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[转载]世界卫生组织《2021年全球结核病报告》详细解读

已有 1843 次阅读 2021-10-16 12:20 |个人分类:医学史话|系统分类:科研笔记|文章来源:转载

资料来源:深圳市第三人民医院公众号2021-10-16 11:44

作者国家感染性疾病临床医学研究中心/深圳市第三人民医院

刘  卢洪洲 邓国防 张培泽 付 亮

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1997年起,世界卫生组织(WHO)定期发布全球结核病报告,提供最新的、全面的结核病疫情评估,以及在预防、诊断和治疗方面取得的进展,含全球性、地区性、国家性资料。20211014日,WHO发布了《2021年全球结核病报告》。国家感染性疾病临床医学研究中心/深圳市第三人民医院以完成高质量结核病临床研究、终止全球性结核病全球流行疫情为目标,为方便领域内同道理解报告,在第一时间对这份报告做了详细的分析和解读。

一、《2021年全球结核病报告》主要发现和相关信息

1)结核病报告病例数大幅下降

新型冠状病毒肺炎大流行对结核病防控工作带来了巨大影响。与2019年相比,2020年报告的全球新诊断结核病人数大幅下降(图1)。继2017年至2019年大幅增长,2019年至2020年下降了18%,从710万下降至580万。

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图1 2016-2020年全球结核病新发病例报告趋势

截至2019年,结核病病例通报以类似的模式增加,随后在2020年出现大幅下降,在WHO6个区域中有5个很明显,东南亚和西太平洋地区的绝对和相对减少幅度特别大。2019年至2020年,这两个地区占全球新诊断结核病患者通报减少的大部分(84%)。WHO非洲区域的下降幅度要温和得多(2.5%)。在WHO欧洲区域,现有的通报显示有明显不连续性下降趋势(反映了结核病发病率的潜在下降),这表明该地区结核病病例的检测和报告也受到COVID-19大流行的影响。

2019年至2020年期间的全球跌幅贡献最大的国家是印度(41%)、印度尼西亚(14%)、菲律宾(12%)和中国(8%),这些国家和其他12个国家占全球130万人口总降幅的93%

2020年和2021年上半年,新诊断为结核病患者的每月和每季度通报大大低于大多数结核病高负担国家2019年的平均水平。2019年至2020年,年度通报中出现了最大的相对减少是发生在加蓬(80%)、菲律宾(37%)、莱索托(35%)、印度尼西亚(31%)和印度(25%)。这种一般模式的例外情况包括刚果民主共和国、尼日利亚、坦桑尼亚联合共和国和赞比亚。

2019年至2020年期间结核病病例检测和报告的大幅减少,可能反映了结核病诊断和治疗服务的供需中断。这种中断的例子包括卫生系统继续提供服务的能力降低,在封锁和相关行动限制的背景下寻求护理的意愿和能力减少,担心在大流行期间前往卫生保健设施的风险,以及与结核病和COVID-19症状的相似性相关的病耻感。

2019年至2020年结核病通报趋势存在区域和国家差异的原因包括他们首次受到COVID-19大流行的影响的时间、影响的严重程度、实施和遵守限制的程度以及卫生系统的能力和恢复力。

22020年结核病死亡率有升高

2020年新诊结核病人数大幅下降,是全球各地区和国家结核病死亡率增加的直接原因。

2020年全球约有130万(UI: 1.2 -140万) 艾滋病病毒检测呈阴性患者死于结核病,在2019年死亡人数为120万(UI: 110-130万)。此外,2020年共有214 000UI: 187 000 - 242 000)艾滋病病毒检测呈阳性病人死于结核病,相比于2019年的209000UI: 178 000 - 243 000)死亡人数有所增长。 由于2019冠状病毒病的大流行,导致多年来全球在降低结核病死亡人数方面取得的进展被逆转,此次是2005年以来首次出现同比增长(5.6%),2020年的死亡总人数增长回到2017年水平,且全球结核病死亡率(10万人/年死亡人数)也明显呈现出同样趋势。

2020年结核病全球死亡人数(130万)接近艾滋病毒/艾滋病致死人数(68万)的两倍,且COVID-19大流行对2020年结核病人死亡率的影响比艾滋病毒/艾滋病更为严重。与结核病相反,在2019年至2020年间死于艾滋病毒的人数继续下降。

最近一次WHO公布全球死因估计数值是在2019年(如图2),结果显示结核病是全球第13大死因,且是由单一传染性病原体引起的头号死因。预计2020年,结核病将成为继COVID-19之后的第二大单一感染源致死原因。

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图2 2019年全球死因(灰色条带表示HIV阳性患者的结核病死亡率)

WHO数据统计的6个区域中,有4个区域的结核绝对死亡人数在2019年之前趋于下降,而后在2020年呈现增长,这显然是一个全球化的趋势;唯一的例外是非洲和西太平洋区域,这些区域呈现平缓趋势。在30个结核病高负担国家中,大多数国家的结核病死亡人数在2020年有所增加。

2020年,在全球艾滋病毒阴性人群中结核病死亡人数的84%,以及死亡总人数的85%的发生在WHO非洲和东南亚区域。在艾滋病毒阴性群体中,印度结核病死亡人数占全世界的38%,在艾滋病毒阴性和阳性的结核病患者中死亡人数占比为34%。在艾滋病毒阴性患者的死亡中,53%为男性,32%为女性,16%为儿童(15岁以下)。在艾滋病毒阳性人群中,50%为男性,40%为女性,9.8%为儿童。

3)结核病发病率下降速度变慢

在全球范围内,2020年估计有990万人(95% UI890-1100万)患结核病,相当于每10万人口中有127例(UI114-140)。与2019年相比,这两个数字都略有下降(发病率下降了1.9%,绝对病例数下降了0.87%),延续了2000年以来明显的缓慢下降趋势。

WHO 6个区域中的3个区域(东地中海、东南亚和西太平洋)出现了类似的缓慢下降模式,非洲和欧洲区域下降较快。令人关切的是WHO美洲区域,由于巴西自2016年以来呈上升趋势,该区域的发病率似乎在缓慢上升。

2020年结核病服务中断对结核病发病率的影响比对结核病死亡率的影响更有限,主要有两个原因。一个原因是,诊断和治疗服务的中断首先影响那些已经患有结核病的人,导致死亡人数增加。另一个原因是随着越来越多的人患有结核病,流行病例数量的增加对发病率的影响,在2018年至2019年期间,发病率的年下降率为2.3%,事件病例的绝对数量的年下降率为1.2%。得不到诊断和治疗是缓慢的,因为从感染到疾病发展之间的时间相对较长(从几周到几十年不等)。

从地理上看,2020年,大多数结核病病例发生在WHO东南亚(43%)、非洲(25%)和西太平洋(18%)区域,东地中海(8.3%)、美洲(3.0%)和欧洲(2.3%)的比例较小。30个结核病高负担国家占全球所有估计事件病例的86%,其中8个国家(图3)占全球总数的三分之二:印度(26%)、中国(8.5%)、印度尼西亚(8.4%)、菲律宾(6.0%)、巴基斯坦(5.8%)、尼日利亚(4.6%)、孟加拉国(3.6%)和南非(3.3%)。结核病可以影响任何人,无论年龄或性别(图12)。负担最重的是成年男性,2020年占所有结核病病例的56%;相比之下,成年女性占33%,儿童占11%。男性结核病病例比例较高,这与全国结核病流行率调查的证据一致,这些证据表明,男性比女性更容易感染结核病,而且男性在病例发现和报告方面的差距更大。在所有结核病病例中,8%是艾滋病毒感染者。在WHO非洲区域的国家中,结核病例与艾滋病毒共同感染的比例最高,在南部非洲部分地区超过50%。就每10万人口每年发生的结核病病例数而言,各国结核病疫情的严重程度差异很大,从每10万人口每年少于5例到500多例新发和复发病例不等(图4)。2020年,57个国家的结核病发病率较低(小于每年每10万人口10例),主要在WHO美洲区域和WHO欧洲区域,加上少数位于WHO东地中海和西太平洋区域的国家。

 

图3 新发病例>10万例国家的估算发病例数

 

图4 2020年估算结核病发病率

发病率低的国家完全有能力消除结核病。在30个结核病高负担国家中的大多数国家,每10万人口中有150400例,在中非共和国、朝鲜民主主义人民共和国、莱索托、菲律宾和南非,每10万人口中有500多例。

耐药结核病仍然是一个公共健康威胁。对异烟肼和利福平这两种最有效的一线药物的耐药最令人担忧;对这两种药物的耐药被定义为耐多药结核病(MDR-TB)。耐多药结核病和耐利福平结核病都需要二线药物治疗。

从全球来看,耐多药结核病或耐利福平结核病的负担是稳定的。10多年来,首次被诊断为结核病的人中有耐多药或耐利福平结核病的比例的最佳估计值一直保持在3%~4%左右,而以前接受过结核病治疗的人的最佳估计值一直保持在18%~21%左右。最高比例(大于以前接受过治疗的病例的50%)出现在前苏联国家。

42020年减少结核病负担的里程碑(大部分未达标,仅少数成功案例)

2015年的水平相比,到2020年战略里程碑是结核病死亡人数减少35%,结核病发病率减少20%(表1)。尽管有一些成功案例表明这些里程碑是可以实现的,但目前这些里程碑在全球或WHO大多数地区和国家没有实现。

表1 全球可持续发展目标中的结核病相关内容 6.png

从全球来看,2015年至2020年结核病死亡人数仅减少9.2%,约为达到这一里程碑的四分之一。到2019年取得的进展(2015年至2019年减少14%2000年至2019年减少41%)因COVID-19大流行导致的结核病死亡增加而受到损害。

WHO欧洲区几乎达到了这一里程碑,减少了26%。这主要是由俄罗斯联邦的进展推动的,在俄罗斯联邦,结核病死亡人数在2010年至2020年期间每年下降10%WHO非洲区域取得了相对良好的进展,减少了18%。相比之下,2020年的结核病死亡人数高于2015年的美洲(+10%)。与2015年相比,WHO其他区域的下降幅度在西太平洋为13%,在东地中海为6.2%,在东南亚为0.19%

成功的案例包括六个结核病负担高的国家(肯尼亚、莫桑比克、缅甸、塞拉利昂、坦桑尼亚联合共和国、越南)和全球结核病观察名单国家之一(俄罗斯联邦),其中1个国家都达到了里程碑。总共有33个国家达到了这一里程碑。

从全球来看,2015年至2020年结核病发病率累计下降11%,略高于2020年里程碑的一半。

有两个成功案例。WHO欧洲区域超过了2020年这一里程碑,减少了25%。这主要是由俄罗斯联邦的下降所推动的,2010年至2020年期间,俄罗斯联邦的发病率每年下降6%:因此,俄罗斯联邦已经从WHO30个高结核病负担国家名单中转出。WHO非洲区域接近达到这一里程碑,减少了19%。这反映出,在艾滋病毒流行达到高峰以及结核病和艾滋病毒预防和护理扩大之后,南部非洲一些国家每年的降幅达到4%10%,令人印象深刻。2015年至2020年,WHO其他三个区域结核病发病率的下降幅度要小得多:东地中海为4.9%,东南亚为11%,西太平洋为6.7%WHO美洲区域没有进展。

成功的案例包括六个结核病负担高的国家(埃塞俄比亚、肯尼亚、缅甸、纳米比亚、南非和坦桑尼亚联合共和国)和三个全球结核病观察名单国家(柬埔寨、俄罗斯联邦和津巴布韦),所有这些国家都达到了里程碑。2015年至2020年期间,共有86个国家达到了结核病发病率下降20%的里程碑。

5)结核病死亡率和发生率(2021-2022年,预计趋势将会恶化)

2021-2022年结核病死亡率和发病率,预计趋势将会逐年提高,为16个国家制定的针对具体国家的模型,展示了2019年至2020年期间几乎全球结核病通报下降的所有原因。2020年结核病死亡率和结核病发病率攀升带来的负面影响将在2021年及以后变得更加严重。预计2021年时结核病死亡的影响最大,结核病发病率的最大影响则预计是发生在2022年。2021年,16个示范国家的结核病死亡率预计都将远高于2020年,到2022年,其中大多数国家的结核病发病率预计将高于2020年的水平。这与之前在2020年发表的的建模预测一致。此外,图.16和图17的影响可能被低估了。该模型尚未考虑到新冠肺炎大流行带来的负面影响对更广泛的结核病传播的决定性作用,如收入水平和营养不良,这些因素增加了已经感染结核分枝杆菌的人患结核病的可能性。当人们身体不适时,收入下降也可能阻碍他们寻求医疗救护的行为,导致结核病诊断和治疗的延误。结核病发病率与平均收入(以人均国内生产总值衡量)和营养不良的流行率之间有很强的关联性。

6)结核病诊断和治疗(近期成效被逆转,偏离目标轨道)

2019年相比,2020年全球结核病病例通报量大幅下降。在2020年,结核病患病人数与新诊断和报告的人数之间的差距大幅扩大。最佳估计为410万。这是之前在缩小2012年至2019年差距方面取得的重大逆转,当时全球新诊断为结核病的人数和报告从2009-2012年的每年570-580万上升到2017年的640万,2019年为710万,而结核病发病率相对稳定在每年1000万例左右。2020年新增结核病病例通报数量为580万份,使全球恢复到2012年的水平。

2019年至2020年通报绝对减少最大。此前,印度和印度尼西亚曾是2013年至2019年全球结核病通报量大幅增加的主要贡献者。在此期间,他们的总年通知总数增加了120万份,但随后在2019年至2020年间下降了70万份。

从全球范围内来看,这些负面趋势意味着2020年的结核病治疗覆盖率(约为通知除以发病率)159%95%UI53-56%),低于2019年的72%UI65-80%)。在WHO的六个区域中,治疗覆盖率在美洲地区最高(最佳估计为69%),在地中海东部地区最低(最佳估计为52%)。在30个高结核病负担国家中,2020年治疗覆盖率最高的国家包括巴西、中国和泰国。2020年,8个高结核病负担国家的治疗覆盖率低得令人担忧,其中最佳估计值低于50%:中非共和国、加蓬、印度尼西亚、莱索托、利比里亚、蒙古、尼日利亚和菲律宾。

以前在每年新诊断结核病人数方面取得的进展的重大逆转严重影响了联合国高层会议制定的全球结核病治疗目标的进展。 21.2018年至2020年,接受治疗的累计人数为1980万,相当于5年(2018-20224000万目标的50%。其中包括140万儿童,占5350万儿童目标的41%

2020年,10个国家共占全球估计的结核病发病率与新诊断和报告的结核病人数之间差距的74%。排名前三名的国家是印度、印度尼西亚和菲律宾(分别为24%11%8.3%)。差距是由于被诊断为结核病患者的人数漏报和诊断不足(由于结核病患者无法获得医疗保健或在获得医疗保健时没有得到诊断)。从全球角度来看,努力恢复COVID-19大流行前实现的病例检出水平在这些国家尤为重要。

在许多国家,还需要根据WHO的指南,通过增加使用推荐的诊断方法(快速分子检测或培养),来增加细菌学确诊病例的百分比。结核病的微生物检测是至关重要的,因为它允许人们被正确诊断,测试耐药性是必要的,并确保能够尽早选择最有效的治疗方案(取决于耐药性的模式)。

2020年全球480万被诊断为肺结核的人中,59%经细菌学确诊。这比2019年的57%(总计600万人中)略有增长,但自2005年以来,这一比例几乎保持不变。在WHO六个区域之间存在一些差异,美洲地区的比例最高(77%),西太平洋地区最低(55%)。各国之间也有相当大的差异。一般来说,确认水平在低收入国家最低,在高收入国家最高(中位数,81%),这些国家可以广泛获得最敏感的诊断测试。

快速测试的使用仍然过于有限。2020年,WHO推荐的新诊断为结核病的580万人中,只有190万(33%)采用了快速分子检测,略高于2019年的28%(在710万人中)。在WHO三个全球高负担国家之一(结核病、艾滋病毒相关结核病和MDR/RR-TB)中的49个国家(附件3)中,只有21个国家报告称,WHO推荐的快速诊断检测被用作一半以上的通报结核病病例的初始检测(较2019年的18个国家略有增加)。

2020年,全球结核病患者的艾滋病毒检测覆盖率仍然很高,为73%(高于2019年的70%)。然而,了解自己艾滋病毒状况的结核病患者的绝对人数从2019年的480万下降到2020年的420万(减少了15%)。在区域一级,2020WHO非洲区域(85%)和WHO欧洲区域(93%)的覆盖率最高。在87个国家和地区,至少90%被诊断为结核病的人知道自己的艾滋病毒状况。2020年,在被诊断为结核病和已知艾滋病毒阳性的人群中,抗逆转录病毒疗法(ART)的覆盖率为88%,与2019年的水平相同。

2019年(有数据的最新年度患者队列),采用一线方案治疗的结核病患者的治疗成功率为86%(图5)。WHO区域从美洲的74%到地中海东部的91%不等。这种高水平的整体治疗成功已经持续了几年。艾滋病毒感染者的治疗成功率仍然较低(2019年全球为77%),尽管随着时间的推移,病情有所稳步改善。2019年,儿童(0-14岁)的治疗成功率为88%。需要2020年开始接受治疗的人群的数据,将于2021年获得,以评估与COVID-19大流行相关的中断的影响。

2000年至2020年间,结核病治疗和向被诊断为结核病的艾滋病毒阳性人群提供抗逆转录病毒治疗估计避免了6600万人的死亡。

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图5 治疗成功率(结核病,HIV阳性的结核病,利福平耐药/耐多药结核病)

7)耐药结核病诊断和治疗(近期成效被逆转,偏离目标轨道)

WHO将耐药结核病分为五类:耐异烟肼结核病、利福平耐药结核病和耐多药结核病,以及准广泛耐药结核病和广泛耐药结核病。准广泛耐药结核是对利福平和任何氟喹诺酮类(一类二线抗结核药物)具有耐药性的结核。广泛耐药结核是指对利福平、任何氟喹诺酮类药物以及贝达喹啉和利奈唑胺中至少一种具有耐药性的结核病。

检测耐药性需要对结核菌进行细菌学确认,并使用快速分子检测、培养方法或测序技术来检测细菌耐药性。需要9-20个月的二线药物治疗,对不良事件提供咨询和监测支持。WHO建议扩大使用全口服方案。

2020年,全球细菌学确诊的肺结核患者中,71%210万)接受了利福平耐药检测,高于2019年的61%220万)和2018年的50%1.7/340万)。其中,检出耐多药/利福平耐药结核病132 222例,准广泛耐药或广泛耐药结核25681例,合计为157903例,这与2019年发现的201997人耐药结核病总数相比,出现了大幅下降(22%),与2019年至2020年期间观察到的新诊断结核病总人数(18%)和细菌学确诊肺结核总人数(17%)的降幅类似。在全球范围内,2020年有150359名耐多药/利福平耐药患者经登记接受治疗,这一登记人数相当于每年1/3的耐多药/利福平耐药结核病例。比2019年的总数177 100人下降了15%

登记接受治疗的人数出现逆转,意味着联合国高级别会议设定的全球目标似乎越来越遥不可及(图6)。2018年至2020年,报告登记接受治疗的耐多药/利福平耐药患者累计总人数为482683人,仅为五年150万人目标(2018-2022年)的32%。特别是儿童,累计人数为12219人,仅为五年目标11.5万人的11%

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图6 全球开始耐多药结核病治疗的报告病例数(2015-2020)

在全球每年耐多药/利福平耐药结核病估计发病人数与2020年全球接受治疗的人数的差距中,有10个国家约占70%:中国、刚果民主共和国、印度、印度尼西亚、尼日利亚、巴基斯坦、菲律宾、俄罗斯联邦、南非和越南。要在全球大幅提高治疗覆盖率,努力改善这些国家对耐药结核病的检测和诊断,以及获得治疗的机会。

更积极的是,治疗成功率有所提高(图5)。在全球范围内,2018年(可获得数据的最新患者队列)MDR/RR-TB的治疗成功率为59%2012年为50%,反映出近年来治疗成功率稳步改善。在WHO各地区中,2018年的治疗成功率从欧洲地区的56%到非洲地区的69%不等。

截至2020年底,109个国家正在使用贝达喹啉作为耐药结核病治疗的一部分(与2019年持平)。共有90个国家正在使用全口服长程方案(2019年为86个),65个国家正在使用短程方案治疗耐多药/利福平耐药结核病。

2019年至2020年期间,WHO所有六个地区的利福平耐药性检测覆盖率都有所提高,欧洲地区达到了最高水平(93%)。在30个耐多药/利福平耐药结核病高负担国家中,有18个国家2020年利福平耐药性检测覆盖率达到80%以上:阿塞拜疆、白俄罗斯、中国、印度、哈萨克斯坦、吉尔吉斯斯坦、蒙古、缅甸、菲律宾、摩尔多瓦共和国、俄罗斯联邦、南非、塔吉克斯坦、乌克兰、乌兹别克斯坦、越南、赞比亚和津巴布韦。

氟喹诺酮类药物耐药检测的全球覆盖率仍然很低,2020年全球仅略高于50%WHO的美洲、东南亚和西太平洋区域的水平更低(略高于25%)。WHO欧洲区域实现了最高水平的区域和国家覆盖。

8)结核病预防(近期成效被逆转,大部分目标偏离轨道)

降低结核病潜伏感染进展为活动性结核病风险的主要卫生保健干预措施是结核病预防治疗。其他干预措施包括结核病感染的预防和控制,以及为儿童接种卡介苗(BCG)疫苗,这种疫苗可以提供保护,特别是防止儿童感染出现严重临床症状的结核病。WHO指南建议艾滋病毒携带者、细菌学确诊肺结核病例的家庭接触者和临床风险群体(例如,接受透析的人)接受结核病预防性治疗。

全球接受结核病预防治疗的人数从2015年的100万人增加到2019年的360万人,但这一积极趋势在2020年发生了逆转,减少了21%,降至280万人(图7)。这可能反映了新冠肺炎大流行对卫生服务系统造成的干扰。2018-2020年的总和为870万,仅为2018-20225年期间3000万目标的29%

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图7 全球开始预防性治疗的病例数(2015-2020)

到目前为止,大多数接受结核病预防性治疗的人都是艾滋病毒携带者。在全球范围内,这一数字从2005年的不到3万人增加到2020年的230万人,包括2018-2020年的720万。这意味着,尽管从2019年的300万人减少到2020年的230万人(减少了23%)(图7)。但是在2018年至2022年期间为600万艾滋病毒携带者提供结核病预防治疗的全球次级目标还是提前实现了。印度、莫桑比克、尼日利亚、南非、乌干达和赞比亚这六个国家在2020年开始接受治疗的患者中总共占74%。在报告结果的20个国家中,2019年开始治疗的人的中位完成率为84%(四分位数区间[IQR]:70–92%)。

直到2019年都有类似的增长模式,然而在2020年结核病确诊者的家庭接触者有所减少(图7),减少了11%(从2019年的56万减少到2020年的50万)。2018-20203年期间发起结核病预防治疗的累计接触人数为150万人,仅为2018-2022年期间2400万人的5年目标的6.2%;这一数字包括1205岁以下儿童(占5年目标400万的29%)和32万老年人口(占5年目标2000万的1.6%)。在报告结果的80个国家中,2019开始治疗的患者的中位数完成率为86%IQR71-96%)。

改善结核病预防性治疗的提供,需要大幅加强和扩大努力和投资。这包括在家庭层面进行更多的结核病筛查(特别是在5岁及以上的人群中),加强在家庭和艾滋病毒携带者中结核病筛查的后续工作,增加获得短期(1-3个月)利福平治疗方案的机会。截至20216月,36个国家报告使用含利福喷丁的较短方案,而1年前为29个国家。

卫生保健工作者结核病检出率与普通成人结核病检出率的比例反映了卫生设施结核病感染控制的有效性。这一比率应该在1左右,但在2020年,在卫生保健工作者中报告了5例或5例以上结核病病例的18个国家中,这一比率超过了1

2020年,154个国家制定了为全体人口提供卡介苗接种的政策,其中53个国家报告覆盖率至少达到95%。令人担忧的是,31个国家报告的覆盖率下降了5%甚至在2019年至2020年超过了5%。这一下降幅度大于前几年,可能反映了新冠肺炎大流行对卫生服务系统造成的干扰。

9)结核病基本服务资金(2020年资金下降,不足目标值的50%

要在减轻结核病负担方面取得进展,需要为结核病诊断、治疗和预防服务提供充足的资金,并持续多年。然而,占报告结核病病例98%的中低收入国家(LMIC)的资金远远不足所需,2019年至2020年间支出下降了8.7%(从58亿美元到53亿美元),回到2016年的水平。到2022年,这还不到每年130亿美元的全球目标的一半(41%)(表1),仅为《2018-2022年遏制结核病伙伴关系全球消灭结核病计划》中2020年预计所需金额的39%

2019年至2020年期间支出的下降可能反映了几个因素,包括:2019年至2020年期间全球报告诊断为结核病的人数减少了18%,以及服务提供模式的变化(例如,医疗机构就诊次数减少,治疗期间更多地依赖远程支持),以及为COVID-19应对工作重新分配资源。这些因素加在一起意味着,2019年至2020年间,结核病患者门诊和住院治疗(不包括药物和诊断)的国内支出下降了约4亿美元。

2020年可获得的53亿美元总额中,32亿美元用于诊断和治疗药物敏感结核病(包括门诊和住院护理),20亿美元用于诊断和治疗耐多药/ rr结核病(包括门诊和住院护理)。这两笔资金都不到全球计划估计所需资金(2020年分别为85亿美元和44亿美元)的一半(分别为38%45%)。剩余资金(< 1亿美元)包括用于结核病预防治疗(仅包括药物)和专门与艾滋病毒相关结核病相关的干预措施的资金。

与过去10年一样,2020年可获得的大部分资金(53亿美元中43亿美元;(即81%)来自国内,总体数字受到巴西、俄罗斯联邦、印度、中国和南非(金砖国家)的强烈影响。这五个国家合计占202043亿美元国内可用资金的28亿美元(65%)。总的来说,金砖国家95%的资金以及巴西、中国和俄罗斯联邦的所有资金都来自国内。

在其他中低收入国家,国际捐助资金仍然至关重要。例如,2020年,它占金砖国家之外的26个结核病高负担国家和全球结核病观察名单上的两个国家(柬埔寨和津巴布韦)可用资金的53%,占低收入国家可用资金的59%

2010-2020年期间,国际捐助方每年提供的资金总额平均为9亿美元,但有一些波动(图29的全球小组)。主要来源是全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金(全球基金),其捐款占总数的比例从69%2010年)到83%2017年)不等;2020年,这一比例为76%。美国政府是全球基金最大的资金捐助国,也是最大的双边捐助国;总的来说,它为结核病提供了近50%的国际捐助资金。

迫切需要增加对结核病的国内和国际资助,但临时数据表明,2021年的拨款仍将不足。例如,2020年至2021年期间,国家结核病规划报告的国际捐助资金预计仅增加1.47亿美元。在某一收入群体中,来自国内来源的资金所占份额的变化表明,在一些结核病负担高的国家和全球结核病观察名单国家,有增加国内资金的余地。

10)全民健康覆盖和结核病影响因素(需要快速进展,已然偏离目标轨道)

只有在实现全民健康覆盖的背景下提供结核病诊断、治疗和预防服务,并采取多部门行动来解决影响结核病流行及其社会经济影响的更广泛的决定因素,才能实现减少结核病负担的全球结核病目标.例如,只有6.5%的结核病患者死于结核病才能2025年减少结核病死亡的里程碑要求;只有在每个结核病患者都能及时获得诊断和治疗服务的情况下才可行。

全民健康覆盖意味着每个人都可以获得他们需要的健康服务而不会遭受经济困难。通过采用可持续发展目标,所有国家都承诺到2030年实现全民健康覆盖:目标3.8实现全民健康覆盖,包括财务风险保护、获得优质基本卫生保健服务以及人人获得安全、有效、优质和负担得起的基本药物和疫苗。监测实现这一目标进展情况的两个指标是全民健康覆盖服务覆盖指数(SCI)、与家庭支出或收入相比,家庭医疗保健支出较大的人口百分比(分别为指标3.8.13.8.2)。占家庭支出或收入10%或以上的直接医疗支出被归类为灾难性的

两个UHC指标的最新公布数据是2017年(SCI)和2015年(灾难性支出)(21)。在全球范围内,2017SCI66(满分100),高于2000年的452015年,9.27亿人,即世界人口的12.7%,面临自付费用的医疗保健支出,占其家庭支出或收入的10%或更多。与2000年相比,这些数字均有所增加,分别为5.71亿和9.5%

30个高结核病负担国家和3个全球结核病观察名单国家的两个指标值表明,在这些国家中的大多数国家实现全民健康覆盖还有很长的路要走。在结核病高负担国家中,泰国以80的高SCI和低水平的灾难性卫生支出(家庭的2%)而脱颖而出。尽管2017年之后的数据尚不可用,但COVID-19大流行可能已导致许多国家在2020年和2021年实现全民健康覆盖的进展停滞或逆转。

鉴于全民健康覆盖对降低结核病发病率和死亡率目标的重要性,终结结核病战略包括的第三个目标,即没有结核病患者及其家庭面临灾难性的总成本。用于该结核病特定指标的灾难性定义是总成本(包括直接医疗支出、非医疗支出和收入损失)超过家庭收入的20%

2015年以来,共有25个国家完成了结核病患者及其家庭所面临费用的全国调查,其中23个(包括30个结核病高负担国家中的14个和全球三个结核病观察名单国家之一)报告了结果。

面临灾难性成本的百分比从萨尔瓦多的13%95%置信区间[CI]10-17%)到所罗门群岛的92%95%CI86-97%)不等;对每个国家的通报病例数加权的汇总平均值为47%95%CI33-61%)。在报告分类数据的国家,耐药结核病的汇总平均值要高得多。调查结果被用于告知卫生筹资、服务提供和社会保护的方法,以降低这些成本。

许多新的结核病病例可归因于五个风险因素:营养不良、艾滋病毒感染、酗酒、吸烟(尤其是男性)和糖尿病(表2)。在COVID-19大流行的背景下,解决结核病的这些和其他决定因素及其后果,包括人均GDP、贫困和社会保护的多部门行动比以往任何时候都更加重要。

表2 2020年结核病发病风险因素的全球估算情况

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解决结核病流行的更广泛决定因素需要多部门问责。联合国结核病问题高级别会议的政治宣言要求WHO总干事为结核病制定多部门问责制框架(MAF-TB)并确保其及时实施。经过广泛的开发工作,WHO最终确定了该框架并于2019年发布。为支持会员国适应和使用它,WHO还制定了一份清单,使国家能够对MAF-TB的主要因素的状况进行评估。

清单的实施结果表明,MAF-TB的适应和实施正在取得进展。然而,包括民间社会在内的所有相关部门的参与都需要加强,高级别审查机制也是如此。鉴于COVID-19大流行的影响,全面实施MAF-TB的所有组成部分可能有助于确保基本结核病服务的恢复、加强社会保护和更快地实现全球结核病目标。根据MAF-TB的全球部分,WHO将继续牵头协调全球结核病监测、报告和审查,并向各国和合作伙伴提供技术支持和指导。

11)结核病研究和创新(进展缓慢,需要加倍投入)

如果没有加强研究和创新,就无法实现2030年和2035年制定的消灭结核病战略目标。当这些目标最初确立时,人们强调到2025年需要技术突破,以便在2025年至2035年期间,全球结核病发病率的年下降速度可以加速到平均每年17%。鉴于2015年至2020年期间实现的结核病发病率下降远未达到该战略的第一个2020年里程碑(11%20%),以及2019冠状病毒病大流行对2021年和2022年结核病发病率的预计影响,更快的下降速度将是必需的。优先事项包括一种降低感染风险的疫苗、一种疫苗或新的药物治疗,以降低大约20亿已经感染的人患结核病的风险,快速的诊断以便于护理及更简单,更短的结核病治疗。在开发新的结核病诊断方法、药物和疫苗方面取得了进展,但这受到总体投资水平的限制,2019年投资为9亿美元,远远低于每年20亿美元的全球目标。

从正在开发的测试、产品或方法的数量来看,诊断路径仍然是强大的。其中包括比结核菌素皮肤试验效果更好的结核病皮肤试验;新一代横向流动脂多糖(LF-LAM)分析,其性能优于目前市场上的分析;直接从痰标本中检测耐药结核病的基于扩增的靶向下一代测序分析;以及不断扩大的用于检测结核病感染的新型干扰素释放检测方法。20218月,有25种用于治疗药物敏感结核病、耐多药结核病或结核病感染的药物处于第一、第二或第三阶段试验,这些药物包括16种新的化学实体、两种已获得监管部门加速批准的药物、一种最近获得美国食品和药物管理局(FDA)有限种群途径批准的抗菌和抗真菌药物,以及6种改作用途的药物。各种与新药或改用药物的组合方案,以及宿主导向疗法,都在II期或III期试验中。20218月,有14种候选疫苗在临床试验中:两种在第一阶段,八种在第二阶段,四种在第三阶段。它们包括预防结核病感染和结核病的候选药物,以及帮助改善结核病治疗结果的候选药物。

世界卫生大会于2020年通过了《全球结核病研究和创新战略》,WHO2021年启动了一份情况评估清单,以支持国家实施。正在准备对新结核病疫苗的全部价值进行卫生和经济影响评估,目的是指导对后期研究以及疫苗引进和实施的投资。WHO建立了一份与结核病和COVID-19有关的研究概要,应对结核病流行的影响的创新规划应对措施是本报告的主要主题之一。

二、WHO关于COVID-19大流行和结核病的指导意见

自宣布COVID-19为国际关注的突发公共卫生事件以来,WHO全球结核病规划署监测了COVID-19大流行对结核病公共服务系统的影响,并向国家结核病规划署和相关部门提供了指导意见和支持。

WHO关于结核病和COVID-19的信息说明包括以下建议:

1.利用国家结核控制规划署的专业知识和经验,特别是在快速检测和接触者追踪方面,以应对COVID-19

2.通过扩大数字技术的使用,最大限度地提高对结核病患者的远程护理和支持;

3.尽量减少治疗期间所需的就医次数,包括通过利用WHO建议的全口服结核病治疗方案和社区护理;

4.通过确保医务人员和患者基本的感染预防和控制、咳嗽礼仪和患者分诊,限制结核病和COVID-19在聚集场所和卫生保健机构中的传播;

5.通过与COVID-19相关的接触者追踪工作建立协同效应,支持提供结核病预防治疗;

6.如有需要,为个人提供结核病和COVID-19同时检测,包括利用结核病实验室网络和平台;和确保两种情况(包括追赶阶段)下,对物资采购和风险管理进行前瞻性的计划和预算。

7.WHO关于在COVID-19大流行期间维持基本卫生服务和社区护理作用的指导中也包括了与结核病有关的内容。

三、结

联合国所有成员国的领导人承诺在2030年之前终止全球结核病流行,并制定具体的里程碑和目标,继2018年第一次联合国结核病高级别会议和2020年联合国秘书长关于结核病的报告之后,2023年联合国大会将对2022年底之前取得的进展进行审查。

本报告显示,在实现结核病里程碑和目标方面取得的进展受到新冠肺炎大流行的沉重打击。2020年,死于结核病的人数有所增加,之前每年患病人数的下降速度有所放缓。与2019年相比,诊断和治疗结核病或接受结核病预防性治疗的人数大大减少,结核病基本服务支出下降。结核病是仅次于新冠肺炎的单一感染源引起的第二大死因,模型预测表明,2021年和2022年,新冠疫情大流行造成的干扰对患结核病和死于该疾病的人数的影响可能要严重得多。

尽管有一些国家和地区的成功案例,但全球结核病战略目标大多偏离了正轨。迫切需要采取行动减轻和扭转新冠肺炎大流行对结核病的影响。当务之急是恢复获得和提供基本结核病服务,使结核病的诊断和治疗至少恢复到2019年的水平。



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