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八纲辨证新说
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八纲辨证新说
作者 罗文新
八纲辨证是用一分为二的方法，抽象地对疾病从表里、寒热、虚实、阴阳八个方面归纳、分析进行诊断的一种方法，属于一级辨证。是各种辨证的基础，起到执简驭繁、提纲挈领的作用。
八纲辨证中，阴阳为总纲，以阴阳再演化为寒热、表里、虚实。所以也可称为二纲六变。按照面向对象的观点[1]，八纲辨证为中医基础理论的第一层次。
“症”是指单个的症状，中西医认识是一致的，如头痛，发热，咳嗽，心慌，恶心…等。
“病”，是指病名，中医所说的病名中有部分与西医病名完全一致，如麻疹，白喉，破伤风，哮喘，痢疾，中暑等。
“证”，即证据、证候的简称，它不单纯是症状，而是一组征候群，是以症状为主线的临床综合证。证也是中医对疾病的一种诊断方式。就我看来，“证”是一组特定的系统化的临床表现（症状，体征等)。
中医诊断疾病的特色有许多，辨证只是其中一种。虽然现在的辨证，有脸谱化、狭隘化的倾向，但因研究充分，采用广泛，仍然是中医应该继承的特色。
中医辨证是在长期临床实践中形成的，特别是二十世纪五、六十年代西学中的学者提出辨证特色说后，中医辨证的方法，得到了很大发展。目前，辨证的方法主要有八纲辨证，病因辨证、气血精津辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证等。其中八纲辨证是各种辨证的第一层次，也称为总纲。
八纲辨证是根据临床表现，分析、探求疾病的性质、病变部位、病势的轻重、机体反应的强弱、正邪双方力量的对比等状况的过程。归纳为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八大类证候，是中医辨证的基本方法，也是从各种辨证方法的个性中概括出的共性，在诊断疾病过程中，起到执简驭繁，提纲挈领作用。
八纲辨证就是把千变万化的疾病，按照朴素的一分为二或对立统一的观点来加以分析，分为表与里、寒与热、虚与实、阴与阳这四对关系，这就是八纲的基本精神。
一、阴阳
阴阳是按照对立统一的观点，一分为二地辨别疾病性质的两纲（参见阴阳理论新说）。
一般表、实、热证属于阳证，里、虚、寒证属于阴证。临床上阴证多指里证的虚寒证，阳证多指里证的实热证。
《类经．阴阳类》说：“人之疾病，……必有所本，或本于阴，或本于阳，病变虽多，其本则一”，指出了证候虽然复杂多变，但总不外阴阳两大类，而诊病之要也必须首先辨明其属阴属阳，因此阴阳是八纲的总纲。
（一）阴证
阴证是由脏腑器官功能低下，机体反应衰减而形成，即所谓阳气虚衰、阴偏盛的证候。一般而言，以身畏寒，不发热或低热，肢冷，精神萎靡，脉沉无力或迟等为主证。多见于年老体弱，或久病，呈现一派虚寒的表现（即所谓阴证必见寒象）。
（二）阳证
阳证是由脏腑器官机能亢进而形成，即所谓体内阳气亢盛，正气未衰的证候。一般而言以身发热，恶热，肢暖。烦躁口渴，脉数有力等为主证。多见于体壮者，新病，初病呈现一派实热的表现（即所谓阳证必见热象）。
阴证与阳证的主要临床表现可参考下表：
阴证与阳鉴别表
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四诊 |
阴证证候 |
阳证证候 |
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望 |
面色苍白或暗淡，身重蜷卧，倦怠无力，萎靡不振，舌质淡而胖嫩，舌苔白而润滑 |
面色潮红或通红，狂躁不安，口唇燥 裂，舌质红绛，舌苔厚，甚则燥裂，或黑而生芒刺 |
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闻 |
语声低微，静而少言，呼吸怯弱，气短 |
语声壮历、烦而多言，甚则狂言，呼吸气粗，喘促痰鸣 |
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问 |
饮食减少，喜温热，口不渴，口淡无味，大便溏薄，小便清长或少 |
口干口苦，喜凉，烦渴引饮，大便燥结，小便短赤 |
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切 |
疼痛喜按，身寒足冷，脉沉，细、涩、迟、弱、无力 |
疼痛拒按,身热足暖，脉浮，洪、滑、数、实而有力。 |
（三）亡阴与亡阳
亡阴与亡阳，是疾病过程中两种危险证候，与现代医学休克的定义基本相同。常在高热，大汗不止，剧烈吐泻，失血过多有阴液或阳气迅速亡失情况下出现。
亡阴亡阳属虚证范围，因病情特殊且病势危笃，应区别于一般虚证。
亡阴与亡阳的临床表现：
除原发疾病的各种危重症状外，均有不同程度的汗出。亡阴多为暖休克。亡阴之汗，汗出热而粘，兼见肌肤热，手足温，口渴喜饮，脉细数疾而按之无力等阴竭而阳极的证候；亡阳为冷休克。亡阳之汗，大汗淋漓，汗凉不粘、兼见畏寒倦卧，四肢厥冷，精神萎靡，脉微欲绝等阳脱而阴盛的证候。亡阴与亡阳的临床表现，难于截然割裂，其间可迅速转化，相继出现，只是有先后主次的不同而已。
亡阴与亡阳的治疗都以扶正固脱为主。亡阴者，应益气敛阴、救阴生津，大补元气以生阴液而免致亡阳，常用方有生脉散；亡阳者，应益气固脱、回阳救逆，常用方有独参汤、参附汤等。
亡阴亡阳的鉴别表
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汗 |
四肢 |
其它症状 |
舌 |
脉 |
治则 |
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亡阴 |
汗热、味咸而粘 |
尚温畏热 |
面色潮红、全身灼热、烦躁、昏迷、气促、渴喜冷饮 |
红绛而干 |
细数疾而按之无力或虚大 |
益气敛阴 救阴生津 |
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亡阳 |
汗冷、味淡不粘 |
厥冷畏寒 |
面色淡色，全身发凉、淡漠、昏迷、气微、口不渴或喜热饮 |
淡白滑润 |
微细欲绝或浮而空 |
益气固脱 回阳救逆 |
二、寒热
寒热是根据温度和体质状态，辨别疾病性质的两纲，是用以概括机体阴阳盛衰的两类证候。
一般地说，寒证是机体机能活动衰减所表现的证候，即所谓阳气不足或感受寒邪所表现的证候，热证是致病因素相对亢进，机体机能活动相对亢进所表现的证候。即阳气偏盛或感受热邪所表现的证候。所谓“阳盛则热，阴盛则寒”“阳虚则寒，阴虚则热”。
辨别寒热是治疗时使用温热药或寒凉药的依据，所谓“寒者热之，热者寒之”。
（一）寒证
机能活动衰减所表现的证候，可分为表寒证和里寒证。
寒证是感阴寒之邪（如寒邪、湿邪）或阳虚阴盛、脏腑阳气虚弱、机能活动衰减所表现的证候，可分为表寒证和里寒证，表寒证已以表证讨论，这里所指为里寒证。
临床表现：畏寒、形寒肢冷，口不渴或喜热饮，面色白，咳白色痰，腹痛喜暖，大便稀溏，小便清长。舌质淡，苔白，脉沉迟。
[病理]：机体产热相对不足，代谢低下，外周血管收缩等临床表现的一种病理生理状态。
[病机]：阳虚阴盛，病人寒化，故畏寒肢冷，脾胃寒冷，故腹痛喜暖，阳气不振而脉沉迟。
治则：温中祛寒
常用方剂：附子理中汤
（二）热证
致病因素相对亢进，机能活动相对亢进所表现的证候，可分为表热证和里热证。
热证是感受阳热之邪（如风邪、热邪、火邪等）或阳盛阴虚、
临床表现：发热，不恶寒，烦躁不安，口渴喜冷饮，面红目赤，咳痰黄稠，腹痛喜凉，大便燥结，小便短赤。舌质红，苔黄，脉数。
[病理]物理、化学、生物等致病因素相对亢盛，机能活动也相对亢进，反应较为强烈的一种病理生理状态。
病机：阳热偏盛，故发热喜凉，热伤津液而口渴喜饮，小便短赤，大便燥结。热盛故见脉数。
治则：清热法。
常用方剂：白虎汤等。
（三）实热与虚热
由于感受热邪所形成的实热证，与机体阴液亏损或机能亢进所致的虚热证，其临床表现及治则都是不尽相同的。见下表
实热证与虚热证的鉴别
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实 热 证 |
虚 热 证 |
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发病急，病程短 |
发病缓慢，病程长 |
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高热，怕热，大汗出 |
低热，骨蒸潮热，盗汗 |
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神昏谵语，甚则发狂 |
五心烦热，失眠多梦 |
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烦渴引饮 |
口干，但饮不多 |
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咳吐黄稠痰、脓痰、或咳血 |
痰少，痰粘，或痰带血丝 |
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大便秘结，小便短赤 |
大便量少，小便黄、量少 |
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面红目赤 |
两颧绯红 |
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舌红，苔黄厚 |
舌红，少苔或无苔 |
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脉洪数 |
脉细数 |
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热邪炽盛 |
阴液亏耗，虚损内呈 |
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多由热邪引起（如感染） |
多由机能亢进所致 |
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治以清热泻火 |
治以滋阴清热 |
（四）寒热真假
在疾病发展到寒极或热极的危重阶段，可以发现一些“寒极似热”、“热极似寒”的假象，临床上把本质是热证而表现为寒象的叫“真热假寒”，本质是寒证而表现为热象的叫“真寒假热”。这种情况往往表示疾病比较严重。如果不能抓住本质，就会被假象所迷惑，而致误诊、误治。
1．“真寒假热”：如慢性消耗性疾病患者常见身热，两颧潮红，躁扰不宁，苔黑，脉浮大等，表面上看似有热象，但病人却喜热覆被，精神萎颓淡漠，蜷缩而卧，舌质淡白，苔黑而润，脉虽浮大但无力。为阴盛于内，格阳于外，其本质仍是寒证，故称“真寒假热”治疗上要用温里回阳，引火归元。
2．“真热假寒”：即内有真热而外见假寒的证候，如热性病中毒较重时可见表情淡漠、困倦懒言、手足发凉、脉沉细等，粗看好似寒证，但又有口鼻气热，胸腹灼热，口渴喜冷饮，大便秘结，小便短赤。舌红绛，苔黄干，脉虽沉细但数而有力。为阳热内郁不能外达，本质是热证，故称“真热假寒”，治疗上应清泻里热，疏达阳气。
一般来说，寒、热的表象属标，是一种假象；内、里的寒、热属本，是它的本质。
辨别寒证与热证，不能孤立地根据某一症状或体征判断，应对疾病的全部表现综合观察，尤其是寒热、口渴不渴、面色、四肢温凉，二便、舌象、脉象等几方面更为重要。即畏寒喜热为寒，发热，怕热喜冷为热；口淡不渴为寒，口渴喜饮为热；面色红为热；手足厥冷多为寒，四肢烦热多为热；小便清长、大便稀溏为寒，小便短赤、大便燥结为有热；舌淡苔白为寒，舌红苔黄为热等等。从寒证与热证的比较可以看出：寒证属阴盛，多与阳虚并见；热证属阳盛，常有阴液亏耗的表现。
三、虚实
虚实是辨别人体的正气强弱和病邪盛衰的两纲。一般而言，虚指正气不足，虚证便是正气不足所表现的证候，而实指邪气过盛，实证便是由邪气过盛所表现的证候。
《素问．通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚”。若从正邪双方力量对比来看，虚证虽是正气不足，而邪气也不盛；实证虽是邪气过盛，但正气尚未衰，表正邪相争剧烈的证候。辩别虚实，是治疗是采用扶正（补虚）或攻邪（泻实）的依据，所谓“虚者补之，实者泻之”。
（一）虚证
虚证的形成，或因体质素弱，或因久病伤正，或因出血、失精、大汗，或因外邪侵袭损伤正气等原因而致
“精气夺则虚”。
临床表现：面色苍白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便溏泻，小便频数失禁，舌少苔或无苔，脉虚无力等。
临床上由于气、血、阴、阳不足可分为气虚、血虚、阴虚、阳虚，由于脏腑的不足造成的各脏腑的虚证（如肺气虚、心血虚、肝阴虚、脾气虚、肾阳虚等）。
气虚、血虚、阴虚、阳虚鉴别表
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分类 |
共同证侯 |
不同证侯 |
治则 |
常用方剂 |
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气虚 |
面色白或萎黄精神萎靡，身疲乏力，声低懒言，自汗，纳少，舌淡胖，脉无力 |
气短，乏力动则气急等症明显，脉虚无力 |
益气 |
四君子汤等 |
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阳虚 |
畏寒，形寒肢冷，小便清长，下利清谷，脉迟 |
补阳 |
肾气丸、参茸丸等 |
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血虚 |
消瘦，头晕，目眩，失眠，心悸，脉细 |
面色苍白无华或萎黄，手足麻木，口唇指甲淡白，舌质淡，脉细弱无力 |
养血 |
四物汤等 |
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阴虚 |
低热或潮热，颧红，五心烦热，口干，咽燥，盗汗，舌红绛，质瘦或有裂纹，无苔或少苔，脉细数 |
滋阴 |
六味地黄丸等 |
气虚和阳虚，属阳气不足，故临床表现相似而都有面色白，神疲乏力，自汗等症状，但二者又有区别，气虚是虚而无“寒象”，阳虚是虚而有“寒象”――怕冷，形寒肢冷，脉迟等。
血虚和阴虚属阴液不足，故临床表现相似而都有消瘦，头晕，心悸、失眠等症状，但二者又有区别，血虚是虚而无“热象”，阴虚是阴液亏损而导致阳亢，故为虚而有“热象”――低热或潮热，口干，咽燥等。
（二）实证
实证的形成，或是由病人体质素壮，因外邪侵袭而暴病，或是因脏腑气血机能障碍引起体内的某些病理产物，如气滞血瘀、痰饮水湿凝聚、虫积、食滞等。
临床表现由于病邪的性质及其侵犯的脏腑不同而呈现不同证候，其特点是邪气盛，正气衰，正邪相争处于激烈阶段。常见症状为高热，面红，烦躁，谵妄，声高气粗，腹胀满疼痛而拒按，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，或有瘀血肿块，水肿，食滞，虫积，舌苔厚腻，脉实有力等。
治则；泻实攻邪是治疗实证的主法，所谓“实则泻之”。但泻火、通便、逐水、祛痰、理气、活血化瘀、消导和驱虫等不同的泻法用于不同病邪产生的各种实证，将在有关章节中讨论。
辨证虚证与实证可从下面几方面考虑：从发病时间上，新病、初病或病程短者多属实证，旧病、久病或病程长的多属虚证；从病因上，外感多属实证，内伤多属虚证；从体质上，年青体壮者多属实证，年老体弱者多属虚证；从临床症状与体征上，参考下表鉴别。
虚证与实证鉴别表
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症 状 与体 征 |
治则 |
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虚证 |
面色白、苍白、萎黄无华 |
神疲乏力 |
声低懒言 |
隐痛喜按 |
舌淡苔白或少苔 |
脉虚无力 |
补虚 |
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实证 |
面红 |
烦躁谵语 |
声高气粗 |
剧痛拒按 |
舌红苔黄厚腻 |
脉实有力 |
泻实 |
四 表里
从理论上讲，表里是说明病变部位深浅和病情轻重的两纲。仅凭中医证候来确定病变的深浅和病情轻重，往往十分困难。但如果根据现代医学的临床表现，来确定表里证候，就容易得多了。除普通感昌，支气管炎等病情轻，恢复快的疾病属表证外，其它疾病绝大多数属里证。
对现代医学而言，疾病的判定一般都较准确，粗略地进行“表里辨证”，其实际意义已经很小。
一般地说，皮毛、肌肤和浅表的疾病属表；脏腑、血脉、骨髓及体内疾病里，表证，即病在肌表，病位浅而病情轻；里证即病在脏腑，病位深而病情重。
（一）表证
表证是病位浅在肌肤的证候。一般为六淫外邪从皮毛、口鼻侵入机体后，邪留肌表，出现正气（卫气）拒邪的一系列症状，多为外感病初起阶段。表证具有起病急、病程短、病位浅和病情轻的特点。常见于外感热病的初期，如上呼吸道感染、急性传染病及其它感染性疾病的初起阶段。
主证：以发热恶寒（或恶风），头痛，舌苔薄白，脉浮为基本证候，常兼见四肢关节及全身肌肉酸痛，鼻塞，咳嗽等症状。
由于外邪有寒热之分，正气抗御外邪的能力有强弱不同，表证又分为表寒、表热、表虚、表实证。
1.表寒证
主证：恶寒重，发热轻，头身疼痛明显，无汗，流清涕，口不渴。舌质淡红，苔薄白而润，脉浮紧。
病机：寒邪束于肌表或腠理，正邪相争，故恶寒发热，邪气侵犯体表经络，致卫气营血运行不畅，故头身肢体酸痛。正邪相争于表，故脉浮。
治则：辛温解表。
常用方剂：麻黄汤
2.表热证
主证：发热重，恶寒轻，头痛，咽喉疼痛，有汗，流浊涕，口渴。舌质稍红，苔薄白不润，脉浮数。
病机：邪正相争于表，故发热，恶寒。热邪犯卫，汗孔失司，则汗外泄。热伤津而口渴。热邪在表，故脉浮数。
治则：辛凉解表。
常用方剂：银翘散。
3.表虚证
主证：表证而恶风，恶寒有汗。舌质淡，舌苔薄白，脉浮而无力。
病机：体质素虚，卫阳不固，故恶风，汗出，脉浮而无力。
治则：调和营卫，解肌发表。
常用方剂：桂枝汤。
4.表实证
主证：发热、恶寒、身痛、无汗。舌质淡红，舌苔薄白，脉浮有力。
病机：邪盛正不衰、邪束肌表，正气抗邪，肌表汗孔固密，故发热恶寒而无汗，脉浮而有力。
治则：辛温解表。
常用方剂：麻黄汤。
辨别表寒证与表热证，是以恶寒发热的轻重和舌象脉象为依据。表寒证是恶寒重发热轻，表热证是发热重恶寒轻，表寒证舌苔薄白而润，脉浮紧，表热证舌苔薄白而不润，脉浮数。此外，风寒之邪可以郁而化热，由表寒证变成表热证，外邪侵入肌表后容易入里化热，表寒证（或表热证）可以转化为里热证。
辨别表虚证与表实证，结合病人体质，以有汗无汁为依据。表实证为表证而无汗,年青体壮者多见；表虚证为表证而有汗，年老体弱或久病者多见。
（二）里证
里证是与表证相对而言，是病位深于内（脏腑、气血、骨髓等）的临床表现，
里证的成因，大致有三种情况：一是表证进一步发展，表邪不解，内传入里，侵犯脏腑而成；二是外邪直接入侵内脏而发病，如腹部受凉或过食生冷等原因可致里寒证；三是内伤七情、劳倦、饮食等因素，直接引起脏腑机能障碍而成，如肝病的眩晕、胁痛，心病的心悸、气短、肺病的咳嗽、气喘，脾病的腹胀、泄泻,肾病的腰痛、尿闭等。因此，里证的临床表现是复杂的，凡非表证的一切证候皆属里证。外感病中的里证还需结合病因辨证、卫气营血辨证，而内伤杂病中，则以脏腑辨证为主。里证要辨别里寒、里热、里虚、里实（在寒热、虚实辨证中讨论）。
辨别表证与里证，多依据病史的询问，病证的寒热及舌苔、脉象的变化。一般地说，新病、病程短者，多见于表证；久病、病程长者，常见于里证。发热恶寒者，为表证；发热不恶寒或但寒不热者，均属里证。表证舌苔常无变化，或仅见于舌边尖红；里证常有舌苔的异常表现，脉浮者，为表证；脉沉者，为里证。
（三）半表半里证
病邪既不在表，又未入里，介于表里之间，而出现的既不同于表证，又不同于里证的证候，称为半表半里证。
主证：寒热往来，胸胁胀满，口苦咽干，心烦，欲呕，不思饮食，目眩。舌尖红，苔黄白相兼，脉眩。
[病理生理]
[病机]：邪正相争于半表半里，互有胜负，故寒热往来。邪犯半表半里，胆经受病，故胸胁胀满，口苦。胆热而肝胃不和，故心烦，目眩，欲呕，不思饮食。
治则：和解表里。
常用方剂：小柴胡汤。
（四）表里同病（表里夹杂）
表里同病是指表证和里证在同一个时期出现，常见的有三种情况：一是初病即见表证又见里证。二是发病时仅有表证，以后由于病邪入里而见里证，但表证未解，也称为表里同病，三是本病未愈，又兼标病，如原有内伤，又感外邪，或先有外感，又伤饮食等，也属表里同病。治疗原则为表里双解。
五、八纲之间的相互关系及八纲辩证的运用
表里、寒热、虚实、阴阳八纲的区分并不是单纯的、彼此孤立的、静止不变的，而是错综复杂、互相联系、互相转化的。归纳起来，八纲之间存在着“相兼”、“夹杂”、“转化”的关系。
（一）相兼关系
“相兼”即指两个纲以上的症状同时出现，如外感热病初期，见有表证，还须进一步辨其兼寒或兼热，故可分为表寒证和表热证；久病多虚证，当进一步辨其属虚寒证或虚热证。相兼证的出现，不能平均看待，而是有主次和从属关系，如表寒、表热证都是以表证为主，寒或热从属于表证，治疗当以解表为主，分别用辛温解表或辛凉解表；虚寒、虚热证都是以虚证为主，寒或热也从属于虚证，治疗时当以补虚为主，分别用补阳或滋阴的方法。至于表里相兼时，以何证为主，须看具体病情而定。
（二）夹杂关系
“夹杂”即指患者同时出现性质互相对立的两纲症状，如寒热夹杂、虚实夹杂、表里夹杂（习惯上叫表里同病）病。另外，在疾病发展过程中，还会出现一些假象，如真热假寒真寒假热等。所以，在辨证过程中，要细心观察，全面分析，去伪存真，抓住本质，以免造成误诊、误治，延误病情。
（三）转化关系
“转化”即指某一纲的症状向其对立的一方转化。表里之间、寒热之间、虚实之间、阴阳之间既是相互对立的，又可在一定条件下相互转化。如外感风寒见恶寒发热、头痛等表寒证，若因病情发展或治疗不当，则病邪可由表入里，病变性质可由寒转热，最后由表寒证转化为里热证；实证可因误治、失治等原因，致病程迁延，虽邪气渐去，而正气亦伤，逐渐转化为虚证，虚证可由于正气不足，不能布化，以致产生痰饮或水湿、气滞或血瘀等实邪，而出现种种实证。转化是在一定条件下才能发生，辨证时必须随时审察病机的转变，及时诊断治疗，避免疾病向恶化方向发展，促进疾病向痊愈方向转化。
八纲辨证运用时，首先辨别表里，确定病变的部位；然后辨别寒热、虚实、分清病变性质，了解正邪双方力量对比状况；最后可以用阴阳加以总的概括。
小结
八纲辨证是用一分为二的方法，抽象地对疾病从表里、寒热、虚实、阴阳八个方面归纳、分析进行诊断的一种方法，属于一级辨证，是中医基础理论的第一层次。是各种辨证的基础，起到执简驭繁、提纲挈领的作用。
八纲各证不是一成不变的，而是依一定条件而转化；表证传里为病热加重，里证出表为病势向愈；热证变寒证、实证变虚证多为正不胜邪，寒证变热证、虚证变实证多为正气逐渐恢复。
八纲辨证只不过是一种简明扼要的初级辨证，真正要认识疾病，还需进一步对卫气营血，气血精液，或是脏腑证候等进行辨识。更需辨识“相兼”、“夹杂”等复杂关系，有时还要识别“假象”。因此，在辨证过程中要认真地调查研究，连贯起来进行思索，透过现象抓住本质，及时掌握疾病的转化，只有这样才能有中肯的分析，正确的诊断，从而进行恰当的治疗。
1.面向对象的中医基础理论,罗文新等,现代中医杂志,2006,6
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