公立医院改革要解决的三个根本问题

俞卫，上海财经大学教授

（注：本文发表在中国卫生2011年第2期）

在今年1月6日全国卫生工作会议上，卫生部长陈竺分析了“十二五”时期卫生改革发展面临的新形势，要求各级领导清醒认识我国卫生发展的深层次问题。陈部长指出“随着改革进入深水区，一些制约卫生事业科学发展的体制机制和结构性问题日益凸显。　、、、涉及卫生改革发展方向的一些重大问题仍需要进一步凝聚共识并在改革发展实践中不断得到体现”。从卫生改革发展方向来看，至少有四个方面的问题值得进一步讨论：公立医院管理体制改革的方向、政府对卫生投入的原则、医疗保险的发展定位和转变医患关系的体制改革。由于篇幅限制，本文重点讨论公立医院管理体制改革，其它三个问题仅提出一个思路。

公立医院管理体制的三个根本问题

公立医院管理体制改革方向很难确定的一个原因就是各种体制都有成功的案例。全国16个公立医院改革试点城市包括了几乎所有可能的组合，从卫生部门直接管理到管办分开，从医疗集团到医院独立法人，各种体制都有尝试。这些模式的探索和实践似乎说明治理结构并不是改善公立医院表现的决定因素，每一种模式在费用控制、质量和效率等方面都有显著改善。那么我们怎样来看待和分析这些模式的利弊呢？

笔者认为公立医院管理体制改革要解决三个根本性的问题：战略管理、运营效率和质量安全监管。公立医院管理体制改革的第一个根本问题是完成有效的战略管理，包括明确公立医院的服务目标、制定发展计划、配置资源投入、落实计划的执行（包括组建医疗卫生机构、选择管理者并且考核计划执行的效果）。　战略管理的职能目前至少涉及到卫生、发改委、财政、组织部门和医疗服务的需方，寻找一个能够有效执行这四个部门有关职能的组织结构，同时也能及时反馈社会对医疗服务的需求是改革的关键。

公立医院管理体制改革的第二个根本问题是保证院长在经营管理医院方面责、权、利一致。院长要对其聘任机构所要求完成的目标负责，同时也要有使用医院资产、人员聘任和薪酬分配等行政组织的权力，而院长的奖励（薪酬和发展）也应该同完成预定目标的程度直接相关。由于院长所需要的行政职权至少涉及到国有资产管理、劳动、组织和薪酬管理等政府部门，怎样保证公立医院的院长能够充分行使必要的行政权力来完成政府赋予公立医院的目标是运营机制改革的关键。

公立医院管理体制第三个根本问题是建立有效监管机制。监管内容主要是对医疗服务的质量和安全等方面的专业监管。由于医疗服务的复杂性和专业性，患者很难评估医疗服务的结果，建立一套有效的机制使医院在提高医疗服务的质量和安全方面展开竞争，使医院在医疗服务质量和安全方面的状况能够透明，使需方的意愿能够及时反馈到医院管理层是监管机制改革的关键。

评价医院管理体制的三个视角

评价一个管理体制的关键是看它能否有效解决上述三个根本问题。但是当各种管理体制都有较好的表现时，怎样评价一个改革模式呢？笔者认为可以从三个视角来分析:有效性、阶段性和稳定性。无论是怎样的管理体制，有效性是一个非常关键的问题。例如，将公立医院改为独立法人，由董事会管理，我们怎样保证董事会的每一个成员真正行使各自的职责？董事会的董事怎样产生、由谁来考核都是决定法人治理结构能否有效运行的关键问题。

评价公立医院管理体制的另外一个视角是看改革的政策是否属于阶段性的措施。任何一种新制度的产生必须要有外部条件的支持，当外部条件不成熟时，政府只能采取现阶段有效的措施来解决当前的问题。如果一个政策属于阶段性的措施，我们在建立这个制度时要同时考虑到它的过渡性质，为今后的逐步退出做好准备。例如，有些城市经济条件比较好，政府通过加大对公立医院投入来降低医疗服务的成本，一般说来是通过财政拨款来补偿由政策改变带来的经济损失。从当前来看，通过政府直接投入到医院来解决看病贵的问题是一个及时有效的措施，但从长远看，这可能是一个阶段性的措施。因此，政府应该有一个补偿退出计划，逐步让医疗保险（需方）通过购买服务来解决医院投入不足的问题。政府退出补偿之后，非公立医院也才有可能进入医疗服务市场，竞争才有可能产生，非公立医院的进入也为社会资本的投入打开了一个窗口。所以，政府经济条件好，通过对供方的强势投入来改善医疗服务是一件好事情，但也要充分考虑由此建立的垄断会在今后的医疗服务中产生各种弊病。

评价公立医院体制改革模式的第三个视角是稳定性的问题。目前有不少公立医院改革成功的主要因素是人而不是体制。例如，有些地方体制没有怎么变，但是只要县、市领导重视，卫生部门领导有管理水平，其它相关部门领导充分支持，医疗卫生服务在原有的治理结构下也可以取得非常好的效果。管办分家、法人治理等体制性的改革似乎并不是必要条件。这种成功的案例实际上并不一定稳定。作为长久目标，政府应该逐步改善治理环境，将人治的结构逐步过渡到一个更加稳定的制度结构。另外，“领导重视”在公共资源配置方面可能会有偏颇。无论一个地区的经济怎样好，资源总是有限的，增加了卫生投入必然要挤掉其它的公共事业。如果财政投入没有一个客观标准，“领导重视卫生”对卫生部门可能有好处，但对社会来说也许不是公共资源的最优配置。

其它三个问题的思路

卫生投入原则. 卫生投入原则主要是考虑各级政府对所属医疗机构的投入应该根据什么原则。目前，不少地区的医改方向是通过加大政府对医院的投入来展开。例如，通过财政补助来推行药品零差价，从而降低医疗费用；通过财政全额拨款来保证医务人员的收入，从而消除医院和医生的趋利动机。这样的投入政策是朝政府直接办医，提供服务的方向发展。但是，政府加大对医院投入的同时也要同医疗保险投入（新农合和居保）的政策有一个明确的协调目标。

医保发展方向. 医疗保险的定位和发展方向也是一个需要明确的问题。目前新农合和城镇居民医疗保险都是处于初级筹资阶段，大多数地区的筹资水平都不到当地平均医疗费用的三分之一。由于这两个医疗保险涉及到全国85%的人口，由政府来不断提高筹资水平的力度是有限的。因此，个人筹资对两大医疗保险今后的发展至关重要。要求增加个人支付保费的比例或者数额就必须考虑医疗保险发展目标（也就是保障内容）对个人的价值，在政府目标和个人目标之间要有合适的平衡。这是新农合和居保随着筹资水平提高在保障内容的发展方向中需要认真考虑的问题。

医患关系. 转变医患关系是医药体制改革中一个非常重要的问题。目前医生作为医院职工这样一个就业机制使得患者处于极端不对称的弱势地位，医生没有对患者长期负责的激励机制是看病难的根本问题。理想的模式是将大部分的医生从医院剥离出来，像律师和会计师一样成为独立的服务体制，让医生寻找客户，让患者选择医生，从而建立长期的、对等的医患关系。但是从我国目前的机制过渡到理想的模式问题太大，比较可行的是通过切实发展社区卫生中心，让全科医生真正成为大多数人的健康管理者，让他们成为使用专科医生和专家医生的顾问，同时也是稀缺资源（专家和专科医生）使用的组织者，要做到这点，社区卫生服务体制和全科医生的权限要有重大的突破。

结论

概括起来，笔者认为医药卫生改革首先要认清改革的根本性问题，然后在可行性的基础上定出阶段性目标和政策，对于阶段性比较明确的目标要有一个过渡方案，使改革在外部条件不断改善的情况下逐步过渡到一个稳定和长期的医疗服务体系。医药卫生体制改革不可能一蹴而就，每一个地区都要明确和针对各自当前的紧要问题进行改革，根据现有的条件逐步改善我国的医疗卫生服务。