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河南南阳3岁男童被狗咬伤后死亡:专家解读

已有 1125 次阅读 2024-5-18 13:50 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:科普集锦

河南南阳3岁男童被狗咬伤后死亡:专家解读

近日,河南南阳一名3岁男童被狗咬伤,虽进行了伤口清洗、注射狂犬病免疫球蛋白RIG和狂犬疫苗,仍在18天后可能因狂犬病发而去世。此事件引起广泛关注。此事件还处在进一步深入调查的过程中。围绕此次事件,根据目前已经公布的资料,网友们提出了一些疑问,表达了不同的观点

本人作为专门从事狂犬病毒分子生物学和免疫学实验研究20多年的专业人士,现从专业角度对此次事件谈些看法,供公众和相关管理部门参考。

  本人退休前曾是武汉生物制品研究所研究员,博士生导师,国家食品药品监督管理局新药审评专家,卫生部自然疫源性疾病(狂犬病)专家咨询委员会委员,《卫生行业标准:狂犬病诊断标准WS281-2008)》主要起草人之一中国CDC《狂犬病预防控制技术指南2016 版)》审核专家之一。(参见《本人作狂犬病咨询的背景和资质2018-03-26。) 

关于此次事件,可能引发的相关问题主要有以下几项:

1. 此病例能否确诊是狂犬病

  南阳市中心医院·南阳市妇幼保健院为该男童做出的诊断为:1、重症脑炎2、狂犬病3、急性呼吸衰竭。

  狂犬病的各种临床症状其实都与狂犬病毒引发的重症脑炎有关,上述诊断结论其实是高度怀疑是狂犬病,但还不能排除是因其他病因引发的重症脑炎

《卫生行业标准:狂犬病诊断标准WS281-2008)》,狂犬病的病例确诊需要实验室证据”,这是必备条件。此病例目前缺少实验室证据,不能确诊是狂犬病,流行病学临床表现等方面的证据来看,作出是狂犬病的临床诊断还是有充分依据的。狗如疯狂咬人、造成人的头面和其他部位多处严重咬伤,则此狗是患狂犬病疯狗的可能性非常大。从发病的时间进程和临床表现来看也高度可能是狂犬病。

如果尸检能从脑组织检测到狂犬病毒的抗原或核酸,则可完全确诊狂犬病,否则可排除是狂犬病。

2. 狂犬病是100%可预防的吗?如果此病例可确诊是狂犬病,为什么基本上按规范的要求做了还是不能避免狂犬病?

 WHO认定,现代狂犬病疫苗在暴露后进行接种是非常有效的,如果严格执行WHO制定的狂犬病PEP(暴露后预防的最新规程,在训练有素的专业的狂犬病处治中心,狂犬病PEP的成功率都是100%,失败病例通常只发生在偏远或经济欠发达地区。造成失败的原因是PEP未能及时进行,或相关医务人员未得到系统的专业培训及知识更新,在处置过程中存在WHO最新规程不完全吻合的情况。

  狂犬病疫苗接种为什么偶尔会失败?

  如果在处置的过程中未严格遵守WHO专家的正式建议,PEP(暴露后预防处置不当也可能会发生失败但失败率远远低于1%。失败病例通常还涉及特别严重的暴露,如头部和颈部同时多处严重咬伤。在使用现代疫苗进行PEP的情况下发生的狂犬病病例,在90%的案例中,没有使用RIG或被错误使用,如不是在伤口局部使用,而是作肌肉注射,未在所有伤口(包括大伤口和不特别明显的小伤口)的局部应用。不正确的局部伤口清洗、未清洗所有伤口(包括小伤口)、将疫苗注射到臀部而不是三角肌,等。

3. 国内外报告的狂犬病暴露后处置(PEP)失败的罕见病例常常是面部被严重咬伤的病例。在此类病例中,大量狂犬病毒在靠近大脑的部位得以进入体内可能导致PEP失败的原因,特别是在延迟处治或察觉到与WHO规程发生偏差的情况下。 

  国际著名狂犬病专家建议将特别严重的暴露归类为IV级暴露,要采取特别的措施进行重点防范。上述失败病例也说明这这些国际著名狂犬病专家的新议是有道理的。

2022年5月22日,三位国际著名的狂犬病专家Scholand SJ, Quiambao BP, Rupprecht CE. 在专业杂志《Viruses》上发表文章,题目是《Time to Revise the WHO Categories for Severe Rabies Virus Exposures-Category  IV? (是时候修改WHO严重狂犬病毒暴露分级了——IV级暴露?》(见参考文献)。以下是这三位专家的相关观点和建议:

目前的WHO暴露分级(级别I、II和III)需要修订,应当增加一个针对严重暴露的特别的级别IVPEP失败的罕见病例主要发生在头部和颈部的严重咬伤病例中。多种相关因素,包括感染途径、伤口严重程度、深度、污染、病毒剂量、与高度神经支配区域和中枢神经系统的接近程度以及损伤数量,都未被考虑。依据丽沙病毒的病理生理学,高神经密度区域的损伤是最重要的。WHO目前的建议没有考虑这些因素。

IV级暴露的名称将彰显疾病进展的严重性和风险增加。相应地,对此类病人的处治应当通过伤口护理和适当施用狂犬病免疫球蛋白/单克隆抗体(RIG/MAbs)而进行优化。如果患者以前未接种疫苗,所有IV级暴露都需要采用全剂量的完整RIG(即人源RIG或单克隆抗体MAbs)进行浸润式接种。最好能采用浓度更高的RIG/MAb制剂。

作为对抗狂犬病的全球共同体,我们不能容忍PEP(暴露后预防)失败。WHO第四种暴露级别的规定将改进对这些高危病人的护理,并彰显这种被忽视疾病对全球健康的紧迫性。

4.要提高狂犬病暴露后预防(PEP)的成功率,一个关键问题是做好上述IV级暴露的防治工作。

  对于IV级暴露病人,及时采取PEP的时间特别紧迫,更要强调争分夺秒,早一分钟采取PEP,就多增加一分成功的希望。这里有两个方面的问题需要特别提出来考虑:

4.1.首当其冲的是伤口清洗。此项工作不必等待到医院由专业人员进行。一时间用大量自来水(或井水、池水、江水)冲洗效果就很好。要确保尽快彻底清洗所有伤口,包括较小的伤口。及时用大量水冲洗就能将狂犬病的总体风险降低99%以上。如能用肥皂水、酒精消毒液等进行清洗和消毒则效果更好。非专业人员及时冲洗后,到医院后还可由专业人员再次进行冲洗和消毒,这样的效果将十倍于单纯依靠延时后再由专业人员清洗和消毒。

4.2.对于IV级暴露的病人,RIG的足量或稍过量在所有伤口局部使用是非常必要的。因伤口较大较多,常规计量需要使用的RIG的总体积可能较小,无法面面俱到地用于所有的伤口。为了保证所有的伤口都能用上RIG可将RIG适当稀释后使用。RIG注射在伤口以外的区域是无效的,因全身分布后RIG的浓度很低,无法发挥应有作用。

结语:

人类的狂犬病基本上都是因狗而引发的。WHO要求全球在2030年前基本消灭因狗引发的人类狂犬病。近几年中国的狂犬病死亡人数逐年下降,目前已下降到每年仅略超过百人,很有希望按时完成WHO制定的目标

希望此次事件的相关管理部门进一步深入调查研究,包括通过尸检确诊(或排除)此病例的狂犬病,通过对该失败病例的全面系统的科学总结,在今后的狂犬病防治的过程中能吸取教训,有针对性地制定更有效的防治措施,从而取得更好的结果,确保中国能提前实现消除因狗引发的狂犬病的宏伟目标。

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3 尤明庆 郑永军 宁利中

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