陕西省子长县通过政府对增加对公立医院的财政投入和管理体制改革，显著降低了医疗服务的费用，加强了公共卫生和社区医疗服务，转变了公立医院趋利的运营方式，从根本上解决了药品回扣的问题。子长县的成功经验为我国农村县乡村三级医疗体系的改革提供了一个可行的模式。在学习子长经验时，我们需要思考四个问题：一是子长模式的特点；二是成功的原因，也可以说是理论基础；三是面临的问题；四是推广的可行性。

一、子长模式的特点

子长医改有两个重要内容：一是政府全额承担了医疗机构的基本运营、公共卫生服务和医院发展所需资金；二是对公立医院的管理体制和运营机制进行全面改革。

子长县医改能够将门诊次均费用下降37.5%，药品价格下降40%[1]主要来自于三个方面的政策。第一，政府直接承担了医务人员的全额工资和医院发展资金。第二，通过对药品招标配送体制的改革，消除了药品配送中的不合理成本和药品使用中的趋利行为。第三，政府全额承担了公共卫生和基本医疗服务的成本。而改革之前，这三个方面的成本（包括药品回扣引起的浪费）全部来自医疗费用。

政府承担医院运营成本的最大问题是消弱了医院管理人员和医务人员的激励机制。为了克服效率低下的问题，子长县采取了人事和工资制度的全面改革，实行了卫生局领导下的院长负责制，通过公立医院独立法人的治理结构来加强医院的活力，通过公开招聘乡镇卫生院长来提高乡镇卫生院的管理水平。对医院内部实行绩效管理，将效率、质量和公益性服务的内容作为绩效考核的指标，通过用基础工资40%作为绩效工资的方法来改变医务人员的激励机制。

二、子长模式的理论基础

子长模式最显著的特点是政府全额承担基本运营成本，由卫生部门直接管理医院。同国内其它的公立医院治理模式相比，这种同卫生部门紧密联系的管理模式能够取得明显的效果在结构上有其合理之处。

公立医院的行为主要受三个方面的影响:一是治理模式，二是支付方式，三是市场监管环境。这三部分之间关系密切，不同治理模式要求与之相匹配的支付方式和市场监管环境。如果将政府对公立医院管理的紧密程度来衡量治理模式，最紧密的模式就是政府全部出资来办医院，最松散的是医院作为独立法人到市场上去经营。

不同治理模式对医院产生的激励是不一样的（见下图[2]）。当政府将公立医院作为一个部门直接管理（A点），通过预算向医院拨款，政府对医院的服务内容、财务和资金使用控制最强，但是激励效应最差。随着政府不断地放权，医院的激励效应逐步增加，当公立医院被全部放到市场去经营时（D点），医院具有最大的财务经营自主权，它的激励效应也达到最强。

但是，在公立医院的自主经营权不断增加的同时，政府对它的管理也从直接形式转变为通过法规完成的间接形式。而这种间接管理方式的有效性直接决定了医院治理模式的成败。例如，如果政府对医疗服务市场的监管不力，市场化的竞争会引导医院朝趋利性的服务发展，与社会公益性相悖。要加强激励机制，让公立医院有更大自主权来完成公益性服务的必要条件是要有非常有效的监管系统和合理的支付制度。

在我国农村，政府对医疗服务的监管和支付方式的管理都非常薄弱。在这种情况下，给医院较大的自主权，通过外部监管来提供服务的机制很难保证医院会朝公益性的方向发展。子长医改的结果显示政府直接管理模式更有效。此外，在农村医疗保障水平仍然非常有限的情况下，政府对医院运营成本的全额承担比医院自筹资金要更加公平，因为医院自筹资金的主要来源是患者，而政府直接投入的资金则来自于纳税人（企业）。 从这个角度来看，补供方比补需方更加公平。

图1. 公立医院的治理结构与激励效应

三、面临的问题

子长模式有三个潜在问题：一是对医疗服务价格的扭曲；二是排除了市场竞争的可能性；三是管理体制的有效性。

政府对人员工资全额拨款直接造成了对医疗服务价格的扭曲，子长县医疗服务的成本将不包括人员工资，因此医疗服务的价格必然低于全成本的价格。这与今后全国医疗服务将通过需方（医保）购买的方向不一致。这种不一致也会给子长同外地医疗机构的结算带来不便。例如，子长居民在外地就医个人需要支付较高的费用；外地居民到子长看病会间接获得子长的补贴；同时也增加了医疗服务合理定价的复杂性。

政府承担医务人员工资所产生的第二个问题是排除了市场竞争的可能性。在政府的补助下，没有任何其它类型的医院可以在市场上用同样的价格来提供相同的医疗服务，公立医院形成了地方垄断。但是从另一方面来看，农村医疗服务体系也存在经济规模效益问题。在很多地区，县、乡和村三级医疗机构不可能产生多家机构并存竞争的规模。因此让政府主办医疗服务体系来保证基本医疗服务所需要的资源配置在我国很多农村地区也是一个必然的方式。

虽然子长县全面改革了医院的管理体制和运营机制，但是这些措施是否能够有效实施还有待检验。不过，至少有两种方式可以弥补市场竞争的缺失。第一是将当地医疗卫生服务体系的效果作为考核地方政府官员的指标之一。能够替代市场竞争压力的第二个来源是群众的参与。如果能够成立社区委员会（类似北京海淀区的管理模式），由居民参与院长的聘任，甚至资源的分配，也有可能让公立医院全心全意地为当地居民服务。

四、子长模式的可推广性

子长模式能否在其它地区推广的一个关键问题是地方政府的财力。子长县2009年生产总值为50.54亿元，人均1.88万元，财政收入8.97亿元，人均3335元[3]。子长县2010年财政规划对医疗卫生体系改革投入6584.2万元[4]，占2009年财政收入的7.4%。但是，财政投入中4394万是对医疗保障的投入，对医疗服务供方的投入仅为2190万元，占财政收入的2.4%。在全国2001个县域经济中，子长县属于中上等水平，2010年刚刚进入西部百强县。因此，全国大多数县还是有可能做到。

五、反思

子长医改的成功有四点值得我们政策制定者和学者反思。第一，在选择公立医院治理模式时，必须充分考虑当地的市场监管环境和医疗服务的支付结构。如果外部条件不成熟，市场竞争的压力会迫使医院偏离公益性的服务目标。当间接管理（法规、监督）不能有效替代政府的直接管理时，由政府直接管理会更有效。第二，由于人口密度低，县、乡、村三级医疗机构所提供的医疗服务中有很多缺乏规模，不可能容纳多个医疗机构进行竞争。如果让营利性医疗机构进入，利润导向会使医院选择性地提供医疗服务，导致社会需求不能得到满足。因此，将农村医疗机构转为民营要充分考虑规模效益问题。第三，政府对公立医院的财政补偿要有长期和短期之分。作为出资人，医院的发展可以是政府长期投入的项目，其它类型都应该是过渡性补偿。子长县对人员经费和药品零差价补偿的主要原因是医保还不能完全承担医疗服务价格的调整。随着对医疗保障体系的不断投入，医疗服务的价格可以上调，同时消减对医院的短期补偿，逐步过渡到由医保购买医疗服务的框架上来。第四，医改必须从根本上解决医生收入同医疗收入挂钩的问题。药品回扣，根据科室收入来决定奖金都有这种问题。由于涉及到医生的利益，改革阻力很大。但是，子长县再一次证明去除药价虚高的不合理部分是可以解决的。在没有药品回扣，没有同服务收入挂钩的情况下，天津泰达心血管医院也建立了让医生满意的分配方式。所以，对这一问题的解决政府要下决心。在短期内，财政可以提供适当补偿，从长远看，医生的积极性必须由正常的分配制度来保证。

参考文献：