上个周末去参加重症患者镇静论坛,其中一个争论专题重症患者是否需要计划镇静,由309医院马朋林教授和我阐述正方观点。 在备课的过程中,想起前一段时间曾接到同事送来的一册《梦在那片海》《中国卒中杂志》主编手记汇编,其中有一篇是对个体化治疗的讨论,曾经留下过深刻印象,就找来重新读了一遍。 王拥军教授在这篇文章中写到:临床医学的实践模式经历了四个时期:经验医学、标准化医学、分层医学和个体化医学时期。经验医学时期人们依赖信念和热情,对医生迷信。初期的循证医学将临床实践推向标准化,一切都是程序式的,同样的诊断,同样的治疗方法。之后,根据不同的病理生理机制和危险,将患者进行分层管理。然而,医生所面对的患者的个体间存在着巨大差异性,忽略这些差异性将为疗效带来巨大的灾难。这似乎把医学又推到了一个更新的阶段:个体化医疗。在这种状况下,未来个体化医学将医学实践推向最高境界。(《中国卒中杂志》2008年3卷12期 http://www.chinastroke.org.cn/cn/dqml.asp ) 重症监测病房(intensive care unit,ICU)中的镇静问题也经历了一个漫长的认识过程。早期的呼吸机功能单一,灵敏度不足,患者进行机械通气是通常会表现出人机对抗。这一时期,机械通气患者几乎全部接受镇静剂。进入上世纪90年代,计算机技术高速发展,呼吸机的功能也得到了普遍提高,出现了诸如同步间歇指令通气(SIMV)和压力支持(PS)等新模式,人机协调问题得到了明显改善。但是,有创通气需要建立人工气道,对患者一定是一个恶性刺激,并且ICU存在许多导致患者疼痛、焦虑和谵妄的危险因素。1990年代也是欧美重症医学快速发展的时期,人们普遍认识到ICU患者镇静镇痛治疗的重要性。 ICU中存在多种多种导致患者躁动的危险因素 然而,镇静过度也会对患者带来不良影响,如机械通气脱机延迟、感染、谵妄等。美国著名呼吸与重症医学医师Dr. Thomas L. Petty在《Chest》1998年114卷发表的述评中第1次提到了ICU患者中可能存在过度镇静的问题:What I see these days are paralyzed, sedated patients, lying without motion, appearing to be dead, except for the monitors that tell me otherwise.(我这些天(在查房时)看到的患者,处于镇静麻痹状态,躺在那里一动不动,就像死了一样,只有监护仪才能告诉我们,患者还确实活着)。此后人们开始重视ICU中过度镇静的问题,逐渐开发出一系列临床操作流程,起了一个名字计划镇静(protocolized sedation)。 重症患者病情危重,常存在多器官系统功能障碍,且个体差异大,要求处理及时、协调。这些患者特征也使重症医学临床研究遇到了前所未有的挑战。单独实施某一种诊治措施,很难获得改善患者转归的结果。因此,出现了所谓的集束化(bundle)治疗理念,将多种诊治措施按一定条件和顺序实施,本质上就是标准化或程序化治疗。但是,这些年有关程序化治疗的研究也鲜见阳性结果,即便获得阳性结果,也很难在其他治疗单元重复。这是西方医学发展的重要瓶颈之一,我更愿意将现在的程序化治疗称为装配式治疗,希望像汽车生产流水线一样去诊治患者。但器官绝不是冰冷的机器零件。 由现阶段循证医学(无论是否分层)到真正意义上个体化治疗的转变,关键在于实施治疗的医务人员。 打个比方,经验医学的代表是孙思邈,将初级循证医学形象比喻成汽车装配车间,个体化治疗则要求每个医生都是孙思邈(或和孙思邈具有相同的能力的医生)。这里,关键在于培训,如何把所有的医生都培养成孙思邈水平,是达到个体化治疗的基本条件。 经验医学的代表孙思邈 集束化治疗的形象比喻装配车间,但器官绝不是零件 达到个体化医学的关键将绝大部分医生培养成孙思邈