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[转载]新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版): fqng1008 2020-3-4 12:53; 2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累，我们对《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版修正版)》进行修正，形成了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》。一、病原学特点新型冠状病毒属于 B属的冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60-140m。其基因特征与 SARS-CoV和 MERS-CoV有明显区别。目前研究显示与蝙蝠SARS样冠状病毒( bat-SL-CoVZc45)同源性达85%以上。体外分离培养时，新型冠状病毒96个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，而在 Vero e6和Huh-7细胞系中分离培养需约6天。对冠状病毒理化特性的认识多来自对SARS-CoV和 MERS-CoV的研究。病毒对紫外线和热敏感，56℃30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯已定不能有效灭活病毒。二、流行病学特点 (一)传染源目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症状感染者也可能成为传染源。 (二)传播途径经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。 (三)易感人群人群普遍易感。三、病理改变根据目前有限的尸检和穿刺组织病理观察结果总结如下： (一)肺脏肺脏呈不同程度的实变。肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成；渗出细胞主要为单核和巨噬细胞，易见多核巨细胞。 II型肺泡上皮细胞显著增生，部分细胞脱落。II型肺泡上皮细胞和巨噬细胞内可见包涵体。肺泡隔血管充血、水肿，可见单核和淋巴细胞浸润及血管内透明血栓形成。肺组织灶性出血、坏死，可出现出血性梗死。部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化。肺内支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见黏液及黏液栓形成。少数肺泡过度充气、肺泡隔断裂或囊腔形成电镜下支气管黏膜上皮和II型肺泡上皮细胞胞质内可见冠状病毒颗粒。免疫组化染色显示部分肺泡上皮和巨噬细胞呈新型冠状病毒抗原阳性，RT-PCR检测新型冠状病毒核駿阳性。 (二)脾脏、肺门淋巴结和骨髓脾脏明显缩小。淋巴细胞数量明显减少，灶性出血和坏死，脾脏内巨噬细胞增生并可见吞噬现象；淋巴结淋巴细胞数量较少，可见坏死。免疫组化染色显示脾脏和淋巴结内 CD4+T和CD8+T细胞均减少。骨髓三系细胞数量减少。 (三)心脏和血管心肌细胞可见变性、坏死，间质内可见少数单核细胞、淋巴细胞和 (或)中性粒细胞浸润。部分血管内皮脱落、内膜炎症及血栓形成。 (四)肝脏和胆囊体积增大，暗红色。肝细胞变性、灶性坏死伴中性粒细浸润；肝血窦充血，汇管区见淋巴细胞和单核细胞细胞浸微血栓形成。胆囊高度充盈。 (五)肾脏肾小球球囊腔内见蛋白性渗出物，肾小管上皮变性、脱落，可见透明管型。间质充血，可见微血栓和灶性纤维化。 (六)其他器官脑组织充血、水肿，部分神经元变性。肾上腺见灶性坏死。食管、胃和肠管黏膜上皮不同程度变性、坏死、脱落。四、临床特点 (一)临床表现基于目前的流行病学调查，潜伏期 1-14天，多为3-7天。以发热、干咳、乏力为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。患有新型冠状病毒肺炎的孕产妇临床过程与同龄患者相近。儿童病例症相对较轻。 (二)实验室检查 1.一般检查发病早期外周血白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白(CRP)和血沉升高，降钙素原正常。严重者D二聚体升高外周血淋巴细胞进行性减少。重型、危重型患者常有炎症因子升高。 2.病原学及血清学检 (1)病原学检查：采用 RT-PCR或/和NS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、类便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。检测下呼吸道标本(癀或气道抽取物)更加准确。标本采集后尽快送检。 (2)血清学检查：新型冠状病毒特异性IM抗体多在发病3-5天后开始出现阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。 (三)胸部影像学早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。五、诊断标准 (一)疑似病例结合下述流行病学史和临床表现综合分析 1.流行病学史 (1)发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史； (2)发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史； (3)发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者； (4)聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例) 2.临床表现 (1)发热和/或呼吸道症状； (2)具有上述新型冠状病毒肺炎影像学特征； (3)发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。有流行病学史中的任何一条，且符合临床表现中任意 2条。无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。 (二)确诊病例疑似病例同时具备以下病原学或血清学证据之一者： 1.实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性； 2.病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源； 3.血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。六、临床分型 (一)轻型临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。 (二)普通型具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。 (三)重型成人符合下列任何一条： 1.出现气促，RR≥30次/分； 2.静息状态下，指氧饱和度≤93%； 3.动脉血氧分压(Pa02)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。高海拔 (海拔超过1000米)地区应根据以下公式对PaO2/Fi02进行校正：PaO2/FiO2× 。肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展50%者按重型管理。儿童符合下列任何一条： 1.出现气促(2月龄，RR≥60次/分；2~12月龄，RR≥50次/分；1~5岁，RR≥40次/分；5岁，RR≥30次/分)，除外发热和哭闹的影响； 2.静息状态下，指氧饱和度≤92%； 3.辅助呼吸(呻吟、鼻翼扇动、三凹征)，发绀，间歇性呼圾暂停； 4.出现嗜睡、惊厥； 5.拒食或喂养困难，有脱水征。 (四)危重型符合以下情况之一者： 1.出现呼吸衰竭，且需要机槭通气； 2.出现休克； 3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。七、重型、危重型临床预警指标 (一)成人 1.外周血淋巴细胞进行性下降； 2.外周血炎症因子如IL-6、C反应蛋白进行性上升； 3.乳酸进行性升高； 4.肺内病变在短期内讯速进展。 (二)儿童 1.呼吸频率增快； 2.精神反应差、嗜睡； 3.乳酸进行性升高； 4.影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展； 5.3月龄以下的婴儿或有基础疾病(先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等)有免疫缺陷或低下(长期使用免疫抑制剂)。八、鉴别诊断 (一)新型冠状病毒感染轻型表现，需与其他病毒引起的上呼吸道感染相鉴别。（二 )新型冠状病毒肺炎，主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别，尤其是对疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测。（三 )还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。九、病例的发现与报告各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后，应当立即进行单人间隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，在 2小时内进行网络直报，并采集标本进行新型冠状病毒核酸检测，同时在确保转运安全前提下立即将疑似病例转运至定点医院。与新型冠状病毒感染密切接触的患者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。疑似病例连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性 (采样时间至少间隔24小时)且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IM和IgG仍为阴性可排除疑似病例诊断。十、治疗 (一)根据病情确定治疗场所 1.疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。 2.危重型病例应当尽早收入IU治疗。 (二)一般治疗 1.卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱和等。 2.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标(肝酶、心肌酶、肾功能等)、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。有条件者可行细胞因子检测。 3.及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。有条件可采用氢氧混合吸入气(H/O2：66.6%3.3%)治疗。 4.抗病毒治疗：可试用a-干扰素(成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2m1，每日2次雾化吸入)、洛匹那韦/利托那韦(成人200mg/50mg/粒，每次2粒，每日2次，疗程不超过10天)、利巴韦林(建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用，成人500mg/次，每日2至3次静脉输注，疗程不超过10天)、磷酸氯喹(18岁-65岁成人。体重大于50公斤者每次500mg、每日2次，疗程7天；体重小于50公斤者，第天每次500g、每日2次，第三至第七天每次500mg、每日1次)、阿比多尔(成人200mg，每日3次，疗程不超过10天)要注意上述药物的不良反应、禁忌症(如患有心脏疾病者禁氯喹)以及与其他药物的相互作用等问题。在临床应用中进步评价目前所试用药物的疗效。不建议同时应用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗等问题，并知情告知。 5.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。 (三)重型、危重型病例的治疗。 1.治疗原则：在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。 2.呼吸支持 (1)氧疗：重型患者应当接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和/或低氧血症是否缓解。 (2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和/或低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间(1-2小时)内病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气。（ 3)有创机械通气：釆用肺保护性通气策略，即小潮气量 (6-8mL/kg理想体重)和低水平气道平台压力(≤30cmH20)进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。在保证气道平台压≤35cmH20时，可适当釆用高PEEP，保持气道温化湿化，避免长时间镇静，早期唤醒患者并进行肺康复治疗。较多患者存在人机不同步，应当及时使用镇静以及肌松剂。根据气道分泌物情况，选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检查采取相应治疗。 (4)挽救治疗：对于严重ARDS患者，建议进行肺复张在人力资源充足的情况下，每天应当进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位机械通气效果不佳者，如条件允许，应当尽快考虑体外膜肺氧合(ECMO)。其相关指征：①在FiO290%时，氧合指数小于80mmHg，持续3-4小时以上；②气道平台压≥35cmH2O。单纯呼吸衰竭患者，首选WV-ECMO模式；若需要循环支持，则选用VA-ECMO模式。在基础疾病得以控制，心肺功能有恢复迹象时，可开始撤机试验。 3.循环支持：在充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及动脉血气分析中乳酸和碱剩余，必要时进行无创或有创血流动力学监测，如超声多普勒法、超声心动图、有创血压或持续心排血量(PiC0)监测。在救治过程中，注意液体平衡策略，避免过量和不足。如果发现患者心率突发增加大于基础值的20%或血压下降大约基础值20%以上时，若伴有皮肤灌注不良和尿量减少等表现时，应密切观察患者是否存在脓毒症休克、消化道出血或心功能衰竭等情况。 4.肾功能衰竭和肾替代治疗：危重症患者的肾功能损伤应积极寻找导致肾功能损伤的原因，如低灌注和药物等因素。对于肾功能衰竭患者的治疗应注重体液平衡、酸碱平衡和电解质平衡，在营养支持治疗方面应注意氮平衡、热量和微量元素等补充。重症患者可选择连续性肾替代治疗( continuous renalreplacement therapy，CRT)。其指征包括：①高钾血症；②酸中毒；③肺水肿或水负荷过重；④多器官功能不全时的液体管理。 5.康复者血浆治疗：适用于病情进展较快、重型和危重型患者。用法用量参考《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案(试行第二版)》。 6.血液净化治疗：血液净化系统包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等，能清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，从而减轻炎症反应对机体的损伤，可用于重型、危重型患者细胞因子风暴早中期的救治。 7.免疫治疗：对于双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测I-6水平升高者，可试用托珠单抗治疗。首次剂量4-8mg/kg，推荐剂量为400mg、0.9%生理盐水稀释至100ml，输注时间大于1小时；首次用药疗效不佳者，可在12小时后追加应用一次(剂量同前)，累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。 8.其他治疗措施：对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内(3~5日)使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除；可静脉给予血必净100ml/次，每日2次治疗；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染。儿童重型、危重型病例可酌情考虑给予静脉滴注丙种球蛋患有重型或危重型新型冠状病毒肺炎的孕妇应积极终止妊娠，剖腹产为首选。患者常存在焦虑恐惧情绪，应当加强心理疏导。 (四)中医治疗本病属于中医 “疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证论治。涉及到超药典剂量，应当在医师指导下使用。 1.医学观察期临床表现 1：乏力伴胃肠不适推荐中成药：藿香正气胶囊(丸、水、口服液)。临床表现 2：乏力伴发热推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊 (颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒) 2.临床治疗期(确诊病例) 2.1清肺排毒汤适用范围：结合多地医生临床观察，适用于轻型、普通型重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。基础方剂：麻黄 9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15~30g(先煎)、桂枝g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏g、生姜9g、紫菀g、冬花9g、射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、藿香9g。服法：传统中药饮片，水煎服。每天一付，早晚各一次 (饭后40分钟)，温服，三付一个疗程。如有条件，每次服完药可加服大米汤半碗，舌干津液亏虚者可多服至一碗(注：如患者不发热则生石膏的用量要小，发热或壮热可加大生石膏用量)。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程，若患者有特殊情况或其他基础病，第二疗程可以根据实际情况修改处方，症状消失则停药。处方来源：国家卫生健康委办公厅国家中医药管理局办公室《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用 “清肺排毒汤”的通知》(国中医药办医政函(2020)22号)。 2.2轻型 (1)寒湿郁肺证临床表现：发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸紧憋气，纳呆，恶心，呕吐，大便粘腻不爽。舌质淡胖齿痕或淡红，苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑。推荐处方：生麻黄 6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、葶苈子15g、贯众9g、地龙15g、徐长卿15g、藿香15g、佩兰9g、苍术15g、云苓45g、生白术30g、焦三仙各9g、厚朴15g、焦槟榔9g、煨草果9g、生姜15g。服法：每日 1剂，水煎600m1，分3次服用，早中晚各1次，饭前服用。 (2)湿热蕴肺证临床表现：低热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多饮，或伴有胸闷脘痞，无汗或汘岀不畅，或见呕恶纳呆，便溏或大便粘滞不爽。舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数或滯。推荐处方：槟榔 10g、草果10g、厚朴10g、知母10g、黄芩10g、柴胡10g、赤芍10g、连翘15g、青蒿10g(后下)、苍术10g、大青叶10g、生甘草5g。服法：每日 1剂，水煎400m1，分2次服用，早晚各1次。 2.3普通型 (1)湿毒郁肺证临床表现：发热，咳嗽痰少，或有黄痰，憋闷气促，腹胀，便秘不畅。舌质暗红，舌体胖，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦滑。推荐处方：生麻黄 6g、苦杏仁15g、生石膏30g、生薏苡仁30g、茅苍术10g、广藿香15g、青蒿草12g、虎杖20g、马鞭草30g、干芦根30g、葶苈子15g、化橘红15g、生甘草10g。服法：每日 1剂，水煎400m1，分2次服用，早晚各1次。 (2)寒湿阻肺证临床表现：低热，身热不扬，或未热，干咳，少痰，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡。推荐处方：苍术 15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟榔10g。服法：每日 1剂，水煎400m1，分2次服用，早晚各1次。 2.4重型 (1)疫毒闭肺证临床表现：发热面红，咳嗽，痰黄粘少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。推荐处方：化湿败毒方基础方剂：生麻黄 6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g(后下)、厚朴10g、苍术15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黄5g(后下)、生黄芪10g、葶苈子10g、赤芍10g。服法：每日 1~2剂，水煎服，每次100m1~200m1，一日2~4次，口服或鼻饲。 (2)气营两燔证临床表现：大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，视物错瞀或发斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。推荐处方：生石膏 30~60g(先煎)、知母30g、生地3060g、水牛角30g(先煎)、赤芍30g、玄参30g、连翘15g、丹皮15g、黄连g、竹叶12g、葶苈子15g、生甘草6g。服法：每日 1剂，水煎服，先煎石膏、水牛角后下诸药，每次100m1~20m1，每日2~4次，口服或鼻饲。推荐中成药：喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。 2.5危重型内闭外脱证临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要机槭通气，伴神昏，烦躁，汗岀肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。推荐处方：人参 15g、黑顺片10g(先煎)、山茱萸15g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅者，可用生大黄5~10g。出现人机不同步情况，在镇静和肌松剂使用的情况下，可用生大黄5~10g和芒硝5~10g。推荐中成药：血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。注：重型和危重型中药注射剂推荐用法中药注射剂的使用遵照药品说明书从小剂量开始、逐步辨证调整的原则推荐用法如下：病毒感染或合并轻度细菌染： 0.9%氯化钠注射液250m1加喜炎平注射液100 mg bid，或0.9%氯化钠注射液250m1加毒宁注射液20m1，或0.9%氯化钠注射液250m1加痰热清注射液40 ml bid。高热伴意识障碍： 0.9%氯化钠注射液250ml加醒脑静注射液20m1bid全身炎症反应综合征或/和多脏器功能衰竭：0.9%氟化钠注射液250m1加血必净注射液100 ml bid。免疫抑制：葡萄糖注射液 250m1加参麦注射液100ml或生脉注射液20~60m1bid。 2.6恢复期 (1)肺牌气虚证临床表现：气短，倦怠乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽。舌淡胖，苔白腻。推荐处方：法半夏 9g、陈皮10g、党参15g、炙黄芪30g、炒白术10g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g(后下)、甘草6g。服法：每日 1剂，水煎400m1，分2次服用，早晚各1次。 (2)气阴两虚证临床表现：乏力，气短，口干，口渴，心悸，汗多，纳差，低热或不热，干咳少痰。舌干少津，脉细或虚无力。推荐处方：南北沙参各 10g、麦冬15g、西洋参6g，五味子6g、生石膏15g、淡竹叶10g、桑叶10g、芦根15g、丹参15g、生甘草6g。服法：每日 1剂，水煎400m1，分2次服用，早晚各1次。十一、出院标准和岀院后注意事项 (一)出院标准 1.体温恢复正常3天以上； 2.呼吸道症状明显好转； 3.肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善； 4.连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性(采样时间至少间隔24小时)。满足以上条件者可出院。 (二)出院后注意事项 1.定点医院要做好与患者居住地基层医疗机构间的联系，共享病历资料，及时将出院患者信息推送至患者辖区或居住地居委会和基层医疗卫生机构。 2.患者出院后，建议应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测，佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。 3.建议在出院后第2周和第4周到医院随访、复诊。十二、转运原则按照国家卫生健康委印发的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案 (试行)》执行。十三、医疗机构内感染预防与控制严格按照国家卫生健康委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南 (第一版)》、《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护用品使用范围指(试行)》的要求执行。; 个人分类: 临床研习|8552 次阅读|0 个评论

[转载]新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）解读: sqzhang 2020-2-19 16:43; 转发说明：请注意第七条治疗的第5项关于中医治疗。将临床治疗期分为轻型、普通型、重型、危重型、恢复期。医学观察期推荐使用中成药。临床治疗期推荐了通用方剂“清肺排毒汤”，并分别对轻型、普通型、重型、危重型和恢复期从临床表现、推荐处方及剂量、服用方法三个方面予以说明。同时，在方案中增加了适用于重型、危重型的中成药（包括中药注射剂）的具体用法。也就是说，中医药可以对新冠病毒的所有病人进行治疗。绝对不仅仅是轻症患者，或者普通患者。新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》解读 2020年2月19日国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》（以下简称“第六版”），现进行解读如下。一、传播途径传播途径将“经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径”改为“经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。”“接触”前增加“密切”二字。增加“在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下中存在经气溶胶传播的可能。” 二、临床表现重症患者严重者除了“快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍”外，还可出现“多器官功能衰竭”。实验室检查，强调“为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物，标本采集后尽快送检。” 三、诊断标准第六版诊断标准取消湖北省和湖北省以外其他省份的区别。统一分为“疑似病例”和“确诊病例”两类。疑似病例判定分两种情形。一是“有流行病学史中的任何一条，且符合临床表现中任意2条（发热和/或呼吸道症状；具有上述肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少）。二是“无明确流行病学史的，且符合临床表现中的3条（发热和/或呼吸道症状；具有上述肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少）。确诊病例需有病原学证据阳性结果（实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；或病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源）。四、临床分型仍分为“轻型、普通型、重型和危重型”，对动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）增加“高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2 × ”。将“肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展50%者”按重型管理。五、鉴别诊断按照新型冠状病毒感染轻症和新型冠状病毒肺炎提出相关疾病的鉴别诊断。如新型冠状病毒感染轻型表现需与其它病毒引起的上呼吸道感染相鉴别；新型冠状病毒肺炎主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别。强调“对疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测。” 六、病例的发现与报告删除“关于湖北省对临床诊断病例的处置要求”。删除“疑似病例”排除标准，疑似病例的解除隔离标准和“解除隔离标准”相一致。七、治疗 1.根据病情确定治疗场所。删除“疑似及确诊病例”，改为“应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。” 2.抗病毒治疗：删除“目前没有确认有效的抗新型冠状病毒治疗方法。”在试用药物中，增加“磷酸氯喹（成人500mg，每日２次）和阿比多尔（成人200mg，每日３次）”两个药物。利巴韦林建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用。试用药物的疗程均不超过10天。建议在临床应用中进一步评价目前所试用药物的疗效。不建议同时应用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。 3.重型、危重型病例的治疗。增加“康复者血浆治疗”，建议适用于病情进展较快、重型和危重型患者。用法用量参考《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第一版）》。 4.其他治疗措施：将对有高炎症反应的危重患者，“有条件可以考虑使用体外血液净化技术。”修改为“有条件的可考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术。” 5.关于中医治疗。通过对病人观察治疗的深入，在总结分析全国各地中医诊疗方案、梳理筛选各地中医治疗经验和有效方药基础上，结合已印发的《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》、《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）》和《新型冠状病毒肺炎轻型、普通型病例管理规范》等，对《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》进行了调整和补充。延续上一版对疾病全过程的分期，将中医治疗分为医学观察期和临床治疗期（确诊病例），将临床治疗期分为轻型、普通型、重型、危重型、恢复期。医学观察期推荐使用中成药。临床治疗期推荐了通用方剂“清肺排毒汤”，并分别对轻型、普通型、重型、危重型和恢复期从临床表现、推荐处方及剂量、服用方法三个方面予以说明。同时，在方案中增加了适用于重型、危重型的中成药（包括中药注射剂）的具体用法。各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照推荐的方案进行辨证论治。八、解除隔离和出院后注意事项解除隔离标准需满足以下4个条件： 1.体温恢复正常3天以上； 2.呼吸道症状明显好转； 3.肺部影像学显示急性渗出性病变明显吸收好转； 4.连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天）。增加“出院后注意事项”： 1.定点医院要做好与患者居住地基层医疗机构间的联系，共享病历资料，及时将出院患者信息推送至患者辖区或居住地居委会和基层医疗卫生机构。 2.患者出院后，因恢复期机体免疫功能低下，有感染其它病原体风险，建议应继续进行14天自我健康状况监测，佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。 3.建议在出院后第2周、第4周到医院随访、复诊。相关专题：聚焦武汉新型冠状病毒肺炎疫情特别声明：本文转载仅仅是出于传播信息的需要，并不意味着代表本网站观点或证实其内容的真实性；如其他媒体、网站或个人从本网站转载使用，须保留本网站注明的“来源”，并自负版权等法律责任；作者如果不希望被转载或者联系转载稿费等事宜，请与我们接洽。; 个人分类: 新观念|2903 次阅读|0 个评论

[转载]新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）: fqng1008 2020-2-3 11:33; 2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒感染的肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累，我们对《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》进行了修订。一、病原学特点新型冠状病毒属于 β属的新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60-140nm。其基因特征与SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区别。目前研究显示与蝙蝠SARS样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达85%以上。体外分离培养时，2019-nCoV 96个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，而在Vero E6和Huh-7细胞系中分离培养需约6天。对冠状病毒理化特性的认识多来自对 SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒对紫外线和热敏感，56℃ 30 分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。二、流行病学特点（一）传染源。目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症状感染者也可能成为传染源。（二）传播途径。经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。（三）易感人群。人群普遍易感。三、临床特点（一）临床表现。基于目前的流行病学调查，潜伏期 1 -14天，多为 3 -7天。以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和 /或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。儿童病例症状相对较轻。（二）实验室检查。发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、 L DH 、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者 C反应蛋白（ CRP）和血沉升高，降钙素原正常。严重者 D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。（三）胸部影像学。早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。四、诊断标准（一）疑似病例。结合下述流行病学史和临床表现综合分析： 1.流行病学史（ 1）发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；（ 2）发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；（ 3）聚集性发病；（ 4）与新型冠状病毒感染者有接触史。新型冠状病毒感染者是指病原核酸检测阳性者。 2.临床表现（ 1）发热和 /或呼吸道症状；（ 2）具有上述肺炎影像学特征；（ 3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意 2条。（二）确诊病例。疑似病例，具备以下病原学证据之一者： 1.呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性； 2.呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。五、临床分型（一）轻型。临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。（二）普通型。具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。（三）重型。符合下列任何一条： 1.呼吸窘迫，RR≥30次/分； 2.静息状态下，指氧饱和度≤93%； 3.动脉血氧分压（PaO 2 ） /吸氧浓度（FiO 2 ） ≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）。（四）危重型。符合以下情况之一者： 1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气； 2.出现休克； 3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。六、鉴别诊断主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、 SARS冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别，与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。七、病例的发现与报告各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后，应立即进行隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，在 2小时内进行网络直报，并采集标本进行新型冠状病毒核酸检测，在确保转运安全前提下尽快将疑似患者转运至定点医院。与新型冠状病毒感染者有密切接触的患者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间至少间隔 1天），方可排除。八、治疗（一）根据病情确定治疗场所。 1.疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。 2.危重型病例应尽早收入 ICU治疗。（二）一般治疗。 1.卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱和度等。 2.根据病情监测血常规、尿常规、C RP 、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能，动脉血气分析，有条件者，可行细胞因子检测，复查胸部影像学。 3.及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。 4.抗病毒治疗：目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。可试用α-干扰素雾化吸入（成人每次500万U 或相当剂量，加入灭菌注射用水 2ml，每日2次）、洛匹那韦/利托那韦（200 mg/50 mg，每粒）每次2粒，每日2次，或可加用利巴韦林静脉注射（成人每次 500mg，每日2次）。要注意洛匹那韦 / 利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，同时要注意和其它药物的相互作用。 5.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。（三）重型、危重型病例的治疗。 1.治疗原则：在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。 2.呼吸支持： (1) 氧疗：重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解 (2) 高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。然而，此类患者使用无创通气治疗的失败率很高，应进行密切监测。若短时间（ 1 -2 小时）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。 (3) 有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气量（ 4 -8 ml/kg理想体重）和低吸气压力（平台压 30cmH 2 O ）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。接受有创机械通气患者应使用镇静镇痛药物。当患者使用镇静药物后仍存在人机不同步，从而无法控制潮气量，或出现顽固性低氧血症或高碳酸血症时，应及时使用肌松药物。当病情稳定后，应尽快减量并停用肌松药物。 ( 4 ) 挽救治疗：对于严重 ARDS患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应进行1 2 小时以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应尽快考虑体外膜肺氧合（ ECMO）。 3.循环支持：充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。 4.其他治疗措施可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（ 3～5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除；可静脉给予血必净 100ml/次，每日2次治疗；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；有条件情况下，对有高炎症反应的危重患者，可以考虑使用体外血液净化技术；有条件时可采用恢复期血浆治疗。患者常存在焦虑恐惧情绪，应加强心理疏导。（四）中医治疗。本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证论治。 1. 医学观察期临床表现 1：乏力伴胃肠不适推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液）临床表现 2 ：乏力伴发热推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒） 2. 临床治疗期（ 1）初期：寒湿郁肺临床表现：恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。推荐处方：苍术 15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟郎10g （ 2）中期：疫毒闭肺临床表现：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，腹胀便秘。胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。推荐处方：杏仁 10g、生石膏30g、瓜蒌30g、生大黄6g（后下）、生炙麻黄各6g、葶苈子10g、桃仁10g、草果6g、槟郎10g、苍术10g 推荐中成药：喜炎平注射剂，血必净注射剂（ 3）重症期：内闭外脱临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。推荐处方：人参 15g、黑顺片10g（先煎）、山茱萸15g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸推荐中成药：血必净注射液、参附注射液、生脉注射液（ 4）恢复期：肺脾气虚临床表现：气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。推荐处方：法半夏 9g、陈皮10g、党参15g、炙黄芪30g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g（后下）九、解除隔离和出院标准体温恢复正常 3天以上、呼吸道症状明显好转，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。十、转运原则按照我委印发的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案》（试行）执行。十一、医院感染控制（一）严格执行标准预防。医务人员按照标准预防原则，根据医疗操作可能传播的风险，做好个人防护、手卫生、病区管理、环境通风、物体表面的清洁消毒和医疗废弃物管理等医院感染控制工作，最大可能避免医院感染发生。（二）医务人员个人防护。 1.所有医务人员从事诊疗活动期间均应佩戴医用口罩。 2.预检分诊处：穿工作服、工作帽，戴医用外科口罩。 3.发热门诊、呼吸科门诊、急诊、感染性疾病科和隔离病房：日常诊疗活动和查房时，穿工作服、一次性隔离衣，戴工作帽、医用防护口罩；采集呼吸道样本时，加戴护目镜或防护面屏；接触血液、体液、分泌物或排泄物时，加戴乳胶手套；气管插管、支气管镜检查、气道护理和吸痰等可能发生气溶胶或喷溅操作时，戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、乳胶手套、穿医用防护服（可加一次性防渗透隔离衣），必要时佩戴呼吸头罩。 4.医务人员应当严格按照穿脱流程穿脱个人防护装备，禁止穿着个人防护装备离开污染区，以避免各个分区的交叉污染。 5．医疗机构应合理安排医务人员的工作时间，加强症状监测，出现发热、咳嗽等症状者应及时排查。（三）其他注意事项。 1.隔离病区的医务人员和患者通道应分开，医务人员通道应设置缓冲区。 2.戴手套不能替代手卫生。 3. 患者及陪诊人员应佩戴口罩。; 个人分类: 临床研习|21808 次阅读|0 个评论

[转载]新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）: fqng1008 2020-1-28 11:42; 2019 年 12 月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒感染的肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。现已将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累，我们对《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》进行了修订。一、病原学特点新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径 60-140nm 。其基因特征与 SARSr-CoV 和 MERSr-CoV 有明显区别。目前研究显示与蝙蝠 SARS 样冠状病毒（ bat-SL-CoVZC45 ）同源性达 85 以上。体外分离培养时， 2019-nCoV 96 个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，而在 Vero E6 和 Huh-7 细胞系中分离培养需约 6 天。对冠状病毒理化特性的认识多来自对 SARS-CoV 和 MERS-CoV 的研究。病毒对紫外线和热敏感， 56 ℃ 30 分钟、乙醚、 75 乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。二、流行病学特点（一）传染源。目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的肺炎患者。（二）传播途径。经呼吸道飞沫传播是主要的传播途径，亦可通过接触传播。（三）易感人群。人群普遍易感。老年人及有基础疾病者感染后病情较重，儿童及婴幼儿也有发病。三、临床特点（一）临床表现。基于目前的流行病学调查，潜伏期一般为 3-7 天，最长不超过 14 天。以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。重型病例多在一周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。部分患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现，多在 1 周后恢复。从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，儿童病例症状相对较轻，少数患者病情危重。死亡病例多见于老年人和有慢性基础疾病者。（二）实验室检查。发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。多数患者C 反应蛋白（ CRP ）和血沉升高，降钙素原正常。严重者 D- 二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。（三）胸部影像学。早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。四、诊断标准（一）疑似病例。结合下述流行病学史和临床表现综合分析： 1.流行病学史（1）发病前 14 天内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史；（2）发病前 14 天内曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者；（3）有聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。 2.临床表现（1）发热；（ 2 ）具有上述肺炎影像学特征；（3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意 2 条。（二）确诊病例。疑似病例，具备以下病原学证据之一者： 1. 呼吸道标本或血液标本实时荧光 RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性； 2. 呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。五、临床分型（一）普通型。具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。（二）重型。符合下列任何一条： 1. 呼吸窘迫， RR ≥ 30 次 / 分； 2. 静息状态下，指氧饱和度≤ 93 ； 3. 动脉血氧分压（ PaO2 ） / 吸氧浓度（ FiO2 ）≤ 300mmHg （1mmHg=0.133kPa）。（三）危重型。符合以下情况之一者： 1. 出现呼吸衰竭，且需要机械通气； 2. 出现休克； 3. 合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。六、鉴别诊断主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别，与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。七、病例的发现与报告各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后，应立即进行隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，在 2 小时内进行网络直报，并采集呼吸道或血液标本进行新型冠状病毒核酸检测，同时尽快将疑似病人转运至定点医院。与新型冠状病毒感染的肺炎患者有流行病学关联的，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间至少间隔 1 天），方可排除。八、治疗（一）根据病情严重程度确定治疗场所。 1. 疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。 2. 危重型病例应尽早收入 ICU 治疗。（二）一般治疗。 1. 卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱和度等。 2. 根据病情监测血常规、尿常规、 CRP 、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能，必要时行动脉血气分析，复查胸部影像学。 3. 根据氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时经鼻高流量氧疗、无创或有创机械通气等。 4. 抗病毒治疗：可试用α - 干扰素雾化吸入（成人每次500 万 U ，加入灭菌注射用水 2ml ，每日 2 次）；洛匹那韦 / 利托那韦（ 200 mg/50 mg ，每粒）每次 2 粒，每日二次。 5. 抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。加强细菌学监测，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。（三）重型、危重型病例的治疗。 1. 治疗原则：在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。 2. 呼吸支持：无创机械通气 2 小时，病情无改善，或患者不能耐受无创通气、气道分泌物增多、剧烈咳嗽，或血流动力学不稳定，应及时过渡到有创机械通气。有创机械通气采取小潮气量“肺保护性通气策略”，降低呼吸机相关肺损伤。必要时采取俯卧位通气、肺复张或体外膜肺氧合（ECMO）等。 3. 循环支持：充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。 4. 其他治疗措施可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3～ 5 天）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙 1 ～ 2mg/kg · d ；可静脉给予血必净 100mL/ 日，每日 2 次治疗；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；有条件情况下可考虑恢复期血浆治疗。患者常存在焦虑恐惧情绪，应加强心理疏导。（四）中医治疗。本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证论治。 1. 医学观察期临床表现 1：乏力伴胃肠不适推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液）临床表现 2：乏力伴发热推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒） 2. 临床治疗期（1）初期：寒湿郁肺临床表现：恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。推荐处方：苍术 15g、陈皮 10g 、厚朴 10g 、藿香 10g 、草果 6g 、生麻黄 6g 、羌活 10g 、生姜 10g 、槟郎 10g （2）中期：疫毒闭肺临床表现：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，腹胀便秘。胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。推荐处方：杏仁 10g、生石膏 30g 、瓜蒌 30g 、生大黄 6g （后下）、生炙麻黄各 6g 、葶苈子 10g 、桃仁 10g 、草果 6g、槟郎 10g 、苍术 10g 推荐中成药：喜炎平注射剂，血必净注射剂（3）重症期：内闭外脱临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。推荐处方：人参 15g、黑顺片 10g （先煎）、山茱萸 15g ，送服苏合香丸或安宫牛黄丸推荐中成药：血必净注射液、参附注射液、生脉注射液（4）恢复期：肺脾气虚临床表现：气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。推荐处方：法半夏 9g、陈皮 10g 、党参 15g 、炙黄芪 30g 、茯苓 15g 、藿香 10g 、砂仁 6g （后下）九、解除隔离和出院标准体温恢复正常 3 天以上、呼吸道症状明显好转，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少 1 天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。十、转运原则运送患者应使用专用车辆，并做好运送人员的个人防护和车辆消毒，见《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案》（试行）。十一、医院感染控制严格遵照我委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》、《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护使用范围指引（试行）》的要求执行。; 个人分类: 思考中医|2373 次阅读|0 个评论

[转载]国家卫健委印发第三版新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案: fqng1008 2020-1-27 16:54; 国家卫健委印发第三版新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 1月23日，国家卫健委公布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》。《方案》显示：截至目前搜集到的病例，显示无华南海鲜市场暴露病史病例在增加，并出现了聚集性病例和无武汉旅行史的确诊病例，而且在境外多个国家和地区发现了来自于武汉的无明确市场暴露史的确诊病例。方案全文如下：; 个人分类: 思考中医|1696 次阅读|0 个评论

[转载]北京中医医院院长刘清泉武汉归来，健康报专访实录: fqng1008 2020-1-27 10:09; 受国家中医药管理局、国家卫生健康委医政医管局联合指派，北京中医医院院长刘清泉与中国中医科学院广安门医院急诊科主任齐文升于 1月21日中午抵达武汉，作为第一批中医专家参与到抗击新型冠状病毒肺炎战役中。目前两位专家已经返京。1月25中午，健康报记者王宁电话采访了刘清泉院长。值得说明的是， 2003年北京爆发非典时，刘清泉医生第一个进入疫区。他带领医护人员抢救患者、自治自救并协同专家制订中西医结合治疗预案，最终为控制非典疫情蔓延做出巨大贡献。以下内容根据刘清泉院长采访录音整理：中医治疗方案如何形成的？中医诊疗疾病讲究 “望闻问切”，尤其是突发新发疾病更是如此，我们过去到现场认识病人的真实的临床表现，发病过程，收集相关信息，确立疾病的病因的属性病机的特点，根据病机具体分析，才能辨证论治。 1月21日中午到达武汉，在国家卫生健康委的协调下直接去了金银潭医院，住院病人比较多，也感觉到相关综合医院的应对还处于不是特别顺畅的状态。在武汉金银潭医院，我们对患者发病情况、发病时的症状情况以及病情演变、舌苔和脉象的变化进行了详细的诊察。一下午，大致会诊了 60多位病人，包括住在ICU的危重症病人和普通病房的轻症患者。基于此，我们随后与武汉市中医院，武汉市中西医结合医院及武汉金银潭医院中医科专家等组成的湖北省专家组的 6位专家，围绕新型冠状病毒肺炎的病因属性、病位、病机演变特点等进行探讨，还结合武汉协和医院中医科其他专家的治疗经验和意见，到晚上8:00多完成了一个基本框架，提交给国家中医药管理局，北京的专家组再进行讨论和分析制定了初步方案。这就是1月23日印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》中的中医治疗方案的雏形。同时，我们还对金银潭医院的患者进行了分类，按照轻重分类，研究了两个处方用于病人的治疗，并为医务人员开了一个具有提高自身正气的代茶饮处方，交予院方开始临床使用。 1月22日上午，我们到武汉市中医院会诊一例确诊的危重病患者，分析了中医药治疗的阶段效果，并为进一步抢救制定了中西医方案，查看了呼吸科住院的疑似病例，为疑似病例研究了治疗方案。当天下午，又分别到武汉市中西医结合医院和湖北省中医医院等查看患者，并指定了治疗方案，病人的基本状况与传染病医院是一致的。因为中医院在中药使用更为便捷，在我们来之前，患者用上了所在医院的院内制剂。从基本情况看，中药对于病人病情的稳定、退烧等还是有效果和优势的。昨天，中国中医科学院广安门医院仝小林院士与中医科学院西苑医院呼吸科主任苗青、首都医科大学附属北京中医医院呼吸科主任王玉光已经奔赴武汉第一线。后续北京一些大的中医院还将派专家医疗队进行支援。接下来，中医治疗方案还将根据全国各地的发病情况进行调整。我认为，新型冠状病毒肺炎属于中医 “疫病”“湿瘟”的范畴，其病因属性为“湿毒之邪”致病，核心病机是不会变。患者的表现及核心病机通过问诊及当地专家介绍，患者有以发热前来就诊的，但体温不高，还有一部分患者没有发热症状，而更多的表现为乏力、倦怠、食欲不好，甚至出现一些恶心、胸闷、脘痞、大便溏泻等症状；绝大部分患者都有咽干、咽痛的表现，有些病人还伴随干咳无痰。这个过程一般持续 5~7天，期间患者不发热或仅有低热，体温多在37℃多一点，很少超过38.5℃。如果这个时期，患者体温持续在 37℃~38℃，六七天以后，经过治疗，患者一般会逐渐会进入恢复期。但如果这个时期的两三天内，患者突然体温达到39℃以上，病情往往一下子就还会进入危重症状态，喘憋气急，氧合很差，肺部CT检查有大量的渗出。新型冠状病毒肺炎的舌象，不管舌苔偏黄还是偏白，但总的呈厚腻苔。我们了解到武汉的气候状态，一个是阴雨，一个是湿冷。尽管较以往冬天，温度偏高一些，但没有阳光。结合患者的舌苔、脉象、症状，我们判断其病因属性以 “湿”为主，湿困脾闭肺，气机升降失司，湿毒化热、阳明腑实，湿毒瘀热内闭，热深厥深。目前因为各地的新型冠状病毒肺炎都是武汉输入性病例，所以病人的病因属性和病机特点不会有太大变化。如果会有一些轻微的差异，要结合当地的特点 “因地制宜”，与热结合而成湿热，与寒结合形成寒湿，与燥结合而成燥湿……但总归 “湿毒”是新型冠状病毒肺炎患者的核心。所以，我们在制定方案的时候，就考虑早期如何化湿，以防湿邪郁闭以后化热，进入阳明，腑实不通，会加重肺气的郁闭。因为阳明属于胃肠，肺与大肠相表里，这样肺的症状就会更加严重。阳明腑实证重了以后，湿就极易化成湿毒，湿、热、毒、瘀合并，就容易出现热深厥深，导致多器官功能障碍综合征（ MODS）。我们看到的一些用上了呼吸机、用上了 ECMO的危重患者，往往表现为胸腹灼热、手足逆冷，处于脓毒症休克的状态。所以，早期正确、及时地化湿，然后通腑泄浊，是治疗这个病的一个关键环节。根据上述原则，我们选用麻杏薏甘汤、升降散、达原饮、厚朴夏苓汤、藿香正气散、银翘散等方剂为基本方，拟定了基本的中医治疗方案。在实际使用过程中，根据具体情况，医生适当调整一下药味和剂量，就可以达到较好的治疗效果。患者反应吃完药后，身体轻松了，乏力减轻了，胸憋减轻了，食欲也开始好转，体温开始逐渐下降。目前，也有针对重症患者的中医治疗方案，重症病人有的是以高热（邪毒闭肺）为主，有的人是以内闭外脱为主，应根据不同情况，辨证用药。在回京前，我又随国家卫健委指派的相关专家去安徽省进行督察，在合肥传染医院查看了安徽的 3例病人，其证候与武汉的病人基本一致。我建议将安徽传染病医院收治的病人尽早加强中西医结合治疗，并结合患者情况根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》开了处方。医生用药应该注意什么？近年来，不管是流感，还是其他原因引起的一些传染病， “湿邪”这么严重的特点，神术散、达原饮、藿香正气、甘露消毒丹等这一类方子更是很少用上。新型冠状病毒肺炎当属于“湿瘟”范畴，病程缠绵，它不像风热夹湿，热邪一除热自清，患者比较容易痊愈。湿邪缠绵，如油裹面，所以，中医同道在选方用药时尤其需要谨慎，将本病的“湿毒化热”与“热毒夹湿”区别开，不要出现方向上的错误，它们的用药思路截然不同。新型冠状病毒肺炎是以 “湿毒”为主，并不是热毒夹湿。热毒夹湿证，用清热解毒加祛湿之法即可。热毒一清，湿自然就没了。对于湿毒化热、湿毒蕴热的情况下，如果贸然清热解毒，过早用上寒凉药物，必然会导致湿邪加重，会出现“冰伏”，反而影响治疗效果。所以，本病应该化湿为主，芳香化浊避秽，透表散邪，升降脾胃，这是我们治疗的核心。湿一化，郁热就散，毒也就没有了，症状自然就慢慢消失。建议：通过这几天的观察，我们认为，对于轻型的病人，没有明显的呼吸困难、憋气、喘急及氧合能力正常的情况下，症状温和且没有慢性疾病（如肺病、心脏疾病、肾功能衰竭、免疫性疾病）的病人，可考虑家中隔离，不要忙着去住院，吃上中药，注意休息，保证营养饮食，不需要恐慌。这既是对自己的一个很好的保护，同时也是对于家人和社会的一个保护。对于严重者，有严重慢性病的患者，尤其是氧合指数低于 93%，且持续时间较长，一定要去住院。; 个人分类: 思考中医|2199 次阅读|0 个评论

[转载]李瑞杰：急性肝衰竭方案更新: fqng1008 2017-3-29 11:47; 前言急性肝衰竭（ALF）是以新近发生和快速进展的肝功能障碍为特征的，伴有神经功能和凝血功能障碍的罕见病症。它在年轻个体中更为常见，其病原学存在地域差异，并会影响到临床病程和预后。过去几十年来，在处理全面优化的背景下，ALF的预后业已得到改善。然而，目前在符合预后不良标准而又不能进行急诊肝移植的患者中，发病率和死亡率仍然很高。定义和流行病学 ALF 定义随着时间改变业已改变，目前包括以下特征：INR≥1.5，肝性脑病（HE）引起的不同程度的神经功能障碍，既往无肝硬化病史，且病程￡26周。该定义的例外是Wilson病、自身免疫性肝炎或垂直传播的乙型肝炎急性发作的患者，即使其存在潜隐性肝硬化，如果新发的肝脏损伤时间≤26周，仍可纳入ALF的范畴。基于黄疸和HE发病时间，ALF曾被分为3型（表1）：超急性（7天内），急性（8至28天）或亚急性（5至26周）。然而，这种分型的临床价值尚未完全阐明，因为其对预后的影响绝大部分似乎与潜在的病因有关。据报告，在发达国家中ALF发病率每年每百万人中少于10例。其病因在世界范围内也各不相同：在东方发展中国家，病毒感染（主要为甲型或戊型肝炎）占全部ALF病例的95%，西方发达国家报告的ALF病因呈多样化。在英美，对乙酰氨基酚过量是ALF的主要原因。在欧洲其他地区（如德国和葡萄牙），ALF最常见的原因是非乙酰氨基酚药物诱发的肝损伤、血清学阴性（病因未名）肝损伤和病毒感染（主要是乙型肝炎）。ALF病因总结在表2 。过去几十年来，ALF的预后业已改善，来自英国的单中心报告，医院整体生存率从1973~1978年的17%增至2004~2008年的62% 。1998~2010年美国多中心注册报告，在ALF患者中，接受肝移植（LT）的2年生存率92%，对乙酰氨基酚过量自发性恢复的生存率为90%，非乙酰氨基酚过量自发性恢复的存活率为76%。这种积极趋势归咎对疾病的早期识别，ICU处理的改善以及紧急肝移植的进展。总之，ALF最常见的死亡原因为多脏器衰竭（18%）、肝衰竭（17%）和脓毒症（12%）。病理生理学和临床表现在ALF中，肝脏损伤导致肝细胞广泛死亡，伴有固有免疫系统反应（Kupffer细胞和循环单核细胞）激活，导致炎症介质的大量产生。这些“泛溢”的炎症介质进入循环，最终导致系统性紊乱和ALF的临床表现。失控的全身炎症反应综合征（SIRS）和继发性多器官衰竭可能与此有关。在促炎反应同时，代偿性抗炎反应也在发生。虽然在损伤的肝脏内，抗炎介质的产生具有抑制促炎症反应、限制组织损伤范围、和促进肝脏再生的作用，但释放进入体循环中则易于并发感染。在该阶段，循环单核细胞可功能受损，并很少能对感染刺激作出反应，这种状态通常被称为免疫麻痹。因此，脓毒症和多脏器功能衰竭常常是ALF死亡的原因。ALF相关性器官衰竭的临床表现总结于表3。一般处理急性肝损伤（肝炎）或ALF的初始处理是支持治疗，旨在优化肝脏再生的条件，并尽可能早地预防和治疗并发症。虽然大多数急性肝损伤患者可以在普通病房中进行治疗，但ALF患者应该尽快转入ICU，理想的是入一能提供LT的中心，当其迅速恶化时能尽块进行LT 。初始诊断方案应针对肝炎的严重程度、HE、凝血障碍和其他器官衰竭进行检测和评估。临床病史采集，如果可能应重点了解黄疸和HE发病之间的时间，病因（例如酒精摄入、病毒感染、药物、蘑菇或中药汤剂的摄入），既往已知或疑似的肝脏疾病。体格检查应检测器官衰竭的体征，应包括精神状态评估（对显性HE使用West-Haven标准；对隐性HE如可行进行神经心理学测试），并查找慢性肝病体征。实用的初始实验室检测项目列于表4。腹部超声检查（多普勒研究）或计算机断层扫描（CT）扫描（如安全可静脉造影）等影像学有助于排除慢性肝脏疾病，以及胆道、胰腺、和其他可能引起或参与肝衰竭的腹腔内病变。肝活检（经皮或经颈静脉）可以确诊。当病因仍不清楚，应考虑肝活检（经皮或经静脉），病理组织学信息可能有助于更改治疗决策，包括LT的评估。一般治疗方案血流动力学 ALF 患者通常表现为容量不足，需要液体复苏。与许多其他低血容量综合征一样，初始液体应选择晶体液，最常用生理盐水（0.9%氯化钠）。此外，可考虑使用限氯溶液（如等离子电解质液148 ，哈特曼溶液），因已有研究显示限氯溶液可降低重症病人代谢性酸中毒和急性肾损伤（AKI）的风险。在无ICU条件时，一些最简单的参数可以作为初始液体复苏的指标（此时应避免液体负荷过度），如平均动脉压≥60-65mmHg，尿量≥0.5 ml/kg/h，乳酸≤2 mmol/L。充血性肝炎（例如心力衰竭）则与此相反，患者可能为液体负荷过度，利尿剂可有助于改善肝脏功能。肝性脑病纠正所有可能导致急性意识障碍的因素（例如脱水、感染、血清离子紊乱）对HE的治疗很重要。为此，应避免使用镇静药物，除非在必要情况下（例如， HE进展患者躁动，或需要气管插管）。为除外颅内病变，需要考虑进行CT扫描。只要可行，尽可能维持常规口服或肠内喂养。乳果糖可增加不做肝移植患者的生存率，但腹胀时应慎用。L-鸟氨酸-L-天冬氨酸对HE级别和整体生存率均未显示出有益的影响。凝血功能障碍：在ALF时，几种代偿机制可使血栓弹力图测定的总体凝血功能显示正常，即使是INR明显升高患者。在无活动性出血或侵入性操作的情况下，不建议用新鲜冷冻血浆纠正INR，因为临床上显著失血少见，而且易掩盖INR动态的变化，INR动态变化是预后重要的标志物。然而，少数ALF患者可能存在维生素K缺乏，故可补充维生素K至少一次。 ALF 时，血中纤溶酶原激活抑制剂-1水平增高，可限制纤维蛋白溶解引起的出血。在无活动性出血或侵入性操作的情况下，血小板计数至少应维持在自发性出血的阈值以上。感染 ALF 因免疫麻痹使感染易感性的风险增加，可能妨碍急诊LT。因此，应对感染进行监测（包括胸部影像学以及痰液、尿液和血液的定期培养），同时坚持降低开始抗生素治疗的门槛。业已证实预防性抗生素治疗不能改善ALF的21天存活率。然而，III-IV级HE或SIRS的发生总会合并感染，而且患者预后不良。病因特异性治疗方案对乙酰氨基酚 N- 乙酰半胱氨酸（NAC）作为对乙酰氨基酚中毒的解毒剂被大量应用。其作用机制主要系补充谷胱甘肽，它是对乙酰氨基酚在肝脏解毒的一个关键分子。业已显示应用NAC可显著改善ALF的总生存率，而且不良反应发生率较低。尽管报道称NAC在对乙酰氨基酚摄入48小时内更有效，但目前许多中心只要怀疑对乙酰氨基酚中毒时（例如，对乙酰氨基酚摄入量超出正常剂量范围或转氨酶≥3500 IU/ L，特别是在酒精摄入或禁食情况下）即开始使用，不论对乙酰氨基酚的剂量，摄入后的时间或对乙酰氨基酚的血清水平，因为通常很难确定药物初始摄入的时间，或药物是一次性摄入或分次摄入。NAC给药方案见表5。非对乙酰氨基酚在非对乙酰氨基酚相关性ALF中，即药物诱发的肝损伤或乙型肝炎，NAC似乎亦有治疗作用，因为已有资料显示在HE早期（I-II级）给药可改善不做肝移植患者的生存率。这些结果可能与NAC的其他作用有关，例如，改善血液动力学和氧合，降低脑水肿的风险。该作用机制尚不明了，可能涉及到减少促炎细胞因子（例如IL17）的产生，清除自由基，或改善肝血等。几种病因的ALF可能需要特异性治疗，例如：（1）乙型病毒肝炎、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒或水痘带状疱疹病毒相关性ALF，考虑抗病毒治疗；（2）自身免疫性肝炎相关性ALF，考虑类固醇治疗；（3）毒蕈中毒相关性ALF，考虑给于青霉素G或水飞蓟宾；（4）妊娠相关性ALF（例如，妊娠急性脂肪肝，或溶血、肝酶升高和血小板降低（HELLP）综合征），考虑立即终止妊娠。重症监护处理 ALF 可能导致多个器官衰竭，因此应尽早考虑转入ICU，特别是当HE在普通病房难以控制或凝血功能障碍进展时。在此背景下，除按综合ICU的原则对衰竭器官进行支持外，尚有一些特殊性应予以强调。急性肺损伤： ALF 患者可能发生急性肺损伤，在临床病程晚期更常见，即肝再生期或脓毒症期。虽然急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者需要呼吸机支持的天数可能更多。但对血管活性药物或肾脏替代治疗（RRT）的需求，ICU停留时间以及病死率，与无ARDS的患者相似。在此情况下，ARDS的处理可能很困难遵循一般重症监护原则，因为增加呼气末正压可加剧脑水肿或肝脏充血。无论如何，应寻找每个患者最佳的呼气末正压。既可有助于改善氧合，又可使不良后果最小化。血流动力学： ALF 患者表现为典型的高动力循环特征，即高心排量和低外周血管阻力，与高动力型脓毒症相似。对容量补足后仍持续性低血压的患者，去甲肾上腺素是首选的血管活性药物，可加用或不用血管加压素及其类似物。应当应用超声心动图或侵入性血液动力学监测（例如PiCCO，Swan Ganz导管）评估心脏功能，帮助确定液体和/或血管活性药物的滴定剂量。肌钙蛋白水平升高，与III-IV级HE和总体死亡率的增加相关。然而，尚不明了这是亚临床心肌缺血的表现，还仅仅是代谢应激的反应。对可能存在相对性肾上腺功能不全的患者，使用类固醇可减少去甲肾上腺素剂量，并伴有总死亡率的降低。急性肾功衰竭： AKI 在ALF患者中的发生率可高达70%，并引起总体生存率降低。如AKI并发高磷酸血症，将使肝脏再生受损，患者的预后更差。AKI通常是多因素的，较常见某些病因为：缺血性肝炎，妊娠急性脂肪肝，HELLP综合征，热射病，甲型病毒性肝炎，或由对乙酰氨基酚、苯妥英、复方新诺明或大环内酯类引起的药物性肝损伤。在这种情况下，开始肾脏替代治疗的经典适应症包括严重酸中毒、高钾血症、无尿和/或液体负荷过度。其它适应症可包括：去除毒性物质（例如对乙酰氨基酚、氨），难治性低钠血症、或难以控制的高热。RRT选择连续模式，而非间歇模式，因为后者会使血流动力学不稳定和脑水肿的风险增加。脑水肿和颅内高压：过去的几十年来，ALF患者脑水肿发病率业已下降。这种积极的趋势反映出预防性监护的改进和急诊LT的应用。 ALF 时，星形胶质细胞肿胀可引起细胞毒性脑水肿，最终导致小脑扁桃体疝和死亡。肝-脑促炎信号机制涉及源于全身的细胞因子转导，以及氨和乳酸的胶质毒作用。经常性的神经学检查（包括瞳孔）和经颅多普勒探查是监测脑水肿和颅内压征兆的简单策略。相反，CT的影像表现与颅内高压的病程并不同步，在这种情况下CT发现往往过晚。业已显示，侵入性颅内压监测不能改善这些患者的住院生存率。然而，脑水肿和颅内高压的极高危患者（如血氨 150 mmol/L，需要血管活性药，或需要RRT）是否可从这种容量监测中获益尚不明了。脑水肿和颅内高压的治疗方案包括：（1）床头抬高 30°；（2）尽量减少对患者的刺激；（3）镇静和侵入性机械通气；（4）治疗发热（尚未证实亚低温可预防脑水肿和颅内高压）；（5）治疗癫痫（预防的价值仍不清楚）；（6）应用液体和/或血管活性药物的目标平均动脉压应≥75 mmHg，维持目标颅内压25 mmHg、脑灌注压 50 mmHg；（7）考虑使用RRT更有效地促进血氨清除；（8）III-IV级HE患者可使用高渗盐水（3-30%输注）预防，血清钠目标为145-155 mmol/L ；（9）当存在明确的颅内高压时，考虑使用甘露醇（0.5-1 g/kg静注）暂时降低颅内压，（如果血清渗透压320 mOsm/L可重复使用）；（10）在经优化治疗仍有明确颅内高压的病例，考虑使用过度换气（目标为PCO2 25-30mmHg）以期延缓向小脑扁桃体疝进展的过程。体外肝支持系统在ALF时使用体外肝支持（ECLS）系统的基本原理是帮助维持内环境稳态，等待肝脏再生（例如缺血性肝炎，或对乙酰氨基酚相关性ALF）；或等到可利用的器官进行肝移植（适用于所有病因）。理想的ECLS系统应能辅助3大肝脏功能：去除毒素、生物合成、和免疫调节。然而，尚无一人工（通过膜净化）或生物人工（肝细胞）系统能有效地完成所有这些功能。在ALF中，已有两种人工ECLS系统进行随机对照试验研究：分子吸附再循环系统（MARS）和高容量血浆置换（HVP）。在MARS中，血液通过一浸透白蛋白的高通量透析膜（孔径50 kDa）进行透析，对侧为白蛋白透析液。随后，2个串联的活性碳吸附柱和阴离子交换树脂吸附柱，可去除去大部分水溶性毒素和白蛋白结合毒素。在最近的一项研究中，尚未证实MARS能改善ALF患者的6个月生存率。然而，不论何种病因列入肝移植的中位时间仅18小时，75%的入选患者在24小时内接受了LT。 HVP 是用新鲜冰冻血浆替代患者的血浆，旨在去除血浆细胞因子和粘附分子，替换血浆因子，并可能对免疫系统进行调控。最近的一项研究业已显示，HPV可显著改善患者的住院生存率，尤其是有LT禁忌症的患者。然而，长达12年的入选期限制了研究的说服力。MARS和HVP已报告的副作用与标准治疗相似。几种生物人工ECLS系统，例如：HepatAssistTM（Arbios，前身是Circe，Waltham，Massachusetts，US），体外肝支持装置（ELADTM；VitalTherapies，San Diego，California，US），模块化体外肝支持系统 MELSTM； Charit，Berlin，Germany），生物人工肝支持系统（BLSSTM； ExcorpMedical，Minneapolis，Minnesota，US）和阿姆斯特丹医学中心生物人工肝（AMCBALTM；AMC，Amsterdam，TheNetherlands）业已进行了临床测试。荟萃分析显示这些系统未能改善ALF的生存。然而，在人体中可能需要更好设计的临床试验对这些系统的疗效和安全性进行充分评价。肝移植 LT 是ALF患者唯一确定的治疗。据报道，在移植后一年内ALF患者的总体生存率低于肝硬化患者，但从那以后则开始趋于相似。事实上， ALF患者LT后发生死亡，大多数死于术后3个月内的感染。然而，过去几十年来，ALF的LT后的生存率业已改善，在2006至2013年期间21天生存率达到96% 。在ALF中，常规用尸体供肝进行LT，但是在一些大型治疗中心业已进行活体供体移植，其预后也可以接受。尽管如此，有关伦理问题然饱受争议，即活体捐献者有被强制、以及发病或死亡的风险。降低肝脏供体等候期死亡的另一个策略是辅助移植（部分移植暂时支持自体肝脏再生），这也显示了合理的预后。在ALF中，为确定患者移植的优先级别，基于不做LT的死亡风险对患者进行分层至关重要。出于此目的，国王（King's）学院标准已经在全球范围内广泛应用（表6）。最近的一项荟萃分析显示，国王学院标准与MELD评分相比，预测对乙酰氨基酚相关性ALF预后的能力，敏感性分别为58%和80%，特异性分别为89%和53%；，预测非对乙酰氨基酚病因ALF预后的能力，敏感性分别为58%和76%，特异性为74%和73% 。因此，国王学院标准对对乙酰氨基酚相关性ALF具有高度的特异性，但对非乙酰氨基酚相关性ALF的准确性稍逊。另一个有用的工具是Clichy标准，可预测乙型肝炎相关性ALF和III-IV级HE患者中不做LT患者的死亡率。按照该工具，在年龄≤30岁患者中血清因子V20%，任何其他患者血清因子V水平30%，预测死亡的阳性预测值为82%，阴性预测值为98% 。然而，业已显示，Clichy标准执行起来就整体而言的表现不如国王学院标准。不仅要考虑不做LT的死亡率，而且要考虑移植后死亡率，如是才可进一步改善ALF的风险分层。一些研究业已提示，LT后死亡风险增加的某些相关特征：男性受者，年龄 45岁的受者，用血管活性药治疗的受着，移植物ABO血型不合，以及使用了高危移植物。结论 ALF 诊断和治疗策略随着时间的推移业已进展，预后亦随之改善。基础和临床研究的新进展可能还会有更多这样的结果。尽管如此，这些患者应及早转诊至LT中心、ICU及时进行治疗，在LT选择和风险分层中，综合的多学科策略将仍是成功方按的基本步骤。; 个人分类: 肝病手记|1369 次阅读|0 个评论

[转载]卫计委：人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第一版）: 热度 1 fqng1008 2017-2-26 15:56; 人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。　　我国部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散发分布，相互之间没有流行病学关联，流行病学的主要特征没有变化，分离到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。　　一、病原学　　流感病毒属正粘病毒科，病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为18个H亚型（H1～H18）和11个N亚型（N1～N11）。禽流感病毒属甲型流感病毒属，除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要为H7N9禽流感病毒。　　H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于两个不同源的H9N2禽流感病毒。与H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。　　禽流感病毒普遍对热敏感，加热至65℃ 30分钟或100℃ 2分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。　　二、流行病学　　（一）传染源。为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。　　（二）传播途径。呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。　　（三）高危人群。在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。　　三、发病机制和病理　　人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体）；人类肺组织分布有唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2,6型受体。H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体和唾液酸α-2,6型受体，但H7血凝素与唾液酸α-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。　　H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（IP-10）、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8（IL-6, IL-8）等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。　　四、临床表现　　潜伏期多为7天以内，也可长达10天。　　（一）症状、体征　　肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。　　少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。　　（二）实验室检查　　1.血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。　　2.血生化检查。多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升高。　　3.病原学及相关检测。采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。　　（1）核酸检测：对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。　　（2）甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸。　　（3）病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。　　（4）血清学检测：动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。　　（三）胸部影像学检查发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。　　（四）预后人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。　　五、诊断与鉴别诊断　　（一）诊断　　1.流行病学史。发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。　　2.诊断标准　　（1）疑似病例:符合上述流行病学史和临床表现，尚无病原学检测结果。　　（2）确诊病例:有上述临床表现和病原学检测阳性。　　（3）重症病例：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症病例。　　主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。　　次要标准：①呼吸频率≥30次／分；②氧合指数≤250 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；③ 多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥ 收缩压＜90 mmHg需要积极的液体复苏。　　3.易发展为重症的危险因素　　（1）年龄≥65岁。　　（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。　　（3）发病后持续高热（T≥39℃）。　　（4）淋巴细胞计数持续降低。　　（5）CRP、LDH及CK持续增高。　　（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。　　（二）鉴别诊断　　主要依靠病原学鉴别诊断。　　六、治疗　　（一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。　　（二）对症治疗。根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。　　（三）抗病毒治疗。对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。　　1.抗病毒药物使用原则。　　（1）在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。　　（2）抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果。　　2.抗病毒药物。　　（1）神经氨酸酶抑制剂：　　①奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可适当延长。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药（宜选择儿童剂型）。　　②帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，常规疗程5～7天，可根据临床需要调整。　　③扎那米韦（Zanamivir）：适用于7岁以上人群。每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。不建议用于重症或有并发症的患者。　　（2）离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。　　（四）中医药辨证论治。　　1.热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。症状：发热，咳嗽，甚者喘促，少痰，或头痛，或肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。　　治法：清热解毒，宣肺止咳。　　参考处方和剂量：银翘散、白虎汤、宣白承气汤。　　金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g 　　知母10g、桑白皮15g、全瓜蒌30g、青蒿15g 　　黄芩15g、麻黄6g、生甘草6g 　　水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服一次。　　加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。　　中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。　　中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。　　2.热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者）。　　症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见痰中带血，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。　　治法：解毒泻肺，益气固脱。　　参考处方和剂量：宣白承气汤、参萸汤、参附汤。　　生大黄10g、全瓜蒌30g、炒葶苈子30g、人参15g 　　生石膏30g、栀子10g、虎杖15g、制附子10g 　　山萸肉15g 　　水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服或鼻饲一次。　　加减：　　高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；　　肢冷、汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎；　　中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。　　3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，宜尽早中医治疗。　　（五）加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物治疗。　　（六）重症病例的治疗。采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。　　1.氧疗。患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗: 　　①吸空气时SpO292%。　　②呼吸频率增快(呼吸频率24bpm),呼吸困难或窘迫。　　2.呼吸功能支持。　　机械通气:患者经氧疗2小时,SpO2仍92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症,应当引起注意。　　无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩。无创通气治疗1～2小时无改善,需及早考虑实施有创通气。　　有创正压通气：运用ARDS保护性通气策略,采用小潮气量，合适的PEEP，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO)。　　七、医院感染预防与控制　　根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施，加强个人防护。在疾病的不同阶段，针对不同的有创操作，采取相应措施，预防继发感染。具体措施参考国家卫生计生委制定的人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南等相关技术方案执行。　　八、解除隔离标准　　人感染H7N9禽流感住院患者，间隔24小时病毒核酸检测2次阴性，解除隔离。　　附件：人感染H7N9禽流感早检早治流程图; 个人分类: 临床研习|1685 次阅读|1 个评论

[转载]曹彬：人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第一版）: fqng1008 2017-2-20 11:14; 个人分类: 临床研习|1522 次阅读|0 个评论

[转载]寨卡病毒病诊疗方案（2016年第2版）: fqng1008 2016-10-15 15:01; 寨卡（Zika）病毒病是由寨卡病毒引起的一种自限性急性传染病，主要通过埃及伊蚊叮咬传播。临床特征主要为皮疹、发热、关节痛或结膜炎，极少引起死亡。世界卫生组织（WHO）认为，新生儿小头畸形、格林-巴利综合征（吉兰-巴雷综合征）可能与寨卡病毒感染有关。寨卡病毒病主要在全球热带及亚热带地区流行。1952年，在乌干达和坦桑尼亚的人体中分离到该病毒。此后，多个国家有散发病例报道。2007年，首次在西太平洋（ 601099 ，股吧）国家密克罗尼西亚的雅普岛发生寨卡病毒疫情暴发。截至2016年3月8日，至少在非洲、亚洲、欧洲、美洲的55个国家有寨卡病毒传播的证据，以巴西疫情最为严重。我国于2016年2月9日在江西省发现首例输入性病例，截至2016年3月11日共发现输入性病例13例。一、病原学寨卡病毒是一种蚊媒病毒，于1947年首次在乌干达恒河猴中发现。属黄病毒科黄病毒属，为单股正链RNA病毒，直径40-70nm，有包膜，包含10794个核苷酸，编码3419个氨基酸。根据基因型别分为非洲型和亚洲型，本次美洲流行的为亚洲型。寨卡病毒的抵抗力不详，但黄病毒属的病毒一般不耐酸、不耐热。60℃30分钟可灭活，70%乙醇、0.5%次氯酸钠、脂溶剂、过氧乙酸等消毒剂及紫外线照射均可灭活。二、流行病学特征（一）传染源患者、无症状感染者和感染寨卡病毒的非人灵长类动物是该病的可能传染源。（二）传播途径带病毒的伊蚊叮咬是本病最主要的传播途径。传播媒介主要为埃及伊蚊，白纹伊蚊、非洲伊蚊和黄头伊蚊也可能传播该病毒。亦可通过母婴传播（包括宫内感染和分娩时感染）、血源传播和性传播。病毒血症持续时间一般在10天以内。在感染者的唾液、尿液、精液中可检测到寨卡病毒RNA，且持续时间可长于病毒血症期。乳汁中可检测到寨卡病毒核酸，但尚无通过哺乳感染新生儿的报道。根据监测，我国与传播寨卡病毒有关的伊蚊种类主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊，其中埃及伊蚊主要分布于海南省、广东省雷州半岛、云南省的西双版纳州、德宏州、临沧市以及台湾部分地区；白纹伊蚊则广泛分布于我国辽宁、河北、山西、陕西、甘肃、四川、西藏一线及以南广大区域。（三）人群易感性。人群普遍易感。曾感染过寨卡病毒的人可能对再次感染具有免疫力。三、临床表现寨卡病毒病的潜伏期一般为3-12天。人感染寨卡病毒后，仅20%出现症状，且症状较轻，主要表现为皮疹（多为斑丘疹）、发热（多为中低度发热），并可伴有非化脓性结膜炎、肌肉和关节痛、全身乏力以及头痛，少数患者可出现腹痛、恶心、腹泻、黏膜溃疡、皮肤瘙痒等。症状持续2-7天缓解，预后良好，重症与死亡病例罕见。婴幼儿感染病例还可出现神经系统、眼部和听力等改变。孕妇感染寨卡病毒可能导致胎盘功能不全、胎儿宫内发育迟缓、胎死宫内和新生儿小头畸形等。有与寨卡病毒感染相关的格林-巴利综合征（吉兰-巴雷综合征，Guillain-Barre Syndrome）病例的报道，但二者之间的因果关系尚未确定。四、实验室检查（一）一般检查。血常规：部分病例可有白细胞和血小板减少。（二）血清学检查。 1. 寨卡病毒IgM检测：采用酶联免疫吸附法（ELISA）、免疫荧光法等进行检测。 2. 寨卡病毒中和抗体检测：采用空斑减少中和试验（PRNT）检测血液中和抗体。应尽量采集急性期和恢复期双份血清开展检测。寨卡病毒抗体与同为黄病毒属的登革病毒、黄热病毒和西尼罗病毒抗体等有较强的交叉反应，易于产生假阳性，在诊断时应注意鉴别。（三）病原学检查。 1. 病毒核酸检测：采用荧光定量RT-PCR检测血液、尿液、精液、唾液等标本中的寨卡病毒核酸。 2. 病毒抗原检测：采用免疫组化法检测寨卡病毒抗原。 3. 病毒分离培养：可将标本接种于蚊源细胞（C6/36）或哺乳动物细胞（Vero）等方法进行分离培养，也可使用乳鼠脑内接种进行病毒分离。五、诊断和鉴别诊断（一）诊断依据。根据流行病学史、临床表现和相关实验室检查综合判断。（二）病例定义。 1. 疑似病例：符合流行病学史且有相应临床表现。（1）流行病学史：发病前14天内在寨卡病毒感染病例报告或流行地区旅行或居住；或者接触过疑似、临床诊断或确诊的寨卡病毒病患者。（2）临床表现：难以用其他原因解释的发热、皮疹、关节痛或结膜炎等。 2. 临床诊断病例：疑似病例且寨卡病毒IgM抗体检测阳性，同时排除登革热、流行性乙型脑炎等其他常见黄病毒感染。 3. 确诊病例：疑似病例或临床诊断病例经实验室检测符合下列情形之一者：（1）寨卡病毒核酸检测阳性。（2）分离出寨卡病毒。（3）恢复期血清寨卡病毒中和抗体阳转或者滴度较急性期呈4倍以上升高，同时排除登革热、流行性乙型脑炎等其他常见黄病毒感染。（三）鉴别诊断。需要和以下疾病进行鉴别诊断： 1. 主要与登革热和基孔肯雅热进行鉴别诊断。 2. 其他：与微小病毒、风疹、麻疹、肠道病毒、立克次体病等相鉴别。六、治疗（一）一般治疗。寨卡病毒病通常症状较轻，不需要做出特别处理，以对症治疗为主，加强营养支持。在排除登革热之前避免使用阿司匹林等非甾体类抗炎药物治疗。（二）对症治疗。 1. 高热不退患者可服用解热镇痛药，如对乙酰氨基酚，成人用法为250-500mg/次、每日3-4次，儿童用法为10-15mg/kg/次，可间隔4-6小时1次，24小时内不超过4次。儿童应避免使用阿司匹林以防并发Reye综合征。 2. 伴有关节痛患者可使用布洛芬，成人用法为200-400mg/次，4-6小时1次，儿童5-10mg/kg/次，每日3次。 3. 伴有结膜炎时可使用重组人干扰素α滴眼液，1-2滴/次滴眼，每日4次。（三）中医药治疗。本病属中医“瘟疫·疫疹”范畴，可参照“疫疹”辨证论治。 1. 邪犯卫表证症状：皮疹、发热、恶风寒、咽痛、肌肉骨节疼痛，或见肌肤疹点隐约，或头颈皮肤潮红、目赤多泪。可见舌尖边红，脉浮数。治法：清热解表。基本方药：银花、连翘、荆芥穗、赤芍、青蒿、淡豆豉、黄芩、柴胡。加减：目赤者，加菊花、夏枯草；肌肤疹点显露者，加升麻、紫草；热甚者，加生石膏、知母。中成药：可选用清热解表类中成药。 2. 邪郁气营证症状：发热，口渴，疹点稠密，紫赤成片，头痛，骨节疼痛。可见舌质红绛，脉数。治法：清营透邪。基本方药：生地、赤芍、丹皮、紫草、银花、连翘、白茅根、青蒿、炒栀子、生石决明。加减：大便秘结者，加生大黄、枳实；热甚者，加生石膏；头疼甚者，加钩藤；关节疼痛重者，加松节、桑枝。中成药：可选用清营透邪类中成药。 3. 气阴两虚证症状：热退，神疲，口干，少气，斑疹渐隐，小便黄。可见舌红、少苔，脉细。治法：益气养阴。基本方药：北沙参、麦冬、山药、五味子、天花粉、淡竹叶、白茅根、麦芽。中成药：可选用益气养阴类中成药。（四）其他对感染寨卡病毒的孕妇，建议定期产检，每3-4周监测胎儿生长发育情况。七、出院标准综合评价住院患者病情转归情况以决定出院时间。建议出院时应符合以下条件： 1. 体温正常，临床症状消失。 2. 血液核酸连续检测2次阴性（间隔24小时以上）；不具备核酸检测条件者，病程不少于10天。八、预防目前尚无疫苗进行预防，最佳预防方式是防止蚊虫叮咬。建议准备妊娠及妊娠期女性谨慎前往寨卡病毒流行地区。患者及无症状感染者应当实施有效的防蚊隔离措施10天以上，4周内避免献血，2-3个月内如发生性行为应使用安全套。; 个人分类: 临床研习|1234 次阅读|0 个评论

[转载]国家卫生计生委：寨卡病毒病诊疗方案（2016年第1版）: fqng1008 2016-2-20 07:53; 寨卡(Zika)病毒病是由寨卡病毒引起的一种自限性急性传染病，主要通过埃及伊蚊叮咬传播。临床特征主要为发热、皮疹、关节痛或结膜炎，极少引起死亡。世界卫生组织(WHO)认为，新生儿小头畸形、格林-巴利综合征(吉兰-巴雷综合征)可能与寨卡病毒感染有关。寨卡病毒病主要在全球热带及亚热带地区流行。1952年，在乌干达和坦桑尼亚的人体中分离到该病毒。此后,多个国家有散发病例报道。2007年,首次在西太平洋国家密克罗尼西亚的雅普岛发生寨卡病毒疫情暴发。截至2016年1月，至少在非洲、亚洲、美洲的45个国家有寨卡病毒传播的证据，以巴西疫情最为严重。一、病原学寨卡病毒是一种蚊媒病毒，于1947年首次在乌干达恒河猴中发现。属黄病毒科黄病毒属，为单股正链RNA病毒，直径40-70nm，有包膜，包含10794个核苷酸，编码3419个氨基酸。根据基因型别分为非洲型和亚洲型，本次美洲流行的为亚洲型。寨卡病毒的抵抗力不详，但黄病毒属的病毒一般不耐酸、不耐热。60℃30分钟可灭活，70%乙醇、1%次氯酸钠、脂溶剂、过氧乙酸等消毒剂及紫外线照射均可灭活。二、流行病学特征 (一)传染源。患者、隐性感染者和感染寨卡病毒的非人灵长类动物是该病的可能传染源。 (二)传播途径。带病毒的伊蚊叮咬是本病最主要的传播途径。传播媒介主要为埃及伊蚊，白纹伊蚊、非洲伊蚊和黄头伊蚊也可能传播该病毒。亦可通过母婴传播，包括宫内感染和分娩时感染。乳汁中可检测到寨卡病毒核酸，但尚无通过哺乳感染新生儿的报道。罕见血源传播和性传播。根据监测，我国有与传播寨卡病毒有关的伊蚊种类主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊，其中埃及伊蚊主要分布于海南省、广东省雷州半岛以及云南省的西双版纳州、德宏州、临沧市等地区;白纹伊蚊则广泛分布于我国河北、山西、陕西以南广大区域。 (三)人群易感性。人群普遍易感。曾感染过寨卡病毒的人可能对再次感染具有免疫力。三、临床表现寨卡病毒病的潜伏期目前尚不清楚，现有资料显示为3-12天。人感染寨卡病毒后，仅20%出现症状，且症状较轻，主要表现为发热(多为中低度发热)、皮疹(多为斑丘疹)，并可伴有非化脓性结膜炎、肌肉和关节痛、全身乏力以及头痛，少数患者可出现腹痛、恶心、腹泻、粘膜溃疡、皮肤瘙痒等。症状持续2-7天缓解，预后良好，重症与死亡病例罕见。小儿感染病例还可出现神经系统、眼部和听力等改变。孕妇感染寨卡病毒可能导致新生儿小头畸形甚至胎儿死亡。有与寨卡病毒感染相关的格林-巴利综合征(吉兰-巴雷综合征，Guillain-Barre Syndrome)病例的报道，但二者之间的因果关系尚未明确。四、实验室检查 (一)一般检查。血常规：部分病例可有白细胞和血小板减少。 (二)血清学检查。 1.寨卡病毒IgM检测：采用酶联免疫吸附法(ELISA)、免疫荧光法等进行检测。 2.寨卡病毒中和抗体检测：采用空斑减少中和试验(PRNT)检测血液中和抗体。应尽量采集急性期和恢复期双份血清开展检测。寨卡病毒抗体与同为黄病毒属的登革病毒、黄热病毒和西尼罗病毒抗体等有较强的交叉反应，易于产生假阳性，在诊断时应注意鉴别。 (三)病原学检查。 1.病毒核酸检测：采用荧光定量RT-PCR检测寨卡病毒。 2.病毒抗原检测：采用免疫组化法检测寨卡病毒抗原。 3.病毒分离培养：可将标本接种于蚊源细胞(C6/36)或哺乳动物细胞(Vero)等方法进行分离培养，也可使用乳鼠脑内接种进行病毒分离。五、诊断和鉴别诊断 (一)诊断依据。根据流行病学史、临床表现和相关实验室检查综合判断。 (二)病例定义。 1.疑似病例：符合流行病学史且有相应临床表现。 (1)流行病学史：发病前14天内在寨卡病毒感染病例报告或流行地区旅行或居住。 (2)临床表现：难以用其他原因解释的发热、皮疹、关节痛或结膜炎等。 2.临床诊断病例：疑似病例且寨卡病毒IgM抗体检测阳性。 3.确诊病例：疑似病例或临床诊断病例经实验室检测符合下列情形之一者： (1)寨卡病毒核酸检测阳性。 (2)分离出寨卡病毒。 (3)恢复期血清寨卡病毒中和抗体阳转或者滴度较急性期呈4倍以上升高，同时排除登革、乙脑等其他常见黄病毒感染。 (三)鉴别诊断。需要和以下疾病进行鉴别诊断： 1.主要与登革热和基孔肯雅热进行鉴别诊断。 2.其他：与微小病毒、风疹、麻疹、肠道病毒、立克次体病等相鉴别。六、治疗寨卡病毒病通常症状较轻，不需要做出特别处理，以对症治疗为主，酌情服用解热镇痛药。在排除登革热之前避免使用阿司匹林等非甾体类抗炎药物治疗。高热不退患者可服用解热镇痛药，如对乙酰基酚，成人用法为250-500mg/次、每日3-4次，儿童用法为10-15mg/kg/次，可间隔4-6小时1次，24小时内不超过4次。伴有关节痛患者可使用布洛芬，成人用法为200-400mg/次，4-6小时1次，儿童5-10mg/kg/次，每日3次。伴有结膜炎时可使用重组人干扰素α滴眼液，1-2滴/次，每日4次。患者发病第一周内，应当实施有效的防蚊隔离措施。对感染寨卡病毒的孕妇，建议每3-4周监测胎儿生长发育情况。七、预防目前尚无疫苗进行预防，最佳预防方式是防止蚊虫叮咬。建议准备妊娠及妊娠期女性谨慎前往寨卡病毒流行地区。; 个人分类: 临床研习|982 次阅读|0 个评论

[转载]埃博拉出血热诊疗方案（2014年第1版）: fqng1008 2014-11-25 07:56; 埃博拉出血热是由埃博拉病毒引起的一种急性传染病。主要通过接触病人或感染动物的血液、体液、分泌物和排泄物等而感染，临床表现主要为突起发热、呕吐、腹泻、出血和多脏器损害，病死率高，目前在西非流行的扎伊尔型病死率为53%。本病于1976年在非洲首次发现，主要在乌干达、刚果、加蓬、苏丹、科特迪瓦、南非、几内亚、利比里亚、塞拉利昂、尼日利亚等非洲国家流行。2013年12月几内亚出现埃博拉出血热疫情，逐渐蔓延至利比里亚、塞拉利昂，并有病例输入至尼日利亚、塞内加尔、美国、西班牙。截至2014年10月8日，各国共报告病例8399例，其中死亡4033例，尼日利亚和塞内加尔分别自9月5日和8月29日之后无新发病例报告。9月初刚果共和国出现一起埃博拉出血热暴发疫情，共计报告71例，其中死亡43例，经世界卫生组织确认，此起疫情与西非没有关联。一、病原学埃博拉病毒属丝状病毒科，为不分节段的单股负链RNA病毒。病毒呈长丝状体，可呈杆状、丝状、“L”形等多种形态。毒粒长度平均1000nm，直径约100nm。病毒有脂质包膜，包膜上有呈刷状排列的突起，主要由病毒糖蛋白组成。埃博拉病毒基因组是不分节段的负链RNA，大小为18.9kb，编码7个结构蛋白和1个非结构蛋白。埃博拉病毒可在人、猴、豚鼠等哺乳类动物细胞中增殖，对Vero和Hela等细胞敏感。埃博拉病毒可分为本迪布焦型、扎伊尔型、莱斯顿型、苏丹型和塔伊森林型。其中扎伊尔型毒力最强，苏丹型次之，莱斯顿型对人不致病。不同亚型病毒基因组核苷酸构成差异较大，但同一亚型的病毒基因组相对稳定。埃博拉病毒对热有中度抵抗力，在室温及4℃存放1个月后，感染性无明显变化，60℃灭活病毒需要1小时，100℃5分钟即可灭活。该病毒对紫外线、γ射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂敏感。二、流行病学特征（一）传染源埃博拉出血热的患者是主要传染源，尚未发现潜伏期病人有传染性;感染埃博拉病毒的大猩猩、黑猩猩、猴、羚羊、豪猪等野生动物可为首发病例的传染源。目前认为埃博拉病毒的自然宿主为狐蝠科的果蝠，但其在自然界的循环方式尚不清楚。（二）传播途径接触传播是本病最主要的传播途径。可以通过接触病人和被感染动物的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物感染。病人感染后血液和体液中可维持很高的病毒含量。医护人员、病人家属或其他密切接触者在治疗、护理病人或处理病人尸体过程中，如果没有严格的防护措施，容易受到感染。虽然尚未证实空气传播的病例发生，但应予以警惕，做好防护。据文献报道，埃博拉出血热患者的精液、乳汁中可分离到病毒，故存在相关途径传播的可能性。（三）人群易感性人类对埃博拉病毒普遍易感。发病主要集中在成年人，可能与其暴露或接触机会较多有关。尚无资料表明不同性别间存在发病差异。三、发病机制与病理改变关于发病机制和病理改变研究较少。埃博拉病毒具有广泛的细胞嗜性。病毒进入机体后，可能在局部淋巴结首先感染单核细胞、巨噬细胞和其他单核吞噬系统的细胞(mononuclear phagocytic system，MPS)。当病毒释放到淋巴或血液中，可以引起肝脏、脾脏以及全身固定的或移动的巨噬细胞感染。从MPS细胞释放的病毒可以感染相邻的细胞，包括肝细胞、肾上腺上皮细胞和成纤维细胞等。感染的MPS细胞同时被激活，释放大量的细胞因子和趋化因子，包括白细胞介素2、6、8和肿瘤坏死因子(TNF)等。这些细胞活性物质可增加血管内皮细胞的通透性，诱导表达内皮细胞表面粘附和促凝因子，以及组织破坏后血管壁胶原暴露，释放组织因子等，引起弥散性血管内凝血(DIC)、休克，最终导致多器官功能衰竭。主要病理改变是皮肤、黏膜、脏器的出血，多器官可以见到灶性坏死。四、临床表现潜伏期：2-21天，一般为5-12天。感染埃博拉病毒后可不发病或呈轻型，非重病患者发病后2周逐渐恢复。（一）初期典型病例急性起病，临床表现为高热、畏寒、头痛、肌痛、恶心、结膜充血及相对缓脉。2-3天后可有呕吐、腹痛、腹泻、血便等表现，半数患者有咽痛及咳嗽。病人最显著的表现为低血压、休克和面部水肿。（二）极期病程4-5天进入极期，可出现神志的改变，如谵妄、嗜睡等，重症患者在发病数日可出现咯血，鼻、口腔、结膜下、胃肠道、阴道及皮肤出血或血尿，少数患者出血严重，多为病程后期继发弥漫性血管内凝血(DIC)。并可因出血、肝肾功能衰竭及致死性并发症而死亡。病程5-7日可出现麻疹样皮疹，以肩部、手心和脚掌多见，数天后消退并脱屑,部分患者可较长期地留有皮肤的改变。由于病毒持续存在于精液中，也可引起睾丸炎、睾丸萎缩等迟发症。 90%的死亡患者在发病后12天内死亡(7-14天)。五、实验室检查（一）一般检查血常规：早期白细胞减少和淋巴细胞减少，随后出现中性粒细胞升高和核左移。血小板可减少。尿常规：早期可有蛋白尿。生化检查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。凝血功能：凝血酶原(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长，纤维蛋白降解产物升高，表现为弥散性血管内凝血(DIC)。（二）血清学检查 1.血清特异性IgM抗体检测：多采用IgM捕捉ELISA法检测。 2.血清特异性IgG抗体：采用ELISA、免疫荧光等方法检测。（三）病原学检查 1.病毒抗原检测：由于埃博拉出血热有高滴度病毒血症，可采用ELISA等方法检测血清中病毒抗原。 2.核酸检测：采用RT-PCR等核酸扩增方法检测。一般发病后一周内的病人血清中可检测到病毒核酸。 3.病毒分离：采集发病一周内患者血清标本，用Vero细胞进行病毒分离。六、诊断和鉴别诊断（一）诊断依据应根据流行病学史、临床表现和相关病原学检查综合判断。流行病学史依据为： 1.发病前21天内有在埃博拉传播活跃地区居住或旅行史； 2.发病前21天内，在没有恰当个人防护的情况下，接触过埃博拉患者的血液、体液、分泌物、排泄物或尸体等； 3.发病前21天内，在没有恰当个人防护的情况下，接触或处理过来自疫区的蝙蝠或非人类灵长类动物。（二）病例定义 1.留观病例具备上述流行病学史中第2、3项中任何一项，并且体温37.3℃者;具备上述流行病学史中第1项，并且体温≥38.6℃者。 2.疑似病例具备上述流行病学史中符合流行病学史第2、3中任何一项，并且符合以下三种情形之一者： (1)体温≥38.6℃，出现严重头痛、肌肉痛、呕吐、腹泻、腹痛； (2)发热伴不明原因出血； (3)不明原因猝死。 3.确诊病例。留观或疑似病例经实验室检测符合下列情形之一者： (1)核酸检测阳性：患者血液等标本用RT-PCR等核酸扩增方法检测，结果阳性。若核酸检测阴性，但病程不足72小时，应在达72小时后再次检测； (2)病毒抗原检测阳性：采集患者血液等标本，用ELISA等方法检测病毒抗原； (3)分离到病毒：采集患者血液等标本，用Vero、Hela等细胞进行病毒分离； (4)血清特异性IgM抗体检测阳性；双份血清特异性IgG抗体阳转或恢复期较急性期4倍及以上升高； (5)组织中病原学检测阳性。（三）鉴别诊断需要和以下疾病进行鉴别诊断： 1.马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、拉沙热和肾综合征出血热等病毒性出血热。 2.伤寒。 3.恶性疟疾。 4.其他：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、单核细胞增多症等。七、病例处置流程 (一)留观病例。 1.符合流行病学史第2、3项的留观病例，按照确诊病例的转运要求转至定点医院单人单间隔离观察，动态监测体温，密切观察病情。及时采集标本，按规定在定点医院达到生物安全2级防护水平的实验室相对独立区域内进行临床检验;按规定送疾病预防控制中心进行病原学检测。符合下列条件之一者可解除留观： (1)体温恢复正常，核酸检测结果阴性； (2)若发热已超过72小时，核酸检测结果阴性； (3)仍发热但不足72小时，第一次核酸检测阴性，需待发热达72小时后再次进行核酸检测，结果阴性。 2.对仅符合流行病学史中第(1)项标准的留观病例，按照标准防护原则转运至定点医院单人单间隔离观察，动态监测体温，密切观察病情。符合下列条件之一者可解除留观： (1)诊断为其它疾病者，按照所诊断的疾病进行管理和治疗； (2)体温在72小时内恢复正常者； (3)发热已超过72小时，而且不能明确诊断为其它疾病的，进行核酸检测结果阴性。 (二)疑似病例。按照确诊病例的转运要求转至定点医院单人单间隔离观察治疗。及时采集标本，按规定在定点医院达到生物安全2级防护水平的实验室相对独立区域内进行临床检验；按规定送疾病预防控制中心进行病原学检测。 1.病原学检测阳性，转为确诊病例，进行相应诊疗； 2.若发热已超过72小时，采样进行病原学检测，阴性者排除诊断，解除隔离； 3.若发热不足72小时，病原学检测阴性，需待发热达72小时后再次进行病原学检测，仍阴性者排除诊断，解除隔离。 (三)确诊病例解除隔离治疗的条件。连续两次血液标本核酸检测阴性。临床医师可视患者实际情况，安排其适时出院。八、治疗尚无特异性治疗措施，主要是对症和支持治疗，注意水、电解质平衡，预防和控制出血，控制继发感染，治疗肾功能衰竭和出血、DIC等并发症。一般支持对症治疗：卧床休息，少渣易消化半流质饮食，保证充分热量。补液治疗：有证据表明，早期补液，维持水电解质和酸碱平衡治疗，可明显提高存活率。可使用平衡盐液，维持有效血容量;加强胶体液补充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，预防和治疗低血压休克。保肝抗炎治疗：应用甘草酸制剂。出血的治疗：止血和输血，新鲜冰冻血浆补充凝血因子，预防DIC。预防及控制继发感染：应减少不必要的有创操作，严格无菌操作，及时发现继发感染。一旦发生继发感染，应早期经验性应用抗生素。肾功能衰竭的治疗：必要时行血液净化治疗。呼吸衰竭的治疗：及时行氧疗等呼吸功能治疗。病原学治疗：未经过人体学试验的三联单克隆抗体(ZMapp)，在紧急状态下被批准用于埃博拉出血热患者的治疗。目前已有7人接受此治疗，5人获得较好疗效；恢复期血清治疗曾在小范围内应用，亦似有较好的效果，但和ZMapp一样，还有待于在应用时机、不良反应等方面做进一步观察，目前无法推广应用。; 个人分类: 临床研习|1661 次阅读|0 个评论

人感染H7N9禽流感病例增多，2014年版诊疗方案发布: fqng1008 2014-1-29 09:50; 今年以来，据国家CDC报告，全国已确诊人感染H7N9禽流感病例110例，其中浙江、广东、上海死亡20例。近期，我国每周新增人感染H7N9禽流感确诊病例数已接近去年疫情高峰时期水平。截止昨天，我院今年已经收治14例患者（均为深圳市患者，而去年广东没有1例），其中4例患者康复出院，10例仍在住院观察之中（广东省卫计委发布）。 1月26日，国家卫生计生委网站发布了《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）》，进一步完善了人感染H7N9禽流感流行病学、发病机制、临床表现、诊断治疗等。与《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》相比，新《方案》丰富了对传染源、传播途径和高危人群的判断依据，并重申早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重；强调在诊疗过程中要关注抗病毒药物的耐药性。　　新《方案》仍然认为，目前的人感染H7N9禽流感大部分为散发病例，虽有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染，或通过接触病毒污染的环境传播至人，不排除有限的非持续的人传人。高危人群为发病前 1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。　　新《方案》指出，根据流感的潜伏期及现有病例的调查结果，人感染H7N9禽流感潜伏期一般为3～4天，重症患者病情发展迅速，多在发病3天～7天出现重症肺炎。　　新《方案》重视重症病例的诊断，符合下列任一条标准即诊断为重症病例：X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展高于50% ；呼吸困难，呼吸频率高于24次/分；严重低氧血症，吸氧流量在3升/分～5升/分条件下，患者血氧饱和度低于92%；出现休克、急性呼吸窘迫综合征或多器官功能障碍综合征。　　新《方案》列举了易发展为重症的危险因素，包括年龄大于60岁，合并严重基础病或特殊临床情况（如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇）等。新《方案》强调，出现以上任一种情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。附：人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）人感染H7N9禽流感是由H7N9 禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。一、病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。二、流行病学（一）传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。（二）传播途径。具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。（三）高危人群。在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。三、发病机制和病理 H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体），较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,6型受体为主）结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,3型受体为主）。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。四、临床表现根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果，潜伏期一般为3～4天。（一）症状、体征和临床特点。患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。（二）实验室检查。 1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。 2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。 3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送指定机构检测。（1）核酸检测。对可疑患者呼吸道标本采用real－time PCR（或普通RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转。有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA）。（2）甲型流感病毒抗原检测。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验。（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。（4）动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。 1.流行病学史。发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。 2.诊断标准。（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。（3）重症病例：符合下列任一条标准，即诊断为重症病例： X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50%；呼吸困难，呼吸频率24次/分；严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%；出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。易发展为重症的危险因素包括：年龄60岁；合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；发病后持续高热（T39℃）3天及3天以上；淋巴细胞计数持续降低； CRP、LDH及CK持续增高；胸部影像学提示肺炎。出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。六、治疗（一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。（二）对症治疗。可吸氧，根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物。（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。 1.抗病毒药物使用原则（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用： ①人感染H7N9禽流感病例； ②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例； ③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物： A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状； B.聚集性流感样病例； C.1周内接触过禽类的流感样病例； D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例； E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； F.其他不明原因肺炎病例。（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。 2.神经氨酸酶抑制剂：（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。（2）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。（3）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。 3.离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。（四）中医药辨证论治。 1.疫毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g、知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g、黄芩15g、生甘草6g。水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。 2.疫毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者）。症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。治法：解毒泻肺，益气固脱。参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g、生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g、山萸肉15g、西洋参15g。水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服或鼻饲一次。加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。 3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，应早期使用中西医结合治疗。（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食，维持水电解质平衡。如出现明显低钠血症，应积极补充氯化钠。对于低钾血症，应给予氯化钾、门冬氨酸钾等补钾治疗。须密切观察病情，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。（六）重症病例的治疗。具体参照《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》重症病例的治疗部分。七、医院感染防控严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定。八、转科或出院标准（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房进一步治疗。（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。附件：有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程注：对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测。 1.具备PCR检测条件的，应行H7N9或H7核酸检测。 2.不具备PCR检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测。 3.甲型流感或H7N9禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测虽为阴性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。; 个人分类: 临床研习|3623 次阅读|0 个评论

[转载]卫计委：人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）: 热度 1 fqng1008 2013-4-4 08:32; 人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感3例，2例死亡。3例均为散发病例，目前尚未发现3例病例间有流行病学关联。一、病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。二、流行病学（一）传染源目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。（二）传播途径经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。（三）易感人群目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。（四）高危人群现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。三、临床表现根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。（一）一般表现患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。（二）实验室检查 1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。 2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。 3.病原学检测（1）核酸检测：对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采用realtimePCR（或RT-PCR）检测到H7N9禽流感病毒核酸。（2）病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。（三）胸部影像学检查发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。（四）预后人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。 1.流行病学史发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。 2.诊断标准（1）疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。（2）确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。（3）重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。（二）鉴别诊断应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。五、治疗（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。（二）对症治疗，可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。（三）抗病毒治疗，应尽早应用抗流感病毒药物。 1.神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir），临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。 2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。（四）中医药治疗 1.疫毒犯肺，肺失宣降症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。治法：清热宣肺参考处方：桑叶金银花连翘炒杏仁生石膏知母芦根青蒿黄芩生甘草水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。 2.疫毒壅肺，内闭外脱症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语。治法：清肺解毒，扶正固脱参考处方：炙麻黄炒杏仁生石膏知母鱼腥草黄芩炒栀子虎杖山萸肉太子参水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶；口唇紫绀者加三七、益母草、黄芪、当归尾。中成药：可选择参麦注射液、生脉注射液。（五）加强支持治疗和预防并发症注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。（六）重症患者的治疗重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。 1.呼吸功能支持（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行： ①无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。 ②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。（3）其他：机械通气无法维持满意氧合时，可考虑俯卧位通气或高频振荡通气（HFOV）。 2.其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。六、其它严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染控制措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定。; 个人分类: 临床研习|1466 次阅读|1 个评论

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