挤压综合征诊治方案的专家共识

挤压综合征（crush syndrome）是指四肢或躯干肌肉丰富部位长时间受到挤压，出现的以肢体肿胀、坏死，高钾血症，肌红蛋白尿以及急性肾损伤为特点的临床综合症。挤压综合征的核心环节是横纹肌溶解，引发肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中，导致有效循环血容量减少、电解质紊乱、急性肾衰竭及多器官功能不全等一系列并发症。

第二次世界大战时Bywaters 和Beall 详细描述了1940 年英国伦敦闪电战大轰炸时抢救出掩埋在废墟下4 个幸存者因挤压综合征导致急性肾衰退竭而最终全部死亡的过程。战争时期挤压综合征具有很高的死亡率：第二次世界大战时死亡率高达91%；朝鲜战争时透析前死亡率为84%，而透析后死亡率为53%；越战期间由于后送及时及补液治疗死亡率降为50%。在和平时期，挤压综合征的死亡率在地震灾害中仅次于直接损伤，高居第二位。据近年来几次国内外大地震不完全的统计资料推测地震可造成3%～20%的挤压伤,地震挤压综合征导致的急性肾衰竭的死亡率约20%。挤压综合征患者的早期现场救治是降低早期死亡率的最关键措施，而后方医院的综合治疗是减少伤残和死亡率的关键环节。

一、挤压综合症的诊断

挤压综合症的诊断标准：①有长时间受重物挤压的受伤史。②持续少尿或无尿，并且经补液治疗尿量无明显增多；或者出现红棕色、深褐色尿。③尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型；④血清肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶水平升高；⑤伴有急性肾损伤。

二、挤压综合症的早期现场救治

1、补液治疗

（1） 尽早实施，发现伤员后如不能静脉补液, 应进行口服补液。

（2） 只要能建立静脉通路，立即给与10～15ml/kg/h 生理盐水静脉输注。

（3） 条件许可应补充胶体。液体晶体和胶体的比例为1：2，胶体最好选用新鲜血浆, 血浆供应不足时再选用血浆代用品。

（4） 对于合并高钠血症、高氯性代谢性酸中毒、低钙血症患者, 依据实际情况补充5%葡萄糖和5%的碳酸钠, 适当补充10%葡萄糖酸钙。

2、防治高钾血症

（1） 长时间挤压的患者可先行在受压肢体上短期使用止血带，防止因横纹肌融解产生的钾、肌红蛋白等进入血液循环。

（2） 尽快进行心电图或血清钾的检测，明确高血钾的诊断。

（3） 给与阳离子交换树脂（降钾树脂）15g 口服。

（4） 静脉通路建立后，给与10%葡萄糖 20～40ml + 10% 葡萄糖酸钙10～40ml 静脉注射；其后给与5%碳酸氢钠快速静脉点滴；再给与50%葡萄糖50ml + 10%葡萄糖100ml + 普通胰岛素8～10 单位，维持静脉点滴。

（5） 有尿的伤员，给与呋塞米注射液20～40mg 静脉注射。

3、预防急性肾损伤

（1） 碱化尿液 给与碳酸氢钠（第一天总量为200～300mmol，相当于5%碳酸氢钠300～500ml）静脉点滴，维持尿液pH 应在6.5 以上。

（2） 渗透性利尿 尿量超过20ml/h，给与20%甘露醇缓慢静脉点滴（甘露醇1～2g/kg/d，输入速度小于5g/h），无尿伤员不能应用甘露醇。

（3） 保持尿量至少200 mL /h 以上，但如果补液3 L 以上仍无尿, 应考虑实施血液净化治疗。

三、挤压综合症的后方医院综合治疗

1、病情判断与疾病诊断

对于转诊到后方医院的长时间挤压伤伤员，应完善各项检查，准确判断病情。特别是要明确有无骨筋膜室综合症和急性肾损伤。

（1） 骨筋膜室综合症 外伤引起四肢骨筋膜室内压力增高，导致肌肉、神经缺血、坏死，临床表现为剧烈疼痛、相应肌肉功能丧失的一种骨科严重并发症。诊断标准：①外伤后肢体肿胀严重，剧烈疼痛；②被动牵拉试验阳性；③血管搏动减弱或消失；④测压时骨筋膜室内压明显升高。

（2） 急性肾损伤 不超过3 个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。诊断标准：① 48 小时内SCr 升高绝对值≥0.3 mg/dl（26.4mmol/L）， 或SCr 较基础值升高≥50%；或尿量＜0.5 ml/kg/h，持续6 小时以上。

（3） 脑、肺脏等脏器及躯体的外伤、地震等突发事件导致的挤压综合征伤员，常常合并颅脑损伤、胸腹部脏器损伤以及躯体多处外伤。对于转入后方医院的伤员应进行系统检查，以正确判断伤员的病情。

（4） 水、电解质和酸碱平衡的紊乱 挤压综合症伤员经常合并高钾血症、低钙血症、代谢性酸中毒、脱水及高钠血症，合并肺部损伤可出现混合型酸碱平衡失调，补液不当可出现低钠血症。水、电解质和酸碱平衡的紊乱常常导致心律失常、猝死的发生，应给与高度重视。

2、骨科治疗

对明确骨筋膜室综合症诊断的伤员，应早期实施充分筋膜和肌膜的切开减压；对已经坏死的肢体早期实施截肢；同时要注意临床表现不明显的臀部、腰部肌肉坏死的存在，并给与手术清除。减少各种毒素入血，减轻对机体的进一步损害。

3、血液净化治疗

（1） 治疗时机 受到长时间挤压的伤员，出现少尿、无尿、氮质血症以及高钾血症、酸中毒等电解质和酸碱平衡紊乱，经补液治疗后无明显好转；或者如果补液3 L 以上仍无尿，合并容量超负荷的伤员，均应尽早进行血液净化治疗。

（2） 血液净化模式的选择 应依据当时所具有的医疗条件，对于无多脏器损伤、呼吸和循环状态稳定的伤员，可以采用血液透析或腹膜透析（应除外腹部脏器的损伤）。而出现下列情况应尽早进行持续性肾脏替代治疗（CRRT）：①合并多脏器损伤或出现多脏器功能不全（MODS）；②血液动力学不稳定；③血液透析或腹膜透析难以控制的容量超负荷；④严重感染、脓毒血症；⑤高分解代谢状态：每日递增血清肌酐＞44.2μmol/L，尿素氮＞3.57mmol/L，血钾＞1mmol/L；⑥难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱。

（3） CRRT 治疗处方设定一般可采用Port 配方、并进行调整。

1） Port 配方：第一组为等渗盐水1000 ml＋10%氯化钙l0 ml；第二组为等渗盐水1000 ml＋50%硫酸镁1.6 ml；第三组为等渗盐水1 000 ml；第四组为5%葡萄糖溶液1000 ml＋5%NaHCO3 250 ml。

2） Port 配方的调整：①依据伤员的血钾水平加入不同剂量10%KCl；②依据伤员的血钙水平调整第一组中的10%氯化钙剂量，必要时可给与一定剂量的10%葡萄糖酸钙持续静脉点滴；③为降低血糖浓度，可将第四组的5%葡萄糖溶液1000 ml 更改为5%葡萄糖溶液200 ml ＋ 注射用水800ml，必要时可加入普通胰岛素，应控制伤员的血糖水平8～10mmol/L；④对于血钠浓度＜125 mmol/L的伤员，应设定高于实际血钠浓度10～15 mmol/L 的置换液，经过若干次治疗平稳纠正，每日患者血钠浓度上升速度不宜超过10～15 mmol/L；⑤对于血钠浓度＞150 mmol/L 的伤员，应设定低于实际血钠浓度的2 mmol/L 左右的置换液、并给与充分补充等渗液体，缓慢纠正高钠血症。

3） CRRT 治疗模式与剂量：①在挤压综合征的急性期推荐采用高超滤系数、高通透性、搞生物相容性滤器，进行高容量血液滤过模式（HVHF）治疗，每小时置换液剂量＞3L；②依据病情辅助以血浆置换、内毒素吸附等技术；③病情稳定后可逐渐减少CRRT 治疗剂量或更换为血液透析治疗。

（4） 抗凝治疗方案 挤压综合征伤员因大量的毒素入血、应激或合并感染，常常伴有内皮细胞损伤。一方面因内皮细胞收缩功能障碍，引发止血功能障碍，导致创面出血；另一方面，内皮细胞损伤引发凝血功能障碍，导致血液高凝状态，加之伤员长期卧床而易发肠系膜血管血栓等各种血栓栓塞并发症。因此，挤压综合征伤员进行CRRT 治疗时的抗凝方案应精心设计。

1） 枸橼酸局部抗凝：4%～46.7%枸橼酸钠滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35 mmol/L；静脉端给予氯化钙生理盐水，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35 mmol/L；直至血液净化治疗结束再停止。并考虑患者实际血流量，依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度。如果条件许可，推荐应用枸橼酸局部抗凝；但合并严重肝功能障碍、低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足、代谢性碱中毒及高钠血症的伤员不易选择枸橼酸局部抗凝。

2） 阿加曲班：首剂量250μg/kg，追加剂量2μg/(kg·min)持续滤器前输注；血液净化治疗结束前20～30 min 停止追加，并依据动脉端血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量，控制管路动脉端采血的PT 、ACT 和APTT＞基础值的1.5 倍，INR＞1.5。但合并明显肝功能障碍的伤员不易选择阿加曲班。

3） 不具备上述条件时，可选择无抗凝剂。采用前稀释治疗模式，并在治疗前给予4 mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留20 min 后，再给予生理盐水500 ml 冲洗；治疗过程每30～60 min，给予100～200 ml 生理盐水冲洗管路和滤器。但需注意血栓栓塞并发症的发生。

4） 一旦伤员的创面出血得以控制，并且无消化道出血等活动性出血，应给与2000～3000 单位的低分子肝素12h 皮下注射，预防血栓栓塞并发症的发生。

（5） 容量管理 挤压综合征伤员早期常常因低蛋白血症、贫血而存在有效循环血量不足和全身水负荷过重, 单纯超滤经常引起有效循环血量下降导致心血管状态不稳定, 从而难以达到减少全身水负荷的治疗目的。因此早期治疗原则是“以胶体置换晶体”，即血液净化治疗时依据净超滤率, 补充同量的血浆、白蛋白或代血浆制剂；当低蛋白血症、失血性贫血明显改善后再超出多余的水负荷。而在治疗的后期, 由于低蛋白血症、贫血的改善, 尽管伤员全身水负荷明显减少, 但其有效循环容量却增加, 反而有发生或加重肺水肿的危险。因此后期治疗原则是“宁干勿湿”, 尽可能地减轻伤员的水负荷。

挤压综合征伤员因外伤或筋膜和肌膜切开减压伤口, 经常失血, 甚至出现失血性休克；因此输入血液制品是抢救地震伤员常用且重要的治疗措施。一般而言,血红蛋白低于90g/L 的患者, 应补充红细胞悬液, 补充400 mL悬液可升高血红蛋白1g/L。输入血液成分的原则：①为预防大量输血诱发的移植物抗宿主反应等不良反应, 应输入去白细胞的红细胞悬液；②失血不仅丢失红细胞, 同时也大量丢失血浆蛋白、凝血因子和血小板, 因此输入红细胞悬液同时需要补充新鲜血浆、机采血小板和冷沉淀；③因血液制品中含有枸橼酸制剂, 所以需要补充钙制剂减少枸橼酸的副反应。一般而言，每补充800 mL 的红细胞悬液, 同时补充1000mL 新鲜血浆、1 个治疗单位的机采血小板, 并补充10%葡萄糖酸钙10 mL；对于出血明显的伤员还应补充10～20 单位的冷沉淀, 从而有利于止血, 保持血红蛋白的稳定。此外, 依据伤员病情变化和可能采取的清创手术等治疗措施, 对伤员出血风险进行良好预判, 给予基础输血和大量失血时快速输血, 使伤员血红蛋白维持在相对稳定范围在治疗上是非常重要的。

（6） 停止血液净化治疗的指证 挤压综合征的伤员何时停止血液净化治疗应依据伤员的临床状态综合判断，达到以下标准时可以考虑停止血液净化治疗：①病情稳定，心肺功能正常，炎症反应得以控制；②血清肌红蛋白、肌酸激酶水平基本恢复正常；③水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正；④尿量＞1500ml/d。达到①～③标准，可以停用CRRT，改用间断性血液透析；有条件推荐继续CRRT 直至伤员肾功能恢复。对于达到①～④标准，但肾功能不能恢复正常的伤员，可改用血液透析或腹膜透析长期治疗。

4、重症监护病房（ICU）的管理

挤压综合征病情复杂，治疗上常常涉及多个学科的合作，因此强调有条件早期进行ICU 监护治疗。

（1） 血液动力学监测与心肺功能支持 早期应迅速液体复苏，纠正低血容量状态，并使用血管活性药物改善微循环；维持伤员血压、心率和中心静脉压等血液动力学稳定。出现PaO2 降低，应及时连续给氧；并发ARDS 应及时选用和气末正压（PEEP）等机械通气。

（2） 注意伤员的意识、瞳孔变化，积极防治继发的脑功能损害。

（3） 保护胃肠功能 早期应用制酸药物预防应激性溃疡，尽可能早期胃肠进食。如果出现胃肠功能紊乱或严重腹胀，应注意监测腹围、腹压，积极发现腹部病变，并防治因严重腹胀到导致的腹膜间隙综合症。

（4） 监测挤压部位和伤口情况，早期骨科处理，并确切止血。

（5） 积极防治感染 及早应用足量有效的抗生素，首先选用广谱抗生素，并根据创面、痰液、血液的细菌学检查和药敏试验结果及时调整抗生素。应注意预防破伤风和气性坏疽等特殊感染。

5、营养治疗

挤压伤综合由于创伤、已经、休克、感染等，能量消耗和需求增加，引起负氮平衡，导致营养不良、抵抗力低下，影响伤口愈合，并已于合并感染。因此，营养支持治疗非常重要。原则上首选肠内营养，合并腹膜损伤、胃肠功能紊乱或消化道出血时刻选择静脉营养。依据病情发展的不同阶段常常选择肠内营养与静脉营养配合使用。

营养治疗方案：①热量：20～30 kcal/kg/d。②葡萄糖：150～200 g/d，占总热量供应的60%～70%；脂肪：1～1.5 g/kg/d，占总热量供应的30%～40%；蛋白质1.5～1.8 g/kg/d。③CRRT治疗每日将丢失氨基酸6.5～15g，应注意补充；特别是推荐补充谷氨酰胺，促进正氮平衡，保护胃肠功能。④补充水溶性维生素（维生素C＜250mg/d，维生素B1 100mg/d）及微量元素。⑤长期禁食或使用广谱抗生素的伤员应注意补充维生素K，预防凝血功能障碍。

6、心理与康复治疗

（1） 心理康复 突发事件引发的挤压综合征伤员，由于对事件的恐惧、亲人和财产的丧失、躯体的伤残等常常造成严重的心理创伤，部分伤员会发生创伤后应激障碍(post traumat icstress disorder,PTSD)。表现为极度恐惧、焦虑和抑郁，孤独无助、缺乏安全感和信任感，以及自我形象的紊乱和自尊心降低。不仅影响伤员战胜伤残的信心、影响治疗，而且也严重影响伤员的社会回归。因此，医护人员不仅需要治疗伤员的伤残，也需要给与伤员心理治疗。早期的专业心理医生的参与、辅助治疗具有重要作用。

（2） 功能康复

1） 重要脏器功能和营养状态的恢复 早期的CRRT、积极的器官功能支持、营养治疗，尽早恢复伤员重要器官功能，促进创伤愈合。不仅对抢救伤员生命十分重要，而且有利于提高伤员长期的生活质量。

2） 伤残肢体的功能康复 对于肢体创伤稳定、生命体征平稳的伤员，应尽早进行伤残肢体的肌肉训练，防治肌肉而萎缩，促进功能恢复。伤情稳定后应系统进行功能训练，尽可能恢复躯体功能。

3） 假肢安置与锻炼 对于截肢的伤员，应尽早安置假肢、并进行功能训练。使伤员尽早恢复自我生活能力，不仅有利于伤员回归社会，也有利于伤员的心理康复。

四、多学科联合的专业急救队伍的建立

地震伤员常常为复合伤患者，合并肢体、胸部和腹部等多脏器损伤，并导致急性肾衰竭等多脏器功能不全，需要多学科医生的联合治疗。早期多学科医生联合参与的伤员分诊、病情判断，对于提高患者救治率十分关键；危重地震伤员的抢救过程中，病情发展快，常常涉及多学科，多专业、多学科的联合和参与，共同承担，才能提高这些危重伤员抢救成功率。因此，按照现场救治、前方伤员病情的甄别以及后方危重病人抢救的需要，建立一支多学科联合、知识结构合理、团队优势明显的专业急救队伍是非常必要的。