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个人行为主宰了太多的事情: Greg66 2017-6-10 21:55; 个人行为主宰了太多的事情安全动作（safety acts）仅仅是事故的直接原因么？不，它还引起别的事情。今天有朋友谈起，事故的发生很多不是行为（动作）问题，如“排水管路直径不够”出了水灾事故，就不是动作引起的事故。的确，很多事故是直接由设施设备不合格引起的。可是我们又一想，“排水管路直径不够”，难道不是人的动作问题吗？实际上是设计者、布置者的操作动作引起的，只不过不是一线员工的动作问题罢了。笔者在前几日的博文中写了这个问题，出了事故责备员工没有什么不对，只不过该责罚的不该只是一线员工，有些时候该责罚的是其他员工，含管理者。在“2-4”模型中，管理者及任何其他员工的动作均被看作是个人行为的一种而不是管理行为。在百度上搜索，除了西蒙的《管理行为》一书以外，几乎没有关于管理行为的词条，所以事实上基本没有“管理行为”的提法，更不能把领导（管理者）的行为（或者动作）当做管理行为。各类人员的个人动作（事件的直接原因）主宰很多事情，如组织结构不合理、管理体系不健全、安全文化有缺欠、设备设施设计不合理等等，其实都是个人行为所为，只不过不一定是一线员工的行为而已。正因为如此，“2-4”模型中的动作，有很多作用路径，动作并不仅仅是引起事故的动作，还引起很多其他的事情，这在《通用事故原因分析方法（第4版）》中已经定义得很清楚了。同样，另一个直接原因不安全物态的作用路径也不仅仅是引发事故这一个路径。当然，个人动作（行为）或许物态所主宰的事情，转上一圈又会回来主宰自己，就是这样循环往复地作用着，这在“2-4”上已经有表达。那么，经常说的、造成事故的管理原因又是什么呢？在“2-4”模型中已经没有管理有原因这个提法了，管理原因已经被各种行为所代替了、具体化了，免得我们找不到、看不到、说不全、因而无法解决而导致预防不了事故。其中组织行为是安全管理体系和安全文化之和。这里的管理体系仅指体系文件。关键词：不安全动作，作用路径，体系文件; 个人分类: 1|3614 次阅读|0 个评论

不安全动作在不同组织是不一样的: 热度 1 Greg66 2016-4-6 21:52; 不安全动作在不同组织是不一样的一个动作是否是安全的，其判定方法依赖于规章、事故的定义、风险评估方法，而不同组织的规章内容、事故定义、规定的风险评估程序都是不一样的，所以一个动作在一个组织是安全的，在另一个组织可能会是不安全的。当然，如果组织的规章执行的完全是国家的规章，没有自己的规定，那不安全动作的判定很好办了，但一般都不是这种情况。此外，动作的分解方法，不同的人有不同的分解。比如开车的动作，开始的三个动作，可以分解成开车门、上车、系上安全带等不同动作，也可以分解成开车门、上车、拉出安全带、系上安全带。此时，只能根据有关规章来确定标准的动作分解，规章上没有的，目前只能是任由事故分析者自己表达，这是非常不精确的，而且不同的人的研究结果可比性也很是个问题。所以不安全动作的表达方式，应该尽可能充分利用规章、法规、标准的规定，而且不宜太细。毕竟，分析得到不安全动作是为安全培训，只要能起到培训效果就可以了，动作分解太细也不很必要。可见，不安全动作的分析和表达还是存在较大人文性的。不但事故的动作原因存在这个问题，其他行为原因可能也存在同样问题。但是无论如何，不安全行为，必须想办法解决，否则事故预防的效果，肯定不好。; 个人分类: 5|3083 次阅读|2 个评论

改进中的“2-4”模型及不安全动作与物态的定义: Greg66 2016-3-29 01:38; 不安全动作的九种情形（situations ）违章的不违章但引起事故的不违章、未引起事故但高风险的不安全操作 VO (Violation Operation) AO (Accidental Operation) HO (High-risk Operation) 不安全行动 VA (Violation Action) AA (Accidental Action) HA (High-risk Action) 不安全指挥 VC (Violation Commanding) AC (Accidental Commanding) HC (High-risk Commanding) 识别方法仅根据规章根据规章和事故案例根据规章、事故案例和风险评估不安全状态的三种情形（situations ）违章的不违章但引起事故的不违章未引起事故但高风险的不安全物态 V (Violation Condition) A (Accidental Condition) H (High-risk Condition) 识别方法仅根据规章根据规章和事故案例根据规章、事故案例和风险评估注：（1）上述定义的前提是严格量化定义“事故”。（2） “规章”指的是组织员工应该遵守的规章（当然已经包括了国家规章）。; 个人分类: 4|4625 次阅读|0 个评论

今年瓦斯爆炸事故特别多: 热度 2 coffee1931 2013-6-6 21:48; 2013年伊始至今，已经发生多起重大瓦斯爆炸事故了。而近日又添一例： 6 月 2 日 19 时 55 分许，湖南省邵阳市邵东县司马冲煤矿掘进工作面放炮时发生瓦斯爆炸事故。截至 6 月 3 日 3 时 40 分，已有 29 人安全出井， 10 人遇难。痛心之余，还是想说下事故的预防。原因目前还不明晰，但既是放炮造成的事故，那么可以肯定，事故的发生与爆破员（或放炮员、放炮者）的不安全动作有关，其不安全动作导致产生明火（瓦斯积聚原因可待报告出来后再分析），如果一个煤矿所有的放炮员都是合格的，那么，将杜绝八大类事故中的一类：放炮事故。并且还可以部分避免瓦斯爆炸事故。对煤矿生产来说必然是一个非常大的支持。尽管事故它只是个小概率事件，但你却不知道它何时何地会发生，如果没有采取卓有成效的方法和措施，那么事故的发生其实也不是偶然的事情了，可能一年，也可能三五年吧，因为大家的意识里不知道如何去防范事故的发生。但像瓦斯爆炸这样容易造成群死群伤的事故，发生一次，就足以改变相当数量的人的命运，包括事故中的死难者及其家属，还有企业所有者和企业的管理者。要改变这一情况，目前还是必须得依靠培训措施。但，培训什么最有效力，培训什么最简单且容易接受，培训什么最直接管用，这是研究者应该且必须考虑的事情，也是煤矿企业管理者们需要思考并着力改善的地方。常听说，如何能本质安全？因为我国的煤矿生产还处于劳动密集型的阶段，而且在短期内根本不会改变现状。所以，只有煤矿企业的人本质安全了，事故才可以避免了，可归于“断链原理”。不仅对于事故分析，从一个事故预防体系来说，行为安全“2-4模型”仍是可以派上很大用场的。通常，对于事故率特别低的企业来说，都在这4个阶段方面安设了作用点，进行综合预防，而不仅仅只是在某一个层面或阶段进行施加，也就是从组织到个人与从个人到组织相互配合、相互促进，相得益彰。但对于事故的预防效果最为明显、时效也最短的应是针对个人层面进行的改善，然后辅以组织层面的体系更新、协调与运作，因为个人才是生产活动过程的最小基本单元。而对于煤矿井下这样一个有限（半封闭）作业空间来说，一个人的差错即可造成整个矿井的覆灭，因此，从造成事故发生最直接的角度来说，企业对于个人（动作）的问题是要予以足够重视的。虽然企业短期内可能看不到实际的经济效益（即带来若干可见收入），但是它却可以真实的帮助企业去减少事故。不管从短期还是长期来看，这对于抱着侥幸心理的企业主来说，会认为功劳不在于安全管理的效用，而是本来就不会发生事故，或是自己投入的装备很“牛”，从而认为自己花了很多不需要花的“冤枉钱”。对此，我想说，其实会不会发生事故，他心里也没底。他还不懂得事故是如何发生的，以及应该怎样做才会保证万无一失的安全！图行为安全 “2-4 模型 ”; 4139 次阅读|7 个评论

领导也会做出“不安全动作”: 热度 1 lanxum 2013-5-20 09:21; 领导也会做出“不安全动作” 130521 李健中国矿大（北京）资源与安全工程学院傅贵教授的观点，不只是一线员工才会做出“不安全动作”，领导（个人）也会做出“不安全动作”。张维迎的谈话或许能证明这个观点！个人认为，领导（个人）的“不安全动作”危险性更大，如个人一言堂的决策失误、不该审批的审批了、不该签字的签字了、本来是下属职责的事也来管（如猪肉、黄瓜）、该自己负责的事不做或少做（如方向、战略）等等，这种领导的“不安全动作”会导致什么结果呢，怎样预防、控制和监管领导的“不安全动作”呢 …… 说起来复杂了，不说了。张维迎：领导人操心房子猪肉黄瓜这很危险 2013 年05月19日 22:10 来源：搜狐财经作者：李松搜狐财经讯 5 月19日，中国国际金融博物馆主办，搜狐财经深度合作的“江湖”沙龙举行第八期。本期主讲嘉宾是著名经济学家张维迎，他将以“人生是一连串的偶然事件”为题，讲述自己的“江湖故事”。知名房地产商任志强是今天节目的特邀主持人。在回答观众提问时，张维迎说改革一般是危机导向的。自己不关心三年之内的事情，张维迎建议领导人只有看得长远才会知道短期如何作为。如果领导人短视，只操心房子、猪肉、黄瓜，反而会导致很危险的状况。以下为部分文字实录：提问：您刚才反复提到改革，您曾经写过这样一句话，或许未来的改革只有在真正的危机出现之后才能发生，这是我们不大愿意看到的，但是历史经验告诉我们我们只能如此只有等待。您是否还赞同当时的这样一个判断？您能不能具体产出一下什么是您所谓真正的危机？这个词我虽然不知道真正是什么但是听着很恐怖，改革是不是唯一避免它的路径，倘若真正的危机到来，改革是否可以让它安然渡过？最后一个问题是这个真正的危机什么时候到来或者它是否已经到来？张维迎：改革一般是危机导向的，我们人类的认知能力有限，人有侥幸心理，只要混得过日子就不去改革，慈禧太后满清帝国这么躲这么躲不改革，原来以为的修修补补就能躲过去，最后改革来不及了，慈禧太后早十年改革也许完成了君主立宪紫金宫还有皇帝，但是太晚了，过了三年她就死了没机会了，最后彻底垮台。如果这个过程有一些人有一定的先见之明更早看到危机说服大家去改革，这样更好，如果没有这种情况的话，最后这种危机一定会来。危机来了，现有的体制主导改革可能变得非常困难，出现社会乱象。至于什么叫危机？这个东西很难讲，一个偶然的事件可能诱发危机。什么时候来到危机无法预测，我们这个国家我写过一篇文章《语言腐败》，我们说的话和灵魂是完全分离的。我们相信什么、不相信什么和我们说的话不一样，现在很多领导人讲话大家不激动，为什么不激动，听语言很美，但是激动不起来，我们知道他心里想的不是这个东西。这种体制下很不可预测，这种体制出问题出危机不可预测。平时在虚假的语言的把装下来运作，体奥赛思库东欧的问题，他可能突然之间数十万人的大会高呼万岁，突然之间打倒了，突尼斯的问题对一个小商贩引起这么大，这个真的不好预测。我们这种体制真的危机不好预测，所以我们才需要有英明的人能够事前认识到这些问题，然后往前走。我相信一点，包括刚才任总、潘总都说你应该开微博，我们的听众早上喜欢听什么，中午喜欢听什么，晚上喜欢听什么。坦率讲三年以内的事我不是很关心的，三年已经能解决的问题我不关心，我关心短期的三年到十年，中期的十年到二十年三十年，长期三十年，我在想中国三十年后应该是什么样的会是个什么样，而且我也说过我们的领导人只要能看出三十年后中国是什么样的才知道现在应该怎么做，每一步走到哪儿。像一个企业有愿景，没有愿景每天就是发工资、招人，我们企业不要说三十年了至少三年之后五年以后有一个想法，没有的话企业肯定要垮台的做不好的。中国的问题不要想得太近，普通人过日子今天菜价涨了没涨，房价涨了没涨，如果高层领导人心思精力花在这个房子那个猪肉那个黄瓜上，我觉得这是很危险的，他要看到国家三十年之后会是什么样，应该是什么样。; 个人分类: 行为安全|1864 次阅读|2 个评论

攀枝花矿难，我们该关注什么？: 热度 2 Greg66 2012-9-7 17:36; 从事故预防技术（手段）角度讲，我们该关注的是：（1）哪一个具体的动作产生了瓦斯积聚，使瓦斯浓度达到了爆炸浓度范围；（2）哪一个具体的动作产生了火花引爆了瓦斯。目的是，今后让工人记住这些具体的动作，消除这样的具体动作，就可以避免这样的事故。或者，工人缺乏相应的具体知识，即产生那个具体动作的知识，开发培训内容、生动有效的形式，使工人记住发生事故的那个具体动作。至于违规开采等社会原因，不是事故预防技术人员能解决得了的，所以我本人不太关注，不是说不重要，是关心解决不了的问题没有多大用。当然，上面说的哪些具体的动作，比较难于在短时间内调查得很清楚，即便调查完成，也有查不清楚的可能性存在。注：矿难2012年8月29日发生在肖家湾煤矿，该矿是低瓦斯煤矿、证照齐全。; 3561 次阅读|4 个评论

怎么处理不安全动作: 热度 1 Greg66 2012-8-11 22:18; 不安全动作有三种，一是违章的，二是有可能引发事故的，三是事故案例中表现出来的不安动作（实际上这也是识别不安全动作的方法）。三者有可能有交叉、重复，都要避免。只有违章的，才可以处罚动作的发出者。其他动作的发出者不能受处罚，没根据。处罚不是好办法，增加知识，让工人明白，自觉不犯为好。要知道，工人都不愿意死、伤，也不愿意误工（没工资），但是却违章，这就是管理者、专业人员的工作还缺乏好办法。; 4739 次阅读|2 个评论

关于不安全动作（unsafe act）的分类: 热度 1 Greg66 2012-8-6 18:26; GB6441-1986 说，人的不安全行为（实际应该叫做不安全动作，即 unsafe act ，下同。在 6442-1986 中他们被说成是直接原因之一个方面）有 13 种（见下面），其实他们都是违章操作，但是列得并不全面，违章操作还有很多种，都具体列出来实际上很难。而且他们似乎也没什么规律性，分成类别还比较困难。 GB6441-1986 所列的不安全行为是： 7.01 操作错误，忽视安全，忽视警告 7.02 造成安全装置失效 7.03 使用不安全设备 7.04 手代替工具操作 7.05 物体存放不当 7.06 冒险进入危险场所 7.07 攀、坐不安全位置 7.08 在起吊物下作业、停留 7.09 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 7.10 有分散注意力行为 7.11 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用 7.12 不安全装束 7.13 对易燃、易爆等危险物品处理错误 GB6442-1986 中，把事故的间接原因分为以下 7 种（ 3.2.2 .2-3.2.2.7 是人不安全行为，实际上也是 unsafe act ）： 3.2.2 .1 技术和设计上有缺陷－－工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题； 3.2.2 .2 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识； 3.2.2 .3 劳动组织不合理； 3.2.2 .4 对现场工作缺乏检查或指导错误； 3.2.2 .5 没有安全操作规程或不健全； 3.2.2 .6 没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力； 3.2.2 .7 其它。 GB/T13861-2009 中，把危险和有害因素分为人、物、环境、管理四个大的方面，其中人的不安全因素又分为心理生理性、行为性不安全因素，行为性的又分为指挥错误、操作错误、监控失误和其他四个小类，也并不全面，而且管理类其实组织行为，也是人不不安全行为，和人的因素有交叉。美国杜邦公司、美国 OSHA 对不安全行为分类实际上也是相互交叉、重复，没有什么规律性。上述分类相互交叉、重复甚至矛盾，而且哪些是事故的直接原因、哪些是间接原因也很难区分。所以目前对不安全动作的分类比较难。; 7955 次阅读|2 个评论

识别不安全动作的方法: 热度 2 Greg66 2012-8-3 10:53; 个人长期思考，认为识别不安全动作的方法有三种：（1）适用规定所规定的不允许的动作（2）根据经验可能引起事故的动作（3）事故（案例）中表现出来的不安全动作动作是能够看出来的，它的潜在原因是安全知识、意识和习惯缺欠造成的。当然还有根源原因。这三种方法识别出来的动作，可能是有重复，要剔除重复的动作才能得到正确结果。; 4873 次阅读|2 个评论

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