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[转载]对针灸“辨证论治”的回顾与省思

已有 337 次阅读 2024-2-26 09:32 |个人分类:思考中医|系统分类:观点评述|文章来源:转载

张树剑,黄龙祥,赵京生,张建斌,张效霞,吴章. 对针灸“辨证论治”的回顾与省思. 中国科技史杂志2016,37(1:92-99

摘要:邀请针灸理论界与学术史界的部分学者,就针灸辨证论治的理论来源,辨证论治是否适合针灸临床,海外不同流派的针灸医生如何实施辨证论治,针灸临床适应于什么样的思维方式,是否需要以及如何建立符合针灸自身的临床诊疗范式等问题提出讨论,以期对现有针灸辨证论治规范做出省思,并希冀与同道疑义相析。

张树剑:问题的提出

西学东渐以来,中医学开始不断地谋求一种独立的学术姿态与心理上的自我认同,历经“国医”“旧医”等称谓,终于尘埃落定于与“西医”近乎对等的称谓——“中医”。在这一历程中,关于中医学的特征性理论的寻找与构建一直为中医学界所孜孜以求。迄今为止,“整体观念”与“辨证论治”已成为学界较为公认的中医专属理论。二者之间,尤以辨证论治为最要。这一术语经过数十年中医院校教育洗礼,渐渐登上了一个近乎无限正确的神坛。同时,这一代表中医学诊疗体系的辨证论治亦被针灸临床所引入,手持针艾,决脉通滞,更接近于外科医的针灸医者也开始致力于思辨,去辨“证”施针。

然而,作为迥异于方药治疗的针灸临床,是否适用于辨证论治这一原本给内科医生量身订制的理论体系?进一步追问,辨证论治是否是中医界为了在学术理论上与西医分庭抗礼而炮制的一个模型?一个在几乎由教材统治学术话语权的中医教育背景下成长起来的针灸医者在临床上是否能娴熟而标准地运用辨证论治而且取得可靠疗效?在针灸全球化潮流中,接受不同于中国大陆中医院校教育的针灸医生是否也在运用这一标准的学术理论模型,或者另有其它的临床理论? 如此不断地追问下,针灸辨证论治这一被视为标准临床思维路径的学术理论,其科学价值与生命力颇值得玩味,针灸临床是否需要重新建立新的学术规范与理论体系?

就以上问题,我们邀请了针灸理论界与学术史界的学者共同讨论,希望思想碰撞的火花,能够点亮学术前程的路灯。

黄龙祥:建立符合自身规律的针灸诊疗规范

针灸趿着方药诊疗模式这双不合脚的鞋已经走过了50多年,10多年前当我在公开场合明确指出上述针灸诊疗理论与实践严重脱节的方枘圆凿现象时,无论是学术界、还是主管领导,几乎无人理解,更无人认同。

我断续用 10 年时间研究现代针灸学教材发展的历程,先后召开多次全国性和国际性的学术会议,以生动而典型的实例,高度评价了 1961 年第 1 版针灸学统编教材《针灸学讲义》,特别是其前身 1957 年《针灸学》的学术价值及其对针灸学发展的正面影响。而今天我想指出的是教材对针灸学发展的负面影响,如果用一句话来概括其致命伤的话,那就是:照搬中药辨证论治诊疗模式的针灸诊疗理论与针灸临床实践是两张皮——病因、病机、治法诸环节的分析头头是道,而落实到最后的关键环节选穴处方时却格格不入,或者强行合方药之“辙”,也不能押针灸之“韵”——有经验的针灸医生总是自觉或不自觉地“跑调”。

那么针灸与方药究竟能不能在同一个操作系统下运行呢?例如痹证,按中医内科的诊疗框架,病因:风、寒、湿、热;证型:最简单的分型也不会少于行痹、痛痹、着痹、热痹四型;对应的治法:祛风通络,温经散寒,除湿通络,清热通络;虽然分析得丝丝入扣,但对针灸而言最后还是根据肩、肘、腕、脊背、髀、股、膝、踝等不同的病变部位选穴处方,半个世纪不变,两套教材如一!这里顺便提一句,虽然按中医方药诊疗模式被改造了半个世纪,针灸最大的两个病症——痹证和中风,却依然没有就范,这实在不是针灸“顽固不化”,而是经数千年进化的针灸“基因”不会莫名其妙地突变。针灸腧穴中没有专属祛风的穴、散寒的穴、除湿的穴、清热的穴……《内经》明言“邪在脾胃,则病肌肉痛。阳气有余,阴气不足,则热中善饥;阳气不足,阴气有余,则寒中肠鸣腹痛。阴阳俱有余,若俱不足,则有寒有热。皆调于三里”,在这里,取三里穴的依据不在于病或证之寒、热、虚、实,而在于病位在“脾胃”。古典针灸理论是关于人体分部的理论,根据不同的分部理论选穴设方,而对于机体和疾病状态的调整主要通过不同的针术和手法实现,而针术与手法的选择取决于脉,所谓“凡将用针,必先诊脉,视气之剧易,乃可以治也”,落实到临床诊疗便是“看部取穴”,“凭脉补泻”。针灸诊疗对症状的关注重于病——关乎选穴;对脉的关注重于证——无问其病,以平为期;对于疗效的判定也视脉的平衡——刺之而气不至,无问其数;刺之而气至,乃去之,勿复针;对于预后判断也不独病之长短轻重,而看重脉症逆从。

《内经》中对一个病的完整诊疗过程分为 6 步:(1)辨病;(2)辨脉;(3)辨部位;(4)辨经辨穴;(5)辨脏腑;(6)辨治疗时机。

针灸趿着方药诊疗模式这双不合脚的鞋已经走过了 50 多年,10 多年前当我在公开场合明确指出上述针灸诊疗理论与实践严重脱节的方枘圆凿现象时,无论是学术界、还是主管领导,几乎无人理解,更无人认同。2008 年,我在南京举行的“针灸标准化实践与理论探索”会议上再次作“针灸诊疗规范的历史与逻辑”的主题演讲时,虽然引起很大震动,但得到与会专家的普遍理解。而近年一次次的学术会上再发表时,几乎已经无人不理解了。于是我知道,对于建立符合针灸自身规律的诊疗理论,现在需要的不再是呼吁,而是脚踏实地地实干了。根据针灸诊疗的特色规律,重新总结出符合针灸自己规律,能够有效、便捷地指导临床实践的诊疗模式。

赵京生:针灸辨证的思维方法

针灸辨证之所以成为需要讨论、甚至被质疑存在价值的问题,究其原因,与现代套用中医内科辨证之例、强调过度甚至给人以“唯一诊疗模式”之感等直接相关,根本则是对传统针灸诊治的思想方法及其特点已不甚了了。

辨证问题,说到底是中医临床思维方法问题,在这个层面上,古今已经完全不同。解决临床辨证问题,实际是要解决中医临床思维问题。而这一点,又绝离不开对中医针灸基础理论的深入认识和透彻理解。因为,辨证方法渗透、贯穿和体现着中医认识疾病、治疗疾病的观念、经验和理法。强调“辨证”,不过是强调以中医诊治思想方法指导临床实践,从而充分运用积累丰富的针灸治疗经验,充分提高针灸治疗效果,充分发挥针灸临床作用,而不是为了辨证而辨证,为了特色而特色。

诊断是确定治法的依据,无论证、病、症状,都是传统针灸治疗方法的根据; 辨证、辨病、辨症状,也都为针灸临床所需。辨证治疗、辨病治疗、对症治疗,三者相互之间不是排斥关系,需要根据具体病情而用,《内经》已是如此,现在依然这样。辨证治疗虽然突出体现了中医诊治方法的特色,但因于针灸治疗手段特点,对症治疗的方法也广泛应用于针灸实践,不重理法,但刺病痛的现象也相当普遍,元代医家就曾说到:“近世指病直刺,不务法者多矣”(《子午流注针经》阎明广序)。所以,若片面强调、过度突出三者中的某法,原本多样方法就渐趋简化、单一,难免理论脱离实践,影响针灸方法的运用和效果。针灸辨证之所以成为需要讨论、甚至被质疑存在价值的问题,究其原因,与现代套用中医内科辨证之例、强调过度甚至给人以“唯一诊疗模式”之感等直接相关,根本则是对传统针灸诊治的思想方法及其特点已不甚了了。

针灸治病方法,属体表物理刺激疗法。其实施的关键两点——刺灸处、刺灸术——都与辨证相关;其施行,既可以在病痛局部实施而获效,也可以在远离病痛处的特定部位施与而获效,前者属于近治,后者属于远治。近治方法更多地关涉刺法,尤其是对症刺法,广泛运用于临床,在操作上还需要对局部病痛的微观辨查。远治方法则需依据经络腧穴理论及辨证。而辨证方法本身,还有适用性问题。针灸临床上,在八纲辨证之外常用经脉辨证和脏腑辨证。就脏腑辨证而言,因经脉属络脏腑,一般将二者等同,根据脏腑辨证选取所病脏腑的相应经脉。但经脉与脏腑之间并不是完全对应的,二者是不同认识、不同体系的理论。最具针灸临床特点的经脉辨证,经脉循行和经脉病候是其依据,一般以此判断症状表现和病痛部位的所病经脉,起着一种类似诊断标准的作用。但这些内容,情况也较复杂,有的是对部分腧穴主治规律的说明,有的出于理论构建之需,有的限于阶段性治疗经验认识等,并非都源自实践经验或已涵盖全部针灸治疗规律。

可以说,针灸辨证既十分重要,也研究不足,认识上还存在偏颇,所反映的仍是针灸学在当代如何传承与发展的深层问题。无论是古典理论方法,还是现今临床实际,哪一方面认识的水准,都将影响针灸辨证本身的存续。

张建斌:针灸临床是否需要辨证论治

强调辨证论治,针灸临床也不例外。问题的关键是,针灸临床辨证论治模式和体系到底有何特点和特色?针灸临床是否需要辨证论治?最近几年出现了这个命题,应该是针对针灸临床诊疗模式进行深入反思而提出。应该说,有两种人可能会提出这个命题:一是认为针灸临床不需要辨证论治;另一种是认为针灸临床运用辨证论治诊疗模式存在局限。甚至有人认为,针灸临床辨证论治问题已成为制约针灸临床发展的关键问题。解答这一问题的前提,还需要对辨证论治以及针灸临床辨证论治模式进行一番思考。

一般认为,东汉末年张仲景在辨病论治体系下奠定了辨证论治的基础。张仲景对伤寒杂病分证论治,既为医家揭示了辨证论治的原理原则,又指出了辨证论治的具体方法,对临床实践具有高度的指导意义。张仲景“平脉辨证”和“随证治之”等对病证论治,确立了中医学的辨证论治体系,影响后世。当代医家任应秋曾专论“辨证论治”,指出“中医的证候,完全是论治用药的标准……中医的辨证论治,是注意于生体病变的全身证候,务使生体的生活机能恢复正常状态,也就是说要把病体整个病理机转一变而为生理机转。”

因此,从本质上说,中医辨证的出发点,即是寻找治疗的指征和目标。针灸和方药是中医学的两大主要治疗手段,故中医的理论体系,同是针灸和方药治疗的指导和依据,这是毋庸置疑的。强调辨证论治,针灸临床也不例外。问题的关键是,针灸临床辨证论治模式和体系到底有何特点和特色?

20 世纪 50 年代中期,借助大方脉理、法、方、药的辨证论治模式,构建了针灸临床理、法、方、穴、术为一体的辨证论治思维模式。必须承认,针灸和方药虽然都属于中医学的重要治疗手段,毕竟是两种不同的治疗方法,针灸属外治法,中药属内治法,两者在适用中医理论方面是存在差异的。针灸外治的特性、部位的特性、操作的特性,决定了针灸辨证过程中更加注重经络理论、尤其是经络病候的指导意义,决定了在论治过程中更加注重操作部位的精确性和操作手法的机体反应性。

另一方面,随着时代的发展,一些新的针灸临床诊疗模式正在形成,如糖尿病的针灸治疗、高血压病的针灸治疗、抑郁症的针灸治疗,等等,大量的实践正在进行、一些经验和新识正在积累。这些基于临床疾病诊断的针灸治疗模式,如何体现辨证论治模式,也是一个新课题。一种基于辨病加辨证的病证结合模式论治新模式,正在不断探索和积累中。

针灸临床需要辨证论治! 只不过需要符合针灸临床特点的辨证论治模式。

张效霞:误导中医学界60年的辨证论治

用“辨证分型”的模式来制定中医临床标准、规范与指南及其针灸辨证取穴的做法,岂不是缘木求鱼、南辕北辙!

新中国成立以来,“辨证论治”一直被认为是中医最具特色的学术精髓,而且作为一种原则与规范几乎支配着中医临床实践的全过程。但当今学界所理解和认识的“辨证论治”的概念,实际上是根本不存在的,是一个人为臆造出来的“怪胎”。

首先,在西医传入中国之前,古代医家对中医治疗疾病的方法体系,曾试图以“脉因证治”、“辨证施治”、“诊病施治”、“症因脉治”、“见症施治”、“辨证论治”等精湛赅恰的语言加以概括,但对其如何称谓,并没有达成一致的认识。西医东渐后,人们在思考与比较中医与西医两种不同体系之异同时,一般民众认为“西医治标,中医治本”,学术界则认为“中医重辨证,西医重识病”,但直至新中国成立前,终究无人明确提出“辨证论(施)治”是中医临床治疗疾病的主要手段或方法的口号和主张。

其次,在新中国的中医政策开始确立和贯彻之初,为了尽快从根本上消除“中医不科学”的偏见,借用此前并不被重视的辨证论(施)治,作为对中医的基本诊疗规律和与西医相区别的学术特点的概括,并随着中医政策的贯彻而在中医学界迅速流传开来的。简言之,“辨证论治”的正式提倡是在 1955年,距今才60年;将“辨证论治”作为中医的特色与优势的说法是在1974年,距今才40多年。

再次,在传统中医学中,“证”是指病人自我感觉到的各种症状,“候”是指医生诊察获得的各种异常体征。中医学在历史上曾经使用过的证、候、症和由它们派生而来的證候、症候、病候、病证、病症、病征、病状、证候、症状等,都是可以替换使用的同义词,它们之间没有本质差异。但中医学界长期将本来是指症状与体征的“证”与作为疾病本质、根本与关键的“病机”混为一谈,致使中医学偏离了正确的发展轨道,且越走越远。

最后,想当然地认为“辨证论治”理应具有丰富多变的方法,自己“创立”了“六经辨证”“三焦辨证”“卫气营血辨证”“病因辨证”“脏腑辨证”“经络辨证”等诸多的“辨证方法”,并“创造”出了“辨病与辨证相结合”的新理论,“发明”了将一个病分为几个型的所谓“辨证分型”的新模式,并作为中医临床教科书及学术论文的基本框架加以推广与应用。一直到今天,中医学界仍在以这种“辨证分型”的模式不断制定与发布中医临床标准、规范与指南。但中医学认为世界上没有两个完全相同的人,更不会罹患完全相同的病,并且根据中医历来强调的因时、因地、因人制宜的原则,甚至可以说:西医的同一个疾病,在不同的病人身上,可以出现中医所有的病机类型,所有的中医方剂经加减化裁都有治愈的可能;反过来,中医的一个方剂,可以治疗西医的所有疾病,只要病人所呈现的病机与方剂主治病机相契合就可以径直应用。如此看来,用“辨证分型”的模式来制定中医临床标准、规范与指南及其针灸辨证取穴的做法,岂不是缘木求鱼、南辕北辙!

吴章:针灸辨证论治在海外

全球范围内,所有的针灸都源于中医学的传统医籍,但是分别走向不同的“辨证论治”的方法。针灸是“活”的传统,虽然在不同的地域中表现不同,但是依然保留着中医传统的文化基因。

“辨证论治”是中医临床从诊断到治疗的过程,然而理清这一过程却并非易事,这是因为“证”在不同的时间与地域内涵不同。大体而言,“证”涵盖了病人的所诉症状,医生诊查到的体征以及疾病本身的转变过程。① 中国中医界在 20 世纪耗费漫长的时间建立一个系统而合理的辨证论治理论,其原因可以部分归结为更好的区分现代中医和存在于20 世纪 50 年代前的无序的、甚至带有迷信色彩的民间医学。

然而,中国大陆的其它地域的医者持有什么样的诊疗思路?我们共同去考查近现代针灸学术史上日本、法国和英国的针灸“辨证论治”。

在日本,有许多不同的辨证方法,我们仅对腹诊历史作简要介绍。腹诊早在《难经·十六难》即有所描述,然而并未被临床医家所广泛应用,直到江户时期御园意齐(1557—1616)基于这一注重腹部触诊,旨在消除局部结节的技术而发明了“打针”术,操作时用一个木槌敲打大针进入腹部以消除结节。有此疗法,针灸师再无了解经脉的必要,他们只需掌握脉诊、腹诊即可了解脏腑状态。在衫山和一更为便利安全的管针流行之后,“打针”才渐退出人们的视线。

18 世纪的一些针灸师则开始反对传统的阴阳理论,例如,管沼周圭在其 1766 年所著的《针灸则》中写道: “旧本十二经十五络所生是动井荣俞合八会,或刺中心一日死其动为噫,刺中肝五日死其动为语之类……一切不取”。他将腧穴的数量减少到 70个,并用解剖描述取代“阴阳”的表述来定位腧穴。18世纪后期,广濑白主张使用《难经》作为学习针灸技术的主要文本。② 时至20世纪三四十年代,柳谷素灵(1906—1959)主张回归腹诊这一古典传统,将腹部根据五行及其对应器官划分“反射区”。以《难经》五十四难和六十九难为指导,柳谷素灵和他的追随者们开创了一种新的针灸模式: 医者在患者双手腕部同时诊脉,然后进行腹部触诊以寻找痛敏区,根据五行子母理论配穴法针刺后,再次诊脉以确认病人状态的即时改善情况。③

我们将目光转投到欧洲。针灸传播到欧洲的关键人物是法国医生苏理(George Soulié de Morant,1878—1955),被称作“欧洲针灸之父”。苏理年轻的时候在中国旅行,目睹了一位中国医生以针刺天枢、足三里、手三里、神阙等穴位成功治愈了一例霍乱病人,从而开始对针灸感兴趣,并跟随北京、上海、云南甚至越南的针灸师学习。他于 1918 年返回法国后,陆续在法国教授针灸术并翻译中医书籍。苏理的针灸理论主要来源于明代《针灸大成》和《医学入门》,不过在此基础上作了发挥。比如,他认为治疗的目的是让所有的脉象平衡,医生在诊治前、中、后都要把脉以把握病人的能量。① 苏理最在意的是通过针刺手法来平衡阴阳,不过,他认为使用不同材质的针具补泻效果不同,金针补,银针泻,所以在使用金针和银针时手法不是很重要。

英国医生华思礼(J.R.Worsley,1923—2003)构建了颇具特色的“五行针灸”体系。华思礼原为理疗师,上世纪四五十年代在中国台湾、新加坡、韩国等地学习针灸。回国后创立了英国莱明顿针灸学校(Leamington School of Acupuncture)。他的针灸理论源于《素问·灵兰秘典论》,重视十二脏腑的虚实,所以在诊脉时关注脏腑状态多于脉象本身。他最具特色的诊断发明是“素体因素”(Causative Factor,亦译为护持一行),认为大多数疾病的病因是源于五行中的某一“行”较弱,了解“素体因素”②,除了诊脉之外,尚需关注病人的气色、语声、气味、情绪等具有密切关系的因素。取穴与治疗亦有独特之处,设计了主管穴、精神穴、阻滞出入等穴法。

综上,经过简要的回顾不同地域的针灸诊疗方法,我们发现因于他们选择继承的经典文本不同,从而发展出了不同的针灸临床辨证思路与治疗方法,然而他们却都将自己标榜为“真正的”针灸。日本的针灸医生认为他们继承的是汉代的针灸正脉; 法国的苏理学派针灸理论主要基于明代针刺手法,注重针刺调整气机与阴阳的平衡; 英国华思礼的“五行针灸”体系则以“素体因素”为主要诊查对象。全球范围内,所有的针灸都源于中医学的传统医籍,但是分别走向不同的“辨证论治”的方法。针灸是“活”的传统,虽然在不同的地域中表现不同,但是依然保留着中医传统的文化基因。

张树剑:还针灸临床以自由

辨证论治于针灸临床而言,是一双“不合脚的鞋”,大约已是针灸理论界学者的共识。

然而在教育的强大惯性力量下,多数针灸医生在临床上仍然应用辨证论治,但据笔者所了解,即便不是公开放弃辨证论治,较为资深的医生一般也都在应用其它的理论或者临床技法。吴章先生的考查也可提供证据,海外针灸医生的辨证论治另有体系。“辨证论治”原非是一种固有的科学范式,而是具有多种解释可能的理论产物。某些时候,“辨证论治”仅仅是一面幌子,用以说明医者的立场而已。这也印证了张效霞先生所述,辨证论治理论体系的创立的主要目的,是中医界树立的以区别与西医的理论标志,也或者是新旧中医之间的分野之一。

然而,如果剥离“辨证论治”这一“看上去很美”的理论体系,针灸临床应该依据什么样的理论规范?黄龙祥先生、赵京生先生均表示出了忧虑,而且两位学者均给出了一定的路径。张建斌先生虽然直言针灸需要辨证论治,但需要的也是“符合针灸临床特点的辨证论治”。不过,相对于学界的忧虑,海内外的针灸临床医生们则无暇去作深入的思考,他们基于实用立场,不断地去创造新的针具与技法,新的针灸学术流派已经或正在发生,如针刀、浮针、皮内针、董氏奇穴等。新的针具与技法必然承载着各自不同的学术理论。或者我们无需试图去建立一种新的范式来代替传统的辨证论治体系,只需打破内容相对固化的针灸教育模式,令针灸医生们充分发挥自由想象的空间,针灸自然会走向一个更有生命力的前景,这或许也是学术史研究的使命之一。



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