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中西医结合是防治乙型肝炎基本大法

已有 3753 次阅读 2012-2-25 21:40 |个人分类:论文报告|系统分类:论文交流|关键词:学者| 传染病, 发病率, 全世界, 乙肝病毒, 乙型肝炎

  今年3月18日是我国第十二个全国爱肝日。今年的宣传主题是“中西结合,共抗乙肝”。

  病毒性肝炎是我国的常见传染病,列入我国法定传染病的病毒性肝炎有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。另外还有庚型肝炎等。

  病毒性肝炎中乙型肝炎发病率最高,它不仅直接影响人类的健康,甚至还危及人的生命安全。其所造成的直接和间接的经济损失也很大,严重地影响了生产、工作和学习。可见,乙型肝炎对人民的健康与国家经济建设的影响和危害极大,必须积极地进行防治。

  防治病毒性肝炎要贯彻预防为主的方针,加强领导,深入宣传,发动群众,搞好爱国卫生运动,采取综合性防治措施。对乙型和丁型肝炎以接种乙型肝炎疫苗为主;要力争早发现、早诊断、早隔离、早报告、早治疗、早处理,防止流行,提高疗效。要做好易感人群的保护,减少发病。

  1. 乙型病毒性肝炎概述

  乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的一种传染病。该型肝炎发展中国家发病率高,据统计,全世界无症状乙肝病毒携带者(HBsAg携带者)超过2.8亿,我国约占1.2亿。多数无症状,其中1/3出现肝损害引起的肝炎临床症状。

  目前乙肝病毒呈全球性扩散分布,全球60亿人口中有20亿人曾感染HBV,占总人口的1/3,慢性HBV感染者有3.85亿人,占总人口的6%,其中亚洲占2/3,中国占1/3。在慢性乙肝患者中,每年有9%以上进展为肝硬化,有5%以上进展为肝癌。2010年《慢性乙肝防治指南》新版指南补充了我国自主研究的乙肝流行病学数据:我国现有的慢性乙肝病毒感染者约9300万人,其中慢性乙肝患者约2000万人。

  乙型肝炎主要是通过输血及血制品、不洁注射及围产期母婴垂直传播感染的。据血清流行病学调查,我国人群的乙肝表面抗原(HBsAg)携带率为10%,约1.2亿人,其中1/4的人最终将发展为慢性肝病,包括慢性肝炎、肝硬化和肝重症。

  我国现有慢肝患者1200万,每年死于肝病者约30万,其中半数为肝重症。尤其严重的是携带乙肝表面抗原的孕妇,其中约40%可直接通过母婴垂直传播使婴儿感染。新生儿感染乙肝病毒(HBV)后,约80%~90%可成为慢性乙肝病毒携带者。也就是说,每年约有80万~100万新生儿成为乙肝病毒携带者,而其中的一部分婴儿于成年后可能发展为肝硬化或肝重症,直接影响下一代的健康。

  2.各型乙型肝炎的治疗

  应根据临床类型、病原学的不同型别采取不同的治疗措施。总的原则是:抗病毒、对症、预防性治疗为主,适当休息、合理营养。应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。用药宜简不宜繁。

  (1)急性肝炎的治疗

  早期严格卧床休息最为重要,症状明显好转可逐渐增加活动量,以不感到疲劳为原则,治疗至症状消失,隔离期满,肝功能正常可出院。经1~3个月休息,逐步恢复工作。

  饮食以合乎患者口味,易消化的清淡食物为宜。应含多种维生素,有足够的热量及适量的蛋白质,脂肪不宜限制过严。如进食少或有呕吐者,应用葡萄糖液、维生素C、水飞蓟素、甘草甜素等保肝降酶。也可加入能量合剂及10%氯化钾。热重者可用菌陈胃苓汤加减;湿热并重者用菌陈蒿汤和胃苓合方加减;肝气郁结者用逍遥散;脾虚湿困者用平胃散。有主张黄疸深者重用赤芍有效。一般急性肝炎可治愈。

  (2)慢性肝炎的治疗

  主要包括抗病毒复制、提高机体免疫功能、保护肝细胞、促进肝细胞再生以及中医药治疗、基础治疗及心理治疗等综合治疗。因病情易反复和HBV复制指标持续阳性,可按情况选用下列方法:

  1)抗病毒治疗

  对慢性HBV感染,病毒复制指标持续阳性者,抗病毒治疗是一项重要措施。目前抗病毒药物,效果都不十分满意。应用后可暂时抑制HBV复制,停药后这种抑制作用消失,使原被抑制的指标又回复到原水平。有些药物作用较慢,需较长时间才能看到效果。由于抗病毒药物的疗效有限,且仅当病毒复制活跃时才能显效,故近年治疗慢性乙型肝炎倾向于联合用药,以提高疗效。

  a.干扰素(Interferons,IFN)是目前公认的对HBV复制有一定作用的药物。其作用机制为:①阻断病毒繁殖和复制,主要通过抗病毒蛋白(AVP),导致mRNA裂解,阻止HBV复制;②诱导受感染肝细胞膜Ⅰ类MHC抗原表达。促进Tc细胞的识别和杀伤效应。目前临床主要采用基因工程干扰素,包括干扰素α-1b、α-2a、α-2b。①重组干扰素α-2b(干扰能,Intron A):每次300万U,肌肉注射,每日1次连用1周后改为隔日1次,疗程3~6月。HBeAg及HBV-DNA转阴率可达30~70%,抑制HBV复制效果肯定。但绝大多数仍HBeAg持续阳性,可能与HBV-DNA整合有关。②α1型基因工程干扰素(干扰灵):每次200万~600万U,肌肉注射,每日1次,疗程2个月,近期HBeAg转阴率55%。③聚乙二醇干扰素alfa:由于一周一次给药,给药次数大大减少,方便了病人用药,相对于普通干扰素的一周三次或隔日一次,聚乙二醇干扰素又称为长效干扰素。现临床以应用多年。

  干扰素的疗效,各家报告不一,HBeAg阴转率一般在40%~50%。为了提高疗效,有用皮质激素撤除后再用干扰素,但需注意病情较重的慢活肝忌用,否则可使病情恶化。对认为由前C基因突变的HBV感染者,即抗-HBe阳性、HBV-DNA阳性的慢性肝炎,采用大剂量干扰素,疗效不理想。β及γ干扰素对HBV复制疗效不如α-IFN。

  影响干扰素疗效的因素:①慢活肝优于慢迁肝;②女性较男性疗效好;③ALT增高者疗效优于ALT正常者;④HBsAg、HBeAg、HBV-DNA效价低者疗效较好;⑤未用过抗病毒药物和免疫抑制剂者疗效较用过无效者好;⑥剂量与疗程,大剂量与长疗程者似较好。

  副作用与疗程长短、剂量大小有关。最常见是“流感样症候群”,表现为畏寒、发热、头痛、全身酸痛、乏力等。但继续应用或减量后常逐渐减轻。多为一过性发热,常见于首剂,未发现和疗效的关系。也可引起白细胞减少、血小板减少等,停药后常自然恢复,不能影响治疗。目前多认为与其他抗病毒药或免疫调节药联用、可能提高疗效。

  b. 拉米夫定 国内外随机对照临床试验结果表明,每日1次口服100 mg拉米夫定可明显抑制HBV DNA水平;HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高,治疗1、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28%和35%;治疗前ALT水平较高者,其HBeAg血清学转换率较高。随机双盲临床试验表明,慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及肝癌的发生率。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能,延长生存期。国外研究结果显示,拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似,安全性良好。我国临床研究也显示相似的临床疗效和安全性。

  拉米夫定不良反应发生率低,安全性类似安慰剂。随治疗时间延长,病毒耐药突变的发生率增高 (第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)。

  c.阿德福韦酯 国内外随机双盲临床试验表明,HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制、 促进ALT复常、改善肝组织炎症坏死和纤维化。对HBeAg阳性患者治疗1、2、3年时,HBV DNA<1000 拷贝/mL者分别为28%、45%和56%,HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%;耐药率分别为0%、1.6%和3.1%。对HBeAg阴性患者治疗5年,HBV DNA<1000 拷贝/mL者为67%、ALT复常率为69%;治疗4年、5年时,有肝脏炎症坏死和纤维化程度改善者分别为83%和73%;治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐药发生率为11%;轻度肌酐升高者为3%。

  阿德福韦酯联合拉米夫定,对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促进ALT复常,且联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低。多项研究结果显示,对发生拉米夫定耐药的代偿期和失代偿期肝硬化患者,联合阿德福韦酯治疗均有效。

  d.恩替卡韦 一项随机双盲对照临床试验表明,对于HBeAg阳性慢性乙肝患者,恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至300拷贝/mL以下者为67%、ALT复常者为68%、有肝组织学改善者为72%,均优于接受拉米夫定治疗者;但两组HBeAg血清转换率相似(21%和18%)。对于HBeAg阴性患者,恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至PCR检测水平以下者为90%、ALT复常率为78%、肝组织学改善率为70%。

  长期随访研究表明,对达到病毒学应答者,继续治疗可保持较高的的持HBVDNA抑制效果。日本一项研究显示恩替卡韦3年累积耐药率为1.7%~3.3%。研究结果还提示,拉米夫定治疗失败患者使用恩替卡韦每日1.0mg亦能抑制HBV DNA、改善生化指标,但疗效较初治者降低,且病毒学突破发生率明显增高,故不宜再提倡。我国的临床试验结果与以上报道基本相似。

  e.替比夫定 一项为期2年的全球多中心临床试验表明, HBeAg阳性患者治疗52周时,替比夫定组HBV DNA下降至PCR法检测水平以下者为60.0%、ALT复常率为77.2%、、耐药发生率为5.0%、肝组织学应答率为64.7%,均优于拉米夫定治疗组,但其 HBeAg血清转换率(22.5%)与后者相似;HBeAg阴性患者治疗52周时,其HBV DNA抑制、ALT复常率及耐药发生率亦优于拉米夫定组。治疗2年时,其总体疗效(除HBeAg消失及血清转换率外)和耐药发生率亦优于拉米夫定组。我国的多中心临床试验也表明其抗病毒活性和耐药发生率均优于拉米夫定。国内外临床研究提示,基线HBV DNA<109拷贝/mL 及ALT³2ULN的HBeAg阳性患者,或HBV DNA<107拷贝/mL 的HBeAg阴性患者,经替比夫定治疗24周时如达到HBVDNA﹤300拷贝/mL,治疗到1年、2年时有更好的疗效和较低的耐药发生率。

  替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相似,但治疗52周和104周时发生3-4级肌酸激酶(CK)升高者为分别7.5% 和12.9%,而拉米夫定组分别为3.1%和4.1%。

  f.替诺福韦酯 TDF与阿德福韦酯结构相似,但肾毒性较小,治疗剂量为每日300mg。本药在我国尚未被批准上市。

  在一项随机双盲对照临床试验中,TDF或ADV治疗HBeAg阳性患者 HBVDNA<400 拷贝/mL者分别为76%和13%,的性eALT复常率分别为68%和54%;对HBeAg阴性慢性乙型肝炎48周时HBVDNA<400 拷贝/mL者分别为93%和63%;该研究显示抑制HBV的作用优于ADV,未发现与替诺福韦酯有关的耐药突变。持续应用替诺福韦酯治疗3年时,72%的HBeAg阳性患者和87% HBeAg阴性患者血清HBVDNA<400 拷贝/mL,亦未发现耐药变异。

  2)胸腺肽:通过影响cAMP而增强T细胞活性。用法为每日10~20mg,肌肉注射或静脉滴注,疗程2~3月。

  3)保护肝细胞药物

  a.水飞蓟素类药物 由水飞蓟草种子提取的黄体甙,可稳定肝细胞膜,促进肝细胞再生。用法为每次2片、每日3次,疗程3月。

  b.甘草甜素类药物 自甘草中提取的甘草甜素,对四氯化碳中毒性肝损害有效,对肝炎治疗,以降酶作用较好,停药后有反跳。现有同类产品甘利欣、甘美、注射液等。用法为150mg加入10%葡萄糖液静脉滴注,每日1次,疗程1~2月,注意对心、肾功能衰竭、严重低血钾、高血钠症禁用。孕妇及婴幼儿不宜用。

  另外,谷胱甘肽、齐墩果酸、联苯双酯等也有降酶作用。

  (3)重型肝炎的治疗

  原则是以支持和对症疗法为基础的综合性治疗,促进肝细胞再生,预防和治疗各种并发症。对于难以保守恢复的病例,有条件时可采用人工肝支持系统,争取行肝移植。

  1)一般支持疗法 患者也决定卧床休息,实施重病监护,密切观察病情,防止院内感染。尽可能减少饮食中的蛋白质,以控制肠氨的来源。进食不足者,可静脉滴注10%—25%葡萄糖溶液。每日热量2000kcal左右,液体量1500—2000ml。补充足量维生素B、C、及K。输注新鲜血浆、白蛋白或免疫球蛋白以加强支持治疗。注意维持电解质及酸碱平衡。禁用对肝、肾有损害的药物。

  2)促进肝细胞再生 a胰高血糖素—胰岛素(G—I)疗法:胰高血糖素1mg和胰岛素10U加入10%葡萄糖500ml(胰岛素/葡萄糖为1/5),缓慢静脉滴注,1次/d,疗程14d。其疗效尚有争议。滴注期间应观察有无呕吐、心悸、低血糖等不良反应,并及时处理。b肝细胞生长因子(HGF):临床上应用的HGF主要来自动物(猪、牛等)恩的乳肝或胎肝,为小分子肽类物质。静脉滴注160—200mg/d,疗程一个月或更长,可能有一定疗效。

  3)并发症的防治

  a.肝性脑病:低蛋白饮食;保持大便通畅,可口服乳果糖;诺诺氟沙星抑制肠道细菌等措施氨的产生和吸收。静脉用乙酰谷酰胺、谷氨钠、精氨酸、门冬氨酸钾镁有一定降血月氨等假性神经递质,从而促进苏醒。静脉滴注0.2—0.6g/d。维持支链/芳香氨基酸平衡可用氨基酸制剂。出现脑水肿表现者可用20%甘露醇或呋塞米(速尿)快速滴注,必要时可两者合用,但须注意水电解质平衡。治疗肝性脑病的同时,应积极消除其诱因。

  b.上消化道出血:预防出血可使用组胺H2受体拮抗剂,如雷尼替丁(ranitidne)、法莫替丁、西米替丁,有消化道溃疡者可用奥美拉唑;补充维生素K、C;输注凝血酶原复物、新鲜血液和血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原等;降低门静脉压力,如心得安等。出血时可口服凝血酶或去甲肾上腺或云南白药,应用垂体后叶素,Reptilase,生长抑素,安络血。必要时在内镜下直接止血(血管套扎,电凝止血,注射硬化剂等)。肝硬化门脉高压引起出血还可用手术治疗,出血抢救时应消除患者紧张情绪,必要时用地西泮,并给氧。出血是其他严重并发症常见诱因,治疗出血时应同时预防其他并发症的发生。

  c.继发感染:重型肝炎患者极易合并感染,部分来自院内感染,因此必须加强护理,严格消毒隔离。感染多发生于胆道,腹膜,呼吸系,泌尿系等。一旦出现,应及早应用抗菌药物,根据细菌培养结果及临床经验选择抗生素。胆系及腹膜感染以革兰阴性杆菌多见,可选用头孢菌素类,或喹诺酮类,腹膜感染者尚可试用腹腔内注射抗生素。严重感染可选用强效广谱抗生素如头孢他啶,头孢曲松,头孢吡肟,亚胺培南,或联合用药。但要警惕二重感染的发生,有真菌感染时,可选用氟康唑。

  d.肝肾综合征:避免肾损药物,避免引起血容量降低的各种因素。目前对肝肾综合征尚无有效治疗方法,可试用多巴胺、立其丁、呋塞米等,大多不适宜透析治疗。

  4)人工肝支持系统 非生物型人工肝支持系统已应用于临床,主要作用是清除患者血中毒物质及补充生物活性物质,治疗后可使血胆红素明显下降,凝血酶原活动度升高,但部分病例几天后又恢复到原水平。非生物型人工肝支持系统对早期重型肝炎有较好疗效,对于晚期重型肝炎亦有助于争取时间让肝细胞再生或为肝移植作准备。由于肝细胞培养不遗,生物型人工肝研究进展缓慢。近期有单位将分离的猪肝细胞应用于生物型人工肝,其效果及安全性有待评估。

  5)肝移植 已在我国许多家医疗单位开展,并已取得可惜的成效,为重型肝炎终末期患者带来希望。核苷类似物抗病毒药的应用,可明显降低移植肝的HEV再感染。肝移植是末期丙型肝炎患者的主要治疗手段,术后5年生存率可达30%—40%。由于肝移植价格昂贵,获供肝困难,排异反应,继发感染(如巨细胞病毒)等阻碍其广泛应用

  (4)淤胆型肝炎 早期治疗同急性黄疸型肝炎,黄疸持续不退时,可加用泼尼松40—60mg/d口服和静脉滴注地塞米松10—20mg/d,2周后如血清胆红素显著下降,则逐步见谅减量。清热利湿类中药如茵陈、栀子、大黄等辨证论治对此型肝炎疗效较好。

  (5)肝炎肝硬化 可参照慢性肝炎和重型肝炎的治疗,中西医结合执行治疗。有脾功能亢进和门脉高压明显可选用手术或介入治疗。

  (6)慢性乙型肝炎病毒携带者 可照常工作,如肝脏无病理变化,肝功能正常,无临床无症状可暂不治疗。但应定期检查,随访观察,并动员其做肝穿刺活检,以便进一步确诊和作相应治疗。总之,乙型肝炎抗病毒治疗,经药物研究指出,其关键在于药物能否抑制HBV的超螺旋共价闭合环形DNA(cccDNA),而现有抗病毒药对肝细胞核中病毒cccDNA无作用,故停药后cccDNA重新成为病毒复制中转录的模板,病毒复制。近来肝炎的生物靶向治疗有报道,反义核糖核酸可封闭病毒复制的关键编码基因,这种基因水平的靶向治疗可能给乙肝治疗带来新的希望。所以乙肝治疗还需注重对症支持疗法,中西药物综合治疗。

  3.乙型肝炎辩证论治

  中医认为,乙型肝炎的发生主要与肝脾肾功能失调相关,其病机特点是正虚邪实、虚实挟杂、邪毒内伏、病势迁延。中医中药治疗乙型肝炎常获得满意疗效。临床一般分为四型辩证论治。

  (1)湿热瘀毒型:主要表现为目黄尿黄、厌食、心烦失眠、小便黄少、右胁疼痛、舌质红,苔黄或腻、脉弦滑或濡。治疗方法以利湿解毒,佐以化瘀。药用茵陈、八月扎、菌灵芝、白英各30克,丹参、赤芍、半枝莲、百花蛇舌草各24克,山药、茯苓各18克,苍术、炙蜂房各6克。水煎服,每天一剂,30天一疗程,连服2~3个疗程。也可选用其它方剂。

  (2)肝郁气滞型:主要表现为胁腹胀闷、隐痛绵绵、心烦失眠、嗳气频作,呕恶少食,舌质淡红,苔薄黄,脉弦涩。治疗方法以疏肝解郁、健脾祛湿、解毒化瘀。药用柴胡10克,郁金15克,八月扎、菌灵芝、白英各24克,丹参、赤芍、生枣仁、半枝莲、百花蛇舌草各18克,炒白术、山药、茯苓各15克,竹茹、炙蜂房6克,水煎服,每天一剂,30天一疗程,连服2~3个疗程。也可选用其它方剂。

  (3)肝肾阴虚型:主要表现为咽干口燥、五心烦热、胁痛隐隐、眩晕耳鸣、腰膝酸软、舌红少苔,脉弦细。治疗方法以滋肾柔肝、解毒化瘀,药用八月扎、白英、菌灵芝、虎杖、五味子、白芍各24克,丹参、炒山楂各18克,炙蜂房6克,煎药取汁300毫升,每天分三次饮用,每次100毫升,送服六味地黄丸10~15克,30天一疗程,连服2~3个疗程。也可选用其它方剂。

  (4)脾肾阳虚型:主要表现为畏寒怕冷、面色不华,胁痛隐隐、尿黄尿频或见浮肿,舌质淡,苔白、脉沉细或滑。治疗方法以补肾健脾、解毒化瘀。药用八月扎、白英、菌灵芝、虎杖、五味子、赤芍各24克,炒山楂18克,炙蜂房6克。煎服取汁300毫升,每天分三次饮用,每次100毫升,送服金匮肾气丸10~15克,30天一疗程,连服2~3个疗程。也可选用其它方剂。

  4.2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》发布

  2010年12月10日,在首都北京人民大会堂重庆厅,中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会,组织召开了《慢性乙型肝炎防治指南》2010版新闻发布会。

  中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会和中国肝炎防治基金会联合发布了2010年更新版《慢性乙型肝炎防治指南》,对2005年国内首个《慢性乙肝防治指南》进行全面更新。

  新版指南继续强调抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键,只要有适应症且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗,并补充了我国新增的已经批准用于治疗慢性乙肝的抗病毒药物。

  中国工程院院士庄辉指出,由于乙肝抗病毒治疗药物有限、治疗不够规范、患者依从性差、医保覆盖率低、患者平均收入低(80%的月收入在3000元以下)等原因,使得国内患者长期抗病毒治疗比例很低,仅为24%。因此,新版指南首次纳入优化治疗策略,强调根据适应症优选病人、根据治疗监测结果调整方案、根据耐药情况及时联合用药等,这对提高病人的依从性、预防耐药、缩短疗程、提高疗效和降低医疗费用很重要。

  http://www.chinesehepatology.net.cn/admin/show.asp?id=641)

  5.乙型肝炎的预防

  应采取以疫苗接种和切断传播途径为重点的综合性措施。

  (1)乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG)的应用

  目前临床上应用的乙肝疫苗主要有以下几种:

  1)血源性乙肝疫苗:此疫苗是用无症状的HBsAg携带者的血液制成,故称血源性乙肝疫苗。它的制备步骤大致是:采用高滴度HBsAg阳性携带者血液,分离出血浆并除去其中有感染的HBV颗粒后,再将HBsAg予以浓缩与纯化,充分灭活,以消灭其中可能存在的一切已知病毒和消除HBsAg表面可能存在的全部宿主蛋白,然后添加佐剂及防腐剂而成。为确保疫苗的安全,每一阶段均取样做无菌试验、热源试验及动物安全试验等,以检查疫苗中有无其他病原体及血液中的抗原物质。此种疫苗的免疫原性与安全性均已获得解决,但尚有一些缺点:① 为防止可能存在的某些病原体在制备过程中逃避灭活,采用了严格、复杂且费时的物理与化学方法纯化HBsAg抗原与灭活措施,使制备成本提高而疫苗产量不高;②随着乙肝疫苗长期而广泛的使用,无症状HBsAg携带的数目势必逐渐 减少,最终将难以再用他们的血液制备疫苗。

  2)基因工程疫苗:利用基因工程研制重组DNA乙肝疫苗,曾先后研制过大肠杆菌系统、啤酒酵母细胞系统、哺乳动物细胞系统和牛痘病毒系统的重组乙肝疫苗。目前多用酵母基因的重组疫苗。其具有良好的免疫原性,免疫应答特点与血源性乙肝疫苗基本相似,且多无严重的不良反应。尽管它含酵母蛋白不超过1%,但对其产生变态反应的担忧尚未完全排除。

  3)含前S蛋白的乙肝疫苗:目前临床上应用的血源性疫苗与基因工程疫苗,均只含HBsAg蛋白,当证实S蛋白能增强HBsAg的免疫应答后,又注意到单纯只含HBsAg蛋白的疫苗对血液透析病人与新生儿免疫效果较差时,遂生产出添加前S蛋白的酵母源性重组乙肝疫苗,它确能明显地增强免疫应答。在目前HBsAg携带者广泛存在,传染源管理十分困难的情况下,控制和预防乙型肝炎,关键性措施是用乙肝疫苗预防。

  我国已将乙肝疫苗接种纳入计划免疫,此外下列人群亦为乙肝疫苗接种的适应证:①HBsAg阳性,特别是HBeAg同时阳性母亲所生的新生儿;②乙肝高发区3岁以下幼儿;③医务人员,接触血液的人员;④多次接受输血及血制品的患者;⑤HBsAg阳性者家庭成员,尤其是配偶,凡是患有急性或慢性疾病或对福尔马林和抑菌剂硫柳汞过敏者禁用。

  a.接种乙肝疫苗因人而异 我国应用的免疫剂量和程序;①HBsAg阳性孕妇的新生儿用30μg免疫3针;②HBsAg阴性孕妇的新生儿第1针为30μg,第2、3针各为10μg;③高危人群,如肾透析患者和其他职业性与乙肝密切接触者用20μg免疫3针;④其他一般易感人群(包括儿童、成人)10μg免疫3针。以上均按0、1、6月免疫程序,但新生儿第1针应在出生后24小时内接种,免疫效果更好。也有用0、1、2月免疫程序者。

  目前多主张对高危人群(尤其HBsAg阳性,同时HBcAg阳性孕妇的新生儿;意外受HBV感染,如被HBsAg阳性血液污染的针头刺伤或被HBsAg阳性血液溅入眼结膜或口腔粘膜或输入HBsAg阳性血液、手术刀损伤皮肤等),一般应立即(24小时之内)肌肉注射乙肝免疫球蛋白。如HBIG每毫升含抗-HBs200IU以上者可注射0.5-0.7ml/kg。目前国内生产的HBIG,其抗-HBs含量为每毫升60~160IU(多数100IU),因此用量为0.075~0.2ml/kg(依含量不同而定)。剂量以能使体内抗-HBs达100mIU/ml以上为度(有保护作用)。注射HBIG后,要接种乙肝疫苗3针,第1针30μg,第2、3针各10μg,按0、1、6月程序接种。

  乙肝疫苗注射部位以上臂三角肌肌肉注射为宜。乙肝疫苗副作用很轻,多为局部疼痛,偶有红肿或硬结,可有发热、疲乏者。>38℃者1.8%,罕见引起格林-巴利综合征(0.5/10万)。关于加强注射问题,意见不一致。由于接种3针后抗体可维持3~5年,若测定抗-HBs≤10mIU/ml,加强1次(10或20μg),遇有下列情况应予加强免疫:如高危人群,包括医务人员,特别是血透析工作者;经常接受血制品者;配偶中一方为HBcAg阳性者,包括已注射过疫苗的另一方。

  b.乙肝疫苗可与其他疫苗如百白破、卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗等任何一种计划免疫制品联合免疫,未见明显互相干扰作用。接种乙肝疫苗后,有5%~15%接种者无应答,不产生抗-HBs。是当前研究的一个热点。免疫无应答主要是于HBsAg孕妇的新生儿中。孕妇血清HBV-DNA含量高,是导致免疫失败的主因。也有认为无应答者已有HBV的感染。是否与HBV突变株有关,有待研究。

  (2)切断传播途径

  重点在于防止通过血液和体液传播。措施为:①注射器、针头、针灸针、采血针等应高压蒸气消毒或煮沸20min;②预防接种或注射药物要1人1针1筒,使用1次性注射器;③严格筛选和管理供血员,采用敏感的检测方法;④严格掌握输血和血制品。

  (顾传香医师参考徐向田主编《病毒性肝炎中西医防治学》等整理)

  (3) 预防控制乙肝健康教育

  乙肝在中国广泛流行,严重危害人民的健康,给病人、家庭、社会造成沉重的经济负担,给社会发展带来不容忽视的影响,是中国现阶段最为突出的公共卫生问题之一。卫生部组织专家根据乙肝防治宣传教育实际工作的需要,编写了《预防控制乙肝宣传教育知识要点》。卫生部称目前医学尚未攻克广告宣传的乙肝转阴、根治等难题。

  《预防控制乙肝宣传教育知识要点》(十项要点)包括:

  1)乙肝是一种危害大的严重传染病,但可以通过接种乙肝疫苗和其它措施预防。

  2)乙肝通过血液、母婴和性接触三种途径传播。日常生活和工作接触不会传播乙肝病毒。

  3)新生儿接种乙肝疫苗是预防乙肝的关键。新生儿出生后要及时并全程接种三针乙肝疫苗。

  4)新生儿乙肝疫苗接种已经纳入国家免疫规划管理,免费接种。

  5)推广新生儿以外重点高危人群接种乙肝疫苗。

  6)避免不必要的注射、输血和使用血液制品,使用安全自毁型注射器或经过严格消毒的器具,杜绝医源性传播。

  7)乙肝病毒携带者在工作和生活能力上同健康人没有区别。由于乙肝传播途径的特殊性,乙肝病毒携带者在生活、工作、学习和社会活动中不对周围人群和环境构成威胁,可以正常学习、就业和生活。

  8)目前,乙肝病毒感染尚无理想的特异性治疗药物,医学科技领域亦尚未攻克有些媒体广告宣传的“转阴”“根治”等难题。

  9)乙肝病毒携带者应定期接受医学观察和随访。乙肝患者要规范治疗、定期检查。

  10)乙肝威胁着每一个人和每一个家庭,影响着社会的发展和稳定。预防乙肝是全社会的责任。

  应发挥中西医各自长处, 通过中西医比较学, 开拓慢性乙型肝炎治疗的新思路、新方法。

  应遵循中医治未病思想和西医三级预防理念,按照“未病先防、已病防变、已愈防复”理论。运用中西医结合基本大法,防治结合,三级防治,努力降低乙肝流行和发病率,减轻乙肝复发率,减少乙肝并发症出现率。

  参考文献

  [1] 中华医学会肝病分会感染病分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志.2005;(6):381.

  [2] 徐向田, 邹鲁贤.主编. 病毒性肝炎综合防治,第一版,天津科技出版社1992:122-152.

  [3] 毛乾国,骆抗先,傅群芳,等. 干扰素α对慢性乙型肝炎e抗原阴性患者的疗效及影响因素. 中华肝脏病杂志, 2004, 12:582-584.

  [4] 姚光弼、崔振宇、姚集鲁等,国产拉米夫定治疗2200例慢性乙型肝炎的Ⅳ期临床试验。中华肝脏杂志,2003,11(2);103-108

  [5] 李俊德.中医"治未病"的科学内涵和精髓.世界中西医结合杂志, 2007,2(3):125-126.

  [6] 发挥中西医长处, 通过中西医比较学, 开拓慢性乙型肝炎治疗的新思维.江西中医学院学报2011.22(4):12.

  [7] 徐向田 李玉英.主编.病毒性肝炎中西医防治学.天津科学技术出版社.2009:1-388.

  [8] 徐向田 主编.乙型肝炎防治理论与实践.第四军医大学出板社2012.1-256.

  (2012-02-24 徐向田 撰稿)

  作者简介:

  徐向田(Xu Xiang tian)教授,现任山东医专传染病教研室主任、教授,山东医专肝病研究所所长,山东临沂肝胆病医院院长,山东临沂科林医学研究院新药研发中心主任,中华医学会山东肝病学会委员,临沂市肝病学会副主任委员。

  研究项目和获奖:徐向田教授执教30余年,在从事医教研工作中完成科技成果12项,“华蟾素抗乙肝病毒研究”获山东省科技进步三等奖。“安体维康治疗乙型肝炎研究”获山东省科技进步二等奖。治疗肝病和艾滋病中药获三项国家发明专利。承担国家科技部创新基金项目一项。华蟾益肝胶囊已获国药临床批号。

  专著和论文:徐向田教授主编《病毒性肝炎综合防治》1.2版、《疾病原理学》、《现代疾病诊疗学》、《病毒性肝炎中西医防治学》、《乙型肝炎防治理论与实践》专著六部,在国内外发表学术论文62篇。

  教学院校:山东医学高等专科学校传染病学教研室 地址:山东省临沂市聚才六路. 电话:0539-8012529.邮编:276000 Email:xiangtianxu@126.com

  科研机构:山东医专肝病研究所 兰山区清河北路438号 邮编:276004 电话:0539-8307778 手机15153938819 Email: sdyzgbs@126.com

  临床教学医院:山东临沂肝胆病医院:兰山区清河北路438号 邮编:276004 电话:0539-8303626 HTTP://www.gandan120.cn Email:gandanyiyuan@126.com



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