2007年11月，一对双胞胎新生儿，是一对早产儿，出生几天后就受到了感染。第二天，这对双胞胎两次被过量注射了一种血液化稠剂——肝磷脂，这种药物经常被用来给患儿治疗血液栓塞等症状。然而医院的护士两次都把每毫升一万单位浓度的肝磷脂，误当做每毫升十个单位浓度的肝磷脂，给孩子进行了注射。医疗中心承认，除了其他原因之外，工作人员没有仔细检查注射药物的标签，犯了一个“本来可以避免的错误”。

这一类“本来可以避免的错误”，或者“小失误”，我们通常也会犯。事后往往会一拍大腿，“哎哟，当时怎么就忘了呢，下次细心一点儿就是了”。

 

要解决此类问题，最重要的是，我们需要端正一个观点，“小失误”并不小。一方面，很小的失误可能会造成很严重的后果；另一方面，这些失误所产生的原因，也并不是像我们想的那样，仅仅是因为自己当时粗心了，而是有着更深层次的原因。认知心理学的研究为我们提供了一些途径，去解决这些小失误。

上面那个问题更确切的答案应该是：包装肝磷脂的药瓶很容易被混淆。十个单位浓度的包装，和一万个单位浓度的包装极其相似：两种包装的大小和形状都完全一样，而且用的都是蓝色标签，除了一个标签的蓝色更深，另一个标签的蓝色更浅一些。

 

故意加大区别

酒吧的服务生为了不至于弄错每位客人点的饮品，不能仅仅依靠自己的记忆。酒吧的服务生是如何记清每位客人所点饮品？”给我来一杯迈泰（mai tai），一杯罗布罗伊（Rob Roy），一杯毛脐（fuzzy navel），三个莫吉托（mojito）。”纽约城市大学的研究人员发现，这里的诀窍其实是在那些杯子上。只要下了单子，摆放出来的杯子的形状在很大程度上就已经明确了，什么形状的杯子里面就会装什么类别的饮品。比如，只有那种加了汽水的威士忌才会盛放在高脚杯里，只有香槟酒才会放在那种笛子形状的香槟杯里。换句话说，杯子充当了酒吧服务生的一个约束条件，限制住了里面所盛放的饮品的种类。

对于人命攸关的产品，设计的时候，更是要使用一些人为的区别，以防止错误的发生。对于本文最初的问题，巴克斯特医疗用品公司最终就是用这种方式来处理肝磷脂问题的。首先，公司改变了大剂量肝磷脂包装标签的颜色，从蓝色变为红色，这样它和小剂量肝磷脂就更容易被区分。其次，公司还在包装瓶上加了一个小帽儿，在使用前，小帽必须被拉开，这样护士在用药时就要多做一个步骤的工作，提起更高的注意。除此之外，标签上的字号也被放大了，剂量的大小也就更容易被看清楚。在大剂量的肝磷脂包装标签上还标出了”非直接注射”的字样，以提醒使用者，这不是小剂量包装的肝磷脂。

 

简化操作流程

越简单的东西，越不容易出错。早上出门时，需要带一大堆的东西：化妆品、钥匙、手机、钱包、文件……尤其是睡懒觉迟到的时候，一慌张就很容易遗忘。记住带着这么多东西是件很困难的工作，但如果前一天晚上，在头脑清醒的时候，把所有的东西整理进一个手提包，这件事件就大大简化了：仅仅需要带上一个手提包。

 

改进方法

上次陪女朋友去协力印刷厂打印装订论文，见到一个小姑娘操作着一台巨大的液压切纸机，她用手把书本整齐地摆放在刀刃下面，然后启动机器，哐当一声响过后，厚厚的一摞纸齐刷刷地被切了下来。

未免会担心，如果机器启动时，手还放在刀刃下面，那么岂不是要危险了。事实上，切纸机在最初的年代，经常会发生这样的事情，一不小心工人的手就被切掉了。后来，切纸机得到了改进，它把开关移动到了远离刀刃的地方，而且变成了相聚较远的两个开关，只有当这两个开关同时分别被两只手按下去的时候，切纸机才会启动。这样，两只手就不可能被切纸机切到了。

 

严谨认真的态度

大多数的医院都都公开承诺：安全第一，但是实际上医生们通常会犯各种各样的小错误，而空军飞行员从事着更危险的工作，却犯了更少的失误。

差异在于他们工作性质的区别。飞行员操作不慎会机毁人亡，他自己会和飞机一起坠落，化为一团灰烬。但是医生不会，他的失误会造成患者死亡，而他自己却通常不受直接损失。这种差别就使得飞行员有更强大的动力，去避免出现机毁人亡的后果，毕竟生命是属于他们自己的。

这直接导致了他们态度的天壤之别。在手术室里操刀手术的医生，与在驾驶舱里的飞行 员一样，都是一个典型的等级森严的地方，外科医生在这里高高在上，他们经验丰富，技术过硬，有着无可辩驳的权威，而护士或助手则为他们服务。驾驶舱里的机组人员，一般包括 一名机长、一名大副和一名二副，毫无疑问，军队中的权威更是不容反抗的。

在驾驶舱里面，无论每个人的职位高低，只要是发现有问题存在，每个人都会讲出来。在面对潜在的错误时，每个人都会认为自己和他人是平等的。毕竟机毁人亡时，不管由于谁的决策失误，大家都是一起完蛋。有一项调查问到，“在你的团队中，没有经验的新成员会不会质疑资深成员所做的决定？”有97%的飞行人员回答，“会！” 但是做出同样回答的医务人员只有55%。

而手术室里面的情况就很糟糕了。这里告诉大家一个让人不寒而栗的案例。一位33岁的妇女在体检时，被诊断出有外阴癌细胞扩散，出现病症的部位就在外阴，包括阴唇和阴蒂。为了清除癌细胞，医生们提出了一个彻底的手术治疗方案：切除这位女士一半的外阴。在对这位女士进行了全身麻醉后，医院的实习生在检查病人的病例时注意到一个关键的细节：活组织切片检查标明，癌细胞出现的部位是“左侧”外阴。但是，当这位实习医生准备切除病人左侧外阴的时候，主治医生却拦住他，说应该切除的是病人的右侧外阴。

起初，这位实习医生迟疑着不敢动手切除。他告诉主治医生，自己看过病人的病例，活组织切片检查呈阳性的部位，不是右侧外阴，而是左侧。但是，主治医生并没有放弃自己的意见。他告诉这位实习生说，活组织切片检查是他亲自做的，用于检查的活组织取自病人的右侧外阴。面对自己顶头上司的坚持，这位实习医生按照要求，切除了那位女士的右侧外阴。手术后的坚持表明，的确切错了，不久，这位女士被再次推上手术台，这一次，剩余的另一侧外阴也被切除了。

 

多重保险

许多高风险的职业都采取了一类“多重保险”的方法。

比如，医生必须在患者需要进行手术的刀口处，用防水签字笔或其他记号笔，做一个标记，这就可以有效避免开刀开错位置的情况发生。通过这种方式，医生在做手术的时候，就可以不再单纯依靠自己的记忆。

 

任务落实到纸面

仅仅在脑子中思考是不够的，你要把它写下来。

这方面最典型的代表是航空飞行。飞行员每次执行任务都需要按顺序完成许多复杂的步骤，比如检查机翼的状况，关闭某泄流阀，任何步骤的遗漏或顺序颠倒都可能造成严重的后果。在执行任务之前，他们要对自己的工作进行充分的准备，方法并不是努力去死记硬背下大量的重要细节，而是把要做的工作列一个清单。

 

抛弃容易出错的方法

航空当局需要建立一套符号，用来表示飞机导航路线。他们会把航空路线中的一些关键位置用一 些特殊的符号标记出来，通常就是使用五个字母组成的代码。

在美国，这种工作是由联邦航空管理局（FAA）来承担的。他们会选择一些有具体含义的名字； 比如说，让这个名字反映位于那个地点的城市的特点。航线如果经过圣安东尼奥，该点就用“ALAMO”（白杨树）来标记；如果飞机飞往奥兰多呢？那就会发现“MICKI”（米琪），“MINEE”（布 雷区）还有“GOOFY”（愚笨的）这样的代码。有一些代码的名字甚至还有些色情：西海岸的飞行员如果航线是向东的话，就会遇到“BUXOM”（丰满）这样的代码，这说的是在俄勒冈州，紧接着还 有“JUGGS”（笨蛋），这说的是爱达荷州。

情况也并非一直如此。以前，联邦航空管理局也曾在很长一段时间内使用没有实际意义的字母组合，完全以摩尔斯电码为基础，来标记固定的飞行位置。为了让飞行员能更轻松地记住这些标识，避免飞错路线，联邦航空管理局于1976年转而采用这种能读得出发音的字母组合作为标记。

 

 

 

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