朋友们大家好！今天是2019年10月18日周五 。开卷有益！欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第137期！没有天生的专家，唯有每天坚持不懈地努力学习、实践和提升！

    上图：2019年10月18日周五，高绪仁在徐州医科大学附属医院暨徐州二院骨科膝肩髋关节专家门诊为肩关节疼痛、肩袖损伤的患者进行规范化体格检查。

     今天一肩袖损伤患者问我：“高主任您好！治疗不可修复性肩袖撕裂损伤目前主要有哪几种治疗方法可供选择？”

     这个问题非常好！

     肩袖疾病是导致肩关节疼痛的最常见原因之一。但是，在治疗不可修复性肩袖撕裂上仍然存在争议。

     肩袖撕裂是骨科医生最常处理的骨科疾病之一。然而在处理这些疾病时仍然存在争议。年轻患者发生急性创伤性撕裂应该手术治疗以提高长期的功能。然而，对于处理大的、慢性的、退变性的、通过常规修复方法不能修复的肩袖损伤治疗仍然存在争论。由于有报道称巨大肩袖撕裂损伤修复的失败率高达40%，所以这些不可修复的肩袖撕裂对于广大骨科医生来讲仍旧是一个挑战。

    骨科肩关节专家们试图基于肩袖撕裂的大小及位置来进行肩袖撕裂的分类。Cofield等把撕裂大小大于5厘米的叫做巨大肩袖撕裂。而有的专家认为巨大肩袖撕裂应该是包含两根及两根以上的肌腱。后上方肩袖撕裂包含冈上肌肌腱撕裂和冈下肌肌腱撕裂。前上方肩袖撕裂包含冈上肌肌腱撕裂和肩胛下肌肌腱撕裂。后上方肩袖撕裂比前上方肩袖撕裂更常见。撕裂的尺寸和肩袖的可修复性并不是总一致的。巨大的肩袖撕裂一般不一定能修复上。但是，巨大的肩袖撕裂不一定就不能修复上；不可修复性肩袖撕裂也并不意味着尺寸就一定大。虽然精准地定义不可修复性肩袖撕裂仍然存在争议，但是在手术时可以定义为不能够进行直接的腱骨修复及不能愈合。Warner等将之描述为：虽然进行了软组织松解，但是还是不能将原始的肌腱直接缝合到肱骨上。Goutallier通过CT扫描将肩袖脂肪浸润退变分成0度到IV度。不可修复性肩袖撕裂通常定义为III度到IV度（对此，曾有人提出质疑。）。然而，真正能否确定是否真的能够将撕裂的肩袖修复上，是需要在手术中探查才能真正确定下来。

     有一些研究通过分析肩峰肱骨指数(AHI)来确定肩袖撕裂是否能修复上。肩峰肱骨指数(AHI)小于5.8mm就降低了肩袖可修复的可能性。最近的一些研究阐明了其他的一些预测不可修复性的因素：慢性假性瘫痪、较大的内外侧肩袖撕裂尺寸、切线征阳性、冈上肌高度脂肪浸润及三到四根肌腱撕裂。一些作者报道高达30%的全层肩袖撕裂是不可修复的肩袖撕裂。

    目前主要有以下8种办法可供我们选择：

    1、非手术治疗的办法，如理疗、封闭注射治疗，可以作为肩关节疼痛不明显、肩关节活动受限不明显的患者的治疗选择。

    2、对于要求不高的患者，可以采用肩关节镜下肩关节清理术，同时可以肩袖损伤部分修复、肩峰下减压、和/或肩缝成形以获得最大的治疗效果。

    3、在进行肩袖损伤修复的同时，进行肱二头肌长头腱腱切断术和/或肱二头肌长头腱腱固定术显示出能够减少术后肩关节疼痛、提高满意度。但腱切断和腱固定未见明显功能差别。

    4、推崇肌腱转位的专家认为肌腱转位有可能提高功能并减轻疼痛。

    5、最近，细胞外基质和人源性真皮移植物作为补片可以用于不可修复性肩袖撕裂。

    6和7、上关节囊重建技术和肩峰下球囊间隔器技术通过对肩袖缺失的患者进行下压肱骨头来起到类似的功能。但是上关节囊重建技术和肩峰下球囊技术还需要积累更长时间的研究数据才能够广泛普及使用。

    8、最后，反式人工肩关节置换手术对于要求不高的高龄患者可以作为一种挽救性手术选择。

    总之，对于我们广大骨科医生来说，治疗不可修复性肩袖撕裂仍然是一个挑战。现在还没有治疗不可修复性肩袖撕裂的一个单一的金标准方法，目前存在多种方法可以供我们选择。治疗的选择要基于患者的功能状态以及医生的技术和熟练程度。下斜方肌转位现在逐渐变得越来越流行。在部分存在持续性肩关节疼痛和功能逐渐下降的患者我们可以采用反式人工肩关节置换或半肩置换的方法来进行补救性手术。运用阔筋膜进行上关节囊重建显示出了一定的优势，但是还需要积累长期的临床数据才能广泛临床推广。

     “借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链接https://gaoxurendr.haodf.com/ 谢谢！

    高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师

    徐州医科大学附属医院骨科肩关节外科发展方向负责人

    徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家

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