去年 11 月，在医院产科轮转的时候，常常和一些从新疆自治区人民医院来交流的大夫们共事。我是个喜欢泡病房的人，工作之余，常常请她们讲讲当地妇产科的情况，了解和北京这边有什么不同。大夫的工作是与人打交道，她们口中的往事是很有趣的，常常“听君一席话，胜读三日书”，尤其边疆来的大夫们常常在简单 的条件下练就一身的好本领。 那时候，谈起病房里妊娠高血压疾病的患者，她们感慨，北京的产妇真是太幸福了，有定期规律的产前检查，一旦发现妊娠期血压升高，就会及时被送往医院就诊，并给予早期预防措施，制止疾病发展到不可收拾的地步。 而新疆当地的医生则异常艰难，因为孕妇往往不知道病情严重，也不便寻求医疗救助，妊娠高血压一直拖到昏迷抽搐，甚至连舌头都咬断了才被救护车送到医院来，孩子往往已经无法保全了，造成严重的生命和经济损失。 那些悲惨的故事，让我在妇产科见习的整个过程中，都对妊高症这个疾病更加关注，也想了解一下这些地区的实际情况。以前遇到这些公共卫生相关的话题，总会去找黄建始老师聊聊，而现在已无可能。又是清明节，以前想写点文字都弄到半夜，这次改改习惯早早睡下，早晨六点起来写完此文，谨以此纪念黄建始老师，也许我们多少年的力量也不能改变这样的现状，但希望他知道后，为我们年少时的梦而高兴。 悲伤的时候，也是付诸行动的最好时候。 —— 2012 年清明 妊娠高血压是一个轻重程度不同的疾病谱 妊高症目前机制不明，说实在的，以我们这些见习医师的了解，实在是不敢拿出来说的，只能引用一些材料。从组织病理学上看，子宫动脉的痉挛性收缩是明显的表现。这种疾病和胚胎在子宫着床不良，子宫动脉伸入胎盘不足有关，就好比楼房地基桩打得太浅了。 一种假说认为，机体为了让氧分和养料能够透过胎盘输送给婴儿，代偿性地升高血压，增加了胎盘的血流灌注。但是当这种不稳定的状态达到一定限度时，人体会因为全身精神 - 体液调节紊乱而出现全身大小动脉痉挛性收缩，在不同器官引起不同表现，比如脑部缺血产生的昏迷和抽搐、全身强直，肾脏缺血造成肾损害，子宫胎盘的缺血造成子宫胎盘卒中、胎儿死亡等等严重后果。因此妊娠期高血压疾病是一个连续的疾病谱，出现于上述病理生理过程中的各个阶段，包括妊娠期高血压，子痫前期，子痫，以及慢性高血压并发子痫前期，妊娠合并慢性高血压等。 其中子痫前期 (preeclampsia) 指的是妊娠 20 周以后出现血压大于 140/90mmHg ，且尿蛋白（ + ），有头痛、视力模糊等症状，而子痫前期孕产妇如果出现抽搐，则定义为子痫 (eclampsia) 。 妊娠高血压是一种常见多发病 虽然没有 SARS 那样吸引媒体，但妊娠高血压疾病长期以来造成的生命损失和社会负担远远大于 SARS 。联合国制定的 2015 “千年计划”中，对母婴死亡率下降 60% 的目标，目前还差一半，随着产褥感染等状况的改善，剩下的最大难题就是妊娠期高血压疾病。 l 它影响 5-10% 的孕妇，其中 1/200 发展为子闲前期 l 是发达国家母婴死亡原因第一位。 l 年死亡人数 76000 人，绝大多数在发展中国家。 Khan KS, et al. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006; 367: 1066-1074. 规律产检可以将疾病控制在早期 妊高症防治的关键是定期、规范的产前检查。因为疾病尚未发展到子痫前期的时候容易处理，采取静卧休息、密切监护、限盐饮食可对绝大多数孕产妇有效。而一旦发现肾脏受累有子痫前期的迹象，就需要及时转运到医院给予镇静、解痉、降压、利尿等治疗，如果发生子痫则为了保全母亲尽快控制抽搐，进行引产。这套措施在社会文明相对发达的地区已经成为完善医疗卫生体系的一部分。 Gus Dekker, Baha Sibai. Primary, secondary, and tertiary prevention of pre-eclampsia. Lancet 2001; 357: 209–15 产前检查地区差异大 而在偏远山区，由于基层产检跟不上，孕妇保健知识少，等救护车送到城市中心医院，常常已经四肢抽搐，甚至连舌头都咬断了！那么在这些地区，如何早期发现高危和子痫前期的孕妇并安全转运就成为防治疾病的关键。 据统计，新疆地区汉族、维族子痫发生率分别为 4.2 ‰和 13.5 ‰，差异十分显著。 ( 张映艳，汉族和维吾尔族子痫发病率及预后分析 , 《临床荟萃》 2000 年，第 15 卷，第 9 期 ) 边疆少数民族地区妊高症好发的高危因素有： l 饮食：牛羊肉，酥油奶茶（含盐量高），易致高血压； l 气候：冬季严寒，缺蔬菜； l 习俗：夏季游牧，冬季怀孕，家中生产为多； l 交通：冬季大雪封山，交通不便； l 低经济水平：产前宣教和监测不足，就医较晚； l 幅员辽阔：一级预防难以覆盖。 母婴健康水平是国家卫生水平的标志 对比南非和英国两国子痫孕妇的流行病学资料，南非患者患病率 0.28% ，死亡率 26.3% ；而英国患者患病率 0.05% ，死亡率 1.8% 。 Global burden of hypertensive disorders of pregnancy in the year 2000. World Health Organization, Geneva, July 2003. 我国关于妊高症在边远地区的流行病学调查很少，有限的数据显示不同职业的孕产妇发病率差异很大，其中以牧民和农民为最高。 早期发现其实简单可行 妊高症重症的治疗虽然困难，但早期发现其实简单可行，常见的表现就是蛋白尿，血压升高。如果有尿蛋白试纸对孕妇进行定期筛查，同时测量血压记录在案，就能够早期发现的妊高症患者。 方法有，但实施起来谈何容易，很简单的工作，但是需要有人来做，偏远山区更需要支持。这需要在现有基础上加强一级医疗卫生体系的支持力度，需要配套的政策倾斜。平等与关爱看似简单，但背后需要一个民族的自信、智慧，还有历史的联系去支撑，不是仅仅鼓吹“高尚”的道德就能得到的。 选题立意 这个 Idea 主要关注母婴健康，在任何历史阶段都代表着文明发展的进程，是所有医生的职责，医学进步体现。目前产褥感染等很多疾病已得到明显改善，妊高症仍未攻克。 结合中国目前历史现实，一方面要学习西方先进技术理念，一方面要深入偏远地区作踏踏实实的工作。 这个想法需要综合妇产科、肾内科、心内科、流行病学等多学科支持，知识面广，适合医学生参与和学习。 好的想法需要联系中国实际情况，根据支持情况确定能够做的工作。在现场流行病学调查的过程中，帮助同学了解中国社会。 调研工作内容和目的 流行病学报告 设计、调研妊娠期高血压疾病在新疆、西藏某一局部地区的发病率，形成的横断面流行病学报告。 反映相关问题 客观反映相关问题，与有关部门合作，加深社会认识，争取相关部门支持，进行更高质量的流行病学研究。 科普宣传 所有参与人员经过相关科室专家的统一培训，在当地制作适合地方实际情况的宣教材料进行宣传，获得当地农牧民的理解与配合。 前瞻性队列研究 协助地方有关部门在局部地区推行 产前监测试点 ，以同等自然、社会地位的地区为对照，进行前瞻性队列研究分析。在 3-5 年时间内观察规律、规范的产检是否能够降低妊娠高血压发展为子痫前期和子痫的概率。 卫生经济学研究 找到最适度的产检办法和频率，以减小成本，同时最大程度减少发病。证明通过财政支持早期预防，能够减少重症患者救治的社会经济资源花费，在节约医疗资源的同时带来了母婴健康水平的提高，成为可持续发展的路径。 更多远期工作 ：基础研究（寻找性价比更高的尿蛋白试纸、疾病机制）、临床路径 计划尚粗略，我们需要更多准备 感谢这段时间一起商量，一起讨论，帮助不断修正的医大 02 ， 03 ， 04 ， 05 ， 06 ， 07 ， 08 ， 09 级同学们！但我们毕竟年资太浅，几乎没有流调的社会经验，甚至是语言和安全等等基本的问题都尚且没有保障和落实，非常需要有经验的老师们给予指导和帮助。学生利用假期能做的工作也很有限，也需我们不能完成这些向往的目标，或者只能参与很小的一份，但希望有更多的人关心，希望在老师们的帮助和支持下能够长期开展下去，在此感谢！ 参考文献 1. Gus Dekker, Baha Sibai. Primary, secondary, and tertiary prevention of pre-eclampsia. Lancet 2001; 357: 209–15 2. A.M. McCaw-Binns, et al. Strategies to prevent eclampsia in a developing country: I. Reorganization of maternity services. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2004; 87, 286—294 3.Tabassum Firoz, et al. Pre-eclampsia in low and middle income countries. Best Practice Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2011; 25; 537–548 4. Jennifer A. Hutcheon, et al. Epidemiology of pre-eclampsia and the other hypertensive disorders of pregnancy. Best Practice Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2011; 25; 391– 403 5. Kwabena A. Danso, Henry S. Opare-Addo, Challenges associated with hypertensive disease during pregnancy in low-income countries. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2010; 110; 78–81 记忆中的黄建始老师 http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=spaceuid=45640do=blogid=476971 黄建始教授介绍 http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=spaceuid=335084do=blogid=476854
转载一篇医学前辈缩写的文章，记录了他在美国医学界筚路蓝缕，建功立业的经过。 大医精诚，而在美国人的地盘上尤其特殊。 和那个年代人们的韧劲和拼搏精神比起来，晚辈们惭愧不已。 我在美国的外科经历 俞培荣 可谓岁月如梭，一转眼离开协和已二十年有余。当年还满脸稚气血气方刚的研究生住院医生，现已两鬓斑白。在美国奋斗二十年，自以为还算成功，将自己的经历与大家分享，或许对年轻人有可取之处。 从协和到哈佛 我1984从苏州医学院（现苏州大学医学院）毕业来到中国医学科学院，北京协和医院做外科临床研究生。我们是当年中国第一届试点外科临床研究生，就读于曾宪九教授名下，不到一年曾宪九教授不幸逝世，由朱预教授和张建希教授负责我的研究生培养。在我外科生涯的初期，能够受到曾宪九、朱预和张建希教授的谆谆教导，实属荣幸，受用终生。当年胆道镜下胆管取石在日本刚开展不久，而在中国只有一家医院能够开展这项工作，我当时的临床课题就是开展胆道镜下胆道取石。在学习了两个月之后，我终于在协和医院成功地开展了这项工作，也算为协和医院填补了一项空白。经过协和医院五年的基本外科训练之后，经张建希教授联系来到了美国哈佛大学医学院麻省总医院，著名外科学家Dr John F. Burk手下做research fellow。与其他出国进修的同事们一样，当时生活条件很艰苦，但也觉得很有意义，学到了很多新东西。在麻省总医院经过两年的research fellow训练之后，来到美国布朗大学 (Brown University) 医学院胃肠道生理实验室，继续进行基础研究，当时研究课题是胆囊平滑肌细胞内信号传递机制，做了一些很有意义的研究，包括从细胞膜的受体到G-protein和细胞内的一系列信号传递过程，同时也对胆固醇造成的信号传递的损伤及孕激素对胆囊平滑肌功能损伤的机制等方面也进行了研究，并有所突破。于是被晋升为布朗大学医学院的Assistant Professor，同时作为联合研究者也获得了美国NIH数百万的研究基金。 美国外科住院医师训练 尽管在实验室已算站稳脚跟，但是我时刻没有忘记外科，做梦也想重新做外科医生。可是大家都知道，在美国要做外科医生非常难，即使是在美国成长教育的本地人，要想进外科也竞争激烈。首先要进医学院就必须是本科大学毕业后的高材生，要完成医学院的学业必须成绩出类拔萃，否则就会被淘汰。医学院毕业后再进入外科住院医生训练，竞争更是激烈，可谓是佼佼者方能进入。因而绝大部分的外国毕业生在美国都选择其他科室，比如内科、病理科、麻醉科等等。我当时也觉得要想进入美国的外科住院医生训练希望渺茫，但是不做外科医生又总觉得不甘心，因此决定拼搏一次。 在美国，申请住院医生训练之前，必须得通过两门考试：即United States Medical Licensing Examination （USMLE）, step 1和 step2。Step 1是基础课程的考试，比如解剖、生理、病理、药理等，而step 2是临床课程的考试，比如内科、外科、儿科、妇产科等。通过这两门考试是进入住院医生训练的第一关，后来对外国医学院毕业生，又加了一门口试，但当年还没有。Step1 和step2考试的难度非常大，考试的范围很广，考点很细，很多内容都是我们以前没有学过的，因此很多外国医学院毕业生都要经过几年的复习才能通过考试。但是我没有那么多时间去复习也没有那么多时间去等待，当时只想拼搏一下，能通过最好，通不过也罢。 考试之前，我向主任请了三个月假，由于当时我们的NIH基金已经通过，所以主任很爽快地批准了。经过两个月复习我就去参加step2的考试了，考试时间很紧，一共考四个半天，每个半天考三个小时，在三个小时内要完成180多道题，也就是说只有一分钟不到的时间就必须完成一道题。有的题干很长，都是举的病例，经常是读完病例的时候就已经超过一分钟，第一个半天下来，有很多题目都没有做完，而且做完的题目有把握的也只有四分之一，第一天考试后觉得心灰意冷，晚上也不复习了，早早就上床闷头大睡，对第二天考试已不抱希望。第二天倒也轻松了，打算随便考考而已，一轻松下来反而能够发挥潜力，第二天考试题目能够全部做完，而且感觉比第一天好，但总的来说还是没有任何希望，因为有把握能做对的题目真是不到一半，另一半都是猜出来的。再过一个月就要考step1了，当时已没有信心去考下一门，于是在家休息了三天，一天书都没有看，琢磨着该怎么办，思前想后决定不管怎么还是得再去考一次，把step1考完也算对自己有个交代。第四天拿起step1的模拟试题开始尝试其难度，因为step1都是基础课程，比如生物、化学等，以前学得很少，因此觉得更是没有希望。出乎意料，第一套模拟试题做完后，成绩竟然在80%以上，一下子给自己增添很大的信心，激励我在剩下的4个星期之内，继续刻苦复习，重赴考场。也许是因为有了第一次考试的经验，第二次考试轻松多了，而且自我感觉也好得多，考完之后觉得还是很有希望通过。 在以后的一个多月时间里，每天都在心急如焚地等待着成绩颁发，以至于成绩通知单到了都不敢打开，当我用颤抖的双手揭开信封，看到pass这个字以后，差一点激动得晕了过去，两门一起通过！这么难的考试在这么短的时间内都通过了，觉得世界上还有什么不能克服的困难？于是对申请外科住院医生训练充满信心。不过兴奋得太早了，在申请了二十多个外科住院医生训练项目之后，只拿到三个面试，面试完了以后开始match，然后等待结果。果然不出所料，根本没有match上，这时我才真正体会到要进外科有多难，很多美国人都match不上外科的住院医生训练。没有match上的人大部分都可以在这些项目之中找到一个所谓preliminary program，这个项目可以持续一到两年，可以说是一个临时项目，一到两年后仍然不能保障你能进入正式的项目。 经过我老板的推荐，进入了布朗大学医学院外科的preliminary program，也就是先试用一年. 美国住院医生训练的第一年称为intern。不管将来能不能继续在外科的道路上走下去，既然有了这个机会，我决定先抓住机会试试再说。当我向当时的老板（胃肠外科的主任）辞职的时候，他半开玩笑半认真地说，你已经是布朗大学医学院的assistant professor 了，那不是闹着玩的，你真的要去重新做intern吗？我回答他说：是的，我一辈子就想做外科医生，不管有多苦，我也要干下去。他说：那好，你就去吧，但你要记住你已经没有退路了。他这句话对我也是一个很大的鼓励。当时我其实并没有完全明白他这句话的真正意义，后来当我进入外科住院医生培训后，我才知道他所说的没有退路的真正含义。 在美国做住院医生比我想象的要苦一百倍甚至一千倍。记得当时在协和医院做外科住院医生时，已经觉得协和医院的住院医生训练比其他医院要苦要累很多了，可是和美国的住院医生训练相比却根本算不了什么。美国外科住院医生平均每周工作时间在100个小时以上，有些医院甚至达到136个小时，我所在的医院住院医生平均工作时间在100到120个小时左右。每三天要值一次夜班，而且值完夜班后第二天不能休息，还要接着工作，每次值夜班都没有睡觉的可能性，因为病房里事情很多。美国的外科病人相对国内的外科病人来说，一般年纪比较大，七八十岁甚至八九十岁做手术的很常见。而且病人合并症多，比如高血压、糖尿病、心脏病、周围血管病、脑血管病等。这些病人做完手术后，出现任何内科方面的问题，都要由外科住院医生来处理。刚进入培训的时候，很苦很难，如何去处理内科的问题以前国内就学得很少，而且几乎都忘光了，都得从最基本的开始重新学习，比如如何补液、补钾、补钙，如何处理高血压、高血糖，心肌梗死，肺栓塞，如何给心跳呼吸骤停的病人做心肺复苏、气管插管等。当做完一年住院医生后，如何处理这些术后问题以及如何处理各种内外科急诊，已基本得心应手。这使我觉得自己不光是一个外科医生，而且是一个全科医生。 美国的住院医生培训有两个方面让我印象深刻，那就是教学和理论。住院医生在上手术之前，必须先把要做的手术从基础到临床，以及手术步骤，进行全面的复习，因为上台之后，上级医生会不断提问，如果你准备不充分，回答不出问题，上级医生就会剥夺你的手术权利，让你只能拉钩。而且培训期间每年都有理论考试，称为 Inservice Examination，这可以算是一种模拟考试，为住院医生培训结束后考Board做准备。 美国的住院医生培训制是一种淘汰制度，干得不好随时可能被淘汰，所以每个住院医生都很卖力，尽量把工作做到最好，而且相互之间竞争很激烈，因为以后找工作都要靠上级医生的推荐（住院医生是一种临时的训练，毕业后还得重新找工作）。在普通外科训练期间，我们还要轮转其他外科的专科，比如胸外科、心脏外科、脑外科、泌尿外科、骨科、血管外科和外科ICU。美国的创伤病人很多，所以创伤外科很先进，因此在培训期间，在创伤的急救，加强医疗方面也学了很多东西。住院医生期间，每做一台手术都要登记上报，因为有规定，根据你的年资，要求住院医生每年都需要完成一定例数一定类型的手术。一般住院医生每年要主刀完成400到700台手术，第四，五年时能主刀做Whipple，毕业时所有大手术都能独立完成。这就是为什么美国的住院医生一旦毕业，都能独立工作，独立管自己的病人，不需要再由高年资医生来指导，相互之间没有带教的关系，当然有不懂的地方可以请教。 做了三年普通外科之后，我便发现普通外科并不是我最终想要做的专业。因为我觉得美国的普通外科实在太普通了，经常做些乳腺活检，疝气之类的小手术，复杂的手术很少，所以我慢慢对普通外科失去了兴趣。而且，美国的训练总的来说是理论要求很高，实际操作能力反而不如中国扎实。也就是说手术做得一般也可以，但理论水平一定要高，这就是美国住院医生培养的主要方向。所以我开始寻找自己新的方向，整形外科对外科技术的要求在外科各专业中算是最高的，所以我开始有了做整形外科的想法。但是整形外科是美国所有外科专科中竞争最激烈的专科之一，要想进整形外科难上加难。但我还是想试一试，所以我开始申请整形外科的住院医生培训。整形外科培训传统的途径是，先完成五年的普通外科住院医生训练，然后再做两到三年整形外科的住院医生，这条途径叫做independent pathway；后来又出台一条新的途径叫做integrated program：即做三年普通外科住院医生，然后再做两到三年的整形外科住院医生。我当时已将完成三年普通外科住院医生培训，已有资格申请整形外科的住院医生。在申请了15个整形外科住院医生培训项目之后，总算拿到了五个面试机会 ，重新开始match。经过三年的普通外科训练，我的语言水平已经明显提高了，和美国人交流的能力也大大加强了，对各种面试也比较有经验了。因此在面试整形外科住院医生的时候，心里比较踏实。但是我所面对的竞争对手也是越来越厉害，因为要申请整形外科住院医生培训的可以说都是美国最优秀的人才，几乎是清一色的白人，各大医学院的高材生。 记得面试的时候，考官问我：我们为什么要选择你？我说：因为我和别人都不一样，我的科研经历，我的国际化背景和我在中国五年普通外科，再加上美国三年普通外科住院医生的培训，这都是我独一无二的特长。总算match上了整形外科住院医生培训项目，在 Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin 。那里的主任是一个很有名的整形外科前辈，他曾经是MD Anderson Cancer Center的第一个整形外科医生，可以说是MD Anderson Cancer Center Plastic Surgery的奠基人。他八十年代中后期离开MD Anderson Cancer Center去了Milwaukee领导他们的整形外科。进入整形外科后，果然发现对手术技巧的要求比普通外科要高得多，尤其是显微外科手术，在这里可以充分发挥自己的才能，让我感觉如鱼得水。但是整形外科对我来说又是一门全新的学科，又得重新学理论，需要阅读大量教科书和期刊，奋起直追以赶上美国住院医生的理论水平。美国整形外科住院医生培训的范围很广，包括各个领域，从颅面到手外科、创伤外科、显微外科、乳房重建及其它各种修复重建和美容手术，住院医生期间我每年手术量达到一千多例。在整形外科训练过程中，我逐渐对显微外科以及大型的整形修复特别是一些新的皮瓣产生了浓厚的兴趣，尤其是股外侧皮瓣（anterolateral thigh ,ALT, flap）。尽管这个皮瓣在八十年代，已由协和整形医院的宋教授在British Journal of Plastic Surgery上面首次报道，但是这种皮瓣一直没有流行，尤其是在西方，几乎没有人做。记得我在整形外科做第一年住院医生的时候，有一次我在VA Hospital（退伍军人医院）看到一个因为下肢瘫痪而长褥疮的病人，这个病人做了很多次褥疮修复手术，但后来褥疮又复发了，已经没有其他选择来修复褥疮了，当时VA Hospital的主任对我说：你去想想办法，看能不能把褥疮修复了。于是我就去寻找关于ALT皮瓣的文献，当时我们俩谁都没有做过这个手术，我把所有的文献都找出来，把手术过程都背得滚瓜烂熟以后和他一起去做了这个手术。手术很成功，这位教授非常高兴，做完手术后还请我吃了午饭。从此以后，我们就开始了ALT皮瓣的生涯，连着做了好多病人，很快就在Plastic Reconstructive Surgery 杂志上发表文章 1 ，这是美国第二篇关于ALT皮瓣的文章。这也为我后来在这方面做的大量工作奠定了良好的基础。 现在这个时代，要想做出些新东西已经很难，不像八十年代，新的皮瓣不断被发现。在修复学科里面，还有一个领域还没有人敢碰，那就是气管的修复。我以前对气管修复也一无所知，但我在做整形外科住院医生的时候，Matloub教授从八十年代就开始做气管修复的动物实验，在老鼠和狗身上做了很多开拓性的工作，但一直没有机会在人身上做。在十年前他把动物实验的结果写好文章寄出去，文章基本上已被接收，对方寄回来让他修改，但他忘记了，所以他在这方面的工作一直没有得到发表。在我毕业前，他把我叫到他的办公室，把他所有的研究材料都放在我面前，他说：这是我十多年在气管修复方面研究的心血，我在Milwaukee已经没有机会再往下做了，希望你把它们带到MD Anderson，有一天在病人身上能把气管重建的工作开展起来。我当时非常感动，这位教授把他这么多年的心血无私地奉献给我。 在我做整形外科住院医生期间，由于我在外科手术方面的经验，再加上自己的勤奋努力，深得上级医生的喜欢。同时我以前在实验室研究的经历也起了很大的作用，我曾帮助几位教授做了实验室的基础研究工作，并协助他们申请科研基金。于是我成了他们的红人，也成了住院医生的榜样，他们还给我颁发了奖章。自从我把ALT皮瓣做起来以后，我在美国就成了这方面的专家，所以更让他们感到高兴。在我住院医生培训毕业找工作的时候，每个医生都非常卖力地为我推荐。因为我当时的主任是从MD Anderson过来的，他对MD Anderson一直都很有感情，再加上我对整形和显微外科的兴趣，正符合去MD Anderson这样的肿瘤中心，所以我的主任就非常努力地帮我联系MD Anderson的工作。MD Anderson的整形外科在显微修复方面在美国可以说是做得最好的，也是最有名的地方，要进这样的地方，一般还需要做一年的显微外科和肿瘤修复重建的fellowship。由于我在住院医生期间，比较能吃苦，做了很多显微外科手术，技术已算熟练，所以这些教授都为我担保认为我不需要再做fellow。经过他们的大力推荐，我收到MD Anderson Cancer Center，整形外科的正式聘请。当然，我当时也面试了其他几处地方，但还是觉得去MD Anderson最符合我的兴趣，所以我最终也选择了MD Anderson。 在住院医生培训的最后一年， 我们有一个月的elective month，可以自己选择去任何地方学习。当时比利时Gent的Dr. Phillip Blondeel在用穿支皮瓣做乳房重建方面闻名世界，于是我选择到比利时的Gent去学习穿支皮瓣。同时又用上两个星期的假期，一共是六个星期时间。当时我们刚有了一个六个月的小孩，考虑到正式工作以后就再也没有这么长的时间出去旅游和学习了，于是我们俩把美国十几年的积蓄全部拿出来，带上六个月的孩子去欧洲生活了六个星期。这些都是自费，医院一点都不资助，这也是我这辈子最难忘的一段经历之一。 从比利时我们租了一辆车绕行了大半个欧洲，从卢森堡开到德国的几个城市，又到奥地利、因斯布鲁克、维也纳，又从维也纳开车到斯洛文尼亚的 Ljubljana 这个城市，去拜访Dr. Marco Godina 的故乡。斯洛文尼亚原来是南斯拉夫的一部分，后来斯洛文尼亚独立成了一个小国家。在没有独立之前， Ljubljana 这个医院在创伤修复这个领域，在南斯拉夫乃至于全世界都很出名。 Dr. Marco Godina 在创伤修复上做出了开创性的贡献，他是最早用游离肌皮瓣覆盖下肢开放性骨折的人之一，使得截肢率明显下降。很不幸的是，他在年仅四十四岁的时候死于车祸。为了纪念他在显微外科的杰出贡献，美国显微外科协会，American Soceity of Reconstructive Microsurgery（ASRM）成立了一个Godina奖，每年从世界各国挑选一名年轻有为的显微外科医生授予Godina奖，这是显微外科界非常高的荣誉。参观了Godina的故乡和他们的医院对我触动很深，使我下定了以他为榜样，将来在显微外科界有所作为的决心。从斯洛文尼亚驱车，去意大利的威尼斯、弗洛伦萨、比萨斜塔参观旅游，再从意大利经法国南海岸著名旅游盛地Nice和Cannes，最后开车到达巴黎，再从巴黎回到美国。这六个星期的欧洲之行，不仅使我学到了很多的业务上的知识，让我也对欧洲的文化、名胜、人文等方面有了更多的认识。这趟欧洲之行也似乎在冥冥之中为我将来在显微外科的工作指引了方向。 显微外科生涯 working at MD Anderson Cancer Center 2001年6月底，完成显微外科住院医生培训后，我从Milwaukee驱车来到德克萨斯州休斯顿的 MD Anderson Cancer Center ，在那里开始了我显微外科肿瘤学重建的生涯。 MD Anderson Cancer Center是美国乃至全世界顶尖的肿瘤中心之一。多年来，美国新闻杂志(US News) 把它评为美国排名第一的肿瘤中心（图1）。因为它浅粉红色的建筑而被称为粉红宫殿(the Pink Palace)。在宏伟的医院大厅里，有大型的钢琴，在白天有志愿者演奏钢琴，与其说是医院，它更像一个五星级的酒店。在医院主楼对面有一栋独立的办公大楼，医生们在那里有自己单独的办公室，而且都配备专门的秘书。 从70年代末期到80年代早中期，Dr Larson是 MD Anderson Cancer Center 的第一位整形外科医生。整形外科成立于1988年， 那时侯有两名外科医生，Dr. Mark Schusterman 和Dr. Steven Kroll开始做显微外科手术。由于 Dr. Mark Schusterman 在头颈部重建的显微外科手术中所做出的卓越贡献， 他在1994年获得了Godina奖。同时，Dr. Steven Kroll作为DIEP皮瓣乳房重建的领军人物而闻名于世界。1999年， MD Anderson的另一名整形外科医生 Dr Gregory Evans也获得了Godina奖。Dr David Chang是 MD Anderson第三位获得Godina奖的整形外科医生，他于2005年获得该奖项。目前我们的整形外科已有17名整形／显微外科医生，是美国拥有全职医生最多的整形外科。我们每年还培训8到9名显微外科fellow。 乳腺和头颈部重建是我们医院的两个重要的部分，另外，还有躯体的重建，比如胸壁、腹壁、背部、脊柱、骨盆以及四肢等的重建。但我们不做单纯美容性质的手术。在2009年，我们科做了3500台重建手术，其中包括354台游离皮瓣乳房重建，351台游离皮瓣头颈部重建，和55台游离皮瓣躯干和四肢的重建。我个人每年要做70到80台的游离皮瓣重建手术。 当我刚到 MD Anderson的时候，我们科只有10名医生， Dr. Geoffrey Robb是我们的主任。当时我问我自己：我应该怎么做才能在这么顶尖的科室里做得出色呢？我不想在MD Anderson只做一个表现平平的整形外科医生，我希望以我独特的贡献而与众不同。 当时在 MD Anderson 还没有人会做这个皮瓣 ALT flap ，全美国都几乎没有人会做。当时的主力软组织皮瓣是垂直腹直肌肌皮瓣（VRAM）。于是给自己订了个五年计划：第一，在MD Anderson 和全美国推广ALT皮瓣；第二，找出ALT皮瓣新的用途；第三，我希望把Dr Matloub在气管重建上所做的工作开展起来。我当时想，如果我能够在五年之内实现这些目标，就算是很大的成功了。 然而，在MD Anderson这样著名的地方开展新的东西并不是一件容易的事，我当然也遇到了很多困难。所幸的是，我们的主任 Dr. Robb非常支持我的创新工作。在第一年里，我就完成了50个以上的ALT游离皮瓣，并且建立起了ALT皮瓣穿支系统的命名。阻碍ALT皮瓣广泛应用的一个最大的障碍就是它复杂的穿支系统的解剖关系，因为它们存在太多的变异。因此，我想要找出是否有一定规律可循。事实上，我发现穿支血管主要集中在三个地方，最恒定的位置是在髂前上嵴和髌骨外上角连线的中点。另两个穿支的位置则分别位于这个点的上方和下方大约5cm的地方。基于这些发现，我建立起了ALT皮瓣的ABC系统 2 ，就是说A，B和C代表三个穿支的位置，这个ABC系统让初学者更加容易地学习这个皮瓣，很快得到了推广。 在手术前，大部分医生都用手持式Doppler来探测穿支血管的位置。因为西方人比亚洲人要肥胖得多，经验证明用这种Doppler装置来探测穿支血管的位置并不准确。因此，我做了一个关于Doppler装置准确性的研究。我发现，有些Doppler太灵敏而特异性为零，而另一些Doppler灵敏度和特异性都很低。因为这些不准确性，我在很多年前就不再使用手持式Doppler装置来术前探测ALT皮瓣穿支位置了。用ABC系统来定位要比Doppler检测准确得多 3 ， 4 。 自从我把ALT皮瓣介绍进MDA以后，它就很快地取代了VRAM皮瓣成为主力软组织皮瓣，尤其是在头颈部重建。去年，我们做了200多的ALT皮瓣（图2）。从2002年来，我就一直在美国整形外科医生协会的年会上讲授这个皮瓣，并且培训过大量的住院医生、fellow和其他外科医生，因此，我对ALT皮瓣在美国的广泛应用起到了很大的作用。 ALT皮瓣的优点之一就是可以用股外侧皮神经进行感觉神经的移植。我研究了用有感觉的ALT皮瓣进行部分和全舌切除后重建的感觉恢复，我也是报道ALT皮瓣感觉神经移植的第一人。我发现感觉神经移植后，皮瓣的感觉恢复很完全，经过放疗后的皮瓣感觉恢复会延缓半年左右。部分和全舌切除的病人，用有感觉的ALT皮瓣重建后，和无感觉神经的ALT皮瓣相比，吞咽功能明显改善，并且患者总的感觉良好得多 5 ， 6 。 咽食管重建就更加具有挑战性。对于全周性缺损，在包括MDA在内的很多医学中心都是用游离空肠瓣来重建 7 ， 8 。虽然空肠瓣很可靠并且愈合也很好，但是它最大的缺点就是需要附加肠道的手术，而且发声的功能很差。咽食道重建常用的筋膜皮瓣是挠侧前臂皮瓣，它也有它的缺点。我当时觉得ALT皮瓣可以弥补这两种皮瓣的不足之处，可以扩大ALT皮瓣的适应症。当时，尚无关于ALT皮瓣用于咽食道重建的文献报道。我从2002年初便开始开展这个手术，很快被所有的头颈外科医生所接受，因为它对供区损伤小，术后恢复快，并且说话的功能也可以得到很好的恢复。逐渐，咽食管重建的金标准从空肠皮瓣转化为ALT皮瓣 9 ， 10 。 ALT皮瓣窦道和狭窄的发生率约9％，与空肠瓣类似。但平均住院时间从16天降至8天，ICU时间从3天降低至1.5天。吞咽功能和空肠皮瓣相似，有86％的患者能恢复正常的饮食，7％的患者需要部分管饲，2％的病人需要完全依赖管饲。 全喉切除术后，传统上病人需要用电子喉来发音。其音质很差很机械。近年来，气管食管穿刺（TEP）成为喉切除术后发声的金标准。但是这个技术很少用于游离皮瓣咽食管重建。在几个病人身上，有人试图将TEP用于空肠皮瓣，但患者说话感觉很湿而且很费力，因为空肠产生了大量黏液，而且失败率也很高。我们最近将TEP用于50多个ALT皮瓣咽食管重建的病人，80％的病人都能恢复流利的讲话，这个百分率几乎能够赶上全喉切除术后没用游离皮瓣重建的患者发音的质量，这也是TEP发音的最高质量 10 ， 11 。 头颈部重建最大的挑战是对付冰冻颈。冰冻颈常由放疗和外科手术引起。颈部缺乏组织层次而由疤痕组织代替。这种状况在喉癌术后复发、咽皮瘘和下颌骨放射性骨坏死伴瘘管中最为常见。 在这部分病人中实施重建有三个主要的障碍：1）因为放疗对血管的损害，手术十分困难，分离时可能出现危及生命的颈动脉破裂。2）除了需要对食管气管缺损或下颌骨缺损进行重建外，还常常需要同时修复颈部皮肤缺损。3）缺乏受区血管。既往很多这样的病人都不予重建，或者需要两支游离皮瓣或游离皮瓣+带蒂皮瓣进行缺损修复，难度极大。术中常常需要寻找内乳血管、头静脉、甚至是锁骨下血管作为游离皮瓣的受区血管，因而手术风险和难度都很大。面临这些困难，我开始探索用颈横血管做为受区血管。这些血管在整形外科的学术界中知之甚少，也极少报道过。这些血管常位于放疗区外，因此相对容易解剖。我发现约90%的病人都可用颈横血 管 12 。因此，利用这些血管实施手术能迅速解决上述三大问题中的两个不仅避免了颈动脉破裂，还提供了皮瓣的受区血管。而使用双皮岛的ALT皮瓣也很好地解决了问题之三同时修复颈部皮肤缺损 13,14 。这种新手术方式，使以前极其复杂的手术变得简单易行，也显著地减少了外科手术风险并改善了患者的生活质量。 喉癌术后复发比较常见，偶而会复发于气管造口处。手术时常需要切除胸骨柄、部分胸骨、锁骨和第一肋，使无名动脉、锁骨下动静脉、颈动脉甚至上腔静脉等大血管暴露。死亡率非常高，预后相对差。这种重建手术的目标是尽可能在较低手术风险的情况下提供简单可靠的缺损覆盖。于是我开始尝试使用内乳动脉穿支皮瓣（IMAP）。 IMAP皮瓣曾在穿支皮瓣的术语中被提及，但从未有用于临床的报道。我们于2005年将其成功用于临床整形修复，并在世界上首次报道 15 。我们发现用这种皮瓣进行气管造口、下颈部和上胸部的的皮肤缺损修复不仅简单易行，而且相对稳定可靠。 我也第一个开展了用ALT皮瓣作盆腔和会阴部重建。很多病人在直肠癌复发后需要进行全盆腔清扫和结肠造瘘，尿道造瘘。造瘘后使用VRAM皮瓣和股薄肌皮瓣进行重建显然过小，而ALT 皮瓣联合股外侧肌实施重建既简单又可靠。(图 3) 16 在我工作的头2年，我成功的完成了ALT皮瓣的创新运用并在全美国推广，为大量的头颈部重建确立的新的金标准。之后我便开始探索和尝试风险较高的气管缺损的显微重建手术。大的气管缺损重建手术几乎没有成功的先例。这种缺损主要由甲状腺癌、食道癌、原发气管癌，先天性缺损以及创伤引起。很多有较大气管缺损的病人被认为无外科手术指证而无法接受外科治疗。我的目标就是为这些无手术指证的患者成功实施缺损修复，从而为他们力争一线生命的曙光。这种重建手术的实施对气管良性病变及以局部侵犯为主的甲状腺乳头状癌患者尤为意义重大。 首先，我将Matloub十多年前的动物研究撰写成论文并发表 17 。他研究的小鼠模型中，设计用Gore-Tex管作支撑，筋膜和植皮做内衬的人工气管。根据这一原理，我在美国成功地施行了第一例巨大气管缺损的重建，用前臂皮瓣做内衬，人工血管材料作支撑 。这名患者术后的气管功能完全正常，并能像常人一样生活。这个病例后来在2006年的胸外科年鉴中被刊登和报道 18 。也是首次见报于英文刊物。这次手术以后，我又成功实施了10例这种手术（图4），这些病人大多数都能正常生活 19 。同时，我在2004年获得医院科研基金做气管重建的动物试验 20 ，后又获得Kyte气管工程学科基金。 上述我前三年在ALT皮瓣创新、头颈部重建、气管重建方面的成就远超过了我的预定目标。也因这些贡献，我于2005年破格提升为副教授，最近又破格提升为正教授。2007年，我获得了 Godina 奖，以表彰我在显微重建外科中的突出成绩，从而得到了全美国及国际性的认可。在初次拜访 Godina 医生的故乡斯洛文尼亚的Ljubljana市六年后，于2007年5月，我作为Godina医学奖获得者受邀故地重游，感触很深。同时也有幸拜访了世界各地的很多著名显微外科大师，如澳大利亚的Ian Taylor 和Wayne Morrison，日本的Isao Koshima，波士顿的Julian Pribaz和中国台北的魏福全等专家。2008年1月，在洛杉矶的好莱坞ASRM年会上，我很荣幸地作Godina专题学术演讲。 每年我除了要花费大量的时间进行教学和研究外，还继续挑战自我，攻克更为复杂的临床问题。 其中之一是全食管切除胃代食管失败后的重建。这些患者常常因为纵膈炎和气管食管瘘而危及生命。 常常先行清创，引流，食道造口以挽救患者生命，待病情稳定后再行二期食管重建。 二期重建时我们采用Supercharged的空肠瓣。拉到颈部的空肠系膜血管行显微吻合。这个手术极其复杂，难度很高。我们是美国唯一常年开展这种手术的医疗中心。在我们的50多例中，90%的病人能够经口进食而不需要管饲。 伴有气管切除时则更为复杂，除用supercharged的空肠瓣重建食管外，还需作游离ALT皮瓣重建气管 (图5)。 结论 对于外国医学毕业生来说，能在美国成为一名外科医生，期间经历的挑战是巨大的，能成为一名整形外科医生甚至显微外科医生更是困难重重，而能够在美国外科学术界有所成就可能性更是微乎其微。这需要极端的努力和自我牺牲，长时间的住院医师训练，顽强的意志和毅力，当然也需要好的运气。我还记得在高中时看到的一句话：成功＝ 天才＋勤奋＋机遇。尽管我可能缺乏前者，但我同时具备了后两者。 在这里，我要感谢我的老师、同事，朋友、家人，他们在我奋斗的道路上给我巨大的指导和帮助。我也感谢早年栽培我的外科前辈曾宪九，费立民，朱预，张建希教授等，感谢他们给我鼓励和教导。在此我仅表示由衷的感谢和敬意！ （没有检索到文章原文，从北京协和医院整形外科龙笑师姐的页面上转载而来 ） http://youth.pumch.cn/node/3131
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