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WHO关于狂犬病免疫接种的立场－最新更新: yanjx45 2019-11-19 17:03; WHO 关于狂犬病免疫接种的立场－最新更新 The WHO position on rabies immunization – updates（Oct.3,2019） Katherine L. O’Brien a , ⇑ , Terry Nolan b , 代表 WHO 免疫战略咨询专家组 (SAGE) 的狂犬病工作组 (WG) a 美国约翰霍普金斯大学彭博 (Bloomberg) 公共卫生学院 ; b 澳大利亚墨尔本大学墨尔本人口与全球卫生学院原载： Vaccine 37 (2019) A85–A87 （今年 10 月 3 日出版） 1. 狂犬病是致命的，但是是可以预防的。狂犬病是一种被忽视的人畜共患疾病，每年造成约 5.9 万人死亡。主要受影响的是非洲和亚洲的农村人口，约 40% 的病例发生在 15 岁以下儿童中。该病通过受感染动物的咬伤和抓伤传播，狗是导致 99% 人类狂犬病病例的罪魁祸首。虽然一旦出现临床症状后狂犬病就是致命的，但它可以通过下列举措进行预防： (i) 为犬只接种疫苗，从源头控制疾病 ; (ii) 知晓狂犬病，知道在暴露后需要寻求治疗 ; (iii) 为可能暴露于狂犬病的人士提供适时的暴露后预防 (PEP) 措施 ; (iv) 对可能暴露于狂犬病毒的高危人群进行暴露前预防 (PrEP) 。暴露后预防 (PEP) 是在潜在暴露于狂犬病病毒后使用的，包括严格的伤口冲洗、一系列狂犬病疫苗接种，有时使用狂犬病免疫球蛋白 (RIG) ( 表 1) 。 RIG 根据来源可以分为马源 RIG(eRIG) 和人源 RIG(hRIG) ，此外还有用单克隆抗体 (mAb) 制备的 RIG 。暴露前预防 (PrEP) 包括在潜在暴露前进行的一系列狂犬病疫苗接种。建议对暴露于狂犬病的高危人群，如职业高危人群、在高度流行环境中无法及时获得足够 PEP 的亚群以及可能暴露于狂犬病的高危旅行者进行暴露前预防 (PrEP) 。虽然 PEP 和 PrEP 可以通过肌肉注射 (IM) 或皮内注射 (ID) ，但用 ID 注射疫苗既能节约剂量，又能节约成本。现代纯化的细胞培养和鸡胚为基础生产的狂犬病疫苗用于所有年龄的人都是高度免疫原性、有效和安全的。 2 ， 2 018 年 WHO 关于狂犬病处置建议的最新更新 WHO 免疫战略咨询专家组 (SAGE) 在 2017 年成立了狂犬病预防工作组 (WG) ，对狂犬病疫苗和免疫球蛋白进行全面的证据审查，并向 SAGE 提出关于狂犬病预防方案的推荐意见 (5 、 6) 。该工作组系统地开展工作，提出了第一套狂犬病免疫接种的建议，以取代 WHO 2010 年的建议。 WHO 关于狂犬病疫苗的 2018 年最新立场，是为了回应制定更加规范可行的建议的需要，促进狂犬病这一公共卫生问题的解决，同时保持最高水平的个体效率。通过考量 WHO 以前的建议与流行地区现行的 PEP 和 PrEP 使用方法之间的差异，更新的目的是考虑可用的所有最新证据，以改善弱势人群获得可挽救生命的医疗救助的机会。这包括重点改进狂犬病 PEP 的供应，通过用时更短、更便宜、更可行的 PEP 和 PrEP 方案，更好地满足缺医少药人群的需要，并在不影响效果的情况下谨慎使用狂犬病免疫球蛋白 (RIG) 。 WHO 关于狂犬病疫苗接种立场文件的修订，也是为了配合或补充其他正在平行开展的工作，目的都是努力对狂犬病预防提供清晰和实用的指导。这些工作包括 WHO 狂犬病专家咨询会议第三次报告 , 持续更新的 WHO 狂犬病的实验室技术诊断手册 , 和全球在 2030 年前结束经狗介导的人类狂犬病死亡战略计划。表 1 WHO 狂犬病暴露的类别和 PEP 的适应症 WHO 狂犬病暴露的类别暴露后预防 (PEP) 的适应症第一类 ( 即无暴露 ): 接触或喂养动物，舔完整的皮肤不需要进行 PEP 第二类 ( 即暴露 ): 轻微抓伤或擦伤，无出血需要进行 PEP ( 仅需要伤口清洗和疫苗接种 ) ，如果暴露于蝙蝠，则按 III 类进行处置。第三类 ( 即严重暴露 ): 单次或多次穿透皮肤的咬伤或抓伤，粘膜污染或动物舔舐导致其唾液接触破损的皮肤，与蝙蝠直接接触需要进行全面的 PEP ( 伤口冲洗、接种疫苗和 RIG) 。表 2 WHO 狂犬病疫苗立场文件 2018 年更新的主要变化一览。项目 2010 年立场文件 2018 年立场文件 PEP 方案的持续时间 3 － 4 周 4 － 5 次就医 1 － 2 周 3 － 4 次就医暴露前预防 (PrEP) 方案的持续时间 3 － 4 周， 3 次就医 1 周 2 次就医 PEP 使用的疫苗剂量皮内 (ID) 接种 : 0.8 ml 肌肉 (IM) 接种 : 5 ml ID: 0.6 ml IM: 4 ml RIG 浸润式接种模式充分计算伤口内和周围注射所需的体积。剩余的在远处位置肌肉注射。仅在伤口内和周围使用最大计算量 ( 容积 ) 的全部或部分。剩余的保留，不作远处肌肉注射， RIG 分配所有 III 类暴露都需要使用。仅高风险的 III 类暴露需要使用。 3. WHO 狂犬病免疫立场的关键变化 WHO 狂犬病免疫立场的关键变化概述如下 ; 2018 年狂犬病立场文件提供了详细的文献描述和建议。 3.1. 关于 PEP 和 PrEP 的最新建议摘要证据表明，现代狂犬病疫苗 (2.5 IU/IM 剂量 ) ，无论是用于 PEP 还是 PrEP ，在皮内 (ID) 接种时，其免疫原性和有效性与肌肉 (IM) 接种相当或更高。通过 ID 途径给药时，使用 0.1 ml 的 CCEEV ，给药时使用完整的一小瓶 (0.5 ml 或 1 ml) 。狂犬病疫苗和 RIG 被认为是安全的，可用于孕妇和哺乳期妇女、艾滋病毒感染者和其他可能免疫功能低下的人。应立即或尽快用肥皂、清洁剂和大量的水对所有被咬伤、抓伤和粘膜暴露的伤口进行强力清洗。 WHO 以前建议的狂犬病疫苗接种方案仍然是可以接受的，但是 WHO 现在还建议采用更新、需时更短的疫苗接种方案，以降低疫苗的成本和数量 , 并减少进行 PEP 和 PrEP 所需的就医的次数。这些适用于从未接种过疫苗的个人 ( 所有年龄组 ) 的新的 PEP 免疫程序包括 (a) 第 0 、 3 和 7 天每次 2 个位点的 ID 接种，或 (b) 1 个位点的 IM 接种共四次，第 0 、 3 、 7 天各一次，最后一次在第 14 － 28 天之间任意选择。 RIG 适用于以前未接种过疫苗个体的 III 类暴露。无论是否能用上 RIG ，所有 III 类暴露患者应立即接种狂犬病疫苗。 RIG 终生最多只应使用一次，最好在 PEP 首次开始时使用，即在首次接种狂犬疫苗后不超过 7 天内使用。马源 RIG 在给药前进行的皮肤测试是不可靠的，以后不应该进行。如果可以获得，狂犬病单克隆抗体 (mAb) 产品为 RIG 提供了一种潜在的替代产品。如果仅有数量有限的 RIG 可用，它的分配应该优先考虑高风险的患者，即三级暴露的患者；属于多重咬伤；深度咬伤，或体内神经高度密集分布的部位，如头、颈部和手部被咬伤；严重的免疫缺陷患者；咬人的动物可确认或疑似患狂犬病的动物，或者是由蝙蝠引起的咬伤、抓伤或粘膜暴露。 RIG 应该按最大的计算剂量浸润式注射到伤口周围。若伤口较大或多处，可用生理缓冲盐水稀释 RIG 至最大计算体积，使其有足够的体积完全渗入伤口。相比之下，如果计算的 RIG 剂量超过了能够在伤口内部和周围完全注射的剂量， WHO 不再建议在距离伤口较远的部位注射剩余的 RIG 剂量。因此，如果计算的 RIG 剂量太大，无法对局部伤口进行渗透，则可以将其分装更小的独立注射器，剩余未使用的 RIG 可以当天用于其他病人，如果妥善储存和无菌处理的话。未使用的分装的 RIG 应在一天结束时丢弃。 PrEP 只应考虑应用于狂犬病暴露的高风险的人 ( 见立场文件 ) 。有预先准备的书面证据的个体，或之前作为 PEP 至少注射过 2 针狂犬疫苗的个体，被认为是已经预先免疫，并且在再次暴露的情况下，可以从没有 RIG 的简化 PEP 中获益。现在推荐给所有年龄段的人的 PrEP 时间是 (a) 第 0 天和第 7 天的 2 点 ID ，或 (b) 第 0 天和第 7 天的 1 点 IM 。 3.2. 未来的狂犬病疫苗研究的需要狂犬病工作组审查程序确定了方法学指南中还存在空白：如何评估新的狂犬病 PEP 和 PrEP 方案的非劣效性？如何确定影响免疫缺陷患者临床结果的因素？如何基于证据确定适用于重复暴露人群的最佳实践？该工作组还特别强调，对具有更好的热稳定性、延长的货架寿命和可减少包装体积的新疫苗，对改进社区层面疫苗分发系统，以及对除狂犬病毒以外的其他丽沙病毒也具有广谱保护作用的新型疫苗都有需求。还需要有进一步的证据来证明甚至更短的 PEP 和 PrEP 方案的潜力，如在狂犬病流行的环境 ( 包括特殊人群 ) 中能否一次就医就完成 PrEP ？ 4. 更新的狂犬病免疫建议对公众健康的影响总体而言，修订后的建议将使狂犬病疫苗接种时间表更有效，因为它允许使用更短、更节省成本和剂量的皮内 (ID) 接种方案，并减少对 RIG ( 表 2) 的需求。各国和社区现在面临的挑战是实施这些变革，以改善获得拯救生命的 PEP 的机会，并减轻这一致命疾病的负担。采用新的疫苗接种方案 , 包括从肌肉（ IM ）转向皮内 (ID) 疫苗接种是增强支付能力的关键，能使更多的人有条件获得狂犬病的 PEP 和 PrEP 处置。鼓励疫苗制造商向国家监管当局提交许可变更申请，将皮内 (ID) 接种和 WHO 推荐的接种方案作为已获批准的使用方案印制在疫苗产品的标签上。此外，单克隆抗体 (mAb) 产品的开发、注册和使用可作为马源 RIG(eRIG) 或人源 RIG(hRIG) 的替代品，因为单克隆抗体可以以标准化的质量大量生产，在生产过程中不使用动物，并且具有更高的有效性且能减少不良事件发生的风险。到目前为止，只有一种 mAb 产品在 2017 年获得了许可。开发含有两个或多个具有不重叠表位的单克隆抗体的产品将是有益的。此外， WHO 建议建立注册的维持机制 (a registry be maintained) ，以监测 mAb 产品在获得许可证后的有效性。 5. 结论 WHO 关于狂犬病免疫接种的 2018 年最新立场，是朝向改善狂犬病公共卫生结果、增加卫生公平性和最终实现到 2030 年全世界人类狂犬病零死亡的全球目标迈出的重要一步。各国现在的任务是执行这些建议以拯救生命，并帮助推进采取更广泛的努力，以消除这种疫苗可预防疾病造成的死亡。 References Hampson K, Coudeville L, Lembo T, Sambo M, Kieffer A, Attlan M, et al. Global alliance for rabies control partners for rabies prevention. Estimating the global burden of endemic canine rabies. PLoS Negl Trop Dis 2015;9(4):e0003709 . WHO. WHO Expert Consultation on Rabies, third report: WHO Technical Series Report No. 1012. Geneva; 2018. ISBN 978-92-4-121021-8. WHO. Rabies Vaccines: WHO Position Paper – April 2018. Weekly Epidemiological Record, No. 16; 2018, 93. 201–20. Hampson K, Cleaveland S. Briggs D Evaluation of cost-effective strategies for rabies post-exposure vaccination in low-income countries. PLoS Negl Trop Dis 2011;5(3):e982 . WHO. Rabies Working Group Report, SAGE meeting October 2017. http://www . who.int/immunization/sage/meetings/2017/october/1_Background_paper_WG_ RABIES_final.pdf . WHO. Guidance for the development of evidence-based vaccination-related recommendations. 2017. http://www.who.int/immunization/sage/Guidelines_development_recommendations.pdf . WHO. The Global Strategic Plan to End Human Deaths from Dog-Mediated Rabies By 2030. http://www.who.int/rabies/United_against_Rabies/en/ . Denis M, Knezevic I, Wilde H, Hemachudha T, Briggs DJ, Knopf L. An overview of the immunogenicity and effectiveness of current human rabies vaccines administered by intradermal route. . Hampson K, Abela-Ridder B, Bharti O, Knopf L, Lechenne M, Mindekem R, et al. Modelling to inform prophylaxis regimens to prevent human rabies 2019;37 (S1):A166–73 . 原文全文下载： The-WHO-position-on-rabies-immunization---2018-updates_2019_Vaccine.pdf; 个人分类: 狂犬病防治|8763 次阅读|0 个评论

Eur Heart J 刊登中国急性心肌梗死管理新方案: hucs 2019-4-17 17:58; EurHeartJ 刊登中国急性心肌梗死管理新方案 https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/15/1179/5450089 中国生物技术网报道 https://mp.weixin.qq.com/s/6uIPOrJB4jUYYfk_N0k01Q; 个人分类: 博士研究|1621 次阅读|0 个评论

如何做好野外调查工作？: 热度 5 xin 2017-6-19 08:13; 暑季将至，地学工作者，又面临着一年一度的暑季野外调查与试验工作。年复一年，这是地学工作者的科研韵律，是地学工作者的生活方式。野外调查与试验，是地学工作科研工作的重要组成部分，直接决定了科研成效和品质。做好野外工作的前期准备，是做好科学研究工作的必须环节。怎样做，才能将暑季野外工作做好呢？ 1. 安全第一。野外工作，常去地形崎岖、人烟稀少之地，交通不便、环境恶劣，让野外工作者面临着各种不确定风险和危害。科研工作者的人身安全，是野外工作的前提条件。野外工作出发前，需要确保每位出差人员，都有相应的保险。同时，对整个课题组进行包括交通、灾害、团队纪律等系统方面的安全教育。 2. 调查计划。一次成功的野外考察和试验工作，离不开前期的精心准备和规划。包括野外考察的日期、地点、人员，考察或试验的内容、所需仪器以及相应的经费预算。建议做好“吃、住、行”前期的调查和准备工作，避免仓促而行，做到有备无患。 3. 调查方案。调查前的调查方案的制定是决定一次野外调查工作成功与否的关键，也是很好科研产出的前提。需要在前期理论积累基础上，制订调查目的、研究内容、调查方法、仪器设备和测试方案，尤其要有明确的科学假设。要对整个课题组和野外考察人员进行培训，制定明确的分工与调查方案，让每位成员懂得各自野外工作在整个调查工作中的地位和作用。 4. 手工记录。野外手工记笔记和作图，是一种心手合一的个性化表达方式。现在野外调查数码设备先进而又多源，往往传统的手工记录方式被疏忽。野外需对每个调查点进行手工记录考察概况、特点和重点，勾绘专题图件。不能简单的用数码相机拍照代替，应用手工记录与勾绘方式，从专业视角表达。这些浸泡着雨水和汗水的记录材料，日后成为研究的一手资料，也为回忆这段考察提供了宝贵线索。 5. 及时总结。野外调查过程中，要每天都要做相应的总结，根据野外情况形成最新、最切合实际的认识。根据最新调查的数据，分析地学要素基本特征，进而优化或调整调查方案。野外调查过程中，及时归档数据与调查记录，总结形成认识和共识，对困惑或者潜在研究新方向组内探讨。 6. 走马观花。野外考察辛苦，通常上车之后年轻人容易瞌睡，忽视了车外自然景观考察，这是非常大的损失，也是很遗憾的。野外考察重要性在于身置其中的亲自感受，去看当地的地形地貌、植被土壤、土地利用、河流村庄。野外考察带来的这种第一感受，是我们深入开展研究工作的基础，也是开展野外考察重要目的。 7. 成果对接。野外调查之前，最好将要写的论文规划好，做好论文的三级提纲。相应的表格和图，根据前期同行所做工作，事先准备好。在调查过程中，即可完成部分内容，等调查测试之后，便可以很快完成论文撰写工作。避免野外调查漏项、漏测问题。这会提高我们野外考察与试验工作的计划性、目的性，提高野外考察质量。发表论文是对一次野外考察最好的纪念。致谢：本文得到西北水保所王云强博士和中国科学院西双版纳热带植物园周浙昆研究员诸多修改建议，在此表示感谢！; 8967 次阅读|9 个评论

柑橘种植体系水肥一体优化方案: WeiQin 2016-3-4 18:44; 柑橘种植体系水肥一体优化方案水肥一体化是将灌溉与施肥融为一体的农业新技术。作为一项农业新技术，其节水节肥、高产高效的优势显而易见，但由于成本较高，目前为止水肥一体化技术主要应用于果树蔬菜等经济作物。柑橘是人类健康饮食中最重要的水果之一。柑橘树对低温敏感，主要生长在亚热带和热带地区，因此，种植柑橘通常需要大量的水肥投入。水和氮是柑橘生产的两大限制因素。其中，水氮投入量以及时机对于水肥一体化是至关重要的，但最优策略尚未确立。最近，覃伟、Marius Heinen、Falentijn B.T. Assinck和Oene Oenema通过模型分析，探索了地中海气候条件下柑橘生产体系的水肥一体化优化方案。这项研究通过耦合土壤-作物模型，一共检验了47个水肥一体化方案，其中27个主要方案为3x3x3析因设计，包含3个灌溉水平（即：420，520和640毫米，相当于80％，100％和120％灌溉需求），3个氮投入水平（即：100，200和300公斤/公顷）和3个不同的氮分施比例。另外20个方案则测试了极端降雨年（干，湿）、不同土壤质地以及其他氮分施比例对产量和水肥利用效率的影响。该论文发表在《Agriculture,Ecosystems Environment》杂志上。模型模拟结果表明柑橘产量主要受氮投入量和分施比例的影响，受灌溉水平影响较小。增加水和氮输入会导致氮损失量的增加（主要通过淋溶和反硝化作用）。对于氮损失而言，水和氮投入量存在显著的正相互作用。从平均值看，低氮水平下（100公斤/公顷）的氮损失最小（16公斤公顷），但产量也最低（33吨/公顷，减产25％）。高氮水平下（300公斤/公顷）的产量最高（43吨/公顷），但氮损失量也最高（104公斤/公顷）。最佳氮水平（200公斤/公顷）可显著减少氮损失（45公斤公顷）并保证高产。值得关注的是，即便是在最佳氮投入水平，改善氮分施比例也可以显著增加产量13％，降低了氮损失40％。结论：由于水氮投入以及氮分施比例在柑橘产量以及氮损失中存在显著的相互作用，因此水肥一体化优化必须同时考虑这三个关键因素。研究结果清楚地表明，过量的水和氮投入会导致大量的水和氮损失。减少灌溉（水需求量的80％）和平衡氮施肥（200公斤/公顷）可显著减少氮损失并保证高产。氮的分施应当根据作物生长的氮需求来调整。该研究主要针对地中海气候和地区的柑橘生产体系，但方法和结果可以被应用到其他地区以及其他作物系统。原文链接：http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167880916301153; 5741 次阅读|0 个评论

[转载]慢性乙肝抗病毒治疗药物和初治策略: xuxiangtian 2015-6-13 15:35; APASL 指南更新版：慢性乙肝抗病毒治疗药物 APASL乙型肝炎指南(以下简称APASL指南)2015年更新版已经公布了初稿推荐意见。对于初治慢性乙型肝炎患者，APASL指南建议给予NA或PEG-IFN治疗，其中NA包括替诺福韦酯(TDF，300 mg/d)、恩替卡韦(ETV，0.5 mg/d)、替比夫定(LdT，600 mg/d)、阿德福韦酯(ADV，10 mg/d)、拉米夫定(LAM，100 mg/d)。慢性乙型肝炎的初治策略临床在制定治疗策略时，不仅要考虑现有药物抗病毒强弱、耐药率、不良反应、疾病严重度，还需考虑每一名患者可能能够达到的最佳治疗终点和患者期望达到的治疗目标，以及患者的经济承受能力。基于上述APASL指南推荐的药物、各种药物的优劣性、可能实现的不同治疗终点，有三种不同的初治策略可供临床选择，具体如下： 1. NA单药持续治疗：可接受长期治疗的患者，且不受长期治疗费用的限制，以长期抑制HBV DNA为目标，选用强效低耐药药物治疗。强效低耐药药物可以确保患者很好地控制HBV DNA的复制，实现持续病毒学抑制的基本终点。 2. NA优化治疗：优化治疗是指在基线和治疗早期(24周)根据应答情况预测患者的远期疗效，并做出继续单药治疗或者加药或换药的治疗策略，此种方案综合考虑了药物的“临床疗效+安全性+经济性”。最早的优化治疗概念起源于LdT的全球临床试验(GLOBE研究)，被称为“路线图”概念，该研究证明，结合基线特征及24周HBV DNA水平的LdT优化治疗方案104周，HBeAg血清学转换率达53.2%。我国侯金林教授牵头的“十一五”重大专项EFFORT研究则证明，LdT优化治疗方案可以显著降低耐药率至2.7%，并显著提高了病毒学应答率。NA优化治疗实现了针对每一个个体患者的个体化治疗方案，是对最佳疗效和低耐药的双重获益，在保证实现基本终点的同时，让更多患者可达到满意终点。 3. 干扰素治疗：干扰素治疗疗程为48周，注射用药，治疗中需要密切监测不良反应和应答情况。如果患者为年轻患者、ALT水平高、且不愿意长期治疗，能够接受注射治疗，并能坚持完成全部疗程者可以试用干扰素治疗，以实现有限疗程内的最佳疗效。我国经济水平发展各地并不一致，尽管多种抗HBV药物已经进入我国医保，但是价格差距仍然较大，在选择治疗药物时，依然会受到经济负担的限制，仅有少部分患者能在初治时选择强效低耐药药物或PEG-IFN治疗，东西部地区差距显著。因此，既考虑经济承担能力，又可获得更佳的疗效，同时可降低耐药率发生，NA优化治疗不失为一种符合我国国情的慢性乙型肝炎初治治疗策略。亚太肝病研究学会（APASL）亚太肝病研究学会（ APASL ）是亚洲及太平洋地区最权威的肝病研究组织，覆盖趋于包括中国、日本、韩国、澳大利亚、菲律宾、新西兰、新加坡等国。在领域内常年举办肝病年会及学术会议，促进肝病领域的学科内交流与学术研究共享。; 个人分类: 专题讨论|1517 次阅读|0 个评论

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