辨证新说

作者：罗文新

 辨证，就是分析、辨认疾病的证候。医学中的“症”、“征”、“证”、“病”的概念是不同的，中医学中的“证”的概念尤其有其特殊性。

四者之间又有着密切联系。所谓“症”，是指疾病临床所表现的症状，如发热、畏寒、口苦、胸闷、便溏等。“征”则是体征。如苔黄、脉弦、压痛等。“病”是对疾病全过程特点与规律概括。中医症，征，病三者的概念与现代医学的概念没有什么不同。

“证”，即所谓证据，常指临床表现，即疾病发展过程中，某一阶段所出现若干临床表现的概括。

对证的认识，有很大的分歧。传统中医认为，“证”反映疾病的本质。证候为证的外候，即所谓证的外在表现。例如，感冒病人中医认为有风寒证、风热证的不同。所谓“风寒证”是以病人出现恶寒、发热、无汗、头身疼痛、舌苔薄白、脉浮紧，或鼻塞流清涕，咳嗽等外候症状体征的概括。它表示疾病在这一阶段的病因是感受风寒之邪，病位在表，病性属寒，邪正力量的对比处于邪盛正未衰的局面等。

对古人来讲，“证”的辨别，确定了疾病的部位、性质和邪正盛衰。以此来施治，无疑是正确的，肯定不会有比此更好的方法了。但是，科学技术十分发达的今天，古人的辨证显出了许多局限性。

同是“肝胆湿热”证的疾病，现代科学发现，可以是肝炎，可以是胆囊炎，也可以是肝癌。三种疾病的疗效、转归、预后都极不相同。如果只停留现有的辨证上，采用同证同治的辨证施治法则，使用同样的方剂，将会造成很大错误，给患者造成很大痛苦。

所以，中医的“证”，要赋予新的含义。

“证”只是粗略地反应了病变的大致部位和性质。我认为，证是经过系统化的临床表现，是对疾病多层次的认识，是系列化的临床综合症(证)。按现在的医疗水平看来，"证"只是反应了疾病的部分本质。

以面向对象的观点来看_[1]，“证”至少有四个层次的认识。第一种证属于一类（父类）基本病理现象，如阴虚，阳虚，虚寒等。第二类证属于由此而派生出来的二类（子类）病理现象，如血虚，血瘀，湿热，痰阻等，第三类是由藏象派生出来的证，如肝肾阴虚，肝胆湿热等。第四类则是由症状派生出来的证，如呕吐，臌胀等。第四类所谓“证”应该称为“症”。

对证的错误认识，导致了中医发展的方向错误。辨证是以脏腑、经络、病因、病理等基本理论为依据，通过对望、闻、问、切所获得的一系列症状、体征，进行综合分析，辨别其病变的大致部位、性质和邪正盛衰，从而作出“证”的诊断的过程。

而临床上根据疾病的主要表现和特征，来确定疾病名的过程则称为辨病。

“病”与“证”的确定，都是以症状为依据的。一病可以出现多证，一证可见于多病之中。因此，临床上必须既辨证，又辨病，才能使诊断更加全面，准确。多数人把它叫做病证结合。其实，病和证，是对疾病的不同层次的认识，仅仅强调辨证与辨病相结合太片面，太肤浅，是远远不够的。按照面向对象的观点，证可分为三个到四个层次，病属于第四层次，是辨证的较深层次。所以我提出，辨证力求辨病，辨证一定要辨病（也即所谓现代医学包括解剖、病理、病理生理的全面诊断）。

为弥补辨证的不足，中医历代医家通过长期临床实践，逐渐发展形成病因辨证、气血津液辨证、经络辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。这些辨证方法，虽有各自的特点和侧重，但在临床应用中是可以相互联系，互相补充的。其中病因辨证是着重从病因角度去辨别证候，是外感病辨证的基础。脏腑辨证主要应用于杂病，是各种辩证的基础。六经、卫气营血和三焦辨证，主是是运用于外感热性病。经络辨证与气血津液辨证，是与脏腑辨证密切相关，相互补充的一种辨证方法。

由于时代的局限性，以及对疾病认识的水平差异，各种辨证方法，既没有优先原则，也没有统一的应用标准。近年来,虽然对证候实行了标准化，也只是名称与部分临床表现的标准化，对临床没什么指导作用。按照现行的所谓国家标准，胆囊炎、肝炎与肝癌，感昌与脑炎同证同治的矛盾仍不能解决．

现代“证”的定义错误，导致了现代证标准化的错误。现在国家花费了大量人力、物力所作的证候标准化研究的基点都错了，标准化还有意义么？难怪中医这么落后！

如果把分级辨证的思想应用于标准化过程中，我相信，将对中医发展产生革命性的影响。

1.罗文新等,面向对象的中医基础理论,中华临床医学杂志，2007，5，52~55。

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