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支原体感染

已有 1175 次阅读 2024-4-24 17:27 |系统分类:科研笔记

支原体是一个术语,用于指代软体类的任何成员,包括支原体和脲原体。 支原体属有 100 多种不同的物种,是一种独特的细菌,缺乏细胞壁并引起广泛的症状和感染。这种生物于 1898 年首次被发现,最初被称为动物寄生虫感染,在现代医学中最常见的亚种肺炎支原体。肺炎支原体通常引起“非典型肺炎”,其名称来源于其对抗生素缺乏反应。肺炎支原体是研究最广泛的支原体物种,因为它的患病率越来越高。尽管它的名字叫肺炎支原体,但它也与其他解剖部位的感染有关,如皮肤、中枢神经系统、血液、心脏和关节。生殖支原体是另一种生殖支原体,作为性传播感染的原因,越来越受到关注。脲原体已被确定为泌尿科、妇科和产科发病率以及男性、女性和新生儿相关并发症的原因。本文讨论了最常见的支原体感染及其对现代实践的影响。

Lanao AE, Chakraborty RK, Pearson-Shaver AL. Mycoplasma Infections. 2023 Aug 7. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–

Mycoplasma Infections - StatPearls - NCBI Bookshelf (nih.gov)

继续教育活动

拥有超过100种不同的物种,支原体属是一种独特的细菌,它缺乏细胞壁,并可引起一系列症状和感染。其中,肺炎支原体亚种是最广泛研究的,尽管它通常与“非典型肺炎”有关,但它也可能导致其他解剖部位如皮肤、中枢神经系统、血液、心脏和关节的感染。另一种支原体种类,生殖道支原体,正因成为性传播感染的原因而日益受到关注。脲原体已被确认为导致男性、女性和新生儿泌尿科、妇科和产科疾病及其相关并发症的原因。本活动描述了常见支原体感染的病理生理学、评估和管理,并强调了跨专业团队在照顾受影响患者中的作用。

目标:

  1. 确定支原体感染的流行病学特征。

  2. 总结各种支原体感染所涉及的器官系统。

  3. 描述可用于治疗和管理支原体感染的选项。

  4. 解释跨专业团队策略,以改善护理协调和沟通,从而提高患有支原体感染的患者的治疗结果。

引言

“支原体”是用来指代软壁菌纲成员的任何成员,包括支原体和脲原体。[1] 拥有超过100种不同的物种,支原体属是一种独特的细菌,它缺乏细胞壁,并可引起一系列症状和感染。这种生物首次发现于1898年,最初被认为是动物的寄生虫感染,并在现代医学中最为常见的是其亚种,肺炎支原体。肺炎支原体通常引起“非典型肺炎”,因其对抗生素的反应不佳而得名。由于其日益增加的流行率,肺炎支原体是研究最广泛的支原体种类。尽管有其名称,肺炎支原体也与其他解剖部位的感染有关,如皮肤、中枢神经系统、血液、心脏和关节。生殖道支原体,另一种支原体种类,正因成为性传播感染的原因而日益受到关注。脲原体已被确认为导致男性、女性和新生儿泌尿科、妇科和产科疾病及其相关并发症的原因。本文讨论了最常见的支原体感染及其对现代实践的影响。

病因

尽管从动物到人类传播的支原体感染实例很少,但支原体主要通过人与人接触传播。它主要影响呼吸道和泌尿生殖道的粘膜区域。肺炎支原体这种微生物通过一个专门的器官附着在上呼吸道和下呼吸道的有纤毛的上皮组织上。[2] 含有该微生物的飞沫将感染从一个宿主传播到另一个宿主。传播至非呼吸组织的机制尚不完全清楚,但直接组织侵入似乎是一个重要因素。粘膜的免疫特性和自身免疫触发因素也有贡献。[3]

许多共生的支原体也栖息在身体中,主要是口腔咽部,最常见的是唾液支原体和口腔支原体。这些物种除了在免疫抑制个体中可能变得机会性外,通常不具有致病性。[4] 脲原体种类,软壁菌纲的另一个亚类,已知会引起尿道、妇科和产科感染。脲原体种类、生殖道支原体和人类支原体是泌尿生殖粘膜生物,感染通过直接性接触传播。

流行病学

全球范围内都有关于支原体感染的记录。总体而言,没有证据表明不同性别在不同亚种上的易感性存在差异。肺炎支原体与高达15-20%的社区获得性肺炎病例有关。[5] 在医院、军事基地和学校等“密集场所”中,传播更为便利。由肺炎支原体引起的呼吸道感染主要发生在5至14岁的儿童和年轻成人中。6个月以下的婴儿很少被感染;这可能是母体免疫的残留结果。携带者可能不会发展出明显症状,因此实际的支原体感染患病率可能比报告的要高。

活跃的肺炎支原体感染最显著的特点是症状逐渐出现,潜伏期通常在2到3周之间。在美国,夏季至初秋几个月中肺炎支原体诊断的频率增加,可能是因为这些月份其他呼吸道感染的发生率较低。流行病通常每3到5年发生一次。

脲原体种类、生殖道支原体和人类支原体可能从多达80%的性活跃女性中分离出来,但这些生物并不总是与活跃感染相关。生殖道支原体可能导致高达20%的非淋球菌尿道炎、宫颈炎和产后盆腔炎的病例。带菌状态的流行率在低社会经济群体和多个伴侣的个体中较高。

病理生理学

支原体是一种专性寄生虫,主要是细胞外的病原体,它已经发展出一种专门的器官附着到宿主细胞上。支原体附着到宿主细胞上会阻止纤毛清除该微生物。由支原体产生的过氧化氢和超氧自由基对宿主细胞造成氧化损伤。细胞损伤引起先天免疫系统的激活,触发趋化作用和细胞因子释放的细胞毒性效应。支原体可以直接侵入组织并在其他器官内进行细胞内复制。自身免疫反应也有助于支原体感染的肺外效应。

组织病理学

总的来说,支原体在组织学特征上没有太多明显的特点。在致命案例中,死亡与弥漫性肺炎、成人呼吸窘迫综合症、血管血栓形成、播散性血管内凝血和多器官衰竭有关。尸检时肺部活检显示支气管炎和支气管闭塞性病变的局灶性部位,伴有肺泡水肿和肺泡内出血。电子显微镜下观察肺组织显示支原体生物定位于支气管上皮表面。肺部活检还显示出溃疡的粘膜表面、被破坏的有纤毛上皮、广泛的单细胞浸润(巨噬细胞、淋巴细胞)和中性粒细胞浸润。最近的研究调查了肺炎支原体在慢性肺疾病如哮喘中的潜在作用,显示出与上述慢性炎症变化一致的细胞变化。

毒理动力学

社区获得性窘迫综合征(CARDS)毒素是M. pneumoniae的一种外毒素,被认为是其重要的毒力因子。M. pneumoniae在接触宿主细胞时会编码CARDS毒素编码基因的转录,产生的外毒素在支原体与宿主细胞相互作用中起着至关重要的作用。动物模型暴露于CARDS外毒素后,能够复制出支原体感染的临床特征,包括增加的细胞因子产生、嗜酸性粒细胞增多和类似哮喘的气道高反应性。[3] 在从支原体感染中恢复的人类的支气管洗涤液中已经证明了对CARDS外毒素的抗原,进一步暗示了它在人类疾病中的作用。

病史和体格检查

M. pneumoniae根据感染部位有不同的表现形式,但最常与呼吸道感染相关。临床表现可从轻微到严重不等,通常见于5至14岁的儿童。症状通常是逐渐出现且非特异性的。患者可能出现发热、头痛、喉咙痛和咳嗽。在检查时,患者可能有喉咙痛,很少伴有渗出物或淋巴结肿大。通过听诊,患者的发现可能因感染程度而异。如果有哮吼或罗音(如果仅涉及气管支气管炎),或者如果有肺炎发展,可能会有浊音和湿啰音。患者通常有较长的恢复期,持续咳嗽长达4至6周。M. pneumoniae可能与多形红斑和史蒂文斯-约翰逊综合征相关的粘膜皮肤病变有关。荨麻疹和过敏性紫癜是罕见的发现。

Ureaplasma种类、M. genitalium和M. hominis引起的泌尿生殖道感染在男性可能表现为非淋球菌性尿道炎、排尿困难、尿急和尿道分泌物。许多感染的女性无症状,但如果发生盆腔炎性疾病可能会经历盆腔疼痛。

评估

支原体感染的诊断通常是临床上做出的。鉴于周转时间长、成本高和有限的可用性,临床实验室发现很少是主要的诊断工具。可以使用培养、血清学或PCR来确认和支持诊断。

培养用于对微生物进行分型并具有高度特异性;然而,该技术耗时且很少用于指导治疗。M. genitalium在培养中可能需要长达8周的时间才能生长。医院环境中最常使用M. pneumoniae的血清抗体测试,因为周转时间较短;IgM在症状发作后1周内增加,IgG在2周后增加。抗体测试的一个缺点是下降缓慢,可能需要长达1年的时间才能解决并导致假阳性结果。鼻咽抽吸物、尿道和阴道拭子的PCR检测具有特异性的优势;然而,其缺点是价格和延迟的周转时间。

影像学检查

如果怀疑有非典型肺炎,放射影像可能很有用,但放射学发现可能多种多样。胸部X光上最常见的四种发现是支气管周围和血管周围的间质性浸润(49%)、肺实质实变(38%)、网状结节状不透明(8%)和结节状或团块状不透明(5%)[7]。大约20%的病例中,受累为双侧性。

治疗/管理

由于缺乏细胞壁,支原体对许多常见抗生素具有抗药性;因此,抗微生物治疗的选择有限。大环内酯类、四环素类和较新的氟喹诺酮类药物被发现对抗支原体感染效果最好。儿童潜在的毒性限制了治疗选择主要为大环内酯类。阿奇霉素和克拉霉素最常用于治疗非典型肺炎,因为它们比红霉素更容易被耐受。使用大环内酯类的疗程通常最多为5天。

如果有中枢神经系统受累,四环素类是首选。多西环素是治疗M. hominis和U. urealyticum种类的首选药物。氟喹诺酮类具有杀菌作用,因此对于免疫抑制患者和不寻常的全身感染病例很有用。治疗的长度将根据患者的病情和疾病而有所不同[8]。在泌尿生殖道感染的情况下,建议治疗性伴侣。

鉴别诊断

由于其多变的表现,支原体往往具有广泛的鉴别诊断。

M. pneumoniae最常表现为社区获得性肺炎。其他常与M. pneumoniae混淆的诊断包括:

典型细菌性肺炎

病毒性肺炎

结核病

肺栓塞

胸膜炎

肺脓肿

Ureaplasma种类、M. genitalium和M. hominis种类更多与泌尿生殖道感染相关。其他差异包括:N. gonorrhea(淋病)C. trachomatis(沙眼衣原体)

预后

考虑到大多数支原体感染病例涉及单一器官感染,全身症状较少,总体预后良好,治疗后可完全恢复;然而,治疗完成后不久可能会再次感染。在罕见的情况下,有暴发性或致命的肺炎支原体病例,通常与并发症或严重的全身受累有关,导致多器官衰竭。暴发性肺炎支原体病例可能占所有病例的0.5%到0.2%。[7]

并发症

尽管罕见,但因肺炎支原体感染而导致的死亡报告确实存在。大约25%的由肺炎支原体引起的呼吸系统感染个体会经历肺外并发症。[9] 自身免疫反应和直接组织侵入被怀疑是这些并发症的原因。最常见的并发症是中枢神经系统的侵犯。神经症状可能在呼吸道症状开始后1至2周出现。多达20%的患者没有呼吸道疾病的迹象。[10] 患者可能出现脑炎(儿童中最常见)、无菌性脑膜炎、多发性神经根炎、颅神经麻痹、急性播散性脑脊髓炎、视神经炎、精神混乱、急性精神病、吉兰-巴雷综合症、臂丛神经病、共济失调和舞蹈病。

皮肤并发症(史蒂文斯-约翰逊综合症、溃疡性口炎、水泡性皮疹和多形红斑)发生在多达25%的患者中。[11]

关节液受累导致化脓性关节炎、关节痛、骨髓炎和多关节病变。大约14%的肺炎支原体感染患者受到影响。[12]

 

心脏并发症(心包炎、心包填塞、心肌炎、心包心肌炎和心内膜炎)虽然罕见,但在有血清学感染证据的患者中有1%至8.5%的记录。心脏并发症最常影响成人。

溶血性贫血是在肺炎支原体感染的儿童中比成人更常见的并发症。交叉反应的冷凝集素被认为是负责的机制。还有血栓性血小板减少性紫癜和弥漫性血管内凝血的报告。如果考虑这些血液病的亚临床症状,它们可能影响50%的患者。

肺炎支原体感染的其他并发症涉及胃肠道(恶心、呕吐、肝炎、胰腺炎)、肾脏(急性肾小球肾炎、肾功能衰竭)、耳朵(外耳炎、中耳炎、鼓膜炎)和眼睛(结膜炎、虹膜炎、视盘水肿、视网膜炎)。

Ureaplasma和M. genitalium与妊娠并发症和新生儿风险有关。最近的研究将Ureaplasma parvum感染与早产、低体重婴儿和早产儿支气管肺病的风险增加相关联。M. hominis与中期流产和早期流产有关。作为性传播感染的原因之一,M. genitalium与盆腔炎症性疾病和绒毛膜羊膜炎有关。[14]

患者教育

在军事营地、学校和医院等密闭空间中,接触传播很常见。手部卫生对于防止感染的传播至关重要。由于支原体感染通过气溶胶化传播,采取飞沫预防措施对于防止住院患者间的传播至关重要。

关于受Ureaplasma种类、M. genitalium和M. hominis影响的个体,建议使用避孕套来防止性传播感染(STI)的传播。性伴侣也应接受治疗以防止再感染。

其他问题

支原体是一种多样的细菌,不仅局限于呼吸道感染,还可能引起临床医生在鉴别诊断时必须考虑的一系列不同症状。

支原体种类新近成为性传播感染,如果不治疗可能会导致孕妇出现并发症。

治疗支原体感染的主要方法包括大环内酯类、四环素类和氟喹诺酮类。由于四环素类和氟喹诺酮类的潜在毒性,大环内酯类为儿童提供了唯一的选择。

虽然罕见,但如果支原体扩散到其他器官,包括中枢神经系统和心脏,可能会出现严重甚至致命的并发症。

增强医疗团队成果

在医院环境中,人际沟通对于防止感染传播给其他患者至关重要。所有医疗团队成员都有责任避免将感染传播给未感染的患者。护士密切监测患者的临床状况,并帮助在患者住院期间建立和维护飞沫预防措施。所有医疗团队成员都应通过佩戴口罩和在每次访问前后进行手部卫生来促进遵守飞沫预防措施。药剂师和医生将努力优化抗菌疗法。



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2 郑永军 杨正瓴

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