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聂凡:大青龙汤证发微

已有 4725 次阅读 2012-9-11 23:24 |个人分类:思考中医|系统分类:论文交流|关键词:学者| 杂谈, 伤寒论, 大青龙汤证

    摘要:《伤寒论》有关大青龙汤的条文,历来是众多医家争论的焦点之一。问题主要体现在“对烦躁”理解的分歧,“太阳中风”和“伤寒”表述的争议,及大青龙汤峻汗的争议。笔者将借此文,重新厘清这些问题,在一定意义上揭开大青龙汤的“面纱”。

   关键词:烦躁,太阳中风,伤寒,大青龙汤,峻汗

 

    《伤寒论》[1]38条:太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤, 此为逆也。《伤寒论》39条:伤寒脉浮缓,身不疼但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。(附:大青龙汤方:麻黄六两,去节,桂枝二两,去皮,甘草二两, 炙杏仁四十枚, 去皮尖,生姜三两, 切大枣十枚, 擘,石膏如鸡子大, 碎)

     这两条条文,一直以来,是众多医家争论的焦点之一。问题主要体现在:(1)对烦躁的理解。(2)有关“太阳中风”和“伤寒”的争论。(3)大青龙汤是否峻汗之剂。笔者将对这三个问题分别论述如下:

    1. 对“烦躁”的理解

    关于大青龙汤证之烦躁,无论伤寒医家或研究者,多倾向于“风寒表实,阳气闭郁,汗不出所致”。如伤寒著名医家聂惠民[2]。伤寒大家刘渡舟[3]老先生更是直接表明“大青龙汤,用以治疗‘不汗出而烦躁’的表实内热证”。也有学者如孔令启[4]认为,大青龙汤证只重表寒郁闭,不涉及内热。大青龙汤证之烦躁究竟何解?

    我们不妨再次回到原文,细细品味。乍一看,烦躁确系紧跟不汗出之后。但麻黄汤证也不出汗,为何不出现烦躁的表现呢?若从整条着手,不难发现“太阳中风”,“脉浮紧”,“发热恶寒”,“身疼痛”和“不汗出而烦躁”只是一组并列的中医临床症状表现的陈述,“烦躁”证和它们不具因果关系。就好像我们今天的中医门诊,在问诊和切诊之后,将相关临床信息写在门诊病历上。从条文自身来看,“发热,不汗出,身疼痛”是典型的麻黄汤证,张仲景在这里用的却是大青龙汤。从条文上分析,二者虽都有发热,身疼痛,无汗的临床表现,但麻黄汤从“恶风”出发,大青龙汤则明确提到恶寒。鉴于二汤共同的临床表现,烦躁首先既是一个症状表现,又是一种强调,强调大青龙汤证患者恶寒的严重程度。其次,由于出发点不同,即使相同的临床表现,其表达程度亦是不同的。归根结底,烦躁系表寒郁闭,卫气不得通畅所致。但能否因此就说没有内热呢?烦躁不正是内火不得发越,被表寒闭锁,郁于其中吗?尽管大青龙汤中石膏量逊于麻黄,既用之,就是疏通内郁之热结的明证。一句话,烦躁和其余大青龙汤证表现不是因果关系,而是对患者恶寒严重程度的强调,且与内热挂钩。

    2.“太阳中风”和“伤寒”

    《伤寒论》38条以“太阳中风”开头,39条以“伤寒”启首。有关此二者之论,纷纭未决。成无己[5]没有谈论,惟直陈脉象,谓“中风见寒脉”,“伤寒见风脉”。方有执[6]认为,中风麻黄汤,伤寒桂枝汤,风寒俱中大青龙汤,实与本论无益。吴谦[7]以为,太阳中风乃中风之病兼伤寒之脉。柯琴[8]以为,太阳中风汗不出脉紧者,系中于凛冽之阴风。尤在泾[9]避开“中风”和“伤寒”之论,然从治法的角度认为太阳中风乃中风而见表实。吴、柯、尤三人无论从脉象,风之阴阳还是治法出发,皆认为38条乃以中风统领,为表实症,对于伤寒则无论述。李成立[7]认为,太阳中风以外感风邪为主,鉴于病人体质差异,表实者无热、无汗,兼见里热;表虚者发热,汗出。他还认为,病人感邪后的反应既与一般的太阳中风证不同,也与太阳伤寒证有异。且39条言证之变,亦是机体感邪反应之差异。王醊恩等[10]认为,太阳中风是指太阳中风之汗出。结果由于寒邪郁表,汗出不来。根据《金匮要略》“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮”; 39条是水气病,系汗出遇风寒,闭郁肌表而成(太阳伤寒)。陶汗华[11]认为为中风与伤寒实际是机体感受外邪后所产生脉证变化的一种属性概括。前者“动者属阳,属中风”,后者“静者属阴,属伤寒”。聂惠民认为,第38条中风概括风寒之邪而言,39条论太阳伤寒反映的是表邪闭郁,出现寒欲变热之征兆。

    笔者不揣冒昧,认为“太阳中风”条和“伤寒”条,既要结合相关条文,又不能拘束。《伤寒论》定义太阳中风为桂枝汤证,为发热,汗出恶风,脉缓;太阳伤寒定义为或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧。大青龙汤证之太阳中风,并无太多涵义,仅指邪犯太阳,感受风邪,实质上是对症状表现的一种概括。后世医家如丁甘仁[12]在《丁甘仁医案卷一·伤寒》中曾有“外邪袭于太阳,湿滞内阻中焦”的议论。至于感受风邪,为何会出现发热,恶寒,是否与体质差异有关,值得商榷。但是,这个问题无深究的必要。一来张仲景没有详细记录,二来感受风邪,发热恶寒,并不奇怪。人对身体稍不留神,或劳累,或受风不注意保护自己,都会出现。治病必求于本。这是中医治病的核心精神。因此,太阳中风并不值得探讨,关键是大青龙汤证患者恶寒表现非常突出。如果非要从太阳中风的角度出发,可以理解为患者主述以感受风邪为主,因为居于条文之首。但脉象浮紧,又有发热恶寒的表现。所以不能拘泥于“太阳中风”证的定义。若对照麻黄汤证条文,就会发现麻黄汤证也有太阳中风(恶风)的表现,但在条文中,只是不居首位,而以发热,疼痛突出。再细看,张仲景论述麻黄汤证,说的是“太阳病” ,而在大青龙汤证,则是“太阳中风”,这种表述上的差异,无疑已道明了一切。上述医家着意对太阳中风进行解释,或将中风勉强解释为风寒,未免辜负了张仲景的用心。至于太阳伤寒,亦是一种明白的中医症状的陈述,没有太多可深究的地方。

    3.大青龙汤非峻汗之剂

    历代医家公认大青龙汤乃伤寒论方中发汗最重的方子。孔令启和王醊恩等皆附和之,直指大青龙为峻汗之剂。徐传庚[13]更是通过麻黄汤与大青龙汤的比较,认定此观点。陶汉华虽无明确表示,也认为大青龙汤发汗力量强于麻黄汤。

    《伤寒论》38条说“一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳遂虚。恶风烦躁,不得眠也。”有人即以此为“大青龙峻汗”的证据之一。但细看此条文。却发现此处所写乃服大青龙后患者病情出现的转机(一服汗者)和过服大青龙后出现的副作用(汗多亡阳,恶风烦躁)。副作用恰从反面证明,服大青龙不是为发汗而发汗,而是为散邪。如果把它等同于峻汗,只是强调它的副作用,却不能识辨大青龙汤的真面目了。再探大青龙的方子,麻黄用至六两,桂枝才用二两。而麻黄汤麻黄桂枝等量,皆为三两。即使把麻黄汤看成发表汗之剂,大青龙着意抬高麻黄的地位,而贬低桂枝,这里面难道没有文章吗?张仲景对药物的配伍一向严谨非常,若麻黄桂枝等量是发汗,麻黄量远大于桂枝亦是发汗,只是发汗程度更重,这样的配伍恐怕有失“医圣”的美名。更何况麻黄汤也不是为发汗而设,而是为太阳病伤寒之喘而立,不然杏仁不会用到七十枚。赵守真[14]在《治验回忆录》中谈到,然非大量麻黄,不能开闭结。再回到38条原文笔者关于烦躁的论述。表寒郁闭而至烦躁的程度,不用重剂麻黄,能开闭结之表寒,促内热之郁结消吗?张山雷甚至认为,惟麻黄轻清上浮.专主肺郁,宣泄气机,是治疗外感第一要药。虽日解表,实为开肺,虽日散寒,实为泄邪.风寒得之外散,即温热亦无不赖以宣通。而欲以为专主表寒之猛剂,误矣!根据张山雷先生所论,大青龙汤中桂枝以二两之微,辅麻黄六两之宏,惟辅助麻黄宣通温热耳!至于说宣通到出汗的地步,和战汗是一个意思,是一种病情向愈的佳兆。也有人说麻黄量大于石膏是用来发汗,譬如黄煌[15]教授。如果从大青龙汤的角度出发,晚辈更倾向于张保伟[16]的观点:麻黄大于石膏,重在发散郁热。麻黄宣通,在量上为大青龙之君,在作用上却为石膏解病人之烦躁开绿色通道。寒郁得开,烦焉不除?

    4.39条非大青龙汤证之变

    李成立在《大青龙汤证之思考》中写到,38条言证之常,39条言证之变。原因是,39条前提是承接38条,其临床表现必然是以38条所述为前提的。很可惜,他忽略了《金匮要略·水气病脉证并治第十四》[17]对风水也有类似的描述:太阳病,脉浮紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而酸,其人不渴。汗出即愈,此为风水。唯一不同的地方,39条明确写到“无少阴证者”。这句话意在强调亡阳不可服用大青龙。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》明言:少阴病脉细沉数,病为在里,不可发汗。少阴病脉微,不可发汗,亡阳故也。与38条“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之”,“若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风烦躁,不得眠也”条文的义理是一致的。因此,39条并非言证之变,而是异病同治。张仲景若真言证之变,会有明确表述,譬如桂枝龙骨牡蛎汤证条文:火逆,下之,因烧针烦躁者。

    综上所述,笔者认为对大青龙汤证的解读,一定要忠实于原文,不可妄文生义。

参考文献

1. 张仲景.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2005.

2. 聂惠民. 《伤寒论》方药解析 大青龙汤证. 中国中医药报,2004-7-22.

3. 刘渡舟. 伤寒论通俗讲话[M]. 上海:上海科学技术出版社, 1980 .36 .   

4. 孔令启.大青龙汤方证新识.国医论坛.1998,13(4):6-6.

5. 成无已. 注解伤寒论[M]. 北京:人民卫生出版社,1963:70-71.

6. 方有执. 伤寒论条辨[M]. 北京:人民卫生出版社,1957:62.

7. 李成立.大青龙汤证之思考.天津中医药大学学报 2006,25(2):66-68.

8. 柯琴.伤寒来苏集[M].上海:上海科学技术出版社,1986:40.

9. 尤在泾. 伤寒贯珠集[M ] . 上海: 上海科学技术出版社, 1959: 22.

10. 王醊恩,杨毅.大青龙汤新释.光明中医 2010,25(8):1337-1338.

11. 陶汉华. 关于大青龙汤几个问题的探析. 山东中医药大学学报. 2007,31(3):186-187.

12. 丁甘仁编著,中医临床必读重书—丁甘仁医案[M],北京:人民卫生出版社,2007. 

13. 徐传庚.再谈大青龙汤.甘肃中医.2009,22(2):9-10.

14. 赵守真编著.现代著名老中医名著重刊丛书(第一版)—治验回忆录[M],北京:人民卫生出版社,2008.

15. 黄煌.张仲景50 味药证[M].北京:人民卫生出版社,2007.

16. 张保伟.《伤寒杂病论》中麻黄石膏用量比与其作用关系探讨.河南中医. 2003,23(1):7-8.

17. 张仲景.金匮要略[M].北京:中医古籍出版社,2003.



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