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隆德理念: 热度 1 surgeonlv 2016-9-15 16:28; 隆德理念（Lund Concept）吕健颅内压（ intracranial pressure ， ICP ）和脑灌注压（ cerebralperfusion pressure ， CPP ）的调控是创伤性脑损伤（ traumatic brain injury ， TBI ）救治的重要环节，但关于其具体方法仍有争议。现行指南和教科书中常用的方法均侧重于改善脑灌注压，即 CPP-targeted therapy 。瑞典 Lund 大学附属医院的 NordströmCH 、 Grände PO 等在 1988-1989 年提出了一种侧重于控制脑容积的方法，即 volume-targetedtherapy ，也被称作 Lund concept，即隆德理念。 Lundconcept 在理念上和方法上与传统的 CPP-targeted therapy 有颇多不同，因此一直伴有争议，关于其临床应用的报道很少，但其效果却又不容忽视。那么，什么是 Lund concept 呢？且看 Lund 大学的研究者们是怎么说的。 Lund concept 用于救治重型 TBI ，有两个目标： ⑴ 降低或预防颅内高压（ ICP-targeted goal ）； ⑵ 改善挫伤周围组织的血流灌注和氧合（ perfusion-targeted goal ）。 Lund concept 的理论基础来自脑容积和脑灌注的生理调控机制。完整的血脑屏障( blood brain barrier , BBB ）是脑容量自主调节机制的基础。 BBB 对晶体（ Na + 、 Cl - 为主）的低通透性和 BBB 两侧的高渗透压限制着跨 BBB 的水交换。在血脑屏障完整性受损的情况下，跨毛细血管水交换将取决于毛细血管内、外静水压和胶体渗透压。病理条件下，脑血流的压力自动调节机制（即， CPP 在一定范围波动时，脑血流可保持相对稳定）受损， BBB 通透性增加，毛细血管内静水压将随系统动脉血压改变。 Lund concept 的主要内容有： 1 降低应激反应和脑能量代谢：灵活应用镇静剂（苯二氮卓类，如米达唑仑）或止痛剂（阿片类）减轻应激反应。持续输注小剂量硫喷妥钠（ 0.5-3 mg · kg -1 · h -1 ）和芬太尼（ 2-5 μ g · kg -1 · h -1 ）可进一步降低应激反应和儿茶酚胺释放，亦可使用 β 1 受体拮抗剂（ metoprolol ）、 α 2 受体拮抗剂（ clonidine ）。维持正常体温，若体温持续高于 38.5 ◦ C ，可应用对乙酰氨基酚或单次剂量的甲基泼尼松龙（ i.v. ， 5-10mg/kg ），避免积极的低温治疗。鉴于异丙酚（ Propofol ，丙泊酚）的副作用（尤其儿童）， Lund concept 起初不主张使用异丙酚，但目前接受在脱机期间短期使用异丙酚。 2 降低毛细血管静水压：在确保维持正常血容量的前提下，应用抗高血压药物，包括 β 1 受体拮抗剂（如 metoprolol ）和 α 2 受体拮抗剂（如 clonidine ）。当二者效果不佳时，可加用血管紧张素 II 拮抗剂（如 losartan ）。抗高血压治疗应在清除颅内占位性病灶、确保血容量正常（血红蛋白水平、血浆白蛋白水平、中心静脉压均正常）的前提下开始。 CPP 维持在 60-70mmHg （成年人）、 40-55mmHg （儿童和青少年）比较理想，必要时可将 CPP 临时降低至 50mmHg （成年人）或 40mmHg （儿童）。硫喷妥钠以及双氢麦角胺有助于降低毛细血管内静水压。 CPP 过低时可通过纠正潜在的低血容量、避免头部抬高过多、停用硫喷妥钠、减少抗高血压治疗等措施纠正。避免使用升压药。 3 维持胶体渗透压和液体平衡：输注红细胞（最好是去白细胞全血）维持血红蛋白水平在 125-140 g/L 以上。正常的血红蛋白水平有助于避免低血容量并改善脑供氧。用胶体溶液维持血浆胶体渗透压，首选 20% 白蛋白，将血浆白蛋白含量维持在 40g/L 左右（ 35-43g/L ）。避免使用晶体扩容。保持液体平衡或轻度的负平衡，可使用利尿剂（呋塞米）或白蛋白。所有患者均应给予低热量肠内营养：成年人不超过 15-20kcal/kg/24h ，儿童可增加。维持血糖在 5-8mmol/L ，必要时可使用胰岛素。建议每日 1 升含电解质的 5% 葡萄糖溶液。保持电解质平衡，预防低钠血症。 4 控制脑血容量：动脉侧使用硫喷妥钠，静脉侧使用双氢麦角胺（ dihydroergotamine ， DHE ），减少脑血容量。只有当其他治疗措施无效时，才使用 DHE ，且采用可将 ICP 降至 20-25mmHg 以下所需的最小剂量，不超过 5 天，以免损害外周循环（尤其对于有四肢骨折或肾功能不全的病人）。 DHE 可收缩周围循环系统的静脉容量血管并降低 ICP ，同时脑血流量保持不变甚至有所增加。离体试验证实 DHE 对脑皮层静脉的收缩效果显著强于动脉。 2006 年，鉴于 DHE 的副作用以及去骨瓣减压术更加有效， Lund concept 不再推荐使用 DHE ，即禁止连续输注 DHE ，但认为临时单次剂量使用是安全的。轻度抬高头位可降低脑容量，但不要超过 20 ◦ 。 5 脑内微透析技术：降低 CPP 或药物诱导脑血管收缩均有潜在风险，必须在连续监测下遵循生理机制实施。自 1995 年，脑内微透析技术常规用于脑能量代谢和细胞膜降解的床旁监测，监测反映脑能量代谢的化合物（如葡萄糖、丙酮酸、乳酸）、反映兴奋性递质过多的标志物（谷氨酸）、反映细胞降解程度的标志物（如甘油），用 LPR （乳酸 / 丙酮酸）比值评价细胞内氧化还原状态，及时了解脑代谢变化。 6 关于手术：安装 ICP 监测装置。不建议经腰椎穿刺引流脑脊液，但可以接受经侧脑室的脑脊液外引流。若 ICP 过高而药物治疗无效时，需单侧或双侧去骨瓣减压术。 7 机械通气：保持正常 PaCO 2 （ 4.6-5.2kPa ， 35-39mmHg ）和 PaO 2 （ 12-14kPa ， 90-105mmHg ）。在 ICP 监测下可间断使用 PEEP（6-8cmH 2 O）。 ICP 稳定在正常水平之前不要拔管。 8 高渗性治疗：除紧急状况（预防急性脑疝），应避免使用渗透性脱水剂（甘露醇）。 Lund concept 在许多问题上与现行指南不同。例如，美国 Brain Trauma Foundation 和欧洲 European Brain Injury Consortium 的指南都要求保持动脉血压在 90mmHg 以上，保持 CPP 不低于 60-70mmHg ，但 Lund concept 主张成年人理想的 CPP 目标值应在 60-70 mmHg ，在维持正常血容量的前提下，必要时可降至 50mmHg 。指南们主张当 ICP 增高至 20-25mmHg 以上时才启动降颅内压治疗，而 Lund concept 则主张尽早开始干预，争取早期遏制脑水肿进展。现行指南不推荐使用类固醇，但 Lund concept 用类固醇降低体温。 Lund concept 主张输注白蛋白和红细胞以维持血浆胶体渗透压，并要求将血红蛋白水平和血浆白蛋白水平分别维持在 125-140 g/L 以上和 40g/L 左右，这与目前通用的严格的临床输血指征、白蛋白使用指征不符。现行指南仍将甘露醇作为最常用的脱水剂（甘露醇还具有降低血粘度、清除自由基等作用），但 Lund concept 强调只有在紧急情况下才使用甘露醇。此外， Lund concept 对于液体治疗、肺保护、体温、脑脊液外引流以及去骨瓣减压术也都有不同的认识。但是，近些年， Lund concept 的一些理念已开始得到更多的认同，比如， 2007 年美国 Brain Trauma Foundation 指南就规定 CPP 目标值为 50-70mmHg ，已与 Lund concept 非常接近。批评者强调 Lund concept 尚缺乏循证医学所认可的高级别证据（如 CRT ），但 Lund 大学的研究者们则指出 Lund concept 的绝大多数内容都能得到临床和实验室研究的支持，具有更坚实的生理基础。关于 Lund concept 临床应用情况的报道不多，几乎都来自瑞典，这也是关于 Lund concept 的又一个引起争议的地方。 Eker 等在 1998 年报道 1989-1994 年应用 Lund concept 治疗的 53 例重型 TBI 患者，以 1982-1986 年应用传统治疗方法治疗的 38 例重型 TBI 患者作为对照， Lund concept 可将死亡率从 47% 降至 8% 。其他几项来自瑞典的研究也证实， Lund concept 可显著降低重型 TBI 的死亡率并改善预后。 Lund concept 仍需要严谨的临床评估，但其提出的理念和问题无疑是值得我们认真思考或借鉴的。有趣的是，对于 Lund concept ， Lund 大学附属医院的研究者们之间（ ICU 医生与神经外科医生之间）也在某些问题上存在着分歧，比如，神经外科医生 Nordström 强调 Lund concept 就是一个控制颅内高压的非手术治疗方案，不包括异丙酚、血管紧张素 II 拮抗剂或二氢麦角胺的使用，不涉及体温（但可以应用激素降低体温，也可以使用降温措施），对于 CPP ，虽然早期建议将 CPP 维持在 60-70 mmHg ，必要时可将 CPP 临时降低至 50mmHg （成年人）或 40mmHg （儿童），但近些年已不再拘泥于将 CPP 限制在一个固定范围内而是根据患者具体的生理状态和脑生化数据进行个体化干预。 Nordström 强调，真正的 Lundconcept 只包含那些已经得到科学验证的生理学、药理学、生物化学方面的内容。然而， ICU 医生 Grände 所阐述的 Lundconcept 不仅包含了手术治疗，还包含了血管紧张素 II 拮抗剂、异丙酚（脱机期间短期使用）、二氢麦角胺的应用，但不包含低温治疗。 Grände 强调 Lundconcept 应在其基本原则的基础上不断吸收新的科技成果和临床经验。可见， Lund 大学的研究者们也未停止对 Lund concept 的思考、修正和取舍。此外，还有个小插曲： Nordström CH 宣称 Lund concept 最早于 1989 年 1 月由神经外科提出，基于包括 ICP 监测、脑血流和脑血管反应性的床旁监测在内的长期科学实践；而 Grände PO 则宣称 Lund concept 是他本人于 1988 年在综合 ICU 首先提出并一直负责，源于他们观察到部分传统治疗方法与脑容积和脑灌注的生理和病理生理机制不相符。参考文献： 1 Nordström CH . The Lund concept: whatit is and what it isn't. Intensive Care Med, 2007, 33(3):558 2 Grände PO. The Lund concept: a well-defined therapy within theprescribed norms. Intensive Care Med, 2007,33(3):559-560 3 Grände PO. The “Lund concept” for the treatment of severe headtrauma – physiological principles and clinical application. Intensive Care Med,2006, 32(10):1475–1484 4 Nordström CH. The Lund concept: is thislogical? Acta Neurochir Suppl ， 2005, 95:475-480 5 Nordström CH. Physiological andBiochemical Principles Underlying Volume-Targeted Therapy— The “Lund Concept”. NeurocriticalCare, 2005 ， 2(1):83-95 6 Grände PO, Asgeirsson B, Nordström CH. Volume-targetedtherapy of increased intracranial pressure: the Lund concept unifies surgicaland non-surgical treatments. Acta Anaesthesiol Scand ， 2002 ， 46(8):929-941 7 Grände PO. The Lund Concept for theTreatment of Patients With Severe Traumatic Brain Injury. J NeurosurgAnesthesiol ， 2011 ， 23 （ 4 ）： 358-362 8 Eker C, Asgeirsson B, Grände PO,Schalén W, Nordström CH. Improved outcome after severe head injury with a newtherapy based on principles for brain volume regulation and preservedmicrocirculation. Crit Care Med ， 1998 ， 26(11):1881-1886 9 Koskinen LO , Olivecrona M , Grände PO . Severe traumatic brain injury management and clinical outcome using the Lundconcept. Neuroscience ， 2014 ， 283:245-255; 2395 次阅读|1 个评论

“新概念英语” For Hitomi (Day 2, Day 3, Day 4, Day 5): zuojun 2014-11-20 01:14; Day 2: “新概念英语” 学课文单词／音标： http://bdc.dict.cn/book-217/ Lessons 1-7 (1-8) Day 3: Review L1-8 quickly Start Lessons 8-16? Watch Youtube （在中国还是不能看这些视频？） https://www.youtube.com/watch?v=O-s5385idsE https://www.youtube.com/watch?v=HvOTSoY9DGE https://www.youtube.com/watch?v=BEXk4fuyB24 https://www.youtube.com/watch?v=LPVLT8FHNvQ Day 4: 在中国可以看Youku： http://v.youku.com/v_show/id_XODA1MTU3MzU2.html http://v.youku.com/v_show/id_XODA1MTkwOTk2.html Day 5: 复习 1-14课，着重音标。英语音标视频： http://v.youku.com/v_show/id_XMTU3Njc4NDMy.html; 个人分类: For Hitomi|3149 次阅读|1 个评论

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