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新型冠状病毒肺炎(NCP)的综合诊疗(六版)

已有 13979 次阅读 2020-2-10 21:49 |个人分类:临床|系统分类:科研笔记|关键词:学者| 新冠状病毒肺炎, 临床, 五期诊疗

第一章 病原学

一.病原学特点

1.形态

冠状病毒为不分节段的单股链RNA病毒,属于巢病毒目冠状病毒科正冠状病毒亚科,根据血清型和基因组特点冠状病毒亚科被分为a、β、γ和δ四个属。冠状病毒属于冠状病毒科(coronaviridae)冠状病毒属。由于病毒包膜上有向四周伸出的突起,形如花冠而得名。

其基本特征与SARSr-CcV和MERS r-CoV有明显区别。目前研究显示,与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达85%以上。体外分离培养时,2019-nCoV 96个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现,而在Vero E6和Huh-7细胞杀中分离培养需约6天。

2.理化性质

毒理化特性的认识多来自对SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒对紫外线和热敏感,56℃30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙醚和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒,氯乙定不能有效灭活病毒。新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒,在包膜,颗粒呈圆形或椭圆形,常为多形性,直径60-140nm。

对冠状病毒理化特性的认识多来自对SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒对紫外线和热敏感,56℃30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙醚和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒,氯乙定不能有效灭活病毒。

新的研究表明,飞沫可以沉降在物体表面,或者通过粘有病毒的手污染我们接触到的物体表面,比如门把手、电梯按钮。病毒在这些光滑的物体表面,可以存活数小时。如果温度、湿度合适有可能存活数天。在温度20℃,湿度40%50%的环境,病毒有可能存活达5天。

从一些患者粪便当中发现了病毒核酸,但是目前还没有分离到病毒,是否有粪-口传播,还需进一步的研究、观察。

 

第二章 流行病学

(一)传染源,

目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症状感染者也可能成为传染源。

(二)传播途径

呼吸道飞沫传播是主要的传播途径,亦可通过接触传播。

(三)易感人群。

人群普遍易感。老年及有基础疾病者感染后病情较重,儿童及婴幼儿也有发病。

  

 

第三章 发病机制

病毒的直接致病变作用是发病的始动环节,早期病毒引起原发性损伤,后期免疫反应引起继发性损伤。

(一)病毒直接作用学说:

①临床上患者有病毒血症期。所有脏器组织中,均能检出HFRS病毒抗原

②体外培养证实,无免疫因素的参与下感染后出现细胞膜和细胞器的损害。

③病变轻重与病毒数量有关。 

④病程中患者免疫成分或免疫功能是继发的病理机制。

(二)免疫学说 

(1)免疫应答引起肺损伤(II型)。

(2)免疫复合物引起损伤(Ⅲ型变态反应)。

(3)其他免疫应答(Ⅳ型变态反应等)。

 

  

第四章 临床表现

一. 临床表现。

基于目前的流行病学调查,潜伏期一般为3-7天,最长不超过14天。

以发热,乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞,流涕、腹泻等症状。重型病例多在一周后出现呼吸困难,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征,脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是重型.危重型患者病程中可为中低热,甚至无明显发热。

部分患者仅表现为低热、轻度乏力等,无肺部表现,多在1周后恢复。

从目前收治的病例情况看,多数患者两肺良好,儿童病例症状相对较轻,少数患者病情危重。死亡病例多见于老年人和有慢性基础疾病者。

二. 分期(分型)

与病毒性疾病出血热相似,一般可分为五期。发热期、肺功能损伤期、低血压休克期、多器官功能衰竭期、恢复期(卫生健康委员会发布的第五版指南分为四期)。

(一)发热期。

具有发热,呼吸道等症状,影像学可见肺部表现。

临床表现:乏力,发热,或伴胃肠不适

中医临床分期分型:分为8型,详情见附录2。

(二)肺功能受损期

符合下列任何一条:

1.呼吸窘迫,RR>30次/分;

2.静息状态下,指氧饱和度≤93%:

3.动脉血氧分压(Pa02)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg (1mmHg =O.133kPa)。

4.出现呼吸衰竭,且需要机械通气;

(三)低血压休克期。

符合以下情况之一者:

1. 四肢冷,心率>100次/分。

2.出现休克,收缩压<90mmHG,舒张压<60mmHG:

3.其它休克代偿征象,需ICU监护治疗。1

中医休克期分型

重症肺炎的中医分型较为粗略。可表现为太阴病、厥阴病或少阴病,营分证、血分证等。

一般而言,重症肺炎多属于古人的“不治”或“难治”范畴,应结合现代医学分型分期,不适合单纯中医分型。

1. 脱阳:冷休克表现。

2. 脱阴:暖休克表现。

国家标准分型为内闭外脱:

临床表现为,呼吸困难、气喘或需要辅助通气,伴神昏,颊噪,汗出如油,舌质紫暗,苔厚腻,脉浮无根。

(四)DIC期,或多器官功能衰竭期:

达DIC标准,或符合下列任意2条。

1.肝功能不全;

2.肾功能不全;

3.心功能不全;

(五)恢复期:

1.气虚表现多见。临床表现:气短,倦怠乏力、纳差呕恶、痞满。大便无力,艇溏不寅,舌淡胖,苔白腻。

2.阳虚:性功能较差,四肢不暖。舌质白,苔薄白,脉沉细。

3.血虚:月经不调面白,肢冷。舌质白,苔薄白,脉沉细。

 

 

 

 

 

第五章 辅助检查

(二)实验室检查。

发病早期外周血白细胞总数正常或减低,淋巴细胞计数减少,部分患者可出现肝酶、LDH、肌酶和肌红蛋白增高;部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白(CRP)和血沉升高,降钙素原正常。严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。

鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。

(三)胸部影像学。

2019-nCoV肺炎影像学表现多样,胸片可以发现肺实变为主。危重病人可进行床旁检查,疗效评价。CT易于发现早期呈磨玻璃表现病变,早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变。胸腔积液少见。

 2019-nCoV肺炎与其他病毒性肺炎及机化性肺炎、嗜酸性肺炎在影像学表现上鉴别,有一定困难。患者的病原接触史、旅游史、首发症状及实验室检查,有助于鉴别。 与SARS、禽流感相比,2019-nCoV肺炎患者如无明显其他合并感染与并发症, 进展相对缓慢。

 


 

 


 

武汉病毒肺炎早期CT表现

 

 

 

 

第六章 诊断

四.诊断标准

(一)疑似病例。

结合下述流行病学史和临床表现综合分析:

1.流行病学史

(1)发病前14 天内有武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;

(2)发病前14 天内曾接触过来自武汉市及周边地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;

(3)聚集性发病;

(4)与新型冠状病毒感染者有接触史。新型冠状病毒感染者是指病原核酸检测阳性者。

2.临床表现

(1)发热和/或呼吸道症状;

(2)具有上述肺炎影像学特征;

(3)发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少。

有流行病学史中的任何一条,符合临床表现中任意2 条。

(二)确诊病例。

疑似病例,具备以下病理学证据之一者:

1.呼吸道标本或血液标本实时荧光且T-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性;

2,呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的新型冠状病毒高度同源。

六.鉴别诊断

主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒(human Metapneumovirus,hMPV)、SARS冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别,与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外,还要与非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。

引起社区获得性肺炎的病原多达100余种,其中病毒约占30%,而且其它病毒导致的肺炎与常见的流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等有相似之处,单从临床表现、胸部影像学难以鉴别,需依靠病原学检测来区分。

七.病例的发现与报告

各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后,应立即进行隔离治疗,院内专家会诊或主诊医师会诊,仍考虑疑似病例,在2小时内进行网络直报:并采集呼吸道或血液标本进行新型冠状病毒核酸检测,同时尽快将疑似病人转运至定点医院。与新型冠状病毒感染的肺炎患者有流行病学关联,印便常见呼吸道病原检测阳性:也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。

疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间至少间隔一天,方可排除。

 

第七章 治疗

到目前为止,现代医学还没有非常有效的抗病毒药。所以治疗仍以针对不同病理生环节,对证(包括对症)处理为主。

一.根据病情严重程度确定治疗场所。

1.疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗,疑似病例应单人单间隔离治疗,确诊病例可多人收治在同一病室。

2.危重型病例应尽早收ICU治疗。

二.一般治疗 分五期治疗。

参考出血热治疗,应早发现、早休息、早治疗和就地隔离治疗。按乙类传染病上报,密观生命体征,针对五期的临床情况进行相应综合治疗。

有明显出血者应输新鲜血,以提供大量正常功能的血小板和凝血因子;血小板数明显减少者,应输血小板;对合并有弥散性血管内凝血者,可用肝素等抗凝药物治疗。心功能不全者应用强心药物;肾性少尿者,可按急性肾衰竭处理:限制入液量,应用利尿剂,保持电解质和酸碱平衡,必要时采取透析疗法;肝功能受损者可给予保肝治疗。重症患者可酌情应用抗生素预防感染。

(一)发热期

发热期可用物理降温、解热镇痛药或肾上腺皮质激素等,防止病程进展为肺损伤期。发生低血压休克时应补充血容量,常用的有低分子右旋糖酐、补液、血浆、蛋白等。多器官功能损伤期,按多脏器功能损伤治疗。如有肝细胞损伤,按急性肝炎治疗。如有少尿可用利尿剂(如速尿等)静脉注射。多尿时应补充足够液体和电解质(钾盐),以口服为主。进入恢复期后注意防止并发症,加强营养,逐步恢复活动。

对症和并发症治疗

(1).卧床休息,加强支持治疗,保证充分热量;注意水,电解质平衡,维持内环境稳定:密切监测生命体征、氧饱和度等。

(2).根据病情监测血常规、尿常规.CRP、生化指标{肝酶、心肌酶,肾功能等)、凝血功能,必要时行动脉血气分析,复查胸部影像学。

(3).根据氧饱和度的变化,及时给予有效氧疗措施,包括鼻导管,面罩给氧,必要时经鼻高流量氧疗,无创或有创机械通气等.

(4).抗病毒治疗:目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。可试用α-干扰素雾化吸入(成人每次500 万U 或相当剂量,加入灭菌注射用水2ml,每日2 次)、洛匹那韦/利托那韦(200 mg/50 mg,每粒)每次2 粒,每日2 次,或可加用利巴韦林静脉注射(成人每次500mg,每日2 次)。要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应,同时要注意和其它药物的相互作用。

(5).抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。加强细菌学监测,有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。

(6)

(二)肺损伤期

发热期可用物理降温、解热镇痛药、肾上腺皮质激素等,防止病程进展为低血压休克。发生低血压休克时应补充血容量,常用的有低分子右旋糖酐、补液、血浆、蛋白等。多器官功能损伤期,按多脏器功能损伤治疗。如有肝细胞损伤,按急性肝炎治疗。如有少尿可用利尿剂(如速尿等)静脉注射。多尿时应补充足够液体和电解质(钾盐),以口服为主。进入恢复期后注意防止并发症,加强营养,逐步恢复活动。

(三)低血压休克期、多器官功能衰竭期(重型、危重型)病例的治疗。

1.治疗原则:在对症治疗的基础上,积极防治并发症,治疗基础疾病,预防继发感染,及时进行器官功能支持。中止病程,防止进入下一病理生理周期。

2.呼吸支持:

(1)氧疗:重型患者应当接受鼻导管或面罩吸氧,并及时评估呼吸窘迫和(或)低氧血症是否缓解。

(2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气:当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和(或)低氧血症无法缓解时,可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间(1-2小时)内病情无改善甚至恶化,应当及时进行气管插管和有创机械通气。

(3)有创机械通气:采用肺保护性通气策略,即小潮气量(4-8ml/kg理想体重)和低吸气压力(平台压<30cmH20)进行机械通气,以减少呼吸机相关肺损伤。较多患者存在人机不同步,应当及时使用镇静以及肌松剂。

(4)挽救治疗:对于严重ARDS患者,建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下,每天应当进行1 2小时以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者,如条件允许,应当尽快考虑体外膜肺氧合( ECMO)。

3.循环支持:充分液体复苏的基础上,改善徽循环,使用血菅活性药物,必要时进行血流动力学监测,

4.激素治疗:

激素治疗,在重症病毒性疾病中,具有十分重要的作用。

根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况,短期 (3-5天)使用糖皮质激素,甲泼尼龙 1~2mg/kg·d。如果病情需要,可在首次应用2~3天后,再间断、小量应用。

5.其他治疗措施

可静脉给予血必净100mL/日,每日2次治疗;可使用肠道微生态调节剂,维持肠道微生态平衡,预防继发细菌感染:有条件情况下可考虑恢复期血浆治疗。

4天特异性IgM增高,一周后明显,IgG一周增高,15天达高峰。细胞免疫与冠状病毒感染的峰期重合。免疫反应是疾病的极重要一环。使用激素和免疫抑制剂,是值得讨论和研究的问题。

患者常存在焦虑恐惧情绪,应加强心理疏导。

6.中医治疗

重症肺炎可表现为厥阴病或少阴病,营分证、血分证等。一般而言,重症肺炎多属于古人的“不治”或“难治”范畴,不适合单纯中医治疗。详情请见附录2

(四)恢复期治疗:多为气虚表现,阳虚、血虚患者也不少见。

1.气虚推荐处方:法半夏9g,陈皮10g、党参15g,炙黄芪30g,茯苓15g,藿香10g,砂仁6g(后下)

2.阳虚推荐方:桂附地黄丸加四物汤。

3.血虚推荐方:八珍汤加减。

九.解除隔离和出院标准

体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转,连续两次呼吸道病毒核酸检测阴性(采样时间间隔至少1天),肺部影像学显示炎症明显吸收,可解船除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。

 

第八章 预防

一.居家隔离,预防新冠状病毒感染:

1、在家中预防新型冠状病毒的肺炎传染

1)增强卫生健康意识,适量运动、保障睡眠、不熬夜可提高自身免疫力;

2)保持良好的个人卫生习惯,咳嗽或打喷嚏时用纸巾掩住口鼻,经常彻底洗手,不用脏手触摸眼睛、鼻或口;

3)居室多通风换气并保持整洁卫生;

4)尽可能避免与有呼吸道疾病症状(如发热、咳嗽或打喷嚏等)的人密切接触;

5)尽量避免到人多拥挤和空间密闭的场所,如必须去佩戴口罩;

6)避免接触野生动物和家禽家畜;

7)坚持安全的饮食习惯,食用肉类和蛋类要煮熟、煮透;

8)密切关注发热、咳嗽等症状,出现此类症状一定要及时就近就医。

2、隔离时的饮食

1)不要食用已经患病的动物及其制品;要从正规渠道购买冰鲜禽肉,食用禽肉、蛋奶时要充分煮熟。

2)处理生食和熟食的切菜板及刀具要分开。处理生食和熟食之间要洗手。

3)即使在发生疫情的地区,如果肉食在食品制备过程中予以彻底烹饪和妥善处理,也可安全食用。

3、公共场所预防措施

1)避免在未加防护的情况下与农场牲畜或野生动物接触。

2)保持工作场所室内不断的通风换气;在人多的地方,商场、公交车、地铁和飞机等地方都是人流密集,可佩戴口罩减少接触病原风险。

3)咳嗽打喷嚏时,用纸巾或袖或屈肘将鼻完全遮住;将用过的纸巾立刻扔进封闭式垃圾箱内;咳嗽打喷嚏后,用肥皂和清水或含酒精洗手液清洗双手。

4)外出回家后及时洗手,如有发热和其他呼吸道感染症状,特别是持续发热不退,及时到医院就诊。

5)传染病流行季节应尽量避免各类聚会。

6)接触动物和动物产品后,用肥皂和清水洗手;

7)避免触摸眼、鼻、口;

8)避免与生病的动物和病变的肉接触;

9)避免与市场里的流浪动物、垃圾废水接触。

5、轻症发热病例的居家隔离治疗

1)将病人安置在通风良好的单人房间。

2)限制看护人数,尽量安排一位健康状况良好且没有慢性疾病的人进行护理。拒绝一切探访。

3)家庭成员应住在不同房间,如条件不允许,和病人至少保持1米距离。

4)限制病人活动,病人和家庭成员活动共享区域最小化。确保共享区域(厨房、浴室等)通风良好(开窗)。

5)看护人员与病人共处一室应带好口罩,口罩紧贴面部,佩戴过程禁止触碰和调整。口罩因分泌物变湿、变脏,必须立即更换。摘下及丢弃口罩之后,进行双手清洗。

6)与病人有任何直接接触或进入病人隔离空间后,进行双手清洁。

7)服用辅助药物

国家推荐方为:苍术15g、陈皮109、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生大黄6g、羌活10g、生姜10g

上述中药方,适合于医疗条件较差的边远地区。在医疗条件较好的地区,应根据不同体质,使用不同的药方。

1.热型

方药:银翘散合麻杏石甘汤加减,银花、连翘、桔梗、荆芥、麻黄、石膏(先煎)、北杏仁、甘草。

中成药:银翘解毒丸(颗粒、片)、连花清瘟胶囊、银黄颗粒(片)、板蓝根颗粒等。

推荐处方:杏仁、生石膏、瓜蒌,生大黄(后下)、生炙麻黄、葶苈子、桃仁、白果、挺皂口、苍术

推荐中成药:国家推荐中药注射剂喜炎平注射剂,血必净注射剂,改良后,可用作滴鼻剂。

2.痰热型

方药:麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。炙麻黄、石膏(先煎)、瓜蒌皮、黄芩、浙贝母、鱼腥草、苇茎、北杏仁、桔梗、法半夏、甘草。

中成药:鲜竹沥口服液、清开灵颗粒(胶囊、片)、蛇胆川贝液等。

3.湿型

方药:二陈汤合三子养亲汤加减,法半夏、陈皮、苏子、莱菔子、白芥子、茯苓、甘草。

中成药:祛痰止咳冲剂、蛇胆陈皮口服液、橘红丸(颗粒、胶囊、片)等。

4.阴虚型:

方药:生脉散、沙参麦冬汤、竹叶石膏汤、六君子汤等。

主方:沙参、麦冬、党参、五味子、茯苓、白术、陈皮、青蒿、黄芩。

中成药:生脉胶囊、养阴清肺丸等。

5.阳虚(寒)型

方药:小青龙汤加减,炙麻黄、干姜、细辛、五味子、杏仁、桔梗、白前、苏叶、紫菀、甘草。

加减:有厌食、纳差等消化道症状时加炒山楂、神曲。腹胀时加厚朴、枳实、陈皮。

6.燥型

1)风燥 

主方:桑杏汤,药用桑叶、豆豉、杏仁、象贝母、南沙参、梨皮、山栀等。

加减:若津伤较甚加麦冬、玉竹。热重酌加生石膏、知母。痰中夹血加生地、白茅根。

2)凉燥

主方:杏苏散加减,药用苏叶、杏仁、前胡、紫菀、款冬花、百部、甘草。

加减:恶寒甚、无汗加荆芥、防风。

7.气郁(肝火犯肺)

主方用药:黛蛤散合黄芩泻白散,药用青黛、海蛤壳、黄芩、桑白皮、地骨皮、粳米、甘草。 

8.加减原则:

火旺者加山栀、丹皮。胸闷气逆加葶苈子、瓜萎。胸痛加郁金、丝瓜络。痰粘难咯加海浮石、贝母、冬瓜仁。火郁伤津,咽燥口干,咳嗽日久不减,加北沙参,百合,麦冬,诃子。

二.出现疾病时,及时就医。

1、就医时机

新型冠状病毒感染的肺炎患者主要临床表现为发热、乏力,呼吸道症状以干咳为主,并逐渐出现呼吸困难,严重者表现为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。部分患者起病症状轻微,可无发热。多数患者为中轻症,预后良好,少数患者病情危重,甚至死亡。如出现发热、乏力、干咳表现,并不意味着已经被感染了。

如果出现下列状况,及时就医:

1)发热 (腋下体温≥373℃)、咳嗽、气促等急性呼吸道感染症状;

2)有武汉旅行或居住史,或发病前14天内曾接触过发热伴呼吸道症状的患者,或出现小范围聚集性发病;应到指定社区医疗机构诊治。


第九章 感控

严格遵照卫生健康委(医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)、((新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护用品使用范围指南(试行))要求执行。

(一)严格执行标准预防。

医务人员按照标准预防原则,根据医疗操作可能传播的风险,做好个人防护、手卫生、病区管理、环境通风、物体表面的清洁消毒和医疗废弃物管理等医院感染控制工作,最大可能避免医院感染发生。

(二)医务人员个人防护。

1.所有医务人员从事诊疗活动期间均应佩戴医用口罩。

2.预检分诊处:穿工作服、工作帽,戴医用外科口罩。

3.发热门诊、呼吸科门诊、急诊、感染性疾病科和隔离病房:日常诊疗活动和查房时,穿工作服、一次性隔离衣,戴工作帽、医用防护口罩;采集呼吸道样本时,加戴护目镜或防护面屏;接触血液、体液、分泌物或排泄物时,加戴乳胶手套;气管插管、支气管镜检查、气道护理和吸痰等可能发生气溶胶或喷溅操作时,戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、乳胶手套、穿医用防护服(可加一次性防渗透隔离衣),必要时佩戴呼吸头罩。

(三)转运原则

按照国家卫健委印发的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案》(试行)执行。

为保证转运安全,运送患者应使用专用车辆,并做好运送人员的个人防护和车辆消毒。

 

 

第十章 中医病理生理

按现代医学的病理生理标准,从器官、组织、细胞的生理代谢状态,可观察到的体表、四肢和面部微循环灌注,组织、细胞的水盐代谢状态,能量代谢水平,细胞的内外环境,体液、细胞、整体精神状态来讨论机体功能和代谢变化的特点和规律,人可划分为不同类型。也即不同人具有不同体质。

体质是一个古老的名词,主要指人体健康状况和对外界的适应能力。东西方关于体质的学说都可以追溯到远古时代。在西方,公元前400多年前,希波克拉底按体型与体力特征把人体分为弱型、强型、肥胖型与湿润型。在中国关于人体体质的学说也可以从2000多年前的《黄帝内经》中找到较系统的阐述。

体质的范围甚广,各学科均有涉及。例如,从组织形态学而论,主要是指人体的形态结构特征,包括人体各个组成部分及各组织、器官和各功能系统的形态特征与正常范围;从生理学而论,体质是机体所具有的各种特性的总和,不仅和形态学的特征有关,尤其和生理学的特征有关,所以体质是机体在形态、生理上的特性和本质;从遗传学而论,体质是在遗传素质的基础上,个体在发育过程中,内外环境相互作用而形成的整个机能状态和躯体形态特征,其更侧重于体质的形成因素与遗传及生活环境相关性的研究。因此,体质研究归属于哪一类学科范畴,至今众说纷纭。体质涵盖了运动能力、身体素质等方面的内容。

人是健康的主体。讨论疾病,也应从人开始。优先从病原学的角度来讨论疾病,是现代医学的思维。

不同的人,具有不同体质。换句话说,不同的人,生理状态不同,即微循环、体液代谢、能量代谢的状态不同。不同体质的人,其健康、亚健康、疾病时的生理病理状况也各异。同一个体在不同疾病的不同阶段,微循环、体液代谢、能量代谢也可表现出不同病理生理特征。按不同的分类方法、不同的临床标准,不同的体质状态的人,可划分成不同类别。

人体的病理生理状态可划分为九种不同的类别。如果包括正常的普通(平和质)型,共有十型。即人的体质可分为十型。从中医的角度,首先讨论的是人。不同体质的人,病理生理状态和过程不同,每种类型都有其特殊性。本文主要讨论中医较为特殊的基本病理过程。

简单说来,从微循环、能量代谢、水电解质代谢三个主要方面着手,体质可分为十个类型(中医辨证)。以微循环瘀滞为特征的体质,我们把它称为“血瘀”。代谢偏低,毛细血管床分布相对较少,导致微循环灌注相对不足的称为“阳虚”。血液成分、质量、甚至容量减少,导致微循环供应不足的的称为“血虚”。非代谢水(细胞内外液、组织间液)增多的,称为“湿”。非代谢水减少或缺乏、细胞分泌功能减退的称为“燥”。有炎性表现或炎性倾向的体质,称为“火、热、毒”。有神经官能倾向的,称为“气郁”。

用中医术语来形容,人体体质主要有气虚型、阳虚型、血虚型、阴虚型、湿(痰湿)型、火热型、燥型、血瘀、气郁型等十种类型体质。掌握了这十种体质分型,就掌握了中医辨证论治的精髓。

十种类型体质的认识,就是所谓中医“整体观”的具体表现。为了学习者便于理解,血瘀型放在第1节介绍。并以此型为基础,介绍其它类型的临床表现特点。平和质是健康人体质,应在生理里讨论,不在病理生理的讨论范畴。

血瘀

【定义】血瘀,即微循环瘀滞。指毛细血管床扩张、淤血,微循环缓慢、瘀滞。微血管系统中的血流缓慢,淤血,称为血瘀。血瘀型,即微循环瘀滞型。

【病理生理】

毛细血管前阻力血管扩张,毛细血管后阻力血管收缩,毛细血管床扩张、淤血,微血管系统中的血流缓慢,淤血,微循环灌注相对淤血、缓慢,细胞内外液、组织间液相对较多或水钠相对潴留。

【临床表现】

亚健康状态时:体表、四肢末梢和面部微循环灌注相对淤血或缓慢,细胞内外液、组织间液相对较多或水钠相对潴留。易出现瘀斑,心血功能相对较差或有心血管疾病。女性常出现痛经、闭经等。舌质青紫。

疾病时:体表、四肢末梢和面部微循环灌注相对缓慢、毛细血管床淤血,细胞内外液、组织间液相对较多或水钠相对潴留,所以,面部、四肢皮肤易出现瘀斑,心血功能相对较差或有心脑血管器质性疾病。常出现疼痛症状,女性多痛经、闭经等,舌质青紫。

气虚(功能型)

【定义】气虚,指组织器官功能偏低。可称功能型,即组织器官功能偏低型。

【病理生理】

生理代谢处于正常下限或稍低下,基础代谢正常或偏低,体表、四肢和面部微循环灌注正常或稍偏低,各组织器官功能基本正常,或处于正常偏低状态。

这种功能都正常或稍偏低的状态,中医叫气虚。气(中医“气”的范畴,不在我们讨论之列),我们可理解为力气,功能。气虚,即力气小,功能稍差的意思。

【临床表现】

气虚质的机体,肌肉不健壮。亚健康状态时,或疾病早期,组织器官功能常处于正常偏低状态,多无明显器质性病变。

主要症状有:心悸、气短懒言,语言低微、自汗,胸闷不适,神疲体倦,自汗、性格内向,对外界抵抗力偏低,易患感冒,对气温剧烈变化耐受较差。面色淡白,舌质淡,苔薄白。脉细无力或结代。

疾病时:无严重器质性病变或处于疾病早期。组织细胞代谢功能相对较弱。微循环尚好,抵抗力相对较弱,对气温剧烈变化耐受较差。舌苔薄白。各系统疾病时,表现各有特点。

阳虚(寒型)

【定义】指细胞、组织代谢偏低,毛细血管床分布相对较少,微循环灌注相对不足。

【病理生理】

微循环灌注相对较慢或较差型。生理代谢偏低,微小动脉及毛细血管前阻力血管收缩,毛细血管床分布偏少,微循环灌注相对不足,细胞代谢较慢,功能相对较弱。机体代谢水平下降.免疫功能下降,多种激素含量下降,氧自由基清除功能降低。各种激素水平失衡或下降。

【临床表现】

亚健康状态时:体质较差(虚亏),除气虚的部分表现外,还有怕冷,耐夏不耐冬,体表、四肢末梢和面部微循环灌注较差。四肢不暖,面白,舌质淡。所以也有人把畏寒、四肢不暖较重的人,称为寒性体质。

疾病时:微循环灌注相对较慢或较少型。患病时,常为所谓寒性疾病。抵抗力也相对较弱,病中或者病后体质较差,畏寒怕冷,四肢不温;完谷不化;精神不振;舌淡而胖,或有齿痕;脉象沉细。病重时,为冷休克,四肢冷、苍白。

寒性与阳虚的临床表现,只有程度上的差异,没有本质区别。程度轻时,称为阳虚;症状明显,程度较重时,多称为寒。主要表现为:

1.畏寒怕冷,四肢不温 

2.腹泻、完谷不化。

3.精神不振。细胞的生命活动衰退。

4.舌淡而胖,或有齿痕 水分蓄积,舌体胖大。受牙齿挤压而出现齿痕。胖大舌,是阳虚的典型舌像

5.脉象 沉细无力

6、夜尿多,遗尿、小便清白的。

7、阳虚体质主要与肾(肾阳)功能相对不足有关。性冷淡或者脚跟腰腿疼痛、容易下肢肿胀等。

8、女性阳虚会引发宫寒痛经、月经量小后移、闭经、子宫肌瘤、子宫内膜异位、卵巢囊肿等症造成不孕不育、或流产、早产

9、女性阳虚 性冷淡、白带偏多,清稀透明,受寒遇冷或疲劳时更甚。

10,男子阳虚 性欲减退、阳痿、早泄、滑精、前列腺炎等症。

11、 常见头发稀疏不茂密、黑眼圈、口唇发暗。(肾主骨生髓,其华在发。肾藏精、精生血,血养发。)

12、脱发、耳鸣、易醒梦多、恐夜。

13、沉静,情绪消沉,而且气虚和血虚的人,容易有抑郁的倾向

14、易感肥胖(虚胖、不结实),易患骨质疏松、痹症。

15、水肿、浮肿、积水、风湿、类风湿。

此外,肾阳虚通常有脾肾阳虚,即所谓脾肾两脏阳气不足。有出现食欲不振、消化不良、胃脘胀痛、身体瘦弱等。

各系统疾病时,临床表现各有特点。

呼吸系统(肺阳虚):易患感冒等低致病性的普通病毒性疾病。咳嗽气短,呼吸无力,咯吐涎沫,质清稀量多,声低懒言,痰如白沫。自汗,背寒如掌大,易感受风寒,或稍作劳累即作哮喘,或作喘促,或作感冒。平素神疲乏力,短气不足以息,苔白滑润,脉迟缓或虚弱。古代肺阳虚的记载不多,现仍有人认为没有肺阳虚。

胃肠系统(脾阳虚):喜热饮,服用寒性食物后,易出现上腹不适,便溏等。食欲不振,恶心呃逆,大便稀溏,嗳腐吞酸。常有腹痛腹胀之感,喜温喜按;常四肢不温,面白不华或虚浮,口淡不渴。

泌尿生殖神经内分泌骨髓免疫系统(肾阳虚):肾阳虚,是中医阳虚的典型代表。腰膝酸软,清长尿,或小便频数或癃闭不通,阳痿早泄,性功能衰退。女性月经减少、宫寒不孕,性功能衰退。脉沉迟。严重时,可出现水肿。

肝阳虚

兼见头晕目眩,两胁不舒,女子乳房胀痛,少腹冷痛,月经不调或崩漏,男子阳痿,懈怠疲劳,忧郁胆怯,情绪抑郁。口唇发青,脉沉迟无力。

此外,还有心阳虚等。

血虚

【定义】血虚,指血液供应减少,微循环灌注不足。

【病理生理】

血液供应减少,微循环灌注相对较慢或不足。生理代谢处于正常下限或稍低下,基础代谢正常或偏低,微循环灌注相对不足,体表、四肢和面部微循环灌注偏低,各组织器官功能偏低,或代谢处于偏低状态。

血,包括血液质(成份)、量与血液灌注两方面。血虚质的人多体质较差,形体多白瘦。体表、四肢末梢和面部微循环灌注不足。血虚与阳虚的主要区别在于,血虚时,可出现器官功能改变,且多为女性。“男性多阳虚,女性多血虚。”

血液是人体生命活动的重要物质基础,各种原因引起血虚则可出现一系列的临床表现。主要可归纳为血液功能性灌注不足,导致组织细胞营养差、功能差两方面。

【临床表现】

组织细胞营养、功能较差的表现:一般表现为面色苍白、唇色爪甲淡白无华、头晕目眩、肢体麻木、筋脉拘挛、心悸怔忡、失眠多梦、以及大便燥结,小便不利、皮肤干燥、头发枯焦等。平素畏冷,性格多沉静、内向,或受寒怕冷,耐夏不耐冬,面白,舌质淡,四肢不暖,其他表现与阳虚体质的人相似。妇女月经量少、色淡、后期或经闭,脉细等。

组织器官功能较差:血虚,常伴随气虚,病人不仅有血虚的症状,而且还有少气懒言、语言低微、疲倦乏力、气短自汗等气虚症状。

各系统疾病时,表现各有特点。一般有心血虚(心脑血管系统),肝血虚,脾血虚等。

阴虚

【定义】非代谢水相对较少,低代谢水平的微循环灌注相对过盛。阴虚型,则称为微循环灌注相对过盛型,或暖型。

【病理生理】

毛细血管阻力血管开放过多,或开放失衡,直截通道开放,毛细血管床相对扩张,血量、细胞内、外液减少,微循环灌注相对过盛。体表、四肢末梢和面部微循环灌注相对较好,细胞内外液、组织间液相对较少,非代谢水相对较少,水钠代谢相对不足,即所胃“精血或津液亏损”的病理现象。细胞代谢功能相对低下。组织器官功能相对不足。中医的“精血”和“津液”都属阴,故称阴虚,多见于消耗性疾病或热病的患者。阴虚者表现身体呈缺水状态。

【临床表现】

易口干咽噪,性情急躁,耐冬不耐夏。体质多瘦弱,慢病面容,或久病失血体弱、纵欲耗精、积劳成疾。四肢暖,

疾病时,微循环灌注相对丰富。常口干咽噪,眼干、鼻干、口干、性情急躁,耐冬不耐夏。体形多消瘦,皮肤粗糙、头发干枯等。生理代谢低下,易患消耗性疾病。或久病失血、微循环相对较好。舌质红。合并有“湿、热”时,舌苔常黄腻。

其典型症状是心烦易怒、失眠多梦、头晕眼花、腰膝酸软、小便次多量少、心跳偏快、夜间盗汗、手足心发热、耳鸣等。此外,阴虚体质者还容易“上火”。

各系统疾病时,表现各有特点。

湿(水、湿、痰)

【定义】湿,指非代谢水增多。细胞内外液、组织间液等相对较多,水盐代谢相对缓慢。肺部的湿,多称为痰。

【病理生理】

细胞内外液、组织间液等相对较多,或水盐代谢相对缓慢,水、钠相对潴留。微循环灌注相对较差,体表、四肢末梢和面部微循环灌注相对较慢。

【临床表现】

非代谢水增多而引起来的一系列症状。主要表现为胸闷,痰多,对梅雨季节及潮湿环境适应能力差。易中风。

亚健康状态时,痰湿质的人常过食肥甘。体形肥胖,面部皮肤油脂较多。疾病时,细胞分解代谢相对较低,脂肪沉着相对较多,以面部皮肤油脂明显,机体的水盐潴留相对较多,对梅雨季节及潮湿环境适应能力差。舌苔厚腻。

湿,常与热、火、毒相伴,称为湿热。湿热时,舌质药,舌苔黄腻。

各系统疾病时,临床表现各有特点。

肺:肺间质水肿,肺水肿,常表现为湿肺。呼吸系统疾病出现湿的表现时,常称为痰湿。如痰湿蕴肺、痰热郁肺、痰浊阻肺等。

火(热、毒)

【定义】火,即炎,炎性倾向。排照炎性倾向的程度不同,分为风热,火、热、毒、湿热等。

【病理生理】普通炎性状态下出现的全身表现。微循环灌注相对充足,非代谢水相对偏多,细胞内、外液,组织间液相对较多,水钠相对潴留。机体的抗感染能力减退,或者,机体处于炎性状态条件下。

描述这种炎性状态时,可按轻重,依次描述为风热(外风)、热、火、毒,只有程度的不同,没有质的差异。

【临床表现】

为感染性疾病时的全身临床表现。

平素面垢油光。性格多急躁易怒,对夏末秋初,湿热气候较难适应。先天遗传或久居湿地,或有长期饮酒习惯。

机体免疫功能相对失衡或较低,易患感染性疾病。有“炎性体质”之称。各系统疾病时,表现各有特点。

疾病时,口苦咽干,舌质红,舌苔黄。微循环相对较盛,或较丰富。体表、四肢末梢和面部微循环灌注相对充足。

热、火、毒,常与湿并存(湿热等),如男性阴囊潮湿,女性带下增多,生痤疮粉刺时,患疮疖、黄疸等症,局部非代谢水增多,水盐代谢相对缓慢。机体的水盐潴留相对较少。

各系统疾病时,表现各有特点。

湿肺合并肺的感染时,常称为痰热缊肺,或痰热郁肺。

【定义】燥,非代谢水减少。细胞内外液、组织间液、第三间隙液等相对较少,组织细胞缺水,细胞分泌功能减退。与“湿”相对。

【病理生理】

主要表现为机体非代谢水减少。微循环灌注相对较少,细胞内外液、组织间液相对较少。机体代谢水基本平衡,处于代偿状态。失水多时则称为脱水,中医叫津液亏损。燥为正常水盐代谢与脱水之间的一种中间状态。

生理状态下,燥性体质较少。一般为病中或病后。人体失水,皮肤缺少弹性。体表、四肢末梢和面部微循环灌注相对较少,细胞内外液、组织间液相对较少或水相对缺乏。

呼吸系统疾病时,常表现为“外燥”。即所谓“燥易伤肺”。又有“温燥”与“凉燥”之别。尤以病毒性肺炎为代表。

病情较重时,影响水盐代谢时,多归为“内燥”。

【临床表现】

疾病时:机体的水盐代谢处于正常较低水平,非代谢水减少,皮肤缺少弹性,细胞失水可不明显。微循环相对灌注不足,机体的水、盐处于低水平的代谢平衡中,水盐代谢相对缓慢。

临床表现为舌干,少津。失水重时,则出现脱水表现,即所谓“津液亏损”、“内燥”等。

合并热、火毒时,常称为温燥。干咳少痰,痰少而黏或黄稠,鼻涕干结或者黄稠,口干唇燥,鼻干咽燥,口渴欲饮,舌苔略黄,脉数大。

合并寒、阳虚时,常称为凉燥。发热、恶寒、无汗、鼻塞、咽干、唇燥、咳嗽痰稀、舌干苔白少津等。

各系统疾病时,表现各有特点。呼吸系统疾病时,典型表现为“肺燥”。消化系统疾病或全身水盐代谢障碍时,常表现为干渴、口渴引饮,小便数多,甚至消渴。

气郁(官能)型

【定义】气郁,指内分泌失调导致的神经官能倾向。气郁型,指神经官能型,又叫内分泌(气郁)型。

【病理生理】

因内分泌失调出现一系列神经官能症状,特别是大脑的功能易受外界影响。容易受精神因素影响的人,中医称之为气郁体质人。可有遗传因素,因精神刺激,暴受惊恐,所欲不遂,忧郁思虑等。多形体偏瘦,性格内向,不稳定,忧郁脆弱,敏感多疑。易患神经官能症等。不喜欢阴雨天气。

【临床表现】

因精神刺激,暴受惊恐,所欲不遂,忧郁思虑,情感脆弱,敏感多疑,等。多形体偏瘦,性格内向,不稳定,不喜欢阴雨天气。可有遗传因素。中医将此类症状归结为“肝”,即所谓“肝郁气滞”,“气滞郁结”等。胸部、肝脾区可出现不适或胀痛,疼痛,每因情志波动而增减。或伴有纳呆、腹胀满等消化吸收不良症状。舌苔薄白,脉弦。

肝气郁结:情志抑郁,急躁易怒,喜太息,胸胁、腹部胀满或窜痛。或自觉咽中有物吐之不出,咽之不下,俗称“梅核气”。或颈部瘿瘤,腹部瘨瘕包块。妇女乳房作胀结块,月经失调,痛经,闭经,脉弦。

急躁易怒时,称为“肝火上炎”。出现消化道症状时,称为“肝气犯脾”。合并有血瘀表现时,称为“气滞血瘀”等。

临床表现以功能性改变、情志变化为主。病情的轻重变化与情志变化有关。

气郁主要表现为情志不调,或痰、湿。多见于肝系(经)、胃系(经)两经,尤以肝郁多见,胃气郁则常为痰湿型胸腹胀满。

气郁常见多型,且合并有阴虚、血虚、火等证。

1、肝气郁

表现:胸胁、少腹胀满疼痛,胸膈痞闷,嗳气,叹气频作等证。((肝气郁结不舒)

2、脾胃型(理气和胃)

表现:腹胀满痛,嗳气吞酸,饮食涩滞等。(肝疏泄失常,横逆犯胃,胃气上逆)

3、水湿型

表现:水液滞留,,可现大腹水肿,腹胀满不适。

4、痰湿型

表现:咽喉不适,状如“炙脔”,或为瘿瘤之证。咳嗽、胸闷、呕吐、目眩心悸,中风痰迷,神昏舌强。

5、月经不调型

表现:月经失调、赶前错后,痛经、崩漏,行经前两胁及乳房胀痛,心烦易怒,或闭经诸证。(情志不舒)

6、淋型

表现:少腹坠胀疼痛,尿频、尿急,尿痛,尿意不尽。

九种体质的应用

实际生活中,除健康人的平和质外,上述九种类型的临床表现,可单独存在,也可兼而有之。各型之间也可互相转化、演变。

两虚:体虚者亦常出现两虚之体,有以下几种:

1.气阴两虚:既有气虚又有阴虚,其主要表现为;既有头晕、乏力、腿软等气虚表现,又有口苦、咽干、舌红等阴虚表现,但没有慢性疾病,这种体质称气阴两虚体质,治疗宜采用益气养阴之补法,即在进补时应同时考虑补气和补阴。

 2.阴阳两虚:既有阴虚又有阳虚,称阴阳两虚,其主要表现为;既怕冷又怕热,冬天特别怕冷,夏天又特别怕热,这是阴阳失调或阴阳两虚之体质,进补宜采用阴阳并补,养阴温阳和滋阴壮阳等补法。

3.气血两虚:气血两虚一般出现在贫血、白细胞减少症、血小板减少症、大出血后、妇女月经过多者等,其主要表现为:既有气虚的表现,又有血虚的表现,进补宜采用益气生血、培补气血、气血并补。

现代中医人常把这九种类型,称为“证”。中医的“证”,实际上只有这九种。所谓“辨证”,就是分辨这九种临床表现。

九种“证”前,粗略地加上不同脏器,不同病因、不同疾病等,就构成了现在中医的所谓“病证”。如在肝脏病时,有“湿”和“热”表现,我们就叫“肝胆湿热”。如果发生在胆囊,中医也叫“肝胆湿热”。因为中医无法进行精确的解剖定位。

所谓脏腑,是一种粗略的表述,有解剖意义上的,也有功能性的,我们可理解为一个系统。如“肾”,我们可以理解为泌尿、生殖、骨、骨骼、遗传系统。心,我们可理解为心脑血管系统。脾,实际多指脾与胰,包括为消化、血液系统。肺,为呼吸系统等。

每个系统,中医常以某个脏器为中心,以一个脏器为代表。各系统功能之间,可有功能交叉。每个脏器,中医可把它当作一个脏器,有时也可当作一个系统,更多的是代表一类相同、相似的功能。

还有一种特殊的脏器名称归类。如心火,肝火等。炎性表现,中医往往把它归为心火。代谢旺盛,亢奋,中医往往把它归类为肝火。有些归类,对现代医学有很重要的启示作用。

病毒性肺炎分型,以上述九型为基础。新型病毒性肺炎的临床表现,也按九型分类。预防、诊断、治疗,也以这九型为基础。

 

第十一章 临床中医分型

发热期

(1).火热毒型(气分证、阳明证、风热犯肺、疫毒闭肺等):鼻流黄涕,咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰粘稠或稠黄,咳时汗出,口渴,头痛,肢楚,恶风,身热。舌边尖红,舌苔薄黄,脉浮数。

国家标准分为中期。临床表现为,身热或往来寒热,咳嗽痰少,或有黄痰,腹痛便秘。胸闷气促,咳嗽,动则气喘。舌质红,苔黄腻或黄燥,脉滑数。

(2).湿热型:咳嗽气息粗促,或喉中有痰声,痰多质粘厚或稠黄,咯吐不爽,或有热腥味,或吐血痰。胸胁胀满,咳时引痛,面赤、身热,口干而粘,欲饮水。

舌脉:舌质红,舌苔薄黄腻,脉滑数。

(3).湿型(痰湿蕴肺、痰浊阻肺):

咳嗽反复发作,咳声重浊,胸闷气憋,尤以晨起咳甚,痰多,痰白粘腻或稠厚成块,色白或带灰色,痰出则憋减咳缓。体倦,脘痞,食少,腹胀,大便稀溏。

舌脉:舌苔白腻,脉濡滑。

(4).气虚:干咳少痰,口燥咽干,腹胀,神倦纳差;舌淡红苔白腻,脉细滑。

(5).寒(阳虚)证轻型:发热轻,恶寒重,无汗,咳嗽痰白、口不渴,鼻塞;舌质白,苔薄白,脉沉数。

阳虚兼湿(寒湿郁肺)

恶卷发热或无热,干嚷,晒干,倦息乏力,胸闷,脘痞,或呕恶,便溏。舌质淡或旋纽,苔白腻,脉濡。

(6).阴虚型:

午后或夜间热盛,面色潮红。舌质红,少苔或黄腻,脉数。

(7).燥型

(a)风燥

微寒、身热,喉痒干咳,连声作呛,咽喉干痛,唇鼻干燥,无痰或痰少而粘连成丝,不易咯出,或痰中带有血丝,口干。

舌脉:舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮数或小数。

(b)凉燥

干咳少痰或无痰,咽干鼻燥。恶寒发热,头痛无汗。

舌脉:舌苔薄白而干。

(8).气郁(肝火犯肺)

上气咳逆阵作,咳时面赤,咽干口苦,常感痰滞咽喉而咯之难出,量少质粘,或如絮条。胸胁胀痛,咳时引痛,症状可随情绪波动而增减。

舌脉:舌红或舌边红,舌苔薄黄少津,脉弦数。

肺功能损伤期和低血压休克期

1. 寒重证(营分证、少阴证)有神经系统症状和水电解质失衡表现。

2. 厥阴证:四肢厥冷等休克代偿期表现。

 

 

第十二章 中医治疗。

新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒,目前并没有针对性、经过循证医学验证疗效可靠的治疗药物。中医药对证(对症)处理有明显优势。中医中药可调节病毒性肺炎的各个病理生理环节,有利天协助患者度过难关。虽然体外试验药中有不少抗病毒的成分,中药治疗也决不能以抗病毒为主导思想。中医治疗,应符合内科治疗原则。病情较重时,不宜单纯使用中草药。在现代医学治疗的同时,辅助中药治疗。

一.一般治疗

隔离,症状轻时,乏力伴胃肠不适时,推荐中成药:藿香正气丸(胶囊丸、水、口服液)

发热时,推荐中成药:强力感冒片,金花清感颗粒,连花清瘟胶囊(颗粒),疏风解毒胶囊(颗粒),防风通圣丸(颗粒)。推荐中成药:藿香正气胶囊(丸、水、口服液)金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)、防风通圣丸(颗粒)

二.分期分型治疗

可按卫分证或气分证治疗。营分证、血分证已属于重症,不宜使用单纯中医药治疗。应根据体质状态分型治疗。中药治疗,应符合内科治疗原则。病情较重时,只能作为辅助治疗,不宜单纯使用中草药。仅根据证候辨证施治,不能满足临床需要。

(一)发热期与肺功能损伤期

按中医九证,选择口服中药汤剂、中成药。

.火热毒型

治法:宣肺透表,清热解毒

方药:银翘散合麻杏石甘汤加减,银花、连翘、桔梗、荆芥、麻黄、石膏(先煎)、北杏仁、甘草。

中成药:银翘解毒丸(颗粒、片)、连花清瘟胶囊、银黄颗粒(片)、板蓝根颗粒等。重时可用安宫牛黄丸加至宝丹。

国家标准分为中期,定义为疫毒闭肺。推荐处方:杏仁、生石膏、瓜蒌,生大黄(后下)、生炙麻黄、葶苈子、桃仁、白果、槟榔、苍术。

.痰热型(痰热壅肺)

治法:清热化痰,止咳平喘

方药:麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。炙麻黄、石膏(先煎)、瓜蒌皮、黄芩、浙贝母、鱼腥草、苇茎、北杏仁、桔梗、法半夏、甘草。

或清金化痰汤。

黄芩、知母、山栀、桑白皮、茯苓、贝母、瓜蒌、桔梗、陈皮、甘草、麦冬。

痰黄如脓或有热腥味,加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜仁等清化痰热;胸满咳逆,痰涌,便秘者,加葶苈子、风化硝、厚朴;痰热伤津,咳痰不爽,加北沙参、麦冬、天花粉养阴生津。

中成药:鲜竹沥口服液、清开灵颗粒(胶囊、片)、蛇胆川贝液等。

.湿型(痰浊阻肺)

治法:燥湿化痰、宣肺止咳、燥湿利水。

方药:二陈汤合三子养亲汤加减,法半夏、陈皮、苏子、莱菔子、白芥子、茯苓、甘草。

临床应用时,常加桔梗、杏仁、枳壳;胸闷脘痞者,可加苍术、厚朴健脾燥湿化痰;若寒痰较重,痰粘白如泡沫,怯寒背冷,加干姜、细辛;有胃肠道症状(脾虚证)时,加党参、白术;有寒表现者,加紫苏、荆芥、防风。病情平稳后可服六君子汤加减。

湿盛时,用藿朴夏苓汤加减。

组成:藿香、白蔻仁、厚朴、半夏、杏仁、茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁。

中成药:祛痰止咳冲剂、蛇胆陈皮口服液、橘红丸(颗粒、胶囊、片)等。

.阴虚型:

治法:养阴益气、清肺止咳。

方药:生脉散、沙参麦冬汤、竹叶石膏汤、六君子汤等。

主方:沙参、麦冬、党参、五味子、茯苓、白术、陈皮、青蒿、黄芩。

中成药:生脉胶囊、养阴清肺丸等。

.阳虚寒型

治法:宣肺止咳散寒。

方药:小青龙汤加减,炙麻黄、干姜、细辛、五味子、杏仁、桔梗、白前、苏叶、紫菀、甘草。

加减:湿重时(白肺)加苍术,草果,厚朴,干姜。胸水时加葶苈子,泽泻。

阳虚兼湿(寒湿郁肺)

国家准荐处方:苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生大黄6g、羌活10g、生姜10g。

.燥型

风燥伤肺

治法:疏风清肺,润燥止咳。

主方:桑杏汤,药用桑叶、豆豉、杏仁、象贝母、南沙参、梨皮、山栀等。

加减:a.津伤较甚者加麦冬、玉竹。b.热重者酌加生石膏、知母。c.痰中夹血加生地、白茅根、侧柏叶。

凉燥伤肺

治法:疏风清肺,温润止咳。

主方:杏苏散加减,药用苏叶、杏仁、前胡、紫菀、款冬花、百部、甘草。

加减:恶寒甚、无汗加荆芥、防风。

(7).气郁(肝火犯肺)

治法:清肝泻肺,化痰止咳。

主方用药:黛蛤散合黄芩泻白散,药用青黛、海蛤壳、黄芩、桑白皮、地骨皮、粳米、甘草。 

(8).加减总则:

病毒性肺炎从病原角度考虑,清热解毒药可优先使用实验证明有抗病毒作用的中药,如金银花、连翘、野菊花、黄芩等。火旺者加黄芩、山栀、丹皮。表热甚者,加银花、荆芥、防风疏风清热;咽喉疼痛,声音嘎哑,加射干、牛蒡子、山豆根、板蓝根清热利咽;痰黄稠,肺热甚者,加黄芩、知母、石膏。

湿——湿肺——肺水肿——胸腔积液,是一个淅进的过程。冠状病毒肺炎的湿热型较多,一般情况下加苍术、藿香,湿重时,加茯苓、猪苓、泽泻、莱菔子。胸水(胸闷气逆)时,加葶苈子、瓜萎、牛膝、茯苓、猪苓、泽泻、莱菔子。

胸痛者,加郁金、三棱、丝瓜络、柴胡。

痰粘难咯,加海浮石、贝母、冬瓜仁、天花粉、麦冬。

伤津,咽燥口干,咳嗽日久不减,加北沙参,百合,麦冬,玉竹,诃子。

肺炎患者常有消化道症状,大便改变。大便干结者加厚朴、枳实、砂仁、陈皮。大便稀溏者,加肉豆蔻、肉桂。食欲不振者,加山楂、神曲、麦芽。

咳嗽甚者,加前胡、瓜壳、枇杷叶、浙贝母清宣肺气,化痰止咳;见鼻衄或痰中带血丝者,加白茅根、生地,侧柏叶凉血止血;夏令暑湿加六一散、鲜荷叶清解暑热。

(二)休克期

有人把重症期归为中医的内闭外脱,并推荐处方:人参15g、黑顺片10g(先煎)、山茱蓃15g。可同时服苏合香丸或安宫牛黄丸。

重证时使用中药注射剂的乱象很多,中医师不能正确应用,现代医学专家的应用更糊涂。中药注射剂的副作用已经是大家所关心的问题,应该根据机体全身的代谢,微循环的灌注状态等病理生理状态来使用中药(第一章)

推荐在严格掌握适应证的情况下,使用注射剂的中成药。

1.暖休克:生脉注射液。

注意:生脉注射液的主要成分是人参、麦冬、五味子等。主要用于气阴两亏,脉虚欲脱、脉欲绝及心肌梗塞、心源性休克、感染性休克等证候中的暖休克者。

2.冷休克:参附注射液。

注意:参附注射液是由黑附片、红参等提纯制备而成的中成药注射剂,主要成分是人参皂贰、乌头类生物碱。常用于对各型休克,尤其是感染性休克、失血性休克和心源性休克中的冷休克的治疗。

(三)DIC期与多器官功能损伤期

1.多器官功能受损:

胆红素升高者,加茵陈,栀子,黄芩、枳实、大黄。酶升高者,加垂盆草,五味子,败酱草、夏枯草。也可以改为以逍遥散为主方加减。

2.有DIC时:血必净注射液。

注意:血必净注射液的主要成分是红花、赤芍、川芎等。在感染诱发的全身炎症反应综合征,多器官功能失常综合征的脏器功能受损,有血瘀表现时,才能用。


参考资料

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2.  罗文新,面向对象的中医基础理论.中华临床医学杂志,2007年5期,52~55

3   罗保平,罗文新,唐玉琼等,人工神经网络在晚期肝癌治疗计划系统中的应用,华中科技大学学报(医学版),2013年第2期,237~240

4   罗保平,罗文新,何敢想等,藏象肝的人工神经网络及其仿真。湖北中医杂志,2012年9月第9期,28~30

5.  朱大年.生理学.第八版;北京,人民卫生出版社,2013

6.  王建枝,殷莲华.病理生理学.北京:人民卫生出版社,2013

7.  吴谦,医宗金鉴.北京:人民卫生出版社,1974

8.  河北医学院,中医学.北京:人民卫生出版社,1980

9.  雷载权,中药学.上海:上海科学技术出版社,1995

10. 王永炎,中医内科学.上海:上海科学技术出版社,1997

11. 段富津,方剂学.上海:上海科学技术出版社,1995

12.罗文新,罗锎.中医病理生理.湖北科技出版社,2020

 




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1 许培扬

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