刘舒
人心可不可医的问题
2021-6-21 15:30
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实习生们在病房走廊加床边,呈现以下景象:“聪明生”手中空空如也,就患者临床表现,着重点询问病史似了然于胸,如遇疑惑针对性询问一线带教,不想正中一线带教的诊断思路故会心一笑,双双心满意足并肩往回走边,相谈甚欢;“做题生”捧着厚厚的《诊断学》,对患者进行“你感觉XXX不舒服吗”“你近期有过XXX的症状吗?”的一连串询问,紧接着照本宣科式体格检查,每问一条对着书本找一条,不对等遍一脸茫然地等带教解惑,一线带教如着急搞医嘱办周转,只能一脸无奈,遂以“病人要休息”来搪塞选择性回答了之,“做题生”抓紧埋头做上标注;“顽皮生”手中也空空如也,只想着抓紧查完房“跑路”,跟在后面频频点点头不懂装懂,带教反觉省事,兀自大步流星往回走,逐渐在和顽皮生中间拉开了一段距离。当然,医学院或者附属医院的多数教授们还是很乐于学生提问题的,一线年轻医生只是太忙罢了。前两者都能以不同方式学到知识,那“顽皮生”呢?就听之任之了吗?


老百姓常说的“三岁看到老”是有一定道理的。原生家庭的基因、成长环境、社会交往经历、对知识的敏感性等都造就了每个人后天对“生命意义责任感”的完成度,即不同程度的个人实现也就是人们口中的“追求”。被教育以“考试成绩淘汰制”放弃的孩子一旦走出了校门,或多或少在人性“原罪”驱使下“放飞自我”。以市场经济活跃下的大多数拿金钱衡量的“财富成败论”,如果他/她“放飞”地恰好迎合在成功学轨道上,那就是“Winner”,反之就被定义为“Loser”。可是,我们6岁时都能问出连最智慧的哲学家都回答不上来的问题了——“我是从哪来的?”所以你为何觉得他/她没救了?


毋庸置疑,医生是给人看病的。除外平时还要从事各种科室大大小小人事、管理、教学、科研不谈,还要不断学习最新的教科书和国内外临床治疗指南。从一名实习生第一次与病患进行入院沟通问病史那一刻起,看到的就不是疾病本身,必须不能丧失对生命的阶级观一视同仁的产生共情能力,带着整体的观念去看待罹患疾病的人。所以,我研究生规培期间跟过一个心内科的老师,他半开玩笑的说建议医学院开设《演员的自我修养》。


前阵子,全世界媒体争相报道了一场非典型的辩论赛,因为胜者非常令人惊异:打败了哈佛大学辩论队的选手并不是我们统称为“优等生”或“高材生”的天之骄子,而是曾经犯过罪且仍在监禁期间的“犯人”。而且,这支辩论队打败哈佛之前就打败过美国西点军校的辩论队,甚至国家级辩论队,所以也并非人情关怀的友谊赛。哈佛辩论队也很诚恳表示,这样的成果全凭对手的努力。不得不承认,这些罪犯中不乏高智商人才,只是没能用在正道。但得到同等再教育的机会好比重获新生,这群大家口中的“Loser”经历了有效的“人格改造”,且他们很多人的经历使得他们本身的“人格强化”获得超常人的精神意志,开启自我救赎,获得对生命存在意义的重新“自明和自觉”,最终重获人基本权利之“尊重和平等”。甚至不少出狱后还获得了大学学位,走上学术研究的道路成为了令人尊敬的向政府纳税的中产阶级和领袖。

从医学角度,可受到的启发是:任何环境导致的慢性身心疾病发生发展过程中的临床表现只是一种表象,如糖尿病、COPD(慢性阻塞性肺疾病)、酒精性脂肪肝的患者因为人际压力暴饮暴食酗酒抽烟,长期放纵大脑对淀粉类、尼古丁和酒精摄入的欲望,缺乏对自身代偿能力认识不足导致的胰岛功能、肺功能和肝功能不可逆损害。所以相关身心疾病的患者类比成“顽皮生”的话,他们因各种压力所致长期“社会答卷”考试成绩不好,对压力作用于大脑产生的激素水平波动无法学会应用自身的代偿能力自控。但反而他们在疾病发生发展治疗过程中一旦重新被认识到疾病教育的意义,无疑可治愈的潜质反而是更大的。所以为什么临床治疗有“冲击疗法”我想也是这个道理。所以如何对这样的患者开展“知行合一”的教育至关重要了。

医学生本科时期的教材是人卫版《生理学》,其对N-E-I网络的知识好像是在第11章,不是考试重点。但从学医学理论到临床应用,我愈发觉得这个概念的重要性。为什么?N-Neuro(神经),E-Endocrine(内分泌),I-Immunology(免疫),NEI网络即“神经-内分泌-免疫网络”,其在医学基础学科的终章出现,说明是一个非常重要的总结和铺垫。在《生理学》最后如果进一步吃透这个网络的概念,必定有助于令每个医学生头疼万分的《病理学》的理解,并且事半功倍。因为几乎所有常见的身心疾病包括糖尿病、高血压、冠心病等等的发病机制都可以从该网络来理解记忆,所以也就懂了似乎很多环境引起的慢性病病理学解释都有诱因,且《内科学》和《诊断学》都要提及这个诱因——近期有否感冒、受凉、疲劳。所以,病理机制整合中心思想固然要重视内环境失衡、基因表达改变、免疫炎症等等,但长江后浪们必须不能弱化的概念也就是P-Physco(心理)。

自现代医学开始以来,人们对“心理精神状态如何引发免疫功能降低”一直很有兴趣,所以大多数病患到普通门诊来,尽管你花废了无数口舌跟他聊引起他发病的所谓“真正”的原因,他还是觉得就是因为前几天“感冒、受凉、疲劳”了。所以PNI学科的起源也是随着流行病学的发展以及人类对某些行为学结论中缔结的果实。19世纪70年代,罗伯特和尼古拉斯在他们的“经典免疫调节”成果后,首次提出了“心理神经免疫学”这一概念[3,4]。罗伯特按照著名的行为学鼻祖“巴甫洛夫”狗实验来研究老鼠,他对老鼠给予水复合物糖精诱导其恶心反胃,同时对照了环磷酰胺(一种免疫抑制剂)抑制其免疫功能,发现只要给予水复合物和糖精就够引起大鼠死亡了。他们后续又设计了其他对照组暴露于相关条件的味觉刺激中,检测了抗体,也检验了这一假设。以上高度且重复的结果表明,外界刺激通过神经系统的信号影响免疫功能。同一时期,瑞士几个科学家报告了免疫-神经-内分泌之间的相互作用。他们发现,对无害抗原的免疫反应会触发下丘脑神经元活性的增加,以及与免疫调节相关并在大脑水平整合的激素和自主神经反应。所以在这些基础上,他们提出免疫系统起着感觉受体器官的作用,除了其外界作用外,还可以与大脑及相关神经内分泌器官结构互相调节。这些研究人员还从当时叫免疫细胞——就是后来说的细胞因子中鉴定了介导这种免疫-脑沟通的产物[5,6,7]。80年代初,美国科学家发现了一条神经网络,该神经网络可导致血管以及免疫系统的细胞。研究人员还发现,主要免疫器官胸腺、脾脏的神经终止于淋巴细胞、巨噬细胞和肥大细胞附近,所有这些都有助于控制免疫功能。同年,《神经免疫学》(Psychoneuroimmunology)建立,提出了一个基本前提,即大脑和免疫系统有一个完整的防御系统。1985年,美国科学家进一步揭示了神经的特异性受体存在大脑和免疫系统两者的细胞壁上[8,9]。而神经肽和神经递质直接作用于免疫系统的发现表明它与情绪密切相关,并暗示了来自大脑边缘系统情绪区域与免疫学之间深刻相互依存的机制。表明了免疫和内分泌系统不仅受到大脑的调节,而且受到大脑的调节。所以中枢系统本身影响了对情感以及疾病的理解。至此足够预见,行为诱导的免疫功能改变和诱导行为改变的免疫改变的潜在机制具有巨大的临床治疗意义。

高速发展的社会无疑加剧着现代人的压力。所以医学界也越来越关注压力源与免疫功能之间的联系,也是像Science、柳叶刀、BMJ这样的生物医学神刊关注的焦点。工作竞争、家庭婚姻冲突、对存在的孤独感等各种人际关系压力的形式都影响着人的免疫功能。而压力可通过情绪和行为表现(悲伤、愤怒、焦虑、紧张等)以及生理变化(血压、心率等)来影响免疫功能。适当的压力是一种有益的免疫防御,当这种压力转变为长期慢性后,将无法维持平衡,产生疾病。最后阐释一下我对罗素“从上学时间来看,中国孩子最有思想”这句话的理解,他真实的含义应该结合他另一句话——“人生来无知,但不愚蠢,教育才能让人变得愚蠢”,故到底该如何开启一个明真理之教育至关重要了。而PNI学科从现代生物医学本质上开启了一条对人后天思想意识指导和教育行为的先河,随着具体疾病的研究深入和丰富,善以广义渠道地利用,我认为,人心可医只是时间问题。


1. Michael Irwin, Kavita Vedhara (2005). Human Psychoneuroimmunology. Oxford University Press. 

2.The Oxford handbook of psychoneuroimmunology. Segerstrom, Suzanne C. New York: Oxford University Press. 

3.R Ader and N Cohen. Behaviorally conditioned immunosuppression. Psychosomatic Medicine, Vol 37, Issue 4 333-340
4. "Robert Ader, Founder of Psychoneuroimmunology, Dies". University of Rochester Medical Center.2011-12-20.
5.Besedovsky, H.; del Rey, A.; Sorkin, E.; Da Prada, M.; Burri, R.; Honegger, C. (1983-08-05). "The immune response evokes changes in brain noradrenergic neurons". Science. 221 (4610): 564–566.  PMID 6867729.
6.Besedovsky, Hugo O.; Rey, Adriana Del (January 2007). "Physiology of psychoneuroimmunology: a personal view". Brain, Behavior, and Immunity. 21 (1): 34–44.  PMID 17157762
7.Besedovsky, H.; del Rey, A.; Sorkin, E.; Dinarello, C. A. (1986-08-08). "Immunoregulatory feedback between interleukin and glucocorticoid hormones". Science. 233(4764): 652–654.  PMID 3014662.
8.Pert CB, Ruff MR, Weber RJ, Herkenham M. "Neuropeptides and their receptors: a psychosomatic network" J Immunol 1985 Aug;135(2 Suppl):820s-826s
9.Ruff M, Schiffmann E, Terranova V, Pert CB (Dec 1985). "Neuropeptides are chemoattractants for human tumor cells and monocytes: a possible mechanism for metastasis". Clin Immunol Immunopathol. 37 (3): 387–96. 




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