科学网—标签 - 手足口病

热度 1 xupeiyang 2013-6-19 11:00

肠道病毒71型(EV71))已被证明是引起近年来亚洲-太平洋地区频发的手足口病重症并导致患者死亡的最主要病原体。小RNA病毒科成员肠道病毒71型(EV71)作为引起儿童手足口病(hand foot and mouth disease, HFMD)的常见病原体, 同时因其也是该病重症及死亡病例的主要病原而受到广泛关注。 http://www.ebiotrade.com/newsf/2013-6/2013618120828937.htm EV71 AND hand foot and mouth disease http://pubmedpro.cn/Pubmed/Statistic Top 20 of Mesh statistics of 367 documents 1. enterovirus browse it with it or it without it 279 2. enterovirus infections browse it with it or it without it 272 3. hand, foot and mouth disease browse it with it or it without it 196 4. enterovirus a, human browse it with it or it without it 187 5. molecular sequence data browse it with it or it without it 78 6. phylogeny browse it with it or it without it 69 7. disease outbreaks browse it with it or it without it 62 8. reverse transcriptase polymerase chain reaction browse it with it or it without it 59 9. rna, viral browse it with it or it without it 56 10. capsid proteins browse it with it or it without it 49 11. antibodies, viral browse it with it or it without it 48 12. sequence analysis, dna browse it with it or it without it 37 13. genotype browse it with it or it without it 31 14. viral vaccines browse it with it or it without it 28 15. cercopithecus aethiops browse it with it or it without it 28 16. amino acid sequence browse it with it or it without it 28 17. vero cells browse it with it or it without it 27 18. base sequence browse it with it or it without it 26 19. disease models, animal browse it with it or it without it 21 20. neutralization tests browse it with it or it without it 20 Top 20 of Authors statistics of 367 documents 1. 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外感病的传变学说

fqng1008 2013-5-29 11:11

按：最近接受了一部科普著作《手足口病中医药诊疗手册》的写作任务，内容分为三部分：理论篇、诊断篇和防治篇。要求先写一份样稿，我写了“理论篇”的一节“外感病的传变学说”，算是挖掘一下古人的浮想联翩。对外感病（相当于感染病）都有一个发生发展过程，古代医家早就认识到这一点，并且探讨了它的演变规律。 1.1 扁鹊与 “腠理→血脉→胃肠→骨髓”学说扁鹊，姓秦，名越人，是战国时鄚地人，医术高明，人们就用传说中的上古神医扁鹊的名字来称呼他。有一次，扁鹊行医到虢国，虢国的太子死了，正要下葬。扁鹊问明了其病情后，断定太子未死，先用针刺疗法，一会儿太子醒来，又把药物敷在太子肋下，一会儿，太子就站了起来，最后给太子配汤药喝，仅仅服了30多天，太子就完全康复了（见《史记·扁鹊仓公列传》）。对于疾病的传变，扁鹊提出了一个 “腠理→血脉→胃肠→骨髓”学说。这个学说来源于《韩非子 · 喻老》，韩非子用故事的形式讲述了扁鹊的理论：扁鹊见蔡桓公，立有间，扁鹊曰：“君有疾在腠理，不治将恐深。”桓侯曰：“寡人无疾。”扁鹊出，桓侯曰：“医之好治不病以为功。”居十日，扁鹊复见曰：“君之病在肌肤，不治将益深。”桓侯不应。扁鹊出，桓侯又不悦。居十日，扁鹊复见曰：“君子病在肠胃，不治将益深。”桓侯又不应。扁鹊出，桓侯又不悦。居十日，扁鹊望桓侯而还走。桓侯故使人问之，扁鹊曰：“疾在腠理，汤熨（中医用布包热药敷患处）之所及也；在肌肤，针石（中医用针或石针刺穴位）之所及也；在肠胃，火齐（中医汤药名，火齐汤）之所及也；在骨髓，司命之所属，无奈何也。今在骨髓，臣是以无请矣。”居五日，桓公体痛，使人索扁鹊，已逃秦矣，桓侯遂死。 1.2 张仲景与“六经传变”学说张仲景被称为医圣，是著名医学家。相传曾举孝廉，做过长沙太守，所以有张长沙之称。张仲景处在动乱的东汉末年，连年混战，“民弃农业”，都市田庄多成荒野，人民颠沛流离，饥寒困顿。各地连续爆发瘟疫，尤其是洛阳、南阳、会稽（绍兴）疫情严重，“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀；”张仲景的家族也不例外。对这种悲痛的惨景，张仲景目击心伤。他“ 勤求古训，博采众方”，写出了传世巨著《伤寒杂病论》。其中，《伤寒论》中确立的 “ 六经辨证 ”体系，是中医临床的基本原则。它以阴阳为总纲，用太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴作为辨证纲领，从邪正盛衰、病变部位、病势的进退缓急等方面对外感病进行分析辨别，并用以指导临床治疗的辨证方法。这是中国第一部从理论到实践、确立辨证论治法则的医学专著，是中国医学史上影响最大的著作之一。但是，《伤寒论》的 “ 六经辨证 ”体系，来源于《素问·热论》：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之。阳明主肉，其脉侠鼻，络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络，皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而溢干。五日少阴受之。少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之。厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。……其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食，十一日少阴病衰，渴止不满，一古干已而嚏，十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病日已矣。……两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食谵言，三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥。水浆不入，不知人，六日死。” 1.3 吴又可与“九传”学说吴有性，字又可，号淡斋。公元1582－1652年（明万历十年－清顺治九年）明代江苏吴县人。一生从事中医传染病学研究，著有《瘟疫论》一书，阐发了传染病病因学说。吴又可生长于明末清初，连年战争，灾荒不断，各种传染病不断流行。在他59岁那年（公元1641年），江苏、河北、山东、浙江等省，时疫流行甚剧，他家乡吴县一带也不例外，据《吴江县志》记载：“当时连年瘟疫流行，一巷百余家，无一家仅免；一门数十口，无一口仅存者。” 这“千村辟历人遗失，万户萧疏鬼唱歌”的悲惨凄凉景象，使他感慨不已，愤然冲破习惯势力的桎梏、废弃仕途，不应科举，走上了研究医学的道路。他遇到的当务之急，首先是“流行病”。他刻苦钻研前人及民间有关传染病的治疗经验，不怕传染，不辞辛苦的在病区、病家为患者诊治疫病。经过一段时间的钻研和临床实践，他渐渐体会到以仲景之伤寒学说来论治当时流行的一些疾病，收效甚微，有时甚至事与愿违，遂产生了另创新路，以提高疗效的想法。他推究病源，创立“戾气”说，并根据自己的临床经验，逐渐形成一套温热病的论治方案，提高了疗效。并将这些经验，经过整理，著成《瘟疫论》一书。自此，不但瘟疫证治，有绳墨可循，而且又将温热与瘟疫，逐步合为一家，充实了中医学关于传染病的内容。吴又可在《瘟疫论·统论疫有九传治法》中提出了瘟疫的“九传”学说：“夫疫之传有九，……盖瘟疫之来，邪自口鼻而入，感於膜原，伏而未发者，不知不觉，巳发之後，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之，继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜於里者，有里胜於表者，有先表而後里者，有先里而後表者，识此九传，其去病一也。” 1.4 叶天士与“卫气营血”传变学说叶天士，名桂，号香岩，别号南阳先生。生于清代康熙五年（公元一六六六年），卒于乾隆十年（公元一七四五年）。晚年又号上律老人，江苏吴县（今苏州市）人。清代名医，四大温病学家之首。叶天士生于江苏吴县(今苏州 )人，其高祖叶封山从安徽歙县蓝田村迁居苏州，居上津桥畔。他从小熟读《内经》、《难经》等古籍，对历代名家之书也旁搜博采。不仅孜孜不倦，而且谦逊向贤；不仅博览群书，而且虚怀若谷、善学他人长处。叶天士信守“ 三人行必有我师 ”的古训，只要比自己高明的医生，他都愿意行弟子礼拜之为师；一听到某位医生有专长，就欣然而往，必待学成后始归。从十二岁到十八岁，他先后拜过师的名医就有十七人，其中包括周扬俊、王子接等著名医家，后人称其“师门深广”。叶天士首次阐明温病的病因、感受途径和传变规律，明确提出“ 温邪 ”是导致温病的主因，突破了“伏寒化温”的传统认识，从根本上划清了温病与伤寒的界限。他的主要著作《温热论》开宗明义第一句话“ 温邪上受，首先犯肺”，指明温邪的传入是从口鼻而来，首先出现肺经症状，如不及时外解，则可顺传阳明或逆传心包，与伤寒之邪按六经传变完全不同。其中“逆传心包”之说，确属对温病传变认识的一大创见，也是对《伤寒论》六经传变理论的一大突破。《温热论》为温病学说的形成开创了理论和辨证的基础。书中创立的卫气营血辨证论治方法，表明温病的病理变化主要是卫气营血的病机变化：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。” 1.5 吴鞠通的“三焦传变”学说吴塘，字鞠通，江苏淮阴人（1758-1863），清代著名医家。他19岁时父亲因病去世，他心中悲愤，以为“父病不知医，尚复何颜立天地间”，感到为人子而不懂得医学，就无法尽孝，于是他立志学医。4年后，他的侄儿患了喉疾，请了大夫以后，使用冰硼散吹喉，可病情反而加重了，又请来几位大夫，胡乱治了一番，竟然全身泛发黄疸而死。吴鞠通当时学医未成，深感锥心疾首，他的境遇竟与汉代张仲景感于宗族数百人死于伤寒而奋力钻研极其相似。吴鞠通发奋读书，精究医术，终成温病大家。他对中医立法上的革新和理论上的完善，尤其对于温热性疾病的治疗，他对于理论的发挥和留下的诸多方剂，使得中医的基本治法在外感病和热性病方面得到了进一步的完善。吴鞠通对于温病的传变学说来源于他的《温病条辨·中焦篇》：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。” 1.6 《黄帝内经》中的其他传变学说《黄帝内经》分《灵枢》、《素问》两部分，为古代医家托轩辕黄帝名之作，为医家、医学理论家联合创作，一般认为成书于春秋战国时期。在以黄帝、岐伯、雷公对话、问答的形式阐述病机病理的同时，主张不治已病，而治未病，同时主张养生、摄生、益寿、延年。《黄帝内经》是中国传统医学四大经典著作之一（其他三部是《难经》、《伤寒杂病论》和《神农本草经》），也是我国医学宝库中现存成书最早的一部医学典籍。是研究人的生理学、病理学、诊断学、治疗原则和药物学的医学巨著。在理论上建立了中医学上的“ 阴阳五行学说 ”、“脉象学说” 、 “ 藏象学说 ”等。除了《素问·热论》介绍的“六经传变”学说之外，还有以下外感病传变学说：（1）“腠理→络脉→经脉→腑脏”传变学说：见于《素问·皮部论》：“邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入舍于腑脏也。” （2）“腠理→阳明、太阳、少阳→腑脏”传变学说：见于《灵枢·邪气脏腑病形》：“腠理开而中于邪，中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳，其中于膺背两胁，亦中其经，……故中阳则溜入经，中阴则溜入腑。” （3）“皮毛→肌肤→经脉→六腑→五脏”传变学说：见于《素问·阴阳应象大论》：“故邪风之至，疾于风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也。”

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第二章病因病机（二）

热度 1 fqng1008 2012-11-7 08:21

第二节病因学说一、几种病因学说（一）时疫致病说时疫即疫、瘟疫，又称疫气、疠气、戾气。《素问·刺法论》指出:“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似……。”隋·巢元方《诸病源候论·疫疠病诸候》认为疫疠“其病与时气、温、热等病相类，皆有一岁之内，节气不和，寒暑乖候，或有暴风疾雨，雾露不散，则民多疾疫。病无长少，率皆相似，如有鬼厉之气，故云疫疠病。”并认为岭南地区的青草瘴、黄芒瘴等瘴气也属疫疠范围。并进一步分析指出“此病皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人，故须预服药及为法术以防之。”元代危亦林所著的《世医得效方》提到：“时疫，十神汤治时令不正，瘟疫妄行，感冒发热，或欲出疹。”明代吴又可提出“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间有一种疠气所感”，而且还认为不同的传染病，所感受的疠气也各不相同，所以将不同的戾气又称之谓“杂气”。《辨疫琐言》曰:“春则曰春瘟，夏则曰时疫，秋则曰秋疫，冬则曰冬瘟。”虞山陈静岩《疫痧草》论中提出时行之病传染非常迅速，故主张隔离。其谓:“疫之为病，一感即发，未发之前，安然无恙也。即发之后，迅若雷电也。 ” 我们认为，手足口病是感染时行疫气以手足肌肤、口咽部疱疹为主要症状的急性儿童传染性疾病。（二）温毒致病说认为本病以其发热、斑疹、脉盛、舌赤苔黄、并具流行发病之特点，应属祖国医学“温病”、“温毒”之症。因为温毒致病特点除具有温邪致病的一般见症外，并见毒热蕴郁肌肤，上攻咽喉。《时病论》曰： “温毒者，由于冬受乖戾之气，至春夏之交，更感温热，伏毒自内而发表里皆热。”又云： “然有因温毒者而发斑、发疹、发颐、喉肿等症，不可之知。”“温热之毒，抵于阳明，发于肌肉而成斑……” ， “温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也”。（三）湿温致病说湿温又名湿瘟，其名出《难经·五十八难》： “伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温……”。湿温是因湿热疫疠之邪，从口鼻而入，与中焦之湿交阻，阻滞气机，湿热熏蒸而发。可入营入血，暴发流行。明代万密斋云：“小儿胎禀本厚，将养过温，心脾积热，熏蒸于上，满口生疮。”由于小儿为纯阳之体，素体内热偏盛，脾胃积热。现代小儿多食厚味，脾胃积热，外加外感风热之邪，由肌表侵入，内应于脾胃而发病。清代叶天士所著的《温热论》曰：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽与上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。” 薛生白《湿热病篇》载：“湿热之邪，从表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九，阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病。”《时病论》曰：“湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也”。吴鞠通在《温病条辨》说： “头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黃，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚病难速已，名曰湿温”。他还确立了湿温病的三焦传变途径： “由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，则传下焦。始上焦，终下焦。” （四）风热致病说不少专家认为，本病采用银翘散治疗可获疗效，认为手足口病属中医学温病中的风温，为感受春季或冬季风热病邪所致。风热邪毒或夹湿邪自口鼻而入，侵袭脾肺两经，郁蒸肌表，上熏于口，外发四肢。亦有认为，外感风热，内入脏腑，病邪处于气营之间。二、现代医家观点（一）外因致病说张士卿从运气学说的角度，认为风火湿热至盛是手足口疫病大流行的关键原因。于定辉和姜良铎认为，本病属温病范畴，为热邪夹湿；孙贵福认为它是湿性兼热，以湿为主，根据是疱疹；张发平认为是风热邪毒蕴于肺胃；孙淑芬认为，本病是春季外感风热夹湿；马爱军认为是感受春季或冬季风热病邪；孙营、张凡和刘宇笼统概括为时行疫毒。不同的是，张认为邪从口鼻而入，蕴于肺脾；刘认为邪从气分而入，侵及营分。李妮、赵宏宇认为是风热邪毒。不同之处，李认为是毒侵袭心、脾二经，尤其脾经；赵认为是毒阻肺、胃二经，蕴郁肌肤发病。黄红梅、郎俊奉认为是温热病邪，不同在于，黄认为是邪热蕴结，导致心火炽盛；郎认为是邪入心、脾二脏，再由内向外透发。我们从《中医基础理论》教科书的角度出发，认同张士卿的看法。该病确系外感六淫中的风邪、暑湿之邪和火邪共同引起。涉及风邪，一是有气象资料表明，风速和手足口病有正相关的联系；二是理论认为，风气虽为春季主气，但四季皆有风；三是且该病由轻症转为重症时间较短，合乎风邪善行而数变的特性。涉及暑湿之邪，一是因其高发季节，二是因其发病地理环境使然。涉及火邪，因此病既发生于火热旺盛的夏季，且火为阳邪，其性炎上，易耗气伤津，生风动血。手足口重症有头痛，易激惹，惊厥和频繁抽搐，甚至口吐白色、粉红色、血性泡沫痰等显著的与火邪性质相关的临床表现，且此病为流行性传染病，符合中医所讲 “疠气” 的致病特点。因此，该病为风、火、暑湿之邪所致的疠气。其它医家可能由于接触的病人不同，所以对病因的认识各有其特色。比如，有的医家从疱疹着手，有的从季节入手，都有一定的道理。（二）内因致病说俞友根、刘克丽一致认为幼儿腠理疏松，卫外不固，致风湿热毒侵袭肺脾。刘还认为，夏秋湿热当令，邪由口鼻而入，内侵肺脾，甚至旁及心营。周玉佩、宋阿冬皆认为小儿阳常有余，脏腑娇嫩。不同的是，周以为还应考虑夏秋湿热和小儿饮食不节的因素，导致邪毒蕴积心脾；宋则认为完全是外邪入里化热，熏蒸肺胃或致气营两燔。徐雯、张敏涛皆认为该病是心脾积热所致。张还认为小儿正气不足致热毒稽留气分。王银花认为脾胃湿热，心经热邪是主因，外邪从口鼻而入是辅因。且该病是热毒夹湿，以气分症候为主，病位在心、脾、肝。尹蔚萍认为该病与心、脾、肺三脏关系密切。笔者认为上述医家说法与《中医基础理论》相关 “发病” 的表述相一致，与“内因”相关论述稍有出入。中医学认为，内伤性致病因素包括内伤七情，饮食失宜，劳逸适度，外伤，虫兽伤，寄生虫，痰饮和淤血。但依照手足口发病对象和临床表现，只有痰饮与之相关。患儿普遍小于 5 岁，甚至 3 岁，一不可能受情志影响；二因年幼脾弱，不可能出现饮食不节；三因身小体弱，不可能劳逸失度；外伤、虫兽伤与疫病无关；该病是由病毒引起，与寄生虫也没有关系。而痰饮和瘀血，笔者以为，小儿 “身内易至于生热，热盛则生风，生痰，生惊。”小儿体内痰邪乃继发于素体阳热所化生的病理产物（若在夏季，则结合时令）。部分小儿在疾病早期确有咳嗽，咳痰，肺炎等病理表现。从疾病发生的角度，正气虚是疾病发生的内在根据，体质和生活环境与疾病发生发展密切相关。上述医家多从小儿体质因素入手，认为小儿阳常有余，脏腑娇嫩，腠理疏松，易化热动风，也有医家从湿热之邪和热毒入手。究根溯源，莫不与小儿体质相关。至于正气不足，笔者根据手足口病的临床表现及疾病演进，发现患儿并非一开始表现为正气不足，而是随病情发展，正气逐步被削弱，导致气阴耗伤。简而言之，小儿体质与疾病发生密切相关。（三）内外因致病说多数医家如刘焯、王友鹏、刘敏、王淑惠等认为，患儿乃心脾内蕴湿热，外感时行疫毒所致。马元生、杨振生认为是内（饮食不节，湿热内蕴）外（夏秋暑湿当令）湿热之邪搏结而成。张兆云则认为正气不足是发病的内因根据。蒋明辉提出素体肠胃伏热，外感风热时邪。笔者认为，医家论述都各有道理，只是认识的角度不同。无论是外感时邪，还是内蕴湿热，抑或肠胃伏热，都强调了湿和热的重要。到底是湿重于热还是热重于湿，只能视各位医家辩证及用药的效果而言。至于饮食不节，笔者已在内因致病说论及，不再赘述。（四）小儿体质说蔡志强、原晓凤和黄向红都认为小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾常不足，热邪易夹湿困脾胃。不同的是，原认为心常有余，脾郁湿热，致心阳火更旺，搏结湿热，泛于手，足和口腔，黄还强调肺的不足；朱杰的观点和原晓凤相近，但朱强调饮食不节所致心脾积热及外感秽疫时毒的共同作用；丁惠玲、李雪瑞、秦英、刘艳霞和张明肃皆认为小儿纯阳之体，内热偏盛，脾胃积热，复感夏秋邪毒，湿热蒸腾。不同的是，刘和张认为是嗜食肥甘厚味致内热偏盛。笔者认同小儿体质说关于小儿 “脏腑娇嫩，阳（心阳）常有余，形气未充，脾常不足”的论述，但阳常有余，不一定就直接意味着内热偏盛。笔者认为，心阳独亢，致阳气不能在身体内较好地周转运化，从而不能很好温养其余四脏的阳气，四脏阴和血的滋养显得不足。因此，遭遇疫病，难免阴液亏耗，使阳热表现为偏于亢盛。另外，查询病历可知，有些患儿在患该病以前，多患有其余和呼吸、循环及消化系统有关的疾病。这类患者体质比普通儿童更弱。因此，小儿体质说应包括 “阳常有余，阴常不足”和既往史两个方面。第三节感邪途径一、肠道病毒的传播途径病毒由消化道进入人体在肠道内繁殖，子代病毒会随血流而扩散到其它敏感组织包括中枢神经系统。但该病传播途径复杂，方式多样，总以通过人群密切接触传播为主。病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播；患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染；门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。二、感邪门户根据肠道病毒的特点，手足口病的感邪门户符合口鼻而入。但是，在“寒温之争”中，温病学家常常称：伤寒是感受寒邪，外邪经皮毛而入，邪袭太阳膀胱经，形成风寒表实证和表虚证；温病是感受温邪，外邪自口鼻而入，首先犯肺，形成邪袭卫表之证。实际上，这种区分是“温病学”希望自立门户的强词夺理（另一方面发展了中医学）。到“寒温合流”的时候，就发现两者都是外感病（起点都是流感），从现代意义上讲，病原性质和传播途径并无明显差异。那么，我们现在是否仍然要坚持“寒温之争”对于病邪性质、感邪门户的区分呢？事实上，两者都是主要研究呼吸道传染病的，不同的是两者选择了不同的辨证模型而已：皮毛外感强调的是两者共有的邪袭卫表的临床表现，口鼻而入强调的是上呼吸道的临床表现。（一）邪郁肌表说倪振华认为本病乃由湿毒内蕴，外感时邪，郁结肌表。孙桂芳认为是肺脾经内蕴湿毒外泄与外感风温之邪郁结肌表所致。解晓红认为是由于夏令湿热，腠理失固，致湿热蕴肤。殷子斐等认为外感时疫之毒与内蕴湿热交争，上蒸心经之火于口舌，熏蒸脾胃于四肢，发为疱疹。笔者认为，从疹的角度，邪郁肌表说有一定道理。而且孙桂芳认识到肺脾经内蕴湿毒外邪，这与笔者看法相近。其余四位医家则没有考虑到手足口病可以先发高热，后出疹。他们阐述的病机同样适合于高热，但不能解释有些病人是先发热，后出疹。而且，邪郁肌表说不能解释该病全部的临床表现。手足口患儿通常有精神较差，食欲睡眠不太好，甚至大便密结的表现。这恐怕不太好用邪郁肌表说进行解释。（二）经络感邪说李妮认为此病以风热邪毒侵袭心、脾两经为主，尤其脾经。张同园认为是由内湿热和外时邪客留肺、脾、心三经而成。易瑶玲认为是时热疫毒滞于肺、脾二经。吴以岭认为是疫毒外侵，热毒袭肺，壅阻肺络。笔者认同诸位医家经络感邪的说法，但笔者也有个人的想法同医家们商榷。第一，毒邪侵犯哪几条经脉的理论依据是什么？是皮疹，所有症状的综合，疾病的发展抑或治疗？即使仅从皮疹出发，手足口病所侵袭经脉包括手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经、足阳明胃经、足太阴脾经、足少阴肾经和督脉。如果一定要说以哪一条经或者哪几条经为主，笔者认为，宜视皮疹分布的部位和患部的疏密程度而定。然后，根据皮疹指向的穴位，结合患者情况，来断定受邪的经脉。第二，既然是经脉受邪，那根据“理法方药一体”的理论，治疗方法须依据药物的归经理论来遣方用药或针刺的方法。可是据笔者对文献的了解，能有意识按上述两种治疗方法施治的医家确实不多。（三）脏腑受邪说张立秋认为是外感时行邪毒客蕴肺脾。张敏涛认为病机关键是心脾积热。周恒民以为是风夹湿热犯于肺卫，蕴郁脾胃。张同原认为重症手足口病为热毒夹湿，客于肺脾，旁波及肝。笔者以为，除周恒民强调风以外，其余医家都强调毒和热。这是很有见地的。据笔者对临床的认识，多数患儿主要是热毒作祟。但是，热毒作用于何脏何腑，或同时或先后作用于几脏几腑，难有定论。第四节传变规律一、肠道病毒的泛嗜性从手足口病的临床表现看，肠道病毒的泛嗜性显而易见，这一点对于研究其传变规律尤为重要（图2-8）。二、皮疹的病位问题手足口病皮疹的病位问题，目前存在着两派意见：一是“邪犯气营，内病外发”：孙贵福、张发平、张凡等认为，皮疹是温邪经口鼻而入，客蕴肺脾，波及营分，外发肌肤而成。刘宇、张显彬、周文等也认为皮疹是邪犯气营，不同的是邪毒侵袭心脾二经为主。这一说法可能来自章虚谷的“热闭营中，故易成斑疹。斑从肌肉而出，属胃；疹从血络而出，属肺。”二是“风热夹湿，蕴于肌表”：朱清静等认为，热毒郁而为疹，湿气聚而成疱。张建花、范莹、卢有亮等多执此说。我们的观点与后者类似，拟明确把皮疹归为“表证”范畴。其理由有三：①皮疹发病在早，在风疹、麻疹、水痘等岀疹性病毒性疾病里，许多患者甚至没有疹前期，仅仅以皮疹为首发；②只有皮疹继发肺部感染等（即内传脏腑）才是病情加重的标志，否则均可“表解而癒”；③皮疹的病位在表（皮肤、黏膜）；④古人称“疹为太阴风热”，说明丘疹与风热侵袭手太阴肺经有关，而疱疹则为湿热侵袭足太阴脾经，皮疹的病机可理解为腠理开合失利，络脉受损，是“新感入络”的表现。 “邪犯气营，内病外发”的不足之处在于：①对于以皮疹为首发的患者不好解释（因为病位在表，病程在早），如果说手足口病属于“伏气温病”不符合本病的临床表现和发病特征；②内传脏腑是疾病由表入里的基本特征，只有皮疹而无内传脏腑的相应表现，是可以通过“表解而癒”的，但不能说是邪犯气营；③《内经》虽然没有“新感入络”的概念，但有一系列相应描述（参见《络病学》）。当然，也有人执不同看法，认为手足口病所致斑丘疹和疱疹常与高热紧密联系，或先出疹，或先发热，或发热、出疹并见。即使重症患者，疹退和热降的时间间隔不会太长。太阴风热入腠理或邪结络脉，气滞血热似与手足口病斑丘疹不相符合。所谓“太阴风热”，按陆廷珍的原意，是指足太阴脾经和手太阴肺经感受风热之邪。具体到手足口之疱疹和丘疹，临床以感受热毒之邪居多，风邪只是作为辅助的角色。通过前文对病因病机的论述，热既来自夏季之暑热蒸腾，又来自小儿 “阳（心）常有余，阴常不足” 之体质，致热邪更易入体内化热，使五脏饱受毒热之煎熬。因此，疹乃风热之说值得进一步探讨。而从疹分布的部位来看，所侵袭的经络包括手太阴肺经，手厥阴心包经，手少阴心经，足阳明胃经，足太阴脾经，足少阴肾经和督脉，远超过手太阴肺和足太阴脾经的范围。而且从治疗的角度，心经药用的较多，其次是肺经用药，如导赤散、银翘散等加减。三、不传、顺传与逆传（一）“表解而癒”与普通型手足口病如果能够确定手足口病皮疹的病位在表，就能够解释普通型患者的自然转归，它属于“表解而癒”的“不传”。（二）内传脏腑的标志界定对于手足口病患者，温邪由皮肤、经脉内传相应的脏腑（肺、大肠和脾、胃）才是表证的结束，里证的开始。那么，应该从哪几方面来考察手足口病的“内传脏腑”？我们认为，内传脏腑的概念应该约定为：①顺传和逆传都属于内传脏腑的范围；②顺传指温邪由经脉内传所属脏腑，即手太阴肺经内传肺脏（大肠），足太阴脾经内传脾脏（胃）；③逆传指温邪逆五脏相生的顺序传变（肺金→脾土→心火→肝木），而按五脏相生的顺序传变则应该是脾土→肺金→肾水→肝木。（三）顺传徐缓，逆传迅猛根据我们对2024例手足口病患者的临床观察，80%的患者没有发生传变，往往表愈而解。发生内传脏腑的患者，以顺传肺脾者缓和而平稳，病情虽然超过一周，但易于控制，常无大碍；逆传心肝者，部分患儿病势迅猛，三天之内由表及里，并出现坏证，甚至死亡。这些患儿都在3岁以下，表证期很短，转瞬即逝，一进入里证期，旋即出现坏证，充分体现了少儿疾病进展迅猛的特征。（四）五脏皆有危候，此疾重在心肺国家CDC总结了2010年635例死亡患儿的临床表现，死亡诊断为病毒性脑炎、肺水肿、肺出血、心衰、呼衰、循环衰竭等，但根据中医理论，基本上可以概括在心阳亡脱、肺气衰竭的病机之内。四、“湿热动风”与“逆传心肝” （一） “湿热动风”的理论意义北京地坛医院调查了327例手足口病并发中枢神经系统患儿，根据《内经》 “ 因于湿，首如裹，湿热不攮，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿 ” 、《湿热条辨》 “ 湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，乃湿热夹风者 ” 的经典论述，提出了“湿热动风”的假说。按照《中医基础理论》教材（孙广仁主编）的观点，手足口病并发中枢神经系统病变者属于“内生五邪”的“肝风内动”，主要病机源于肝阳化风、热极生风、阴虚风动、血虚生风。如果“湿热动风”的假说能够成立，则是对中医理论的一种突破，湿热能否引动肝风不能仅仅通过上述两条经文即完成论证过程，而上述经文并没有“湿热动风”的涵义。（二） “逆传心包”的定义《温病学》将“逆传心包”定义为“温热病邪侵犯肺卫之后不从卫分顺传气分，而径入心包，扰及心神的病理变化。”但是根据我们对原文的理解，如果心包属于营血分证（包括不属于营血分证），难道“卫→气”是顺传，“卫→营血”就是逆传？我们认为，在五行学说里，“火→土→金”是相生，我们理解叶天士的原意是：如果按照相生的顺序传变就是顺传，如果逆相生的顺序传变就是逆传。在该传变模型中，叶天士所指的“逆传心包”主要证候有高热、神昏、谵语，甚则昏迷不醒、四肢厥逆，或见抽搐等，可见于各型脑炎、化脓性脑膜炎、大叶性肺炎、中毒性痢疾等急性热病的极期。但是当疾病涉及神经系统的时候，病位往往不止是心包，而包括“肝风内动”了。五行之中，肝木在心火之前，也属于逆传，我们结合手足口病的临床实际，将“逆传心包”改为“逆传心肝”。（三） “逆传心肝”的现代涵义 1. 神经系统病变的概括我们在2024例手足口病患者中发现412例出现神经系统表现，其中肢体抖动占99.03%，易惊和惊跳占70.14%，精神差或疲乏占68.69%，在危重症中颈项强直、双目上视、角弓反张、抽搐等8例，占80%，软瘫7例，占70%，嗜睡、神昏1例，占10%。 2. 心肺功能衰竭的表现目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，继而出现心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 3. 侵犯神经系统而导致心肺功能衰竭者传变迅猛据 CDC总结的2010年635例死亡患儿中（内部资料），发病至24小时转危重者71.1%，3日内转危重者98.7%，5日内转危重者99.4%；从发病到死亡天数平均4.4 天，3天内60.1%，5天内86.9%，10天内95.2%。五、外感病传变模式（一） “ 腠理 → 血脉 → 胃肠 → 骨髓 ” 模式根据《史记 · 扁鹊仓公列传》的观点： “扁鹊过齐，齐桓侯客之。入朝见，曰： ‘君有疾在腠理，不治将深。’桓侯曰：‘寡人无疾。’扁鹊出，桓侯谓左右曰：‘医之好利也，欲以不疾者为功。’后五日，扁鹊复见，曰：‘君有疾在血脉，不治恐深。’桓侯曰：‘寡人无疾。’扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，曰：‘君有疾在肠胃闲，不治将深。’桓侯不应。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走。桓侯使人问其故。扁鹊曰：‘疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无奈之何！今在骨髓，臣是以无请也。’后五日，桓侯体病，使人召扁鹊，扁鹊已逃去，桓侯遂死。” （二） “ 腠理 → 络脉 → 经脉 → 腑脏 ” 模式根据《素问·皮部论》的观点： “邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入舍于腑脏也。” （三） “ 腠理 → （阳明、太阳、少阳） → 腑脏 ” 模式根据《灵枢·邪气脏腑病形》的观点： “腠理开而中于邪，中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳，其中于膺背两胁，亦中其经，……故中阳则溜入经，中阴则溜入腑。” （四） “ 皮毛 → 肌肤 → 经脉 → 六腑 → 五脏 ” 模式根据《素问·阴阳应象大论》的观点： “故邪风之至，疾于风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也。” （五） “ 太阳 → 阳明 → 少阳 → 太阴 → 少阴 → 厥阴 ” 模式根据《素问·热论》的观点： “伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之。阳明主肉，其脉侠鼻，络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络，皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而溢干。五日少阴受之。少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之。厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。……其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食，十一日少阴病衰，渴止不满，一古干已而嚏，十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病日已矣。……两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食谵言，三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥。水浆不入，不知人，六日死。” （六） “ 九传 ” 模式根据吴又可的观点，他在《瘟疫论·统论疫有九传治法》中说： “夫疫之传有九，……盖瘟疫之来，邪自口鼻而入，感於膜原，伏而未发者，不知不觉，巳发之後，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之，继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜於里者，有里胜於表者，有先表而後里者，有先里而後表者，识此九传，其去病一也。” （七） “ 卫 → 气 → 营 → 血 ” 模式根据叶天士的观点，他在《温热论》中说： “大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。” （八） “ 上焦 → 中焦 → 下焦 ” 根据吴鞠通的观点，他在《温病条辨·中焦篇》中说： “温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。” 六、 “ 肤表 -经脉-脏腑 ” 的传变假说在上述研究的基础上，我们提出了手足口病的 “肌表-经脉-脏腑”传变假说（图2-9），认为该病首先是外感风热和湿热病邪，侵犯手太阴肺经和足太阴脾经，继而或顺或逆传入脏腑，顺传者入肺（大肠）、胃（脾），逆传者心、肝。总的内涵可以归纳为“温邪外感，首犯太阴，顺传脾肺，逆传心肝”等十六字，并提出了“不传、顺传、逆传 ” 等三种传变模式。而且，可以根据病程分为表证期、里证期、恢复期/坏证期，各期通过证素分析提炼出主要病机、次要病机，以便确立基本证候和兼夹证候，再根据 “理法方药” 原则采取相应的“主方加减”论治策略。参考文献 1 周伯平，李成荣 . 肠道病毒 71 型手足口病 . 北京，人民卫生出版社，第一版， 2009 ： 1-2 2 张静 . 2011 年全国手足口病流行特征及防控策略 . 内部资料（以下均同） 3 ZHUQi ， HAOYuanTao ， MAJiaQi ， YUShiCheng ， andWANGYu.SurveillanceofHand ， Foot ， andMouthDiseaseinMainlandChina （ 2008–2009 ） .BiomedEnvironSci ， 2011 ， 24 （ 4 ）： 349 - 356 4 广东省疾病预防控制中心 . http ： //www.cdcp.org.cn/ 5 陈伟文，谭雪芳，崔楚平，等 . 云浮市呼吸道和消化道传染病发生与气象因素的关系探讨 . 热带医学杂志， 2008 ， 8 （ 6 ）： 263-265. 6 陆一涵，姜庆五 . 人肠道病毒 71 型与手足口病 . 疾病控制杂志， 2008 ， 12 （ 3 ）： 183-187. 7 陈澜祯，王玲，吴中发，等 . 手足口病流行的预警方法探讨 . 赣南医学院学报， 2010 ，（ 3 ）： 178-179. 8 刘立，郭建花，张世勇，徐保红，高伟利 . 石家庄市手足口病发病与气象因素相关分析 . 实用预防医学， 2011 ， 18 （ 8 ）： 1389-1391 ） 9 席林华，刘培宁 . 肠道病毒感染的季节和年龄分布特征及其与气象条件的分析 . 气象科学， 2001 ， 21 （ 3 ）： 374-378 ） 10 刘立，张世勇，陆辉，徐宝红，高伟利 . 石家庄市近三年手足口病流行特征分析 . 中华疾病控制杂志， 2012 ， 16 （ 1 ）： 88-90 11 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第二章病因病机（一）

fqng1008 2012-11-2 11:27

第一节病邪性质一、肠道病毒的特性能够引起手足口病的病原体主要为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒A组4、5、7、9、10、16、19型，B组2、5型，埃可病毒和新肠道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最为常见。（一）理化共性一般而言，肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、乙醇、来苏尔等消毒剂及去污剂和弱酸有抵抗力，75%酒精和5%来苏亦不能将其灭活，人的胃酸、胆汁不易将其杀死，在污水或含有机物的水中可长期存活。病毒的耐酸性决定了其可通过粪 - 口传播，耐热性决定了其在较高温度下仍可自我复制。但病毒对紫外线及干燥敏感，各种氧化剂（高锰酸钾、漂白粉等）、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50 ℃ 可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4 ℃ 可存活1年，在-20 ℃ 可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。（二）生物学特性柯萨奇病毒的最大特点为能使小白鼠致病，根据其乳鼠致病的不同，可分为A、B两大组。A组病毒至今已发现23个型（A1～24型，其中23型已归入埃可9型），此组病毒可使乳鼠发生广泛的骨骼肌肌炎和坏死，引起弛缓性瘫痪。但大多不易在组织培养中分离。B组病毒已发现6型（1～6型），可使乳鼠发生局灶性肌炎及棕色脂肪坏死、心肌炎、肝炎、脑炎、胰腺炎等，引起肢体震颤和强直性瘫痪，B组病毒可在组织培养中分离。埃可病毒已发现31个型（1～34型，其中10、28、34型已归入其他病毒），只对人类有感染性，而对乳鼠不致病。猴肾或人肾细胞对埃可病毒很敏感，常用以分离病毒。自1986年以来又发现了免疫特异性与已知柯萨奇病毒及埃可病毒不同的新肠道病毒68～71型。肠道病毒各型之间一般无交叉免疫，仅少数型别之间有抗原性交叉。（三）感染途径和致病特点病毒从咽部或肠道侵入，于局部粘膜或淋巴组织中繁殖，并由局部排出，此时可出现局部症状。继而病毒又侵入局部淋巴结，并由此进入血循环导致病毒血症（第一次病毒血症）。病毒可随血流带至全身各器官如中枢神经系统、皮肤粘膜、心脏、呼吸器官、肝、胰、肌肉等处，在该处进一步繁殖引起病变，并再次进入血循环，引起病毒血症（第二次病毒血症）。不同病毒株具有组织亲嗜性不同，靶器官各异，引起不同系统病变。病理变化视所侵犯的器官及程度而不同。中枢神经系统病变和脊髓灰质炎相似，但一般较轻，以脑膜炎症为多见。脑炎患者有灶性单核细胞浸润及退行性变。柯萨奇B组病毒感染在新生儿常引起广泛病变，涉及脑、肝、心，以灶性坏死为主，伴淋巴细胞及中性粒细胞浸润。心肌炎患者常有间质瘀血及炎性细胞积聚，心肌纤维灶性坏死，细胞核固缩、破裂、心包炎性浸润等。肌肉可见严重细胞浸润或肌纤维坏死。（四）临床表现肠道病毒感染临床表现复杂多变，病情轻重差别甚大。同型病毒可引起不同的临床症候群，而不同型的病毒又可引起相似的临床表现。 1．呼吸道感染埃可病毒及柯萨奇病毒的很多型均可引起，以上呼吸道感染为常见，也可引起婴儿肺炎等下呼吸道感染。肠道病毒68型可引起小儿毛细支气管炎和肺炎。 2．疱疹性咽峡炎主要由柯萨奇A群及B群病毒引起，埃可病毒引起较少。本病遍及世界各地，呈散发或流行，但以夏秋季多见。传染性很强。潜伏期平均4天左右，表现为发热、咽痛、咽部充血、咽部有散在灰白色丘疱疹，直径1～2mm，四周有红晕，疱疹破溃后形成黄色溃疡，多见于扁桃体、软腭和悬雍垂。一般4～6日后自愈。 3．出疹性疾病又称流行性皮疹病（epidemicixanthemata），柯萨奇病毒及埃可病毒均可引起。多见于婴儿及儿童，成人较少见。潜伏期3～6天。出疹前多有上呼吸道症状如发热、咽痛等。皮疹于发热或热退时出现，呈多形性，有斑丘疹、斑疹、猩红热样皮疹、风疹样皮疹、疱疹及荨麻疹样等。不同形态的皮疹可同时存在或分批出现。可伴有全身或颈部及枕后淋巴结肿大。 4．手足口病主要由柯萨奇病毒A5、9、10、16型引起，尤以A16多见。多发生于5岁以下小儿，传染性强，可暴发流行或散发。初起低热、厌食、口痛等。口腔粘膜出现小疱疹，后破溃形成溃疡。多分布于后舌、颊及硬腭，亦可见于齿龈、扁桃体及咽部。多同时在手足皮肤出现斑丘疹，偶见于躯干、大腿及臀部。斑丘疹很快转为小疱疹，较水痘皮疹为小，2～3日内吸收，不留痂。预后良好，但可复发。有时可伴发无菌性脑膜炎、心肌炎等。 5．脑膜炎、脑炎及瘫痪性疾病柯萨奇病毒A群、B群和埃可病毒的许多型以及肠道病毒71型均可引起此类疾病。肠道病毒脑膜炎的临床表现与其它病毒引起者差异不大，有发热、头痛、呕吐、腹痛，肌痛等症状，常伴发皮疹，1～2天内出现脑膜刺激征。脑脊液细胞数增加达100～200，偶可高达1000以上，初以中性粒细胞占多数，后则以单核细胞为主。蛋白质略高，糖和氯化物正常。病程一般5～10天。柯萨奇病毒A2、5、7、9及B2、3、4、均可引起脑炎，尤以埃可病毒4、6、9、11、30型亦可引起脑炎，埃可病毒9型多见。临床表现与乙型脑炎相似，但部分病例常伴有皮疹、心肌炎等。柯萨奇B群可在新生儿和婴儿中引起病情危重的广泛性脑炎，常伴心肌炎和肝炎。二、发病季节与气象因素（一）手足口病的发病季节据国家 CDC 统计，我国手足口病一年四季皆有发生， 2008~2011 年高发季节以春夏之交开始到夏秋之交结束（第 12 周 ~31 周，见表 2-1 ，图 2-1 ， 2-2 ），但由于各个地区发病率的波动，每年的发病季节有所变迁。例如 2009 年发病高峰较 2008 年早移 4 周（由 17 周提前到 13 周，见图 2-1 ）， 2011 年发病高峰较 2009 年、 2010 年后移，其原因主要在于广西、河南、广东、湖南、浙江、河北、山东和陕西等 8 省报告病例数减少导致， 8 个省份减少的病例数占总差异的 69.24% 。表 2-12009 年我国不同时间段手足口病发病情况时间分段时间范围报告病例数（例）占病例总数（ % ）死亡病例数（例）占死亡病例总数（ % ）病死率（ % ）第一段 3 － 5 月 431956 37.38 156 44.19 0.036 第二段 7 － 8 月 259767 22.48 86 24.36 0.033 第三段 10 － 11 月 137801 11.93 26 7.37 0.019 合计 - 829524 71.79 268 75.92 0.032 （二）手足口病不同病原学感染的时间分布广东省疾控中心调查了2009年-2011年手足口病普通型病例不同病原学检测情况（表2-2），在此基础上，国家疾控中心进一步统计了2010年-2011年手足口病不同病原学感染的时间分布（图2-3）。总的看来，不同病原学感染并无明显规律性。表 2-2 广东省 2009-2011 年手足口病轻症病例病原学检测情况时间实验室确诊率（ % ） EV71 （构成 % ） CoxA16 （构成 % ）其他 EV （构成 % ） 2009 年 2.6 15.4 58.0 35.2 2010 年 1.8 46.9 25.5 27.6 2011 年 1-7 月 2.1 31.6 26.5 41.9 数据来源：广东省传染病疫情网络报告系统（ 2009~2011 年，截至 7 月 31 日 24 时）（三）手足口病与气象因素的关系气象因素虽不是引起手足口病等肠道传染病的直接原因，却是影响传染病发生发展的重要因素之一，更是中医外感病因学说的基础。气温、湿度、气压等气象要素不仅可以影响人体的免疫力，而且对生活在环境中的手足口病等肠道病毒和媒介生物的繁殖及传播也有很大的影响。陈澜祯等对局部地区手足口病流行期间的气象环境资料进行分析，认为引发手足口病的肠道病毒在亚热带湿润气候条件下极易生存与传播，手足口病的流行产生与气候等环境异常有密切关系。刘立等通过对石家庄市 2009 年手足口病报告发病数与同期温度、露点、湿度、气压、风速等多个气象要素情况的分析，结果随气温逐步上升达到病毒繁殖所需的基本温度后，手足口病就开始急剧增多，并逐渐在高温高湿低气压的气候条件下达到最大值，秋季迅速下降，冬季维持最低发病水平，说明肠道传染病的周期性变化源于气象条件的变化。进一步分析发现， 4 月份每日报告手足口病发病数随着气温的升高、湿度的增大而增加，随着气压的降低而增高，与日平均气温成正比，与气压成反比（见图2-4）。将平均温度、最高温度、最低温度、露点、平均湿度、最高湿度、最低湿度、气压、风速等气候因素与同期日报告发病数进行相关分析，结果日报告手足口病发病数与日最高气温、最低气温、露点、最高湿度、最低湿度、平均湿度、风速无关，与日平均气温和每日气压相关。高气温、低气压的天气条件不仅抑制了污染物的扩散，同时人体常因缺氧引起呼吸急促、心率加快、头痛、恶心、呕吐和无力等症状，从而使机体抵抗力下降，可以导致更多的手足口病病例发生。从全年来看，手足口病的发生与高气温、高湿度（相同压力，同一温度时，相对湿度大的气体的露点温度比相对湿度小的气体的露点温度高）、低气压等气象因素密切相关。席林华等研究发现，本病易发生在温差变化大，低气压高温高湿条件下，风向集中在吹偏东、偏南的潮湿风向。即以温差（日最高气温-日最低气温）为 6 . 11 ～ 8 . 10 ℃最易发病，其次在 4 . 11 ～ 6 . 10 ℃及 8 . 11 ～ 10 . 10 ℃，温差在 4 ℃以下极少发病。最小相对湿度 45% 以上，持续高温高湿天气，发病住院数明显增加。平均气压小于 1015hPa ，占总病例数的 97 . 13% 。（四）手足口病重症和死亡病例的时间分布国家疾控中心统计了 2009-2011 年我国手足口病重症和死亡病例的时间分布（图2-5），发现2010年重症病例和死亡病例均居高，其分布与发病人数呈正相关，均集中在高发季节，也可能与当年患者的EV71感染比例有关。（五）我国手足口病每月报告病例数的时空分析国家疾控中心分析了 20 10和 2011 年上半年我国手足口病发病和死亡情况的时空分布（图2-5），说明不同地区的发病和死亡情况每年呈规律性变化，并影响全国的总体变化。三、审症求因审症求因是确立病邪性质另一种手段，或者说方法。我们在行业建设项目实施过程中，对不同类型的手足口病患者进行了证候学调查和专家的问卷调查，得到了如下结果。（一）北京地坛医院 327例手足口病并发中枢神经系统患儿进行证候学调查，按证候分型结果为：湿大于热型208例（63.8%），热大于湿型79例（24.2%），温热型40例（12.2%），不同证型的病原学统计无差异。（二）深圳市第三人民医院等对2115 例手足口病患者进行证候学调查和证素分析，结果提示表证期患者的风热证素频数 6109，证素频数/总频数为 40.55 % ；湿热证素频数 5743 ，证素频数/总频数为38.13 % 。（三） 29位专家的问卷调查在国家中医药管理局行业建设项目（ 200907001-3 ）执行期间，我们调查了 29 位中医和中西医结合手足口病专家，统计对手足口病病邪性质的认识，选择温热的占 62.1% ，湿热占 62.1% ，热毒占 44.8% ，戾气占 17.2% 。表 2-3 调查表主要数据统计病因温 62.1% 湿热 62.1% 热毒 44.8% 戾 17.2% 重症因素体质 89.6% 邪性 75.9% 病变 55.2% 地区 24.1% 季节 20.7% 皮疹因素邪性 89.6% 体质 75.9% 季节 20.7% 地区 24.1% 重症发热因素邪性 75.9% 体质 72.4% 病变 55.2% 季节 17.2% 传变符叶是 55.2% 否 37.9% 逆传主征呕惊抖 82.8% 高热 68.97% 唇紫绀 68.97% 疲乏嗜睡 58.6% 胸闷气短 48.3% 疹稠色黑 31% 辨证分期（ 69% ）分型 34.5% 六经 20.7% 脏腑 31% 卫气营血 34.5% 病位肺（ 93.1% ）脾 86.2% 心 62.1% 肝（ 58.6% ）病机特点热 96.6% 痰 48.3% 痫 34.5% 余 27.6% 传变过程疹前 - 出疹 - 坏死 - 恢复 82.8% 卫气营血 24.1% 六经 17.2% 三焦 10.3% 皮疹走行肺经 55.2% 脾 51.7% 卫 24.1% 气 24.1% 营 17.2% 血 13.8% 皮疹感邪太阴湿热 65.5% 新感 44.5% 阳明热毒 20.7% 营分热毒 17.2% 气分热盛 13.8% 其它 6.9% 皮疹传变新感 51.7% 直中 13.8% 太阴风热窜血 37.9% 经 10.3% 其它 3.4% 斑疹、咽峡疱疹是 48.3% 否 41.4% 分期辨证为特色是 65.5% 否 24.1% 注：体质指患儿体质，邪性指病邪的性质，病变指疾病的变化，余指其它。符叶指符合叶天士“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”论述；呕、惊、抖指呕吐，易惊，肢抖，斑疹；咽峡疱疹是“它们是否意味阳明燥热迫于血分是血分证”的缩写。附手足口病证候规律、病因病机专家调查表：鉴于您在本专业的造诣，特聘请您为国家中医药管理局行业建设项目“ 手足口病中医药防治方案和证候规律研究”顾问，并请您回答和阐述下列问题（附件1、2、3供参考）。 1.请选择：以下问题可单选或多选。（1）手足口病的致病原因为。 ①温邪；②戾气；③湿热；④热毒。（2）手足口病的重症、危重型与普通型的差异是否与病因有关？你认为与那些相关 ? ①病邪的性质；②患儿的体质；③流行的季节；④流行的地区；⑤病情的变化。（3）手足口病的皮疹有疱疹、丘疹和斑疹的不同，也有相互的兼夹，不同的皮疹表现与下列因素相关。 ①病邪的性质；②患儿的体质；③流行的季节；④流行的地区；⑤其他。（4）手足口病的发热可有可无，但重症必见发热，是否与下列因素相关？ ①病邪的性质；②患儿的体质；③流行的季节；④疾病的变化；⑤其他。（5）手足口病的顺传与逆传是否符合叶天士的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”论述？ ①符合；②不符。（6）手足口病“逆传”的主要征象有。 ① 持续高热不退；②疲乏、嗜睡；③ 呕吐、易惊、肢体抖动；④口唇青紫、发绀；⑤胸闷，气短；⑥舌红绛、脉细数；⑦皮疹稠密，色黑晦暗。（7）手足口病辨证论治以采取辨证方法为宜。 ①卫气营血；②三焦；③脏腑；④分型；⑤分期；⑥六经；⑦其他。（8）手足口病的病位在。 ①肺；②脾；③心；④肝；⑤肾。（9）手足口病的病机特点是。 ① 热；② 瘫；③ 痫；④瘀；⑤痰；⑥其他。（10）手足口病的传变过程是。 ①卫气营血；②六经；③三焦；④疹前期-出疹期-坏证期（可无）-恢复期。（11）手足口病的皮疹属于。 ①卫分；②气分；③营分；④血分；⑤手太阴肺经；⑥足太阴脾经；⑦其他。（12）手足口病的皮疹属于。 ①阳明热毒；②太阴湿热；③气分热盛；④营分热毒；⑤新感入络；⑥其他。（13）据调查，普通型手足口病患儿多以皮疹为首发，无前驱期症状，其发病是否为。 ①直中；②越经；③新感入络；④太阴风热内窜血络（气分还是营分？）；⑤其他。（14）调查表明，出疹类型为斑疹、咽峡部疱疹可能为重症病例危险因素，是否意味着阳明燥热迫于血分是血分证？ ①是；②否，应该是。（15）根据手足口病患儿不同时期（“疹前期-出疹期-坏证期（可无）-恢复期”）的症状体征频数确定主要证候、兼夹证候，通过证素分析出不同时期的主要病机、次要病机，然后确定相应的基本方与随证（兼夹证）加减方案（称之为“分期辨证”），而放弃“分型辨证”模式，是否更能够体现中医临床特色？ ①是；②否，应该。 2．请阐述：（16）根据您的临床体会，阐述手足口病的病因病机、传变规律、辨证模式。四、归纳分析（一）病邪的温热性质与肠道病毒的特性 1．理化特性肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，但如果外界温度超过 50 ℃ 可被迅速灭活，提示了病邪的温热性质。 2．生物学特性各型肠道病毒之间一般无交叉免疫，仅少数有抗原性交叉，临床可见患者反复发生手足口病。 3．致病特点不同病毒株的组织亲嗜性不同，靶器官各异，可引起多种系统的病变。 4．临床表现肠道病毒感染临床表现复杂多变，病情轻重差别甚大。同型病毒可引起不同的临床症候群，而不同型的病毒又可引起相似的临床表现。（二）病邪性质与手足口病的发病季节和气象因素的关系 1 ．高发季节本病高发季节为春夏之交和夏秋之交，形成两个高峰。从空间分布看，虽然高发地区集中东部沿海，但鉴于我国南北跨度大，中部地区以 3-5 月为主，东北地区则以 7-8 月为主，华南地区则一直高发，直至秋季到来。 2 ．气象因素本病易发生在温差变化大，低气压高温高湿条件下，风向集中在吹偏东、偏南的潮湿风向。以温差为 6 . 11 ～ 8 . 10 ℃最易发病，其次在 4 . 11 ～ 6 . 10 ℃及 8 . 11 ～ 10 . 10 ℃。最小相对湿度在 45% 以上，平均气压小于 1015hPa 。 3．重症和死亡病例的时间分布总的看来，2010年重症病例和死亡病例均居高，其分布与发病人数呈正相关，均集中在高发季节。（三）病邪性质与审症求因北京地坛医院的调查结果表明，湿大于热型208例（63.8%），热大于湿型79例（24.2%），温热型40例（12.2%），而深圳市第三人民医院等的证素分析结果为，风热证素 40.55 % ，湿热证素 38.13 % 。提示审症求因的结果，患儿的病邪性质不仅仅是湿热，还存在部分风热（温热）。（四）病邪性质与专家调查专家调查结果显示，选择温热的占 62.1% ，湿热占 62.1% ，热毒占 44.8% ，戾气占 17.2% 。（五）病邪性质的理论分析 1．从肠道病毒的特性和手足口病的发病季节、气象因素看，手足口病的病邪性质以湿温为宜。但根据临床调查结果显示，病邪仍然存在不夹湿的风热或温热属性，这符合“疹为太阴风热”（风热侵袭手太阴肺经）“疱为太阴湿热”（湿热侵袭足太阴脾经）的认识。尽管在第三人民医院的证素分析中似乎风热（温热）更占优势，但由于临床上疱疹与丘疹往往兼夹，实际上湿热的情况应该更多一些。 2．关于“戾气学说”，虽然更能体现手足口病的传染性特征，但在中医学临床体系中，传染与不传染存在重大差异，但那只是体现的预防领域内，现代医学对此有更加深入的认识。遣方用药的依据往往是病邪性质。因此，辨别风热（温热）还是湿热还是最重要的事情。 3．鉴于以上，手足口病的病邪性质以湿热为主，风热为辅，或笼统称为风热夹湿。后一种似乎更加贴切，因为风热可夹湿，也可不夹湿。

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柬埔寨神秘疾病已揭幕？

热度 1 fs007 2012-7-16 21:21

寻正在柬埔寨发现高致死性的神秘疾病，据说只涉及小孩，引起了大量猜测。一个国外网站怀疑这些病例是疫苗或者疫苗实验引起的。世界卫生组织（WHO）在7月8日的公告则暗示该疾病是手足口病（HFMD）引起的。WHO称HFMD一般是由柯萨奇病毒A16引起的，也可以由肠病毒引起，其中肠病毒EV-71引起的HFMD往往产生严重的并发症及死亡。在7月13日，香港卫生部传出消息，柬埔寨当局跟WHO已经结论，该神秘疾病就是由EV-71引起的。据说在31人的样本中，大部分查到了EV-71的踪影。这些病人来自14个地区，许多人本身营养不良，抵抗力差，在治疗过程中，不少患儿被给予了激素治疗——在HFMD如果给了激素，就会加重病情，原来这些病人的死亡还有医源性因素！

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最近密切关注柬埔寨儿童怪病已死亡64人

xupeiyang 2012-7-11 07:46

柬埔寨怪病64死专挑儿童下手盘点全球罕见怪病(图) http://news.21cn.com/hot/focus/2012/07/11/12342362.shtml 今年4月初起，柬埔寨首都金边的一家儿童医院发现了这一怪病，迄今柬埔寨已有多个省份出现病例，多集中在南部地区。世界卫生组织10日说，柬埔寨相关机构对今年4月以来造成多名儿童死亡的怪病样本检测显示，大部分病例样本带有引发手足口病的肠病毒71型（EV71），但最终确定结果仍需时日。世卫组织发言人亚沙雷维奇当天在日内瓦的例行记者会上通报了柬埔寨卫生部对未确诊疾病调查的最新进展。他说，目前在已报告的74例病例中，表现出相似症状的人数为59名，其中52人已死亡。患者为3个月到11岁的儿童，大部分在3岁以下。亚沙雷维奇说，不少患者在提取合适样本之前已经死亡，目前实验室检测了24份样本，其中15份样本的肠病毒71型测试呈阳性。该病毒为引发手足口病的病毒之一，可在部分患者中引发重症并发症。　早在 1957年，新西兰曾爆发一场神秘的疫情，很多3岁以下的孩子先后出现了手足发红等症状，并有孩子死去。　　到底是“谁”盯上了这么小的孩子，答案到了第二年才部分揭晓。之所以说部分揭晓，是因1958年只是从患儿的体内分离出了柯萨奇病毒（Coxsackieviruses）， 1959年，这种病被命名为手足口病（hand - foot and mouth disease）。　　此次疫情爆发12年后的1969年，EV71病毒在美国被分离出来，而这个发现的过程也颇为曲折。美国加利福尼亚州的医学研究人员从一些患有中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出部分病毒毒株，在电子显微镜下，这些毒株的形态与已知的普通肠道病毒没有两样。　　但是，在其后的试验中人们发现，这种新发现的毒株与之前已知的肠道病毒在生物学特性上并不完全一致。鉴于这种情况， 1970年，国际病毒命名委员会将这种病毒定为了一种新型肠道病毒。　肠道病毒EV71感染疾病是全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道。澳大利亚和美国、瑞典一样，是最早出现EV 71感染的国家之一。 1970年肠道病毒71型(EV 71)在美国被首次确认。 1972－1973 年、1986年和1999年澳大利亚均发生过EV 71流行，重症病人大多伴有中枢神经系统症状，一些病人还有严重的呼吸系统症状。 20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发以中枢神经系统为主要临床特征的EV 71流行，仅保加利亚就超过750例发病，149人致瘫，44人死亡。日本是肠道病毒EV71感染疾病发病较多的国家，历史上有过多次大规模流行。 20世纪90年代后期，EV71开始肆虐东亚地区。 1997年以来，该病在马来西亚、新加坡等地大规模爆发流行，并发中枢神经系统症状而导致死亡病例增多，引起世界各国关注和警惕。 1997年4—8月马来西亚共有2628例发病，4～6月死亡2 9例，死者平均年龄1.5岁。我国自1981年在上海发现该病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、广东、安徽等十几个省（市）均有报道。我国香港地区1987年发生过EV71流行。 1995年武汉病毒研究所从病人中分离出EV71病毒，1998年深圳市卫生防疫站从患者分离出2株EV71病毒。 1998年我国台湾省发生EV71引起的感染疾病和疱疹性咽峡炎暴发流行，在6月和10月两波流行中，共监测到129106例，重症病人405例，死亡78例，死亡病例大多为5岁以下的儿童，并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎等。 2000年5～8月山东省招远市肠道病毒EV71感染疾病暴发，市人民医院接诊患儿1698例，年龄最小5个月，最大14岁，3例合并暴发心肌炎死亡。2008年疫情在多个省市爆发。 2009年3月全国通过传染病网络直报系统报告的手足口病病例是54713例，死亡31例。从今年年初到4月7号，网络直报显示，全国累计报告手足口病例115618例，其中重症773例，死亡50例。

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手足口病研究文献计量分析

xupeiyang 2012-5-25 14:19

国内文献分析结果: 主题学科期刊作者时间地区手足口病(5322) 肠道病毒属(1278) 危重病(1134) 传染病(1026) 口腔(946) 发热(882) 感染(663) 传染病控制(508) 肺水肿(469) 回顾性研究(446) 小儿肠道病毒感染(2912) 肠道病毒(786) 肠道病毒感染(714) 口腔解剖学(474) 发热(463) 流行病学基本理论与方法(409) 抗病毒药物(405) 影响生长代谢机能药物(363) 小儿传染病(284) 传染病预防(272) 中国实用医药(107) 中国社区医师·医学专业(97) 中国误诊学杂志(76) 中国医药指南(73) 吉林医学(70) 预防医学论坛(66) 现代中西医结合杂志(64) 现代预防医学(59) 中国热带医学(59) 中国小儿急救医学(59) 许文波(22) 张勇(19) 王玉光(15) 王全意(15) 杜曾庆(15) 黎新宇(13) 黄芳(13) 王芳(13) 潘家华(13) 李静(13) 2012(95) 2011(1860) 2010(1434) 2009(900) 2008(416) 2007(72) 2006(49) 2005(68) 2004(65) 2003(49) 山东(623) 广东(475) 河南(467) 江苏(445) 浙江(296) 北京(253) 河北(245) 广西(244) 安徽(206) 湖北(205) http://www.sinomed.ac.cn/analysis.do 国际文献引证分析结果: 引文报告主题=(Hand Foot and Mouth Disease) 时间跨度=1970-2012. 数据库=SCI-EXPANDED. 此报告中的引文均来源于Web of Science收录的文献。执行"被引参考文献检索"，可查看Web of Science未收录文献的引文。找到的结果数: 533 被引频次总计: 7782 去除自引的被引频次总计: 3654 施引文献: 2316 去除自引的施引文献: 1911 每项平均引用次数: 14.60 h-index: 43 http://apps.webofknowledge.com/CitationReport.do?product=WOSsearch_mode=CitationReportSID=X2K2C7AcK@LN5OD2i8Gpage=1cr_pqid=15viewType=summary 国际文献计量分析结果: 作者记录计数 %，共 533 柱状图表格中显示的数据行所有数据行 CHANG LY 25 4.690 % LIN TY 25 4.690 % SHIH SR 25 4.690 % LIU CC 21 3.940 % CHOW VTK 17 3.189 % SHIMIZU H 17 3.189 % HUANG YC 16 3.002 % TSAO KC 14 2.627 % WANG JR 14 2.627 % CARDOSA MJ 13 2.439 % PERERA D 13 2.439 % POH CL 13 2.439 % ZHANG Y 12 2.251 % HUANG LM 11 2.064 % MCMINN PC 11 2.064 % XU WB 11 2.064 % JIN Q 10 1.876 % SU IJ 10 1.876 % TAN EL 10 1.876 % ABUBAKAR S 9 1.689 % CHAN KP 9 1.689 % MIYAMURA T 8 1.501 % NING HC 8 1.501 % HAGIWARA A 7 1.313 % HSU KH 7 1.313 % 国家/地区记录计数 %，共 533 柱状图表格中显示的数据行所有数据行 PEOPLES R CHINA 116 21.764 % TAIWAN 104 19.512 % USA 70 13.133 % JAPAN 66 12.383 % MALAYSIA 37 6.942 % SINGAPORE 32 6.004 % ENGLAND 31 5.816 % AUSTRALIA 29 5.441 % FRANCE 19 3.565 % GERMANY 16 3.002 % SPAIN 13 2.439 % SOUTH KOREA 11 2.064 % INDIA 10 1.876 % NETHERLANDS 7 1.313 % THAILAND 7 1.313 % ITALY 5 0.938 % SWITZERLAND 5 0.938 % FED REP GER 4 0.750 % FINLAND 4 0.750 % VIETNAM 4 0.750 % AUSTRIA 3 0.563 % BELGIUM 3 0.563 % DENMARK 3 0.563 % SCOTLAND 3 0.563 % SWEDEN 3 0.563 % 基金资助机构记录计数 %，共 533 柱状图表格中显示的数据行所有数据行 NATIONAL NATURAL SCIENCE FOUNDATION OF CHINA 16 3.002 % NATIONAL BASIC RESEARCH PROGRAM OF CHINA 973 PROGRAM 7 1.313 % NATIONAL SCIENCE COUNCIL 6 1.126 % NATIONAL SCIENCE COUNCIL TAIWAN 6 1.126 % CHINESE ACADEMY OF SCIENCES 5 0.938 % WELLCOME TRUST 5 0.938 % MINISTRY OF SCIENCE AND TECHNOLOGY OF THE PEOPLE S REPUBLIC OF CHINA 4 0.750 % NATIONAL HEALTH RESEARCH INSTITUTES 4 0.750 % NATIONAL HEALTH RESEARCH INSTITUTES TAIWAN 4 0.750 % NATIONAL ST MAJOR PROJECT 4 0.750 % 机构记录计数 %，共 533 柱状图表格中显示的数据行所有数据行 CHANG GUNG UNIV 36 6.754 % NATL INST INFECT DIS 25 4.690 % NATL UNIV SINGAPORE 22 4.128 % NATL HLTH RES INST 21 3.940 % NATL CHENG KUNG UNIV 20 3.752 % CHINESE CTR DIS CONTROL PREVENT 19 3.565 % CHINESE ACAD MED SCI 18 3.377 % CHANG GUNG MEM HOSP 17 3.189 % NATL TAIWAN UNIV 16 3.002 % UNIV MALAYA 16 3.002 % UNIV MALAYSIA SARAWAK 16 3.002 % CHANG GUNG CHILDRENS HOSP 14 2.627 % CHINESE ACAD SCI 12 2.251 % CTR DIS CONTROL 12 2.251 % NATL TAIWAN UNIV HOSP 12 2.251 % NATL CHENG KUNG UNIV HOSP 11 2.064 % NATL INST HLTH 10 1.876 % NATL YANG MING UNIV 10 1.876 % PEKING UNION MED COLL 10 1.876 % SINGAPORE GEN HOSP 10 1.876 % ACAD SINICA 9 1.689 % UNIV SYDNEY 9 1.689 % BEIJING INST MICROBIOL EPIDEMIOL 8 1.501 % CHINA MED UNIV 8 1.501 % MINIST HLTH 8 1.501 % 出版年记录计数 %，共 533 柱状图表格中显示的数据行所有数据行 2011 101 18.949 % 2010 70 13.133 % 2009 40 7.505 % 2012 40 7.505 % 2007 26 4.878 % 2003 25 4.690 % 2008 24 4.503 % 2000 23 4.315 % 2002 23 4.315 % 2006 20 3.752 % 2004 19 3.565 % 1999 16 3.002 % 2001 11 2.064 % 2005 9 1.689 % 1972 6 1.126 % 1998 6 1.126 % 1976 5 0.938 % 1977 5 0.938 % 1980 5 0.938 % 1996 5 0.938 % 1997 5 0.938 % 1973 4 0.750 % 1975 4 0.750 % 1991 4 0.750 % 1995 4 0.750 % 来源出版物记录计数 %，共 533 柱状图表格中显示的数据行所有数据行 JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 20 3.752 % EMERGING INFECTIOUS DISEASES 19 3.565 % JOURNAL OF VIROLOGY 17 3.189 % JAPANESE JOURNAL OF INFECTIOUS DISEASES 16 3.002 % ARCHIVES OF VIROLOGY 15 2.814 % PLOS ONE 14 2.627 % VACCINE 14 2.627 % JOURNAL OF CLINICAL VIROLOGY 13 2.439 % JOURNAL OF MEDICAL VIROLOGY 13 2.439 % PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASE JOURNAL 13 2.439 % CLINICAL INFECTIOUS DISEASES 11 2.064 % LANCET 11 2.064 % INTERNATIONAL JOURNAL OF INFECTIOUS DISEASES 10 1.876 % JOURNAL OF VIROLOGICAL METHODS 10 1.876 % VIROLOGY JOURNAL 10 1.876 % JOURNAL OF GENERAL VIROLOGY 7 1.313 % SCANDINAVIAN JOURNAL OF INFECTIOUS DISEASES 7 1.313 % VIRUS RESEARCH 7 1.313 % BMC INFECTIOUS DISEASES 6 1.126 % JOURNAL OF MICROBIOLOGY IMMUNOLOGY AND INFECTION 6 1.126 % PEDIATRICS 6 1.126 % MICROBIOLOGY AND IMMUNOLOGY 5 0.938 % VIROLOGY 5 0.938 % BIOCHEMICAL AND BIOPHYSICAL RESEARCH COMMUNICATIONS 4 0.750 % FUTURE VIROLOGY 4 0.750 % 学科类别记录计数 %，共 533 柱状图表格中显示的数据行所有数据行 INFECTIOUS DISEASES 119 22.326 % VIROLOGY 116 21.764 % IMMUNOLOGY 82 15.385 % MICROBIOLOGY 65 12.195 % GENERAL INTERNAL MEDICINE 50 9.381 % PEDIATRICS 50 9.381 % DERMATOLOGY 35 6.567 % BIOCHEMISTRY MOLECULAR BIOLOGY 29 5.441 % RESEARCH EXPERIMENTAL MEDICINE 25 4.690 % BIOTECHNOLOGY APPLIED MICROBIOLOGY 23 4.315 % PUBLIC ENVIRONMENTAL OCCUPATIONAL HEALTH 21 3.940 % NEUROSCIENCES NEUROLOGY 17 3.189 % LIFE SCIENCES BIOMEDICINE OTHER TOPICS 15 2.814 % VETERINARY SCIENCES 10 1.876 % PHARMACOLOGY PHARMACY 9 1.689 % BIOPHYSICS 7 1.313 % PATHOLOGY 6 1.126 % CELL BIOLOGY 5 0.938 % ENVIRONMENTAL SCIENCES ECOLOGY 5 0.938 % AGRICULTURE 4 0.750 % GASTROENTEROLOGY HEPATOLOGY 4 0.750 % GENETICS HEREDITY 4 0.750 % RADIOLOGY NUCLEAR MEDICINE MEDICAL IMAGING 4 0.750 % DENTISTRY ORAL SURGERY MEDICINE 3 0.563 % INTEGRATIVE COMPLEMENTARY MEDICINE 3 0.563 % http://wcs.webofknowledge.com/RA/analyze.do?APP_RETURN_URL=http%3A%2F%2Fapps.webofknowledge.com%2Fsummary.do%3FSID%3DX2K2C7AcK%2540LN5OD2i8G%26product%3DWOS%26qid%3D15%26search_mode%3DGeneralSearchSID=X2K2C7AcK@LN5OD2i8Gproduct=WOSPRODUCT=WOScanRun=yesmode=AnalyzeviewType=summaryparentQid=15db_id=resultSetID=15ua_url=http%3A%2F%2Fapps.webofknowledge.commaxRecs=100000maxSave=100000HISTORY=field=SJ_%E5%AD%A6%E7%A7%91%E7%B1%BB%E5%88%AB_SubjectCategory_enmaxRows=25threshold=2sortType=Valuex=21y=3

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《手足口病：中医药研究》样稿

fqng1008 2012-5-18 09:09

因为word文档中的图片无法转换，今天请教学生，学习了一种word文档转换图片的技术，为博客写作提供了方便。看看今天的图片博客如何？ 1 2 3 4 5 6 7 8 9

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两种手足口病辨证模式的对比研究

fqng1008 2012-5-11 11:46

——附2325例患者证候学调查结果分析摘要目的：通过两种手足口病辨证模式的证候学调查与比较，探讨手足口病分期辨证方法。方法：对符合手足口病诊断的住院病例 2325 例，按照表证期、里证期、坏证期、恢复期统计患者的症状、体征发生频率，了解手足口病各期的主要证候和兼夹证候，再进行证素聚类分析，获得不同时期手足口病的主要病机、次要病机，并与按普通型、重型、危重型（《 2010 年手足口病诊治指南》）统计结果进行比较，分析各自的得失。结果：表证期以丘疹（ 95.27% ）、疱疹（ 84.77% ）、发热（ 82.02 % ）、口咽痛（ 65.33 % ）、精神差或疲乏（ 57.72 % ）为主要表现，其次可有纳差（ 35.69% ）、咳嗽（ 24.30 % ）、恶风寒（ 4.22% ）；里证期主要表现为发热（ 99.24% ）、丘疹（ 97.93% ）、肢体抖动（ 92.05% ）、纳差（ 8 9.98% ）、疱疹（ 89.98% ）、口咽痛（ 72.98% ）、精神差或疲乏（ 72.44% ）、易惊和惊跳（ 70.04% ），其次可出现呕吐（ 43.03 % ）、咳嗽（ 33.66% ）头痛（ 23.97% ）、大便干结（ 18.41 % ）和大便溏稀（ 14.05% ）；坏证期主要表现为易惊或惊跳（ 98.58% ）、纳差（ 94.32% ）、壮热（ 89.36% ）、丘疹（ 78.01% ）、嗜睡（ 71.63% ）、四肢厥冷（ 67.38% ）、精神萎靡（ 61.70% ）、疱疹（ 58.16% ），其次可见咳粉红色泡沫痰（ 43.96% ）、紫绀（ 32.62% ）、双肺干湿啰音（ 29.78% ）、喘促（ 26.95% ）、皮肤花白（ 22.70% ）、昏迷（ 17.02%% ）、软瘫（ 12.77% ）。证素分析发现，表证期主要病机为温邪犯表，络脉受损，次要病机为正气亏虚；里证期要病机为邪热内陷，引动肝风，次要病机为气机逆乱、正气虚衰等；坏症期期主要病机为邪毒炽盛，心肝肺俱损（心阳虚衰，肝风内动，肺气外脱），次要病机为气机逆乱；恢复期病机为气阴两虚。按《 2010 年手足口病诊治指南》分型方案调查结果提示：对于普通型患者，无法进一步区分为肺脾湿热证和湿热郁蒸证；对于重型患儿，会丢失中医学临床因时制宜的特色；对于危重型患儿，不可能在早期就见到心阳式微、肺气欲脱，最后导致危重型与重型患儿的界限模糊不清。结论：本分期辨证模型基本符合手足口病的发生发展特点和病因病机演变规律，值得进一步推广验证。关键词手足口病分期辨证辨证分型证素手足口病（ Hand-foot-mouth disease HFMD ，）主要是由肠道病毒 71 型（ EV71 ）和科萨奇 A16 型（ CVA16 ）引起的常见传染病，多发于 3 岁以下的婴幼儿，以手、足、臀、口腔等部位丘疹、疱疹和发热为主要表现，部分患者可以出现神经、呼吸和循环系统症状，少数严重者可以出现脑干脑炎、神经性肺水肿，危及生命【 1 】。目前，手足口病的病因病机和辨证论治尚处专家经验阶段，为了提高临床方案的证据级别，我们采用证候学调查方法，对 2007 年 1 月至 2011 年 12 月份深圳市第三人民医院、武汉市医疗救治中心住院患者以及湖南省儿童医院、北京佑安医院、北京地坛医院重症、危重症患者共 2325 例的临床资料进行了回顾性总结，以期探讨手足口病的病因病机演变规律和适宜的辨证模式。 1 资料和方法 1.1 诊断标准符合卫生部颁发的《手足口病诊治指南（ 2010 年版）》诊断标准。 1.2 数据的收集和整理按表证期、里证期、恢复期设计手足口病证候及传变规律调查表，将纳入病例的信息录入调查表中，内容主要有：①姓名、性别和年龄；②不同病程中的临床表现，如发热、烦躁、疲乏、咳嗽、腹痛、纳差、四肢抖动、易惊等；③实验室检查，包括血常规、血生化、胸片、心电图等；④各期病程及发热热程。共填写调查表 2510 份，因为某些资料不全或错误，最后录入电脑 2325 份，再将所录数据进行统计，列出各证候频数表，应用证素聚类分析，明确主要病机和次要病机，总结主证和兼夹证。 1.3 一般情况本研究为回顾性研究，其中男性 1491 例，女性 834 例，男女比例为 1.79 ： 1 ；平均年龄 27.78±19.01 月，年龄最大 35 岁，最小的 1 月；临床诊断为普通型 1407 例，重型 777 例，危重型 141 例（其中死亡 56 例）。 1.4 临床分期采用我们根据《内经》思想构建的手足口病“皮肤 - 经脉 - 脏腑”传变模型，作如下分期。 1.4.1 表证期：或发热恶寒，继而丘疹、疱疹，或首见皮疹，或发热恶寒、皮疹同时出现，或精神差、乏力、咳嗽、纳差（中毒性症状）等邪袭手足太阴经脉的表现，而无壮热、肢体抖动和易惊等内犯脏腑的里证表现。相当于手足口出疹前期和出疹期，部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，绝大多数病例在此期痊愈。 1.4.2 里证期：指手足口病患者由经脉传入脏腑，出现持续高热、咳嗽、腹痛、呕吐、易惊、肢体抖动、肢体痿软等呼吸、消化和神经系统病变的症状、体征，到丘疱疹结痂、体温正常的病程阶段。相当于神经系统受累期，少数病例出现中枢神经系统损害，多发生在病程 1-5 天内，大多数病例可痊愈。 1.4.3 坏证期：相当于心肺功能衰竭前期和衰竭期，多发生在病程 5 天内，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，进一步发展为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 1.4.4 恢复期：皮疹结痂体温逐渐恢复正常，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。等同于恢复期，指手足口病患者体温恢复正常，皮疹结痂之后的恢复阶段。 1.5 证素归属将手足口病常见症状体征进行分析，归纳为不同的证素（表 1 ），划分原则参考《证素辨证学》，但根据证素概念在应用过程中出现的一些问题作了相应调整。 1.5.1 本文的理论依据是“审症求因”，通过对症状体征的病机分析和频率计算，期望得出不同病程（表证期、里证期、坏症期、恢复期）主要病机和次要病机，从而便于临床各期“主方加减”策略的运用。 1.5.2 按证素辨证的原则，风、热、湿应该是不同的病性要素，但临床症状体征病机分析往往存在不可分割性，例如身热不扬、里急后重、疱疹等不能单纯地区分为湿或热，又如恶风发热的风热表证，临床已经把它们捆绑在一起，就不应该将病因病机的“风热”活活拆散，否则就脱离了临床实际。 1.5.3 同一症状可以由不同的病机导致，应归为不同的证素。但鉴于回顾性研究，缺乏对每一个症状体征的具体分析，本文采用重复性计算法，如发热划分至风热、湿热 2 个证素中，咳嗽划分至风热、气机逆乱 2 个证素中，疲乏、大便溏泻划分至湿热、气虚 2 个证素中，精神萎靡划分至气虚、亡阳气脱 2 个证素中。表 1 2115 例手足口病患者不同症状、体征的证素归属证素症状体征邪毒风热（邪热）发热、恶风寒、头痛、口咽痛、咳嗽、大便干结、尿黄、丘疹湿热发热（身热不扬）、头身困重、疲乏、大便溏泻、疱疹脏腑功能紊乱气机逆乱咳嗽、喘促、纳差、恶心呕吐（含喷射性）、腹胀痛、双肺干湿罗音内风头痛、四肢抖动、易惊、抽搐、颈项强直、软瘫、喷射性呕吐厥逆嗜睡、四肢厥冷正气虚气虚疲乏（精神差）、精神萎靡、纳差、大便溏泻阴虚夜热早凉、口渴、大便干结、皮肤干燥亡阳气脱神昏、精神萎靡、嗜睡、喘促、咳粉红泡沫痰、四肢湿冷、紫绀、皮肤花白 2 结果 2.1 表证期数据显示约 98.32 % （ 2286/2325 ）患儿可出现皮肤小疱疹或丘疹，口腔黏膜及舌面小疱疹，伴乏力、纳差、拒食，或有流涎，或咽喉灼痛，可伴发热、恶寒、流涕、舌红、苔白腻（因为大部分舌、脉数据缺失，未进行统计），近 17.98 % （ 418/2325 ）患儿也可无明显不适，或仅表现为轻度的精神不振。表证期持续时间最短 10 小时，最长 180 小时，平均 106 .73±33.45 小时。从表 2 可以看表证期以丘疹（ 95.27% ）、疱疹（ 84.77% ）、发热（ 82.02 % ）、口咽痛（ 65.33 % ）、精神差或疲乏（ 57.72 % ）为主要表现，其次可有纳差（ 35.69% ）、咳嗽（ 24.30 % ）、恶风寒（ 4.22% ）、流涕等症状。从证素分布可以发现基本证素有风热、湿热、气机逆乱、气虚 4 个方面（见表 3 ）。其中，出现频率高的证素为风热（ 40.19% ）和湿热（ 38.06% ），其次为气虚（ 13.35% ）和气机逆乱（ 8.40% ），说明表证期主要病机为风热或湿热病邪侵犯人体，首犯肌肤、经脉，伴卫阳虚损的表现。表证期虽病邪在表，但极少出现恶寒、头痛等典型表证表现，说明外邪偏热。因此归纳其主要病机为温邪犯表，络脉受损，次要病机为正气亏虚。表 2 2325 例手足口病患者表证期症状、体征频数症状体征频数（次）比率（ % ）症状体征频数（次）比率（ % ）发热 1907 82.02 口咽痛 1519 65.33 恶寒（风） 98 4.22 纳差 753 36.69 精神差或疲乏 1342 57.72 丘疹 2215 95.27 咳嗽 565 24.30 疱疹 1971 84.77 表 3 2325 例手足口病患者表证期的证素频数分布证素频数（次）证素频数 / 总频数（ % ）风热 6307 40.19 湿热 5973 38.06 气机逆乱 1318 8.40 气虚 2095 13.35 总频数 15693 100.00 2.2 里证期 2325 例手足口病患者中， 1407 例普通型患者均表解而愈，进入里证期的患者 918 例，男女比例为 1.89 ： 1 ，平均年龄 26.59 ± 14.18 月；里证期病程最短 1.0 天，最长 18.4 天，平均 159.16±45.74 小时。表 4 可见，里证期主要表现为发热（ 99.24% ）、丘疹（ 97.93% ）、肢体抖动（ 92.05% ）、纳差（ 8 9.98% ）、疱疹（ 89.98% ）、口咽痛（ 72.98% ）、精神差或疲乏（ 72.44% ）、易惊和惊跳（ 70.04% ），其次可出现呕吐（ 43.03 % ）、咳嗽（ 33.66% ）头痛（ 23.97% ）、大便干结（ 18.41 % ）和大便溏稀（ 14.05% ）。归纳起来，里证期的证候特点可概括为热陷肺脾，引动肝风。热陷肺脾是指患者几乎都有发热，且多数为壮热（ 71.84% ）；几乎所有的患者都有丘疹或疱疹，皮疹可以分布于手、足、口腔、肘、膝、臀部、肛周、背部，最多见的部位为手、足和口腔咽部（皮疹特点为突起丘疹或小疱疹，触之稍硬，周围有红色浸润）为表里同病；绝大多数患者有纳差和口咽疼痛，接下来是呕吐、咳嗽、头痛、大便干结和大便溏稀。引动肝风是指几乎所有的患者出现易惊、肢体抖动等症状，严重者甚至出现颈项强直和抽搐等症状。值得重视的是，一旦出现嗜睡、软瘫、抽搐、喘促、四肢厥冷等表现，则要高度警惕进入热深厥重、扰乱心神，肺气欲脱的危重症坏证阶段。从证素分布可见邪热（ 26.41% ，风热之邪由表入里，即为邪热）和湿热（ 28.01% ）仍然为主要证素。邪郁肌表，故皮疹未消。温邪循经顺传肺脾，阻滞气机（ 13.52% ），则脏腑功能紊乱，表现为咳嗽、呕吐、纳差、腹痛。温邪逆传心肝，扰动肝风（ 17.81% ），则出现抽搐、肢体抖动、惊跳、软瘫等表现。疫毒炽盛（厥逆， 0.78% ），耗损正气（ 13.46% ），遂出现疲乏或精神差、嗜睡、大便溏稀、四肢逆冷等。综合分析，归纳里证期的主要病机为邪热内陷，引动肝风，次要病机为气机逆乱、正气虚衰。表 4 918 例手足口病患者里证期症状、体征频数症状频数（次）比率（ % ）症状频数（次）比率（ % ）发热 911 99.24 嗜睡 76 8.28 精神差疲乏 665 72.44 头痛 220 23.97 咳嗽 309 33.66 头身困重 14 1.53 口咽痛 670 72.98 四肢厥冷 19 2.07 纳差 826 89.98 肢体抖动 845 92.05 腹痛 75 8.17 易惊和惊跳 643 70.04 呕吐 395 43.03 抽搐 22 2.40 大便干 169 18.41 软瘫 18 1.96 大便溏泻 129 14.05 丘疹 899 97.93 喘促 22 2.40 疱疹 826 89.98 表 5 918 例手足口病患者里证期证素频数分布证素频数（次）证素频数 / 总频数（ % ）邪热（风热入里） 3178 26.41 湿热 3371 28.01 气机逆乱 1627 13.52 内风 2143 17.81 厥逆 95 0.78 气虚 1620 13.46 总频数 12034 100.00 2.3 坏症期在 918 例里证期患儿中， 141 例进入坏证期（即危重型），其中男 83 例，女 58 例，平均年龄 21.18±17.05 月。坏证期患儿主要表现为易惊或惊跳（ 98.58% ）、纳差（ 94.32% ）、壮热（ 89.36% ）、丘疹（ 78.01% ）、嗜睡（ 71.63% ）、四肢厥冷（ 67.38% ）、精神萎靡（ 61.70% ）、疱疹（ 58.16% ），其次可见咳粉红色泡沫痰（ 43.96% ）、紫绀（ 32.62% ）、双肺干湿啰音（ 29.78% ）、喘促（ 26.95% ）、皮肤花白（ 22.70% ）、昏迷（ 17.02%% ）、软瘫（ 12.77% ）等。表 6 141 例手足口病患者坏证期症状、体征频数症状或体征频数（次）比率（ % ）症状或体征频数（次）比率（ % ）壮热 126 89.36 纳差 133 94.32 精神萎靡 87 61.70 恶心 2 1.42 嗜睡 101 71.63 腹胀 2 1.42 昏迷 24 17.02 大便干结 10 7.09 肢体抖动 13 9.22 尿黄 28 19.86 软瘫 18 12.77 皮肤花白 32 22.70 喷射性呕吐 8 5.67 四肢厥冷 95 67.38 易惊或惊跳 139 98.58 紫绀 46 32.62 咳嗽 2 1.42 丘疹 110 78.01 双肺干湿啰音 42 29.78 疱疹 82 58.16 喘促 38 26.95 无皮疹 13 9.22 咳粉红色泡沫痰 62 43.97 坏证期患儿证候特点为“神伤”、“高热”、“惊厥”。“神伤”是指危重型患者由于疫毒炽盛，内陷厥阴，多出现不同程度的神志症候。同时危重型手足病患儿多有持续高热，其中绝大多数最高体温大于 39 ℃ ，同时发现坏证期与里证期手足口病患儿中，易惊和四肢抖动出现都比较频繁，但坏证期比里证期患儿多出现四肢厥冷（ 67.38% ）及皮肤花白等表现，且 43.97% 出现咳粉红色泡沫痰，提示着肺气欲脱，亡阳等危重病情，需要及时抢救治疗。表 7 141 例手足口病患者坏证期证素频数分布证素频数（次）证素比例（ % ）邪热 311 16.00 湿热 225 11.57 气机逆乱 289 14.87 内风 178 9.16 厥逆 220 11.31 正气虚 323 16.62 亡阳，气脱 398 20.47 总频数 1944 100.00 从证素分析，主要包括外邪入里、正气损伤、脏腑归纳紊乱等三个方面。外邪以邪热（ 16.00% ）为主，湿热（ 11.57% ）也是热重于湿；正气损伤，如正气虚（ 16.62% ）、亡阳、气脱（ 20.47% ）；脏腑归纳紊乱为内风（ 9.16% ）、厥逆（ 11.31% ）。综合分析，病机为邪毒炽盛，逆传心肝，扰动肝风可见易惊、肌肉抖动、头痛、喷射性呕吐，软瘫（肌肉痿软无力）等；入心（心包）者，或蒙蔽心神，或心阳虚衰，亡阳气脱，临证可见嗜睡、昏迷、心率增快，皮肤晦暗、四肢冰冷，继而喘促欲脱，甚至血色泡沫痰外溢，脉微欲绝。归纳此期主要病机为邪毒炽盛，心肝肺俱损（心阳虚衰，肝风内动，肺气外脱），次要病机为气机逆乱。 2.4 恢复期恢复期以体温恢复正常，皮疹结痂为标志，由于绝大数患者进入恢复期后，大多出院调养，故此期未能对所有患者进行有效统计。笔者选取了 30 例住院患者做了初步统计，此期开始时间在起病的第 7 天（开始于 6.78±1.85 天）左右，患者精神、食欲、睡眠均较里证期好转，但较之常人仍未完全恢复，可见疲乏、纳差、口渴、夜热早凉、皮肤干燥、大便干等表现，证素分析表明，此期患者的病机可概括为气阴两虚（见表 8 ， 9 ）。表 8 30 例手足口病患者恢复期症状、体征频数症状体征频数（次）比率（ % ）症状体征频数（次）比率（ % ）夜热早凉 5 16.67 大便干结 3 10.00 精神差或疲乏 14 46.67 大便溏泻 2 6.67 纳差 10 33.33 皮肤干燥 4 13.33 口渴 6 20.00 表 9 30 例手足口病患者恢复期的证素频数分布证素频数（次）证素频数 / 总频数（ % ）气虚 26 59.10 阴虚 18 40.90 总频数 44 100.00 2.5 按 2010 年《指南》调查结果 2.5.1 普通型普通型患者 1407 例，男女比例 1.98:1 ，平均年龄 28.35 ± 22.22 月，本研究发现普通型手足口病患者几乎都会出现特征部位（手、足、膝盖、臀部、口腔）的红色丘疹（ 98.66% ）或疱疹（ 87.97% ），常伴有发热（ 72.90% ）、精神差（ 43.05% ）、咳嗽（ 31.55% ）、纳差或拒食（ 32.75% ），或有流涎，或咽喉灼痛，可伴恶寒、流涕，部分患儿（ 418/1407 ）也可无明显不适，或仅表现为轻度的精神不振。证素分布同表证期，值得指出的是：（ 1 ）我们试图将普通型患者进一步分型，从症状体征看，确实无法区分为肺脾湿热证和湿热郁蒸证，因为二者仅仅是程度差别；另一方面，也无法区分为风热型和湿热型，因为疱疹和丘疹互见者多，风热和湿热的其他表现也不突出，我们倾向于风热夹湿，或者多数为湿热型，少数为非湿热型。（ 2 ）从证候学调查看，尽管多数患者没有观察到恢复期表现，但从前面 30 例患者的恢复期表现看，其病机、证候斐然不同，如 2010 年《指南》中将恢复期证候与普通型、重型、危重型并列，又似乎界限不清且有点不伦不类。 2.5.2 重型重型患儿 777 名，男女比例为 1.91:1 ，平均年龄 26.63 ± 14.82 月，平均病程 158.24±45.72 小时。证候学调查结果可见，主要表现为发热（ 98.97% ）、丘疹（ 98.19% ）、肢体抖动（ 92.15% ）、疱疹（ 89.45% ）、纳差（ 88.93% ）、精神差或疲乏（ 72.97% ）、易惊和惊跳（ 71.94% ）、口咽痛（ 70.91% ）、呕吐（ 41.96 % ）、咳嗽（ 32.95% ）。证素分布类似于里证期，值得指出的是：重型患儿的表证期与里证期阶段的病机特点并不相同，而是随着病情演变而变化的，如果按 2010 年《指南》笼统辨证的话，就会丢失中医学临床因时制宜的特色，从而表里不分，无法因势利导。特别是在表证期尚未出现肝风内动之际，是否就应该采用羚羊钩藤汤加减，还是值得商榷的。 2.5.3 危重型危重型患儿调查结果和证素分析同坏症期，值得指出的是，对于复杂多变的病情，更加需要精细的疾病模型设计。危重型患儿不可能在早期就见到心阳式微、肺气欲脱的，而且我们在其早期各项指标尚未达到的时候也无法将其诊断为危重型。显然，危重型早期患儿的证候诊断和治疗另有其法，单纯的心阳式微、肺气欲脱并没有完整概括。我们在证候学调查过程中，也发现了这一问题，如果将患儿早期的症状体征全部纳入，所谓危重型就与重型患儿难以区分，其中的界限也就模糊不清了。例如同一份病历，早期精神差，后期精神萎靡，甚至昏迷，我们只好取后期的而抛弃早期的症状体征，从而给证候学调查带来了更多的主观性。 3 讨论中医药治疗手足口病有 20 余年的历史，对手足口病的病因病机及辨证论治尚未形成统一的观点，《 2010 年手足口病诊治指南》提出将手足口病分为普通型、重型、危重型和恢复期四个方面论治，基本上采用分型辨证方案。我们曾按照疹前期、岀疹期、恢复期对 2024 例患者进行证候学调查，期望得到一个适宜的分期辨证模型，但对于西医诊断为危重型患者在该模型中无法获得应有的重视。本次研究采用根据《内经》思想构建的“皮肤 - 经脉 - 脏腑”传变模型，按表证期、里证期、坏症期和恢复期进行证候学调查，并与《 2010 年手足口病诊治指南》的分型（普通型、重型、危重型）方案对比研究，发现前者更加符合手足口病的发生发展特点和病因病机演变规律。当然，要推荐一种新的辨证方案，还有很多问题值得讨论，以下是我们的一些观点，期待行内专家批评教正。 3.1 皮疹的表证特征手足口病皮疹的病位问题，目前存在着两派意见：一是“邪犯气营，内病外发”，二是“风热夹湿，蕴于肌表” 。我们的观点与后者类似，拟明确把皮疹归为“表证”范畴：①皮疹发生在早，在风疹、麻疹、水痘等岀疹性病毒性疾病里，许多患者甚至没有疹前期，仅仅以皮疹为首发；②只有皮疹继发肺部感染等（即内传脏腑）才是病情加重的标志，否则均可“表解而癒”；③皮疹的病位在表（皮肤、黏膜）；④古人称“疹为太阴风热”，说明丘疹与风热侵袭手太阴肺经有关，而疱疹则为湿热侵袭足太阴脾经，皮疹的病机可理解为腠理开合失利，络脉受损，是“新感入络”的表现。本文就是采用此观点进行的证候学研究，大多数普通型手足口病通过“表解而癒”，并不传里。另外，在采用疹前期、岀疹期、恢复期进行证候学调查时，我们发现手足口病患者常常没有疹前期表现，这也是为什么要采用本文分期辨证的原因。的确，手足口病表证（包括其他病毒性出疹性疾病）与一般外感疾病不同，手足口病表证期可有发热但常常无恶寒（风），典型的皮疹往往是首发表现，而且一周后很快恢复如常。 3.2 症状的表里区分那么，什么是内传脏腑的标志？我们认为，对于手足口病患者，温邪由皮肤、经脉内传相应的脏腑（肺、大肠和脾、胃）才是表证的结束，里证的开始。例如咳嗽这一症状，可以因为经脉和脏腑病变的区别而划分在表证和里证的不同时期。我们认为，足太阴脾经上行挟咽，连舌本，散舌下，因咽痒、咽痛导致的咳嗽，属于经脉病变，为表证；而属于肺脏内热（可辅以胸片结果）导致的咳嗽则归于脏腑病变，为里证。 3.3 传染病的辨证模式笔者曾经对“证”与“病”（西医）的区分有一个描述：证是疾病征象（症状、体征、实验室检测结果）在某一时间点上的空间分布；病是疾病征象在某空间范围内的时间分布。鉴于此，笔者一直推崇传染病的分期辨证模式，并探讨了分型辨证的局限性（违背古代训示、抛弃病程研究、忽视病机分析淡化理论思维），以及传统的六经辨证与卫气营血辨证的局限性（把握临床特征的欠缺、分类病种的不确切性、应对变数的处理方式及其不足），而且在甲流、手足口病、肺结核、病毒性肝炎等方面做了一些证候学调查研究。“仁者见仁，智者见智”，通过本文的抛砖引玉，笔者期待引起行内的广泛讨论，从而使中医传染病辨证模式有一个长远的理性选择。参考文献 1 Ho M ， ChenER ， HsuKH ， et al. An epidenmic of enterovirus 71 infection in Taiwan . Nengl J Mde ， 1999 ， 341 （ 13 ）： 936-942. 2 卫生部专家组 . 手足口病指南 . http://www.gov.cn/gzdt/2008212/12/content_1176057.htm 3 陈炎，陈亚蓓，陶荣芳 . 手足口病诊疗指南（ 2010 年版）解读 . 世界感染杂志， 2010 ， 10 （ 3 ）： 104-108.zho 4 聂广，洪可，聂凡 . 手足口病 “ 皮肤 - 经脉 - 脏腑 ” 传变假说 . 环球中医药， 2011 ， 4 （ 5 ）： 354-357 5 朱文锋 . 证素辨证学 . 北京：人民卫生出版社， 2008 ： 189-229 6 聂凡，李慧涓，袁虹，聂广 . 手足口病证治规律的初步探讨 . 深圳中西医结合杂志， 2011 ， ,21 （ 6 ）： 329-337 7 洪可，聂凡，聂广等 . 2024 例手足口病患者病因病机和分期辨证研究 . 环球中医药， 2012 ， 5 （ 5 ）： 8 聂广 . 中西医诊断的模型差异 . 医学与哲学， 1990 ， 10 （ 3 ）： 8-10 9 聂广 . 证的探索 . 中医研究， 1990 ， 3 （ 2 ）： 6-9 10 聂广 . 辨病与辨证的模型差异及其互补 . 医学与哲学， 1992 ， 12 （ 7 ）： 6-8 11 聂广 . 重型肝炎的分型、分期与分级 . 中西医结合肝病杂志， 2011 ， 21 （ 1 ）： 55-57 12 刘红，夏章，聂广等 . 慢性乙型肝炎患者证候学调查与分期辨证模式探讨 . 环球中医药， 2011 ， 4 （ 2 ）： 109-113 13 黄练秋，刘映霞，聂广等 . 472 例新型甲型 H1N1 流感的分期辨证与病因病机规律探讨 . 深圳中西医结合杂志， 2011 ， 21 （ 2 ）： 72-76 14 李静，聂广，余卫业等 . 抗痨药干预过程的肺结核分期辨证的探讨 . 环球中医药， 2011 ， 4 （ 3 ）： 174-177 15 聂广，李静 . 肺痨纳入外感病辨证体系的探讨 . 环球中医药， 2010 ， 3 （ 6 ）： 442-445 16 夏章，李秀惠，聂广等 . 新型甲型 H1N1 流感的分期辨证模式研究 . 湖北中医杂志， 2010 ，（ 8 ）： 31-33 17 袁虹，夏章，聂广等 . 慢性乙型重型肝炎分期辨证模式研究 . 中西医结合肝病杂志， 2010 ， 20 （ 5 ）： 277-280 18 袁虹，曹廷智，聂广等 . 302 例乙型肝炎肝硬化患者中医证候学探讨 . 中西医结合肝病杂志， 2009 ， 19 （ 6 ）： 346-349 19 聂广，余绍勇，江福生等 . 重型肝炎中医辨证分型标准的初步研究 . 中国中西医结合急救杂志， 2001 ， 8 （ 3 ）： 172-176

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《手足口病：中医药研究》大纲

fqng1008 2012-5-4 07:53

注：行业建设项目计划里有两本书，这是其中一本，我拟了个大纲，打算两个月内完成，大家需要同心协力。第一章概论（ 5.0 万字）第一节手足口病发现简史一、定义与病原体二、重大流行事件三、现代防控措施四、问题与展望第二节中医对发热伴出疹性疾病认识一、清代以前的文献记载二、温病学家的认识三、关于治疗的探讨第三节手足口病临床诊断一、诊断标准二、鉴别诊断三、临床分型四、临床分期五、并发症的诊断与鉴别诊断第四节手足口病防治概况一、治疗原则二、一般治疗三、并发症处理四、预防与康复第二章病因病机（ 3.0 万字）第一节病邪性质一、肠道病毒的特性二、发病季节与气象因素三、临床调查结果四、理论分析第二节病因学说一、时疫致病说二、温毒致病说三、湿温致病说四、风热致病说第三节感邪途径一、肠道病毒的传播途径二、感邪门户第四节传变规律一、肠道病毒的泛嗜性二、皮疹的病位问题三、不传、顺传与逆传四、 “湿热动风”与“逆传心肝” 五、外感病传变模式六、“皮肤 - 经脉 - 脏腑”传变假说第三章证候研究（ 3.0 万字）第一节疾病归属一、中医病名二、疾病归类第二节症候特点一、发病年龄二、流行季节三、区域演变四、临床特征五、疾病过程第三节辨证要点一、皮疹辨析二、舌脉特征三、内传脏腑四、顺传逆传第四节辨证模型一、八纲辨证二、卫气营血辨证三、三焦辨证四、病因辨证五、脏腑辨证第五节分期辨证一、传统分期辨证的缺陷二、分型辨证的局限性三、分期辨证的证候学调查与证素分析四、分期辨证应用第六节重症患者预警指标一、临床症状二、临床体征三、基层转诊四、实验室指标第四章治则治法（ 2.0 万字）第一节立法原则一、标本兼治二、扶正祛邪三、整体观念第一节常用治法一、泄卫透表法二、清热解毒法三、清热化湿法四、攻里通下法五、凉肝熄风法六、滋阴生津法七、回阳固脱法八、外治法第五章辨证论治（ 3.0 万字）第一节卫生部临床指南（ 2010 版）一、普通型二、重型三、危重型四、恢复期第二节临床应用综述一、分型辨证二、分期辨证三、卫气营血辨证四、其他辨证五、分析与展望第六章常用疗法（ 5.0 万字）第一节专方专药（综述）一、经典方（银翘散、甘露消毒丹、清瘟败毒饮、导赤散、清热泻脾散、泻黄散等）二、自拟方、法（复方一枝蒿、泻黄解毒汤、三根导赤汤、加减银翘散等）第二节中西医结合（综述）一、体内用药二、局部用药第三节外治疗法一、膏剂二、霜剂三、散剂四、雾化剂五、液剂六、香包、灸药七、混合剂第四节对症处理一、高热二、咽痛三、皮疹四、神昏五、出血第七章方药研究（ 5.0 万字）第一节抗病毒中草药一、白芍二、板蓝根三、大黄四、柴胡五、虎杖六、黄芩七、黄芪八、苦瓜九、苦参十、甘草第二节中成药一、抗病毒口服液二、三、四、五、第三节中药注射剂一、抗病毒口服液二、热毒宁注射液三、喜炎平注射液四、炎琥宁注射液五、痰热清注射液六、穿琥宁注射液七、清开灵注射液八、射干抗病毒注射液九、莪术油注射液第四节组方药物分析一、组方用药频率二、药物类别分析第八章中医预防与调护（ 2.0 万字）第一节 “治未病” 第二节中药预防第三节生活调护

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2024例手足口病患者病因病机和分期辨证研究

热度 1 fqng1008 2012-4-19 13:46

【摘要】目的通过对手足口病临床表现的回顾性研究，探讨手足口病分期辨证的模式。方法收集符合手足口病诊断的病例 2024 份，按照疹前期、岀疹期、恢复期整理分析其症状、体征，进行频数统计，分析手足口病各期的主要证候和兼杂证候，再进行证素聚类分析，总结出手足口病三期的主要病机、次要病机。结果疹前期以发热（ 70.3% ）、口舌生疮（ 84.5% ）、精神差（ 43.9% ）、咳嗽（ 31.7% ）、纳差（ 30.7 ）为高发症状。岀疹期主要症状为发热（ 90.01% ）、精神差或疲乏（ 51.08% ）、口咽疼痛（ 72.77% ）、纳差（ 80.78% ）、皮疹（ 98.52% ）和疱疹（ 88.48% ），其次可出现肢体抖动（ 20.36% ）、易惊（ 24.51% ）、咳嗽（ 31.66% ）、呕吐（ 9.54% ）、大便干结（ 8.55% ）。恢复期多数病例因为出院而统计不全，少数病例无明显不适。证素分析发现疹前期和岀疹期都以湿热（ 47.33% ， 43.84% ）为主要证素，贯穿整个病程。其次正气亏虚（ 13.68% ， 7.51% ）、气机逆乱（ 9.9.8 % ， 13.93% ）、内风（ 7.32% ）所占比例也较高。疹前期主要病机为温邪犯表，次要病机为正气亏虚；岀疹期主要病机为热毒内盛，肝脾失调，次要病机为正气亏耗。恢复期未做症状体征频数统计，证素分析病机特点为邪少正亏，气阴两虚。结论分期辨证更能体现手足口病的发生发展过程、临床表现的时空特点，可能更符合诊疗规范的制订。【关键词】手足口病；分期论治；证素；辨证分型【中图分类号】 R272.5 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.010 The Etiology and Mechanism and Syndromes Differenation in Periods(SDP) on 2024 HFMD Patients HONG Ke, NIE Fan, NIE Guang, et al. Wuhan Medical Treatment Center, Wuhan 430023,China Correspondent author: NIE Guang Nie, Shenzhen Third People’s Hospital, Shenzhen.E-mail: fqung1008@163.com 【 Abstract 】 Objective Exploring the patterns of syndrome differenation of HFMD on stage on the basis of the clinical study retrospectively. Methods Summering the major and the minor part of the mechanism of three periods of HFMD, by exploring the data of 2024 cases defined as HFMD, governing the clinical features ,symptoms and the frequency of them in terms of the period of pre-pimples, pimples and afterwards, touching the main syndromes and the syndromes involved and clustering the analysis of the factors of the diseases. Results The pre-pimples period highlighted fever （ 70.3% ）， boil in mouth and throat （ 84.5% ） , fatigue （ 43.9% ）， coughing(31.7%), Anorexia(30.7%). The pimples focused on fever （ 90.01% ） , fatigue （ 51.08% ） , Mouth and throat pain （ 72.77% ） , Anorexia （ 80.78% ）、 pimples （ 98.52% ） and herps （ 88.48% ）， followed by limb shaking （ 20.36% ）， startle （ 24.51% ）， coughing （ 31.66% ）， vomiting （ 9.54% ）， constipation （ 8.55% ） . Most cases in the period of the afterwards were incomplete for leaving hospital. And few of them show obvious evidence for anything uncomfortable. syndrome factor analysis discovered that Shi-Re （ 47.33% ， 43.84% ） was the main factor in the pre-pimples and the pimples, followed by Zheng-Qi difficency （ 13.68% ， 7.51% ） , Qi in chaos （ 9.98% ， 13.93% ） , Feng from the inside （ 7.32% ） .The Wen Evil invading the surface of the body was the main body of the mechanism, the minor part was Zheng-Qi difficency. The mjor of the afterwards roled as burning fire inside and Gan-Pi system in dysfunction., the minor one was the consumption of the Qi. As no frequency of the statistics involved in the afterwards, the mechanism assumed to be performed as Qi-Yin difficiency . Conclusion SDP was better than other TCM models to touch the complete process of HFMD and clinical feature in terms of time-space. Therefore, the agreement between SDS and the standard of the diagnosis and the treatment could be attached. 【 Key Words 】 HFMD, treatment in periods, factors of the disease, SDP 手足口病（ Hand-foot-mouth disease ， HFMD ）主要是由肠道病毒 71 型（ EV71 ）和科萨奇 A16 型（ CVA16 ）引起的常见传染病，多发于 3 岁以下的婴幼儿，以手、足、臀、口腔等部位丘疹、疱疹和发热为主要表现，部分患者可以出现神经、呼吸和循环系统症状，少数严重者可以出现脑干脑炎、神经性肺水肿，危及生命。近年来手足口病发病率逐年上升，笔者回顾性调查了 2024 例患者的临床资料，以期探讨其分期辨证模式和病因病机规律。 1 对象和方法 1.1 对象本研究为深圳市第三人民医院和武汉市医疗救治中心 2007 年 1 月至 2010 年 9 月 2024 例住院患者的临床资料，其中男性 1324 例，女性 700 例，男女比例为 1.89:1 。平均年龄（ 27.78 ± 20.06 ）月，年龄最大 35 岁，最小 1 个月。 1.2 诊断标准所有病例为回顾性资料，均采用卫生部颁布的《手足口病诊治指南（ 2010 年版）》的诊断标准重新统一诊断。 1.3 数据的收集和整理按疹前期、岀疹期、恢复期设计手足口病证候及传变规律调查表，将纳入病例的信息录入调查表中，内容主要有：（ 1 ）姓名、性别和年龄；（ 2 ）不同病程中的临床表现，如发热、烦躁、疲乏、咳嗽、腹痛、纳差、四肢抖动、惊跳等；（ 3 ）实验室检查，包括血细胞分析、血液生化检查、胸部 X 光片、心电图等；（ 4 ）各期病程及发热热程。共填写调查表 2200 份，因为某些资料不全或错误，最后录入电脑 2024 份，再将所录数据进行统计，列出各症状频数表，进行证素聚类分析，明确主要病机和次要病机，总结主证和兼夹证。 1.4 临床分期本研究根据出疹性病毒性疾病的临床特点，自拟中医分期辨证方案如下。疹前期：即岀疹前期，可表现为乏力、精神差、恶寒发热、咳嗽、咽痛等症状。岀疹期：指手足口病患者手、足、口腔出现疱疹或红色丘疹到丘疱疹结痂、体温正常病程。岀疹期中如病情加重，发生变证，危及生命称为坏证期（因为本研究中危重型病例相对较少，故未将其单列）。恢复期：指手足口病患者体温恢复正常，皮疹结痂之后的恢复阶段。 1.5 观察指标的定义观察过程中，暂将皮疹或疱疹分布多于 3 个部位，分布较密集称之为皮疹多，反之则为皮疹较少。 1.6 证素归属将手足口病常见症状体征进行分析，归纳为不同的证素。划分原则为：（ 1 ）依据直接或间接导致本症状、体征的主要病因病机，将其归纳于相应的证素；（ 2 ）同一症状可以由不同的证素解释或由多种证素共同导致，则此症状归属于其中每个证素。如发热可以划分至热、湿、风三个证素中。具体证素归属如表 1 。表 1 2024 例手足口病患者不同症状、体征的证素归属证素症候邪毒风热发热、咳嗽、头痛、恶寒、大便干结、小便黄、咽痛湿热发热、头痛、身热不扬、疱疹或红色皮疹、溏泻、身困重、疲乏脏腑功能紊乱气机逆乱咳嗽、咳痰、喘促、纳差、呕吐、腹痛内风头痛、四肢抖动、惊跳、抽搐、颈项强直、肢体痿软厥证嗜睡、四肢厥冷正气虚气虚疲乏、精神差阴虚口渴、少尿、皮肤干燥亡阳气脱神昏、呼吸急促、咳粉红泡沫痰、四肢湿冷、紫绀 2 结果 2.1 疹前期疹前期即是岀疹前期，本组病例中约 15% （ 14.98 ）患儿可出现乏力，纳差，拒食；或有口腔黏膜及舌面小疱疹、糜烂灼痛（口舌生疮），或有流涎，或恶心；可伴发热，流涕，轻咳，舌红，苔白腻。但是，约 85% 患儿无明显不适，即无明显的疹前期，而以皮疹为首发。据统计，有疹前期表现者 303 例，其中持续时间最短的 3 小时，最长 98 小时，平均 33.73 小时；以发热（ 70.3% ）、口舌生疮（ 84.5% ）、精神差（ 43.9% ）、咳嗽（ 31.7% ）、纳差（ 30.7 ）为主要表现，其次可有恶寒（风）、头痛等症状。这里按全部病例计算，其疹前期症状、体征频数见表 2 。表 2 2024 例手足口病患者疹前期症状、体征频数症状体征频数（次）比率（ % ）症状体征频数（次）比率（ % ）发热 213 10.52 咳嗽 97 4.79 恶寒（风） 23 1.14 口舌生疮 256 12.60 头痛 46 2.27 纳差 93 4.59 精神差 133 6.57 从证素分布可以发现，基本证素有风、湿、热、气机逆乱、气虚五个方面。其中具有优势证素为湿热、其次为风和气虚。这说明疹前期主要病机为湿热或风热病邪侵犯人体，首先犯表，邪正交争，是主要病机，疹前期病邪在表，尚未入里侵犯肺胃，几乎不出现恶寒，头痛。气虚可以从两个方面考虑，一为患者本身正气虚，病邪乘虚而入，二为邪气炽盛，侵犯人体后导致气虚。见表 3 。表 3 2024 例手足口病患者疹前期证素频数分布表证素频数（次）比率（ % ）风热 282 29.01 湿热 460 47.33 气机逆乱 97 9.98 气虚 133 13.68 总之，疹前期的症状主要特点 “ 少 ” 、 “ 热 ” 、 “ 痛 ” 。 “ 少 ” 为症状少，很多患儿仅表现一种症状或者无明显表现； “ 热 ” 指的是发热多，很多患儿都以发热为首发症状； “ 痛 ” 指有很多患儿有咽痛，扁桃体肿大或咽喉部可见小疱疹。主要病机为疫毒（风热、湿热）犯表，次要病机为正气亏虚。 2.2 岀疹期岀疹期指的是从手足口病患者出现典型的手足口病皮疹或疱疹开始到丘疱疹结痂，体温正常。岀疹期包含坏证期（因为手足口病中危重型相对较少），坏证期是手足口病患者病情加重，邪毒内陷心肝，出现变证，危及生命的疾病危重阶段。出疹期病程最短 2 天，最长 19 天，平均（ 138.95±45.58 ）小时，所以岀疹期病程一般为 5 ~ 7 天。岀疹期主要症状、体征为发热（ 90.01% ）、精神差或疲乏（ 51.08% ）、口咽疼痛（ 72.77% ）、纳差（ 80.78% ）、皮疹（ 98.52% ）和疱疹（ 88.48% ），其次可出现肢体抖动（ 20.36% ）、易惊（ 24.51% ）、咳嗽（ 31.66% ）、呕吐（ 9.54% ）、大便干结（ 8.55% ）。见表 4 。概括岀疹期的症候特点为 “ 热 ” 、 “ 疹 ” 、 “ 痫 ” 。 “ 热 ” 是指大部分患者都有发热（ 90.01% ），且多数为壮热（ 82.06% ）；几乎所有的手足口病患者都有皮疹或疱疹，皮疹或疱疹可以分布于手、足、口腔、肘、膝、臀部、肛周、背部。最多见的部位为手、足和口腔咽部。皮疹或疱疹特点为突起丘疹或小疱疹，触之稍硬，周围有红色浸润； “ 痫 ” 是指接近 1/4 的患者出现易惊、肢体抖动等症状，严重者甚至出现颈项强直和抽搐等症状，这些的症状都是湿热内陷厥阴，扰动肝风，湿热窜及经络，动风之兆，通常提示着疾病处于进展期，要警惕重症手足口病的发生。咳嗽、大便干结或溏泻和呕吐也为发生率比较高的症状，为临床常见伴随症状，需积极对症治疗。该特别重视的几种症状：高热大于 3 天，肢体抖动、易惊、颈项强直、头痛提示疾病处于进展期，可能发展危重症；嗜睡、软瘫、抽搐、双眼上视、呼吸喘促或呼吸困难、四肢厥冷、紫绀是危重症的表现，需及时的抢救治疗。表 4 2024 例手足口病患者岀疹期症状频数列表症状频数（次）比率（ % ）症状频数（次）比率（ % ）发热 1822 90.01 头痛 69 3.41 精神差（疲乏） 1034 51.08 肢体抖动 412 20.36 咳嗽 641 31.66 易惊 496 24.51 口咽痛 1473 72.77 抽搐 16 0.79 纳差 1635 80.78 颈项强直 73 3.61 腹痛 158 7.81 软瘫 10 0.05 呕吐 193 9.54 皮疹 1994 98.52 大便干结 173 8.55 疱疹 1791 88.48 大便溏泻 104 5.14 丘疱疹多 460 22.73 呼吸喘促 14 0.69 丘疱疹少 1513 74.75 嗜睡 25 1.24 紫绀 23 1.14 四肢厥冷 34 1.68 从证素分布可见热毒（湿热 43.84% ，风热 25.70 ）仍然为主要证素。热毒从口鼻而入，湿热内郁，发于心脾，心脾积热，因舌为心之苗，脾主四肢，开窍于口，故疱疹分布以口腔及四肢为主；湿热郁蒸，阻滞气机，导致脏腑功能紊乱，特别是气机的逆乱（ 14.93% ）逐渐占据优势地位，表现为咳嗽、呕吐、纳差、腹痛。火热之邪为主要病邪，火又为阳邪，易伤津动风耗气，扰动肝风（ 7.32% ），本应出现双目上视，角弓反张，抽搐等症状，但因湿为阴邪，其性重着趋下，故有手足口病患者四肢抖动，极少出现抽搐等极热之证。疫毒炽盛，耗损正气，正气亏虚（ 7.51% ）进一步加重，遂出现精神差，乏力等症状。总之，岀疹期的主要病机为热毒内盛，肝脾失调，次要病机为正气亏虚。或可概括为 “ 邪盛、正虚、气乱、风起 ” 。见表 5 。涂绿的数据与表中的数据不对应，请核对表 5 2024 例手足口病患者岀疹期证素频数分布表证素频数（次）比率（ % ）风热 3537 25.70 湿热 6034 43.84 气机逆乱 2055 14.93 内风 1007 7.32 气虚 1034 7.51 厥证 59 0.42 亡阳，气脱 37 0.26 在统计数据中出现坏证期的手足口病患者有 6 例，深圳市第三人民医院 4 例，武汉市医疗救治中心 2 例，男女各 3 例，平均年龄（ 19.50±6.19 ）保留小数点后两位月；高热热者 5 例，低热 1 例， 6 例患者都有精神差、乏力、纳差、恶心、呕吐、四肢抖动；其中 1 例表现为头痛、嗜睡、神昏、肢体肌力减退，左侧巴氏征阳性。其他 5 例表现为突发呼吸急促，浅快，烦躁，心率增快，鼻翼扇动，三凹征，口唇紫绀，四肢厥冷，咳粉红色泡沫痰。从证素分析，亡阳、气脱、厥证和内风占优势地位，病机为邪毒炽盛，内陷厥阴，扰动肝风，湿热窜及经络，临证可见嗜睡、易惊，肌肉抖动，头痛，呕吐，颈项强直，肌肉痿软无力等；若疫毒内陷，心阳虚衰，肺气外脱，可见心率增快，皮肤晦暗、四肢冰冷，继而喘促欲脱、脉微欲绝，可见血色泡沫痰外溢。 2.3 恢复期恢复期指手足口病患者皮疹疱疹结痂，体温恢复正常，进入恢复阶段的一段时期。此期一般紧接着岀疹期后面，开始于（ 6.78±1.85 ）天，患者精神、食欲、睡眠均较岀疹期好转，但较之常人仍未完全恢复。可见疲乏，纳差，口渴喜饮，大便干等表现。由于绝大数患者进入恢复期后，大多出院调养，故此期未能统计症状、体征频数。但根据少数病例的证素分析，大致可得出本期病机特点为邪少正亏，气阴两虚。 2.4 大龄手足口病研究中发现 8 例大龄手足口病患者，男女各半，最大年龄 35 岁，最小 12 岁，平均 18 岁； 8 例患者中仅有 1 例 17 岁女患者出现了 “ 风动 ” 的病机，表现为精神差、肢体抖动、嗜睡、颈项强直、左上肢肌力减退。其他 7 例均表现为低热或无发热，手、足、臀部皮疹和口腔疱疹，食欲减退等。与儿童比较，虽然 8 例患者均见皮疹，但明显部位少、疹稀疏。从证素上分析仍然以湿热为主要病机，但以湿为主，其次为正气虚比例减少，这可能与青少年或成人的生理特点有关的。 2.5 热程发热是手足口病的常见症状，同时也是重症手足口病的预警指标之一。本次研究发现 50.4% 手足口病患者发热时最高体温超过或等于 39 ℃ ， 31.8% 的患者最高体温在 38 ~ 39 ℃ 之间；最高体温达 41 ℃ ，平均体温（ 38.71±0.85 ） ℃；热型大多为不规则热，这可能与临床用药干预有关，据王玉光研究认为热型多为稽留热，热势缠绵；热程最短 2 小时，最长 440 小时，平均（ 98.96±58.6 ）小时， 97.7% 的患者发热从第一天开始，也可以从病程中的某天开始，据统计， 2.3% 的手足口病患者发热从病程中的某天开始，多数集中在发病的第二或第三天。 2.6 实验室检查和物理检查由于本次研究为回顾性研究，部分辅助检查项目不全，故只录入了血液五分类计数、胸部 X 片和病原学检查。血液分析收集了 508 例患者第一天入院抽血的结果。发现手足口病患者白细胞计数升高，但升高不明显（见表 8 ）。表 6 手足口病患者血象分析（ n=508 ）细胞种类均数标准差最大值最小值 95% 置信区间白细胞计数（ ×10 9 /L ） 10.83 4.46 29.40 2.50 10.45 11.23 淋巴细胞（ % ） 39.39 15.08 87 ． 06 4.26 38.07 40.70 中性细胞（ % ） 50.61 15.08 85.74 2.94 40.30 51.93 胸部 X 片发现异常者有 487 例，占 24.06% ，提示支气管炎和支气管肺炎。可见支气管炎或支气管肺炎是手足口病常见的并发症。病原学检查 EV71 阳性者 256 例，检出率为 12.65% 。 3 讨论手足口病是常见小儿传染病，近年呈高发趋势，我国自 2008 年将该病纳入丙类传染病管理。中医药治疗手足口病有 20 余年的历史，对手足口病的病因病机及辨证论治尚未形成统一的观点，《 2010 年手足口病诊治指南》提出将手足口病分为普通型、重型、危重型和恢复期四个阶段论治。普通型分为肺脾湿热和湿热郁蒸两证，重型为毒热动风，危重型为心阳势微，肺气欲脱证，恢复期为余邪未尽，气阴两虚证。笔者在临床实践中发现： ① 普通型并非确实存在肺脾湿热和湿热郁蒸两种不同的证型，而是前者较轻，后者较重，前者较早，后者较晚都相对概念，临床上根据病机确立治法、方药，再随症加减即可； ② 重型并非仅仅是毒热动风证，往往还有循环和呼吸系统的表现，而且早期、中期和晚期的病机也在演变，无法用毒热动风证概括； ③ 危重型也不能用心阳势微，肺气欲脱证概括，不仅存在多系统的损害，各个时期也存在不同的病机演变，显然单一的用心阳势微，肺气欲脱证概括不了。进一步的文献研究发现，临床上各位医家所采用的辨证方法各不一致：陈建等提出应按照卫气营血辨证，卢友亮、徐雯提出手足口病应从脏腑论治，张凡提出按初期、极期和后期分期辨证，还有采用专病专方加减治疗等等。鉴于出疹性病毒性疾病的特点，笔者将手足口病分为疹前期、岀疹期、坏证期和恢复期进行证候学调查，期望总结出能够反映手足口病的发生、发展规律及证候变化过程的分期辨证模式。但是，在证候学调查过程中，由于危重型患者相对较少，本文将通过坏证期列于岀疹期内，待以后收集较多危重型病例后，进一步统计坏证期的症状、体征频数，以及通过证素分析，明确其主要病机和次要病机，为手足口病的分期辨证提供更多数据。通过 2024 例手足口病患者的证候学调查，我们发现分期辨证具有以下优势：①根据不同疾病类型的具体实际，确定其病程（分期），调查不同时期的症状体征发生频率，符合 “ 外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证） ” 的古训，体现了外感病发生、发展变化的过程特点；②采用证素分析（证素频率），确定其不同病期的主要病机、次要病机，体现了中医学理论思维，从而可以保持理法方药的一致性；③确定不同病期的基本证候和兼夹证候，以便根据基本证候确定主方，根据兼夹证候加减应用，具有创作的简洁性；④与西医传染病临床融合互补，可进一步提高诊疗效率。此外，我们根据《内经》思想构建的手足口病“皮肤 - 经脉 - 脏腑”传变模型，期望在研究手足口病传变方式的基础上，提出一种新的分期辨证模型。本研究的不足之处：本研究所有数据来自深圳市第三人民医院和武汉市医疗救治中心，缺乏多中心数据研究；本研究为回顾性研究，录入数据时很多资料不全，导致部分重要症状无法统计，如舌脉；本研究所有患者都进行了治疗，样本中手足口病的发生发展及症候不能完全代表自然病程和症候；分期切入点是依据皮疹的出现和结痂来确定的，是否还有更合理的划分方法，还有待临床的进一步检验。参考文献 Ho M , Chen ER , Hsu KH , et al. 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“2121例手足口病患者分期辨证的探讨”审稿意见

fqng1008 2012-4-6 09:41

1．本研究意在替换2010年卫生部版“诊疗指南”的中医辨证论治方案，由此，把该方案作为对照研究，拟改标题为“两种手足口病辨证模式的对比研究——附2115例患者证候学调查结果分析”。“讨论”部分考虑分为“操作简单性、逻辑自洽性、临床客观性、理论清晰性”等方面，我的思路见《传染病辨证体系研究》样稿（导论：从个体化技艺到标准化技术——传染病辨证模式的过去、现在与未来），届时由我执笔，请你补写结果部分。 2．总的例数（2121）与具体例数不同（普通1347+重型677+危重型91=2115），请核实。 3．分期辨证仍按上次的程序，那么就是：表证期2115例（理论上讲，临床资料可从病史中获得），里证期768例（677+91），坏症期91例，恢复期20××（2115-死亡例数）。其中，某些数据可能不全，请适当做些修补。 4．表6中精神稍差、精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷等都是神志障碍的不同程度描述，但加起来远远超过总例数，建议删除神稍差，调整各例数。 5．91例危重型患者生存与死亡例数要交待，二者之间有什么不同？ 6．本文拟发SCI期刊，“资料与方法”还需补充一些，结合你收集数据时的一些感受，对数据做了哪些限定或预处理？ 7. 请补充按2010版诊疗指南辨证普通型肺脾湿热和湿热郁蒸各例数。工作量仍然较大，可能与你先前的想法有些冲突，我的期望值大一些，盼玉成。

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聂凡：对手足口病病因病机及传变规律的认识

fqng1008 2011-11-28 15:38

手足口病（Hand-foot-mouthdisease，HFMD）主要由肠道病毒71型（EV71）和科萨奇A16型（CVA16）引起，多发于3岁以下婴幼儿，主要通过粪—口途径（被病毒污染的水源是关键媒介）和（或）呼吸道飞沫传播，以及人群密切接触传播。污染的手是传播中的关键媒介。该病3~4月开始增多，夏秋季达高峰，多见于气候炎热潮湿，流动人口多，卫生条件较差的农村。HFMD流行史简述如下：1959年英国Alsop等正式提出手足口病。1969年Schmidt等初次从手足口患者疱疹中分离出EV71病毒。1975年，保加利亚和匈牙利相继爆发以中枢神经系统为主要临床表现的EV71流行。自1997年以来，EV71横扫马来西亚、新加坡和台湾等地。1997年马来西亚在EV71大流行中，30多个患儿死亡，平均年龄1.5岁，17%出现软瘫，17人胸片出现肺水肿。台湾在1998年6月和10月的两次EV71大流行中，重症病人405人，死亡78人，死者年龄多在5岁以下，尤其是小于1岁的患儿。死亡原因为中枢神经系统感染所致的肺水肿和肺出血。2008年安徽阜阳HFMD大规模风行，共报道7470例，发现重症病例111例，死亡23例。2010年1月到2010年4月11号止全国累计报道手足口病例192344例，比去年同期增长了38.26%，重症达2119例，死亡94例。鉴于EV71手足口病传播范围及严重程度，中医人士积极展开其病因病机和传变规律的研究，但病因病机分辨不明，分歧较多。传变规律涉及较少。笔者根据近二十年的文献，分别对病因、病机及传变规律进行了论述。 1.0 病因中医基础理论将病因定义为人体发生疾病的原因，包括六淫、戾气、七情、饮食、劳逸、外伤及病理产物形成的继发性病因（痰饮、淤血等）。临床医家对手足口病病因的认识有以下三类看法： 1.1 外因致病说张士卿从运气学说的角度，认为风火湿热至盛是手足口疫病大流行的关键原因。于定辉和姜良铎认为，本病属温病范畴，为热邪夹湿；孙贵福认为它是湿性兼热，以湿为主，根据是疱疹；张发平认为是风热邪毒蕴于肺胃；孙淑芬认为，本病是春季外感风热夹湿；马爱军认为是感受春季或冬季风热病邪；孙营、张凡和刘宇笼统概括为时行疫毒。不同的是，张认为邪从口鼻而入，蕴于肺脾；刘认为邪从气分而入，侵及营分。李妮、赵宏宇认为是风热邪毒。不同之处，李认为是毒侵袭心、脾二经，尤其脾经；赵认为是毒阻肺、胃二经，蕴郁肌肤发病。黄红梅、郎俊奉认为是温热病邪，不同在于，黄认为是邪热蕴结，导致心火炽盛；郎认为是邪入心、脾二脏，再由内向外透发。笔者从《中医基础理论》教科书的角度出发，认同张士卿的看法。该病确系外感六淫中的风邪、暑湿之邪和火邪共同引起。涉及风邪，理由有三：一是有气象资料表明，风速和手足口病有正相关的联系。二、中医基础理论认为，风气虽为春季主气，但四季皆有风。三、且该病由轻症转为重症时间较短，合乎风邪善行而数变的特性；涉及暑湿之邪，一是因其高发季节，二是因其发病地理环境使然。涉及火邪，因此病既发生于火热旺盛的夏季，且火为阳邪，其性炎上，易耗气伤津，生风动血。手足口重症有头痛，易激惹，惊厥和频繁抽搐，甚至口吐白色、粉红色、血性泡沫痰等显著的与火邪性质相关的临床表现，且此病为流行性传染病，符合中医所讲“疠气”的致病特点。因此，该病为风、火、暑湿之邪所致的疠气。其它医家虽然重视外因，但认识不全面，部分医家如张凡、李妮等对病因的概念认识不清，将病因和病位、病势混在一起。此外，由于各医家对病因的认识皆局限于各自所接触的病人，故不能对手足口病外因致病进行完整论述。有的医家如孙贵福只是从局部症状着手，即判定该病诱因，显然有以偏概全的嫌疑。更有趣的是，医家如马爱军等认为，此病感受春冬季风热病邪而发，问题是，高发季节在夏季和秋季。若春季和冬季为感受风热病邪，夏季和秋季又该感受什么病邪呢？ 1.2 内因致病说俞友根、刘克丽一致认为幼儿腠理疏松，卫外不固，致风湿热毒侵袭肺脾。刘还认为，夏秋湿热当令，邪由口鼻而入，内侵肺脾，甚至旁及心营。周玉佩、宋阿冬皆认为小儿阳常有余，脏腑娇嫩。不同的是，周以为还应考虑夏秋湿热和小儿饮食不节的因素，导致邪毒蕴积心脾；宋则认为完全是外邪入里化热，熏蒸肺胃或致气营两燔。徐雯、张敏涛皆认为该病是心脾积热所致。张还认为小儿正气不足致热毒稽留气分。王银花认为脾胃湿热，心经热邪是主因，外邪从口鼻而入是辅因。且该病是热毒夹湿，以气分症候为主，病位在心、脾、肝。尹蔚萍认为该病与心、脾、肺三脏关系密切。笔者认为上述医家说法皆不符合《中医基础理论》相关内因致病的论述，但与“发病”表述相吻合。中医学认为，内伤性致病因素包括内伤七情，饮食失宜，劳逸适度，外伤，虫兽伤，寄生虫，痰饮和淤血。但依照手足口发病对象和临床表现，只有痰饮与之相关。患儿普遍小于5岁，甚至3岁，一不可能受情志影响；二因年幼脾弱，不可能出现饮食不节；三因身小体弱，不可能劳逸失度；外伤，虫兽伤与疫病无关；该病是由病毒引起，与寄生虫也没有关系。而痰饮和瘀血，上述医家未作相关论述。笔者以为，小儿“身内易至于生热，热盛则生风，生痰，生惊。”小儿体内痰邪乃继发于素体阳热所化生的病理产物（若在夏季，则结合时令）。部分小儿在疾病早期确有咳嗽，咳痰，肺炎等病理表现。从疾病发生的角度，正气虚是疾病发生的内在根据，体质和生活环境与疾病发生发展密切相关。上述医家多从小儿体质因素入手，认为小儿阳常有余，脏腑娇嫩，腠理疏松，易化热动风，也有医家从湿热之邪和热毒入手。究根溯源，莫不与小儿体质相关。至于正气不足，笔者根据手足口病的临床表现及疾病演进，发现患儿并非一开始表现为正气不足，而是随病情发展，正气逐步被削弱，导致气阴耗伤。简而言之，小儿体质与疾病发生密切相关。 1.3 内外因致病说多数医家如刘焯、王友鹏、刘敏、王淑惠等认为，患儿乃心脾内蕴湿热，外感时行疫毒所致。马元生、杨振生认为是内（饮食不节，湿热内蕴）外（夏秋暑湿当令）湿热之邪搏结而成。张兆云则认为正气不足是发病的内因根据。蒋明辉提出素体肠胃伏热，外感风热时邪。对上述医家看法，笔者不敢苟同。小儿阳常有余，心阳旺盛，其余四脏娇嫩稚弱，不能受邪。心脾二脏素有湿热令人难以信服。此外，从“患儿心脾内蕴湿热”可知，医家们很可能是从临床表现得出的结论，而非从病因学出发，犯了同“内因致病说”一样的错误。从文献查阅可知，蒋明辉的结论来自一名合并有癫痫的手足口患儿,病例有限,症状不具有代表性。马元生和杨振生发表的文章同样存在病例数偏少的问题。从发表时间来看，马、杨的论述离手足口病大规模流行尚早。鉴于此，蒋、马、杨有关病因的论述令人难以信服。关于饮食不节，笔者已在内因致病说论及，不再赘述。 2.0 病机 2.1 小儿体质说蔡志强、原晓凤和黄向红都认为小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾常不足，热邪易夹湿困脾胃。不同的是，原认为心常有余，脾郁湿热，致心阳火更旺，搏结湿热，泛于手，足和口腔，黄还强调肺的不足；朱杰的观点和原晓凤相近，但朱强调饮食不节所致心脾积热及外感秽疫时毒的共同作用；丁惠玲、李雪瑞、秦英、刘艳霞和张明肃皆认为小儿纯阳之体，内热偏盛，脾胃积热，复感夏秋邪毒，湿热蒸腾。不同的是，刘和张认为是嗜食肥甘厚味致内热偏盛。笔者认同小儿体质说关于小儿“脏腑娇嫩，阳（心阳）常有余，形气未充，脾常不足”的论述，但阳常有余，不一定就直接意味着内热偏盛。笔者认为，心阳独亢，致阳气不能在身体内较好地周转运化，从而不能很好温养其余四脏的阳气，四脏阴和血的滋养显得不足。因此，遭遇疫病，难免阴液亏耗，使阳热表现为偏于亢盛。另外，查询病历可知，有些患儿在患该病以前，多患有其余和呼吸，循环及消化系统有关的疾病。这类患者体质比普通儿童更弱。因此，小儿体质说应包括“阳常有余，阴常不足”和既往史两个方面。 2.2 邪郁肌表说倪振华认为本病乃由湿毒内蕴，外感时邪，郁结肌表。孙桂芳认为是肺脾经内蕴湿毒外泄与外感风温之邪郁结肌表所致。解晓红认为是由于夏令湿热，腠理失固，致湿热蕴肤。殷子斐，苏永华和胡玉芝认为外感时疫之毒与内蕴湿热交争，上蒸心经之火于口舌，熏蒸脾胃于四肢，发为疱疹。笔者认为，从疹的角度，邪郁肌表说有一定道理。而且孙桂芳认识到肺脾经内蕴湿毒外邪，这与笔者看法相近。其余四位医家则没有考虑到手足口病可以先发高热，后出疹。他们阐述的病机同样适合于高热，但不能解释有些病人是先发热，后出疹。而且，邪郁肌表说不能解释该病全部的临床表现。手足口患儿通常有精神较差，食欲睡眠不太好，甚至大便密结的表现。如果是邪郁肌表，恐怕很难解释其余的临床表现。 2.3 经络感邪说李妮认为此病以风热邪毒侵袭心、脾两经为主，尤其脾经。张同园认为是由内湿热和外时邪客留肺、脾、心三经而成。易瑶玲认为是时热疫毒滞于肺、脾二经。吴以岭认为是疫毒外侵，热毒袭肺，壅阻肺络。笔者不能认同上述医家的看法。原因有二：第一，说毒邪侵犯哪几条经脉的依据是什么？是皮疹，所有症状的综合，疾病的发展抑或治疗？没有依据，很难令人信服。即使仅从皮疹出发，手足口病所侵袭经脉包括手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经、足阳明胃经、足太阴脾经、足少阴肾经和督脉。如果一定要说以哪一条经或者哪几条经为主，就要视皮疹分布的部位和患部的疏密程度而定。然后根据皮疹所指向的穴位，结合患者情况，来断定受邪的经脉。第二，上述医家既认定病机是经脉受邪，治疗方法就要依据药物的归经理论来遣方用药或针刺的方法辨证施治。否则，论述经络受邪将毫无意义。据笔者对文献的了解，能严格按上述两种治疗方法施治的医家很少。 2.4 脏腑受邪说张立秋认为是外感时行邪毒客蕴肺脾。张敏涛认为病机关键是心脾积热。周恒民以为是风夹湿热犯于肺卫，蕴郁脾胃。张同原认为重症手足口病为热毒夹湿，客于肺脾，旁波及肝。笔者以为，除周恒民强调风以外，其余医家都强调毒和热。这是很有见地的。据我对临床的认识，多数患儿主要是热毒作祟。但是，热毒作用于何脏何腑，或同时或先后作用于几脏几腑，难有定论。个体之间毕竟是有差异的。笔者建议将全国手足口病高发区的病历集中在一块儿，统计分析，将受邪次数最多的脏腑列举出来，得出统一结论。 2.5 辩证分型说 2.51 疾病性质卢有亮按照疾病性质的演变，分为:脾胃湿热，湿热并重型，脾虚湿聚型，心脾蕴热、阴虚火旺型。 2.52 三焦辨证尹周安等将此病分为湿热郁表证、湿困中焦证、湿热伤阴证和湿热弥漫证。 2.52 卫气营血潭婉君分为四型：①卫分邪郁肺卫②气分湿热毒盛③营血分邪陷心肝，④疹后阴伤兼肺脾气虚。徐雯四型：①卫分风热犯肺②气分心脾积热③营和血分为热入营血④恢复期心脾阴虚。崔文成和高育林四型：①邪犯肺卫，②毒在气分，③热毒伤阴，④肺胃阴伤。陈建等也是四型：①卫气同病②气营两燔③邪陷厥阴、内闭外脱④气阴两伤。孙营等和崔、高二位医家的认识相近，但没有邪陷厥阴致内闭外脱和气阴两伤两型。李超贤分型最多:①邪伤肺卫证②卫气同病证③气营两蟠证④邪毒炽盛、内陷心包证⑤气阴两伤、阴阳两竭证⑥气阴两虚、余邪未尽证。 2.53 疾病发展时期张凡认为初期风热夹湿，极期湿热夹毒，后期肺胃阴虚或脾胃气虚。陈建平认为急性发作期是外感时邪和脾胃蕴热交争，恢复期为正虚邪恋。段桂芹等认为潜伏期是邪袭肺卫，口腔溃疡期是毒热伤阴，恢复期为脾胃并伤。易瑶玲认为普通手足口病早期为正盛邪轻，中期为正邪交争，恢复期为邪退正复。 2.54 轻重程度《2010年手足口防治指南》将该病划分为轻型（肺脾湿热和湿热郁蒸证），重型（毒热动风证），危重型（心阳式微，肺气欲脱证），恢复期（气阴不足，余邪未尽证）。张士卿认为轻症是邪犯肺脾，中症是湿热内蕴，熏发于外，重症为湿热蕴盛，燔灼气营。易瑶玲认为隐性感染型为正盛邪退，重型为正虚邪盛。陈磊和尹新中认为轻型病机为卫气同病；重型为邪陷心肝，恢复期为阴伤脾虚。通过对不同形式的辩证分型进行分类，发现以卫气营血辩证的医家最多，三焦辩证只有一家，六经辨证则无人问津。这充分反映了医家辩证思想的单一和匮乏。而且，无论是根据哪种形式进行辩证分型，都是在用一种静态的眼光去看待和总结不同时期，不同阶段和不同程度的疾病外在的临床表现，而缺乏一种动态的，对疾病的总的病机的把握。这就好比一串分散的珠子，没有一根线将它们有机的联系在一起。此外，强行将手足口病的病情发展或演变放入既定的思维方框内，能否真正反映手足口病的本来面目呢？难免会有失之毫厘的地方。针对辩证分型，笔者个人不得不持谨慎态度。“治病求本”，是中医辩证论治最根本的精神。手足口病的本是什么？难道就是用一个病机去简而言之的概括吗？显然不可能。作为特点鲜明，传变规律可寻的流行性传染病，动态把握该病传变规律将有助于从临床的角度把握手足口病的全貌，包括病机。 3.0 传变规律相关传变规律论述的文献很少，多数医家多从病机的角度去认识手足口病，而辩证分型的学说，正如上文所说，缺乏一种动态的把握。聂广等人虽然认识到传变规律的重要性，也建立了一个“肌表—经脉—脏腑”的传变假说，但此假说显然不能客观反映疾病的发展态势。假说认为该病首先是外感风热和湿热病邪，侵犯手太阴肺经和足太阴脾经，继而或顺或逆传入脏腑，顺传者入肺（大肠）、胃（脾），逆传者心、肝。该理论还认为：（1）疹发于肌表，或为邪入腠理(太阴风热)，开合不利或为邪结络脉，气滞血热；（2）表证的外延为外邪侵袭体表和呼吸道而出现的丘疹、疱疹及皮肤不适的症候；（3）按相生的顺序为顺传，按逆相生的顺序为逆传。结合手足口病神经系统病变（包括肝风内动），逆传心包应改为逆传心肝。笔者认为，此假说有四大问题，一是对疹的认识，二是对“表”的认识，三是对顺传和逆传的认识，四是假说本身。 3.1 对疹的认识如果细心观察临床可知，手足口病所致斑丘疹和疱疹常与高热紧密联系，或先出疹，或先发热，或发热、出疹并见。即使重症患者，疹退和热降的时间间隔不会太长。太阴风热入腠理或邪结络脉，气滞血热似与手足口病斑丘疹不相符合。所谓“太阴风热”，按陆廷珍的原意，是指足太阴脾经和手太阴肺经感受风热之邪。具体到手足口之疱疹和丘疹，临床以感受热毒之邪居多，风邪只是作为辅助的角色。通过前文对病因病机的论述，热既来自夏季之暑热蒸腾，又来自小儿“阳（心）常有余，阴常不足”之体质，致热邪更易入体内化热，使五脏饱受毒热之煎熬。因此，疹乃风热之说不足据。而从疹分布的部位来看，所侵袭的经络包括手太阴肺经，手厥阴心包经，手少阴心经，足阳明胃经，足太阴脾经，足少阴肾经和督脉，远超过手太阴肺和足太阴脾经的范围。因此，手足口之疹并非仅太阴经受邪。而且据我对文献了解，从治疗的角度，心经药用的较多，其次是肺经用药，如导赤散，银翘散等加减。因此，手足口的疹子说是太阴风热入腠理，不免有牵强之嫌。热是邪结络脉，气滞血热吗？据笔者对临床的观察，手足口病出疹通常是热毒外泻的表现。而疹退常伴随热消，用邪结脉络来解释，似乎不符合临床实际。此外，邪结络脉，表明病邪侵犯极浅（浅表之症），气滞血热表明邪至少已入气分。两者并列，似与理不通。 3.2 对“表”的认识聂广等人将表证的外延延伸为外邪侵袭体表和呼吸道而出现的丘疹、疱疹及皮肤不适的症候，实际上，古人对表的外延早有认识。喻嘉言认为，在外以皮毛为表之表，在内以大小孔道为里之表。总驱热邪从外出也。血脉，皮毛，肌肉，筋骨在五脏之外，也称为表。由此可知，表是一个相当广泛的相对性的概念，外至皮毛，内至各种孔道，甚至包括五脏之外的血脉，皮毛，肌肉，筋骨。那么，一旦“表”感应外邪，“表”即为“表症”。聂广等对外延的扩展显得不伦不类，体表和呼吸道是西医解剖学的术语，外邪侵袭则是中医术语。 3.3 对顺传和逆传的认识聂广等认为顺传和逆传是按照五行相生和逆相生的顺序来解释。很显然，如果按照火→土→金的顺序，并不符合手足口病的临床表现。因为手足口病一般首先犯肺（金）或肺胃（金和土）同受，继而犯胃（土）或中焦或大肠（金），进一步发展则热入心营。聂广等也近似地认为是先由肺经（金）和脾经（土）顺传入肺（大肠）（金）、胃（土），逆传入心（火）、肝（木）。简而言之，顺传是金→土，逆传是金→火、可按照五行相生的顺序，应该是土→金，显然，顺序解释说不成立。《温病学》教科书对顺传和逆传已有明确定义。顺传定义为温病按一定顺序传变的病机。比如，温邪从卫分传入气分。因属常规传变，病情相对稳定，与不按常规传变，如逆传心包（或卫→营）等病情较危重的逆传相对。可见，顺传和逆传首先都是病机，并非简单的等同于传变的顺序，其次，其区别在于是否按常规传变和病情是否危重。由此可知，顺传和逆传首先是以临床表现为根据，其次是对临床表现产生的变化（病机）的理解和掌握。 3.4 假说本身该假说有三大缺陷：一、没有对传变的过程解释清楚。外感时邪是通过什么介质（比如，时间，某症状的改变或其它什么等）由肺经和脾经顺传入肺（大肠）、胃（脾），逆传入心、肝的？二、“脏”和“腑”认识不清。早在张仲景时代，就已阐明病邪入脏比入腑重，且都是重症。比如，“邪入于腑，既不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”顺传入肺（大肠）、胃（脾），逆传入心、肝。显然作者既没有对“传腑”和“传脏”加以区分，也没有认识到病邪传至“腑”和“脏”背后的意味。三、小儿患病至险侯，不一定是逆传。小儿脏腑娇嫩，不耐寒热，即使初传入太阳，也可出现抽搐，昏迷等危重症状。综上所述，医家对病因的论述被分为三类：外因致病说，内因致病说和内外因致病说。外因致病说主要从风、湿、热的角度进行论述，但普遍存在不全面，概念混乱的问题。张士卿从运气学说的角度，阐述风、火、暑湿乃病因关键，与笔者看法相近。内因致病说不符合《中医基础理论》对内因致病的论述，与“发病”的表述相吻合。从发病的角度，众医家从小儿体质、正气不足和湿热毒邪进行论述。笔者认为内因为痰饮，小儿体质与疾病发生密切相关，正气不足是随病情发展逐步出现。内外因致病说多主张外感时行疫毒或风热时邪，内或为心脾内蕴湿热，或素体肠胃伏热。笔者不能认同，认为医家们多从临床表现出发，与病因联系不紧密。一句话，手足口病病因为外感风火暑湿，内夹痰邪的时行疠气。对病机的论述被分为五类，包括小儿体质说，邪郁肌表说，经络感邪说，脏腑受邪说和辨证分型说。通过对不同学说的分析，我个人更倾向于小儿体质说和脏腑受邪说有关热毒的论述。经络感邪说显然理论依据不足，脏腑受邪说尚有分歧，没有一个完全统一的意见。辨证分型说无法动态把握手足口病的整体情况。笔者认为动态把握手足口病的传变规律才是根本所在。聂广等人虽建立“肌表—经脉—脏腑”传变假说，但它有四个问题：对疹的认识、对“表”的认识、对顺传和逆传的认识及假说本身。首先，疹不是“太阴风热”，乃是手太阴肺经，手厥阴心包经，手少阴心经，足阳明胃经，足太阴脾经，足少阴肾经和督脉受毒热之邪侵犯；也不是邪结络脉，气滞血热，而是热毒外泄的表现。其次，聂广等人对表症的认识并未超出古人范畴，且在表述上有问题。再次，顺传和逆传不能用相生和逆相生顺序来解释，《温病学》教科书已对它们作出恰当定义。最后，假说本身缺陷包括：（1）传变过程没有解释清楚；（2）传腑和传脏未加以区分（3）危重症不一定意味“逆传”。 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见到“小心眼”

热度 2 fqng1008 2011-11-27 14:46

“小心眼”是小文老师的学生，我曾问她为什么要自称“小心眼”，她回短信说：“一是现实生活中，每个人都难免小心眼；二是提醒自己不做小心眼。”我想，能够自称“小心眼”的人一定非常自信，因为真正的“小心眼”不会如此。 11月23日下午，“小心眼”从另一个会场风风火火地赶来北京国际会议中心，我们到一家台湾菜馆落座。点菜的时候，她讲起一次吃自助的经历，她一口气吃了9个哈根达斯的冰淇淋，一下子把200元的餐费给赚回来了。于是，想都不用想，一个大大的冰淇淋就来到了餐桌。当天的晚餐吃得很久，我们从五点半一直到十一点半，吃完后家常还不停地聊，甚至忘记了加开水，在那个暖气超好的餐厅里。“小心眼”最瞧不起那种有个idea就神秘兮兮的样子，生怕别人剽窃了去，事实上真正有idea的人不怕别人剽窃。因为他有10个即使你拿去了8个，他还有两个，关键是要把想法做出来，而且大家得到了交流形成了互相信任和帮助的氛围，而不是各自为战。 “小心眼”不亏是李老师的学生，从理到工到医经历了多次专业转换仍然做了很多工作。她本科为中国海洋大学应用数学系获得理学学士学位，硕士为中国海洋大学计算机应用获得工学硕士学位，博士为北京邮电大学信号与信息处理工学博士学位，但是工作以来却干过 3 年的电子局助理工程师，10 年的大学计算机的助理讲师和讲师，后来又到军事医学科学院贺福初院士实验室做生物信息分析 1 年，中国科学院遥感所李小文院士实验室参与空间信息处理半年，军事医学科学院微生物流行病研究所做传染病模型构建 1 年，首都医科大学公共卫生学院讲师 1 年，美国国立卫生研究院 Fogarty 中心博士后 /Fellow 1 年，美国哈佛大学做访问学者 3 个月，再就到现在的工作单位北京大学医学部做副教授至今（1年）。她目前的研究方向有：（1）传染病预防与控制：目前主要研究课题是结核病，艾滋病，糖尿病的感染传播规律和流行趋势；（2）综合数学，生态学，地理学，流行病学等多学科工具，构建传染病预警模型；（3）评估疾病控制策略，实现策略优选，构建科学决策体系，提供决策支持服务。她正在做的期刊审稿包括：（1） The Lancet： statistical/epidemiology /general reviewer；（2） The Lancet Infectious Disease : statistical/epidemiology /general reviewer；（ 3） The Lancet Oncology : statistical/epidemiology reviewer；（ 4） The Lancet Neurology ：statistical/epidemiology reviewer；（ 5） The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease : general reviewer；（ 6） The American Journal of Drug and Alcohol Abuse ：general reviewer；（ 7）中华医学杂志英文版。学术兼职有中国卫生信息学会健康统计专业委员会常务委员，中国疾病预防控制中心传染病重点实验室学术委员。主持课题包括耐药结核病时空传播模型及其流行规律的研究（国家自然基金面上项目），新型毒品与艾滋病传播风险评估（北京市教委），结核病预警模式的研究第 2 子课题（科技部 11.5 重大专项），我国艾滋病空间演变规律（ NIH Fogarty）等，参与课题有我国吸毒人群中艾滋病的流行规律、疫情预测和评估、网络监测和干预措施（科技部 11.5 重大专项），不同时空尺度的传染病流行规律研究及其模拟与分析（国家自然科学基金重大项目），呼吸道传染病传播模型研究（病原微生物国家重点实验室项目），人类重大疾病的蛋白质组学研究 - 第 7 子课题蛋白质组学的生物信息学研究与系列数据库的建立（ 973 基础课题）她的与医相关的科研论文（2007- ）如下： 1. Wei-Xing Feng, Pedro O.Flores-Villanueva, Igor Mokrousov, Xi-Rong Wu, Jing Xiao, Wei-Wei Jiao, Lin Sun, Qing Miao, Chen Shen, Dan Shen, Fang Liu, zhong-wei Jia, Adong Shen.The CCL2 -2518 (A/G) polymorphisms and tuberculosis susceptibility: a meta-analysis study. IJTLD (in press) 2. Zhongwei Jia , Lu Wang, Ray Y. Chen, Dongmin Li, Lan Wang, Qianqian Qin, Zhengwei Ding, Guowei Ding, Chunpeng Zang, Ning Wang. Tracking the Evolution of HIV/AIDS in China from 1989-2009 to Inform Future Prevention and Control Efforts. PloS ONE , 2011; 6 ： e25671. 3. Yongqi Liu, Zhendong Sun, Guiquan Sun, Qiu Zhong, Li Jiang, Lin Zhou, Yupeng Qiao , Zhongwei Jia*(corresponding author). Modeling transmission of tuberculosis with MDR and undetected cases . Discrete Dynamics in Nature and Society. 2011 (in Press) 4. Chunpeng Zang, Zhongwei Jia, Katherine Brown et al. Heterosexual risk of HIV infection in China: systematic review and meta-analysis. Chinese Medical Journal (Eng). 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WHO Bullten (revised). 3． Dongliang Li, Ping Chu, Ye Yang, Shuming Li, Yuhua Ruan, Zhimin Liu, Xueyi Cao, Zhongwei Jia* (CA) , Lin Lu. Improving Methadone Maintenance Treatment in Migrant Drug Users in Beijing. Drug and Alcohol Dependence (submitting). 4． Zhongwei Jia , Shiming Cheng, Tianhao Zhang, Wei Chen, Yan Ma, Hualin Yang, Weiguo Xu, Xiaoxin He, Gang Liu. Undiagnosed pulmonary tuberculosis in China, two cross sectional analysis of household contacts. Bulletin (submitting). 认识 “ 小心眼 ” 是我这次赴京的主要收获。我们第二天一起去小文老师那里，李老师和我的照片是她拍摄的。我离开的那天，她正好到首都医科大学办事，我们又在北京佑安医院见了面（我的儿子、儿媳在该院，儿媳的导师为我设宴送行），谈了课题合作的一些方式和步骤，以及来深讲课的意向。我想，我们将来会有很多方面的合作......

个人分类: 人在旅途|4943 次阅读|4 个评论

手足口病病因病机、传变规律与辨证模式的专家共识（讨论稿）

fqng1008 2011-10-23 07:28

一、疾病归属 1 ．中医病名：根据其皮疹表现，最接近手足口病的中医病名是“疫疹”（见余师愚《疫疹一得》），但由于古代无明确论述，还是按通行的西医病名较好。 2 ．疾病归类：目前，有人将手足口病归属于风温、湿温、时疫、疫疹、口疮、口疳、温毒、斑疹、火毒、疫毒等病范畴。以上观点各有偏重，鉴于中医理论形成时间较长、医家意见不一等原因，长期缺乏规范化和“共识”研究，根据临床表现、流行病学特征，以及与现代传染病学接轨，我们倾向于将其列于疫疹（病毒性出疹性疾病）范畴。二、病邪性质关于病邪性质的研究，体现在三个方面：一是根据古代医家的描述，提出了“时疫致病说”、“温毒致病说”、“湿温致病”、“风热致病说”。二是根据现代传染病学观点，将肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，发病季节以春夏之交开始到夏秋之交结束，即使在发病季节，连绵阴雨则收住病人猛增，晴朗数日则病人稀少的特征，可以将病邪性质定为湿热。临床调查结果提示，手足口病并发中枢神经系统患儿可分为湿大于热型（ 63.8% ）、热大于湿型（ 24.2% ）和温热型（ 12.2% ）；另一证候调查中，表证期患者的风热证素频数 4986 ，证素频数 / 总频数（ % ） 49.58 ；湿热证素频数 3633 ，证素频数 / 总频数（ % ） 36.12 ； 29 位专家的问卷调查（多项选择）手足口病的病邪性质，选择温热的占 62.1% ，湿热占 62.1% ，热毒占 44.8% ，戾气占 17.2% 。根据以上研究，考虑病邪性质为温热夹湿：（ 1 ）虽然从肠道病毒的特性和手足口病的发病季节看，手足口病的病邪性质与湿温致病说相近，但根据三个临床调查结果显示，仍然存在不夹湿的温热属性；虽然在外感病体系里，传染与不传染存在重大差异，但那只是体现的预防领域内，现代医学对此有更加深入的认识。而在传染病的中医药治疗上，能够指导临床遣方用药的依据是病邪性质，这也是“戾气学说”在中医药体系里缺乏应有地位的原因。三、感邪途径根据肠道病毒的特点，手足口病的感邪门户符合口鼻而入。但是，温病学家常称：伤寒是感受寒邪，外邪经皮毛而入，邪袭太阳膀胱经是“温病学”希望自立门户的说法，实际上伤寒和温病都是研究外感病（以呼吸道传染病为主而且以流感为起点），不同的是两者选择了不同的辨证模型而已：皮毛外感强调的是两者共有的邪袭卫表的临床表现，口鼻而入强调的是上呼吸道的临床表现。四、传变规律 1 ．皮疹的病位问题：目前存在着两派意见：一是“邪犯气营，内病外发”，认为皮疹是温邪经口鼻而入，客蕴肺脾，波及气分、营分，外发肌肤而成；二是“风热夹湿，蕴于肌表”，认为热毒郁而为疹，湿气聚而成疱。本共识拟明确把皮疹归为“表证”范畴。其理由有三：①皮疹发病在早，在风疹、麻疹、水痘等岀疹性病毒性疾病里，许多患者甚至没有疹前期，仅仅以皮疹为首发；②只有皮疹继发肺部感染等（即内传脏腑）才是病情加重的标志，否则均可“表解而癒”；③皮疹的病位在表（皮肤、黏膜）；④古人称“疹为太阴风热”，说明丘疹与风热侵袭手太阴肺经有关，而疱疹则为湿热侵袭足太阴脾经，皮疹的病机可理解为腠理开合失利，络脉受损，是“新感入络”的表现。 “邪犯气营，内病外发”的不足之处在于：①对于以皮疹为首发的患者不好解释（因为病位在表，病程在早），如果说手足口病属于“伏气温病”不符合本病的临床表现和发病特征；②内传脏腑是疾病由表入里的基本特征，只有皮疹而无内传脏腑的相应表现，是可以通过“表解而癒”的，但不能说是邪犯气营；③《内经》虽然没有“新感入络”的概念，但有一系列相应描述（参见《络病学》）。 2 ．不传、顺传、逆传：手足口病皮疹的病位在表，那么普通型患者的自然转归属于“表解而癒”的“不传”。内传脏腑的概念应该约定为：①顺传和逆传都属于内传脏腑的范围；②顺传指温邪由经脉内传所属脏腑，即手太阴肺经内传肺脏（大肠），足太阴脾经内传脾脏（胃）；③逆传指温邪逆五脏相生的顺序传变（肺金→脾土→心火→肝木），而按五脏相生的顺序传变则应该是脾土→肺金→肾水→肝木。顺传徐缓，逆传迅猛：根据对 2024 例手足口病患者的临床观察，发生内传脏腑的患者，以顺传肺脾者缓和而平稳，病情虽然超过一周，但易于控制，常无大碍；逆传心肝者，部分患儿病势迅猛，三天之内由表及里，并出现坏证，甚至死亡。五脏皆有危候，此疾重在心肺：国家 CDC 总结了 2010 年 635 例死亡患儿的临床表现，死亡诊断为病毒性脑炎、肺水肿、肺出血、心衰、呼衰、循环衰竭等，但根据中医理论，基本上可以概括在心阳亡脱、肺气衰竭的病机之内。 3 ． “逆传心肝”的现代涵义：一是神经系统病变的概括，我们在 2024 例手足口病患者中发现 412 例出现神经系统表现，其中肢体抖动占 99.03% ，易惊和惊跳占 70.14% ，精神差或疲乏占 68.69% ，在危重症中颈项强直、双目上视、角弓反张、抽搐等 8 例，占 80% ，软瘫 7 例，占 70% ，嗜睡、神昏 1 例，占 10% 。二是心肺功能衰竭的表现，目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，继而出现心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。三是侵犯神经系统而导致心肺功能衰竭者传变迅猛， CDC 总结的 2010 年 635 例死亡患儿中，发病至 24 小时转危重者 71.1% ， 3 日内转危重者 98.7% ， 5 日内转危重者 99.4% ；从发病到死亡天数平均 4.4 ， 3 天内 60.1% ， 5 天内 86.9% ， 10 天内 95.2% 。 4. “ 肤表 - 经脉 - 脏腑 ” 的传变假说（图 1 ）：在《内经》里，外感病有多种传变模式，根据以上研究，手足口病的“肌表 - 经脉 - 脏腑”传变假说可以浓缩为“温邪外感，首犯太阴，顺传脾肺，逆传心肝”等十六字表述，包括“不传、顺传、逆传”等三种传变模式，而且根据病程可分为表证期、里证期、坏证期、恢复期，各期通过证素分析提炼出主要病机、次要病机，以便确立基本证候和兼夹证候，再根据 “ 理法方药 ” 原则采取相应的 “ 主方加减 ” 论治策略。五、辨证模式参照卫生部颁发的《肠道病毒 71 型（ EV71 ）感染重症病例临床救治专家共识（ 2011 年版）》中 EV71 感染的临床分期，采用分期辨证模式如下： 1 ．表证期：相当于手足口出疹期主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，绝大多数病例在此期痊愈。 2 ．里证期：相当于神经系统受累期，少数病例出现中枢神经系统损害，多发生在病程 1-5 天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。大多数病例可痊愈。 3 ．坏证期：相当于心肺功能衰竭前期和衰竭期，多发生在病程 5 天内，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，进一步发展为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 4 ．恢复期：等同于恢复期，体温逐渐恢复正常，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。六、病机特点 1 ．表证期（ 1 ）病位：为邪在肌表（含经脉、络脉），表现为病情较轻，症状较少。皮疹可理解为腠理开合失利，络脉受损。（ 2 ）主要病机：温邪（夹湿）犯表，络脉受损。（ 3 ）次要病机：正气亏虚。 2 ．里证期（ 1 ）病位：为邪传脏腑（含肺、脾、肝），表里同病，表现为病情较重，肝风内动（ “ 邪盛、正虚、气乱、风起 ” ）。（ 2 ）主要病机：热陷肺脾，气机逆乱，引动肝风。（ 3 ）次要病机：表邪尚在，正气受损。 3 ．坏证期（ 1 ）病位：为热深厥重，疫毒内陷（含心、肝、肺），表现为病情危重，瞬息即变。（ 2 ）主要病机：邪毒炽盛，热扰心神，心阳虚衰，肺气欲脱。（ 3 ）次要病机：气机逆乱，阴液亏损。 4 ．恢复期（ 1 ）病位：邪去正伤，脏腑受损（含肺、脾、肝、肾）。（ 2 ）主要病机：肺脾气损、肝肾阴亏。（ 3 ）次要病机：。

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手足口病病因病机、传变规律与辨证模式专家共识的背景资料（二）

热度 1 fqng1008 2011-10-18 14:59

四、传变规律 1 ．肠道病毒的泛嗜性从手足口病的临床表现看，肠道病毒的泛嗜性显而易见，这一点对于研究其传变规律尤为重要（图 1 ）。微病毒血症传播飞沫、接触、饮食隐性感染先天性感染神经系统心脏肝脏、胰脏、肾上腺呼吸系统皮肤及黏膜病毒血症神经系统抗体产生、病毒血症消失，病毒感染症状改善肠道病毒口腔/呼吸道咽喉及下肠胃道扁桃体、深层淋巴结、肠道淋巴结肌肉图1 肠道病毒感染致手足口病发病机制 2 ．皮疹的病位问题手足口病皮疹的病位问题，目前存在着两派意见：一是“邪犯气营，内病外发”：孙贵福、张发平、张凡等认为，皮疹是温邪经口鼻而入，客蕴肺脾，波及营分，外发肌肤而成。余定辉、刘宇、李妮等也认为皮疹是邪犯气营，不同的是邪毒侵袭心脾二经为主。这一说法可能来自章虚谷的“热闭营中，故易成斑疹。斑从肌肉而出，属胃；疹从血络而出，属肺。”二是“风热夹湿，蕴于肌表”：朱清静等认为，热毒郁而为疹，湿气聚而成疱。何绍奇、徐尔山、张建花、范莹、卢有亮等多执此说。我们的观点与后者类似，拟明确把皮疹归为“表证”范畴。其理由有三：①皮疹发病在早，在风疹、麻疹、水痘等岀疹性病毒性疾病里，许多患者甚至没有疹前期，仅仅以皮疹为首发；②只有皮疹继发肺部感染等（即内传脏腑）才是病情加重的标志，否则均可“表解而癒”；③皮疹的病位在表（皮肤、黏膜）；④古人称“疹为太阴风热”，说明丘疹与风热侵袭手太阴肺经有关，而疱疹则为湿热侵袭足太阴脾经，皮疹的病机可理解为腠理开合失利，络脉受损，是“新感入络”的表现。 “邪犯气营，内病外发”的不足之处在于：①对于以皮疹为首发的患者不好解释（因为病位在表，病程在早），如果说手足口病属于“伏气温病”不符合本病的临床表现和发病特征；②内传脏腑是疾病由表入里的基本特征，只有皮疹而无内传脏腑的相应表现，是可以通过“表解而癒”的，但不能说是邪犯气营；③《内经》虽然没有“新感入络”的概念，但有一系列相应描述（参见《络病学》）。 3 ．不传、顺传、逆传（ 1 ） “表解而癒”与普通型手足口病：如果能够确定手足口病皮疹的病位在表，就能够解释普通型患者的自然转归，它属于“表解而癒”的“不传”。（ 2 ）内传脏腑的标志界定：对于手足口病患者，温邪由皮肤、经脉内传相应的脏腑（肺、大肠和脾、胃）才是表证的结束，里证的开始。那么，应该从哪几方面来考察手足口病的“内传脏腑”？我们认为，内传脏腑的概念应该约定为：①顺传和逆传都属于内传脏腑的范围；②顺传指温邪由经脉内传所属脏腑，即手太阴肺经内传肺脏（大肠），足太阴脾经内传脾脏（胃）；③逆传指温邪逆五脏相生的顺序传变（肺金→脾土→心火→肝木），而按五脏相生的顺序传变则应该是脾土→肺金→肾水→肝木。（ 3 ）顺传徐缓，逆传迅猛：根据对 2024 例手足口病患者的临床观察， 80% 的患者没有发生传变，往往表愈而解。发生内传脏腑的患者，以顺传肺脾者缓和而平稳，病情虽然超过一周，但易于控制，常无大碍；逆传心肝者，部分患儿病势迅猛，三天之内由表及里，并出现坏证，甚至死亡。这些患儿都在 3 岁以下，表证期很短，转瞬即逝，一进入里证期，旋即出现坏证，充分体现了少儿疾病进展迅猛的特征。（ 4 ）五脏皆有危候，此疾重在心肺：国家 CDC 总结了 2010 年 635 例死亡患儿的临床表现，死亡诊断为病毒性脑炎、肺水肿、肺出血、心衰、呼衰、循环衰竭等，但根据中医理论，基本上可以概括在心阳亡脱、肺气衰竭的病机之内。 4 ．“湿热动风”与“逆传心肝” （ 1 ） “湿热动风”的理论意义：北京地坛医院调查了 327 例手足口病并发中枢神经系统患儿，根据《内经》 “ 因于湿，首如裹，湿热不攮，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿 ” 、《湿热条辨》 “ 湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，乃湿热夹风者 ” 的经典论述，提出了“湿热动风”的假说。按照《中医基础理论》教材（孙广仁主编）的观点，手足口病并发中枢神经系统病变者属于“内生五邪”的“肝风内动”，主要病机源于肝阳化风、热极生风、阴虚风动、血虚生风。如果“湿热动风”的假说能够成立，则是对中医理论的一种突破，湿热能否引动肝风不能仅仅通过上述两条经文即完成论证过程，而上述经文并没有“湿热动风”的涵义。（ 2 ） “逆传心包”的定义：《温病学》将“逆传心包”定义为“温热病邪侵犯肺卫之后不从卫分顺传气分，而径入心包，扰及心神的病理变化。”但是根据我们对原文的理解，如果心包属于营血分证（包括不属于营血分证），难道“卫→气”是顺传，“卫→营血”就是逆传？我们认为，在五行学说里，“火→土→金”是相生，我们理解叶天士的原意是：如果按照相生的顺序传变就是顺传，如果逆相生的顺序传变就是逆传。在该传变模型中，叶天士所指的“逆传心包”主要证候有高热、神昏、谵语，甚则昏迷不醒、四肢厥逆，或见抽搐等，可见于各型脑炎、化脓性脑膜炎、大叶性肺炎、中毒性痢疾等急性热病的极期。但是当疾病涉及神经系统的时候，病位往往不止是心包，而包括“肝风内动”了。五行之中，肝木在心火之前，也属于逆传，我们结合手足口病的临床实际，将“逆传心包”改为“逆传心肝”。（ 3 ） “逆传心肝”的现代涵义：一是神经系统病变的概括，我们在 2024 例手足口病患者中发现 412 例出现神经系统表现，其中肢体抖动占 99.03% ，易惊和惊跳占 70.14% ，精神差或疲乏占 68.69% ，在危重症中颈项强直、双目上视、角弓反张、抽搐等 8 例，占 80% ，软瘫 7 例，占 70% ，嗜睡、神昏 1 例，占 10% 。二是心肺功能衰竭的表现，目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，继而出现心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。三是侵犯神经系统而导致心肺功能衰竭者传变迅猛， CDC 总结的 2010 年 635 例死亡患儿中，发病至 24 小时转危重者 71.1% ， 3 日内转危重者 98.7% ， 5 日内转危重者 99.4% ；从发病到死亡天数平均 4.4 ， 3 天内 60.1% ， 5 天内 86.9% ， 10 天内 95.2% 。 5. 外感病传变模式（ 1 ） “ 腠理 → 血脉 → 胃肠 → 骨髓 ” 模式： “ 扁鹊过齐，齐桓侯客之。入朝见，曰： ‘ 君有疾在腠理，不治将深。 ’ 桓侯曰： ‘ 寡人无疾。 ’ 扁鹊出，桓侯谓左右曰： ‘ 医之好利也，欲以不疾者为功。 ’ 后五日，扁鹊复见，曰： ‘ 君有疾在血脉，不治恐深。 ’ 桓侯曰： ‘ 寡人无疾。 ’ 扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，曰： ‘ 君有疾在肠胃闲，不治将深。 ’ 桓侯不应。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走。桓侯使人问其故。扁鹊曰： ‘ 疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无奈之何！今在骨髓，臣是以无请也。 ’ 后五日，桓侯体病，使人召扁鹊，扁鹊已逃去，桓侯遂死。 ” （《史记 · 扁鹊仓公列传》）（ 2 ） “ 腠理 → 络脉 → 经脉 → 腑脏 ” 模式： “ 邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入舍于腑脏也。 ” （《素问 · 皮部论》）（ 3 ） “ 腠理 → （阳明、太阳、少阳） → 腑脏 ” 模式： “ 腠理开而中于邪，中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳，其中于膺背两胁，亦中其经， …… 故中阳则溜入经，中阴则溜入腑。 ” （《灵枢 · 邪气脏腑病形》）（ 4 ） “ 皮毛 → 肌肤 → 经脉 → 六腑 → 五脏 ” 模式： “ 故邪风之至，疾于风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也。 ” （《素问 · 阴阳应象大论》）（ 5 ） “ 太阳 → 阳明 → 少阳 → 太阴 → 少阴 → 厥阴 ” 模式： “ 伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之。阳明主肉，其脉侠鼻，络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络，皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而溢干。五日少阴受之。少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之。厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。 …… 其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食，十一日少阴病衰，渴止不满，一古干已而嚏，十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病日已矣。 …… 两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食谵言，三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥。水浆不入，不知人，六日死。 ” （《素问 · 热论》）（ 6 ） “ 九传 ” 模式： “ 夫疫之传有九， …… 盖瘟疫之来，邪自口鼻而入，感於膜原，伏而未发者，不知不觉，巳发之後，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之，继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜於里者，有里胜於表者，有先表而後里者，有先里而後表者，识此九传，其去病一也。 ” （《瘟疫论 · 统论疫有九传治法》）（ 7 ） “ 卫 → 气 → 营 → 血 ” 模式： “ 大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。 ” （《温热论》）（ 8 ） “ 上焦 → 中焦 → 下焦 ” ： “ 温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。 ” （《温病条辨 · 中焦篇》） 6. “ 肤表 - 经脉 - 脏腑 ” 的传变假说综上所述，我们将手足口病“肌表 - 经脉 - 脏腑”传变假说浓缩为“温邪外感，首犯太阴，顺传脾肺，逆传心肝”等十六字表述，提出了“不传、顺传、逆传”等三种传变模式，根据病程分为表证期、里证期、恢复期 / 坏证期，各期通过证素分析提炼出主要病机、次要病机，以便确立基本证候和兼夹证候，再根据 “ 理法方药 ” 原则采取相应的 “ 主方加减 ” 论治策略。五、辨证模式 1 ．手足口病的临床分期今年 4 月 29 日，卫生部组织手足口病临床专家组制定了《肠道病毒 71 型（ EV71 ）感染重症病例临床救治专家共识（ 2011 年版）》，根据发病机制和临床表现，将 EV71 感染分为 5 期：手足口出疹期、神经系统受累期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期、恢复期。这与国家 CDC 参与 WHO 组织的手足口病诊疗方案颇为相似，该方案将脑干脑炎并发心肺功能衰竭分为 5 个阶段：手足口病（疱疹性咽峡炎）期→中枢神经系统受累期→自主神经系统功能失调期→暴发性心肺功能衰竭期→后遗症期。 2011 年的分期方案优于《手足口病诊疗指南（ 2010 版）》临床分型方案（分普通病例与重症病例，后者又进一步区分为重型与危重型）的要点在于：①符合各种传染病的发生发展过程；②宜于阐明不同时期手足口病的内在机理和演变形式；③根据疾病的演变规律有利于指导临床诊疗以及预后判断。 2. 六经辨证与卫气营血辨证的局限性事实上，祖国医学对于外感病辨证一直采用分期辨证（六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证），但是当采用“中医辨证与西医辨病相结合”中西医结合临床模式后，所有的传染病均采用了的“分型辨证”，这种退让的内在原因在于“寒温合流”时遇到了最大障碍——采用什么辨证方法？并长期纷争不已，无法共识。这种尴尬局面的出现，是因为早期的辨证方法——六经辨证与卫气营血辨证的存在自身难以克服的局限性：（ 1 ）把握临床特征的欠缺：对于外感病临床特征的把握，古代医家有其内在的必然的缺陷，这是因为：①医师从业的方式，由于当时的专业分化不全和病种分类模糊而难以对某一疾病进行集中而深入地观察和研究；②资料的搜集方法，由于没有数理统计和临床流行病学的介入，个案分析往往导致结论偏倚；③理论移植的实用主义，由于受到笼统的自然哲学支配，可供选择的理论模型非常有限，如六经辨证的分期依据基本上来源于《素问·热论》的“一日巨阳……”，最后不得不忙碌于临床“变数”的应对。（ 2 ）分类病种的不确切性：由于病原学、病理学、发病学研究的欠缺，无法对外感病进行科学的疾病分类：①《伤寒论》虽然将外感病按六经分证，但基本上是对整个外感病笼统而言，而缺少病种的概念；②“温病学”虽然对四时温病进行了风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑等分类，但其模型的精细程度、可操作性与临床实际还有较大差距，难以高效指导当代传染病诊疗。（ 3 ）应对变数的处理方式及其不足：在“六经辨证”中，除关于“六经”概念的繁杂纷争，莫衷一是（什么都包括了的理论或概念，可能就什么也说不清）难以构成确切的操作规程外，关于六经传变的观点也纷沓杂至。后世医家把“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”称之为“循经传”，把不以此序的传经称之为“越经传”（“越经传”中的表里两经相传者为“表里传”），以此来解释临床上碰到的复杂多变的演变特点。有人搜集了《伤寒论》的所有条文，归纳其传经规律为：①太阳之邪可传诸经；②阳明之邪不再传经；③少阳之邪可传阳明、太阴；④太阴之邪可传少阴；⑤少阴之邪可传厥阴；⑥脏邪还腑，阴病出阳（见图 1 ）。关于“伤寒日传一经”之说，有人指出《伤寒论》自身的修正：“伤寒一日有传经者”，“伤寒二三日也有不传经者”。有人探讨了《伤寒论》中的本证、兼证、变证、类似证、坏证、复证、经证、腑证内涵和意义，最终认定“要判断是否传经，欲传何经，要点在‘观其脉证’，有该经证，即知邪已传该经。”为什么要出现这么多的附加条件？为什么最后不得不“观其脉证，知犯何逆”？就是因为“六经传变”仍然不能揭示外感病的发生发展规律，不能用这一规律来辨别外感病的阶段性变化。在“卫气营血辨证”中，尽管有“顺传”、“逆传”、“合病”、“并病”等对常规的“卫气营血传变”修饰，但仍然难以用一种简单的模型来解释种类繁多、表现各异的外感病临床过程。要提高临床辨证的准确性，必须根据每个病种或一类疾病的临床特征进行深入研究，以便获得高效、切实可行的辨证模型来指导临床。不同疾病具有明确不同的临床经过，笼统辨证的结果只能使模型顾此失彼，变数过大。这种模型应用的“常”与“变”，看起来是让我们充分掌握灵活性与原则性的辩证关系，实际上从另一方面反映了模型的粗糙和笼统。一般说来，诊断模型应用的实效性与所揭示普遍性成正比，模型的常规应用越普遍，实效性（或可操作性）越强；模型应用的变数越大，实效性越差。从模型设计看，设计越严密（参数越多，操作规程越严格）、精细，可操作性越强，越容易规范化；设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性越差。作为个体化技艺，缺乏众多的技术参数，就需要像庖丁解牛那样熟能生巧，但每个人的掌握情况差异很大，因而难以进行规范化培训（模型的粗糙难以进行规范化培训，后学者各以心悟，易于牵强附会，如“六经”的解释千奇百怪）；而作为标准化技术，可操作性强的模型就需要涉及众多有关操作的方方面面，需要细致而精确的参数，增加其操作的可重复性，从而易于进行规范化培训。 3 ．分型辨证的局限性 “分型辨证”是“中医辨证与西医辨病相结合”的最初产物，也是标准化过程中的仓促选择。（ 1 ）违背古代训示：自古以来，在中医临床中一直有 “ 外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证） ” 的说法。为什么会有如此规定或训示？可能因为： ① 外感病或传染病具有明确的外感病因（病原学）特征； ②发病具有一定的集聚性，便于人们认识其演变过程和传变规律；③外感病一般病程较短，易于辨别不同时期的临床特征。因此，虽然将不同类型的外感病一律采取六经辨证，或卫气营血、三焦辨证，有“胡子眉毛一把抓”的笼统性缺陷，但是如果选择分型辨证则又有“削足适履”的嫌疑，会丢掉外感病一些自身的特色，而影响辨证论治的精髓。（ 2 ）抛弃病程研究：在标准化过程中对各科疾病都采取“分型辨证”的策略，虽然操作简单，易于举一反三，但是对于外感病（相对于感染性疾病或传染病），我们不仅要关注它的发病类型、病情轻重，往往更关注它的发生发展过程，以便针对不同阶段采用相应的措施，判断其预后转归。不同的辨证体系具有不同的临床价值，例如卫气营血和三焦辨证是“新感温病”的辨证体系，六经辨证是“伤寒”的辨证体系，或者说三焦辨证比较符合消化道传染病的证治，卫气营血和六经辨证比较符合呼吸道传染病的证治，而血液传播性疾病易入难出，病程缠绵，演变复杂，则可能符合 “伏气温病”的辨证规律。（ 3 ）忽视病机分析：采用分型辨证的弊端之一是忽视病机分析：①例如慢性肝炎，从肝郁脾虚演变为肝胆湿热，又进展为肝肾阴虚，或瘀血阻络，毫无规律性可言，似乎是一些跳来跳去的疾病表象的排列组合，辨证论治是实际上的对症处理；②从肝硬化看，无论肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚或脾肾阳虚任何一个证型，都不能缺少“瘀血阻络”的临床表现，即 “肝络瘀阻”是其本质特征，而所谓其他分型实际上是“肝络瘀阻证”的兼夹证，是“主”与“次”的关系，并非肝硬化本身能够区分为截然不同基本证型； ③ 在重型肝炎，一直未能拿出统一的“分型辨证”方案的根本原因在于，我们局限于应用“中医辨病与辨证相结合”的传统模式，把重型肝炎当成了黄疸、鼓胀、出血、昏迷等四个病，每个病又分为若干型辨证论治，于是病机纷繁杂乱，莫衷一是，更难以获得多数专家的共识。（ 4 ）淡化理论思维：在分型辨证实施了 20 多年以后，它内在的“去理论化”的实用主义倾向就暴露了出来，可以说基本上抽空了辨证论治的中医理论思维内核。记得在“十一五”重大专项的招标过程中，证候和疗效是两个基本内容。因为疗效太难，大家争先恐后地把注意力转向了证候。因此，艾滋病、肺结核和病毒性肝炎都把证候学放在了重要位置，例如病毒性肝炎里，乙肝携带者、慢乙肝、慢丙肝、慢重肝都包括了证候研究，仅慢乙肝就有北京 302 医院、佑安医院、东直门医院、深圳中医院 4 家搞证候研究，如此重叠、重复的证候研究，基本思路都是“分型辨证”，差别是调查的病例不同。然而，做过证候研究的人会有所体会，采用“分型辨证”的思路对病毒性肝炎进行临床流行病学调查时，往往会走进困境。一是主、次症很难确定。有的患者症状体征很少，特别是稳定期，常常出现“无证可辨”的情况。你怎么去通过主症多少、次症多少来确立证型？二是演变过程缺乏内在规律。例如慢乙肝，从携带者到活动期，通过治疗从活动期转为稳定期，体现在分型辨证中的就是肝郁脾虚到肝胆湿热，再到肝郁脾虚，这样变来变去是什么机理？中医理论如何解释？当我们淡化了中医病机特点和临床规律研究的时候，理论分析就变成了可有可无的事情。三是证候之间难以区分。例如肝炎肝硬化，每个患者都包含有瘀血阻络的表现，这实际上是基本证候，而肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾阳虚只是兼夹证，它们怎么能够截然区分成为不同的证型呢？因为任何一个证型都不能缺少“瘀血阻络”的本质特征，而与所谓其他分型不是并列关系，而是主、次关系。 4 ．分期辨证的设想根据病程分为表证期、里证期、恢复期 / 坏证期，各期通过证素分析提炼出主要病机、次要病机，以便确立基本证候和兼夹证候，再根据 “ 理法方药 ” 原则采取相应的 “ 主方加减 ” 论治策略。（ 1 ）表证期：相当于手足口出疹期主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，绝大多数病例在此期痊愈。（ 2 ）里证期：相当于神经系统受累期，少数病例出现中枢神经系统损害，多发生在病程 1-5 天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。大多数病例可痊愈。（ 3 ）坏证期：相当于心肺功能衰竭前期和衰竭期，多发生在病程 5 天内，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，进一步发展为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。（ 4 ）恢复期：等同于恢复期，体温逐渐恢复正常，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。六、病机特点深圳市第三人民医院等对 2024 例手足口病患者进行了分期辨证的证候学调查，并采用证素分析方法概括了手足口病不同时期和病因病机。 1 ．表证期（ 1 ）病位：为邪在肌表（含经脉、络脉），表现为病情较轻，症状较少。皮疹可理解为腠理开合失利，络脉受损。（ 2 ）主要病机：温邪（夹湿）犯表，络脉受损。（ 3 ）次要病机：正气亏虚。 2 ．里证期（ 1 ）病位：为邪传脏腑（含肺、脾、肝），表里同病，表现为病情较重，肝风内动（ “ 邪盛、正虚、气乱、风起 ” ）。（ 2 ）主要病机：热陷肺脾，气机逆乱，引动肝风。（ 3 ）次要病机：表邪尚在，正气受损。 3 ．坏证期（ 1 ）病位：为热深厥重，疫毒内陷（含心、肝、肺），表现为病情危重，瞬息即变。（ 2 ）主要病机：邪毒炽盛，热扰心神，心阳虚衰，肺气欲脱。（ 3 ）次要病机：气机逆乱，阴液亏损。 4 ．恢复期（ 1 ）病位：邪去正伤，脏腑受损（含肺、脾、肝、肾）。（ 2 ）主要病机：肺脾气损、肝肾阴亏。（ 3 ）次要病机：。注：作为共识，应该更简洁一些，但有的是为了给各位专家提供一些背景资料，定稿时可以删除。当然，肯定还有一些问题没有考虑到，请各位专家认真阅读，以便届时畅所欲言。

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手足口病病因病机、传变规律与辨证模式专家共识的背景资料（一）

fqng1008 2011-10-16 13:09

一、疾病归属 1 ．中医病名根据其皮疹表现，最接近手足口病的中医病名是“疫疹”（见余师愚《疫疹一得》），但由于古代无明确论述，还是按通行的西医病名较好。 2 ．疾病归类（ 1 ）风温：认为是发病于春夏季节、感于风热之邪的新感温病，可以按照卫气营血辨证论治。（ 2 ）湿温：肠道病毒与湿热气候密切相关，且疱疹形成与湿气有关，可以按照三焦辨证论治。（ 3 ）时疫：本病有传染性、季节性，应该纳入时疫或瘟疫病范畴。（ 4 ）疫疹：本病属于出疹性病毒性疾病之一，可以纳入疫疹的范畴。（ 5 ）其他：此外，有认为本病属于中医“口疮”、“口疳”、“温毒”、“斑疹”、“火毒”、“疫毒”等病范畴者。以上观点各有偏重，鉴于中医理论形成时间较长、医家意见不一等原因，长期缺乏规范化和“共识”研究，根据临床表现、流行病学特征，以及与现代传染病学接轨，我们倾向于将其列于疫疹范畴。二、病邪性质 1 ．几种致病说（ 1 ）时疫致病说：元代危亦林所著的《世医得效方》提到： “ 时疫，十神汤治时令不正，瘟疫妄行，感冒发热，或欲出疹。 ” 明代的吴又可提出 “ 瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间有一种疠气所感 ” ，而且还认为不同的传染病，所感受的疠气也各不相同，所以将不同的戾气又称之谓 “ 杂气 ” 。姜良铎等认为，手足口病是感染时行疫气以手足肌肤、口咽部疱疹为主要症状的急性儿童传染性疾病。（ 2 ）温毒致病说：致病特点除具有温邪致病的一般见症外，并见局部红肿热痛，或是溃烂的特殊征象。《时病论》曰： “ 温毒者，由于冬受乖戾之气，至春夏之交，更感温热，伏毒自内而发表里皆热。 ” 又云 “ 然有因温毒者而发斑、发疹、发颐、喉肿等症，不可之知。 ”“ 温热之毒，抵于阳明，发于肌肉而成斑 ……”“ 温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也 ” 。（ 3 ）湿温致病说：《湿热病篇》载： “ 湿热之邪，从表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九，阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病。 ” 《时病论》曰： “ 湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也 ” 。明代的吴又可在《温病条辨》说 “ 头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黃，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚病难速已，名曰湿温 ” 。清代叶天士所著的《温热论》曰： “ 湿与温合，蒸郁而蒙蔽与上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。 ” 明代万密斋云： “ 小儿胎禀本厚，将养过温，心脾积热，熏蒸于上，满口生疮。 ” 由于小儿为纯阳之体，素体内热偏盛，脾胃积热。现代小儿多食厚味，脾胃积热，外加外感风热之邪，由肌表侵入，内应于脾胃而发病。（ 4 ）风热致病说：不少专家认为，本病是风热邪毒或夹湿邪自口鼻而入，侵袭脾肺两经，郁蒸肌表，上熏于口，外发四肢。亦有认为，外感风热，内人脏腑，病邪处于气营之间。 2 ．现代传染病学观点（ 1 ）肠道病毒的特性：引起手足口病的病原体主要为小 RNA 病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒 A 组 16 、 4 、 5 、 7 、 9 、 10 型， B 组 2 、 5 型，埃可病毒和肠道病毒 71 型（ EV 71 ），其中以 EV 71 及 Cox Al6 型最为常见。一般而言，肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播， EV71 对紫外线及干燥敏感，在 50 ℃可被迅速灭活，在 4 ℃可存活 1 年。 EV71 感染者绝大多数无临床症状或只感到轻微不适，不足 1 ％的患者会出现发烧、无力、食欲不振、呕吐、腹泻、出疹、咳嗽等症状，一般在数日内完全康复。（ 2 ）发病季节与气象因素：据国家 CDC 统计， 2008~2011 年我国手足口病发病季节以春夏之交开始到夏秋之交结束（第 12 周 ~31 周）。另外，感染科临床体会，在发病季节时病人时多时少，与气候明确相关：下雨的时候，收住病人猛增，一旦晴朗数日则病人稀少。那么，手足口病发病（高发）是否具备一定的温度和湿度（如果调查某一城市发病季节的每日的温度和湿度，以及相关的发病人数，能否得到相关性结论）？（ 2 ）手足口病潜伏期 2~7 天（最长可至 12 天），除炎热、潮湿等因素与肠道病毒在外界的生存、繁殖有关外，是否它还涉及机体的发病状态？（ 3 ）手足口病的季节与气候特征与中医湿热的相关性？ 3. 临床调查结果（ 1 ）北京地坛医院：调查了 327 例手足口病并发中枢神经系统患儿，其证候分型：湿大于热型 208 例（ 63.8% ），热大于湿型 79 例（ 24.2% ），温热型 40 例（ 12.2% ），不同证型的病原学统计无差异。（ 2 ）深圳市第三人民医院等： 2024 例手足口病患者分期辨证和病因病机的研究中，表证期患者的风热证素频数 4986 ，证素频数 / 总频数（ % ） 49.58 ；湿热证素频数 3633 ，证素频数 / 总频数（ % ） 36.12 。（ 3 ） 29 位专家的问卷调查（多项选择）：认为手足口病的的病邪性质，选择温热的占 62.1% ，湿热占 62.1% ，热毒占 44.8% ，戾气占 17.2% 。 4. 理论分析选择病邪性质为温热夹湿的理由：（ 1 ）虽然从肠道病毒的特性和手足口病的发病季节看，手足口病的病邪性质与湿温致病说相近，但根据三个临床调查结果显示，仍然存在不夹湿的温热属性。（ 2 ）虽然在外感病体系里，传染与不传染存在重大差异，但那只是体现的预防领域内，现代医学对此有更加深入的认识。而在传染病的中医药治疗上，能够指导临床遣方用药的依据是病邪性质，这也是“戾气学说”在中医药体系里缺乏应有地位的原因。三、感邪途径 1. 肠道病毒的传播途径病毒由消化道进入人体在肠道内繁殖，子代病毒会随血流而扩散到其它敏感组织包括中枢神经系统。但该病传播途径复杂，方式多样，总以通过人群密切接触传播为主。病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播；患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染；门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。 2. 感邪门户（ 1 ）口鼻而入：根据肠道病毒的特点，手足口病的感邪门户符合口鼻而入。（ 2 ）皮毛外感：在“寒温之争”中，温病学家常常称：伤寒是感受寒邪，外邪经皮毛而入，邪袭太阳膀胱经，形成风寒表实证和表虚证；温病是感受温邪，外邪自口鼻而入，首先犯肺，形成邪袭卫表之证。实际上，这种区分是“温病学”希望自立门户的强词夺理（另一方面发展了中医学）。到“寒温合流”的时候，就发现两者都是外感病（起点都是流感），从现代意义上讲，病原性质和传播途径并无明显差异。那么，我们现在是否仍然要坚持“寒温之争”对于病邪性质、感邪门户的区分呢？事实上，两者都是主要研究呼吸道传染病的，不同的是两者选择了不同的辨证模型而已：皮毛外感强调的是两者共有的邪袭卫表的临床表现，口鼻而入强调的是上呼吸道的临床表现。

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手足口病病因病机、传变规律专家调查结果

热度 1 fqng1008 2011-9-29 08:22

注：国家中医药管理局2010年行业建设项目即将结题，最近拟组织中医专家就病因病机、传变规律与辨证模式继续讨论，打算弄一个专家共识。我们曾经搞了一份“ 手足口病证候规律、病因病机专家调查表 ”，儿子将调查结果统计后又抒发了自己的某些看法，留在这里供参考。调查结果表明，多数人认为，手足口病的传变规律基本符合叶天士的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，它由温邪和湿热之邪引起，病位以肺和脾为主，病机为热，以皮疹（归手，足太阴经管，是由于太阴湿热和新感入络所致）的发展阶段为传变过程，以呕吐，易惊和肢抖为逆传的主要征象，持续高热为第二征象，进行分期辨证。患儿的体质与手足口病的转重直接相关，与皮疹的表现和重症发热间接相关，而病邪的性质则恰恰相反。从整个调查表看来，主观意向的选项较多，客观的较少。由于各专家所在医院，地区的不同，即使是客观指征，答案也是五花八门。因此，要进行客观分析并非易事。而且，整份问卷漏洞很多，设计并不很严谨。即使是答案，亦有很多值得推敲的地方。令人感兴趣的是，在手足口病转重的过程中，患儿的体质和病邪的性质得到了更多的关注。前者很容易理解，如果一个人正气比较强大，病邪是不会向更严重的方向发展。但存在一个问题，手足口病由轻症向重症转化有时非常迅速，这可能与体质无关，而与患儿携带病毒的量有关。因此，患儿的体质和病邪的性质是从各自的角度去阐释病情转重的原因，而不能说哪个因素影响力更大。此外，在手足口逆传的主要征象中，呕吐、易惊、肢抖竟然比持久高热受到了更多的关注，持续高热和口唇紫绀所占百分比竟然一样。实际上，据笔者在感染科观察所得，持久高热是重症患者的必然选项，而呕吐、易惊、肢抖可以是高热的伴随症状，也可以是独立表现的症状，时间有长有短，有间断，有持续，有逐步缓解，也有逐步加重。多数人选择这三个症状作为逆传的主要征象，令人费解。口唇紫绀是否属于手足口病逆传的表现也值得商榷，可以是顺传入肾的标志，也可以是病邪在肺，未有传变的表现。最后，大多数专家认为皮疹所在部位以肺和脾为主，心其次。可对照人体经脉循行部位，手足口皮疹分别归于手太阴肺经，手厥阴心包经，手少阴心经，足阳明胃经，足少阴肾经和督脉；对照治疗，皮疹多从肺卫出发。另外，对接受问卷的29位专家进行统计，来自中医的主任医师15人，主治医师4人，住院医师1人，副主任医师2人；西医的主任医师4人，主治3人。由于没有一个客观标准，很难说，从中医的角度，谁比谁对手足口病的理解更到位。但，从中西医专家对中医的理解来看，西医专家更倾向于去被动的选择答案，而非主动的思索答案，在问卷9-16题的阐述中可见鲜明的对照。在9-15题，中医方面有11人（占整体中医人数的50%）或对选择项进行阐释或写出自己的选项，包括主任医师9人，副主任医师2人；西医方面仅主任医师2人（占整体西医人数的28.6%）。在第16题的问答题中，中医方面有11人进行阐述(主任医师6人，主治3人，副主任医师2人)，文字详细；西医2人（主任医和主治医各1人），其中一人写了5个字。由此可知，西医专家对中医辨证论治的思维方式还未充分领略，或者说尚没有完全接纳中医的思维方式，始终不能摆脱西医规范化的思维以及条条框框的指导；而中医专家在湿热毒邪为致病之因的大前提下，分歧很多。有的认为是湿热熏蒸肺脾，有的则认为是湿热首入手太阴经，有的则认为湿重于热，有的认为热毒夹湿。也许是各专家所在地区不同，导致天地之气有所差异，观察结果自然有不同之处。令人遗憾的是，既没有相关的验案作为依据，也没有临床方面的疗效作为参考。其诸多意见都有令人商榷的地方。笔者以为，临床体会就好比摸脉，由于临床经验，指下感觉，对疾病的理解不同，每个人的解释都不尽一致。如此看来，问答题出的欠妥。从中西医专家答题的情况来看，中西医专家应相互学习，取对方思维之长，补己思维之不足，使中医得到长足的进步。病因温 62.1% 湿热 62.1% 热毒 44.8% 戾 17.2% 重症因素体质 89.6% 邪性 75.9% 病变 55.2% 地区 24.1% 季节 20.7% 皮疹因素邪性 89.6% 体质 75.9% 季节 20.7% 地区 24.1% 重症发热因素邪性 75.9% 体质 72.4% 病变 55.2% 季节 17.2% 传变符叶是 55.2% 否 37.9% 逆传主征呕惊抖 82.8% 高热 68.97% 唇紫绀 68.97% 疲乏嗜睡 58.6% 胸闷气短 48.3% 疹稠色黑 31% 辨证分期（ 69% ）分型 34.5% 六经 20.7% 脏腑 31% 卫气营血 34.5% 病位肺 (93.1%) 脾 86.2% 心 62.1% 肝（ 58.6% ）病机特点热 96.6% 痰 48.3% 痫 34.5% 余 27.6% 传变过程疹前 - 出疹 - 坏死 - 恢复 82.8% 卫气营血 24.1% 六经 17.2% 三焦 10.3% 皮疹走行肺经 55.2% 脾 51.7% 卫 24.1% 气 24.1% 营 17.2% 血 13.8% 皮疹感邪太阴湿热 65.5% 新感 44.5% 阳明热毒 20.7% 营分热毒 17.2% 气分热盛 13.8% 其它 6.9% 皮疹传变新感 51.7% 直中 13.8% 太阴风热窜血 37.9% 经 10.3% 其它 3.4% 斑疹、咽峡疱疹是 48.3% 否 41.4% 分期辨证是中医特色是 65.5% 否 24.1% 注：体质指患儿体质，邪性指病邪的性质，病变指疾病的变化，余指其它。符叶指符合叶天士“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”论述；呕、惊、抖指呕吐，易惊，肢抖，斑疹；咽峡疱疹是“它们是否意味阳明燥热迫于血分是血分证”的缩写。

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手足口病流行特征的几点思考

热度 1 fqng1008 2011-9-14 09:35

一、关于发病年龄毫无疑问，手足口病多发生在儿童，据国家CDC 对2010年的635例死亡病例调查中，3岁以下占97.5%，5岁以下占100%。但是，根据我们调查2007 ~ 2010年深圳市第三人民医院和武汉市疾病救治中心的2024例患者，其中12岁以上者8例，最大年龄 35 岁，最小 12 岁，仅有1例 17 岁女患者出现了神经系统病变。问题是：（1）为什么手足口病多见于儿童，死亡病例绝大多数在3岁以下？（2）大龄及成人发病是什么机理？（3）手足口病似乎不像麻疹，成人发病多临床表现较重，为什么？二、关于发病季节与气象因子根据我院感染科体会，在发病季节时病人时多时少，与气候明确相关：下雨的时候，收住病人猛增，一旦晴朗数日则病人稀少。而且，从这几年我国的发病季节看，每年4 ~ 6月是一个大高峰，7 ~ 8月是一个小高峰。问题是：（1）手足口病发病（高发）是否具备一定的温度和湿度（如果调查某一城市发病季节的每日的温度和湿度，以及相关的发病人数，能否得到相关性结论）？（2）手足口病潜伏期2 ~ 7天（最长可至12天），除炎热、潮湿等因素与肠道病毒在外界的生存、繁殖有关外，是否它还涉及机体的发病状态？（3）手足口病的季节与气候特征与中医湿热的相关性？三、关于多次发病我们调查2007 ~ 2010年深圳市第三人民医院1890份病历资料，其中2次住院治疗的7人，3次住院治疗的1人。这些多次发病的患儿每次感染的不同病毒，还是感染同一病毒的不同亚型，甚至是同一亚型的多次感染？EV-71或、CoxA16及其他肠道病毒可否重复感染？四、关于皮疹与重症的关系一般的观察表明，重症与皮疹呈负相关，即重症患者往往皮疹较轻，甚至有人提示60%的重症病例没有皮疹。那么：（1）皮疹的部位、稀密、色泽等是否与重症有相关性？（2）重症与皮疹呈负相关是否随着不同病毒或者亚型而呈现不同的情况？（3）重症与皮疹呈负相关是否随着不同地区、不同季节而呈现不同的情况？

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聂凡：手足口病临床实习三周心得

fqng1008 2011-8-13 11:55

注：儿子从北京回来，他本来是去度假，还是安排了一段时间的临床实习。儿子刚刚学了基础课，对临床充满向往，在临床之余还有一些想法令人欣慰。无论他的想法是否可靠？是否具有临床价值？能够带着问题思考就说明他的学习态度是积极的。下面是他的感受和思考：在北京佑安医院感染科病房呆了三周，对手足口病有了一些认识，愿与大家分享。首先，任何一个单一的症状表现，难以说明手足口发的进展。有些看似重症的临床表现，并非真的重症。譬如嗜睡，如果撇开其余症状，单纯的看它，我们可以理解为患儿脾胃比较虚弱，不想吃东西，故而嗜睡；也可以理解为患儿大病一场，体质比较虚弱，四肢乏力，表现为嗜睡；还可以理解为，患儿肺弱，呼吸有碍，也表现为嗜睡。如果硬要往重症上安，那也要和其它症状结合在一起看，比如高热持续不退，甚至睡中常有无意识的肢抖，易惊。或者说，嗜睡时间很长，比如3 ~ 5天。当然，还要结合视诊和听诊，以及酸碱平衡和相关的实验室指征。最后才能断定嗜睡确属手足口重症表现。手足口病的发展状况很难根据单一的症状来说明问题，但即使是多个症状排列在一起，也常常无法令人信服。它取决于患者的体质因素，对周围环境的心理和生理敏感度，整个生命状态在整个患病过程中的表现，各项实验室指征，疾病的预后抑或反复等等因素。只有在把握整体的状态下，我们才能具体理解各临床表现在其中所具有的意义和份量。其次，症状与症状之间确实存在有机联系（注：现在只是我个人的一个假设，至于能否成立还需要大样本的调研和深入的研究，包括病历和临床研究），它们可能表现为此消彼长，因果或者伴随的关系，也有可能是别的关系。以发热和易惊、肢抖的关系为例，有些患儿在高热时表现为易惊，肢抖；有些则在高温降低时，也表现为易惊，肢抖。前者，我个人分析发热是直接诱因，因为易惊、肢抖是在高热时产生，高热之前表现并不明显；后者，发热是间接诱因。我个人分析，由于机体在与病邪抗争的过程中，消耗较大，以致高热下降后，机体比较虚弱，即使程度比较低的发热，也无法抵御病毒力的攻击，间接促成易惊，肢抖。由此，我想到，易惊，肢抖，真的可以辨证为肝风内动吗？会不会是脾虚肝弱，津血亏耗，筋脉失于濡养呢？由于我看的病历数太少，在病房呆的时间太短（除非24小时呆病房），暂无法对症状与症状之间的联系展开论证。第三，体温单的研究对判断手足口的预后有一定价值。我仔细观察了手足口患儿的体温走向，多为波状热。起伏较有规律，唯一的区别在于上下波动的幅度和接近正常体温的时间，什么时候最接近正常体温，什么时候疾病走向终结。比如，体温波动的时间，体温的反复（①怎样反复；②在什么情况下反复；③与什么因素相关）等等。还有，我们怎样通过最初几天的体温变化来预测整体体温变化的情况，从而算出此患儿可能在何时痊愈，或何时预后不良。也许传统的五运六气能有助于解决这个问题，也许我们需要一个数学公式。第四，呕吐意味着脑炎吗？手足口重症脑炎确实有呕吐的症状，但呕吐是不是就意味着脑炎呢？在临床观察期间，我发现有些患儿的呕吐与脾胃不能腐熟水谷有关。第一，吐出来的是食物；第二，吐完后患儿轻松了；也有患儿是由于不耐高热（热降下来就好了），也有是由于天生眩晕（我以前也比较爱晕，一晕就吐，吐完就好），而且，呕吐并不一定和易惊、肢抖同时发生，只是一个单纯表现的症状。因此，呕吐并不一定就意味着脑炎，或是重症临床表现。对于手足口重症，我发现，很多患儿与臀部皮疹的分布有密切关系。至于手足口是温邪还是杂气引起，我以为这不重要。归根结底，它并未逃出温病的范畴。张锡纯老先生就以银翘散为义，活泼变化各种方剂，因病施药，治流行重疫。虽留下的皆是个案，但还是能给我们启发的。按温病又当如何？按杂气又当如何？白虎汤证伤寒论有，温病学也有。只要药对，谁引起重要吗？还有，手足口的辨证模式不宜拘泥于卫气营血，脏腑还是六经辨证。俗话说得好，有是病，辨是症。因为手足口和诸家皆有相关联之处，比如，和卫气营血中的卫分证和气分证相关，也有热入营血的，逆传心包，少数；和脏腑辨证的脾胃肝胆相关，如果到达濒死期，莫不与心，肺最相关；和六经辨证的阳明经最多相关之处；因此，诸法合一法，灵活出击，方能克病致胜。由于中医讲究一个活字，最好于平淡中见神奇。这三周，我头脑里一直在思考关于手足口病的分期辨证。我认为，分期不能简单的等同于分阶段。由于影响患儿疾病发展的因素诸多，如果简单的把疾病的发展看作是几个阶段，这将无法反映疾病发展的动态和全貌。我个人以为，现在谈按什么模式进行辨证，为时尚早，如果我们对疾病的临床表现没有充分的理解和动态的把握，这个辨证模式很难得到大家公认。当然，我学医尚浅，这只是我个人一点简陋的议论。最后，我认为，小儿体质、实验室指征和临床症状之间的关系，以及症状变化与时间（早上或晚上）的关系都是需要关注的研究角度。

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