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外科手记之二.幽怨的眼睛
热度 1 chinese1man 2015-6-11 23:25
五年前在某肿瘤中心学习时的一篇随手而记的文章，虽然幼稚但是真实！ 　　那一刻，作为家属的她的表情由焦急不安、忧心忡忡地瞬间变得幽怨而绝望。 　　肺癌是外科手术效果甚差的领域之一，肺癌本身就较少手术机会，发现肺癌时刻不足四分之一的患者有手术机会，其中多数是局部晚期。即使是早期完全切除的I期肺癌，术后5年内的复发或者转移率也达到30％。但手术又是最有希望可以治愈肺癌的手段，其它放射治疗及化疗对肺癌的治愈贡献多数情况下只起到辅助的作用。 　　我所跟随的的H教授是这家著名的肺癌中心最优秀的外科医生之一，他的手术技巧娴熟，刀风稳健而不乏细致，冷静而相当地灵活，我觉得H教授的技术很全面，颇有大将风度。H教授是我颇为崇敬的教授之一，他为人很有魅力，谈笑风生，非常健谈，幽默风趣，不仅技术一流，在管理上也很有一套，整个病区的氛围颇有特色，尤其是他开展的“肺癌沙龙”，成了大胸科一个标志性的品牌，其它科的教授们都以成为肺癌沙龙的特邀嘉宾而荣幸。肺癌沙龙气氛热烈而严肃，为我们这样的初学者提供了不少有价值的启发。 　　老吴是湖南人，在工厂里做些打杂的事，曾辗转于国内多个地方。两年前在新疆体检时发现了右上肺后基底段有一个黄生米大的小结节。当时没有在意，听从了当地医生的意见随诊半年变化不大就疏忽了，等到最近出现了咳嗽咳痰再去检查的时候，在CT片发现右肺的肿物已经很大了，而且有侵犯周边脏器的表现。 　　开胸探查后发现，手术难度颇大，艺高胆大的H教授还是照常拿下了肺叶切除。进一步的纵隔淋巴结清扫发现，隆突下的淋巴结已经结外侵犯，和食管黏在了一起，这种情况下可能只有国内最牛的某教授会在特定的情况下干，对于此种情况即使是他也不会干的。教授请来了大胸科主任，做了进一步确认，终于放弃了继续手术，并在隆突下留置了银夹。 　　第二天一早查房的时候，病人已经从麻醉恢复室回到病房了。H教授把患者妻子喊出到病房外，很坦诚地告诉她肿瘤无法完全切除，我们已经尽了最大的努力。虽然昨天主管医生手术前找家属谈话时提到过这种可能，但对家属来说仍然是猝不及防，我看到老吴妻子一瞬间的眼神里充满了幽怨，仿佛抱怨老天的不公平。那种眼神中有绝望，又饱含着坚持与克制，包容着千万种感情在里面。我移开眼神，不忍多看一眼，但我知道，他们一家从新疆千里求医到G城这家赫赫有名的癌症中心是多么艰难又满怀信心的....... 　　苦难总有个接受的过程，其实老吴的体质还是很壮的，术后恢复很快。第三天下午我巡房的时候，老吴正狼吞虎咽地吃着啥东西。老吴妻子的脸色已经好看很多了，她询问着老吴的后续治疗情况。我详细地把病情讲给他们听，老吴心情也不错，憨厚地听着我的解说。我们心中清楚他们最可能的结局，或许他们也能明白，但血淋淋的伤口最好还是包扎起来，我对老吴的预后只是一带而过，更强调的是术后的锻炼及保养，以及术后放疗的情况。并对他们说术前化疗效果很好，这种么好的疗效只有十分之一的机会，结合术后化疗，完全康复的希望不是没有。我鼓励他们从心理、行为上调整，最近了解到美国兴起的整合肿瘤学概念，觉得在发挥未知力量抗癌及提高患者及家属的主观感受上很有好处。 　　我走出病房的时候，就连同病房的老王也受了鼓舞，其实刚才我既夸奖了老王也鼓励了老吴两口子。老王是一个专业军人，六十年代从炮兵部队专业到公安系统，最近三年来，一大把年龄已经接受了三种原发肿瘤的治疗，不过目前看来预后是好的，而且他也恢复得很好。老吴两口与老王两口笑得很灿烂，或许在他们心中又多了一份希望吧...........
个人分类: 临床手记|3841 次阅读|2 个评论
外科期刊最新影响因子发布
WileyChina 2014-9-2 10:03
​ ​ ​ ​ ​ 最新影响因子 最常被引用文章 影响因子： 1.118 影响因子： 6.19 *外科类期刊 第二 *移植类期刊 第一 影响因子： 5.21 影响因子： 2.017 影响因子： 1.486 影响因子： 2.05 影响因子： 2.611 影响因子： 0.172 影响因子： 3.12 欢迎免费获取 特刊 Journal of Surgical Oncology 阅读特刊 Asian Journal of Endoscopic Surgery 阅读特刊 外科新闻
个人分类: Health Science|1250 次阅读|0 个评论
《白求恩式的流动手术台》
liwei999 2014-7-15 09:51
老爸在基层县医院的从医生涯自上个世纪五十年代末至今已逾50载。对于众多地处穷山僻壤的穷苦农民，基层县医院的急诊出诊服务是他们解除危急重症的希望之光，老爸常常就是那处于绝望境地的病人的救星。虽然处在和平年代（文革武斗期间除外）， 乡村的简陋条件使得老爸不得不因地制宜搭建临时手术台救命，颇似战争年代的白求恩大夫的火线手术台。 文革一九六七年，在 交通闭塞的 皖南偏远的东河公社，有一病人脾脏破裂。老爸与另一位同仁去出诊，就在公社的办公桌上为其就地成功作了脾切除手术。 手头无抗凝药,依然 腹血回输 800 毫升， 克服了无血源难题。（注：腹腔积血，纤维蛋白析出，可不抗凝。） 另一例发生在六八年，在皖南繁昌乡镇新林，一个剖腹产病患，横位，子宫先兆破裂，不敢再转运，只得就地行剖宫产。也是在办公桌上局麻手术，成功救了两条人命。 当年医疗条件原始、简陋，遇上急出诊，单枪匹马，就地手术，只能“因陋就简”：地上洒上水，台顶拉上布，点上汽油灯，加上手电筒，就把“戏”唱起来，完成多次白求恩式的抢救手术。 文革武斗期间，各派武装割据，交通中断，医院停诊，条件更为艰困。子弹是不长眼的，穿肝、伤肺、伤血管以及肾、肠胃等武斗受害者常有，也只得就地手术救命。肝、肺修补术，脑外伤手术也就是那时被逼上路的，倒也救了不少人的命。 也是由于武斗，医院瘫痪，老爸能挤出空闲，系统地钻研医学专著、学习英语和医学基础理论，使他在医学理论上有了一次飞跃。理论指导实践，实践出真知，老爸 这期间 从理论到临床，都达到一个全新的高度。 战争促进医学发展，有两次世界大战医学跨跃发展的先例。而中国和平时期从天而降的文革武斗，却也造就了外科人才。“旁门左道”的成才之旅，可算另类的黑色幽默。 巡回医疗，送医山村 1965 年，老爸当队长带领 七 人（含内科 一 人，护士助产士 五 人），响应中央“把卫生工作重点放到农村去”的号召，组织巡回医疗队，到缺医少药的皖南边远的烟墩公社，总共待了三个月多。除了查房、应诊、出诊，培训大队卫生员六 批、创建卫生村，为烟墩街道挖水井两口，终结了此地世代饮用沟塘泥水的历史，全面提高了农村的医药卫生水平。 三个月期间，做了大小手术 612 例次，有胃、肠、胆、子宫、疝、痔、甲状腺、肾、输尿管、膀胱、骨科、眼科、牙科等，其中开腹 121 例次。这些手术是在一个偏远的无电、无正规助手、无专职麻醉师、设施极其简陋的乡镇公社卫生院的临时“手术室”完成的。这在当时是一项开创性记录。 一天下午，在一位临时赶来的县医院唯一的麻醉医生的协助下，老爸一人一下午，连台做了三例阴式全子宫切除加盆底修补重建术。这些病 是中国著名的大饥荒后留下的营养不良后遗症 --- 三度子宫脱垂（ 实为盆底疝） 的高发病例 。 就在同一天，老爸 还 主刀做了十多例其他手术， 一直手术到凌晨三点。短时间的手术之密集，工作效率之高可创吉斯尼记录。 在那段时间里，有很多事难以忘怀，老爸举了三例。 第一例，不全流产大出血，血流如注，生命悬系分秒。老爸与一位助产士在三星大队患者家中，紧急清宫止血，并快速补液，回天有术，救回一命。 第二例，膀胱阴道瘘，手术修补， 12 天康复出院，填补空白，开创这一手术本地区的先河。 第三例，是一中年妇人，患伤寒肠穿孔并发腹膜炎 （ 那时此类传染病盛行，近年渐罕见）， 做了肠切除手术。她身无分文，给予免费。出院后，老爸单人骑着自行车，携带由他们医生自掏腰包购得的礼品，再去青阳木镇她农村家中，随访和慰问，彰显“阶级”情。这是毛时代医疗界为贫下中农服务的一个“标杆”。 【相关】 《骨科三奇例》 《王一千起死回生记》 《医学小改进，病人大福音》 《风雨春秋: 时代造就的全科医生》 《 我的外科生涯 》
个人分类: 风雨春秋|3132 次阅读|0 个评论
《旧文翻新: 王一千起死回生记》
热度 1 liwei999 2014-7-12 20:25
中国绝无仅有的一次手术 1968 年，在皖南深山乡镇何湾，一个 13 岁男孩从牛背上摔下。老爸出诊，发现该小孩右肝破裂，腹内大出血，要开胸、开腹才能完成手术。需要大量血液，当时无法 在本地 获得。 病人不宜搬动，时间又不容耽误；一要麻醉机，二要血源。时间就是生命。 开车回县城，拉麻醉机和输血员。这简陋山路 70 多里，是时正值山区大雾，一来一去要四 到六 个小时。如何度过这漫长时间？是一道难解的课题。 不得已，老爸急中生智，大胆决定，从腹腔抽取积血回输，首创混有胆汁的腹血回输。 临床上自血回输，有脾血、肝血、血管破裂积血及宫外孕积血等。老爸有脾血及宫外孕积血回输经验。 宫外孕混有羊水和肝破裂混有胆汁，与积血所占比例甚微，少至人体可以耐受。 而肝血回输，当时医学上尚极少论及，因有胆汁污染。 10 年后，文献才有报道：混有胆汁的血亦能安全回输，并在后来的文献上陆续得到肯定。 那一夜，老爸立在病人身旁，“车水战术”，从腹内把积血抽出来，过滤后再静脉输入，共回输 1700 毫升，赢得了时间，维持血液动力学运转，终于等来了输血员和麻醉机。 接着就在汽油灯下，老爸在山村卫生院，就地全麻开胸、开腹。初战告捷，顺利完成肝修补手术。在一个小山村，没有电，缺乏助手，在设备简陋、药品奇缺、无血源的情况下，老爸成功完成他外科生涯中第一例肝脏手术，这应算是一个奇迹。术后恢复倒也算“顺利”，但术后 9 天，本拟翌日出院，可是肝内胆道大出血并发症来了。很典型，一阵胆绞痛，血压下来，面色苍白、贫血、休克，反复发作。经一天观察，保守治疗无效。 让其转来县医院，老爸再进腹，作肝固有动脉结扎加胆总管外引流，手术成功。这手术很经典，术中扪得肝动脉震颤，显示在出血，扎后震颤立马消失，胆总管出血表现延缓、停止。终于救回患者一命。在那个时代，那样条件，这技术，是个了不起的成绩。 这是当时中国的县级医院外科水平的高峰。 而在山村小镇完成的手术，在中国乃至世界也是绝无仅有的。 这位病人前后两次手术，医药费一千多元，坊间戏称他叫“王一千”。 当时老爸月薪才不到 50 元，是老爸工资二十倍。农家哪能付得起这天文数目。好在那个时代，病人出身贫下中农，又是当时当地最大手术，老爸出面为其申请，政府以民政救济，把费用一笔勾销。这在社会上传为美谈，是毛时代的一曲社会主义赞歌。 （ 根据老爸《 我的外科生涯 》节选改编）
个人分类: 旧文翻新|2825 次阅读|1 个评论
关于根治术的反思
热度 24 何裕民 2013-3-6 10:01
癌症困扰人类的确切时间已经不可追溯，甚至可以这样说：一有人类，就有癌症。目前，人们已确定：公元前3500年前后，癌症已经开始困扰人类。此后，它便时时地骚扰人们，但在很长的历史时期，相对于其他疾病及健康难题，十九世纪晚期以前，它的威胁及危害并不突出，人们也没有过分正视它。而从现代意义上，人们真正地抗击癌症，应该说是始于十九世纪末叶。霍尔斯特德（W．S．Halsted) 是当时美国著名外科学家，也可以说是现代外科的开山鼻祖。他1881年确立了乳腺癌根治性手术原则与方法，被认为是人类现代抗击癌症征程中具有历史意义的标志性事件。 从那以后的一百多年间，对于癌症的治疗，一度上升到了无以复加的地步，尤以美国为甚。20世纪60年代末，随着美国人登上月球，征服世界的野心与狂妄极度膨胀，不时有美国人这样诘问：“我们这个伟大的国家可以把人送上月球，为什么不能找到治愈癌症的方法呢？”1968年，一位专栏作家贾伯出版了《治愈癌症：国家目标》一书，十分畅销，更把这目标推向了国家层面。那时陷入越南战争泥潭的尼克松总统则认为：他如果能够实现两大目标：结束越南战争和打败肆虐的癌症，他将作为林肯式的伟人被载入国家史册。1971年12月，尼克松作为总统在白宫签署了《国家癌症法案》，破天荒地以国家立法形式，吹响了攻克癌症的进军号！从那时候开始，几乎整个美国都陷入了与癌症宣战的热情中，大家信心满怀。时任国家癌症研究所所长的肯尼斯•恩迪克特教授甚至说：“下一步，完全的治愈，势不可挡。” 然而，30~40年过去了，无以计数的人力、钱财、物质投了下去，光美国政府投入的钱财就难以统计，不能说没有进步，但却收效微小；然离完全征服，差距甚大。用美国人的自我评价来说：“充其量，我们只是提高了部分早期癌症的治疗效果，对晚期癌症我们仍然是束手无策。癌症的机理，只显示了冰山一角，人类距离真理还非常遥远。”因此，2002年国际癌症预防联盟（CPC）无可奈何地指出：“我们输掉了（对癌症的）这场战争。” 为什么会这样？人们一定会问这个问题！作为西方医学领头羊的美国医学界中少数睿智者也一直在反思中。有不少著作深入分析了这段历史，大致地对其有所了解，对人们今天更从容、更理性，从而也更有效地应对癌症，大有裨益！ 癌症根治术，想当然的恶果 众所周知，现代对付癌症，主要是三大法宝：手术、放疗与化疗。我们先从手术说起。 前已述及：霍尔斯特德是著名的外科大夫，那时候，乳腺癌发病率不低，而且癌肿往往暴露在外，在霍氏之前，就有人试图用放血、烧灼、及手术等疗法来处理乳腺的癌肿，但大都失败了！原因是局部很快复发。霍氏认为，这是对癌症的性质认识不清，他认为：“癌症就像一架恶毒旋转的风车，从身体的某一个单一中心呈弧形不断向外扩散。外科医生的工作，就是要通过切除身体里每一个可能扩散到的部位来抵制癌症的离心扩散，就好像锁住出错的风车轮片并将其破坏。也就是意味着必须用进攻性、彻底性的方法，来治疗早期的乳腺癌。”藉此，他对手术的坚信理念是“切除得越多，治愈的可能性越大”。当然，这一认识在100多年前是无可厚非，甚至可以说是正确的！ 尔后的情况则出乎意外，一是由于这一说法本身有着相当的迷惑性，二是因为霍氏的大名鼎鼎，因此，“根治术”便一发不可收拾，特别是在上世纪50至70年代，经历了惊人的繁荣发展——根治性乳房切除术发展成了“特别根治性”的；最后，演变成“超级扩大根治性”的。后者被当时人们形容为“异常病态”的“毁形”过程。手术中，既要切除乳房、胸部肌肉、腋窝淋巴结、胸壁等，还要包括肋骨、部分胸骨、锁骨及胸内淋巴结等。总之，切得越多越好！做完手术，即便能够活下来，她也已经严重变形了，变成“佝偻”了。伤口之大，惨不忍睹，自不待言；手术一侧由于术后疤痕收缩，缩成一团，更令人心寒！ 而且，需要说明的是：不仅仅乳腺癌，当时的宫颈癌、前列腺癌等只要能做手术的，都受外科这一“圣经”般教条的支配，都在“要治愈，手术越扩大越好”的主导思想控制下，尽可能超越极限地扩大手术范围，且一直持续几十年。 真的需要如此吗？人们总以为医学界是科学界，科学界是非常理性的！其实不然！美国著名政治学者罗伯特·奈斯比特(Robert，N) 曾经揭露说：“在科学界，意识形态导致腐敗；绝对的意识形态，导致绝对的腐败。”早在20年代，英国医生凯恩斯等就发现：乳腺癌患者实施小范围的乳腺切除术与根治术在生存期、复发率等方面并没有差异（但生存质量却大相径庭）。他在1927年就提出“对于某些乳腺癌病例来说，病灶外的延伸切除，是没有必要的。”然而，作为小字辈凯氏的理论和实践，以及其他一些医生在实践基础上提出同样的见解，都被傲慢的美国外科界所蔑视了。直到70年代，人们在实验小鼠身上发现肿瘤并不像霍氏想象的那样呈螺旋式的向周边扩散、转移；而是跳跃式的，跳过病灶及附近淋巴结，逃到很远的地方，出现在肝肺及脑骨等处的转移。显然，根治术的逻辑缺陷很明显——如果癌症局限在原发部位，那么，局部手术就足以去除它，扩大切除范围并无好处；如果乳腺癌已经扩散到远处，那么，再扩大的根治术也无济于事。然而，上述结果还是引起了争议，许多外科权威或不以为然，或仍我行我素。此时，有学者组织了多国的对照组研究，比较了根治术与局部切除手术之间的差异，1981年研究结果公之于众：并未发现有差异。也就是说：接受根治术的那组乳腺癌患者，付出了沉重身体创伤，却没有在存活率、复发率和死亡率方面有所获益。可见，根治术根本上就是个错误，是种现代迷信下的想当然之产物。想想看，从1891年起的近百年时间里，有50多万妇女接受了这种错误的根治性乳房切除术，许多人死在了手术台上，更多人被永久性地毁形了，但她们的希求却只是个幻影，并没有实质性的帮助！ 更令人不解的是：根据美国癌症学者悉多达·穆克吉（S·Mukherjee）在《众病之王 · 癌症传》中的研究：乳腺癌根治术真正被迫退出手术台，并不完全是因为外科权威医师理性觉悟后的主动行为，而更多是由于70年代初病人自我的觉醒——70年代初，许多知情者不断向女患者呼吁：“不要再向根治性乳房切除术屈服了！”呼吁者中，不乏著名的女权主义者，也包括《寂静的春天》*作者 蕾切尔·卡逊 （R·Carson）这样被称为环保之母的社会贤达，故主要是得益于病人自发的抵制行动。从那以后，在欧美，根治术声名狼藉，已经没人再实施了。 *《寂静的春天》1962年在美国出版，是标志着人类首次关注环境问题的著作。它那惊世骇俗的关于农药危害人类环境的预言，强烈震撼了社会广大民众。因此，作者美国女生物学家 蕾切尔·卡逊 被誉为环保之母。 需补充说明的是：在中国，这一问题上与世界接轨，似乎还其路漫漫！许多地方动不动仍就是根治术。当然，其中也有“黄盖”愿意挨打的因素存在——病人总以为“根治”总是好的。代价大一点也值得！殊不知，其实完全得不丧失。 纵观癌症手术史，之所以输掉抗癌战争，人们认识尚未跟上是一个因素；专业人士自我观念障碍也是重要因素——迷信权威，想当然，死守陈规，难辞其咎！
个人分类: 何裕民谈肿瘤|1883 次阅读|24 个评论
[转载]徐州医学院附属医院外科腔镜技术推动徐淮地区微创外科事业发展
GaoXurenKnee 2012-9-10 19:03
本文原载自徐州医学院附属医院网站 原文链接如下： http://www.jsxyfy.com/_siteId/68/pageId/158/columnId/1521/articleId/9316/DisplayInfo.aspy 2012年9月9日，院第二届外科腔镜技术论坛在徐州市开源名都大酒店隆重召开。此次外科腔镜技术论坛的成功举办，将进一步助推徐州及周边苏、鲁、豫、皖四省交界地区微创外科思维的创新，提高腔镜诊疗技术的水平，促进淮海经济区微创外科事业的发展。 大会开幕式由副院长顾玉明主持。徐州医学院副校长，徐医附院院长、党委书记徐开林致欢迎辞，卫生部医管司陈虎处长、徐州市卫生局俞军副局长、徐州报业传媒集团党委副书记王建分别进行了热情洋溢的讲话，我院副院长孙晓青、刘功俭、任泽强，党委委员徐凯等领导出席大会。受邀出席论坛的国内知名腔镜外科专家江苏省人民医院普外科主任孙跃明、北京市神经外科研究所所长张亚卓、国家体育总局医院副院长李方祥、中国人民解放军总院妇产科主任孟元光、上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科主任夏术阶、上海远大心胸医院胸腔镜外科主任程云阁等在主席台就坐。 徐开林院长在致辞中指出，去年我院成功举办了第一届外科腔镜论坛，今年再次举办腔镜技术论坛，既可极大促进徐淮地区外科腔镜技术的发展，也为我院与各兄弟医院之间创造了一个良好的沟通平台。希望大家携起手来，努力地推动徐淮地区外科腔镜事业的不断向前发展，为广大的患者造福。 上午，受邀出席论坛的国内知名腔镜外科专家分别做了精彩的讲座。江苏省人民医院普外科主任孙跃明“腹腔镜胃癌根治术”、北京市神经外科研究所所长张亚卓“神经内镜在颅底中线手术中的应用”、国家体育总局医院副院长李方祥“运动损伤的关节镜应用”、中国人民解放军总院妇产科主任孟元光“妇科腔镜手术并发症的预防及处理”、上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科主任夏术阶“微创泌尿外科激光新技术应用与并发症处理”、上海远大心胸医院胸腔镜外科主任程云阁“完全胸腔镜下二尖瓣手术” 下午，论坛设立了六个分会场，分别由我院各相关领域专家主讲。副院长任泽强做了“腹腔镜脾切除术”、神经外科主任于如同做了“微创技术在神经外科的应用”、泌尿外科主任陈家存“根治性前列腺切除的局部解剖”、胸心外科主任张中明“胸腔镜在心胸外科的临床应用”、骨科郭开今“关节镜检查和手术指征、骨科关节镜技术”、 妇产科徐浩“子宫内膜异位症的手术与药物治疗”等系列培训讲座。 论坛吸引了300余名来自徐州地区及周边苏、鲁、豫、皖四省交界地区的医务人员参学，广大学员聆听了国内知名专家的精彩讲座，还学习了徐医附院的先进诊疗经验，定会促进各自领域诊疗技术水平的不断提高。徐州电视台、徐州广播电台、徐州日报、都市晨报、彭城晚报、中新网等新闻媒体派出的10余名记者前往跟踪报道，进一步扩大了我院社会影响力。 （文：于虹 图：吴建国） 江苏省徐州医学院附属医院骨科　 关节镜、 膝关节外科、 骨科运动医学 方向 高绪仁 高绪仁：每天以解决膝、肩关节问题为乐：） 每天努力提高自己的技术和服务水平 不仅仅是解决其膝、肩关节问题，更是给其带来希望、未来和新生！
个人分类: 膝关节外出学习与交流|2047 次阅读|0 个评论
在UCSD神经外科临床学习的日子
热度 31 远帆 2012-9-7 07:22
在UCSD神经外科临床学习的日子
在 UCSD 神经外科临床学习的日子 （请勿转载） 这一个月的临床见习，能够和美国的住院医师们同吃同住同行，体味年轻同行们的工作激情和态度，这些给我的教育、感染，不亚于工作和学习本身。这次深入交流的美国之行，破除了我的许多迷思和定式思维，也带来许多关于生活与人生的感悟。 首先要说明的是，我所在的加州大学圣地亚哥分校神经外科 (UCSD Neurosurgery) ，并不能代表“美国医学院和医生”的普遍情况。 UCSD 是加州一流的医学院，很强调研究，而神经外科又是外科中最具挑战和最高要求的领域，这些年轻人带给我的影响，肯定是有偏倚的，所以我尽量在以下避免过度以偏概全，也请各位更有经验的老师指正。 和医学生们住在一起最有趣的就是——每天回家都累趴下了，但是共同语言很多，可以一边和啤酒一边看 ER ，听着听着就听懂他们的超快速英文了：） 你为什么学医？ 众所周知，美国医学生是从大学毕业生中挑选出来的精英，再进入4年制的医学院。其中一半人大学毕业后读过其他专业。在美国，做出读医学院的决定，不是一件小事，因为身后明摆着一条“不归路”。这次和我住在一起的 Dave 是法学博士 (JD) 毕业，做过三年律师，才决心重回校园走进医学院，毕业后等待他的是 5-7 年的住院医师培养， 2-3 年的 Followship Training ，才开始找工作行医，既便不再接受研究训练都已 35 岁左右。再加上高昂的学费和政府对每个人的投入，所以不论个人、学校还是政府都希望这些人能够留在本州做医生，学术和职业前景较为明了。 他们也知道，医生工作的本质是提供专业的帮助以及人性的关怀，不像纯科学家那样享受自由的创新与发现的荣光，可以过上小康的生活却不可能变得富有，这些都是清楚明白的。因而他们决心走医学道路的背后有着强烈的决心和动力，明白自己来干什么，有很强的责任心，也显得很敬业很成熟。医学院的招生，在美国也是不成问题的。 当然，即便这样，在进入医学院之前，没有人很了解医学院在教什么。师兄师姐们给我传下来一本书，是 Ellen Rothman 医生描写的医学院生涯—— White Coat: Becoming a doctor at Harvard Medical School ，里面写道：进入医学院之前，我以为自己很清楚“我要当医生”这句话是什么意思。但就在踏出医学的第一步之后，我才发现自己一点概念都没有。”这种期待和认识上的差异，在我们的文化和教育体系中更加明显。刚刚成熟的高中生在 18 岁时，可以凭借很好的成绩与读书能力进入多数短学制的医学院，而长学制临床专业里，基础课程的内容和教学方式也让医学生对他们期待的“医学”看不清楚，最近这些年各医学院开设的“临床早期接触”课程作了很多改进。 美国的医学院置身于一个更平和的社会环境中，让医学生对医学的态度也少了几分浮躁。到底是为了追求社会地位和高收入？为了享受科学上的突破和荣光？还是为了尽力做最好的医生服务病人？尽管每个人都有自己不同的想法，但总体而言这里的同龄人更为成熟与清晰，他们的单纯快乐，对我也是一次心灵的洗礼。和我的同行们交流，很少关注排行、称号、职位，但是每天的工作踏实勤恳，享受当医生的过程。或许，在一个急剧上升和变动的社会中，许许多多的“成功故事”与光环，对于身心尚在塑造中的年轻人也带来巨大的影响，不仅仅是医学院，也是整个社会。这带来的，有飞速发展和成就，也有喧嚣和浮躁，可能就是这样一个时代本身的印记吧。 UCSD 研究所的餐厅，透过玻璃，能够看到加州美丽的大海。 成熟，始于明白自己什么时候该在什么地方出现 虽然国内顶尖医学院同样有最刻苦的医学生，但不可否认国内不少医学院实习阶段还常常使用的“点名”、“签到”、“突击检查上岗情况”等等手段。在 UCSD 显然是不需要的，因为没有医学生无故迟到早退。我想这和我们的教学内容有关系，但根本上是制度和环境造成的。 美国医学人员培养的阶段很多，人员流动性也很大，医学院毕业之后就面临着找住院医师职位的面试，外科住院医期间要完成 ACGME 明确规定的相应数量的培训并明确记录，住院医师毕业要找 Fellowship ，再毕业之后，就必须独立成为一名有独立手术能力的主治医师 (Attending Physician) 。每走一步，都需要在考核上达到相应的标准，同时具有非常良好的同行评议，即所谓的“信誉”，才能通过选拔。 这对医师的职业精神 (Professionalism) 提出了极高要求，虽然不是唯一标准，但假如缺乏专业精神，很难在这样一个精英群体中获得好的同行评价。在美国医学院课程的开始，他们常常得到这样一段著名的引言——“ 如果你缺席，那么你不可能在临床这门课程中获得通过。因为，临床医师不可取代的特质是：责任感、被信赖、谨守时间、容易接近。你的责任感，始于明白自己什么年龄应该干什么事情，什么时候该在什么地方出现，并且在完成义务的过程中是可以信任的。对病人以及你的同事守时是基本的礼貌，而且在其他被需要的时候，你仍然需要挺身而出 。 ” 说到这里，我又想起上学期见习的最后一个月，内科考试加上16份手写的大病历，再加上生活中一些伤痛的事情，加在一起弄得我措手不及，不知该先处理什么。直到最后一天整晚没睡，才抄写完所有大病历，迟了半天诚惶诚恐地交到内科教秘手中，宁晓红老师和我严肃谈了一次：不论出现任何情况，责任就是责任，在我们对于一件事情，即使在觉得没有动力，没有精力，甚至认为没有意义的时候，仍然驱动我们尽力把它完成甚至做好的力量，是让一个人变得深沉、厚重、可靠的出发点。回过头看，当我们犯了错误，真的应该感激每一个批评我们的人，因为每个人都希望我们进步。 在这里，每天三点半开车带我去医院的住院医 Brandon Gabel ，本科毕业于华盛顿 Georgetown University ，医学院毕业于著名的宾夕法尼亚大学，正在 UCSD 做神经外科培训，其间去凤凰城美国神外排行第一的 Barrow Institure 做过一年的临床 Elective ，毕业后打算去斯坦福大学附属医院做功能神经外科的 Fellow 培训，这里面每一个新的阶段，都是极大的考验，也是双向选择的结果。他在住院医师期间必须加班加点完成 ACGME 规定的手术例数，因为只有超额完成，才能够有资格申请斯坦福大学神经外科的 Fellowship ，他也非常明白再过两年自己就要做 Attending ，必须能够拿下手术，否则连工作都找不到。 病房里已经是完全电子化的工作环境，每天早晨都在这里讨论所有患者的最新影像。如果没有先进的 PACS(Picture Archiving and Communication System) 系统作为支撑，不可能在医院各处进行方便的讨论。期待协和医院能在不久的将来用上电子影像系统，告别胶片时代。 自由和责任永远联系，但必须同心 这样的工作强度，肯定压力巨大，所以同行们非常珍惜每周一天的休息日，常常陪家人或者恋人去户外运动，放松心情，调整状态，保持健康。美国的医疗环境和医患关系同样灾难深重，给年轻人带来很多困扰，但是我从来没有听到他们抱怨工作本身的辛苦，这让我很讶异。美国神经外科与心脏外科最忙，住院医每天四点之前上班，一周工作六天，培训遥遥无期，其他外科开始工作的时间也都早于六点，内科相对好一点。而医学生在毕业之后可以选择住院医师的方向，影像科、皮肤科都是很轻松又赚钱的科室，没有人逼他们来做不喜欢的事情，所以这些人来神经外科就属于纯自找的。“ If you don’t like it, don’t come ！”是主任在每年面试神外住院医的时候必讲的话。 怀念那些每天凌晨 3 ： 45 分坐在副驾驶座位上，和住院医生、医学生们在加州 Highway 上，向着医院疾驰的日子。以后嫌苦嫌累，就该拿出这张照片看看。 反之，真正喜欢的人也很少觉得苦，因为对他们来说，正是在 Enjoy 一件事情的时候。我想，这就是美国的“自由”，而这种自由永远都是和“责任”联系在一起的。说来惭愧，我在北京见习的时候，常常 7 ： 20 才到病房，还和朋友们喊着当医生辛苦，看来我真的应该把自己在加州早晨三点半出门的照片放在桌上，以后再也不敢坐井观天了。 如果能够在美国成为一名资深神经外科医生，年薪在 70 万美元以上，这远高于美国社会平均水平，在美国医师中间也算顶级。美国人崇尚能者多得，收入自然是很大的鼓励。而我们国家的外科教授可能还拿不到他们的一个零头，很难像美国一样优中选优，还要求大家四点钟工作。至于美国医疗的高昂费用，是否适用于中国，问题比较复杂，我们暂且搁置。 每天结束工作，第一件事情就是搭美国同学们的顺车去看大海，广阔无私的大海。人类在她面前好渺小。 神经外科临床学习 走进外科团队，英文是第一块要啃的硬骨头 这次在美国学习期间，还有两位从中国军队医院来的主治医师，都是我的前辈，手术和临床经验都比我强得多。协和培养的医学生，专科培训少，管理相对松，实际工作能力不足是公开的秘密，相对而言我唯一的一点优势，就是年轻人的英文。这次大概用了一周时间，才能够适应超快节奏的临床要求和手术中间的指令，让我幸运地走进 UCSD 神经外科团队内部。 通过交流，他们也能够了解我的临床水平和程度，使我更好地与同行们配合，主治和住院医师们也逐渐交给我更多工作。从最简单的穿梭手术室和病房找资料开始，一直到后来能独立管 1-2 床病人，用英语完成问病史、查体和早查房的汇报。面对完全陌生的新医院、新语言、新面孔，每个“第一次”都是在诚惶诚恐和提心吊胆中度过的！ 这次见习的 UCSD 医院区。 UCSD 神经外科涵盖三家医院，在相邻的 Hillcrest Medical Center, VA Hospital, Moores Cancer Center 都有设病房，相当于好几个小分院。 印度裔的住院医 Gunjan 给我特别多帮助，每次只要我清晨四点以前来，时间充裕，她都鼓励我自己查病人，并且在早查房之前听我试讲一遍，她说相信我没问题，只是希望我交班时在总住院医师面前“ Look Good ”，每次去餐厅都请我们几个医学生吃饭，还说这是 Tradition 。后来我发现，除非我自己说来自北京，没有人会问我“ Where are you from? ”，找不认识的辅助科室人员办完事，他们也都看着我的胸牌叫一声“ You are welcome, Dr. Yang ”，让我从新来者的不安中找到信心。手术室里，那些关于美国神经外科历史人物还有一般的人文地理知识，也都帮助我很快与他们融合成一个团队，被开玩笑的时候还能一个玩笑回敬给同伴，氛围轻松了许多。 回过头来看，在医预阶段用英文学的那些物理、化学、生化、遗传、发育、解剖、胚胎等等课程，都给我许多帮助，能够在应用中回忆起来，反倒是新学的一些临床课程迫于形势没有好好读英文的“砖头块”，速效学习的回忆不太深，值得反思。在协和突击学完的药理学，不仅内容跟不上临床要求，英文的药品名更是让我无法应用。记得那学期做了一堆社会工作，年轻时总以为努力就可以改变世界，后来时间久了发现只能改变自己，并让周围的人生活舒心，倒有些后悔那时没把药理学得好点，现在给自己留了个硬伤，只能慢慢补上了。 每周五有一次全科查房， MM( 死亡和并发症讨论会 ) 例会上，老教授们是很不留情面的，有位住院医刚讲完第一句话就被教授指出问题：怀疑脑出血瞳孔开到 6mm 的病人送进急诊室抢救，第一步就错了！应该立即送手术室，否则九死一生。结果证明老教授是对的。 打破思维定式，用开放的心态学习 以前来这边医学中心的人员，多数在实验室，或者是走马观花的参观交流。由于临床在美国太抢手，这个专业几乎没有接受过中国留学生，显得相当神秘。如果不能进手术室，英文交流也受限的话，常常只是看到结果：这边做一台手术的时间比国内要长，也很贸然得到“美国医师手术手艺并不如国内”的结论，于是成为媒体和业者普遍的印象。能够走到他们中间去，看到的东西更清楚，是这次难得的机会让我看到其中差异和原因。 从术前的每一个细节开始，这里的教授便教我们如何摆体位，避免长时间手术关节过伸带来的术后疼痛，头架要垂直地面以减小皮肤受侧向力挤压造成缺血，有利于患者术后的伤口愈合。甚至连打开头皮这个操作都是有许多道理和讲究，从切口划线的哪一端下刀划向另一端能够更好控制头皮的供血，下刀的时候另一只手怎么加压，都很显著地影响到“开头皮”这个神经外科最简单操作的出血量。结果是，住院医只要按照这样一套标准的方法去做，每次开头皮只需要一块止血纱布，减少了患者的出血。现在国内医患关系不佳，患者有时候也比较挑剔，但是说句心里话，在治病这件事情上患者真的是弱势群体，手术做得稍微好一点次一点，我们当医生的自己心里清楚，但是患者基本上是不知道的。或许，在多数情况下，我们会认为这对手术的结果意义不大，但是很多很多这样的细节，积累起来就很可观。 手术用的显微镜有一个副手用的目镜，教授自己做复杂手术的时候，一定会让住院医、医学生在副手目镜上面轮流看，给每个人清清楚楚讲一遍。 值得尊敬的细节 今后再听到单纯以手术速度来论英雄的说法，我可能不会着急下结论，还需要再多学习了解很多其他细节。 这次经历让我亲眼看到，速度不是手术好坏的唯一标准，更不要因为我们手术速度快做得多就自以为是。因为我亲身看到，一台经蝶入路垂体手术，教授术前在影像上和我们讨论 Rathke’s Pouch Cyst 的特点与可能，手术室里拿着无菌的纸笔上画给我一步步的要义，耐心指导高年住院医师完成手术，给我们提问十几个问题，指出蝶鞍 Communicating Sinus 在人体上和教科书上其实不同，让我自己感受垂体前叶与后叶质地的差异……那台垂体瘤手术给我启示很多，我也在把学到的整理出来，留给科里作为见习同学学习资料使用。我们流传的考试复习资料多，但是真正的外科教学，手术该怎么看，没有很好的系统性的资料，手术台上讲得也少。或许我们自己把教学做好，让年轻人学到更多东西，就不用发愁招不到人才了。 包括剪开大脑硬膜的时候该怎么防止颅高压脑疝损伤，都有很多规矩，让我感觉他们的住院医事培训非常规范，手术量不大但是从第一次开始就养成了很好的习惯，“独门绝技”不太常见。 另一台额叶底部的血管瘤手术前，教授带着住院医和我一起详细讨论怎样的体位和入路能降低风险，果然到了术中，精心设计的体位让前颅窝良好显露，不需要用 Brain Lab 影像定位就能又快又准地从大脑表面透过血管瘤附近沉积的色素 (Hemosiderin) 找到深部的病灶，把手术变得简单。 额叶底部的海绵状血管瘤，头部呈后仰位，则额叶受重力作用靠向头顶，前颅窝显露良好。可以看到海绵状血管瘤周围有明显的含铁血黄素沉积，轻轻翻开即找到病灶。 所有脑血管开放手术，都讲究 Proximal and Distal Control 的原则，等得到有效的风险控制，做好出血的预防措施之后，才稳稳下手，不急于求成。对神经外科而言，我是个还未入门的菜鸟，但 这些原则确实将手术变得更安全，更逻辑，更标准化，更好理解，似乎精彩的手术也不是什么“独孤九剑”，而是可以一步步简化和执行的操作 。或许这就是为什么，他们做得手术量并不大，却在 Neurosurgery 杂志的临床手术版面占有一席之地，也造就了那么多的新技术和“第一例”背后的原因吧。如果不按照最高的要求去做，手术多并不一定代表每台手术的质量都是最高，尽管患者并无法了解这些细节的意义，但这些可能都是医生的“专业精神”之一： simply do the best you can 。 记得介绍美国神经外科著名医师 Ben Carson 的传记《 Gifted Hands 》一书中，介绍到他最了不起的一台手术：头部连体婴儿分离术。患者的家庭来自德国，找遍了欧洲和美国的顶级医学中心，希望同时保全两个婴儿，最后，只有霍普金斯敢尝试这样的手术。 Ben Carson 和他的团队经历了五个月的术前准备、动物实验、药物控制，最后经历了一台多科协作的大手术，才让两个婴儿都安返病房，并且独立开来。 1000 张病床的霍普金斯一直拥有世界上最好的神经外科，这个真实故事又给我别样的感动。对于一家医院来说，变成几千张病床的巨无霸，可能对病例资源、收入来源有直接的帮助，但是要成为一家更值得尊敬的医院，还需要在品质和教育上做得更好。 2004 年，约翰霍普金斯大学神经外科为一个德国家庭进行了连体婴儿分离手术，准备时间历时 5 个月，使用了当时最先进的模拟和电子设备，经过两次预演，终于成功完成了这台 16 小时的手术。这个感人的故事，后来被拍成了获奖电影“ Gifted Hands ”。 图片来源：约翰霍普金斯大学 http://www.jhu.edu/~jhumag/0205web/separate.html http://www.hopkinsmedicine.org/dome/0410/top_story.cfm 当然了，也不能说美国的月亮比中国的圆，这边外科无菌观念普遍不严，可能是仗着美国空气干净，否则伤口感染率不会很低。但是此次既然出来学习，就要抱着最开放的心态，了解他们出色的地方，希望能增进交流，促进双方进步。从医学生的知识和能力上来说，我们和他们的同龄人也没有太大的区别，内科方面协和可能还占优势。但对外科医师而言，真正拉开差距的是住院医师阶段， 5-7 年下来，从培养目标上就已经高下立现，不能不引起我们反思（ 具体参看上一篇博文中介绍的神经外科住院医师培训情况 http://blog.sciencenet.cn/blog-45640-604259.html ）。 在学习结束，重返北京校园生活之际，将我一月以来学习的心得记录下来，或许仍然受到我的年龄和阅历限制有很多偏颇和不足，但足以给我留下心灵的震撼与触动，作为勉励，也希望各位前辈多指正。 加州的蓝色大海，和那一抹海军蓝，在我心里留下难忘的一笔。 更多请参看上一篇： 蓝色大海，蓝色刷手 服
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外科植入物测试研讨会
liyadong 2012-7-9 20:38
由外科植入物专委会主办的外科植入物测试研讨会计划于2012年7月25日（周三）至7月26日（周四）在上海举办，此次会议旨在 将先进而完善的材料测试以及表面处理技术与来自各行业特别是植入物行业的专业人士分享，进而推广到医疗领域进行应用。同时，也希望本次活动能够成为各位专家、企业交流和学习的平台，为现有的医疗技术带来新工具 。现将相关事宜通知如下： 一.会议时间与地点 时间：2012年7月25日（周三）至7月26日（周四） 9:30-17:00 地点：上海市浦东新区川沙镇王桥路999号中邦商务中心1022号 上海兹韦克仪器科技有限公司 会议室 二.会议安排 8：30 开始注册 上午9:30-12:00，午餐12:00-14:00，下午 14:00-17:00（详见附件一会议日程） 三.收费标准 800元/人（包括会议资料、餐饮等；住宿费自理）； 开户银行： 中信银行金运大厦支行 汇款账号： 6226 9007 1546 2798 收款人：蒋永乐 在线报名时请认真填写发票抬头，7月17日之前转账付款的单位可在会议注册当天领取发票，7月17日之后转账或会议当天付款的单位（仅接受现金），发票将于会议结束后快递至报名时填写的地址处。 推荐酒店：莫泰168川沙店（电话：021-51172000） 1） 地址：上海市浦东新区川沙路4518号（紧邻华夏东路），距会场仅1公里左右，届时会安排大巴接送 2） 房间价格：标间/单间 150/间； 如有需要预定住宿，请在填写在线报名表时勾选。 四.会务组联系方式： 周洪波 Tel:010-8836 5617 Fax: 010-8836 5433 Email: redcop919@yahoo.com.cn 蒋永乐 Tel:010-8836 6156 Fax: 010-8836 5433 Email: jiang-yongle@hotmail.com
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[转载]2012年外科植入物测试研讨会
liyadong 2012-7-6 21:05
由外科植入物专委会主办的外科植入物测试研讨会计划于2012年7月25日（周三）至7月26日（周四）在上海举办，此次会议旨在 将先进而完善的材料测试以及表面处理技术与来自各行业特别是植入物行业的专业人士分享，进而推广到医疗领域进行应用。同时，也希望本次活动能够成为各位专家、企业交流和学习的平台，为现有的医疗技术带来新工具 。现将相关事宜通知如下： 一.会议时间与地点 时间：2012年7月25日（周三）至7月26日（周四） 9:30-17:00 地点：上海市浦东新区川沙镇王桥路999号中邦商务中心1022号 上海兹韦克仪器科技有限公司 会议室 二.会议安排 8：30 开始注册 上午9:30-12:00，午餐12:00-14:00，下午 14:00-17:00（详见附件一会议日程） 三.收费标准 800元/人（包括会议资料、餐饮等；住宿费自理）； 开户银行： 中信银行金运大厦支行 汇款账号： 6226 9007 1546 2798 收款人：蒋永乐 在线报名时请认真填写发票抬头，7月17日之前转账付款的单位可在会议注册当天领取发票，7月17日之后转账或会议当天付款的单位（仅接受现金），发票将于会议结束后快递至报名时填写的地址处。
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赵以成教授：中国神经外科学奠基人（译文）
热度 5 远帆 2012-5-26 11:51
赵以成教授：中国神经外科学奠基人（译文）
本文翻译自 Yi-Cheng Zhao: A Founder of Neurosurgery in China. Zhao, Ke-Ming; Zhao, Ya-Du Neurosurgery. 41(1):259-262, July 1997. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9218315 翻译本文供感兴趣的朋友交流学习，无经济利益。 赵以成教授：中国神经外科学奠基人 赵克明1 赵雅度2 1.天津市神经外科中心医院 2.北京天坛医院 北京神经科学研究所 赵以成教授于1938年起，在蒙特利尔神经科学研究所Wilder Penfield指导下开始走入神经外科这一新领域。本文简要介绍了赵以成教授对中国神经外科专业发展的巨大贡献。他于1952年和1954年分别在天津、北京创立了第一个独立的神经外科，并在其不懈坚持和努力下，创办了我国第一个神经外科的基础研究机构——1960年成立的北京神经外科研究所。为了提高我国神经外科的临床水平，他强调神经外科的次专科发展，并细化为脑肿瘤、外伤、小儿神外和杂症等几个专业组。对于培训神外专科医师，他同样倾注了热情，亲身培养了200余位专科医师，这些人学成后多数在全建立起全国各地的神经外科中心，成为顶梁柱。现在，北京神经外科研究所以成为国内最大的神经外科研究机构，在中国神经外科的发展中扮演重要角色。赵以成教授卒于1974年，为专科发展贡献了40余年的青春，被中国神经外科协会誉为“中国神经外科之父”。赵以成生于1908年的福建，父亲是当地一位采矿者，虽然文化水平不高但非常喜欢读书，非常重视子女的教育，是一位严父。而他的母亲是一位热心肠，勤勉而节俭的传统女性，在这样环境下成长起来的他自然非常孝顺。 赵以成 1929 年在燕京大学取得了医学预科学位之后，直接进入北京协和医学院完成了他的“八年制”医学教育，并与 1934 年毕业。在学期间，他学业有成，毕业之后，他在协和普通外科完成了 2 年的助理住院医师培训。之后，他被选中成为神经外科的研究员，在那里接受了神经病学、神经病理学、神经精神病学、骨科学、泌尿外科学和耳鼻喉科学等全面的培训后，成为神经外科专业的助理住院医师。在艰苦的求学时间，他的另外一个最大收获是遇到了生命中最重要的人，是一位协和毕业生和杰出的妇产科医师，并喜结连理。他们在同学看来彼此般配，非常理想，成为了一生的伴侣。 1934 年毕业后，他在普通外科被评为优秀住院医师，在 1937 年以一篇耳鼻喉科的研究论文在协和获奖，并在同年试验成功了用电子器械进行无菌肠道吻合手术。 1938 年，在洛克菲勒奖学金的奖励下，他得以前往加拿大蒙特利尔深造。 图1 .赵以成 在蒙特利尔神经科学研究所的一年，赵以成作为一名神外专科 fellow 和助理住院医师，在 Wilder Penfield 教授的指导下进行训练。 Penfield 教授不仅把他当作大机构的一员，而且视这个远涉重洋而来的年轻人为自己家庭的一员，热情与其分享生活之道，仔细指导临床工作，非常友好。 Penfield 教授是一个富有魅力的人物，他严谨自律，学识渊博，管理有方，他精湛的手术技巧、研究精神、教学热情、独特经历，还有优雅文笔、体育特长，再加上热情好客、宁静和蔼、真诚友善，这个鲜活而饱满的人物，强烈影响和感染着年轻的赵以成，让他这段学习的日子成为终生的至宝。赵以成不好交际，但此行交下了几个一生的亲密挚友。在这期间，他还研究出了用羊膜防止手术粘连的新方法，返华之前，又还拜访了美国的八家神经外科中心，就在 1940 年第二次世界大战全面爆发之前，他设法平安回到祖国。抗战期间，夫妻二人为生活挣扎的同时，还艰难地继续着救死扶伤的工作。 1943 年，他们带着三个孩子搬到天津，继续一家人的生活和事业。他们的大女儿，现在是一名高级建筑师，二儿子继承父业成为神经外科主任，三儿子是一位泌尿外科医生，并任天津市卫生局副主任。 1952 年，赵以成调入天津市总医院，并在那里建立起了中国第一个独立的神经外科。 1954 年，中央政府根据需要将他调回北京，于同仁医院主持组建神经外科中心。赵以成请大弟子薛庆澄 ( http://www.bjmu.edu.cn/art/2007/1/18/art_798_2055.html ) 留在天津主持工作，带着二弟子王忠诚前往北京。在北京市卫生局的指示下，这个中心壮大起来并于 1958 年迁入宣武医院，并于 1960 年在这家医院建立起了北京神经外科研究所 (Beijing Neurological Institute) 。在那里，赵以成将神经外科分成四个专业组，包括肿瘤、外伤、小儿神外和杂症。并配以设备比较先进的神经病理、神经生理、神经生化、神经解剖与组织培养实验室等辅助科室，提高了临床水平。宣武医院和其神外研究所很快成为了中国最大的神经外科核心团队。 他自 1953 年起在天津开设了神经外科高级培训班， 1957 年起也在北京也开设起来。每一位学员必须至少经过数年的普通外科训练才有资格进入，据不完全统计，在这个培训班中他培养了 200 余位神外专科医师，这些出色的学生绝大多数在不同的城市建立起新的神经外科中心，包括上海、西安、成都、长沙、昆明、哈尔滨、沈阳、福州、武汉以及广州等地。 1955 年，忙碌的他开始在天津和北京两地之间奔波，同时担任天津医科大学神经外科学教授，天津市总医院神经外科主任，宣武医院院长以及北京神经外科研究所所长。作为中国神经外科的学术带头人，他还需要不时参加疑难病会诊。赵以成教授对临床有着强烈的责任感，对患者富有同情心，无论贫富均以诚相待。哪里有一线光明，哪里就有希望存在，因为永远看到希望，就永远不放弃追求，想尽办法让患者转危为安。他的精湛手术技艺令人赞叹。而不论到哪里，他的友好、真诚和责任感更让人信服。 他将 40 年的青春投入到神经外科的事业中，在神外领域积累了大量的知识和宝贵的临床经验，对脑外伤、脑肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病、脊髓和外周神经疾病、先天性畸形等广泛领域都有所研究。在 1955 年，他提出了脑脓肿治疗的新方案，他的团队还在研究中证实神经纤维可以从断端的缝隙中再生。他常常告诉学生“神经外科医师的特别之处在于，手术目的不仅是切除病变的区域，术者必须在同时考虑手术的结果是否会造成未来的功能破坏和生活障碍。”这种精益求精的精神已经被一代代年轻的神经外科医生延续和发扬下去。 赵以成非常珍视他在国际外科协会、国际神经外科协会、中华医学会等组织的会员工作，并当选为人大代表和政协委员。他同时是卫生部医学科学委员会委员，中国外科学会执委会委员，《中华神经病学杂志》、《中华神经外科学杂志》和《中华精神病学杂志》的编委，主编了神经病学和神经外科学医师手册，编写了大量的普通外科、脑肿瘤外科、实用神经病学教材，成为整个神经外科教学的基础，共发表 50 余篇学术文章。 1962 年，在他的努力下，加拿大 Panfield 教授和妻子收到毛泽东主席的邀请来中国访问，赵以成和妻子在家热情招待了他们一行。国庆日当天，他们一起加了位于天安门的典礼和招待晚宴，并与毛主席有过友好而广泛的交谈，并从此保持着友谊。 Panfield 教授此行参观了各医学院、研究所、科研部门和名胜古迹，同时也在讲学，主持病房查房，以及组织会议中与同行交流。这位著名教授也为自己有这样的杰出的学生而感到骄傲，对他的工作非常赞赏。 1963 年，赵以成和妻子被邀请前往蒙特利尔，准备接受蒙特利尔神经科学研究所授予的荣誉学位，但出于种种原因未能成行。 图2 .1962年，赵以成教授和Wilder Panfield教授在北京. 1979 年，一个由世界卫生组织精神健康署高级官员带队的观察团方位北京神经科学研究所。其中的专家有蒙特利尔神经科学研究所 William Feindel 教授，美国国立卫生研究院（ NIH ） Dould Tower 教授。他们对中国神经外科医师的工作给予了很高评价，在这次访问两年后，北京神经外科研究所被认证为世界卫生组织在中国的合作中心。也是在 1979 年，加拿大政府设立了白求恩 - 赵以成奖学金，巧的是，第一位获得该项殊荣的医生，正是赵以成的大儿子赵克明。 赵以成为人积极乐观，热爱神外事业，有着战胜疾病和苦难的坚强意志。在 1956 年，他因输尿管结石忍受着绞痛，结石自行排出后不久，他又因腹痛查出患有十二指肠溃疡，但他没有从繁忙工作中抽出一点时间修养。不幸的是，在 1970 年他又被查出患直肠癌，周恩来总理对他的病情十分关心，特地为他安排在北京肿瘤医院手术治疗，但天妒英才，手术中即发现肿瘤已经转移。但他没有过多受自己的病情影响，在刚刚从结肠造瘘术中恢复过来出院时，他又走进手术室为一个来自农村的女孩切除了转移到中耳的脑肿瘤，这位女孩一年之后来医院复查时还专门拜访并感谢了赵教授。他与癌症整整搏斗了四年，在这段时间，他从未停止参加医疗会诊，并继续他的教学，并为神经外科专科书籍的撰写制定了完备的计划。 天津医科大学前校长朱宪彝，也是赵以成在协和医大的学长谈起他时说，“当我去拜访赵教授的时候，即使在他即将不省人事的几天里，他很少谈自己的病情和子女，更多是谈中国神经外科的发展与人员培训。这与我们这些普通人相比，有多么大的不同啊！”赵以成教授卒于 1974 年 9 月 21 日，享年 66 岁。在他去世后，王忠诚教授继承了他的事业，并从宣武医院将队伍发展到天坛医院，发展成为亚洲最大的神经外科中心，与此同时北京神经科学研究所也明显壮大起来，这两个机构在中国神经外科发展史上扮演了重要的角色。为了纪念赵以成教授的功绩，中国神经外科协会将其誉为“中国神经外科之父”。 部分评论： Russel H. Patterson New York, New York 赵以成教授在 1952 年建立了中国第一个神外专科，几乎比美国神外的专科化发展晚了一代人的时间。可以想象，在二战炮火的蹂躏下，这些迟来的发展也举步维艰。这个里程碑的建立，是赵以成这样一个智慧、勤奋、目光长远的人物促成的。而在蒙特利尔神经科学研究所，这个世界顶尖神经外科中心深入工作的经历给予他至关重要的帮助。由于该专科的超高准入门槛，我们美国神经外科专家几乎都在几家著名的神外中心之间交流学习，但赵以成的学术交流之旅跨越了国界与社会。 在很多年之前，纽约市允许来自其他国家的住院医参与我们的临床工作，他们可以取得在纽约州行医的临时执照，并和来自美国本土的住院医师一样参与临床工作，包括进行手术。我们在康奈尔大学时，这种国际交流模式非常成功，也给我们带来了一批极其优秀的住院医师，他们多数处于本国住院医师培训阶段，并在美国完成其中的 2-3 年。因为这些医师还处于本国的住院医师培训中，仅仅在美国进学习一段，他们全部都回到了自己的国家。只有一部分在美国接受完整住院医师培训的外国学生，因为在美国如此多年的生活学习（神经外科住院医师培训最长也最严格，通常为 9 年），逐渐失去了与原来的国家身份并和美国紧密相连，最终留在了美国工作发展。 而如今，我们的联邦和州政府立法明令禁止外国住院医师和本国住院医师一样进行两年左右的真正实际的短期培训，只接受观摩或者在美国完成全部的住院医师培训，这将门槛抬到了不可理喻的地步。对于学术的交流来说，这是一种耻辱。我希望美国法律能够重新考虑过去的开放交流做法，能够好好利用与国外受训的年轻住院医师交流的机会，为双方的发展和进步提供良好机遇。在这方面，赵以成教授的历史贡献就是一个生动的例 子。 Peter McL. Black Boston, Massachusetts 作为神经外科医生，一件最终要的事情就是铭记那些打破禁忌的历史。这个学科自从创立以来，就在先驱者们一次次突破下，成为外科领域最高深和卓越的分支。 由于美国在这一领域的贡献，我们常常把美国神经外科发展的历史狭义地理解为全部，然而必须知道，事实上在这个激动人心的领域内，全世界的学科领袖都做了杰出的贡献。 这篇文章介绍了中国医学史上一位伟大的医生，而在那段历史上，由美国资助并派出最顶尖学者任教的北京协和医学院，起到了至关重要的作用，孕育了一代学者。协和也许不能永远成为中国学术创新的动力源泉，但自由开放与独立思想，将成为孕育具备远见卓识与学术潜能医学家的沃土。 另请参看 中国的神经外科事业：世纪回顾（译文） http://blog.sciencenet.cn/blog-45640-573004.html
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中国神经外科事业：世纪回顾（译文）
热度 8 远帆 2012-5-20 11:38
中国神经外科事业：世纪回顾（译文）
本文翻译自 Neurosurgery in the People's Republic of China: A Century's Review. Zhao, Ya -Du; Zhao, Yuanli Neurosurgery. 51(2):468-477, August 2002. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12182786 原文全文PDF档 Neurosurgery in the People's Republic of China_a century's review.pdf 本文原作者赵雅度教授天坛医院著名教授，我国第一批神外专科培训班学员。赵元立教授为北京协和医学院临床八年制毕业生，天坛医院教授。 翻译本文供感兴趣的朋友交流学习。 摘要 在人类历史的长河中，百年光阴只是一叶扁舟，但在中国神经外科的发展史上，过去的百年是最激动人心的画面。在这篇文章里，我们回顾了中国神经外科的创立与发展，忠实地记录了其中的里程碑，也把这篇文章献给开创这条道路的关颂涛、赵以成等前辈们，是他们把毕生精力献给了中国的神经外科学事业。 中国最早的神经外科手术可以追溯到 5000 年前的山东大汶口原始人部落。近年有中国考古学家在大汶口遗址的骨骼残骸中找到了进行过原始颅骨环锯术的证据。其中部分颅骨上带有边缘锐利的小孔，与考古学家们在欧洲、大洋洲、青藏高原找到一些其他头颅环锯残骸相似。然而，这些原始人类实际使用的工具和他们在头颅上进行钻孔的原因尚有待挖掘。在中国历史上还有一个关于三国时期（公元前 222 年 -280 年）神医华佗的传说，他曾劝说晚年的魏国君主曹操做一次开颅手术，解决他可能因脑肿瘤而造成的剧烈头痛。遗憾的是，这个民间流传的故事没有找到正式的历史记载。 图 1. 这副古代绘画展示的是三国时期的神医华佗为关羽刮骨疗毒的场面。 历史回顾 1949 年以前的中国神经外科 在中华人民共和国成立以前的时期，中国神经外科极其简陋，仅有屈指可数的医生敢冒险进行脑部的手术，而这些个别的手术也仅限于最简单的操作。在 20 世纪 30 年代早期，协和医院的关颂涛教授和沈阳的查理·张进行了中国最早的神经外科手术。关颂涛是北京协和医学院的毕业生，并于 1926 年在这家美国创办的医学殿堂完成了总住院医师培训，其后被派往美国，在 Charles Harrison Frazier 教授的指导下进行神经外科的专科培训。关颂涛 1930 年学成归国，并在协和开始收治脑外伤、脑肿瘤和脊髓肿瘤的患者。 1932 年，他在中华医学杂志英文版上发表了第一篇来自神经外科的学术文章，介绍了他在手术治疗三叉神经痛中，采用经颞骨下入路行三叉神经感觉根次全切除方法的经验 。随后，在 1935 年，查理·张 也在中华医学杂志英文版上描述了手术方法治疗三叉神经结神经纤维瘤的经验。他还写了关于酒精封闭 (alcohol block) 以及 Frazier 颞骨下部入路治疗三叉神经痛方法的文章。 图 2 . 赵以成教授 摄于 20 世纪 40 年代 除了上面提到的两位先驱人物，西安的张同和医生也在进行着神经外科手术的尝试，尤其是用前额叶切除术进行精神神经外科治疗方面的工作。另一个值得尊敬的中国神经外科学奠基人是同样毕业于北京协和医学院的赵以成。他毕业后在协和继续完成四年的住院医师培训，接着在洛克菲勒基金会的支持下，于 1938 年前往加拿大魁北克省首府蒙特利尔，在麦吉尔大学 (McGill University) 下设的一家世界著名科研和教学机构——蒙特利尔神经科学研究所及医院开始学习和工作，在那里，他得到了世界神经外科领军人物 Wilder Panfield 教授的悉心指导。赵以成于 1940 年返回中国，并在北京协和医院和关颂涛并肩工作 ，直到 1942 年第二次世界大战太平洋战场爆发，侵华日军占领了北京协和医院才被迫中断。关颂涛只好寄居北京中和医院继续从事神经外科，赵以成则搬到了天津谋生。到 1949 年中国大陆解放后，关颂涛离开故土前往美国行医，赵以成则留在国内开始培训中国自己的神经外科医生，对中国神经外科事业的发展做出了巨大的贡献。二战胜利后，北京协和医院在 1947 年重新开业，并于 1951 年在冯传宜的带领下恢复了神经外科的工作。 图 3 . 这张照片摄于 1962 年 Wilder Panfield 教授访问天津总医院时。其中前排右三为 Panfield 教授，右二为赵以成，右一为薛庆澄。 尽管这些中国神经外科的先驱者们饱含着开拓精神，但这一时期国家惨淡的社会现实和落后的经济水平制约了神经外科的广阔发展。例如，在 1949 年以前，对于脑肿瘤患者的治疗，进行过的手术操作不超过 60 例 ；一项对中华医学杂志英文版从 1932 年到 1949 年的回顾仅仅能找到 16 篇神经外科领域发表的文章 。 1949 年以后的中国神经外科 在 20 世纪 50 年代早期，在中国的主要城市，即天津、北京和上海，开始建立起独立的神经外科专科。接下来的部分分别介绍了这几个城市和中国其他地区在 1949 年之后这一过程的历史。 天津 1952 年，赵以成教授在天津市总医院建立起了中国第一个独立于外科的神经外科专科。并在次年在天津总院开始了中国第一个为期 1 年的专科培训班。有十余位来自中国不同地区的普通外科医生来这里接受了正轨而严格的神经外科强化培训。从那以后，天津市总医院的神经外科一年比一年壮大起来。赵以成的一些学生——如今大名鼎鼎的薛庆澄、王忠诚等人也加入到科室的力量中来，并与日后成为了中国神经外科的脊梁 。在 80 年代，由这一团队创办的天津市环湖医院建成后，又成为了天津最大的神经外科中心，拥有 25 名神经外科医生和 250 张病床，每年手术量约 2200 台。 图 4 . 天津市环湖医院先进的神经外科 ICU 病房。 北京 1954 年 10 月起，中国卫生部邀请前苏联 Kiev 神经外科研究所主任 A.E. Arutiunov 教授来华，在当时附属于北京协和医学院的另一家医院培训中国的神经外科医生。同时，赵以成被中央政府请回北京与这位苏联专家一同工作。赵以成留下大弟子薛庆澄在天津接替了自己的工作，带着二弟子王忠诚前往北京。参加这个高级培训班的共有 11 位医生， 8 位来自北京， 3 位来自上海，这其中包括了王忠诚、蒋大介、赵雅度等人。四个月后，随着北京同仁医院正式成立一个拥有 60 张病床的神经外科专科，整个培训团队迁往同仁。这个科室分成两个组，分别由来自天津的王忠诚和来自上海的蒋大介担任专科主治医师 。 图 5 . 北京神经外科高级培训班的教师和首批 11 位学员们。前排：右三 A.E. Arutiunov ，前排右二赵以成，左一王忠诚，右一蒋大介。第二排右三赵雅度。 从 1957 年起，北京同仁医院神经外科每年组织一届为期 1 年的神经外科专科医师培训，从中国不同地区选拔 8 至 10 位外科医师接受系统的神经外科培训，而这一传统一直延续至今。随着这一时期神经外科专业的飞速发展，尤其是中国神经外科手术患者急剧增长的需求， 在赵以成的建议和中央政府的授权下，中国第一个神经外科研究所，北京神经外科研究所 (Beijing Neurosurgical Institute) 于 1960 年在北京宣武医院建立。赵以成教授亲自担任研究所所长，直到 1974 年因癌症去世后，由王忠诚教授继承了他的工作。 在北京神经外科研究所成立之初，仅有神经病理、神经生理、神经生化和组织培养 4 个实验室。宣武医院的神经外科随后整合成为这个研究所的临床部分，并细分为 4 个临床专业组以提高医疗水平。事实证明研究所的建立为中国神经外科做出了重要的开创性工作，包括建立胶质瘤细胞系 G422 ，脑水肿的动物模型，以及治疗帕金森氏症的脑立体定向手术方法。在 1982 年，研究所迁往北京天坛医院，并得到更大的扩展。现在的北京神经外科研究所拥有 12 个实验室，包括 300 多张病床的 10 个病房，成为了亚洲地区最大的神经外科中心之一。天坛的神经外科共有 46 名全职神经外科医师，每年进行超过 3200 台脑部和脊髓肿瘤手术 。 图 6 . 现在的北京天坛医院门诊部 上海 新中国成立后，神经外科在上海也蓬勃发展起来。在 1950 年，上海中山医院当时的外科学系主任和高级教授 James ·沈克非医师成功进行了一例额叶星形细胞瘤切除手术。不久之后，另一位著名的神经外科开拓者史玉泉教授加入中山医院，并建立起上海第一个独立的神外专科。 1953 年，该科室被调往现在华山医院的前身——上海第一红十字会医院。在史玉泉教授的带领下，上海华山医院稳步发展，日后成为了中国另一个关键的神经外科中心。史玉泉在脑血管疾病领域开创性的工作也负有盛名，他是中国第一个实施颅内动脉瘤直接夹闭的神经外科医师 ，同时建立了一套合理的脑动静脉畸形 (AVM) 分类方法 。上世纪 80 年代，同样在史玉泉的带领下，华山医院建立起了自己的神经科学研究所。在他退休之后，同样由来自神经外科的蒋大介和周良辅先后接替了领导上海华山医院的工作。 其他地区 1955 年，在史玉泉和他同事们的帮助下，位于杭州的浙江大学医学院也建立起神经外科学系。另一位在 50 年代初并肩参与开创上海神经外科学事业的前辈朱正清教授，在 1958 年被邀请前往当时四川省的重庆医学院任神经外科主任。 在中国东北，这一领域的中心在段国升教授领导的沈阳军区总医院神经外科。而在朝鲜战争期间，由沈阳的段国升、来自协和的冯传宜，上海的史玉泉等人组成的医疗队承担颅脑火器伤伤员的救治工作，救治了无数志愿军战士。面对着战场上送回的大批颅脑火器伤的伤员，及周围神经损伤灼性神经痛这一当时神经外科界的难题，段教授与他的同事们以严谨的科学态度，实施了难度较大的胸交感神经切除术，灼性神经痛病人的疼痛明显缓解；治疗颅脑火器伤180例，仅3例死亡。当时这一治疗效果在国际颅脑战伤治疗界首屈一指。 1969 年，在军队内享有威望的段国升教授被邀请前往北京，担任中国人民解放军总医院(301医院)神经外科主任。 (参考第三军医大学 顾建文教授文章 http://naowaike.blog.sohu.com/46782255.html ) 插图 .80年代段国升教授与世界神经外科学会主席Prof. Yasa rgil，中华神经外科副主席易声禹教授（右一），天坛医院赵雅度教授（左一）在一起。 在 50 年代，中国卫生部也派遣了一批医护人员到前苏联进行专科培训。涂同进医师是他们中的一员，被派往莫斯科 Burdenko 研究所在 B.G.Yegolov 教授指导下学习神经外科，在 1956 年学成归国后，他被派往陕西西安，应召在第四军医大学建立神经外科专业。来自北京协和医院的冯传宜等人也被暂时调往第四军医大学，协助他在那里建立一个新的神经外科中心，主要为解放军培训神经外科专科医师，并惠及当地普通群众。到 60 年代，几乎在国内每个省份的大型医院内都建立了至少一到两个神外专科，这标志着中国神经外科发展至少取得了初步的普及与发展。 中国神经外科现状 近代史 1978 年后，在高度发展的神经影像设备和其他技术支持下，中国神经外科更加突飞猛进地发展起来。数以百计的中国神经外科医师前往美国、欧洲、日本等地国际著名的神经外科中心学习。众多著名的国外神经外科专家，包括 M. Gazi Yasargil, Madjid Samii, Charles G. Drake, Jules Hardy 等人被邀请访问中国并分享他们的专长。在随后的 20 年里，许多新的大型神经外科机构在重庆、福州、哈尔滨、兰州、上海、天津、银川等地建立起来。此外，分别位于北京和上海的天坛、华山两家中心被世界卫生组织认可为神经科学研究与培训国际合作中心 。 尽管神经外科在中国的大部分地区得到了普及，但它的发展依然很不平衡。一方面，我们可以自豪地说，我国几个主要中心神经外科医师的技术和成就已经可以和任何西方国家的同行相媲美。另一方面，我们只能很遗憾地说在偏远地区，神经外科的临床水平仍然相当落后。在我们看来，取得发展的关键不仅仅依赖技术的进步，同时也与国家经济发展和政府政策支持紧密相关。幸运的是，近年来，许多医院取得了充足的基金支持来建设现代化的手术室，够买伽马刀术中放疗仪、 PET 扫描仪、神经导航系统、以及术中核磁系统等顶尖设备。更重要的是，患者们也开始有条件承受前往中心医院治疗的经济负担 。 而在国内外神经外科行业情况最大的不同在于，中国拥有巨大的人口基数，每一天都有大量的患者等待接受手术治疗。正像 James I. Ausman 在他关于神经外科发展史的文章 中写道，中国神经外科医生被耗竭在大量的手术上，几乎没有精力进行基础研究。 例如，在过去的 20 年中，北京神经外科研究所切除了超过 2 万例脑肿瘤，同一时期上海华山医院也进行了超过 1 万 5 千例。由于中国数量惊人的脑肿瘤和脑血管病患者，神经外科医师甚至没有精力去做甚至椎间盘摘除这类初级的脊髓手术。而大多数这类病人被转给骨科医师进行手术治疗 。 学会建设 长期以来，中国的神经外科医师组织是附属于中华神经和精神病学会的一个分支。为了促进神经外科领域更广阔的发展和学术交流，中华神经外科学会于 1986 年独立出来。王忠诚教授被选为第一任学会主席并连任至今，学会每 4 年在不同的城市举办一次全国大会，同时每年就颅底外科、脑血管外科、脑外伤、脊髓以及微创手术等专题召开学术会议和研讨会。 图 7 . 王忠诚院士 中华神经外科学会首任主席 国家最高科学技术奖获得者 图 8 . 1986 年中华医学会神经外科学会成立 1981 年， 5 位来自中国的神经外科医生——王忠诚、薛庆澄、段国升、黄克清和易声禹——参加了在德国慕尼黑举办的世界神经外科大会，这也是历史上第一次有中国神经外科医师参加的世界神经科学联合会 (World Federation of Neurological Societies, WFNS) 大会。从此以后，中华神经外科协会与 WFNS 展开了积极合作，并积极参与亚洲神经外科协会工作，与不同大洲和国家的同行展开了广泛交流。王忠诚同时被选举为世界神经科学联合会资深委员，并于 2001 年 9 月在澳大利亚悉尼举办的该协会第 12 届大会上被授予一项特殊成就奖。在这次大会上，来自中国的赵元立医师被推荐为 WFNS 伦理和法律事务委员会委员，于春江医师被任命为神经康复委员会委员。 期刊和出版物 赵以成在 1956 年撰写了他的第一本神经外科专题论著《急性脑外伤》，并在 1965 年出版了第一本神经外科著作《神经外科手术学》。在 1974 年 -1983 年之间，王忠诚完成了《神经外科学》共 3 卷的编撰工作，这套著作总结了他们处理 9313 例脑外伤， 4059 例脑肿瘤， 1500 例脊髓肿瘤的临床经验。近年来，国内相继出版了 60 余本神经外科各个领域的著作、图谱、手册等等。其中包括 《儿童脑肿瘤》罗世祺， 1992 ，《实用神经外科手术学》史玉泉， 1995 ，《现代立体定向神经外科》田增民， 1997 ，《颅底外科》周定标， 1997 ，《神经外科手术图谱》王忠诚， 1998 ，《神经系统肿瘤学》章翔， 1999 ，《微侵袭神经外科学》马廉亭， 1999 ，《脑血管外科》刘承基， 2000 等。中华神经外科学会的官方杂志《中华神经外科杂志》于 1983 年创办，开始为季刊， 1993 年起改为双月刊。不久以后，关注神经外科不同专业防线的杂志相继出版，如《临床神经外科杂志》，《中国临床神经外科杂志》，《微侵袭神经外科杂志》，《中国创伤杂志》和《立体定向和功能神经外科杂志》等。 临床工作 在 70 年代神经外科进入计算机断层扫描时代后，神经外科疾病的诊断变得更加容易和精准，大大推进了神经外科手术的进步。 80 年代出现的核磁共振技术以及显微手术无疑让神经外科达到更高的层次。当今，一些更先进的诊断和治疗设备，如功能核磁 (Functional MRI) 技术，术中核磁 (open MRI) ，神经导航，以及人工智能等技术已经开始在国内许多神经外科中心应用。可以说，在进入 21 世纪这个“探索大脑的世纪”，脑外科所谓的“禁区”已经越来越小。 影像进步 几乎在美国开始血管造影技术之后的 20 年，王忠诚才于 1956 年在北京进行了中国第一例血管造影术。上世纪 80 年代后期，随着术中显微镜技术的广泛应用，一些常见的脑血管疾病患者术中死亡率和术后并发症率显著下降。例如，随着显微手术技巧的提高，以及 CT 血管造影、核磁血管造影、三维数字减影血管造影等技术的进步，脑动脉瘤的手术死亡率已经在北京天坛医院从 1991 年至 2000 年的连续 865 例手术患者中降至 1% 。此外，赵继宗 等人联合应用了术中栓塞和切除的方法，来治疗脑巨大动静脉畸形的患者，取得了良好的效果，并于 2000 年发表于临床神经科学杂志 。 脑肿瘤 从最新的流行病学数据来看，中国近年脑肿瘤的发病率已升至每年十万分之七 。在 20 世纪 80 年代以前，国内四个神经外科中心进行的脑肿瘤切除例数分别为，北京神经外科研究所 6508 例，天津市总医院 2834 例，中国人民解放军总医院 3567 例，上海华山医院 4820 例 。而现在在北京天坛医院，每年要进行约 1800 例脑肿瘤手术。除了外科的发展以外，这些国内神经外科中心也建立了强大的放疗和化疗队伍，超过 20 家中心拥有伽马刀放疗设备。从 1996 年起，一些治疗恶性胶质细胞瘤的基因疗法便开始在北京和上海进行临床实验，除此以外，颅底、海绵窦和岩骨斜坡部肿瘤的外科手术已发展为次专科 。 在 90 年代，王忠诚和同事们报道了他们手术治疗近 400 例脑干肿瘤和 140 例脊柱髓内肿瘤肿瘤的经历，得到很好的效果。这些患者的手术死亡率小于 1% 。 2000 年，他们在 Surgical Neurology 杂志上报道了进行中脑肿瘤切除术的经验。同时，北京协和医院在过去的 20 年中，也进行了超过 2000 例的经蝶骨入路垂体瘤切除术，效果良好 。 帕金森氏症 上世纪 60 年代，安徽医学院的神经外科医师们首次尝试用立体定向手术方法，治疗帕金森氏症，但疗效未获得认可。近年来，随着神经外科医师微电极操作技术的进步，以及脑深部电刺激设备的发展，许多帕金森氏症的患者已经能够被治疗，并取得了相当好的预后。大量治疗癫痫和疼痛的手术也广泛开展并报道 。 颅内动脉瘤和动静脉畸形 一系列新技术，如血管腔内介入、显微神经外科、立体定位神经外科等，近年来在中国得到重视并广泛开展 。至今接受电解可脱性弹簧圈治疗的颅内动脉瘤已经有超过 2000 例， 324 例脊髓动静脉畸形，也多数采用手术方法在北京接受了治疗。 基础研究 神经外科基础研究的进步则不及临床实践的步伐。但也建立起了脑外伤的不同动物模型，广泛用于评估不同临床措施对脑损伤的预防和治疗效果，包括低体温、钙离子拮抗剂、大剂量激素等方法。设计了活体和体外实验，在分子和细胞水平研究脑外伤或卒中后弥漫性轴索损伤和其他继发性脑损伤机制，例如在神经递质和基因表达方面的变化 。近年俩，北京、上海和一些其他城市的神经外科医师开始把目光聚焦于神经干细胞。此外，一些遗传性脑病，如 von Hippel-Lindau 综合征、 I 型和 II 型神经纤维瘤病的形成机制以展开了分子病理水平的研究，并为更进一步研究积累的宝贵的信息。 专科培训 神经外科是现代临床医学领域中非常特殊的一个分支，充满奇迹和挑战。而想成为一名神经外科医生也极其困难，往往从医学院毕业完成住院医师培训后，还需要特殊的严格培训。在美国和德国等发达国家，规范的神外专科培训由国家级的神经外科学会来负责组织。 国内近况 如上文所提到，中国第一个神经外科培训班由赵以成于 1953 年在天津开设。如今，中国各省市已有数百家拥有神经外科的医院。据中华神经外科学会 2000 年统计，中国共有约 4000 名神经外科专科医生，而进行过神经外科手术的医生总数可能超过 9000 人。与中国 2000 年的人口数量相比，神经外科医生占人口数的比例为 1 ： 140,000 ，在北京、上海等相对发达的地区，这个比例可达到 1:30,000–40,000 ，而在一些欠发达地区，例如四川、西藏、内蒙古和其他西部省份，这一比例约为 1:300,000–400,000 ，仅为发达地区的十分之一。 普通医学教育 要成为一名合格的神经外科医师，必须首先成为一位优秀而全面的医生。所以在介绍神外专科教育和培训之前，有必要在这里简要介绍中国的医学学制。由于中国的特殊历史原因，以 1949 年为分隔，前后分别采用过美国式和苏联式的医学教育体系，所以在不同年代有不同的医学学制。 北京协和医学院是中国唯一采用美式医学院教育体系的中国医学院。进入协和后，一位高中毕业生必须完成总共 8 年的医学教育，毕业后拿到医学博士 (M.D.) 学位。在国内的其他医学院，医学生大多完成 5 年 -7 年的医学教育，拿到医学学士或医学硕士学位，成为一名年轻的医师。在毕业前，医学生们一般需要完成在神经外科约 2-4 周的见习或实习。 图9 . 北京协和医学院 为了弥补不同医学培训体系在行医要求上的差异，中国卫生部从 1999 年起开始组织正式而统一的医师资格考试。所有医学生必须在毕业后一年参加此考试以获得基本行医资格。考试内容包括基础医学和临床医学的所有学科。只有通过这项考试后，医学毕业生才能拿到统一的医师资格证。 住院医师培训 希望成为神经外科医生的医学生（不论何种年制）在毕业后必须首先申请大外科住院医师培训，获得全面而良好的培训。他们前三年的住院医师培训需要轮转大内科、普通外科、骨科、病理科、放射科等等相关科室，然后完成由政府组织的阶段考试。 一位已经获得行医执照并且希望成为从事神经外科的年轻医生（主要为 5 年制）需要在住院医阶段的第一年里向神经外科提出培训申请，如果足够优秀并得到批准，这位住院医师就可以在第二年确定神经外科方向。在接下来的 5-6 年培训中，这位神外住院医需要完成由医院教育委员会安排的全面培训。一般来说，住院医师在第一年需要完成一般外科、神经内科、神经解剖、神经病理、神经生理、神经影像和麻醉以及精神病等临床和基础科室的轮转，之后在神经外科完成 3-4 年的住院医师工作，以及 1 年的基础研究训练。这位住院医师在神经外科的 3-4 年内，需要学习包括脑肿瘤、神经创伤、脑血管疾病、脊髓疾病以及小儿神经外科等专业的工作。在住院医的第 5 至第 6 年，作为高年资住院医师，可以在经验丰富的医师指导下完成一些简单的手术，包括脑外伤的急诊开颅手术，脑室 - 腹腔分流术，以及小脑幕上脑膜瘤和胶质瘤。 完成多年的住院医师培训后，再通过一系列的面试和笔试，这些年轻的医生们就可以向有需要的医院申请主治医师资格。在中国，多数住院医生会留在原来的医院，而在部分附属于医学院校的教学医院，一些成绩非常优异的住院医师可以在完成培训后获得临床医学博士学位。 继续教育 必须指出的是，由于历史原因，中国目前执业的神经外科医师中，只有一小部分经过了以上的正式系统培训。在过去的 20 年里，包括北京神经外科研究所、天坛医院、天津市总医院、上海华山医院等神经外科中心开办了一些神经外科继续教育项目，数以百计从县城或偏远地区前来的普通外科医生在这里完成 1-2 年的短期培训，然后返回原单位开始从事神经外科。考虑到中国不同地区经济状况的现实和社会文化模式的差异，不同地区因地制宜采用了不同的培训和准入办法。 关于未来 正如王忠诚在获得国家最高科学技术奖时所说，今天中国的神经外科医生已经能够进行任何类型的复杂手术，包括最困难的颅底、脑干和髓内肿瘤切除术，巨大脑血管瘤和动静脉畸形的外科治疗。但必须强调的是，有超过 2/3 的中国人口，尤其是处在偏远地区和少数民族地区的患者仍得不到有效的神经外科治疗。中国的神经外科仍存在巨大的人才缺口，地区之间在神经外科医生的可及度上仍存在巨大不平衡。在未来，不仅需要将年轻的神经外科医师送到国外学习先进技术与科研，也需要到祖国偏远地区获得更多实际经验。 关于临床工作，我国正在计划系统性地制定一系列诊断和治疗不同神经外科疾病的指南，与来自欧洲、美洲、澳洲的同行业已制定的标准相仿。在 2001 年底，中华神经外科学会已经发布了新修订的脑外伤治疗指南，更新了 1960 年发布的上一版指南，但到 2002 年仍在激烈讨论中。相对于神经外科临床工作来说，基础研究仍相对落后。根据最近的数据对比，美国麻省总医院神经内科和神经外科学系基金会每年提供 5 千 5 百万美元用于神经科学的研究，这一数字是北京神经外科研究所一年获得所有资助数量的 100 倍左右。缺乏足够的资金支持，使得开创性和前瞻性的神经科学基础研究工作很难在中国开展。 尽管有种种不足，过去的世纪只是中国神经外科的艰难开始，它将一往无前，奋发图强。 另请参看 赵以诚教授：中国神经外科学奠基人 http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=spaceuid=45640do=blogquickforward=1id=575144 原文作者： 赵雅度，神经外科特级专家，教授，主任医师，北京市崇文区第九、十人大代表，北京市天坛神外研究所所长、教授、主任医师。擅写了 80 多篇医学论文，其中代表论文有《小脑幕脑膜瘤》和《嗅沟脑膜瘤》，并且编著了《垂体腺瘤》等著名著作，共获得各项奖励 6 次。 赵元立，主任医师、副教授，博士生导师。 1996 年毕业于中国协和医科大学八年制医学专业，获得医学博士学位。 现任首都医科大学附属北京天坛医院神经外科中心脑血管外科主任。 主要从事脑血管病、颅脑肿瘤的外科治疗，是天坛医院神经外科中青年学术带头人之一。 作为骨干成员参加了多项脑血管病课题组工作，包括国家九五、十五攻关计划和十一五科技支撑计划。率先推广神经导航等微创技术，同时从事了一系列脑血管病发病机制的研究，包括颅内囊性动脉瘤及脑血管畸形的形成和破裂机制等。 2006 年被评为北京市优秀青年知识分子， 2008 年获茅以升青年科技奖，作为课题组成员获国家科技进步二等奖两次。累计发表文章 40 余篇，参与编写王忠诚神经外科学等专著。兼任中华医学会神经外科学分会工作秘书、青年委员会副主任委员，《中国卒中杂志》编委，九三学社崇文区工委副主任委员，崇文区政协委员。
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心脏外科先驱：未成良医，却成传奇
热度 33 远帆 2012-1-27 11:07
心脏外科先驱：未成良医，却成传奇
Almost a Miracle 鬼斧神工 一些人为信念改变命运，一些人信念为命运所摧，还有一些人注定等不到云开雨霁见玉轮，却磨砺出珍珠般的人格，弥补了残缺的月。在半个多世纪前的美国南部，一位潦倒黑人木匠的儿子，用一双巧手和坚韧的心，与医学圣殿霍普金斯的白人医师组成搭档，挑战先心病手术的最高峰，开启了心脏外科的新时代。那些精湛技艺与卓越追求足以让我们折服，而其中的歧视、隐忍、荣耀、友情又与时代交织，成为历史的传奇。 心脏外科先驱 阿尔弗雷德·巴洛克 与 巍维安·托马斯 (图片来自约翰霍普金斯大学Dome杂志，链接见后附) 那是 1944 年的美国巴尔的摩，一条牵动人心的消息在坊间传开：约翰·霍普金斯医学院诞生了一个危在旦夕的“紫婴儿”，她患有严重心脏病，呼吸局促。传说这种病叫做（法洛氏）四联症，孩子的血没有多少氧气，只能等死。是夜大雪，霍普金斯医学城中飘洒着祈祷与祝福，但严阵以待的医生们没有等待奇迹，因为，他们在创造着一项奇迹。就在这万众瞩目中，该院年仅 45 岁的外科主任阿尔弗雷德·巴洛克果断为这个 8 斤重的婴儿进行了史无前例的心脏修复手术。十余小时之后，医师们推出泛红的婴儿，告诉父母他们的紫宝贝挺过了这次意义非凡的手术。 巴洛克不是第一个尝试这种复杂心脏修复术的外科医师，但这一次终获成功，消息不仅震惊了学术界，也登上了各大报刊的头条。那时候，即便是医学专家也把在跳动的心脏上做手术视为禁忌，普通人更无法相信这个最要命的器官还能被修复。但这一天，巴洛克教授改写了历史。不久，绝望的父母们闻讯，带着相似的“紫婴儿”从全国涌来，霍普金斯几乎在一夜之间成为了心脏外科学界的殿堂。 世界第一台法洛氏四联症治疗成功的手术记录 (图片来自约翰霍 普金斯大学Blue Baby手术成功50周年纪念网站) 可是，从未被报道过的，是一个叫做巍维安·托马斯的黑人青年，是的，一个无名小辈。即便在霍普金斯，也没有几位医生知道，这一历史性的手术开始之前，为什么自信的教授却环顾四周，焦急地喊着：“该死的巍维安去哪儿了？”。更少人明白，为什么刷手穿衣走进来的，是一位从未出现在医师名册上的黑人青年。但的确是在他搬条长凳站在身后时，主刀的巴洛克医生才沉住气，开始了心脏外科领域这个里程碑式的创举。这个黑人伙计是谁？ 图为约翰霍普金斯大学早年进行心脏外科手术的情景。主刀医生是阿尔弗雷德·巴洛克，站在他身后凝视的就是巍维安·托马斯（左上角）。 ( 图片来自约翰 霍普金斯大学Blue Baby手术成功50周年纪念网站) 在那个种族隔离与歧视弥漫在空气中的年代，巴洛克和托马斯始终站在一起，白人医师用柳叶刀和蚕丝线编织着生命的奇迹，黑人青年则始终用目光越过右肩，注视着台上微妙的举动，指点医师完成每一步操作，“再向右点，翻开就是 … ”。医师遇到困难毫不慌张，每次平静的询问都有一个镇定自若的回答，有如曼妙的协奏曲。 其实每一台新的手术前，托马斯都已经在动物身上将手术做得谙熟于心。他作为巴洛克博士外科实验室的技工，依靠自己的巧手与勤奋，探明了在狗的心脏上完成手术的种办法和细节。而这样的手术，巴洛克教授只从头到尾在动物身上完成过一次，只有依靠站在身后的托马斯，他才敢开启无影灯，完成每个被称为“第一例”而名垂青史的复杂手术。 托马斯没有资格成为医生，但他的人格战胜了命运的不公。尽管生在南方一个乡村老木匠的家庭里，但是他也拥有梦想，而且是一个奢侈的梦想——做一名有崇高社会地位的医师。他知道家庭无法为他提供高昂的学费，于是用自己的双手编织各式小工艺品沿街叫卖，终于攒足了能够迈进大学门槛的第一笔学费。自己可以像白人孩子一样进入大学了！托马斯激动得无法入睡。然而，命运多舛， 1930 年夏天是“大萧条”的开始，积攒的钞票一夜之间成了废纸，木匠活也没了主顾，这个 19 岁的男孩只好投奔田纳西州 Vanderbilt 大学一间刚刚设立的实验室，找到一份体力工作养活自己。没错，如同命运安排一般，这间实验室的主人正是巴洛克医师。他毕业于东北部最富盛名的约翰斯·霍普金斯大学，并完成住院医师培训回到故乡，这位新上任的白人医师年轻有为，带着他雄心勃勃的研究计划，摩拳擦掌想要在广阔的新土壤做出一番事业。两个人生轨迹完全不同的青年，就这样展开了他们无法想象的艰难合作。 在雇佣托马斯时，巴洛克提出了要求，期待他的黑人伙计能够学会他所传授的技艺，还偶尔能完成一些自己不能做到的工作。这次他选对人了，果然没过几周，一个从来没见过实验室里长什么样的黑人小伙，已经能轻松地地打麻药、准备实验、规范记录数据了，更出奇的是，他还自学了解剖学和生理学。等到了巴洛克关于休克的研究进展到动物实验时，托马斯又学会了手术。 尽管两人在学术上无所不谈，但也深知美国南方的社会分野与保守势力。在实验室内，他们有如身心合一： 托马斯敏捷的双手总能将巴洛克的设想，变成美妙而精准的实验，在那里他们可以为成功而举杯畅饮；而在外人面前，他们却从不交谈，甚至无法正视。在巴洛克医生家里的晚会上，托马斯默默做着端餐具的服务员，在业余时间赚一笔小费接济家庭。实验室内外的生活之间，有一条不可逾越的鸿沟。 到了 1941 年，巴洛克关于的肺动脉高压病理生理研究增进了人们对心肺疾病的理解，而更重要的是，他设计的另一项实验，突破性地证实休克是由失血过多机体不能代偿引起。发现这一事实的贡献已超越了学术，在第二次世界大战中挽救了千万人的生命。当然，在其中进行了动物实验，并勤勤恳恳整理数据的，依旧是托马斯。 托马斯站在手术台旁指点白人外科医师进行手术 （图片来自Katie McCabe原文，见文后附件） 因此，那一年，霍普金斯希望邀请年轻而有名望的巴洛克重返母校，并许诺了最为诱人的职位——外科学系主任。巴洛克在回信中答复道，只希望学校能同时接纳托马斯，“要走我们一起走”。他用常人不可理喻的固执，让这所高贵的学院勉强同意，“附带”接受一个让他们血统“蒙羞”的黑人。而就在两人为共同踏进霍普金斯而击掌相庆时，托马斯无意在文件夹中发现了一个令人颤抖的谎言，不论在自己亲手打造的 Vanderbilt 实验室，还是在即将奔赴的医学圣殿霍普金斯，他与巴洛克医生签订的工作合约上都在“职务”一栏上讽刺地写着——门卫。而这些，他也咬牙忍了。 在巴尔的摩，托马斯用自己的双手重新搭建起“巴洛克教授外科实验室”，完成每一项教授期待的动物实验。当时进行复杂精细的心脏手术还没有现成的器械，是托马斯把从父亲那里继承来的手艺发挥得淋漓尽致，设计的器材雏形沿用至今——甚至用铁杵磨制了“紫婴儿”手术中所用的小针头。实验室外，镁光灯开始包围了创造奇迹的巴洛克教授，实验室内，托马斯必须承担起更多责任。那些追随霍普金斯外科主任盛名而来的医学生和实习生，在外科手术技巧上却是在从一位木工学徒身上学到的，一位没能实现所珍爱的医学梦想的木工学徒。 托马斯基于动物实验研究出的心脏外科手术设计。 (图片来自 约翰霍普金斯大学Blue Baby手术成功50周年纪念网站) 在南方，巴洛克与托马斯的故乡，种族隔离的藩篱是无法触碰的禁区。而在北方的巴尔的摩，歧视与种族主义的瘟疫同样侵蚀着人们的心灵。当托马斯穿着白色实验服走在校园时，甚至可以引起围观和交通堵塞。这些年来霍普金斯始终对黑人设置隔离的病房，隔离的血库，隔离的食堂，隔离的饮水与隔离的厕所，从未改变。到了巴洛克医生在 1964 年去世时，两位伙伴在学术层面的平等交流，始终也没能成为人与人之间的友谊。他们谁也不会在公开场合为种族歧视鸣不平，托马斯知道，任意一个不相干的理由就可以让他丢掉全家饭碗，巴洛克也在所有场合上遵循着所谓的规矩。但从田纳西开始，他们也制定了两人之间的一些准则。 巴洛克经常在自己的别墅举办舞会，托马斯也常常参加，当然——以服务员的身份。即便这意味着伺候那些白天向他学习手术的实习医师和学生，他也愿意去，因为他需要用微薄的小费来养活妻儿。而且在那儿，他还能听到白天激动人心的情景成为医师们口口相传的神奇故事。然而，巴洛克教授 60 诞辰的盛大晚会改在酒店举办，从正门的花环与灯火中走进的 500 位嘉宾中却没有托马斯，如果走那里他只会得到羞辱，不如一个人躲在角落遥望庆典。 托马斯从未敢想象过给他的欢呼与喝彩。 1979 年从霍普金斯退休之后，他开始用自传回忆自己的生活，“我一直认为自己的人生经历只是个人生活的缩影，但现在我开始问自己，我的故事是否值得记载，是否其他人也有类似的感慨和关注？” 托马斯心里知道，他曾在历史中起过关键作用，他苦闷吗？也许不。但他痛心吗，失望吗？或许有。他本来能够成为一位备受尊敬的医师，是命运摧毁了他的梦想，但命运没能阻挡他成为传奇。 关于 Title Title 有翻译做《上帝的杰作》的，个人感觉不如鬼斧神工。两人合作，鬼斧神工比喻了两个不同地位的人，不仅仅是“上帝”一个人的杰作。 编译 杨远帆 yangyf06@mails.tsinghua.edu.cn 主要编译整理自约翰霍普金斯大学《Dome》杂志 2003年2月期 本文 乃医学生假期练习英文阅读、弥补外语差距所整理，无商业用途，无利益冲突，供大家交流学习。 http://www.hopkinsmedicine.org/dome/0301/close_up.cfm 更多资料来源与美国国家杂志奖获奖作品 Like something the lord made 以及同名电影《Something the Lord Made》。 原作者Katie McCabe发表在《华盛顿人》上的原文 Like something the lord made.pdf 约翰霍普金斯大学关于Vivien Thomas 的介绍 http://www.medicalarchives.jhmi.edu/vthomas.htm 约翰霍普金斯大学Blue Baby手术50周年纪念网站 http://www.medicalarchives.jhmi.edu/page1.htm 《Something the lord made》 同名 电影介绍 http://group.mtime.com/filmov/discussion/1279984/
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在协和外科学习的片段
热度 8 远帆 2011-7-31 20:06
在协和外科学习的片段
在北京协和医院刚开始见实习的日子是 最难忘的一段时光，一直想把它们记录下来，留下一段回忆。只是外科的生活异常艰辛忙碌，时常累得喘不过气来，夜晚回到宿舍常常只有爬上床铺的力气。上周来自一个小病号家属的一个电话，让我重温起刚开始管住院病人时的一些难忘故事。那时候在北京协和医院的基本外科胰腺组，病人病情重，手术很大，并发症多，住院日久，治疗也很复杂，对医生而言是最累的地方。但在这里和师兄师姐们同甘共苦，和病人患者们患难与共，却留下最多回忆，开始了自己从医学生到医生的转变。 一辈子都是自己的病人 上周五清晨，和往日一样奔波在前往外科病房的路上，忽然被一阵急促的电话打断。虽不认得号码，却是熟悉的声音，当然记得那是小馨（音）的妈妈，正心急火燎地告诉我孩子昨夜肚子痛，以为是胃胀，现在已经到了当地急诊。容不得我多想，马上告诉小馨的家长根据她的病史要急查胰腺相关的血淀粉酶，禁食水，根据情况与当地医生沟通行腹部 CT ，警惕急性胰腺炎 …… 听到她的状况，我一阵揪心，尽管已经轮转到泌尿外科，心却似乎回到两个月前在胰腺组里刚开始临床轮转时，那些激情的日子。小馨是我在北京协和医院基本外科自己管的第一位病人，女孩儿 21 岁，喜欢旅游，应聘到当地一家大酒店开始实习工作。而命运多舛，孩子在入职体检中被查出胰头部直径 6 厘米的巨大占位，多次穿刺取组织由外地及北京协和的专家进行病理检验，是一种非常罕见的胰腺交界性肿瘤 (solid-pseudopapillary tumor of the pancreas ，实性假乳头状瘤 ) ，有恶性进展的潜能，需要手术切除。 胰腺手术曾因难度大、并发症多成为基本外科手术的禁区，小馨的肿瘤又偏偏压在人体消化道最重要管道汇聚的交叉路口——胰头部。在这样一个地方动手术，好比在北京王府井大街上搞拆迁，临近血管、脏器众多，胰管、胆管又好比深埋于胰头内的地下管道，难度惊人。病人级级转诊，最终来到我们组里，由张太平教授主刀完成了手术切除。小馨动的手术叫做胰十二指肠切除术 (Whipple 术 ) ，因为高难度高并发症率难于攻克，被称为基外手术的皇冠。 胰十二指肠切除术(Whipple术)的切除范围示意图 摘自 Zolinger's Atlas of Surgical Operations 那是我临床轮转的第一个月，尽心尽力，勤勤恳恳，丝毫不知疲倦，和医生、护士们合作也非常愉快。带着我的住院医将小馨交给我来独立管理，对我这样的年轻医师来说既是责任又是考验。那时候，亲自开具并带她完成所有术前检查，好第一时间得知结果；请心内科田庄大夫会诊，排除心律失常的手术禁忌；麻醉前，在手术台上握着她的双手说加油别害怕；术后一天天仔细记录 Progress note ，就好像第一次自己养宠物一样，数着每一根新生的羽毛，细心观察，向教授汇报恢复情况。得知她后来被扎动脉血气时 8 、 9 针才穿出来，就再也不舍得让别人碰自己的小病人，所有的抽血换药退引流管都自己早早完成，因为孩子说只有我来时才不害怕。 依然清晰记得术后当晚去 ICU 里看望我的小病号，刚刚拔掉气管插管的她虚弱极了，毫无表情，不能言语，只是看到我们开始呻吟起来。 ICU 医生问，是恶心？想吐？刀口痛？尿管刺激？小馨都摇头，当我递上一支手，孩子在我手心上画了几笔，我问：“是胃胀吗？”那时我分明看到孩子点头时眼眶边的热泪！请上级大夫给她拍平片后看到鼓鼓的胃泡，又用针筒沿插管抽出几百毫升的气体才好。 一个月的时间，从术前到术后，守着我的小病号，看着孩子术后一天天好转，恢复笑容，再到能够逐渐站起来。那时候和自己管的病人一起哭一起笑，只能用情同手足来形容。 今天早上又收到小馨妈妈的短信，说孩子已经出院，急性胰腺炎恢复得不错，在注意节制饮食和休息，让我颇松了一口气。自己管过的病人，真的一辈子都是自己的病人，永远是自己的责任，希望他们在未来平安顺利，只是 … 还有太多的人只有屈指可数的未来 … 我想这个年轻孩子是幸运的，用她自己的话说，医生给了年方二十的她又一次生命，一条鲜活的、还有几十年的精彩可以期待的生命，让她更加懂得珍惜现在拥有的一切，并珍爱生活。然而，不仅是我们在改变病人，病人也在改变我们这些年轻的医生。不得不说自己是幸运的，尽管手术创伤极大，但小馨的恢复，让我看到医学的神奇力量，在我心里深埋下一颗种子。 说到这里，特别向所有喜欢医学的朋友们推荐一个国外网站，记录了一位美国小姑娘 Josie 与命运搏斗的故事。 Josie 很小时被诊断出患有一种罕见的自身免疫疾病皮肌炎 (Dermtomyelitis) ，脆弱的身体受到免疫系统广泛攻击，同时又不幸罕见地合并了胰腺炎。放置鼻胃管时，胃壁不幸被导丝扎穿(汗...)，再加上体弱，两次将小肠吻合在胃壁瘘口上的修复手术都没能成功，流出的胆汁和胰酶严重腐蚀腹腔脏器造成浓重和感染，十二指肠已经被消化酶腐蚀到了胆管和胰管开口处（ Vater’s Ampulla ）没有空间再行吻合，只能在几个月后由人称“ Mr. Whipple ”的大外科主任 Dr. Selwyn Vickers 做了同样的胰十二指肠切除术。 她经历的不仅仅是内科最复杂的免疫疾病，遭受不慎 穿孔带来的严重后果，又集合了外科手术最艰难的抉择 ，经历了痛苦与曲折的恢复过程， 可以称得上生命之奇迹。 经历了Whipple手术后全身插满引流管的 Josie 不得不羡慕一下美国的病房条件，为什么中国的医院看上去那么惨呢... 手术后4年后的Josie 这一页详细记录了 Josie 最后一次大手术的过程与恢复 http://www.deebers.com/blog/2007_02_01_archive.html Josie 第一次修补手术后的磨难从 2006 年 9 月开始写起 http://www.deebers.com/blog/2006_09_01_archive.html 然而，生活中不是常常有晴天和彩虹。胰腺手术是一把屠龙刀，与龙搏斗注定也会遍体鳞伤，许多患者的身体条件经受不起这样一次搏斗，或者最终被病魔击败，只能黯然离去消失在冥冥中 … 协和 “基外一病房” 在协和医院外科见习三个月，一直忙得不可开交，是成长最快的几个月，也是最辛苦最拼命地几个月。而其中，基本外科 3 段 7 病房度过的第一个月临床轮转是让人永生难忘的，也是最值得回忆与纪念的日子。很多人发现，医学生第一个月在哪科，最后到头来一辈子最喜欢的就是那一行了。回想起来，第一次走出课堂开始临床实践，就好比初恋，单纯美好，全情投入，就连在楼宇间穿梭奔忙的脚步都是轻快的，带着激情，满是年轻人才会有的气息。 地处 3 段 7 层的基本外科一病房，是外科学界声明赫赫的协和胰腺专科病房，由协和医院前外科主任曾宪九教授 70 年代创立，几乎囊括了国内胰腺外科领域的所有“第一”。是曾教授的高瞻远瞩，奠定了协和在胰腺、麻醉、 ICU 等等学科未来几十年的地位。 这段故事在美国外科学史上有划时代意义的人物 Francis D. Moore 教授 A Miracle and a Privilege: Recounting a Half Century of Surgical Advance 一书中，有专门的一章记载。（有空我来说说这一段 ~ ） 但对医学生来说，最让人感觉温暖的是这里热情而严谨的氛围。去三段 7 病房的第一天早晨是永生铭记的，因为一份属于自己特殊的礼物，又因为被分到了收治胰腺重症为主的张太平教授组，和老师们表达了将来想做外科医生的意向。早晨 8 点，胰腺组的领头人赵玉沛教授来查房，提到近期外科住院医师辞职的事情，叮嘱张太平老师给年轻医师更多成长和学习机会，不仅仅让同学跑腿干活，更要让医学生学习知识、学习手术基础，见习期间让同学上台、开腹，让我们对新的生活充满憧憬。 在组里的一个月，经历了多少次从无到有的过程，多少个激动人心的“第一次操作”。还记得张太平老师每天查房时的谆谆教诲，鼓励我们不畏艰辛从事外科；廖泉老师缝合时一针一线，手把手教我将手术伤口缝得美观漂亮；记得郭俊超大夫、吴文铭大夫在休息时间给我们精彩的讲课；记得第一次开腹时胡亚老师站在旁边说：“别怕，我在看着”；记得郑永昌师兄布置给我的阅读任务每每帮我回答上教授们的提问 … 做有专业知识的朋友 很幸运，第一天下午刚刚开始见习的我，被郭俊超老师带去参加了胰腺外科的疑难杂症会诊，郭老师说：“去开开眼界”。 其中讨论的一位患者是上午还和我聊过的老奶奶，因为皮肤黄疸、肝功变差起病， CT 发现胰头部的占位性病变，很难区分是胆管癌还是胰腺癌。 PET 分析又报告不像是恶性肿瘤， ERCP 穿刺未成功取不到病理，腹水中没有找到瘤细胞，诊断到底是自身免疫性胰腺炎，还是胰腺癌，抑或是胆管癌？这可是预后完全不同的病啊！ 大家经过讨论，考虑胆道梗阻已经具备手术指征，一种方式是立即行手术解除梗阻；但是患者肝功能很差，手术创伤大，另一种方式是放置内支架引流，待肝功能恢复之后再手术呢。棘手的是，如果患者的占位性质是癌症，病程已不短，再耽搁一个月恐怕发展为更高度恶性失去手术机会，多方考量，非常艰难。 赵玉沛教授将患者请进来，先耐心问：“您有什么想法？”倾听之后，告知老奶奶方才讨论的意思，以及各种治疗方案的考量和利弊。但让我惊讶的是，赵教授诚恳地向患者说，看到病人面色晦暗，感觉“不好”，建议不要等待，即使有风险也应当尽快手术，明确诊断。这位老奶奶年轻时饱经风霜阅历丰富，刚毅坚强，很积极接受了意见。 赵老师的直率让我震惊，要知道，以目前的医疗环境，医生通常只敢告诉患者治疗方案与风险，让患者自己决定，以免承担不必要的责任。而我心里一直以为，医生其实是应该帮助患者选择的，否则患者不明就里仅凭网上查到的信息来决定，一定不是最好的个体化选择。好的医生，应当是最好的科学家，在专业上有很深的造诣，又对全身病情有统一的把握；好的医生又必须是最好的艺术家，像朋友一样了解患者的背景，不要让表示“砸锅卖铁”的家庭真的砸锅卖铁，避免让美满的家庭因为病患的失衡而破裂，推心置腹用诚恳地心给予患者关怀。医生需要成为一个有专业知识的朋友，帮助患者接触忧虑和负担。 第二天手术，剖腹探查，赵老师一只手伸进腹腔最底部仔细摸索，目光炯炯，停留半响，一个字：“癌”，所有的高科技间接检查手段在眼睛和双手面前都黯然失色。那是我在开始见习后上的第一台手术，让我知道，外科医师不仅仅是手术，更高的修行是如同将军般的决策：是否做，什么时机做。对一位年轻医学生而言，这是多么难以磨灭的回忆。 但是，一眼看出晦暗的“肿瘤面容”，又是多少年的经验和思考，正是我们这样的年轻医生最难企及的部分；对于患者的朋友关系，也让我们在做出艰难临床抉择的时候背负痛苦。还记得小馨的那台手术上，当大夫们最终决定放弃单独剥离肿瘤的做法，而是决定进行大规模的胰十二指肠切除术时，我曾在台上忍不住落泪。我知道胰头和十二指肠有着共同的血供 (gastroduodenal artery) ，强行剥离将带来肠管坏死的风险，但是想到这个 21 岁女孩将和这个完全改建的消化道生存一生，我只能叹息我们在疾病面前是多么无力，不知道将来的我们究竟能否做点什么改变朋友们的命运。 生活，生活 记得高考刚结束的时候，广东省卫生厅一位官员在微博上振臂高呼：要想有尊严就别学医！再加上近日报道顶尖医学院校招生断档，一位协和医院的师姐在微博上贴出 2500 元的月工资条引起轩然大波，真的不能不考虑一些现实的问题。 http://www.medlive.cn/forum/topic_view.php?topic_id=19416page=0 在三段 7 时，赵老师、张老师积极鼓励我们学习，还给我们这些年轻人讲起许多往事，回忆起他们当年在破旧的手术室里，一天十几小时学习进行胰腺手术的日子。那时候他们都带着夫人孩子，就住在协和护士楼狭小的单间里，一心扑在手术上，根本未觉得辛苦，也没有时间考虑这些。相比起来，在北美交换时，医学院教育意味着“ Not only teaches you knowledge, but also how to live superiorly ”，医师的薪水中体现着对他们几十年付出的认可，在社会上也享有最崇高的敬意。不得不说，在老协和，我们周围这些医生是了不起的，用青春和汗水追求着医学带来的幸福和成就感，做出甚至不亚于欧美医师的临床工作。现实的压力已让我们已不可能再重复他们同样的生活，毕竟时过境迁当年的物价已不复返，但同样地，一位好医师的最大幸福与快乐依旧来源于我们价值的实现。就像原来说的，既然喜欢，就只能也必须喜欢她的所有。 其实医学生也有一些其他职业无法享受的感动，因为我们面对的是活生生的人。也许不能够让不喜欢做医生的人投身医学，却能够让享受医学的人在“贼船”上继续走下去。 还记得给小馨扎动脉血气时，夜晚的灯光下鲜红的血液在针管中回旋上升，小馨告诉我一点也不痛，一旁的阿姨眼中的泪水奔涌而出，我知道那是患者的信任和感激。这只是我第二次扎血气，却给我足够的信心，让我更积极体会和练习所有的操作。以至于后来承包了病房所有难扎的动脉血气，一次夜晚有患者出现危象参与救治时，用最快速度只用一针从浮肿到摸不见血管的手腕扎出血气来。 还记得 18 床在三段 7 三番五次住院好几年的年轻姑娘小张，因为胰腺炎禁食禁水，完全依靠肠内营养灌注。那时候她最高兴的事情就是我们帮她在终日乳白的营养液里，掺上有紫色的葡萄汁，或者金色的橙汁，小张说太久没尝过味道了，似乎看到果汁的颜色也有甜甜的感觉一样，开心极了。对生活的期待和热忱，一直是世间最美的感情。 另一位癌症晚期的老爷爷，满满一肚子腹水从引流管口不断漏出。第一次去给老爷爷缝合引流管口，器械打结总是因为张力太大被松开。老爷爷悄悄地告诉我，自己是北河沿大街卖天津包子的，自己年轻时当学徒，包子馅和汤常常漏出来被老板批评。后来自己用面皮包水，蒸过之后水不能够漏出来，万事没有捷径，都靠苦练！当晚要好的护士姐姐们给我几包针线和一个苹果练器械缝合打结，第二天老爷爷需要缝另一个瘘口时，老爷爷却鼓励我说：“相信你，来吧，给你们添麻烦了” … 三个月下来，加上在急诊的锻炼，现在已经能够做多数的清创缝合了，最要感谢的，还是那些在刚开始学时给医学生以宽容的人们，毕竟，没有医学生，就没有将来的医生。 后记 从明天开始，我要轮去协和医院的麻醉科以及 ICU 了，三个月在手术科室的学习即将结束，仍依依不舍。在临床科室，既要干很多琐碎的杂货，承担着与患者沟通以及日常治疗的主要责任，还要兼顾自己的学习，是非常难以平衡的工作。 回过头来看，其实第一个月刚刚入手，学到的东西还很有限。尽管得到很好的总评，但回过头看能明显感到在理论方面的欠缺，许多问题以后读到专门的书籍时才有深刻的理解，才知道当时为什么这样做。 但是这一个月，和病人、病房的亲密接触，给我留下的印象又远非读书本所能及，以至于后来读到相关部分时，总想起原来管过的某一位病人，那些和书上讲的符合，哪些又有特殊情况，有特殊情况是为什么。当时管过的病人也都如朋友一样，出院后又遇到怎样的问题（亦即并发症），都会打电话告诉我，他们的经历补充了比书本上更生动的知识，让我难忘。 幸福和快乐是一种内心的感受，不知是否上天的安排，在那些最忙碌的日子，也是我第一次感到最幸福的日子。不仅仅是因为对医学生活的喜欢，还因为另一部分美好的回忆。那些和三段 7 有关的时光，是幸福的日子，是愧疚的日子，也是永远铭记的日子 … References: 1. Panpavramidis T ， Papavramidis S.Solid pseudopapillary tumors of the pancreas ： rewiew of 718 patients reported in English literature ［ J ］ .Am Coll Surg ， 2005 ， 200(5) ： 965-972. 2. 赵玉沛，胡亚，廖泉，等 . 胰腺实性假乳头状瘤的诊断和治疗［ J ］ . 中华外科杂志， 2005 ， 43(1):53-551. 3. See, Y., Martin, K., Rooney, M. Woo, P. Severe juvenile dermatomyositis complicated by pancreatitis. British journal of rheumatology 36 , 912-916 (1997).
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外科医生的四个阶段
sstone2009 2011-5-2 21:00
行医已近十六个年头，头两年做泌尿外科，然后一直从事手外科，去年开始，由骨科的一个手外科分支扩大到整个骨科，颇有些力不从心。好在，我的周围有许多老师，他们从各个角度在帮助我学习、成长。现在，我又可以跟随着杨老师，细细地感受着他的行医风格、医术医德，从中体味、学习。 我曾经思考过外科医生的四个阶段，一是刚从学校出来，一心地想着如何学会开这个刀开那个刀，却并没有想见中的顺利；二是经过住院医院头几年的磨砺，可以得心应手地做些辅助工作，从可以独立完成一些简单的手术到学会各式手术；三是终于可以地独立地带组，做手术，那个时候，手术仿佛成了生命里的全部；四是终于对做手术的热情不再像以往，内心里似乎潜藏了一份畏惧、一份慵懒。 我不知道这样的分阶段，是否只是我一个人臆造。或者，有些人要经历这四个阶段，有些人不必经历每一个阶段。而我，大概是比较混乱的，在我的记忆里，第一个阶段也不完全，第二个阶段仿佛没有经历，第三个阶段也只是践行了一点点，甚至自己都没有底气，第四个阶段却好像已经完全笼罩住了自己的心志。 我不知道该如何评价自己，心有忐忑，唯有努力地鼓励自己，如果要做一个优秀的外科医生，那么，一定要脚踏实地，从第一阶段开始，重新慢慢地成长……
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菜鸟见习医师的外科初体验
热度 5 远帆 2011-2-8 02:07
菜鸟见习医师的外科初体验
从考进临床医学专业开始，就一直很景仰手术室里指挥若定，妙手仁心的外科医生们。至今学习了 5 年的医学知识，而对我们“ 8 年制”来说，却是刚刚开始实践，运用和自己所学的理论。 年前这一段空闲，在夏鹏师兄的帮忙下申请到北京协和医院基本外科郑朝纪教授组开始见习，并由外科住院医师、也是比我大四届的蔺晨师姐带着我。高我一届的见习同学告诉我，碰上蔺晨师姐是小弟的幸运，也让我非常期待这段日子。 十多天来对协和基本外科有了一点点认识和想法，更多是来源于我遇到的问题和不足。希望下次再去外科见习时能够有新的感悟和进步。 时间如此宝贵 有位内科学部的师兄告诉我，不选择外科是因为——几乎没有属于自己的时间。这次我算是真真切切体会了一把。 上大课时，我是个不大爱读教科书的学生，尤其是八年制枯燥的教材，也从来不会去试图记住那些看上去不可能记住的数字和指标，即使记住，也仅仅是在考试之前的几天，成绩一出来就都烟消云散了。 但临床见习时，每天会遇到各种问题和不明白的理论，会被师姐问得满头大汗。师姐说：明儿回来给我讲讲这个！结果咬牙准备一晚，明天问的又是新问题，直接崩溃 … 为了少点儿红着脸回答：“我真的不知道 #*%... ”白天再疲惫不堪，回来也得翻师姐推荐的 Bailey Love's Short Practice of Surgery 。我敢打赌自己从来没有过这么大读书的动力，甚至后悔自己没早点而开始专心，浪费了那么多那么多时间。 后悔多少次都没用，唯一能做的是从现在开始。 那段时间，我白天仅有的空闲时间都在做两件事情：一、吃饭。忙起來很可能吃了上頓沒下頓，不吃饱就惨了。二、洗衬衫。外科男生必须衬衫 + 西装裤，学生不会有很多件，赶紧洗吧。 艰辛：让自己变成骆驼 那十多天里，经常处理完上午的探访病人、跟老师查房、拆线换药和文书记录等事务，就已经快下午两点了。 如果清晨赶时间没吃早饭，就可以亲身体验一下课本上的低血糖反应是啥感觉了。饿倒不要紧，多饿一会儿就没感觉了，但眼睁睁看着自己换药时拿钳子的手在抖个不停，真够丢人。 蔺晨师姐常说抱歉没有以身作则带我按时吃饭，可我猜，如果不是照顾我这个拖后腿的小弟，以学姐的性格会不会自己忙到更晚呢？ 相比起来，外科医生更关注病人的营养支持，液体入出量和能量物质的给予都记得清清楚楚，我却几乎没见到大家自己喝上两杯水，或许是因为上了手术就不允许跑出来进洗手间了吧。当我问起师姐喝水该怎么办时，学姐莞尔：“变成骆驼，每天早上多储藏点儿！” 学姐的开朗和笑脸一直让我印象深刻。干一行爱一行，可能就是说，既热爱临床工作给人的激情与成就感，也爱那些一并而来的艰难困苦。真的，这就像爱情一样，爱一个女孩优秀与可爱的一面，也要包容她的小缺点，不然哪里叫真爱。 外科更是一种状态 全套八年制的课本中，外科学只是其中一门学科，但我发现，外科那种紧张忙碌的工作状态是书本和课堂里体会不到的。 还记得 1 月 30 号那天，周日，上午跟着师姐学习日常工作的处理， 2 PM 回到宿舍准备享受一下难得的半天休息。 刚打算补补觉，蔺晨师姐来电：一位腹痛加剧的患者要急诊手术。术前谈话、仔细交待手术方式与利弊之后，我们穿过几道门禁来到手术区，刷手上台。手术室里不见天日，这一台快结束时肚子已经饿得直叫了，两腿僵硬如灌了铅一般。 就在庆幸可以回去吃饭时，值班医生送来了新消息，一个车祸后消化道穿孔的病人需要马上急诊手术，好，忍住饿，换手术衣时勒紧腰带，接着上！ 穿孔的肠道就好比扎破的自行车内胎，更娇嫩几个数量级。主刀医师一点点沿着 6 米长的肠道找到所有可疑破口并处理后，蔺晨学姐负责一层层关上肚子。当我还在觊觎食堂有晚饭剩下时，回头一看时间已是凌晨 1 点。而学姐，在坚持用一种较费力但能使刀口更美观的方式缝合完毕，等病人醒来送回内科 ICU ，又一丝不苟地写好第一次术后病程。 洗去一天的疲劳，换好衣服走出手术室大门，恰好又碰上学姐。对我来说这是非常过瘾的一天，看了这么多新东西，很兴奋，但对学姐而言只是众多辛苦的值班之一。分别时，我说了声谢谢，师姐还是淡然笑笑。 转到医院门口的 KFC 想填填肚子，发现已经要开始卖早餐了。 周围坐着的，多是等待挂号的家属们，很多从农村来，在这儿避避夜里呼啸的北风，一会儿再冲入 1 月底的寒风里，期待为亲人挂上一个便宜的普通号。 忽然觉得医生们这样起早贪黑的工作很有神圣感，发短信告诉学姐。没想到这钟头她还回了我：“早点休息，我咋没神圣感 … 辛苦嘞”看来，她已经习惯如此：几个省中转而来的病人可能永远也看不完，但对于个人则是救一个算一个，即使在最疲惫的状态下，依然保持高质量的工作状态。 第二天清晨，我迟到了二十分钟回办公室，蔺晨学姐却已经在那儿处理一大堆事务和医嘱了，好像昨晚什么也没发生过一样。 外科，还包含一种书本里永远也体会不到的工作状态。 神奇的责任心 一个好医师有几点必备的基本素质：责任心、良好的临床思维和沟通能力。 这是我的第一次早期见习，不大了解需要承担的责任，心里只是把了解和掌握一些基本技能放在前面。刚开始在科室里师姐带着我做一些换药等基本操作，就会跟着学，但是自己早晨到病房时不知道该做什么，记不住每一个患者的情况，和为他们做换药、拆线和营养支持的计划。 说白了，我还没有意识到，这个病人是“我管的”。 后来有一天我 7 点 40 才到病房，蔺晨学姐原本想让我实践的给几位甲状腺患者拆线换药，不得不推到查房后才做，被严正教育了一番。解释自己晚上看书太晚显然是在开脱，我知道问题在于自己还没有主动把这些作为自己的“责任”，否则即使只睡两小时也一定能醒来。 下午趁病房相对空闲时，学姐给我仔细介绍了每天早上来病房几项必须要做的工作，需要了解的病人各方面情况，怎样根据伤口情况进行处理，营养支持的原则和实践，并要我自主读书搞懂。蔺晨学姐是这样，说我归说我，但看到我哪里还有欠缺，或者我不明白时用“无辜”的眼神看她，学姐就会一点一点给我讲。从那时起，我才真正开始记住一些我从来都认为不可能记住的原则与指标，知道了早晨一定要按时从被窝里爬出来去做什么，开始能说出管过的几个病人情况如何。这些都是我曾以为自己现阶段不可能做到的，但是责任心，就这么神奇。 其他 医院是医疗单位，住院医师有自己繁重的临床压力。我相信每一个花 20 分钟教给我操作，师姐自己完成只需要 5 分钟，更不用说花时间帮我一遍遍修改生硬的入院记录，每天向老师争取练习的机会交给我，还有给我讲那么多道理要我从一开始养成良好的外科习惯。这应当就是大家说，碰上蔺晨学姐是小弟幸运的原因了吧。 必须要感谢的，还有那些可爱的病人们，他们在与命运坚强地搏斗。 34 床的阿姨刚进来时病很重，腹腔感染，免疫力低下。但每次给她换药，阿姨都虚弱地对我说：“感谢你们的悉心照顾 … ”刚开始我的动作慢、不熟练，陪床的叔叔都说“没关系，多几次就熟悉了”。昨天刚从家里回到北京，回到病房看看阿姨，已经能够颤颤巍巍地下地活动了，精神也好了许多，看到我开心得不得了。看到和自己一同战斗的病人好起来，那真是医生最有成就感的事情。 嗯，当然，也认识到自己很多很多的缺点，得反省反省。如果重新给我机会跟师姐学习，我想好好把内科知识按临床要求再温习一遍，不要再考完就全还给老师，告诉自己必须以对临床负责的态度学好它们；还有生物化学等基础知识，在三大营养物质，水，电解质和水溶 / 脂溶性维生素的临床支持里都是基础，越扎实越好；我得更加谨慎，手术室里留心观察和记录老师们的操作，不懂就等着，别违反了操作原则弄得自己挨批师姐也很囧；得更加有责任心，勤练习各种记录的书写，培养好的习惯；把学姐说过的细节都一一写下来，不要第二次还不记得，添麻烦 … 太多太多，的确也有遗憾，放在这里也许能对自己今后和刚参加见习的医学生有点帮助。 对一个专业的热忱，刚开始大多源于感性，就和自己多年前在几本录取通知中，最终拿起清华大学那一份一样。是我接触到的这些可爱的人们，一大堆师兄师姐，让我更加喜欢临床医学，尤其是外科。感谢的话，我说得并不好，我想惟一能做的，就是再加油好好学好好干，将来能像师兄师姐那样把我所学的带给以后的师弟师妹们。
个人分类: 医院里的故事|9989 次阅读|6 个评论
[转载]俞培荣教授在美国的外科经历
热度 1 远帆 2010-10-3 19:22
转载一篇医学前辈缩写的文章，记录了他在美国医学界筚路蓝缕，建功立业的经过。 大医精诚，而在美国人的地盘上尤其特殊。 和那个年代人们的韧劲和拼搏精神比起来，晚辈们惭愧不已。 我在美国的外科经历 俞培荣 可谓岁月如梭，一转眼离开协和已二十年有余。当年还满脸稚气血气方刚的研究生住院医生，现已两鬓斑白。在美国奋斗二十年，自以为还算成功，将自己的经历与大家分享，或许对年轻人有可取之处。 从协和到哈佛 我1984从苏州医学院（现苏州大学医学院）毕业来到中国医学科学院，北京协和医院做外科临床研究生。我们是当年中国第一届试点外科临床研究生，就读于曾宪九教授名下，不到一年曾宪九教授不幸逝世，由朱预教授和张建希教授负责我的研究生培养。在我外科生涯的初期，能够受到曾宪九、朱预和张建希教授的谆谆教导，实属荣幸，受用终生。当年胆道镜下胆管取石在日本刚开展不久，而在中国只有一家医院能够开展这项工作，我当时的临床课题就是开展胆道镜下胆道取石。在学习了两个月之后，我终于在协和医院成功地开展了这项工作，也算为协和医院填补了一项空白。经过协和医院五年的基本外科训练之后，经张建希教授联系来到了美国哈佛大学医学院麻省总医院，著名外科学家Dr John F. Burk手下做research fellow。与其他出国进修的同事们一样，当时生活条件很艰苦，但也觉得很有意义，学到了很多新东西。在麻省总医院经过两年的research fellow训练之后，来到美国布朗大学 (Brown University) 医学院胃肠道生理实验室，继续进行基础研究，当时研究课题是胆囊平滑肌细胞内信号传递机制，做了一些很有意义的研究，包括从细胞膜的受体到G-protein和细胞内的一系列信号传递过程，同时也对胆固醇造成的信号传递的损伤及孕激素对胆囊平滑肌功能损伤的机制等方面也进行了研究，并有所突破。于是被晋升为布朗大学医学院的Assistant Professor，同时作为联合研究者也获得了美国NIH数百万的研究基金。 美国外科住院医师训练 尽管在实验室已算站稳脚跟，但是我时刻没有忘记外科，做梦也想重新做外科医生。可是大家都知道，在美国要做外科医生非常难，即使是在美国成长教育的本地人，要想进外科也竞争激烈。首先要进医学院就必须是本科大学毕业后的高材生，要完成医学院的学业必须成绩出类拔萃，否则就会被淘汰。医学院毕业后再进入外科住院医生训练，竞争更是激烈，可谓是佼佼者方能进入。因而绝大部分的外国毕业生在美国都选择其他科室，比如内科、病理科、麻醉科等等。我当时也觉得要想进入美国的外科住院医生训练希望渺茫，但是不做外科医生又总觉得不甘心，因此决定拼搏一次。 在美国，申请住院医生训练之前，必须得通过两门考试：即United States Medical Licensing Examination （USMLE）, step 1和 step2。Step 1是基础课程的考试，比如解剖、生理、病理、药理等，而step 2是临床课程的考试，比如内科、外科、儿科、妇产科等。通过这两门考试是进入住院医生训练的第一关，后来对外国医学院毕业生，又加了一门口试，但当年还没有。Step1 和step2考试的难度非常大，考试的范围很广，考点很细，很多内容都是我们以前没有学过的，因此很多外国医学院毕业生都要经过几年的复习才能通过考试。但是我没有那么多时间去复习也没有那么多时间去等待，当时只想拼搏一下，能通过最好，通不过也罢。 考试之前，我向主任请了三个月假，由于当时我们的NIH基金已经通过，所以主任很爽快地批准了。经过两个月复习我就去参加step2的考试了，考试时间很紧，一共考四个半天，每个半天考三个小时，在三个小时内要完成180多道题，也就是说只有一分钟不到的时间就必须完成一道题。有的题干很长，都是举的病例，经常是读完病例的时候就已经超过一分钟，第一个半天下来，有很多题目都没有做完，而且做完的题目有把握的也只有四分之一，第一天考试后觉得心灰意冷，晚上也不复习了，早早就上床闷头大睡，对第二天考试已不抱希望。第二天倒也轻松了，打算随便考考而已，一轻松下来反而能够发挥潜力，第二天考试题目能够全部做完，而且感觉比第一天好，但总的来说还是没有任何希望，因为有把握能做对的题目真是不到一半，另一半都是猜出来的。再过一个月就要考step1了，当时已没有信心去考下一门，于是在家休息了三天，一天书都没有看，琢磨着该怎么办，思前想后决定不管怎么还是得再去考一次，把step1考完也算对自己有个交代。第四天拿起step1的模拟试题开始尝试其难度，因为step1都是基础课程，比如生物、化学等，以前学得很少，因此觉得更是没有希望。出乎意料，第一套模拟试题做完后，成绩竟然在80%以上，一下子给自己增添很大的信心，激励我在剩下的4个星期之内，继续刻苦复习，重赴考场。也许是因为有了第一次考试的经验，第二次考试轻松多了，而且自我感觉也好得多，考完之后觉得还是很有希望通过。 在以后的一个多月时间里，每天都在心急如焚地等待着成绩颁发，以至于成绩通知单到了都不敢打开，当我用颤抖的双手揭开信封，看到pass这个字以后，差一点激动得晕了过去，两门一起通过！这么难的考试在这么短的时间内都通过了，觉得世界上还有什么不能克服的困难？于是对申请外科住院医生训练充满信心。不过兴奋得太早了，在申请了二十多个外科住院医生训练项目之后，只拿到三个面试，面试完了以后开始match，然后等待结果。果然不出所料，根本没有match上，这时我才真正体会到要进外科有多难，很多美国人都match不上外科的住院医生训练。没有match上的人大部分都可以在这些项目之中找到一个所谓preliminary program，这个项目可以持续一到两年，可以说是一个临时项目，一到两年后仍然不能保障你能进入正式的项目。 经过我老板的推荐，进入了布朗大学医学院外科的preliminary program，也就是先试用一年. 美国住院医生训练的第一年称为intern。不管将来能不能继续在外科的道路上走下去，既然有了这个机会，我决定先抓住机会试试再说。当我向当时的老板（胃肠外科的主任）辞职的时候，他半开玩笑半认真地说，你已经是布朗大学医学院的assistant professor 了，那不是闹着玩的，你真的要去重新做intern吗？我回答他说：是的，我一辈子就想做外科医生，不管有多苦，我也要干下去。他说：那好，你就去吧，但你要记住你已经没有退路了。他这句话对我也是一个很大的鼓励。当时我其实并没有完全明白他这句话的真正意义，后来当我进入外科住院医生培训后，我才知道他所说的没有退路的真正含义。 在美国做住院医生比我想象的要苦一百倍甚至一千倍。记得当时在协和医院做外科住院医生时，已经觉得协和医院的住院医生训练比其他医院要苦要累很多了，可是和美国的住院医生训练相比却根本算不了什么。美国外科住院医生平均每周工作时间在100个小时以上，有些医院甚至达到136个小时，我所在的医院住院医生平均工作时间在100到120个小时左右。每三天要值一次夜班，而且值完夜班后第二天不能休息，还要接着工作，每次值夜班都没有睡觉的可能性，因为病房里事情很多。美国的外科病人相对国内的外科病人来说，一般年纪比较大，七八十岁甚至八九十岁做手术的很常见。而且病人合并症多，比如高血压、糖尿病、心脏病、周围血管病、脑血管病等。这些病人做完手术后，出现任何内科方面的问题，都要由外科住院医生来处理。刚进入培训的时候，很苦很难，如何去处理内科的问题以前国内就学得很少，而且几乎都忘光了，都得从最基本的开始重新学习，比如如何补液、补钾、补钙，如何处理高血压、高血糖，心肌梗死，肺栓塞，如何给心跳呼吸骤停的病人做心肺复苏、气管插管等。当做完一年住院医生后，如何处理这些术后问题以及如何处理各种内外科急诊，已基本得心应手。这使我觉得自己不光是一个外科医生，而且是一个全科医生。 美国的住院医生培训有两个方面让我印象深刻，那就是教学和理论。住院医生在上手术之前，必须先把要做的手术从基础到临床，以及手术步骤，进行全面的复习，因为上台之后，上级医生会不断提问，如果你准备不充分，回答不出问题，上级医生就会剥夺你的手术权利，让你只能拉钩。而且培训期间每年都有理论考试，称为 Inservice Examination，这可以算是一种模拟考试，为住院医生培训结束后考Board做准备。 美国的住院医生培训制是一种淘汰制度，干得不好随时可能被淘汰，所以每个住院医生都很卖力，尽量把工作做到最好，而且相互之间竞争很激烈，因为以后找工作都要靠上级医生的推荐（住院医生是一种临时的训练，毕业后还得重新找工作）。在普通外科训练期间，我们还要轮转其他外科的专科，比如胸外科、心脏外科、脑外科、泌尿外科、骨科、血管外科和外科ICU。美国的创伤病人很多，所以创伤外科很先进，因此在培训期间，在创伤的急救，加强医疗方面也学了很多东西。住院医生期间，每做一台手术都要登记上报，因为有规定，根据你的年资，要求住院医生每年都需要完成一定例数一定类型的手术。一般住院医生每年要主刀完成400到700台手术，第四，五年时能主刀做Whipple，毕业时所有大手术都能独立完成。这就是为什么美国的住院医生一旦毕业，都能独立工作，独立管自己的病人，不需要再由高年资医生来指导，相互之间没有带教的关系，当然有不懂的地方可以请教。 做了三年普通外科之后，我便发现普通外科并不是我最终想要做的专业。因为我觉得美国的普通外科实在太普通了，经常做些乳腺活检，疝气之类的小手术，复杂的手术很少，所以我慢慢对普通外科失去了兴趣。而且，美国的训练总的来说是理论要求很高，实际操作能力反而不如中国扎实。也就是说手术做得一般也可以，但理论水平一定要高，这就是美国住院医生培养的主要方向。所以我开始寻找自己新的方向，整形外科对外科技术的要求在外科各专业中算是最高的，所以我开始有了做整形外科的想法。但是整形外科是美国所有外科专科中竞争最激烈的专科之一，要想进整形外科难上加难。但我还是想试一试，所以我开始申请整形外科的住院医生培训。整形外科培训传统的途径是，先完成五年的普通外科住院医生训练，然后再做两到三年整形外科的住院医生，这条途径叫做independent pathway；后来又出台一条新的途径叫做integrated program：即做三年普通外科住院医生，然后再做两到三年的整形外科住院医生。我当时已将完成三年普通外科住院医生培训，已有资格申请整形外科的住院医生。在申请了15个整形外科住院医生培训项目之后，总算拿到了五个面试机会 ，重新开始match。经过三年的普通外科训练，我的语言水平已经明显提高了，和美国人交流的能力也大大加强了，对各种面试也比较有经验了。因此在面试整形外科住院医生的时候，心里比较踏实。但是我所面对的竞争对手也是越来越厉害，因为要申请整形外科住院医生培训的可以说都是美国最优秀的人才，几乎是清一色的白人，各大医学院的高材生。 记得面试的时候，考官问我：我们为什么要选择你？我说：因为我和别人都不一样，我的科研经历，我的国际化背景和我在中国五年普通外科，再加上美国三年普通外科住院医生的培训，这都是我独一无二的特长。总算match上了整形外科住院医生培训项目，在 Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin 。那里的主任是一个很有名的整形外科前辈，他曾经是MD Anderson Cancer Center的第一个整形外科医生，可以说是MD Anderson Cancer Center Plastic Surgery的奠基人。他八十年代中后期离开MD Anderson Cancer Center去了Milwaukee领导他们的整形外科。进入整形外科后，果然发现对手术技巧的要求比普通外科要高得多，尤其是显微外科手术，在这里可以充分发挥自己的才能，让我感觉如鱼得水。但是整形外科对我来说又是一门全新的学科，又得重新学理论，需要阅读大量教科书和期刊，奋起直追以赶上美国住院医生的理论水平。美国整形外科住院医生培训的范围很广，包括各个领域，从颅面到手外科、创伤外科、显微外科、乳房重建及其它各种修复重建和美容手术，住院医生期间我每年手术量达到一千多例。在整形外科训练过程中，我逐渐对显微外科以及大型的整形修复特别是一些新的皮瓣产生了浓厚的兴趣，尤其是股外侧皮瓣（anterolateral thigh ,ALT, flap）。尽管这个皮瓣在八十年代，已由协和整形医院的宋教授在British Journal of Plastic Surgery上面首次报道，但是这种皮瓣一直没有流行，尤其是在西方，几乎没有人做。记得我在整形外科做第一年住院医生的时候，有一次我在VA Hospital（退伍军人医院）看到一个因为下肢瘫痪而长褥疮的病人，这个病人做了很多次褥疮修复手术，但后来褥疮又复发了，已经没有其他选择来修复褥疮了，当时VA Hospital的主任对我说：你去想想办法，看能不能把褥疮修复了。于是我就去寻找关于ALT皮瓣的文献，当时我们俩谁都没有做过这个手术，我把所有的文献都找出来，把手术过程都背得滚瓜烂熟以后和他一起去做了这个手术。手术很成功，这位教授非常高兴，做完手术后还请我吃了午饭。从此以后，我们就开始了ALT皮瓣的生涯，连着做了好多病人，很快就在Plastic Reconstructive Surgery 杂志上发表文章 1 ，这是美国第二篇关于ALT皮瓣的文章。这也为我后来在这方面做的大量工作奠定了良好的基础。 现在这个时代，要想做出些新东西已经很难，不像八十年代，新的皮瓣不断被发现。在修复学科里面，还有一个领域还没有人敢碰，那就是气管的修复。我以前对气管修复也一无所知，但我在做整形外科住院医生的时候，Matloub教授从八十年代就开始做气管修复的动物实验，在老鼠和狗身上做了很多开拓性的工作，但一直没有机会在人身上做。在十年前他把动物实验的结果写好文章寄出去，文章基本上已被接收，对方寄回来让他修改，但他忘记了，所以他在这方面的工作一直没有得到发表。在我毕业前，他把我叫到他的办公室，把他所有的研究材料都放在我面前，他说：这是我十多年在气管修复方面研究的心血，我在Milwaukee已经没有机会再往下做了，希望你把它们带到MD Anderson，有一天在病人身上能把气管重建的工作开展起来。我当时非常感动，这位教授把他这么多年的心血无私地奉献给我。 在我做整形外科住院医生期间，由于我在外科手术方面的经验，再加上自己的勤奋努力，深得上级医生的喜欢。同时我以前在实验室研究的经历也起了很大的作用，我曾帮助几位教授做了实验室的基础研究工作，并协助他们申请科研基金。于是我成了他们的红人，也成了住院医生的榜样，他们还给我颁发了奖章。自从我把ALT皮瓣做起来以后，我在美国就成了这方面的专家，所以更让他们感到高兴。在我住院医生培训毕业找工作的时候，每个医生都非常卖力地为我推荐。因为我当时的主任是从MD Anderson过来的，他对MD Anderson一直都很有感情，再加上我对整形和显微外科的兴趣，正符合去MD Anderson这样的肿瘤中心，所以我的主任就非常努力地帮我联系MD Anderson的工作。MD Anderson的整形外科在显微修复方面在美国可以说是做得最好的，也是最有名的地方，要进这样的地方，一般还需要做一年的显微外科和肿瘤修复重建的fellowship。由于我在住院医生期间，比较能吃苦，做了很多显微外科手术，技术已算熟练，所以这些教授都为我担保认为我不需要再做fellow。经过他们的大力推荐，我收到MD Anderson Cancer Center，整形外科的正式聘请。当然，我当时也面试了其他几处地方，但还是觉得去MD Anderson最符合我的兴趣，所以我最终也选择了MD Anderson。 在住院医生培训的最后一年， 我们有一个月的elective month，可以自己选择去任何地方学习。当时比利时Gent的Dr. Phillip Blondeel在用穿支皮瓣做乳房重建方面闻名世界，于是我选择到比利时的Gent去学习穿支皮瓣。同时又用上两个星期的假期，一共是六个星期时间。当时我们刚有了一个六个月的小孩，考虑到正式工作以后就再也没有这么长的时间出去旅游和学习了，于是我们俩把美国十几年的积蓄全部拿出来，带上六个月的孩子去欧洲生活了六个星期。这些都是自费，医院一点都不资助，这也是我这辈子最难忘的一段经历之一。 从比利时我们租了一辆车绕行了大半个欧洲，从卢森堡开到德国的几个城市，又到奥地利、因斯布鲁克、维也纳，又从维也纳开车到斯洛文尼亚的 Ljubljana 这个城市，去拜访Dr. Marco Godina 的故乡。斯洛文尼亚原来是南斯拉夫的一部分，后来斯洛文尼亚独立成了一个小国家。在没有独立之前， Ljubljana 这个医院在创伤修复这个领域，在南斯拉夫乃至于全世界都很出名。 Dr. Marco Godina 在创伤修复上做出了开创性的贡献，他是最早用游离肌皮瓣覆盖下肢开放性骨折的人之一，使得截肢率明显下降。很不幸的是，他在年仅四十四岁的时候死于车祸。为了纪念他在显微外科的杰出贡献，美国显微外科协会，American Soceity of Reconstructive Microsurgery（ASRM）成立了一个Godina奖，每年从世界各国挑选一名年轻有为的显微外科医生授予Godina奖，这是显微外科界非常高的荣誉。参观了Godina的故乡和他们的医院对我触动很深，使我下定了以他为榜样，将来在显微外科界有所作为的决心。从斯洛文尼亚驱车，去意大利的威尼斯、弗洛伦萨、比萨斜塔参观旅游，再从意大利经法国南海岸著名旅游盛地Nice和Cannes，最后开车到达巴黎，再从巴黎回到美国。这六个星期的欧洲之行，不仅使我学到了很多的业务上的知识，让我也对欧洲的文化、名胜、人文等方面有了更多的认识。这趟欧洲之行也似乎在冥冥之中为我将来在显微外科的工作指引了方向。 显微外科生涯 working at MD Anderson Cancer Center 2001年6月底，完成显微外科住院医生培训后，我从Milwaukee驱车来到德克萨斯州休斯顿的 MD Anderson Cancer Center ，在那里开始了我显微外科肿瘤学重建的生涯。 MD Anderson Cancer Center是美国乃至全世界顶尖的肿瘤中心之一。多年来，美国新闻杂志(US News) 把它评为美国排名第一的肿瘤中心（图1）。因为它浅粉红色的建筑而被称为粉红宫殿(the Pink Palace)。在宏伟的医院大厅里，有大型的钢琴，在白天有志愿者演奏钢琴，与其说是医院，它更像一个五星级的酒店。在医院主楼对面有一栋独立的办公大楼，医生们在那里有自己单独的办公室，而且都配备专门的秘书。 从70年代末期到80年代早中期，Dr Larson是 MD Anderson Cancer Center 的第一位整形外科医生。整形外科成立于1988年， 那时侯有两名外科医生，Dr. Mark Schusterman 和Dr. Steven Kroll开始做显微外科手术。由于 Dr. Mark Schusterman 在头颈部重建的显微外科手术中所做出的卓越贡献， 他在1994年获得了Godina奖。同时，Dr. Steven Kroll作为DIEP皮瓣乳房重建的领军人物而闻名于世界。1999年， MD Anderson的另一名整形外科医生 Dr Gregory Evans也获得了Godina奖。Dr David Chang是 MD Anderson第三位获得Godina奖的整形外科医生，他于2005年获得该奖项。目前我们的整形外科已有17名整形／显微外科医生，是美国拥有全职医生最多的整形外科。我们每年还培训8到9名显微外科fellow。 乳腺和头颈部重建是我们医院的两个重要的部分，另外，还有躯体的重建，比如胸壁、腹壁、背部、脊柱、骨盆以及四肢等的重建。但我们不做单纯美容性质的手术。在2009年，我们科做了3500台重建手术，其中包括354台游离皮瓣乳房重建，351台游离皮瓣头颈部重建，和55台游离皮瓣躯干和四肢的重建。我个人每年要做70到80台的游离皮瓣重建手术。 当我刚到 MD Anderson的时候，我们科只有10名医生， Dr. Geoffrey Robb是我们的主任。当时我问我自己：我应该怎么做才能在这么顶尖的科室里做得出色呢？我不想在MD Anderson只做一个表现平平的整形外科医生，我希望以我独特的贡献而与众不同。 当时在 MD Anderson 还没有人会做这个皮瓣 ALT flap ，全美国都几乎没有人会做。当时的主力软组织皮瓣是垂直腹直肌肌皮瓣（VRAM）。于是给自己订了个五年计划：第一，在MD Anderson 和全美国推广ALT皮瓣；第二，找出ALT皮瓣新的用途；第三，我希望把Dr Matloub在气管重建上所做的工作开展起来。我当时想，如果我能够在五年之内实现这些目标，就算是很大的成功了。 然而，在MD Anderson这样著名的地方开展新的东西并不是一件容易的事，我当然也遇到了很多困难。所幸的是，我们的主任 Dr. Robb非常支持我的创新工作。在第一年里，我就完成了50个以上的ALT游离皮瓣，并且建立起了ALT皮瓣穿支系统的命名。阻碍ALT皮瓣广泛应用的一个最大的障碍就是它复杂的穿支系统的解剖关系，因为它们存在太多的变异。因此，我想要找出是否有一定规律可循。事实上，我发现穿支血管主要集中在三个地方，最恒定的位置是在髂前上嵴和髌骨外上角连线的中点。另两个穿支的位置则分别位于这个点的上方和下方大约5cm的地方。基于这些发现，我建立起了ALT皮瓣的ABC系统 2 ，就是说A，B和C代表三个穿支的位置，这个ABC系统让初学者更加容易地学习这个皮瓣，很快得到了推广。 在手术前，大部分医生都用手持式Doppler来探测穿支血管的位置。因为西方人比亚洲人要肥胖得多，经验证明用这种Doppler装置来探测穿支血管的位置并不准确。因此，我做了一个关于Doppler装置准确性的研究。我发现，有些Doppler太灵敏而特异性为零，而另一些Doppler灵敏度和特异性都很低。因为这些不准确性，我在很多年前就不再使用手持式Doppler装置来术前探测ALT皮瓣穿支位置了。用ABC系统来定位要比Doppler检测准确得多 3 ， 4 。 自从我把ALT皮瓣介绍进MDA以后，它就很快地取代了VRAM皮瓣成为主力软组织皮瓣，尤其是在头颈部重建。去年，我们做了200多的ALT皮瓣（图2）。从2002年来，我就一直在美国整形外科医生协会的年会上讲授这个皮瓣，并且培训过大量的住院医生、fellow和其他外科医生，因此，我对ALT皮瓣在美国的广泛应用起到了很大的作用。 ALT皮瓣的优点之一就是可以用股外侧皮神经进行感觉神经的移植。我研究了用有感觉的ALT皮瓣进行部分和全舌切除后重建的感觉恢复，我也是报道ALT皮瓣感觉神经移植的第一人。我发现感觉神经移植后，皮瓣的感觉恢复很完全，经过放疗后的皮瓣感觉恢复会延缓半年左右。部分和全舌切除的病人，用有感觉的ALT皮瓣重建后，和无感觉神经的ALT皮瓣相比，吞咽功能明显改善，并且患者总的感觉良好得多 5 ， 6 。 咽食管重建就更加具有挑战性。对于全周性缺损，在包括MDA在内的很多医学中心都是用游离空肠瓣来重建 7 ， 8 。虽然空肠瓣很可靠并且愈合也很好，但是它最大的缺点就是需要附加肠道的手术，而且发声的功能很差。咽食道重建常用的筋膜皮瓣是挠侧前臂皮瓣，它也有它的缺点。我当时觉得ALT皮瓣可以弥补这两种皮瓣的不足之处，可以扩大ALT皮瓣的适应症。当时，尚无关于ALT皮瓣用于咽食道重建的文献报道。我从2002年初便开始开展这个手术，很快被所有的头颈外科医生所接受，因为它对供区损伤小，术后恢复快，并且说话的功能也可以得到很好的恢复。逐渐，咽食管重建的金标准从空肠皮瓣转化为ALT皮瓣 9 ， 10 。 ALT皮瓣窦道和狭窄的发生率约9％，与空肠瓣类似。但平均住院时间从16天降至8天，ICU时间从3天降低至1.5天。吞咽功能和空肠皮瓣相似，有86％的患者能恢复正常的饮食，7％的患者需要部分管饲，2％的病人需要完全依赖管饲。 全喉切除术后，传统上病人需要用电子喉来发音。其音质很差很机械。近年来，气管食管穿刺（TEP）成为喉切除术后发声的金标准。但是这个技术很少用于游离皮瓣咽食管重建。在几个病人身上，有人试图将TEP用于空肠皮瓣，但患者说话感觉很湿而且很费力，因为空肠产生了大量黏液，而且失败率也很高。我们最近将TEP用于50多个ALT皮瓣咽食管重建的病人，80％的病人都能恢复流利的讲话，这个百分率几乎能够赶上全喉切除术后没用游离皮瓣重建的患者发音的质量，这也是TEP发音的最高质量 10 ， 11 。 头颈部重建最大的挑战是对付冰冻颈。冰冻颈常由放疗和外科手术引起。颈部缺乏组织层次而由疤痕组织代替。这种状况在喉癌术后复发、咽皮瘘和下颌骨放射性骨坏死伴瘘管中最为常见。 在这部分病人中实施重建有三个主要的障碍：1）因为放疗对血管的损害，手术十分困难，分离时可能出现危及生命的颈动脉破裂。2）除了需要对食管气管缺损或下颌骨缺损进行重建外，还常常需要同时修复颈部皮肤缺损。3）缺乏受区血管。既往很多这样的病人都不予重建，或者需要两支游离皮瓣或游离皮瓣+带蒂皮瓣进行缺损修复，难度极大。术中常常需要寻找内乳血管、头静脉、甚至是锁骨下血管作为游离皮瓣的受区血管，因而手术风险和难度都很大。面临这些困难，我开始探索用颈横血管做为受区血管。这些血管在整形外科的学术界中知之甚少，也极少报道过。这些血管常位于放疗区外，因此相对容易解剖。我发现约90%的病人都可用颈横血 管 12 。因此，利用这些血管实施手术能迅速解决上述三大问题中的两个不仅避免了颈动脉破裂，还提供了皮瓣的受区血管。而使用双皮岛的ALT皮瓣也很好地解决了问题之三同时修复颈部皮肤缺损 13,14 。这种新手术方式，使以前极其复杂的手术变得简单易行，也显著地减少了外科手术风险并改善了患者的生活质量。 喉癌术后复发比较常见，偶而会复发于气管造口处。手术时常需要切除胸骨柄、部分胸骨、锁骨和第一肋，使无名动脉、锁骨下动静脉、颈动脉甚至上腔静脉等大血管暴露。死亡率非常高，预后相对差。这种重建手术的目标是尽可能在较低手术风险的情况下提供简单可靠的缺损覆盖。于是我开始尝试使用内乳动脉穿支皮瓣（IMAP）。 IMAP皮瓣曾在穿支皮瓣的术语中被提及，但从未有用于临床的报道。我们于2005年将其成功用于临床整形修复，并在世界上首次报道 15 。我们发现用这种皮瓣进行气管造口、下颈部和上胸部的的皮肤缺损修复不仅简单易行，而且相对稳定可靠。 我也第一个开展了用ALT皮瓣作盆腔和会阴部重建。很多病人在直肠癌复发后需要进行全盆腔清扫和结肠造瘘，尿道造瘘。造瘘后使用VRAM皮瓣和股薄肌皮瓣进行重建显然过小，而ALT 皮瓣联合股外侧肌实施重建既简单又可靠。(图 3) 16 在我工作的头2年，我成功的完成了ALT皮瓣的创新运用并在全美国推广，为大量的头颈部重建确立的新的金标准。之后我便开始探索和尝试风险较高的气管缺损的显微重建手术。大的气管缺损重建手术几乎没有成功的先例。这种缺损主要由甲状腺癌、食道癌、原发气管癌，先天性缺损以及创伤引起。很多有较大气管缺损的病人被认为无外科手术指证而无法接受外科治疗。我的目标就是为这些无手术指证的患者成功实施缺损修复，从而为他们力争一线生命的曙光。这种重建手术的实施对气管良性病变及以局部侵犯为主的甲状腺乳头状癌患者尤为意义重大。 首先，我将Matloub十多年前的动物研究撰写成论文并发表 17 。他研究的小鼠模型中，设计用Gore-Tex管作支撑，筋膜和植皮做内衬的人工气管。根据这一原理，我在美国成功地施行了第一例巨大气管缺损的重建，用前臂皮瓣做内衬，人工血管材料作支撑 。这名患者术后的气管功能完全正常，并能像常人一样生活。这个病例后来在2006年的胸外科年鉴中被刊登和报道 18 。也是首次见报于英文刊物。这次手术以后，我又成功实施了10例这种手术（图4），这些病人大多数都能正常生活 19 。同时，我在2004年获得医院科研基金做气管重建的动物试验 20 ，后又获得Kyte气管工程学科基金。 上述我前三年在ALT皮瓣创新、头颈部重建、气管重建方面的成就远超过了我的预定目标。也因这些贡献，我于2005年破格提升为副教授，最近又破格提升为正教授。2007年，我获得了 Godina 奖，以表彰我在显微重建外科中的突出成绩，从而得到了全美国及国际性的认可。在初次拜访 Godina 医生的故乡斯洛文尼亚的Ljubljana市六年后，于2007年5月，我作为Godina医学奖获得者受邀故地重游，感触很深。同时也有幸拜访了世界各地的很多著名显微外科大师，如澳大利亚的Ian Taylor 和Wayne Morrison，日本的Isao Koshima，波士顿的Julian Pribaz和中国台北的魏福全等专家。2008年1月，在洛杉矶的好莱坞ASRM年会上，我很荣幸地作Godina专题学术演讲。 每年我除了要花费大量的时间进行教学和研究外，还继续挑战自我，攻克更为复杂的临床问题。 其中之一是全食管切除胃代食管失败后的重建。这些患者常常因为纵膈炎和气管食管瘘而危及生命。 常常先行清创，引流，食道造口以挽救患者生命，待病情稳定后再行二期食管重建。 二期重建时我们采用Supercharged的空肠瓣。拉到颈部的空肠系膜血管行显微吻合。这个手术极其复杂，难度很高。我们是美国唯一常年开展这种手术的医疗中心。在我们的50多例中，90%的病人能够经口进食而不需要管饲。 伴有气管切除时则更为复杂，除用supercharged的空肠瓣重建食管外，还需作游离ALT皮瓣重建气管 (图5)。 结论 对于外国医学毕业生来说，能在美国成为一名外科医生，期间经历的挑战是巨大的，能成为一名整形外科医生甚至显微外科医生更是困难重重，而能够在美国外科学术界有所成就可能性更是微乎其微。这需要极端的努力和自我牺牲，长时间的住院医师训练，顽强的意志和毅力，当然也需要好的运气。我还记得在高中时看到的一句话：成功＝ 天才＋勤奋＋机遇。尽管我可能缺乏前者，但我同时具备了后两者。 在这里，我要感谢我的老师、同事，朋友、家人，他们在我奋斗的道路上给我巨大的指导和帮助。我也感谢早年栽培我的外科前辈曾宪九，费立民，朱预，张建希教授等，感谢他们给我鼓励和教导。在此我仅表示由衷的感谢和敬意！ （没有检索到文章原文，从北京协和医院整形外科龙笑师姐的页面上转载而来 ） http://youth.pumch.cn/node/3131
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外科天眼通
热度 1 fs007 2010-8-29 00:07
【寻正按：本文发表于《新发现》2010年8月刊，转载请联系该杂志或者找我代为联系。本文中采用图片与发表文章存在差异，多数图片不包括在已发文章中。】 数千年来，人类一直希望拥有一对能探查疾病的天眼，无数医生为此付出了努力，由此诞生了很多鲜为人知的故事。 印度是世界文化的发源中心，印度文化中的查克拉（Chakra）体系到了中国就发展成关乎经脉穴位的经络学说，其中的“眉查克拉”就是中国人人都懂的印堂穴。印堂的重要性无需多言，中医光是针炙就要刺它个十回八回，就连算命的也会说你若印堂发亮则贵不可言，印堂晦涩则霉星高照。 印度教与佛教都把印堂当神圣之地，菩萨之所以成为菩萨，是因为印堂上有一个标记，称为天眼，英文中叫第三只眼或者内眼。在佛教的观念中，修炼成佛，就会开天眼。开天眼干什么呢？可以见前世与未来。这个异能吸引力很大，但远远大不过为病痛在身的患者察看病灶，所以中国气功有专门的“开天眼”或者“天眼通”之类的神功修炼之道，炼成了的人一般都不会出面为国家领导人指点迷津或者像二郎神那样用天眼照妖造福于人，他们基本上都是在给人看病收钱。 图一、天眼大开的印度湿婆大神（怎么看都有些性感，呵呵，如果传至中国铁定跟观音一样从男变女） 即使是简单的观察，也可以让人明白任何疾病都有一个发生发展的过程，由轻至重，终而不治。在这一连续发展的过程中，我们的祖先自然而然想到了疾病发生的早期阶段——没有临床表现而不被称为病的状态，在《黄帝内经》中称之为“未病”、“未乱”。《黄帝内经·素问》第二卷说，“是故圣人不治已病，治未病；不治已乱，治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬尤渴而穿井、斗而铸锥，不亦晚乎？” 如果人类有了天眼，就可以发现早期病灶，尤其是那些深入人体内部的病灶，这是气功大师蒙财理论的基础，也是千百年来医生的梦想。可惜，中医对早期疾病的观察与研究始终停留在想象阶段，殊不知，与《黄帝内经》作者同时代的希波克那底却通过技术手段开始了人类的“开天眼”之旅。 外科医生练就“天眼通” 希波克拉底的“天眼通”其实是一个直肠内窥镜，其设计与现代的直肠镜差不多。在古巴比伦与罗马，除了直肠镜，类似的器具还用于探查阴道、耳道的病变。但此时采用自然光线，能够探查的范围极其有限——当然，进一步的操作也是勉为其难。 远在古埃及时代，人类就开始了通过极小的伤口对身体内部器官进行操作，不过，埃及人施行的是全脑摘除术，针对的是已死之人。为了完整地保存木乃伊的头面部，古埃及人通过鼻腔，穿破蝶骨筛骨到达颅内，使用细长的切割工具摘除大脑，然后塞入填充物。 在人类未认识到微生物的时代，外科手术具有极高风险，埃及人的技术当然无法运用到活人，因此，希波克拉底之后2000多年的时间里，“开天眼”技术一直处于蒙昧时代，迟至1837年，英国王后维多利亚的“超级外科医生”爱瑞克森（J. Ericson）仍然强调，“腹腔、胸腔与脑部将永远在妙手仁心的外科医生的干预之外。”但他不知道，早在32年前，奥地利妇产科医生波日尼（P. Bozzini）已经悄然将“开天眼”的技术推入了一个新时代。 圣经中说，上帝造天造地之后，第一天造的就是光。光对“天眼”的重要性不言而喻，无光则不能视物。使用自然光线察视体内受限极大，所以把早期使用自然光线的时代称为内窥镜的蒙昧时代。1805年，波日尼通过透镜将烛光汇聚于一点，用于内窥镜照明，以探查直肠与膀胱，他这项发明曾在维也纳医学会当众展示，但没有人感兴趣，认为他的器具是“魔灯”，后来，他又因“不恰当的好奇心”受到医学会的谴责。波日尼的工作在50年后，才由法国医生德索漠（A. J. Desormeaux）进一步发展并传播开来。德索漠改用煤油灯代替烛光，设计了第一个功能性的膀胱镜，成为“内窥镜之父”。1868年，德国医生科斯摩（A. Kussmaul）第一个尝试了食道镜与胃镜，但因为光线不足，胃内视未达到功能性要求。1869年，爱尔兰医生潘塔利奥尼（D.C. Pantaleoni）率先报道了经膀胱镜改造而来的子宫镜的运用。 图二、波日尼的内窥镜，后经内窥镜之父德索漠传播开来 能看到病灶，医生自然而然就会试图直接消除病灶，在1868年，比凡（L. Bevan）医生在《柳叶刀》（The Lancet）杂志上报道了用食道镜取出食管中的异物。1869年，潘塔利奥尼在子宫中用硝酸银治疗息肉出血。 1880年，史上最伟大的发明家爱迪生获得了电灯泡的专利，不到三年，致力“开天眼”透视人体的医生们就将之引入内窥镜检查。在这之前，用电发光得靠铂丝，1867年，波兰牙医生拉克（Julius Bruck）就曾尝试将铂电光源用于内窥镜探查口腔与膀胱。但铂丝发光不仅成本高昂，电能也常主动跑去产热。1879年，奥地利医生尼滋（Maximilian Carl-Friedrich Nitze）将之进一步功能化，1881年奥地利医生米卡利（Jan Mikulicz-Radecki）与1883年苏格兰的纽漫（David Newman）都将爱迪生的灯泡引入内窥镜。人类“天眼通”功能初步成形。 天眼看到了什么？ 在医学发展史上，是李斯特（Joseph Lister）、巴斯德（Louis Pasteur）、柯霍（Heinrich Hermann Robert Koch）这些先驱用微生物学把医学跟科学连在一起的，在此之前，医学更大程度上是一门艺术，一门手艺，外科更是千百年来都掌握在理发匠手中。如何理解医学的艺术性呢？以贫血为例，贫血的病人面色苍白，说起来几乎人人都能理解，不过，真把一个贫血的病人放在面前，绝大多数人并不能产生这样的联系，事实上，大多数的医学生都需要在有经验的老师指导下才能逐步学会认识这样的基本指征。 回到人类“天眼通”功能上，早期的内窥镜视野极其有限，对于缺乏经验的人来说，除了一片湿润的红色（粘膜）外，什么都看不到。潘塔利奥尼的开创性工作让他试图对此技术进一步推广，因此，他收了不少学生，但大多数学生带兴而至扫兴而归，他们见不到老师所能见到的东西。因为早期的“天眼通”需要丰富的学识与敏锐的直觉，医学在此阶段仍然是艺术性极强的工作，没有天赋，是练不成的，“欲练神功，挥刀自宫”不成其为医学选择。 在电光源进入内窥镜之后，尼滋医生的膀胱镜得到了进一步改进，此前的内窥镜主要作用是探查病灶，只有一个通道，而尼滋在提高观察能力的同时，还增加了一个操作通道，可以插入钢丝套环，针对脏器内病灶进行手术。尼滋的膀胱镜流行甚广，尽管由于成本高昂无法大规模推广，但起码“天眼通”不再是各自修炼的功夫了，很多医生直接购买使用尼滋内窥镜。 图三、尼滋内镜，多通道，电光源，使用棱镜成相 在19世纪以前，内窥镜的发展主要在欧洲，由于获取内窥镜成本高昂，美国医生在19世纪末加入了内窥镜的发明竞争中。1893年，霍普金斯的克利（H. Kelly）医生仿照尼滋系统设计了美国第一个自制内窥镜，奠定了内窥镜在美国发展的基础，随后，各种改进方案使之更为精巧复杂，成像更为清晰，视野更为宽阔。 早期内窥镜要借助于棱镜成像，直到1908年，克利膀胱镜所成的像仍是反像，医生需要长期使用与多年经验才能掌握其诊断技术。后来纽约的伯格尔（B. Berger）医生向系统中加入一个额外的棱镜，将成像置正，这一设计极大地提高了内窥镜的使用价值，使之成为膀胱镜此后60多年的标准设计。欧洲尼滋系统的主要竞争对手出现了。 微创手术的发展 自从天眼诞生以来，掌握内窥技术的医生就不停地尝试针对脏器内局部病灶进行操作，早期主要集中在膀胱取石或者肿瘤的治疗。尼滋本人共报道了150例膀胱肿瘤的内窥镜治疗，其中只有1例死亡、20例复发。 早期的内窥镜手术主要是通过化学或者电流切割，化学切割主要是用腐蚀性的硝酸银或者硝酸通过导管注入病灶表面，而电流切割则用直流电产热切割。电切割更好操作，但也更加危险，不时有病人发生电击事件的报道，有的病人甚至在电击后好几天才苏醒过来。尽管如此，1910年纽约的比尔（E. Beer）医生改进后的膀胱肿瘤的电手术还是成为膀胱肿瘤的标准治疗方式。 1906年，布兰斯福特-刘易斯标准膀胱镜问世，该系统配备有可置换的血管钳、剪刀、扩充器、手术刀等器械，成为首个以外科手术功能为主的天眼系统。霍普金斯的杨（H.H. Young）医生对它进行了改进，杨在肾科疾病的贡献让他成为“泌尿外科学之父”。 1901年，德国的克宁（G. Kelling）医生使用膀胱镜探查狗的腹腔，率先通过内窥镜向爱瑞克森所言的禁区迈出第一步，克宁又将此项技术应用于人体，但却是斯德哥尔摩的杰可贝爱斯（H.C. Jacobaeus）医生最先1910年在医学杂志上报道了通过内窥镜对腹腔疾病的诊断与治疗。克林的技术与方法很大程度上奠定了现代腹腔镜技术的基础，杰可贝爱斯则以量取胜，他是当时行此术最多的人，也是第一个进行胸腔镜探索的人。 图四、克宁首先使用腹腔镜探查狗腹腔 在杰可贝爱斯报告腹腔镜使用的同年，美国医生勒斯皮纳（V. D. Lespinasse）使用内窥镜在两例脑积水病人进入颅腔对脑室脉络丛进行凝聚治疗，彻底打破了爱瑞克森限定的禁区，12年后，霍普金斯医院的丹地（W. Dandy）创造了有临床意义的脑室镜，开创了神经外科内窥镜时代，他被誉为“神经科内窥镜之父”。丹麦医生诺登投夫特（S. Nordentoeft）也对腹腔镜手术做出过贡献，他还在1912年左右把内窥镜引入了骨关节。 19世纪末是外科学的飞速发展时期，微生物学的发展与李斯特的无菌术极大地减低了外科手术的风险，外科手术范围得到了极大扩展，开放性手术进一步丰富了医生对人体解剖与生理的理解与发展。同时，开放性外科手术给予了医生更大的视野与操作方便，这在某种程度上抑制了内窥镜技术的发展与创新，在19世纪后半叶建立起来的发展趋势在20世纪初放缓，直到外科机器人的出现才重新加速发展。 20世纪前半叶是内窥镜进行设计上微小更新及逐渐普及的时代，其中值得一提的是在1936年德国的渥尔夫（G. Wolf）与辛德勒（R. Schindler）医生发明的胃镜，他们的设计中采用了48个镜片，胃镜共77厘米长，可以适当弯曲变化以适应人体解剖结构。此前的内窥镜都是结构固定设计内窥镜，操作受人体结构的限制。在1930年德国的妇产科医生乃蒙（H. Lamm）率先报道了光纤用于传导内窥镜影像，不过，光纤技术的使用，要等到英国的消化科医生根斯鲍罗（H. Gainsborough）与物理学家霍普金斯（H. Hopkins）的合作在1954年产生有临床价值的光纤内窥镜之后。遗憾的是，英国人没抓住机会，根斯鲍罗在英国未找到商业资助，最后由移居美国的黑尔肖维次（B. Hirshowitz）医生进一步改进，并办了一个公司在1960年投入生产，后来日本人看到内窥镜的巨大前景，模仿该系统，成为行业的佼佼者。 图五、早期的直管胃镜，令人望而生畏，要感激前辈们的非凡努力与成就 到20世纪50至60年代，外科手术发展的黄金时期已经过去，当然，外科技术的发展仍然是在不断更新，手术范围仍然在扩大，但开放性手术的边际效应已经大大减少，内窥镜技术也就日益受到重视。到1970年代，内窥镜技术在产科成为常规，到1980年代，内窥镜手术开始跟常规的开放手术进行竞争，1983年，德国妇科医生西蒙（K. Semm）开展了第一例腹腔镜阑尾摘除术，1985年，德国缪何（E. Muhe）医生做了第一例腹腔镜胆囊摘除术。外科进入可以选择微创与开放性手术的新纪元。 到20世纪末，内窥镜技术在外科各专业都成为技术常规或者发展最为活跃的领域，德国神经外科医生泊尔勒克日克（A. Perneczky）在1998年将内窥镜手术总结归纳为微创手术（Minimally Invasive Surgery）。与传统的开放性手术相比，微创手术具有创伤小、愈合快等特点。可以预见，在不久的将来，会有越来越多的开放性手术将为微创手术所取代，而促使这一变化的，就是机器人手术。 机器人外科手术 15世纪末达芬奇遗留下来的手稿中有关于机器人的设计，据说后来的研究者依照达芬奇的原始设计重新生产出来了能进行复杂功能的机器人。机器人指能在生产活动中代替人进行一系列复杂操作的机械（电子）系统，在计算机发明前，已经被广泛用于工业生产过程中，机算机的发明与能力的不断增加，使得新一代超级复杂及智能型机器人成为可能。 图六、达芬奇机器人设计手稿 在1980年代中期，美国宇航局（NASA）研究虚拟现实的团队中加入了费歇尔博士（S. Fisher）与罗森（J. Rosen）医生，他们设想利用虚拟现实的技术创造一种远程机器人手术，并邀请斯坦福研究中心的格林（P. Green）博士的生物机械团队尝试设计一个用于手外科手术的远程高精缝合血管与神经的装置。由于1980年代后期内窥镜手术进入了跟开放性外科手术竞争的时代，腹腔镜手术当时面临的挑战是缺乏手感、缺乏三维视野与操作困难，外科医生需要大量的训练才能基本掌握该技术。意识到格林等人的系统可以解决腹腔镜手术的困境，沙塔瓦（R. Satava）医生建议格林把研究方向转移到了内窥镜手术。 沙塔瓦与格林的研究后来引起了陆军外科总管拉娄（A. LaNoue）的注意，在他的支持下，沙塔瓦被调进了五角大楼的高级研究项目所（ARPA），主持发展远程手术。对于军队来说，远程手术可以让医生远离战场操作在战场中的机器人进行急救，具有极大的生命效益。该系统由移动的高级外科医院（MASH）与战地外科车（称为MEDFAST）组成。这个系统于1996年通过实地测试，但由于战争形式的改变，并未被推广用于实际战斗中。受军方支持的还有王雨伦（音译）博士的动态电脑（Computer Motion）公司设计的自动最佳定位内窥系统（AESOP），该系统为继“机器医生”后第二个为FDA批准的商业产品，1998年，该公司推出了新一代的多功能宙斯（Zeus）系统。而格林设计最终为莫尔（F. Moll）医生建立的直觉外科（Intuitive Surgery）公司商业化，命名为达芬奇（da Vinci）系统，于2000年为FDA批准上市。 在1990年代初，兽医鲍尔（H. Paul）与巴吉尔（W. Barger）医生跟IBM华森研究中心的泰勒（R. Taylor）合作，试图解决股骨头置换的精度问题。常规手术的精度只有75%，而他们开发的系统将之提高到96%，他们将之命名为“机器医生”（RoboDoc），该装置先后在人体与动物身上证明其临床价值后上市进行商业开发。后来类似装置被扩展到了其他关节的应用上。 在大西洋彼岸，英国的威克汉姆（J. Wickham）爵士等人发展了类似机器医生的装置，主要用于前列腺手术；德国卡尔斯鲁厄核研究中心的润斯兰德（H. Rinnsland）博士等人发展了类似格林系统的远程操作装置“微创手术高级机器人与远程操作系统”（ARTEMIS），不过，该系统的开发后来因经费不足而被迫放弃。 以宙斯与达芬奇系统为代表的机器人代表着手术机器人进入新时代，其他系统多针对特定部位或特定系统执行特定功能或操作，但这两个机器人装置可以广泛用于外科各科进行微创手术。 以达芬奇为例，该系统由一个控制台与一个操作台组成，操作台有四个臂，一个臂配备成像系统，术中影像信号被传递到控制台还原为三维立体图像，通过透视镜传给操作医生；三个操作臂配置各种手术器械，比如手术刀、剪、单极或双极止血装置、电刀、缝线等。医生通过两个手持模拟器以及两个脚踏板控制这四个臂来对病人进行手术操作。该系统不但可以将手术区域成像放大显示，还可以将操作过程放大显示，比如器械移动1毫米，而人手需要移动2厘米，由此可以显著提高手术的精细程度。宙斯系统侧重于增加操作复杂性与符合人体工程设计，而达芬奇系统则更强调手术操作的真实感。由于动态电脑公司与直觉外科公司因为专利纠纷而在2003年合并，宙斯系统现已停产，达芬奇系统成为市场上唯一一般目的的外科机器人。 自1980年始，外科机器人手术发展迅猛，从开始设想，到现在每年超过500篇相关研究文献发表在专业杂志上。同样的趋势出现在使用达芬奇系统进行的手术上，现在每年约有20~30万次手术经达芬奇系统执行。目前全球有1400多台达芬奇机器人在近900家医院投入使用。据香港中文大学学者今年统计，在亚洲地区共有50个达芬奇系统在运作。中国多家医院，包括二炮总医院、上海复旦中山医院、上海交大瑞金医院、上海华东医院、上海胸科医院、北京地坛医院、第三军医大西南医院等，已经先后购置了该系统，开始了中国的机器人手术之旅。 成本是妨碍机器人手术推广的主要障碍。一台达芬奇系统花费约150万美元，每年维护费用还需15万美元左右，平均一台手术比常规手术要多花费约1500美元。尽管如此，机器人手术在未来的10~20年内可能会取代开放性手术与常规内窥镜微创手术成为很多常见手术的主要手段。在前列腺根治术上，达芬奇系统在2001年为FDA批准后，现在美国机器人手术已经占全部根治术的1/3以上，而在2002年只占2%。现在的前列腺根治术80%以上要用到机器人技术，而开放性手术只有20%。 图七、达芬奇机器人手术系统 相对于传统开放性手术与内窥镜微创手术，机器人手术有诸多优点：手术视野最大化，手术操作更为自由；实现了精细操作，一是微观手术，二是手术的操作过程被细化与计算机控制，防止错误操作；自动除颤与保护术野（手术视野）组织不受突然运动的损伤；借助手术器械与成像体系，还可减少不必要的切割与暴露，将切口与暴露需求减至最小，不但创伤减少，术中出血量也大量减少；对医生而言，可以进行远程手术与远程监督，保护医生远离危险的工作环境，比如战场或者手术过程中需要使用放射线进行诊治，且为医生提供更为轻松的操作设计，减少医生因困难的机械操作造成的疲劳与损伤机会。此外，针对心脏这样的动态器官采取动态手术，机器人可以评估与模拟动态过程，通过计算提供模拟静态手术操作。 在外科发展史上，21世纪将是外科手术机器人的时代，现有的系统看起来已经令人感到吃惊，但它们跟未来的智能型机器人相比，还只能算是原始状态。未来的机器人将提供给手术医生开放手术所能提供的所有方便，包括现在不具备的触觉。医生会依据术前所有的影相诊断数据规划手术进程，机器人则将自动进行一般的常规手术操作或者全程自动操作，在需要医生介入时自动停止并询问，或者将控制权交回医生，操作过程还将加入声控，医生可在“动口不动手”的境界完成手术，只在需要精细操作的时候才由医生直接控制操作。开放性手术最终将基本上为机器人手术所取代。随着制造工艺与计算机技术的发展，机器人还将向微型发展，微型机器人可以进一步扩展医生对人体的操作范围，扩大手术能力，从而带来新的手术方式。 图八、外科机器人手术发展趋势 借助于外科机器人，未来的外科医生将练就不亚于二郎神的“天眼通”，为人类健康做出最大贡献。 机器人手术早期发展简史： 时间 系统 1985 首次将工业机器人技术用于颅内定位 1987 NeuroMate开始用于颅内肿瘤活检和颅内手术 1989 PROBOT机器人手术前列腺摘除术 1991 瑞士Minerva是用机器人定位进行脑活检的系统 1992 “机器医生”（RoboDoc）用于股骨头置换术 1993 自动最佳定位内窥系统（AESOP）成为第一个被FDA批准的商业手术机器人 1995 RAMS机器人实施了微型手术 1996 高效的“微创手术高级机器人与远程操作系统”（ARTEMIS）问世，但后因经费缺乏停止了开发 1996 一种机器人辅助成像系统——EndoAssist诞生 1998 生产AESOP的公司开发的新一代机器人宙斯（Zeus）系统进入商业生产与销售 1998 德国医生莫尔使用达芬奇系统行了第一台机器人心脏冠脉搭桥术 1999 英国Acrobot用于膝关节手术 1999 加拿大医生波德（D. Boyd）与瑞曼（R. Rayman）使用宙斯系统在跳动的心脏上行冠脉搭桥术 2000 达芬奇系统为FDA批准上市，用于普外手术 2001 达芬奇系统为FDA批准用于秘尿外科手术 2001 该格勒（M. Gagner）医生使用Zeus系统在纽约给一位法国斯特拉斯堡的妇女做了胆囊切除术 2005 达芬奇系统为FDA批准用于妇科手术、心血管外科手术 2006 一位意大利医生宣称其人工智能机器人独立完成针对心律失常的手术 2008 达芬奇系统为中国SFDA批准上市 2009 杜克大学研究人员宣称其人工智能机器人可以独立完成组织活检的类似操作 2009 新泽西洲格弗勒（S. Geffner）医生使用机器人完成肾移植手术 帖士： 机器人手术先锋——多护的机器人手术系统 多护（Multicare）是华盛顿州一个由四家医院（艾伦莫尔医院、萨马利亚善者医院、玛丽·布锐基儿童医院、它可玛综合医院）、许多基础及急疹医疗诊所、多专业中心、临终看护及家庭医疗服务以及其他服务项目组成的整合型医疗机构，建于1882年。多护是私立的非营利性机构、区域内的最大医疗服务机构，在皮埃尔、南肯、客沙普、与色尔斯顿县有93个服务点。 多护是区域内机器人手术的先驱。2005年，它率先建立了前列腺机器人手术项目与妇科机器人手术项目，2008年又扩展到了心肺外科。 现在多护有三家医院开展机器人手术，包括它可玛综合医院、艾伦莫尔医院及萨马利亚善者医院。在2005年创立时，多护完成了23例机器人手术，而现在每年超过500例。多护是全美15个培训机器人手术医生的中心之一。针对机器人手术人员配备，多护有着严格的规章制度。 现在多护机器人手术项目有3台达芬奇机器人。从2005年开始，该项目的业务增长率达到每年92%。萨马利亚善者与艾伦莫尔医院分别于2008及2009年才开始相关项目。强劲的业务增长还将持续，未来该项目会进一步扩张。未来两年内，它可玛医院还期望新购一台机器人，而可文顿门诊手术中心预计会在2014年引进新的机器人。 多护的机器人手术效果良好，95%的患者会向他人推荐。在子宫切除术上，多护的机器人手术只有传统开放性手术并发症发生率的20%。由于是微创手术，病人住院时间更少、恢复更快，因此，尽管机器人手术的直接成本高得多，多护收取的费用与进行传统手术同样多。 （感谢多护泌尿与普通外科项目主任马克·肖墨尔提供具体资料）
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SCI收录期刊——矫形外科学科
wanyuehua 2008-11-27 21:31
截至到2008年10月SCI收录矫形外科学科期刊55种，其中2008年开始被SCI收录的矫形外科期刊 4种， 出版地为美国的矫形外科期刊30种，英国11种，荷兰4种，德国、法国、捷克、比利时、 土耳其、 爱尔兰、巴西各1种。 2005-2008年11月21日SCI共收录至少有一位中国作者（不包括台湾）的论文 357181 篇 ，其中矫形外科学科论文600篇（0.1661%），2008年198篇（ 0.1996 % ） ， 2007年165篇（ 0.1740 % ） ， 2006年123篇（ 0.1430 % ） ， 2005年114篇（ 0.1478 % ）。 600 篇论文包括学术论文 520 篇、通讯 31 篇、评论 15 篇、会议论文 10 篇、社论 8 篇、更正 4 篇、会议摘要 3 篇。 2005-2008年11月中国研究论文主要发表在以下几种SCI收录的矫形外科期刊上：SPINE《脊骨》119篇，CLINICAL BIOMECHANICS《临床生物力学》39篇，EUROPEAN SPINE JOURNAL《欧洲脊骨外科学杂志》45篇，CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH 《临床矫形学及相关学科研究》35篇，ARTHROSCOPY-THE JOURNAL OF ARTHROSCOPIC AND RELATED SURGERY《关节镜检法》32篇。 主要研究单位有香港理工大学（ HONG KONG POLYTECH UNIV ） 70 篇，香港大学（ UNIV HONG KONG ） 57 篇，上海交通大学（ SHANGHAI JIAO TONG UNIV ） 50 篇，香港中文大学（ CHINESE UNIV HONG KONG ） 48 篇。 2008年SCI收录矫形外科期刊55种： 1. ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE CECHOSLOVACA 《外科矫形学报》捷克 Bimonthly （注： 2008年开始被SCI收录） ISSN: 0001-5415 GALEN SRO, NA BELIDLE 34, PRAGUE 5, CZECH REPUBLIC, 150 00 1. Science Citation Index Expanded 2. ACTA ORTHOPAEDICA 《矫形学报》英国 Bimonthly ISSN: 1745-3674 INFORMA HEALTHCARE-TAYLOR FRANCIS, 4 PARK SQUARE, MILTON PARK, ABINGDON, ENGLAND, OXFORSHIRE, OX14 4RN 1. Science Citation Index 2. Science Citation Index Expanded 3. ACTA ORTHOPAEDICA BELGICA 《比利时矫形学报》比利时 Bimonthly （注： 2008年开始被SCI收录） ISSN: 0001-6462 ACTA MEDICA BELGICA, AVENUE CIRCULAIRE 138-A, BRUSSELS, BELGIUM, B-1180 1. Science Citation Index Expanded 4. AMERICAN JOURNAL OF SPORTS MEDICINE 《美国体育医学杂志》美国 Bimonthly ISSN: 0363-5465 SAGE PUBLICATIONS INC, 2455 TELLER RD, THOUSAND OAKS, USA, CA, 91320 1. Science Citation Index 2. Science Citation Index Expanded 5. ARCHIVES OF ORTHOPAEDIC AND TRAUMA SURGERY 《矫形外科与创伤外科学文献集》美国 Monthly ISSN: 0936-8051 SPRINGER, 233 SPRING STREET, NEW YORK, USA, NY, 10013 1. Science Citation Index Expanded 6. ARTHROSCOPY-THE JOURNAL OF ARTHROSCOPIC AND RELATED SURGERY 《关节镜检法》美国 Monthly ISSN: 0749-8063 W B SAUNDERS CO-ELSEVIER INC, 1600 JOHN F KENNEDY BOULEVARD, STE 1800, PHILADELPHIA, USA, PA, 19103-2899 1. Science Citation Index 2. Science Citation Index Expanded 7. BMC MUSCULOSKELETAL DISORDERS 《 BMC 肌肉与骨胳障碍》英国 Irregular ISSN: 1471-2474 BIOMED CENTRAL LTD, CURRENT SCIENCE GROUP, MIDDLESEX HOUSE, 34-42 CLEVELAND ST, LONDON, ENGLAND, W1T 4LB 1. Science Citation Index Expanded 8. CLINICAL BIOMECHANICS 《临床生物力学》英国 Monthly ISSN: 0268-0033 ELSEVIER SCI LTD, THE BOULEVARD, LANGFORD LANE, KIDLINGTON, OXFORD, ENGLAND, OXON, OX5 1GB 1. Science Citation Index 2. Science Citation Index Expanded 9. CLINICAL JOURNAL OF SPORT MEDICINE 《临床运动医学杂志》美国 Bimonthly ISSN: 1050-642X LIPPINCOTT WILLIAMS WILKINS, 530 WALNUT ST, PHILADELPHIA, USA, PA, 19106-3621 1. Science Citation Index 2. Science Citation Index Expanded 10. CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH 《临床矫形学及相关学科研究》美国 Monthly ISSN: 0009-921X SPRINGER, 233 SPRING STREET, NEW YORK, USA, NY, 10013 1. Science Citation Index 2. Science Citation Index Expanded 11. CONNECTIVE TISSUE RESEARCH 《结缔组织研究》英国 Quarterly ISSN: 0300-8207 TAYLOR FRANCIS LTD, 4 PARK SQUARE, MILTON PARK, ABINGDON, ENGLAND, OXON, OX14 4RN 1. Science Citation Index 2. Science Citation Index Expanded 12. CURRENT ORTHOPAEDICS 《当代矫形学》英国 Bimonthly ISSN: 0268-0890 CHURCHILL LIVINGSTONE, JOURNAL PRODUCTION DEPT, ROBERT STEVENSON HOUSE, 1-3 BAXTERS PLACE, LEITH WALK, EDINBURGH, SCOTLAND, MIDLOTHIAN, EH1 3AF 1. Science Citation Index Expanded 13. EKLEM HASTALIKLARI VE CERRAHISI-JOINT DISEASES AND RELATED SURGERY 《疾病与相关外科杂志》土耳其 Triennial （注： 2008年开始被SCI收录） ISSN: 1305-8282 TURKISH JOINT DISEASES FOUNDATION, BUGDAY SOKAK 6-27, KAVAKLIDERE, TURKEY, ANKARA, 06700 1. Science Citation Index Expanded 14. EUROPEAN SPINE JOURNAL 《欧洲脊骨外科学杂志》美国 Bimonthly ISSN: 0940-6719 SPRINGER, 233 SPRING STREET, NEW YORK, USA, NY, 10013 1. Science Citation Index Expanded 15. FOOT ANKLE INTERNATIONAL 《足与踝国际杂志》美国 Monthly ISSN: 1071-1007 AMER ORTHOPAEDIC FOOT ANKLE SOC, INC, 2517 EASTLAKE AVE EAST, STE 200, SEATTLE, USA, WA, 98102 1. Science Citation Index Expanded 16. GAIT POSTURE 《步法与姿势》爱尔兰 Bimonthly ISSN: 0966-6362 ELSEVIER IRELAND LTD, ELSEVIER HOUSE, BROOKVALE PLAZA, EAST PARK SHANNON, CO, CLARE, IRELAND, 00000 1. Science Citation Index 2. Science Citation Index Expanded 17. HAND CLINICS 《手病临床学》美国 Quarterly ISSN: 0749-0712 W B SAUNDERS CO-ELSEVIER INC, 1600 JOHN F KENNEDY BOULEVARD, STE 1800, PHILADELPHIA, USA, PA, 19103-2899 1. Science Citation Index Expanded 18. HIP INTERNATIONAL 《国际髋部病理学与疗法临床与实验研究杂志》意大利 Quarterly ISSN: 1120-7000 WICHTIG EDITORE, 72/74 VIA FRIULI, MILAN, ITALY, 20135 1. Science Citation Index Expanded 19. INJURY-INTERNATIONAL JOURNAL OF THE CARE OF THE INJURED 《损伤》英国 Monthly ISSN: 0020-1383 ELSEVIER SCI LTD, THE BOULEVARD, LANGFORD LANE, KIDLINGTON, OXFORD, ENGLAND, OXON, OX5 1GB 1. Science Citation Index Expanded 20. INTERNATIONAL ORTHOPAEDICS 《国际矫形外科学》美国 Bimonthly ISSN: 0341-2695 SPRINGER, 233 SPRING STREET, NEW YORK, USA, NY, 10013 1. Science Citation Index Expanded 21. ISOKINETICS AND EXERCISE SCIENCE 《等动力学和运动科学》荷兰 Quarterly ISSN: 0959-3020 IOS PRESS, NIEUWE HEMWEG 6B, AMSTERDAM, NETHERLANDS, 1013 BG 1. Science Citation Index Expanded 22. JOURNAL OF ARTHROPLASTY 《关节成形术杂志》美国 Bimonthly ISSN: 0883-5403 CHURCHILL LIVINGSTONE INC MEDICAL PUBLISHERS, CURTIS CENTER, INDEPENDENCE SQUARE WEST, PHILADELPHIA, USA, PA, 19106-3399 1. Science Citation Index Expanded 23. JOURNAL OF BACK AND MUSCULOSKELETAL REHABILITATION 《背和肌骨骼康复杂志》荷兰 Quarterly ISSN: 1053-8127 IOS PRESS, NIEUWE HEMWEG 6B, AMSTERDAM, NETHERLANDS, 1013 BG 1. Science Citation Index Expanded 24. JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 《骨与关节外科学杂志》美国 Bimonthly ISSN: 0375-9229 JOURNAL BONE JOINT SURGERY INC, 20 PICKERING ST, NEEDHAM, USA, MA, 02192 1. Science Citation Index Expanded 25. JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY-AMERICAN VOLUME 《骨与关节外科学杂志：美国卷》美国 Monthly ISSN: 0021-9355 JOURNAL BONE JOINT SURGERY INC, 20 PICKERING ST, NEEDHAM, USA, MA, 02192 1. Science Citation Index 2. Science Citation Index Expanded 26. JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY-BRITISH VOLUME 《骨与关节外科杂志：英国卷》英国 Monthly ISSN: 0301-620X BRITISH EDITORIAL SOC BONE JOINT SURGERY, 22 BUCKINGHAM STREET, LONDON, ENGLAND, WC2N 6ET 1. Science Citation Index 2. Science Citation Index Expanded 27. JOURNAL OF HAND SURGERY-AMERICAN VOLUME 《手外科学杂志：美国卷》美国 Bimonthly ISSN: 0363-5023 W B SAUNDERS CO-ELSEVIER INC, 1600 JOHN F KENNEDY BOULEVARD, STE 1800, PHILADELPHIA, USA, PA, 19103-2899 1. Science Citation Index Expanded 28. JOURNAL OF HAND SURGERY-EUROPEAN VOLUME 《手外科学杂志：英国卷》英国 Bimonthly ISSN: 1753-1934 SAGE PUBLICATIONS LTD, 1 OLIVERS YARD, 55 CITY ROAD, LONDON, ENGLAND, EC1Y 1SP 1. Science Citation Index 2. Science Citation Index Expanded 29. JOURNAL OF HAND THERAPY 《手治疗杂志》美国 Quarterly ISSN: 0894-1130 HANLEY BELFUS-ELSEVIER INC, 1600 JOHN F KENNEDY BOULEVARD, STE 1800, PHILADELPHIA, USA, PA, 19103-2899 1. Science Citation Index Expanded 30. JOURNAL OF ORTHOPAEDIC SPORTS PHYSICAL THERAPY 《矫形与运动疗法杂志》美国 Monthly ISSN: 0190-6011 J O S P T,, 1111 NORTH FAIRFAX ST, STE 100, ALEXANDRIA, USA, VA, 22314-1436 1. Science Citation Index 2. Science Citation Index Expanded 31. JOURNAL OF ORTHOPAEDIC RESEARCH 《矫形研究杂志》美国 Bimonthly ISSN: 0736-0266 JOHN WILEY SONS INC, 111 RIVER ST, HOBOKEN, USA, NJ, 07030 1. Science Citation Index 2. Science Citation Index Expanded 32. JOURNAL OF ORTHOPAEDIC SCIENCE 《矫形科学杂志》日本 Bimonthly ISSN: 0949-2658 SPRINGER TOKYO, 3-3-13, HONGO, BUNKYO-KU, TOKYO, JAPAN, 113-0033 1. Science Citation Index Expanded 33. JOURNAL OF ORTHOPAEDIC TRAUMA 《矫形创伤杂志》美国 Monthly ISSN: 0890-5339 LIPPINCOTT WILLIAMS WILKINS, 530 WALNUT ST, PHILADELPHIA, USA, PA, 19106-3621 1. Science Citation Index 2. Science Citation Index Expanded 34. JOURNAL OF PEDIATRIC ORTHOPAEDICS 《儿科矫形外科学杂志》美国 Bimonthly ISSN: 0271-6798 LIPPINCOTT WILLIAMS WILKINS, 530 WALNUT ST, PHILADELPHIA, USA, PA, 19106-3621 1. Science Citation Index Expanded 35. JOURNAL OF PEDIATRIC ORTHOPAEDICS-PART B 《儿科矫形外科学杂志： B 辑》美国 Quarterly ISSN: 1060-152X LIPPINCOTT WILLIAMS WILKINS, 530 WALNUT ST, PHILADELPHIA, USA, PA, 19106-3621 1. Science Citation Index Expanded 36. JOURNAL OF SHOULDER AND ELBOW SURGERY 《肩与肘外科学杂志》美国 Bimonthly ISSN: 1058-2746 MOSBY-ELSEVIER, 360 PARK AVENUE SOUTH, NEW YORK, USA, NY, 10010-1710 1. Science Citation Index 2. Science Citation Index Expanded 37. JOURNAL OF SPINAL DISORDERS TECHNIQUES 《脊柱病症与治疗方法杂志》美国 Bimonthly ISSN: 1536-0652 LIPPINCOTT WILLIAMS WILKINS, 530 WALNUT ST, PHILADELPHIA, USA, PA, 19106-3621 1. Science Citation Index Expanded 38. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS 《美国矫形外科医师协会志》美国 Bimonthly ISSN: 1067-151X AMER ACAD ORTHOPAEDIC SURGEONS, 6300 N RIVER ROAD, ROSEMENT, USA, IL, 60018-4262 1. Science Citation Index Expanded 39. JOURNAL OF THE AMERICAN PODIATRIC MEDICAL ASSOCIATION 《美国脚病医疗学会志》美国 Bimonthly ISSN: 8750-7315 AMER PODIATRIC MED ASSOC, 9312 OLD GEORGETOWN ROAD, BETHESDA, USA, MD, 20814-1621 1. Science Citation Index Expanded 40. KNEE 《膝》荷兰 Quarterly ISSN: 0968-0160 ELSEVIER SCIENCE BV, PO BOX 211, AMSTERDAM, NETHERLANDS, 1000 AE 1. Science Citation Index Expanded 41. KNEE SURGERY SPORTS TRAUMATOLOGY ARTHROSCOPY 《膝外科学、运动创伤学、关节镜检查》美国 Bimonthly ISSN: 0942-2056 SPRINGER, 233 SPRING STREET, NEW YORK, USA, NY, 10013 1. Science Citation Index 2. Science Citation Index Expanded 42. ORTHOPADE 《矫形外科医师》美国 Monthly ISSN: 0085-4530 SPRINGER, 233 SPRING STREET, NEW YORK, USA, NY, 10013 1. Science Citation Index Expanded 43. ORTHOPAEDIC NURSING 《矫形护理杂志》美国 Bimonthly ISSN: 0744-6020 LIPPINCOTT WILLIAMS WILKINS, 530 WALNUT ST, PHILADELPHIA, USA, PA, 19106-3621 1. Science Citation Index Expanded 2. Social Sciences Citation Index 44. ORTHOPEDIC CLINICS OF NORTH AMERICA 《北美矫形科临床》美国 Quarterly ISSN: 0030-5898 W B SAUNDERS CO-ELSEVIER INC, 1600 JOHN F KENNEDY BOULEVARD, STE 1800, PHILADELPHIA, USA, PA, 19103-2899 1. Science Citation Index 2. Science Citation Index Expanded 45. ORTHOPEDICS 《矫形学》美国 Monthly ISSN: 0147-7447 SLACK INC, 6900 GROVE RD, THOROFARE, USA, NJ, 08086 1. Science Citation Index Expanded 46. OSTEOARTHRITIS AND CARTILAGE 《骨关节炎与软骨》英国 Bimonthly ISSN: 1063-4584 W B SAUNDERS CO LTD, 32 JAMESTOWN RD, LONDON, ENGLAND, NW1 7BY 1. Science Citation Index 2. Science Citation Index Expanded 47. OSTEOLOGIE 《骨学》荷兰 Quarterly ISSN: 1019-1291 VERLAG HANS HUBER, LANGGASS-STRASSE 76, BERN 9, SWITZERLAND, CH-3000 1. Science Citation Index Expanded 48. PHYSICAL THERAPY 《物理疗法》美国 Monthly ISSN: 0031-9023 AMER PHYSICAL THERAPY ASSOC, 1111 N FAIRFAX ST, ALEXANDRIA, USA, VA, 22314 1. Science Citation Index 2. Science Citation Index Expanded 49. PROSTHETICS AND ORTHOTICS INTERNATIONAL 《国际修复学与矫形学》英国 Triennial ISSN: 0309-3646 TAYLOR FRANCIS LTD, 4 PARK SQUARE, MILTON PARK, ABINGDON, ENGLAND, OXON, OX14 4RN 1. Science Citation Index Expanded 50. REVISTA BRASILEIRA DE FISIOTERAPIA 《巴西物理疗法杂志》巴西 Bimonthly （注： 2008年开始被SCI收录） ISSN: 1413-3555 UNIV FEDERAL SAO CARLOS, ROD WASHINGTON LUIS,KM 235, CAIXA POSTAL 676, SAO CARLOS SP, BRAZIL, CEP13565-905AP 1. Science Citation Index Expanded 51. REVUE DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET REPARATRICE DE L APPAREIL MOTEUR 《矫形外科与运动器官修复杂志》法国 Bimonthly ISSN: 0035-1040 MASSON EDITEUR, 21 STREET CAMILLE DESMOULINS, ISSY, MOULINEAUX CEDEX 9, FRANCE, 92789 1. Science Citation Index Expanded 52. SPINE 《脊骨》美国 Semimonthly ISSN: 0362-2436 LIPPINCOTT WILLIAMS WILKINS, 530 WALNUT ST, PHILADELPHIA, USA, PA, 19106-3621 1. Science Citation Index 2. Science Citation Index Expanded 53. SPINE JOURNAL 《脊柱杂志》美国 Bimonthly ISSN: 1529-9430 ELSEVIER SCIENCE INC, 360 PARK AVE SOUTH, NEW YORK, USA, NY, 10010-1710 1. Science Citation Index Expanded 54. SPORTVERLETZUNG-SPORTSCHADEN 《体育运动损伤研究》德国 Quarterly ISSN: 0932-0555 GEORG THIEME VERLAG KG, RUDIGERSTR 14, STUTTGART, GERMANY, D-70469 1. Science Citation Index Expanded 55. ZEITSCHRIFT FUR ORTHOPADIE UND UNFALLCHIRURGIE 《 矫形外科与事故外科学杂志》美国 Bimonthly ISSN: 0044-3220 THIEME MEDICAL PUBL INC, 333 SEVENTH AVE, NEW YORK, USA, NY, 10001 1. Science Citation Index Expanded
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