美国医师的薪酬

周  健

对于美国专业技术人员的收入问题，经常听到的说法是医生的收入很高，因为他们的职业需要通过冗长的学习和实践锻炼才能胜任，而且还得坚持终身的学习，以此来保证知识和技术的更新。那么，接下来人们也许会问，在美国当医生很难吗？美国医师的薪酬计算要素如何？他们究竟一年能挣多少美元？美国医师薪酬在专业、地域、性别方面的变异怎样？美国医师的薪酬体系与中国医师的薪酬体系有何差异？关于这些问题，可以从下文中发现一些新的信息。

1   从医之路

希望在美国当医生，也并非特别困难。不过，要付出的努力还是比较多的。美国医学院联合会（Association ofAmerican Medical College, AAMC）对此给出了一个简单的说明。首先，在你报考医学院之前，必须完成大学预科的学习，其基本课程包括生物、物理、英语和化学等。然后，你参加医学院的入学考试，成绩达到相应的标准，并通过考官的综合审查合格，即可进入医学院学习。其二，医学院的学习期限一般为四年，通过课程的课堂教学、临床和社区经验的学习，提升学生的医学科学理论知识、预防和保健知识和问题解决及沟通能力，培养医学伦理和敬业精神。学校定期更新课程，教师常在教育，研究和临床前沿，确保医学教育的领先。其三，在医学院的最后一年，学生根据个人兴趣、临床经验和其它因素选择专业，并申请住院医师课程。大多数学生通过全国住院医师匹配程序，以确定他们将在何处完成他们的住院医师训练。其四，住院医师培训（一般在教学医院进行）三至七年（中国目前实行的住院医师规范化培训参照的正是美国的这个机制和流程，前三年为普通专科医师培训，后面的3-4年为亚专科医师培训），重点是技能和动手能力培训，学生们可以接触到各种医疗护理设施，包括医院和社区诊所，不同的病人和案例，尖端的医学研究信息等。在此期间，学生必须考取执业许可证和通过专业委员会认证，之后方能独立执业。其五，美国对执业医师的执照和认证管理都是动态的。由于医学理论和技术的变革是日新月异的，因此对执业医师进行继续医学教育（CME）必不可少，其结果纳入到二十四个专业委员会的医师动态认证之中，专业委员会结合医师执业的绩效状况进行相应的审查评估，定期换发新证。这样，医师的执业方能继续。2016-2017学年，美国新注册医学院校学生总数为88304人，其中白人有46841人。排在第二名的就是亚洲人，人数达到18430人，见图1。

2   薪酬要素

对于中国政府公立医院的医师而言，薪酬结构是一个比较复杂而敏感的问题。卫生主管部门不是发布一些约束规则，一会儿是要将工作质量纳入薪酬要素，一会儿是不能将工作量纳入薪酬要素。到底医师薪酬要素应该包括哪些？我们不妨来看看美国医师的薪酬结构情况。美国助理医师学会（American Academy of Physician Assistants，AAPA）发布的《2103 AAPA薪酬报告》指出，在全国范围内，助理医师（PA）的基本工资占75%，按照工作时间计算的小时工资占22%，基于生产力计算的工资占3%。然而，整体助理医师的报酬体系正在演变成一个复杂的混合支付系统，有些是固定的，有些是基于治疗护理相关指标的。这种做法与其他医疗保健提供者的薪酬方案的变化是一致的，部分原因是为了提高医疗质量的结果。报告表明，三分之二的医生有一定的报酬与生产力或其他性能指标挂钩。新的调查结果显示，近50% 的助理医师获得了奖金。在接受奖金的报告中，78%的人报告他们的奖金是基于生产力和其他激励措施，有12%的质量改进指标作为奖金的驱动，见图2。

美国的梅利特.霍金斯公司(Merritt Hawkins)在2016年的调查报告中也指出，使用价值/质量为基础的薪酬激励医生的比例在上升。2016的调查追踪到医生的生产奖金中有32%是以价值/质量为基础的成分，比上一年增长了23%。尽管以价值/质量为基础的激励在上升，以数量为基础的激励，特别是相对价值单位（RVUs）的使用，仍然是最频繁应用的医生工作效率的度量工具。2016的调查表明，RVUs在生产奖金的激励方案中所占比例为58%。至于在美国不同类型的医院、不同的科室部门和不同的诊所等机构，医师的薪酬要素构成情况，见图3。

关于美国医师处理病人疾病诊疗所要花费的时间问题，美国的Medscape公司在2016年通过对26个专业的19183名医师的调查显示，11％的医师每周花费的时间少于30小时， 57％的医师每周花费30到45小时，34％的医师每周花费46小时或更多的时间，见图4。

3   医师薪酬

3.1 专业差异

AAMC的数据显示，2014年的美国总人口为318857056人，有注册执业医师846686人（其中有医学博士学位者783982人，占92.59%），每十万人口有医师265.5人（其中有医学博士学位者245.9人）。美国Medscpae公司2016年调查了美国26个专业的19183名医师的年收入，最低的是儿科医师，其收入为204000美元，最高的是矫形外科医师，其收入为443000美元。26个专业的平均年收入为297431美元，超过和低于平均收入的各占一半，见图5。

3.2  地域差异

美国医师的薪酬在地域分布上存在一定的差异。首先看看美国不同地区的薪酬情况，最高的是中北部地区为296000美元（平均数），最低的是东北部地区为266000美元（平均数），二者相差仅为30000美元，见图6。

再看看各个州的情况。高收入的州，排第一名的是北达科他州，医师平均年收入为348000美元，排第十名的是阿肯色州，为299000美元，见图7；

低收入的州，排第一名的是罗德岛，为224000美元，排第十名的是新墨西哥州，为272000美元。收入最高的第一名与收入最低的第一名相差124000美元，见图8。

3.3  自雇就业

   医师在美国执业，依据雇佣形式的不同，分为自雇和受雇两大类。前者就是常说的家庭医师或私人医师，后者就是在诊所、医院、健康中心就业的医师。2016年，美国男性医师自雇的比例为35%，就业的占59%；女性医师自雇的比例为23%，就业的占72%，见图9。

美国2016年自雇的初级保健医师年收入为229000美元，就业的年收入为207000美元；专科医师自雇的年收入为348000美元，就业的年收入为274000美元，专科医师自雇的比就业的收入高出74000美元，见图10。

3.4  性别差异

    美国2016年女性初级保健医师的年收入为192000美元，男性为225000美元，二者相差33000美元。女性专科医师年收入为242000美元，男性为324000美元，二者相差82000美元，见图11。

4   医师满意度

   美国医师对2016年收入的满意度，依据不同的专业的分布情况是，满意度最低的是泌尿科医师（其满意度为42%），满意度最高的是皮肤科医师（满意度为66%），其余专业分布在42%-66%间，见图12。

5   护士薪酬

在任何一家医院的专业技术人员中，护士所占比例是最大的。介绍医师的薪酬，难免让人联想到护士的薪酬。故在此也将护士的薪酬简单做一说明。美国Medscpae公司在2015年通过对8256护士的调查，报告了护士的年收入情况。收入最低是执业护士46000美元，收入最高的是麻醉护士170000美元，见图13。

6   结语

第一，在美国学医确实要花费较长的时间，同时还要经过住院医师培训教育，并且要考取执业资格证和通过专科医师资格认证才能执业行医。第二，美国的医师执业管理是动态的，要求医师执行继续医学教育计划，从而保证从业医师的水平提升和对医疗质量的持续改进。第三，无论从冗长的学习和执业准备，还是从人类生命保护的重要责任，以及病人对医疗保健质量的极端渴求而给医师们所带来的巨大压力等方面来看，医师们的合理高薪是可以理解和接受的。就美国的情况而言，医师们的收入确实可能要高过普通大学的一般教授。第四，对于薪酬的计算，美国的医疗机构也采取多种方法，其中也包括了生产力、工作时间、工作数量和工作质量等多种要素。第五，各专业医师的收入存在一定的差距是必然的，美国2016年从年收入最低的儿科专业到最高的矫形外科专业，其间相差的数额也就是1倍。第六，医师们的收入存在地区差异，也是常见的现象。正如Medscpae公司调查报告中指出的那样：“一定地域的供应和需求，对医师们的收入继续发挥着影响。对于许多患者而言，医生的数量分布不均匀，在农村和贫困社区（特别是在初级保健中），这十多年来一直是一个问题。许多州政府发布政策旨在吸引更多的医生到这些地区工作。结果，这些地区的医师收入增加。”然而，根据Merritt Hawkins公司的查韦斯.绅利登（Travis Singleton）所说，“虽然州政府的政策肯定会影响薪酬，但主要是社会经济学的规律和竞争，大规模推动了医师薪酬的增加。我们看到农村和城市之间的薪酬差距缩小了，甚至出现了农村工资高出2-3个小时车程外的大城市的水平10％-15％的现象。”美国的这一现象，正好与当下的中国现实形成鲜明的反差。在中国目前的政府公立医院和初级保健系统中，医师们的年收入存在巨大的地区差异。举个实例，在东南部某沿海省份，一个大城市的大型政府公立三甲医院招聘一个耳鼻喉科专家，提供的基本年薪就达80万人民币，按照一般的估算，该城市的高级医学专家除年薪外，其它各种奖金、福利等可能达到年薪同样的数额，也就是说其年收入至少可达160万元人民币。而在2个小时车程外的一个地级市的政府公立三甲医院的耳鼻喉科主任（高年资正主任医师），其年收入仅为15万元人民币。换句话说，小城市的这位主任医师的年收入仅为该大城市的主任医师的十分之一。同时，我们也可以肯定地说，该大城市的主任医师对社会所做的贡献绝对不可能超过这个小城市主任医师的90%。第七，在美国的医疗体系中，医师们的收入绝对高于护士的收入。从Medscpae公司的调查数据可见，从低端来看，儿科医师的年收入为204000美元，而执业护士的收入为46000美元。从高端来看，矫形外科医师年收入为443000美元，麻醉护士为170000美元。足见其间的差距不小。然而，在中国目前的公立医疗体系中，将学历与年资相近的医生和护士的工资来比较，护士的工资还要高于医师的工资（当然，奖金不在此例）。

                                二0一七年二月二十六日

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参考文献

1  AAMC：TheRoad to Becoming a Doctor

 2  AAPA：2013 AAPA Salary Report

 3  MerrittHawkins：2016 REVIEW OF PHYSICIAN AND ADVANCEDPRACTITIONER

RECRUITING INCENTIVES

  4  Medscpae: MedscapePhysician Compensation Report 2016

  5  STAFF CARE: 2015 Compilation of PhysicianCompensation Surveys