【摘要】　流行性感冒是全球范围内重要的公共卫生问题, 流感大流行具有发病率和病死率高, 传播迅速和波及范围广的特点, 极容易在没有任何防备的情况下演变成严重的突发公共卫生事件或国际关注疾病。由于全球范围内流感大流行一般每隔10－50年就会发生一次，因此，流感的防制将会成为今后相当长时间内的重大公共卫生问题。本文对流感大流行的历史进行了相关总结。

   【关键词】　流行性感冒; 大流行；历史

    流行性感冒(流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，也是第一个实行全球监测的传染病。流感病毒分为甲、乙、丙3型, 其中甲型流感病毒最容易发生变异, 是流感大流行的主要原因。流感大流行是指在人群中出现流感病毒血凝素新亚型的毒株，它的抗原性及基因特性与当时人群中流行的流感病毒株毫无相关，即不是由当时人群中流行的甲型流感病毒通过基因突变而来；大部分人群对新亚型毒株缺乏免疫力；新亚型毒株具有较强的人传人能力，有较高的感染率、发病率和死亡率；传播速度快，超出国界和洲界，在一年内波及全球[1]。流感大流行的发生往往具有发病率和病死率高, 传播迅速和波及范围广的特点，极容易在没有任何防备的条件下演变成严重的突发公共卫生事件或国际关注疾病。自1933年首次分离出流感病毒以来，人们发现流感病毒不断引起各种规模的流行，由于全球范围内世界流感大流行一般每10～50年就发生1次大流行，因此，了解流感大流行的历史、总结规律并探讨流感大流行的预警指标尤为重要。

20世纪以前的流感大流行历史

   较早的记录是1173年报告了一起流感爆发，但是不能被认为是一起大流行，1500年报告的一起流感由于范围太小也不能认为是大流行。相对比而言，1510年从非洲席卷欧洲的暴发很可能是一起大流行。1557年的一起暴发也很可能是一起大流行；但是被所有学者都认可的首次流感大流行发生在1580年。这次大流行在该年的夏季起源于亚洲，然后传播到非洲，接着沿着亚洲的小亚细亚和西北非洲两条通路传播到欧洲[2]。整个欧洲在6个月之内被从南到北迅速传遍，并且在随后传播到美洲，发病率很高，罗马大约有8000人死亡，西班牙的一些城市大部分被毁掉[2-3]。

   从1700年以后关于大流行的数据比前些年更有据可查，绝大多数学者一致认为18世纪的首次流感大流行开始于1729年，爆发首先在春季月份发生于俄国，然后在向西播散过程中在六个月内传遍了整个欧洲，经过3年多的时间以高死亡率席卷了全球。此次流感共分为两波，后一波比前一波更严重一些。下一次流行发生在间隔40年之后的1781年到1782年。绝大多数学者同意此次爆发于秋季开始流行于中国，然后传播到俄国，从俄国开始向西在8个月内席卷了整个欧洲[4]。在大流行早期的几个月里，有证据表明流感病毒随着广泛的爆发在俄国和北美广泛的播种，罹患率非常高，特别是在年轻的成人当中。在大流行的高峰期，圣彼得斯堡每天有30000多人患病，罗马大约有2/3的人患病。这次爆发在1782年夏季席卷了整个英国。1830年-1833年的流感大流行在严重程度方面可以与1918年-1920年的流感大流行非常相似。这次大流行首先在1830年冬季开始于中国，从中国开始向南传播通过航海传到了菲律宾、印度和印度尼西亚，然后跨过俄国传入欧洲。这次流感在1831年-1832年蔓延到北美并引起暴发，与此同时又在欧洲引起流行，并在1832-1833年又引起再次流行。所有学者都认为此次流感的罹患率在20-25%之间，但是死亡率不是特别的高。据文献记载1830-1833年和1898-1900年曾经发生过流感大流行，但在目前的论文中没有关于这些事件的详细记载，但是19世纪中叶后期的一些文献中有些完整的记载。

20世纪的四次流感大流行

1918-1920年的大流行

   1918-1920年的流感大流行是医学历史上最著名的事件之一, 此次流感是历史上死亡人数最多的流行病; 与东罗马瘟疫和黑死病一样被列为人类流行病史上最具有破坏性和高峰期医院每晚死亡人数超过25%的三大事件之一,此次大流行被各种编年史广泛的记载.并且详细的记载了对北美洲、印度、非洲、澳大利亚和欧洲的影响。一些大型的文献也描述了该事件时乡村、城镇、军营和个人经历的一些情况, 大流行的起源目前仍然不可知, 很多评论家认为很可能起源于中国；然而首次爆发大约在1918年3月同时发生在北美洲的底特律, 南卡罗来纳, 圣萨尔瓦多, 并且许多评论家接受该证据并支持大流行起源于美国的理论。病毒开始随着年轻的美国人参加到远征军的陆军和海军训练基地而开始向东扩散, 很快传到了欧洲战场。尽管当时出现了大量的病例，但是致死性方面好像没有前面那么严重。几乎所有的作者都同意此次流感是在1918年4月份通过舰只随美国远征军传播到了法国波尔多的新兵训练营；从这里开始，流感开始蔓延到英国的远征军和卷入1918年4-5月份的其他国家的军队，同时传播到了意大利和西班牙。这期间在德国也开始出现爆发，很明显流感大流行正在影响战争的进程。六月份开始传到英国，然后随英国远征军传播到前苏联的摩尔曼斯克和俄罗斯，并且快速的传播开来。5月份开始传到非洲，沿着非洲开始影响孟买和加尔各答，然后在6月份传入中国，新纽西兰和菲律宾。在每一个国家，此次流感一般在几个周内迅速开始传播，然后发病迅速递减。1918-1920年西班牙流感期间全球大约有1/3的人口（大约5亿人）出现典型的临床感染，病死率大约为2.5%，全球有4000多万人死亡，西班牙一个国家就有2000多万人死亡，是人类传染病史上最大的灾难[5-9].

1957-1958年的亚洲流感大流行

   1957-1958年的大流行的流感病毒在1957年2月份起源于中国的云南省。这次大流行在三月期间在中国引起了广泛的传播，并且在四月份传到了香港，然后迅速的传播到了新加坡，台湾和日本。这期间世界卫生组织才了解到本次爆发是由一种新的病毒亚型引起的。五月份一个由权威专家召开的一次特殊的会议准确的预测了接下来发生的事情。除了在日本可能引起早期的流行以外，这次暴发将会迅速的传播到南半球从而在冬天来临的时候引起严重的流行, 并且将在北半球扎根和传播, 从而在冬季引起后续的流行。这次流感在五月份的时候传播到了印度、澳大利亚和印度尼西亚；六月份传到了巴基斯坦，欧洲，北美和中东；七月份传到了南非、南美洲、新西兰和太平洋诸岛，八月份传到了中非、西非和东非，东欧和加勒比海地区。两个主要的陆地传播路线都是首先经过俄罗斯到斯堪的纳维亚半岛和东欧；其次，在美国爱荷华州举行的一场包括来自43个州和几个国家的1800个年轻人大型会议吸引了来自流行区域的一些个人从而在这次会议上引起了一次200人的爆发，并且使得那些病毒通过遭受感染的个人进一步扩散。除了上述两个事件以外，这次流感也主要通过航海传播，而且大约在六个月内，这次大流行波及到了全球。

    大多数关于大流行的详细的研究来自于1957年6月保留有传染源的北美和欧洲，第一波爆发开始于9月份，在当年的10月份达到了高峰；流行与学校寒假开学相一致。第二波爆发发生于1958年年初，这次爆发突然出现在包括欧洲、北美、前苏联和日本在内的大量地区。两波爆发在一些国家中的严重程度是类似的，但是在其他一些国家中第二波爆发更严重一些。总体来说，大流行大约使40-50%的人遭受感染，感染的人中大约有25-30%的人出现临床症状。患者感染过程中临床症状比较典型[10]，死亡的人中大多数是因为并发了细菌性肺炎，死亡率大约是1/4000，死亡的人群主要集中在非常年幼和非常年老的人中，美国因为流感大流行死亡的人数大约在80000人左右, 对于其他许多国家来说, 人群调整后的死亡率也大约为这个数字, 因此整个大流行死亡的人数很可能超过了100万人[11-12]。

1968年的香港流感大流行

   1957年，一种新的流感大流行出现在东南亚并且由于疫情在刚出现在香港而引起西方国家的注意而获得了“香港流感”的假名。另外一次是伦敦的泰晤士报每日日报以一个简短的报告拉响了香港的大范围流行的警告，从而更使“香港流感“在世界流传开来。1957年之后10年，香港与中国大陆的流行病学交流比以前更没有效率。随着疫情的进展，最初只是在亚洲范围内流行，主要是在发病和死亡的类型不同。在日本，流感流行范围较小，呈断断续续的散发状态，这种状态一直持续到1968年年底。随着西海岸病毒的传入，美国的高发病率和死亡率令人震惊。这与包括英国在内的西欧的经历形成鲜明的对比，西欧国家虽然在1968－1969年发病率很高，但是死亡率却没有不断增加，直到下一次大流行，但是高死亡率一直没有出现过。

    由于香港流感病毒的血凝素抗原与1957年的亚洲流感病毒有所不同，但是保留了同一个神经氨酸酶抗原，研究者们推测由于前一次流感神经氨酸酶（N2）介导产生的免疫力不同，因此此次流感将会更加散发，并对世界不同区域造成不同的影响[13]。关于神经氨酸酶N2感染经历能够缓解香港病毒的挑战能力的进一步的证据可以查看Eickhoff和 Meiklejohn两位学者的论述[14],这两位学者在空军学员中接种H2N2佐剂菌苗证明能够使54%的人感染H3N2流感病毒后发病。正如1918年和1957年发生的那样，尽管1968年的病毒比1957年的病毒更严重一些，仅仅通过神经氨酸酶免疫力来杀伤病毒进而提高对H3N2病毒的抵抗力是所有措施中最明显的。尽管不是病毒毒力的一个标志，但是却发现了病毒物种间的交叉传播。37年之后，H3N2病毒亚型仍旧是 人类甲型病毒感染的优势毒株。

1977年的俄罗斯流感大流行

   1977年的俄罗斯流感是一次主要感染青少年这个特定年龄段人群的大流行，这次人类H1N1流感病毒的重回仍然被人们以俄罗斯流感或者红色流感而命名，主要是因为1977年11月在苏联首次被引起注意。然而，后来又被报道为首次在当年的5月份发生在中国。这次流感的快速传播流行几乎全部限制在小于25岁年龄段的人群，并且，一般来说，此次流感相对比较温和，尽管具有典型流感症状的特点[14]。此次流感流行的年龄特点归因于1957年以后H1N1流感病毒的缺失，以及随后H2N2 和H3N2病毒亚型一直占有主导优势。该病毒的抗原和分子特点表明血凝素和神经氨酸酶两个抗原与20世纪50年代流行的流感病毒非常的相似，这个结果有着深刻的蕴涵意义。该病毒为什么在20年之后相对来讲仍然没有太大变化？如果该病毒连续或者秘密的在人类中传播，抗原漂移应该在20多年之后会导致病毒发生很大变化。长期潜伏感染再次复活是一种很到的可能，但是这种想法是与我们众所周知的潜伏阶段的病毒尚不能被发现的生物学特点相矛盾。难道该病毒一直被深度冷冻？这是一个令人不解的想法，因为那样意味着用活病毒在做不为人知的试验，或许是一种疫苗。在动物宿主中延迟突变或者进化停滞也是没有可能的，但是能够在什么宿主身上呢？如果一次完全的流行确实出现的话，那么这将在现代病毒学历史上的将是首次。而且这种状况与当代流行的H5N1的状况以及延长的动物传播阶段很不相像，因此，1977年的流行的最终答案仍然不得而知。

参考文献  省略