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[转载]中华医学会感染病学分会：终末期肝病合并感染诊治专家共识: fqng1008 2018-8-5 17:30; 【摘要】终末期肝病（End-state liver disease，ESLD）合并感染时病死率增加。感染可以诱发或加重ESLD肝功能失代偿的发生，亦是ESLD发展过程中最易出现的并发症之一。ESLD合并感染的规范诊疗需求迫切，国内外尚无针对ESLD合并感染性疾病的诊治指南、行业标准或专家共识。本共识旨在指导并提高临床医务工作者对ESLD合并感染的综合诊治能力。【关键词】终末期肝病；感染；诊断；治疗；共识【 Abstract 】End-stage liver disease (ESLD) is a life-threatening clinical syndrome with significantly increased mortality when the patients are complicated with infections. For patients with ESLD， infections can induce or aggravate the liver decompensation，in turn， infections are among the most common complications with the disease progression. There has been lack of guidelines for early diagnosis and appropriate management for ESLD patients complicated with infections so far， neither working procedures nor consensus at home or abroad. This consensus summarizes the up-to-date knowledge and experiences across Chinese colleagues， intending to provide principles and working procedures for clinicians to diagnose and treat ESLD patient complicated with infections. 【 Key words 】End stage of liver disease；Infection；Diagnosis；Therapy；Consensus 终末期肝病（End stage of liver disease，ESLD）于20世纪80年代提出，至今仍无严格定义。结合肝脏形态和功能，ESLD指各种慢性肝脏损害所致的肝病晚期阶段，主要特征为肝脏功能不能满足人体的生理需求，其范畴包括各种慢性肝病的终末期阶段，主要表现为肝功能严重受损和失代偿，包括慢加急性肝功能衰竭（Acute-on-chronic liver failure，ACLF）、肝硬化急性失代偿（Acute decompensation of liver cirrhosis，ADLC）、慢性肝功能衰竭（Chronic liver failure，CLF）和晚期肝细胞癌。感染可以诱发或加重ESLD，也是ESLD最常见的并发症之一，临床诊治棘手。迄今为止，国内外尚无针对ESLD合并感染性疾病的诊治指南、行业标准或专家共识。中华医学会感染病学分会联合我国相关领域知名专家共同撰写本共识，旨在指导并提高临床医务工作者对ESLD合并感染性疾病的综合诊治能力。一、 ESLD 合并感染的流行病学 ESLD合并感染的类型包括腹腔感染、呼吸道感染、胆道感染、泌尿道感染、血流感染、胃肠道感染以及皮肤软组织感染等，局部感染均可发展为血流感染。ESLD合并感染以自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous bacteria peritonitis，SBP）最多见，肺部感染次之。 ESLD合并感染的常见病原体为大肠埃希菌（25.9%~27.4%）、葡萄球菌（22.0%~23.4%）、肺炎克雷伯菌（12.5%~13.7%）、肠球菌（16.6%~23.9%）、厌氧菌（6.2%~7.8%）以及假丝酵母菌（研究间差异较大）等。腹腔感染的常见病原体为大肠埃希菌，其次为肺炎克雷伯菌，金黄色葡萄球菌、屎肠球菌和粪肠球菌。呼吸道感染的病原体以条件致病菌，如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、假丝酵母菌、曲霉多见。因ESLD患者经常使用抗菌药物，发生医院感染的耐药率相对较高，特别是耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌。推荐意见1：建议有条件的医疗机构建立院内病原体监测体系，明确本医疗机构的优势病原株和耐药情况，指导经验性抗菌药物的选择。二、 ESLD 合并感染的发病机制 ESLD病理生理特点为肝脏功能明显减退、肝脏微循环障碍、肝脏局部以及全身性炎症反应、免疫麻痹及紊乱和肠道微生态失衡，这些均为感染的危险因素。全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、代偿性抗炎反应综合征（Compensated anti-inflammatory response syndrome，CARS）和混合性拮抗反应综合征（Mixed antagonist response syndrome，MARS）在ESLD合并感染的发生发展中发挥关键作用。ESLD相关的级联炎性细胞因子风暴，如白细胞介素6（Interleukin，IL-6）、IL-10、IL-8、IL-1α、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor α，TNF-α）、纤维介素样蛋白2（Fibrinogen-like protein 2，Fgl2）、单核细胞趋化蛋白1（Monocyte chemotactic protein，MCP-1）、干扰素γ（Interferon γ，IFNγ）促进了感染的发生。推荐意见2：监测ESLD患者SIRS、CARS和MARS的病理生理状态，有助于预判感染的发生和消长。三、 ESLD 合并感染的临床表现 1.ESLD 合并腹腔感染 SBP是ESLD合并感染最常见的腹腔感染类型，常起病隐匿，无症状或症状轻，最常见的症状是腹胀和发热。患者常因大量腹水而无明显的腹部压痛、反跳痛。真菌性腹膜炎临床表现与细菌性腹膜炎相似，多见于免疫力低下或长期使用广谱抗菌药物及糖皮质激素的患者。结核性腹膜炎的特征性表现为腹壁柔韧感，合并腹水的临床表现可不典型，多经腹水培养才得以诊断。 2.ESLD 合并呼吸道感染患者起病可急可缓，呼吸道细菌感染以发热、咳嗽、咳痰为主要表现。肺部真菌感染具有支气管肺炎的各种症状和体征，但起病隐匿，多在应用抗菌药物治疗中出现或加剧，可有发热、咳嗽、胶冻样痰液，肺曲霉感染常出现血痰。 3.ESLD 合并胆道感染胆道感染是ESLD合并感染的另一常见类型。临床表现常不典型，易漏诊，不易得到细菌学证实。患者多表现为中上腹或右上腹隐痛，或伴发热、恶心、呕吐、暧气、反酸及腹胀等症状。 4.ESLD 合并胃肠道感染 ESLD合并胃肠道感染临床表现多样、病情轻重不一，而且致病病原体种类繁多，主要表现为腹泻、腹痛等，或仅表现为水样便或粪便次数增多。 5.ESLD 合并泌尿道感染 ESLD合并上尿路感染者常有发热、寒战等全身症状，可伴腰痛、肾区叩击痛、输尿管点压痛。下尿路感染者常有尿频、尿急、尿痛、排尿不适等尿路刺激症状。尿液性质常会有改变，如浑浊、有异味、肉眼血尿等。 6.ESLD 合并血流感染（含导管相关性感染）根据血培养阳性的病原体是否与其他部位感染病原体相关分为原发性和继发性血流感染。继发性血流感染最常见的来源有肺部感染、泌尿道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。导管相关性血流感染是ESLD患者常见的原发性血流感染，血管内导管留置超过72 h而出现血流感染，应考虑导管是否为感染的来源。发热、寒战是血流感染最常见的临床表现。 7.ESLD 合并皮肤软组织等其他感染 ESLD合并皮肤软组织感染发生不常见，以局部红肿、皮肤破损和压疮表现为主。ESLD合并颅内感染较为少见，有合并细菌性脑膜炎的报道，临床表现为发热、头痛、呕吐及意识障碍，部分患者出现偏瘫、失语等脑实质损害表现。ESLD合并胫腓骨骨膜炎少见，临床表现为局部疼痛、患处肿胀及压痛明显。ESLD合并感染性心内膜炎，致病菌与普通感染性心内膜炎不同，起病隐匿，可有低热、乏力、食欲减退、体质量减轻等非特异性全身症状，听诊常可闻及心脏杂音。ESLD合并眼内炎，临床表现为眼痛、畏光、流泪、视物模糊、结膜充血，可出现视力明显下降，眼房内出现片状或块状漂浮物。推荐意见3： ESLD合并各部位感染的临床表现常不典型，须仔细问诊和体格检查，进行早期诊断。四、 ESLD 合并感染的诊断 1. 高危因素评估免疫功能障碍、遗传易感因素、肠道细菌异位以及医源性因素。 2. 症状与体征参照临床表现部分。 3. 实验室检查外周血白细胞计数与分类、降钙素原（Procalcitonin，PCT）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、γ干扰素释放试验（Interferon gamma release assay，IGRA）、1-3-β-D葡聚糖检测（G试验）、半乳甘露聚糖检测（GM试验）、胸腹水常规检查。细胞因子水平，如IL-6、TNF-α有望应用于ESLD合并感染的诊断。 4. 影像学检查超声检查、X线平片、电子计算机体层扫描、磁共振成像是临床上最为常用的辅助影像学诊断手段。 5. 病原微生物检测、培养与鉴定分泌物、体液（胸水、腹水、关节液）、血液、骨髓或组织培养到病原体是确诊ESLD合并感染的依据。腹水细菌培养阳性对ESLD合并SBP具有确诊意义，但普通腹水培养阳性率低，建议在抗菌药物使用前进行，使用血培养瓶增菌，同时送需氧及厌氧培养，接种腹水至少10 mL。腹水量10 mL，离心后可提高培养率。腹水培养阴性的中性粒细胞性腹水是SBP的一种变异形式。二代测序方法从组织、拭子、抽吸物中提取DNA进行分析，可筛查鉴别多种细菌，快速获取病原学诊断。推荐意见4： ESLD合并感染的诊断需综合评估高危因素、症状和体征、实验室检查、影像学检查以及病原学检测做出诊断，及时送检各种组织、体液、血液等标本是诊断的重点。五、 ESLD 合并感染的治疗 1. 基础支持治疗营养支持治疗（1）营养风险筛查：推荐NRS-2002等营养筛查工具。（2）营养评定：推荐人体组成检查、成像技术检查、握力检查等。（3）营养干预：根据营养风险筛查和营养评定结果，对不能主动进食的患者推荐入院后24~48 h开始肠内营养。对于经口摄入不能达到目标能量或营养素摄入不够全面时，建议给予口服营养补充剂或管饲肠内营养。肠内营养无法接受或达不到目标量60%时，给予补充性肠外营养。饮食摄入模式为少量多餐，每日4~6餐，鼓励睡前加餐（Late evening snake，LES），LES应以富含碳水化合物食物为主。ESLD合并感染患者的能量供应量按25~35kcal×kg-1×d-1计算，蛋白质或氨基酸的供给量建议为1.2~1.5g×kg-1×d-1，肝性脑病患者蛋白质的摄入量为0.5~1.2g×kg-1×d-1，肝性脑病纠正后可从0.5g×kg-1×d-1开始逐渐增加蛋白质摄入量，推荐增加口服支链氨基酸供给。预防和治疗低血糖对于ESLD患者十分重要，临床上维生素明显不足需要特别治疗。抗炎保肝治疗抗炎保肝药物包括抗炎类药物（甘草酸类制剂）、肝细胞膜修复保护剂（多烯磷脂酰胆碱）、解毒类药物（谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸）、抗氧化类药物（水飞蓟素）、利胆类药物（S-腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸）。可选用1~2种机制不同的药物联合治疗。免疫调节治疗（1）白蛋白能有效提高肝硬化合并SBP患者生存率，但不能改善肝硬化合并其他部位细菌感染患者的生存率。（2）丙种球蛋白可迅速提高血清中IgG水平，从而中和细菌内毒素、外毒素，增加抗炎介质、增强机体抗感染能力。（3）胸腺肽α1单独或联合乌司他丁治疗脓毒症患者可能有助于降低28 d病死率。胸腺肽α1用于ACLF、慢性肝衰竭、肝硬化合并自发性腹膜炎患者，有助于降低病死率、降低继发感染发生率。（4）粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子虽然不能明显改善脓毒症患者的预后，但可增强病灶清除率，降低继发感染发生率。（5）粒细胞集落刺激因子：可提高肝衰竭患者的短期生存率。（6）糖皮质激素：ESLD合并感染使用糖皮质激素治疗尚无定论，需权衡利弊，谨慎使用。病因治疗对于乙型肝炎相关的ESLD，推荐在内科综合治疗中，及早给予强效、低耐药的核苷（酸）类似物抗病毒治疗，可迅速降低HBVDNA载量，缓解免疫损伤，减轻肝脏炎症反应，降低病死率。HCV相关的ESLD患者，如需要直接抗病毒药物(Direct antiviral agent，DAA）治疗，应权衡肝肾功能状况和药物之间相互作用，选择合适的DAA治疗方案。对于酒精性肝病相关的ESLD，尽早戒酒，可给予美他多辛治疗。推荐意见5：营养支持治疗和抗炎保肝治疗可降低ESLD患者发生感染的风险，促进感染的消除。推荐意见6： ESLD合并感染患者可酌情使用白蛋白、丙种球蛋白、胸腺肽α1。推荐意见7： ESLD合并重症感染患者使用糖皮质激素需权衡利弊，谨慎使用。推荐意见8： HBV相关的ESLD患者，无论HBV DNA水平高低，均应尽早开始抗病毒治疗，建议选择恩替卡韦或替诺福韦，使用替诺福韦需密切关注患者肾功能改变。HCV相关的ESLD患者，应根据肝肾功能状况以及合并用药的药物之间相互作用选择合适的DAA治疗方案。 2. 抗感染治疗在未获知病原菌及药敏试验结果前，可根据患者的感染部位、发病情况、病原体来源（医院感染或社区感染）、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，给予抗菌药物经验性治疗。经验性抗感染治疗过程中，需复查炎症因子、腹水实验室检测等指标，评估抗感染治疗疗效，调整抗菌治疗方案或评估诊断。获得病原学依据后，尽快将经验性抗感染治疗转化为目标性抗感染治疗。病原微生物培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者病情进展情况，采取进一步检测以明确病原体或调整经验性抗感染治疗方案。 ESLD 合并腹腔感染 ◆ESLD合并SBP 诊断SBP后应积极消除腹水（释放腹水、利尿、补充白蛋白），并开始经验性抗菌治疗。所选抗菌药物除了能覆盖常见SBP相关病原体（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和肠球菌）外，其药代动力学特点应优先满足腹腔感染的治疗要求（腹水抗菌药物浓度致病微生物的MIC90）。ESLD合并社区相关性SBP（Coummunity-associated SBP， CA-SBP），可根据患者基础状况、既往是否反复感染及抗感染治疗、当地细菌耐药情况，经验性选择β-内酰胺/β-内酰胺酶复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类覆盖产超广谱 β-内酰胺酶（Extended-spectrum β-lactamases，ESBLs）菌株，重症患者可选择碳青霉烯类（美罗培南、比阿培南）。ESLD合并医疗机构相关性SBP（Healthcare-associated SBP， HA-SBP），抗感染治疗需覆盖产ESBLs菌株，且由于医院感染病原体中革兰阳性菌，如肠球菌、葡萄球菌比例增高，必要时需联合万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁。难治性腹膜炎可联合使用替加环素。 ◆ ESLD 合并自发性真菌性腹膜炎（Spontaneous fungal peritonitis，SFP）发生率相对较低（0~13%），常见于长期应用广谱抗菌药物或免疫力低下的患者。白假丝酵母菌是最常见的病原体，其次是曲霉。ESLD合并SFP患者优先选择棘白菌素类药物，氟康唑、伏立康唑可作为治疗备选方案，但须根据患者终末期肝病模型（MELD）分级或肾小球滤过率（eGFR）水平决定是否需要减量使用。 ◆ESLD合并结核性腹膜炎（Tuberculous peritonitis，TBP） ESLD患者慎用抗结核药物，可酌情选择肝功能损伤小的方案行抗结核治疗并进行严密监测，建议参考2003年美国胸科协会推荐方案。推荐意见9： ESLD合并腹腔感染的经验性抗感染治疗方案见表1。对于确诊SBP的患者，在全身抗感染基础上，腹腔给药方案可提高局部药物浓度，有助于控制感染。 ESLD 合并呼吸道感染肺部感染是ESLD患者最常见的呼吸道感染。在确立肺部感染临床诊断并安排合理的病原学检查后，需要根据患者的年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药物敏感性情况分析最有可能的病原菌并评估耐药风险，选择恰当的抗感染药物和给药方案，及时实施初始经验性抗感染治疗，须区分社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia， CAP）和医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia， HAP）。 ◆ESLD合并CAP推荐使用：（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）第三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类；(3)喹诺酮类。 ◆ESLD合并轻、中症HAP ：一般状态较好，早发性发病(入院≤5 d)、机械通气≤4 d)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常者，常见病原体为肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)。抗菌药物可选择：第三代头孢菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性)、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类。 ◆ESLD合并重症HAP ：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。主要标准：（1）需要气管插管行机械通气治疗；（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：（1）呼吸频率≥30次/min；（2）氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；（3）多肺叶浸润；（4）意识障碍和(或)定向障碍；（5）血尿素氮≥7.14 mmol/L；（6）收缩压90 mmHg需要积极的液体复苏。晚发性发病(入院5 d、机械通气4 d)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。重症HAP的常见病原菌为铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物可选择喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌β-内酰胺类（如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等），广谱β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦)，碳青霉烯类(如亚胺培南、美罗培南、比阿培南)，必要时联合糖肽类或利奈唑胺(针对MRSA)。真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。推荐意见10： ESLD合并肺部感染的经验性抗感染治疗方案见表2。 ESLD 合并胆道感染 ESLD合并胆道感染诊治的主要原则有：（1）建议尽可能早期实施规范的胆汁培养及药敏试验，确定病原菌；（2）及时进行经验性抗感染治疗；（3）根据感染的严重程度选用抗菌药物；（4）药物在胆汁内有足够的浓度以杀灭感染菌群；（5）避免对肝肾功能造成较大损害；（6）必要时进行抗感染联合用药。目前ESLD的胆汁培养数据较少，我国多项非ESLD研究数据提示革兰阴性菌占70%~75%，前三位依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌；革兰阳性菌有明显上升趋势，以屎肠球菌和粪肠球菌为主) 。经验性抗感染治疗应以革兰阴性菌为主，兼顾革兰阳性球菌和厌氧菌。如果病情较轻，推荐哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，也可选用第二、三代头孢菌素、氨苄西林和氨基糖苷类等药物，可加用甲硝唑或替硝唑。如治疗3~5 d后临床症状改善不明显，应考虑合并有革兰阳性菌感染，可换用或联合使用对革兰阳性菌敏感的抗菌药物，如万古霉素、替考拉宁等。胆道严重感染患者推荐碳青霉烯类（美罗培南、比阿培南）、万古霉素、替考拉宁等抗菌药物。胆道感染部位局部清除和引流十分重要，必要时可考虑外科及时干预。推荐意见11： ESLD合并胆道感染的经验性抗感染治疗方案见表3。 ESLD 合并泌尿道感染单纯性尿路感染的主要致病菌为大肠埃希菌，经验性抗感染治疗可选择呋喃妥因、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类、第三代头孢菌素和阿莫西林/克拉维酸。复杂性尿路感染中大肠埃希菌感染比例下降，肠球菌比例升高。对于轻中度患者或初始经验治疗可选择氟喹诺酮类、第三代头孢菌素。对于重症患者或初始经验性治疗失败患者可选择氟喹诺酮类（如果未被用于初始治疗）、哌拉西林/他唑巴坦、第三代头孢/酶抑制剂、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南），必要时联合糖肽类。近年来，泌尿道真菌感染所致脓毒血症的比例逐渐上升，可在上述基础上联合采用抗真菌治疗方案。推荐意见12： ESLD合并泌尿道感染的经验性抗感染治疗方案见表4。 ESLD 合并血流感染血流感染病情危急，一旦临床疑似诊断确立，尽早开始经验性抗菌治疗。继发性血流感染的经验性抗感染治疗方案须评估患者原发病灶、免疫功能状况、病原体来源及其他流行病学资料，综合考虑其可能的病原菌，抗菌药物可单独或联合使用。疗程需至体温恢复正常后7~10 d，有迁徙病灶者需延长疗程，直至病灶消失，必要时需配合外科引流或清创等措施。对于导管相关性血流感染，须积极进行导管相关病原体培养检测，尽早去除导管，根据导管所在部位确定经验性抗感染治疗方案。推荐意见13： ESLD合并血流感染须区分继发性血流感染和原发性血流感染。继发性血流感染须评估感染原发病灶，给予经验性抗感染治疗。导管相关性血流感染，须尽快去除导管，根据导管存在部位确定经验性抗感染治疗方案。 ESLD 合并皮肤软组织感染 ESLD合并皮肤软组织感染常见病原菌为：金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科、厌氧菌等。对于感染程度较轻的患者，仅需要外用抗菌药物，可选择莫匹罗星软膏。此外，夫西地酸乳膏也有较强抗菌作用。大多数浅表皮肤感染疗程7~10 d。蜂窝织炎等深部软组织感染，多由金黄色葡萄球菌或化脓性链球菌引起，可选择使用头孢唑林静脉用药，如为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）应选择万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、替考拉宁等。推荐意见14： ESLD合并皮肤软组织感染的经验性抗感染治疗方案见表5。 ESLD 合并胃肠道感染 ESLD患者合并胃肠道感染需根据患者自身的具体情况来制定个体化的治疗方案，必要时联合使用抗菌药物。经验性治疗选用广谱抗菌药物，一般首选针对革兰阴性菌药物，严重感染者联合应用抗菌药物，同时注意革兰阳性菌感染。推荐意见15： ESLD合并胃肠道感染的经验性抗感染治疗方案见表6。 ESLD 合并感染抗菌药物的使用及应用原则 ESLD患者抗菌药物的选用需要注意药物的肝脏损害。抗菌药物导致的肝脏损害既有剂量相关型，也有剂量无关型，既可能导致肝细胞损害，也可能造成胆汁淤积。ESLD患者存在的病理生理状态，也是选择药物时需要关注的内容（如肝病患者出血倾向），须重点关注各类抗菌药物对肝脏的不良反应。 ◆ β-内酰胺类抗菌药物绝大多数β-内酰胺类药物安全性高，主要经肾脏或肝肾双重排泄，ESLD时大多可按正常剂量使用，肾功能不全者则需要调整剂量。青霉素类中阿莫西林/克拉维酸、耐酶青霉素（包括苯唑西林、氟氯西林等）、美洛西林、磺苄西林、羧苄西林等可能导致转氨酶增高或胆汁淤积。头孢菌素大多安全性良好，可按照常规剂量使用。对出血倾向明显患者，尽量避免使用结构中含有四氮唑环结构的药物，以减少患者出血危险，如头孢哌酮、头霉素（头孢美唑、头孢米诺）、氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢）等。碳青霉烯类药物（亚胺培南、美罗培南、比阿培南）大多通过肾脏排泄，对肝脏安全性好，可按正常剂量使用。 ◆ 喹诺酮类药物具有肝肾双重排泄特点，ESLD患者一般可按正常剂量使用。喹诺酮类导致转氨酶升高和胆汁淤积，部分药物须避免使用，如氟罗沙星、依诺沙星、洛美沙星、加替沙星等。 ◆ 氨基糖苷类药物氨基糖苷类药物主要经肾脏排泄，ESLD患者可按正常剂量使用，但ESLD患者具有容易发生肾脏损害的危险因素，应用氨基糖苷类药物也需加以注意。 ◆ 大环内酯类药物大环内酯类药物大多需要经过肝脏代谢，具有一定肝脏毒性，尤其是红霉素酯化物可以导致肝脏胆汁淤积，阿奇霉素、克拉霉素以外的本类药物应避免使用。 ◆ 四环素类药物四环素类药物可导致肝脏脂肪变或胆汁淤积，一般应避免使用。多西环素和米诺环素的肝毒性较低，可酌情使用。替加环素在Child-Pugh C患者需减量使用。 ◆ 抗结核药物异烟肼、利福霉素类、吡嗪酰胺等抗结核药物肝脏毒性明显，ESLD患者要谨慎应用。 ◆ 其他抗菌药物克林霉素和林可霉素需要在肝脏代谢，且具有一定肝脏毒性，ESLD患者慎用。硝基咪唑类（甲硝唑、奥硝唑等）大多在肝脏代谢且具有一定肝脏毒性，临床应用需要调整剂量。磺胺类大多具有肝毒性，ESLD患者需避免使用。万古霉素虽然以肾脏排泄为主，但研究发现肝硬化患者药物浓度明显增加，建议临床用药时注意监测血药浓度。利奈唑胺可导致肝脏损害，长疗程者可能导致血小板减少和乳酸酸中毒，需谨慎使用。推荐意见16： ESLD合并感染抗菌药物的使用原则：对于ESLD患者，β-内酰胺类（青霉素类、大部分头孢菌素、碳青霉烯类）、氨基糖苷类、部分喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）、糖肽类抗菌药物对肝脏损伤小，宜优先选用。 ESLD 合并侵袭性真菌感染及药物选择目前临床用于ESLD患者的抗真菌药物主要有三类：（1）多烯类：包括两性霉素B及其衍生物，对各种酵母菌和曲霉的疗效确切。因其有一定的肝毒性，ESLD患者须慎用。（2）三唑类：包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑等，部分在肝脏代谢，ESLD患者使用时，多选择肝脏毒性相对较小的伏立康唑，根据肝功能情况调整药物剂量，并密切监测肝功能。（3）棘白菌素类：主要包括卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净等，对假丝酵母菌属、曲霉属引起的深部真菌感染有广谱抗菌作用，对耐唑类药物的白假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌及其他假丝酵母菌均有良好的抗菌活性。棘白菌素对肝脏毒性小，是ESLD常用的抗真菌药物，轻度肝功能障碍时不需减量，中度肝功能障碍时需要减量。推荐根据患者肝功能Child-Pugh分级选用抗真菌药物和剂量调整，见表7。推荐意见17： ESLD合并侵袭性真菌感染抗真菌治疗应高度关注抗真菌药物的安全性，做到积极治疗，权衡利弊，慎重选择，密切监测。推荐意见18：棘白菌素类抗真菌药物对肝脏损伤小，对于敏感真菌应首先考虑使用。三唑类药物（氟康唑、伏立康唑等）应根据肝功能情况减量使用，并密切监测肝功能。两性霉素B类需谨慎使用。 3.E SLD 合并感染的微生态治疗 ESLD患者肝功能障碍与肠道微生态之间相互影响，形成恶性循环。肠道微生态紊乱，益生菌数量减少，肠道有害物质不能很好分解代谢以及氨类、酚类、内毒素等大量产生和吸收，从而加重肝脏解毒负荷，同时也促进肝衰竭的发展。肠道微生态治疗必须作为肝衰竭综合治疗的一个不可缺少的方面。肠道选择性脱污染治疗是用窄谱抗菌药物去除肠道革兰阴性杆菌及真菌，尽可能保护肠道专性厌氧菌，减少肠道革兰阴性杆菌过度繁殖，降低肠道内毒素水平，减少细菌异位，减少感染的发生率。利福昔明是非吸收性广谱抗菌药物，可减少小肠细菌量，减少细菌易位，降低肝硬化感染发生率，甚至可以降低SBP风险率达72% 。乳酸杆菌对肠黏膜有保护作用，可以降低肠道pH值，阻止致病菌定植，调节肠道免疫，改善肠道功能。益生元、乳酸杆菌活菌制剂可显著降低肝硬化自发性腹膜炎发生率。粪便细菌移植可显著改善肝衰竭患者生存率，降低腹腔感染的发生。推荐意见19：益生菌、合生元是ESLD合并感染的有效辅助治疗方法。推荐意见20：粪菌移植以及肠道选择性脱污染治疗可有效降低SBP发生风险。 4.ESLD 合并感染的血液净化治疗 ESLD患者合并感染时，选用不同模式的血液净化（胆红素吸附、血浆置换、分子吸附再循环系统）可清除炎症介质和毒素，改善内环境，促进免疫重建，稳定血流动力学，改善肝功能，协同抗感染治疗。可在内科综合治疗的基础上，酌情选择血液净化治疗，如李氏人工肝等。推荐意见21：血液净化能够有效清除ESLD合并感染患者炎症介质和毒素，稳定内环境，促进免疫功能重建，酌情选择人工肝等血液净化系统治疗。六、 ESLD 合并感染的预后 ESLD合并感染的预后判断涉及肝脏疾病状态和感染的严重程度。肝病和感染严重程度，以及相关预测模型可用于ESLD合并感染的预后判断。推荐综合采用CTP评分、MELD评分、同济预后预测模型（TPPM）、慢性肝衰竭-序贯器官衰竭评分系统（CLIF-SOFA）以及PCT联合hs-CRP评价ESLD合并感染的预后。七、 ESLD 合并感染的预防 ESLD合并感染的预防措施包括：（1）积极治疗原发病，改善肝脏功能。（2）强调支持治疗。加强营养支持，稳定内环境，维护肠道正常菌群，改善机体免疫状态。（3）重视早期诊断。ESLD合并感染早期表现多不典型，仔细评价患者病情变化，及时留取标本送检病原体检查，力争做到早诊断、早治疗。（4）合理应用抗感染药物。严格掌握抗感染药物使用和停药的指征、剂量及疗程，应尽可能根据药敏试验结果或医院感染监控结果选用抗菌药物。预防性及联合应用抗菌药物应严格掌握适应证。预防性使用抗菌药物遵循足量、短程原则。勿滥用激素等免疫抑制剂。（5）多环节控制医院感染的发生，如定期病房的消毒和空气通风、加强医务人员手卫生、严格掌握侵袭性操作的指征、加强口腔护理等措施。共识专家组名单（按姓氏笔画）：于岩岩、王宇明、毛青、王明贵、王贵强、王福生、韦嘉、宁琴、李太生、李兰娟、李军、吕晓菊、李家斌、李智伟、刘正印、张文宏、肖永红、陈佰义、张跃新、陈智、陈韬、孟庆华、宓余强、郑波、尚佳、俞云松、胡必杰、胡瑾华、侯金林、赵英仁、段钟平、赵彩彦、赵鸿、唐小平、唐红、贾继东、盛吉芳、黄建荣、彭劼、谢青、魏来共识执笔兼编写秘书组组长：陈韬编写秘书组：陈韬、郭威、许东、倪明、马科、陈广参考文献（略）资料来源：中华医学会感染病学分会. 终末期肝病合并感染诊治专家共识 . 中华临床感染病杂志，2018，11(4)：241-253.; 个人分类: 肝病手记|1089 次阅读|0 个评论

[转载]HPV感染诊治专家共识: fqng1008 2017-11-11 13:41; 1 人乳头瘤病毒感染概述人乳头瘤病毒（HPV）感染是常见的女性下生殖道感染，属于性传播感染。HPV病毒是小DNA病毒，主要侵犯鳞状上皮的基底层细胞以及位于宫颈转化区的化生细胞，直接的皮肤-皮肤接触是最常见的传播途径。目前发现，HPV病毒有100多个型别，其中40个以上的型别与生殖道感染有关。根据其引起宫颈癌的可能性，2012年国际癌症研究机构（InternationalAgency for Research on Cancer，IARC）将其分为高危型、疑似高危型和低危型。前两者与宫颈癌及高级别外阴、阴道、宫颈鳞状上皮内病变（squamousintraepithelial lesion，SIL）相关，后者与生殖器疣及低级别外阴、阴道、宫颈SIL相关。常见的高危型有：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59共12个型别；疑似高危型有：26、53、66、67、68、70、73、82共8个型别；低危型有：6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89共11个型别。下生殖道 HPV 感染比较常见，国外报道普通人群感染率约10%。中国关于高危型HPV的人群感染率及型别分布的报道存在差异，尚缺乏多中心大样本的研究。 HPV 感染后，机体产生的免疫机制可清除HPV，故绝大多数生殖道HPV感染是一过性的且无临床症状；约90%的HPV感染在2年内消退。其消退时间主要由HPV型别决定，低危型HPV需要5~6个月，高危型HPV需要8~24个月；只有极少数HPV感染者发生临床可见的下生殖道尖锐湿疣、鳞状上皮内病变和癌等。 2 HPV 检测方法目前临床应用广泛的HPV检测方法主要为病毒基因组的DNA检测，该类检测方法很多，主要分为HPV分型检测及不分型检测。目前，也有HPV不分型基础上的部分分型检测，主要检测12个高危型及2个疑似高危型66和68，其中16、18型为分型检测，而其他为不分型检测。分型检测的优点是可以鉴定感染的HPV具体型别，可以鉴定多型别的混合感染。分型检测在临床上可用于判断是否为同一型别HPV的持续感染或再感染。不分型的HPV检测可以鉴定是否为高危型HPV的感染，而不能鉴定具体的型别，临床上可以用于宫颈SIL及宫颈癌的筛查，不能判断某HPV型别的持续感染或再感染。其他的HPV检测方法有细胞学检查挖空细胞、免疫组化检测HPV抗原、HPV抗体检测，但由于敏感性低、特异性差而临床较少应用。目前高危型HPVmRNA检测技术尤其是E6和E7mRNA的检测以及HPVDNA的定量检测技术已经出现，其临床意义有待进一步研究。 3 HPV 检测的临床应用 3.1 高危型HPV检测用于宫颈癌筛查目前高危型HPV检测已成为宫颈癌筛查的主要方法之一，常用的3种方法即细胞学与HPV的联合筛查，细胞学筛查以及HPV单独筛查。 3.1.1 HPV 及细胞学联合检测进行宫颈癌筛查联合筛查的起始年龄为30岁，终止年龄为65岁。对于65岁及以上女性，如过去20年没有宫颈上皮内瘤变（CIN）2及以上病史，同时已充分接受筛查且结果阴性，则停止筛查。联合筛查可使用分型及不分型的HPV检测方法。（1）联合筛查结果均阴性：则每5年联合筛查1次。（2）HPV阳性且细胞学为非典型鳞状细胞（ASC-US）：直接行阴道镜检查。（3）HPV阳性且细胞学阴性：则12个月时重新联合筛查，或者进行HPV16和18的分型检测，若HPV16或18阳性，应行阴道镜检查，若HPV16和18阴性，则12个月时联合筛查。（4）HPV阴性、细胞学检查为ASC-US：每3年进行1次联合筛查。另外细胞学为宫颈低度鳞状上皮内病变（LSIL）、宫颈高度鳞状上皮内病变（HSIL）以及鳞状上皮细胞癌女性，无论HPV结果如何，均直接行阴道镜检查。 3.1.2 HPV 检测在细胞学结果为未明确诊断意义的ASC-US分流中的作用目前，国内多数地区仍将细胞学作为宫颈癌的主要初筛方案，细胞学筛查的起始年龄为21岁，终止年龄为65岁。对于细胞学为LSIL及HSIL的女性建议直接阴道镜检查；对于25岁及以上女性的ASC-US可采用HPV检测进行分流或者重复细胞学检测。由于细胞学的敏感性较差，可能存在宫颈管或转化区细胞取材不足，也影响细胞学的敏感性。因此，首选HPV分流，可使用分型及不分型的HPV检测方法。若高危型HPV检测阳性，建议行阴道镜检查，若高危型HPV检测阴性，3年时重复联合筛查方案。选择重复细胞学进行分流时，若1年时重复细胞学检查结果为阴性，则回归常规筛查；若结果为ASC-US及以上，则建议阴道镜检查。 21 ～24岁女性ASC-US的处理有所不同，因该年龄段女性HPV感染多为一过性感染，所以首选在12个月时重复细胞学检查。 3.1.3 高危型HPV检测在宫颈癌初筛中的应用随着大量临床试验数据的公布，宫颈癌的筛查策略有了新的变化。 2008 年欧洲生殖道感染和肿瘤研究组织（EuropeanResearch Organization on GenitalInfection and Neoplasia，EUROGIN）推荐将高危型HPV检测作为欧洲宫颈癌的初筛手段。2015年来自美国妇科肿瘤协会（Societyof Gynecologic Oncology，SGO）以及美国阴道镜及宫颈病理协会（AmericanSociety of Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）等多个协会的13位专家提出了宫颈癌筛查的过渡期指南，在这个指南中将高危型HPV初筛作为宫颈癌筛查的替代方案。高危型HPV用于宫颈癌初筛的起始年龄为25岁，终止年龄为65岁。高危型HPV检测结果阳性人群的分流管理如下：（1）行HPV16、18分型检测，若HPV16或18阳性，直接推荐阴道镜检查。（2）如果其他高危型别检查阳性，则应用细胞学进行分流，检测结果为ASC-US及其以上，直接行阴道镜检查；如果细胞学检测结果正常则在12个月时随访。高危型HPV检测结果为阴性的人群再次筛查的间隔时间，目前推荐为3年。将HPV检测作为宫颈癌初筛方案的主要优点：（1）与细胞学初筛相比，HPV检测初筛具有更高的敏感性，对CIN2及其以上病变的诊断有很高的敏感性和较高的特异性。（2）HPV检测初筛具有更高的阴性预测值，可有更长的筛查间隔，降低筛查成本。当然将HPV检测作为宫颈癌筛查的初筛方案也有其不足，主要是HPV检测初筛特异性相对不高、阳性预测值较低，导致受检者心理压力增加、甚至创伤，阴道镜检查率过高、甚至过度治疗。 3.2 评估宫颈上皮内病变的治疗效果及治疗后随访宫颈SIL经合理规范的治疗后，复发、持续和进展为浸润癌的发生率仍比正常人高，利用HPV DNA检测可以协助判断病灶是否切除干净，预测病变进展或术后复发风险，有效指导患者的术后追踪。 HPV 持续阳性表示病变残留或复发的机会增加，应严密随访、及早干预；而HPV阴性者可适当延长随访间隔。建议应用HPV分型检测判断HPV阳性是持续感染还是再次感染。 3.3 评估HPV疫苗的应用效果目前，临床应用的HPV疫苗主要为预防性疫苗，治疗性疫苗尚在研发或临床试验中。预防性疫苗包括四价疫苗（覆盖的型别为HPV16、18、6、11）和二价疫苗（覆盖的型别为HPV16、18），两者都能有效预防由HPV16、18引发的宫颈癌，且四价疫苗能预防由HPV6、11引发的生殖器疣。近期九价疫苗已经上市，覆盖型别为（HPV16、18、31、33、45、52、58、6和11），其效果的评估需要进一步的临床验证，但是无论接种了哪种疫苗，后续的宫颈癌筛查仍十分必要。 HPV 检测可用于疫苗疗效的判定及了解有无其它类型HPV感染。建议应用HPV分型检测。 4 HPV 感染相关疾病的诊断和治疗 4.1 尖锐湿疣 4.1.1 诊断尖锐湿疣是由HPV感染引起的鳞状上皮增生性疣状病变，以20~29岁年轻妇女多见。尖锐湿疣通常依据肉眼所观察到的典型病变做出诊断。病变多见于舟状窝附近、大小阴唇、肛门周围、阴道前庭、尿道口，也可累及阴道和宫颈。病变初起为单个或多个淡红色小丘疹，顶端尖锐，随病变进展，病灶逐渐增大增多；可呈乳头状、菜花状、鸡冠状或团块状；疣体常呈粉红色、灰白色或棕褐色；柔软、质脆，表面可有破溃或感染。 50%~70% 外阴尖锐湿疣伴有阴道、宫颈尖锐湿疣。因此，对外阴尖锐湿疣者，应仔细检查阴道及宫颈以免漏诊，并且常规行宫颈细胞学检查，以发现宫颈上皮内瘤变。对体征不典型者，需进行辅助检查以确诊。辅助检查包括：细胞学检查、醋酸试验、阴道镜检查、病理检查及HPV核酸检测。 4.1.2 治疗治疗方法：尚无根除HPV方法，治疗仅为去除外生疣体，改善症状和体征。应根据疣体的部位、大小、数量，患者是否可以自行用药、经济状况以及医生经验而选择治疗方法。 4.1.2.1 外生殖器尖锐湿疣（1）局部药物治疗：①0.5%足叶草毒素酊外用，每日2次，连用3日，停药4日为1疗程，可用1~4个疗程，一般每天用量不超过0.5ml。此药刺激性小，患者可自行用药。②50%三氯醋酸外涂，每周1次，通过对蛋白的化学凝固作用破坏疣体。一般应用1~3次后病灶可消退，用药6次未愈应改用其他方法。③5%咪喹莫特霜，每周3次，用药6~10h后洗掉，可连用16周。患者能自行用药，多在用药后8~10周疣体脱落。此药为外用免疫调节剂，通过刺激局部产生干扰素及其他细胞因子而起作用。（2）物理或手术治疗：物理治疗有微波、激光、冷冻。对数目多、面积广或对其他治疗方法失败的尖锐湿疣可用微波刀或手术切除。 4.1.2.2 阴道尖锐湿疣 50% 三氯醋酸或10%~25%足叶草酯外用，也可选用物理治疗，但治疗时要防止黏膜损伤。液氮冷冻不推荐使用，因为可能引起阴道穿孔和瘘管形成。 4.1.2.3 宫颈尖锐湿疣治疗宫颈湿疣前需要行细胞学检查，必要时行阴道镜及活组织检查排除宫颈SIL及宫颈癌，宫颈湿疣的治疗目前尚无统一规范，可根据病情选用物理治疗、手术治疗或者50%三氯醋酸治疗。 4.1.2.4 性伴侣的处理推荐性伴侣同时进行尖锐湿疣的相关检查，并告知患者尖锐湿疣具有传染性，治愈之前禁止性生活。坚持正确使用避孕套能降低发生尖锐湿疣的风险，但避孕套不能覆盖的地方仍有HPV感染的可能。治愈标准：尖锐湿疣的治愈标准是疣体消失，其预后一般良好，治愈率较高，但各种治疗均有复发可能，多在治疗后的3个月内复发，复发率为25%。治疗后需随访，在治疗后的3个月内每2周随访1次。对反复发作的顽固性尖锐湿疣，应及时取活检排除恶变。 4.2 宫颈癌前病变目前，宫颈癌前病变的处理原则主要依据病变程度、年龄、细胞学结果、HPV检测结果、阴道镜检查中转化区的情况及是否需要保留生育功能等综合考虑，进而制定出个体化的诊疗方案。2014年WHO将宫颈癌前病变进行了新的二级分类，CIN1相当于LSIL，CIN2和CIN3相当于HSIL。 4.2.1 CIN1 的处理 CIN1 多自然消退，特别是年轻女性及孕妇，CIN1的处理比较保守，需要观察。仅少数病例持续时间较长，需要治疗。目前，对于CIN1的处理，除年轻女性及孕妇外，需要结合之前的细胞学及HPV检查结果，进行综合评价。（1）对于细胞学检测为ASC-US、LSIL或HPV检测为HPV16（阳性）、18（阳性）或持续HPV感染的CIN1患者：建议12个月时进行联合筛查，如果联合筛查均阴性，则3年时进行依据年龄的筛查，3年时筛查再次都为阴性，则回归常规筛查。如果细胞学病变为ASC-US及以上或HPV阳性，则行阴道镜检查。（2）对于细胞学检测为高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）或HSIL的CIN1患者：如果阴道镜检查充分且宫颈管取样阴性，推荐诊断性锥切或在12、24个月时行联合筛查，如联合筛查发现一次HSIL，则转诊进行诊断性锥切；如联合筛查发现HPV阳性或者细胞学改变未到达HSIL，则行阴道镜检查；如联合筛查均阴性，则在3年时依据年龄重新筛查。此外，回顾细胞学、组织学和阴道镜检查结果对于细胞学检测为ASC-H或HSIL的CIN1患者亦可接受，如回顾的结果需要修改，则按照修改后的结果进行处理。 21 ～24岁的年轻女性及孕妇，CIN1的处理相对保守，处理需要个体化。 4.2.2 CIN2 、CIN3的处理 CIN3 进展为癌的概率非常高，一旦诊断，需积极处理。由于CIN2诊断结果的一致性及重复性差，目前对CIN2的处理存有争议。 CIN2 中包括肿瘤性病变以及非肿瘤性病变（反应性鳞状上皮化生、萎缩以及上皮修复性改变等）。为了能更好的区分肿瘤性的病变，2014年WHO推荐对于诊断有争议的CIN2，可以采用p16免疫组化染色，以提高宫颈病变组织学诊断以及病理医师之间诊断的一致性，p16阳性的CIN2按照CIN3处理，p16阴性的CIN2按照CIN1处理。另外Ki67免疫组化染色在CIN2的分流中也是比较有潜力的方法。目前有些病理学家将难以区分的CIN2和CIN3归类为CIN2，3。组织学诊断CIN2、CIN3及CIN2，3的处理，包括初始处理和治疗后随访。 4.2.2.1 初始处理（1）除外年轻女性及孕妇，如阴道镜检查充分，宫颈锥切或者破坏治疗均可。（2）对于复发的CIN2、CIN3及CIN2，3，阴道镜检查不充分或宫颈管活检发现CIN2、CIN3、CIN2，3及不能分级的CIN，均推荐诊断性锥切，不建议破坏治疗。另外子宫切除不作为CIN2、CIN3及CIN2，3的首选治疗。 4.2.2.2 治疗后随访推荐在治疗后12个月和24个月时联合筛查，如联合筛查阴性，3年时重新筛查；如联合筛查中任何结果异常，推荐阴道镜检查同时行宫颈管取样；如所有筛查均阴性，即使年龄超过65岁，仍然需要至少20年才回归常规筛查。切缘阳性或宫颈管取样发现CIN2、CIN3及CIN2，3者，推荐在治疗后4～6个月时行细胞学检查和宫颈管取样，另外重复诊断性锥切也可接受，若重复诊断性锥切不可行，子宫切除也可接受。 21 ～24岁年轻女性CIN2、CIN3及CIN2，3的处理相对保守，需个体化处理。 4.3 宫颈癌、外阴阴道SIL及外阴癌宫颈癌、外阴阴道SIL及外阴癌的处理主要参考中华医学会妇科肿瘤学分会《常见妇科恶性肿瘤诊治指南》，2014年第4版；2015年美国NCCN宫颈癌诊治指南，2012年FIGO宫颈癌诊治指南。; 个人分类: 临床研习|1295 次阅读|0 个评论

[转载]MedSci：腰椎间盘突出症的康复治疗”中国专家共识: 热度 1 fqng1008 2017-9-2 09:44; 本专家共识根据 2001年 5月发表于英国牛津循证医学中心网络上的证据分级方法，对研究证据进行分级。证据分级由 2名小组成员分别独立进行，对于有争议的问题，提交共识小组进行讨论。腰椎间盘突出症是导致腰腿痛最常见的原因之一。它是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出压迫和刺激腰骶神经根、马尾神经所引起的一种综合征。腰椎间盘突出症常发生于青、中年，男性多于女性。好发部位为 L4/5、L5/S1，占90%以上。腰椎间盘突出症发病的基础是椎间盘的退行性变，腰部外伤或工作、生活中反复的轻微损伤导致髓核突出产生症状。职业、体育运动、遗传与腰椎间盘突出症的发生相关；肥胖、吸烟等是易发因素。腰椎间盘突出症的预后较好，绝大多数经过康复治疗可达到临床症状的缓解及功能的改善，但可能复发。致残性腰椎间盘突出少见，仅10%-20%的患者需手术治疗。 1 健康教育对于腰椎间盘突出症患者，给予正确的健康教育，对预防复发、防止加重、缓解症状都具有一定作用。所有的患者均应掌握这方面的技术。 1.1 维持活动和卧床应向患者强调在耐受范围内维持规律的日常活动并进行一定强度锻炼的重要性。适当运动可以帮助缓解肌肉痉挛，防止肌力下降。 Frost 等进行的一项随机对照研究表明，患者维持活动与标准化物理治疗对腰痛患者的功能改善同样有效(1b级证据)。数十年来，卧床休息被认为是急性腰痛患者的标准治疗。然而，近年来多项随机对照研究均证实，不卧床休息，并不会影响患者疼痛的恢复速度和程度。Dahm等2010年发表的一项关于急性腰痛和坐骨神经痛的系统评价认为，比较那些维持活动的患者，卧床休息的患者甚至疼痛程度更高且功能恢复更差(1a 级证据)。Vroomen等将 183名存在腰骶神经根症状的患者随机分入卧床休息组和对照组，持续 2周后，70%的卧床患者和 65%的对照组患者出现改善，差异无显著性意义。12周后，两组均有 87%患者报道改善，无论是疼痛强度、功能状态还是工作缺勤情况均无差异(1b级证据)。Hagen等于2005年更新的 Cochrane系统评价认为，卧床休息并不能改善坐骨神经痛患者的疼痛情况和功能状态(1a级证据)。对于需要卧床休息以缓解严重症状的患者，应在症状好转后，鼓励其尽早回归适度的正常活动。较舒适的卧床姿势是仰卧位，在膝关节和头下各放置一个枕头，将肩部抬高。或者侧卧位，位于上方的膝关节屈曲，在两侧膝关节之间放置一个枕头(5级证据)。 1.2 活动方式调整活动的调整对急性腰骶神经根病患者十分重要，目的是减轻对神经根的进一步损伤，避免疼痛的加剧。患者应避免进行会增加脊柱应力的高冲击性运动，避免反复旋转和弯腰的运动 (5级证据)。如某一特定的活动会引起严重的腰痛，或使疼痛明显加重，则应避免进行该活动，而尝试其他活动方式(5级证据)。理想的运动方案应结合可以改善心血管功能的规律锻炼及针对躯干和臀部的肌力训练，其中腹肌的训练尤为重要。步行、游泳、低冲击性的有氧运动都是较好的体育锻炼方式。 1.3 回归工作及工作场所的改造回归工作的建议应针对患者的实际情况进行个体化考虑。早期回归工作岗位并进行正常的日常工作对患者是有益的。如果可以避免久坐及久站，避免搬动重物，避免旋转腰部动作，则可以继续工作 (5级推荐)。办公室工作的白领，如果可以控制其工作时长、节奏以及工作时的体位，则可以推荐其尽早回归工作，如原有的工作强度患者暂时无法完成，在条件允许的情况下，应建议其选择强度更轻的工作岗位 (5级推荐)。对繁重工作任务的工作场合进行符合人体工学设计的改造，这对预防疾病的复发是有效的。一项随机对照研究提示，符合人体工学设计的工作任务可促进患者回归工作并降低慢性病程的发生率(2b级证据)。如需久坐或久站则应经常更换体位，在工作间隙少量多次地起身活动。使用提供适当背部支撑的椅子，经常对办公椅进行调整，避免在同一姿势下久坐(5级证据)。 1.4 正确的姿势久坐，腰部长时间呈微屈体位，频繁弯腰的活动均是不利的 (5级证据)。不正确的搬动重物方式，频繁搬动重物或搬动过重的物体都可能导致腰痛的加重。患者应学会正确的弯腰和搬动重物的技巧。搬动重物时，应下蹲，膝关节屈曲，将物体尽量靠近身体，并使腹肌维持紧张以保护腰部较弱的肌肉，防止其拉伤(5级证据)。使用符合人体工学设计的腰垫和坐垫以辅助维持正确的坐姿(5级证据)。 1.5 床垫的选择中等硬度的床垫应是首选。一项 2003年的欧洲随机对照研究提示，与使用中等硬度床垫相比较，睡硬床的患者在90天时的疼痛相关功能改善较小(1b级证据)。中等硬度床垫对卧床时疼痛的改善及疼痛相关功能障碍的改善均要优于硬质床垫。而 Bergholdt等的随机对照研究比较了具有背部顺应性的床垫(如水床、泡沫床垫)及硬质床垫，结果发现使用前者的疼痛强度更低、睡眠质量更好(2b级证据)，而使用后者的患者常难以坚持，导致失访率较高。国内一项随机对照研究发现，比较硬弹簧床垫，独立袋装弹簧床垫对承托腰部有较好的作用，可维持腰部正常生理曲线(2b 级证据)。另有研究表明，床垫的硬度可直接影响睡眠质量，与硬质的木板床和软质的海绵床垫相比，中等硬度的弹簧床垫较利于获得良好的睡眠(4级证据)。 1.6 护具的使用腰部的护具可通过限制脊柱活动起到缓解疼痛，预防急性加重的作用。然而其使用可能会强化患者对腰部问题的心理负担，从而产生躲避行为及活动限制，阻碍患者参与运动。因此，通常不作为常规推荐，而对于那些可以积极保持运动的亚急性腰痛患者，护具的使用仍是有益的。一项多中心随机对照研究发现， 30天及90天时，使用弹性腰围的亚急性腰痛患者对止疼药物的需求适度减少，功能状态也得到改善(1b级证据)。研究发现，腰椎护具作为预防手段仅有很小的获益(1a级证据)。故仅建议患者在持续工作时或一些特殊的会加重脊柱负荷的情况下佩戴使用，并注意需要定时放松。 1.7 其他建议患者避免过长时间开车 (5级证据)。建议BMI超标患者进行减肥，建议吸烟患者戒烟(5级证据)。 2 运动疗法运动治疗应在康复医学专业人员的指导下，基于康复评定结果，按照运动处方正确执行。不正确的运动可能会加重症状，甚至会使病情进一步恶化。中等强度的运动可对脊柱产生保护作用。运动过程产生的脊柱动力载荷可促进营养物质的弥散，影响椎间盘基质代谢，减缓基质退变，运动疗法可缓解疼痛并改善功能。对于轻中度持续性症状的腰骶神经根病患者，可尝试进行运动疗法治疗。一项随机对照研究发现，对于存在膝关节以下严重放射痛的患者，根据不同症状进行运动疗法治疗对疼痛的缓解和功能的改善要优于假治疗组 (1b级证据)。关于运动疗法的介入时机，因急性腰骶神经根病和急性腰痛往往具有良好的自然转归，症状较轻的患者大部分可以自愈，而症状过重的患者又无法耐受，故不推荐在发病最初的1-2周内进行运动疗法治疗，如症状不再随时间加重，治疗推迟至症状持续3周时开始是较合理的安排，尤其是针对腰部的运动和牵伸不应在发病初期即刻进行。而对于亚急性或慢性病程的患者，如果没有危险信号，应鼓励尽早开始运动治疗。运动疗法既可以预防腰痛的初次发生，也可以防止复发。一项针对复发性腰痛的随机对照研究提示，600名患者经过10年随访，那些运动频率更高的患者其疼痛复发频率和症状持续时间更低(1b 级证据)。2012年发表的 Cochrane系统评价认为，初次发病病程结束后开始运动治疗方案，对复发的预防效果更好 (1a级证据)。关于具体的治疗方案，急性腰痛的治疗应包括柔韧性牵伸治疗及方向特异性训练，而对于亚急性及慢性腰痛，如果包含有氧训练及认知行为策略则尤其有益。一项meta回归分析发现，包含个体化治疗、监督下运动、牵伸及肌力训练的运动方案具有最佳结局 (1a级证据)。 2.1 核心肌力训练核心肌力训练可通过协调的方式训练核心肌群以促进腰椎稳定性。 Bakhtiary等的一项交叉设计随机对照研究表明，4周的核心肌力训练可以减少腰椎间盘突出症患者的疼痛，并改善其功能 (2b级证据)。 2.2 方向特异性训练与麦肯基 (McKenzie) 疗法所谓方向特异性训练，是指根据患者的个体情况，在特定方向的关节活动范围末端进行反复的屈伸牵拉，其中最常见的就是麦肯基疗法。 2004年发表的一篇系统评价发现，对于腰痛患者，比较其他标准治疗，McKenzie疗法在短期内对疼痛的缓解和失能的改善要更显著(1a级证据)。另一些研究则发现，其对疼痛、功能等的改善与力量训练及稳定性训练效果相当(2b级证据)。Long等发表的一项多中心随机对照研究提示，对患者进行方向特异性训练，可快速降低患者的疼痛并减少止疼药物的应用(1b级证据)。目前至少有4部已发表的指南推荐将McKenzie疗法用于慢性腰痛患者的治疗(1a级证据)。 2.3 身心训练身心训练可促进患者肌力、柔韧性及平衡能力的改善，还包含大量的放松技术，符合多个腰痛康复目标。常见的身心训练方法包括： ①瑜伽。瑜伽训练包含特殊体位训练、呼吸技术以及精神集中训练。多项研究表明，对于缓解腰痛和改善腰部功能，瑜伽要优于自我护理及常规治疗，但与腰部运动效果相似(1b级证据)。②普拉提。普拉提技术侧重于核心的稳定训练。2015年发表的一篇系统评价认为，对于慢性腰痛患者，普拉提对疼痛的缓解要优于无治疗及最小量运动 (1a级证据)。③太极。太极主要包括缓慢动作、呼吸技术及冥想。一项纳入160名慢性腰痛患者的随机对照研究提示，接受太极训练的患者在10周时疼痛的缓解和功能的改善要优于常规治疗患者 (1b级证据)。 2.4 腰痛学校通常以小组的方式进行授课，在职业机构内进行的高强度方案 (基于原始瑞典腰痛学校方案) 可获得更好的效果，这类方案为患者提供解剖学、生物力学、最佳姿势及人体工学的相关信息，并进行连续超过2周的腰部运动训练。有证据显示，对于急性腰痛患者，腰痛学校在短期恢复及重返工作方面的作用要优于接受热疗的患者，但在缓解疼痛和预防复发方面没有显著差异 (1a级证据)。对于慢性腰痛患者，腰痛学校也有一定的积极作用。 3 手法治疗 3.1 脊柱手法治疗脊柱手法治疗通过牵伸脊柱结构使其超过主动运动的正常关节活动度末端，但不超越其解剖学的关节活动度末端。对于轻中度持续性症状的腰骶神经根病患者，可尝试脊柱手法治疗。 Santilli等进行的随机对照研究提示，脊柱手法治疗在纤维环完整的急性腰椎间盘突出症患者 (病程小于10天) 中，对改善急性腰痛和坐骨神经痛较假治疗更有效 (1b级证据)。Burton等一项随机对照研究发现，对于腰椎间盘突出导致的放射痛，12个月时，脊柱手法与化学髓核消融术效果相似 (2b级证据)，脊柱手法治疗可缓解腰椎间盘突出症的临床症状 (4级证据)。McMorland等的随机对照研究发现，对于药物治疗3个月无效的腰椎间盘突出症患者，60%在接受了脊柱手法治疗后可取得和微创椎间盘切除术相同的临床效果 (2b级证据)，脊柱手法治疗对腰椎间盘突出症有效(4级证据)。对于没有明确手术指证的患者，脊柱手法治疗可用于改善腰椎间盘突出所致的根性症状。 3.2 按摩 2009年发表的一篇Cochrane系统评价认为，按摩治疗腰痛，中等程度优于关节松动术、放松治疗、物理治疗、针灸治疗、假激光治疗及自我护理教育 (1a级证据)。一项纳入了579名慢性或复发性腰痛患者的随机对照研究发现，3个月时按摩组的疼痛缓解和功能改善均优于常规护理组，而这一效果并没有维持到12个月随访时 (1b级证据)。 4 牵引治疗腰椎牵引是目前我国常用的保守治疗手段之一，可减轻椎间盘内压、牵伸粘连组织、松弛韧带、解除肌肉痉挛、改善局部血液循环并纠正小关节紊乱。临床上常用的牵引方式为持续牵引和间歇牵引。一项针对坐骨神经痛的研究发现，自动牵引治疗较安慰剂、假治疗和无治疗更有效 (1b级证据)。一项随机对照研究表明，牵引治疗联合其他物理因子治疗和药物治疗可在短期内降低坐骨神经疼的发生率(1b级证据)。Unlu等的一项随机对照研究对比了牵引、超声、弱激光治疗对腰椎间盘突出所致的急性腰腿痛的临床疗效，发现 3个月后，3组患者 MRI椎间盘突出均显著减小，疼痛和残疾指数均较治疗前显著改善(2b 级证据)。35%-50%体重的机械牵引可在3个月后显著改善椎间盘突出患者的疼痛和残疾状况(4级证据)，且这一效果与超声及弱激光治疗相似(2b级证据)。国内一项针对腰椎间盘突出症患者的随机对照研究发现，持续牵引和间歇牵引均可有效改善患者的 VAS评分、JOA评分及直腿抬高角度，而持续牵引组要优于间歇牵引组 (2b级证据)。 5 物理因子治疗 5.1 热疗多种热疗法可通过改善局部血液循环、缓解肌肉痉挛改善腰痛。一项发表于 2006年的Cochrane系统评价认为，对于 3个月以内的腰痛患者，热裹治疗可有效缓解疼痛并改善功能，但这种获益较小且不持续 (1a级证据)。 5.2 低中频电疗低中频电刺激可在一定程度上有效缓解腰椎间盘突出症患者的腰痛症状。其中较常使用的是经皮神经电刺激 (transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS)及干扰电治疗。两项针对慢性腰痛的研究，其中一篇认为 TENS的效果要优于安慰剂(2b级证据)，而另一篇则认为 TENS和假 TENS 治疗在结局上无显著差异(2b 级证据)。Hurley等将240名急性腰痛患者随机分入干扰电治疗组、手法治疗组和联合治疗组，结果发现三组患者在治疗后，疼痛指数、功能状态和生活质量均有显著提高，且这一效果可持续至 6个月和 12个月随访时(4级证据)，但 3组患者之间无显著差异 (1b级证据)。 5.3 弱激光治疗利用 632-904nm的单波长光，直接作用于身体表面不适区域。Unlu等的随机对照研究证实，弱激光治疗可在 3个月后显著改善椎间盘突出患者的疼痛和残疾状况(4级证据)，且这一效果与 35%-50%体重机械牵引及超声治疗相当 (2b级证据)。 5.4 超声治疗超声治疗常用于多种肌肉骨骼疼痛综合征的治疗，通常与其他物理治疗方法联合应用，其作用可能是由于对深层组织加热所引起的。 Unlu等的随机对照研究证实，超声治疗可在 3个月后显著改善椎间盘突出患者的疼痛和残疾状况(4级证据)，且这一效果与35%-50%体重机械牵引及弱激光治疗相当(2b 级证据)。Ansari等发表的一篇小样本随机对照研究认为，连续性超声波治疗对改善腰痛患者的功能显著有效 (2b级证据)。 6 针灸治疗针灸对慢性腰痛有效，而对急性腰痛，其结果呈阳性但不明确。针刺疗法对于那些有较高期望的患者表现出更好的获益，故如果患者对其有较高的兴趣，可推荐使用。有系统评价发现，对比无治疗，针刺疗法可在短期内中等程度缓解疼痛并改善功能 (1a级证据)；而对比假治疗，针刺可有效缓解疼痛，但无法有效改善功能(1a级证据)；对比非甾体类抗炎药、手法及按摩治疗，其效果相当 (1a级证据)。 7 口服药物及硬膜外注射 7.1 口服对乙酰氨基酚及非甾体类抗炎药(NSAIDs)根据临床经验，短期应用对乙酰氨基酚或 NSAIDs类药物对治疗急慢性腰痛及腰骶神经根病有一定作用(5 级证据)。2007年美国医师协会及《美国疼痛学会联合实践指南》推荐，对乙酰氨基酚及 NSAIDs类药物是大多数腰痛患者的一线药物选择 (1a级证据)。对于没有禁忌证的患者，推荐使用 2-4周的 NSAIDs类药物是较合理的选择。而对于不能耐受或禁用 NSAIDs类药物的腰痛患者，对乙酰氨基酚是合理选择。 Roelofs等于2008年发表的一篇Cochrane系统评价认为，NSAIDs类药物可有效缓解亚急性和慢性腰痛的短期症状，急性腰痛患者在服用1周后整体症状的改善优于安慰剂组，而对乙酰氨基酚和 NSAIDs类药物在缓解腰痛患者疼痛上无显著差异，但 NSAIDs组不良事件的发生要高于安慰剂组及对乙酰氨基酚组(1a级证据)。Dreiser等发表的随机对照研究提示，比较安慰剂，NSAIDs类药物对坐骨神经痛更有效 (1b级证据)。 7.2 硬膜外注射硬膜外糖皮质激素注射的应用已有数十年，主要针对存在神经根症状和体征的患者。多项随机对照研究提示，硬膜外糖皮质激素注射治疗可在短期内缓解伴有坐骨神经痛的腰痛患者的症状 (1b级证据)，但不能使手术率下降(1b级证据)。鉴于疾病的自然预后较好且有其他治疗选择，不推荐患者在急性期应用，而对于保守治疗 6周以上无效，且不准备进行手术治疗或无法耐受手术的患者，可推荐进行注射治疗。Ghahreman等[进行的随机对照研究发现，1个月时，经椎间孔硬膜外激素注射对于部分症状性椎间盘突出患者的疼痛缓解和功能改善要优于肌肉生理盐水注射、经椎间孔生理盐水注射和经椎间孔局麻药注射(1b级证据)。2012年的一篇系统评价认为，硬膜外糖皮质激素注射治疗可较小程度缓解腿痛并改善功能长达3个月，但这一效果未能维持到 1年(1a级证据)。注射可为单次或 3次，每次注射的间隔不应少于1个月，如果最初的注射不能改善患者的症状，则不建议继续进行注射治疗，通常不建议1年内在同一位置进行3次以上的注射治疗 (4级证据)。 8 心理治疗及认知行为疗法对于慢性疼痛患者，应针对其存在的抑郁焦虑问题进行心理辅导及康复知识教育，促使其心理状况改善，有助于疼痛的缓解。 2005年发表的一篇Cochrane系统评价认为，认知行为疗法可在短期内改善腰痛，其效果要优于对照组(1a级证据)。一项针对亚急性和慢性腰痛的随机对照研究发现，12个月随访时，接受认知行为疗法治疗的患者在疼痛的缓解和功能的改善上均要优于没有任何治疗的患者 (2b级证据)。 9 手术治疗腰椎间盘突出症患者手术治疗的目的是通过切除部分或全部病变椎间盘缓解由神经根压迫和炎症所引起的症状。如果腰椎间盘突出症患者出现马尾综合征的症状和体征，或出现严重的或进行性肌肉无力，应由骨科医生进行紧急评估，急诊手术治疗。而如果不存在严重的或进行性神经功能障碍，尚无证据表明早期进行手术可改善结局。如果患者存在持续性功能障碍且生存质量严重受损，经 3-6个月非手术治疗无改善，可以考虑进行手术治疗。 10 术后康复术后康复应在康复评定后，根据评定结果合理进行。术后康复的开始时间与手术方式有关，其中微创手术患者的康复可相对早期进行 (5级证据)。引起腰椎屈伸或旋转的运动，其开始时间应相对后置，而呼吸训练、上下肢训练则可以早期进行(5级证据)。术后早期，应在保证手术部位稳定及影响愈合的前提下，进行维持性康复训练(5级证据)。一项Cochrane系统评价认为，术后4-6周开始强化运动训练方案在功能的短期改善和回归工作方面比轻度训练方案更为有效，但两者的远期结局并无差异(1a级证据)。Mustafa等的随机对照研究证实，腰椎术后进行运动疗法训练，在功能评分、疼痛评分及重返工作方面，均是有益的(1b 级证据)。; 个人分类: 思考中医|1358 次阅读|3 个评论

重症手足口病中西医结合诊疗专家共识（讨论稿）: fqng1008 2017-4-18 17:34; 中国中西医结合学会传染病专业委员会手足口病（ Hand-foot-mouth Disease ， HFMD ）是世界范围内流行的急性传染病，多发生于 5 岁以下儿童。重症手足口病主要由肠道病毒 71 型（ EV71 ）引起，可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等严重表现，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。手足口病属于中医“瘟疫”范畴，疫毒经口鼻而入，侵袭脾肺，外发四肢，上熏口咽，发为疱疹，重症者邪毒炽盛，表现为高热、易惊、肌肉瞤动、瘛瘲，甚则出现神昏、内厥、外脱。本共识根据《中医药治疗手足口病临床技术指南（ 2012 年版）》、《手足口病诊疗指南（ 2010 版）》、《手足口病预防控制指南（ 2009 版）》、《中医儿科临床诊疗指南·手足口病（修订）》、《肠道病毒 71 型（ EV71 ）感染重症病例临床救治专家共识》及近年来手足口研究成果，尤其是国家中医药行业专项课题研究结果进行制定，旨在发挥中医药治疗手足口病的优势，制订中西医结合治疗方案，降低重症手足口病的危害。一、病原学与流行病学（一）病原学引起手足口病的病毒属于小 RNA 病毒科肠道病毒属，包括柯萨奇病毒 A 组（ Coxasckievirus A ， CoxA ）的 2 、 4 、 5 、 7 、 9 、 10 、 16 型等， B 组（ Coxasckievirus B ， CoxB ）的 1 、 2 、 3 、 4 、 5 型等；肠道病毒 71 型（ Human Enterovirus 71 ， EV71 ）；埃可病毒（ Echovirus ， ECHO ）等。 EV71 是重症手足口病的最主要的病因。 EV71 为单股正链 RNA 病毒，基因组全长大约 7500 个碱基，仅有一个开放读码框，编码一个多聚蛋白，该蛋白可被水解为 P1 、 P2 、 P3 三个前体蛋白， P1 前体蛋白编码 VP1-VP4 四个病毒外壳蛋白，由 VP1 和 VP3 组成的 BC 环以及 VP2 组成的 EF 环是诱导机体产生中和抗体的重要抗原表位。 P2 、 P3 前体蛋白分别编码 2A-2C 和 3A-3D 共七个非结构蛋白，具有特异性蛋白酶、 RNA 多聚酶活性。 EV71 两侧为 5 ′和 3 ′非编码区（ UTRs ）（图1）。基于全长 VP1 区核苷酸序列的差异， EV71 分为 A 、 B 、 C 、 D 、 E 、 F 和 G 七个基因型， C4 基因亚型为我国 1998 年以来 EV71 流行的优势基因型，分为 C4a 和 C4b 分支， C4a 分支为 2008 年来引起我国 HFMD 重症和死亡病例的绝对优势亚型。我国的 EV71 疫苗是以 C4a 分支病毒株为基础研发的。图 1. EV71 病毒基因组及其编码蛋白结构示意图（引自 Shih SR ， J Virol ， 2011 ）肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播， 75% 酒精和 5% 来苏不能将其灭活，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感；对胃酸、胆汁具有抵抗力；对紫外线和干燥敏感，各种氧化剂（高锰酸钾、漂白粉等）、甲醛、碘酒以及 56 ℃ 30 分钟可以灭活病毒。病毒在 4 ℃可存活 1 年， -20 ℃可长期保存，在外环境中可长期存活。（二）流行病学 1 ．传染源：人是人肠道病毒的唯一宿主，患者和隐性感染者均为本病的传染源，隐性感染者难以鉴别和发现。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。 2 ．传播途径：肠道病毒可经胃肠道（粪 - 口途径）传播，也可经呼吸道（飞沫、咳嗽、打喷嚏等）传播，亦可因接触患者口鼻分泌物、皮肤或粘膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播。此外尚有关于 EV71 通过胎盘屏障宫内感染胎儿的报道。尚不能明确是否可经水或食物传播。 3 ．易感性：人对人肠道病毒普遍易感。不同年龄组均可感染发病，以 5 岁及以下儿童为主，尤以 3 岁及以下儿童发病率最高。显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，产生的中和抗体可在体内存留较长时间，对同血清型病毒产生比较牢固的免疫力，但不同血清型间鲜有交叉免疫。 4 ．流行特征：该病流行无明显的地区性，全年均可发生，一般 5-7 月为发病高峰。托幼机构等易感人群集中单位可发生暴发。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，控制难度大，容易出现暴发和短时间内较大范围流行。二、发病机制与病因病机 1 ． EV71 病毒的直接病理损伤：重症手足口病主要由 EV71 感染引起， EV71 是一种高度嗜神经病毒，以逆向轴突运输和血源性两种途径侵入中枢神经系统（ CNS ），主要侵犯脑干，可导致脑干脑炎、脑脊髓炎、无菌性脑膜炎、脊髓灰质炎样综合征等神经系统病变，病理改变包括神经细胞变性、坏死，神经元尼氏小体消失，可见嗜神经现象，血管套形成，局灶性水肿，巨噬细胞及小胶质细胞弥漫或结节性增生等，神经元和轴突上可检测到 EV71 病毒抗原及核酸。 2. EV71 病毒感染诱导的炎症风暴： EV7 l 感染后可激活 3C 蛋白酶诱导神经细胞凋亡，还可诱导 CNS 内细胞因子的瀑布效应引发炎症反应，患儿脑脊液及外周血中白细胞介素 -1β （ IL-1β ）、 IL-6 、 IL-10 、 IL-13 、 γ 干扰素（ IFN-γ ）和肿瘤坏死因子 α （ TNF-α ）等细胞因子水平显著升高，其中 IL-6 为一种重要的促炎细胞因子，持续高水平的 IL-6 可导致组织损伤和全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory responsesyndrome ， SIRS ）等免疫病理反应．导致脑干脑炎等严重并发症。 3. 宿主遗传背景在 EV71 手足病发生中发挥重要作用：目前许多证据证实宿主遗传背景是导致手足口病发生的重要因素。尽管尚缺乏全基因组关联分析（ GWAS ）数据，但通过大样本病例 - 对照研究，先后在 IL-22 、 IL-1β 基因中发现多个单核苷酸多态性（ SNPs ）位点与 EV71 手足口病易感性密切相关，更为重要的是， IFNAR1 基因 rs2843710 GG 型个体重症化风险显著升高。此外 EV71 病毒感染通过影响具有广泛调控作用的 miRNA 表达谱而导致疾病发生。 4. EV71 感染导致神经源性肺水肿（ neurogenic pulmonary edema ， NPE ）： NPE 的发病机制尚不明确，目前公认的学说主要有冲击伤理论和渗透缺陷理论。 NPE 和交感神经过度兴奋有关。脑干的腹侧、内侧和尾部等结构被认为是血管舒缩中枢的抑制中心，发生脑干脑炎时上述结构受损，启动交感神经瀑布式反应，血中儿茶酚胺含量显著增高，周围血管收缩，血流动力学急剧变化，体循环阻力增加，大量血液从体循环进入肺循环，肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量液体潴留在肺组织间隙，形成肺水肿；另一方面，血流冲击造成血管内皮细胞损伤，体内血管活性物质（如组织胺和缓激肽等）大量释放，血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗，导致急性肺水肿进一步加重。 2. 病因病机：古代医学文献中没有手足口病的记载，多数医家认为手足口病为感受疫毒致病，具有传染性和明显的季节性流行，应归属“温病”、“温疫”、“时疫”的范畴。其以手足口等部位出疹为疾病特征，也可以属于“疫疹”。重症手足口病出现肢体肌肉瞤动、瘛瘲，似与“风引”相符合。重症手足口病为感受疫毒之邪，风湿热聚，病位在肺脾肝。疾病初期风热袭肺，湿热困脾，致肺气失宣，脾失建运，病在肌表，脾肺湿热，出现发热、咽痛、咳嗽、出疹量少等表证期表现。继而毒邪内盛，经脉瘀滞，气机逆乱，肝经湿热，病在经脉，湿热动风，出现惊跳，瘛瘲，嗜睡等里证期表现。若湿毒炽盛，内陷心包，肺气郁闭，病在脏腑，则出现厥证、脱证，神昏厥冷，喘憋气促，脉微欲绝等坏症期表现。若正胜邪退，进入恢复期，仍可有余邪未尽，气阴两伤，出现低热，神疲乏力等气阴不足证表现（图2）。重症手足口病有病情发展快，证型演变快的特点。研究资料表明，患儿从发病到死亡的时间最短为发病当天，中位数为3天，87.43%的病例死于发病后的5天内，平均死亡年龄为1.5岁，反映了手足口病善行速变的特点。图 2 手足口病中医病因病机和证候演变规律图三、临床表现与疾病分期本病潜伏期为 2~10 天，平均 3~5 天。（一）临床表现急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。重症病例（尤其是 3 岁者）病情进展迅速，在发病 1-5d 左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例部分可留有后遗症。 1 ．神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴宾斯基征等病理征阳性。 2 ．呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇发绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿哕音或痰鸣音。 3. 循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。（二）西医分期根据发病机制和临床表现，将重症 EV71 感染分为 5 期。 1 ．手足口出疹期：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例与手足口病普通病例相同，进一步发展则可演变成重症型或危重型病例。 2 ．神经系统受累期：少数患者可出现中枢神经系统损害，多发生在病程 1-5 天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓 CT 扫描可无阳性发现， MRI 检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。 3 ．心肺功能衰竭前期：多发生在病程 5 天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为 EV71 感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（ WBC ）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。 4 ．心肺功能衰竭期：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程 5 天内，年龄以 0-3 岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。 5 ．恢复期：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。（三）中医分期 1 ．表证期（相当于出疹期）：发热，手、足、口等部位出现丘疹、疱疹或无倦怠，流涎，咽痛，纳差，便秘，舌质淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。 2 ．里证期（相当于神经系统受累期）：高热，易惊，肌肉瞤动，瘛瘲，或见肢体痿软，无力，呕吐，嗜睡，甚则昏蒙，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。本期证候特点可概括为热陷肺脾，引动肝风。患儿多数有发热，且多为壮热（ 71.84% ）；丘疹（ 97.93% ）或疱疹（ 89.98% ），皮疹量少，易惊和惊跳（ 70.04% ），头痛，口咽疼痛，咳嗽，纳差，呕吐，大便干结和 / 或大便溏稀。甚至出现颈项强直和抽搐等。 3 ．坏症期（相当于心肺功能衰竭前期和心肺功能衰竭期）：壮热，神昏，手足厥冷，面色苍白，口唇紫绀，喘促，口中可见粉红色泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。本期证候特点为“高热”、“惊厥”、“神昏”。危重型患儿多持续壮热（ 89.36% ），体温大于 39 ℃ ；常见易惊或惊跳（ 98.58% ），四肢抖动频繁，并由于疫毒炽盛、内陷厥阴而出现不同程度的神志改变，嗜睡（ 71.63% ），甚则四肢厥冷（ 67.38% ），皮肤花白（ 22.70% ），喘促（ 26.95% ）、咳粉红色泡沫痰（ 43.96% ），表现为肺气欲脱，昏迷等亡阴亡阳等危重病情。 4. 恢复期：气阴两虚，余邪未尽，热退或低热，神疲乏力，口干，纳差，手足皮肤、口咽部疱疹消退未尽，舌红，少津，脉细数。四、实验室及特殊检查 1. 血常规：白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。 2 ．血生化检查：部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ ALT ）、谷草转氨酶（ AST ）、肌酸激酶同工酶（ CK-MB ）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（ cTnI ）、血糖升高；乳酸水平升高。 C 反应蛋白（ CRP ）一般不升高。 3 ．血气分析：呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒等。 4 ．脑脊液检查：神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 5 ．病原学检查： CoxA16 、 EV71 等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 6 ．血清学检查：恢复期血清 CoxA16 、 EV71 等肠道病毒中和抗体较急性期有 4 倍的升高。 7 ．胸部 X 线检查：可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。 8 ．磁共振：神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。 9 ．脑电图：可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 10 ．心电图：无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓， Q-T 间期延长， ST-T 改变。五、诊断标准及鉴别诊断（一）诊断标准根据流行病学史、临床表现和相关实验室检查综合判断，诊断标准同卫生部发布的《手足口病诊疗指南》（ 2010 年版）的规定。 1 ．临床诊断病例：在流行季节发病，常见于学龄前儿童，以婴幼儿多见。发热伴手、足、口、臀部皮疹，重症手足口病皮疹常不典型，并出现神经系统受累表现，如精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。进一步发展，则可伴有： ① 频繁抽搐、昏迷、脑疝；② 呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、肺部哕音等；③ 休克等循环功能不全表现。 2 ．确诊病例：有上述重症临床表现，并具有下列之一者即可确诊：①肠道病毒（ EV71 、 CoxAl6 等）特异性核酸检测阳性；②分离出肠道病毒，并鉴定为 EV71 、 CoxAl6 或其他可引起手足口病的肠道病毒；③恢复期 / 急性期血清 EV71 、 CoxAl6 或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有 4 倍的升高。（二）鉴别诊断 1 ．其他病毒所致脑炎或脑膜炎：由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（ CMV ）、 EB 病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是 EV7 1 的病毒学检查，结合病原学或血清学检查作出诊断。 2 ．脊髓灰质炎：重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（ AFP ）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第 2 周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。 3 ．肺炎：重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸部 X 线检查结果加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。 4 ．暴发性心肌炎：以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高，胸部 X 线检或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。（三）预警指标： 1 ．重症： ① 素体气虚，证型肺脾热毒或肺脾湿热； ② 年龄 3 岁； ③ 症状和体征：体温持续高于 39 ℃ ，常规退热效果不佳，神经系统表现易惊、肢体抖动、精神萎靡、呕吐、躁动、无力、站立或坐立不稳，呼吸增快、减慢或节律不整，循环障碍心率增快（ 140/ 分），血压升高或降低； ④ 病原为 EV71 ； ⑤ 外周血白细胞计数 15×10 9 /L 、血糖升高（ 8.3mmol/L ）。 2 ．危重症： ① 频繁抽搐、昏迷、脑疝；②肺水肿表现，如呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、肺部哕音等；③休克等循环功能不全表现。六、治疗（一）治疗要点重症手足口病病例从第 2 期发展到第 3 期多在 1 天以内，偶尔在 2 天或以上。从第 3 期发展到第 4 期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施（图3 ）。 1 ．出疹期：门诊观察，以对症治疗为主。中医采用甘露消毒丹加减，亦可采用中成药口服液以及中药保留灌肠。尤其要告知患儿家长细心观察，一旦出现重症病例的早期表现，应当立即就诊。 2 ．神经系统受累期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是 3 岁以内、病程 5 天以内的病例。中医采用清瘟败毒饮合羚角钩藤汤加减加减，亦可采用中成药口服液以及中药保留灌肠。 3 ．心肺功能衰竭前期：应收入 ICU 治疗。在第 2 期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。中医采用安宫牛黄丸加减，亦可采用中成药口服液以及中药保留灌肠。 4 ．心肺功能衰竭期：在第 3 期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（ PEEP ）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。中医治疗同上。 5 ．恢复期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗。中医采用竹叶石膏汤加减。（二）治疗措施 1 ．一般治疗：注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。 2 ．液体疗法： EV71 感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量 60-80 ml/ （ kg • d ）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即 2.5-3.3 ml/ （ kg • h ）。注意维持血压稳定。第 4 期休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水 10-20ml/kg 进行液体复苏， 30 分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。有条件的医疗机构可采用中心静脉压（ CVP ）、有创动脉血压（ ABP ）、脉搏指数连续心输出量监测（ PICCO ）指导补液。 3 ．脱水药物应用：应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括：（ 1 ）高渗脱水剂： ① 20 ％甘露醇 0.5-1.0 g/ （ kg • 次）， q4-8h ， 20-30min 快速静脉注射，静脉注射 10min 后即可发挥脱水作用，作用可维持 3-6h 。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至 1.5-2 g/ （ kg • 次）， 2-4h 一次。 ② 10 ％甘油果糖 0.5-1.0 g/ （ kg • 次）， q4-8h ，快速静脉滴注，注射 10-30min 后开始利尿， 30min 时作用最强，作用可维持 24h 。危重病例可采用以上两药交替使用， 3-4h 使用一次。（ 2 ）利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿 1-2mg/kg ，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。（ 3 ）人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法： 0.4 g/ （ Kg • 次），常与利尿剂合用。 4 ．血管活性药物使用（ 1 ）第 3 期常出现高动力高阻力的血流动力学表现，为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量 50-75 μ g /kg ，维持量 0.25-0.75 μ g/ （ kg • min ），一般使用不超过 72 小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明 1-20 μ g/ （ kg • min ），或硝普钠 0.5-5 μ g/ （ kg • min ），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。（ 2 ）第 4 期时如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺（ 5-15 μ g /kg • min ）、多巴酚丁胺（ 2-20 μ g /kg • min ）、肾上腺素（ 0.05-2 μ g/kg • min ）、去甲肾上腺素（ 0.05-2 μ g /kg • min ）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用左西孟旦（起始以 12-24 μ g /kg 负荷剂量静注，而后以 0.1 μ g /kg • min 维持）、血管加压素（每 4 小时静脉缓慢注射 20 μ g /kg ，用药时间视血流动力学改善情况而定）等。 5 ．静脉丙种球蛋白（ IVIG ）应用：在病毒感染治疗中应用 IVIG ，主要是针对严重脓毒症。基于文献报道和多数临床专家经验，第 2 期不建议常规使用 IVIG ，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第 3 期应用 IVIG 可能起到一定的阻断病情作用，应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过 30-40 次 / 分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快 140-150 次 / 分（按年龄）。可按照 1.0g/ （ kg • d ）（连续应用 2 天）应用。第 4 期使用 IVIG 的疗效有限。 6 ．糖皮质激素应用：糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻 EV71 感染所致的脑水肿和肺水肿。第 2 期一般不主张使用糖皮质激素。第 3 期和第 4 期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙 1-2mg/ （ kg • d ），氢化可的松 3-5 mg/ （ kg • d ），地塞米松 0.2-0.5 mg/ （ kg • d ）。病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。 7 ．抗病毒药物应用：目前尚无确切有效的抗 EV71 病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制 EV71 复制和部分灭活病毒作用，可考虑早期使用，用法为 10-15 mg/ （ kg • d ），分 2 次静脉滴注，疗程 3-5 天。 8 ．机械通气应用。（ 1 ）机械通气时机：早期气管插管应用机械通气，尤其是 PEEP 对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键。机械通气指征为： ① 呼吸急促、减慢或节律改变； ② 气道分泌物呈淡红色或血性； ③ 短期内肺部出现湿性啰音； ④ 胸部 X 线检查提示肺部渗出性病变； ⑤ 脉搏容积血氧饱和度（ SpO2 ）或动脉血氧分压（ PaO2 ）明显下降； ⑥ 频繁抽搐伴深度昏迷； ⑦ 面色苍白、紫绀；血压下降。（ 2 ）机械通气模式：常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。（ 3 ）机械通气参数调节和撤机指征：参见文献。 9 ．体外膜氧合（ extracorporeal membrane oxygenation ， ECMO ）应用。虽然 ECMO 已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗 EV71 感染重症病例的经验很少。当 EV71 感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用 ECMO 。而脑功能衰竭患者不宜应用 ECMO 。 10 ．中医药治疗（ 1 ）表证期：主要治法为清热解毒，化湿透邪。采用甘露消毒丹加减：黄芩、藿香、连翘、金银花、滑石、牛蒡子、佩兰、白茅根、生薏米、通草、青蒿、生甘草。根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量，日 1 剂，水煎 100-150 毫升，分 3-4 次口服。亦可采用中药灌肠方：藿香、败酱草、黄芩、青蒿、栀子、生薏米。咽部疱疹可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等外治法。亦可选择中成药：金莲清热泡腾片、抗病毒口服液、金振口服液、蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、喜炎平注射液、热毒宁注射液等。（ 2 ）里证期：治则为解毒化湿，熄风定惊。清瘟败毒饮合羚角钩藤汤加减：生石膏、大黄、生栀子、黄连、钩藤、天麻、菊花、生薏米、羚羊角粉、全蝎、白僵蚕、生牡蛎。嗜睡，时醒时寐，加菖蒲、郁金或服苏合香丸；烦躁，易激惹，痉厥重加紫雪散。根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日 1 剂，水煎 100~150ml ，分 3-4 次口服。根据小儿特点，此期可选择中成药喜炎平注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等。此外，还可考虑中药灌肠：酒大黄、生石膏、生薏米、钩藤、天麻、桂枝，可采用直肠滴注法，保留 1h 以上。（ 3 ）坏症期：主要治则为解毒开窍，益气固脱，回阳救逆。可选择安宫牛黄丸：羚羊角粉、天竺黄、石菖蒲、郁金、制附子、红参、麦冬、五味子、山萸肉。益气固脱加用生脉散，人参、麦冬、五味子等。回阳救逆加用参附汤，人参、附子、肉桂等。每日一剂，浓煎，频服或鼻饲或结肠滴注。根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。此外，可选择醒脑静注射液、参麦注射液、参附注射液、生脉注射液等。（ 4 ）恢复期：主要治则治法为益气养阴，清解余邪。竹叶石膏汤加减：竹叶、生石膏、太子参、麦冬、半夏、生薏米、地骨皮、生甘草。每日一剂，水煎口服。根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。八、预防（一）一般预防措施在本病流行期间，儿童宜少吃煎炸、辛辣食品，不宜暴饮暴食，多进清淡、新鲜而宜消化的饮食，减少胃肠道负担；生活规律，多饮水，勤洗手，用清水和皂液洗手，特别是在接触口鼻前、进食前、如厕后、当手被水疱或呼吸道分泌物污染时（如咳嗽或打喷嚏后）；随气候变化增减衣物；避免到人员密集的公共场所，居住与活动空间多通风，保持空气流通。为防止把病毒传染给别人，患病的儿童应该避免上学（幼儿园）或参加集体活动。（二） EV71 疫苗预防疫苗类型包括全病毒灭活疫苗、减毒活疫苗、亚单位疫苗、 DNA 疫苗、表位肽疫苗和重组病毒样颗粒（ viruslike particles ， VLP ）疫苗等。全病毒灭活疫苗的研发进展最快，中国医学科学院医学生物学研究所和北京科兴生物制品有限公司的 EV71 疫苗已于 2015 年 12 月获国家食品药品监督管理总局批准上市。临床试验结果显示，疫苗具有良好的免疫原性和保护效力。两剂次 EV71 疫苗接种后 28 天，血清抗体阳转率为 88.1%~91.7% ，对于 EV71 感染相关 HFMD 的保护效力在 90% 以上。受样本量限制，对 EV71 感染所致重症病例的保护效力尚缺乏准确估计。接种疫苗后的局部反应主要表现为接种部位红、硬结、疼痛、肿胀、瘙痒等，以轻度为主，持续时间不超过 3 天，可自行缓解。全身反应主要表现为发热、腹泻、食欲不振、恶心、呕吐、易激惹等，呈一过性。疫苗接种后 56 天到 8 个月， EV71 中和抗体滴度有所下降， 8-14 个月抗体水平处于相对稳定状态，但抗体阳性率未见下降。免疫后两年的观察结果显示，中和抗体水平和临床保护效力仍然维持在较高水平。对免疫持久性的准确评估尚需在上市应用后进行观察和评价。该疫苗仅能预防 EV71 病毒感染导致的手足口病，对其他病毒引起的手足口病不具保护作用。因此开发高效、广谱的肠道病毒通用性疫苗具有重要应用前景，而靶向肠道病毒 VP1 蛋白的亚单位疫苗已经显示出巨大潜力。 1 ．接种对象：建议 EV71 疫苗接种对象为≥ 6 月龄易感儿童，越早接种越好；鼓励在 12 月龄前完成接种程序，以便尽早发挥保护作用。 5 岁以上儿童，不推荐接种。 2 ．接种程序：基础免疫程序为 2 剂次，间隔 1 个月。是否需要加强免疫，暂未确定。 3 ．接种途径及剂量：上臂三角肌肌内注射。每次接种剂量为 0.5ml 。 4 ．接种禁忌和慎用情况：已知对 EV71 疫苗任何一种成分过敏者，发热、急性疾病期患者及慢性疾病急性发作患者不得接种。参考文献中医药治疗手足口病临床技术指南（ 2012 年版） . 江中西医结合杂志， 2012 ，（ 9 ）： 750. 中华人民共和国卫生部 . 手足口病诊疗指南（ 2010 年版） . 际呼吸杂志， 2010 ， 30 （ 24 ）： 1473-1475. 卫生部 . 手足口病预防控制指南（ 2009 版） . 科医学临床与教育， 2010 ， 8 （ 2 ）： 125-127 ，卫生部手足口病临床专家组 . 肠道病毒 71 型（ EV71 ）感染重症病例临床救治专家共识 . 中华儿科杂志， 2011 ， 49 （ 9 ）： 675-678. 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[转载]医咖会：2017高血压和心律失常专家共识: fqng1008 2017-2-22 22:00; 左心室肥厚是高血压靶器官损害的最明确表现之一，高血压患者（尤其是左心室肥厚或心衰患者）可能会出现室上性和室性心律失常。此外，一些降压药物，例如噻嗪类利尿剂，有可能造成电解质异常而导致心律失常。有效降压和保持血压平稳可以帮助预防这些心律失常及并发症的发生。鉴于高血压和心律失常的密切关系，欧洲心律学会（EHRA）和欧洲心脏病学会（ESC）高血压委员会组成了一个工作组，同时集合了心律协会（HRS）、亚太心律学会（APHRS）和拉丁美洲皇家学会（SOLEACE）的专家，全面审查现有证据，于2017年2月份发表了关于高血压和心律失常的联合共识。我们摘录了部分共识声明内容进行了整理。评估、筛查和管理路径 1 、频发室上性早博和左心室肥厚患者发生房颤的可能性高，或许可考虑持续ECG监测及时发现房颤。 2 、大多数室上性早博患者可通过改变生活方式（例如限制酒精、咖啡因摄入）和优化血压控制来管理，尤其是当患者存在左心室肥厚时。 3 、出现房颤时，应该考虑到可能是高血压性心脏病的一种表现。 4 、卒中预防对于房颤患者的管理至关重要，高血压检测以及良好血压控制对于降低卒中和血栓栓塞的风险起着重要的作用，也可以降低抗栓治疗的出血风险。 5 、无症状性房颤比较常见，应该考虑对高血压患者进行机会性筛查以发现潜在的房颤。 6 、高血压患者有提示心律失常疾病的症状，记录心律失常的发生以及类型对于心律失常的充分治疗至关重要。 7 、高血压患者（尤其是左心室肥厚患者）有可能出现窦房结和房室传导阻滞，高血压患者睡眠呼吸暂停和睡眠呼吸障碍后更易出现。 8 、心房和心室传导阻滞都有可能在高血压患者（尤其是左心室肥厚患者）中发生，可分别导致房颤和心源性猝死。高血压患者（尤其是左心室肥厚患者）存在左束支传导阻滞，提示患者的心血管风险增加。 9 、静息心率增加（80-85bpm）不仅预示冠脉疾病和心衰患者的预后不良，同样也预示着高血压患者的预后不良。对于无其他并发症（如左室功能受损）的高血压患者，干预试验没有得出明确的证据表明使用β受体阻滞剂或其他降低心率的药物可带来获益。 10 、高血压患者易发生缓慢性心律失常，主要是由于药物相关的副作用，如使用β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻断剂，两药联用更易导致上述副作用，因此在使用时要谨慎。慢性肾病患者的药物或活性代谢物易在体内蓄积，需要特别关注。室上性心律失常 1 、有症状室上性心动过速的患者出现以下情况，或许可以考虑口服胺碘酮进行长期管理：不适合或者不愿意进行导管消融的患者；β受体阻滞剂、地尔硫卓、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔和维拉帕米等药物治疗无效或者有禁忌者。 2 、治疗房颤优先考虑的事情是预防卒中，因为患有高血压的房颤患者的CHA2DS2-VASc评分至少为1，因此应考虑使用口服抗凝剂（OAC）以及良好控制血压来有效预防卒中。 3 、如果卒中危险因素CHA2DS2-VASc评分≥2，推荐使用OAC，选择容易控制的维生素K 拮抗剂（治疗窗内时间TTR70%）或者非维生素 K拮抗剂口服抗凝药物，后者是优选。 4 、对出血风险的评估主要集中在可改变的出血风险因素，大多数可以通过HAS-BLED评分来确认。（1）HAS-BLED评分应被用于确认“高危”患者（评分≥3），可进行更仔细的检查和随访，以解决可逆的出血风险因素（例如，未控制的高血压）。（2）仅仅是HAS-BLED评分高，不能成为停止OAC的原因。（3）对于服用抗心律失常药物的高血压患者，出现有症状房颤复发，患者希望能加强节律控制治疗，推荐进行房颤消融治疗。房颤消融治疗也可作为某些患者的首选治疗，取决于患者的意愿、益处和风险。（4）折返性室上性心动过速和峡部依赖性房补患者，推荐进行导管消融治疗，成功率高且并发症低。室性心律失常 1 、频发室性早搏，成对早搏，或非持续性室性心律失常的患者，应该仔细询问病史和体检，进行血液生化检查，12导联ECG检查，以及24小时动态心电图检查。 2 、在评估有高血压的心律失常患者时，考虑经胸超声心动图来发现高血压性或结构性心脏病的迹象。 3 、疑似冠心病和有频发室性早搏或相关症状的患者，或许可以考虑运动试验或其他针对缺血的功能性试验，以评估室性早搏的抑制或加重情况，以及是否存在心肌缺血。如果有必要/需要，可以考虑非侵入性检测或冠脉造影。（1）血清学检查，包括电解质水平、葡萄糖和甲状腺等检查，可用于评估心室异位活动增加的可逆性继发原因。（2）确认刺激肾上腺素分泌增加的非医疗性原因，包括酒精、咖啡因、兴奋剂的摄入等。采集病史后进行记录，在需要时可提供适当的咨询和/或救助。（3）发现患者有频发室性早搏和/或非持续性室性心动过速，应该检查是否有结构性心脏病，包括经胸超声心动图或心脏MRI。 4 、严重结构性心脏病的患者（例如严重左心室肥厚，心肌梗死和心衰史，血流动力学改变明显的瓣膜病），应避免使用氟卡尼或普罗帕酮。左心室肥厚患者应避免使用索他洛尔。射血分数降低的心衰患者，禁用地尔硫卓和维拉帕米。内容来源：Eur Heart J.2017;38（4）:223-5. 下载链接： https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/4/223/ 2981032/ Hypertension -and-cardiac-arrhythmias）; 个人分类: 临床研习|1573 次阅读|0 个评论

[转载]肝脏良性占位性病变的诊断与治疗专家共识（2016版）要点: fqng1008 2017-1-31 09:04; 随着影像学技术的发展，肝脏良性占位性病变（benignoccupation of the liver，BOL）的检出率不断提高，但在其诊断与治疗方面却尚无规范可循。2014年美国胃肠病学协会及2016年欧洲肝病协会相继发表了肝脏局部病变的诊断与治疗指南。国内目前尚无针对BOL的诊断与治疗指南或专家共识。为了规范BOL的诊断与治疗，中国医师协会外科医师分会肝脏外科医师委员会和中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会共同起草制订了《肝脏良性占位性病变的诊断与治疗专家共识（2016版）》（以下简称共识），以期为诊断与治疗BOL起到规范与指导作用。本共识循证医学证据级别与推荐强度见表1。由于有关BOL诊断与治疗的高级别循证医学证据较少，绝大多数为回顾性文献，但一些诊断及治疗方法已在临床实践中得到广泛应用，因此，推荐级别相应较高。 1. BOL 的诊断要点 BOL 的诊断应重视肝病背景和流行病学背景。我国80%的原发性肝癌合并肝炎或肝硬化病史，而除肝脏不典型增生结节以外的BOL极少合并肝硬化。腹部超声检查通常用于BOL筛查和随访。多排螺旋CT（multi–detectors computer tomography，MDCT）或MRI平扫加增强扫描则用于确诊BOL，且两者可为互补。MRI检查鉴别肝硬化增生、不典型增生结节及小肝癌方面更具优势，尤其是新型对比剂钆塞酸二钠的应用可明显提高小肝癌的诊断准确性。PET/CT检查鉴别诊断良恶性肝脏肿瘤有一定价值，可选择性应用。实验室检查对大多数BOL诊断无帮助，但肝包虫病血清学试验对诊断有决定性意义，AFP、CA19-9、CEA等肿瘤标志物有助于良恶性占位性病变的鉴别诊断。当临床治疗决策必要而影像学检查无法确诊时，可行肝穿刺活组织病理学检查以明确诊断。对于特定类型的BOL，肝穿刺活组织还可行免疫组织化学染色检测以获取组织学分型并指导治疗。 2. BOL 的鉴别诊断 BOL 的诊断须建立在排除肝脏恶性肿瘤基础上。因此，诊断BOL的过程也是与恶性肿瘤相鉴别的过程。实性BOL需与原发性肝癌、转移性肝癌、肝胆管细胞癌等鉴别；囊性BOL需与肝脏胆管囊腺癌（BCAC）等相鉴别。肿瘤影像学特征，生长速度，肝炎及肝硬化病史，AFP、CEA、CA19-9等肿瘤标志物是鉴别诊断的主要依据。 3. BOL 的处理原则 BOL 的治疗应根据有无明显症状和是否有恶变倾向等因素进行选择。具备恶变倾向的BOL如肝腺瘤、BCA、肝胆管乳头状瘤、HAML、肝脏不典型增生结节等应择期手术切除；无癌变倾向的BOL应严格掌控手术适应证，只有合并明显影响生命质量的症状或肿瘤生长速度快而难以排除恶性肿瘤者，才选择手术切除。BOL的治疗方法是手术切除，综合考虑病变的性质和微创技术的可控性可选择腹腔镜手术。对不需治疗的BOL应每年复查1次腹部超声检查观察肿瘤的变化。推荐1：BOL的诊断必须结合病史，影像学及实验室检查进行综合分析，并在排除肝脏恶性肿瘤的基础上作出诊断（证据级别Ⅰ，推荐等级强）。推荐2：有恶变倾向的BOL应择期手术；无恶变倾向者但存在明显影响生命质量的症状或肿瘤生长速度快而难以排除恶性肿瘤者，选择手术切除（证据级别Ⅰ，推荐等级强）。推荐3：手术切除是治疗BOL的主要方法，微创治疗技术可行者可选择腹腔镜手术（证据级别Ⅱ，推荐等级弱）。 4. 各种BOL的诊断与治疗要点 4.1 肝海绵状血管瘤推荐4：手术指征：①巨大血管瘤产生明显压迫症状。②血管瘤生长速度快不能排除血管平滑肌脂肪瘤或血管内皮瘤者。推荐5：手术方法：肿瘤切除或荷瘤肝叶切除术。 4.2 肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）推荐6：HAML的确诊必须依据影像学特征并结合肝炎、肝硬化史以及肿瘤标志物进行综合分析（证据级别Ⅰ，推荐等级强）。推荐7：对诊断不明者可行肝穿刺活组织病理学检查（证据级别Ⅱ，推荐等级强）。推荐8：诊断明确的HAML应择期手术治疗（证据级别Ⅰ，推荐等级强）。 4.3 肝腺瘤推荐9：影像学不能确诊肝腺瘤者，建议行肝穿刺活组织病理学检查（证据级别Ⅱ，推荐强度强）。推荐10：具有癌变高危人群特征的肝腺瘤应考虑手术切除或其替代方法进行治疗。肝腺瘤的治疗以外科手术切除为主，手术方式可选择肿瘤切除或含肿瘤肝叶切除。直径125px的肝腺瘤可每6个月复查腹部超声，并停用性激素类药物（证据级别Ⅱ，推荐强度强）。推荐11：无法手术切除的巨大肝腺瘤可行TAE治疗，防止肿瘤破裂出血（证据级别Ⅱ，推荐强度强）。 4.4 肝脏局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）推荐12：MDCT或MRI检查显示特征性影像学特征，特别是肝脏细胞特异性造影剂增强MRI是确诊FNH的重要依据，在诊断不明确时考虑行肝穿刺活组织病理学检查（证据级别Ⅰ，推荐强度强）。推荐13：病灶生长速度快，有压迫症状，或不能排除恶性肿瘤者，应考虑手术切除（证据级别Ⅱ，推荐强度强）。 4.5 肝孤立性坏死结节（solitary necrotic noule of the liver SNNL）推荐14：SNNL无明显临床症状，影像学上呈低血流灌注表现，可结合多种影像学检查结果进行诊断。必要时行肝穿刺活组织病理学检查（证据级别Ⅱ，推荐强度强）。推荐15：SNNL应在明确诊断的情况下定期随访观察（证据级别Ⅱ，推荐强度强）。 4.6 先天性肝囊肿推荐16：对于有明显症状的单纯性肝囊肿可考虑外科治疗，首选治疗方法为腹腔镜囊壁部分切除引流术（证据级别Ⅰ，推荐强度强）。推荐17：肝囊肿穿刺抽液联合无水乙醇仅限于症状明显而又不能耐受手术者，应慎重采用（证据级别Ⅲ，推荐强度弱）。推荐18：合并门静脉高压症或肝功能损害的多囊肝患者可行肝移植（证据级别Ⅱ，推荐强度强）。 4.7 肝脏胆管囊腺肿瘤（biliary cystic tumors，BCTs）可根据病理性质将其分为、肝脏胆管细胞囊腺瘤（biliary cystadenoma，BCA）和肝脏胆管囊腺癌（BCAC）。推荐19：MDCT和MRI平扫及增强扫描，以及MRCP检查是诊断和鉴别诊断BCTs的主要手段，结合实验室CA19-9检查可提高诊断准确率（证据级别Ⅱ，推荐强度强）。推荐20：对术中怀疑BCTs者，可作快速冷冻切片病理学检查（证据级别Ⅰ，推荐强度强）。推荐21：对于BCA需整块切除肿瘤；对于BCAC需整块切除肿瘤及肿瘤周围肝组织或荷瘤肝叶。 4.8 其他良性肝占位性病变除以上介绍的常见BOL外，还有许多少见的BOL，包括肝脏炎性肌纤维细胞瘤、肝间叶错构瘤、肝畸胎瘤、肝细胞异性增生结节及肝胆管乳头状瘤等，这些BOL均无典型的临床表现，MDCT、MRI等影像学检查表现各异，少有特征性表现，多依靠病理学检查才能确诊。对有恶变倾向的BOL如肝细胞异型增生结节，肝胆管乳头状瘤等则应择期手术治疗。; 个人分类: 临床研习|1198 次阅读|0 个评论

寨卡病毒病中西医结合诊疗专家共识: 热度 1 fqng1008 2017-1-21 16:50; 中国中西医结合学会传染病专业委员会中华传染病杂志，2016 ，34 （11 ）：648-651. 寨卡病毒病是由寨卡病毒引起的一种急性自限性传染病，主要通过埃及伊蚊叮咬传播，也有文献报道寨卡病毒可通过母婴传播、罕见性传播和血液传播。临床特征主要为皮疹、发热、关节痛或结膜炎，极少引起死亡。WHO认为，新生儿小头症、格林-巴利综合征与寨卡病毒感染有关。古今文献中，没有寨卡病毒病病名的记载，根据其流行病学、临床特征，将其归属为中医瘟疫·疫疹范畴。本共识依照国家卫生和计划生育委员会的《寨卡病毒病诊疗方案》撰写，旨在遵从中医药治疗瘟病理论，发挥中医药治疗瘟病特点，使中西医优势互补，以期中医、西医临床医师参考使用。一、病原学与流行病学（一）病原学寨卡病毒是一种蚊媒病毒，1947年首次在乌干达恒河猴中发现。该病毒属黄病毒科黄病毒属，为单股正链RNA病毒，直径40～70 nm，有包膜，含10 794个核苷酸，编码3 419个氨基酸。根据基因序列分为非洲型和亚洲型，2016年在美洲流行的为亚洲型。寨卡病毒的抵抗力不详，但黄病毒属的病毒一般不耐酸、不耐热。60 ℃ 30 min可灭活，70%乙醇、0.5%次氯酸钠、脂溶剂、过氧乙酸等消毒剂及紫外线照射均可灭活。（二）流行病学 2016 年2月1日，WHO宣布寨卡病毒所致的小头症和其他神经疾患聚集性病例为国际关注的突发公共卫生事件。WHO、泛美卫生组织（PAHO）和全球60多个合作伙伴制订了寨卡应对战略计划，将进一步注重预防和管理寨卡病毒感染导致的医学并发症。自2007年至2016年10月26日，73个国家和地区有寨卡病毒感染病例，其中67个国家是在2015年后报道。2016年2月以来，有12个国家报告寨卡病毒的人际传播。根据监测，我国与传播寨卡病毒有关的伊蚊种类主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊，其中埃及伊蚊主要分布于海南省沿海市县及火山岩地区，广东省雷州半岛，云南省的西双版纳州、德宏州、临沧市，以及我国台湾省嘉义县以南及澎湖县部分地区；白纹伊蚊则广泛分布于北至沈阳、大连，经天水、陇南，至西藏墨脱一线及其东南侧大部分地区。 1. 传染源：主要为患者、隐性感染者和感染寨卡病毒的非人灵长类动物。目前已经在患者血液、尿液、羊膜液、精液、唾液、脑脊液中发现寨卡病毒。 2. 传播途径：携带寨卡病毒的伊蚊叮咬是本病最主要的传播途径。传播媒介主要为埃及伊蚊，白纹伊蚊、非洲伊蚊和黄头伊蚊也可能传播该病毒。亦可通过母婴（包括宫内和分娩时感染）、血源和性传播。病毒血症持续时间一般在10天内。在感染者的唾液、尿液、精液中可检测到寨卡病毒RNA，且持续时间可长于病毒血症期，精液中寨卡病毒持续时间可达188天。乳汁中可检测到寨卡病毒核酸，但尚无通过哺乳感染新生儿的报道。 3. 人群易感性：人群普遍易感。曾感染过寨卡病毒的人可对再次感染具有免疫力。二、发病机制与病因病机（一）发病机制寨卡病毒发病机制尚未阐明。寨卡病毒通过伊蚊叮咬进入人体血液、体液，寨卡病毒感染眼睛可导致结膜炎，在其眼分泌物中可检测到寨卡病毒。寨卡病毒导致视通路神经元中的细胞死亡，从而导致眼部炎性反应和新生儿失明。受寨卡病毒影响最大的群体是孕妇，寨卡病毒感染孕妇后，在妊娠早期阶段，病毒通过胎盘，攻击胎儿神经祖细胞，减小脑容量，导致胎儿小头症。动物实验显示，寨卡病毒能感染成年小鼠大脑前脑脑室下区和海马齿状回颗粒下层区的神经祖细胞，导致细胞死亡并减少新神经元的生成量，造成认知能力下降和神经类疾病，如格林-巴利综合征、抑郁症和阿尔茨海默病。目前发现寨卡病毒非结构蛋白1（NS1）的独特表面静电特性参与发病机制。（二）病因病机中医学认为，本病是由素体正气不足，外感疫毒乘虚而入，正邪相争而发病。病邪或由表而解，疾病痊愈；或由表入里，热郁气营，导致肝经毒热蕴结，孕妇则有热入血室，后期恢复可见气阴两伤。当外感疫毒，经皮侵袭，客于卫表，卫气被遏，则见恶寒、发热等；病毒蕴郁肌肤，不得外泄，薰蒸为患，则见肌肤疹点隐约；夹风邪，则见有皮肤瘙痒。疫毒内传，若迫及营血而发于肌肤，则疹点稠密，紫赤成片；毒热蕴结肝经，则见口干、目赤、头痛、尿黄等；病毒痹阻筋骨则，见关节疼痛等；毒犯肠胃，气机不畅，则见腹痛、恶心、腹泻。如热入血室，精血耗竭，致死胎或胎儿畸形。热毒引动肝风，则见痉厥、抽搐，甚至出现神昏、厥脱或内闭外脱之危候；病变后期，疫毒渐退，气阴两伤，则表现为乏力、汗出等。三、临床表现寨卡病毒病的潜伏期一般为3～12天。仅20%感染者出现症状，且症状较轻，主要表现为皮疹（多为斑丘疹）、发热（多为中低度发热），并可伴有非化脓性结膜炎、肌肉和关节痛、全身乏力和头痛，少数患者可出现腹痛、恶心、腹泻、黏膜溃疡、皮肤瘙痒等。症状持续2～7天缓解，预后良好，重症与死亡病例罕见。婴幼儿感染病例还可出现神经系统、视力和听力等改变。孕妇感染寨卡病毒可导致胎盘功能不全、胎儿宫内发育迟缓、胎死宫内和新生儿小头畸形等。与寨卡病毒感染相关的格林-巴利综合征病例也在增加。四、实验室检查（一）一般检查部分患者可有白细胞计数和血小板计数减少。（二）血清学检查 1. 采用ELISA、免疫荧光法等对寨卡病毒IgM抗体进行检测。 2. 采用空斑减少中和试验（PRNT）检测血液中寨卡病毒中和抗体。应尽量采集急性期和恢复期双份血清开展检测。 3. 采用免疫组织化学法检测寨卡病毒抗原。寨卡病毒抗体与同为黄病毒属的登革病毒、黄热病毒和西尼罗病毒抗体等有较强的交叉反应，易于产生假阳性，在诊断时应注意鉴别。（三）病原学检查 1. 采用荧光定量反转录（RT）-PCR检测血液、尿液、精液、唾液等标本中的寨卡病毒核酸。 2. 采用免疫组织化学法检测寨卡病毒抗原。 3. 病毒分离培养，可将标本接种于蚊源细胞（C6/36）或哺乳动物细胞（Vero）等方法进行分离培养，也可使用乳鼠脑内接种进行病毒分离。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据根据流行病学史、临床表现和实验室检查综合判断。（二）病例定义 1. 疑似病例：符合流行病学史且有相应临床表现。流行病学史：发病前14天内在寨卡病毒感染病例报告或流行地区旅行或居住；或接触过疑似、临床诊断或确诊的寨卡病毒病患者。临床表现：难以用其他原因解释的发热、皮疹、关节痛或结膜炎等。 2. 临床诊断病例：疑似病例且寨卡病毒IgM抗体检测阳性，同时排除登革热、流行性乙型脑炎等常见黄病毒属感染。 3. 确诊病例：疑似病例或临床诊断病例经实验室检测符合下列情形之一者：寨卡病毒核酸检测阳性；分离出寨卡病毒；恢复期血清寨卡病毒中和抗体阳转或者病毒载量较急性期呈4倍以上升高，同时排除登革热、流行性乙型脑炎等其他常见黄病毒感染。（三）鉴别诊断 1. 与登革热和基孔肯雅热进行鉴别诊断。 2. 其他：如与微小病毒、风疹、麻疹、肠道病毒、立克次体病等相鉴别。六、治疗（一）西医治疗 1. 一般治疗：寨卡病毒病通常症状较轻，无需特别处理，以对症治疗为主，加强营养支持。在排除登革热之前避免使用阿司匹林等非甾体类抗炎药物治疗。 2. 对症治疗： ①高热不退患者可服用解热镇痛药，如对乙酰氨基酚，成人250～500 mg/次、每日3～4次；儿童10～15 mg/（kg·次），可间隔4～6小时1次，24小时内不超过4次。儿童应避免使用阿司匹林以防并发Reye综合征。②伴有关节痛患者可使用布洛芬，成人200～400 mg/次，4～6小时1次，儿童5～10 mg/（kg·次），每日3次。③伴有结膜炎时可使用重组人α干扰素滴眼液，1～2滴/次，每日4次滴眼。（二）中医治疗中医治疗需要辨病与辨证相结合，根据病程、症状轻重、特殊人群的不同，给予中医辨证施治。 1. 邪袭卫表证症状：皮疹、发热、恶风寒、咽痛、肌肉骨节疼痛，或见肌肤疹点隐约，或头颈皮肤潮红、目赤多泪。可见舌边尖红，脉浮数。本证见于疾病初期或症状较轻者。治则：清热解表。方剂：银翘散加减。药物：金银花、连翘、薄荷、荆芥、淡豆豉、牛蒡子、桔梗、甘草、竹叶、板蓝根、葛根等。加减：目赤者，加菊花、夏枯草；肌肤疹点显露者，加升麻、紫草；热甚者，加生石膏、知母。中成药：可选用清热解表类中成药，如蓝芩口服液、疏风解毒胶囊等。 2. 毒郁气营证症状：高热，口渴，疹点稠密或紫赤成片，头痛，骨节疼痛。舌质红绛，脉数。本证见于重症者。治则：解毒清营。方剂：白虎汤合清营汤加减。药物：生石膏、知母、生地、元参、丹参、麦冬、银花、连翘、丹皮、紫草、白茅根、青蒿、生石决明，甘草。加减：大便秘结者，加生大黄、枳实；头痛甚者，加钩藤；关节疼痛重者，加松节、桑枝。中成药：可选用清营透邪类中成药。 3. 气阴两虚证症状：热退，神疲，口干，少气，小便黄。可见舌红、少苔，脉细数。治则：益气养阴。方剂：生脉散加减。药物：太子参、麦冬、五味子、北沙参、山药、淡竹叶、白茅根、麦芽。加减：恢复期仍有低热不退者，加用青蒿、白茅根。中成药：可选用益气养阴类中成药。另外，孕感染病毒之邪的临床表现，目前尚缺少可参考的资料，建议按照中医热入血室证辩证，采用清营凉血，透邪外达，平肝息风法治疗。（三）出院标准和隔离期限 1. 出院标准：综合评价住院患者病情转归情况以决定出院时间，建议出院时应符合以下条件：①体温正常，临床症状消失。②血液核酸连续检测2次阴性（间隔24小时以上）；不具备核酸检测条件者，病程≥10天。 2. 隔离期限：患者及无症状感染者应当实施有效的防蚊隔离措施10天以上并避免蚊虫叮咬，以减少人-蚊-人之间的播散。4周内避免献血，6个月内如发生性行为应使用安全套或禁欲。建议生活在已知发生寨卡病毒本地传播的地区或从这些地区返回且计划怀孕的夫妇在尝试受孕之前要采取安全性行为或者禁欲至少6个月，以确保可能存在的寨卡病毒感染得到清除；当男性伴侣带有症状（皮疹、发热、关节痛、肌肉痛或结膜炎）时要采取安全性行为或者禁欲至少6个月；从已知发生寨卡病毒传播的地区返回的孕妇性伴侣采取安全性行为做法或至少在整个孕期禁欲。七、预防目前尚无疫苗进行预防。卫生保健部门应加强宣教，告知患者及监护人有关寨卡病毒防治的知识。预防先天性寨卡病毒感染的方法是预防母亲感染寨卡病毒。预防包括青少年、儿童在内的所有人群寨卡病毒感染的方法主要是避免前往寨卡病毒流行区域，避免蚊虫叮咬。蚊虫可存在于室内或室外，伊蚊多数在白天叮咬人类，因此，应24小时预防蚊虫叮咬。预防蚊虫叮咬的措施如下：①使用空调或纱门纱窗；②穿长袖上衣和长裤（最好是浅色衣服）；③使用驱蚊剂，驱蚊剂可涂于暴露在外的皮肤上或喷在衣物上，并应含有避蚊胺（DEET）或驱蚊酯（IR3535）或埃卡瑞丁（Picaridin）等驱虫剂，驱虫剂必须严格按照标签说明使用，孕妇可以安全使用上述驱虫剂；④在蚊帐内睡觉，尤其是在伊蚊最为活跃的白天；⑤查明并清除潜在的蚊子孳生场所，将水桶、花盆或者汽车轮胎等可能蓄水的容器实施排空、保持清洁或者加以覆盖。参加本共识讨论和编写的专家人员名单（排名不分先后，按姓氏笔画排序）马羽萍、王健、卢洪洲、邢练军、过建春、吕文良、朱翠云、李军、李芹、李秀惠、杨宏志、张国梁、张明香、陈晓蓉、季伟、钟森、聂广、贾建伟、夏瑾瑜、龚作炯、薛博瑜参考文献国家卫生计生委办公厅．寨卡病毒病诊疗方案（2016年第2版）．（2016-03-17）．http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201603/caf676bda9db4c94950126f9cb126b96.shtml. 姜良铎，李秀惠．寨卡（Zika）病毒病中医认识初探．环球中医药，2016，9（4）：472-473. 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人禽流感中西医结合诊疗专家共识: 热度 1 fqng1008 2017-1-20 17:17; 中国中西医结合学会传染病专业委员会中华传染病杂志，2016 ，34 （11 ）：641-647. 人禽流感是由某些感染禽类的甲型流感病毒亚型毒株引起的急性呼吸道人兽共患传染病。自从中国香港1997年发现首例H5N1人禽流感和上海市2013年发现首例H7N9人禽流感以来，我国医学界从预防和治疗等多个层面进行了深入研究，早期、全程、有序介入，以及中西结合，已经被确认为临床救治的基本模式，其有效性和安全性也得到广泛肯定。在此基础上，本课题组广泛查阅文献，并征求意见，形成本共识。一、病原学与流行病学（一）病原学禽流感病毒属正黏病毒科甲型流感病毒属，病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120 nm，有囊膜。禽流感病毒基因组为分节段单股负链RNA，共有8个独立的RNA片段，每个RNA片段为1个基因。片段1～3分别编码聚合酶PB2、PB1和PA，片段4编码血凝素蛋白（HA），片段5编码核壳蛋白（NP），片段6编码神经氨酸酶（NA），片段7编码基质蛋白（M），片段8编码非结构蛋白（NS）。聚合酶蛋白为病毒基因表达和复制所必需。HA和NA是流感病毒表面主要刺突蛋白，也是诱导机体产生中和抗体的主要抗原。M是一种非糖基化蛋白，在转录过程中产生2种mRNA，分别编码M1和M2，M除作为结构蛋白外，还参与调控病毒的转录和被感染细胞的胞核与胞质之间物质转运。NS包括2个开放的阅读框架，分别编码NS1和NS2。依据外膜HA和NA蛋白抗原性不同，目前可将流感病毒分为18个H亚型（H1～H18）和11个N亚型（N1～N11）。大多数禽流感病毒不会导致人类患病，目前能够感染人的禽流感病毒主要有H5、H7、H9和H10亚型。其中，H5N1、H7N9和H10N8感染人类后引起重症肺炎，称为高致病性禽流感（HPAI）。禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65 ℃加热30 min或煮沸（100 ℃）2 min以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4 ℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH值为4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。（二）流行病学 H5N1 自1997年开始出现，2003年至2016年7月19日，WHO收到来自亚洲、非洲和北美洲的16个国家（阿塞拜疆、孟加拉国、柬埔寨、加拿大、中国、吉布提、埃及、印度尼西亚、伊拉克、老挝、缅甸、尼日利亚、巴基斯坦、泰国、土耳其和越南）报告的人感染H5N1患者854例，其中死亡450例，病死率为52.7% 。2013年3月至2016年8月17日，全球共报告798例人感染甲型H7N9禽流感病毒实验室确诊患者，其中死亡320例，病死率为40.1% 。从2013年11月至2014年2月，人感染H10N8患者在我国江西省南昌市确诊3例，2例死亡。 1. 传染源：主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅、猪等家禽。患者是否为人禽流感的传染源尚待进一步确定。 2. 传播途径：主要经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类及其分泌物、排泄物、病毒污染的水或直接接触病毒被感染。目前尚缺乏人与人之间有效传播的确切证据。 3. 高危人群：人群普遍易感。在发病前1周内接触过禽类者，例如从事家禽养殖业者及其同地居住的家属，在发病前1周内到过家禽饲养、销售及宰杀等场所者，接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员以及与禽流感患者有密切接触的人员皆为高危人群。目前的研究提示，人感染禽流感病毒A（H7N9）患者的中位年龄为63岁，而人感染禽流感病毒A（H5N1）患者为26岁，重症甲型H1N1流感患者为25岁。二、发病机制与病因病理人禽流感的主要发病机制是病毒表面的HA与呼吸道表面的纤毛柱状上皮细胞的特异性受体结合后进入细胞，并在细胞内复制。同时，NA协助病毒颗粒不断释放并播散，继续感染其他细胞，受感染的宿主细胞变性、坏死、溶解、脱落，产生炎性反应。病毒侵入呼吸道黏膜上皮细胞4～5 d后，基底细胞层病变扩展到支气管、细支气管、肺泡和支气管周围组织，引发全身毒血症样反应。病理解剖显示，支气管黏膜严重坏死；肺泡内大量淋巴细胞浸润，可见散在的出血灶和肺不张；肺透明膜形成。（一）禽流感病毒致病性分子机制禽流感病毒基因组8个独立的RNA片段所编码的蛋白在病毒致病过程中均发挥一定作用。高致病性禽流感病毒HA蛋白裂解位点含有多个连续性碱性氨基酸（Arg），可以被多种胞内蛋白酶识别并裂解，而且碱性氨基酸的数目与病毒致病性相关。NA茎部氨基酸的长度及序列存在着极大的差异，该区域的长度影响禽流感病毒的致病力，H5和H7亚型毒株的共同特点是NA蛋白颈部区域发生基因缺失。（二）跨种传播禽流感病毒HA识别α-2，3唾液酸受体，该类受体主要分布于禽肠道上皮细胞。在人体下呼吸道即呼吸细支气管和肺泡也广泛分布α-2，3唾液酸受体，而在主气管、支气管和细支气管仅少量分布，从而导致禽流感患者易重症化。猪呼吸道内同时存在α-2，6唾液酸受体和α-2，3唾液酸受体，它因此成为流感病毒不同毒株基因重组或重排、产生新亚型毒株的混合器。此外，NA和聚合酶蛋白也可以影响禽流感跨种间传播。（三）炎性细胞组织浸润气道上皮细胞是禽流感病毒最先感染的细胞，感染后上皮细胞分泌IL-6、TNF-α、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）等多种细胞因子和趋化因子配体（CXCL）8、CXCL10、趋化因子CCL5等趋化因子，从而诱导多种炎性细胞迁移至感染局部。病毒感染后炎性细胞浸润发挥双刃剑效应，一方面促进病毒清除，另一方面介导肺组织免疫病理损伤，而禽流感病情转归最终取决于究竟哪一方面占据优势。（四）细胞因子风暴人禽流感病毒肺脏中的靶细胞主要是Ⅱ型肺泡上皮细胞，H5N1、H7N9病毒能够在这些细胞中复制，直接导致细胞的死亡。同时，病毒可能刺激机体大量产生各种细胞因子，造成所谓细胞因子风暴，引起多种细胞损伤，造成肺脏广泛的病变及渗出。在病毒感染之初，细胞因子主要由上皮细胞和内皮细胞分泌，包括IL-6、CXCL9、CXCL10、巨噬细胞趋化蛋白（MCP）1/CCL2和Ⅰ型/Ⅱ型干扰素等，这些细胞因子启动炎症应答并促进外周血白细胞浸润，中性粒细胞、单核细胞来源DC细胞、炎性单核细胞进一步分泌ROS、γ干扰素、TNF-α、IL-22等扩大炎症级联反应。病毒引发的Ⅳ型变态反应是导致进行性肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和多脏器功能障碍综合征（MODS）等严重并发症的根本原因。（五）基本病理与演变规律 1. 肺脏损伤：为其中心病理环节。在发病初期影像学特点常表现为单侧肺叶大片密度增高模糊影，在短期内病变范围迅速扩展，出现双肺多叶段高密度影或毛玻璃样改变，形成特征性白肺表现，疾病后期多伴有纤维化的形成。病理检查发现细支气管及肺泡上皮坏死脱落、增生，肺泡腔内见成团的鳞状上皮化生；肺泡含气减少，充以多种渗出成分（浆液、纤维素、红细胞和中性粒细胞），部分肺泡腔有明显透明膜形成；部分肺泡内渗出物机化；部分肺泡萎陷及代偿性气肿。中医认为，肺气通于天，疫疠之邪自口鼻而入，肺先受邪。肺司呼吸，其气宣发肃降，主通调水道，朝百脉，主治节。正邪交争，热邪深入，导致疫毒壅肺，肺气不宣，肺络郁痹，清气难升，浊气难出，化源欲绝，脏腑失养，危及生命。 2. 演变迅速，并发多脏器损害：目前所有高致病性人禽流感的回顾研究表明，大部分患者都有多器官功能损害，除ARDS外，还包括心、肝、肾功能衰竭，弥散性血管内凝血（DIC），瑞耶综合征（Reye Syndrome）等，实际上均与系统性炎症反应综合征（SIRS）有关，以致发展成MODS，多死于严重感染性休克、呼吸衰竭、循环衰竭。病理也表现为广泛的心肌细胞水肿、空泡变性，肝细胞存在脂肪变性及水样变性，肾小管出现坏死，肾脏微血栓形成。中医认为肺气郁闭，气不布津，水道失调，三焦不畅，水湿内停，郁而化热。肺朝百脉，助心行血，肺气不宣，气行不畅，血脉瘀滞，变生瘀血，瘀血夹痰浊侵犯心脉，可见不同程度的心悸胸闷，严重者可致心阳暴脱；瘀血湿痰，阻塞经隧，三焦水道不利，毒素无从下泄，壅积体内致癃闭、关格之变证；高热稽留不退，壮火食气，耗气伤阴，阴不潜阳，虚风内动，扰乱神明，出现神昏谵语之证，若精血津液进一步枯竭，可发展为阴阳离决之危境，即所谓阴阳离决，精气乃绝。三、临床表现与疾病分期（一）临床表现人禽流感任何年龄均可发病。潜伏期通常为2～4 d（7 d以内）。感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，感染H7N7亚型的患者常表现为结膜炎，重症患者多数为H5N1亚型和H7N9亚型病毒感染。患者呈急性起病，早期酷似普通型流感，主要为发热，体温大多持续在39 ℃以上，热程1～7 d，多为3～4 d。全身症状明显，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛等，部分患者出现恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者可出现高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现急性肺损伤、ARDS、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克等多种并发症。本病可出现受累肺叶段实变体征。在病程初期常见于一侧肺的局部，但随病情进一步恶化，可扩展至双肺的多个部位，肺内可闻及细湿啰音。合并心力衰竭时，部分患者心尖部可闻舒张期奔马律。（二）疾病分期人禽流感的典型病程可分为早期、进展期和恢复期。我国学者根据胸部影像学检查结果，将其区分为病变早期、重症肺炎期和ARDS期3个阶段。本课题组参照文献和临床表现，将其分为表证期、高热期、喘憋期和恢复期，见图1 。图1 人禽流感临床分期示意图 1. 表证期：患者以邪郁卫表，肺气失宣，正邪相争为病机特征。临床可见发热，或恶寒或不恶寒，伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适等上呼吸道感染样症状。夹湿邪者，可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等，舌质边尖红或舌质红，脉浮数或滑数。 2. 高热期：本期主要病机为疫毒化热入里，致肺热壅盛，毒热亢盛，肺络受损。临床表现为高热，体温持续在39 ℃以上，热程3～7 d。伴有烦躁、咳嗽、尿黄、口渴、咽痛、胸痛、胸闷、纳差、脘痞、疲乏、神昏，小儿可见易惊、抽搐，舌质红或暗红，苔黄或腻，脉数。 3. 喘憋期：本期以热毒壅盛，邪盛正虚，肺气郁闭，聚湿成痰，瘀血内生，气阴损伤，内闭外脱为病机特征。症见高热难退，烦躁不宁，神识昏蒙，唇甲青紫，呼吸浅促，痰少色黄，胸腹灼热，四末不温或厥逆，腹胀尿少，舌淡暗，苔白腻，脉微欲绝。 4. 恢复期：恢复期的病机特点为邪去正衰，主要表现为气阴两伤。临床表现以热退、神疲乏力、纳差、口渴等、舌红少津、苔薄白或黄，脉细。四、实验室及特殊检查（一）血常规和生物化学检查 1. 血常规：白细胞总数一般正常或降低，重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降，可有血小板计数降低。 2. 血生物化学检查：多有CK、乳酸脱氢酶、AST、ALT升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。（二）病毒抗原及基因检测抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。 1. ELISA ：取患者呼吸道标本，采用ELISA检测甲型流感病毒NP抗原及禽流感病毒H亚型抗原。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。 2. 核酸检测：对患者呼吸道标本采用实时反转录PCR（rRT-PCR）检测禽流感病毒核酸。（三）病毒分离从患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）中分离禽流感病毒。（四）血清学检查采集发病初期和恢复期双份血清，采用血凝抑制试验、补体结合试验或ELISA，检测禽流感病毒抗体，前后效价上升≥4倍，可作为回顾性诊断的参考指标。（五）影像学检查本病进展迅速，多数病例在初次影像检查时即表现为重症肺炎。对于有流行病学史，临床怀疑肺炎的患者，应及时行胸部影像检查。胸部X线片不能明确诊断的病例，须行CT检查。 1. 在发病2 d内肺部即可出现病变影像，早期多为小片状影，呈单发或多发。病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像。片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺。 2. 胸部影像学表现符合以下一项时，提示病变严重：①片状影像范围超过3个肺野；②病变进展迅速，1～2 d内肺内病变增加50%以上。对于重症肺炎患者，根据临床要求每1～2 d行胸部X线片检查。 3. 当胸部影像检查出现下列表现，提示发生ARDS：①重症肺炎的患者可能发生ARDS，尤其病变范围占整个肺野的60%以上，或肺内实变影所占比例增大的患者；②胸部X线片表现为白肺，是ARDS的典型征象；③常规体位CT检查显示，位于肺部背侧的病变主要为实变影，腹侧为磨玻璃密度影。 4. 其他影像表现：可具有少量胸腔积液和肺间质增厚，可出现继发的纵隔气肿、肺气肿和肺炎等。五、诊断与鉴别诊断（一）人禽流感的诊断早发现、早诊断是治疗的关键。 1. 人禽流感的诊断标准（1）医学观察病例：有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地CDC，并对其进行7 d医学观察。（2）疑似病例：具备流行病学史中任何一项，且无其他明确诊断的肺炎病例。（3）临床诊断病例有两种情形： ①诊断为人禽流感疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，且无其他疾病确定诊断依据者；②具备流行病学史中任何一项，伴有关临床表现，实验室病原检测患者恢复期血清红细胞凝集抑制（HI）试验或微量中和试验（MN）A（H5N1）抗体阳性（HI抗体或中和抗体效价≥1∶40）。（4）确诊病例：有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体效价升高4倍或以上者。另外，在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体效价升高4倍或以上者，也可以确定诊断。 2. 重症人禽流感的诊断标准具备以下3项之中的任何1项，即可诊断为重症HPAI 。（1）呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次/min，且伴有下列情况之一：①胸部X线片显示多叶病变或在正位胸部X线片上病灶总面积占双肺总面积的1/3以上；②病情进展，24～48 h内病灶面积增大超过50%，且在正位胸部X线片上占双肺总面积的1/4以上。（2）出现明显低氧血症，氧合指数（OI）低于300 mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）。（3）出现休克或MODS。（二）人禽流感的鉴别诊断在诊断人禽流感时，应注意与季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。六、西医治疗（一）一般治疗对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例均应进行隔离治疗。卧床休息，吸氧，维持水、电解质平衡，保护消化道黏膜，加强营养支持。（二）抗病毒治疗 1. 应用原则（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。（2）抗病毒药物应尽量在发病48 h内使用，重点在以下人群：①人感染禽流感H5N1或H7N9患者；②有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状，发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；③有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；④病情快速进展及临床认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；⑤其他不明原因肺炎病例。（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48 h亦可使用。（4）重症患者，根据气道分泌物病毒核酸检测结果，可适当延长疗程，并可根据病情酌情加量，但应注意药物的不良反应。 2. 抗病毒药物：由于目前实验室资料提示禽流感病毒对离子通道M2阻滞剂金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。目前主要使用神经氨酸酶抑制剂。（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75 mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5～7 d。1岁及以上患儿应根据体质量给药：体质量15 kg者，予30 mg每日2次；体质量≥15且23 kg者，予45mg每日2次；体质量≥23且40 kg者，予60 mg每日2次；体质量≥40 kg者，予75 mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的患儿，可选用奥司他韦混悬液。（2）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年，每日2次，间隔12 h，每次10 mg（分两次吸入）。（3）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600 mg每日1次静脉滴注，疗程1～5 d。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。轻症者首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。（三）重症救治 1. 氧疗患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗：①吸空气时，患者脉搏血氧饱和度（SpO2）≤0.92；②平卧位时，患者呼吸频率增快（24次/min），呼吸困难或窘迫。 2. 机械通气：呼吸功能支持患者经氧疗（双腔鼻管或面罩吸氧，氧流量5 L/min）2 h，SpO2≤0.92，或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时，应进行机械通气治疗。重症患者病情进展迅速，可较快发展为ARDS。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症，应当引起注意。（1）无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症、氧疗效果不佳的患者，可早期尝试使用无创通气，推荐使用口鼻面罩。如果重症患者经无创通气治疗效果欠佳，需及早考虑实施有创通气。（2）有创正压通气：给予患者规范无创通气治疗2 h后，出现下列情况之一，应及时改行有创正压通气：① OI仍150 mmHg；②呼吸困难或窘迫改善不明显；③影像学检查显示，病变进展迅速。建议对接受有创机械通气患者都应进行充分的镇痛、镇静治疗，必要时考虑应用肌松剂。鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略，参照ARDS的治疗流程（见图2 ）。图2 ARDS的治疗流程肺保护性通气策略为：①小潮气量：6～8 mL/kg标准体质量；②合理选择呼气末正压（PEEP）的水平，通常用10～500pxH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）。 3. 在上述措施不能达到满意的氧合水平（SpO2≤0.92）时，应尽快考虑应用挽救性治疗措施：①肺复张，注意气压伤及对循环的影响。②俯卧位通气，注意通气管道的管理及安全以及体位对循环的影响；③高频振荡通气，对已发生气压伤患者可考虑使用高频振荡通气；④体外膜氧合（ECMO）。应用ECMO指征为：经过积极的机械通气治疗，包括采用挽救性治疗措施后，仍未能达到满意的氧合；在PEEP为15～20 cmH2O条件下，OI≤80 mmHg和（或）pH值≤7.2（呼吸性酸中毒引起），持续6 h以上。 4. 循环支持：①加强循环评估，及时发现休克患者；②合理使用血管活性药物；③有条件的，可进行血流动力学监测并指导治疗；④在循环稳定的前提下，注意液体平衡。 5. 糖皮质激素不推荐常规应用。当患者出现感染性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时，可使用。 6. 其他治疗（1）人工器官支持：如果患者出现急性肾损伤，推荐使用肾脏替代治疗（CRRT），不推荐使用间歇血液透析。（2）抗菌药物的使用：本病为病毒性疾病，不应常规使用抗菌药物；但应当密切监测病情变化，一旦出现继发性细菌感染征象或存在细菌感染的高危因素，应选择抗菌药物治疗。（3）早期肠内营养，保持肠道微生态平衡。七、中医治疗（一）救治思路 1. 早期介入：顿挫病情早期截断细胞因子风暴，是本病疗效突破的着眼点。截断法的主要措施是早用清热解毒，早用通腑攻下，早用凉血活血。 2. 分期论治：紧扣病机将本病确定为表证期、高热期、喘憋期、恢复期等4个不同的疾病阶段，按不同病程实行基本方加减策略，即根据主要病机（主症）遣药组方（基本方），根据次要病机（次症）、兼夹病机（兼夹症）随症加减。 3. 中西结合：取长补短在西医为主的治疗环节，应从增效和减少不良反应方面考虑遣药组方；在西医缺乏干预效应的环节，应从中西医结合角度考虑遣药组方。中医药干预主要体现在改善高热、咳喘、憋闷等症状，减轻西药的不良反应，改善免疫功能，控制肺纤维化等。（二）分期论治目前，本病多采取分期辨证论治方案。 1. 表证期： ①治以清热解毒，宣肺透邪。推荐银翘散、升降散、麻杏石甘汤等化裁：金银花30 g，连翘15 g，荆芥10 g，蝉蜕10 g，炙麻黄5 g，杏仁15 g，生石膏30 g（先煎），芦根30 g，桔梗6g，大黄6 g，薄荷6 g（后下），生甘草5 g。水煎服，每日1剂，必要时1日可用2剂，每4～6 d口服1次。舌苔厚腻者，加苍术、藿香；乏力、气促者，加用人参。此外，可选择蓝芩口服液、疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清肺消炎丸等，以及热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液、清开灵注射液、血必净注射液等。儿童可选用金莲清热泡腾片、小儿豉翘颗粒等。②此期是中医药干预的最佳时期，需要进一步筛选对细胞因子风暴有效方药、有效部位或有效单体，尤其在解毒、通腑、凉血类药物中寻找。 2. 高热期： ①治以泻肺通腑，益气解毒。推荐宣白承气汤、葶苈大枣泻肺汤、生脉散等化裁：全瓜蒌30 g，大黄10 g，银花30 g，葶苈子30 g，炙麻黄6 g，生石膏30 g（先煎），赤芍20 g，人参10 g，麦冬15 g，生甘草5 g。水煎服，每日1剂，必要时2剂，每4～6 h口服或鼻饲1次。烦躁、神昏者，上方送服安宫牛黄丸；痰中带血重者加仙鹤草、三七粉。可选择疏风解毒胶囊、蓝芩口服液、连花清瘟胶囊、清肺消炎丸等，儿童可选用金莲清热泡腾片、小儿豉翘颗粒等。血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液、清开灵注射液、参麦注射液、生脉注射液等。②中药制剂的效应机制：如血必净注射液能够抑制和清除炎症介质，治疗脓毒症、MODS，减轻和避免MODS的产生，修复机体炎性反应，防护机体受损。 3. 喘憋期（并发症期）：治以回阳固脱，解毒开窍。推荐参附汤、茯苓四逆汤、参萸汤等加用安宫牛黄丸化裁：人参20 g，炮附子10 g，山萸肉3 0g，炙甘草15 g，干姜10 g，茯苓20 g。水煎，加用安宫牛黄丸后，每次鼻饲30～50 mL，每2～3 h 1次，或30 mL/h胃肠泵入、结肠滴注。亦可选用参附注射液、生脉注射液、参麦注射液、血必净注射液、痰热清注射液等。 4. 恢复期：治以清解余热，益气养阴。推荐沙参麦门冬汤、生脉散、六君子汤等化裁：太子参20 g，麦冬15 g，北沙参15 g，茯苓15 g，炒杏仁10 g，生麦芽15 g，芦根20 g，炒白术15 g，生甘草5 g。八、预防（一）监测及控制传染源加强禽类疾病的监测，一旦发现人禽流感疫情，立即封锁疫区捕杀疫区3 km范围内全部家禽，并对疫区5 km范围内的易感禽类进行强制性疫苗紧急免疫接种。加强对密切接触禽类人员的检疫。（二）切断传播途径发生人禽流感疫情后，彻底消毒并关闭禽类交易市场，销毁或深埋死禽及禽类废弃物。彻底消毒患者排泄物、用于患者的医疗用品及诊室；检测患者标本和禽流感病毒分离严格按照生物安全标准进行。保持病室内空气清新流通。医护人员做好个人防护，做好手卫生，杜绝院内感染。（三）保护易感人群目前尚没有针对禽流感（H5、H7亚型）的商品化人用疫苗。对密切接触者试用抗流感病毒药物，并按中医药辨证施治。参加本共识讨论和编写的专家人员名单（排名不分先后，按姓氏笔画排序）马羽萍、王健、王明民、卢洪洲、邢练军、过建春、吕文良、朱翠云、李军、李芹、李秀惠、刘映霞、吴炜、杨宏志、张国良、张国梁、张明香、张建军、陈晓蓉、季伟、钟森、聂广、贾建伟、夏瑾瑜、龚作炯、薛博瑜参考文献中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 关于印发《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》的通知．（2013-04-10） .http：//www.moh.gov.cn/yzygj /s3585u /201304/ 7e2ad4cdf98b4e2285eab1c15ded8370.shtml. 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[转载]人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识: fqng1008 2016-10-24 15:56; 国家人感染H7N9禽流感临床专家组在总结前一阶段医疗救治工作经验，分析现有病例救治情况的基础上，就人感染H7N9禽流感医疗救治相关工作形成以下共识：一、病原学及相关检测抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。（一）甲型流感病毒抗原筛查优点是简便易行，部分检测试剂可用在诊室或病床旁完成检测，并可在15分钟内获得结果，适用于基层的流感筛查。现有甲型流感病毒抗原筛查法的缺点一是敏感性低，试剂间存在较大差异。既往研究表明，甲型流感病毒抗原筛查法对季节性流感筛查的敏感性为20-70%，目前缺乏此方法对人感染 H7N9禽流感病毒筛查价值的临床评价。二是本方法不能确定流感病毒的亚型，但不会影响抗病毒药物的早期使用。（二）H7N9核酸检测采用realtime RT PCR方法，对患者呼吸道标本H7N9禽流感病毒核酸进行检测，诊断敏感性高、特异性强，推荐临床首选使用。受条件和设各限制，本诊断方法尚无法在基层医疗机构普及。对于高度怀疑的病例或甲型流感病毒抗原检测阳性的疑似病例应进行 H7N9禽流感病毒核酸检测，以明确诊断。由于病毒复制过程中，血凝素抗原及神经氨酸酶抗原 mRNA含量不同，在标本检测中可能会出现 H7检测阳性而 N9检测阴性的情况。因此，在我国目前尚无其它H7亚型流感病毒感染人的情况下，建议可仅检测敏感性较高的H7亚型来进行临床诊断，以便早期发现病例。（三）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离 H7N9禽流感病毒，为实验室诊断的金标准，应当在符合P3级生物安全要求的实验室开展。（四）特异性抗体检测。动态检测双份血清 H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈 4倍或以上升高。二、胸部影像学检查人感染H7N9禽流感病毒的病例发生肺炎时肺部出现不同范围的片状影像。影像学的病变严重程度与临床表现基本一致。本病进展迅速，多数病例在初次影像检查时即表现为重症肺炎。对于有流行病学史，临床怀疑肺炎的患者，应及时行胸部影像检查。X胸片不能明确诊断的病例，须行CT检查。（一）病变早期在发病2天内肺部即可出现病变影像，早期多为小片状影，呈单发或多发。病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像。片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺。（二）重症肺炎胸部影像学表现符合以下一项时，提示病变严重。 1. 片状影像范围超过3个肺野。 2. 病变进展迅速，1 ~ 2 日内肺内病变增加50%以上。对于重症肺炎患者，根据临床要求每1 ~ 2 天行胸片检查。（三）急性呼吸窘迫综合征当胸部影像检查出现下列表现，提示发生急性呼吸窘迫综合征（以下简称 ARDs）。 1. 重症肺炎的患者可能发生ARDS。尤其病变范围占整个肺野的60%以上，或肺内实变影所占比例增大的患者。 2. Ⅹ线胸片表现为“白肺”，是ARDS的典型征象。 3. 常规体位CT检查显示，位于肺部背侧的病变主要为实变影，腹侧为磨玻璃密度影。此为典型的ARDS表现。CT比胸片更清楚地显示ARDs的影像学征象。（四）其他影像表现可具有少量胸腔积液和肺间质增厚，可出现继发的纵隔气肿、肺气肿和肺炎等。三、人感染H7N9禽流感病例的早期识别早期识别H7N9禽流感病毒感染者并给予早期干预，是降低重症病例发生率及病死率的关键。对已有人感染 H7N9 禽流感确诊病例的地区，按照下图流程进行诊治：白细胞增高临床观察抗H7N9禽流感病毒治疗。图1 有疫情地区人感染 H7N9禽流感早期识别流程图（一）对于发热病例，应当进行血常规检查，必要时行胸部Ⅹ线平片和（或）肺部CT平扫检查。（二）对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测。无下呼吸道感染表现有下呼吸道感染表现： 1. 具备PCR检测条件的，应行H7N9或H7核酸检测。 2. 不具备PCR检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测。 3. 甲型流感或H7N9禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测虽为阴性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。四、重症病例的诊断（一）诱发人感染H7N9禽流感重症病例的危险因素疾病易发展为重症的危险因素包括：①年龄60岁；②合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；③发病后持续高热（T39℃）3天及3天以上；④淋巴细胞计数持续降低；⑤ CRP、LDH及CK持续增高；⑥胸部影像学提示肺炎。出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。（二）人感染 H7N9禽流感重症病例的诊断标准人感染H7N9禽流感确诊病例，符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：①Ⅹ线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50%；②呼吸困难，呼吸频率24次/分；③严重低氧血症，吸氧流量在3-5升/分条件下，患者SpO 2 ≤92%；④出现休克、ARDS或 MODs（多器官功能障碍综合征）。五、重症病例的治疗对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。 1. 氧疗患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗：（1）吸空气时，患者SpO 2 ≤92%。（2）平卧位时，患者呼吸频率增快（呼吸频率24bpm），呼吸困难或窘迫。 2. 呼吸功能支持患者经氧疗（双腔鼻管或面罩吸氧，氧流量5升/分钟）2小时，Sp0 2 仍≤92%，或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时，应进行机械通气治疗。重症患者病情进展迅速，可较快发展为ARDS。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症，应当引起注意。（1）无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症、氧疗效果不佳的患者，可早期尝试使用无创通气，推荐使用口鼻面罩。如果重症病例经无创通气治疗效果欠佳，需及早考虑实施有创通气。（2）有创正压通气：给予患者规范无创通气治疗2小时后，出现下列情况之一，应及时改行有创正压通气：①氧合指数（0I）仍小于150；②呼吸困难或窘迫改善不明显；③影像学检查显示，病变进展迅速。建议对接受有创机械通气患者都应进行充分的镇痛、镇静治疗，必要时考虑应用肌松剂。鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略，参照ARDS的治疗流程（见图2）。图2 ARDS的治疗流程肺保护性通气策略为：①小潮气量：6-8mls/kg理想体重；②合理选择PEEP的水平（通常用10-500pxH20）。在上述措施不能达到满意的氧合水平（Sp0 2 ≤92%）时，应尽快考虑应用挽救性治疗措施：①肺复张，注意气压伤及对循环的影响。②俯卧位通气，注意通气管道的管理及安全以及体位对循环的影响；③高频振荡通气，对已发生气压伤患者可考虑使用高频振荡通气；④体外膜氧合（ECMO）。应用ECMO指征为：经过积极的机械通气治疗，包括采用挽救性治疗措施后，仍未能达到满意的氧合；在PEEP15-500pxH20条件下，0I≤80mmHg和或pH≤7.2（呼吸性酸中毒引起），持续6小时以上。 3. 循环支持（1）加强循环评估，及时发现休克患者。（2）合理使用血管活性药物。（3）有条件的，可进行血流动力学监测并指导治疗。（4）在循环稳定的前提下，注意液体平衡。 5. 糖皮质激素不推荐常规应用。当患者出现感染性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时，可使用。 6. 其他治疗（1）人工器官支持：持续肾脏替代治疗（CRRT）：如果患者出现急性肾损伤，推荐使用 CRRT，不推荐使用间歇血液透析。（2）抗菌药物的使用：本病为病毒性疾病，不应常规使用抗菌药物；但应当密切监测病情变化，一旦出现继发性细菌感染征象或存在细菌感染的高危因素，应选择抗菌药物治疗。（3）早期肠内营养，保持肠道微生态平衡。六、预后人感染H7N9禽流感患者预后差，大约有57%的患者发展为ARDS。影响预后的因素包括高龄、合并基础疾病以及存在肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、妊娠等临床情况等。老年和肺部有基础疾病的患者，例如肺气肿、肺间质纤维化等疾病，由于肺脏储各能力差，预后较一般人群差。; 个人分类: 临床研习|1390 次阅读|0 个评论

[转载]亚太肝病学会（APASL）：慢加急性肝衰竭（ACLF）共识纪要: fqng1008 2016-1-29 08:18; 介绍肝衰竭分为急性肝衰竭（acute liver failure（ALF），发生在原来正常的肝脏）、慢加急性肝衰竭（acute on chronic liver failure（ACLF），在已知或未知的慢性肝病基础上出现的急性肝衰竭）及肝病晚期的慢性肝功能失代偿。迄今各国学者对ACLF 的定义、诊断和治疗尚无一致意见。亚太肝病学会（APASL）慢加急性肝衰竭工作组今年1月（22-23）日，在印度首都新德里举行了为期2天的会议。会议讨论并制定了ACLF的共识性声明。制定本《共识》秉承了Oxford 系统循证医学的原则，所依据证据的可靠水平从高到低为（1-5）级，可信性从高到低分为（A-D）4级。 1 ACLF 的定义首先，ACLF 工作组仔细分析了现存的命名，旨在确定是否有必要重新命名。绝大多数ACLF 的研究源于需要人工肝支持或者肝移植的患者，显然在这些研究中，ACLF 的定义偏重于病情比较严重的患者，从而剔除了虽病情正在进展，却孕育着极大可能治愈的患者。专家们认真回顾了以往肝衰竭有关定义，包括：超急性、急性、亚急性肝衰竭，暴发型和亚暴发型肝衰竭，以及迟发性肝衰竭。同时注意到在最新的美国肝病学会对急性肝衰竭处理的建议中，急性肝衰竭被修订为发病2-6周内出现肝衰竭症状，着重分析了因此带来的病因、诊断、肝移植的需要以及预后的差异。复习了所有已发表的有关ACLF文献，交流和共享了来自20个国家的ACLF病例，工作组就ACLF的定义达成了一致协议，明确规定了属于ACLF 亚群的患者。专家们共识最初突发的诱因，即：急性的肝脏损害，应该是肝源性的。通常可能难以辨别，然而，这类患者应该认定为属于ACLF 亚群。ACLF 的命名，临床上区别于急性肝衰竭和慢性失代偿肝病，并且能够被清楚的理解和准确的定义。建议ACLF 的定义：在已知或尚未发现的慢性肝病基础上，患者出现黄疸和/或凝血功能障碍为最初临床表现的急性肝脏损害，发病4周内合并腹水和/或者肝性脑病。（2a，B） 2 急性病因肝病晚期的慢性肝功能失代偿通常是不可逆的，肝脏移植可能是唯一有确切效果的治疗手段。而由于急性发病引起的急性肝衰竭和ACLF 则蕴含可逆性，其能否可逆依赖于本次发作的严重性，急性病因的性质和慢性原发肝病的严重程度。急性病因包括感染和非感染因素。急性发病的临床特点，是依地域的不同和患者的群体差异而不尽相同，主要病原学在东西方国家差异很大。在西方国家，酒精性和药物性肝损害是导致大多数急性发病的主要原因，而在东方国家感染是主要的病原。在感染性因素中，慢性乙型肝炎的急性炎症活动是引起亚洲地区ACLF的主要原因。复发可能是自发性的，也可能由于强化疗或者免疫抑制治疗，HIV患者HAART治疗后的免疫重建。其它引起ACLF 急性发作的重要感染病原是HEV 的重叠感染，主要发生在印度次大陆的患者。螺旋体、肠道原虫和蠕虫以及霉菌可能直接感染肝脏，而细菌或者寄生虫感染也可以由肝外原发部位扩散至肝脏。这些感染能够导致患者在慢性肝病基础上发生肝衰竭。在非感染因素中，酒精性肝炎是引起稳定性慢性肝病（已知或者未知）患者急性恶化的主要原因，尤其西方国家更为常见。在亚太地区，肝毒性药物以及民间的传统草药是引起急性肝衰竭的主要的非感染原因。尽管尽当前所有手段探求ACLF 的急性病原，仍然有些患者病因不明。工作组就以下ACLF 的主要急性病因达成共识。推荐ACLF 急性病因的定义： 2.1 感染病原： 2.1.1 嗜肝性和非嗜肝性病毒。（1a，A） 2.1.2 乙型肝炎（显性或隐性发病）或者丙型肝炎复发。（2b，B） 2.1.3 造成肝损伤的其它感染病原。（5，D） 2.2 非感染病原： 2.2.1 酒精：最近四周内正在饮酒。（1a，A） 2.2.2 使用肝毒性药物、草药。（2b，B） 2.2.3 自身免疫性肝炎或Wilson’s 病发作。（3b，B） 2.2.4 外科治疗。（3b，B） 2.2.5 静脉曲张出血* 。（4，C） 2.3 未知的肝毒性病原。（5，D） * 未达成共识 3 慢性原发性肝病 ACLF 肝硬化的病原学与每个国家肝硬化的病原学基本相似。在西方国家，酒精性肝硬化占所有ACLF 慢性原发性肝病的（50-70）%，而HBV 感染引起的肝硬化只占（10-15）%。在绝大多数亚洲国家，乙型肝炎占70%，而酒精性肝病只占所有ACLF 慢性原发性肝病的15%。只有少数患者的慢性原发性肝病是：自身免疫性肝病，Wilson’s病，代谢性肝病和慢性胆汁淤积性肝病。非酒精性脂肪性肝炎（NASH）是ACLF的慢性原发性肝病的病原之一，各期的纤维化都包括在内。毫无疑问，NASH不是正常的肝脏。NASH 在肥胖，II型糖尿病的患者中发病率较高，尤其是年龄超过40岁的人群中。然而，当前诊断原发性NASH 急性发作仍然十分困难，经皮肝穿刺或者经颈静脉测肝静脉压梯度（HVPG）的同时肝活检或许能够帮助诊断。对于良性脂肪肝能否作为慢性原发性肝病的病原之一仍在讨论，尚无定论。若干专家特别提供了来自移植中心的资料，脂肪肝不能作为肝移植理想的供肝。然而，考虑到单纯脂肪肝通常不会继续进展。因此，本共识中没有将良性脂肪肝包括在ACLF的慢性原发性肝病的病原中。推荐慢性原发性肝病的定义： 3.1 包括： 3.1.1 各种病原引起的代偿性肝硬化。（1a，A） 3.1.2 慢性肝炎。（5，D） 3.1.3 非酒精性脂肪性肝炎。（5，D） 3.1.4 胆汁淤积性肝病。（2b，B） 3.1.5 代谢性肝病。（2b，B） 3.2 除外： 3.2.1 单纯脂肪肝。（5，D） 4 ACLF 肝衰竭的定义急性肝衰竭（Acute hepatic failure）一致公认的定义是：既往无肝硬化者在26 周内出现明显的凝血功能障碍，通常INR 1.5，和任何程度的意识改变（肝性脑病）；大于26 周则认为是慢性肝衰竭。当前还有诸多急性肝衰竭的定义，然多大相径庭。所定义的急性肝衰竭实体不同，必然会导致截然不同的预后，这是不争的事实。多年来，各国的学者们尝试着界定肝衰竭的时间，指从黄疸或症状发作到出现肝衰竭症状间期。如：超急性（0-7天）、急性（8-28天）和亚急性（29天-12 周）肝衰竭。黄疸出现后2 周内发生的肝性脑病称为暴发性肝衰竭，而（2-12）周内出现肝性脑病者称为亚暴发性肝衰竭。迟发性肝衰竭则是指8 周内出现肝性脑病者。肝功能失代偿的患者无论是急性或者是慢性失代偿都曾被定义，并且得到国际上公认。黄疸、腹水、肝性脑病、凝血功能障碍或静脉曲张出血组成了肝脏失代偿症候群。现有的关于定义ACLF这个实体的文献很少，在十分有限文献中，ACLF曾经被描述为：稳定的肝硬化患者（2-4）周内出现肝功能恶化，表现为进行性黄疸，肝性脑病和/或肝肾综合征，以及多脏器功能不全。然而，并没有明确的定义黄疸的水平。对于凝血功能障碍，这一肝衰竭的基本指征也没有给予足够的重视。黄疸被认为是诊断ACLF的基本指标。不同的作者曾使用不同的界值，从血清胆红素6 mg/dl到20 mg/dl。与会专家一致认同使用比较低水平的血清胆红素界值：5mg/dl，从而使得比较多的早期患者进入这个实体，以利于评估ACLF患者的自然史。全体通过凝血功能障碍作为定义ACLF肝衰竭的必备指标，INR 1.5 是诊断凝血功能障碍的界值。检测INR非常容易，广泛的被应用于每个国家。而有些国家采用凝血酶原活动度作为凝血功能障碍的指标，因此，凝血酶原活动度40%也可作为凝血功能障碍的界值。腹水和/或肝性脑病也为肝功能失代偿的主要表现，并在以前的研究中已经用来定义肝衰竭。推荐ACLF 肝衰竭的定义： 4.1 黄疸（血清胆红素≥5 mg /dl［85μmol /L］）并且凝血功能障碍（INR≥1.5，或者凝血酶原活动度40%）。（2a，B） 4.2 体格检查发现腹水和/或肝性脑病。（2b，B） 5 ACLF 的病理生理系统性炎性反应的特点以促炎性细胞因子为主，促使稳定的肝硬化转变为ACLF。通常认为促炎性细胞因子介导肝脏炎症、凋亡、肝细胞坏死，胆汁淤积和肝纤维化。Wasmuth 等证明ACLF 患者具有类似与败血症患者的‘免疫缺陷’。ACLF 的临床表现与败血症休克非常相似，其特点为进行性血管扩张和多脏器衰竭。有相当一部分肝硬化和酒精性肝炎的ACLF 患者处于严重的中性粒细胞衰竭状态，因此增加感染和器官衰竭的危险，并增加病死率。体外研究支持该学说，内毒素能够引起中性粒细胞去功能，并且如果将血浆中内毒素除去，可以使中性粒细胞的功能逆转。中性粒细胞功能不正常具有重要的临床意义，使静止的氧爆发大于或者相当于55% 并减少其吞噬能力（荧光密度的相对几何均数42%），尤其受到关注的是，这些患者增加了感染，器官衰竭和病死率。炎症和氧紧张能产生一氧化氮（NO），引起循环和肾功能障碍。越来越多的证据显示炎性介导剂如：促炎性细胞因子，NO和氧紧张能促使血氨增高性脑病。内源性NO合酶抑制剂不对称二甲基精氨酸（ADMA）主要在肝脏代谢，酒精性肝硬化进展时，肝细胞损伤导致ADMA 的浓度增高。由于抑制血管内皮释放NO，ADMA能够拮抗严重肝硬化时因NO生成过多引起的末梢血管扩张。酒精性肝炎和死亡的患者，血清ADMA 和异构不对称二甲基精氨酸明显增高。推荐ACLF主要的病理生理机制： 5.1 炎症和中性粒细胞功能不全在器官衰竭中起重要作用（2a） 5.2 SIRS 作为预后指标预测ACLF 的病死率还需要进一步证实（3a，C）。 5.3 ADMA 和SDMA是ACLF患者的预后差的指标；DAS（二甲基精氨酸值） 1. 23 预示死亡的危险高；IMAR（缺血修饰白蛋白）在ACLF 的作用还需要评估。（3b，C） 6 ACLF 时败血症和细胞因子的作用在ACLF 的病程中细胞因子起到重要作用。 ACLF 患者有血清细胞因子水平的增高，包括TNF-α、sTNF-αR1、sTNF-αR2、IL-2、IL-2R、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IFN。最近的研究建议，从稳定的肝硬化转变为突发性急性肝功能失代偿，其基础是由细胞因子介导的急性炎性反应。因此，从血浆中清除细胞因子可能有利于减轻全身性炎症反应。然而，细胞因子如：TNF-α和IL-6 能诱导急性反应期蛋白，促肝细胞增生和抗凋亡的效果而促进肝脏再生。因为细胞因子不仅产生内分泌效应，而且还有自分泌和旁分泌效应，因此，循环水平的细胞因子并不能代表它们在肝脏中的病理生理作用。目前认为微血管内纤维蛋白和血栓形成在病毒性肝损伤中起主要作用。重要的是，病毒性肝炎时，刺激纤维蛋白生成途径可能与经典的机械打击或LPS 介导的途径不同。Hfgl2 的表达为HBV引起的重型肝炎所特有的现象（90%）。hfgl2 的表达与乙型肝炎患者病情的严重程度密切相关。PBMC中hfgl2 的检测可能有助于重型肝炎的早期诊断和临床转归的判断。推荐ACLF时败血症和细胞因子的作用： 6.1 细胞因子可能影响ACLF 的发生和发展。（3b） 6.2 抑制细胞因子可能是一个减少ACLF 患者的发病率和病死率的方法。（3b，C） 6.3 尽管有促肝细胞生长因子存在， ACLF 时循环中的毒素引起继发性肝损伤，并影响肝脏再生。（ 2b ） 6.4 TNF 和IL-6可能具有双重作用，通过对Kupffer细胞和肝细胞作用的不同途径，诱导肝细胞死亡或促进肝细胞再生。（3b） 7 ACLF 的血液动力学 ACLF 是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿，因此ACLF 患者的门静脉血液动力学可能有别于代偿性，以及失代偿性肝脏疾病。ACLF 的特点是高动力循环和静脉高压。ACLF 患者有轻度食道静脉曲张者，HVPG值平均为（13.2±5.5）mm-Hg 相似于代偿性肝硬化，而较为严重的食道静脉曲张时，HVPG值相似于失代偿性肝硬化（18.2±6.5）mmHg。这个研究还显示了，急性衰竭被纠正后，轻度食道静脉曲张和较低的HVPG 的患者有更大的机会恢复。酒精性肝硬化基础上发生酒精性肝炎是典型的ACLF。TNF-α对酒精性肝炎的门静脉高压起重要的作用，据研究在酒精性肝病，尤其是酒精性肝炎时TNF-α水平明显增高。 Catalina 评价了ACLF 患者的门静脉压和系统循环的血液动力学特点。所有患者都有严重的门静脉高压HVPG（23±7）mm Hg，和显著的高动力循环平均动脉压（77.8±11.7）mmHg；心输出量（11.2±1.6）L/min；末梢循环阻力（478.5±105.0）dyne/cm3）。推荐ACLF 的血液动力学： 7.1 ACLF 患者的HVPG 在代偿性和失代偿性慢性肝脏疾病之间。（3b） 7.2 ACLF 患者有重度静脉曲张反应了高HVPG并且往往预后很差。（3b） 7.3 ACLF 患者的肝脏血流量越大，死亡率也越高。（3b，C） 8 ACLF 的肝脏组织病理学特点关于ACLF 的肝脏组织学资料并不多。预后和治疗依靠于病原学以及肝实质塌陷程度和纤维化的不同阶段。组织病理学检查对于诊断和判定ACLF的预后具有重要价值。肝脏组织学可观察到气球样变和/或肝细胞嗜酸性变性，胆汁淤积以及其它急性肝炎的表现。而肝实质坏死和塌陷，尤其纤维化的存在是慢性肝病组织学特点。在纤维带（突起和桥接）和小胆管增生的基础上，可见急性肝衰竭为特点的肝细胞分化，以及慢性肝炎炎性病变活动。胆汁淤积和小胆管增生最常见于急性肝损伤的患者（肝细胞和细胆管的胆汁淤积是典型的急性肝炎的病理表现）。急性恶化的肝硬化和代偿性肝硬化的区别是在慢性肝病病理损害的基础上，发生的程度不等的肝细胞坏死和新的炎性病变。网状纤维的组织化学染色和坏死的存在被认为具有诊断意义。特别建议所有的患者都应该做结蹄组织染色（尤其是Shikata’sorcein）以区别坏死和纤维化。肝脏组织病理学检查不仅能够诊断原来的肝硬化和严重的纤维化，同时对于明确慢性肝病的病原学具有重要价值。然而，ACLF 患者实施肝穿刺比较困难，并具有一定的风险，因此，在针对某一具体患者时，需全面考虑患者的具体病情。Transjugular肝穿刺相对安全，是获取肝组织的好方法。目前，尚无被认同的ACLF 组织病理学表现。一个单中心来自印度的研究显示，40名ACLF 患者有两类肝组织病理学表现：类型I：肝细胞气球样变，玫瑰花结样改变，细胞淤胆，界面性肝炎，和纤维化；类型II：明显的毛细胆管增生，有胆栓形成，局灶和融合性坏死/桥接坏死，肝细胞的嗜酸性变性，晚期的纤维化和不同程度的活动性病变。推荐ACLF的肝脏组织病理学特点： 8.1 肝脏组织病理学检查对于诊断肝纤维化和/或肝硬化的存在以及判定其严重程度具有重要价值。（1a，A） 8.2 可以见到两种不同的组织学改变：（3b，C） 8.2.1 类型Ⅰ：肝细胞气球样变，玫瑰花结样改变，细胞淤胆，不同程度的界面性肝炎和纤维化。 8.2.2 类型Ⅱ：明显的毛细胆管增生，有胆栓形成，局灶和融合性坏死/桥接坏死，肝细胞的嗜酸性变性，晚期的纤维化和不同程度的活动性病变。 8.3 针对某一具体患者具体病情，考虑是否肝穿刺。（2a，B） 9 ACLF 的预后评分系统急性打击和慢性肝病共同促进ACLF的发展。每一个打击的程度可能不同，然二者作用所产生的共同结果是肝脏功能失代偿（Figure 3）。何者决定患者的预后：急性损伤？慢性进展？或者二者的结合，仍没有肯定的结论。两类用于评价慢性肝病患者和ICU 患者预后的预测模型比较常用：第一类，用来评价疾病的严重程度：急性生理学与慢性健康状况评分系统（APACHE）Ⅱ和Ⅲ，简明急性生理功能评分方法（SAPS）Ⅱ和病死率预测模型（MPM）Ⅱ；第二类，用来衡量器官功能不全和衰竭的模型：脏器功能不全逻辑性评分系统，多脏器功能不全评分，器官系统衰竭（OSF）和序贯器官衰竭评估（SOFA）。在若干预后评分系统中，肝脏特异评分系统（Mayo Risk Score，CCLI）比较常用，但是APACHEⅡ和Ⅲ显得更为有效，因为系统内还包含了生理数据并且因此也能用于评估肝脏疾病引起的合并症。Sakka 建议吲哚青绿试验（ICG-PDR）评价ICU 患者生存率的敏感性和特异性与APACHEⅡ和SAPSⅡ相似。前-ACLF概念的问世（慢性肝病的患者发生急性发作前，细胞因子的水平急剧增加，称为前-ACLF，此时病情是可逆的——译者注），对预后评分系统的功能提出了新的要求。目前，使用的预后评分系统只能评估ICU的患者，尚没有一个理想的模型适合于前-ACLF状态的患者。Thabut分析了感染和非感染性SIRS 的患者，认为对于肝硬化和急性肾功能衰竭患者，SIRS 是主要的独立的预后因素，因此建议预防和治疗SIRS 能减少死亡率。 Meta- 分析显示，对于肝硬化群体，一般的ICU 预后评分系统的预测能力强于CTP、OSF和SOFA。建议ACLF的预后评分系统：CPT，MELD，SOFA和APACHE评分系统对于预测不同病原的ACLF患者没有差异。（3b，C） 10 ACLF 的抗病毒治疗慢性乙型肝炎的急性炎症活动常常自发性或由治疗引起。血清ALT 水平突然增加是由于肝内的坏死性炎症伴随着大量的淋巴细胞尤其是细胞毒性T 淋巴细胞浸润、聚集。细胞毒性T 淋巴细胞对于清除细胞内的病毒起重要作用，然而同时又造成肝损伤，其转归依赖于宿主抗病毒反应的质量和强度。化疗或免疫抑制状态下HBV再激活十分常见（14-50）%，即使积极抗病毒治疗，病死率仍高达（5-12）%。HBV 再激活可能迫使化疗不得不中断或减量。化疗引起的免疫抑制也可促使HBV 再激活，导致肝细胞坏死及肝功能进行性下降，最终产生程度不一的损害。化疗后免疫重建的几周或几月内可能因肝细胞损伤诱发乙型肝炎活动。HBV再激活的危险因素包括：皮质类固醇类激素的治疗、年轻人、男性和抗病毒药物耐药的患者。急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎复发的表现是相似的，但后者HBV DNA的水平较高。拉米夫定曾报道对于化疗或免疫抑制状态下HBV再激活有效。尽管预防治疗可能有效，仍需要进行认真的临床观察。慢性乙型肝炎的患者，长期接受拉米夫定治疗超过6月的患者，增加药物介导的HBV病毒变异株，因此应该考虑选择阿德福韦酯，恩替卡韦等病毒变异风险较小的药物。推荐ACLF的抗病毒治疗： 10.1 乙型肝炎引起的ACLF 的患者应尽早给予抗病毒治疗。（3b，C） 10.2 拉米夫定可以用于短期治疗，但是，如果需要长期的抗病毒治疗，鉴于抗病毒治疗的长期性，则应优先考虑使用耐药风险低的类核苷类似物，如：恩替卡韦、泰诺福韦。（3b，C） 10.3 对于HBsAg 阳性的化疗患者推荐使用预防性治疗。（3b，C） 10.4 对于HBsAg 阴性、抗HBc 阳性（或同时抗-HBs阳性）病人尚未推荐预防性治疗。（3b，C） 11 ACLF 患者的肝脏支持治疗分子吸咐再循环系统（MARS）是治疗肝衰竭的一个重要的治疗手段，为患者赢得时间自发性恢复或者过度到肝移植。对于ACLF 患者，MARS 治疗能有效的清除肝衰竭时产生的毒素，降低促炎性细胞因子TNF-α、IL-10和IL-6的水平，减轻毒素堆积和促炎性细胞因增高引起的进一步肝损伤和全身炎症反应。Guo等最近报告了MARS治疗能有效的清除严重肝衰竭伴有多脏器衰竭患者血浆中的TNF-α、IL-6、IL-8 和IL-4。这些细胞因子水平在死亡的患者明显高于存活者，清除率也低于存活者。因此，降低细胞因子的浓度可能作为MARS治疗有效的指标。然而，一项meta-分析显示，与常规治疗比较，MARS治疗对于降低病死率没有明显的效果（相对风险系数，0.56；95%置信区间，0.28–1.14；P=0.11）。在另2个关于ACLF的亚群的研究中，MARS治疗对存活率也没有显示出优势。相反，在两组非随机的研究中，MARS 治疗能够明显的改善生存率（相对风险系数，0.36；95%置信区间，0.17–0.76；P = 0.007），这可能由于非随机研究中纳入患者的偏倚。结论，与常规治疗比较，MARS 治疗对于改善肝衰竭患者存活率没有明显的效果。一个来自中国的报告显示血浆置换能够明显的改善生存率，然而，还需要进一步证实。推荐ACLF患者的肝脏支持治疗： 11.1 MARS 治疗对于改善肝衰竭患者存活率没有明显的效果。（1a，A） 11.2 MARS 作为ACLF患者过渡到肝移植的一个治疗手段仍有待确定。（2b，B） 11.3 MARS 治疗可能改善ACLF患者的肝性脑病。（1a，A） 11.4 血浆置换治疗ACLF患者还需要进一步证实。（3b，C） 12 ACLF 患者肝移植有关ACLF 患者肝移植的资料不多。对于支持措施仍不能维持生命的患者，原位肝移植仍然是唯一肯定的治疗手段。虽然曾经报道肝移植后存活率可高达80%-90%，然而，并没有关于ACLF长期预后准确的资料。发展有效的肝脏支持治疗或者其它替代肝移植的方法，以及更好的预后评分系统仍是改善ACLF生存率的主要目的。对于慢性肝炎相关的肝病，肝移植的长期后果是另人满意的。Liu的研究显示，患者接受的供肝为推定标准肝重量的52%±2%，随访23个月，患者和供肝的存活率是88%。他们的结论是，对于乙型肝炎引起的ACLF，右半活体肝移植（LDLT）是有效的治疗方法。专家一致认同ACLF患者的肝移植应使用King’s 标准，如果出现肝肾综合征则需要早期干预。最凶险的合并症是自发性腹膜炎和迅速发作的（type I）肝肾综合征。约不到一半的自发性腹膜炎患者预期的存活率大于1年，并且肝肾综合征患者的存活中位数少于2周。所有肝衰竭的患者因免疫功能低下，极易发生细菌，霉菌感染和败血症。快速补液治疗和治疗潜伏的感染和败血症可能有助于纠正低血压，而正性肌力或血管加压药物可能需要维持平均动脉压，至少MAP（50-60）mmHg。血液动力循环不稳定以及需要大量的正性肌力药物来维持的患者不适合于肝移植。同样，在许多移植中心，颅内压增高（ICP）和减少脑灌注压（CPP）被认为是肝移植的禁忌。推荐ACLF患者肝移植： 12.1 肝移植的标准： 12.1.1 预后评分估计在3 个月内死亡的患者应该接受肝移植。（2b，B） 12.1.2 King ’s 标准用于评估ACLF患者，还需要进一步证实。（2b，B） 12.1.3 如果出现肝肾综合征则需要早期干预。（2b，B） 12.1.3.1 然而，对于HRS且无尿的患者不建议肝移植。（3b，C） 12.1.3.2 当terlipressin 能部分的控制肝肾综合征时，肝移植的效果比较好。（2b，B） 12.2 肝移植的禁忌症 12.2.1 血液动力循环不稳定以及需要大量的正性肌力药物维持者（败血症，出血）。（2a，B） 12.2.2 严重的细菌感染。（2a，B） 12.2.3 霉菌感染。（2a，B） 12.2.4 脑水肿或者颅内出血。（1a，A） 13 结论慢加急性肝衰竭是一个独立的实体。目前，足够的资料表明这类肝衰竭患者具备特有的症状和临床转归。这个推荐意见由来自全世界的专家们共同制定，旨在帮助临床医生更好的定义和治疗ACLF患者。非常可能，将来随着新的，尤其是肝脏组织学资料的丰富，会有助于对这个实体更加完善的认识。来源：刘青，王泰龄. 慢加急性肝衰竭（ACLF）共识纪要：亚太肝病学会推荐（APASL）. 临床肝胆病杂志，2010，26（1）：13-18; 个人分类: 肝病手记|1626 次阅读|0 个评论

《高龄老年人血压管理中国专家共识》发布: fqng1008 2016-1-22 08:05; 80或80岁以上高龄老年患者的血压管理尚缺乏循证医学证据，中国老年医学学会高血压分会结合我国现状及当前的相关临床研究结果，制订了《高龄老年人血压管理中国专家共识》。共识全文发表于《中国心血管杂志》。点击下载全文：高龄老年人血压管理中国专家共识; 个人分类: 临床研习|2553 次阅读|0 个评论

[转载]高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识: fqng1008 2014-3-13 15:15; 【共识要点】目前中国高尿酸血症（HUA）呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地势。HUA是多种心血管危险因素及相关疾病(代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、肾病等)的独立危险因素。HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。生活方式指导、引起HUA的因素是预防HUA的核心策略。痛风作为与HUA直接因果相关的疾病，应严格控制血尿360μmol／L以下，最好达300μmol／L，并长期维持。对于无症状的HUA，也应予以积极地分层治疗。　　20世纪80年代以来，随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症(hyperuricemia，HUA)的患病率呈逐年上升趋势，特别是在经济发达的城市和沿海地区，HUA患病率达5％～23.5％，接近西方发达国家水平。　　HUA与痛风之间密不可分，并且是代谢性疾病、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素。近年来，国内外对于HUA与代谢性疾病及其他系统疾病的相关性有了更多新的研究和认识。但对于无症状HUA是否有必要治疗及治疗标准等问题，尚未达成一致意见。因此，中华医学会内分泌学分会组织专家共同制定《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》，为临床上有效控制HUA提供指导。　　一、HUA的流行病学及其危害　　HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性，且有一定的地区差异，南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区患病率高，可能与该地区人们摄人较多含嘌呤高的海产品、动物内脏、肉类食品以及大量饮用啤酒等因素有关。更重要的是，HUA的患病人群呈现年轻化的趋势。　　据统计，20世纪80年代欧美国家HUA患病率为2％～18％。1998年上海HUA患病率为10.1％；2003年南京HUA患病率为13，3％。一项动物实验通过诱导剂使大鼠血尿酸水平在7周内升高96μmol／L，收缩压随之平均增加2.2mmHg(1mmHg=0.133kPa)。如果同时给予降低血尿酸药物使血尿酸达到正常后，则血压不再升高。提示高尿酸与血压升高存在某些因果关系。　　血尿酸可预测心血管及全因死亡，是预测心血管事件发生的独立危险因素。meta分析结果显示，在校正了年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟和高胆固醇血症因素后，HUA患者的冠心病(coronary heardisease，CHD)总体发生风险为1.09，HUA患者CHD死亡的风险为1.16。血尿酸每增加60μmol／L，与正常血尿酸相比，CHD死亡的风险增加12％。　　女性患者的相关性更为显著。HUA显著增加心血管死亡风险，可能与HUA降低CHD患者经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）后血流及再灌注、再狭窄增加的风险有关。HUA更是心衰、缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素。降低血尿酸可以显著改善冠脉血流及扩张型心肌病的左室功能，减少高血压肾病患者心血管及全因死亡的风险。　　血尿酸水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险。而肾功能不全又是痛风的重要危险因素。大量研究证实，随着血尿酸的增高，慢性肾病（CKD）、糖尿病肾病的患病率显著增加，而生存率显著下降，而且，血尿酸也是急慢性肾功能衰竭发生及不良预后的强有力预测因素。而肾功能不全，肾小球滤过率(eGFR)60ml min-1 1.73 m-2时痛风的风险急剧增加考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率（Ccr）校正，根据CuafCcr比值对HUA分型如下：10％为尿酸生成过多型。5％为尿酸排泄不良型，5％～10％为混合型。　　临床研究结果显示，90％的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。　　三、HUA的筛查和预防　　HUA的高危人群包括：高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等。对于高危人群，建议定期进行筛查，通过检测血尿酸，及早发现HUA。预防HUA应避免下列各种危险因素。　　1. 饮食因素：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤、饮酒(尤其是啤酒)等均可使血尿酸水平升高。　　2. 疾病因素：HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。因此应注意对这些患者进行血尿酸检测，及早发现HUA。　　3. 避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物：建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。而小剂量阿司匹林（325mg／d）尽管升高血尿酸，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。　　四、HUA患者血尿酸的控制目标及干预治疗切点　　控制目标：血尿酸360μmol／L（对于有痛风发作的患者，血尿酸宜300μmol／L）。　　干预治疗切点：血尿酸420p。mol／L（男性），360μmol／L(女性)。　　鉴于大量研究证实血尿酸水平超过正常范围或者正常高限时，多种伴发症的发生风险增加（表1），建议对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使血尿酸长期控制在360μmol／L。对于有痛风发作的患者，则需将血尿酸长期控制在300μmol／L以下，以防止反复发作。对于无心血管危险因素或无心血管伴发疾病的HUA者，建议对于此类患者仍给予以下相应的干预方案。　　五、HUA的治疗　　（一）一般治疗　　1. 生活方式指导：生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。改变生活方式同时也有利于对伴发症（例如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。积极开展患者医学教育，提高患者防病治病的意识，提高治疗依从性。meta分析显示饮食治疗大约可以降低10％-18％的血尿酸或使血尿酸降低70-90μmol／L。　　（1）健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，建议见表2。　　（2）多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在1 500ml／d以上，最好2000ml／d。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量。　　（3）坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。　　2. 适当碱化尿液：当尿pH6，0以下时，需碱化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。　　常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。　　口服碳酸氢钠（小苏打）：每次1g，每日3次。由于本品在胃中产生二氧化碳，可增加胃内压，并可引起嗳气和继发性胃酸分泌增加，长期大量服用可引起碱血症，并因钠负荷增加诱发充血性心力衰竭和水肿。晨尿酸性时，晚上加服乙酰唑胺250mg，以增加尿酸溶解度，避免结石形成。　　枸橼酸钾钠合剂Shohl溶液（枸橼酸钾140g，枸橼酸钠98g，加蒸馏水至1000ml）：每次10～30ml，每日3次。使用时应监测血钾浓度，避免发生高钾血症。　　枸橼酸氢钾钠颗粒：该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调(碱代谢)或慢性泌尿道尿素分解菌感染。　　（二）积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素积极控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议可按患者病情适当选用。　　（三）痛风的治疗路径　　HUA的治疗是痛风预防和治疗的关键部分。本共识推荐痛风治疗路径见图1。　　约11％-49％的痛风患者在急性期时血尿酸在正常值范围内。回顾性分析发现81％血尿酸正常的新诊断痛风患者在1个月左右尿酸均会升高。痛风急性／发作期但血尿酸正常可能的原因有：（1）在急性炎症及应激情况下，血尿酸作为“负的”急性期反应物临时降低；（2）在急性期肾脏排泄尿酸增加；（3）还有些患者在痛风发作时停止了一些引起HUA的因素，如停用利尿剂、减肥或戒啤酒。因此血尿酸作为痛风急性发作期的诊断价值有限。　　确诊痛风后血尿酸的控制目标要低于诊断标准。即均要长期控制至360μmol／L，以维持在尿酸单钠的饱和点之下，而且有证据显示血尿酸300μmol／L将防止痛风反复发作。因此建议，只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（≥2周）后开始降尿酸治疗：也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持血尿酸在目标范围内。　　（四）HUA治疗路径（图2）　　（五）降尿酸药物的选择　　可以根据患者的病情及HUA分型，药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，其代表药物分别为别嘌呤醇和苯溴马隆。　　1.抑制尿酸合成的药物一黄嘌呤氧化酶抑制剂（xanthine oxidase inhibitors，XOI）：XOI抑制尿酸合成，包括别嘌呤醇及非布索坦。别嘌呤醇及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黄嘌呤转为黄嘌呤，再使黄嘌呤转变成尿酸），使尿酸生成减少。　　（1）别嘌呤醇　　适应证：①慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内：②用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病：③用于反复发作性尿酸结石患者：④用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。　　用法及用量：①小剂量起始，逐渐加量。初始剂量每次50mg，每日2～3次。小剂量起始可以减少早期治疗开始时的烧灼感，也可以规避严重的别嘌呤醇相关的超敏反应。2～3周后增至每日200～400mg，分2～3次服用；严重痛风者每日可用至600mg。维持量成人每次100～200mg，每日2～3次。②肾功能下降时，如Ccr60ml／min，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为50～100mg／d，Ccr15 ml／min禁用。儿童治疗继发性HUA常用量：6岁以内每次50mg，每日1～3次；6～10岁，每次100mg，每日1～3次。剂量可酌情调整。同样需要多饮水，碱化尿液。　　注意事项：别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关，当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量。　　不良反应：包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应予监测。大约5％患者不能耐受。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”。　　禁忌证：对别嘌呤醇过敏、严重肝。肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。密切监测别嘌呤醇的超敏反应。主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素。超敏反应在美国发生率是1：1000。比较严重的有Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症、系统性疾病（嗜酸性粒细胞增多症、脉管炎、以及主要器官的疾病），文献报道死亡率达20％～25％。　　已有研究证明别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原（HLA）-B*5801密切相关，而朝鲜族CKD3期患者(HLA-B*5801等位基因频率为12％)或者是中国汉族、泰国人(HLA，B木5801等位基因频率为6％～8％)中HLA-B*5801阳性者比白人高（白人HLA，B木5801等位基因频率仅为2％），发生超敏反应的风险更大。因此，2012年美国风湿病学会(ACR)建议：亚裔人群在使用别嘌呤醇前，应该进行HLA-B*5801快速PCR检测，而2008年我国台湾地区已经对于准备使用别嘌呤醇的患者实施该基因的检测，对于结果阳性的患者禁止使用，因此建议有条件时在用药前先进行基因检测。　　（2）非布司他　　2009年美国食品药品监督管理局（FDA）批准了一种治疗HUA的痛风药物—非布司他（febuxostat，商品名ULORIC）上市，2013年中国国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准非布司他在中国上市。此药为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，常规治疗浓度下不会抑制其他参与嘌呤和嘧啶合成与代谢的酶，通过抑制尿酸合成降低血清尿酸浓度。　　适应证：适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。　　用法及用量：①非布司他片的口服推荐剂量为40mg或80mg，每日1次。推荐非布司他片的起始剂量为40mg，每日1次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg／dl（约360μmol／L），建议剂量增至80mg，每13 1次。②给药时，无需考虑食物和抗酸剂的影响。③轻、中度肾功能不全（Clcr30～89ml／min）的患者无需调整剂量。　　不良反应：常见药物不良反应（1／100，1／10）主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。　　禁忌证：本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者。　　注意事项：在服用非布司他的初期，经常出现痛风发作频率增加。这是因为血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐动员。为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。在非布司他治疗期间，如果痛风发作，无需中止非布司他治疗。应根据患者的具体情况，对痛风进行相应治疗。　　2. 增加尿酸排泄的药物：抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度。可缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关节的损伤，亦可促进已形成的尿酸盐结晶的溶解。由于90％以上的HUA为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。代表药物为苯溴马隆和丙磺舒。在使用这类药物时要注意多饮水和使用碱化尿液的药物。此外，在使用此类药物之前要测定尿尿酸的排出量，如果患者的24h尿尿酸的排出量已经增加（3.54mmol）或有泌尿系结石则禁用此类药物，在溃疡病或肾功能不全者慎用。　　（1）苯溴马隆　　适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr20ml／min的肾功能不全患者。对于Ccr60ml／min的成人无需减量，每日50～100mg。通常情况下服用苯溴马隆6～8d血尿酸明显下降，降血尿酸强度及达标率强于别嘌呤醇m]，坚持服用可维持体内血尿酸水平达到目标值。长期治疗1年以上（平均13.5个月）可以有效溶解痛风石[67I。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。　　用法及用量：成人开始剂量为每次口服50mg，每日1次，早餐后服用。用药1～3周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50～100g。　　不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为1／17 000。　　禁忌证：①对本品中任何成分过敏者。②严重肾功能损害者(肾小球滤过率低于20ml／min)及患有严重肾结石的患者。③孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。　　注意事项：治疗期问需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于1500～2000m1)，以促进尿酸排泄。避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的pH控制在6.2～6.9之间。定期测量尿液的酸碱度。　　（2）丙磺舒　　用法及用量：成人1次0，25g，1日2次，1周后可增至1次0.5g，1日2次。根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持。　　注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。服用本品时应保持摄入足量水分（每天2500ml左右），防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液的药物。定期检测血和尿pH值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。　　禁忌证：①对本品及磺胺类药过敏者。②肝肾功能不全者。③伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者因可引起急性肾病，均不宜使用本品。有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。　　（3）尿酸酶（uricase）　　尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低血尿酸水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：　　①重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase），又名拉布立酶，粉针剂，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者。②聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEG，uricase），静脉注射使用。二者均有快速、强力降低SUA的疗效。主要用于重度HUA、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者。③培戈洛酶（Pegloticase），一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，已在美国和欧洲上市，用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积，在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。目前在中国尚未上市。　　3. 联合治疗：如果单药治疗不能使血尿酸控制达标，则可以考虑联合治疗。即XOI与促尿酸排泄的药物联合，同时其他排尿酸药物也可以作为合理补充（在适应证下应用），如氯沙坦、非诺贝特等。氯沙坦、非诺贝特可以辅助降低痛风患者的尿酸水平。高血压患者伴血尿酸增高，选用氯沙坦抗高血压的同时，亦能降低血尿酸：另外，氯沙坦治疗合并血尿酸升高的慢性心功不全患者可使血尿酸下降。非诺贝特可作为治疗高甘油三酯血症伴高尿酸血症的首选。如果仍不能达标，还可以联合培戈洛酶。　　4. 降尿酸药应持续使用：研究证实持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作。共识建议在血尿酸达标后应持续使用，定期监测。　　5. 中药治疗：中药治疗痛风及HUA日益受到关注。据报告某些中药具有抗炎、镇痛、活血、消肿和降低血尿酸的作用，希望有设计严谨的循证医学证据予以证实。　　参加编写专家组名单（按姓氏拼音排序）陈璐璐、高政南、郭晓蕙、洪天配、姬秋和、李长贵、李春霖、李强、李焱、李益明、刘超、母义明、宁光、秦贵军、冉兴无、单忠艳、王卫庆、王颜刚、王佑民、肖新华、尹士男、余学锋、赵家军、朱大龙、邹大进; 个人分类: 临床研习|2783 次阅读|0 个评论

手足口病病因病机、传变规律与辨证模式的专家共识（讨论稿）: fqng1008 2011-10-23 07:28; 一、疾病归属 1 ．中医病名：根据其皮疹表现，最接近手足口病的中医病名是“疫疹”（见余师愚《疫疹一得》），但由于古代无明确论述，还是按通行的西医病名较好。 2 ．疾病归类：目前，有人将手足口病归属于风温、湿温、时疫、疫疹、口疮、口疳、温毒、斑疹、火毒、疫毒等病范畴。以上观点各有偏重，鉴于中医理论形成时间较长、医家意见不一等原因，长期缺乏规范化和“共识”研究，根据临床表现、流行病学特征，以及与现代传染病学接轨，我们倾向于将其列于疫疹（病毒性出疹性疾病）范畴。二、病邪性质关于病邪性质的研究，体现在三个方面：一是根据古代医家的描述，提出了“时疫致病说”、“温毒致病说”、“湿温致病”、“风热致病说”。二是根据现代传染病学观点，将肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，发病季节以春夏之交开始到夏秋之交结束，即使在发病季节，连绵阴雨则收住病人猛增，晴朗数日则病人稀少的特征，可以将病邪性质定为湿热。临床调查结果提示，手足口病并发中枢神经系统患儿可分为湿大于热型（ 63.8% ）、热大于湿型（ 24.2% ）和温热型（ 12.2% ）；另一证候调查中，表证期患者的风热证素频数 4986 ，证素频数 / 总频数（ % ） 49.58 ；湿热证素频数 3633 ，证素频数 / 总频数（ % ） 36.12 ； 29 位专家的问卷调查（多项选择）手足口病的病邪性质，选择温热的占 62.1% ，湿热占 62.1% ，热毒占 44.8% ，戾气占 17.2% 。根据以上研究，考虑病邪性质为温热夹湿：（ 1 ）虽然从肠道病毒的特性和手足口病的发病季节看，手足口病的病邪性质与湿温致病说相近，但根据三个临床调查结果显示，仍然存在不夹湿的温热属性；虽然在外感病体系里，传染与不传染存在重大差异，但那只是体现的预防领域内，现代医学对此有更加深入的认识。而在传染病的中医药治疗上，能够指导临床遣方用药的依据是病邪性质，这也是“戾气学说”在中医药体系里缺乏应有地位的原因。三、感邪途径根据肠道病毒的特点，手足口病的感邪门户符合口鼻而入。但是，温病学家常称：伤寒是感受寒邪，外邪经皮毛而入，邪袭太阳膀胱经是“温病学”希望自立门户的说法，实际上伤寒和温病都是研究外感病（以呼吸道传染病为主而且以流感为起点），不同的是两者选择了不同的辨证模型而已：皮毛外感强调的是两者共有的邪袭卫表的临床表现，口鼻而入强调的是上呼吸道的临床表现。四、传变规律 1 ．皮疹的病位问题：目前存在着两派意见：一是“邪犯气营，内病外发”，认为皮疹是温邪经口鼻而入，客蕴肺脾，波及气分、营分，外发肌肤而成；二是“风热夹湿，蕴于肌表”，认为热毒郁而为疹，湿气聚而成疱。本共识拟明确把皮疹归为“表证”范畴。其理由有三：①皮疹发病在早，在风疹、麻疹、水痘等岀疹性病毒性疾病里，许多患者甚至没有疹前期，仅仅以皮疹为首发；②只有皮疹继发肺部感染等（即内传脏腑）才是病情加重的标志，否则均可“表解而癒”；③皮疹的病位在表（皮肤、黏膜）；④古人称“疹为太阴风热”，说明丘疹与风热侵袭手太阴肺经有关，而疱疹则为湿热侵袭足太阴脾经，皮疹的病机可理解为腠理开合失利，络脉受损，是“新感入络”的表现。 “邪犯气营，内病外发”的不足之处在于：①对于以皮疹为首发的患者不好解释（因为病位在表，病程在早），如果说手足口病属于“伏气温病”不符合本病的临床表现和发病特征；②内传脏腑是疾病由表入里的基本特征，只有皮疹而无内传脏腑的相应表现，是可以通过“表解而癒”的，但不能说是邪犯气营；③《内经》虽然没有“新感入络”的概念，但有一系列相应描述（参见《络病学》）。 2 ．不传、顺传、逆传：手足口病皮疹的病位在表，那么普通型患者的自然转归属于“表解而癒”的“不传”。内传脏腑的概念应该约定为：①顺传和逆传都属于内传脏腑的范围；②顺传指温邪由经脉内传所属脏腑，即手太阴肺经内传肺脏（大肠），足太阴脾经内传脾脏（胃）；③逆传指温邪逆五脏相生的顺序传变（肺金→脾土→心火→肝木），而按五脏相生的顺序传变则应该是脾土→肺金→肾水→肝木。顺传徐缓，逆传迅猛：根据对 2024 例手足口病患者的临床观察，发生内传脏腑的患者，以顺传肺脾者缓和而平稳，病情虽然超过一周，但易于控制，常无大碍；逆传心肝者，部分患儿病势迅猛，三天之内由表及里，并出现坏证，甚至死亡。五脏皆有危候，此疾重在心肺：国家 CDC 总结了 2010 年 635 例死亡患儿的临床表现，死亡诊断为病毒性脑炎、肺水肿、肺出血、心衰、呼衰、循环衰竭等，但根据中医理论，基本上可以概括在心阳亡脱、肺气衰竭的病机之内。 3 ． “逆传心肝”的现代涵义：一是神经系统病变的概括，我们在 2024 例手足口病患者中发现 412 例出现神经系统表现，其中肢体抖动占 99.03% ，易惊和惊跳占 70.14% ，精神差或疲乏占 68.69% ，在危重症中颈项强直、双目上视、角弓反张、抽搐等 8 例，占 80% ，软瘫 7 例，占 70% ，嗜睡、神昏 1 例，占 10% 。二是心肺功能衰竭的表现，目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，继而出现心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。三是侵犯神经系统而导致心肺功能衰竭者传变迅猛， CDC 总结的 2010 年 635 例死亡患儿中，发病至 24 小时转危重者 71.1% ， 3 日内转危重者 98.7% ， 5 日内转危重者 99.4% ；从发病到死亡天数平均 4.4 ， 3 天内 60.1% ， 5 天内 86.9% ， 10 天内 95.2% 。 4. “ 肤表 - 经脉 - 脏腑 ” 的传变假说（图 1 ）：在《内经》里，外感病有多种传变模式，根据以上研究，手足口病的“肌表 - 经脉 - 脏腑”传变假说可以浓缩为“温邪外感，首犯太阴，顺传脾肺，逆传心肝”等十六字表述，包括“不传、顺传、逆传”等三种传变模式，而且根据病程可分为表证期、里证期、坏证期、恢复期，各期通过证素分析提炼出主要病机、次要病机，以便确立基本证候和兼夹证候，再根据 “ 理法方药 ” 原则采取相应的 “ 主方加减 ” 论治策略。五、辨证模式参照卫生部颁发的《肠道病毒 71 型（ EV71 ）感染重症病例临床救治专家共识（ 2011 年版）》中 EV71 感染的临床分期，采用分期辨证模式如下： 1 ．表证期：相当于手足口出疹期主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，绝大多数病例在此期痊愈。 2 ．里证期：相当于神经系统受累期，少数病例出现中枢神经系统损害，多发生在病程 1-5 天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。大多数病例可痊愈。 3 ．坏证期：相当于心肺功能衰竭前期和衰竭期，多发生在病程 5 天内，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，进一步发展为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 4 ．恢复期：等同于恢复期，体温逐渐恢复正常，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。六、病机特点 1 ．表证期（ 1 ）病位：为邪在肌表（含经脉、络脉），表现为病情较轻，症状较少。皮疹可理解为腠理开合失利，络脉受损。（ 2 ）主要病机：温邪（夹湿）犯表，络脉受损。（ 3 ）次要病机：正气亏虚。 2 ．里证期（ 1 ）病位：为邪传脏腑（含肺、脾、肝），表里同病，表现为病情较重，肝风内动（ “ 邪盛、正虚、气乱、风起 ” ）。（ 2 ）主要病机：热陷肺脾，气机逆乱，引动肝风。（ 3 ）次要病机：表邪尚在，正气受损。 3 ．坏证期（ 1 ）病位：为热深厥重，疫毒内陷（含心、肝、肺），表现为病情危重，瞬息即变。（ 2 ）主要病机：邪毒炽盛，热扰心神，心阳虚衰，肺气欲脱。（ 3 ）次要病机：气机逆乱，阴液亏损。 4 ．恢复期（ 1 ）病位：邪去正伤，脏腑受损（含肺、脾、肝、肾）。（ 2 ）主要病机：肺脾气损、肝肾阴亏。（ 3 ）次要病机：。; 个人分类: 思考中医|3731 次阅读|0 个评论

手足口病病因病机、传变规律与辨证模式专家共识的背景资料（二）: 热度 1 fqng1008 2011-10-18 14:59; 四、传变规律 1 ．肠道病毒的泛嗜性从手足口病的临床表现看，肠道病毒的泛嗜性显而易见，这一点对于研究其传变规律尤为重要（图 1 ）。微病毒血症传播飞沫、接触、饮食隐性感染先天性感染神经系统心脏肝脏、胰脏、肾上腺呼吸系统皮肤及黏膜病毒血症神经系统抗体产生、病毒血症消失，病毒感染症状改善肠道病毒口腔/呼吸道咽喉及下肠胃道扁桃体、深层淋巴结、肠道淋巴结肌肉图1 肠道病毒感染致手足口病发病机制 2 ．皮疹的病位问题手足口病皮疹的病位问题，目前存在着两派意见：一是“邪犯气营，内病外发”：孙贵福、张发平、张凡等认为，皮疹是温邪经口鼻而入，客蕴肺脾，波及营分，外发肌肤而成。余定辉、刘宇、李妮等也认为皮疹是邪犯气营，不同的是邪毒侵袭心脾二经为主。这一说法可能来自章虚谷的“热闭营中，故易成斑疹。斑从肌肉而出，属胃；疹从血络而出，属肺。”二是“风热夹湿，蕴于肌表”：朱清静等认为，热毒郁而为疹，湿气聚而成疱。何绍奇、徐尔山、张建花、范莹、卢有亮等多执此说。我们的观点与后者类似，拟明确把皮疹归为“表证”范畴。其理由有三：①皮疹发病在早，在风疹、麻疹、水痘等岀疹性病毒性疾病里，许多患者甚至没有疹前期，仅仅以皮疹为首发；②只有皮疹继发肺部感染等（即内传脏腑）才是病情加重的标志，否则均可“表解而癒”；③皮疹的病位在表（皮肤、黏膜）；④古人称“疹为太阴风热”，说明丘疹与风热侵袭手太阴肺经有关，而疱疹则为湿热侵袭足太阴脾经，皮疹的病机可理解为腠理开合失利，络脉受损，是“新感入络”的表现。 “邪犯气营，内病外发”的不足之处在于：①对于以皮疹为首发的患者不好解释（因为病位在表，病程在早），如果说手足口病属于“伏气温病”不符合本病的临床表现和发病特征；②内传脏腑是疾病由表入里的基本特征，只有皮疹而无内传脏腑的相应表现，是可以通过“表解而癒”的，但不能说是邪犯气营；③《内经》虽然没有“新感入络”的概念，但有一系列相应描述（参见《络病学》）。 3 ．不传、顺传、逆传（ 1 ） “表解而癒”与普通型手足口病：如果能够确定手足口病皮疹的病位在表，就能够解释普通型患者的自然转归，它属于“表解而癒”的“不传”。（ 2 ）内传脏腑的标志界定：对于手足口病患者，温邪由皮肤、经脉内传相应的脏腑（肺、大肠和脾、胃）才是表证的结束，里证的开始。那么，应该从哪几方面来考察手足口病的“内传脏腑”？我们认为，内传脏腑的概念应该约定为：①顺传和逆传都属于内传脏腑的范围；②顺传指温邪由经脉内传所属脏腑，即手太阴肺经内传肺脏（大肠），足太阴脾经内传脾脏（胃）；③逆传指温邪逆五脏相生的顺序传变（肺金→脾土→心火→肝木），而按五脏相生的顺序传变则应该是脾土→肺金→肾水→肝木。（ 3 ）顺传徐缓，逆传迅猛：根据对 2024 例手足口病患者的临床观察， 80% 的患者没有发生传变，往往表愈而解。发生内传脏腑的患者，以顺传肺脾者缓和而平稳，病情虽然超过一周，但易于控制，常无大碍；逆传心肝者，部分患儿病势迅猛，三天之内由表及里，并出现坏证，甚至死亡。这些患儿都在 3 岁以下，表证期很短，转瞬即逝，一进入里证期，旋即出现坏证，充分体现了少儿疾病进展迅猛的特征。（ 4 ）五脏皆有危候，此疾重在心肺：国家 CDC 总结了 2010 年 635 例死亡患儿的临床表现，死亡诊断为病毒性脑炎、肺水肿、肺出血、心衰、呼衰、循环衰竭等，但根据中医理论，基本上可以概括在心阳亡脱、肺气衰竭的病机之内。 4 ．“湿热动风”与“逆传心肝” （ 1 ） “湿热动风”的理论意义：北京地坛医院调查了 327 例手足口病并发中枢神经系统患儿，根据《内经》 “ 因于湿，首如裹，湿热不攮，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿 ” 、《湿热条辨》 “ 湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，乃湿热夹风者 ” 的经典论述，提出了“湿热动风”的假说。按照《中医基础理论》教材（孙广仁主编）的观点，手足口病并发中枢神经系统病变者属于“内生五邪”的“肝风内动”，主要病机源于肝阳化风、热极生风、阴虚风动、血虚生风。如果“湿热动风”的假说能够成立，则是对中医理论的一种突破，湿热能否引动肝风不能仅仅通过上述两条经文即完成论证过程，而上述经文并没有“湿热动风”的涵义。（ 2 ） “逆传心包”的定义：《温病学》将“逆传心包”定义为“温热病邪侵犯肺卫之后不从卫分顺传气分，而径入心包，扰及心神的病理变化。”但是根据我们对原文的理解，如果心包属于营血分证（包括不属于营血分证），难道“卫→气”是顺传，“卫→营血”就是逆传？我们认为，在五行学说里，“火→土→金”是相生，我们理解叶天士的原意是：如果按照相生的顺序传变就是顺传，如果逆相生的顺序传变就是逆传。在该传变模型中，叶天士所指的“逆传心包”主要证候有高热、神昏、谵语，甚则昏迷不醒、四肢厥逆，或见抽搐等，可见于各型脑炎、化脓性脑膜炎、大叶性肺炎、中毒性痢疾等急性热病的极期。但是当疾病涉及神经系统的时候，病位往往不止是心包，而包括“肝风内动”了。五行之中，肝木在心火之前，也属于逆传，我们结合手足口病的临床实际，将“逆传心包”改为“逆传心肝”。（ 3 ） “逆传心肝”的现代涵义：一是神经系统病变的概括，我们在 2024 例手足口病患者中发现 412 例出现神经系统表现，其中肢体抖动占 99.03% ，易惊和惊跳占 70.14% ，精神差或疲乏占 68.69% ，在危重症中颈项强直、双目上视、角弓反张、抽搐等 8 例，占 80% ，软瘫 7 例，占 70% ，嗜睡、神昏 1 例，占 10% 。二是心肺功能衰竭的表现，目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，继而出现心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。三是侵犯神经系统而导致心肺功能衰竭者传变迅猛， CDC 总结的 2010 年 635 例死亡患儿中，发病至 24 小时转危重者 71.1% ， 3 日内转危重者 98.7% ， 5 日内转危重者 99.4% ；从发病到死亡天数平均 4.4 ， 3 天内 60.1% ， 5 天内 86.9% ， 10 天内 95.2% 。 5. 外感病传变模式（ 1 ） “ 腠理 → 血脉 → 胃肠 → 骨髓 ” 模式： “ 扁鹊过齐，齐桓侯客之。入朝见，曰： ‘ 君有疾在腠理，不治将深。 ’ 桓侯曰： ‘ 寡人无疾。 ’ 扁鹊出，桓侯谓左右曰： ‘ 医之好利也，欲以不疾者为功。 ’ 后五日，扁鹊复见，曰： ‘ 君有疾在血脉，不治恐深。 ’ 桓侯曰： ‘ 寡人无疾。 ’ 扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，曰： ‘ 君有疾在肠胃闲，不治将深。 ’ 桓侯不应。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走。桓侯使人问其故。扁鹊曰： ‘ 疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无奈之何！今在骨髓，臣是以无请也。 ’ 后五日，桓侯体病，使人召扁鹊，扁鹊已逃去，桓侯遂死。 ” （《史记 · 扁鹊仓公列传》）（ 2 ） “ 腠理 → 络脉 → 经脉 → 腑脏 ” 模式： “ 邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入舍于腑脏也。 ” （《素问 · 皮部论》）（ 3 ） “ 腠理 → （阳明、太阳、少阳） → 腑脏 ” 模式： “ 腠理开而中于邪，中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳，其中于膺背两胁，亦中其经， …… 故中阳则溜入经，中阴则溜入腑。 ” （《灵枢 · 邪气脏腑病形》）（ 4 ） “ 皮毛 → 肌肤 → 经脉 → 六腑 → 五脏 ” 模式： “ 故邪风之至，疾于风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也。 ” （《素问 · 阴阳应象大论》）（ 5 ） “ 太阳 → 阳明 → 少阳 → 太阴 → 少阴 → 厥阴 ” 模式： “ 伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之。阳明主肉，其脉侠鼻，络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络，皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而溢干。五日少阴受之。少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之。厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。 …… 其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食，十一日少阴病衰，渴止不满，一古干已而嚏，十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病日已矣。 …… 两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食谵言，三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥。水浆不入，不知人，六日死。 ” （《素问 · 热论》）（ 6 ） “ 九传 ” 模式： “ 夫疫之传有九， …… 盖瘟疫之来，邪自口鼻而入，感於膜原，伏而未发者，不知不觉，巳发之後，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之，继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜於里者，有里胜於表者，有先表而後里者，有先里而後表者，识此九传，其去病一也。 ” （《瘟疫论 · 统论疫有九传治法》）（ 7 ） “ 卫 → 气 → 营 → 血 ” 模式： “ 大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。 ” （《温热论》）（ 8 ） “ 上焦 → 中焦 → 下焦 ” ： “ 温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。 ” （《温病条辨 · 中焦篇》） 6. “ 肤表 - 经脉 - 脏腑 ” 的传变假说综上所述，我们将手足口病“肌表 - 经脉 - 脏腑”传变假说浓缩为“温邪外感，首犯太阴，顺传脾肺，逆传心肝”等十六字表述，提出了“不传、顺传、逆传”等三种传变模式，根据病程分为表证期、里证期、恢复期 / 坏证期，各期通过证素分析提炼出主要病机、次要病机，以便确立基本证候和兼夹证候，再根据 “ 理法方药 ” 原则采取相应的 “ 主方加减 ” 论治策略。五、辨证模式 1 ．手足口病的临床分期今年 4 月 29 日，卫生部组织手足口病临床专家组制定了《肠道病毒 71 型（ EV71 ）感染重症病例临床救治专家共识（ 2011 年版）》，根据发病机制和临床表现，将 EV71 感染分为 5 期：手足口出疹期、神经系统受累期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期、恢复期。这与国家 CDC 参与 WHO 组织的手足口病诊疗方案颇为相似，该方案将脑干脑炎并发心肺功能衰竭分为 5 个阶段：手足口病（疱疹性咽峡炎）期→中枢神经系统受累期→自主神经系统功能失调期→暴发性心肺功能衰竭期→后遗症期。 2011 年的分期方案优于《手足口病诊疗指南（ 2010 版）》临床分型方案（分普通病例与重症病例，后者又进一步区分为重型与危重型）的要点在于：①符合各种传染病的发生发展过程；②宜于阐明不同时期手足口病的内在机理和演变形式；③根据疾病的演变规律有利于指导临床诊疗以及预后判断。 2. 六经辨证与卫气营血辨证的局限性事实上，祖国医学对于外感病辨证一直采用分期辨证（六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证），但是当采用“中医辨证与西医辨病相结合”中西医结合临床模式后，所有的传染病均采用了的“分型辨证”，这种退让的内在原因在于“寒温合流”时遇到了最大障碍——采用什么辨证方法？并长期纷争不已，无法共识。这种尴尬局面的出现，是因为早期的辨证方法——六经辨证与卫气营血辨证的存在自身难以克服的局限性：（ 1 ）把握临床特征的欠缺：对于外感病临床特征的把握，古代医家有其内在的必然的缺陷，这是因为：①医师从业的方式，由于当时的专业分化不全和病种分类模糊而难以对某一疾病进行集中而深入地观察和研究；②资料的搜集方法，由于没有数理统计和临床流行病学的介入，个案分析往往导致结论偏倚；③理论移植的实用主义，由于受到笼统的自然哲学支配，可供选择的理论模型非常有限，如六经辨证的分期依据基本上来源于《素问·热论》的“一日巨阳……”，最后不得不忙碌于临床“变数”的应对。（ 2 ）分类病种的不确切性：由于病原学、病理学、发病学研究的欠缺，无法对外感病进行科学的疾病分类：①《伤寒论》虽然将外感病按六经分证，但基本上是对整个外感病笼统而言，而缺少病种的概念；②“温病学”虽然对四时温病进行了风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑等分类，但其模型的精细程度、可操作性与临床实际还有较大差距，难以高效指导当代传染病诊疗。（ 3 ）应对变数的处理方式及其不足：在“六经辨证”中，除关于“六经”概念的繁杂纷争，莫衷一是（什么都包括了的理论或概念，可能就什么也说不清）难以构成确切的操作规程外，关于六经传变的观点也纷沓杂至。后世医家把“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”称之为“循经传”，把不以此序的传经称之为“越经传”（“越经传”中的表里两经相传者为“表里传”），以此来解释临床上碰到的复杂多变的演变特点。有人搜集了《伤寒论》的所有条文，归纳其传经规律为：①太阳之邪可传诸经；②阳明之邪不再传经；③少阳之邪可传阳明、太阴；④太阴之邪可传少阴；⑤少阴之邪可传厥阴；⑥脏邪还腑，阴病出阳（见图 1 ）。关于“伤寒日传一经”之说，有人指出《伤寒论》自身的修正：“伤寒一日有传经者”，“伤寒二三日也有不传经者”。有人探讨了《伤寒论》中的本证、兼证、变证、类似证、坏证、复证、经证、腑证内涵和意义，最终认定“要判断是否传经，欲传何经，要点在‘观其脉证’，有该经证，即知邪已传该经。”为什么要出现这么多的附加条件？为什么最后不得不“观其脉证，知犯何逆”？就是因为“六经传变”仍然不能揭示外感病的发生发展规律，不能用这一规律来辨别外感病的阶段性变化。在“卫气营血辨证”中，尽管有“顺传”、“逆传”、“合病”、“并病”等对常规的“卫气营血传变”修饰，但仍然难以用一种简单的模型来解释种类繁多、表现各异的外感病临床过程。要提高临床辨证的准确性，必须根据每个病种或一类疾病的临床特征进行深入研究，以便获得高效、切实可行的辨证模型来指导临床。不同疾病具有明确不同的临床经过，笼统辨证的结果只能使模型顾此失彼，变数过大。这种模型应用的“常”与“变”，看起来是让我们充分掌握灵活性与原则性的辩证关系，实际上从另一方面反映了模型的粗糙和笼统。一般说来，诊断模型应用的实效性与所揭示普遍性成正比，模型的常规应用越普遍，实效性（或可操作性）越强；模型应用的变数越大，实效性越差。从模型设计看，设计越严密（参数越多，操作规程越严格）、精细，可操作性越强，越容易规范化；设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性越差。作为个体化技艺，缺乏众多的技术参数，就需要像庖丁解牛那样熟能生巧，但每个人的掌握情况差异很大，因而难以进行规范化培训（模型的粗糙难以进行规范化培训，后学者各以心悟，易于牵强附会，如“六经”的解释千奇百怪）；而作为标准化技术，可操作性强的模型就需要涉及众多有关操作的方方面面，需要细致而精确的参数，增加其操作的可重复性，从而易于进行规范化培训。 3 ．分型辨证的局限性 “分型辨证”是“中医辨证与西医辨病相结合”的最初产物，也是标准化过程中的仓促选择。（ 1 ）违背古代训示：自古以来，在中医临床中一直有 “ 外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证） ” 的说法。为什么会有如此规定或训示？可能因为： ① 外感病或传染病具有明确的外感病因（病原学）特征； ②发病具有一定的集聚性，便于人们认识其演变过程和传变规律；③外感病一般病程较短，易于辨别不同时期的临床特征。因此，虽然将不同类型的外感病一律采取六经辨证，或卫气营血、三焦辨证，有“胡子眉毛一把抓”的笼统性缺陷，但是如果选择分型辨证则又有“削足适履”的嫌疑，会丢掉外感病一些自身的特色，而影响辨证论治的精髓。（ 2 ）抛弃病程研究：在标准化过程中对各科疾病都采取“分型辨证”的策略，虽然操作简单，易于举一反三，但是对于外感病（相对于感染性疾病或传染病），我们不仅要关注它的发病类型、病情轻重，往往更关注它的发生发展过程，以便针对不同阶段采用相应的措施，判断其预后转归。不同的辨证体系具有不同的临床价值，例如卫气营血和三焦辨证是“新感温病”的辨证体系，六经辨证是“伤寒”的辨证体系，或者说三焦辨证比较符合消化道传染病的证治，卫气营血和六经辨证比较符合呼吸道传染病的证治，而血液传播性疾病易入难出，病程缠绵，演变复杂，则可能符合 “伏气温病”的辨证规律。（ 3 ）忽视病机分析：采用分型辨证的弊端之一是忽视病机分析：①例如慢性肝炎，从肝郁脾虚演变为肝胆湿热，又进展为肝肾阴虚，或瘀血阻络，毫无规律性可言，似乎是一些跳来跳去的疾病表象的排列组合，辨证论治是实际上的对症处理；②从肝硬化看，无论肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚或脾肾阳虚任何一个证型，都不能缺少“瘀血阻络”的临床表现，即 “肝络瘀阻”是其本质特征，而所谓其他分型实际上是“肝络瘀阻证”的兼夹证，是“主”与“次”的关系，并非肝硬化本身能够区分为截然不同基本证型； ③ 在重型肝炎，一直未能拿出统一的“分型辨证”方案的根本原因在于，我们局限于应用“中医辨病与辨证相结合”的传统模式，把重型肝炎当成了黄疸、鼓胀、出血、昏迷等四个病，每个病又分为若干型辨证论治，于是病机纷繁杂乱，莫衷一是，更难以获得多数专家的共识。（ 4 ）淡化理论思维：在分型辨证实施了 20 多年以后，它内在的“去理论化”的实用主义倾向就暴露了出来，可以说基本上抽空了辨证论治的中医理论思维内核。记得在“十一五”重大专项的招标过程中，证候和疗效是两个基本内容。因为疗效太难，大家争先恐后地把注意力转向了证候。因此，艾滋病、肺结核和病毒性肝炎都把证候学放在了重要位置，例如病毒性肝炎里，乙肝携带者、慢乙肝、慢丙肝、慢重肝都包括了证候研究，仅慢乙肝就有北京 302 医院、佑安医院、东直门医院、深圳中医院 4 家搞证候研究，如此重叠、重复的证候研究，基本思路都是“分型辨证”，差别是调查的病例不同。然而，做过证候研究的人会有所体会，采用“分型辨证”的思路对病毒性肝炎进行临床流行病学调查时，往往会走进困境。一是主、次症很难确定。有的患者症状体征很少，特别是稳定期，常常出现“无证可辨”的情况。你怎么去通过主症多少、次症多少来确立证型？二是演变过程缺乏内在规律。例如慢乙肝，从携带者到活动期，通过治疗从活动期转为稳定期，体现在分型辨证中的就是肝郁脾虚到肝胆湿热，再到肝郁脾虚，这样变来变去是什么机理？中医理论如何解释？当我们淡化了中医病机特点和临床规律研究的时候，理论分析就变成了可有可无的事情。三是证候之间难以区分。例如肝炎肝硬化，每个患者都包含有瘀血阻络的表现，这实际上是基本证候，而肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾阳虚只是兼夹证，它们怎么能够截然区分成为不同的证型呢？因为任何一个证型都不能缺少“瘀血阻络”的本质特征，而与所谓其他分型不是并列关系，而是主、次关系。 4 ．分期辨证的设想根据病程分为表证期、里证期、恢复期 / 坏证期，各期通过证素分析提炼出主要病机、次要病机，以便确立基本证候和兼夹证候，再根据 “ 理法方药 ” 原则采取相应的 “ 主方加减 ” 论治策略。（ 1 ）表证期：相当于手足口出疹期主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，绝大多数病例在此期痊愈。（ 2 ）里证期：相当于神经系统受累期，少数病例出现中枢神经系统损害，多发生在病程 1-5 天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。大多数病例可痊愈。（ 3 ）坏证期：相当于心肺功能衰竭前期和衰竭期，多发生在病程 5 天内，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，进一步发展为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。（ 4 ）恢复期：等同于恢复期，体温逐渐恢复正常，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。六、病机特点深圳市第三人民医院等对 2024 例手足口病患者进行了分期辨证的证候学调查，并采用证素分析方法概括了手足口病不同时期和病因病机。 1 ．表证期（ 1 ）病位：为邪在肌表（含经脉、络脉），表现为病情较轻，症状较少。皮疹可理解为腠理开合失利，络脉受损。（ 2 ）主要病机：温邪（夹湿）犯表，络脉受损。（ 3 ）次要病机：正气亏虚。 2 ．里证期（ 1 ）病位：为邪传脏腑（含肺、脾、肝），表里同病，表现为病情较重，肝风内动（ “ 邪盛、正虚、气乱、风起 ” ）。（ 2 ）主要病机：热陷肺脾，气机逆乱，引动肝风。（ 3 ）次要病机：表邪尚在，正气受损。 3 ．坏证期（ 1 ）病位：为热深厥重，疫毒内陷（含心、肝、肺），表现为病情危重，瞬息即变。（ 2 ）主要病机：邪毒炽盛，热扰心神，心阳虚衰，肺气欲脱。（ 3 ）次要病机：气机逆乱，阴液亏损。 4 ．恢复期（ 1 ）病位：邪去正伤，脏腑受损（含肺、脾、肝、肾）。（ 2 ）主要病机：肺脾气损、肝肾阴亏。（ 3 ）次要病机：。注：作为共识，应该更简洁一些，但有的是为了给各位专家提供一些背景资料，定稿时可以删除。当然，肯定还有一些问题没有考虑到，请各位专家认真阅读，以便届时畅所欲言。; 个人分类: 思考中医|4302 次阅读|1 个评论

手足口病病因病机、传变规律与辨证模式专家共识的背景资料（一）: fqng1008 2011-10-16 13:09; 一、疾病归属 1 ．中医病名根据其皮疹表现，最接近手足口病的中医病名是“疫疹”（见余师愚《疫疹一得》），但由于古代无明确论述，还是按通行的西医病名较好。 2 ．疾病归类（ 1 ）风温：认为是发病于春夏季节、感于风热之邪的新感温病，可以按照卫气营血辨证论治。（ 2 ）湿温：肠道病毒与湿热气候密切相关，且疱疹形成与湿气有关，可以按照三焦辨证论治。（ 3 ）时疫：本病有传染性、季节性，应该纳入时疫或瘟疫病范畴。（ 4 ）疫疹：本病属于出疹性病毒性疾病之一，可以纳入疫疹的范畴。（ 5 ）其他：此外，有认为本病属于中医“口疮”、“口疳”、“温毒”、“斑疹”、“火毒”、“疫毒”等病范畴者。以上观点各有偏重，鉴于中医理论形成时间较长、医家意见不一等原因，长期缺乏规范化和“共识”研究，根据临床表现、流行病学特征，以及与现代传染病学接轨，我们倾向于将其列于疫疹范畴。二、病邪性质 1 ．几种致病说（ 1 ）时疫致病说：元代危亦林所著的《世医得效方》提到： “ 时疫，十神汤治时令不正，瘟疫妄行，感冒发热，或欲出疹。 ” 明代的吴又可提出 “ 瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间有一种疠气所感 ” ，而且还认为不同的传染病，所感受的疠气也各不相同，所以将不同的戾气又称之谓 “ 杂气 ” 。姜良铎等认为，手足口病是感染时行疫气以手足肌肤、口咽部疱疹为主要症状的急性儿童传染性疾病。（ 2 ）温毒致病说：致病特点除具有温邪致病的一般见症外，并见局部红肿热痛，或是溃烂的特殊征象。《时病论》曰： “ 温毒者，由于冬受乖戾之气，至春夏之交，更感温热，伏毒自内而发表里皆热。 ” 又云 “ 然有因温毒者而发斑、发疹、发颐、喉肿等症，不可之知。 ”“ 温热之毒，抵于阳明，发于肌肉而成斑 ……”“ 温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也 ” 。（ 3 ）湿温致病说：《湿热病篇》载： “ 湿热之邪，从表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九，阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病。 ” 《时病论》曰： “ 湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也 ” 。明代的吴又可在《温病条辨》说 “ 头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黃，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚病难速已，名曰湿温 ” 。清代叶天士所著的《温热论》曰： “ 湿与温合，蒸郁而蒙蔽与上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。 ” 明代万密斋云： “ 小儿胎禀本厚，将养过温，心脾积热，熏蒸于上，满口生疮。 ” 由于小儿为纯阳之体，素体内热偏盛，脾胃积热。现代小儿多食厚味，脾胃积热，外加外感风热之邪，由肌表侵入，内应于脾胃而发病。（ 4 ）风热致病说：不少专家认为，本病是风热邪毒或夹湿邪自口鼻而入，侵袭脾肺两经，郁蒸肌表，上熏于口，外发四肢。亦有认为，外感风热，内人脏腑，病邪处于气营之间。 2 ．现代传染病学观点（ 1 ）肠道病毒的特性：引起手足口病的病原体主要为小 RNA 病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒 A 组 16 、 4 、 5 、 7 、 9 、 10 型， B 组 2 、 5 型，埃可病毒和肠道病毒 71 型（ EV 71 ），其中以 EV 71 及 Cox Al6 型最为常见。一般而言，肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播， EV71 对紫外线及干燥敏感，在 50 ℃可被迅速灭活，在 4 ℃可存活 1 年。 EV71 感染者绝大多数无临床症状或只感到轻微不适，不足 1 ％的患者会出现发烧、无力、食欲不振、呕吐、腹泻、出疹、咳嗽等症状，一般在数日内完全康复。（ 2 ）发病季节与气象因素：据国家 CDC 统计， 2008~2011 年我国手足口病发病季节以春夏之交开始到夏秋之交结束（第 12 周 ~31 周）。另外，感染科临床体会，在发病季节时病人时多时少，与气候明确相关：下雨的时候，收住病人猛增，一旦晴朗数日则病人稀少。那么，手足口病发病（高发）是否具备一定的温度和湿度（如果调查某一城市发病季节的每日的温度和湿度，以及相关的发病人数，能否得到相关性结论）？（ 2 ）手足口病潜伏期 2~7 天（最长可至 12 天），除炎热、潮湿等因素与肠道病毒在外界的生存、繁殖有关外，是否它还涉及机体的发病状态？（ 3 ）手足口病的季节与气候特征与中医湿热的相关性？ 3. 临床调查结果（ 1 ）北京地坛医院：调查了 327 例手足口病并发中枢神经系统患儿，其证候分型：湿大于热型 208 例（ 63.8% ），热大于湿型 79 例（ 24.2% ），温热型 40 例（ 12.2% ），不同证型的病原学统计无差异。（ 2 ）深圳市第三人民医院等： 2024 例手足口病患者分期辨证和病因病机的研究中，表证期患者的风热证素频数 4986 ，证素频数 / 总频数（ % ） 49.58 ；湿热证素频数 3633 ，证素频数 / 总频数（ % ） 36.12 。（ 3 ） 29 位专家的问卷调查（多项选择）：认为手足口病的的病邪性质，选择温热的占 62.1% ，湿热占 62.1% ，热毒占 44.8% ，戾气占 17.2% 。 4. 理论分析选择病邪性质为温热夹湿的理由：（ 1 ）虽然从肠道病毒的特性和手足口病的发病季节看，手足口病的病邪性质与湿温致病说相近，但根据三个临床调查结果显示，仍然存在不夹湿的温热属性。（ 2 ）虽然在外感病体系里，传染与不传染存在重大差异，但那只是体现的预防领域内，现代医学对此有更加深入的认识。而在传染病的中医药治疗上，能够指导临床遣方用药的依据是病邪性质，这也是“戾气学说”在中医药体系里缺乏应有地位的原因。三、感邪途径 1. 肠道病毒的传播途径病毒由消化道进入人体在肠道内繁殖，子代病毒会随血流而扩散到其它敏感组织包括中枢神经系统。但该病传播途径复杂，方式多样，总以通过人群密切接触传播为主。病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播；患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染；门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。 2. 感邪门户（ 1 ）口鼻而入：根据肠道病毒的特点，手足口病的感邪门户符合口鼻而入。（ 2 ）皮毛外感：在“寒温之争”中，温病学家常常称：伤寒是感受寒邪，外邪经皮毛而入，邪袭太阳膀胱经，形成风寒表实证和表虚证；温病是感受温邪，外邪自口鼻而入，首先犯肺，形成邪袭卫表之证。实际上，这种区分是“温病学”希望自立门户的强词夺理（另一方面发展了中医学）。到“寒温合流”的时候，就发现两者都是外感病（起点都是流感），从现代意义上讲，病原性质和传播途径并无明显差异。那么，我们现在是否仍然要坚持“寒温之争”对于病邪性质、感邪门户的区分呢？事实上，两者都是主要研究呼吸道传染病的，不同的是两者选择了不同的辨证模型而已：皮毛外感强调的是两者共有的邪袭卫表的临床表现，口鼻而入强调的是上呼吸道的临床表现。; 个人分类: 比较医学|2365 次阅读|0 个评论

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