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新冠肺炎临床分期分型(中医辨证)

已有 8727 次阅读 2022-4-29 14:22 |个人分类:临床|系统分类:科研笔记

基于目前的流行病学调查,该病潜伏期一般为3~7d,多数不超过14d,最长可达24d。

患者以发热、乏力、干咳为主要表现。部分患者起病时,无明显发热,少数患者伴有鼻塞、咽喉痛、流涕、腹泻等症状。重型病例多在1周后出现呼吸困难,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是重型、危重型患者,病程中可为中低热,甚至无明显发热。

部分患者仅表现为低热、轻度乏力等,无肺部表现,多在1周后恢复。

从目前收治的病例情况看,多数患者两肺良好,少数患者病情危重。死亡病例多见于老年人和有慢性基础疾病者。

儿童病例症状,部分儿童及新生儿病例症状可不典型,表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。

新型冠状病毒肺炎的孕产妇临床过程与同龄患者相近。

临床表现(分期、分型)

与病毒性疾病出血热相似,该病一般可分为五期。发热期、肺功能损伤期、低血压休克期、多器官功能衰竭期、恢复期(卫生健康委员会发布的版指南相对简明,将其分为四型)。

五期的划分,更有利于治疗。

有些病例的分期不明显,或部分期缺失。

(一)发热期

起病较急,发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出,常在急性“类流感症状”尚未消退时,即出现咳嗽、少痰、或白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎,表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡,甚至快速发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症,也可发生急性呼吸窘迫综合征。本病常无显著的胸部体征,病情严重者有呼吸浅速、心率增快、肺部干湿性啰音。

中医对病原的认识比较粗略,对疾病的分型(辨证)主要是以人体的临床表现来划分。如前章所述,从微循环、能量代谢、水电解质代谢三个主要方面着手,可分为九种临床类型(中医辨证)。发热期分九型,肺功能损伤期的临床表现相近,也分九型。

1.火热毒型(气分证、阳明证、风热犯肺、疫毒闭肺等):鼻流黄涕,咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰黏稠或稠黄,咳时汗出,口渴,头痛,肢楚,恶风,身热。舌边尖红,舌苔薄黄,脉浮数。

2.湿热型:咳嗽气息粗促,或喉中有痰声,痰多质黏厚或稠黄,咯吐不爽,或有热腥味,或吐血痰。胸胁胀满,咳时引痛,面赤、身热,口干而黏,欲饮水。舌质红,舌苔薄黄腻,脉滑数。

3.湿型(痰湿蕴肺、痰浊阻肺):咳嗽反复发作,咳声重浊,胸闷气憋,尤以晨起咳甚,痰多,痰白黏腻或稠厚成块,色白或带灰色,痰出则憋减咳缓。体倦,脘痞,食少,腹胀,大便稀溏。舌苔白腻,脉濡滑。

4.气虚:干咳少痰,口燥咽干,腹胀,神倦纳差,舌淡红苔白腻,脉细滑。

5.寒(阳虚)证轻型:发热轻,恶寒重,无汗,咳嗽痰白、口不渴,鼻塞,舌质白,苔薄白,脉沉数。阳虚兼湿(寒湿郁肺):恶卷发热或无热,倦息乏力,胸闷,脘痞,或呕恶,便溏。舌质淡,苔白腻,脉濡。

6.阴虚型:午后或夜间热盛,面色潮红。舌质红,少苔或黄腻,脉数。

7.燥型。

(1)风燥:微寒、身热,喉痒干咳,连声作呛,咽喉干痛,唇鼻干燥,无痰或痰少而粘连成丝,不易咯出,或痰中带有血丝,口干。舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮数或小数。

(2)凉燥:干咳少痰或无痰,咽干鼻燥。恶寒发热,头痛无汗。舌苔薄白而干。

8.气郁(肝火犯肺):上气咳逆阵作,咳时面赤,咽干口苦,常感痰滞咽喉而咯之难出,量少质黏,或如絮条。胸胁胀痛,咳时引痛,症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边红,舌苔薄黄少津,脉弦数。

9.血瘀型:除肺炎共同的症状体征外,主要有唇甲青紫等血瘀表现。舌质暗紫或有瘀斑、瘀点,脉结代或涩。

(二)肺受损期(包括心、肝、肾受损)

具有发热,乏力,呼吸道等症状,或伴胃肠不适。影像学可见典型肺部表现。

符合下列任何一条即可诊断:①呼吸窘迫,心率>30次/min。②静息状态下,指氧饱和度≤93%。③动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg (1mmHg =0.133kPa)。④出现呼吸衰竭,且需要机械通气。⑤有心功能、肝功能、肾功能损伤。

儿童:

1. 出现气促(<2 月龄,RR≥60 次/分;2~12 月龄,RR≥50 次/分;1~5 岁,RR≥40 次/分;>5 岁,RR≥30 次/分),除外发热和哭闹的影响;

2. 静息状态下,指氧饱和度≤92%;

3. 辅助呼吸(呻吟、鼻翼扇动、三凹征),发绀,间歇性呼吸暂停;

4. 出现嗜睡、惊厥;

5. 拒食或喂养困难,有脱水征。

中医分型分期与发热期相同。除了没有气虚、气郁型外,其他与发热期相同,即六型(血虚、阳虚、湿、燥、火热毒、血瘀等)。按古人分期,可定义为阳明证、少阳证、气分证、早期营分证。

除了有心功能、肝功能、肾功能损伤的症状和体征外,还有如下各型表现。

1.火热毒型:高热不退,发热前寒战或需用激素才热退,咳嗽,黄或白痰,胸闷气短,动则喘促。纳差,乏力,或伴肌肉酸痛不适,或大便秘结,或大便正常。有时候表现为阳明证,或少阳证。舌质暗,苔黄腻或黄燥,脉滑数。

2.湿热型:兼有湿、热型表现。

3.阳虚(寒)证重型:发热不明显,痰白,大便稀溏,口不渴,不喜饮,或休克代偿期。舌质白,或暗,苔薄白,脉沉数。

(三)低血压休克期

符合以下情况之一即可诊断:①四肢冷,心率>100次/min。②出现休克,收缩压<90mmHg,舒张压<60mmHg。③其他休克代偿征象,需ICU监护治疗。

重症肺炎的中医分型较为粗略,可表现为太阴病、厥阴病或少阴病,晚期营分证、血分证等。一般而言,重症肺炎多属于古人的“不治”或“难治”范畴,应结合现代医学分型分期,不适合单纯中医分型。

1寒重证(营分证、少阴证等):有神经系统症状和水电解质失衡表现。

2.厥阴证:四肢厥冷等休克代偿期表现。

(1)体温:壮热或无发热(使用激素情况下)。

(2)呼吸道症候群:胸闷伴呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气。

(3)全身症状:纳差,极度乏力,或便溏,或伴神昏,烦躁,汗出肢冷。

(4)舌脉:舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。

(四)DIC期或多器官功能衰竭期

达DIC标准,或符合下列任意2条:①肝功能不全。②肾功能不全。③心功能不全。

中医将其归为血分证期。

(五)恢复期

1.气虚:较多见,气短,倦怠乏力,纳差呕恶,痞满。大便无力,或大便溏薄,舌质淡,苔白,脉弱。

2.阳虚:性功能较差,四肢不暖。舌质胖嫩,苔薄白,脉沉细。

3.血虚:月经不调,面色苍白或萎黄,肢冷。舌质淡,苔薄白,脉细。

传统中医,按卫、气、营、血温病的辨证治疗的概念太粗像,主要是缺少六经病中的少阴、厥阴、脱阴脱阳等重要的传染病重病阶段的认识,不能满足现代临床需要。





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1 许培扬

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