标签: 手足口病

[转载]在毕赤酵母中的表达肠道病毒71型（EV71）病毒样颗粒（VLPs）的特征分析及免疫原性研究

yangzhijian78 2019-8-20 12:58

Development and characterization of an enterovirus 71 (EV71) virus-like particles (VLPs) vaccine produced in Pichia pastoris • https://doi.org/10.1080/21645515.2019.1649554 • Abstract • Enterovirus 71 (EV71) is one of the major causative agents for hand, foot and mouth disease (HFMD) in children. Although there are three inactivated virus-based HFMD vaccines licensed in China, alternative approaches have been taken to produce an effective and safer vaccine that is easier to manufacture in large scale. Among these, a virus-like particles (VLPs) based EV71 vaccine is under active development. For this purpose, an efficient methodology for the production of EV71-VLPs by recombinant technology is needed. We here report the construction and expression of the P1 and 3C genes of EV71 in Pichia pastoris for producing VLP-based EV71 vaccine antigen with a high yield and simple manufacturing process. Based on codon-optimized P1 and 3C genes, EV71-VLPs were efficiently expressed in Pichia pastoris system, and the expression level reached 270 mg/L. Biochemical and biophysical analyses showed that the produced EV71-VLPs consisted of processed VP0, VP1, and VP3 present as ~35nm spherical particles. The immune response as a function of EV71-VLPs and adjuvant dose ratio was investigated for vaccine development. Immunization with EV71-VLPs of 1-5 μg/dose and adjuvant of 225 μg/dose induced robust neutralizing antibody responses in mice and provided effective protection against lethal challenge in both maternally transferred antibody and passive transfer protection mouse models. Therefore, the yeast produced EV71-VLPs antigen is a promising candidate for the development of vaccine against HFMD. • Keywords: Enterovirus 71, hand foot and mouth disease, vaccine, immunogenicity, Pichia pastoris, virus-like particles E print link : https://www.tandfonline.com/eprint/HG25RAZNRRDBYFIV9JXU/full?target=10.1080/21645515.2019.1649554

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手足口病病因病机和分期辨证模型

fqng1008 2019-6-13 18:26

按：院长要报奖，希望我做的内容附上： 1.2 病因病机和分期辨证模型 建立一种符合中医特色手足口病的病因病机、传变规律和辨证模式。 1.2.1病邪性质 能够引起手足口病的病原体主要为小 RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒A组4、5、7、9、10、16、19型，B组2、5型，埃可病毒和新肠道病毒71型（EV71），其中以EV 71及Cox Al6型最为常见。 （ 1）审症求因 在行业建设项目实施过程中，我们采用审症求因的方法，对不同类型的手足口病患者进行了证候学调查和专家的问卷调查，得到了如下结果。 北京地坛医院对 327例手足口病并发中枢神经系统患儿进行证候学调查，按证候分型结果为：湿大于热型208例（63.8%），热大于湿型79例（24.2%），温热型40例（12.2%），不同证型的病原学统计无差异。 深圳市第三人民医院等对 2115例手足口病患者进行证候学调查和证素分析，结果提示表证期患者的风热证素频数6109，证素频数/总频数为40.55%；湿热证素频数5743，证素频数/总频数为38.13%。 （ 2）问卷调查 在国家中医药管理局行业建设项目（ 200907001-3）执行期间，我们调查了29位中医和中西医结合手足口病专家，统计对手足口病病邪性质的认识，选择温热的占62.1%，湿热占62.1%，热毒占44.8%，戾气占17.2%（表10-2）。 表 1 调查表主要数据统计 病因 温 62.1% 湿热 62.1% 热毒 44.8% 戾 17.2% 重症因素 体质 89.6% 邪性 75.9% 病变 55.2% 地区 24.1% 季节 20.7% 皮疹因素 邪性 89.6% 体质 75.9% 季节 20.7% 地区 24.1% 重症发热因素 邪性 75.9% 体质 72.4% 病变 55.2% 季节 17.2% 传变符叶 是 55.2% 否 37.9% 逆传主征 呕惊抖 82.8% 高热 68.97% 唇紫绀 68.97% 疲乏嗜睡 58.6% 胸闷气短 48.3% 疹稠色黑 31% 辨证 分期（ 69% ） 分型 34.5% 六经 20.7% 脏腑 31% 卫气营血 34.5% 病位 肺 （ 93.1% ） 脾 86.2% 心 62.1% 肝（ 58.6% ） 病机特点 热 96.6% 痰 48.3% 痫 34.5% 余 27.6% 传变过程 疹前 - 出疹 - 坏死 - 恢复 82.8% 卫气营血 24.1% 六经 17.2% 三焦 10.3% 皮疹走行 肺经 55.2% 脾 51.7% 卫 24.1% 气 24.1% 营 17.2% 血 13.8% 皮疹感邪 太阴湿热 65.5% 新感 44.5% 阳明热毒 20.7% 营分热毒 17.2% 气分热盛 13.8% 其它 6.9% 皮疹传变 新感 51.7% 直中 13.8% 太阴风热窜血 37.9% 经 10.3% 其它 3.4% 斑疹、咽峡疱疹 是 48.3% 否 41.4% 分期 辨证为 特色 是 65.5% 否 24.1% 注：体质指患儿体质，邪性指病邪的性质，病变指疾病的变化，余指其它。符叶指符合叶天士 “温邪上受，首先犯肺，逆传心包”论述；呕、惊、抖指呕吐，易惊，肢抖，斑疹；咽峡疱疹是“它们是否意味阳明燥热迫于血分是血分证”的缩写。 （ 3）理论分析 根据肠道病毒的特性和手足口病的发病季节、气象因素看，手足口病的病邪性质以湿温为宜。但临床调查结果显示，病邪仍然存在不夹湿的风热或温热属性，这符合 “疹为太阴风热”（风热侵袭手太阴肺经）“疱为太阴湿热”（湿热侵袭足太阴脾经）的认识。尽管在第三人民医院的证素分析中似乎风热（温热）更占优势，由于临床上疱疹与丘疹往往兼夹，实际上湿热的情况应该更多一些。 我们认为，手足口病的病邪性质以湿热为主，风热为辅，或笼统称为风热夹湿。后一种似乎更加贴切，因为风热可夹湿，也可不夹湿。 1.2.2传变规律 在上述研究的基础上， 我们提出了手足口病的 “肌表-经脉-脏腑”传变假说（图1），认为该病首先是外感风热和湿热病邪，侵犯手太阴肺经和足太阴脾经，继而或顺或逆传入脏腑，顺传者入肺（大肠）、胃（脾），逆传者心、肝。总的内涵可以归纳为“温邪外感，首犯太阴，顺传脾肺，逆传心肝”等十六字，并提出了“不传、顺传、逆传”等三种传变模式。 （ 1）皮疹的病位 根据肠道病毒的泛嗜性，我们明确把皮疹归为 “表证”范畴。其理由有三：①皮疹发病在早，在风疹、麻疹、水痘等岀疹性病毒性疾病里，许多患者甚至没有疹前期，仅仅以皮疹为首发；②只有皮疹继发肺部感染等（即内传脏腑）才是病情加重的标志，否则均可“表解而癒”；③皮疹的病位在表（皮肤、黏膜）；④古人称“疹为太阴风热”，说明丘疹与风热侵袭手太阴肺经有关，而疱疹则为湿热侵袭足太阴脾经，皮疹的病机可理解为腠理开合失利，络脉受损，是“新感入络”的表现。 （ 2）不传、顺传与逆传 通过 2115例手足口病患者进行证候学调查，我们发现：普通型手足口病的特点是“表解而癒”，提出了“新感入络”的观点；病邪由口鼻而入，首犯太阴。手太阴肺经入寸口循鱼际，出拇指内侧端，足太阴脾经起于大趾之端，循趾内侧白肉际，邪袭肌表则疹发手足；足太阴脾经又上行挟咽，连舌本，散舌下，邪毒循经上攻故见口舌疱疹。此外，手、足太阴与手、足阳明相连，且互为表里，其循行部位亦包含手、足、口等部位。 （ 3）内传脏腑的标志界定 对于手足口病患者，温邪由皮肤、经脉内传相应的脏腑（肺、大肠和脾、胃）才是表证的结束，里证的开始。那么，应该从哪几方面来考察手足口病的 “内传脏腑”？我们认为，内传脏腑的概念应该约定为：①顺传和逆传都属于内传脏腑的范围；②顺传指温邪由经脉内传所属脏腑，即手太阴肺经内传肺脏（大肠），足太阴脾经内传脾脏（胃）；③逆传指温邪逆五脏相生的顺序传变（肺金→脾土→心火→肝木），而按五脏相生的顺序传变则应该是脾土→肺金→肾水→肝木。 （ 4）顺传徐缓，逆传迅猛 根据我们对 2024例手足口病患者的临床观察，80%的患者没有发生传变，往往表愈而解。发生内传脏腑的患者，以顺传肺脾者缓和而平稳，病情虽然超过一周，但易于控制，常无大碍；逆传心肝者，部分患儿病势迅猛，三天之内由表及里，并出现坏证，甚至死亡。这些患儿都在3岁以下，表证期很短，转瞬即逝，一进入里证期，旋即出现坏证，充分体现了少儿疾病进展迅猛的特征。 （ 5）五脏皆有危候，此疾重在心肺 国家 CDC 总结了2010年635例死亡患儿的临床表现，死亡诊断为病毒性脑炎、肺水肿、肺出血、心衰、呼衰、循环衰竭等，但根据中医理论，基本上可以概括在心阳亡脱、肺气衰竭的病机之内。 （ 6）“湿热动风”的理论意义 北京地坛医院调查了 327例手足口病并发中枢神经系统患儿，根据《内经》“因于湿，首如裹，湿热不攮，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”、《湿热条辨》“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，乃湿热夹风者”的经典论述，提出了“湿热动风”的假说。 按照《中医基础理论》教材（孙广仁主编）的观点，手足口病并发中枢神经系统病变者属于 “内生五邪”的“肝风内动”，主要病机源于肝阳化风、热极生风、阴虚风动、血虚生风。如果“湿热动风”的假说能够成立，则是对中医理论的一种突破，湿热能否引动肝风不能仅仅通过上述两条经文即完成论证过程，而上述经文并没有“湿热动风”的涵义。 （ 7）“逆传心肝”的现代涵义 根据叶天士所指的 “逆传心包”主要证候有高热、神昏、谵语，甚则昏迷不醒、四肢厥逆，或见抽搐等，可见于各型脑炎、化脓性脑膜炎、大叶性肺炎、中毒性痢疾等急性热病的极期。我们认为，当疾病涉及神经系统的时候，病位往往不止是心包，而包括“肝风内动”。五行之中，肝木在心火之前，也属于逆传，结合手足口病的临床实际，可以将“逆传心包”改为“逆传心肝”： 神经系统病变的概括：我们在 2024例手足口病患者中发现412例出现神经系统表现，其中肢体抖动占99.03%，易惊和惊跳占70.14%，精神差或疲乏占68.69%，在危重症中颈项强直、双目上视、角弓反张、抽搐等8例，占80%，软瘫7例，占70%，嗜睡、神昏1例，占10%。 心肺功能衰竭的表现：目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，继而出现心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 侵犯神经系统而导致心肺功能衰竭者传变迅猛：据 CDC总结的2010年635例死亡患儿中（内部资料），发病至24小时转危重者71.1%，3日内转危重者98.7%，5日内转危重者99.4%；从发病到死亡天数平均4.4天，3天内60.1%，5天内86.9%，10天内95.2%。 1.2.3 证候特点 我们根据手足口病病程将其分为表证期、里证期、恢复期 /坏证期，各期通过证素分析提炼出主要病机、次要病机，以便确立基本证候和兼夹证候，设计了符合中医术语描述的分期辨证模式。对来自深圳、北京、广州、湖北、湖南等多中心的3000余例手足口病患者进行了回顾性证候学调查，并进行了证素分析，研究结果如下： （ 1）表证期 数据显示约 98.32%（2286/2325）患儿可出现皮肤小疱疹或丘疹，口腔黏膜及舌面小疱疹，伴乏力、纳差、拒食，或有流涎，或咽喉灼痛，可伴发热、恶寒、流涕、舌红、苔白腻（因为大部分舌、脉数据缺失，未进行统计），近17.98%（418/2325）患儿也可无明显不适，或仅表现为轻度的精神不振。表证期持续时间最短10小时，最长180小时，平均106.73±33.45小时。从表10-6可以看表证期以丘疹（95.27%）、疱疹（84.77%）、发热（82.02%）、口咽痛（65.33%）、精神差或疲乏（57.72%）为主要表现，其次可有纳差（35.69%）、咳嗽（24.30%）、恶风寒（4.22%）、流涕等症状。 从证素分布可以发现基本证素有风热、湿热、气机逆乱、气虚 4个方面（见表10-7）。其中，出现频率高的证素为风热（40.19%）和湿热（38.06%），其次为气虚（13.35%）和气机逆乱（8.40%），说明表证期主要病机为风热或湿热病邪侵犯人体，首犯肌肤、经脉，伴卫阳虚损的表现。表证期虽病邪在表，但极少出现恶寒、头痛等典型表证表现，说明外邪偏热。因此归纳其主要病机为温邪犯表，络脉受损，次要病机为正气亏虚。 表 2 2325例手足口病患者表证期症状、体征频数 症状体征 频数（次） 比率（ % ） 症状体征 频数（次） 比率（ % ） 发 热 1907 82.02 口咽痛 1519 65.33 恶寒（风） 98 4.22 纳 差 753 36.69 精神差或疲乏 1342 57.72 丘 疹 2215 95.27 咳 嗽 565 24.30 疱 疹 1971 84.77 表 3 2325例手足口病患者表证期的证素频数分布 证素 频数（次） 证素频数 / 总频数（ % ） 风热 6307 40.19 湿热 5973 38.06 气机逆乱 1318 8.40 气虚 2095 13.35 总频数 15693 100.00 （ 2）里证期 2325例手足口病患者中，1407例普通型患者均表解而愈，进入里证期的患者918例，男女比例为1.89：1，平均年龄26.59±14.18月；里证期病程最短1.0天，最长18.4天，平均159.16±45.74小时。表10-8可见，里证期主要表现为发热（99.24%）、丘疹（97.93%）、肢体抖动（92.05%）、纳差（89.98%）、疱疹（89.98%）、口咽痛（72.98%）、精神差或疲乏（72.44%）、易惊和惊跳（70.04%），其次可出现呕吐（43.03%）、咳嗽（33.66%）头痛（23.97%）、大便干结（18.41%）和大便溏稀（14.05%）。归纳起来，里证期的证候特点可概括为热陷肺脾，引动肝风。热陷肺脾是指患者几乎都有发热，且多数为壮热（71.84%）；几乎所有的患者都有丘疹或疱疹，皮疹可以分布于手、足、口腔、肘、膝、臀部、肛周、背部，最多见的部位为手、足和口腔咽部（皮疹特点为突起丘疹或小疱疹，触之稍硬，周围有红色浸润）为表里同病；患者有纳差和口咽疼痛、呕吐、咳嗽、头痛、大便干结和大便溏稀。引动肝风是指几乎所有的患者出现易惊、肢体抖动等症状，严重者甚至出现颈项强直和抽搐等症状。值得重视的是，一旦出现嗜睡、软瘫、抽搐、喘促、四肢厥冷等表现，则要高度警惕进入热深厥重、扰乱心神，肺气欲脱的坏证阶段。 从证素分布可见（表 10-9），邪热（26.41%，风热之邪由表入里，即为邪热）和湿热（28.01%）仍然为主要证素。邪郁肌表，故皮疹未消。温邪循经顺传肺脾，阻滞气机（13.52%），则脏腑功能紊乱，表现为咳嗽、呕吐、纳差、腹痛。温邪逆传心肝，扰动肝风（17.81%），则出现抽搐、肢体抖动、惊跳、软瘫等表现。疫毒炽盛（厥逆，0.78%），耗损正气（13.46%），遂出现疲乏或精神差、嗜睡、大便溏稀、四肢逆冷等。综合分析，归纳里证期的主要病机为邪热内陷，引动肝风，次要病机为气机逆乱、正气虚衰。 表 4 918 例手足口病患者里证期症状、体征频数 症状 频数（次） 比率（ % ） 症状 频数（次） 比率（ % ） 发热 911 99.24 嗜睡 76 8.28 精神差疲乏 665 72.44 头痛 220 23.97 咳嗽 309 33.66 头身困重 14 1.53 口咽痛 670 72.98 四肢厥冷 19 2.07 纳差 826 89.98 肢体抖动 845 92.05 腹痛 75 8.17 易惊和惊跳 643 70.04 呕吐 395 43.03 抽搐 22 2.40 大便干 169 18.41 软瘫 18 1.96 大便溏泻 129 14.05 丘疹 899 97.93 喘促 22 2.40 疱疹 826 89.98 表 5 918例手足口病患者里证期证素频数分布 证素 频数（次） 证素频数 / 总频数（ % ） 邪热（风热入里） 3178 26.41 湿热 3371 28.01 气机逆乱 1627 13.52 内风 2143 17.81 厥逆 95 0.78 气虚 1620 13.46 总频数 12034 100.00 （ 3）坏症期 在 918例里证期患儿中，141例进入坏证期（即危重型），其中男83例，女58例，平均年龄21.18±17.05月。坏证期患儿主要表现为易惊或惊跳（98.58%）、纳差（94.32%）、壮热（89.36%）、丘疹（78.01%）、嗜睡（71.63%）、四肢厥冷（67.38%）、精神萎靡（61.70%）、疱疹（58.16%），其次可见咳粉红色泡沫痰（43.96%）、紫绀（32.62%）、双肺干湿啰音（29.78%）、喘促（26.95%）、皮肤花白（22.70%）、昏迷（17.02%%）、软瘫（12.77%）等（见表10-10，10-11）。 表 6 141例手足口病患者坏证期症状、体征频数 症状或体征 频数（次） 比率（ % ） 症状或体征 频数（次） 比率（ % ） 壮热 126 89.36 纳差 133 94.32 精神萎靡 87 61.70 恶心 2 1.42 嗜睡 101 71.63 腹胀 2 1.42 昏迷 24 17.02 大便干结 10 7.09 肢体抖动 13 9.22 尿黄 28 19.86 软瘫 18 12.77 皮肤花白 32 22.70 喷射性呕吐 8 5.67 四肢厥冷 95 67.38 易惊或惊跳 139 98.58 紫绀 46 32.62 咳嗽 2 1.42 丘疹 110 78.01 双肺干湿啰音 42 29.78 疱疹 82 58.16 喘促 38 26.95 无皮疹 13 9.22 咳粉红色泡沫痰 62 43.97 坏证期患儿证候特点为 “神伤”、“高热”、“惊厥”。“神伤”是指危重型患者由于疫毒炽盛，内陷厥阴，多出现不同程度的神志症候。同时危重型手足病患儿多有持续高热，其中绝大多数最高体温大于39℃，同时发现坏证期与里证期手足口病患儿中，易惊和四肢抖动出现都比较频繁，但坏证期比里证期患儿多出现四肢厥冷（67.38%）及皮肤花白等表现，且43.97%出现咳粉红色泡沫痰，提示着肺气欲脱，亡阳等危重病情，需要及时抢救治疗。 表 7 141例手足口病患者坏证期证素频数分布 证素 频数（次） 证素比例（ % ） 邪热 311 16.00 湿热 225 11.57 气机逆乱 289 14.87 内风 178 9.16 厥逆 220 11.31 正气虚 323 16.62 亡阳，气脱 398 20.47 总频数 1944 100.00 从证素分析，主要包括外邪入里、正气损伤、脏腑功能紊乱等三个方面。外邪以邪热（ 16.00%）为主，湿热（11.57%）也是热重于湿；正气损伤，如正气虚（16.62%）、亡阳、气脱（20.47%）；脏腑功能纳紊乱为内风（9.16%）、厥逆（11.31%）。综合分析，邪毒炽盛，逆传心肝，扰动肝风可见易惊、肌肉抖动、头痛、喷射性呕吐，软瘫（肌肉痿软无力）等；入心（心包）者，或蒙蔽心神，或心阳虚衰，亡阳气脱，临证可见嗜睡、昏迷、心率增快，皮肤晦暗、四肢冰冷，继而喘促欲脱，甚至血色泡沫痰外溢，脉微欲绝。归纳此期主要病机为邪毒炽盛，心肝肺俱损（心阳虚衰，肝风内动，肺气外脱），次要病机为气机逆乱。 （ 4）恢复期 恢复期以体温恢复正常，皮疹结痂为标志，由于绝大数患者进入恢复期后，大多出院调养，故此期未能对所有患者进行有效统计。笔者选取了 30例住院患者做了初步统计，此期开始时间在起病的第7天（开始于6.78±1.85天）左右，患者精神、食欲、睡眠均较里证期好转，但较之常人仍未完全恢复，可见疲乏、纳差、口渴、夜热早凉、皮肤干燥、大便干等表现，证素分析表明，此期患者的病机可概括为气阴两虚（见表8，9）。 表 8 30例手足口病患者恢复期症状、体征频数 症状体征 频数（次） 比率（ % ） 症状体征 频数（次） 比率（ % ） 夜热早凉 5 16.67 大便干结 3 10.00 精神差或疲乏 14 46.67 大便溏泻 2 6.67 纳差 10 33.33 皮肤干燥 4 13.33 口渴 6 20.00 表 9 30例手足口病患者恢复期的证素频数分布 证素 频数（次） 证素频数 / 总频数（ % ） 气虚 26 59.10 阴虚 18 40.90 总频数 44 100.00 1.2.4 分期辨证方案 根据证候学调查结果，我们设计了分期辨证方案如下： （ 1）表证期 临床表现：以丘疹（ 95.27%）、疱疹（84.77%）、发热（82.02%）、口咽痛（65.33%）、精神差或疲乏（57.72%）为主要表现；其次可有纳差（35.69%）、咳嗽（24.30%）、恶风寒（4.22%）等等。 主要病机：温邪犯表，络脉受损。 次要病机：正气亏虚。 论治模式：主方加减。推荐治法为清透湿热，推荐主方为甘露消毒丹加减：连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根。 （ 2）里证期 临床表现：主要为发热（ 99.24%）、丘疹（97.93%）、肢体抖动（92.05%）、纳差（89.98%）、疱疹（89.98%）、口咽痛（72.98%）、精神差或疲乏（72.44%）、易惊和惊跳（70.04%）等；其次可出现呕吐（43.03%）、咳嗽（33.66%）头痛（23.97%）、大便干结（18.41%）和大便溏稀（14.05%）等等。 主要病机：邪热内陷，引动肝风。 次要病机：气机逆乱、正气虚衰。 论治模式：主方加减。推荐治法为解毒清热、熄风定惊；推荐主方为羚羊钩藤汤加减：羚羊角粉（冲服）、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎。 （ 3）坏证期 临床表现：主要为易惊或惊跳（ 98.58%）、纳差（94.32%）、壮热（89.36%）、丘疹（78.01%）、嗜睡（71.63%）、四肢厥冷（67.38%）、精神萎靡（61.70%）、疱疹（58.16%）等；其次可见咳粉红色泡沫痰（43.96%）、紫绀（32.62%）、双肺干湿啰音（29.78%）、喘促（26.95%）、皮肤花白（22.70%）、昏迷（17.02%%）、软瘫（12.77%）。 主要病机：邪毒炽盛，心肝肺俱损（心阳虚衰，肝风内动，肺气外脱）。 次要病机：气机逆乱。 论治模式：主方加减。推荐治法为回阳救逆；推荐主方为参附汤加味：人参、炮附子、山萸肉。 （ 4）恢复期 临床表现：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。 基本病机：气阴两虚。 论治模式：主方加减。推荐治法：益气养阴，化湿通络；推荐主方为生脉散加味：人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草。 以上辨证模式可以图示如下（图 2）： 在以上基础上，课题组撰写了中国中西医结合学会传染病专业委员会 “手足口病中西医结合诊疗指南”。 参考文献 1 李秀惠 ， 聂广 主编 . 手足口病中西医基础与临床 . 人民卫生出版社， 2014 ： 179-227 2 聂广，洪可，聂凡， 等 . 手足口病 “ 肌表 - 经脉 - 脏腑 ” 传变假说 . 环球中医药， 2011 ， 4 （ 5 ）： 354-357 3 聂凡，李慧涓，聂广 ，等 . 手足口病证治规律的初步探讨 . 深圳中西医结合杂志， 2011 ， 21 （ 6 ）： 329-337 4 洪可，聂凡，聂广， 等 . 2024 例手足口病患者病因病机和分期辨证研究 . 环球中医药， 2012 ， 5 （ 5 ）： 332-336 5 洪可，李慧涓，聂广 . 手足口病病因病机研究进展 . 中国中医基础 医学杂志， 2012 ， 18 （ 3 ） 344-346 6 洪可，朱清静，聂凡， 等 . 2115 例手足口病患者病因病机和分期辨证的研究 . 南京中医药大学学报， 2012 ， 28 （ 5 ）： 429-433. 7 聂凡，周大桥，聂广 . 从个体化技艺到标准化技术：传染病辨证模式的过去、现在与未来 . 环球中医药， 2012 ， 5 （ 8 ）： 588-594. 8 洪可，朱清静，聂广 . 重症手足口病的病因病机证候特点与危险因素的研究概况 . 中华中医药杂志（原中国医药学报） . 2012 ， 27 （ 10 ）： 2629-2633 9 Nie Fan ， Ke Hong ， Guang Nie ， etal . The comparative study on Two models of Syndrome Differentiation of the Hand ， Foot and Mouth Disease ： An investigation Analysis of the Signs and Symptoms on 2325 cases. Infection International （ Electronic Edition ）， 2014 ， 3 （ 1 ）： 22-30. 10 张显彬，李秀惠，杨华升等 . 中西医结合治疗手足口病重症 60 例临床体会 . 环球中医药， 2010 ， 3 （ 6 ）： 401-404. 11 周文，高虹，李芹等 . 重症手足口病 121 例中西医结合证治研究 . 环球中医药， 2010 ， 3 （ 6 ）： 405-407. 12 余晓丽，朱清静 . 手足口病中医药治疗概述 . 环球中医药， 2010 ， 3 （ 6 ）： 472-474. 13 王玉光，刘清泉，倪量，等 . 128 例手足口病合并中枢系统感染的中医证治研究 . 北京中医药， 2009 ， 4 （ 28 ）： 243-246. 14 聂广 . 从 “ 分型辨证 ” 到 “ 分期辨证 ”—— 中西医结合传染病诊疗模式的推陈出新 . 中国中西医结合杂志， 2018 ， 38 （ 12 ）： 1501-1506

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[转载]4月陕西报告传染病12129例 进入手足口病高发期

ericmapes 2017-5-6 22:46

4月陕西报告传染病12129例进入手足口病高发期 西部网—陕西新闻网 彭芬 2017-05-0613:22 http://xian.qq.com/a/20170506/017059.htm?pgv_ref=aio2015ptlang=2052 西部网讯（记者彭芬）记者5月5日从省卫生计生委获悉，4月1日至4月30日，全省共报告法定传染病12129例，死亡15例。 　　其中，甲类传染病无发病、死亡病例报告。乙类传染病中除传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人禽流感、乙脑、登革热、炭疽、白喉、新生儿破伤风、钩体病、血吸虫病、人感染H7N9禽流感无发病、死亡病例报告外，其余15种传染病共报告发病6965例，死亡15例；报告发病数居前五位的病种依次为病毒性肝炎、肺结核、梅毒、猩红热、痢疾，占发病总数的95.15%。 　　同期，全省共报告丙类传染病5164例，无死亡。报告发病数居前三位的病种依次为手足口病、其它感染性腹泻病和流行性腮腺炎，占丙类传染病发病总数的88.50%。 　　当前已进入手足口病的高发期，省卫生计生委要求各级疾控机构要加强疫情监测和实验室检测，做好托幼机构和学校等重点场所手足口病的防控工作。同时随着进入夏季气温升高，各地要密切关注肠道传染病等疫情动态，一旦发现疫情迅速采取措施加以控制。 　　省卫生计生委提醒广大公众：勤洗手、吃熟食，保持良好的个人和环境卫生，加强锻炼提高身体抵抗力，一旦发病及时就医。

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手足口病布氏杆菌病中西医结合诊疗专家共识会召开

fqng1008 2017-4-7 11:02

4月1日，第一次住福州西湖宾馆，是李芹院长承办“中国中西医结合学会传染病专业委员会2017年第一次常委会暨手足口病布氏杆菌病中西医结合诊疗专家共识会”。 我的致辞如下： 首先是感谢。一是感谢李芹院长，邀请我们来到美丽的福州西湖湖畔。早晨，我去走了半圈，雨后天晴的西湖美丽极了。二是感谢姜良铎教授，专程参加我们的“共识”研讨会，昨天下门诊才动身，到达时已是今天凌晨。还有各位常委，百忙之中赶来，说明大家对学术的重视和认真。说明一下，北京地坛医院李鑫教授、中山五院夏瑾瑜教授、安徽省中医院张国樑教授因为各种工作无法脱身，但也发来了有关建议，为共识研讨会出了力。三是感谢扬子江药业，这是他们第三次支持我们专委会的学术活动，为会议提供了优质的后勤保障服务。 下面通报几件事。一是6月8-11日的杭州年会，本来请寿荣院长讲一讲筹备情况，但他没有能够前来参会。我昨天将他们最初的日程发到群里了，请大家提出宝贵意见。 二是中国科协要搞一个创新人才奖，我考虑卢洪洲教授的条件最好，准备报到总会。总会也一共只有5个名额，还得上面进一步平衡。 三是今年总会的科学技术奖，一直没有等到大家的推荐项目，让深圳第三人民医院张国良所长报了一个结核病项目。本来，北京协和医院李太生教授想报一个艾滋病项目，是雷公藤配合哈特的治疗研究。前两天在深圳碰到他，他说今年没有准备好，争取明年报。 四是青岛六院发起了一个传染病医院中西医结合工作的调研项目，我在群里发了两次通知，只有7个单位响应，还要请大家进一步支持。 五是诊疗标准的制定，也是这次会议的主题。中国中西医结合学会学会有个标准化委员会，我是成员之一。目前西医和中医的标准化工作都做的好一些，我们中西医结合学会进展缓慢，被国家标委会黄牌警告。因此，标准化是总会近几年的主要工作之一。我们今天的工作，以及上次上海会议，都是对总会工作的支。指南难度大一些，而且费时费力，周期较长。我们先搞一些共识，然后在这个基础上进一步修订，过几年再形成一批指南。 今天的三个共识，我看了一下，问题还是不少。我的想法是专人专责，谁的贡献大谁做通讯作者，大家不要客气。重症手足口病与病毒性咽峡炎有些内容重合，请李芹教授和李秀惠教授做好协调工作，尽量减少重复。她们昨天已经达到了一些共识，还要进一步落到实处。布氏杆菌病的修改工作量也很大，请张明香院长再找一位通讯作者，争取完成好这项工作。不过，发表前再给我看一下。另外，早晨也拜托卢洪洲教授，《中华传染病杂志》是他的大本营，说是发表包在他身上了。在此表示感谢！ 因为下午有些专家要走，今天的会议压缩在上午，我们争取12点钟结束。请大家积极发言，并做好记录。 早晨起来，我到公园转一转，没想到福州的西湖公园至今有1700多年的历史，是福州保留最完整的一座古典园林，被人称为“福建园林明珠”。到网上搜索，发现它名列全国36个西湖前茅。现占地面积为42.51公顷，其中陆地面积12.21公顷，水面面积30.3公顷。 据史载，晋太康三年(公元282年)，郡守严高筑子城时凿西湖，引西北诸山之水注此，以灌溉农田，因其地在晋代城垣之西，故称西湖。五代时，闽王 王审知 扩建城池，将西湖与南湖连接。其子延钧称帝，在湖滨辟池建水晶宫(在今水关闸附近)，造亭、台、楼、榭，在 王府 与西湖之间又挖设一条复道，便于携后宫游西湖。西湖成了闽王朝的 御花园 。此后渐成了游览区。宋淳熙年间(1174-1189年)，南宋宗室、福州知州兼福建抚使 赵汝愚 又在湖上建澄澜阁，并品题“ 福州西湖八景”：仙桥柳色、大梦松声、古堞斜阳、水晶初月、荷亭唱晚、西禅晓钟、湖心春雨、澄澜曙莺。 历代文人墨客对西湖美景赞叹不止，多留有佳篇。宋词人辛弃疾《贺新郎·三山雨中游西湖》词中赞曰：“烟雨偏宜晴更好，约略西施未嫁”。明谢肇淛《西湖晚泛》赞：“十里柳如丝，湖光晚更奇”。民国3年(1914年)福建巡按使 许世英 辟西湖为公园，当时面积仅3.62公顷。解放后，西湖公园几经扩大。集福州古典园林造园风格，利用自然山水形胜，并以 乡土树种 配置为主，讲究诗情画意，“小中见大”，使西湖景色愈见秀丽，遐迩闻名。修复及新增的景点有仙桥柳色、紫薇厅、开化寺、宛在堂、更衣亭、“西湖美”、诗廊、水榭亭廊、鉴湖亭、湖天竞渡、湖心春雨、金鳞小苑、古堞斜阳、芳沁园、荷亭、桂斋、浚湖纪念碑、 盆景园 等。 下面是会议及西湖的一些照片： 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

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[转载]小闪：要分清手足口病和疱症性咽峡炎

fqng1008 2016-12-11 07:47

疱疹性咽峡炎是由肠道病毒柯萨基病毒引起的一种感染性疾病，好发于夏秋季，6个月至7岁的孩子易发病，潜伏期2～4天，常突然发烧，体温38～40度，可有流涎、咽喉疼痛，头痛、肌肉酸痛、腹痛、婴幼儿常有哭闹不安，拒食，可突然惊厥。查体口腔上腭、咽峡部、扁桃体见到灰白色疱疹，1～2天后就破溃发生溃烂，体温持续4天左右才退热，化验结果可有白细胞升高，CRP升高，可合并细菌感染，病程1周左右，有自愈性，重的持续2周才愈。少数并发心肌炎，腮腺炎。可以多次患病。 手足口病 发病与疱疹性咽峡炎类似，也是肠道病毒感染引起的传染病，夏秋季发病，除有口腔疱疹外，手掌心、足底，臀部可见丘疱疹，不痛不痒，轻症1周全愈，重的可并发脑炎、脑干脑炎，肺出血而危及生命，手足口病的孩子要特别注意观察孩子的精神状态，有没有惊跳，呼吸气促，紫绀，一但发现及时就诊。 疱疹性咽峡炎治疗 疱疹性咽峡炎传染性较强，应注意隔离治疗，患儿用过的餐具、玩具等进行消毒处理，防止交叉感染。患病期间注意休息，多饮温开水，多吃新鲜蔬菜及营养丰富易消化的食物，以增强身体抵抗力。 目前对肠道病毒感染尚无特效疗法，主要是对症治疗。注意口腔卫生，保持口腔清洁。可用淡盐水漱口，用10%硝酸银涂于溃疡处或用咽喉灵丹，冰硼散等吹播咽部以减轻咽痛症状。口服维生素C及B等。 对于轻、中度发热，以物理降温为主。体温超过38.5℃时，可给予布洛芬等退热药。有高热惊厥及严重肌痛者，可适当给予镇静剂和止痛剂。 抗病毒治疗可选用利巴韦林、更昔洛韦、干扰素等。抗生素对病毒性咽峡炎无效，但如考虑合并有细菌感染，可酌情使用抗生素。 中药治疗对此病有一定效果，常用解毒利咽、化湿退热的治法，分内服及外用两类，应根据病情选择用药。 手足口病治疗 本病如无并发症，预后一般良好，多在一周内痊愈。主要为对症治疗。隔离患儿，接触者应注意消毒隔离，避免交叉感染。对症治疗，做好口腔护理。可服用抗病毒药物及清热解毒中草药，补充维生素B、C等。 对出现合并症的患者，应密切监测病情变化，尤其是脑、肺、心等重要脏器功能;危重病人特别注意监测血压、血气分析、血糖及胸片。注意维持水、电解质、酸碱平衡及对重要脏器的保护。有颅内压增高者给予相应处理。出现低氧血症、呼吸困难等呼吸衰竭征象者,宜及早进行机械通气治疗。维持血压稳定。 预防 1. 饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童。 2. 看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物。 3. 婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗。 4. 本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被。 5. 儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。患儿不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理;轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。 6. 每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒。

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请教：为什么广东英德县区的儿童手足口病死亡率特别高？

热度 6 yindazhong 2016-12-1 09:48

昨天，广州医科大学附属第六医院（坐落在清远市）的儿科主任找到我，问我有什么办法给手足口病病毒的RNA测序并作比较分析，因为她们最近的临床事实显示：在清远地区北部的一个下属县区，英德县区，的儿童手足口病死亡率高达50%以上，而几十公里之外的清远地区同样的儿童消化道病毒感染死亡率则远远低于这个比率。 因为条件限制，我们研究室不能开展相关的研究，特此在科学网公布此信息，请教国内外专家鼎力相助，爱心指导。 救救孩子们！ 在此先代英德人民向回帖指教大侠致以崇高的敬礼！

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EV71 2A蛋白酶的结构与功能研究 崔胜组 牟志霞

IPBCS 2015-7-25 18:28

EV71 2A蛋白酶的结构与功能研究 作者：牟志霞 手足口病是夏季高发传染性疾病之一，主要以5岁以下婴幼儿易感，临床症状主要表现为手、足、口腔疱状病变。少数重症感染者还可引起严重的脑炎、无菌性脑膜炎、脑脊髓炎、循环障碍等症状，引起患者死亡。在我国，手足口病曾在南方许多省市发生过数次大规模流行，在世界范围内广泛流行，成为严重威胁人民健康的重大传染病之一，对公共卫生造成了极大的威胁。尽管由中国食品药品检定研究院和中国医学科学院生物学研究所研发的灭活疫苗已进入三期临床阶段，但并没有广泛应用的疫苗,也无特效的治疗药物，这为手足口病的防治带来困难。 肠道病毒EV71（human enterovirus 71）是导致手足口病的主要病原体。EV71 病毒属于正链RNA 病毒，小RNA 病毒科（Picornaviridae），肠道病毒属(enterovirus)。病毒基因组大小约7500bp，由5’非翻译区（UTR），3’ 非翻译区（UTR）和一个开放阅读框（ORF）组成，可分为P1、P2 和P3三个区。 在EV71编码的11种蛋白中，3C编码一个重要的多功能蛋白，其功能包括病毒前体蛋白剪切，酶解宿主蛋白，参与RNA结合以及病毒复制。EV71的另一个重要的蛋白酶--2A蛋白酶，其在病毒复制、抑制宿主细胞合成以及在天然免疫逃逸等方面发挥的重要作用。由于小RNA病毒科2A、3C类蛋白酶是许多药物设计的靶位，而许多作用于2A、3C类蛋白酶的药物设计均基于其晶体结构的解析。 崔胜课题组解析了EV71 2A蛋白酶1.85 Å 的高分辨率晶体结构，结构研究表明 EV71 2A蛋白酶属于糜蛋白酶类半胱氨酸蛋白酶，其活性中心的C110,H21 和 D39三个氨基酸残基形成催化三联体，其几何结构同小RNA病毒科的2A/3C 蛋白酶以及丝氨酸蛋白酶相似。突变研究显示负电性和酸性模序的正确定位是EV71病毒复制必须的，通过突变试验首次证明了其2A 蛋白酶C端结构域对病毒复制的影响。EV71 2A蛋白酶晶体结构的解析为结构导向的抑制剂设计提供思路，为有效的抗病毒药物设计提供借鉴。 相关 SCI论文链接： http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022283613005366

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抗肠道病毒药物设计和前景展望--“第二部分：靶向病毒衣壳”

IPBCS 2015-6-27 14:47

抗肠道病毒药物设计和前景展望 -- “第二部分：靶向病毒衣壳” 作者：崔胜 肠道病毒衣壳呈现无包膜、正二十面体结构。每一个正二十面体颗粒由60个相同的病毒衣壳蛋白异源四聚体（VP1-VP4）组装形成。病毒衣壳直接参与了细胞的吸附，入侵和脱壳等病毒生活中期中关键过程，因此是最早被确认的药物设计靶标之一。显而易见，高分辨率病毒衣壳三维结构信息是靶向衣壳药物设计的前提。在三十余年的不懈探索中，包括鼻病毒（HRV-16 ）和柯萨奇病毒（ Coxsakievirus A9 , A24 and B3 ）等一系列肠道病毒完整衣壳晶体结构先后获得解析。最近，EV71病毒完整衣壳结构及其与抑制剂分子形成的复合物三维结构成功解析。这一重大进展归功于多位国际著名病毒衣壳晶体学专家。其中既包括了由我国和英国多位科学家组成的研究团队（Rao’s, Fry’s and Stuart’s groups ,又包括了一个来自美国的研究组（ Rossmann’s group ）。 肠道病毒衣壳的结构学研究发现正二十面体结构并非“铁板一块”。病毒衣壳的表面不但存在“缝隙”（ cleft），而且病毒衣壳蛋白具备固有的动态变化特性。研究证实，衣壳蛋白的构象动态变化是病毒实现与细胞受体的结合，入侵以及最终脱壳的必要条件。高分辨率病毒衣壳结构进一步揭示衣壳蛋白表面缝隙的内部藏有疏水的口袋。当小分子化合物钻进这些缝隙并占据内部口袋的时候，整个病毒衣壳结构将会变得非常稳定和“僵硬”，从而实现干扰病毒衣壳正常功能的目的。我国著名结构生物学专家饶子和院士和牛津大学Stuart教授课题组通过合作研究解析了EV71完整衣壳与四种不同的3-(4-pyridyl)-2-imidazolidinone衍生物形成的复合物晶体结构，在原子水平上揭示了抑制剂结构与抗病毒活性之间的关联。利用quantummechanics-enhanced ligand docking技术，他们开展了基于结构的抑制剂分子优化设计，最终获得了一种全新的化合物，具有较以往合成的化合物高一个数量级的抗病毒活性 。美国晶体学专家 Rossmann教授课题组获得了EV71病毒颗粒与抑制剂“WIN-51711”形成的复合物晶体结构。WIN化合物是由制药企业 Sterling Winthrop研发的一系列病毒衣壳结合药物。Rossmann发现 WIN-51711能够取代病毒衣壳固有的口袋因子 （ pocketfactor）并占据位于衣壳蛋白 VP1的疏水口袋。他们进而证实：WIN-51711可以稳定EV71病毒衣壳的构象，限制病毒衣壳蛋白的构象动态变化，从而有效抑制病毒RNA基因组的释放 。同一个课题组在2015年还报道了流行北美 、引发儿童呼吸系统疾病的肠道病毒 D68型病毒衣壳与 抑制剂Pleconaril形成的复合物晶体结构 。Pleconaril曾经是针对导致普通感冒的鼻病毒开发的衣壳结合药物。Rossmann的研究结果揭示Pleconaril不但能占据VP1蛋白表面的疏水口袋，而且具备纳摩尔水平抑制肠道病毒D68复制的能力，从而指出了该药物具有广谱抑制多种肠道病毒的潜力。 高分辨率病毒衣壳的结构信息为衣壳结合类化合物的设计和优化提供了重要基础。然而，该类化合物具有一个难以回避的不利条件，即容易诱导耐药性。这主要源于以下两种原因。（1）肠道病毒编码了一种称为“RNA依赖的RNA聚合酶（RDRP）”。RDRP负责病毒基因组的复制，然而RDRP的复制错误率非常高，导致了病毒编码蛋白保持较高的突变率。（2）与病毒编码的非结构蛋白不同，病毒衣壳蛋白的遗传选择压力较低，能够容忍较高的突变率。因此，肠道病毒衣壳蛋白的编码序列保守性相对最低，突变和重组的发生率较高。综上所述，在衣壳结合类药物的选择压力下，肠道病毒通常能够迅速发生突变，降低药物和病毒衣壳的亲和力，从而产生耐药性。 参考文献 1. Rossmann, M.G., etal., Structure of a human common cold virus and functional relationship toother picornaviruses. Nature, 1985. 317(6033): p. 145-53. 2. Hendry, E., et al.,The crystal structure of coxsackievirus A9: new insights into the uncoatingmechanisms of enteroviruses. Structure, 1999. 7(12): p. 1527-38. 3. Zocher, G., et al.,A sialic acid binding site in a human picornavirus. PLoS Pathog, 2014. 10(10):p. e1004401. 4. Muckelbauer, J.K.,et al., Structure determination of coxsackievirus B3 to 3.5 A resolution. ActaCrystallogr D Biol Crystallogr, 1995. 51(Pt 6): p. 871-87. 5. Wang, X., et al., Asensor-adaptor mechanism for enterovirus uncoating from structures of EV71. NatStruct Mol Biol, 2012. 19(4): p. 424-9. 6. Ren, J., et al.,Picornavirus uncoating intermediate captured in atomic detail. Nat Commun,2013. 4: p. 1929. 7. De Colibus, L., etal., More-powerful virus inhibitors from structure-based analysis of HEV71capsid-binding molecules. Nat Struct Mol Biol, 2014. 21(3): p. 282-8. 8. Plevka, P., et al.,Structure of human enterovirus 71 in complex with a capsid-binding inhibitor.Proc Natl Acad Sci U S A, 2013. 110(14): p. 5463-7. 9. Plevka, P., et al.,Crystal structure of human enterovirus 71. Science, 2012. 336(6086): p. 1274. 10. Liu, Y., et al.,Virus structure. Structure and inhibition of EV-D68, a virus that causesrespiratory illness in children. Science, 2015. 347(6217): p. 71-4. 本文为崔胜研究小组原创，转发本文请注明出处

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抗肠道病毒药物设计和前景展望--“第一部分：背景回顾”

IPBCS 2015-5-16 17:50

抗肠道病毒药物设计和前景展望 --“第一部分：背景回顾” 二十一世纪以来，由EV71，柯萨奇A16等肠道病毒引起的手足口病疫情爆发波及全球，在亚洲地区尤为严重。以我国为例，手足口病由明显的季节性流行逐渐转变为全年均可发病。2010年以来，年均手足口病新发病例数量超过百万，发病率位居我国丙类传染病之首（依据国家CDC法定传染病报告）。手足口病的首要受害者是免疫系统尚未发育完善的幼儿和儿童（6岁以下），成为威胁这一群体健康不可忽视的因素之一。手足口病病毒可通过粪口途径迅速传播，除了典型的皮肤红疹伴随持续高热等症状以外，有一定比例的患者可发展成重症，引起无菌性中枢神经系统感染并导致死亡。因此，手足口病的流行在一定程度上可引发恐慌等社会不稳定现象。 肠道病毒属于微小病毒科，包括至少285个成员，分成29个种，13个属。其中有6个病毒属为人类或动物的病原体。除手足口病毒以外，为人们熟知的微小病毒科病原体还包括了脊髓灰质炎病毒（PV），甲型肝炎病毒（HAV），口蹄疫病毒（FMDV）以及可引起心肌炎的柯萨奇病毒B3型（CVB3）等病毒。这些病毒无疑是人口健康和社会经济发展的重大威胁 （ 1） 。 时至今日，有效的肠道病毒防控手段依旧有限。成功的疫苗仅包括脊髓灰质炎疫苗，甲型肝炎疫苗和口蹄疫疫苗等寥寥几种。最近，正在中国研发的两种 EV71疫苗取得重大进展。分别由中国医学科学院医学生物学研究所和中国食品药品检定研究院研发的EV71灭活疫苗通过三期临床研究证明，这两种疫苗（100U和400U抗原）均表现出超过94%的有效性 （ 2,3） 。然而，接下来的问题是，仅仅依靠疫苗是否可以实现手足口病的控制。以脊髓灰质炎的防控历史为例， GlobalPolio Eradication Initiative 即GPEI组织于1988年成立，旨在通过全球范围的大规模疫苗接种于2000年之前根除脊髓灰质炎病毒 （ 3） 。然而现实的情况表明，在距离2000年十五年之后的今天，脊髓灰质炎仍然在多个国家和地区流行。因此，领域内的专家普遍认为，实现肠道病毒的控制不仅需要有效的疫苗，而且需要抗病毒药物的辅助。 肠道病毒药物设计策略可依据潜在的药物靶标可分为靶向病毒衣壳的药物设计，靶向病毒编码的非结构蛋白的药物设计，靶向非编码 RNA的药物设计和靶向参与病毒入侵、感染的宿主蛋白的药物设计等几类。肠道病毒生命周期中许多关键步骤往往为药物设计提供了重要线索。例如，病毒的入侵和脱壳过程，病毒前体蛋白的合成和成熟化剪切，病毒基因组合成，免疫逃逸和病毒颗粒组装/形态形成。显而易见，在分子水平上揭示这些关键步骤的机制是药物设计的关键。结构生物学的进展可以为理性抑制剂设计提供精确的三维结构信息。例如在上世纪八十年代，鼻病毒颗粒晶体结构的解析 （ 4） 导致了一系列衣壳结合抑制剂的诞生。上世纪九十年代，鼻病毒3C蛋白酶晶体结构的解析支撑了芦平曲韦(Rupintrivir) （5） 等蛋白酶抑制剂的设计和合成。然而，经过近三十年的努力，目前尚未有任何一种抗肠道病毒药物获批上市。 参考文献 1. Tuthill, T.J., et al., Picornaviruses. Curr TopMicrobiol Immunol, 2010. 343: p. 43-89. 2. Liang, Z. and J. Wang, EV71 vaccine, an invaluable giftfor children. Clin Transl Immunology, 2014. 3(10): p. e28. 3. Griffiths, E., D. Wood, and L. Barreto, Polio vaccine:the first 50 years and beyond. Biologicals, 2006. 34(2): p. 73-4. 4. Rossmann, M.G., et al., Structure of a human common coldvirus and functional relationship to other picornaviruses. Nature, 1985.317(6033): p. 145-53. 5. Patick, A.K., et al., In vitro antiviral activity ofAG7088, a potent inhibitor of human rhinovirus 3C protease. Antimicrob AgentsChemother, 1999. 43(10): p. 2444-50.

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手足口病分课题验收

fqng1008 2014-6-14 19:12

昨天在北京佑安医院，参加国家中医药管理局行业专项“中医药治疗手足口病临床方案与诊疗规律研究”分课题结题验收， 一共7个专题，我们汇报的是“ 中医证候规律和病因病机研究”。顺便还在手足口病中西医诊疗进展的北京市继续教育项目做了介绍，今天凌晨返回。 1 2 3 4 5

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《手足口病中西医临床与基础》前言

fqng1008 2014-1-25 13:04

手足口病是全球性传染病，1957年由新西兰学者首次报道，1958年加拿大Robinson医师从患者粪便和咽拭在分离出柯萨奇病毒（Cox A16），1959年英国学者提出手足口病命名，1969年美国学者发现一种新型肠道病毒与之相关，并于1970年命名为肠道病毒71型（EV71）。 1963年以来，英国的流行病学数据显示，手足口病流行的间隔期为2-3年。1970年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发以中枢神经系统为主要临床特征的EV71流行。日本是手足口病发病较多的国家，1969～1970年的流行以CoxA16感染为主，1973和1978年的2次流行则由EV71引起，1997～2000年手足口病在日本再度活跃，EV71、CoxA16病毒均有分离。1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行。我国自1981年在上海发现本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、广东等十几个省（市）均有报导，1998年我国台湾省发生EV71引起的手足口病和疱疹性咽峡炎暴发流行，在6月和10月两波流行中，共监测到129106例，重症病人405例，死亡78例，并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎等。2008年3月以来，安徽省阜阳市发生大规模手足口病疫情，随后在全国多个省份暴发流行，特别是肠道病毒EV71导致患儿死亡病例增多，给患儿家长和社会造成恐慌。 2009年，国家中医药管理局为了弘扬中医药特色，发挥中西医结合优势，设立行业专项以研究手足口病中医药治疗方案。经过三年多的努力，李秀惠教授带领课题组按时完成了中医药诊疗手足口病临床观察和基础研究，确定了中医药治疗手足口病普通和重型病例都有较好的临床疗效，并于2012年修订了手足口病中医药治疗方案在全国推广。 本书在以上背景下由课题组多位临床专家编撰而成。本书汇集了手足口病的中西医基础知识和近年来研究的新进展，以及本课题的研究成果和临床经验，共分十六章，系统介绍了本病的病原学、流行病学、病理学、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗学，以及中医对发热伴出疹性疾病认识、病因病机、证候研究、治则治法、辨证论治、常用疗法、方药研究、中医预防与调护等等，适合基层医生阅读，也利于基础研究和相关专业人士参考，对健康教育人员、儿童家长以及志愿者亦有帮助。 在本书编写以及课题实施过程中，我们得到了国家中医药管理局科技司和医政司、中国中医科学院、北京中医药大学、北京佑安医院、北京地坛医院、安徽中医学院第一附属医院、湖南省儿童医院、武汉市医疗救治中心、广西医科大学第一附属医院、昆明医学院第一附属医院、福州市传染病医院、杭州市第六人民医院、成都市传染病医院、石家庄市第五人民医院、呼和浩特市第二人民医院、深圳第三人民医院、开封市儿童医院、广州市儿童医院、深圳市妇儿医院各位领导和专家教授的大力支持，在此致以崇高的谢意。 对于本书的编写，我们力求资料充分、内容丰富、新颖实用、深入浅出，以便适合于不同层次的读者，但由于时间仓促，经验有限，书中错误与不当之处在所难免，恳请有关专家学者和广大同道批评指正，以期再版时修订。

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序言与目录：即将出版的《手足口病中西医临床与基础》

fqng1008 2014-1-4 11:15

序 手足口病常见多发，以婴幼儿为传播对象。2008年以降，该病在我国多省市暴发流行，尤以肠道病毒（EV）71为最烈：死亡患儿攀高不下，患儿家长乃至社会谈疫色变。形势逼人，但针对手足口病的中医药治疗方案仍未厘清，中医特色彰显不足。鉴于此，2009年国家中医药管理局为手足口病中医药治疗专门立项，拨款研究。在李秀惠教授带领下，课题组依照卫生部 手足口病诊疗指南（2010年版）推荐的中医药方案，着手临床观察研究和病因病机探讨，结果表明，该方案对手足口病普通型和重型 患儿有较好 疗效。2012年，课题组对该方案进一步修订、完善，并在全国范围内推广施行。 “碧血溅岐黄，丹心付疫情”。 本书多数编写人员既是长期活跃在临床一线的中西医专家，亦课题组研究成员。从2009到2013年，我出席了他们的每一次课题研讨会，目睹了各位同仁的“ 百家争鸣” ，临床一线 的“华山论剑”，与 病魔争夺生命，为学术挥洒热情，让我印象颇深。 此次汇撰成册， 也是课题组成员在手足口病领域跋山涉川的见证。《诗经》云：“谦谦君子，赐我百朋。”我相信，此书可作为广大医务工作者和相关专业人士的良朋益友。 本书不仅详细介绍了有关手足口病的中西医基础知识及近年来的学术动态，更对课题组的研究成果和临床经验，赋予了图文并茂、文理兼顾的展示和说明，可谓承上启下、继往开来之举。“精诚所至，金石为开”，我衷心希望他们能不辱使命，成就杰作，不负我等中医前辈和广大读者的殷殷期待。 暴疫横行，仲景伤而演“六经”，又可悲而述“瘟疫”。昔贤尚能不计安危得失，挥斥方遒，汝辈又怎能不奋发图强，为中医增光添彩？与诸君共勉。 目 录 上 篇 第一章 概 论 一、定义与病原体 二、重大流行事件 三、现代防控措施 四、问题与展望 第二章 病原学 第一节 人类肠道病毒的分型 一、传统分型 二、基因分型 第二节 肠道病毒的结构与理化特征 一、肠道病毒的形态结构和基因结构 二、理化特征 第三章 流行病学 第一节 流行概况 第二节 流行过程 一、传染源 二、传播途径 三、易感人群 四、流行特征 第四章 发病机制与病理学 第一节 致病机制 一、EV71致病的病原学基础 二、EV71致病的宿主因素 三、EV71入侵与中枢神经系统致病机制 四、EV71致神经源性肺水肿的发病机制 五、EV71致多脏器功能损害的发病机制 第二节 病理表现 一、中枢神经系统 二、肺 脏 三、其他主要器官 四、分子病理 第五章 临床表现 第一节 症状与体征 一、潜伏期 二、一般表现 三、重症表现 四、其他肠道病毒（除外EV71、CoxA16）感染引起的手足口病临床特点 第二节 临床分期 一、卫生部诊疗指南（2008年版） 二、中国台湾（2002年版） 三、本课题组（2012年版） 第三节 临床分型 一、普通病例 二、重症及危重症病例 第四节 并发症 一、神经系统并发症 二、呼吸系统并发症 三、心血管系统并发症 四、其他并发症 第五节 后遗症 一、后遗症的发生率 二、中枢神经系统并发症类型与后遗症的关系 三、后遗症的类型及产生机制 四、后遗症的预防 第六章 辅助检查 第一节 辅助检查项目 一、实验室检测 二、影像学及其他特殊检查 第二节 实验室检测方案（试行） 一、手足口病的实验室检测原则和程序 二、检测结果的评价 三、实验室诊断标准与标本采集 四、实验室检测操作流程 五、生物安全 第七章 诊断与鉴别诊断 第一节 手足口病及其并发症的诊断 一、手足口病的诊断标准 二、重症病例的诊断 三、危重症病例的早期发现与诊断 四、并发症的诊断 第二节 鉴别诊断 一、与其他出疹性疾病的鉴别诊断 二、神经系统并发症的鉴别诊断 三、神经源性肺水肿的鉴别诊断 四、心血管系统并发症的鉴别诊断 第八章 治疗学 第一节 治疗原则 一、判断病情 区别对待 二、分期管理与病情监测 第二节 一般治疗 一、休 息 二、营 养 第三节 对症支持治疗 一、控制体温 二、开放气道、给氧 三、维持水、电解质和酸碱平衡 四、应激性高血糖 五、镇静镇痛 六、各器官系统对症支持 第四节 并发症处理 一、神经系统并发症的治疗 二、神经源性肺水肿和肺出血的治疗 三、神经源性心脏损害的治疗 四、心源性休克的治疗 五、胃肠出血的治疗 六、弥漫性血管内凝血的治疗 七、继发感染的预防和治疗 下 篇 第九章 中医对发热伴出疹性疾病认识 第一节 临床表现 一、清代以前的文献记载 二、温病学家的认识 第二节 治疗探讨 一、明代江瓘《名医类案》 二、明代孙一奎《孙文垣医案》 三、清代心禅僧《一得集》 四、清代袁焯《丛桂草堂医案》 五、清代叶天士《临证指南医案》 六、清代也是山人《也是山人医案》 七、清代陆以湉《冷庐医话》 八、清代王清任《医林改错》 九、清代俞震《古今医案按》 十、清代罗美《古今名医汇粹》 十一、清代 吴瑭 《吴鞠通医案》 十二、清代张乃修《张聿青医案》 第十章 病因病机 第一节 病邪性质 一、肠道病毒的特性 二、发病季节与气象因素 三、审症求因 四、归纳分析 第二节 病因学说 一、几种病因学说 二、现代医家观点 第三节 感邪途径 一、 肠道病毒的传播途径 二、 感邪门户 第四节 传变规律 一、 肠道病毒的泛嗜性 二、 皮疹的病位问题 三、 不传、顺传与逆传 四、 “湿热动风”与“逆传心肝” 五、外感病传变模式 六、“皮肤-经脉-脏腑”传变假说 第十一章 证候研究 第一节 疾病归属 一、 中医病名 二、 疾病归类 第二节 症候特点 一、发病年龄 二、流行季节 三、区域演变 四、临床特征 五、疾病过程 第三节 辨证要点 一、分期辨证 二、分型辨证 三、皮疹辨析 四、舌脉及指纹特征 五、内传脏腑 六、顺传逆传 第四节 辨证模型 一、八纲辨证 二、卫气营血辨证 三、三焦辨证 四、病因辨证 五、脏腑辨证 第五节 分期辨证 一、 传统分期辨证的缺陷 二、 分型辨证的局限性 三、证候学调查与证素分析 第六节 重症患者临床表现及危险因子 一、重症手足口病的临床症状和体征 二、实验室指标及物理检查 三、危险因子 第十二章 治则治法 第一节 立法原则 一、标本兼治 二、扶正祛邪 三、整体观念 第一节 常用治法 一、泄卫透表法 二、清热解毒法 三、清热化湿法 四、攻里通下法 五、凉肝熄风法 六、滋阴生津法 七、回阳固脱法 八、外治法 第十三章 辨证论治 第一节 卫生部临床指南 一、2012版 二、2010版 三、危重型 四、恢复期 第二节 临床应用综述 一、分型辨证 二、分期辨证 三、卫气营血辨证 四、其他辨证 五、分析与展望 第十四章 常用疗法 第一节 专方专药 一、经典方 二、自拟方、法 第二节 中西医结合 一、体内用药 二、局部用药 第三节 外治疗法 一、膏剂 二、霜剂 三、散剂 四、雾化剂 五、液剂 六、香包、灸药 七、混合剂 第四节 对症处理 一、高热 二、咽痛 三、皮疹 四、神昏 五、出血 第十五章 方药研究 第一节 抗病毒中草药 一、白 芍 二、板蓝根 三、大 黄 四、柴 胡 五、虎 杖 六、黄 芩 七、黄 芪 八、苦 瓜 九、苦 参 十、甘 草 第二节 中成药 一、抗病毒口服液 二、二、小儿化毒散 三、双黄连口服液 四、板蓝根颗粒 五、银黄口服液（银黄颗粒） 六、清热解毒口服液 七、蒲地蓝消炎口服液 八、羚羊角口服液、蓝苓口服液 第三节 中药注射剂 一、 热毒宁注射液 二、喜炎平注射液 三、 炎琥宁注射液 四、痰热清注射液 五、穿琥宁注射液 六、清开灵注射液 七、射干抗病毒注射液 八、莪术油注射液 第四节 组方药物分析 一、组方用药频率 二、药物类别分析 第十六章 中医预防与调护 第一节 治未病 一、治未病路径 二、小儿的体质与疾病的防治 第二节 中药预防 一、概 述 二、常用方药 第三节 生活调护 一、目标体质 二、情志调护 三、饮食调护 四、起居调养

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肠道病毒71型(EV71)与手足口病研究文献分析

热度 1 xupeiyang 2013-6-19 11:00

肠道病毒71型(EV71))已被证明是引起近年来亚洲-太平洋地区频发的手足口病重症并导致患者死亡的最主要病原体。小RNA病毒科成员肠道病毒71型(EV71)作为引起儿童手足口病(hand foot and mouth disease, HFMD)的常见病原体, 同时因其也是该病重症及死亡病例的主要病原而受到广泛关注。 http://www.ebiotrade.com/newsf/2013-6/2013618120828937.htm EV71 AND hand foot and mouth disease http://pubmedpro.cn/Pubmed/Statistic Top 20 of Mesh statistics of 367 documents 1. enterovirus browse it with it or it without it 279 2. enterovirus infections browse it with it or it without it 272 3. hand, foot and mouth disease browse it with it or it without it 196 4. enterovirus a, human browse it with it or it without it 187 5. molecular sequence data browse it with it or it without it 78 6. phylogeny browse it with it or it without it 69 7. disease outbreaks browse it with it or it without it 62 8. reverse transcriptase polymerase chain reaction browse it with it or it without it 59 9. rna, viral browse it with it or it without it 56 10. capsid proteins browse it with it or it without it 49 11. antibodies, viral browse it with it or it without it 48 12. sequence analysis, dna browse it with it or it without it 37 13. genotype browse it with it or it without it 31 14. viral vaccines browse it with it or it without it 28 15. cercopithecus aethiops browse it with it or it without it 28 16. amino acid sequence browse it with it or it without it 28 17. vero cells browse it with it or it without it 27 18. base sequence browse it with it or it without it 26 19. disease models, animal browse it with it or it without it 21 20. neutralization tests browse it with it or it without it 20 Top 20 of Authors statistics of 367 documents 1. Wang J browse it with it or it without it 43 2. Zhang Y browse it with it or it without it 27 3. Li J browse it with it or it without it 26 4. Li X browse it with it or it without it 26 5. Chow VT browse it with it or it without it 24 6. Liu CC browse it with it or it without it 19 7. Wang X browse it with it or it without it 18 8. Poh CL browse it with it or it without it 16 9. Shimizu H browse it with it or it without it 14 10. Wang JR browse it with it or it without it 13 11. Zhang X browse it with it or it without it 13 12. Liu L browse it with it or it without it 12 13. Xu WB browse it with it or it without it 11 14. Kwang J browse it with it or it without it 11 15. Li Q browse it with it or it without it 11 16. Chang LY browse it with it or it without it 11 17. Lin TY browse it with it or it without it 10 18. Su IJ browse it with it or it without it 10 19. Tan EL browse it with it or it without it 10 20. Shih SR browse it with it or it without it 9 Top 20 of Journals statistics of 367 documents 1. plos one browse it with it or it without it 29 2. zhonghua liu xing bing xue za zhi browse it with it or it without it 17 3. j virol browse it with it or it without it 16 4. zhonghua shi yan he lin chuang bing du xue za zhi browse it with it or it without it 16 5. zhonghua er ke za zhi browse it with it or it without it 13 6. arch virol browse it with it or it without it 12 7. vaccine browse it with it or it without it 12 8. j clin microbiol browse it with it or it without it 11 9. bing du xue bao browse it with it or it without it 11 10. virol j browse it with it or it without it 11 11. virus res browse it with it or it without it 10 12. j virol methods browse it with it or it without it 8 13. j clin virol browse it with it or it without it 8 14. j med virol browse it with it or it without it 7 15. scand j infect dis browse it with it or it without it 7 16. jpn j infect dis browse it with it 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外感病的传变学说

fqng1008 2013-5-29 11:11

按：最近接受了一部科普著作《手足口病中医药诊疗手册》的写作任务，内容分为三部分：理论篇、诊断篇和防治篇。要求先写一份样稿，我写了“理论篇”的一节“外感病的传变学说”，算是挖掘一下古人的浮想联翩。 对外感病（相当于感染病）都有一个发生发展过程，古代医家早就认识到这一点，并且探讨了它的演变规律。 1.1 扁鹊与 “腠理→血脉→胃肠→骨髓”学说 扁鹊 ， 姓秦，名越人， 是 战国时鄚地人，医术高明 ， 人们就用传说中的上古神医扁鹊的名字来称呼他。有一次 ， 扁鹊行医到虢国，虢国的太子死了，正要下葬。扁鹊问明了其病情后，断定太子未死，先用针刺疗法，一会儿太子醒来，又把药物敷在太子肋下，一会儿，太子就站了起来，最后给太子配汤药喝，仅仅服了30多天，太子就完全康复了 （见 《史记·扁鹊仓公列传》 ） 。 对于疾病的传变，扁鹊提出了一个 “腠理→血脉→胃肠→骨髓”学说。这个学说来源于 《 韩非子 · 喻老 》 ，韩非子用故事的形式讲述了扁鹊的理论： 扁鹊见蔡桓公，立有间，扁鹊曰：“君有疾在腠理，不治将恐深。”桓侯曰：“寡人无疾。”扁鹊出，桓侯曰：“医之好治不病以为功。”居十日，扁鹊复见曰：“君之病在肌肤，不治将益深。”桓侯不应。扁鹊出，桓侯又不悦。居十日，扁鹊复见曰：“君子病在肠胃，不治将益深。”桓侯又不应。扁鹊出，桓侯又不悦。居十日，扁鹊望桓侯而还走。桓侯故使人问之，扁鹊曰：“疾在腠理，汤熨（中医用布包热药敷患处）之所及也；在肌肤，针石（中医用针或石针刺穴位）之所及也；在肠胃，火齐（中医汤药名，火齐汤）之所及也；在骨髓，司命之所属，无奈何也。今在骨髓，臣是以无请矣。”居五日，桓公体痛，使人索扁鹊，已逃秦矣，桓侯遂死。 1.2 张仲景与“六经传变”学说 张仲景被称为 医圣 ， 是 著名医学家。相传曾 举孝廉 ，做过 长沙 太守，所以有张长沙之称。 张仲景 处在动乱的 东汉末年 ，连年混战，“民弃农业”，都市田庄多成荒野，人民颠沛流离，饥寒困顿。各地连续爆发 瘟疫 ，尤其是 洛阳 、 南阳 、 会稽 （ 绍兴 ）疫情严重，“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀；”张仲景的家族也不例外。对这种悲痛的惨景，张仲景目击心伤。 他“ 勤求古训 ，博采众方”， 写出了传世巨著《 伤寒杂病论 》。 其中，《伤寒论》中 确立的 “ 六经辨证 ”体系 ，是 中医 临床的基本原则。 它 以阴阳为总纲，用太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴作为辨证纲领，从邪正盛衰、病变部位、病势的进退缓急等方面对外感病进行分析辨别，并用以指导临床治疗的辨证方法。这是中国第一部从理论到实践、确立 辨证论治 法则的医学专著，是 中国医学史 上影响最大的 著作 之一。 但是，《伤寒论》的 “ 六经辨证 ”体系 ， 来源于 《素问·热论》：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之。阳明主肉，其脉侠鼻，络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络，皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而溢干。五日少阴受之。少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之。厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。……其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食，十一日少阴病衰，渴止不满，一古干已而嚏，十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病日已矣。……两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食谵言，三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥。水浆不入，不知人，六日死。” 1.3 吴又可与“九传”学说 吴有性，字又可，号淡斋。公元1582－1652年（明万历十年－清顺治九年）明代江苏吴县人。一生从事中医传染病学研究，著有《瘟疫论》一书，阐发了传染病病因学说。 吴又可生长于 明末清初，连年战争，灾荒不断，各种传染病不断流行。在他59岁那年（公元1641年），江苏、河北、山东、浙江等省，时疫流行甚剧，他家乡吴县一带也不例外，据《吴江县志》记载：“当时连年瘟疫流行，一巷百余家，无一家仅免；一门数十口，无一口仅存者。” 这“千村辟历人遗失，万户萧疏鬼唱歌”的悲惨凄凉景象，使他感慨不已，愤然冲破习惯势力的桎梏、废弃仕途，不应科举，走上了研究医学的道路。他遇到的当务之急，首先是“流行病”。他刻苦钻研前人及民间有关传染病的治疗经验，不怕传染，不辞辛苦的在病区、病家为患者诊治疫病。经过一段时间的钻研和临床实践，他渐渐体会到以仲景之伤寒学说来论治当时流行的一些疾病，收效甚微，有时甚至事与愿违，遂产生了另创新路，以提高疗效的想法。他推究病源，创立“戾气”说，并根据自己的临床经验，逐渐形成一套温热病的论治方案，提高了疗效。并将这些经验，经过整理，著成《瘟疫论》一书。自此，不但瘟疫证治，有绳墨可循，而且又将温热与瘟疫，逐步合为一家，充实了 中医学 关于传染病的内容。 吴又可在《瘟疫论·统论疫有九传治法》中提出了瘟疫的“九传”学说：“夫疫之传有九，……盖瘟疫之来，邪自口鼻而入，感於膜原，伏而未发者，不知不觉，巳发之後，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之，继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜於里者，有里胜於表者，有先表而後里者，有先里而後表者，识此九传，其去病一也。” 1.4 叶天士与“卫气营血”传变学说 叶天士，名桂，号香岩，别号 南阳 先生。生于 清代 康熙五年（公元一六六六年），卒于乾隆十年（公元一七四五年）。晚年又号上律老人，江苏 吴县 （今苏州市）人。清代 名医 ，四大温病学家之 首 。 叶天士生于 江苏 吴县(今 苏州 )人，其高祖叶封山从安徽 歙县 蓝田村迁居苏州，居上津桥畔。 他 从小熟读《 内经 》、《 难经 》等古籍，对历代名家之书也旁搜博采。不仅孜孜不倦，而且谦逊向贤；不仅博览群书，而且虚怀若谷、善学他人长处。叶天士信守“ 三人行必有我师 ”的古训，只要比自己高明的医生，他都愿意行弟子礼拜之为师；一听到某位医生有专长，就欣然而往，必待学成后始归。从十二岁到十八岁，他先后拜过师的名医就有十七人，其中包括 周扬俊 、 王子接 等著名医家，后人称其“师门深广”。 叶天士首次阐明温病的病因、感受途径和传变规律，明确提出“ 温邪 ”是导致温病的主因，突破了“伏寒化温”的传统认识，从根本上划清了温病与伤寒的界限。 他的主要著作 《 温热论 》 开宗明义 第一句话“ 温邪上受 ，首先犯肺”，指明温邪的传入是从口鼻而来，首先出现 肺经 症状，如不及时外解，则可顺传阳明或逆传心包，与伤寒之邪按六经传变完全不同。其中“逆传心包”之说，确属对温病传变认识的一大创见，也是对《伤寒论》六经传变理论的一大突破。 《温热论》为温病学说的形成开创了理论和辨证的基础。书中创立的 卫气营血 辨证论治方法，表明温病的 病理 变化主要是卫气营血的病机变化 ：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。” 1.5 吴鞠通的“三焦传变”学说 吴塘，字鞠通，江苏淮阴人（1758-1863），清代著名医家。他19岁时父亲因病去世，他心中悲愤，以为“父病不知医，尚复何颜立天地间”，感到为人子而不懂得医学，就无法尽孝，于是他立志学医。4年后，他的侄儿患了喉疾，请了大夫以后，使用冰硼散吹喉，可病情反而加重了，又请来几位大夫，胡乱治了一番，竟然全身泛发黄疸而死。吴鞠通当时学医未成，深感锥心疾首，他的境遇竟与汉代张仲景感于宗族数百人死于伤寒而奋力钻研极其相似。吴鞠通发奋读书，精究医术，终成温病大家。 他 对中医立法上的革新和理论上的完善，尤其对于温热性疾病的治疗，他对于理论的发挥和留下的诸多方剂，使得中医的基本治法在外感病和热性病方面得到了进一步的完善。 吴鞠通对于温病的传变学说来源于他的《温病条辨·中焦篇》：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。” 1.6 《黄帝内经》中的其他传变学说 《黄帝内经》分《灵枢》、《素问》两部分，为古代医家托轩辕黄帝名之作，为医家、医学理论家联合创作，一般认为成书于春秋战国时期。在以黄帝、岐伯、雷公对话、问答的形式阐述病机病理的同时，主张不治已病，而治未病，同时主张养生、摄生、益寿、延年。 《黄帝内经》是中国传统医学四大经典著作之一 （其他三部是 《难经》、《 伤寒杂病论 》 和 《 神农本草经 》 ） ， 也 是我国医学宝库中现存成书最早的一部医学典籍。是研究人的生理学、病理学、诊断学、治疗原则和药物学的医学巨著。在理论上建立了中医学上的“ 阴阳五行学说 ”、“脉象学说” 、 “ 藏象学说 ”等。 除了《素问·热论》介绍的“六经传变”学说之外，还有以下外感病传变学说： （1）“腠理→络脉→经脉→腑脏”传变学说：见于《素问·皮部论》：“邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入舍于腑脏也。” （2）“腠理→阳明、太阳、少阳→腑脏”传变学说：见于《灵枢·邪气脏腑病形》：“腠理开而中于邪，中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳，其中于膺背两胁，亦中其经，……故中阳则溜入经，中阴则溜入腑。” （3）“皮毛→肌肤→经脉→六腑→五脏”传变学说：见于《素问·阴阳应象大论》：“故邪风之至，疾于风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也。”

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第二章 病因病机（二）

热度 1 fqng1008 2012-11-7 08:21

第二节病因学说 一、几种病因学说 （一） 时疫致病说 时疫即疫、瘟疫，又称疫气、疠气、戾气。《素问·刺法论》指出:“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似……。”隋·巢元方《诸病源候论·疫疠病诸候》认为疫疠“其病与时气、温、热等病相类，皆有一岁之内，节气不和，寒暑乖候，或有暴风疾雨，雾露不散，则民多疾疫。病无长少，率皆相似，如有鬼厉之气，故云疫疠病。”并认为岭南地区的青草瘴、黄芒瘴等瘴气也属疫疠范围。并进一步分析指出“此病皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人，故须预服药及为法术以防之。”元代危亦林所著的《世医得效方》提到：“时疫，十神汤治时令不正，瘟疫妄行，感冒发热，或欲出疹。”明代吴又可提出“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间有一种疠气所感”，而且还认为不同的传染病，所感受的疠气也各不相同，所以将不同的戾气又称之谓“杂气”。《辨疫琐言》曰:“春则曰春瘟，夏则曰时疫，秋则曰秋疫，冬则曰冬瘟。”虞山陈静岩《疫痧草》论中提出时行之病传染非常迅速，故主张隔离。其谓:“疫之为病，一感即发，未发之前，安然无恙也。即发之后，迅若雷电也 。 ” 我们 认为 ，手足口病是感染时行疫气以手足肌肤、口咽部疱疹为主要症状的急性儿童传染性疾病。 （二） 温毒致病说 认为本 病以其发热、斑疹、脉盛、舌赤苔黄、并具流行发病之特点，应属祖国医学“温病”、“温毒”之症。 因为温毒 致病 特点除具有温邪致病的一般见症外， 并 见 毒热蕴郁肌肤，上攻咽喉 。 《时病论》曰： “温毒者，由于冬受乖戾之气，至春夏之交，更感温热，伏毒自内而发表里皆热。”又云 ： “然有因温毒者而发斑、发疹、发颐、喉肿等症，不可之知。”“温热之毒，抵于阳明，发于肌肉而成斑……” ， “温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也”。 （三） 湿温致病说 湿温又名湿瘟，其名出《难经·五十八难》 ： “伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温……”。湿温是因湿热疫疠之邪，从口鼻而入，与中焦之湿交阻，阻滞气机，湿热熏蒸而发。可入营入血，暴发流行。 明代万密斋云：“小儿胎禀本厚，将养过温，心脾积热，熏蒸于上，满口生疮。”由于小儿为纯阳之体，素体内热偏盛，脾胃积热。现代小儿多食厚味，脾胃积热，外加外感风热之邪，由肌表侵入，内应于脾胃而发病。清代叶天士所著的《温热论》曰：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽与上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。” 薛生白 《湿热病篇》载：“湿热之邪，从表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九，阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病。”《时病论》曰：“湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也”。吴 鞠通 在《温病条辨》说 ： “头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黃，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚病难速已，名曰湿温”。 他还 确立了 湿 温病的三焦传变途径 ： “由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也 ； 中焦病不治，则传下焦。始上焦，终下焦。” （四）风热致病说 不少专家认为 ，本病采用银翘散治疗 可获疗效 ，认为手足口病属中医学温病中的风温，为感受春季或冬季风热病邪所致。风热邪毒或夹湿邪自口鼻而入，侵袭脾肺两经，郁蒸肌表，上熏于口，外发四肢。亦有认为，外感风热，内 入 脏腑，病邪处于气营之间。 二、现代医家观点 （一） 外因致病说 张士卿 从运气学说的角度，认为风火湿热至盛是手足口疫病大流行的关键原因。于定辉 和姜良铎 认为，本病属温病范畴，为热邪夹湿；孙贵福 认为它是湿性兼热，以湿为主，根据是疱疹；张发平 认为是风热邪毒蕴于肺胃；孙淑芬 认为，本病是春季外感风热夹湿；马爱军 认为是感受春季或冬季风热病邪；孙营 、张凡 和刘宇 笼统概括为时行疫毒。不同的是，张认为邪从口鼻而入，蕴于肺脾；刘认为邪从气分而入，侵及营分。李妮 、赵宏宇 认为是风热邪毒。不同之处，李认为是毒侵袭心、脾二经，尤其脾经；赵认为是毒阻肺、胃二经，蕴郁肌肤发病。黄红梅 、郎俊奉 认为是温热病邪，不同在于，黄认为是邪热蕴结，导致心火炽盛；郎认为是邪入心、脾二脏，再由内向外透发。 我们 从《中医基础理论》 教科书的角度出发，认同张士卿的看法。该病确系外感六淫中的风邪、暑湿之邪和火邪共同引起。涉及风邪，一是有气象资料 表明，风速和手足口病有正相关的联系 ； 二 是 理论认为，风气虽为春季主气，但四季皆有风 ； 三 是 且该病由轻症转为重症时间较短，合乎风邪善行而数变的特性 。 涉及暑湿之邪，一是因其高发季节，二是因其发病地理环境使然。涉及火邪，因此病既发生于火热旺盛的夏季，且火为阳邪，其性炎上，易耗气伤津，生风动血。手足口重症有头痛，易激惹，惊厥和频繁抽搐，甚至口吐白色、粉红色、血性泡沫痰等显著的与火邪性质相关的临床表现，且此病为流行性传染病，符合中医所讲 “疠气” 的致病特点。因此，该病为风、火、暑湿之邪所致的疠气。其它医家 可能由于接触的病人不同，所以对病因的认识各有其特色。比如，有的医家从疱疹着手，有的从季节入手，都有一定的道理。 （二） 内因致病说 俞友根 、刘克丽 一致认为幼儿腠理疏松，卫外不固，致风湿热毒侵袭肺脾。刘还认为，夏秋湿热当令，邪由口鼻而入，内侵肺脾，甚至旁及心营。周玉佩 、宋阿冬 皆认为小儿阳常有余，脏腑娇嫩。不同的是，周以为还应考虑夏秋湿热和小儿饮食不节的因素，导致邪毒蕴积心脾；宋则认为完全是外邪入里化热，熏蒸肺胃或致气营两燔。徐雯 、张敏涛 皆认为该病是心脾积热所致。张还认为小儿正气不足致热毒稽留气分。王银花 认为脾胃湿热，心经热邪是主因，外邪从口鼻而入是辅因。且该病是热毒夹湿，以气分症候为主，病位在心、脾、肝。尹蔚萍 认为该病与心、脾、肺三脏关系密切。 笔者认为上述医家说法 与 《中医基础理论》 相关 “发病” 的 表述相 一致，与“内因”相关论述稍有出入。 中医学认为，内伤性致病因素包括内伤七情，饮食失宜，劳逸适度，外伤，虫兽伤，寄生虫，痰饮和淤血。但依照手足口发病对象和临床表现，只有痰饮与之相关。患儿普遍小于 5 岁，甚至 3 岁，一不可能受情志影响；二因年幼脾弱，不可能出现饮食不节；三因身小体弱，不可能劳逸失度；外伤 、 虫兽伤与疫病无关；该病是由病毒引起，与寄生虫也没有关系。而痰饮和瘀血，笔者以为，小儿 “身内易至于生热，热盛则生风，生痰，生惊。”小儿体内痰邪乃继发于素体阳 热所化生的病理产物（若在夏季，则结合时令） 。部分小儿在疾病早期确有咳嗽，咳痰，肺炎等病理表现。从疾病发生的角度，正气虚是疾病发生的内在根据，体质和生活环境与疾病发生发展密切相关。上述医家多从小儿体质因素入手，认为小儿阳常有余，脏腑娇嫩，腠理疏松，易化热动风，也有医家从湿热之邪和热毒入手。究根溯源，莫不与小儿体质相关。至于正气不足，笔者根据手足口病的临床表现及疾病演进，发现患儿并非一开始表现为正气不足，而是随病情发展，正气逐步被削弱，导致气阴耗伤。简而言之，小儿体质与疾病发生密切相关。 （三） 内外因致病说 多数医家如刘焯 、王友鹏 、刘敏 、王淑惠 等认为，患儿乃心脾内蕴湿热，外感时行疫毒所致。马元生 、杨振生 认为是内（饮食不节，湿热内蕴）外（夏秋暑湿当令）湿热之邪搏结而成。张兆云 则认为正气不足是发病的内因根据。蒋明辉 提出素体肠胃伏热，外感风热时邪。 笔者认为，医家论述都各有道理，只是认识的角度不同。无论是外感时邪，还是内蕴湿热，抑或肠胃伏热，都强调了湿和热的重要。到底是湿重于热还是热重于湿，只能视各位医家辩证及用药的效果而言。至 于饮食不节，笔者已在内因致病说论及，不再赘述。 （四） 小儿体质说 蔡志强 、原晓凤 和黄向红 都认为小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾常不足，热邪易夹湿困脾胃。不同的是，原认为心常有余，脾郁湿热，致心阳火更旺，搏结湿热，泛于手，足和口腔，黄还强调肺的不足；朱杰 的观点和原晓凤相近，但朱强调饮食不节所致心脾积热及外感秽疫时毒的共同作用；丁惠玲、李雪瑞 、秦英 、刘艳霞 和张明肃 皆认为小儿纯阳之体，内热偏盛，脾胃积热，复感夏秋邪毒，湿热蒸腾。不同的是，刘和张认为是嗜食肥甘厚味致内热偏盛。笔者认同小儿体质说关于小儿 “脏腑娇嫩，阳（心阳）常有余，形气未充，脾常不足”的论述，但阳 常有余，不一定就直接意味着内热偏盛。 笔者认为，心阳独亢，致阳气不能在身体内较好地周转运化，从而不能很好温养其余四脏的阳气，四脏阴和血的滋养显得不足。因此，遭遇疫病，难免阴液亏耗，使阳热表现为偏于亢盛。另外，查询病历可知，有些患儿在患该病以前，多患有其余和呼吸 、 循环及消化系统有关的疾病。这类患者体质比普通儿童更弱。因此，小儿体质说应包括 “阳常有余，阴常不足”和 既往史两个方面。 第三节感邪途径 一、肠道病毒的传播途径 病毒由消化道进入人体在肠道内繁殖，子代病毒会随血流而扩散到其它敏感组织包括中枢神经系统。但 该病 传播途径 复杂， 方式多样， 总 以通过人群密切接触传播为主。病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播；患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染；门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。 二、感邪门户 根据肠道病毒的特点，手足口病的感邪门户符合口鼻而入。 但是， 在“寒温之争”中，温病学家常常称：伤寒 是感受寒邪 ，外邪经 皮毛而 入， 邪袭太阳膀胱经 ，形成风寒表实证和表虚证； 温病是感受温邪 ，外邪自 口鼻而入， 首先犯 肺 ，形成邪袭卫表之证 。 实际上，这种区分是“温病学”希望自立门户的强词夺理（另一方面发展了中医学）。到“寒温合流”的时候，就发现两者都是外感病（起点都是流感），从现代意义上讲，病原性质和传播途径并无明显差异。那么，我们现在是否仍然要坚持“寒温之争”对于病邪性质、感邪门户的区分呢？事实上，两者都是主要研究呼吸道传染病的，不同的是两者选择了不同的辨证模型而已：皮毛外感强调的是两者共有的邪袭卫表的临床表现，口鼻而入强调的是上呼吸道的临床表现。 （一） 邪郁肌表说 倪振华 认为本病乃由湿毒内蕴，外感时邪，郁结肌表。孙桂芳 认为是肺脾经内蕴湿毒外泄与外感风温之邪郁结肌表所致。解晓红 认为是由于夏令湿热，腠理失固，致湿热蕴肤。殷子斐 等 认为外感时疫之毒与内蕴湿热交争，上蒸心经之火于口舌，熏蒸脾胃于四肢，发为疱疹。笔者认为，从疹的角度，邪郁肌表说有一定道理。而且孙桂芳认识到肺脾经内蕴湿毒外邪，这与笔者看法相近。其余四位医家则没有考虑到手足口病可以先发高热，后出疹。他们阐述的病机同样适合于高热，但不能解释有些病人是先发热，后出疹。而且，邪郁肌表说不能解释该病全部的临床表现。手足口患儿通常有精神较差，食欲睡眠不太好，甚至大便密结的表现。 这恐怕不太好用邪郁肌表说进行解释 。 （二） 经络感邪说 李妮 认为此病以风热邪毒侵袭心、脾两经为主，尤其脾经。张同园 认为是由内湿热和外时邪客留肺、脾、心三经而成。易瑶玲 认为是时热疫毒滞于肺、脾二经。吴以岭 认为是疫毒外侵，热毒袭肺，壅阻肺络。笔者 认同诸位医家经络感邪的说法，但笔者也有个人的想法同医家们商榷。 第一，毒邪侵犯哪几条经脉的 理论 依据是什么？是皮疹，所有症状的综合，疾病的发展抑或治疗？即使仅从皮疹出发，手足口病所侵袭经脉包括手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经、足阳明胃经、足太阴脾经、足少阴肾经和督脉。如果一定要说以哪一条经或者哪几条经为主， 笔者认为，宜 视皮疹分布的部位和患部的疏密程度而定。然后 ， 根据皮疹指向的穴位，结合患者情况，来断定受邪的经脉。第二， 既然是经脉受邪，那根据“理法方药一体”的理论， 治疗方法 须 依据药物的归经理论来遣方用药或针刺的方法。 可是 据笔者对文献的了解，能 有意识 按上述两种治疗方法施治的医家 确实不多。 （三） 脏腑受邪说 张立秋 认为是外感时行邪毒客蕴肺脾。张敏涛 认为病机关键是心脾积热。周恒民 以为是风夹湿热犯于肺卫，蕴郁脾胃。张同原 认为重症手足口病为热毒夹湿，客于肺脾，旁波及肝。笔者以为，除周恒民强调风以外，其余医家都强调毒和热。这是很有见地的。据 笔者 对临床的认识，多数患儿主要是热毒作祟。但是，热毒作用于何脏何腑，或同时或先后作用于几脏几腑，难有定论。 第四节传变规律 一、肠道病毒的泛嗜性 从手足口病的临床表现看，肠道病毒的泛嗜性显而易见，这一点对于研究其传变规律尤为重要（图2-8）。 二、皮疹的病位问题 手足口病皮疹的病位问题，目前存在着两派意见：一是“邪犯气营，内病外发”：孙贵福、张发平、张凡等 认为，皮疹是温邪经口鼻而入，客蕴肺脾，波及营分，外发肌肤而成。刘宇、 张显彬、周文 等 也认为皮疹是邪犯气营，不同的是邪毒侵袭心脾二经为主。这一说法可能来自章虚谷的“热闭营中，故易成斑疹。斑从肌肉而出，属胃；疹从血络而出，属肺。”二是“风热夹湿，蕴于肌表”：朱清静等 认为，热毒郁而为疹，湿气聚而成疱。张建花、范莹、卢有亮等 多执此说。 我们的观点与后者类似，拟明确把皮疹归为“表证”范畴。其理由有三：①皮疹发病在早，在风疹、麻疹、水痘等岀疹性病毒性疾病里，许多患者甚至没有疹前期，仅仅以皮疹为首发；②只有皮疹继发肺部感染等（即内传脏腑）才是病情加重的标志，否则均可“表解而癒”；③皮疹的病位在表（皮肤、黏膜）；④古人称“疹为太阴风热”，说明丘疹与风热侵袭手太阴肺经有关，而疱疹则为湿热侵袭足太阴脾经，皮疹的病机可理解为腠理开合失利，络脉受损，是“新感入络”的表现。 “邪犯气营，内病外发”的不足之处在于：①对于以皮疹为首发的患者不好解释（因为病位在表，病程在早），如果说手足口病属于“伏气温病”不符合本病的临床表现和发病特征；②内传脏腑是疾病由表入里的基本特征，只有皮疹而无内传脏腑的相应表现，是可以通过“表解而癒”的，但不能说是邪犯气营；③《内经》虽然没有“新感入络”的概念，但有一系列相应描述（参见《络病学》）。 当然，也有人执不同看法，认为 手足口病所致斑丘疹和疱疹常与高热紧密联系，或先出疹，或先发热，或发热、出疹并见。即使重症患者，疹退和热降的时间间隔不会太长。太阴风热入腠理或邪结络脉，气滞血热似与手足口病斑丘疹不相符合。所 谓“太阴风热”， 按陆廷珍 的原意，是指足太阴脾经和手太阴肺经感受风热之邪。具体到手足口之疱疹和丘疹，临床以感受热毒之邪居多，风邪只是作为辅助的角色。通过前文对病因病机的论述，热既来自夏季之暑热蒸腾，又来自小儿 “阳（心）常有余，阴常不足” 之体质，致热邪更易入体内化热，使五脏饱受毒热之煎熬。因此，疹乃风热之说 值得进一步探讨 。而从疹分布的部位来看，所侵袭的经络包 括手太阴肺经，手厥阴心包经，手少阴心经，足阳明胃经，足太阴脾经，足少阴肾经和督脉，远超过手太阴肺和足太阴脾经的范围。 而且 从治疗的角度，心经药用的较多，其次是肺经用药，如导赤散 、 银翘散等加减。 三、不传、顺传 与 逆传 （ 一 ）“表解而癒”与普通型手足口病 如果能够确定手足口病皮疹的病位在表，就能够解释普通型患者的自然转归，它属于“表解而癒”的“不传”。 （二） 内传脏腑的标志界定 对于手足口病患者，温邪由皮肤、经脉内传相应的脏腑（肺、大肠和脾、胃）才是表证的结束，里证的开始。那么，应该从哪几方面来考察手足口病的“内传脏腑”？我们认为，内传脏腑的概念应该约定为：①顺传和逆传都属于内传脏腑的范围；②顺传指温邪由经脉内传所属脏腑，即手太阴肺经内传肺脏（大肠），足太阴脾经内传脾脏（胃）；③逆传指温邪逆五脏相生的顺序传变（肺金→脾土→心火→肝木），而按五脏相生的顺序传变则应该是脾土→肺金→肾水→肝木。 （ 三 ）顺传徐缓，逆传迅猛 根据 我们 对2024例手足口病患者的临床观察 ，80%的患者没有发生传变，往往表愈而解。发生内传脏腑的患者，以顺传肺脾者缓和而平稳，病情虽然超过一周，但易于控制，常无大碍；逆传心肝者，部分患儿病势迅猛，三天之内由表及里，并出现坏证，甚至死亡。这些患儿都在3岁以下，表证期很短，转瞬即逝，一进入里证期，旋即出现坏证，充分体现了少儿疾病进展迅猛的特征。 （ 四 ）五脏皆有危候，此疾重在心肺 国家CDC总结了2010年635例死亡患儿的临床表现，死亡诊断为病毒性脑炎、肺水肿、肺出血、心衰、呼衰、循环衰竭等，但根据中医理论，基本上可以概括在心阳亡脱、肺气衰竭的病机之内。 四、“湿热动风”与“逆传心肝” （ 一 ） “湿热动风”的理论意义 北京地坛医院调查了327例手足口病并发中枢神经系统患儿，根据《内经》 “ 因于湿，首如裹，湿热不攮，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿 ” 、《湿热条辨》 “ 湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，乃湿热夹风者 ” 的经典论述，提出了“湿热动风”的假说。 按照《中医基础理论》教材（孙广仁主编）的观点，手足口病并发中枢神经系统病变者属于“内生五邪”的“肝风内动”，主要病机源于肝阳化风、热极生风、阴虚风动、血虚生风。如果“湿热动风”的假说能够成立，则是对中医理论的一种突破，湿热能否引动肝风不能仅仅通过上述两条经文即完成论证过程，而上述经文并没有“湿热动风”的涵义。 （ 二 ） “逆传心包”的定义 《温病学》将“逆传心包”定义为“温热病邪侵犯肺卫之后不从卫分顺传气分，而径入心包，扰及心神的病理变化。”但是根据我们对原文的理解，如果心包属于营血分证（包括不属于营血分证），难道“卫→气”是顺传，“卫→营血”就是逆传？我们认为，在五行学说里，“火→土→金”是相生，我们理解叶天士的原意是：如果按照相生的顺序传变就是顺传，如果逆相生的顺序传变就是逆传。 在该传变模型中，叶天士所指的“逆传心包”主要证候有高热、神昏、谵语，甚则昏迷不醒、四肢厥逆，或见抽搐等，可见于各型脑炎、化脓性脑膜炎、大叶性肺炎、中毒性痢疾等急性热病的极期。但是当疾病涉及神经系统的时候，病位往往不止是心包，而包括“肝风内动”了。五行之中，肝木在心火之前，也属于逆传，我们结合手足口病的临床实际，将“逆传心包”改为“逆传心肝”。 （ 三 ） “逆传心肝”的现代涵义 1. 神经系统病变的概括 我们 在2024例手足口病患者中发现412例出现神经系统表现，其中肢体抖动占99.03%，易惊和惊跳占70.14%，精神差或疲乏占68.69%，在危重症中颈项强直、双目上视、角弓反张、抽搐等8例，占80%，软瘫7例，占70%，嗜睡、神昏1例，占10%。 2. 心肺功能衰竭的表现 目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，继而出现心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 3. 侵犯神经系统而导致心肺功能衰竭者传变迅猛 据 CDC总结的2010年635例死亡患儿中 （内部资料） ，发病至24小时转危重者71.1%，3日内转危重者98.7%，5日内转危重者99.4%；从发病到死亡天数平均4.4 天 ，3天内60.1%，5天内86.9%，10天内95.2%。 五、外感病传变模式 （ 一 ） “ 腠理 → 血脉 → 胃肠 → 骨髓 ” 模式 根据 《史记 · 扁鹊仓公列传》 的观点： “扁 鹊过齐，齐桓侯客之。入朝见，曰： ‘君有疾在腠理，不治将深。’桓侯曰：‘寡人无疾。’扁鹊出，桓侯谓左右曰：‘医之好利也，欲以不疾者为功。’后五日，扁鹊复见，曰：‘君有疾在血脉，不治恐深。’桓侯曰：‘寡人无疾。’扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，曰：‘君有疾在肠胃闲，不治将深。’桓侯不应。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走。桓侯使人问其故。扁鹊曰：‘疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也 ；其在肠 胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无奈之何！今在骨髓，臣是以无请也。’后五日，桓侯体病，使人召扁鹊，扁鹊已逃去，桓侯遂死。” （ 二 ） “ 腠理 → 络脉 → 经脉 → 腑脏 ” 模式 根据 《素问·皮部论》 的观点 ： “邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入舍于腑脏也。” （ 三 ） “ 腠理 → （阳明、太阳、少阳） → 腑脏 ” 模式 根据 《灵枢·邪气脏腑病形》 的观点 ： “腠理开而中于邪，中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳，其中于膺背两胁，亦中其经，……故中阳则溜入经，中阴则溜入腑。” （ 四 ） “ 皮毛 → 肌肤 → 经脉 → 六腑 → 五脏 ” 模式 根据 《素问·阴阳应象大论》 的观点： “故邪风之至，疾于风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也。” （ 五 ） “ 太阳 → 阳明 → 少阳 → 太阴 → 少阴 → 厥阴 ” 模式 根据 《素问·热论》 的观点： “伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之。阳明主肉，其脉侠鼻，络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络，皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而溢干。五日少阴受之。少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之。厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。……其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食，十一日少阴病衰，渴止不满，一古干已而嚏，十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病日已矣。……两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食谵言，三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥。水浆不入，不知人，六日死。” （ 六 ） “ 九传 ” 模式 根据吴又可的观点，他在 《瘟疫论·统论疫有九传治法》 中说： “夫疫之传有九，……盖瘟疫之来，邪自口鼻而入，感於膜原，伏而未发者，不知不觉，巳发之後，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之，继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜於里者，有里胜於表者，有先表而後里者，有先里而後表者，识此九传，其去病一也。” （ 七 ） “ 卫 → 气 → 营 → 血 ” 模式 根据叶天士的观点，他在 《温热论》 中说： “大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。” （ 八 ） “ 上焦 → 中焦 → 下焦 ” 根据 吴 鞠通的观点，他 在《温病条辨·中焦篇》 中 说 ： “温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。” 六、 “ 肤 表 -经脉-脏腑 ” 的 传变假说 在上述研究的基础上， 我们 提出了 手足口病 的 “肌表-经脉-脏腑”传变假说（图2-9） ， 认为该病首先是外感风热和湿热病邪，侵犯手太阴肺经和足太阴脾经，继而或顺或逆传入脏腑，顺传者入肺（大肠）、胃（脾），逆传者心、肝。 总的内涵可以归纳 为“温邪外感，首犯太阴，顺传脾肺，逆传心肝”等十六字 ，并 提出了“不传、顺传、逆传 ” 等三种传变模式 。而且，可以 根据病程分为 表证期、里证期、恢复期/坏证期 ，各期通过证素分析提炼出主要病机、次要病机，以便确立 基本证候和兼夹证候， 再根据 “理法方药” 原则采取 相应的“主方加减”论治策略。 参考文献 1 周伯平，李成荣 . 肠道病毒 71 型手足口病 . 北京，人民卫生出版社，第一版， 2009 ： 1-2 2 张静 . 2011 年全国手足口病流行特征及防控策略 . 内部资料（以下均同） 3 ZHUQi ， HAOYuanTao ， MAJiaQi ， YUShiCheng ， andWANGYu.SurveillanceofHand ， Foot ， andMouthDiseaseinMainlandChina （ 2008–2009 ） .BiomedEnvironSci ， 2011 ， 24 （ 4 ） ： 349 - 356 4 广东省疾病预防控制中心 . http ： //www.cdcp.org.cn/ 5 陈伟文，谭雪芳，崔楚平，等 . 云浮市呼吸道和消化道传染病发生与气象因素的关系探讨 . 热带医学杂志， 2008 ， 8 （ 6 ）： 263-265. 6 陆一涵，姜庆五 . 人肠道病毒 71 型与手足口病 . 疾病控制杂志， 2008 ， 12 （ 3 ）： 183-187. 7 陈澜祯，王玲，吴中发，等 . 手足口病流行的预警方法探讨 . 赣南医学院学报， 2010 ，（ 3 ）： 178-179. 8 刘立，郭建花，张世勇，徐保红，高伟利 . 石家庄市手足口病发病与气象因素相关分析 . 实用预防医学， 2011 ， 18 （ 8 ）： 1389-1391 ） 9 席林华，刘培宁 . 肠道病毒感染的季节和年龄分布特征及其与气象条件的分析 . 气象科学， 2001 ， 21 （ 3 ）： 374-378 ） 10 刘立，张世勇， 陆辉，徐宝红，高伟利 . 石家庄市近三年手足口病流行特征分析 . 中华疾病控制杂志， 2012 ， 16 （ 1 ）： 88-90 11 洪可，李慧涓，聂广 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第二章 病因病机（一）

fqng1008 2012-11-2 11:27

第一节病邪性质 一、肠道病毒的特性 能够引起手足口病的病原体主要为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒A组4、5、7、9、10、16、19型，B组2、5型，埃可病毒和新肠道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最为常见 。 （一）理化共性 一般而言， 肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、乙醇、来苏尔等消毒剂及去污剂和弱酸有抵抗力，75%酒精和5%来苏亦不能将其灭活，人的胃酸、胆汁不易将其杀死，在污水或含有机物的水中可长期存活。病毒的耐酸性决定了其可通过粪 - 口传播，耐热性决定了其在较高温度下仍可自我复制。但病毒对紫外线及干燥敏感 ， 各种氧化剂 （ 高锰酸钾、漂白粉等 ） 、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50 ℃ 可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4 ℃ 可存活1年，在-20 ℃ 可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。 （二）生物学特性 柯萨奇病毒的最大特点为能使小白鼠致病，根据其乳鼠致病的不同，可分为A、B两大组。A组病毒至今已发现23个型（A1～24型，其中23型已归入埃可9型），此组病毒可使乳鼠发生广泛的骨骼肌肌炎和坏死，引起弛缓性瘫痪。但大多不易在组织培养中分离。B组病毒已发现6型（1～6型），可使乳鼠发生局灶性肌炎及棕色脂肪坏死、心肌炎、肝炎、脑炎、胰腺炎等，引起肢体震颤和强直性瘫痪，B组病毒可在组织培养中分离。 埃可病毒已发现31个型（1～34型 ， 其中10、28、34型已归入其他病毒），只对人类有感染性，而对乳鼠不致病。猴肾或人肾细胞对埃可病毒很敏感，常用以分离病毒。自1986年以来又发现了免疫特异性与已知柯萨奇病毒及埃可病毒不同的新肠道病毒68～71型。肠道病毒各型之间一般无交叉免疫 ， 仅少数型别之间有抗原性交叉。 （三）感染途径和致病特点 病毒从咽部或肠道侵入，于局部粘膜或淋巴组织中繁殖，并由局部排出，此时可出现局部症状。继而病毒又侵入局部淋巴结，并由此进入血循环导致病毒血症（第一次病毒血症）。病毒可随血流带至全身各器官如中枢神经系统、皮肤粘膜、心脏、呼吸器官、肝、胰、肌肉等处，在该处进一步繁殖引起病变，并再次进入血循环，引起病毒血症（第二次病毒血症）。 不同病毒株具有组织亲嗜性不同，靶器官各异，引起不同系统病变。病理变化视所侵犯的器官及程度而不同。中枢神经系统病变和脊髓灰质炎相似，但一般较轻，以脑膜炎症为多见。脑炎患者有灶性单核细胞浸润及退行性变。柯萨奇B组病毒感染在新生儿常引起广泛病变，涉及脑、肝、心，以灶性坏死为主，伴淋巴细胞及中性粒细胞浸润。心肌炎患者常有间质瘀血及炎性细胞积聚，心肌纤维灶性坏死，细胞核固缩、破裂、心包炎性浸润等。肌肉可见严重细胞浸润或肌纤维坏死。 （四）临床表现 肠道病毒感染临床表现复杂多变，病情轻重差别甚大。同型病毒可引起不同的临床症候群，而不同型的病毒又可引起相似的临床表现。 1．呼吸道感染埃可病毒及柯萨奇病毒的很多型均可引起，以上呼吸道感染为常见，也可引起婴儿肺炎等下呼吸道感染。肠道病毒68型可引起小儿毛细支气管炎和肺炎。 2．疱疹性咽峡炎主要由柯萨奇A群及B群病毒引起，埃可病毒引起较少。本病遍及世界各地，呈散发或流行，但以夏秋季多见。传染性很强。潜伏期平均4天左右，表现为发热、咽痛、咽部充血、咽部有散在灰白色丘疱疹，直径1～2mm，四周有红晕，疱疹破溃后形成黄色溃疡，多见于扁桃体、软腭和悬雍垂。一般4～6日后自愈。 3．出疹性疾病又称流行性皮疹病（epidemicixanthemata），柯萨奇病毒及埃可病毒均可引起。多见于婴儿及儿童，成人较少见。潜伏期3～6天。出疹前多有上呼吸道症状如发热、咽痛等。皮疹于发热或热退时出现，呈多形性，有斑丘疹、斑疹、猩红热样皮疹、风疹样皮疹、疱疹及荨麻疹样等。不同形态的皮疹可同时存在或分批出现。可伴有全身或颈部及枕后淋巴结肿大。 4．手足口病主要由柯萨奇病毒A5、9、10、16型引起，尤以A16多见。多发生于5岁以下小儿，传染性强，可暴发流行或散发。初起低热、厌食、口痛等。口腔粘膜出现小疱疹，后破溃形成溃疡。多分布于后舌、颊及硬腭，亦可见于齿龈、扁桃体及咽部。多同时在手足皮肤出现斑丘疹，偶见于躯干、大腿及臀部。斑丘疹很快转为小疱疹，较水痘皮疹为小，2～3日内吸收，不留痂。预后良好，但可复发。有时可伴发无菌性脑膜炎、心肌炎等。 5．脑膜炎、脑炎及瘫痪性疾病柯萨奇病毒A群、B群和埃可病毒的许多型以及肠道病毒71型均可引起此类疾病。 肠道病毒脑膜炎的临床表现与其它病毒引起者差异不大，有发热、头痛、呕吐、腹痛，肌痛等症状，常伴发皮疹，1～2天内出现脑膜刺激征。脑脊液细胞数增加达100～200，偶可高达1000以上，初以中性粒细胞占多数，后则以单核细胞为主。蛋白质略高，糖和氯化物正常。病程一般5～10天。 柯萨奇病毒A2、5、7、9及B2、3、4、均可引起脑炎，尤以埃可病毒4、6、9、11、30型亦可引起脑炎，埃可病毒9型多见。临床表现与乙型脑炎相似，但部分病例常伴有皮疹、心肌炎等。柯萨奇B群可在新生儿和婴儿中引起病情危重的广泛性脑炎，常伴心肌炎和肝炎。 二、发病季节与气象因素 （一）手足口病的发病季节 据国家 CDC 统计 ，我国手足口病一年四季皆有发生， 2008~2011 年高发季节以春夏之交开始到夏秋之交结束（第 12 周 ~31 周，见表 2-1 ，图 2-1 ， 2-2 ）， 但由于各个地区发病率的波动，每年的发病季节有所变迁。例如 2009 年发病高峰较 2008 年早移 4 周（由 17 周提前到 13 周，见图 2-1 ） ， 2011 年发病高峰较 2009 年、 2010 年后移，其原因主要在于广西、河南、广东、湖南、浙江、河北、山东和陕西等 8 省报告病例数减少导致， 8 个省份减少的病例数占总差异的 69.24% 。 表 2-12009 年我国不同时间段手足口 病发病情况 时间分段 时间范围 报告病例数 （ 例 ） 占病例总数 （ % ） 死亡病例数 （ 例 ） 占死亡病例总数（ % ） 病死率 （ % ） 第一段 3 － 5 月 431956 37.38 156 44.19 0.036 第二段 7 － 8 月 259767 22.48 86 24.36 0.033 第三段 10 － 11 月 137801 11.93 26 7.37 0.019 合计 - 829524 71.79 268 75.92 0.032 （二）手足口病不同病原学感染的时间分布 广东省疾控中心 调查了2009年-2011年手足口病普通型病例不同病原学检测情况（表2-2），在此基础上，国家疾控中心 进一步统计了2010年-2011年手足口病不同病原学感染的时间分布（图2-3）。总的看来，不同病原学感染并无明显规律性。 表 2-2 广东省 2009-2011 年手足口病轻症病例病原学检测情况 时间 实验室确诊率（ % ） EV71 （ 构成 % ） CoxA16 （ 构成 % ） 其他 EV （ 构成 % ） 2009 年 2.6 15.4 58.0 35.2 2010 年 1.8 46.9 25.5 27.6 2011 年 1-7 月 2.1 31.6 26.5 41.9 数据来源：广东省传染病疫情网络报告系统（ 2009~2011 年，截至 7 月 31 日 24 时） （三）手足口病与气象因素的关系 气象因素虽不是引起手足口病等肠道传染病的直接原因 ， 却是影响传染病发生发展的重要因素之一，更是中医外感病因学说的基础。气温、湿度、气压等气象要素不仅可以影响人体的免疫力 ， 而且对生活在环境中的手足口病等肠道病毒和媒介生物的繁殖及传播也有很大的影响 。陈澜祯 等对局部地区手足口病流行期间的气象环境资料进行分析 ， 认为引发手足口病的肠道病毒在亚热带湿润气候条件下极易生存与传播 ， 手足口病的流行产生与气候等环境异常有密切关系。 刘立等 通过对石家庄市 2009 年手足口病报告发病数与同期温度、露点、湿度、气压、风速等多个气象要素情况的分析 ， 结果随气温逐步上升达到病毒繁殖所需的基本温度后 ， 手足口病就开始急剧增多 ， 并逐渐在高温高湿低气压的气候条件下达到最大值 ， 秋季迅速下降 ， 冬季维持最低发病水平，说明肠道传染病的周期性变化源于气象条件的变化 。进一步分析发现， 4 月份每日报告手足口病发病数随着气温的升高、湿度的增大而增加，随着气压的降低而增高，与日平均气温成正比，与气压成反比（见图2-4）。将平均温度、最高温度、最低温度、露点、平均湿度、最高湿度、最低湿度、气压、风速等气候因素与同期日报告发病数进行相关分析，结果日报告手足口病发病数与日最高气温、最低气温、露点、最高湿度、最低湿度、平均湿度、风速无关，与日平均气温和每日气压相关。高气温、低气压的天气条件不仅抑制了污染物的扩散 ， 同时人体常因缺氧引起呼吸急促、心率加快、头痛、恶心、呕吐和无力等症状 ， 从而使机体抵抗力下降 ， 可以导致更多的手足口病病例发生。从全年来看 ， 手足口病的发生与高气温、高湿度 （ 相同压力 ， 同一温度时 ， 相对湿度大的气体的露点温度比相对湿度小的气体的露点温度高 ） 、低气压等气象因素密切相关。 席林华等 研究发现，本病易发生在温差变化大，低气压高温高湿条件下，风向集中在吹偏东、偏南的潮湿风向。即以温差（日最高气温-日最低气温）为 6 . 11 ～ 8 . 10 ℃最易发病，其次在 4 . 11 ～ 6 . 10 ℃及 8 . 11 ～ 10 . 10 ℃，温差在 4 ℃以下极少发病。最小相对湿度 45% 以上，持续高温高湿天气，发病住院数明显增加。平均气压小于 1015hPa ，占总病例数的 97 . 13% 。 （四）手足口病重症和死亡病例的时间分布 国家疾控中心统计了 2009-2011 年我国手足口病重症和死亡病例的时间分布（图2-5），发现2010年重症病例和死亡病例均居高，其分布与发病人数呈正相关，均集中在高发季节 ，也可能与当年患者的EV71感染比例有关。 （五）我国手足口病 每月报告病例数的时空分析 国家疾控中心分析了 20 10和 2011 年上半年我国手足口病发病和死亡情况的时空分布（图2-5），说明不同地区的发病和死亡情况每年呈规律性变化，并影响全国的总体变化。 三、审症求因 审症求因是确立病邪性质另一种手段，或者说方法。我们在行业建设项目实施过程中，对不同类型的手足口病患者进行了证候学调查和专家的问卷调查，得到了如下结果。 （一） 北京地坛医院 327例手足口病并发中枢神经系统患儿进行证候学调查，按证候分型结果为：湿大于热型208例（63.8%），热大于湿型79例（24.2%），温热型40例（12.2%），不同证型的病原学统计无差异。 （二） 深圳市第三人民医院等 对2115 例手足口病患者 进行证候学调查和证素分析，结果提示表证期 患者 的 风热证素频数 6109， 证素频数/总频数 为 40.55 % ； 湿 热证素频数 5743 ， 证素频数/总频数 为38.13 % 。 （三） 29位专家的问卷调查 在国家中医药管理局行业建设项目（ 200907001-3 ）执行期间，我们调查了 29 位中医和中西医结合手足口病专家，统计对 手足口病病邪性质的认识，选择温热的占 62.1% ，湿热占 62.1% ，热毒占 44.8% ，戾气占 17.2% 。 表 2-3 调查表主要数据统计 病因 温 62.1% 湿热 62.1% 热毒 44.8% 戾 17.2% 重症因素 体质 89.6% 邪性 75.9% 病变 55.2% 地区 24.1% 季节 20.7% 皮疹因素 邪性 89.6% 体质 75.9% 季节 20.7% 地区 24.1% 重症发热因素 邪性 75.9% 体质 72.4% 病变 55.2% 季节 17.2% 传变符叶 是 55.2% 否 37.9% 逆传主征 呕惊抖 82.8% 高热 68.97% 唇紫绀 68.97% 疲乏嗜睡 58.6% 胸闷气短 48.3% 疹稠色黑 31% 辨证 分期（ 69% ） 分型 34.5% 六经 20.7% 脏腑 31% 卫气营血 34.5% 病位 肺 （ 93.1% ） 脾 86.2% 心 62.1% 肝（ 58.6% ） 病机特点 热 96.6% 痰 48.3% 痫 34.5% 余 27.6% 传变过程 疹前 - 出疹 - 坏死 - 恢复 82.8% 卫气营血 24.1% 六经 17.2% 三焦 10.3% 皮疹走行 肺经 55.2% 脾 51.7% 卫 24.1% 气 24.1% 营 17.2% 血 13.8% 皮疹感邪 太阴湿热 65.5% 新感 44.5% 阳明热毒 20.7% 营分热毒 17.2% 气分热盛 13.8% 其它 6.9% 皮疹传变 新感 51.7% 直中 13.8% 太阴风热窜血 37.9% 经 10.3% 其它 3.4% 斑疹、咽峡疱疹 是 48.3% 否 41.4% 分期 辨证为 特色 是 65.5% 否 24.1% 注：体质指患儿体质，邪性指病邪的性质，病变指疾病的变化，余指其它。符叶指符合叶天士“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”论述；呕、惊、抖指呕吐，易惊，肢抖，斑疹；咽峡疱疹是“它们是否意味阳明燥热迫于血分是血分证”的缩写。 附手足口病证候规律、病因病机专家调查表： 鉴于您在本专业的造诣，特聘请您为国家中医药管理局行业建设项目“ 手足口病 中医药防治方案和证候规律研究”顾问， 并 请您回答和阐述下列问题（附件1、2、3供参考）。 1.请选择：以下问题可单选或多选。 （1）手足口病的致病原因为 。 ①温邪；②戾气；③湿热；④热毒。 （2）手足口病的重症、危重型与普通型的差异是否与病因有关？你认为与那些相关 ? ①病邪的性质；②患儿的体质；③流行的季节；④流行的地区；⑤病情的变化。 （3）手足口病的皮疹有疱疹、丘疹和斑疹的不同，也有相互的兼夹，不同的皮疹表现与下列因素相关 。 ①病邪的性质；②患儿的体质；③流行的季节；④流行的地区；⑤其他。 （4）手足口病的发热可有可无，但重症必见发热，是否与下列因素相关 ？ ①病邪的性质；②患儿的体质；③流行的季节；④疾病的变化；⑤其他 。 （5）手足口病的顺传与逆传是否符合叶天士的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”论述 ？ ①符合；②不符。 （6）手足口病“逆传”的主要征象有 。 ① 持续高热不退 ；②疲乏、 嗜睡 ；③ 呕吐、易惊、肢体抖动 ；④口唇青紫、发绀；⑤胸闷，气短；⑥舌红绛、脉细数；⑦皮疹稠密，色黑晦暗 。 （7）手足口病辨证论治以采取 辨证方法为宜。 ①卫气营血；②三焦；③脏腑；④分型；⑤分期；⑥六经；⑦其他 。 （8）手足口病的病位在 。 ①肺；②脾；③心；④肝；⑤肾。 （9）手足口病的病机特点是。 ① 热 ；② 瘫 ；③ 痫 ；④瘀；⑤痰；⑥其他 。 （10）手足口病的传变过程是 。 ①卫气营血；②六经；③三焦；④疹前期-出疹期-坏证期（可无）-恢复期。 （11）手足口病的皮疹属于 。 ①卫分；②气分；③营分；④血分；⑤手太阴肺经；⑥足太阴脾经；⑦其他 。 （12）手足口病的皮疹属于 。 ①阳明热毒；②太阴湿热；③气分热盛；④营分热毒；⑤新感入络；⑥其他 。 （13）据调查，普通型手足口病患儿多以皮疹为首发，无前驱期症状，其发病是否为 。 ①直中；②越经；③新感入络；④太阴风热内窜血络（气分还是营分？）；⑤其他 。 （14）调查表明， 出疹类型为斑疹 、 咽峡部疱疹 可能为重症病例危险因素，是否意味着阳明燥热迫于血分是血分证 ？ ①是；②否，应该是 。 （15）根据手足口病患儿不同时期（“疹前期-出疹期-坏证期（可无）-恢复期”）的症状体征频数确定主要证候、兼夹证候，通过证素分析出不同时期的主要病机、次要病机，然后确定相应的基本方与随证（兼夹证）加减方案（称之为“分期辨证”），而放弃“分型辨证”模式，是否更能够体现中医临床特色？ ①是；②否，应该 。 2．请阐述： （16）根据您的临床体会，阐述手足口病的病因病机、传变规律、辨证模式。 四、归纳分析 （一）病邪的温热性质与肠道病毒的特性 1．理化特性 肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播， 但如果外界温度超过 50 ℃ 可被迅速灭活 ，提示了病邪的温热性质。 2．生物学特性 各型肠道病毒之间一般无交叉免疫 ， 仅少数有抗原性交叉 ，临床可见患者反复发生手足口病。 3．致病特点 不同病毒株 的 组织亲嗜性不同，靶器官各异， 可 引起 多种 系统 的 病变。 4．临床表现肠道病毒感染临床表现复杂多变，病情轻重差别甚大。同型病毒可引起不同的临床症候群，而不同型的病毒又可引起相似的临床表现。 （二）病邪性质与手足口病的发病季节和气象因素的关系 1 ．高发季节本病 高发季节 为 春夏之交 和 夏秋之交 ，形成两个高峰。从空间分布看，虽然高发地区集中东部沿海，但鉴于我国南北跨度大，中部地区以 3-5 月为主，东北地区则以 7-8 月为主，华南地区则一直高发，直至秋季到来。 2 ．气象因素 本病易发生在温差变化大，低气压高温高湿条件下，风向集中在吹偏东、偏南的潮湿风向。以温差为 6 . 11 ～ 8 . 10 ℃最易发病，其次在 4 . 11 ～ 6 . 10 ℃及 8 . 11 ～ 10 . 10 ℃。最小相对湿度在 45% 以上，平均气压小于 1015hPa 。 3．重症和死亡病例的时间分布总的看来，2010年重症病例和死亡病例均居高，其分布与发病人数呈正相关，均集中在高发季节。 （三）病邪性质与审症求因 北京地坛医院的调查结果表明，湿大于热型208例（63.8%），热大于湿型79例（24.2%），温热型40例（12.2%），而深圳市第三人民医院等的证素分析结果为， 风热证素 40.55 % ， 湿 热证素 38.13 % 。提示审症求因的结果，患儿的病邪性质不仅仅是湿热，还存在部分风热（温热）。 （四）病邪性质与专家调查 专家调查结果显示，选择温热的占 62.1% ，湿热占 62.1% ，热毒占 44.8% ，戾气占 17.2% 。 （五）病邪性质的理论分析 1．从肠道病毒的特性和手足口病的发病季节、气象因素看，手足口病的病邪性质以 湿温 为宜。但根据临床调查结果显示，病邪仍然存在不夹湿的风热或温热属性，这符合“疹为太阴风热”（风热侵袭手太阴肺经）“疱为太阴湿热”（湿热侵袭足太阴脾经）的认识。尽管在第三人民医院的证素分析中似乎风热（温热）更占优势，但由于临床上疱疹与丘疹往往兼夹，实际上湿热的情况应该更多一些。 2．关于“戾气学说”，虽然更能体现手足口病的传染性特征，但在中医学临床体系中，传染与不传染存在重大差异，但那只是体现的预防领域内，现代医学对此有更加深入的认识。遣方用药的依据往往是病邪性质。因此，辨别风热（温热）还是湿热还是最重要的事情。 3．鉴于以上，手足口病的病邪性质以湿热为主，风热为辅，或笼统称为风热夹湿。后一种似乎更加贴切，因为风热可夹湿，也可不夹湿。

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柬埔寨神秘疾病已揭幕？

热度 1 fs007 2012-7-16 21:21

寻正 在柬埔寨发现高致死性的神秘疾病，据说只涉及小孩，引起了大量猜测。 一个国外网站怀疑这些病例是疫苗或者疫苗实验引起 的。 世界卫生组织（WHO）在7月8日的公告则 暗示该疾病是手足口病（HFMD）引起的 。WHO称HFMD一般是由柯萨奇病毒A16引起的，也可以由肠病毒引起，其中肠病毒EV-71引起的HFMD往往产生严重的并发症及死亡。 在7月13日，香港卫生部传出消息，柬埔寨当局跟WHO已经结论， 该神秘疾病就是由EV-71引起的 。 据说在31人的样本中，大部分查到了EV-71的踪影。这些病人来自14个地区，许多人本身营养不良，抵抗力差，在治疗过程中，不少患儿被给予了激素治疗——在HFMD如果给了激素，就会加重病情，原来这些病人的死亡还有医源性因素！

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最近密切关注柬埔寨儿童怪病 已死亡64人

xupeiyang 2012-7-11 07:46

柬埔寨怪病64死专挑儿童下手 盘点全球罕见怪病(图) http://news.21cn.com/hot/focus/2012/07/11/12342362.shtml 今年4月初起，柬埔寨首都金边的一家儿童医院发现了这一怪病，迄今柬埔寨已有多个省份出现病例，多集中在南部地区。 世界卫生组织10日说，柬埔寨相关机构对今年4月以来造成多名儿童死亡的怪病样本检测显示，大部分病例样本带有引发手足口病的 肠病毒71型（EV71） ， 但最终确定结果仍需时日。世卫组织发言人亚沙雷维奇当天在日内瓦的例行记者会上通报了柬埔寨卫生部对未确诊疾病调查的最新进展。他说，目前在已报告的74例病例中，表现出相似症状的人数为59名，其中52人已死亡。患者为3个月到11岁的儿童，大部分在3岁以下。亚沙雷维奇说，不少患者在提取合适样本之前已经死亡，目前实验室检测了24份样本，其中15份样本的肠病毒71型测试呈阳性。该病毒为引发手足口病的病毒之一，可在部分患者中引发重症并发症。 　早在 1957年 ， 新西兰 曾爆发一场神秘的疫情，很多3岁以下的孩子先后出现了手足发红等症状，并有孩子死去。 　　到底是“谁”盯上了这么小的孩子，答案到了第二年才部分揭晓。之所以说部分揭晓，是因1958年只是从患儿的体内分离出了柯萨奇病毒（Coxsackieviruses）， 1959年 ，这种病被命名为手足口病（hand - foot and mouth disease）。 　　此次疫情爆发12年后的1969年，EV71病毒在 美国 被分离出来，而这个发现的过程也颇为曲折。美国 加利福尼亚州 的医学研究人员从一些患有中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出部分病毒毒株，在电子显微镜下，这些毒株的形态与已知的普通肠道病毒没有两样。 　　但是，在其后的试验中人们发现，这种新发现的毒株与之前已知的肠道病毒在生物学特性上并不完全一致。鉴于这种情况， 1970年 ，国际病毒命名委员会将这种病毒定为了一种新型肠道病毒。 　 肠道病毒EV71感染疾病是全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道。澳大利亚和美国、瑞典一样，是最早出现EV 71感染的国家之一。 1970年肠道病毒71型(EV 71)在美国被首次确认。 1972－1973 年、1986年和1999年澳大利亚均发生过EV 71流行，重症病人大多伴有中枢神经系统症状，一些病人还有严重的呼吸系统症状。 20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发以中枢神经系统为主要临床特征的EV 71流行，仅保加利亚就超过750例发病，149人致瘫，44人死亡。日本是肠道病毒EV71感染疾病发病较多的国家，历史上有过多次大规模流行。 20世纪90年代后期，EV71开始肆虐东亚地区。 1997年以来，该病在马来西亚、新加坡等地大规模爆发流行，并发中枢神经系统症状而导致死亡病例增多，引起世界各国关注和警惕。 1997年4—8月马来西亚共有2628例发病，4～6月死亡2 9例，死者平均年龄1.5岁。 我国自1981年在 上海 发现该病，以后 北京 、 河北 、 天津 、 福建 、 吉林 、 山东 、 湖北 、 广东 、 安徽 等十几个省（市）均有报道。我国香港地区1987年发生过EV71流行。 1995年武汉病毒研究所从病人中分离出EV71病毒，1998年深圳市卫生防疫站从患者分离出2株EV71病毒。 1998年我国台湾省发生EV71引起的感染疾病和疱疹性咽峡炎暴发流行，在6月和10月两波流行中，共监测到129106例，重症病人405例，死亡78例，死亡病例大多为5岁以下的儿童，并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎等。 2000年5～8月山东省招远市肠道病毒EV71感染疾病暴发，市人民医院接诊患儿1698例，年龄最小5个月，最大14岁，3例合并暴发心肌炎死亡。2008年疫情在多个省市爆发。 2009年3月全国通过传染病网络直报系统报告的手足口病病例是54713例，死亡31例。从今年年初到4月7号，网络直报显示，全国累计报告手足口病例115618例，其中重症773例，死亡50例。

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手足口病研究文献计量分析

xupeiyang 2012-5-25 14:19

国内文献分析结果: 主题 学科 期刊 作者 时间 地区 手足口病(5322) 肠道病毒属(1278) 危重病(1134) 传染病(1026) 口腔(946) 发热(882) 感染(663) 传染病控制(508) 肺水肿(469) 回顾性研究(446) 小儿肠道病毒感染(2912) 肠道病毒(786) 肠道病毒感染(714) 口腔解剖学(474) 发热(463) 流行病学基本理论与方法(409) 抗病毒药物(405) 影响生长代谢机能药物(363) 小儿传染病(284) 传染病预防(272) 中国实用医药(107) 中国社区医师·医学专业(97) 中国误诊学杂志(76) 中国医药指南(73) 吉林医学(70) 预防医学论坛(66) 现代中西医结合杂志(64) 现代预防医学(59) 中国热带医学(59) 中国小儿急救医学(59) 许文波(22) 张勇(19) 王玉光(15) 王全意(15) 杜曾庆(15) 黎新宇(13) 黄芳(13) 王芳(13) 潘家华(13) 李静(13) 2012(95) 2011(1860) 2010(1434) 2009(900) 2008(416) 2007(72) 2006(49) 2005(68) 2004(65) 2003(49) 山东(623) 广东(475) 河南(467) 江苏(445) 浙江(296) 北京(253) 河北(245) 广西(244) 安徽(206) 湖北(205) http://www.sinomed.ac.cn/analysis.do 国际文献引证分析结果: 引文报告 主题=(Hand Foot and Mouth Disease) 时间跨度=1970-2012. 数据库=SCI-EXPANDED. 此报告中的引文均来源于Web of Science收录的文献。执行"被引参考文献检索"，可查看Web of Science未收录文献的引文。 找到的结果数: 533 被引频次总计: 7782 去除自引的被引频次总计: 3654 施引文献: 2316 去除自引的施引文献: 1911 每项平均引用次数: 14.60 h-index: 43 http://apps.webofknowledge.com/CitationReport.do?product=WOSsearch_mode=CitationReportSID=X2K2C7AcK@LN5OD2i8Gpage=1cr_pqid=15viewType=summary 国际文献计量分析结果: 作者 记录 计数 %，共 533 柱状图 表格中显示的数据行 所有数据行 CHANG LY 25 4.690 % LIN TY 25 4.690 % SHIH SR 25 4.690 % LIU CC 21 3.940 % CHOW VTK 17 3.189 % SHIMIZU H 17 3.189 % HUANG YC 16 3.002 % TSAO KC 14 2.627 % WANG JR 14 2.627 % CARDOSA MJ 13 2.439 % PERERA D 13 2.439 % POH CL 13 2.439 % ZHANG Y 12 2.251 % HUANG LM 11 2.064 % MCMINN PC 11 2.064 % XU WB 11 2.064 % JIN Q 10 1.876 % SU IJ 10 1.876 % TAN EL 10 1.876 % ABUBAKAR S 9 1.689 % CHAN KP 9 1.689 % MIYAMURA T 8 1.501 % NING HC 8 1.501 % HAGIWARA A 7 1.313 % HSU KH 7 1.313 % 国家/地区 记录 计数 %，共 533 柱状图 表格中显示的数据行 所有数据行 PEOPLES R CHINA 116 21.764 % TAIWAN 104 19.512 % USA 70 13.133 % JAPAN 66 12.383 % MALAYSIA 37 6.942 % SINGAPORE 32 6.004 % ENGLAND 31 5.816 % AUSTRALIA 29 5.441 % FRANCE 19 3.565 % GERMANY 16 3.002 % SPAIN 13 2.439 % SOUTH KOREA 11 2.064 % INDIA 10 1.876 % NETHERLANDS 7 1.313 % THAILAND 7 1.313 % ITALY 5 0.938 % SWITZERLAND 5 0.938 % FED REP GER 4 0.750 % FINLAND 4 0.750 % VIETNAM 4 0.750 % AUSTRIA 3 0.563 % BELGIUM 3 0.563 % DENMARK 3 0.563 % SCOTLAND 3 0.563 % SWEDEN 3 0.563 % 基金资助机构 记录 计数 %，共 533 柱状图 表格中显示的数据行 所有数据行 NATIONAL NATURAL SCIENCE FOUNDATION OF CHINA 16 3.002 % NATIONAL BASIC RESEARCH PROGRAM OF CHINA 973 PROGRAM 7 1.313 % NATIONAL SCIENCE COUNCIL 6 1.126 % NATIONAL SCIENCE COUNCIL TAIWAN 6 1.126 % CHINESE ACADEMY OF SCIENCES 5 0.938 % WELLCOME TRUST 5 0.938 % MINISTRY OF SCIENCE AND TECHNOLOGY OF THE PEOPLE S REPUBLIC OF CHINA 4 0.750 % NATIONAL HEALTH RESEARCH INSTITUTES 4 0.750 % NATIONAL HEALTH RESEARCH INSTITUTES TAIWAN 4 0.750 % NATIONAL ST MAJOR PROJECT 4 0.750 % 机构 记录 计数 %，共 533 柱状图 表格中显示的数据行 所有数据行 CHANG GUNG UNIV 36 6.754 % NATL INST INFECT DIS 25 4.690 % NATL UNIV SINGAPORE 22 4.128 % NATL HLTH RES INST 21 3.940 % NATL CHENG KUNG UNIV 20 3.752 % CHINESE CTR DIS CONTROL PREVENT 19 3.565 % CHINESE ACAD MED SCI 18 3.377 % CHANG GUNG MEM HOSP 17 3.189 % NATL TAIWAN UNIV 16 3.002 % UNIV MALAYA 16 3.002 % UNIV MALAYSIA SARAWAK 16 3.002 % CHANG GUNG CHILDRENS HOSP 14 2.627 % CHINESE ACAD SCI 12 2.251 % CTR DIS CONTROL 12 2.251 % NATL TAIWAN UNIV HOSP 12 2.251 % NATL CHENG KUNG UNIV HOSP 11 2.064 % NATL INST HLTH 10 1.876 % NATL YANG MING UNIV 10 1.876 % PEKING UNION MED COLL 10 1.876 % SINGAPORE GEN HOSP 10 1.876 % ACAD SINICA 9 1.689 % UNIV SYDNEY 9 1.689 % BEIJING INST MICROBIOL EPIDEMIOL 8 1.501 % CHINA MED UNIV 8 1.501 % MINIST HLTH 8 1.501 % 出版年 记录 计数 %，共 533 柱状图 表格中显示的数据行 所有数据行 2011 101 18.949 % 2010 70 13.133 % 2009 40 7.505 % 2012 40 7.505 % 2007 26 4.878 % 2003 25 4.690 % 2008 24 4.503 % 2000 23 4.315 % 2002 23 4.315 % 2006 20 3.752 % 2004 19 3.565 % 1999 16 3.002 % 2001 11 2.064 % 2005 9 1.689 % 1972 6 1.126 % 1998 6 1.126 % 1976 5 0.938 % 1977 5 0.938 % 1980 5 0.938 % 1996 5 0.938 % 1997 5 0.938 % 1973 4 0.750 % 1975 4 0.750 % 1991 4 0.750 % 1995 4 0.750 % 来源出版物 记录 计数 %，共 533 柱状图 表格中显示的数据行 所有数据行 JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 20 3.752 % EMERGING INFECTIOUS DISEASES 19 3.565 % JOURNAL OF VIROLOGY 17 3.189 % JAPANESE JOURNAL OF INFECTIOUS DISEASES 16 3.002 % ARCHIVES OF VIROLOGY 15 2.814 % PLOS ONE 14 2.627 % VACCINE 14 2.627 % JOURNAL OF CLINICAL VIROLOGY 13 2.439 % JOURNAL OF MEDICAL VIROLOGY 13 2.439 % PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASE JOURNAL 13 2.439 % CLINICAL INFECTIOUS DISEASES 11 2.064 % LANCET 11 2.064 % INTERNATIONAL JOURNAL OF INFECTIOUS DISEASES 10 1.876 % JOURNAL OF VIROLOGICAL METHODS 10 1.876 % VIROLOGY JOURNAL 10 1.876 % JOURNAL OF GENERAL VIROLOGY 7 1.313 % SCANDINAVIAN JOURNAL OF INFECTIOUS DISEASES 7 1.313 % VIRUS RESEARCH 7 1.313 % BMC INFECTIOUS DISEASES 6 1.126 % JOURNAL OF MICROBIOLOGY IMMUNOLOGY AND INFECTION 6 1.126 % PEDIATRICS 6 1.126 % MICROBIOLOGY AND IMMUNOLOGY 5 0.938 % VIROLOGY 5 0.938 % BIOCHEMICAL AND BIOPHYSICAL RESEARCH COMMUNICATIONS 4 0.750 % FUTURE VIROLOGY 4 0.750 % 学科类别 记录 计数 %，共 533 柱状图 表格中显示的数据行 所有数据行 INFECTIOUS DISEASES 119 22.326 % VIROLOGY 116 21.764 % IMMUNOLOGY 82 15.385 % MICROBIOLOGY 65 12.195 % GENERAL INTERNAL MEDICINE 50 9.381 % PEDIATRICS 50 9.381 % DERMATOLOGY 35 6.567 % BIOCHEMISTRY MOLECULAR BIOLOGY 29 5.441 % RESEARCH EXPERIMENTAL MEDICINE 25 4.690 % BIOTECHNOLOGY APPLIED MICROBIOLOGY 23 4.315 % PUBLIC ENVIRONMENTAL OCCUPATIONAL HEALTH 21 3.940 % NEUROSCIENCES NEUROLOGY 17 3.189 % LIFE SCIENCES BIOMEDICINE OTHER TOPICS 15 2.814 % VETERINARY SCIENCES 10 1.876 % PHARMACOLOGY PHARMACY 9 1.689 % BIOPHYSICS 7 1.313 % PATHOLOGY 6 1.126 % CELL BIOLOGY 5 0.938 % ENVIRONMENTAL SCIENCES ECOLOGY 5 0.938 % AGRICULTURE 4 0.750 % GASTROENTEROLOGY HEPATOLOGY 4 0.750 % GENETICS HEREDITY 4 0.750 % RADIOLOGY NUCLEAR MEDICINE MEDICAL IMAGING 4 0.750 % DENTISTRY ORAL SURGERY MEDICINE 3 0.563 % INTEGRATIVE COMPLEMENTARY MEDICINE 3 0.563 % http://wcs.webofknowledge.com/RA/analyze.do?APP_RETURN_URL=http%3A%2F%2Fapps.webofknowledge.com%2Fsummary.do%3FSID%3DX2K2C7AcK%2540LN5OD2i8G%26product%3DWOS%26qid%3D15%26search_mode%3DGeneralSearchSID=X2K2C7AcK@LN5OD2i8Gproduct=WOSPRODUCT=WOScanRun=yesmode=AnalyzeviewType=summaryparentQid=15db_id=resultSetID=15ua_url=http%3A%2F%2Fapps.webofknowledge.commaxRecs=100000maxSave=100000HISTORY=field=SJ_%E5%AD%A6%E7%A7%91%E7%B1%BB%E5%88%AB_SubjectCategory_enmaxRows=25threshold=2sortType=Valuex=21y=3

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《手足口病：中医药研究》样稿

fqng1008 2012-5-18 09:09

因为word文档中的图片无法转换，今天请教学生，学习了一种word文档转换图片的技术，为博客写作提供了方便。看看今天的图片博客如何？ 1 2 3 4 5 6 7 8 9

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两种手足口病辨证模式的对比研究

fqng1008 2012-5-11 11:46

——附2325例患者证候学调查结果分析 摘要 目的：通过两种手足口病辨证模式的证候学调查与比较，探讨手足口病分期辨证方法。方法：对符合手足口病诊断的住院病例 2325 例 ，按照表证期、里证期、坏证期、恢复期统计患者的症状、体征发生频率，了解手足口病各期的主要证候和兼夹证候，再进行证素聚类分析，获得不同时期手足口病的主要病机、次要病机，并与按普通型、重型、危重型（《 2010 年手足口病诊治指南》）统计结果进行比较，分析各自的得失。结果： 表证期以丘疹（ 95.27% ）、疱疹（ 84.77% ）、发热（ 82.02 % ）、口咽痛（ 65.33 % ）、精神差或疲乏（ 57.72 % ）为主要表现，其次可有纳差（ 35.69% ）、咳嗽（ 24.30 % ）、恶风寒（ 4.22% ） ；里证期主要表现为发热（ 99.24% ）、丘疹（ 97.93% ）、肢体抖动（ 92.05% ）、纳差（ 8 9.98% ）、疱疹（ 89.98% ）、口咽痛（ 72.98% ）、精神差或疲乏（ 72.44% ）、易惊和惊跳（ 70.04% ） ， 其次可出现呕吐（ 43.03 % ）、咳嗽（ 33.66% ）头痛（ 23.97% ）、大便干结（ 18.41 % ）和大便溏稀（ 14.05% ）；坏证期主要表现为易惊或惊跳（ 98.58% ）、纳差（ 94.32% ）、壮热（ 89.36% ）、丘疹（ 78.01% ）、嗜睡（ 71.63% ）、四肢厥冷（ 67.38% ）、精神萎靡（ 61.70% ）、疱疹（ 58.16% ），其次可见咳粉红色泡沫痰（ 43.96% ）、紫绀（ 32.62% ）、双肺干湿啰音（ 29.78% ）、喘促（ 26.95% ）、皮肤花白（ 22.70% ）、昏迷（ 17.02%% ）、软瘫（ 12.77% ）。证素分析发现，表证期主要病机为温邪犯表，络脉受损，次要病机为正气亏虚；里证期 要病机为邪热内陷 ，引动肝风，次要病机为气机逆乱、正气虚衰等；坏症期 期主要病机为 邪毒炽盛，心肝肺俱损（ 心阳虚衰，肝风内动，肺气外脱） ，次要病机为气机逆乱；恢复期病机为气阴两虚。按《 2010 年手足口病诊治指南》分型方案调查结果提示：对于普通型患者，无法进一步区分为肺脾湿热证和湿热郁蒸证；对于重型患儿， 会丢失中医学临床因时制宜的特色；对于危重型患儿，不可能在早期就见到心阳式微、肺气欲脱，最后导致危重型与重型患儿的界限模糊不清。 结论：本分期辨证模型基本符合手足口病的发生发展特点和病因病机演变规律，值得进一步推广验证。 关键词 手足口病 分期辨证 辨证分型 证素 手足口病（ Hand-foot-mouth disease HFMD ，）主要是由肠道病毒 71 型（ EV71 ）和科萨奇 A16 型（ CVA16 ）引起的常见传染病，多发于 3 岁以下的婴幼儿，以手、足、臀、口腔等部位丘疹、疱疹和发热为主要表现，部分患者可以出现神经、呼吸和循环系统症状，少数严重者可以出现脑干脑炎、神经性肺水肿，危及生命 【 1 】 。目前，手足口病的病因病机和辨证论治尚处专家经验阶段，为了提高临床方案的证据级别，我们采用证候学调查方法，对 2007 年 1 月至 2011 年 12 月份深圳市第三人民医院、武汉市医疗救治中心住院患者以及湖南省儿童医院、北京佑安医院、北京地坛医院重症、危重症患者共 2325 例的临床资料进行了回顾性总结，以期探讨手足口病的病因病机演变规律和适宜的辨证模式。 1 资料和方法 1.1 诊断标准 符合卫生部颁发的《手足口病诊治指南 （ 2010 年版） 》诊断标准 。 1.2 数据的收集和整理 按表证期、里证期、恢复期设计手足口病证候及传变规律调查表，将纳入病例的信息录入调查表中，内容主要有：①姓名、性别和年龄；②不同病程中的临床表现，如发热、烦躁、疲乏、咳嗽、腹痛、纳差、四肢抖动、易惊等；③实验室检查，包括血常规、血生化、胸片、心电图等；④各期病程及发热热程。共填写调查表 2510 份，因为某些资料不全或错误，最后录入电脑 2325 份，再将所录数据进行统计，列出各证候频数表，应用证素聚类分析，明确主要病机和次要病机，总结主证和兼夹证。 1.3 一般情况 本研究为回顾性研究， 其中男性 1491 例，女性 834 例，男女比例为 1.79 ： 1 ；平均年龄 27.78±19.01 月，年龄最大 35 岁，最小的 1 月；临床诊断为普通型 1407 例，重型 777 例，危重型 141 例（其中死亡 56 例）。 1.4 临床分期 采用我们根据《内经》思想构建的手足口病“皮肤 - 经脉 - 脏腑”传变模型 ，作如下分期。 1.4.1 表证 期：或发热恶寒，继而丘疹、疱疹，或首见皮疹，或发热恶寒、皮疹同时出现，或精神差、乏力、咳嗽、纳差（中毒性症状）等邪袭手足太阴经脉的表现，而无壮热、肢体抖动和易惊等内犯脏腑的里证表现。相当于手足口出疹前期和出疹期，部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，绝大多数病例在此期痊愈。 1.4.2 里证 期：指手足口病患者由经脉传入脏腑，出现持续高热、咳嗽、腹痛、呕吐、易惊、肢体抖动、肢体痿软等呼吸、消化和神经系统病变的症状、体征，到丘疱疹结痂、体温正常的病程阶段。相当于神经系统受累期，少数病例出现中枢神经系统损害，多发生在病程 1-5 天内，大多数病例可痊愈。 1.4.3 坏证期：相当于心肺功能衰竭前期和衰竭期，多发生在病程 5 天内，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，进一步发展为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 1.4.4 恢复期：皮疹结痂体温逐渐恢复正常，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。等同于恢复期，指手足口病患者体温恢复正常，皮疹结痂之后的恢复阶段。 1.5 证素归属 将手足口病常见症状体征进行分析，归纳为不同的证素（表 1 ）， 划分原则参考《证素辨证学 》 ， 但根据证素概念在应用过程中出现的一些问题作了相应调整。 1.5.1 本文的理论依据是“审症求因”，通过对症状体征的病机分析和频率计算，期望得出不同病程（表证期、里证期、坏症期、恢复期）主要病机和次要病机，从而便于临床各期“主方加减”策略的运用。 1.5.2 按证素辨证的原则，风、热、湿应该是不同的病性要素，但临床症状体征病机分析往往存在不可分割性，例如身热不扬、里急后重、疱疹等不能单纯地区分为湿或热，又如恶风发热的风热表证，临床已经把它们捆绑在一起，就不应该将病因病机的“风热”活活拆散，否则就脱离了临床实际。 1.5.3 同一症状可以由不同的病机导致，应归为不同的证素。但鉴于回顾性研究，缺乏对每一个症状体征的具体分析，本文采用重复性计算法，如发热划分至风热、湿热 2 个证素中，咳嗽划分至风热、气机逆乱 2 个证素中，疲乏、大便溏泻划分至湿热、气虚 2 个证素中，精神萎靡划分至气虚、亡阳气脱 2 个证素中。 表 1 2115 例 手足口病患者 不同症状、体征的 证素归属 证素 症状体征 邪毒 风热（邪热） 发热、恶风寒、头痛、口咽痛、咳嗽、大便干结、尿黄、丘疹 湿热 发热（身热不扬）、头身困重、疲乏、大便溏泻、疱疹 脏腑功能紊乱 气机逆乱 咳嗽、喘促、纳差、恶心呕吐（含喷射性）、腹胀痛、双肺干湿罗音 内风 头痛、四肢抖动、易惊、抽搐、颈项强直、软瘫、喷射性呕吐 厥逆 嗜睡、四肢厥冷 正气虚 气虚 疲乏（精神差）、精神萎靡、纳差、大便溏泻 阴虚 夜热早凉、口渴、大便干结、皮肤干燥 亡阳气脱 神昏、精神萎靡、嗜睡、喘促、咳粉红泡沫痰、四肢湿冷、紫绀、皮肤花白 2 结 果 2.1 表证 期 数据显示约 98.32 % （ 2286/2325 ） 患儿可出现皮肤小疱疹或丘疹，口腔黏膜及舌面小疱疹，伴乏力、纳差、拒食，或有流涎，或咽喉灼痛，可伴发热、恶寒、流涕、舌红、苔白腻（因为大部分舌、脉数据缺失，未进行统计），近 17.98 % （ 418/2325 ） 患儿也可无明显不适，或仅表现为轻度的精神不振。表证期持续时间最短 10 小时，最长 180 小时，平均 106 .73±33.45 小时。从表 2 可以看表证期以丘疹（ 95.27% ）、疱疹（ 84.77% ）、发热（ 82.02 % ）、口咽痛（ 65.33 % ）、精神差或疲乏（ 57.72 % ）为主要表现，其次可有纳差（ 35.69% ）、咳嗽（ 24.30 % ）、恶风寒（ 4.22% ）、流涕等症状。 从证素分布可以发现基本证素有风热、湿热、气机逆乱、气虚 4 个方面（见表 3 ）。其中，出现频率高的证素为风热（ 40.19% ）和湿热（ 38.06% ），其次为气虚（ 13.35% ）和气机逆乱（ 8.40% ），说明表证期主要病机为风热或湿热病邪侵犯人体，首犯肌肤、经脉，伴卫阳虚损的表现。表证期虽病邪在表，但极少出现恶寒、头痛等典型表证表现，说明外邪偏热。因此归纳其主要病机为温邪犯表，络脉受损，次要病机为正气亏虚。 表 2 2325 例 手足口 病患者表证 期症状、体征频数 症状体征 频数（次） 比率（ % ） 症状体征 频数（次） 比率（ % ） 发 热 1907 82.02 口咽痛 1519 65.33 恶寒（风） 98 4.22 纳 差 753 36.69 精神差或疲乏 1342 57.72 丘 疹 2215 95.27 咳 嗽 565 24.30 疱 疹 1971 84.77 表 3 2325 例手足口 病患者表证期的证素频数分布 证素 频数（次） 证素频数 / 总频数 （ % ） 风热 6307 40.19 湿热 5973 38.06 气机逆乱 1318 8.40 气虚 2095 13.35 总频数 15693 100.00 2.2 里证 期 2325 例手足口病患者中， 1407 例普通型患者均表解而愈，进入里证期的患者 918 例，男女比例为 1.89 ： 1 ，平均年龄 26.59 ± 14.18 月；里证期病程最短 1.0 天，最长 18.4 天，平均 159.16±45.74 小时。表 4 可见，里证期主要表现为发热（ 99.24% ）、丘疹（ 97.93% ）、肢体抖动（ 92.05% ）、纳差（ 8 9.98% ）、疱疹（ 89.98% ）、口咽痛（ 72.98% ）、精神差或疲乏（ 72.44% ）、易惊和惊跳（ 70.04% ） ， 其次可出现呕吐（ 43.03 % ）、咳嗽（ 33.66% ）头痛（ 23.97% ）、大便干结（ 18.41 % ）和大便溏稀（ 14.05% ）。归纳起来，里证期的证候特点可概括 为热陷肺脾，引动肝风。热陷肺脾 是指患者几乎都有发热，且多数为壮热 （ 71.84% ） ；几乎所有的患者都有丘疹或疱疹，皮疹可以分布于手、足、口腔、肘、膝、臀部、肛周、背部，最多见的部位为手、足和口腔咽部（皮疹特点为突起丘疹或小疱疹，触之稍硬，周围有红色浸润）为表里同病；绝大多数患者有纳差和口咽疼痛，接下来是呕吐、咳嗽、头痛、大便干结和大便溏稀 。引动肝风是 指几乎所有的患者出现易惊、肢体抖动等症状，严重者甚至出现颈项强直和抽搐等症状。值得重视的是，一旦出现嗜睡、软瘫、抽搐、喘促、四肢厥冷等表现，则要高度警惕进入热深厥重、扰乱心神，肺气欲脱的危重症坏证阶段。 从证素分布可见邪热（ 26.41% ，风热之邪由表入里，即为邪热）和湿热（ 28.01% ）仍然为主要证素。邪郁肌表，故皮疹未消。温邪循经顺传肺脾，阻滞气机（ 13.52% ），则脏腑功能紊乱，表现为咳嗽、呕吐、纳差、腹痛。温邪逆传心肝，扰动肝风（ 17.81% ），则出现抽搐、肢体抖动、惊跳、软瘫等表现。疫毒炽盛（厥逆， 0.78% ），耗损正气（ 13.46% ），遂出现疲乏或精神差、嗜睡、大便溏稀、四肢逆冷等。综合分析，归纳里证期的主要病机 为邪热内陷 ，引动肝风，次要病机为气机逆乱、正气虚衰。 表 4 918 例 手足口病患者里证期症状、体征 频数 症状 频数（次） 比率（ % ） 症状 频数（次） 比率（ % ） 发热 911 99.24 嗜睡 76 8.28 精神差疲乏 665 72.44 头痛 220 23.97 咳嗽 309 33.66 头身困重 14 1.53 口咽痛 670 72.98 四肢厥冷 19 2.07 纳差 826 89.98 肢体抖动 845 92.05 腹痛 75 8.17 易惊和惊跳 643 70.04 呕吐 395 43.03 抽搐 22 2.40 大便干 169 18.41 软瘫 18 1.96 大便溏泻 129 14.05 丘疹 899 97.93 喘促 22 2.40 疱疹 826 89.98 表 5 918 例 手足口病患者里证期证 素频数分布 证素 频数（次） 证素频数 / 总频数 （ % ） 邪热（风热入里） 3178 26.41 湿热 3371 28.01 气机逆乱 1627 13.52 内风 2143 17.81 厥逆 95 0.78 气虚 1620 13.46 总频数 12034 100.00 2.3 坏症期 在 918 例里证期患儿中， 141 例进入坏证期（即危重型），其中男 83 例，女 58 例， 平均年龄 21.18±17.05 月。 坏证期患儿主要表现为易惊或惊跳（ 98.58% ）、纳差（ 94.32% ）、壮热（ 89.36% ）、丘疹（ 78.01% ）、嗜睡（ 71.63% ）、四肢厥冷（ 67.38% ）、精神萎靡（ 61.70% ）、疱疹（ 58.16% ），其次可见咳粉红色泡沫痰（ 43.96% ）、紫绀（ 32.62% ）、双肺干湿啰音（ 29.78% ）、喘促（ 26.95% ）、皮肤花白（ 22.70% ）、昏迷（ 17.02%% ）、软瘫（ 12.77% ）等。 表 6 141 例 手足口病患者坏证期症状、体征 频数 症状或体征 频数（次） 比率（ % ） 症状或体征 频数（次） 比率（ % ） 壮热 126 89.36 纳差 133 94.32 精神萎靡 87 61.70 恶心 2 1.42 嗜睡 101 71.63 腹胀 2 1.42 昏迷 24 17.02 大便干结 10 7.09 肢体抖动 13 9.22 尿黄 28 19.86 软瘫 18 12.77 皮肤花白 32 22.70 喷射性呕吐 8 5.67 四肢厥冷 95 67.38 易惊或惊跳 139 98.58 紫绀 46 32.62 咳嗽 2 1.42 丘疹 110 78.01 双肺干湿啰音 42 29.78 疱疹 82 58.16 喘促 38 26.95 无皮疹 13 9.22 咳粉红色泡沫痰 62 43.97 坏证期患儿证候特点为“神伤”、“高热”、“惊厥”。“神伤”是指危重型患者由于疫毒炽盛，内陷厥阴，多出现不同程度的神志症候。同时危重型手足病患儿多有持续高热，其中绝大多数最高体温大于 39 ℃ ，同时发现坏证期与里证期手足口病患儿中，易惊和四肢抖动出现都比较频繁，但坏证期比里证期患儿多出现四肢厥冷（ 67.38% ）及皮肤花白等表现，且 43.97% 出现咳粉红色泡沫痰，提示着肺气欲脱，亡阳等危重病情，需要及时抢救治疗。 表 7 141 例 手足口病患者坏证期证素频数分布 证素 频数（次） 证素比例（ % ） 邪热 311 16.00 湿热 225 11.57 气机逆乱 289 14.87 内风 178 9.16 厥逆 220 11.31 正气虚 323 16.62 亡阳，气脱 398 20.47 总频数 1944 100.00 从证素分析，主要包括外邪入里、正气损伤、脏腑归纳紊乱等三个方面。外邪以邪热（ 16.00% ）为主，湿热（ 11.57% ）也是热重于湿；正气损伤，如正气虚（ 16.62% ）、亡阳、气脱（ 20.47% ）；脏腑归纳紊乱为内风（ 9.16% ）、厥逆（ 11.31% ）。综合分析，病机为邪毒炽盛， 逆传心肝，扰动肝风可见易惊、肌肉抖动、头痛、喷射性呕吐，软瘫（肌肉痿软无力）等；入心（心包）者，或蒙蔽心神，或心阳虚衰，亡阳气脱，临证可见嗜睡、昏迷、心率增快，皮肤晦暗、四肢冰冷，继而喘促欲脱，甚至血色泡沫痰外溢，脉微欲绝。归纳此期主要病机为 邪毒炽盛，心肝肺俱损（ 心阳虚衰，肝风内动，肺气外脱） ，次要病机为气机逆乱。 2.4 恢复期 恢复期以体温恢复正常，皮疹结痂为标志，由于绝大数患者进入恢复期后，大多出院调养，故此期未能对所有患者进行有效统计。笔者选取了 30 例住院患者做了初步统计，此期开始时间在起病的第 7 天（开始于 6.78±1.85 天）左右，患者精神、食欲、睡眠均较里证期好转，但较之常人仍未完全恢复，可见疲乏、纳差、口渴、夜热早凉、 皮肤干燥、大便干等表现，证素分析表明，此期患者的病机可概括为气阴两虚（见表 8 ， 9 ）。 表 8 30 例 手足口病患者恢复 期症状、体征频数 症状体征 频数（次） 比率（ % ） 症状体征 频数（次） 比率（ % ） 夜热早凉 5 16.67 大便干结 3 10.00 精神差或疲乏 14 46.67 大便溏泻 2 6.67 纳差 10 33.33 皮肤干燥 4 13.33 口渴 6 20.00 表 9 30 例手足口病患者恢复期的证素频数分布 证素 频数（次） 证素频数 / 总频数 （ % ） 气虚 26 59.10 阴虚 18 40.90 总频数 44 100.00 2.5 按 2010 年《指南》调查结果 2.5.1 普通型 普通型患者 1407 例，男女比例 1.98:1 ，平均年龄 28.35 ± 22.22 月，本研究发现普通型手足口病患者几乎都会出现特征部位（手、足、膝盖、臀部、口腔）的红色丘疹（ 98.66% ）或疱疹（ 87.97% ），常伴有发热（ 72.90% ）、精神差（ 43.05% ）、咳嗽（ 31.55% ）、纳差或拒食（ 32.75% ），或有流涎，或咽喉灼痛，可伴恶寒、流涕，部分患儿 （ 418/1407 ） 也可无明显不适，或仅表现为轻度的精神不振。证素分布同表证期，值得指出的是： （ 1 ）我们试图将普通型患者进一步分型，从症状体征看，确实无法区分为肺脾湿热证和湿热郁蒸证，因为二者仅仅是程度差别 ；另一方面，也无法区分为风热型和湿热型，因为疱疹和丘疹互见者多，风热和湿热的其他表现也不突出，我们倾向于风热夹湿，或者多数为湿热型，少数为非湿热型。 （ 2 ）从证候学调查看，尽管多数患者没有观察到恢复期表现，但从前面 30 例患者的恢复期表现看，其病机、证候斐然不同，如 2010 年《指南》中将恢复期证候与普通型、重型、危重型并列，又似乎界限不清且有点不伦不类 。 2.5.2 重型 重型患儿 777 名，男女比例为 1.91:1 ，平均年龄 26.63 ± 14.82 月，平均病程 158.24±45.72 小时。证候学调查结果可见，主要表现为发热（ 98.97% ）、丘疹（ 98.19% ）、肢体抖动（ 92.15% ）、疱疹（ 89.45% ） 、 纳差（ 88.93% ）、精神差或疲乏（ 72.97% ）、易惊和惊跳（ 71.94% ）、口咽痛（ 70.91% ）、呕吐（ 41.96 % ）、咳嗽（ 32.95% ）。证素分布类似于里证期，值得指出的是：重型患儿的表证期与里证期阶段的病机特点并不相同，而是随着病情演变而变化的，如果按 2010 年《指南》笼统辨证的话，就会丢失中医学临床因时制宜的特色，从而表里不分，无法因势利导 。特别是在表证期尚未出现肝风内动之际，是否就应该采用羚羊钩藤汤加减，还是值得商榷的。 2.5.3 危重型 危重型患儿调查结果和证素分析同坏症期 ，值得指出的是，对于复杂多变的病情，更加需要精细的疾病模型设计。危重型 患儿不可能在早期就见到心阳式微、肺气欲脱的，而且我们在其早期各项指标尚未达到的时候也无法将其诊断为危重型。显然，危重型早期患儿的证候诊断和治疗另有其法，单纯的心阳式微、肺气欲脱并没有完整概括。我们在证候学调查过程中，也发现了这一问题，如果将患儿早期的症状体征全部纳入，所谓危重型就与重型患儿难以区分，其中的界限也就模糊不清了。例如同一份病历，早期精神差，后期精神萎靡，甚至昏迷，我们只好取后期的而抛弃早期的症状体征，从而给证候学调查带来了更多的主观性。 3 讨 论 中医药治疗手足口病有 20 余年的历史，对手足口病的病因病机及辨证论治尚未形成统一的观点 ，《 2010 年手足口病诊治指南》 提出将手足口病分为普通型、重型、危重型和恢复期四个方面论治，基本上采用分型辨证方案。我们曾按照疹前期、岀疹期、恢复期对 2024 例患者进行证候学调查 ，期望得到一个适宜的分期辨证模型，但对于西医诊断为危重型患者在该模型中无法获得应有的重视。本 次研究采用 根据《内经》思想构建的“皮肤 - 经脉 - 脏腑”传变模型 ，按 表证期、里证期、坏症期和恢复期进行证候学调查，并与 《 2010 年手足口病诊治指南》的分型（普通型、重型、危重型）方案对比研究，发现前者 更加 符合手足口病的发生发展特点和病因病机演变规律。当然，要推荐一种新的辨证方案，还有很多问题值得讨论，以下是我们的一些观点，期待行内专家批评教正。 3.1 皮疹的表证特征 手足口病皮疹的病位问题，目前存在着两派意见：一是“邪犯气营，内病外发”，二是“风热夹湿，蕴于肌表” 。我们的观点与后者类似，拟明确把皮疹归为“表证”范畴：①皮疹发生在早，在风疹、麻疹、水痘等岀疹性病毒性疾病里，许多患者甚至没有疹前期，仅仅以皮疹为首发；②只有皮疹继发肺部感染等（即内传脏腑）才是病情加重的标志，否则均可“表解而癒”；③皮疹的病位在表（皮肤、黏膜）；④古人称“疹为太阴风热”，说明丘疹与风热侵袭手太阴肺经有关，而疱疹则为湿热侵袭足太阴脾经，皮疹的病机可理解为腠理开合失利，络脉受损，是“新感入络”的表现。本文就是采用此观点进行的证候学研究，大多数普通型手足口病通过“表解而癒”，并不传里。 另外，在采用 疹前期、岀疹期、恢复期进行证候学调查 时 ，我们发现手足口病患者常常没有 疹前期表现，这也是为什么要采用本文分期辨证的原因。的确，手足口病 表证（包括其他病毒性出疹性疾病）与一般外感疾病不同，手足口病表证期可有发热但常常无恶寒（风），典型的皮疹往往是首发表现，而且一周后很快恢复如常。 3.2 症状的表里区分 那么，什么是内传脏腑的标志？我们认为，对于手足口病患者，温邪由皮肤、经脉内传相应的脏腑（肺、大肠和脾、胃）才是表证的结束，里证的开始。例如咳嗽这一症状，可以因为经脉和脏腑病变的区别而划分在表证和里证的不同时期。我们认为，足太阴脾经上行挟咽，连舌本，散舌下，因咽痒、咽痛导致的咳嗽，属于经脉病变，为表证； 而属于肺脏内热（可辅以胸片结果）导致的咳嗽则归于脏腑病变，为里证。 3.3 传染病的辨证模式 笔者曾经对“证”与“病”（西医）的区分有一个描述 ：证是疾病征象（症状、体征、实验室检测结果）在某一时间点上的空间分布；病是疾病征象在某空间范围内的时间分布。鉴于此，笔者一直推崇传染病的分期辨证模式，并探讨了分型辨证的局限性（违背古代训示、抛弃病程研究、忽视病机分析淡化理论思维），以及 传统的六经辨证与卫气营血辨证 的局限性 （把握临床特征的欠缺、分类病种的不确切性、应对变数的处理方式及其不足），而且在甲流、手足口病、肺结核、病毒性肝炎等方面做了一些证候学调查研究 。“仁者见仁，智者见智”，通过本文的抛砖引玉，笔者期待引起行内的广泛讨论，从而使中医传染病辨证模式有一个长远的理性选择。 参考文献 1 Ho M ， ChenER ， HsuKH ， et al. An epidenmic of enterovirus 71 infection in Taiwan . Nengl J Mde ， 1999 ， 341 （ 13 ）： 936-942. 2 卫生部专家组 . 手足口病指南 . http://www.gov.cn/gzdt/2008212/12/content_1176057.htm 3 陈炎，陈亚蓓，陶荣芳 . 手足口病诊疗指南（ 2010 年版）解读 . 世界感染杂志， 2010 ， 10 （ 3 ）： 104-108.zho 4 聂广，洪可，聂凡 . 手足口病 “ 皮肤 - 经脉 - 脏腑 ” 传变假说 . 环球中医药， 2011 ， 4 （ 5 ）： 354-357 5 朱文锋 . 证素辨证学 . 北京：人民卫生出版社， 2008 ： 189-229 6 聂凡，李慧涓，袁虹，聂广 . 手足口病证治规律的初步探讨 . 深圳中西医结合杂志， 2011 ， ,21 （ 6 ）： 329-337 7 洪可，聂凡，聂广等 . 2024 例手足口病患者病因病机和分期辨证研究 . 环球中医药， 2012 ， 5 （ 5 ）： 8 聂广 . 中西医诊断的模型差异 . 医学与哲学， 1990 ， 10 （ 3 ）： 8-10 9 聂广 . 证的探索 . 中医研究， 1990 ， 3 （ 2 ）： 6-9 10 聂广 . 辨病与辨证的模型差异及其互补 . 医学与哲学， 1992 ， 12 （ 7 ）： 6-8 11 聂广 . 重型肝炎的分型、分期与分级 . 中西医结合肝病杂志， 2011 ， 21 （ 1 ）： 55-57 12 刘红，夏章，聂广等 . 慢性乙型肝炎患者证候学调查与分期辨证模式探讨 . 环球中医药， 2011 ， 4 （ 2 ）： 109-113 13 黄练秋，刘映霞，聂广等 . 472 例新型甲型 H1N1 流感的分期辨证与病因病机规律探讨 . 深圳中西医结合杂志， 2011 ， 21 （ 2 ）： 72-76 14 李静，聂广，余卫业等 . 抗痨药干预过程的肺结核分期辨证的探讨 . 环球中医药， 2011 ， 4 （ 3 ）： 174-177 15 聂广，李静 . 肺痨纳入外感病辨证体系的探讨 . 环球中医药， 2010 ， 3 （ 6 ）： 442-445 16 夏章，李秀惠，聂广等 . 新型甲型 H1N1 流感 的分期辨证模式研究 . 湖北中医杂志， 2010 ，（ 8 ）： 31-33 17 袁虹，夏章，聂广等 . 慢性乙型重型肝炎分期辨证模式研究 . 中西医结合肝病杂志， 2010 ， 20 （ 5 ）： 277-280 18 袁虹，曹廷智，聂广等 . 302 例乙型肝炎肝硬化患者中医证候学探讨 . 中西医结合肝病杂志， 2009 ， 19 （ 6 ）： 346-349 19 聂广，余绍勇，江福生等 . 重型肝炎中医辨证分型标准的初步研究 . 中国中西医结合急救杂志， 2001 ， 8 （ 3 ）： 172-176

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《手足口病：中医药研究》大纲

fqng1008 2012-5-4 07:53

注 ： 行业建设项目计划里有两本书，这是其中一本，我拟了个大纲，打算两个月内完成，大家需要同心协力。 第一章 概 论（ 5.0 万字） 第一节 手足口病发现简史 一、定义与病原体 二、重大流行事件 三、现代防控措施 四、问题与展望 第二节 中医对发热伴出疹性疾病认识 一、清代以前的文献记载 二、温病学家的认识 三、关于治疗的探讨 第三节 手足口病临床诊断 一、诊断标准 二、鉴别诊断 三、临床分型 四、临床分期 五、并发症的诊断与鉴别诊断 第四节 手足口病防治概况 一、治疗原则 二、一般治疗 三、并发症处理 四、预防与康复 第二章 病因病机（ 3.0 万字） 第一节 病邪性质 一、肠道病毒的特性 二、发病季节与气象因素 三、临床调查结果 四、理论分析 第二节 病因学说 一、时疫致病说 二、温毒致病说 三、湿温致病说 四、风热致病说 第三节 感邪途径 一、 肠道病毒的传播途径 二、 感邪门户 第四节 传变规律 一、 肠道病毒的泛嗜性 二、 皮疹的病位问题 三、 不传、顺传与逆传 四、 “湿热动风”与“逆传心肝” 五、外感病传变模式 六、“皮肤 - 经脉 - 脏腑”传变假说 第三章 证候研究 （ 3.0 万字） 第一节 疾病归属 一、 中医病名 二、 疾病归类 第二节 症候特点 一、发病年龄 二、流行季节 三、区域演变 四、临床特征 五、疾病过程 第三节 辨证要点 一、皮疹辨析 二、舌脉特征 三、内传脏腑 四、顺传逆传 第四节 辨证模型 一、八纲辨证 二、卫气营血辨证 三、三焦辨证 四、病因辨证 五、脏腑辨证 第五节 分期辨证 一、 传统分期辨证的 缺陷 二、 分型辨证的局限性 三、分期辨证的证候学调查与证素分析 四、分期辨证应用 第六节 重症患者预警指标 一、临床症状 二、临床体征 三、基层转诊 四、实验室指标 第四章 治则治法 （ 2.0 万字） 第一节 立法原则 一、标本兼治 二、扶正祛邪 三、整体观念 第一节 常用治法 一、泄卫透表法 二、清热解毒法 三、清热化湿法 四、攻里通下法 五、凉肝熄风法 六、滋阴生津法 七、回阳固脱法 八、外治法 第五章 辨证论治 （ 3.0 万字） 第一节 卫生部临床指南（ 2010 版） 一、 普通型 二、重型 三、危重型 四、恢复期 第二节 临床应用综述 一、分型辨证 二、分期辨证 三、卫气营血辨证 四、其他辨证 五、分析与展望 第六章 常用疗法 （ 5.0 万字） 第一节 专方专药（综述） 一、经典方（银翘散、甘露消毒丹、清瘟败毒饮、导赤散、清热泻脾散、泻黄散等） 二、自拟方、法（ 复方一枝蒿、 泻黄解毒汤、 三根导赤汤、 加减银翘散等） 第二节 中西医结合（综述） 一、体内用药 二、局部用药 第三节 外治疗法 一、膏剂 二、霜剂 三、散剂 四、雾化剂 五、液剂 六、香包、灸药 七、混合剂 第四节 对症处理 一、高热 二、咽痛 三、皮疹 四、神昏 五、出血 第七章 方药研究 （ 5.0 万字） 第一节 抗病毒中草药 一、白 芍 二、板蓝根 三、大 黄 四、柴 胡 五、虎 杖 六、黄 芩 七、黄 芪 八、苦 瓜 九、苦 参 十、甘 草 第二节 中成药 一、抗病毒口服液 二、 三、 四、 五、 第三节 中药注射剂 一、抗病毒口服液 二、热毒宁注射液 三、喜炎平注射液 四、炎琥宁注射液 五、痰热清注射液 六、穿琥宁注射液 七、清开灵注射液 八、射干抗病毒注射液 九、莪术油注射液 第四节 组方药物分析 一、组方用药频率 二、药物类别分析 第八章 中医预防与调护 （ 2.0 万字） 第一节 “治未病” 第二节 中药预防 第三节 生活调护

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2024例手足口病患者病因病机和分期辨证研究

热度 1 fqng1008 2012-4-19 13:46

【摘要】 目的 通过对手足口病临床表现的回顾性研究，探讨手足口病分期辨证的模式。 方法 收集符合手足口病诊断的病例 2024 份，按照疹前期、岀疹期、 恢复期 整理分析其 症状、体征，进行频数统计，分析手足口病各期的主要证候和兼杂证候，再进行证素聚类分析，总结出手足口病三期的主要病机、次要病机。 结果 疹前期以 发热（ 70.3% ）、口舌生疮（ 84.5% ）、精神差（ 43.9% ）、咳嗽（ 31.7% ） 、纳差（ 30.7 ）为高发症状。岀疹期主要症状为发热（ 90.01% ）、精神差或疲乏（ 51.08% ）、口咽疼痛（ 72.77% ）、纳差（ 80.78% ）、皮疹（ 98.52% ）和疱疹（ 88.48% ），其次可出现肢体抖动（ 20.36% ）、易惊（ 24.51% ）、咳嗽（ 31.66% ）、呕吐（ 9.54% ）、大便干结（ 8.55% ）。 恢复期 多数病例因为出院而统计不全，少数病例无明显不适。证素分析发现疹前期和岀疹期都以湿热（ 47.33% ， 43.84% ）为主要证素，贯穿整个病程。其次正气亏虚（ 13.68% ， 7.51% ）、气机逆乱（ 9.9.8 % ， 13.93% ）、内风（ 7.32% ）所占比例也较高。疹前期主要病机为温邪犯表，次要病机为正气亏虚；岀疹期主要病机为热毒内盛，肝脾失调，次要病机为正气亏耗。 恢复期 未做症状体征频数统计，证素分析病机特点为邪少正亏，气阴两虚。 结论 分期辨证更能体现手足口病的发生发展过程、临床表现的时空特点，可能更符合诊疗规范的制订。 【关键词】 手足口病 ； 分期论治 ； 证素 ； 辨证分型 【中图分类号】 R272.5 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.010 The Etiology and Mechanism and Syndromes Differenation in Periods(SDP) on 2024 HFMD Patients HONG Ke, NIE Fan, NIE Guang, et al. Wuhan Medical Treatment Center, Wuhan 430023,China Correspondent author: NIE Guang Nie, Shenzhen Third People’s Hospital, Shenzhen.E-mail: fqung1008@163.com 【 Abstract 】 Objective Exploring the patterns of syndrome differenation of HFMD on stage on the basis of the clinical study retrospectively. Methods Summering the major and the minor part of the mechanism of three periods of HFMD, by exploring the data of 2024 cases defined as HFMD, governing the clinical features ,symptoms and the frequency of them in terms of the period of pre-pimples, pimples and afterwards, touching the main syndromes and the syndromes involved and clustering the analysis of the factors of the diseases. Results The pre-pimples period highlighted fever （ 70.3% ）， boil in mouth and throat （ 84.5% ） , fatigue （ 43.9% ）， coughing(31.7%), Anorexia(30.7%). The pimples focused on fever （ 90.01% ） , fatigue （ 51.08% ） , Mouth and throat pain （ 72.77% ） , Anorexia （ 80.78% ）、 pimples （ 98.52% ） and herps （ 88.48% ）， followed by limb shaking （ 20.36% ）， startle （ 24.51% ）， coughing （ 31.66% ）， vomiting （ 9.54% ）， constipation （ 8.55% ） . Most cases in the period of the afterwards were incomplete for leaving hospital. And few of them show obvious evidence for anything uncomfortable. syndrome factor analysis discovered that Shi-Re （ 47.33% ， 43.84% ） was the main factor in the pre-pimples and the pimples, followed by Zheng-Qi difficency （ 13.68% ， 7.51% ） , Qi in chaos （ 9.98% ， 13.93% ） , Feng from the inside （ 7.32% ） .The Wen Evil invading the surface of the body was the main body of the mechanism, the minor part was Zheng-Qi difficency. The mjor of the afterwards roled as burning fire inside and Gan-Pi system in dysfunction., the minor one was the consumption of the Qi. As no frequency of the statistics involved in the afterwards, the mechanism assumed to be performed as Qi-Yin difficiency . Conclusion SDP was better than other TCM models to touch the complete process of HFMD and clinical feature in terms of time-space. Therefore, the agreement between SDS and the standard of the diagnosis and the treatment could be attached. 【 Key Words 】 HFMD, treatment in periods, factors of the disease, SDP 手足口病（ Hand-foot-mouth disease ， HFMD ）主要是由肠道病毒 71 型（ EV71 ）和科萨奇 A16 型（ CVA16 ）引起的常见传染病，多发于 3 岁以下的婴幼儿，以手、足、臀、口腔等部位丘疹、疱疹和发热为主要表现，部分患者可以出现神经、呼吸和循环系统症状，少数严重者可以出现脑干脑炎、神经性肺水肿，危及生命 。近年来手足口病发病率逐年上升，笔者回顾性调查了 2024 例患者的临床资料，以期探讨其分期辨证模式和病因病机规律。 1 对象和方法 1.1 对象 本研究为深圳市第三人民医院和武汉市医疗救治中心 2007 年 1 月至 2010 年 9 月 2024 例住院患者的临床资料，其中男性 1324 例，女性 700 例，男女比例为 1.89:1 。平均年龄（ 27.78 ± 20.06 ） 月，年龄最大 35 岁，最小 1 个 月。 1.2 诊断标准 所有病例为回顾性资料，均采用 卫生部颁布的《手足口病诊治指南（ 2010 年版）》 的诊断标准 重新统一诊断 。 1.3 数据的收集和整理 按疹前期、岀疹期、恢复期设计手足口病证候及传变规律调查表，将纳入病例的信息录入调查表中，内容主要有：（ 1 ）姓名、性别和年龄；（ 2 ）不同病程中的临床表现，如发热、烦躁、疲乏、咳嗽、腹痛、纳差、四肢抖动、惊跳等；（ 3 ）实验室检查，包括血细胞分析、血液生化检查、胸部 X 光片、心电图等；（ 4 ）各期病程及发热热程。 共填写调查表 2200 份，因为某些资料不全或错误，最后录入电脑 2024 份，再将所录数据进行统计，列出各症状频数表，进行证素聚类分析，明确主要病机和次要病机，总结主证和兼夹证。 1.4 临床分期 本研究根据出疹性病毒性疾病的临床特点，自拟中医分期辨证方案如下。 疹前期：即岀疹前期，可表现为乏力、精神差、恶寒发热、咳嗽、咽痛等症状。 岀疹期：指手足口病患者手、足、口腔出现疱疹或红色丘疹到丘疱疹结痂、体温正常病程。岀疹期中如病情加重，发生变证，危及生命称为 坏证期 （ 因为本研究中危重型病例相对较少，故未将其单列）。 恢复期：指手足口病患者体温恢复正常，皮疹结痂之后的恢复阶段。 1.5 观察指标的定义 观察过程中，暂将皮疹或疱疹分布多于 3 个部位，分布较密集称之为皮疹多，反之则为皮疹较少。 1.6 证素归属 将手足口病常见症状体征进行分析，归纳为不同的证素。划分原则为：（ 1 ）依据直接或间接导致本症状、体征的主要病因病机，将其归纳于相应的证素；（ 2 ）同一症状可以由不同的证素解释或由多种证素共同导致，则此症状归属于其中每个证素。如发热可以划分至热、湿、风三个证素中。具体证素归属如表 1 。 表 1 2024 例手足口病患者不同症状、体征的证素归属 证素 症候 邪毒 风热 发热、咳嗽、头痛、恶寒、大便干结、小便黄、咽痛 湿热 发热、头痛、身热不扬、疱疹或红色皮疹、溏泻、身困重、疲乏 脏腑功能紊乱 气机逆乱 咳嗽、咳痰、喘促、纳差、呕吐、腹痛 内风 头痛、四肢抖动、惊跳、抽搐、颈项强直、肢体痿软 厥证 嗜睡、四肢厥冷 正气虚 气虚 疲乏、精神差 阴虚 口渴、少尿、皮肤干燥 亡阳气脱 神昏、呼吸急促、咳粉红泡沫痰、四肢湿冷、紫绀 2 结果 2.1 疹前期 疹前期即是岀疹前期，本组病例中约 15% （ 14.98 ） 患儿可出现乏力，纳差，拒食；或有口腔黏膜及舌面小疱疹、糜烂灼痛（口舌生疮），或有流涎，或恶心；可伴发热，流涕，轻咳，舌红，苔白腻。但是，约 85% 患儿无明显不适，即无明显的疹前期，而以皮疹为首发。据统计，有疹前期表现者 303 例，其中持续时间最短的 3 小时，最长 98 小时，平均 33.73 小时；以 发热（ 70.3% ）、口舌生疮（ 84.5% ）、精神差（ 43.9% ）、咳嗽（ 31.7% ） 、纳差（ 30.7 ）为主要表现，其次可有恶寒（风）、头痛等症状。这里按全部病例计算，其疹前期症状、体征频数见表 2 。 表 2 2024 例手足口病患者疹前期症状、体征频数 症状体征 频数（次） 比率（ % ） 症状体征 频数（次） 比率（ % ） 发热 213 10.52 咳嗽 97 4.79 恶寒（风） 23 1.14 口舌生疮 256 12.60 头痛 46 2.27 纳差 93 4.59 精神差 133 6.57 从证素分布可以发现，基本证素有风、湿、热、气机逆乱、气虚五个方面。其中具有优势证素为湿热、其次为风和气虚。这说明疹前期主要病机为湿热或风热病邪侵犯人体，首先犯表，邪正交争，是主要病机，疹前期病邪在表，尚未入里侵犯肺胃，几乎不出现恶寒，头痛。气虚可以从两个方面考虑，一为患者本身正气虚，病邪乘虚而入，二为邪气炽盛，侵犯人体后导致气虚。见表 3 。 表 3 2024 例手足口病患者疹前期证素频数分布表 证素 频数（次） 比率（ % ） 风热 282 29.01 湿热 460 47.33 气机逆乱 97 9.98 气虚 133 13.68 总之，疹前期的症状 主要特点 “ 少 ” 、 “ 热 ” 、 “ 痛 ” 。 “ 少 ” 为症状少，很多患儿仅表现一种症状或者无明显表现； “ 热 ” 指的是发热多，很多患儿都以发热为首发症状； “ 痛 ” 指有很多患儿有咽痛，扁桃体肿大或咽喉部可见小疱疹。主要病机为 疫毒（风热、湿热）犯表，次要病机为正气亏虚。 2.2 岀疹期 岀疹期指的是从手足口病患者出现典型的手足口病皮疹或疱疹开始到丘疱疹结痂，体温正常。岀疹期包含坏证期（因为手足口病中危重型相对较少），坏证期是手足口病患者病情加重，邪毒内陷心肝，出现变证，危及生命的疾病危重阶段。出疹期病程最短 2 天，最长 19 天，平均（ 138.95±45.58 ） 小时，所以岀疹期病程一般为 5 ~ 7 天。 岀疹期主要症状、体征为发热（ 90.01% ）、精神差或疲乏（ 51.08% ）、口咽疼痛（ 72.77% ）、纳差（ 80.78% ）、皮疹（ 98.52% ）和疱疹（ 88.48% ） ， 其次可出现肢体抖动（ 20.36% ）、易惊（ 24.51% ）、咳嗽（ 31.66% ）、呕吐（ 9.54% ）、大便干结（ 8.55% ）。见表 4 。 概括岀疹期的症候特点 为 “ 热 ” 、 “ 疹 ” 、 “ 痫 ” 。 “ 热 ” 是指大部分患者都有发热（ 90.01% ），且多数为壮热 （ 82.06% ） ；几乎所有的手足口病患者都有皮疹或疱疹，皮疹或疱疹可以分布于手、足、口腔、肘、膝、臀部、肛周、背部。最多见的部位为手、足和口腔咽部。皮疹或疱疹特点为突起丘疹或小疱疹，触之稍硬，周围有红色浸润 ； “ 痫 ” 是 指接近 1/4 的患者出现易惊、肢体抖动等症状，严重者甚至出现颈项强直和抽搐等症状，这些的症状都是湿热内陷厥阴，扰动肝风，湿热窜及经络，动风之兆，通常提示着疾病处于进展期，要警惕重症手足口病的发生 。咳嗽、大便干结或溏泻和呕吐也为发生率比较高的症状，为临床常见伴随症状，需积极对症治疗。该特别重视的几种症状：高热大于 3 天，肢体抖动、易惊、颈项强直、头痛提示疾病处于进展期，可能发展危重症；嗜睡、软瘫、抽搐、双眼上视、呼吸喘促或呼吸困难、四肢厥冷、紫绀是危重症的表现，需及时的抢救治疗。 表 4 2024 例手足口病患者 岀疹期 症状频数列表 症状 频数（次） 比率（ % ） 症状 频数（次） 比率（ % ） 发热 1822 90.01 头痛 69 3.41 精神差（疲乏） 1034 51.08 肢体抖动 412 20.36 咳嗽 641 31.66 易惊 496 24.51 口咽痛 1473 72.77 抽搐 16 0.79 纳差 1635 80.78 颈项强直 73 3.61 腹痛 158 7.81 软瘫 10 0.05 呕吐 193 9.54 皮疹 1994 98.52 大便干结 173 8.55 疱疹 1791 88.48 大便溏泻 104 5.14 丘疱疹多 460 22.73 呼吸喘促 14 0.69 丘疱疹少 1513 74.75 嗜睡 25 1.24 紫绀 23 1.14 四肢厥冷 34 1.68 从证素分布可见热毒（湿热 43.84% ，风热 25.70 ） 仍然为主要证素。热毒从口鼻而入，湿热内郁，发于心脾，心脾积热，因舌为心之苗，脾主四肢，开窍于口，故疱疹分布以口腔及四肢为主；湿热郁蒸，阻滞气机，导致脏腑功能紊乱，特别是气机的逆乱 （ 14.93% ） 逐渐占据优势地位，表现为咳嗽、呕吐、纳差、腹痛。火热之邪为主要病邪，火又为阳邪，易伤津动风耗气，扰动肝风 （ 7.32% ） ，本应出现双目上视，角弓反张，抽搐等症状，但因湿为阴邪，其性重着趋下，故有手足口病患者四肢抖动，极少出现抽搐等极热之证。疫毒炽盛，耗损正气，正气亏虚 （ 7.51% ） 进一步加重，遂出现精神差，乏力等症状。总之，岀疹期的主要病机为热毒内盛，肝脾失调，次要病机为正气亏虚。或可概括 为 “ 邪盛、正虚、气乱、风起 ” 。见表 5 。 涂绿的数据与表中的数据不对应，请核对 表 5 2024 例手足口病患者 岀疹期 证素频数分布表 证素 频数（次） 比率（ % ） 风热 3537 25.70 湿热 6034 43.84 气机逆乱 2055 14.93 内风 1007 7.32 气虚 1034 7.51 厥证 59 0.42 亡阳，气脱 37 0.26 在统计数据中出现坏证期的手足口病患者有 6 例，深圳市第三人民医院 4 例，武汉市医疗救治中心 2 例，男女各 3 例，平均年龄（ 19.50±6.19 ） 保留小数点后两位 月；高热热者 5 例，低热 1 例， 6 例患者都有精神差、乏力、纳差、恶心、呕吐、四肢抖动；其中 1 例表现为头痛、嗜睡、神昏、肢体肌力减退，左侧巴氏征阳性。其他 5 例表现为突发呼吸急促，浅快，烦躁，心率增快，鼻翼扇动，三凹征，口唇紫绀，四肢厥冷，咳粉红色泡沫痰。从证素分析，亡阳、 气脱、厥证和内风 占优势地位，病机为邪毒炽盛， 内陷厥阴，扰动肝风，湿热窜及经络，临证可见嗜睡、易惊，肌肉抖动，头痛，呕吐，颈项强直，肌肉痿软无力等；若疫毒内陷，心阳虚衰，肺气外脱，可见心率增快，皮肤晦暗、四肢冰冷，继而喘促欲脱、脉微欲绝，可见血色泡沫痰外溢。 2.3 恢复期 恢复期指手足口病患者皮疹疱疹结痂，体温恢复正常，进入恢复阶段的一段时期。此期一般紧接着岀疹期后面，开始于（ 6.78±1.85 ） 天，患者精神、食欲、睡眠均较岀疹期好转，但较之常人仍未完全恢复。可见疲乏，纳差，口渴喜饮，大便干等表现。由于绝大数患者进入恢复期后，大多出院调养，故此期未能统计症状、体征频数。但根据少数病例的证素分析，大致可得出本期病机特点为邪少正亏，气阴两虚。 2.4 大龄手足口病 研究中发现 8 例大龄手足口病患者，男女各半， 最大年龄 35 岁，最小 12 岁，平均 18 岁； 8 例患者中仅有 1 例 17 岁女患者出现了 “ 风动 ” 的病机 ，表现为精神差、肢体抖动、嗜睡、颈项强直、左上肢肌力减退。其他 7 例均表现为低热或无发热，手、足、臀部皮疹和口腔疱疹，食欲减退等。与儿童比较，虽然 8 例患者均见皮疹，但明显部位少、疹稀疏。从证素上分析仍然以湿热为主要病机，但以湿为主，其次为正气虚比例减少，这可能与青少年或成人的生理特点有关的。 2.5 热程 发热是手足口病的常见症状，同时也是重症手足口病的预警指标之一 。本次研究发现 50.4% 手足口病患者发热时最高体温超过或等于 39 ℃ ， 31.8% 的患者最高体温在 38 ~ 39 ℃ 之间；最高体温达 41 ℃ ，平均体温（ 38.71±0.85 ） ℃；热型大多为不规则热，这可能与临床用药干预有关，据王玉光 研究认为热型多为稽留热，热势缠绵；热程最短 2 小时，最长 440 小时，平均（ 98.96±58.6 ） 小时， 97.7% 的患者发热从第一天开始，也可以从病程中的某天开始，据统计， 2.3% 的手足口病患者发热从病程中的某天开始，多数集中在发病的第二或第三天。 2.6 实验室检查和物理检查 由于本次研究为回顾性研究，部分辅助检查项目不全，故只录入了血液五分类计数、胸部 X 片和病原学检查。血液分析收集了 508 例患者第一天入院抽血的结果。发现手足口病患者白细胞计数升高，但升高不明显（见表 8 ）。 表 6 手足口病患者血象分析（ n=508 ） 细胞种类 均数 标准差 最大值 最小值 95% 置信区间 白细胞计数（ ×10 9 /L ） 10.83 4.46 29.40 2.50 10.45 11.23 淋巴细胞（ % ） 39.39 15.08 87 ． 06 4.26 38.07 40.70 中性细胞（ % ） 50.61 15.08 85.74 2.94 40.30 51.93 胸部 X 片发现异常者有 487 例，占 24.06% ，提示 支气管炎和支气管肺炎。可见支气管炎或支气管肺炎是手足口病常见的并发症。病原学检查 EV71 阳性者 256 例，检出率为 12.65% 。 3 讨论 手足口病是常见小儿传染病，近年呈高发趋势，我国自 2008 年将该病纳入丙类传染病管理。中医药治疗手足口病有 20 余年的历史，对手足口病的病因病机及辨证论治尚未形成统一的观点，《 2010 年手足口病诊治指南》 提出将手足口病分为普通型、重型、危重型和恢复期四个阶段论治。普通型分为肺脾湿热和湿热郁蒸两证，重型为毒热动风，危重型为心阳势微，肺气欲脱证，恢复期为余邪未尽，气阴两虚证。笔者在临床实践中发现： ① 普通型并非确实存在肺脾湿热和湿热郁蒸两种不同的证型，而是前者较轻，后者较重，前者较早，后者较晚都相对概念，临床上根据病机确立治法、方药，再随症加减即可； ② 重型并非仅仅是毒热动风证，往往还有循环和呼吸系统的表现，而且早期、中期和晚期的病机也在演变，无法用毒热动风证概括； ③ 危重型也不能用心阳势微，肺气欲脱证概括，不仅存在多系统的损害，各个时期也存在不同的病机演变，显然单一的用心阳势微，肺气欲脱证概括不了。 进一步的文献研究发现 ，临床上各位医家所采用的辨证方法各不一致： 陈建等 提出应按照卫气营血辨证，卢友亮 、徐雯 提出手足口病应从脏腑论治，张凡 提出按初期、极期和后期分期辨证，还有采用专病专方加减治疗 等等。鉴于出疹性病毒性疾病的特点，笔者将手足口病分为疹前期、岀疹期、坏证期和恢复期进行证候学调查，期望总结出能够反映手足口病的发生、发展规律及证候变化过程的分期辨证模式。但是，在证候学调查过程中，由于危重型患者相对较少，本文将通过坏证期列于岀疹期内，待以后收集较多危重型病例后，进一步统计坏证期的症状、体征频数，以及通过证素分析，明确其主要病机和次要病机，为手足口病的分期辨证提供更多数据。 通过 2024 例手足口病患者的证候学调查，我们发现分期辨证具有以下优势：①根据不同疾病类型的具体实际，确定其病程（分期），调查不同时期的症状体征发生频率，符合 “ 外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证） ” 的古训，体现了外感病发生、发展变化的过程特点；②采用证素分析（证素频率），确定其不同病期的主要病机、次要病机，体现了中医学理论思维，从而可以保持理法方药的一致性；③确定不同病期的基本证候和兼夹证候，以便根据基本证候确定主方，根据兼夹证候加减应用，具有创作的简洁性；④与西医传染病临床融合互补，可进一步提高诊疗效率。此外，我们根据《内经》思想构建的手足口病“皮肤 - 经脉 - 脏腑”传变模型 ，期望在研究手足口病传变方式的基础上，提出一种新的分期辨证模型。 本研究的不足之处：本研究所有数据来自深圳市第三人民医院和武汉市医疗救治中心，缺乏多中心数据研究；本研究为回顾性研究，录入数据时很多资料不全，导致部分重要症状无法统计，如舌脉；本研究所有患者都进行了治疗，样本中手足口病的发生发展及症候不能完全代表自然病程和症候；分期切入点是依据皮疹的出现和结痂来确定的，是否还有更合理的划分方法，还有待临床的进一步检验。 参 考 文 献 Ho M , Chen ER , Hsu KH , et al. An epidenmic of enterovirus 71 infection in Taiwan . Nengl J Mde ， 2009 ， 341 （ 13 ） :936-942. 陈炎，陈亚蓓，陶荣芳 . 手足口病诊疗指南 （ 2010 年版 ） 解读 . 世界感染杂志 ， 2010 ， 10 （ 3 ） :104-108. 王玉光，刘清泉，倪量，等 . 128 例手足口病合并中枢系统感染的中医证治研究 . 北京中医药 ， 2009 ， 28 （ 4 ）： 243-246. 余晓丽，朱清静 . 手足口病中医药治疗概述 . 环球中医药， 2010 ， 3 （ 6 ）： 472-474 陈建，王晓鸣，陈婉姬，等 . 从湿热论治儿童手足口病的回顾性队列研究 . 中华中医药杂志 （ 原中国医药学报 ）， 2009 ， 26 （ S1 ） ： 1 9-20. 卢友亮，林暄，张泽钦 . 中医从脾论治小儿手足口病 . 光明中医 ， 2009 ， 24 （ 4 ） : 722-723. 徐雯 . 手足口病的辨证施治 . 中医研究 ， 1995 ， 8 （ 6 ） : 37-38. 张凡 . 小儿手足口病的中医辨证施治 . 四川中医， 2004 ， 22 （ 1 ）： 15-17 聂广，洪可，聂凡 . 手足口病 “ 皮肤 - 经脉 - 脏腑 ” 传变假说 . 环球中医药， 2011 ， 4 （ 5 ）： 354-357

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“2121例手足口病患者分期辨证的探讨”审稿意见

fqng1008 2012-4-6 09:41

1．本研究意在替换2010年卫生部版“诊疗指南”的中医辨证论治方案，由此，把该方案作为对照研究，拟改标题为“两种手足口病辨证模式的对比研究——附2115例患者证候学调查结果分析”。“讨论”部分考虑分为“操作简单性、逻辑自洽性、临床客观性、理论清晰性”等方面，我的思路见《传染病辨证体系研究》样稿（导论：从个体化技艺到标准化技术——传染病辨证模式的过去、现在与未来），届时由我执笔，请你补写结果部分。 2．总的例数（2121）与具体例数不同（普通1347+重型677+危重型91=2115），请核实。 3．分期辨证仍按上次的程序，那么就是：表证期2115例（理论上讲，临床资料可从病史中获得），里证期768例（677+91），坏症期91例，恢复期20××（2115-死亡例数）。其中，某些数据可能不全，请适当做些修补。 4．表6中精神稍差、精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷等都是神志障碍的不同程度描述，但加起来远远超过总例数，建议删除神稍差，调整各例数。 5．91例危重型患者生存与死亡例数要交待，二者之间有什么不同？ 6．本文拟发SCI期刊，“资料与方法”还需补充一些，结合你收集数据时的一些感受，对数据做了哪些限定或预处理？ 7. 请补充按2010版诊疗指南辨证普通型肺脾湿热和湿热郁蒸各例数。 工作量仍然较大，可能与你先前的想法有些冲突，我的期望值大一些，盼玉成。

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聂凡：对手足口病病因病机及传变规律的认识

fqng1008 2011-11-28 15:38

手足口病（Hand-foot-mouthdisease，HFMD）主要由肠道病毒71型（EV71）和科萨奇A16型（CVA16）引起，多发于3岁以下婴幼儿，主要通过粪—口途径（被病毒污染的水源是关键媒介）和（或）呼吸道飞沫传播，以及人群密切接触传播。污染的手是传播中的关键媒介 。该病3~4月开始增多，夏秋季达高峰 ，多见于气候炎热潮湿，流动人口多，卫生条件较差的农村。HFMD流行史简述如下：1959年英国Alsop等 正式提出手足口病。1969年Schmidt等 初次从手足口患者疱疹中分离出EV71病毒。1975年，保加利亚和匈牙利相继爆发以中枢神经系统为主要临床表现的EV71流行 。自1997年以来，EV71横扫马来西亚、新加坡和台湾等地。1997年马来西亚 在EV71大流行中，30多个患儿死亡，平均年龄1.5岁，17%出现软瘫，17人胸片出现肺水肿。台湾在1998年6月和10月的两次EV71大流行中，重症病人405人，死亡78人，死者年龄多在5岁以下，尤其是小于1岁的患儿。死亡原因为中枢神经系统感染所致的肺水肿和肺出血 。2008年安徽阜阳HFMD大规模风行，共报道7470例，发现重症病例111例，死亡23例 。2010年1月到2010年4月11号止全国累计报道手足口病例192344例，比去年同期增长了38.26%，重症达2119例，死亡94例 。鉴于EV71手足口病传播范围及严重程度，中医人士积极展开其病因病机和传变规律的研究，但病因病机分辨不明，分歧较多。传变规律涉及较少。笔者根据近二十年的文献，分别对病因、病机及传变规律进行了论述。 1.0 病因 中医基础理论将病因定义为人体发生疾病的原因 ，包括六淫、戾气、七情、饮食、劳逸、外伤及病理产物形成的继发性病因（痰饮、淤血等）。临床医家对手足口病病因的认识有以下三类看法： 1.1 外因致病说 张士卿 从运气学说的角度，认为风火湿热至盛是手足口疫病大流行的关键原因。于定辉 和姜良铎 认为，本病属温病范畴，为热邪夹湿；孙贵福 认为它是湿性兼热，以湿为主，根据是疱疹；张发平 认为是风热邪毒蕴于肺胃；孙淑芬 认为，本病是春季外感风热夹湿；马爱军 认为是感受春季或冬季风热病邪；孙营 、张凡 和刘宇 笼统概括为时行疫毒。不同的是，张认为邪从口鼻而入，蕴于肺脾；刘认为邪从气分而入，侵及营分。李妮 、赵宏宇 认为是风热邪毒。不同之处，李认为是毒侵袭心、脾二经，尤其脾经；赵认为是毒阻肺、胃二经，蕴郁肌肤发病。黄红梅 、郎俊奉 认为是温热病邪，不同在于，黄认为是邪热蕴结，导致心火炽盛；郎认为是邪入心、脾二脏，再由内向外透发。笔者从《中医基础理论》教科书的角度出发，认同张士卿的看法。该病确系外感六淫中的风邪、暑湿之邪和火邪共同引起。涉及风邪，理由有三：一是有气象资料 表明，风速和手足口病有正相关的联系。二、中医基础理论认为，风气虽为春季主气，但四季皆有风。三、且该病由轻症转为重症时间较短，合乎风邪善行而数变的特性；涉及暑湿之邪，一是因其高发季节，二是因其发病地理环境使然。涉及火邪，因此病既发生于火热旺盛的夏季，且火为阳邪，其性炎上，易耗气伤津，生风动血。手足口重症有头痛，易激惹，惊厥和频繁抽搐，甚至口吐白色、粉红色、血性泡沫痰等显著的与火邪性质相关的临床表现，且此病为流行性传染病，符合中医所讲“疠气”的致病特点。因此，该病为风、火、暑湿之邪所致的疠气。其它医家虽然重视外因，但认识不全面，部分医家如张凡、李妮等对病因的概念认识不清，将病因和病位、病势混在一起。此外，由于各医家对病因的认识皆局限于各自所接触的病人，故不能对手足口病外因致病进行完整论述。有的医家如孙贵福只是从局部症状着手，即判定该病诱因，显然有以偏概全的嫌疑。更有趣的是，医家如马爱军等认为，此病感受春冬季风热病邪而发，问题是，高发季节在夏季和秋季。若春季和冬季为感受风热病邪，夏季和秋季又该感受什么病邪呢？ 1.2 内因致病说 俞友根 、刘克丽 一致认为幼儿腠理疏松，卫外不固，致风湿热毒侵袭肺脾。刘还认为，夏秋湿热当令，邪由口鼻而入，内侵肺脾，甚至旁及心营。周玉佩 、宋阿冬 皆认为小儿阳常有余，脏腑娇嫩。不同的是，周以为还应考虑夏秋湿热和小儿饮食不节的因素，导致邪毒蕴积心脾；宋则认为完全是外邪入里化热，熏蒸肺胃或致气营两燔。徐雯 、张敏涛 皆认为该病是心脾积热所致。张还认为小儿正气不足致热毒稽留气分。王银花 认为脾胃湿热，心经热邪是主因，外邪从口鼻而入是辅因。且该病是热毒夹湿，以气分症候为主，病位在心、脾、肝。尹蔚萍 认为该病与心、脾、肺三脏关系密切。笔者认为上述医家说法皆不符合《中医基础理论》相关内因致病的论述，但与“发病”表述相吻合。中医学认为，内伤性致病因素包括内伤七情，饮食失宜，劳逸适度，外伤，虫兽伤，寄生虫，痰饮和淤血。但依照手足口发病对象和临床表现，只有痰饮与之相关。患儿普遍小于5岁，甚至3岁，一不可能受情志影响；二因年幼脾弱，不可能出现饮食不节；三因身小体弱，不可能劳逸失度；外伤，虫兽伤与疫病无关；该病是由病毒引起，与寄生虫也没有关系。而痰饮和瘀血，上述医家未作相关论述。笔者以为，小儿“身内易至于生热，热盛则生风，生痰，生惊。”小儿体内痰邪乃继发于素体阳热所化生的病理产物（若在夏季，则结合时令） 。部分小儿在疾病早期确有咳嗽，咳痰，肺炎等病理表现。从疾病发生的角度，正气虚是疾病发生的内在根据，体质和生活环境与疾病发生发展密切相关。上述医家多从小儿体质因素入手，认为小儿阳常有余，脏腑娇嫩，腠理疏松，易化热动风，也有医家从湿热之邪和热毒入手。究根溯源，莫不与小儿体质相关。至于正气不足，笔者根据手足口病的临床表现及疾病演进，发现患儿并非一开始表现为正气不足，而是随病情发展，正气逐步被削弱，导致气阴耗伤。简而言之，小儿体质与疾病发生密切相关。 1.3 内外因致病说 多数医家如刘焯 、王友鹏 、刘敏 、王淑惠 等认为，患儿乃心脾内蕴湿热，外感时行疫毒所致。马元生 、杨振生 认为是内（饮食不节，湿热内蕴）外（夏秋暑湿当令）湿热之邪搏结而成。张兆云 则认为正气不足是发病的内因根据。蒋明辉 提出素体肠胃伏热，外感风热时邪。对上述医家看法，笔者不敢苟同。小儿阳常有余，心阳旺盛，其余四脏娇嫩稚弱，不能受邪。心脾二脏素有湿热令人难以信服。此外，从“患儿心脾内蕴湿热”可知，医家们很可能是从临床表现得出的结论，而非从病因学出发，犯了同“内因致病说”一样的错误。从文献查阅可知，蒋明辉的结论来自一名合并有癫痫的手足口患儿,病例有限,症状不具有代表性。马元生和杨振生发表的文章同样存在病例数偏少的问题。从发表时间来看，马、杨的论述离手足口病大规模流行尚早。鉴于此，蒋、马、杨有关病因的论述令人难以信服。关于饮食不节，笔者已在内因致病说论及，不再赘述。 2.0 病机 2.1 小儿体质说 蔡志强 、原晓凤 和黄向红 都认为小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾常不足，热邪易夹湿困脾胃。不同的是，原认为心常有余，脾郁湿热，致心阳火更旺，搏结湿热，泛于手，足和口腔，黄还强调肺的不足；朱杰 的观点和原晓凤相近，但朱强调饮食不节所致心脾积热及外感秽疫时毒的共同作用；丁惠玲、李雪瑞 、秦英 、刘艳霞 和张明肃 皆认为小儿纯阳之体，内热偏盛，脾胃积热，复感夏秋邪毒，湿热蒸腾。不同的是，刘和张认为是嗜食肥甘厚味致内热偏盛。笔者认同小儿体质说关于小儿“脏腑娇嫩，阳（心阳）常有余，形气未充，脾常不足”的论述，但阳常有余，不一定就直接意味着内热偏盛。笔者认为，心阳独亢，致阳气不能在身体内较好地周转运化，从而不能很好温养其余四脏的阳气，四脏阴和血的滋养显得不足。因此，遭遇疫病，难免阴液亏耗，使阳热表现为偏于亢盛。另外，查询病历可知，有些患儿在患该病以前，多患有其余和呼吸，循环及消化系统有关的疾病。这类患者体质比普通儿童更弱。因此，小儿体质说应包括“阳常有余，阴常不足”和既往史两个方面。 2.2 邪郁肌表说 倪振华 认为本病乃由湿毒内蕴，外感时邪，郁结肌表。孙桂芳 认为是肺脾经内蕴湿毒外泄与外感风温之邪郁结肌表所致。解晓红 认为是由于夏令湿热，腠理失固，致湿热蕴肤。殷子斐，苏永华和胡玉芝 认为外感时疫之毒与内蕴湿热交争，上蒸心经之火于口舌，熏蒸脾胃于四肢，发为疱疹。笔者认为，从疹的角度，邪郁肌表说有一定道理。而且孙桂芳认识到肺脾经内蕴湿毒外邪，这与笔者看法相近。其余四位医家则没有考虑到手足口病可以先发高热，后出疹。他们阐述的病机同样适合于高热，但不能解释有些病人是先发热，后出疹。而且，邪郁肌表说不能解释该病全部的临床表现。手足口患儿通常有精神较差，食欲睡眠不太好，甚至大便密结的表现。如果是邪郁肌表，恐怕很难解释其余的临床表现。 2.3 经络感邪说 李妮认为此病以风热邪毒侵袭心、脾两经为主，尤其脾经。张同园 认为是由内湿热和外时邪客留肺、脾、心三经而成。易瑶玲 认为是时热疫毒滞于肺、脾二经。吴以岭 认为是疫毒外侵，热毒袭肺，壅阻肺络。笔者不能认同上述医家的看法。原因有二：第一，说毒邪侵犯哪几条经脉的依据是什么？是皮疹，所有症状的综合，疾病的发展抑或治疗？没有依据，很难令人信服。即使仅从皮疹出发，手足口病所侵袭经脉包括手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经、足阳明胃经、足太阴脾经、足少阴肾经和督脉。如果一定要说以哪一条经或者哪几条经为主，就要视皮疹分布的部位和患部的疏密程度而定。然后根据皮疹所指向的穴位，结合患者情况，来断定受邪的经脉。第二，上述医家既认定病机是经脉受邪，治疗方法就要依据药物的归经理论来遣方用药或针刺的方法辨证施治。否则，论述经络受邪将毫无意义。据笔者对文献的了解，能严格按上述两种治疗方法施治的医家很少。 2.4 脏腑受邪说 张立秋 认为是外感时行邪毒客蕴肺脾。张敏涛 认为病机关键是心脾积热。周恒民 以为是风夹湿热犯于肺卫，蕴郁脾胃。张同原 认为重症手足口病为热毒夹湿，客于肺脾，旁波及肝。笔者以为，除周恒民强调风以外，其余医家都强调毒和热。这是很有见地的。据我对临床的认识，多数患儿主要是热毒作祟。但是，热毒作用于何脏何腑，或同时或先后作用于几脏几腑，难有定论。个体之间毕竟是有差异的。笔者建议将全国手足口病高发区的病历集中在一块儿，统计分析，将受邪次数最多的脏腑列举出来，得出统一结论。 2.5 辩证分型说 2.51 疾病性质卢有亮 按照疾病性质的演变，分为:脾胃湿热，湿热并重型，脾虚湿聚型，心脾蕴热、阴虚火旺型。 2.52 三焦辨证 尹周安 等将此病分为湿热郁表证、湿困中焦证、湿热伤阴证和湿热弥漫证。 2.52 卫气营血潭婉君 分为四型：①卫分邪郁肺卫②气分湿热毒盛③营血分邪陷心肝，④疹后阴伤兼肺脾气虚。徐雯 四型：①卫分风热犯肺②气分心脾积热③营和血分为热入营血④恢复期心脾阴虚。崔文成 和高育林 四型：①邪犯肺卫，②毒在气分，③热毒伤阴，④肺胃阴伤。陈建 等也是四型：①卫气同病②气营两燔③邪陷厥阴、内闭外脱④气阴两伤。孙营等和崔、高二位医家的认识相近，但没有邪陷厥阴致内闭外脱和气阴两伤两型。李超贤 分型最多:①邪伤肺卫证②卫气同病证③气营两蟠证④邪毒炽盛、内陷心包证⑤气阴两伤、阴阳两竭证⑥气阴两虚、余邪未尽证。 2.53 疾病发展时期张凡认为初期风热夹湿，极期湿热夹毒，后期肺胃阴虚或脾胃气虚。陈建平 认为急性发作期是外感时邪和脾胃蕴热交争，恢复期为正虚邪恋。段桂芹 等认为潜伏期是邪袭肺卫，口腔溃疡期是毒热伤阴，恢复期为脾胃并伤。易瑶玲认为普通手足口病早期为正盛邪轻，中期为正邪交争，恢复期为邪退正复。 2.54 轻重程度《2010年手足口防治指南》 将该病划分为轻型（肺脾湿热和湿热郁蒸证），重型（毒热动风证），危重型（心阳式微，肺气欲脱证），恢复期（气阴不足，余邪未尽证）。张士卿认为轻症是邪犯肺脾，中症是湿热内蕴，熏发于外，重症为湿热蕴盛，燔灼气营。易瑶玲认为隐性感染型为正盛邪退，重型为正虚邪盛。陈磊和尹新中 认为轻型病机为卫气同病；重型为邪陷心肝，恢复期为阴伤脾虚。通过对不同形式的辩证分型进行分类，发现以卫气营血辩证的医家最多，三焦辩证只有一家，六经辨证则无人问津。这充分反映了医家辩证思想的单一和匮乏。而且，无论是根据哪种形式进行辩证分型，都是在用一种静态的眼光去看待和总结不同时期，不同阶段和不同程度的疾病外在的临床表现，而缺乏一种动态的，对疾病的总的病机的把握。这就好比一串分散的珠子，没有一根线将它们有机的联系在一起。此外，强行将手足口病的病情发展或演变放入既定的思维方框内，能否真正反映手足口病的本来面目呢？难免会有失之毫厘的地方。针对辩证分型，笔者个人不得不持谨慎态度。“治病求本”，是中医辩证论治最根本的精神。手足口病的本是什么？难道就是用一个病机去简而言之的概括吗？显然不可能。作为特点鲜明，传变规律可寻的流行性传染病，动态把握该病传变规律将有助于从临床的角度把握手足口病的全貌，包括病机。 3.0 传变规律 相关传变规律论述的文献很少，多数医家多从病机的角度去认识手足口病，而辩证分型的学说，正如上文所说，缺乏一种动态的把握。聂广等人 虽然认识到传变规律的重要性，也建立了一个“肌表—经脉—脏腑”的传变假说，但此假说显然不能客观反映疾病的发展态势。假说认为该病首先是外感风热和湿热病邪，侵犯手太阴肺经和足太阴脾经，继而或顺或逆传入脏腑，顺传者入肺（大肠）、胃（脾），逆传者心、肝。该理论还认为：（1）疹发于肌表，或为邪入腠理(太阴风热)，开合不利或为邪结络脉，气滞血热；（2）表证的外延为外邪侵袭体表和呼吸道而出现的丘疹、疱疹及皮肤不适的症候；（3）按相生的顺序为顺传，按逆相生的顺序为逆传。结合手足口病神经系统病变（包括肝风内动），逆传心包应改为逆传心肝。 笔者认为，此假说有四大问题，一是对疹的认识，二是对“表”的认识，三是对顺传和逆传的认识，四是假说本身。 3.1 对疹的认识 如果细心观察临床可知，手足口病所致斑丘疹和疱疹常与高热紧密联系，或先出疹，或先发热，或发热、出疹并见。即使重症患者，疹退和热降的时间间隔不会太长。太阴风热入腠理或邪结络脉，气滞血热似与手足口病斑丘疹不相符合。所谓“太阴风热”，按陆廷珍 的原意，是指足太阴脾经和手太阴肺经感受风热之邪。具体到手足口之疱疹和丘疹，临床以感受热毒之邪居多，风邪只是作为辅助的角色。通过前文对病因病机的论述，热既来自夏季之暑热蒸腾，又来自小儿“阳（心）常有余，阴常不足”之体质，致热邪更易入体内化热，使五脏饱受毒热之煎熬。因此，疹乃风热之说不足据。而从疹分布的部位来看，所侵袭的经络包括手太阴肺经，手厥阴心包经，手少阴心经，足阳明胃经，足太阴脾经，足少阴肾经和督脉，远超过手太阴肺和足太阴脾经的范围。因此，手足口之疹并非仅太阴经受邪。而且据我对文献了解，从治疗的角度，心经药用的较多，其次是肺经用药，如导赤散，银翘散等加减。因此，手足口的疹子说是太阴风热入腠理，不免有牵强之嫌。热是邪结络脉，气滞血热吗？据笔者对临床的观察，手足口病出疹通常是热毒外泻的表现。而疹退常伴随热消，用邪结脉络来解释，似乎不符合临床实际。此外，邪结络脉，表明病邪侵犯极浅（浅表之症），气滞血热表明邪至少已入气分。两者并列，似与理不通。 3.2 对“表”的认识 聂广等人将表证的外延延伸为外邪侵袭体表和呼吸道而出现的丘疹、疱疹及皮肤不适的症候，实际上，古人对表的外延早有认识。喻嘉言 认为，在外以皮毛为表之表，在内以大小孔道为里之表。总驱热邪从外出也。血脉，皮毛，肌肉，筋骨在五脏之外，也称为表。由此可知，表是一个相当广泛的相对性的概念，外至皮毛，内至各种孔道，甚至包括五脏之外的血脉，皮毛，肌肉，筋骨。那么，一旦“表”感应外邪，“表”即为“表症”。聂广等对外延的扩展显得不伦不类，体表和呼吸道是西医解剖学的术语，外邪侵袭则是中医术语。 3.3 对顺传和逆传的认识 聂广等认为顺传和逆传是按照五行相生和逆相生的顺序来解释。很显然，如果按照火→土→金的顺序，并不符合手足口病的临床表现。因为手足口病一般首先犯肺（金）或肺胃（金和土）同受，继而犯胃（土）或中焦或大肠（金），进一步发展则热入心营。聂广等也近似地认为是先由肺经（金）和脾经（土）顺传入肺（大肠）（金）、胃（土），逆传入心（火）、肝（木）。简而言之，顺传是金→土，逆传是金→火、可按照五行相生的顺序，应该是土→金，显然，顺序解释说不成立。《温病学》教科书 对顺传和逆传已有明确定义。顺传定义为温病按一定顺序传变的病机。比如，温邪从卫分传入气分。因属常规传变，病情相对稳定，与不按常规传变，如逆传心包（或卫→营）等病情较危重的逆传相对。可见，顺传和逆传首先都是病机，并非简单的等同于传变的顺序，其次，其区别在于是否按常规传变和病情是否危重。由此可知，顺传和逆传首先是以临床表现为根据，其次是对临床表现产生的变化（病机）的理解和掌握。 3.4 假说本身 该假说有三大缺陷：一、没有对传变的过程解释清楚。外感时邪是通过什么介质（比如，时间，某症状的改变或其它什么等）由肺经和脾经顺传入肺（大肠）、胃（脾），逆传入心、肝的？二、“脏”和“腑”认识不清。早在张仲景 时代，就已阐明病邪入脏比入腑重，且都是重症。比如，“邪入于腑，既不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”顺传入肺（大肠）、胃（脾），逆传入心、肝。显然作者既没有对“传腑”和“传脏”加以区分，也没有认识到病邪传至“腑”和“脏”背后的意味。三、小儿患病至险侯，不一定是逆传。小儿脏腑娇嫩，不耐寒热，即使初传入太阳，也可出现抽搐，昏迷等危重症状。 综上所述，医家对病因的论述被分为三类：外因致病说，内因致病说和内外因致病说。外因致病说主要从风、湿、热的角度进行论述，但普遍存在不全面，概念混乱的问题。张士卿从运气学说的角度，阐述风、火、暑湿乃病因关键，与笔者看法相近。内因致病说不符合《中医基础理论》对内因致病的论述，与“发病”的表述相吻合。从发病的角度，众医家从小儿体质、正气不足和湿热毒邪进行论述。笔者认为内因为痰饮，小儿体质与疾病发生密切相关，正气不足是随病情发展逐步出现。内外因致病说多主张外感时行疫毒或风热时邪，内或为心脾内蕴湿热，或素体肠胃伏热。笔者不能认同，认为医家们多从临床表现出发，与病因联系不紧密。一句话，手足口病病因为外感风火暑湿，内夹痰邪的时行疠气。对病机的论述被分为五类，包括小儿体质说，邪郁肌表说，经络感邪说，脏腑受邪说和辨证分型说。通过对不同学说的分析，我个人更倾向于小儿体质说和脏腑受邪说有关热毒的论述。经络感邪说显然理论依据不足，脏腑受邪说尚有分歧，没有一个完全统一的意见。辨证分型说无法动态把握手足口病的整体情况。笔者认为动态把握手足口病的传变规律才是根本所在。聂广等人虽建立“肌表—经脉—脏腑”传变假说，但它有四个问题：对疹的认识、对“表”的认识、对顺传和逆传的认识及假说本身。首先，疹不是“太阴风热”，乃是手太阴肺经，手厥阴心包经，手少阴心经，足阳明胃经，足太阴脾经，足少阴肾经和督脉受毒热之邪侵犯；也不是邪结络脉，气滞血热，而是热毒外泄的表现。其次，聂广等人对表症的认识并未超出古人范畴，且在表述上有问题。再次，顺传和逆传不能用相生和逆相生顺序来解释，《温病学》教科书已对它们作出恰当定义。最后，假说本身缺陷包括：（1）传变过程没有解释清楚；（2）传腑和传脏未加以区分（3）危重症不一定意味“逆传”。 4 参考文献 1 李燕婷.手足口病的流行病学特征及预防控制. 上海预防医学杂志，2008，20（6）：316-317. 2 Kwai Peng Chan, Kee Tai Goh, Chia Yin Chong, et al. 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见到“小心眼”

热度 2 fqng1008 2011-11-27 14:46

“小心眼”是小文老师的学生，我曾问她为什么要自称“小心眼”，她回短信说：“一是现实生活中，每个人都难免小心眼；二是提醒自己不做小心眼。”我想，能够自称“小心眼”的人一定非常自信，因为真正的“小心眼”不会如此。 11月23日下午，“小心眼”从另一个会场风风火火地赶来北京国际会议中心，我们到一家台湾菜馆落座。点菜的时候，她讲起一次吃自助的经历，她一口气吃了9个 哈根达斯 的 冰 淇淋，一下子把200元的餐费给赚回来了。于是，想都不用想，一个大大的冰淇淋就来到了餐桌。当天的晚餐吃得很久，我们从五点半一直到十一点半，吃完后家常还不停地聊，甚至忘记了加开水，在那个暖气超好的餐厅里。“小心眼”最瞧不起那种有个idea就神秘兮兮的样子，生怕别人剽窃了去，事实上真正有idea的人不怕别人剽窃。因为他有10个即使你拿去了8个，他还有两个，关键是要把想法做出来，而且大家得到了交流形成了互相信任和帮助的氛围，而不是各自为战。 “小心眼”不亏是李老师的学生，从理到工到医经历了多次专业转换仍然做了很多工作。她 本科为 中国海洋大学应用数学系 获得 理学学士学位 ， 硕士为 中国海 洋大学计算机应用获得 工学硕士学位，博士为 北京邮电大学信号与信息处理 工学博士学位，但是工作以来却干过 3 年的 电子局 助理工程师 ，10 年的大学 计算机的 助理讲师 和 讲师 ， 后来又到 军事医学科学院贺福初院士实验室做 生物信息分析 1 年， 中国科学院遥感所李小文院士实验室参与 空间信息处理半年 ， 军事医学科学院微生物流行病研究所 做 传染病模型构建 1 年， 首都医科大学公共卫生学院 讲师 1 年， 美国国立卫生研究院 Fogarty 中心 博士后 /Fellow 1 年， 美国哈佛大学 做访问学者 3 个月 ， 再就到现在的工作单位 北京大学医学部 做 副教授至今（1年） 。 她目前的 研究方向有：（1） 传染病预防与控制：目前主要研究课题是结核病，艾滋病，糖尿病的感染传播规律和流行趋势 ；（2） 综合数学，生态学，地理学，流行病学等多学科工具，构建传染病预警模型 ；（3） 评估疾病控制策略，实现策略优选，构建科学决策体系，提供决策支持服务 。 她正在做的 期刊审稿包括：（1） The Lancet： statistical/epidemiology /general reviewer；（2） The Lancet Infectious Disease : statistical/epidemiology /general reviewer；（ 3） The Lancet Oncology : statistical/epidemiology reviewer；（ 4） The Lancet Neurology ：statistical/epidemiology reviewer；（ 5） The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease : general reviewer；（ 6） The American Journal of Drug and Alcohol Abuse ：general reviewer； （ 7） 中华医学杂志英文版 。 学术兼职有 中国卫生信息学会健康统计专业委员会常务委员， 中国疾病预防控制中心传染病重点实验室学术委员 。 主持课题包括 耐药结核病时空传播模型及其流行规律的研究（ 国家自然基金面上项目）， 新型毒品与艾滋病传播风险评估（ 北京市教委）， 结核病预警模式 的研究 第 2 子课题（ 科技部 11.5 重大专项）， 我国艾滋病空间演变规律（ NIH Fogarty）等，参与课题有 我国吸毒人群中艾滋病的流行规律、疫情预测和评估、网络监测和干预措施 （ 科技部 11.5 重大专项）， 不同时空尺度的传染病流行规律研究及其模拟与分析（ 国家自然科学基金重大项目）， 呼吸道传染病传播模型研究（ 病原微生物国家重点实验室项目 ）， 人类重大疾病的蛋白质组学研究 - 第 7 子课题蛋白质组学的生物信息学研究与系列数据库的建 立（ 973 基础 课题 ） 她的与医相关的科研论文（2007- ）如下： 1. Wei-Xing Feng, Pedro O.Flores-Villanueva, Igor Mokrousov, Xi-Rong Wu, Jing Xiao, Wei-Wei Jiao, Lin Sun, Qing Miao, Chen Shen, Dan Shen, Fang Liu, zhong-wei Jia, Adong Shen.The CCL2 -2518 (A/G) polymorphisms and tuberculosis susceptibility: a meta-analysis study. IJTLD (in press) 2. Zhongwei Jia , Lu Wang, Ray Y. Chen, Dongmin Li, Lan Wang, Qianqian Qin, Zhengwei Ding, Guowei Ding, Chunpeng Zang, Ning Wang. Tracking the Evolution of HIV/AIDS in China from 1989-2009 to Inform Future Prevention and Control Efforts. PloS ONE , 2011; 6 ： e25671. 3. Yongqi Liu, Zhendong Sun, Guiquan Sun, Qiu Zhong, Li Jiang, Lin Zhou, Yupeng Qiao , Zhongwei Jia*(corresponding author). Modeling transmission of tuberculosis with MDR and undetected cases . Discrete Dynamics in Nature and Society. 2011 (in Press) 4. Chunpeng Zang, Zhongwei Jia, Katherine Brown et al. Heterosexual risk of HIV infection in China: systematic review and meta-analysis. Chinese Medical Journal (Eng). 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WHO Bullten (revised). 3． Dongliang Li, Ping Chu, Ye Yang, Shuming Li, Yuhua Ruan, Zhimin Liu, Xueyi Cao, Zhongwei Jia* (CA) , Lin Lu. Improving Methadone Maintenance Treatment in Migrant Drug Users in Beijing. Drug and Alcohol Dependence (submitting). 4． Zhongwei Jia , Shiming Cheng, Tianhao Zhang, Wei Chen, Yan Ma, Hualin Yang, Weiguo Xu, Xiaoxin He, Gang Liu. Undiagnosed pulmonary tuberculosis in China, two cross sectional analysis of household contacts. Bulletin (submitting). 认识 “ 小心眼 ” 是我这次赴京的主要收获。我们第二天一起去小文老师那里，李老师和我的照片是她拍摄的。我离开的那天，她正好到首都医科大学办事，我们又在北京佑安医院见了面（我的儿子、儿媳在该院，儿媳的导师为我设宴送行），谈了课题合作的一些方式和步骤，以及来深讲课的意向。我想，我们将来会有很多方面的合作......

个人分类: 人在旅途|4912 次阅读|4 个评论

手足口病病因病机、传变规律与辨证模式的专家共识（讨论稿）

fqng1008 2011-10-23 07:28

一、疾病归属 1 ．中医病 名： 根据其皮疹表现，最接近手足口病的中医病名是“疫疹”（见余师愚《疫疹一得》），但由于古代无明确论述，还是按通行的西医病名较好 。 2 ．疾病归类： 目前，有人将手足口病归属于风温、湿温、时疫、疫疹、口疮、口疳、温毒、斑疹、火毒、疫毒等病范畴。以上观点各有偏重，鉴于中医理论形成时间较长、医家意见不一等原因，长期缺乏规范化和“共识”研究，根据临床表现、流行病学特征，以及与现代传染病学接轨，我们倾向于将其列于疫疹（病毒性出疹性疾病）范畴。 二、病邪性质 关于病邪性质的研究，体现在三个方面：一是根据古代医家的描述，提出了“时疫致病说”、“温毒致病说”、“湿温致病”、“风热致病说”。二是根据现代传染病学观点，将肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，发病季节以春夏之交开始到夏秋之交结束，即使在发病季节，连绵阴雨则收住病人猛增，晴朗数日则病人稀少的特征，可以将病邪性质定为湿热。临床调查结果提示， 手足口病并发中枢神经系统患儿 可分为湿大于热型（ 63.8% ）、热大于湿型（ 24.2% ）和温热型（ 12.2% ）；另一证候调查中，表证期患者的风热证素频数 4986 ，证素频数 / 总频数（ % ） 49.58 ； 湿热证素频数 3633 ，证素频数 / 总频数 （ % ） 36.12 ； 29 位专家的问卷调查（多项选择）手足口病的病邪性质，选择温热的占 62.1% ， 湿热 占 62.1% ， 热毒占 44.8% ， 戾气占 17.2% 。 根据以上研究，考虑病邪性质为温热夹湿：（ 1 ）虽然从肠道病毒的特性和手足口病的发病季节看，手足口病的病邪性质与湿温致病说相近，但根据三个临床调查结果显示，仍然存在不夹湿的温热属性；虽然在外感病体系里，传染与不传染存在重大差异，但那只是体现的预防领域内，现代医学对此有更加深入的认识。而在传染病的中医药治疗上，能够指导临床遣方用药的依据是病邪性质，这也是“戾气学说”在中医药体系里缺乏应有地位的原因。 三、感邪途径 根据肠道病毒的特点，手足口病的感邪门户符合口鼻而入。但是，温病学家常称：伤寒是感受寒邪，外邪经皮毛而入，邪袭太阳膀胱经是“温病学”希望自立门户的说法，实际上伤寒和温病都是研究外感病（以呼吸道传染病为主而且以流感为起点），不同的是两者选择了不同的辨证模型而已：皮毛外感强调的是两者共有的邪袭卫表的临床表现，口鼻而入强调的是上呼吸道的临床表现。 四、传变规律 1 ． 皮疹的病位问题：目前存在着两派意见：一是“邪犯气营，内病外发”，认为皮疹是温邪经口鼻而入，客蕴肺脾，波及气分、营分，外发肌肤而成；二是“风热夹湿，蕴于肌表”，认为热毒郁而为疹，湿气聚而成疱 。 本共识拟明确把皮疹归为“表证”范畴。其理由有三：①皮疹发病在早，在风疹、麻疹、水痘等岀疹性病毒性疾病里，许多患者甚至没有疹前期，仅仅以皮疹为首发；②只有皮疹继发肺部感染等（即内传脏腑）才是病情加重的标志，否则均可“表解而癒”；③皮疹的病位在表（皮肤、黏膜）；④古人称“疹为太阴风热”，说明丘疹与风热侵袭手太阴肺经有关，而疱疹则为湿热侵袭足太阴脾经，皮疹的病机可理解为腠理开合失利，络脉受损，是“新感入络”的表现。 “邪犯气营，内病外发”的不足之处在于：①对于以皮疹为首发的患者不好解释（因为病位在表，病程在早），如果说手足口病属于“伏气温病”不符合本病的临床表现和发病特征；②内传脏腑是疾病由表入里的基本特征，只有皮疹而无内传脏腑的相应表现，是可以通过“表解而癒”的，但不能说是邪犯气营；③《内经》虽然没有“新感入络”的概念，但有一系列相应描述（参见《络病学》）。 2 ． 不传、顺传、逆传：手足口病皮疹的病位在表，那么普通型患者的自然转归属于“表解而癒”的“不传”。内传脏腑的概念应该约定为：①顺传和逆传都属于内传脏腑的范围；②顺传指温邪由经脉内传所属脏腑，即手太阴肺经内传肺脏（大肠），足太阴脾经内传脾脏（胃）；③逆传指温邪逆五脏相生的顺序传变（肺金→脾土→心火→肝木），而按五脏相生的顺序传变则应该是脾土→肺金→肾水→肝木 。 顺传徐缓，逆传迅猛：根据对 2024 例手足口病患者的临床观察，发生内传脏腑的患者，以顺传肺脾者缓和而平稳，病情虽然超过一周，但易于控制，常无大碍；逆传心肝者，部分患儿病势迅猛，三天之内由表及里，并出现坏证，甚至死亡。 五脏皆有危候，此疾重在心肺：国家 CDC 总结了 2010 年 635 例死亡患儿的临床表现，死亡诊断为病毒性脑炎、肺水肿、肺出血、心衰、呼衰、循环衰竭等，但根据中医理论，基本上可以概括在心阳亡脱、肺气衰竭的病机之内。 3 ． “逆传心肝”的现代涵义：一是神经系统病变的概括，我们在 2024 例手足口病患者中发现 412 例出现神经系统表现，其中肢体抖动占 99.03% ，易惊和惊跳占 70.14% ，精神差或疲乏占 68.69% ，在危重症中颈项强直、双目上视、角弓反张、抽搐等 8 例，占 80% ，软瘫 7 例，占 70% ，嗜睡、神昏 1 例，占 10% 。 二是心肺功能衰竭的表现，目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，继而出现心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 三是侵犯神经系统而导致心肺功能衰竭者传变迅猛， CDC 总结的 2010 年 635 例死亡患儿中，发病至 24 小时转危重者 71.1% ， 3 日内转危重者 98.7% ， 5 日内转危重者 99.4% ；从发病到死亡天数平均 4.4 ， 3 天内 60.1% ， 5 天内 86.9% ， 10 天内 95.2% 。 4. “ 肤 表 - 经脉 - 脏腑 ” 的 传变假 说 （图 1 ）：在《内经》里，外感病有多种传变模式，根据以上研究，手足口病的“肌表 - 经脉 - 脏腑”传变假说可以浓缩为“温邪外感，首犯太阴，顺传脾肺，逆传心肝”等十六字表述，包括“不传、顺传、逆传”等三种传变模式，而且根据病程可分为表证期、里证期、坏证期、恢复期，各期通过证素分析提炼出主要病机、次要病机，以便确立基本证候和兼夹证候，再根据 “ 理法方药 ” 原则采取相应的 “ 主方加减 ” 论治策略 。 五、辨证模式 参照卫生部颁发的《肠道病毒 71 型（ EV71 ）感染重症病例临床救治专家共识（ 2011 年版）》中 EV71 感染的临床分期，采用分期辨证模式如下： 1 ． 表证期：相当于手足口出疹期主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，绝大多数病例在此期痊愈 。 2 ． 里证期：相当于神经系统受累期，少数病例出现中枢神经系统损害，多发生在病程 1-5 天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。大多数病例可痊愈 。 3 ． 坏证期：相当于心肺功能衰竭前期和衰竭期，多发生在病程 5 天内，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，进一步发展为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等 。 4 ． 恢复期：等同于恢复期，体温逐渐恢复正常，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状 。 六、病机特点 1 ． 表证期 （ 1 ）病位：为邪在肌表（含经脉、络脉），表现为病情较轻，症状较少。皮疹可理解为腠理开合失利，络脉受损。 （ 2 ）主要病机：温邪（夹湿）犯表，络脉受损。 （ 3 ）次要病机：正气亏虚。 2 ． 里证期 （ 1 ）病位：为邪传脏腑（含肺、脾、肝），表里同病，表现为病情较重，肝风内动（ “ 邪盛、正虚、气乱、风起 ” ）。 （ 2 ）主要病机：热陷肺脾，气机逆乱，引动肝风。 （ 3 ）次要病机：表邪尚在，正气受损。 3 ． 坏证期 （ 1 ）病位：为热深厥重，疫毒内陷（含心、肝、肺），表现为病情危重，瞬息即变。 （ 2 ）主要病机：邪毒炽盛，热扰心神，心阳虚衰，肺气欲脱。 （ 3 ）次要病机：气机逆乱，阴液亏损。 4 ． 恢复期 （ 1 ）病位：邪去正伤，脏腑受损（含肺、脾、肝、肾）。 （ 2 ）主要病机：肺脾气损、肝肾阴亏。 （ 3 ）次要病机：。

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手足口病病因病机、传变规律与辨证模式专家共识的背景资料（二）

热度 1 fqng1008 2011-10-18 14:59

四、传变规律 1 ．肠道病毒的泛嗜性 从手足口病的临床表现看，肠道病毒的泛嗜性显而易见，这一点对于研究其传变规律尤为重要（图 1 ）。 微病毒血症 传播 飞沫、接触、饮食 隐性感染 先天性感染 神经系统 心脏 肝脏、胰脏、 肾上腺 呼吸系统 皮肤及黏膜 病毒血症 神经系统 抗体产生、病毒血症消失，病毒感染症状改善 肠道病毒 口腔/呼吸道 咽喉及下肠胃道 扁桃体、深层淋巴结、肠道淋巴结 肌肉 图1 肠道病毒感染致手足口病发病机制 2 ．皮疹的病位问题 手足口病皮疹的病位问题，目前存在着两派意见：一是“邪犯气营，内病外发”：孙贵福、张发平、张凡等认为，皮疹是温邪经口鼻而入，客蕴肺脾，波及营分，外发肌肤而成。余定辉、刘宇、李妮等也认为皮疹是邪犯气营，不同的是邪毒侵袭心脾二经为主。这一说法可能来自章虚谷的“热闭营中，故易成斑疹。斑从肌肉而出，属胃；疹从血络而出，属肺。”二是“风热夹湿，蕴于肌表”：朱清静等认为，热毒郁而为疹，湿气聚而成疱。何绍奇、徐尔山、张建花、范莹、卢有亮等多执此说。 我们的观点与后者类似，拟明确把皮疹归为“表证”范畴。其理由有三：①皮疹发病在早，在风疹、麻疹、水痘等岀疹性病毒性疾病里，许多患者甚至没有疹前期，仅仅以皮疹为首发；②只有皮疹继发肺部感染等（即内传脏腑）才是病情加重的标志，否则均可“表解而癒”；③皮疹的病位在表（皮肤、黏膜）；④古人称“疹为太阴风热”，说明丘疹与风热侵袭手太阴肺经有关，而疱疹则为湿热侵袭足太阴脾经，皮疹的病机可理解为腠理开合失利，络脉受损，是“新感入络”的表现。 “邪犯气营，内病外发”的不足之处在于：①对于以皮疹为首发的患者不好解释（因为病位在表，病程在早），如果说手足口病属于“伏气温病”不符合本病的临床表现和发病特征；②内传脏腑是疾病由表入里的基本特征，只有皮疹而无内传脏腑的相应表现，是可以通过“表解而癒”的，但不能说是邪犯气营；③《内经》虽然没有“新感入络”的概念，但有一系列相应描述（参见《络病学》）。 3 ．不传、顺传、逆传 （ 1 ） “表解而癒”与普通型手足口病 ：如果能够确定手足口病皮疹的病位在表，就能够解释普通型患者的自然转归，它属于“表解而癒”的“不传”。 （ 2 ） 内传脏腑的标志界定 ：对于手足口病患者，温邪由皮肤、经脉内传相应的脏腑（肺、大肠和脾、胃）才是表证的结束，里证的开始。那么，应该从哪几方面来考察手足口病的“内传脏腑”？我们认为，内传脏腑的概念应该约定为：①顺传和逆传都属于内传脏腑的范围；②顺传指温邪由经脉内传所属脏腑，即手太阴肺经内传肺脏（大肠），足太阴脾经内传脾脏（胃）；③逆传指温邪逆五脏相生的顺序传变（肺金→脾土→心火→肝木），而按五脏相生的顺序传变则应该是脾土→肺金→肾水→肝木。 （ 3 ） 顺传徐缓，逆传迅猛 ：根据对 2024 例手足口病患者的临床观察， 80% 的患者没有发生传变，往往表愈而解。发生内传脏腑的患者，以顺传肺脾者缓和而平稳，病情虽然超过一周，但易于控制，常无大碍；逆传心肝者，部分患儿病势迅猛，三天之内由表及里，并出现坏证，甚至死亡。这些患儿都在 3 岁以下，表证期很短，转瞬即逝，一进入里证期，旋即出现坏证，充分体现了少儿疾病进展迅猛的特征。 （ 4 ） 五脏皆有危候，此疾重在心肺 ：国家 CDC 总结了 2010 年 635 例死亡患儿的临床表现，死亡诊断为病毒性脑炎、肺水肿、肺出血、心衰、呼衰、循环衰竭等，但根据中医理论，基本上可以概括在心阳亡脱、肺气衰竭的病机之内。 4 ．“湿热动风”与“逆传心肝” （ 1 ） “湿热动风”的理论意义 ：北京地坛医院调查了 327 例手足口病并发中枢神经系统患儿，根据《内经》 “ 因于湿，首如裹，湿热不攮，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿 ” 、《湿热条辨》 “ 湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，乃湿热夹风者 ” 的经典论述，提出了“湿热动风”的假说。 按照《中医基础理论》教材（孙广仁主编）的观点，手足口病并发中枢神经系统病变者属于“内生五邪”的“肝风内动”，主要病机源于肝阳化风、热极生风、阴虚风动、血虚生风。如果“湿热动风”的假说能够成立，则是对中医理论的一种突破，湿热能否引动肝风不能仅仅通过上述两条经文即完成论证过程，而上述经文并没有“湿热动风”的涵义。 （ 2 ） “逆传心包”的定义 ：《温病学》将“逆传心包”定义为“温热病邪侵犯肺卫之后不从卫分顺传气分，而径入心包，扰及心神的病理变化。”但是根据我们对原文的理解，如果心包属于营血分证（包括不属于营血分证），难道“卫→气”是顺传，“卫→营血”就是逆传？我们认为，在五行学说里，“火→土→金”是相生，我们理解叶天士的原意是：如果按照相生的顺序传变就是顺传，如果逆相生的顺序传变就是逆传。 在该传变模型中，叶天士所指的“逆传心包”主要证候有高热、神昏、谵语，甚则昏迷不醒、四肢厥逆，或见抽搐等，可见于各型脑炎、化脓性脑膜炎、大叶性肺炎、中毒性痢疾等急性热病的极期。但是当疾病涉及神经系统的时候，病位往往不止是心包，而包括“肝风内动”了。五行之中，肝木在心火之前，也属于逆传，我们结合手足口病的临床实际，将“逆传心包”改为“逆传心肝”。 （ 3 ） “逆传心肝”的现代涵义 ：一是神经系统病变的概括，我们在 2024 例手足口病患者中发现 412 例出现神经系统表现，其中肢体抖动占 99.03% ，易惊和惊跳占 70.14% ，精神差或疲乏占 68.69% ，在危重症中颈项强直、双目上视、角弓反张、抽搐等 8 例，占 80% ，软瘫 7 例，占 70% ，嗜睡、神昏 1 例，占 10% 。 二是心肺功能衰竭的表现，目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，继而出现心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 三是侵犯神经系统而导致心肺功能衰竭者传变迅猛， CDC 总结的 2010 年 635 例死亡患儿中，发病至 24 小时转危重者 71.1% ， 3 日内转危重者 98.7% ， 5 日内转危重者 99.4% ；从发病到死亡天数平均 4.4 ， 3 天内 60.1% ， 5 天内 86.9% ， 10 天内 95.2% 。 5. 外感病传变模式 （ 1 ） “ 腠理 → 血脉 → 胃肠 → 骨髓 ” 模式： “ 扁 鹊过齐，齐桓侯客之。入朝见，曰： ‘ 君有疾在腠理，不治将深。 ’ 桓侯曰： ‘ 寡人无疾。 ’ 扁鹊出，桓侯谓左右曰： ‘ 医之好利也，欲以不疾者为功。 ’ 后五日，扁鹊复见，曰： ‘ 君有疾在血脉，不治恐深。 ’ 桓侯曰： ‘ 寡人无疾。 ’ 扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，曰： ‘ 君有疾在肠胃闲，不治将深。 ’ 桓侯不应。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走。桓侯使人问其故。扁鹊曰： ‘ 疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也 ；其在肠 胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无奈之何！今在骨髓，臣是以无请也。 ’ 后五日，桓侯体病，使人召扁鹊，扁鹊已逃去，桓侯遂死。 ” （ 《史记 · 扁鹊仓公列传》） （ 2 ） “ 腠理 → 络脉 → 经脉 → 腑脏 ” 模式： “ 邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入舍于腑脏也。 ” （《素问 · 皮部论》） （ 3 ） “ 腠理 → （阳明、太阳、少阳） → 腑脏 ” 模式： “ 腠理开而中于邪，中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳，其中于膺背两胁，亦中其经， …… 故中阳则溜入经，中阴则溜入腑。 ” （《灵枢 · 邪气脏腑病形》） （ 4 ） “ 皮毛 → 肌肤 → 经脉 → 六腑 → 五脏 ” 模式： “ 故邪风之至，疾于风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也。 ” （《素问 · 阴阳应象大论》） （ 5 ） “ 太阳 → 阳明 → 少阳 → 太阴 → 少阴 → 厥阴 ” 模式： “ 伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之。阳明主肉，其脉侠鼻，络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络，皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而溢干。五日少阴受之。少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之。厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。 …… 其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食，十一日少阴病衰，渴止不满，一古干已而嚏，十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病日已矣。 …… 两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食谵言，三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥。水浆不入，不知人，六日死。 ” （《素问 · 热论》） （ 6 ） “ 九传 ” 模式： “ 夫疫之传有九， …… 盖瘟疫之来，邪自口鼻而入，感於膜原，伏而未发者，不知不觉，巳发之後，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之，继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜於里者，有里胜於表者，有先表而後里者，有先里而後表者，识此九传，其去病一也。 ” （《瘟疫论 · 统论疫有九传治法》） （ 7 ） “ 卫 → 气 → 营 → 血 ” 模式： “ 大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。 ” （《温热论》） （ 8 ） “ 上焦 → 中焦 → 下焦 ” ： “ 温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。 ” （《温病条辨 · 中焦篇》） 6. “ 肤 表 - 经脉 - 脏腑 ” 的 传变假 说 综上所述 ，我们将手足口病“肌表 - 经脉 - 脏腑”传变假说浓缩为“温邪外感，首犯太阴，顺传脾肺，逆传心肝”等十六字表述，提出了“不传、顺传、逆传”等三种传变模式，根据病程分为表证期、里证期、恢复期 / 坏证期，各期通过证素分析提炼出主要病机、次要病机，以便确立基本证候和兼夹证候，再根据 “ 理法方药 ” 原则采取相应的 “ 主方加减 ” 论治策略。 五、辨证模式 1 ．手足口病的临床分期 今年 4 月 29 日，卫生部组织手足口病临床专家组制定了《肠道病毒 71 型（ EV71 ）感染重症病例临床救治专家共识（ 2011 年版）》，根据发病机制和临床表现，将 EV71 感染分为 5 期：手足口出疹期、神经系统受累期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期、恢复期。这与国家 CDC 参与 WHO 组织的手足口病诊疗方案颇为相似，该方案将脑干脑炎并发心肺功能衰竭分为 5 个阶段：手足口病（疱疹性咽峡炎）期→中枢神经系统受累期→自主神经系统功能失调期→暴发性心肺功能衰竭期→后遗症期。 2011 年的分期方案优于《 手足口病诊疗指南（ 2010 版）》临床分型方案（分普通病例与重症病例，后者又进一步区分为重型与危重型）的要点在于：①符合各种传染病的发生发展过程；②宜于阐明不同时期手足口病的内在机理和演变形式；③根据疾病的演变规律有利于指导临床诊疗以及预后判断。 2. 六经辨证与卫气营血辨证 的局限性 事实上，祖国医学对于外感病辨证一直采用分期辨证（六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证），但是当采用“中医辨证与西医辨病相结合”中西医结合临床模式后，所有的传染病均采用了的“分型辨证”，这种退让的内在原因在于“寒温合流”时遇到了最大障碍——采用什么辨证方法？并长期纷争不已，无法共识。这种尴尬局面的出现，是因为早期的辨证方法——六经辨证与卫气营血辨证的存在自身难以克服的局限性： （ 1 ）把握临床特征的欠缺 ：对于外感病临床特征的把握，古代医家有其内在的必然的缺陷，这是因为：①医师从业的方式，由于当时的专业分化不全和病种分类模糊而难以对某一疾病进行集中而深入地观察和研究；②资料的搜集方法，由于没有数理统计和临床流行病学的介入，个案分析往往导致结论偏倚；③理论移植的实用主义，由于受到笼统的自然哲学支配，可供选择的理论模型非常有限，如六经辨证的分期依据基本上来源于《素问·热论》的“一日巨阳……”，最后不得不忙碌于临床“变数”的应对。 （ 2 ）分类病种的不确切性 ：由于病原学、病理学、发病学研究的欠缺，无法对外感病进行科学的疾病分类：①《伤寒论》虽然将外感病按六经分证，但基本上是对整个外感病笼统而言，而缺少病种的概念；②“温病学”虽然对四时温病进行了风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑等分类，但其模型的精细程度、可操作性与临床实际还有较大差距，难以高效指导当代传染病诊疗。 （ 3 ）应对变数的处理方式及其不足 ：在“六经辨证”中，除关于“六经”概念的繁杂纷争，莫衷一是（什么都包括了的理论或概念，可能就什么也说不清）难以构成确切的操作规程外，关于六经传变的观点也纷沓杂至。后世医家把“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”称之为“循经传”，把不以此序的传经称之为“越经传”（“越经传”中的表里两经相传者为“表里传”），以此来解释临床上碰到的复杂多变的演变特点。有人搜集了《伤寒论》的所有条文，归纳其传经规律为：①太阳之邪可传诸经；②阳明之邪不再传经；③少阳之邪可传阳明、太阴；④太阴之邪可传少阴；⑤少阴之邪可传厥阴；⑥脏邪还腑，阴病出阳（见图 1 ）。关于“伤寒日传一经”之说，有人指出《伤寒论》自身的修正：“伤寒一日有传经者”，“伤寒二三日也有不传经者”。有人探讨了《伤寒论》中的本证、兼证、变证、类似证、坏证、复证、经证、腑证内涵和意义，最终认定“要判断是否传经，欲传何经，要点在‘观其脉证’，有该经证，即知邪已传该经。”为什么要出现这么多的附加条件？为什么最后不得不“观其脉证，知犯何逆”？就是因为“六经传变”仍然不能揭示外感病的发生发展规律，不能用这一规律来辨别外感病的阶段性变化。 在“卫气营血辨证”中，尽管有“顺传”、“逆传”、“合病”、“并病”等对常规的“卫气营血传变”修饰，但仍然难以用一种简单的模型来解释种类繁多、表现各异的外感病临床过程。要提高临床辨证的准确性，必须根据每个病种或一类疾病的临床特征进行深入研究，以便获得高效、切实可行的辨证模型来指导临床。 不同疾病具有明确不同的临床经过，笼统辨证的结果只能使模型顾此失彼，变数过大。这种模型应用的“常”与“变”，看起来是让我们充分掌握灵活性与原则性的辩证关系，实际上从另一方面反映了模型的粗糙和笼统。一般说来，诊断模型应用的实效性与所揭示普遍性成正比，模型的常规应用越普遍，实效性（或可操作性）越强；模型应用的变数越大，实效性越差。从模型设计看，设计越严密（参数越多，操作规程越严格）、精细，可操作性越强，越容易规范化；设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性越差。作为个体化技艺，缺乏众多的技术参数，就需要像庖丁解牛那样熟能生巧，但每个人的掌握情况差异很大，因而难以进行规范化培训（模型的粗糙难以进行规范化培训，后学者各以心悟，易于牵强附会，如“六经”的解释千奇百怪）；而作为标准化技术，可操作性强的模型就需要涉及众多有关操作的方方面面，需要细致而精确的参数，增加其操作的可重复性，从而易于进行规范化培训。 3 ．分型辨证的局限性 “分型辨证”是“中医辨证与西医辨病相结合”的最初产物，也是标准化过程中的仓促选择。 （ 1 ）违背古代训示 ： 自古以来，在中医临床中一直 有 “ 外感宗六 经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证） ” 的说 法。为什么会有如此规定或训示？可能因为： ① 外感病或传染病具有明确的外感病因（病原学）特征； ②发病具有一定的集聚性，便于人们认识其演变过程和传变规律；③外感病一般病程较短，易于辨别不同时期的临床特征 。因此，虽然将不同类型的外感病一律采取六经辨证，或卫气营血、三焦辨证，有“胡子眉毛一把抓”的笼统性缺陷，但是如果选择分型辨证则又有“削足适履”的嫌疑，会丢掉外感病一些自身的特色，而影响辨证论治的精髓。 （ 2 ）抛弃病程研究 ： 在标准化过程中对各科疾病都采取“分型辨证”的策略，虽然操作简单，易于举一反三，但是对于外感病（相对于感染性疾病或传染病），我们不仅要关注它的发病类型、病情轻重，往往更关注它的发生发展过程，以便针对不同阶段采用相应的措施，判断其预后转归。 不同的辨证体系具有不同的临床价值，例如 卫气营血和三焦辨证是“新感温病”的辨证体系，六经辨证是“伤寒”的辨证体系，或者说三焦辨证比较符合消化道传染病的证治，卫气营血和六经辨证比较符合呼吸道传染病的证治，而血液传播性疾病易入难出，病程缠绵，演变复杂，则可能符合 “伏气温病”的辨证规律 。 （ 3 ）忽视病机分析 ： 采用分型辨证的弊端之一是忽视病机分析：①例如慢性肝炎，从 肝郁脾虚演变为肝胆湿热，又进展为肝肾阴虚，或瘀血阻络，毫无规律性可言， 似乎是一些跳来跳去的疾病表象的排列组合，辨证论治是实际上的对症处理；②从 肝硬化看，无论肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚或脾肾阳虚任何一个证型，都不能缺少“瘀血阻络”的临床表现，即 “肝络瘀阻”是其本质特征，而所谓其他分型实际上是“肝络瘀阻证”的兼夹证，是“主”与“次”的关系，并非肝硬化本身能够区分为截然不同基本证型； ③ 在重型肝炎，一直未能拿出统一的“分型辨证”方案的根本原因在于，我们局限于应用“中医辨病与辨证相结合”的传统模式，把重型肝炎当成了黄疸、鼓胀、出血、昏迷等四个病，每个病又分为若干型辨证论治，于是病机纷繁杂乱，莫衷一是，更难以获得多数专家的共识 。 （ 4 ）淡化理论思维 ： 在分型辨证实施了 20 多年以后，它内在的“去理论化”的实用主义倾向就暴露了出来，可以说基本上抽空了辨证论治的中医理论思维内核。记得在“十一五”重大专项的招标过程中，证候和疗效是两个基本内容。因为疗效太难，大家争先恐后地把注意力转向了证候。因此，艾滋病、肺结核和病毒性肝炎都把证候学放在了重要位置，例如病毒性肝炎里，乙肝携带者、慢乙肝、慢丙肝、慢重肝都包括了证候研究，仅慢乙肝就有北京 302 医院、佑安医院、东直门医院、深圳中医院 4 家搞证候研究，如此重叠、重复的证候研究，基本思路都是“分型辨证”，差别是调查的病例不同。然而，做过证候研究的人会有所体会，采用“分型辨证”的思路对病毒性肝炎进行临床流行病学调查时，往往会走进困境。 一是主、次症很难确定。有的患者症状体征很少，特别是稳定期，常常出现“无证可辨”的情况。你怎么去通过主症多少、次症多少来确立证型？ 二是演变过程缺乏内在规律。例如慢乙肝，从携带者到活动期，通过治疗从活动期转为稳定期，体现在分型辨证中的就是肝郁脾虚到肝胆湿热，再到肝郁脾虚，这样变来变去是什么机理？中医理论如何解释？当我们淡化了中医病机特点和临床规律研究的时候，理论分析就变成了可有可无的事情。 三是证候之间难以区分。例如肝炎肝硬化，每个患者都包含有瘀血阻络的表现，这实际上是基本证候，而肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾阳虚只是兼夹证，它们怎么能够截然区分成为不同的证型呢？因为任何一个证型都不能缺少“瘀血阻络”的本质特征，而与所谓其他分型不是并列关系，而是主、次关系。 4 ．分期辨证的设想 根据病程分为表证期、里证期、恢复期 / 坏证期，各期通过证素分析提炼出主要病机、次要病机，以便确立基本证候和兼夹证候，再根据 “ 理法方药 ” 原则采取相应的 “ 主方加减 ” 论治策略。 （ 1 ）表证期 ：相当于手足口出疹期主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，绝大多数病例在此期痊愈。 （ 2 ）里证期 ：相当于神经系统受累期，少数病例出现中枢神经系统损害，多发生在病程 1-5 天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。大多数病例可痊愈。 （ 3 ）坏证期 ：相当于心肺功能衰竭前期和衰竭期，多发生在病程 5 天内，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，进一步发展为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 （ 4 ）恢复期 ：等同于恢复期，体温逐渐恢复正常，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。 六、病机特点 深圳市第三人民医院等对 2024 例手足口病患者进行了分期辨证的证候学调查，并采用证素分析方法概括了手足口病不同时期和病因病机。 1 ． 表证期 （ 1 ）病位 ：为邪在肌表（含经脉、络脉），表现为病情较轻，症状较少。皮疹可理解为腠理开合失利，络脉受损。 （ 2 ）主要病机 ：温邪（夹湿）犯表，络脉受损。 （ 3 ）次要病机 ：正气亏虚。 2 ．里 证期 （ 1 ）病位 ：为邪传脏腑（含肺、脾、肝），表里同病，表现为病情较重，肝风内动（ “ 邪盛、正虚、气乱、风起 ” ）。 （ 2 ）主要病机 ：热陷肺脾，气机逆乱，引动肝风。 （ 3 ）次要病机 ：表邪尚在，正气受损。 3 ．坏 证期 （ 1 ）病位 ：为热深厥重，疫毒内陷（含心、肝、肺），表现为病情危重，瞬息即变。 （ 2 ）主要病机 ：邪毒炽盛，热扰心神，心阳虚衰，肺气欲脱。 （ 3 ）次要病机 ：气机逆乱，阴液亏损。 4 ．恢复 期 （ 1 ）病位 ：邪去正伤，脏腑受损（含肺、脾、肝、肾）。 （ 2 ）主要病机 ：肺脾气损、肝肾阴亏。 （ 3 ）次要病机 ：。 注：作为共识，应该更简洁一些，但有的是为了给各位专家提供一些背景资料，定稿时可以删除。当然，肯定还有一些问题没有考虑到，请各位专家认真阅读，以便届时畅所欲言。

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手足口病病因病机、传变规律与辨证模式专家共识的背景资料（一）

fqng1008 2011-10-16 13:09

一、疾病归属 1 ．中医病名 根据其皮疹表现，最接近手足口病的中医病名是“疫疹”（见余师愚《疫疹一得》），但由于古代无明确论述，还是按通行的西医病名较好。 2 ．疾病归类 （ 1 ） 风温： 认为是发病于春夏季节、感于风热之邪的新感温病，可以按照卫气营血辨证论治。 （ 2 ） 湿温 ：肠道病毒与湿热气候密切相关，且疱疹形成与湿气有关，可以按照三焦辨证论治。 （ 3 ） 时疫 ：本病有传染性、季节性，应该纳入时疫或瘟疫病范畴。 （ 4 ） 疫疹 ：本病属于出疹性病毒性疾病之一，可以纳入疫疹的范畴。 （ 5 ） 其他 ：此外，有认为本病属于中医“口疮”、“口疳”、“温毒”、“斑疹”、“火毒”、“疫毒”等病范畴者。 以上观点各有偏重，鉴于中医理论形成时间较长、医家意见不一等原因，长期缺乏规范化和“共识”研究，根据临床表现、流行病学特征，以及与现代传染病学接轨，我们倾向于将其列于疫疹范畴。 二、病邪性质 1 ．几种致病说 （ 1 ） 时疫致病说： 元代危亦林所著的《世医得效方》提到： “ 时疫，十神汤治时令不正，瘟疫妄行，感冒发热，或欲出疹。 ” 明代的吴又可提出 “ 瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间有一种疠气所感 ” ，而且还认为不同的传染病，所感受的疠气也各不相同，所以将不同的戾气又称之谓 “ 杂气 ” 。姜良铎等认为，手足口病是感染时行疫气以手足肌肤、口咽部疱疹为主要症状的急性儿童传染性疾病。 （ 2 ）温毒致病说 ：致病特点除具有温邪致病的一般见症外，并见局部红肿热痛，或是溃烂的特殊征象。《时病论》曰： “ 温毒者，由于冬受乖戾之气，至春夏之交，更感温热，伏毒自内而发表里皆热。 ” 又云 “ 然有因温毒者而发斑、发疹、发颐、喉肿等症，不可之知。 ”“ 温热之毒，抵于阳明，发于肌肉而成斑 ……”“ 温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也 ” 。 （ 3 ）湿温致病说： 《湿热病篇》 载： “ 湿热之邪，从表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九，阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病。 ” 《时病论》曰： “ 湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也 ” 。明代的吴又可在《温病条辨》说 “ 头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黃，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚病难速已，名曰湿温 ” 。清代叶天士所著的《温热论》曰： “ 湿与温合，蒸郁而蒙蔽与上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。 ” 明代万密斋云： “ 小儿胎禀本厚，将养过温，心脾积热，熏蒸于上，满口生疮。 ” 由于小儿为纯阳之体，素体内热偏盛，脾胃积热。现代小儿多食厚味，脾胃积热，外加外感风热之邪，由肌表侵入，内应于脾胃而发病。 （ 4 ）风热致病说： 不少专家认为，本病是风热邪毒或夹湿邪自口鼻而入，侵袭脾肺两经，郁蒸肌表，上熏于口，外发四肢。亦有认为，外感风热，内人脏腑，病邪处于气营之间。 2 ．现代传染病学观点 （ 1 ）肠道病毒的特性： 引起手足口病的病原体主要为小 RNA 病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒 A 组 16 、 4 、 5 、 7 、 9 、 10 型， B 组 2 、 5 型，埃可病毒和肠道病毒 71 型（ EV 71 ），其中以 EV 71 及 Cox Al6 型最为常见。一般而言，肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播， EV71 对紫外线及干燥敏感，在 50 ℃可被迅速灭活，在 4 ℃可存活 1 年。 EV71 感染者绝大多数无临床症状或只感到轻微不适，不足 1 ％的患者会出现发烧、无力、食欲不振、呕吐、腹泻、出疹、咳嗽等症状，一般在数日内完全康复。 （ 2 ）发病季节与气象因素： 据国家 CDC 统计， 2008~2011 年我国手足口病发病季节以春夏之交开始到夏秋之交结束（ 第 12 周 ~31 周 ）。另外，感染科临床体会，在发病季节时病人时多时少，与气候明确相关：下雨的时候，收住病人猛增，一旦晴朗数日则病人稀少。那么，手足口病发病（高发）是否具备一定的温度和湿度（如果调查某一城市发病季节的每日的温度和湿度，以及相关的发病人数，能否得到相关性结论）？（ 2 ）手足口病潜伏期 2~7 天（最长可至 12 天），除炎热、潮湿等因素与肠道病毒在外界的生存、繁殖有关外，是否它还涉及机体的发病状态？（ 3 ）手足口病的季节与气候特征与中医湿热的相关性？ 3. 临床调查结果 （ 1 ） 北京地坛医院 ：调查了 327 例手足口病并发中枢神经系统患儿，其证候分型：湿大于热型 208 例（ 63.8% ），热大于湿型 79 例（ 24.2% ），温热型 40 例（ 12.2% ），不同证型的病原学统计无差异。 （ 2 ） 深圳市第三人民医院等 ： 2024 例手足口病患者分期辨证和病因病机的研究中，表证期患者的风热证素频数 4986 ，证素频数 / 总频数（ % ） 49.58 ； 湿热证素频数 3633 ，证素频数 / 总频数（ % ） 36.12 。 （ 3 ） 29 位专家的问卷调查（多项选择） ：认为手足口病的的病邪性质，选择温热的占 62.1% ，湿热占 62.1% ，热毒占 44.8% ，戾气占 17.2% 。 4. 理论分析 选择病邪性质为温热夹湿的理由： （ 1 ）虽然从肠道病毒的特性和手足口病的发病季节看，手足口病的病邪性质与湿温致病说相近，但根据三个临床调查结果显示，仍然存在不夹湿的温热属性。 （ 2 ）虽然在外感病体系里，传染与不传染存在重大差异，但那只是体现的预防领域内，现代医学对此有更加深入的认识。而在传染病的中医药治疗上，能够指导临床遣方用药的依据是病邪性质，这也是“戾气学说”在中医药体系里缺乏应有地位的原因。 三、感邪途径 1. 肠道病毒的传播途径 病毒由消化道进入人体在肠道内繁殖，子代病毒会随血流而扩散到其它敏感组织包括中枢神经系统。但该病 传播途径 复杂，方式多样，总以通过人群密切接触传播为主。病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播；患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染；门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。 2. 感邪门户 （ 1 ） 口鼻而入 ：根据肠道病毒的特点，手足口病的感邪门户符合口鼻而入。 （ 2 ） 皮毛外感 ：在“寒温之争”中，温病学家常常称：伤寒是感受寒邪，外邪经皮毛而入，邪袭太阳膀胱经，形成风寒表实证和表虚证；温病是感受温邪，外邪自口鼻而入，首先犯肺，形成邪袭卫表之证。实际上，这种区分是“温病学”希望自立门户的强词夺理（另一方面发展了中医学）。到“寒温合流”的时候，就发现两者都是外感病（起点都是流感），从现代意义上讲，病原性质和传播途径并无明显差异。那么，我们现在是否仍然要坚持“寒温之争”对于病邪性质、感邪门户的区分呢？事实上，两者都是主要研究呼吸道传染病的，不同的是两者选择了不同的辨证模型而已：皮毛外感强调的是两者共有的邪袭卫表的临床表现，口鼻而入强调的是上呼吸道的临床表现。

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手足口病病因病机、传变规律专家调查结果

热度 1 fqng1008 2011-9-29 08:22

注：国家中医药管理局2010年行业建设项目即将结题， 最近拟组织中医专家就病因病机、传变规律与辨证模式继续讨论，打算弄一个专家共识。我们曾经搞了一份“ 手足口病证候规律、病因病机专家调查表 ”， 儿子将调查结果统计后又抒发了自己的某些看法，留在这里供参考。 调查结果表明，多数人认为，手足口病的传变规律基本符合叶天士的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，它由温邪和湿热之邪引起，病位以肺和脾为主，病机为热，以皮疹（归手，足太阴经管，是由于太阴湿热和新感入络所致）的发展阶段为传变过程，以呕吐，易惊和肢抖为逆传的主要征象，持续高热为第二征象，进行分期辨证。患儿的体质与手足口病的转重直接相关，与皮疹的表现和重症发热间接相关，而病邪的性质则恰恰相反。从整个调查表看来，主观意向的选项较多，客观的较少。由于各专家所在医院，地区的不同，即使是客观指征，答案也是五花八门。因此，要进行客观分析并非易事。而且，整份问卷漏洞很多，设计并不很严谨。即使是答案，亦有很多值得推敲的地方。令人感兴趣的是，在手足口病转重的过程中，患儿的体质和病邪的性质得到了更多的关注。前者很容易理解，如果一个人正气比较强大，病邪是不会向更严重的方向发展。但存在一个问题，手足口病由轻症向重症转化有时非常迅速，这可能与体质无关，而与患儿携带病毒的量有关。因此，患儿的体质和病邪的性质是从各自的角度去阐释病情转重的原因，而不能说哪个因素影响力更大。此外，在手足口逆传的主要征象中，呕吐、易惊、肢抖竟然比持久高热受到了更多的关注，持续高热和口唇紫绀所占百分比竟然一样。实际上，据笔者在感染科观察所得，持久高热是重症患者的必然选项，而呕吐、易惊、肢抖可以是高热的伴随症状，也可以是独立表现的症状，时间有长有短，有间断，有持续，有逐步缓解，也有逐步加重。多数人选择这三个症状作为逆传的主要征象，令人费解。口唇紫绀是否属于手足口病逆传的表现也值得商榷，可以是顺传入肾的标志，也可以是病邪在肺，未有传变的表现。最后，大多数专家认为皮疹所在部位以肺和脾为主，心其次。可对照人体经脉循行部位，手足口皮疹分别归于手太阴肺经，手厥阴心包经，手少阴心经，足阳明胃经，足少阴肾经和督脉；对照治疗，皮疹多从肺卫出发。 另外，对接受问卷的29位专家进行统计，来自中医的主任医师15人，主治医师4人，住院医师1人，副主任医师2人；西医的主任医师4人，主治3人。由于没有一个客观标准，很难说，从中医的角度，谁比谁对手足口病的理解更到位。但，从中西医专家对中医的理解来看，西医专家更倾向于去被动的选择答案，而非主动的思索答案，在问卷9-16题的阐述中可见鲜明的对照。在9-15题，中医方面有11人（占整体中医人数的50%）或对选择项进行阐释或写出自己的选项，包括主任医师9人，副主任医师2人；西医方面仅主任医师2人（占整体西医人数的28.6%）。在第16题的问答题中，中医方面有11人进行阐述(主任医师6人，主治3人，副主任医师2人)，文字详细；西医2人（主任医和主治医各1人），其中一人写了5个字。 由此可知，西医专家对中医辨证论治的思维方式还未充分领略，或者说尚没有完全接纳中医的思维方式，始终不能摆脱西医规范化的思维以及条条框框的指导；而中医专家在湿热毒邪为致病之因的大前提下，分歧很多。有的认为是湿热熏蒸肺脾，有的则认为是湿热首入手太阴经，有的则认为湿重于热，有的认为热毒夹湿。也许是各专家所在地区不同，导致天地之气有所差异，观察结果自然有不同之处。令人遗憾的是，既没有相关的验案作为依据，也没有临床方面的疗效作为参考。其诸多意见都有令人商榷的地方。笔者以为，临床体会就好比摸脉，由于临床经验，指下感觉，对疾病的理解不同，每个人的解释都不尽一致。如此看来，问答题出的欠妥。从中西医专家答题的情况来看，中西医专家应相互学习，取对方思维之长，补己思维之不足，使中医得到长足的进步。 病因 温 62.1% 湿热 62.1% 热毒 44.8% 戾 17.2% 重症因素 体质 89.6% 邪性 75.9% 病变 55.2% 地区 24.1% 季节 20.7% 皮疹因素 邪性 89.6% 体质 75.9% 季节 20.7% 地区 24.1% 重症发热因素 邪性 75.9% 体质 72.4% 病变 55.2% 季节 17.2% 传变符叶 是 55.2% 否 37.9% 逆传主征 呕惊抖 82.8% 高热 68.97% 唇紫绀 68.97% 疲乏嗜睡 58.6% 胸闷气短 48.3% 疹稠色黑 31% 辨证 分期（ 69% ） 分型 34.5% 六经 20.7% 脏腑 31% 卫气营血 34.5% 病位 肺 (93.1%) 脾 86.2% 心 62.1% 肝（ 58.6% ） 病机特点 热 96.6% 痰 48.3% 痫 34.5% 余 27.6% 传变过程 疹前 - 出疹 - 坏死 - 恢复 82.8% 卫气营血 24.1% 六经 17.2% 三焦 10.3% 皮疹走行 肺经 55.2% 脾 51.7% 卫 24.1% 气 24.1% 营 17.2% 血 13.8% 皮疹感邪 太阴湿热 65.5% 新感 44.5% 阳明热毒 20.7% 营分热毒 17.2% 气分热盛 13.8% 其它 6.9% 皮疹传变 新感 51.7% 直中 13.8% 太阴风热窜血 37.9% 经 10.3% 其它 3.4% 斑疹、咽峡疱疹 是 48.3% 否 41.4% 分期 辨证是 中医特色 是 65.5% 否 24.1% 注：体质指患儿体质，邪性指病邪的性质，病变指疾病的变化，余指其它。符叶指符合叶天士“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”论述；呕、惊、抖指呕吐，易惊，肢抖，斑疹；咽峡疱疹是“它们是否意味阳明燥热迫于血分是血分证”的缩写。

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手足口病流行特征的几点思考

热度 1 fqng1008 2011-9-14 09:35

一、关于发病年龄 毫无疑问，手足口病多发生在儿童，据国家CDC 对2010年的635例死亡病例调查中，3岁以下占97.5%，5岁以下占100%。但是，根据我们调查2007 ~ 2010年深圳市第三人民医院和武汉市疾病救治中心的2024例患者，其中12岁以上者8例， 最大年龄 35 岁，最小 12 岁 ， 仅有1例 17 岁女患者出现了 神经系统病 变。问题是：（1）为什么手足口病多见于儿童，死亡病例绝大多数在3岁以下？（2）大龄及成人发病是什么机理？（3）手足口病似乎不像麻疹，成人发病多临床表现较重，为什么？ 二、关于发病季节与气象因子 根据我院感染科体会，在发病季节时病人时多时少，与气候明确相关：下雨的时候，收住病人猛增，一旦晴朗数日则病人稀少。而且，从这几年我国的发病季节看，每年4 ~ 6月是一个大高峰，7 ~ 8月是一个小高峰。问题是：（1）手足口病发病（高发）是否具备一定的温度和湿度（如果调查某一城市发病季节的每日的温度和湿度，以及相关的发病人数，能否得到相关性结论）？（2）手足口病潜伏期2 ~ 7天（最长可至12天），除炎热、潮湿等因素与肠道病毒在外界的生存、繁殖有关外，是否它还涉及机体的发病状态？（3）手足口病的季节与气候特征与中医湿热的相关性？ 三、关于多次发病 我们调查2007 ~ 2010年深圳市第三人民医院1890份病历资料，其中2次住院治疗的7人，3次住院治疗的1人。这些多次发病的患儿每次感染的不同病毒，还是感染同一病毒的不同亚型，甚至是同一亚型的多次感染？EV-71或、CoxA16及其他肠道病毒可否重复感染？ 四、关于皮疹与重症的关系 一般的观察表明，重症与皮疹呈负相关，即重症患者往往皮疹较轻，甚至有人提示60%的重症病例没有皮疹。那么：（1）皮疹的部位、稀密、色泽等是否与重症有相关性？（2）重症与皮疹呈负相关是否随着不同病毒或者亚型而呈现不同的情况？（3）重症与皮疹呈负相关是否随着不同地区、不同季节而呈现不同的情况？

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聂凡：手足口病临床实习三周心得

fqng1008 2011-8-13 11:55

注：儿子从北京回来，他本来是去度假，还是安排了一段时间的临床实习。 儿子刚刚学了基础课，对临床充满向往，在临床之余还有一些想法令人欣慰。无论他的想法是否可靠？是否具有临床价值？能够带着问题思考就说明他的学习态度是积极的。下面是他的感受和思考： 在北京佑安医院感染科病房呆了三周，对手足口病有了一些认识，愿与大家分享。 首先，任何一个单一的症状表现，难以说明手足口发的进展。有些看似重症的临床表现，并非真的重症。譬如嗜睡，如果撇开其余症状，单纯的看它，我们可以理解为患儿脾胃比较虚弱，不想吃东西，故而嗜睡；也可以理解为患儿大病一场，体质比较虚弱，四肢乏力，表现为嗜睡；还可以理解为，患儿肺弱，呼吸有碍，也表现为嗜睡。如果硬要往重症上安，那也要和其它症状结合在一起看，比如高热持续不退，甚至睡中常有无意识的肢抖，易惊。或者说，嗜睡时间很长，比如3 ~ 5天。当然，还要结合视诊和听诊，以及酸碱平衡和相关的实验室指征。最后才能断定嗜睡确属手足口重症表现。手足口病的发展状况很难根据单一的症状来说明问题，但即使是多个症状排列在一起，也常常无法令人信服。它取决于患者的体质因素，对周围环境的心理和生理敏感度，整个生命状态在整个患病过程中的表现，各项实验室指征，疾病的预后抑或反复等等因素。只有在把握整体的状态下，我们才能具体理解各临床表现在其中所具有的意义和份量。 其次，症状与症状之间确实存在有机联系（注：现在只是我个人的一个假设，至于能否成立还需要大样本的调研和深入的研究，包括病历和临床研究），它们可能表现为此消彼长，因果或者伴随的关系，也有可能是别的关系。以发热和易惊、肢抖的关系为例，有些患儿在高热时表现为易惊，肢抖；有些则在高温降低时，也表现为易惊，肢抖。前者，我个人分析发热是直接诱因，因为易惊、肢抖是在高热时产生，高热之前表现并不明显；后者，发热是间接诱因。我个人分析，由于机体在与病邪抗争的过程中，消耗较大，以致高热下降后，机体比较虚弱，即使程度比较低的发热，也无法抵御病毒力的攻击，间接促成易惊，肢抖。由此，我想到，易惊，肢抖，真的可以辨证为肝风内动吗？会不会是脾虚肝弱，津血亏耗，筋脉失于濡养呢？由于我看的病历数太少，在病房呆的时间太短（除非24小时呆病房），暂无法对症状与症状之间的联系展开论证。 第三，体温单的研究对判断手足口的预后有一定价值。我仔细观察了手足口患儿的体温走向，多为波状热。起伏较有规律，唯一的区别在于上下波动的幅度和接近正常体温的时间，什么时候最接近正常体温，什么时候疾病走向终结。比如，体温波动的时间，体温的反复（①怎样反复；②在什么情况下反复；③与什么因素相关）等等。还有，我们怎样通过最初几天的体温变化来预测整体体温变化的情况，从而算出此患儿可能在何时痊愈，或何时预后不良。也许传统的五运六气能有助于解决这个问题，也许我们需要一个数学公式。 第四，呕吐意味着脑炎吗？手足口重症脑炎确实有呕吐的症状，但呕吐是不是就意味着脑炎呢？在临床观察期间，我发现有些患儿的呕吐与脾胃不能腐熟水谷有关。第一，吐出来的是食物；第二，吐完后患儿轻松了；也有患儿是由于不耐高热（热降下来就好了），也有是由于天生眩晕（我以前也比较爱晕，一晕就吐，吐完就好），而且，呕吐并不一定和易惊、肢抖同时发生，只是一个单纯表现的症状。因此，呕吐并不一定就意味着脑炎，或是重症临床表现。 对于手足口重症，我发现，很多患儿与臀部皮疹的分布有密切关系。至于手足口是温邪还是杂气引起，我以为这不重要。归根结底，它并未逃出温病的范畴。张锡纯老先生就以银翘散为义，活泼变化各种方剂，因病施药，治流行重疫。虽留下的皆是个案，但还是能给我们启发的。按温病又当如何？按杂气又当如何？白虎汤证伤寒论有，温病学也有。只要药对，谁引起重要吗？还有，手足口的辨证模式不宜拘泥于卫气营血，脏腑还是六经辨证。俗话说得好，有是病，辨是症。因为手足口和诸家皆有相关联之处，比如，和卫气营血中的卫分证和气分证相关，也有热入营血的，逆传心包，少数；和脏腑辨证的脾胃肝胆相关，如果到达濒死期，莫不与心，肺最相关；和六经辨证的阳明经最多相关之处；因此，诸法合一法，灵活出击，方能克病致胜。由于中医讲究一个活字，最好于平淡中见神奇。 这三周，我头脑里一直在思考关于手足口病的分期辨证。我认为，分期不能简单的等同于分阶段。由于影响患儿疾病发展的因素诸多，如果简单的把疾病的发展看作是几个阶段，这将无法反映疾病发展的动态和全貌。我个人以为，现在谈按什么模式进行辨证，为时尚早，如果我们对疾病的临床表现没有充分的理解和动态的把握，这个辨证模式很难得到大家公认。当然，我学医尚浅，这只是我个人一点简陋的议论。 最后，我认为，小儿体质、实验室指征和临床症状之间的关系，以及症状变化与时间（早上或晚上）的关系都是需要关注的研究角度。

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[转载]科兴手足口病灭活疫苗一期临床试验已完成

nooney1986 2011-5-27 12:50

5月25日，由北京科兴生物制品有限公司自主研发的肠道病毒71型（EV71，是手足口病主要致病病毒）灭活疫苗一期临床试验数据在京揭盲。疫苗安全性观察和初步的免疫原性研究结果显示，疫苗具有较好的安全性并能产生良好的免疫应答。该公司研制的EV71灭活疫苗于去年12月获得国家食品药品监督管理局的临床试验批件，并于当月31日在广西壮族自治区梧州市蒙山县疾病预防控制中心正式启动一期临床试验。据悉，一期临床试验采取单中心、随机盲法、安慰剂对照方式，选择包括成人、儿童和婴幼儿共168名受试者，以评价EV71灭活疫苗在不同人群中的安全性和初步免疫原性。 一期临床试验中，2010年12月31日～2011年2月11日共完成成人组（18岁及以上）3针疫苗接种，2011年2月20日～4月28日完成儿童组（3岁～11岁）3针疫苗接种，2011年2月27日～5月16日完成婴幼儿组（6个月～35月龄）3针疫苗接种。临床试验结果显示，接种不同剂量疫苗组与安慰剂对照组的不良反应无统计学差异，且未见增加接种针次、增加接种剂量导致不良反应发生率升高及不良反应级别增加的现象；在盲态下通过临床医学观察、临床辅助检查（心电图、血压、心率等）及实验室检查（血常规、血生化、尿常规）等，该试验疫苗均未见严重不良反应，这表明EV71灭活疫苗安全性和耐受性良好。初步免疫原性结果提示，接种2针疫苗后可以产生较好的免疫原性。 据悉，二期临床试验将于7月内启动。

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手足口病分课题的专家意见

fqng1008 2011-5-9 11:12

5月6日去北京参加手足口病中期工作会议（住河南大夏），医政司许志仁司长、王永炎院士等参加会议并讲了话，李秀惠报告了课题实施进展和下一步工作计划，张国梁报告了轻症治疗的随机对照研究初步数据，白博士报告了重症随机对照刚刚统计出来的部分数据，大家对这个投入千万元的项目寄予厚望，最终结果还得进一步深入挖掘数据。我和朱清静报告了病因病机、分期辨证和预警指标的初步结果，大家提了不少意见和建议，主要的问题是因为原始数据不全，能够出结果的亮点得不到统计数据，看来有些工作还得重新来做： 1. 死亡与非死亡危重症患者早期临床表现的差异（湖南省儿童医院李主任已将湖南省近年来的100多例死亡患儿进行了预警指标的筛选，并拟与台湾合作搞一个计分系统用来判断预后；开封市儿童医院张院长那里的死亡与危重症病例很多，临床疗效与经验的积累、治疗的平台等有密切关系）。 2. 危重症的皮疹类型（单纯的疱疹、丘疹及其兼夹）分布部位、稠稀、色泽等与轻症、重症的关系。 3. 重症转为危重症的时间节点。 4. 恶寒问题：“有一份表证就有一份恶寒”与“表证是病邪在轻浅部位的归纳”，回顾性。 5. 预警：应该是有重点的特异性指标，不是泛泛的。 6. 和咳嗽、发热一样，呕吐应该区分神经系统与消化系统，其症状学意义不同。因此，对于原始数据还得再进一步的鉴别和区分，还得花大气力整理，然后再进入统计程序。 7. 病毒性疾病不主张强行降温，把退热时间作为指标是否有意义？ 8. 转化医学是中医与西医对话与交流的一种方式，这方面有大量工作可做。北京佑安医院已经与北京市中医药管理局达成共识，拟增加一块牌子“北京市感染病与传染病中西医结合医院”，国家中医药管理局是否会在近期给一些传染病医院“加牌”？

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[转载]手足口病引起对抗菌的关注

greenbz 2011-5-6 18:27

自SARS（非典型性肺炎）被坚强的中国人民战胜后，再次让大家谈之色变的恐怕就是处于进行时的手足口病，自安徽阜阳爆发手足口病疫情之后，多个省份或地区都有相应病例出现，引起了国家的足够重视。手足口病虽然没有SARS的霸道，但它同样致命，目前在我国已经出现了致死的病例，因此对它我们同样不能掉以轻心。 手足口病的医学解释： 手足口病(Hand-foot-mouthdisease,HFMD)是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，易发生死亡。少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒。手足口病是全球性传染病，在世界大部分地区均有流行。病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、牙杯、玩具、食具及医疗器具等均可造成本病传播。 并且，据专家介绍，手足口病目前尚无针对该病的疫苗和特效治疗药物，因此，对于该病只能注意日常防止，养成良好的卫生习惯。这使笔者不由想到，SARS过后，基本上全部家庭都会预备84消毒液，这些在SARS之前压根无人问津的产品，已然成为中国家庭的必备品。 传染病成就了日本的抗菌领先技术 抗菌技术原理 目前，抗菌研究全球领先的日本，也是在二战战火结束后，爆发了多次大规模的疫情，日本人同样痛定思痛，开始重视抗菌产品的研发和生产。也正是灾难的频频发生，造就了日本强大的抗菌技术，引领全球。同时，据笔者了解，多个国内电器、电脑品牌均与日本抗菌材料生产厂商合作，将先进的材料用在自己的产品上。 英国权威研究机构成果 英国消费者组织“Which”表示，在其伦敦办公室发现一些设备上带有能够导致食物中毒的细菌。在33个被清洗的键盘中，有4个被认为有潜在健康威胁，一个上面的细菌是办公室厕所马桶垫圈上细菌数目的5倍。微生物学家威尔逊博士说，人鼻子里和肚子里有什么，键盘上通常就有什么。 也许大家在zol这样的专业IT网站上，看到这么长篇幅在描述抗菌与传染病的关系，会感到非常诧异。其实，笔者之所以准备这些看似跑题的内容，只是想给大家敲响警钟，让大家将抗菌电脑重视起来。接下来，笔者将与大家一起分享出现在电脑上的抗菌技术，大家在看过后可以明明白白选购抗菌电脑。 初探抗菌技术奥秘 目前，抗菌材料已经在家用电器中被广泛使用，代表中国家电最高实力的海尔电器就再冰箱、洗衣机等电器的使用接触部位采用抗菌材料。同时，一些家用器具上面也有在使用抗菌材料。但是，电脑方面，应用抗菌材料的品牌和系列并不多见。 抗菌的意义 抗菌的意义 通过上面的图片，我们能够直观看到，在没有使用抗菌材料的是一条件下，细菌的数量随着时间的推移，会呈集合曲线增长。它们增生的速度非常快，并且细菌数越多，人类致病的几率也就越高。而在使用抗菌材料后，细菌的数量则呈几何曲线降级，大大减少了人类患病的概率。因此，正确使用抗菌材料，能够有效保护我们的健康。 常见抗菌技术的分类 目前常见的抗菌技术分为三类：1天然抗菌防霉剂，2有机抗菌防霉剂，3无机抗菌防霉剂，其中具体的原理，设计深奥的生物工程，笔者就不为网友朋友们详细介绍了。感兴趣的用户可以在网络或者图书馆获得相应的资料。 常见抗菌技术的优缺点 ○—优 △—良 ╳—差 上面介绍了3种常见的抗菌技术，接下来，笔者将于大家分享三种技术各自的优缺点，便于网友更直观地了解这些死板的技术名词。 看完上面的表格，相信大家已经对三种技术的优劣势有了清楚、直观的了解。我们能够看到，无机抗菌防霉剂是功能最完善、持续时间最长、效果稳定，是目前最先进的抗菌技术。同样被广泛采用到电脑抗菌键鼠的生产中，例如联想扬天系列的商用电脑键鼠就正式采用无机抗菌技术。 无机抗菌剂的副作用 无机抗菌剂的副作用 从图片我们能够看到，无机抗菌剂的生产厂商进行了动物活体实验，抛开活体实验是否人道不说，实验的结果还是非常乐观的。说明无机抗菌剂的副作用几乎为零，对人类来说是非常安全的。

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手足口病检测试剂

nooney1986 2011-3-30 13:02

一种具有自主 知识产权 、能同时检测引起手足口病的多种肠道病毒的 试剂 ，已由硕世生物科技公司研发成功，将在今年投入使用。这种试剂能在2—3小时内对引起手足口病的主要病毒进行检测，为快速诊疗提供有效依据。 手足口病是由一组肠道病毒引起的常见传染病。患者主要为5岁以下儿童，传染性强，传播途径复杂，在短时间内即可造成大流行。手足口病主要临床表现以发热和手、足、口腔等部位的皮疹，但其病毒会侵犯心、脑、肾等重要器官，少数患者出现中枢神经系统、呼吸系统和循环系统严重并发症导致死亡。由于婴幼儿难以准确表述症状，对医院的诊断带来极大挑战，因此早期筛查和确诊成为手足口病目前研究的热点。引起手足口病的肠道病毒包括A组柯萨奇病毒、埃可病毒和肠道病毒71型等，其中主要以CoxA16型以及EV71型肠道病毒为主。目前，实验室检测广泛使用的核酸检测，多数是基于一步法实时荧光PCR技术，仅能对EV71、CoxA16和其他肠道病毒在不同的反应管分别进行单一指标的检测。 硕世生物科技公司自主研制的“肠道病毒CoxA16型/EV71型/通用型核酸检测试剂盒（三重实时荧光探针PCR法）”应用一步法实时荧光PCR技术，实现了在一个反应体系中同时快速排查是否感染高致死率的EV71型、CoxA16型还是其他致手足口病的肠道病毒。该试剂的研发成功不仅提高了手足口体外诊断的效率，降低了检测的成本及检测时间，还对了解病情和指导治疗具有重要价值。 2010年12月，由江苏 默乐 生物技术有限公司研发的诊治手足口病的产品（三重RT-PCR荧光探针法）”获得国家药监局医疗器械司的批准.

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关于手足口病证候和病因病机研究的专家意见

热度 2 fqng1008 2011-3-17 08:10

前天下午，课题组在北京开了一个小范围的专家咨询会（我没有过去），大家就我们的设想提了许多中肯的意见，值得在今后的课题论证中修改： 1.手足口病“皮肤-经络—脏腑”传变假说不合适，建议用手足口病病因病机演变转化或探讨为宜。 2.传变模式图中，“皮肤-经脉-脏腑”传变不妥，建议改为“肌表（包括皮肤粘膜）-经脉-脏腑”为宜，“风热、湿热外感”改为疫毒外感较好；最好不要另搞一套传变模型，只说病因病机。 3.手足口病皮疹可归于表证，但表证范围不能修改，皮疹只是表证的兼症，不能代表所有外感疾病的表证都有皮疹，所以不能作为表证的主要症状。 4.建议顺传逆传与病原学联系起来。 5.建议将现有所有手足口病患者全部纳入，手足口病的分期先以西医分型为基础，总结其每一型的主要病机，然后依据病机特点再将其分为表里期。分期建议分为：表证期、里证期（包含危重症），或表证期、表里期、里证期。 6.危重症手足口病建议不要用坏证期。 7.归纳总结各期的症候。 8. 2024例的数据建议重新统计。

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手足口病“皮肤-经脉-脏腑”传变假说的论证

fqng1008 2011-3-13 08:00

1 疾病模型的现实困惑 我们承担了国家中医药管理局行业建设项目“中医药治疗手足口病临床方案与诊疗规律研究”（编号200907001-3）及深圳市科技局项目“手足口病表邪传里、逆传的标志界定和易传因素研究”（），在界定发病时属于“表邪”或“表证”的判断上遇到了困惑。因为多数患者并无“疹前期”，那么以出疹为首发者是“表证”还是“里证”？如是表证，无论外感病的“六经”、“卫气营血”和“三焦”辨证，其表证（或卫分证）中均无“疱疹”或“丘疹”的表现，那么它们就一定是里证吗？一般而言，“伏气温病”有“自里而外发”的特征，手足口病是一种“伏气温病”吗？显然，根据中医药理论，它不具备伏气温病的特征。此外，温病有“九传”之说，出疹是否为“由里出表”，抑或“由表入里”？都难以圆满解释。 前科学哲学协会会长的美国明尼苏达大学哲学教授Ronald Giere，在《不谈规律之科学》（Science without Laws，芝加哥大学出版社，1999）中的论述：科学知识的核心要素是模型，而不是规律；模型是创造出来的，不是发现的；需要回答的经验性问题，不是理论是否为真，而是模型对于特定的样例（cases）是否适用。既然疾病的诊断模型是创造出来的，古人创造了外感病的“六经”、“卫气营血”和“三焦”辨证，我们能否进一步创造“出疹性疾病”的新辨证模型？而且，“表证”的概念是否可以商榷？“表证”的范围能否扩大？ 2 表证范围的理论修订 2.1 外感病的其他传变模式 带着上述观点，我们检索了《黄帝内经》等古籍，发现除《素问·热论》有“六经传变”的说法外，外感病的传变模式还有以下几种： 2.1.1 《素问·皮部论》：“邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入舍于腑脏也。”说明外感病可以循“腠理→络脉→经脉→腑脏”由表入里。 2.1.2 《灵枢·邪气脏腑病形》：“腠理开而中于邪，中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳，其中于膺背两胁，亦中其经，……故中阳则溜入经，中阴则溜入腑。”说明外感病也可以按“腠理→经脉（阳明、太阳、少阳）→腑脏”的顺序发展变化。 2.1.3 《素问·阴阳应象大论》：“故邪风之至，疾于风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也。”说明我们可以根据“皮毛→肌肤→经脉→六腑→五脏”的顺序治疗外感疾病。 2.2 “新感入络”概念的提出 鉴于以上，我们应该根据《内经》的思想，构建一种“皮肤-经脉-脏腑”的传变假说，将“表证”的空间进一步扩大，以适应手足口病及其岀疹性病毒性疾病的诊疗需求。 2.2.1 根据定义，“表证”是相对于“里证”而言外邪侵袭体表和呼吸道而出现的证候。作为机体的主要护卫——皮肤是最重要的体表，因而“温邪”侵袭皮肤导致皮肤病变也是顺理成章的事情。尽管现行的“表证”诊断标准里不包括肌表的丘疹和疱疹等，但我们仍然提出：皮肤出疹属于表证范围。事实上，陆子贤在《六因条辨》中说：“斑为阳明热毒，点大而鲜；疹为太阴风热，点细而色红”；章虚谷也提出“斑从肌肉而出，属胃；疹从血络而出，属经。”说明出疹性疾病的“表里”问题确实值得商榷。 2.2.2 为了进一步说明这个观点，我们引用现代医学“肠道病毒感染致手足口病发病机制”的模型（图1），虽然肠道病毒的入侵途径是口腔和呼吸道（也包括密切接触和饮食），两次的病毒血症可以认为其发生在络脉和经脉，而皮肤、粘膜的病变应该是首当其冲。于是，我们我们提出手足口病的传变模型：“温邪外感，首犯太阴，顺传脾肺，逆传心肝。”（图2） 2.2.3 过去，“久病人络”是我们非常熟知的观点，它主要是针对内伤杂病而言。其实，我们从《内经》对经脉、络脉的阐述中，“新感”也是可以从络脉、经脉开始的，尤其对外感的出疹性疾病几乎是唯一可行的理论解释。疹发于肌表，或为邪入腠理（太阴风热），开合不利；或为邪结络脉，气滞血热（此病机尚未找到古人的类似论述，值得进一步研讨）。这是我们对“新感入络”的认识。 微病毒血症 传播 飞沫、接触、饮食 隐性感染 先天性感染 神经系统 心脏 肝脏、胰脏、 肾上腺 呼吸系统 皮肤及黏膜 病毒血症 神经系统 抗体产生、病毒血症消失，病毒感染症状改善 肠道病毒 口腔/呼吸道 咽喉及下肠胃道 扁桃体、深层淋巴结、肠道淋巴结 肌肉 图1 肠道病毒感染致手足口病发病机制 2.3 皮疹分布与经脉循行部位 在这个传变模型中，我们认为，温邪主要包括风热和湿热，而风热侵犯手太阴肺经，湿热侵犯足太阴脾经，故皮肤有丘疹和疱疹之分。那么，疹子为什么单单出现在手足口和臀部呢？现代医学没有给出解释，我们或许可以从经络学说来寻求答案。《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，……循前臂内侧前缘，入寸口，循鱼际，出拇指内侧端（少商）。”“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷两骨之间，上入两筋拇长伸肌腱、拇短伸肌腱的过腕关节处之中，……其支者，从缺盆上颈，贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。”“脾足太阴之脉，起于大趾之端，循趾内侧白肉际，过核骨第一蹠骨的头部突起后，上内踝……挟咽，连舌本，散舌下。”“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞鼻根中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却循颐口角后，下颌部后下廉，……其支者，从大迎前下人迎，循喉咙……；其支者，……下循胫外廉，下足跗，入中指内间；其支者，下膝三寸而别，下入中趾外间；其支者，别跗上，入大趾间，出其端。” 以上可以得出：病邪由口鼻而入，首犯太阴。手太阴肺经入寸口循鱼际，出拇指内侧端，足太阴脾经起于大趾之端，循趾内侧白肉际，邪袭肌表则疹发手足；足太阴脾经又上行挟咽，连舌本，散舌下，邪毒循经上攻故见口舌疱疹。此外，手、足太阴与手、足阳明相连，且互为表里，其循行部位亦包含手、足、口等部位。当然，经络学说不能完全解释手足口病的疹子分布原因，其内在机制仍需进一步探讨。 2.4 表证的诊断标准 《中医诊断学》教材所列表证的临床表现有：恶寒（或恶风）发热（或自觉不发热），头身疼痛，脉浮，舌苔薄白为主要表现，或兼见鼻塞、流清涕、喷嚏、咽喉痒痛、微咳等（朱文峰主编. 中医诊断学. 中国中医药出版社，第1版，2008.2：119-120）。也有人认为，表证的诊断价值依次为：①恶寒；②头痛；③身疼；④发热；⑤脉浮；⑥舌苔薄白；⑦病初起。这似乎是上呼吸道感染的毒血症表现，难道外感病仅仅是风寒和风热感冒（或太阳经证和风温）？其他外邪致病如湿邪所致的头身困重、身热不扬，燥热所致的口干舌燥等难道不是表证？正因为这个原因，他们一方面指出：从病位上看，身体的皮毛、腠理、经络相对为外，脏腑、骨髓相对为内；一方面不得不又强调：不能机械地以为皮毛的病变就一定是表证，也不能绝对地以为表证的病位就一定在皮毛。试想，如果让表证的内涵名至实归，即成为“外邪侵袭体表和呼吸道而出现的证候”，表证的诊断标准就不能这样单纯，起码在出疹性病毒性疾病中至少要加上“丘疹、疱疹及皮肤不适”。 鉴于以上，如果表证范围（外延）得到扩展（与内涵相匹配），对目前表里辨证内容的严重失衡会有所改善。手足口病皮疹的病位问题，目前存在着两派意见。一是认为“邪犯气营，内病外发”，孙贵福、张发平、张凡等认为，皮疹是温邪经口鼻而入，客蕴肺脾，波及营分，外发肌肤而成；余定辉、刘宇、李妮等也认为皮疹是邪犯气营，不同的是邪毒侵袭心脾二经为主。这一说法可能来自章虚谷的“热闭营中，故易成斑疹。斑从肌肉而出，属胃；疹从血络而出，属肺。”二是认为“风热夹湿，蕴于肌表”，朱清静等提出“热毒郁而为疹，湿气聚而成疱”，何绍奇、徐尔山、张建花、范莹、卢有亮等多执此说。我们则进一步皮疹归为“表证”范畴，其理由有四：①皮疹发病在早，在风疹、麻疹、水痘等岀疹性疾病里，许多患者甚至没有疹前期，仅仅以皮疹为首发；②只有皮疹继发肺部感染等（即内传脏腑）才是病情加重的标志，否则均可“表解而癒”；③皮疹的病位在表（皮肤、黏膜）；④古人称“疹为太阴风热”，说明丘疹与风热侵袭手太阴肺经有关，而疱疹则为湿热侵袭足太阴脾经，皮疹的病机可理解为腠理开合失利，络脉受损，是“新感入络”的表现。 3 内传脏腑的标志界定 在该假说里，温邪由皮肤、经脉内传相应的脏腑（肺、大肠和脾、胃）才是表证的结束，里证的开始。那么，应该从哪几方面来考察手足口病的“内传脏腑”？顺传脏腑与逆传心包有什么区别？ 3.1 根据中医理论的“里证”判断 在外感病中，表证的外延清楚，里证的外延不清楚，而且远比表证大（在外感病中除了表证，其余都是里证，因为从逻辑上讲，里证等于非表证），这就是为什么表证可以用几个症状（含体征）限定，而里证难以限定的原因。但是，里证与表证并非没有鉴别的要点，《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》说：“一病之表里，全在发热与潮热，恶寒与恶热，头痛与腹痛，鼻塞与口燥，舌苔之有无，脉之浮沉以分之。”当然，还应该参考起病的缓急、病情的轻重、病程的长短。 3.2 借鉴现代医学的分型标准 什么情况下引起手足口和臀部皮疹？什么情况下引起呼吸和消化道症状？什么情况下引起中枢神经系统病变？是现代医学分型的依据，也是本疾病模型不传、顺传和逆传的标志。内传脏腑也可以参照现代医学的分型标志。 3.2.1 重型 出现神经系统受累表现：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 3.2.2 危重型 出现下列情况之一者：①频繁抽搐、昏迷、脑疝；②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等；③休克等循环功能不全表现。 3.2.3 重症患者的预警指标 ①一般情况如高热＞39℃，病程＞72h，精神差；②神经系统表现如头痛、呕吐、肢体抖动、肌无力或弛缓性瘫痪、抽搐、惊跳、嗜睡、颈抵抗、膝反射活跃或亢进；③呼吸系统表现如呼吸浅快、呼吸节律不规则；④循环系统表现如心率＞150次/分，CRT3~5s或CRT＞5s，血压升高；⑤实验室检查如WBC升高、血糖升高、胸片有渗出性改变、脑脊液为病毒性脑炎表现、头颅MRI异常、EV71阳性。 3.3 内传脏腑的相关思考 3.3.1 内传脏腑的概念约定 ①顺传和逆传都属于内传脏腑的范围；②顺传指温邪由经脉内传所属脏腑，即手太阴肺经内传肺脏（大肠），足太阴脾经内传脾脏（胃）；③逆传指温邪逆五脏相生的顺序传变（肺金→脾土→心火→肝木），而按五脏相生的顺序传变则应该是脾土→肺金→肾水→肝木。 3.3.2 顺传徐缓，逆传迅猛 根据我们对2024例手足口病患者的临床观察，80%的患者没有发生传变，往往表愈而解。发生内传脏腑的患者，以顺传肺脾者缓和而平稳，病情虽然超过一周，但易于控制，常无大碍；逆传心肝者，部分患儿病势迅猛，三天之内由表及里，并出现坏证，甚至死亡。这些患儿都在3岁以下，表证期很短，转瞬即逝，一进入里证期，旋即出现坏证，充分体现了少儿疾病进展迅猛的特征。 3.3.3 五脏皆有危候，此疾重在心肺 国家CDC 总结了2010年635例死亡患儿的临床表现，死亡诊断为病毒性脑炎、肺水肿、肺出血、心衰、呼衰、循环衰竭等，但根据中医理论，基本上可以概括在心阳亡脱、肺气衰竭的病机之内。 4 逆传心肝的现代涵义 4.1 “逆传心包”的定义 《温热论》指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”《温病学》将“逆传心包”定义为“温热病邪侵犯肺卫之后不从卫分顺传气分，而径入心包，扰及心神的病理变化。”这一定义是否准确？顺传与逆传的原本涵义如何？通过研读经典，我们认为该定义不太准确。 4.1.1 我们对原文的理解 对于“逆传心包”，我们已经有了如上理解。因为如果心包属于营血分证（包括不属于营血分证），为什么称“逆传”？难道“卫→气”是顺传，“卫→营血”就是逆传？似乎说不通。实际上，在五行学说里，“火→土→金”是相生，我们理解叶天士的原意是：如果按照相生的顺序传变就是顺传，如果逆相生的顺序传变就是逆传（“火←土←金”。当然，如此解释是否符合原文，还得就教于各位专家。 4.1.2 既往概念的不足 如果以上假设能够成立，那么“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”就可能存在着以下不足：①混淆了脏腑与经脉的内外关系，因为肺卫、肺经和肺脏应该是不同的概念（由于中医理论是多家学说，实际上存在相当多的体系内冲突）；②误解了“逆传”的本来涵义，因为从手足口的临床实际看应该是指肺卫或肺经直接传变到心包； 4.1.3 在该传变模型中的定位 叶天士所指的“逆传心包”主要证候有高热、神昏、谵语，甚则昏迷不醒、四肢厥逆，或见抽搐等，可见于各型脑炎、化脓性脑膜炎、大叶性肺炎、中毒性痢疾等急性热病的极期。但是当疾病涉及神经系统的时候，病位往往不止是心包，而包括“肝风内动”了。五行之中，肝木在心火之前，也属于逆传，我们结合手足口病的临床实际，故改为“逆传心肝”。 4.3 “逆传心肝”的现代涵义 4.3.1 神经系统病变的概括 我们在2024例手足口病患者中发现412例出现神经系统表现，其中肢体抖动占99.03%，易惊和惊跳占70.14%，精神差或疲乏占68.69%，在危重症中颈项强直、双目上视、角弓反张、抽搐等8例，占80%，软瘫7例，占70%，嗜睡、神昏1例，占10%。 4.3.2 重症预警与传变速率 从图1可以看出，病毒血症侵犯神经系统是手足口病的重要发病机制，对其临床演变和疾病转归起决定性作用。而且，侵犯神经系统而导致危重症者传变迅猛，CDC 总结的2010年635例死亡患儿中，发病至24小时转危重者71.1%，3日内转危重者98.7%，5日内转危重者99.4%；从发病到死亡天数平均4.4，3天内60.1%，5天内86.9%，10天内95.2%。 5 传变假说的临床验证 5.1 手足口病“皮肤-经脉-脏腑”传变假说的验证 通过审证求因等中医方法，对3000例患者（含轻症、重症和危症病例）进行流行病学调查，获取手足口病症状体征分布、病因病机演变、临床证候特点和出疹性疾病的传变规律的第一手资料（图3）：①通过症状、体征、实验室、影像学检查结果的比较，筛选手足口病患者不传、顺传、逆传的相关指标，并经敏感性、稳定性鉴别，进一步确定；②通过年龄、性别、病毒持续时间、发热时间及体温高低，是否妊娠、肥胖，是否出现肺部感染、急性呼吸窘迫征、多器官功能衰竭等，是否合并结核病、病毒性肝炎、糖尿病、哮喘、心脑血管病，以及是否抗病毒治疗、对症处理及中医药干预等分析比较，以筛选和确定影响手足口病患者顺传、逆传的相关因素；③探索手足口病不同时期分期辨证的客观指标，及其对证候诊断的贡献度，尝试评价临床各期基本证候轻重程度的标准。 图3 手足口病“皮肤-经脉-脏腑”传变假说临床验证的技术路线 5.2 预期成果 5.2.1阐明 “皮肤-经脉-脏腑”传变假说在手足口病发生、发展的和病机演变意义。 5.2.2 通过审证求因等中医方法，进行证素频率调查，以确定不同病情患者的表证期时间、不同时期的证候学特征和病因病机特点（主要病机、次要病机）。 5.2.3 构建手足口病的分期辨证模式，初步拟定表证、里证、坏证的诊断范围，论证不传、顺传、逆传的内涵及标志，为“手足口病诊疗指南”更新提供理论支撑。 5.2.4 发现手足口病“不传、顺传、逆传”等三种传变模式的证候特点、预测指标、易传因素和病因病机规律，确定手足口病的分型（发病类型）、分期（病理过程）和分级（病情轻重），分析其发生演变过程中不同时期（表证期、里证期、恢复期/坏证期）的主要病机、次要病机以及基本证候和兼夹证候，得出“理法方药”相应的“主方加减”论治策略。

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手足口病皮疹的“病位”问题

热度 1 fqng1008 2011-3-6 07:45

与中国传统科学一样，中医学也是在“实用理性”支配下形成的。实用理性的特点是 “重实用而轻理论”， 重视实用、技术和经验，不喜欢无实用价值、无功利目的的科学研究和探索。 它不在乎 事物内在规律的认识是否正确，而只在乎采用的技术是否实用、有效，至于内在机制，并不需要求真，因为那个时代也求不了真。既然理论问题仅仅通过思辨就能够解决，于是就有了不同的说法（思辨），而且谁也说服不了谁。 但是，我们仍然得继承那个时代的传统，因为我们研习的是中医。至于手足口病皮疹的病位问题，中医还得一点点去思辨。 目前存在着两派意见。 一是“邪犯气营，内病外发”：孙贵福、张发平、张凡等认为，皮疹是温邪经口鼻而入，客蕴肺脾，波及营分，外发肌肤而成。余定辉、刘宇、李妮等也认为皮疹是邪犯气营，不同的是邪毒侵袭心脾二经为主。这一说法可能来自章虚谷的“热闭营中，故易成斑疹。斑从肌肉而出，属胃；疹从血络而出，属肺。” 二是“风热夹湿，蕴于肌表”：朱清静等认为，热 毒郁 而为疹，湿气聚而成疱。何绍奇、徐尔山、张建花、范莹、卢有亮等多执此说。 我的观点与后者类似，并明确把皮疹归为“表证”范畴。其理由有三：①皮疹发病在早，在风疹、麻疹、水痘等岀疹性疾病里，许多患者甚至没有疹前期，仅仅以皮疹为首发；②只有皮疹继发肺部感染等（即内传脏腑）才是病情加重的标志，否则均可“表解而癒”；③皮疹的病位在表（皮肤、黏膜）； ④古人称“疹为太阴风热”，说明丘疹与风热侵袭手太阴肺经有关，而疱疹则为湿热侵袭足太阴脾经，皮疹的病机可理解为腠理开合失利，络脉受损，是“新感入络”的的表现 。在此基础上，我们提出一 种 “ 皮肤 - 经脉 - 脏腑 ” 传变假说，期望将这种思辨体系化（附图）。

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手足口病的分型与分期：中心事件的起点、拐点和终点

fqng1008 2011-3-1 07:44

在临床诊断中，疾病的分型与分期对我们分析病情、确定治疗和判断预后有重要意义。然而，疾病的分型与分期是人们对其临床特征的主观表述，即人们通过临床表现的认知而获得的疾病模型认识。 临床特征属于现象学的研究范畴，我们不妨引进“中心事件”的概念。对于疾病的中心事件，我们可以看成为某一疾病的特征性病变（决定疾病发生、发展、转归的主要矛盾所导致的标志性病变）。手足口病的中心事件就是皮疹（包括发热），因为它们的表达频率接近100%。 按照卫生部《手足口病诊疗指南(2010年版)》，普通病例即手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热；重症病例包括重型（出现神经系统受累表现)和危重型（或频繁抽搐、昏迷、脑疝；或呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音；或休克等循环功能不全）。这一分型标准是否也与中心事件相关呢？或者说在不同的分型里蕴藏着不同的中心事件？诚然，在普通病例里，“皮疹”是中心事件；在重症病例里，合并神经系统病变是中心事件；在危重型病例里，神经源性肺水肿（或心肺衰竭）是中心事件，从另一角度讲，死亡或存活是中心事件，因为它也是结局性指标。 疾病的中心事件都有发生、发展和转归的变化，我们不妨再引进起点、拐点、终点的概念。例如，在以皮疹为特征的普通病例里，根据起点、拐点、终点原则可区分为“疹前期”、“出疹期”、“恢复期”；那么以此类推，重症病例是否也可以区分为“神经系病变前期”、“神经系病变前期”、“恢复期”，危重型病例也可相应分期呢？例如，在危重型病例里，皮疹和发热是起点，合并神经系统病变是第一个拐点，出现神经源性肺水肿是第二个拐点，死亡或康复是最后的终点。 有了以上认识，我们就可以把手足口病临床特征转化为一种动态模型，其研究也可以从平面策略转变为立体的网络化策略。例如，重症病例早期识别提出与持续高热不退相关，而与皮疹无关的经验性证据，则可以通过临床流行病学调查转变成一级证据。具体的研究方案：选择普通、重症、危重症（死亡与存活）病例各若干，动态比较发热（体温和热程）、皮疹（类型、部位和疏密）的状态与分型以及拐点的关系。 至于手足口病的临床分期，我们将其分为表证期、里证期（包括坏证期）和恢复期/终末期的思路，可能比疹前期、出疹期、恢复期的划分合理，因为我们在临床调查中发现大部分患者并无疹前期，而且把皮疹作为重症、危重症病例的皮疹并非其中心事件。

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从侯宝璋在美国演讲中国医学史说起

热度 1 fqng1008 2011-2-28 09:57

昨天，有网友在我的博文“ 手足口病证候学调查及传变规律研究 ”后留言：“我知道的手足口病与你扯的完全无关，你给中医骗子做了一个很好的榜样：没有依据、乱想、乱说、乱收费。”作为一个中医，我经常有批评中医的说法，但是绝不会出现这样的自以为是。 记得华西的丘小庆教授在“华西病理学创始人的些许趣事——写在侯宝璋先生逝世四十周年”在谈到：“抗战一结束，爷爷即应美国国务院邀请到美国讲学。我仔细阅读过爷爷在美国各大学演讲的内容，令我 大为惊讶：他讲的居然全是中国古代医学史！诸如‘中国古代解剖史考’、‘中国古代结核史考’、‘中国古代杨梅疮（梅毒）考’等等。他接受的是全盘西化的‘洋教育’，一直在教会学校从事教学和研究工作，‘留洋’师从当代最棒的病理学大师。按说他应该是一个‘纯’洋化的病理学大家，可他居然在那个‘贬损’和‘嘲讽’中国自己科学的年代里冒天下之大不违，对祖国医学进行了如此深入的探讨与研究！且试图用西方的研究方法和手段来理解祖国医学的奥秘，这实在是我辈学习的榜样。不光这样，他还敢于到世界一流学府去弘扬和介绍祖国医学！显然他的研究得到了美国同仁们的认可，否则干吗要由美国国务院邀请他去讲学呢？他这种认真探索的精神和中国人的气节真真让我佩服得五体投地。”详细出处来自“ 高校发展信息网论坛”（ http://bbs.walledu.com ）， 博文地址： http://bbs.walledu.com/viewthread.php?tid=29428 因此，我想到了三个问题：（1）一个我国病理学界的泰斗，能够潜心研究中国医学史，解读祖国医学的奥秘，其精神难能可贵，其胸怀博大包容，说不定在你看似一文不值的古人经验中就有值得借鉴的东西，因为人类文明的理性道路是相通的；（2）作为美国国务院（医学界？），能够正确对待传统医学，并希望了解到侯宝璋先生的研究成果，可见作为学者、作为科学家团体应该具备学术的包容精神，不必轻易否认任何一个民族的进步历程；（3）美国邀请侯宝璋先生，不是因为他在现代病理学上的贡献，反而更加看重其对于传统医学的研究，说明传统医学并非一无是处，人类的医学无论发展到何种高度，都不能忘记自己祖先的艰难探索。 天鸟之翅 ：聊中医 昨天与家里视频，我的三位姨带领了一帮人马到我家做客，于是与他们逐个聊了一下。跟小姨聊的时间最长。她的身体一直不太好，被肾结石困扰了二十多年。两年前，肾感染加重，有一段时间低烧不退。西医没有好的办法，只能用消炎和退烧药，于是改看中医，她感觉这两年的身体明显好转。 再举一个中医的正面例子。一位朋友的夫人是中国某牛医科大学附属医院的心脏科的护士。由于一些未知原因，她的心跳会出现突发性的异常。她所在的医院找不到致病的原因，所以也无法对症下药。反而是一位老中医开的方子管用，定时吃简单的中药，就把病情控制住了，最近五年身体无恙。 对于中医是否该废除的争论已经有很长时间了，但还远远给不出一个说法。我个人认为，这场争论之所以混乱，是因为争论的人没有区分清楚生物研究与临床医学的界限。对于这个界限，真正 MD/PhD 出身的人会有更深刻的理解。例如科学网的孔晓飞兄。总得来说，生物研究还是沿用了传统自然科学研究的思维：以逻辑推理、实验验证为基本手段，以机理研究为核心内容。但机理不是临床医学的核心。临床医学更多的是用模拟的思维：关注输入输出，允许中间出现黑箱区域。输入输出的合理性和有效性可以由标准来判断，而不需知道其中的机理。例如， FDA 批准新药的时候，也是只根据三期临床的结果，只要疗效显著，副作用明确而且可以接受，就可以通过。至于新药的作用机理，以后可以慢慢研究。如果说，因为黄帝内经没有把机理说清楚，就要废除中医，那就有点荒唐了。中医只要能治好病就行，别的都不重要。 当然，中医是否该废除的另一个争论焦点是标准的问题：中医的真实疗效如何，缺乏判断的标准。悲剧的根源主要有两条：不合理的标准，以及大摇大摆地践踏标准。这种悲剧不只在中医身上发生，要除去中医身上的悲剧，恐怕得再深挖一下了。在这种情况下，病人就难以区分好的中医与庸医。 中医被美国人列为替代疗法已经有些时间了。我真的不希望美国抢在中国前面，把好的中医甄别出来。

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手足口病证候学调查及传变规律研究

热度 2 fqng1008 2011-2-25 08:50

1. 研究内容 （1）手足口病“皮肤-经脉-脏腑”传变假说的理论建构：检索古今文献，分类整理、辨析古今医家对手足口病的病因病机认识，考察既往医家对手足口病辨证模型的选择及评价，剖析其应用现状及得失，在《内经》外感病的传变模式的启发下，建构“皮肤-经脉-脏腑”传变假说。 （2）手足口病“皮肤-经脉-脏腑”传变假说的验证：通过审证求因等中医方法，对3000例患者（含轻症、重症和危症病例）进行流行病学调查，获取手足口病症状体征分布、病因病机演变、临床证候特点和出疹性疾病的传变规律的第一手资料：①通过症状、体征、实验室、影像学检查结果的比较，筛选手足口病患者不传、顺传、逆传的相关指标，并经敏感性、稳定性鉴别，进一步确定；②通过年龄、性别、病毒持续时间、发热时间及体温高低，是否妊娠、肥胖，是否出现肺部感染、急性呼吸窘迫征、多器官功能衰竭等，是否合并结核病、病毒性肝炎、糖尿病、哮喘、心脑血管病，以及是否抗病毒治疗、对症处理及中医药干预等分析比较，以筛选和确定影响手足口病患者顺传、逆传的相关因素；③探索手足口病不同时期分期辨证的客观指标，及其对证候诊断的贡献度，尝试评价临床各期基本证候轻重程度的标准。 2. 预期成果 （1）阐明 “皮肤-经脉-脏腑”传变假说 在手足口病发生、发展的和病机演变意义；发现手足口病“不传、顺传、逆传”等三种传变模式的证候特点、预测指标、易传因素和病因病机规律；构建手足口病的分期辨证模式。 （2）发表1篇SCI论文，3~5篇核心期刊论文。 （3）争取项目获奖，为“手足口病诊疗指南”更新提供理论支撑。 3．拟解决的关键问题 （1）在手足口病的传变过程中，那些临床表现和实验室、影像学指标构成不传（表解而癒）、顺传（气分）、逆传（心包）证候特点？ （2）哪些重要因素影响手足口病的顺传和逆传？ （3）手足口病的传变特点和传变规律有那些？ （4）“皮肤-经脉-脏腑”传变假说是否符合手足口病的临床演变规律？ 4．研究方法 （1）假说建构：采用文献整理、抽象思维等方法，构建手足口病“皮肤-经脉-脏腑”传变假说，初步拟定表证、里证、坏证的诊断范围，论证不传、顺传、逆传的内涵及标志。 （2）临床验证：参照“中医药防治手足口病的临床指南” ，采用临床流行病学调查方法，观察手足口病患者轻症1000例、重症1000例、危重症1000例（存活、死亡各500例）的临床症状、体征和实验室指标改变情况，分为表证期、里证期和恢复期进行证候学调查、一般情况统计和证素分析（）。 (3）统计分析：计量资料以均数±标准差（X±s）表示，多个样本均数两两比较的方差分析（q检验）分析各 组差异。 (4）结果判断：①筛选手足口病患者不传、顺传、逆传的相关指标，并经敏感性、稳定性鉴别，进一步确定；②通过年龄、性别、病毒持续时间、发热时间及体温高低，是否妊娠、肥胖，是否出现肺部感染、急性呼吸窘迫征、多器官功能衰竭等，是否合并结核病、病毒性肝炎、糖尿病、哮喘、心脑血管病，以及是否抗病毒治疗、对症处理及中医药干预等分析比较，以筛选和确定影响手足口病患者顺传、逆传的相关因素；③通过审证求因等中医方法，进行证素频率调查，以确定不同病情患者的表证期时间、不同时期的证候学特征和病因病机特点（主要病机、次要病机）。 2．技术路线 （1）假说建构 （ 2 ） 临床验证

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2024例手足口病患者分期辨证和病因病机的研究

热度 1 fqng1008 2011-2-16 10:55

手足口病（Hand-foot-mouth disease，HFMD）主要是由肠道病毒71型（EV71）和科萨奇A16型（CVA16）引起的常见传染病，多发于3岁以下的婴幼儿，以手、足、臀、口腔等部位丘疹、疱疹和发热为主要表现，部分患者可以出现神经、呼吸和循环系统症状，少数严重者可以出现脑干脑炎、神经性肺水肿，危及生命【1】。近年来手足口病发病率逐年上升，我们收集了深圳市第三人民医院和武汉市医疗救治中心2007年1月至2010年9月份2024例住院患者的临床资料，以期探讨其分期辨证模式和病因病机演变规律。 1 资料和方法 1.1 诊断标准 符合卫生部颁发的《手足口病诊治指南》诊断标准 。 1.2 数据的收集和整理 按表证期、里证期、恢复期设计手足口病证候及传变规律调查表，将纳入病例的信息录入调查表中，内容主要有：①姓名、性别和年龄；②不同病程中的临床表现，如发热、烦躁、疲乏、咳嗽、腹痛、纳差、四肢抖动、惊跳等；③实验室检查，包括血常规、血生化、胸片、心电图等；④各期病程及发热热程。共填写调查表2200份，因为某些资料不全或错误，最后录入电脑2024份，再将所录数据进行统计，列出各证候频数表，进行证素聚类分析，明确主要病机和次要病机，总结主证和兼夹证。 1.3 一般情况 本研究为回顾性研究，其中男性1324例，女性700例，男女比例为1.89:1。平均年龄27.78±20.06月，年龄最大35岁，最小的1月。 1.4 临床分期 采用我们根据《内经》思想构建的手足口病“皮肤-经脉-脏腑”传变模型（见讨论部分），作如下分期。 1.4.1 表证期：或发热恶寒，继而丘疹、疱疹，或首见皮疹，或发热恶寒、皮疹同时出现，或精神差、乏力、咳嗽、纳差（中毒性症状）等邪袭手足太阴经脉的表现，而无持续高热、肢体抖动和惊跳等内犯脏腑的里证表现。 1.4.2 里证期：指手足口病患者由经脉传入脏腑，出现持续高热、咳嗽、腹痛、呕吐、惊跳、肢体抖动、肢体痿软等呼吸、消化和神经系统病变的症状、体征，到丘疱疹结痂、体温正常的病程阶段。里证期中如病情加重，发生变证，危及生命称为坏证期。 1.4.3 恢复期：指手足口病患者体温恢复正常，皮疹结痂之后的恢复阶段。 1.5 观察指标的定义 皮疹或疱疹分布多于3个部位，或分布较密集称之为皮疹多，反之则为皮疹较少。 1.6 证素归属 将手足口病常见症状体征进行分析，归纳为不同的证素。划分原则为：①依据直接或间接导致本症状、体征的主要病因病机，将其归纳于相应的证素；②同一症状可以由不同的证素解释或由多种证素共同导致，则此症状归属于其中每个证素，如发热可以划分至风热、湿热2个证素中。具体证素归属如表1。 表1 2024例手足口病患者不同症状、体征的证素归属 证素 症侯 邪毒 风热 发热、恶寒、头痛、咽痛、咳嗽、丘疹 湿热 发热、头痛、身热不扬、身困重、疲乏、疱疹 脏腑功能紊乱 气机逆乱 咳嗽、咳痰、喘促、纳差、呕吐、腹痛、大便干结或溏泻、小便黄 内风 头痛、四肢抖动、惊跳、抽搐、颈项强直、肢体痿软 厥证 嗜睡、四肢厥冷 正气虚 气虚 疲乏、精神差 阴虚 口渴、少尿、皮肤干燥 亡阳气脱 神昏、呼吸急促、咳粉红泡沫痰、四肢湿冷、紫绀 1.7 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，数值变量资料的实验数据以 ±s表示，单样本采用 t 检验。 2 结 果 2.1 表证期 数据显示约98.6%（1997/2024）患儿可出现皮肤小疱疹或丘疹，口腔黏膜及舌面小疱疹，伴乏力、纳差、拒食，或有流涎，或咽喉灼痛，可伴发热、恶寒、流涕、舌红、苔白腻（因为大部分舌、脉数据缺失，未进行统计）。近1.3%（27/2024）患儿也可无明显不适，或仅表现为轻度的精神不振。表证期持续时间最短24小时，最长180小时，平均106.73±33.45小时。从表2可以看表证期以发热（92.2%）、皮疹（97.18%）、疱疹（87.3%）、咽痛（34.54%）、精神差或疲乏（16.95%）、咳嗽（21.29%）为主要表现，其次可有恶寒（风）、流涕等症状。从证素分布可以发现基本证素有风热、湿热、气机逆乱、气虚4个方面（见表3）。其中具有优势的证素为风热，其次为湿热和气虚，说明表证期主要病机为风热或湿热病邪侵犯人体，首犯肌肤、经脉，邪正交争，可伴卫阳虚损的表现。表证期虽病邪在表，尚未但极少出现恶寒、头痛等典型表证表现，说明外邪偏热。气虚可以从两个方面考虑，一为少儿脏气未充，病邪易于乘虚而入；二为邪气侵犯人体后损伤正气。表证期的特点为邪在肌表，证候表现较轻或较少。主要病机为温邪犯表，络脉受损，次要病机为正气亏虚。值得指出的是： （1）肌肤出现皮疹可理解为腠理开合失利，络脉受损；古人称“疹为太阴风热”，说明丘疹与风热侵袭手太阴肺经有关，而疱疹则为湿热侵袭足太阴脾经。疹子为什么单单出现在手足口和臀部？现代医学没有给出解释，可能与经脉的循行病位有关。 （2）咳嗽这一症状，也可以因为经脉和脏腑病变的区别而划分在表证和里证的不同时期。我们认为，足太阴脾经上行挟咽，连舌本，散舌下，因咽痒、咽痛导致的咳嗽，属于经脉病变，为表证；而属于肺脏内热（可辅以胸片结果）导致的咳嗽则归于脏腑病变，为里证。 表2 2024例手足口病患者表证期症候（症状、体征）频数 症状 频数（次） 比率（%） 症状 频数（次） 比率（%） 发 热 1866 92.2 咽或口腔痛 699 34.54 恶寒（风） 23 1.14 纳 差 663 32.75 精神差或疲乏 343 16.95 丘 疹 1967 97.18 咳 嗽 431 21.29 疱 疹 1767 87.30 表3 2024例手足口病患者表证期的证素频数分布 证素 频数（次） 证素频数/总频数（%） 风热 4986 49.58 湿热 3633 36.12 气机逆乱 1094 10.88 气虚 343? 3.41 总频数 10056 2.2 里证期 2024例手足口病患者中大多数表解而愈，进入里证期的患者有412例，男女比例为1.90:1，平均年龄27.29±14.38月；里证期病程最短1.0天，最长18.4天，平均159.24±45.66小时。表4可见，里证期主要症侯为壮热（99.76%）、肢体抖动（99.03%）、丘疹（98.54%）、疱疹（92.33%）、纳差（90.29%）、口咽疼痛（72.77%）、惊跳（70.14%）、精神差或疲乏（68.69%），其次可出现呕吐（43.69%）、咳嗽（32.04%）和大便干结（11.41%）。归纳起来，里证期的症候特点可概括为热陷肺脾，引动肝风。热陷肺脾是指患者几乎都有发热，且多数为壮热（71.84%）；几乎所有的患者都有丘疹或疱疹，皮疹可以分布于手、足、口腔、肘、膝、臀部、肛周、背部，最多见的部位为手、足和口腔咽部（皮疹特点为突起丘疹或小疱疹，触之稍硬，周围有红色浸润）为表里同病；绝大多数患者有纳差和口咽疼痛，接近半数的患者出现呕吐、咳嗽和大便干结。引动肝风是指几乎所有的患者出现易惊、肢体抖动等症状，严重者甚至出现颈项强直和抽搐等症状。特别值得重视的是：一旦出现嗜睡、软瘫、抽搐、双眼上视、呼吸喘促或呼吸困难、四肢厥冷、紫绀等热深厥重、扰乱心神，肺气欲脱的表现，是危重症的坏证阶段，如不及时抢救就会失去机会。 表4 412例手足口病患者里证期症候（症状、体征）频数 症状 频数（次） 比率（%） 症状 频数（次） 比率（%） 发热 411 99.76 四肢厥冷 6 1.46 精神差疲乏 283 68.69 肢体抖动 408 99.03 咳嗽 132 32.04 易惊和惊跳 289 70.14 口咽痛 299 72.77 抽搐 8 1.94 纳差 372 90.29 软瘫 7 1.67 腹痛 34 8.25 丘疹 406 98.54 呕吐 180 43.69 疱疹 380 92.23 大便干 47 11.41 皮疹多 56 13.59 大便溏泻 18 4.37 皮疹少 356 86.41 呼吸喘促 6 1.46 紫绀 5 1.21 嗜睡 33 8.01 表5 412例手足口病患者里证期证素频数分布 证素 频数（次） 证素频数/总频数（%） 邪热 1248 32.27 湿热 809 20.92 气机逆乱 765 19.78 内风 712 18.41 气虚 283 7.32 厥证 39 1.01 亡阳，气脱 11 0.28 总频数 3867 从证素分布可见邪热（32.27%，风热之邪由表入里，即为邪热）和湿热（20.92%）仍然为主要证素。邪郁肌表，故皮疹未消。温邪循经顺传肺脾，阻滞气机（19.78%），则脏腑功能紊乱，表现为咳嗽、呕吐、纳差、腹痛。温邪逆传心肝，扰动肝风（18.41%），出现双目上视，角弓反张，抽搐等症状，又因湿为阴邪，其性重着趋下，故有四肢抖动，极少出现抽搐等极热之证。疫毒炽盛，耗损正气（7.32%），遂出现精神差，乏力等症状。总之，里证期病机特点为“邪盛、正虚、气乱、风起”。 里证期病情恶化出现坏证（相当于危重症）的手足口病患者有6例（死亡），其中深圳市第三人民医院4例，武汉市医疗救治中心2例，男女各3例，平均年龄19.5±6.19月；高热热者5例，低热1例，6例患者都有精神差、乏力、纳差、恶心、呕吐、四肢抖动；其中1例表现为头痛、嗜睡、神昏、肢体肌力减退，左侧巴氏征阳性，其他5例表现为突发呼吸急促、浅快，烦躁，心率增快，鼻翼扇动，三凹征，口唇紫绀，四肢厥冷，咳粉红色泡沫痰。从证素分析，亡阳、气脱（38%）、厥证（25%）和内风（28%）占优势地位。邪毒炽盛，扰动肝风，临证可见易惊，肌肉抖动，头痛，呕吐，颈项强直，肌肉痿软无力等；若疫毒内陷，心阳虚衰，肺气外脱，可见心率增快，皮肤晦暗、四肢冰冷、嗜睡、神昏，继而喘促欲脱，脉微欲绝，甚至血色泡沫痰外溢。 2.3 恢复期 恢复期指手足口病患者皮疹疱疹结痂，体温恢复正常，进入恢复阶段的一段时期。此期一般紧接着里证期后面，开始于6.78±1.85天，由于绝大数患者进入恢复期后，大多出院调养，故此期未能有效统计。 3 讨 论 中医药对手足口病的辨证论治尚未形成统一观点，陈建等 提出应按照卫气营血辨证，卢友亮 、徐雯 提出手足口病应从脏腑论治，提出脏腑辨证，“2010年手足口病诊治指南” 将手足口病按普通型（肺脾湿热证和湿热郁蒸证）、重型（毒热风动证）、危重型（心阳势微，肺气欲脱证）和恢复期（余邪未尽，气阴两虚证）论治。本研究结合临床手足口病的发生、发展规律及症候表现，通过证素分析，将手足口病分为表证期、里证期和恢复期进行分期辨证论治。其中里证期中如果疾病加重，出现变证，危及生命又称为坏证期，里证期包含坏证期。 表证期为手足口病的初期阶段，患者可表现为发热，无恶寒、精神差，咳嗽，纳差，口腔咽部小疱疹，糜烂灼痛，手、足、臀部皮疹或疱疹，或有流涎等症状，也可以无明显表现。我们将此期的主要病机归纳为：温邪外感，首犯太阴（见附图）。次要病机为正气亏虚，表现为精神差，疲乏等（实际上是毒血症）。同时，我们提出将皮疹纳入表证的理由为：①在风疹、麻疹、水痘等岀疹性疾病里，许多患者没有疹前期，仅仅以皮疹为首发；②只有皮疹继发肺部感染等（即内传脏腑）才是病情加重的标志；③皮疹的病位在表（皮肤、黏膜）。 附图 手足口病中医传变规律示意图 里证期起点为从手足口病患者出现里证表现（如惊跳，肢体抖动，肢体痿软，持续高热等症状）。此期一般持续6天左右。症状特点为“热”、“疹”、“痫”。临证多见发热，热势缠绵，体温较高，多不伴恶寒、烦躁等症状，热程在4天左右。皮疹分布主要为手、肘、足、膝、臀部、肛周、口腔，可见于前胸后背，皮疹特点为丘疹或小疱疹，周围有炎性红晕，不痛，不溃脓，可有瘙痒。还可见惊跳、肢体抖动、精神差、嗜睡、头痛、咳嗽、呕吐、纳差等症状。坏证期除以上症状，呼吸急促，浅快，烦躁，心率增快，鼻翼扇动，三凹征，口唇紫绀，四肢厥冷，咳粉红色泡沫痰等危重症候。里证期的病机特点温邪内传脏腑，可概括为“邪盛”、“正虚”、“气乱”、“风起”。主要病机为邪热内陷，引动肝风，次要病机为气机逆乱、正气虚衰等。如果里证期出现坏证，则可见心阳虚衰，肺气外脱。 值得指出的是，我们通过研习叶天士的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，对内传脏腑的概念进行了约定：①顺传和逆传都属于内传脏腑的范围；②顺传指温邪由经脉内传所属脏腑，即手太阴肺经内传肺脏（大肠），足太阴脾经内传脾脏（胃）；③逆传指温邪逆五脏相生的顺序传变（肺金→脾土→心火→肝木），而按五脏相生的顺序传变则应该是脾土→肺金→肾水→肝木。 恢复期以体温恢复正常，皮疹结痂为标志，此期开始时间在起病的第7天左右。患者精神、食欲、睡眠均较里证期好转，但较之常人仍未完全恢复。可见疲乏，纳差，口渴喜饮，大便干等表现。证型为气阴两虚。 根据临床证候学调查，我们提出手足口病的分期辨证模型，希望从事传染病工作的专家教授多提宝贵意见。我们初步认为它更能符合外感病辨证模式，重视疾病发生、发展变化的过程，体现中医学理论思维，保持理法方药的一致性，且与西医传染病临床融合互补，可能进一步提高诊疗效率。 本研究的不足之处：本研究所有数据来自深圳市第三人民医院和武汉市医疗救治中心，缺乏多中心数据研究；本研究为回顾性研究，录入数据时很多资料不全，导致部分重要症状无法统计，如舌脉；本研究所有患者都进行了治疗，样本中手足口病的发生发展及症侯不能完全代表自然病程和症候；分期切入点是否还有更合理的划分方法，有待临床的检验。 参考文献 1 Ho M，ChenER，HsuKH，et al. An epidenmic of enterovirus 71 infection in Taiwan . Nengl J Mde，1999，341（13）：936-942. 2 卫生部专家组. 手足口病指南. http://www.gov.cn/gzdt/2008212/12/content_1176057.htm 3 陈炎，陈亚蓓，陶荣芳. 手足口病诊疗指南（2010年版）解读. 世界感染杂志，2010，10（3）：104-108. 4 王玉光，刘清泉，倪量，等. 128例手足口病合并中枢系统感染的中医证治研究. 北京中医药，2009，4（28）：243-246. 5 陈建，王晓鸣，陈婉姬，等. 从湿热论治儿童手足口病的回顾性队列研究.中华中医药杂志（原中国医药学报）增刊，2009：19-20. 6 卢友亮，林暄，张泽钦. 中医从脾论治小儿手足口病 . 光明中医，2009，24（4）：722-723. 7 徐雯. 手足口病的辩证施治. 中医研究，1995，8（6）：37-38.

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[转载]国家I类新药“手足口病EV71型疫苗首获临床批件

nooney1986 2011-1-28 12:57

由中国生物技术创新服务联盟（简称“ABO联盟”）成员北京微谷生物医药有限公司、中国疾病预防控制中心（简称“CDC”）和中国食品药品检定研究院共同承担的国家“十一五”科技支撑计划应急项目——国家I类新药“手足口病EV71型疫苗的研制”取得重大突破。 2010年12月24日，该疫苗获得国家食品药品监督管理局签发的临床研究批件，成为全球首批获准开展临床实验研究的EV71型灭活疫苗，是ABO联盟成立以来第一个具有自主 知识产权 的I类疫苗新药进入临床研究，也是北京市科委自2008年启动“北京突发新发传染病快速应急体系”以来取得的又一创新成果。 项目组历经两年半联合攻关，首次用中国本土流行株（048鼠适应株）在全球率先建立了毒种评价方法和用于疫苗效果评价的标准物质，成功建立了具有自主知识产权的EV71感染乳鼠模型，疫苗原液中抗原纯度达到95%以上。整个项目提前两年完成了全部临床前研究工作。将为我国提供安全有效的手足口病预防用疫苗，对有效控制手足口病疫情，保障我国婴幼儿的健康和社会稳定具有重要现实意义。

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对手足口病研究的思考

热度 2 KONGX 2011-1-22 03:31

我仔细的读聂广主任的手足口病中医临床研究想法，我真的不懂什么是脏腑什么是证候，姑且让我称他们为中医的病理生理机制吧，似乎还有些诊断的成份，不知道我的思考对于中医研究是否Make sense，就算是我聊聊我过去开展临床医学研究的一些体会吧！ 对于你后面的 3 个题目，你是否意味着利用中医的假说，对手足口病做一些界定或者说是分型，用西方医学的说法，你是希望寻找一个与疾病严重程度（轻、中、重）密切相关的中医判定指标，比如说轻症者相当于“不传”，但是由于这里对疾病的划定都是定性数据，所以不能进行直接的关联分析（评价数据之间是否具有相关性）。如果你提出的是一个利用“不传”“顺传”等的诊断模型，来评价该诊断模型对临床转归的判断，那是要考虑你这个模型的准确性，你需要知道的是这个模型与金标准之间的关系，比如敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值等等。 对于前 6 个题目，我认为对于临床医生、卫生防控更加重要，所有的 6 个题目都归根到一个题目，就是 手足口病的临床特征研究 。这里覆盖的内容很广，很大，对于临床特征的研究是要把研究所有的协同因素都考虑并收集起来， 对于这样的回顾性研究，往往采用的方法病例对照研究 ，你要研究多少病人就要同时研究与患者年龄、性别、环境相近的健康对照，这是对发病原因的研究。然后你再研究患者组的组间差异，比如第 3 条，是所有研究都希望看到的，研究与死亡相关的独立因素，变量只有两个，协变量很多，采用多因素 Logistic 回归分析，是寻找致死原因的关键，其次就是生存曲线分析，你可以界定希望进一步研究的变量，然后研究组间是否存在生存期的差异。 我觉得对于临床医生来说，研究的关键是建立完整的患者数据库，这个非常非常繁琐，在你研究中，如果你希望增加一个协变量，而你没有在研究设计的时候考虑到，这将是一个噩梦！在国内读本科、研究生的时候虽然学过一些统计学和流行病学的知识，但是当你真正的运用到实战中去，是远远不够的，建议有兴趣的可以学习一下 华盛顿大学的网上免费医学研究设计资料：简单实用 http://www.uwtv.org/programs/displayseries.aspx?fID=803 http://bbs.sciencenet.cn/home.php?mod=spaceuid=279293do=blogid=406490 我在“中医药治疗手足口病临床方案与诊疗规律研究（编号200907001）”项目中负责“中医病因病机、证候特点和传变规律研究”的分课题，鉴于目前收集到的部分病例资料，拟撰写如下题目： 1.大龄手足口病患者的临床特征：拟选取200例大于12岁的患者，统计分析其临床特点，以与儿童患者进行比较。 2. 手足口病患者的皮疹特征：拟选取轻症、重症、危重症（死亡与存活各500例）各1000例，比较其皮疹形态（丘疹、斑疹、疱疹）、部位（手、足、口、咽峡、臀部、躯干）、疏密等与年龄、性别、病情、并发症等的关系。 3. 危重症手足口病存活于死亡病例的对比研究：拟收集存活与死亡患儿各600例，从发病、临床特征、治疗干预、实验室结果等进行比较。 4. 不同肠道病毒感染危重症病例的临床比较：拟收集存活与死亡患儿各500例，从发病、临床特征、治疗干预、实验室结果等进行比较。 5. 手足口病患者的体温特征：拟选取轻症、重症、危重症（死亡与存活各500例）各1000例，比较其发热的时间、温度、热型等与年龄、性别、病情、并发症等的关系。 6. 手足口病并发中枢神经系统感染的临床分析：拟选取轻症、重症、危重症（死亡与存活各500例）各1000例，统计分析其年龄、性别、病情、并发症等特征。 7. 手足口病“皮肤-经脉-脏腑”传变假说的验证：构建手足口病的“皮肤-经脉-脏腑”传变假说（以《内经》思想为依据，提出“新感入络”概念，扩充表证的诊断范围，归纳出手足口病“温邪外感，首犯太阴，顺传脾肺，逆传心肝”的病机演变特征），选取轻症、重症、危重症（死亡与存活各500例）各1000例进行证候比较、病机分析和传变规律验证，以创建手足口病乃至整个出疹性病毒性疾病的崭新辨证模型。 8. 手足口病表邪传里、逆传的标志界定和易传因素研究：在“皮肤-经脉-脏腑”传变假说基础上，选取轻症、重症、危重症（死亡与存活各500例）各1000例进行比较分析，探讨手足口病“不传”、“顺传”、“逆传”与轻症、重症、危重症的关联与区别，以及“不传”、“顺传”、“逆传”的标志和易传因素。 9.手足口病分期辨证及其病因病机研究：针对外感病分型辨证的缺陷，构建手足口病“表证期、里证期、坏证期、恢复期”的分期辨证模型，选取轻症、重症、危重症（死亡与存活各500例）各1000例进行分期证候归纳、病机分析（通过证素调查），确定手足口病的分型（发病类型）、分期（病理过程）和分级（病情轻重），分析其发生演变过程中不同时期（表证期、里证期、恢复期/坏证期）的主要病机、次要病机以及基本证候和兼夹证候，得出“理法方药”相应的“主方加减”论治策略。 以上题目只是构想，我的想法总是很多，最后落实却困难重重。当然，后3个题目是正题，前6个只是副产品而已，实现不了对一个中医而言无关紧要。

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有关手足口病临床研究的一些想法

热度 1 fqng1008 2011-1-21 11:28

我在“ 中医药治疗手足口 病临床方案与 诊疗规律研究（ 编号200907001）”项目中负责“ 中医病因病机、证候特点和传变规律研究”的分课题，鉴于目前收集到的部分病例资料，拟撰写如下题目： 1.大龄手足口病患者的临床特征：拟选取200例大于12岁的患者，统计分析其临床特点，以与儿童患者进行比较。 2. 手足口病患者的皮疹特征：拟选取轻症、重症、危重症（死亡与存活各500例）各1000例，比较其皮疹形态（丘疹、斑疹、疱疹）、部位（手、足、口、咽峡、臀部、躯干）、疏密等与年龄、性别、病情、并发症等的关系。 3. 危重症手足口病存活于死亡病例的对比研究：拟收集存活与死亡患儿各600例，从发病、临床特征、治疗干预、实验室结果等进行比较。 4. 不同肠道病毒感染危重症病例的临床比较： 拟收集存活与死亡患儿各500例，从发病、临床特征、治疗干预、实验室结果等进行比较。 5. 手足口病患者的体温特征：拟选取轻症、重症、危重症（死亡与存活各500例）各1000例，比较其发热的时间、温度、热型等与年龄、性别、病情、并发症等的关系。 6. 手足口病并发中枢神经系统感染的临床分析：拟选取轻症、重症、危重症（死亡与存活各500例）各1000例，统计分析其年龄、性别、病情、并发症等特征。 7. 手足口病“皮肤-经脉-脏腑”传变假说的验证：构建手足口病的“皮肤-经脉-脏腑”传变假说 （以 《内经》思想为依据，提出“新感入络”概念，扩充表证的诊断范围，归纳出手足口病 “温邪外感，首犯太阴，顺传脾肺，逆传心肝 ”的病机演变特征 ） ， 选取轻症、重症、危重症（死亡与存活各500例）各1000例进行证候比较、病机分析和传变规律验证，以创建手足口病乃至整个出疹性病毒性疾病的崭新辨证模型。 8. 手足口病表邪传里、逆传的标志界定和易传因素研究：在“皮肤-经脉-脏腑”传变假说基础上，选取轻症、重症、危重症（死亡与存活各500例）各1000例进行比较分析，探讨手足口病“不传”、“顺传”、“逆传”与轻症、重症、危重症的关联与区别，以及“不传”、“顺传”、“逆传”的标志和易传因素。 9.手足口病分期辨证及其病因病机研究：针对外感病分型辨证的缺陷，构建手足口病“表证期、里证期、坏证期、恢复期”的分期辨证模型，选取轻症、重症、危重症（死亡与存活各500例）各1000例进行分期证候归纳、病机分析（通过证素调查）， 确定手足口病的分型（发病类型）、分期（病理过程）和分级（病情轻重），分析其发生演变过程中不同时期（表证期、里证期、恢复期 / 坏证期）的主要病机、次要病机以及基本证候和兼夹证候，得出“理法方药”相应的“主方加减”论治策略。 以上题目只是构想，我的想法总是很多，最后落实却困难重重。当然，后3个题目是正题，前6个只是副产品而已，实现不了对一个中医而言无关紧要。

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手足口病的论文答辩会

热度 2 fqng1008 2011-1-19 20:19

前天去北京，参加昨天上午CDC的一场论文答辩会，因为其导师三月份要去美国CDC研修一年，让论文答辩提前举行。 因为答辩论文是2010年手足口病死亡病例分析，与我们的行业建设项目密切相关，所以必须得去听听。据CDC疫情通报，这几年手足口病的发病率与死亡率有增高趋势（可能主要是因为报告的真实性有所提高），2008年发病488955例，死亡126例；2009年发病1155525例，死亡353例；2010年发病1795336例，死亡888例（答辩论文是900多例）。 论文报告了635例死亡病例，其中男孩423例，女孩212例；5岁以下占100%，3岁以下97.5%；入住最后就诊医院病情危重病例43.3%，重症45.2%，轻症11.5%；从发病至24小时转危重者71.1%，3日内转危重者98.7%，5日内转危重者99.4%；首发为发热73.4%，出疹9.1%，同时17.5%；发热持续3天以上95.6%，持续5天以上72.4%；出现皮疹的占92.0%，其中斑疹19.7%，丘疹37.7，疱疹42.6%；手疹87.7%，足疹84.3%，口腔76.9，臀部50.9%，躯干5.5%；症状体征包括神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统等；死亡在最后就诊医院治疗时间小于1天者56.3%，小于3天者86.8%，小于5天者93.4；死亡诊断为病毒性脑炎、肺水肿、肺出血、心衰、呼衰、循环衰竭、消化道出血；发病到死亡天数平均4.4，3天内60.1%，5天内86.9%，10天内95.2%；死亡病例前5位的省份（有些省份漏报）是广西（151例）、湖南（116例）、河北（55例）、江西（39例）、浙江（35例）；其中512例检测了病原学，EV71阳性440例（92.3%），CoA4例（0.8%），其他肠道病毒33例（6.9%）。 这是全球最大宗的手足口病死亡病例报告，如果挖掘的好，可出数篇SCI论文。到场专家的主要意见集中在：（1）仅仅是平面的调查，缺乏动态观察；（2）结论泛泛，缺乏深度。我考虑，主要是研究者为卫生防疫专业，欠缺临床功底，如果有相应的临床专家一道挖掘数据，就可能提供更多对临床诊疗的指导。这些资料对中医行业建设项目也将提供大的帮助，进一步数据共享的协议正在洽谈之中。

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手足口病“皮肤-经脉-脏腑”传变假说的论证（一）

fqng1008 2011-1-15 09:46

1 疾病模型的现实困惑 我们承担了国家中医药管理局行业建设项目中医药治疗手足口病临床方案与诊疗规律研究（编号200907001-3）及深圳市科技局项目手足口病表邪传里、逆传的标志界定和易传因素研究（），在界定发病时属于表邪或表证的判断上遇到了困惑。因为多数患者并无疹前期，那么以出疹为首发者是表证还是里证？如是表证，无论外感病的六经、卫气营血和三焦辨证，其表证（或卫分证）中均无疱疹或丘疹的表现，那么它们就一定是里证吗？一般而言，伏气温病有自里而外发的特征，手足口病是一种伏气温病吗？显然，根据中医药理论，它不具备伏气温病的特征。此外，温病有九传之说，出疹是否为由里出表，抑或由表入里？都难以圆满解释。 前科学哲学协会会长的美国明尼苏达大学哲学教授Ronald Giere，在《不谈规律之科学》（Science without Laws，芝加哥大学出版社，1999）中的论述：科学知识的核心要素是模型，而不是规律；模型是创造出来的，不是发现的；需要回答的经验性问题，不是理论是否为真，而是模型对于特定的样例（cases）是否适用。既然疾病的诊断模型是创造出来的，古人创造了外感病的六经、卫气营血和三焦辨证，我们能否进一步创造出疹性疾病的新辨证模型？而且，表证的概念是否可以商榷？表证的范围能否扩大？ 2 表证范围的理论修订 2.1 外感病的其他传变模式 带着上述观点，我们检索了《黄帝内经》等古籍，发现除《素问热论》有六经传变的说法外，外感病的传变模式还有以下几种： 2.1.1 《素问皮部论》：邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入舍于腑脏也。说明外感病可以循腠理络脉经脉腑脏由表入里。 2.1.2 《灵枢邪气脏腑病形》：腠理开而中于邪，中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳，其中于膺背两胁，亦中其经，故中阳则溜入经，中阴则溜入腑。说明外感病也可以按腠理经脉（阳明、太阳、少阳）腑脏的顺序发展变化。 2.1.3 《素问阴阳应象大论》：故邪风之至，疾于风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也。说明我们可以根据皮毛肌肤经脉六腑五脏的顺序治疗外感疾病。 2.2 新感入络概念的提出 鉴于以上，我们应该根据《内经》的思想，构建一种皮肤-经脉-脏腑的传变假说，将表证的空间进一步扩大。 2.2.1 根据定义，表证是相对于里证而言外邪侵袭体表和呼吸道而出现的证候。作为机体的主要护卫皮肤是最重要的体表，因而温邪侵袭皮肤导致皮肤病变也是顺理成章的事情。尽管现行的表证诊断标准里不包括肌表的丘疹和疱疹等，但我们仍然提出：皮肤出疹属于表证范围。事实上，陆子贤在《六因条辨》中说：斑为阳明热毒，点大而鲜；疹为太阴风热，点细而色红；章虚谷也提出斑从肌肉而出，属胃；疹从血络而出，属经。说明出疹性疾病的表里问题确实值得商榷。 2.2.2 为了进一步说明这个观点，我们引用现代医学肠道病毒感染致手足口病发病机制的模型（图1），虽然肠道病毒的入侵途径是口腔和呼吸道（也包括密切接触和饮食），两次的病毒血症可以认为其发生在络脉和经脉，而皮肤、粘膜的病变应该是首当其冲。于是，我们我们提出手足口病的传变模型：温邪外感，首犯太阴，顺传脏腑，逆传心包。（图2） 图 1 肠道病毒感染致手足口病发病机制 图 2 手足口病中医传变规律示意图 不传：温邪处在皮肤、经脉，不内传脏腑（相当于轻型）。 顺传：温邪由经脉内传所属脏腑（相当于重型）。 逆传：温邪传入脏腑，不按脏腑所生顺传，而逆向传变（相当于危重型）。 2.2.3 过去，久病人络是我们非常熟知的观点，它主要是针对内伤杂病而言。其实，我们从《内经》对经脉、络脉的阐述中，新感也是可以从络脉、经脉开始的，尤其是外感的出疹性疾病几乎是唯一可行的理论解释。疹发于肌表，或为邪入腠理（太阴风热），开合不利；或为邪结络脉，气滞血瘀（此病机尚未找到古人的类似论述，值得进一步研讨）。 2.3 皮疹分布与经脉循行部位 在这个传变模型中，我们认为，温邪主要包括风热和湿热，而风热侵犯手太阴肺经，湿热侵犯足太阴脾经，故皮肤有丘疹和疱疹之分。那么，疹子为什么单单出现在手足口和臀部呢？现代医学没有给出解释，我们或许可以从经络学说来寻求答案。《灵枢经脉》云：肺手太阴之脉，循前臂内侧前缘，入寸口，循鱼际，出拇指内侧端（少商）。大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷两骨之间，上入两筋拇长伸肌腱、拇短伸肌腱的过腕关节处之中，其支者，从缺盆上颈，贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。脾足太阴之脉，起于大趾之端，循趾内侧白肉际，过核骨第一蹠骨的头部突起后，上内踝挟咽，连舌本，散舌下。胃足阳明之脉，起于鼻之交頞鼻根中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却循颐口角后，下颌部后下廉，其支者，从大迎前下人迎，循喉咙；其支者，下循胫外廉，下足跗，入中指内间；其支者，下膝三寸而别，下入中趾外间；其支者，别跗上，入大趾间，出其端。 以上可以得出：病邪由口鼻而入，首犯太阴。手太阴肺经入寸口循鱼际，出拇指内侧端，足太阴脾经起于大趾之端，循趾内侧白肉际，邪袭肌表则疹发手足；足太阴脾经又上行挟咽，连舌本，散舌下，邪毒循经上攻故见口舌疱疹。此外，手、足太阴与手、足阳明相连，且互为表里，其循行部位亦包含手、足、口等部位。当然，经络学说不能完全解释手足口病的疹子分布原因，其内在机制仍需进一步探讨。

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手足口病证候规律、病因病机专家调查表

fqng1008 2010-11-16 12:48

教授： 鉴于您在本专业的造诣，特聘请您为国家中医药管理局行业建设项目手足口病中医药防治方案和证候规律研究顾问，并请您回答和阐述下列问题（附件1、2、3供参考）。 谢谢您的支持！ 一、请选择：以下问题可单选或多选。 1. 手足口病的致病原因为 。 ①温邪；②戾气；③湿热；④热毒。 2. 手足口病的重症、危重型与普通型的差异是否与病因有关？你认为与那些相关 ? ①病邪的性质；②患儿的体质；③流行的季节；④流行的地区；⑤病情的变化。 3. 手足口病的皮疹有疱疹、丘疹和斑疹的不同，也有相互的兼夹，不同的皮疹表现与下列因素相关 。 ①病邪的性质；②患儿的体质；③流行的季节；④流行的地区；⑤其他 。 4. 手足口病的发热可有可无，但重症必见发热，是否与下列因素相关 ？ ①病邪的性质；②患儿的体质；③流行的季节；④疾病的变化；⑤其他 。 5. 手足口病的顺传与逆传是否符合叶天士的温邪上受，首先犯肺，逆传心包论述 ？ ①符合；②不符。 6. 手足口病逆传的主要征象有 。 ①持续高热不退；②疲乏、嗜睡；③呕吐、易惊、肢体抖动；④口唇青紫、发绀；⑤胸闷，气短；⑥舌红绛、脉细数；⑦皮疹稠密，色黑晦暗。 7. 手足口病辨证论治以采取 辨证方法为宜。 ①卫气营血；②三焦；③脏腑；④分型；⑤分期；⑥六经；⑦其他 。 8. 手足口病的病位在 。 ①肺；②脾；③心；④肝；⑤肾。 9. 手足口病的病机特点是 。 ①热；②瘫；③痫；④瘀；⑤痰；⑥其他 。 10. 手足口病的传变过程是 。 ①卫气营血；②六经；③三焦；④疹前期-出疹期-坏证期（可无）-恢复期。 11. 手足口病的皮疹属于 。 ①卫分；②气分；③营分；④血分；⑤手太阴肺经；⑥足太阴脾经；⑦其他 。 12. 手足口病的皮疹属于 。 ①阳明热毒；②太阴湿热；③气分热盛；④营分热毒；⑤新感入络；⑥其他 。 13. 据调查，普通型手足口病患儿多以皮疹为首发，无前驱期症状，其发病是否为 。 ①直中；②越经；③新感入络；④太阴风热内窜血络（气分还是营分？）；⑤其他 。 14. 调查表明，出疹类型为斑疹、咽峡部疱疹可能为重症病例危险因素，是否意味着阳明燥热迫于血分是血分证 ？ ①是；②否，应该是 。 15. 根据手足口病患儿不同时期（疹前期-出疹期-坏证期（可无）-恢复期）的症状体征频数确定主要证候、兼夹证候，通过证素分析出不同时期的主要病机、次要病机，然后确定相应的基本方与随证（兼夹证）加减方案（称之为分期辨证），而放弃分型辨证模式，是否更能够体现中医临床特色？ ①是；②否，应该 。 二、请阐述： 16. 根据您的临床体会，阐述手足口病的病因病机、传变规律、辨证模式。 附1 手足口病的病因病机、证候特点的研究现状 目前尚未发现中医古代文献中有对本病的专门记载，但在宋代《小儿药证直诀》中载有其疮出有五名，肝为水疱，以泪出如水，其色青小，病疱者，涕泪俱小，譬胞中容水，水去则瘦故也，此对水疱发生过程的描述，基本概括了本病的疱疹特点。根据手足口病的流行病学和临床特点来看，其属于中医温病、湿温、时疫等范畴。 一、病因学说 1．时疫致病说 元代危亦林所著的《世医得效方》提到：时疫，十神汤治时令不正，瘟疫妄行，感冒发热，或欲出疹。元代朱丹溪在《丹溪心法瘟疫五》指出：瘟疫，众人一般病者是也，又谓之天行时疫。隋代巢元方所著《诸病源候论》云：时行病者，是春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温，非其时而有其气，是以一岁之中，病无长少，率相似者，此则时行之气也。疫气即疠气、戾气，明代的吴又可提出瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间有一种疠气所感，而且还认为不同的传染病，所感受的疠气也各不相同，所以将不同的戾气又称之谓杂气。可以认为，手足口病是感染时行疫气以手足肌肤、口咽部疱疹为主要症状的急性儿童传染性疾病。 2．温热毒邪致病说 致病特点除具有温邪致病的一般见症外，并见局部红肿热痛，或是溃烂的特殊征象。《时病论》曰：温病者，亦由冬受微寒，寒酿为热，至来春阳气驰张之侯，不因风寒触动、伏气自内而发。风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也。温毒者，由于冬受乖戾之气，至春夏之交，更感温热，伏毒自内而发表里皆热。 又云然有因温毒者而发斑、发疹、发颐、喉肿等症，不可之知。温热之毒，抵于阳明，发于肌肉而成斑温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也。 3．湿温致病说 《湿热病篇》载：湿热之邪，从表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九，阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病。《时病论》曰：湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。明代的吴又可在《温病条辨》说头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黃，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚病难速已，名曰湿温。清代叶天士所著的《温热论》曰：湿与温合，蒸郁而蒙蔽与上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。明代万密斋云：小儿胎禀本厚，将养过温，心脾积热，熏蒸于上，满口生疮。由于小儿为纯阳之体，素体内热偏盛，脾胃积热。现代小儿多食厚味，脾胃积热，外加外感风热之邪，由肌表侵入，内应于脾胃而发病。 4．正气不足 《素问刺法论》载正气存内，邪不可干，《素问评热病论》强调邪之所凑，其正必虚，人体正气旺盛，抵抗力强，外邪就不易侵入，人体就不会得病；反之，人体的正气相对虚弱，不足以抵抗外邪时，邪气就会乘虚而入，侵犯人体，发生疾病。手足口病之所以主要发生在3岁以下的婴幼儿，主要原因是小儿脏腑柔弱，乃稚阴稚阳之体，机体免疫能力较低。 二、病机演变 手足口病归属于温病的范畴，因此具有温病的一般传变规律，即由表入里、由浅入深、由轻到重、由实致虚，大多数温病顺着卫气营血传变。手足口病之邪多在气营两分，较少入血分。 1．邪在卫分 外感时疫邪之邪，多从口鼻而入，肺居高位，首当其冲。由于肺主气属卫，主宣发肃降，外合皮毛，卫气敷布于皮毛，外邪袭肺，致卫气闭郁，肺失宣降，因而病变初起可有发热甚或高热、恶寒甚或寒战、咳嗽、咽痛等一系列外感症状。若时疫之邪夹湿温，则湿遏热阻，经脉不利而出现周身酸痛，气短乏力。 2．邪在气分 由于病邪较猛烈，卫分症状刚出现即很快转人气分，甚至气营两燔。邪入气分，足阳明经受病，产生中焦气分症状。胃为水谷之海，腐熟水谷，主通降浊气，与脾共同外合肌肉。大肠功能是传化糟粕，乃胃气降浊的延伸。脾胃湿热蕴结，正盛邪实，正邪剧争，阳热亢盛。重症者高热不退，若失于调治，则邪毒内陷或邪毒犯心而出现变证。 3．邪入营分 邪入营分是温热病邪内陷的深重阶段，多由气分病不解，内传入营；也有由卫分病逆传，直陷心包所致。手足口病之热邪内陷营分，营阴耗损，传入心包，扰乱神明，出现神经系统的病理表现。或邪热自气分传入营分，气分犹存，或邪热直犯气营两分，既可见气分热盛，又可见营热内炽的气营两燔的证候。 4．邪入血分 在手足口病极少见邪入血分。血分证是卫气营血病变的后期阶段，也是温病的危急阶段。血分证是由营热发展而来，也有邪热直接从气分内陷血分。营热陷入血分，或邪热直逼血分，以致热燔血液，迫血妄行。或血热炽盛，引动肝风，则患儿出现全身抽搐，颈项强直，甚至牙关紧闭，两目上视等危证。 综上所述，手足口病初起以肺卫表证为主，卫分热邪内传气分，则可见阳明腑实证，气分不治传入营分，营分证是本病演变的关键阶段。手足口病极少见有血分证，是病危阶段。也有患儿卫气同病、气营两燔证，病情较重。甚至有少数患儿邪毒炽盛，闭郁肺气，逆传心包，内陷厥阴，可出现壮热、气促、神昏、抽搐等变证危象。因此，在诊疗手足口病的过程中应辨证分析，进行个体化用药，适时调整治疗方案，随症加减药物。 三、发病特点 手足口病属时疫：流行性强，传播速度快；四季均可发病，以夏、秋季多见；传播途径复杂，主要以通过人群间的密切接触进行传播。另外，手足具有一些独特的发病特点。 1．发病年龄的特点 手足口病的患者主要为学婴幼儿，原因是： （1）小儿机体免疫功能低下，脏腑娇嫩，形气未充，乃稚阴稚阳之体，脾气虚弱，肺常不足，卫外不固，成为多种时邪疫疠的易感人群。夏秋之季，气候炎热，湿热蒸腾，小儿肺脾不足，调护失宜，湿热疫毒由口鼻而入，内侵肺脾，累及心营。 （2）小儿为纯阳之体，若嗜食肥甘厚味之品，素体内热偏盛，脾胃积热内伏，复感湿热邪毒， 内外搏结，湿热蒸腾，致热毒炽盛。 2．疾病的临床特点 主要以手、足、口、臀四个部位发生疱疹（四部曲）；因为疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘所以又称四不像；而且临床上更有不痛、不痒、不结痂、不结疤的四不特征。 3．病位的特点 手足口病之邪主要滞留于肺、脾、心三脏。肺为华盖，肺叶娇嫩，不赖寒热，故称娇脏，肺主气属卫，主宣发肃降，外合皮毛，故初期多见肺卫症状，如发热、流涕、咳嗽。脾为后天之本，脾主运化水谷精微，在体合肌肉，主四肢，脾开窍于口，足太阴脾经上行挟咽，连舌本，散舌下，邪毒蕴结于脾，上熏于口或外发四肢，则见手、足、口腔疱疹布散。心为君主之官，心主血脉和神智，心开窍于舌，舌为心之苗，邪毒循经上犯，则见口舌疱疹。 4．变证可危及生命 本病病邪多在气分、营分之间，很少深人血分。因此大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。但少数患者病情险恶，传变迅速，邪毒炽盛，内陷厥阴，出现高热、神昏、惊厥、抽搐等危候，甚则内闭外脱。即西医的严重并发症，病毒侵犯心、脑、肾等重要器官，并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快．易发生死亡。 四、常见证候 湿热蕴结是手足口病的最主要证候特点，湿热从病因上分为外感湿热和内生湿热；内生湿热从病机上分为脾胃湿热、心脾积热和脾虚湿聚三型。另外，湿热从临床表现上分湿重于热、热重于湿和湿热并重三型。 小儿多食厚味，脾胃湿热蕴郁，外合时邪疫毒致病。《难经第五十八难》云：温病之脉，行在诸经，不知何经之动也，各随其经所在而取之。夏秋之间，时邪疫气自口鼻肌肤而入，与体内蕴郁之湿热搏结，循经脉而行，上蒸口舌，内伤脾胃，外及四末，热毒郁蒸，症见身热持续，烦躁口渴，小便黄赤，大便秘结，手足、口部及四肢、臀部疱疹，痛痒剧烈，甚或拒食，疱疹色泽紫暗，分布稠密，或成簇出现，根盘红晕显著，疱液混浊，舌质红绛，苔黄厚腻或黄燥，脉滑数。 小儿心脾素有湿热内蕴，复感时行疫毒，由口鼻而入，口鼻为肺之呼吸通路，肺主皮毛，故初期邪毒犯肺，出现发热、咳嗽等症；舌为心之苗，足太阴脾经上行挟咽，连舌本，散舌下，邪毒循经上犯，则见口舌疱疹。脾主四肢，邪透肌表，故疹发手足。《素问气交变大论》中记载岁金不及，炎火乃行民病口疮以及《小儿卫生总微论方唇口病论》论述风毒湿热，随其虚处所者，搏于血气，则生疮疡。 1. 脾虚湿聚型：由于素日脾虚，每因将养失宜感受风湿之邪，内外相合，湿聚腠理，阻碍气机，疏泄不畅，外发皮表而致。临床表现为疱疹反复发生或迁延1周~2周不愈，以手足掌心为主，根盘不红，疱浆淡黄或清亮，疱壁鞍厚不易破溃，伴面色萎黄，食少痞满，倦患乏力，大便塘稀，小便清长，舌质藏胖，舌苔白腻，脉濡疆。 2. 湿热并重型：由于夏秋季节感受湿热邪毒或素体有热，复感风湿郁于肌肤腠理，湿热蕴蒸，外发皮表而成、临床表现为疱疹散在发生于手足掌心或肛周、腔内、臀部、外阴等部位。根盘红晕，疱浆清亮，痒痫不适。伴发热，心烦，口渴不欲饮，口苦而腻，大便干，小便短赤，舌质红、苔黄腻，脉滑数。 湿重于热者，临床症状除见大量疱疹显现，疱中含有脓液外，还伴有大便稀溏，苔黄腻，脉滑。 热重于湿者，可见疱疹红，身热不宁，烦躁口渴，大便干甚至便秘，舌红，脉数等症状。 五、辨证要点 1．八纲辨证 手足口病系实热证，小儿为纯阳之体，素日内热偏盛，脾胃积热内伏，复感夏秋时令邪毒，两阳相合，热毒炽盛，正盛邪实，故见发热、恶热喜凉、口渴欲冷饮、面赤、烦躁不宁、痰涕黄稠、小便短黄、大便干结，舌红苔黄，干燥少津，脉数。以热、赤、稠、燥、动为特征的实热证证候。手足口病在初期为表证，外邪侵入人体，卫阳被郁，正气抗邪于外，正邪交争，可见咳嗽、咽痛发热等肺卫表证。手足口病中后期为里证，表证不解，内传入里，病变的主要部位在脾胃等脏器，可见高热、口渴、烦躁小便短黄、大便干结，舌红苔黄，干燥少津，脉数等里热实证。 2．卫气营血辨证 如前文所述，手足口病主要按卫气营血的顺序来传变，初起温热之邪侵入肌表，卫为邪郁而不能布达于外，故见发热，微恶风寒；温邪犯肺，肺失宣降，气逆于上则咳嗽；上灼咽喉，气血壅滞则咽痛；上扰清窍则头痛。多数患儿卫分证时间短，以卫气同病证和气营两燔证常见，主要原因是小儿的脏腑娇嫩，机体免疫力低下。邪入气分，多由卫分证不解，邪传入里所致，也有温邪直入气分而成。里热炽盛，蒸迫气血，灼伤津液，故手足口部位大量疱疹，身热明显，口渴，尿赤，苔黄，热盛血涌则舌红，脉数有力等阳明经征候。若热结肠道，腑气不通，则便秘或热结旁流。邪正相持日久，正不敌邪，邪传营分，或逆传心包者，或起病即伤营分者，营阴受热，循脉及心，侵扰心神，出现神志异常，舌质红绛，脉细数等营阴劫伤之象。若病情进一步发展，营分邪热未能透转气分，营热羁留，进而传入血分，则有动风、动血、亡阴、阴阳两竭等危候，手足口病极少见血分证。 3．三焦辨证 吴氏提出：温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包；上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦，温病以手经为主，未始不关足经也。（中焦篇第一条）在传变过程中，强调个体正气的抗邪能力，不一定三焦传遍，如不伤阴，可中道而愈。 上焦有心肺二脏，温邪上受，首先犯肺，致使邪热壅肺，肺气郁闭，肺失肃降，气逆于上，则见咳嗽、气喘，邪热入里，故见身热、口渴、苔黄、脉数等邪热内盛之证。若肺经之邪不解，逆传心包，热扰心神，则见神昏谵语或昏愦不语，舌謇。另外，手足口病多发于夏季，暑气通于心，此时心火亢盛，临床症状除见手足肌肤、口咽部出现大量疱疹外，伴有夜寐不宁、小便赤黄、舌尖红、脉数等症状。 温邪上焦不解，顺传中焦，中焦阳明胃为十二经之海，多气多血，阳气旺盛，抗邪力强，正邪剧争，胃热炽盛，熏蒸里外，热炙伤津，胃肠失润，故见壮热，口渴喜饮，便秘或热结旁流。若兼夹湿邪搏结肠腑，气机不通，传导失司，出现腹泻、腹痛等症状。脾性喜燥恶湿，湿热郁阻中焦，脾失健运，胃失和降，则胸脘痞闷，恶心、呕吐，大便不爽或便溏。脾胃郁蒸气血于肌表，则见大量疱疹。 温邪在中焦未解，再传至下焦，易损伤肝肾之阴，阴亏不能制阳，虚热内生，则见口燥咽干，手足心热盛于手足背，脉虚大无根。肝为刚脏，属风木而主筋，赖肾水以涵养，热邪久羁，真阴被灼，水亏木旺，筋失所养，拘挛迫急，以至出现手足蠕动，甚或瘈疭，心悸等虚风内扰之象。手足口病极少见下焦病变。 4．疾病分期辨证 中医治疗手足口病大致可以分为前期、中期及后期3个阶段前驱期。手足口病在前期为毒热伤及肺卫，导致肺脾失和而见发热、流涕、轻咳、咽红等感冒症状，重者出现吐泻等脾伤证候；中期为毒热入营血，循行全身，而脾主四肢，开窍于口，邪伤脾则手足口受邪而热，热郁为疹，毒透成疱，引起手足口部位发生红疹，渐变水疱，并且出现口痛、咽痛、流涎、拒食、烦躁口渴以及手足痒痛等症状里热证候；由于前期病程中邪热之毒耗伤阴液，而且口咽部的疱疹影响患者的进食，因此在疾病的后期患者以阴伤脾虚为主，症见疱疹渐消，伴有身热渐退、口渴、纳差、舌红少津、脉细数。 5．脏腑辨证 手足口病的病位在肺、脾、心三脏；外邪袭肺，致卫气闭郁，肺失宣降，症见发热、咳嗽、流涕、恶心、呕吐等。肺与大肠相表里，肺热之邪移传大肠，则大肠传导功能受损，出现便秘或热结旁流，若兼夹湿邪则出现大便秽浊，大便不爽等症状。肺与脾在气的生成和津液的输布方面关系密切，脾为生痰之源，肺为贮痰之器。脾虚则肺主卫气功能降低，易感外邪，因此，小儿脏腑娇嫩，脾气不足，易感时疫；另一方面，肺感外邪，则影响脾的运化功能。肺气宣发肃降的功能失职，则脾失健运，水湿内停。脾与胃相表里，脾主升，胃主降，脾胃为气机升降之枢纽。《素问阴阳应象大论》说：清气在下，则生飴泄，浊气在上，则生撑胀。心主血和肺主气 ，肺感时疫，则心主血的功能受影响，出现心气不足或是血液运行不畅淤血等病理改变。心主血，脾统血，脾又为气血生化之源。脾运化失常，则心失血所养，心无所主；心主血的功能降低则脾气虚弱，运化失职，湿热郁阻。 6．病因辨证 手足口病是由内因、外因共同导致，外因是外感时行邪毒，经口鼻而入，客蕴肺脾，波及营分，外发肌肤而成；内因为湿热蕴结，心火炽盛，内因的另外一方面指小儿正气不足，机体免疫力低下，因此易感外邪。按病邪的六淫性质来说，主要病因指湿温。湿邪容易阻滞气机，困遏清阳，故出现肢体酸楚，脘腹闷胀，苔腻，大便秽浊，手足口疱疹。温乃热之渐，温邪易伤阴，故见发热，口渴喜饮，面赤，舌红，脉数等证候。 7．虚实辨证 手足口病前期和中期为邪气亢盛，而机体的正气未衰，尚能积极与病邪抗争，故正邪相搏，斗争剧烈，反应明显，临床表现高热，湿热雍盛等实证表现。手足口病后期为正虚邪恋，气血津液耗损，可见五心烦热，口渴、纳差、舌红少津、神衰气怯，脉虚无力等虚证临床表现。 六、诊疗方案 （一）广东省中医药防治手足口病临床技术指南（试行） 手足口病属于中医温病范畴。病因为感受疫毒时邪，病位主要在肺，脾，心三脏。小儿脾常不足，肺脏娇嫩，易受损伤。湿热疫毒时邪由口鼻而入，内侵肺脾，卫表被遏，肺气失宣，则见发热，头痛，咳嗽，流涕等；邪毒循经，熏蒸口舌，则口腔疱疹，口痛，拒食，流涎；湿热熏蒸四肢，则手足疱疹；若毒热内盛，气营两燔，则四肢吞部疱疹分布稠密，全身症状深重，若邪热闭肺，肺气郁闭上逆，则气促，咳嗽，痰壅，鼻煽，气机不利，血行淤滞，则颜面苍白，唇甲发绀；若邪毒逆传心包，内陷厥阴，可出现壮热，神昏，抽搐等危象；甚或邪毒枳盛，正气不支，出现四肢厥冷，脉微欲绝等阴竭阳脱之危侯。疾病恢复期，常见脾气受损，气阴两虚之证。 1. 常证 （1）邪犯肺胃证 本证为手足口病轻证。 主要临床表现：发热，头痛身楚，或流涕咳嗽，纳差恶心，呕吐，口腔黏膜，手足皮肤疱疹，口痛拒食，尿黄短，大便干结或便溏，舌偏红苔薄黄，指纹浮紫于风关，脉浮数。 治法：宣肺解表，清热化湿。 方剂：银翘散加减。 主要药物：金银花、连翘、竹叶、荆芥、牛蒡子、薄荷、豆豉、甘草、桔梗、芦根、大黄、栀子、黄芩、滑石等。 中成药：可选抗病毒口服液等。 （2）卫气同病证 本证以发热，口腔黏膜及手足皮肤出现大量疱疹为特征。 主要临床表现，发热较甚，持续不解，手足皮肤，口腔黏膜出现大量疱疹，口痛拒食，烦躁不安，口干口渴，尿黄赤，大便干结或便溏，指纹紫滞，脉滑数。 治法：清热解毒利湿。 方药：甘露消毒丹加减。 主要药物：金银花、滑石、黄芩、绵茵陈、藿香、连翘、石菖蒲、白蔻仁、板蓝根、薄荷、通草、射干、浙贝母等。 加减：高热不退加葛根、蒲公英、柴胡、生石膏、知母；肌肤瘙痒加蝉蜕、紫草、白藓皮。可根据临床表现，酌情加入野菊花、蒲公英、大青叶、茯苓、薏苡仁、紫草等药物，以加强清热解毒利湿作用。 中成药：可选用清开灵口服液，板蓝根颗粒等。 （3）气营两燔证 本证为疾病重证，是病情演变关键阶段。 主要临床表现：壮热不解，夜晚尤甚，头痛剧烈，口渴剧烈难忍，手足甚至四肢皮肤，臀部疱疹斑疹密集，色泽紫暗，或成簇出现，疱液浑浊或脓液，小便黄赤，大便干结，舌质红绛，苔黄厚腻或黄燥，指纹紫滞达气关，脉滑数。 治法：清热凉营，解毒祛湿。 方剂：清瘟败毒饮加减。 主要药物：黄连、黄芩、栀子、连翘、桔梗、生石膏、知母、生地黄、赤芍、玄参、牡丹皮、大青叶、板蓝根、紫草、水牛角、滑石、绵茵陈等。 加减：大便干结难解可加大黄；烦躁不安可加莲子心；口渴甚者可加麦冬、芦根等。 中成药：可选用清开灵注射液，紫雪丹等药物。 （4）气阴两伤证：本证处于疾病恢复阶段。 主要临床表现：身热消退，神疲乏力，口渴，纳差，手足皮肤，口咽部疱疹消退或未尽，舌红少津，脉细数。 治法：益气养阴。 方剂：沙参麦冬汤或七味白术散加减 主要药物：沙参、麦冬、玉竹、桑叶、甘草、天花粉、白扁豆、生地黄、白术、太子参、茯苓、木香、藿香、葛根等。 2. 变证 少数病历如邪毒枳盛，闭郁肺气，逆传心包，内陷厥阴，可出现壮热，气促，神昏，抽搐等变证危象，应采取中西医结合积极治疗。 （1）邪热闭肺证 本证见于疾病并发肺炎，肺水肿时，病情凶险变化迅速。 主要临床表现：出现发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇紫绀，胸闷涨满等症状。 治法：清热解毒，开肺定喘。 方剂：麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减， 主要药物：麻黄、杏仁、生石膏、桑白皮、葶苈子、苏子、大枣、甘草、栀子、虎杖、天竺黄、丹参、赤勺、毛冬青等。 中成药：可选用猴枣散，丹参注射液等。 （2）邪陷厥阴证 本证处于疾病出现脑炎，脑膜炎，脑水肿等中枢系统改变的严重并发症阶段，死亡率高。 主要临床表现：出现壮热，神昏，抽搐等神志改变。 治法：清热解毒，醒脑开窍。 方剂：羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减 主要药物：水牛角、钩藤、牛黄、桑叶、菊花、茯神、白芍、生地、甘草、竹茹、川贝母、黄连、黄芩、栀子等。 中成药：可鼻饲安宫牛黄丸，紫雪丹，静脉滴注醒脑静注射液等。 （3）阴阳两竭证 本证出现疾病出现心力衰竭，呼吸衰竭等严重并发症阶段，死亡率高。 主要临床表现：心悸，胸闷，气短或呼吸困难，口唇紫绀，口吐白色或粉红色泡沫痰，四肢不温，不能平卧，脉细微欲绝。 治法：益气养阴，回阳救逆加减。 主要药物：人参、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草等。 中成药：可选用参附注射液，参麦注射液静脉滴注 （二）北京市中医药防治手足口病临床技术指南（试行） 手足口病属于中医温病范畴。时行疫毒经口鼻而入，热毒夹湿，侵袭肺脾，邪毒蕴郁与内湿相搏，外发四肢，上熏口咽，外透肌肤，发为疱疹，伴发热、咳嗽、恶心、腹泻、便秘等症状，重症者病情险恶，传变迅速，邪毒炽盛，内陷心肝，高热、神昏、痉厥，甚则发生喘脱。病机以热毒、湿毒为关键，治疗以解毒祛邪为主。 　　根据临床轻、重型表现，结合疾病不同的病程阶段，分为以下三种证型辨证论治。 　　1. 轻型：卫气同病 　　临床证候：口腔黏膜及舌面疱疹，糜烂灼痛，或有流涎；手掌、足底、指趾发红色丘疹、疱疹，根盘红晕；臀部有丘疹、疱疹；伴发热，流涕，轻咳，纳差，拒食，或恶心；舌红，苔白腻，脉浮数。 　　治则：清热解毒，化湿透邪。 　　方药：银翘散加减，银花、连翘、薄荷、生石膏、藿香、鲜芦根、黄芩、荆芥穗、炒牛蒡子、生甘草。 　　加减：（1）高热加羚羊角粉冲服；（2）腹泻加煨葛根、焦山楂、车前草；（3）便秘加酒大黄，厚朴；（4）恶心、纳差加竹茹、苏叶；（5）咽喉疼剧加元参、蝉蜕；（6）咳嗽剧烈，痰多加炙麻黄、杏仁、桔梗；（7）皮疹色紫暗，局部压之不褪色者加赤芍、丹皮、紫草。 　　2. 重型：邪陷心肝 　　临床证候：壮热持续，热不为汗衰，嗜睡或烦躁，易激惹，迅速出现神昏、抽搐、痉厥等，舌红，苔黄厚腻，脉细滑数。 　　治则：清热解毒，醒神开窍。 　　方药：醒脑静或清开灵注射液静脉滴注。 　　加减：（1）嗜睡，时醒时寐，痉厥不重，舌红，苔白或黄厚腻，以菖蒲郁金汤送服苏合香丸（石菖蒲、郁金、丹皮、栀子、竹沥、连翘、菊花、竹叶、滑石、牛蒡子等）；（2）烦躁，易激惹，痉厥重，舌红绛，苔黄燥，清瘟败毒饮送服安宫牛黄丸（黄连、黄芩、栀子、银花、连翘、生石膏、知母、生地黄、麦冬、赤芍、牡丹皮、紫草、水牛角、羚羊角等）。 　　3. 恢复期：余邪留恋 　　临床表现：热退或低热，神疲乏力、纳差，手足皮肤、口咽部疱疹消退未尽，舌红，少津，脉细数。 　　治则：清解余热，益气养阴 　　方药：竹叶石膏汤加减，竹叶、生石膏、太子参、麦冬、半夏、生薏米、地骨皮、生甘草。 　　以上方药用量根据儿童的年龄、体重、病情轻重酌情使用。 （三）卫生部诊疗指南（2010年版） 1. 普通病例（肺脾湿热证） 主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。 治法：清热解毒，化湿透邪。 基本方药：甘露消毒丹加减：连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根。 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100150毫升，分34次口服。 加减：（1）便秘加大黄；（2）咽喉肿痛加元参、板蓝根。 中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。 2. 普通病例（湿热郁蒸证） 主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。 治法：清气凉营、解毒化湿 基本方药： 清瘟败毒饮加减：连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角。 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100150毫升，分34次口服，或结肠滴注。 中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。 3. 重型病例（毒热动风证） 主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。 治法：解毒清热、熄风定惊。 基本方药：羚羊钩藤汤加减：羚羊角粉（冲服）、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎。 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100150毫升，分34次口服，或结肠滴注。 中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。 4. 危重型病例（心阳式微，肺气欲脱证） 主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。 治法：回阳救逆。 基本方药：参附汤加味：人参、炮附子、山萸肉。 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注。 中成药：参麦注射液、参附注射液等 5. 恢复期（气阴不足 余邪未尽） 主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。 治法：益气养阴，化湿通络。 基本方药：生脉散加味：人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎分34次口服。 针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。 6. 外治法 口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日23次。 七、临床应用 李妮 【 1 】 认为手足口病可以从以下三个方面辩证论治。风温初感，起病较急、低热、咽痛、口渴、便干、溲黄、舌红、苔薄白或黄、指纹紫或脉数，体检可以见到，手足咽部口腔出现数个红色疱疹或溃疡。热在气营，发热更盛，咽痛，流涎不能进食，便干、溲黄、舌红、苔黄腻浊，指纹紫滞或脉数，体检可见手足咽部口腔有多个红色疱疹或溃疡。气阴不足，热退，咽痛好转，口干欲饮，食欲欠振，舌红少津，苔薄甚剥，指纹红细或脉细，手足口腔疱疹溃疡渐愈。 欧阳红 【 2 】 把手足口病从手足皮疹出现到消退顺序来辩证论治：首先是为疹前期，出疹期，毒热重者等几个方面来辩证。疹前期表现为：初起以外感症状为主，症见低热、微恶风、鼻塞、流涕、咳嗽、乏力、纳差，脉浮数、苔薄白，治以解表为主，方选：银翘散加减。出疹期表现为：口痛厌食，口腔内可见散发性小疱疹或溃疡，主要位于舌与口腔粘膜等处，以上腭多见，溃破后形成浅表溃疡，局部淋巴结肿大。手足部先见小红斑疹，后转为疱疹，圆形或椭圆形，比水痘小、质地硬，局部痒。疱疹也可见于臂、腿及臀部，但躯干部少见。此时患儿仍发热，但亦有不发热者，因口痛瘙痒，多烦燥不安，夜寐不宁，尿黄赤、舌质红、苔黄腻，脉滑数。内犯气营。治以清热凉营解毒，方选清瘟败毒饮加减。经过以上辨证论治，所治疗18 例病人均治愈，治愈率100%。其中12例于1 周内治愈，6例因局部感染较重，于10天内治愈，皮疹消退后不留瘢痕或色素沉着。 殷子斐 【 3 】 等认为手足口病的病理变化以湿热为主，病位在脾，临床可以根据患者的症状不同，分清湿热的轻重进行治疗。对于湿重于热者，临床症状除见大量疱疹显现，疱中含有脓液外，还伴有大便稀溏，苔黄腻，脉滑。治疗应以化湿为重点，兼以清热解毒。李巧香 【 4 】 选用银翘藿茵汤治疗手足口病患者68 例，其组方为金银花9 g、连翘9 g、藿香9 g、茵陈6 g、薏苡仁12 g、厚朴9 g、石菖蒲9 g、黄芩6 g、板蓝根10 g、野菊花10 g。咽痛明显者加牛蒡子、玄参清利咽喉；大便干结者加大黄、枳实以通便泻热；口渴明显者加石膏、知母清泄肺胃之热。同时用利巴韦林治疗64例作为对照，结果证明银翘霍茵汤对本病具有良好的治疗效果，明显优于利巴韦林。对于热重于湿者，可见疱疹红，身热不宁，烦躁口渴，大便干甚至便秘，舌红，脉数。治宜清热解毒为主，佐以祛湿。王有鹏 【 5 】 等自拟中药散剂进行治疗，基本方药为栀子50 g，生石膏、生地黄、牡丹皮，金银花各100 g，黄芩、黄连、黄柏、甘草各40 g，朱砂、冰片各25 g。上药共研细末制成散剂。每日服3次，温水送服。2月~1岁者0.125 ~0.5 g；1~3岁者0. 5~0. 75 g； 4~12岁者0.75~1 g。在治疗的72例患者中，治愈58例，有效11例，有效率95 %。秦英 【 6 】 等选用生石膏30 g，金银花12 g，藿香、白鲜皮各10 g，牛蒡子、薄荷、玄参、紫草各8 g，栀子、防风、蝉蜕各6 g，组成基本方剂，大便干燥加瓜蒌仁、大黄；溲黄加灯心草；口渴加石斛、天花粉；腹胀、纳呆、苔厚加厚朴、焦三仙、佩兰。100例患者经本方治疗全部治愈，其中服2~3剂治愈76例，4~6剂治愈24例，疗效明显。 另外众多医家将手足口病从以下几个方面辨证论治：王力文 【 7 】 分析HFMD的病因病机，分为3型治疗：邪侵肺卫型治以辛凉解表，化湿透疹，方选桑菊饮、银翘散加减；湿热伤阴型治以利湿化热，凉血消疹，方选清瘟败毒饮加减；热入营血型治以清营凉血，息风止痉，佐以镇痰开窍，方选紫雪丹合安宫牛黄丸加减。徐雯 【 8 】 将手足口病分为四型：风邪犯肺型，治以疏风清热宣肺，方选银翘散加减；心脾积热型，治以清心泻脾，解毒利湿，方选导赤散合玉女煎加减；热入营血型治以清营凉血，清心开窍，方选清营汤合犀角地黄汤加减；心脾阴虚型治以养阴健脾，方选生脉散加减。 参考文献 1 殷子斐，苏永华，胡玉芝.手足口病的中医治疗 .中医儿科杂志，2008，4（1）：51-55. 2 张闻.中西药治疗小儿手足口病疗效观察 .中国医药导报，2008，5（7）：81-82. 3 高育林.手足口病的中医药治疗.中国社区医师，2008，10：13-15. 4 孙燕燕.中西医结合治疗小儿手足口病疗效观察 .甘肃中医学院学报，2008，25（3）：40-42. 5 杜月英，丁钢强.中医药治疗手足口病临床研究 .浙江中医药大学学报，2008，32（3）：286-289. 6 张宝华. 病毒灵治疗小儿手足口病临床观察 .中华现代儿科学杂志，2007，4（3）：254-255.　 7 张敏涛.清热泻脾散治疗小儿手足口病50例 .中医儿科杂志，2007，3（5）：36-37. 8 龚人爱.银翘导赤散治疗小儿手足口病76例 .中医药临床杂志，2007，19（5）：463. 9 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神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 2. 呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 3. 循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。 二、实验室检查 （一）血常规：白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。 （二）血生化检查：部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。 （三）血气分析：呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。 （四）脑脊液检查：神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 （五）病原学检查：CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 （六）血清学检查：急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 三、物理学检查 （一）胸X线检查：可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。 （二）磁共振：神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。 （三）脑电图：可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 （四）心电图：无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。 　四、诊断标准 （一）临床诊断病例 1. 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 2. 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 3. 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 4. 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 （二）确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1. 肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 2. 分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3. 急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 （三） 临床分类 1. 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 2. 重症病例 （1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 （2）危重型：出现下列情况之一者：①频繁抽搐、昏迷、脑疝；②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等；③休克等循环功能不全表现。 五、鉴别诊断 （一）其他儿童发疹性疾病：手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。 （二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎：由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。 （三）脊髓灰质炎：重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。 （四）肺炎：重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。 （五）暴发性心肌炎：以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。 六、重症病例早期识别 具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 （一）持续高热不退。 （二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 （三）呼吸、心率增快。 （四）出冷汗、末梢循环不良。 （五）高血压。 （六）外周血白细胞计数明显增高。 （七）高血糖。 七、处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 （一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。 （二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。 （三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。 八、治疗 （一）普通病例 1. 一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 2. 对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。 （二）重症病例。 1. 神经系统受累治疗 （1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。 （2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd；氢化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。 （3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。 （4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 （5）严密观察病情变化，密切监护。 2. 呼吸、循环衰竭治疗 （1）保持呼吸道通畅，吸氧。 （2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 （3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。 （4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。 （5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。 （6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。 （7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。 （8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。 （9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。 （10）继发感染时给予抗生素治疗。 3. 恢复期治疗 （1）促进各脏器功能恢复。 （2）功能康复治疗 （3）中西医结合治疗。 （三）中医治疗 1. 普通病例（肺脾湿热证） 主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。 治法：清热解毒，化湿透邪。 基本方药：甘露消毒丹加减：连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根。 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100150毫升，分34次口服。 加减：（1）便秘加大黄；（2）咽喉肿痛加元参、板蓝根。 中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。 2. 普通病例（湿热郁蒸证） 主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。 治法：清气凉营、解毒化湿 基本方药： 清瘟败毒饮加减：连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角。 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100150毫升，分34次口服，或结肠滴注。 中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。 3. 重型病例（毒热动风证） 主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。 治法：解毒清热、熄风定惊。 基本方药：羚羊钩藤汤加减：羚羊角粉（冲服）、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎。 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100150毫升，分34次口服，或结肠滴注。 中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。 4. 危重型病例（心阳式微，肺气欲脱证） 主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。 治法：回阳救逆。 基本方药：参附汤加味：人参、炮附子、山萸肉。 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注。 中成药：参麦注射液、参附注射液等 5. 恢复期（气阴不足 余邪未尽） 主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。 治法：益气养阴，化湿通络。 基本方药：生脉散加味：人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎分34次口服。 针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。 6. 外治法 口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日23次。 附3 手足口病流行病学和相关临床资料 传播途径：手足口病主要是通过人群间密切接触传播；空气飞沫传播：患者咽喉分泌物、唾液中的病毒；日常接触传播：唾液、疱疹液、粪便污染的生活用品传播；水源传播：接触被病毒污染的水源经口感染；医源性传播：门诊交叉感染、口腔器械消毒不严传播。 流行病学特点：具有病原多样性、传播途径复杂，容易爆发的特点，不同时期、不同地区、不同个体往往呈现不同流行特点和临床特征。热带地区全年高发，温带地区夏秋季多见，5~8月为高峰。气候炎热潮湿、卫生条件差的发展中国家，混合感染多见。亚太地区成为EV71的主要流行地区，除了地理分布转移之外，疾病谱也从轻型症状扩展到神经系统受累甚至导致死亡。肠道病毒伴随温度变化呈现出季节性，在热带和亚热带地区，病毒的活力更强。中国台湾、马来西亚、新加坡肠道病毒的活动度高于日本、挪威和澳大利亚，气候本身就能够导致不同的临床结局。 不同地区、不同时期临床表现不同：1975年，保加利亚EV71感染750例，545例无菌性脑膜炎，149例为AFP，延髓受损者68例，死亡44例，无手足口病例。1978年，匈牙利826例无菌性脑膜炎和724例脑炎。1978年，日本36201例，无菌性脑膜炎；1987年美国三个州报告45例，27例中枢神经系统感染，8例AFP，1例死亡；1997年之后，亚太地区大流行和地域性流行；马来西亚5999例EV71感染，17%AFP，30例死亡，17例NPE，以无菌性脑膜炎、AFP为主，以NPE死亡为主。 台湾CNS感染疫情情况：1980~1981年，中枢神经系统感染16例，脊髓灰质炎症状9例，脑炎4例，无菌性脑膜炎1例，有HFMD症状、发热，肌阵挛，2例死亡。5例分离出EV71病毒。1998年两次高峰，5~7月波及全岛，9~11月南部地区，疫情病例数150万，210万无症状感染者。估计死亡病例为1/10000 ，报告129106例，重症405例，NPE死亡78例，其中65例肺水肿和肺出血。2002年重症病例和死亡率上升。2006年EV71病毒感染几乎消失；2007年11月~2008年初，30例重症再次出现，HFMD合并CNS感染的病死率，6~11月龄最高。 病毒入侵与CNS感染的发病机制：直接感染和免疫损伤机制导致患者脑干和脊髓灰质神经细胞出现炎症细胞侵润和神经元变性、坏死。EV71感染神经元细胞体后，干扰细胞代谢，直接导致机体组织细胞损伤。特异性细胞反应，血液IL-6、肿瘤坏死因子、IL-10、IL-13在NPE组的水平较对照组显著增高。EV71对脊髓前角有组织嗜性，是非脊髓灰质炎病毒中引起AFP最常见的病毒，但毒力机制与脊髓灰质炎病毒不同。动物实验，HMFD患者EV71病毒皮下接种短尾猴，诱导麻痹症状和嗜睡、后肢震颤、麻痹等CNS感染症状。间脑、中脑、脑桥、延髓是主要的病理靶区，其中主要位于延髓水平切面的中尾部和延髓横切面的腹部，是延髓孤束核、凝核和迷走神经细胞体所在区域。 神经源性肺水肿的发病机制：HFMD合并肺水肿病理活检，病变主要位于延髓水平切面的中尾部和延髓横切面的腹部。交感神经兴奋的症状：心动过速、易惊跳或惊恐、大量出汗、四肢厥冷。HFMD合并肺水肿外周血儿茶酚胺测定，去甲肾上腺素或肾上腺素的浓度可高达正常上限的100倍以上。交感神经兴奋时导致上述症状出现的原因。 临床表现：（1）潜伏期3-7d， 多无前驱期症状，多突然起病；（2）初期表现为低热、食欲下降、口痛、腹泻等；（3）口腔出现小疱疹，分布舌、颊黏膜等，疱疹破溃形成溃疡，皮肤出现斑丘疹，以手、足、臀部和上臂等处，呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹；（4）近年EV 71感染中，100 %发热，45%~62 %手足皮疹，66 %~72%口腔溃疡；（5）少部分病例为疱疹性咽峡炎。 并发症：无菌性脑膜脑炎、脑干脑炎、急性软瘫、神经源性肺水肿 /肺出血等。 神经源性肺水肿（NPE）：是指在没有心、肺、肾等原发病情况下，由各种中枢神经中枢系统损伤所致的急性肺水肿，一旦发生90%于12h内死亡是最严重并发症，主要死亡原因（83%）。主要表现为起病第1-3天内突然发生心动过速、呼吸困难、粉红色泡沫痰、紫绀和休克；胸片：双侧对称性非心源性肺水肿；高危因素为高血糖、WBC升高、肢体无力/急性迟缓性瘫痪。 临床分型 （1）普通型：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 （2）重型：必见发热，出现神经系统受累表现，如精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 （3）危重型：出现下列情况之一：频繁抽搐、昏迷、脑疝；呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等；循环功能障碍。 重症病例早期识别：持续高热不退；精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力；呼吸、心率增快；出冷汗、末梢循环不良；高血压；外周血白细胞计数明显增高；高血糖。 表1 死亡病例发热和出疹分析 症状/体征 病例数 % 症状/体征 病例数 % 发热 44 100 皮疹 部位 手 38 95 39℃ 30 68 足 36 90 3天 39 80 口 27 68 皮疹 类型 出疹 40 91 臀 19 48 丘疹 23 58 其他 7 18 疱疹 16 40 口部 出疹 部位 颊部 11 52 斑疹 15 38 咽峡部 7 33 其他 1 2.5 其他 9 43 死亡病例神经系统症状：精神差（84%），烦躁不安（39%），抽搐（36%），抖动（36%），易惊（25%），惊厥（23%），痉挛（20%），肢体无力（34%），腱反射减弱（30%），腱反射消失（20%），瘫痪（7%），瞳孔异常（57%），瞳孔对光反射（55%），嗜睡（45%），浅昏迷（45%），颈强直（23%），颈抵抗（32%），深昏迷（9%），昏睡（18%），Kerming征（14%）。 表2 重症病例危险因素的单因素分析 危险因素 OR 值（95% CI ） 危险因素 OR 值（95% CI ） 整个病程有发热症状 4.67（1.45～15.05） 就诊前服用退热药 4.97（2.02～12.26） 首发症状为发热 9.04（3.95～20.68） 首诊为村级医疗机构 3.31（1.55～7.07） 最高体温38.5℃ 4.94（2.10～11.60） 去过村级医疗机构 3.05（1.44～6.47） 出疹类型为斑疹 3.03（1.22～7.55） 与患病儿童接触 2.32（1.05～5.13） 咽峡部疱疹 3.09（1.37～6.97） 呕吐 4.64（1.94～11.09） 幼托儿童 0.20（0.04～0.95） 抽搐 5.32（2.16～13.10） 整个病程有出疹症状 0.10（0.01～0.80） 精神差 3.25（1.30～8.14） 首发症状为出疹 0.09（0.04～0.22） 就诊前自行服药 4.00（1.78～8.99） 首诊即确诊 0.38（0.18～0.80） 表3 重症病例危险因素多因素分析 危险因素 S.E. Wald 2值 P值 OR值（95%CI） 常数项 -5.28 1.20 19.24 0.0001 首发症状为发热 1.77 0.67 6.99 0.0082 5.85（1.58～21.67） 最高体温38.5℃ 2.25 0.77 8.41 0.0037 9.45（2.07～43.11） 出疹类型为斑疹 2.09 0.86 5.91 0.0150 8.12（1.50～43.94） 咽峡部疱疹 2.09 0.83 6.37 0.0116 8.08（1.59～40.99） 精神差 2.39 0.91 6.96 0.0083 10.96（1.85～64.85） 首诊为村级医疗机构 1.55 0.72 4.62 0.0316 4.72（1.15～19.45） 与患病儿童接触 2.10 0.81 6.67 0.0098 8.14（1.66～39.97） 预后：绝大多数预后良好，属自限性疾病。并发神经系统并发症者，部分病人可留后遗症。并发神经源性肺水肿，90%多在12h死亡。死亡原因多为脑干脑炎、神经源性肺水肿（90%）。 CNS感染综合症：包括无菌性脑膜炎、脑炎（脑干脑炎、AFP）和神经源性肺水肿、肺出血、心肺衰竭。其中，非特异症状：（1）一般表现：头痛、呕吐、颈抵抗、嗜睡；（2）情绪改变：表情淡漠，表情木然，茫然；（3）不自主的肢体抖动，发病24~48小时产生婴儿惊吓反应，急性期睡眠会有夜惊表现、幻听、幻视等；（4）自主神经兴奋：心动过速、尿潴留、腹胀等。 特异神经症状：（1）多见脑干受损，表现为平衡失调、共济失调、肢体麻痹；（2）平衡失调障碍：肢体共济失调，意向性震颤，眼球震颤，说话不清；（3）局部肌无力：小儿麻痹样单肢、多肢无力或合并脑神经麻痹；（4）自主神经功能障碍：血压异常，心率加速，呼吸急促，面色苍白，发绀，冷汗，频繁肌肉阵挛；（5）心肺功能障碍。 NPE临床表现：（1）起病急；（2）轻症：烦躁、HR 、胸闷；双肺细湿罗音；（3）重症：气促、咳白色或血性泡沫样痰、咯血，皮肤苍白、湿冷、濒死感；（4）血气分析：PaO2 、PaCO2 ；（5）胸片：肺泡性肺水肿。 CNS感染的分期：（1）起病阶段：24~72小时发热、纳差、口腔发炎、皮肤症状；（2）一般症状阶段：12~24小时躁动不安，腹胀，头痛，惧光，惊吓反应；（3）脑干受累阶段：12~24小时包括脑干神经症状：惊吓反应、嗜睡、面无表情，四肢抖动；脑干局部症状：眼球征象；自主神经症状；（4）急性恶化阶段：6~12小时低体温，肺及消化道出血，心率增快，突发呼吸困难，意识不清；（5）终末阶段心肺衰竭，ARDS，昏迷，死亡。 临床各期观察要点 1. 一般症状阶段：惊吓，久已不见的睡眠时的惊吓表现再度出现，很多患儿在此阶段停止恶化而逐渐恢复，部分患儿开始有第三阶段的脑干症状。 2. 脑干受累阶段：（1）一般脑干症状：惊吓症状更为明显，在白天清醒安静躺卧时也会出现，以及嗜睡、面无表情，视觉平衡幻觉；（2）脑干局部症状：单肢或多肢无力，共济失调；（3）自主神经症状加重常进入急性恶化阶段，心率大于200次/分，表情淡漠，呼吸急促。 3. 脑干脑炎：2~5天起病；肌阵挛、共济失调、眼球震颤、肢体抖动、肢体无力或瘫痪、震颤，呕吐，脑神经瘫痪；交感神经兴奋：惊恐，惊跳反射，多汗，肠麻痹、尿潴留；CSF：压力正常或轻度升高；MRI脑干异常信号灶；一般病人病情轻，可以逆转；部分发展到NPE、肺出血、心肺衰竭、休克、昏迷。 台湾脑干脑炎分级：台湾学者1998年EV71感染41例中枢神经系统受累的病人，中枢神经并发症中，脑干脑炎37例，无菌性脑膜炎3例，4例AFP，其中37例脑干脑炎：1度，20例，全身性肌阵挛、肢体抖动和或共济失调，全部存活，1例后遗症；2度，10例，肌阵挛合并脑神经麻痹、眼球运动障碍，全部存活；3度，7例，肌阵挛后出现呼吸困难、发绀、末梢灌注差，休克、昏迷，呼吸暂停，5例死亡，2例遗留严重的神经系统后遗症。 北京地坛医院对128例手足口病合并中枢神经系统感染患儿的观察表明，以无菌性脑膜炎、病毒性脑炎、急性弛缓性麻痹为主要临床表现，并可以表现为 肠梗阻 、尿潴留。与其他病毒性中枢性神经系统疾病比较，症状较轻，呈自限性经过，除了 头痛 、恶心、呕吐等常见中枢神经系统感染症状之外，肌肉阵挛、易惊发生率高，急性弛缓性瘫痪发生率较高。说明以手足口病为发病特点的肠道病毒呈嗜神经性，神经系统受累较为广泛，更易合并病毒性脑炎或脑膜炎。而神经源性肺水肿的发生较 乙型脑炎 、流行性脑脊髓膜炎多见，这些患儿发病均较急骤，表现为血压突然下降，四肢厥冷，冷汗，皮肤花斑，继而喷吐血红色泡沫痰。128例患者中4例并发神经源性肺水肿，3例死亡。 综合分析128例患儿的中医病证特点，可以概括为热、瘫、痫。其中热表现为多有高热，但热势不扬，持续时间不长，全身症状不重，多有 便秘 ，舌质红或暗红，苔白或黄，苔腻多见；瘫指急骤发作的肌肉无力，肌张力下降，腱反射减弱，肌肉痿软，但恢复迅速，后遗症少见；痫主要指易惊，肌肉阵发性抽动，以嘴角四肢为主，但全身性抽搐或角弓反张少见，热入心包或热陷厥阴等昏谵闭证少见。营血血分证候少见，128例患者未见到绛舌，皮疹无出血性疹。另外皮疹多少与病情轻重与否无关，与发热相关性不强。中医四诊观察发现，伴随症状中 咳嗽 与 腹泻 发生率较低，便秘与纳差常见。 病因病机为：热毒夹湿从口鼻而入，湿热内郁，发于心脾，心脾积热，舌为心之苗，脾开窍于口及四肢，故疱疹以口及四肢为主；毒热内陷厥阴，蒙蔽心包，扰动肝风，湿热窜及经络，临证可见嗜睡、易惊、肌肉阵挛、头痛、呕吐、颈项强直、肌肉痿软无力等。逆传：疫毒内陷，阳气外脱，可见皮肤花斑湿冷，继而呼吸促急、喘喝欲脱，脉微欲绝，血色泡沫痰外溢；后遗症期：邪热渐去，气阴亏损，可见低热、心悸、烦躁、肢体萎软等。深入分析患者热、瘫、痫的病证特点及神经源性肺水肿的发病过程，因病邪性质为热毒夹湿，少入营血，而以热入厥阴肝经和心包经为主，其逆证为厥脱喘脱。

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2010年全国手足口病临床经验学术交流会

fqng1008 2010-9-12 19:56

中医药治疗手足口病临床方案与 诊疗规律研究 （国家中医药管理局行业建设项目， 编号200907001）中期进展会议于2010年9月11日在北京山西大厦举行，由《环球中医药杂志》汇编了一本论文集，整个进度也按期完成，现正在进一步的数据统计，等待明年的流行周期。 该见的朋友见了，该办的事情办了，美中不足的是 由于深圳暴雨，飞机晚点3小时，直到今晨3时才回到家里，上午的门诊昏头胀脑......

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手足口病与免疫球蛋白

KONGX 2010-7-31 12:01

孩子生病，让所有人都头痛，心酸，难受，我也有孩子，每个人都希望自己的孩子健康，你的心情我能理解。 第一，我不是儿科医生，而且我也不是管你家宝宝的医生，还有我也没有看到你家宝宝的具体情况，所以我说的只能说臆断，或者说是帮你理清医生的思路。 第二，你家宝宝主要的问题是发热和精神不振，发热本身也会引起精神不振，儿童的脑炎表现也各有差异，诊断脑炎的重要的检查是：脑脊液检查，需要进行腰穿，就是用一个细针从背后面的脊髓腔中抽取一定的液体，一方面可以测定颅内压力，另外一方面可以进行相关的细胞和生化检查，通过脑脊液中的细胞、糖、氯离子成份判断是否是病毒性脑炎，有条件的地方，可以直接查脑脊液中的病毒或者抗体。腰穿是临床常用的检查方法，是诊断疾病的核心手段之一。任何一样侵入性的检查都是有伤害和风险的，但是如果疾病没有即使诊断和治疗，那引起的伤害就更大。如果是我的孩子，我不会让他做腰穿，但是我会签字自己承担责任，就当病毒性疾病治好了（这句话说的很不专业，需要密切观察神经系统改变）。 第三，你应该说的是丙种球蛋白，这个药确实很贵，但是对于某些神经系统的免疫反应性疾病效果确实很好，对于怀疑病毒感染导致的神经系统损害，丙球可以用。 第 四 ，问问清楚血清病毒 IgM抗体是不是阳性？IgG抗体的水平，有没有条件做病毒的核酸检查？这些是确诊的关键。 一直在网上搜寻各种信息 拜读了您的一篇文章 手足口病：中国科学家集体缴械 http://www.sciencenet.cn/m/user_content.aspx?id=341051 我想请问孔老师，现在我2岁的孩子在市中心医院住院，持续高烧38.5上下， 精神一直不佳，嗜睡严重，不吵闹，能吃能喝，无呕吐现象。 医院做了一些相关检查，目前检查化验数据结果均显正常。 但有近一个星期的高烧，偶尔退到36.8左右，最高到39.5， 一般夜晚2点开始，烧得明显，38.5以上。天亮后舒缓一点。 暂未做骨髓穿刺检查，医生也没提及过。我从网上看到一些资料， 提及这个手术可以确诊是否得了病毒性脑炎。相关经历： http://www.sciencenet.cn/m/user_content.aspx?id=326761 医生一直推荐我们去外面购买免疫球蛋白，10瓶的价格昂贵五六千啊。。。 鉴于高烧一直未能退下来，孩子一直嗜睡，昨天买了2瓶一千多元打了。。。 今天还是一样高烧38.5，医生让我们再继续去外面购买免疫球蛋白治疗！ 我想咨询的3个问题： 1.根据我的描叙，我孩子的症状是否 有可能 是手足口的并发症 脑炎呢？ 2.做脊髓穿刺手术之后，能否 确诊 是手足口的并发症 脑炎呢？ 3.一直高烧，嗜睡，精神不佳，能吃能喝无呕吐，这样的情况下 连续使用10瓶免疫球蛋白，是否十分迫切有需要呢？ 希望能够得到您的解答。 谢谢

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手足口病：中国科学家集体缴械

KONGX 2010-7-4 10:50

一个朋友告诉我，今年手足口病又再掀浪潮，表现为脑炎和心肌炎等重症患者比例超过以往（他的经验）。 从最早安徽流行和爆发，直到现在，几年过去了，中国科学家又集体缴械。病毒学家们，难道连开发减毒活疫苗的勇气、能力都没有吗？难道又要等待国外研制好减毒活疫苗进行复制吗？能发 Cell 、 Nature 、 Science 的科学家伙们，你们是不是又要等政府一声令下，然后来搞个类似于 SARS 爆发之后的集体行动啊！ 可能有，只是我无知一点，但是从目前网络上的资料来看， 2008 年说短期内不会有，到了现在还是没有，输入三个关键字：手足口病、疫苗、基金，显示的是谣言。 NCBI 上输入 EV71 和 China ，找到的是非常简单的临床病毒测序，疫苗综述，临床资料整理。太烂了！！！ 传染病专项基金该发挥发挥作用了吧！！！

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儿子感染手足口病

tarimriver 2010-5-15 07:58

周二上午送孩子到幼儿园，园里通知交30元体检费，下午领孩子回家时园里贴出告示说进行粉刷，暂时放假，何时开园到时候通知。所有家长都对这突然决定不解，为什么粉刷不事先告知？ 没有办法，放假就放吧！ 周三下午，突然发现孩子手上有红点，嘴里也有，社区门诊说可能是手足口病，拿药吃吧。 孩子一直精神状态很好，昨天晚上突然说头疼，发烧38.1度，快点去医院，手足口病！脚上也出现红点，只好住院。 医院里手足口病房住满，只好到另一家，里面多少幼儿园的孩子。家里有两个孩子的也都感染。 手足口病从2008年出现到现在就没有停！我们的环境！

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[转载]我国手足口病疫情提前高发 1个月内死者翻倍

xupeiyang 2010-5-6 20:47

2010-05-06 18:38 来源：中国新闻网 截至5月4日，中国内地已累计报告手足口病例427278例，比去年同期增加了41.51%，其中重症5454例，死亡260例，防控形势十分严峻。这是国家卫生部新闻宣传中心6日在此间预防手足口病媒体沟通会提供的信息。 　　与会专家透露，卫生部已于日前印发《手足口病诊疗指南(2010年版)》，要求各级卫生行政部门坚持关口前移，切实落实早发现、早诊断、早报告、早治疗的措施，分析手足口病临床特点和病程规律，提高手足口病的诊断和救治水平，并注重发挥中医药在手足口病医疗救治中的作用。 　　专家称，手足口病多发于春夏季，每年5至7月是手足口病流行高发期，常见于学龄前儿童，3岁以下的婴幼儿发病率最高。患儿和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。该病一般症状较轻，7至10天可自愈。少数患者病情较重，可能会危及心、脑、肺等重要脏器，造成严重并发症。成人一般不会发病，但也会被病毒感染，成为隐性感染者，传播病毒。 　　专家指出，养成良好的卫生习惯是预防手足口病的关键；建议家庭和幼儿园要注意个人和环境卫生，大人和孩子在饭前便后和外出后要用肥皂、洗手液洗手，居室要注意通风，勤晒衣被；流行期间，不要带孩子去人员较多的公共场所，并注意避免接触患病儿童。一旦孩子生病出现发烧或出现皮疹等症状，要及时去正规医院就医。

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广西全州手足口病疫情惊动卫生部

xupeiyang 2010-4-28 06:30

自2010年1月1日至4月8日，全州县累计报告手足口病例111例，其中死亡病例累计3例。自4月8日到12日，全州县新增手足口病例287例，其中死亡病例1例。目前，全县收治的病例中暂未发现重症病例。疫情发生以来，全州县共向上级医院转诊重症病例10例。 全州县的疫情惊动了卫生部，随后，卫生部派四名专家指导防控。 蒋贤鉴称，对于重症手足口病患者，从发病到死亡只有三天左右，最佳抢救时间为前两日。目前，我国病毒专家对手足口病尚未研发出有效预防疫苗。 4月12日，全州县通报了手足口病疫情，自1月份以来，该县先后有14名婴幼儿因患重症肺炎死亡，其中1例为入院途中死亡，这14例病例均为7月龄至2岁半婴幼儿。 全州县卫生局局长蒋贤鉴告诉《瞭望东方周刊》，由于实验室采样需要对遗体进行解剖等处理，正经受丧子之痛的家长们很难接受孩子的身体再次遭受损伤。14例中，除4例采集了病菌样本外，其余9例婴幼儿的病菌采样并没有得到家长的同意，也就没有得到手足口病的确诊；另1例幼儿是在送医途中死亡的，也没有得到医院的确诊。 http://focus.news.163.com/10/0427/17/659T4M1Q00011SM9.html

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河南手足口病再次大面积蔓延

xupeiyang 2010-4-24 22:03

2010年04月24日 20:06 瞭望 河南手足口病扩散观察 河南的手足口病疫情为何继2009年的暴发后，再次大面积蔓延？ 文/《瞭望》新闻周刊记者李丽静 曾在2008、2009年两度凶猛来袭的手足口病，正再度攻击中国。 卫生部新闻发言人邓海华4月13日称，截至到4月11日，2010年全国累计报告手足口病例192344例，比去年同期上升了38.26%，其中重症2119例，死亡94例。他援引专家评估说:目前我国手足口病已经进入了流行期，今后一段时间疫情将进一步上升，防控形势十分严峻。 河南省手足口病的发病人数现居全国第二。据河南省卫生厅统计，截至4月15日，该省累计报告病例24001例，重症1478例，死亡12人。

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[转载]手足口病席卷全国 城市化是真凶

xupeiyang 2010-4-17 14:40

中国的城乡结合部正在成为手足口病的高发地区和疫情防控难点地区，这个势头与中国城市化扩张迅速有关 　　 【财新网】（记者 刘京京 郭惟地 15日发自北京） 手足口病，本是一个轻症传染病，今年初忽以爆发之势席卷全国，仅3月死亡人数就超过去年前三个月的2倍。 　　4月8日，卫生部公布2010年3月全国法定传染病报告，手足口病发病77756例，死亡40例。今年前三个月，全国手足口病新发病例已达13.9万人，死亡57人。而在2009年1月1日至3月26日，手足口病仅发病41846人，死亡18人。 　　一些地区的情况更加严重。今年一季度，东莞的病例数是2009年的9倍；山东的重症病例数增加了5倍；广西全州县也暴发手足口病，今年1月1日至4月8日，全州县累计出现13例重症死亡婴幼儿病例，年龄均为三岁以下婴幼儿。 　北京协和医学院公共卫生学院院长黄建始认为，中国在城市化的进程中，大量流动人口迅速进入城市，他们生活的卫生条件未能获得相应的改善。例如，许多城市未能向流动人口提供干净的饮用水、卫生的厕所和合格的垃圾处理。 http://policy.caing.com/2010-04-15/100135554.html?utm_source=news.qq.comutm_medium=referralutm_content=rightlinkutm_campaign=qq

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家长对手足口病的三个错误认识

xupeiyang 2010-4-16 10:20

4月，手足口病又进入传统高峰期。近日，东莞市疾控中心发布，今年1月-3月，东莞32个镇街都已出现手足口病例，病例总数接近5000例，是去年同期的9倍。2008年手足口病的肆虐很多家长都还心有余悸，专家提醒，手足口病可防可治，家长无需恐慌，关键是做好生活卫生，尤其是要避免进入手足口病防治的误区。 1 亲吻孩子不会传染手足口病？ 2 患过手足口病以后不会再发？ 3 手足口病一定要做病毒检测？ 预防关键―― 勤洗手 在手足口病的高发期，勤洗手是非常重要的一个预防措施，家长回家第一件事情就是洗手，宝宝也要经常洗手，养成清洁卫生的好习惯。 一旦孩子患了手足口病，应当注意休息，清淡饮食，多饮水，做好口腔和皮肤的护理，对口腔溃疡处可涂以维生素B2或以维生素B12、西瓜霜喷剂局部应用。如出现持续高热、精神萎靡或呕吐等应立即送医院，以免贻误治疗。 http://news.163.com/10/0416/10/64CQJ88N000146BD.html

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手足口病研究的国内外文献分析 1911 - 2010年

xupeiyang 2010-4-14 12:46

基本概念 主题词： 手足口病 英文名称： Hand, Foot and Mouth Disease 树状结构号： C02.782.687.359.213.331 标引注释： do not confuse with FOOT-AND-MOUTH DISEASE caused by a picornavirus; DF: HAND FOOT MOUTH DIS 检索注释： search COXSACKIEVIRUS INFECTIONS 1970-74 历史注释： 91(75); was see under COXSACKIEVIRUS INFECTIONS 1979-90; was see under COXSACKIE VIRUS INFECTIONS 1970-78 主题词详解： A mild, highly infectious viral disease of children, characterized by vesicular lesions in the mouth and on the hands and feet. It is caused by coxsackieviruses A. http://sinomed.imicams.ac.cn/zh/analyse.jsp 共检索到 1536 文献的作者分布 1 潘家华 8 0.5208% 2 何雅青 8 0.5208% 3 许文波 8 0.5208% 4 韩明锋 7 0.4557% 5 冉献贵 7 0.4557% 6 李颖 6 0.3906% 7 王伟 6 0.3906% 8 杨洪 6 0.3906% 9 王东艳 5 0.3255% 10 刘晓琳 5 0.3255% 文献的年代分布 1 2009 506 32.9427% 2 2008 414 26.9531% 3 2007 72 4.6875% 4 2005 68 4.4271% 5 2004 65 4.2318% 6 2002 55 3.5807% 7 2003 49 3.1901% 8 2006 48 3.1250% 9 2000 48 3.1250% 10 2001 39 2.5391% 11 1998 25 1.6276% 12 1997 19 1.2370% 13 1999 18 1.1719% 14 1985 16 1.0417% 15 1995 15 0.9766% 16 1996 14 0.9115% 17 1984 12 0.7812% 18 1989 11 0.7161% 19 1987 8 0.5208% 20 1994 7 0.4557% 21 1993 5 0.3255% 22 1990 5 0.3255% 23 1988 5 0.3255% 24 1986 4 0.2604% 25 1991 3 0.1953% 26 1992 2 0.1302% 27 1983 2 0.1302% 28 1981 1 0.0651% 文献的作者单位分布 1 天津市卫生防病中心 7 0.4557% 2 《山东卫生》记者 6 0.3906% 3 安徽省立医院儿科, 235000 4 0.2604% 4 上海市疾病预防控制中心,上海 200336 4 0.2604% 5 招远市人民医院 265400 4 0.2604% 6 泰安市中心医院 271000 3 0.1953% 7 靖江市中医院 214500 3 0.1953% 8 深圳市疾病预防控制中心 518020 3 0.1953% 9 《山东卫生》编辑部 3 0.1953% 10 泰安市妇幼保健院 271000 3 0.1953% 11 新泰市第二人民医院 271219 3 0.1953% 12 天津市传染病医院,天津 300192 3 0.1953% 13 舟山市妇幼保健院儿科 316000 3 0.1953% 14 吉林省通化县人民医院, 134100 3 0.1953% 15 中华人民共和国卫生部 3 0.1953% 16 姜堰市中医院 225500 3 0.1953% 17 广州市中医医院儿科 510130 3 0.1953% 18 深圳市第六人民医院感染科,广东深圳 518052 2 0.1302% 19 吉林医学院附属医院 2 0.1302% 20 招远市中医医院 265400 2 0.1302% 21 福建省龙岩人民医院, 364000 2 0.1302% 22 黑龙江省鹤岗市传染病院, 154101 2 0.1302% 23 绍兴市人民医院 312000 2 0.1302% 24 九台市铁北医院 2 0.1302% 25 上海市长宁区疾病预防控制中心,上海 200051 2 0.1302% 26 浙江省医学科学院生物工程研究所,杭州 310013 2 0.1302% 27 安徽省蚌埠市第三人民医院儿科, 233000 2 0.1302% 28 安徽医科大学第一附属医院儿科,合肥 230022 2 0.1302% 29 中国医学科学院医学生物学研究所 2 0.1302% 30 河北省保定市妇幼保健院儿科, 071000 2 0.1302% 31 山东大学附属省立医院,山东济南 250021 2 0.1302% 32 桐乡市第一人民医院,浙江桐乡 314500 2 0.1302% 33 广州市越秀区儿童医院 510115 2 0.1302% 34 秦皇岛市第一医院儿科 066000 2 0.1302% 35 安徽医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系,安徽合肥 230032 2 0.1302% 36 舟山市妇幼保健院 316000 2 0.1302% 37 阜阳市疾病预防控制中心, 236030 2 0.1302% 38 郧阳医学院附属太和医院,湖北十堰 442000 2 0.1302% 39 济南山东大学齐鲁医院 250012 2 0.1302% 40 泰安市卫生防疫站 271000 2 0.1302% 41 安徽医科大学附属省立医院儿科, 235000 2 0.1302% 42 (2)首都儿科研究所病毒研究室,北京 100020 2 0.1302% 43 杭州市第六人民医院,浙江杭州 310014 2 0.1302% 44 四川省人民医院儿科,四川成都 610072 2 0.1302% 45 上海市疾病预防控制中心 200336 2 0.1302% 46 汕头大学医学院第二附属医院,广东汕头 515041 2 0.1302% 47 《人民军医》编辑部 2 0.1302% 48 广西全州县人民医院感染科,广西全州 541500 2 0.1302% 49 张家口医学院二附院儿科 075100 2 0.1302% 50 福建省泉州市第一医院, 362000 2 0.1302% 文献的期刊分布 1 中国实用医药 31 2.0182% 2 中国社区医师综合版 24 1.5625% 3 山东医药 22 1.4323% 4 安徽医学 22 1.4323% 5 山东卫生 21 1.3672% 6 中国社区医师 19 1.2370% 7 中华流行病学杂志 19 1.2370% 8 现代中西医结合杂志 18 1.1719% 9 上海预防医学 17 1.1068% 10 中国医药导报 16 1.0417% 11 全国药材信息 16 1.0417% 12 中国小儿急救医学 16 1.0417% 13 全科护理 14 0.9115% 14 皮肤病与性病 13 0.8464% 15 中国乡村医药 12 0.7812% 16 中华传染病杂志 12 0.7812% 17 中国现代医生 12 0.7812% 18 中国麻风皮肤病杂志 12 0.7812% 19 齐鲁护理杂志 12 0.7812% 20 中外医疗 11 0.7161% 21 吉林医学 11 0.7161% 22 疾病监测 11 0.7161% 23 社区医学杂志 11 0.7161% 24 浙江预防医学 10 0.6510% 25 中国皮肤性病学杂志 10 0.6510% 26 中国基层医药 10 0.6510% 27 中医药临床杂志 10 0.6510% 28 现代医药卫生 10 0.6510% 29 传染病信息 9 0.5859% 30 中国实用护理杂志 9 0.5859% 31 临床儿科杂志 8 0.5208% 32 内蒙古医学杂志 8 0.5208% 33 中国民康医学 8 0.5208% 34 中国误诊学杂志 8 0.5208% 35 中华皮肤科杂志 8 0.5208% 36 河北中医 8 0.5208% 37 临床和实验医学杂志 8 0.5208% 38 中国热带医学 8 0.5208% 39 四川中医 8 0.5208% 40 中国实用乡村医生杂志 8 0.5208% 41 护理实践与研究 7 0.4557% 42 中华临床医学研究杂志 7 0.4557% 43 中国医学创新 7 0.4557% 44 中华医学信息导报 7 0.4557% 45 人民军医 7 0.4557% 46 中华现代护理学杂志 7 0.4557% 47 吉林中医药 7 0.4557% 48 中国疫苗和免疫 7 0.4557% 49 张家口医学院学报 7 0.4557% 50 中华儿科杂志 7 0.4557% 文献的研究主题分布 1 手足口病 1466 95.4427% 2 肠道病毒属 208 13.5417% 3 传染病 154 10.0260% 4 发热 132 8.5938% 5 口腔 113 7.3568% 6 感染 93 6.0547% 7 疾病暴发流行 61 3.9714% 8 传染病控制 56 3.6458% 9 疹 51 3.3203% 10 利巴韦林 51 3.3203% 11 肺水肿 49 3.1901% 12 病人隔离 47 3.0599% 13 抗病毒药 41 2.6693% 14 心肌 40 2.6042% 15 脑炎 38 2.4740% 16 穿心莲内酯 37 2.4089% 17 预防医学 37 2.4089% 18 抑郁症 34 2.2135% 19 流行病学方法 30 1.9531% 20 足 28 1.8229% 21 病人出院 27 1.7578% 22 更昔洛韦 24 1.5625% 23 粪便 24 1.5625% 24 院校, 保育 23 1.4974% 25 阿昔洛韦 23 1.4974% 26 疱疹病毒科感染 23 1.4974% 27 交叉感染 21 1.3672% 28 健康教育 19 1.2370% 29 门诊医疗 18 1.1719% 30 肠道病毒感染 18 1.1719% 31 病毒性疾病 18 1.1719% 32 清热 16 1.0417% 33 口腔溃疡 15 0.9766% 34 卫生部 14 0.9115% 35 统计学(主题) 14 0.9115% 36 肠道病毒B型, 人 14 0.9115% 37 溃疡 14 0.9115% 38 家庭 13 0.8464% 39 呼吸道感染 13 0.8464% 40 解毒 12 0.7812% 41 疾病报告 12 0.7812% 42 口炎 12 0.7812% 43 口腔黏膜 12 0.7812% 44 辨证论治 12 0.7812% 45 随机对照试验 11 0.7161% 46 硅酸盐类 11 0.7161% 47 干扰素类 11 0.7161% 48 双黄连注射剂 11 0.7161% 49 消毒 11 0.7161% 50 中草药 11 0.7161% 国际文献分析结果 http://www.gopubmed.org/web/gopubmed/1?WEB012c6jc6nmeasaIhI1I00f01000j10040001rl 1,013 documents semantically analyzed 1 2 3 Top Years Publications 2009 79 2003 43 2008 40 2007 38 2000 37 2002 34 2006 32 1971 32 1973 31 2001 29 1999 29 1974 29 2004 27 1972 26 1976 23 2005 21 1993 21 1968 20 2010 19 1998 19 1 2 3 1 2 3 Top Countries Publications USA 72 Japan 63 Taiwan 59 China 57 United Kingdom 24 Malaysia 23 Germany 17 Singapore 17 Spain 16 India 16 Brazil 15 Italy 15 Australia 15 Turkey 13 France 12 Netherlands 11 Switzerland 8 South Korea 7 Belgium 7 Canada 6 1 2 3 1 2 3 ... 11 Top Cities Publications Tokyo 28 Beijing 25 Singapur 17 Taipei 16 Kuala Lumpur 12 Shenzhen 6 New York 6 Rome 6 Hong Kong 5 Seoul 5 Chicago 5 Barcelona 5 Nanjing 4 Ankara 4 Houston 4 Philadelphia 4 Sibu 4 Rio de Janeiro 4 Bauru 4 So Paulo 4 1 2 3 ... 11 1 2 3 ... 23 Top Journals Publications Am J Med Genet A 38 Clin Genet 18 Clin Dysmorphol 14 J Med Genet 14 Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi 13 Lancet 13 Emerg Infect Dis 12 J Pediatr 11 Am J Dis Child 11 Birth Defects Orig Artic Ser 11 Jpn J Infect Dis 10 Pediatrics 10 J Med Virol 9 J Clin Microbiol 9 Clin Infect Dis 9 Kansenshogaku Zasshi 9 Oral Surg Oral Med Oral Pathol 9 Pediatr Infect Dis J 8 Ned Tijdschr Geneeskd 8 Arch Virol 8 1 2 3 ... 23 1 2 3 ... 165 Top Terms Publications Humans 909 Child 391 Hand, Foot and Mouth Disease 390 Syndrome 372 Enterovirus 324 Mouth Diseases 310 Patients 310 Child, Preschool 286 Adult 280 Infant 254 Viruses 230 Disease Outbreaks 202 Cleft Palate 195 Abnormalities, Multiple 180 Adolescent 175 Fingers 157 Coxsackievirus Infections 152 Cleft Lip 149 Toes 147 Infant, Newborn 133 1 2 3 ... 165 1 2 3 ... 176 Top Authors Publications Shih S 13 Lin T 13 Chang L 13 Chow V 10 Liu C 9 McMinn P 9 Poh C 9 Chua K 9 Hagiwara A 9 Shimizu H 8 Perera D 8 Huang Y 8 Gorlin R 8 AbuBakar S 7 Ning H 7 Tagaya I 7 Cardosa M 6 Tsao K 6 Lam S 6 Solomon T 5 1 2 3 ... 176 当前检索表达式： 主题词:手足口病/全部树/全部副主题词

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[转载] 手足口病进入流行期 今年累计报告超19万例

xupeiyang 2010-4-13 20:03

2010年04月13日 16:43 中国新闻网 【 大 中 小 】【 打印 】 共有评论 0 条 中新网4月13日电 目前中国手足口病已经进入了流行期，今后一段时间疫情将进一步上升，防控形势十分严峻，国家卫生部新闻发言人邓海华在今天的发布会上透露，截止到4月11日， 2010年中国累计报告手足口病例192344例，比去年同期上升了38.26%。其中重症2119例，死亡94例。 广东、河南、广西、浙江、江苏、安徽、四川、湖北、湖南和山东等十个省份发病的总数占全国总数的近80%。 据介绍，到目前为止，有14个省份报告有死亡的病例，分布的情况是广西27例，湖南23例，河南9例，重庆7例，江西6例，四川5例，河北3例，浙江、福建、海南各2例，北京、内蒙古、江苏、安徽、广东、贵州、云南、陕西各1例。

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手足口病项目启动会

fqng1008 2010-4-8 20:41

4月6日， 赶去北京参加ldquo;中医药治疗手足口病临床方案与诊疗规律研究rdquo;启动会，我简单讲了一下ldquo;手足口病病因病机与证候规律研究rdquo;的实施内容与要点。会议由XH主持，组织得非常成功，三个半天加一个晚上的会议，20多家参加单位都很投入，提出了很多宝贵意见和建议。 会议在河南大厦举行，算是旧地重游。去年5月8日广西大厦参加ldquo;肺结核证候规律及中西医结合治疗方案研究启动会rdquo;，翻出两张照片贴在这里，回忆回忆吧。 去年的会议

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手足口病病因病机及辨证规律研究方案

fqng1008 2010-3-7 13:10

按：XH昨晚打电话来，告诉我中医药防治手足口病的国家中医药管理局行业建设项目即将启动，她将其分为7个分题，要我负责病因病机及辨证规律研究部分，尽快拿一个研究方案出来。我只好勉为其难，做的试一试吧。 1. 研究前提：通过对近20年的中医药文献检索，初步发现当代医家对传染病的的辨证论治基本上体现了以下格局：选择脏腑辨证（分型论治）占1/2，选择卫气营血辨证占1/4，选择其他辨证方法的占1/4。但我们进一步研究发现，分型论治有如下缺陷：在实用理性指导下的西医辨病中医辨证模式（分型论治）有去中医理论思维的趋势，仿佛中医证型变来变去毫无规律性可言（如慢性肝炎的肝郁脾虚转为湿热中阻等等），对疾病演变过程中不同时期的中医病机分析（主要病机、次要病机和兼夹病机）成为可有可无的事情，有悖外感宗六经，杂病宗脏腑的古训；目前应用卫气营血辨证等分期论治模型又显然不能很好适应各种具体传染病的临床需要。因此，需要建立一种符合临床实际的与现代传染病学接轨的新的分期辨证模型。 2. 研究目标：（1）厘清既往文献对手足口病病因病机的认识和辨证模型的应用概况；（2）初步建立中医药对手足口病的病因病机理论和分期辨证模型，为新的指南提供理论依据和应用前提，为多种传染病的辨证论治提供较为合理的理论模型。 3. 研究内容：（1）检索古今文献，分类整理、辨析古今医家对手足口病的病因病机认识；（2）通过文献、调研等考察既往医家对手足口病辨证模型的选择及评价，剖析其应用现状及得失；（3）通过审证求因等中医方法，对5000例患者（含轻症、重症和死亡病例）进行流行病学调查，获取手足口病症状体征分布、病因病机演变、临床证候特点的第一手资料；（4）在文献学、临床流行病学研究的基础上，确定手足口病的分型（发病类型）、分期（病理过程）和分级（病情轻重），分析其发生演变过程中不同时期（表证期、里证期、恢复期/终末期）的主要病机、次要病机、兼夹病机以及基本证候和兼夹证候，得出初步的证候演变规律 ；（ 5 ）探索手足口病不同时期分期辨证的客观指标，及其对证候诊断的贡献度，尝试评价临床各期基本证候轻重程度的标准 。 4. 技术路线 5. 创新点：在文献调研、专家采访和临床观察基础上，构建一个与现代传染病学接轨、有中医理论思维、更加符合当代临床实际的分期辨证模型。 6. 预期成果：1 ~ 2篇SCI论文（含西医论文），5 ~ 8篇核心期刊论文，为项目获奖、指南制定提供理论支撑。

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缘何无人关注手足口病？

zengzhiyong 2009-9-12 23:47

真的很无奈，手足口病为什么政府就这样不闻不问，不还民众知情权？要知道，孩子可是祖国的未来呀！强烈呼吁政府那个最神秘的部门有关部门能尽早的把手足口病的病例也重视起来！！！ 『 天涯杂谈 』缘何无人关注手足口病？ 作者： 陆青芜 提交日期：2009-7-12 14:53:00 访问：847 回复：34 ??（我在六月初浏览有关H1N1甲型流感的新闻时，发现不少留言评论中提到让手足口病的爆发。前些日又读到浙江新增一起死亡病例时，便做了些检索工作，事实比我想象得要可怕。） 　　 　　据卫生部4月27日通报(财经网），2009年前四个月中，手足口病的致死人数已超过2008年全年的六成，统计报告手足口病病例230362例，其中重症2074例，死亡79例。报告病例数居前十位的省区依次是河南、山东、江苏、河北、广西、广东、安徽、湖北、湖南和浙江。而此后卫生部再无相关新闻发布。媒体一直纠结于H1N1型甲型流感，对来势汹汹的手足口病则只是偶尔报道死亡病例，关注者廖廖。各大网站中只有搜狐作为专题报道，专题首页界面却同样停留在四月的新闻上。而四月恰好是疫情重灾区之一的河南省民权县涉嫌故意漏报隐瞒疫情，多名卫生官员受到撤职或行政处分的时候。 　　 　　六月已是疫情高发期，我却不得不对各个省份的相关情况单独进行检索，所获依旧少之又少。不是完全没有网上信息公示，就是批露不完全，经常以新增同期来代替全面具体的统计信息。其中尤为令人失望的是安徽省卫生厅。安微阜阳县在继艾滋风波，大头婴儿之后，于08年再次做为手足口病疫情最先爆发地而出名。2009年，在周边省份皆已有病例通报的时候，安微独善其身的可能性近乎于零。而于安徽省卫生厅网站上检索手足口病有关信息，只能获取我省支援河南省手足口病医疗队圆满完成任务凯旋归来，我省全力救治手足口病重症患儿受到群众称赞 一类的文章。同时也无相关内容的新闻发布。而其网站设置中的卫生统计一项更是形同虚置，疾病报告统计，妇幼保健统计，地病管理统计等栏目下竟全是空白。 　　 　　即便如此，通过对上述十省的部分检索，可以确定的是死亡病例已超百人（死者都为儿童，其中山东44，河南34，浙江7，广东3，甘肃3，北京3，江苏=2，江西=2，安微=1，上海1，湖南1，数字全部来自正规新闻发布），死亡率约在0.02%到0.05%之间。死者多为边远地区人氏，以北京为例，09年迄今报告的三起死亡病例，患者均为外地来童。那么这样一个死亡率低于普通流感，传播途径亦比流感有限（只通过接触或分沁物传染）的疾病，缘何能够造成比甲型流感严重得多的后果，从而已经夺去了上百名儿童的生命呢？ 　　 　　我所能想到的答案是不够重视，从官方，媒体到民间，似乎集体忽视了这一疾病的危害。从2006年的1万例，到2007年的8万多例，到2008年的49万例，到今年一至四月既已过23万例，手足口病病毒一直在持续蔓延，并不是一句分散性病例可以解释的。与今年甚为流行的H1N1甲型流感相比，手足口病不仅所获关注极少，患者也不能像甲型流感感染都一样，得到免费或部分免费的治疗。对比H1N1甲型流感，我所能设想的这种忽视的原因则十分可怕，有些甚至是诛心之论。这里只能做为假设提出，已期更多讨论与关注。 　　 　　第一， 我国所发现的甲型流感多为输入性病例，事实上，多是因为海外留学生归国而引起的。留学生一向是个争议颇多的群体，这一次，更是将甲型流感一事炒至火爆。而手足口病，如上所说，多在边远地区流行，患者做为不经事的儿童已是失声，父母则更是只能被动接受相关机构的安排。没有一个发声的渠道，导致患者只以在沉默中挣扎，好转或是死去。 　　 　　第二， 世卫组织已将甲型流感提升至五级警示，在这一问题上全国动员，应对得当，可为我国国际形象加分良多。而手足口则似乎是我国特有的地方的不危急北京上海的底层性疫情，除去年因阜阳而惊动世卫组织外，不能引起全国性的关注。 　　 　　第三， 手足口病的患者多为儿童，这一点颇为令人无奈。虽然一向被称为祖国的花朵，但在中国，儿童却是权益经常被损害的群体之一。从多年前的让领导先走，到512地震的遇害学生，从屡见呼吁而至今得不到解决的拐卖残害乞讨儿童的问题，到成为手足口病几乎惟一的受害者。死去的儿童几乎与矿工一样，永远只能做为一个数字而存在。休说像携病毒归国或是呼吁暂时不归国的留学生一样被立碑立传了。 　　 　　如此种种，所呈现的事实就是，一个高危害性传染性疾病被人为忽视。老百姓的意识还是不足，都把这个病当成感冒之类，耽误了治疗时间，等送到我们这里，已经非常严重了。山东省菏泽市传染病医院重症区负责人于春虎于今年四月接受采访时说(瞭望东方周刊，2009年04月09日）。今年四月卷入瞒报丑闻的民权县防疫站却事后表示：事情如果报到省防疫站，我们的官就当不成了。（2009年03月19日）对传染类疾病的预防宣传与信息公示，本应是卫生部门的职责所在，现在却几乎成了底层人士要靠死亡来获得的经验。而全国热炒的甲型流感，惟一一位失去生命的患者，死因居然要归于电路漏电。卫生与新闻资源配置的严重错位，可见一斑。接下来手足口病疫情即将进入高峰期，这种失衡会得到改善吗？ 作者： ES6A7W5G86C1E41W 　回复日期：2009-07-12　15:16:49 　 　　 广告，咔嚓。/六月。举报广告请移步 ** 天涯杂谈广告举报处理专帖** -- ES6A7W5G86C1E41W-- 操作时间:2009-7-13 08:24:00 -- 1912883 作者： 3Y72F53ZU9WVX79D 　回复日期：2009-07-12　15:16:50 　 　　 广告，咔嚓。/六月。举报广告请移步 ** 天涯杂谈广告举报处理专帖** -- 3Y72F53ZU9WVX79D-- 操作时间:2009-7-13 08:24:59 -- 1912883 作者： V7PD4F72I33P872F 　回复日期：2009-07-12　15:16:51 　 　　 广告，咔嚓。/六月。举报广告请移步 ** 天涯杂谈广告举报处理专帖** -- V7PD4F72I33P872F-- 操作时间:2009-7-13 08:25:39 -- 1912883 作者： 971Y35KBSK474516 　回复日期：2009-07-12　15:16:51 　 　　 广告，咔嚓。/六月。举报广告请移步 ** 天涯杂谈广告举报处理专帖** -- 971Y35KBSK474516-- 操作时间:2009-7-12 17:38:36 -- 1912883 作者： 6PDKTG15J1W69Z9P 　回复日期：2009-07-12　15:21:11 　 　　 广告，咔嚓。/六月。举报广告请移步 ** 天涯杂谈广告举报处理专帖** -- 6PDKTG15J1W69Z9P-- 操作时间:2009-7-13 08:26:12 -- 1912883 作者： 碎玻璃的心 　回复日期：2009-07-12　16:49:21 　 　　 一直以来，我最担心的也是手足口病，急于了解最新的情况，可检索到的都是些无关痛痒的信息，正郁闷呢！我在河南啊，从知道有了手足口病以后，就再没敢带孩子去过公园商场，自己逛街回家后第一件事就是洗澡换衣服再消毒，然后才敢去幼儿园接孩子。不知道这种提心吊胆的日子什么时候才是个头啊！！！ 作者： 8218532 　回复日期：2009-07-12　17:38:02 　 　　顶起来！让大家关注。我们这里手足口病隔三差五的爆发，这几天好几个幼儿园都放假了。（内蒙古乌兰察布集宁） 作者： 陆青芜 　回复日期：2009-07-13　04:04:00 　 　　居然广告多过回帖，还是最恶心的那种广告 作者： 陆青芜 　回复日期：2009-07-15　08:20:58 　 　　一篇数据更祥实的新闻报道 　　 　　请不要遗忘手足口病患儿 　　来源：中国产经新闻报 责任编辑：刘家昌 　　http://www.shm.com.cn/newscenter/2009-06/18/content_2576463.htm 　　 　　编者按在全球人都在为预防、控制和制止甲型H1N1流感的蔓延而努力的时候，其实，中国国内正在肆意蔓延的另一场传染病同样需要引起我们的关注和警惕，那就是手足口病。而且手足口病的患者多是儿童，尤其是医疗水平有限的乡村儿童。据统计，2009年截至6月2日，全国手足口病发病数455398人次，死亡数158人，重症数5054人次。随着7月份的临近，手足口病将逐渐进入高发期。 作者： 陆青芜 　回复日期：2009-07-15　08:21:59 　 　　这是我今天才看到的一篇文章，作者是陶达士，题目为今年全国手足口病发病数455398人次，由于来源的问题，这里就不给链接，只复制一下文章中更详细的数字。 　　 　　据报道全国有 　　 　　 各省(20)公布手足口病已公布数字统计 　　 　　 山东87126 (上次累计85301) 死亡病例44例 　　 河南 61780 (上次累计52012) 死亡病例36例 　　 广东30762 ( 上次累计22586) 死亡病例8例 　　 浙江24075(上次累计13965) 死亡病例7例 　　 山西20416(上次累计18929,缺第17周数据及3月29日以前的数据) 　　 北京13786(上次累计12879 ) 死亡3例 　　 江西 13156 (至7月12日) 死亡16例 　　 　　 广西 8000 　　 甘肃7684 (739 ) 死亡病例3例 　　 安徽 6961(10) 　　 陕西 5498 (3409) 　　 湖南5020(2300) 　　 湖北 五月份5041( 3308) 　　 　　 上海 3172 (1532) 　　 云南 4月2072,+ 3月360，(731) 　　 天津 700 (215) 　　 　　 海南 366 　　 贵州 135 　　 　　 内蒙 呼市2219(6月25日) 作者： 最爱伊人1 　回复日期：2009-07-15　08:22:50 　 　　镇压反革命分子都来不及呢， 　　谁还有空理什么手足口病啊 作者： 陆青芜 　回复日期：2009-07-15　08:30:29 　 　　对比一下今年和去年的情况吧 　　 　　2008年，全国共通报手足口病约48.9万例，死亡病例126，重症病例1165，死亡率0.026%，重症率0.24%。 　　 　　2009年截至6月2日，全国手足口病发病数455398人次，死亡数158人，重症数5054人次，死亡率0.035%，重症率1.11%。 　　 　　重症率翻了近五倍，难道还不够证明，这完全是人为的疏忽吗？ 作者： 陆青芜 　回复日期：2009-07-15　08:34:48 　 　　在上面那篇报道里摘出来关于重症病例的一段话： 　　 　　杨维中称，就今年全国已经确诊的有实验室结果的病例来看，EV71占了75%。而由EV71引起的手足口病的皮疹不典型，EV71对广大医生尤其是基层医生来讲可能比较陌生。北京地坛医院感染性疾病诊疗中心主任、主任医师李兴旺强调，对重症病例早发现、早诊断，对降低病死率有特别重要的作用。 　　 　　基层医生都比较陌生，那患者家属就更没办法知道这种疾病的危害了。 作者： 西部外星人 　回复日期：2009-07-15　9:01:24 　 　　难道发病主要是农村儿童就被漠视 此消息发自掌中天涯wap.tianya.cn ，我也要用手机发表留言！ 作者： massyu 　回复日期：2009-07-15　09:10:49 　 　　我是亲身经历小孩得这个病的，政府现在对此一点都不重视啦 　　在美国，各个学校到发病季节时都会有个提醒给家长，然后学校会做个严密监控，很重视，很重视，然后对H1N1根本无人关心，他们就当一般感冒处理 　　而在中国。。。。。。。。。。。 作者： 陆青芜 　回复日期：2009-07-15　09:15:08 　 　　作者：西部外星人　回复日期：2009-07-15　9:01:24　 　　作者：massyu　回复日期：2009-07-15　09:10:49　 　　 　　----------------------- 　　感谢两位顶帖 作者： ajiane 　回复日期：2009-07-15　09:18:31 　 　　崇洋媚外啊 　　猪流感是外来的，当然要重视一下了 　　谁让你ev71是国产货 　　 作者： 雷达表 　回复日期：2009-07-15　9:43:53 　 　　推上去 此消息发自掌中天涯wap.tianya.cn ，我也要用手机发表留言！ 作者： 陆青芜 　回复日期：2009-07-15　09:44:03 　 　　安微卫生厅公布6月传染病疫情 　　 　　2009-07-15 08:01来源：中安在线-安徽商报作者：钱玲、张琳琳、张永进入论坛共 0 条评论 　　　　卫生厅公布6月传染病疫情 　　 　　　　肺结核、手足口病分别居乙、丙类传染病之首 　　 　　　　昨日，省卫生厅发布了我省6月份法定传染病疫情，其中肺结核、手足口病分别居乙类传染病和丙类传染病首位。省卫生厅提醒，目前已进入夏季最热的时候，居民应注意饮食卫生，勤洗手、少吃生冷食物，防止病从口入，减少肠道传染病发生。同时，注意预防蚊虫叮咬，减少疟疾、乙脑等疾病的感染机会。(钱玲、张琳琳、张永) 　　 　　还是没有具体的数字。 作者： 陆青芜 　回复日期：2009-07-15　09:51:03 　 　　顶楼里给出的江西的死亡数字是=2，那是我从一篇三月份的新闻报道里推测的，这是最新的报道。 　　 　　江西上半年因手足口病死亡16人 　　 　　江南都市报 2009-07-12 01:06 　　　　本报讯记者徐明、实习生林宇燕报道：昨日，省卫生厅公布我省2009年6月法定报告传染病疫情。其中,手足口病发病2936例，死亡3人。据统计，今年上半年，我省手足口病共发病13156例，死亡16人。 　　 　　　　疾控专家表示，手足口病并不可怕，是临床上的常见病例，多发生于学龄前儿童。专家提醒家长，要给孩子养成良好的卫生习惯，要勤洗手、吃熟食、喝开水；家里要勤通风、勤晒被子。一旦发现孩子出现发热及手上或者嘴巴里有疱疹，应及时去正规医院治疗。 作者： 不会上网的蜘蛛 　回复日期：2009-07-15　10:04:22 　 　　 转移视线，永远是我党宣传系统的不二法门 作者： minglai520 　回复日期：2009-07-15　10:06:27 　 　　NND，孩子刚出来，这东西现在也是我最害怕的呢，怎么报道就那么少 作者： 陆青芜 　回复日期：2009-07-15　10:17:08 　 　　作者：minglai520　回复日期：2009-07-15　10:06:27　 　　　　NND，孩子刚出来，这东西现在也是我最害怕的呢，怎么报道就那么少 　　------------------------- 　　理论上新闻界应该是对此比较敏感的，但是事实却恰恰相反，比如中国产经新闻报的那篇报道，转载的就多为个人博客。 　　 　　但是一位报纸的编辑却又十分肯定地告诉我，这个话题不受限制。也许是因为去年已经大动干戈了一回，今年感兴趣的人就少了吧。 　　 　　然而今年的情况严重得多。 作者： snowtech 　回复日期：2009-07-15　10:23:25 　 　　其实还是很关注的，只不过不宣传罢了。 作者： 叛逆自我 　回复日期：2009-07-15　13:07:53 　 　　怎么就能这么神奇呢？ 　　 作者： 红烧大龙虾 　回复日期：2009-07-15　13:42:40 　 　　舆论导向啊 作者： 天天研究生ing 　回复日期：2009-07-15　16:12:36 　 　　是啊是啊，我也很关注很担忧，可是到处找不到即时新闻报导，唉~~~ 　　 　　浙江都7例了，具体分布哪里啊？？？？好恐怖啊 作者： 陆青芜 　回复日期：2009-07-16　07:17:37 　 　　作者：天天研究生ing　回复日期：2009-07-15　16:12:36　 　　--------------------------- 　　惟一将手足口病进行了专题报道的是搜狐 　　http://news.sohu.com/s2009/handfootmouthdisease/ 　　 　　但是，在四月份民权县的瞒报风波过去后，网站更新明显减速，同时全国开始热炒甲型流感。 作者： 挨批ouyangye 　回复日期：2009-07-16　07:25:27 　 　　ZZ需要 作者： 我是华子1982 　回复日期：2009-08-06　14:05:34 　 　　ZF连病也要分国际和国内、 　　佩服啊 作者： 王庸翡 　回复日期：2009-08-06　23:59:05 　 请问楼主是记者吗？我姐家小孩三月份得病，没治好走了。我家小孩六月份得病，花了一万多，没完全康复因为没钱就出院了。可以报道一下吗？我是河南汝州的，找过都市报道，平顶山晚报，市政府，卫生局，民政局，市长热线，都不管。我父亲是脑中风，因没钱吃药，病加重了，急需要钱。只要给我一万钱，我愿意当牛当马，什么事都干，死也愿意 此消息发自掌中天涯wap.tianya.cn ，我也要用手机发表留言！ 作者： 陆青芜 　回复日期：2009-08-12　11:32:17 　 　　作者：王庸翡　回复日期：2009-08-06　23:59:05　 　　请问楼主是记者吗？我姐家小孩三月份得病，没治好走了。我家小孩六月份得病，花了一万多，没完全康复因为没钱就出院了。可以报道一下吗？我是河南汝州的，找过都市报道，平顶山晚报，市政府，卫生局，民政局，市长热线，都不管。我父亲是脑中风，因没钱吃药，病加重了，急需要钱。只要给我一万钱，我愿意当牛当马，什么事都干，死也愿意 　　-------------------- 　　很抱歉我也帮不上什么忙，我虽然有时会给报纸写一些小稿件。但是关于这件事的评论，我没有办法让它上纸媒。所以才会在天涯发帖。 　　 　　我承认这是一篇烂文章，然而我花了快两个星期写的另一篇文章，http://www.tianya.cn/publicforum/content/free/1/1651187.shtml，基本上只是一些数据分析。等了一个多月，还是不能上版面。河南的情况很严重，这点我知道，我想很多人也知道。但是，还是无能为力。 作者： 月球UFO 　回复日期：2009-08-12　22:10:30 　 　　现在中国没法说了.农村孩子没人管.政府天天喊着增加医疗费用. 　　真不知道在哪里? 　　中国现在能这样.就是有9亿多农民艰苦的劳动换来的.不关心农村小孩,就是不关心未来的中国. 　　现在的政府高官出国己成流行.国内贪了钱.出国走人.那些所谓给农民的钱都让他们开走了.政府干什么吃的.草 　　 　　 　　不是我吹.要是我有一身好本事.有枪.有人给造子弹.我非干死你们这些狗官. 　　 作者： 陆青芜 　回复日期：2009-08-15　17:56:55 　 　　手足口病研究，日本领先世界 　　 　　如果说在《自然》这样顶尖的科学杂志上，有关于H1N1甲型流感的文章下列出的是一串串的日本人名，尚且有十分过硬的理由。由于与毗邻流感源头墨西哥的美国交往实在太过密切，亚洲国家中日本在流感来袭前首当其冲，一跃而成为世界第三大疫区，可以想见日本科学家的日程一定越见繁忙。然而手足口病的最新进展，也由东京的实验人员首先发现，则多少让人觉得尴尬。我国在SARS流行期间的种种研究工作全世界有目共睹，我的母校武汉大学在今年初更是成功破译SARS冠状病毒致命性的原因，六年的努力不负期望。手足口病大户的中国却没能在相关领域内获得重要成果，不能不让人遗憾。 　　 　　这看起来很像是一场双簧，六月中旬时《自然》发表评论文章《当心背后》（Watch Your Back），指出全世界人民在恐慌H1N1甲型流感时，多少忽视了手足口病。这其实有点多管闲事，自从EV71病毒（enterovirus 71）在2004年被注意到毒性明显增强，它几乎就只在中国流行，与全世界并没有太大关系。这篇文章中对中国手足口病的介绍，2008年200的死亡数也与与卫生部的126出入太大。于是我只能对着年高德昭的《自然》叹息，原来您也会干这样哗众取宠的事。 　　 　　然而有这样一篇评论作为前奏，六月下旬时《自然》子刊《自然?医学》发表有关EV71病毒受体的两篇文章，就显得那么顺理成章。来自东京神经病学研究所与日本国家传染病研究所的两组科研人员，分别报告了EV71病毒的两种受体，清道夫受体B2 (SCARB2) 和P-选择素糖蛋白配体1 （PSGL-1）。受体是细胞内的一些蛋白质分子。当EV71病毒入侵人体时，它们会与这些分子结合，感染淋巴细胞，上皮细胞以及纤维原细胞，从而引起神经系统病变及疱疹症状。来自宾夕法尼亚大学医学院的评论人士指出，虽然两种受体看起来令人惊讶，但并非罕见现象。实验结果同时表明，应当存在一种或更多的未知受体，会与EV71病毒结合。 　　 　　这些工作的重要性在于，自然界的一百多种肠道病毒中，EV71一直是最具威胁的一种，也几乎是惟一具有死亡威胁的一种。所有的肠道病毒都有可能感染中枢神经系统，但EV71造成的伤害，尤其是对脑部的损害如此严重，以至于它经常导致学龄前儿童的死亡。人类现在依然不能理解EV71的致病机理，也没有死亡率的准确统计。在手足口病流行的中国，疫苗与治疗手段的缺乏，让儿童们在病毒前显得那么脆弱。最有效的防控手段保持卫生，也难以在广大农村地区得到贯彻执行。2009年中国迄今近80万的发病数与251名死亡患者，09年手足口病比08年高出近五倍的重症率，更是说明了它的可怕。 　　 　　因此，这些EV71病毒受体的确认，对中国患者有着至关重要的意义。针对这些蛋白质的抗体，被证明能够阻止EV71病毒感染，尽管并不完全。细胞水平上，它们是如何与病毒反应并引起身体的病变，患者脑部的感染如何引发，目前仍处于猜测中。EV71毒性的增强与病毒基因改变之间的关系，EV71持续变异的可能性，依然未知。然而不能否认的是，日本科学家们的工作，是人类抗击手足口病历史上重要的一步（a major step forward）。 　　 　　现阶段我国是惟一一个有手足口病大范围流行的国家，尤其是在09年，重症患者与EV71感染型明显增多，预防工作与病源控制并不尽如人意。也许我们在病理学，细胞生物学的研究上不能像日本那样精确快速。中国的医生与卫生专家们，依然可以在卫生统计学与传染病控制研究上做出应有的贡献。（文/陆青芜） 　　 　　参考文献： 　　【1】Viral outbreak in China tests government efforts, Nature 458, 554-555 (2009). 　　【2】Watch your back, Nature 459, 751-752 (2009). 　　【3】Receptors identified for hand, foot and mouth virus, Nature Medicine 15, 728 - 729 (2009) .

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[转]手足口病防控策略

junzhedong 2009-8-5 16:24

目前国内多个省份出现了手足口病疫情。手足口病是由柯萨奇病毒A组16型及EV71型病毒引起的，5岁以下婴幼儿易感的丙类传染病。传播途径主要是“粪口”途径，其次是亲密接触。 手足口病的这些特性决定了在防控方面的高难度。防控方面要从采取综合措施。 一要控制传染源。 二要切断传播途径。 三要宣传教育。 切断传播途径较困难，只有从控制传染源方面下手。 传染源的控制： 一要管理好住院治疗的病人， 二还要管理好病情较轻的、在家隔离的患儿（散居儿童）， 三是要管理好幼托机构的幼儿。 这三方面的工作尤其是散居儿童不好控制，也是本病关键。 每一种传染病的控制都要求我们狠抓各项措施的落实，本病也不例外，狠抓防控措施的落实才能见到成效。

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谨防比甲流更严重的手足口病！

zengzhiyong 2009-6-19 16:09

刚为人父，一直在关注手足口病，可4月份国家通报近12万婴幼儿感染，近百名死亡后，都说了5-7月是发病高峰，但一直见不到该病的最新情况，今天在天涯搜索了半天终于找到极少的相关报道，我就纳闷为什么这么重要的疫病竟然引不起有良心的记者和媒体的关注？？？？想到天涯杂谈发个询问帖，竟然告诉我有敏感字符，未能通过，不就是问问手足口病发展怎样啦，有这么危险吗？怪事年年有，今年好像特别多！！！！！！！！！！ 转天涯搜到的最新情况 继前天考察珠海、中山的手足口病之后，今天有到肇庆、中山进行考察。准备出门的时候街道凤凰电视台的请求，要求我谈一下目前流感的的看法，尤其是世界卫生组织准备将警告的级别提高到最高级，六级，问我如何看？我不是专家，至于什么时候提高级别没有研究，但是我有一个非常直观的看法：我们目前的主要认为不是去追踪有多少密切接触者，而是把注意力放在密切注意流感病毒的变异，追踪病源体。因为如果这个病源体的致病力和传染力很强的，远远不是现在的情形！但是，民众的自我防护和社区、公共场合的防护是应该的，毕竟这是一个致病的病毒。如果网友所说的每发现一个患者所花费的费用是50万元的话，我们为什么不把重点放在比流感更为严重的手足口病呢？ 　　　　 　　 　　谨防比甲流更严重的手足口病！ 　　 　　 4月10日 ，卫生部就发出警告：目前，全国累计报告手足口病例 115618 例，重症 773 例，死亡 50 例。病情主要集中在河南、山东、江苏、广西、安徽、广东、河北、湖北、湖南和浙江十省，未来几月手足口病发病将会处于上升阶段，防控工作也将变得愈加严峻 　　　　 　　 时隔仅仅月余，情况又是如何呢？到底今年的情况与去年情况比较又是怎样呢？ 　　　　 　　 2008年手足口病全国发病数488955人次，死亡数126人,重症数1166人次；其中广东发病数48876人次，排在第一位，死亡数21人次，排在第二位，重症数146人次，排在第二位； 　　　　 　　 2009年截至 6月2 日，全国手足口病发病数 455398 人次，死亡数 158 人，重症数 5054 人次；其中广东发病数30762人次，排在第五位，死亡数8例，排在第五位，重症数45人次，排在第十位。 　　　　 　　 从以上的数字就可以看出，手足口病的危害远远高于甲流！它在儿童中流行，在穷人中流行，更是我们要关注的！ 　　　 　　 　　 我的结论：在预防流感的同时不要忘记比流感更重要的事情！ 　　 　　 　　 　　　 　　手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有流行报导。1957年新西兰首次报导该病，1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出手足口病命名。美国、澳大利亚、意大利、法国、荷兰、西班牙、罗马尼亚、巴西、加拿大、德国等国家经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和EV71引起的手足口病。 　　日本是手足口病发病较多的国家，历史上有过多次大规模流行，1969～1970年的流行以CoxA16感染为主，1973和1978年的2次流行则由EV71引起，1997～2000年手足口病在日本再度活跃，EV71、CoxA16病毒均有分离。20世纪90年代后期，EV71开始肆虐东亚地区。大家知道1998年台湾省发生EV71引起的手足口病和疱疹性咽峡炎暴发流行，在6月和10月两波流行中，共监测到129106例，重症病人405例，死亡78例，死亡病例大多为5岁以下的儿童，并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎等。我国大陆自1981年在上海发现本病，1983年天津发生CoxA16引起的手足口病暴发流行，1986年又出现了以托儿所及幼儿园为主的暴发。1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV71病毒，1998年深圳市卫生防疫站从患者分离出2株EV71病毒。此后中国大陆手足口病的流行不断。 　　　 　　卫生部新闻办公室主任邓海华4月10日报告，2009年3月全国网络直报5万多例，死亡31例。到4月7号，不到一个月的时间，网络直报累计11万多例，其中重症773例，死亡50例。 　　　　 　　从近年报告的疫情资料来看，手足口病每年的发病时间高峰位于7月份左右。由于2007年全国气温上升较早，专家预测，可能导致手足口病发病高峰提前，2007年全国手足口病报告病例数将进一步增加。 　　　　 　　进入2008年后，手足口病呈蔓延趋势，春季在安徽、广东、天津、宁夏等多地爆发，后得到有效控制。 　　　　 　　 2009年，手足口病并没有因为我们在2008年重视和取得经验之后有所收敛，而是更加疯狂。。。。。。 　　 　　 http://search.tianya.cn/shareview.jsp?id=dcaa17af8d0452f174a503bd830bafb3

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手足口病防控工作第二次预警通知

Medicine 2009-5-8 10:13

手足口病每年春季开始多发，4-5月病例增多明显，5-7月发病形成高峰，预计未来几个月手足口病发病会呈现继续增加趋势。 据教育部网站消息，教育部办公厅日前发出关于2009年学校突发公共卫生事件防控工作第二次预警通知。通知要求各地教育行政部门和托幼机构及中小学校要高度重视手足口病防控工作，要认真落实学生晨检、因病缺勤病因追查与登记制度，做到传染病病人的早发现、早报告。 　　通知指出，近期，中国部分地区陆续发生手足口病疫情，患者以婴幼儿为主，在小学低年级学生中也有发生。据中国疾病预防控制中心有关专家介绍，手足口病为婴幼儿常见病、多发病，主要通过粪口途径传播，也可经呼吸道飞沫传染以及接触疱疹液或被污染食物、衣服、用具等由消化道间接感染。手足口病每年春季开始多发，4-5月病例增多明显，5-7月发病形成高峰，预计未来几个月手足口病发病会呈现继续增加趋势。 　　为做好托幼机构及中小学校手足口病防控工作，保证儿童青少年学生身心健康，提出四点工作要求： 　　一、各地教育行政部门和托幼机构及中小学校要高度重视手足口病防控工作，加强与当地卫生部门的联系与沟通，并在卫生部门指导下，采取切实措施，认真做好手足口病的预防与控制工作。 　　二、各地托幼机构及中小学校要加强教室、宿舍、食堂、厕所等公共场所环境卫生工作，加强教室、宿舍等场所的通风换气，保持室内空气流通，温度适宜。托幼机构还要经常清洗儿童的玩具及其他用品。 　　三、各地托幼机构及中小学校要在近期集中开展一次手足口病预防知识的宣传教育，重点教育学生注意个人卫生、勤洗手，保持口腔清洁，多饮白开水或清凉饮料，多吃新鲜蔬菜和瓜果，尽量少去人群拥挤的公共场所。同时通过家长会对家长进行宣传，提醒家长多注意观察孩子身体状况的变化，一旦发现孩子有发热、出疹等情况，应尽早带孩子到医院就诊。 　　四、各地托幼机构及中小学校要认真落实学生晨检、因病缺勤病因追查与登记制度，做到传染病病人的早发现、早报告。各地教育行政部门和托幼机构及中小学校要强化报告意识，发现病人后必须立即向当地疾病预防控制部门进行报告，发生疫情时要逐级报告上级教育行政部门。 　　通知强调，各地教育行政部门要按照本预警通知要求，结合当地实际，立即对托幼机构及中心学校手足口病防控工作进行部署和安排，督促学校落实各项卫生防病措施。 ZW 、 QW 、 PW 、 AS 、 CQF

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手足口病-提高全民健康意识才是治本

jiahailu 2009-4-27 12:31

手足口病并不可怕，可怕的是人心的无知和逃避。瞒报并不能帮助你控制疫情，反而会加重疫情的扩散，形成恶性循环。 撰稿杨江(首席记者)陆阳阳江家岱 今年的手足口病疫情似乎比往年来得更早、更凶猛，卫生部4月10日召开的例行新闻发布会公布，从今年年初到4月7日，网络直报显示全国累计报告手足口病例11.5万例，其中重症773例，死亡50例，在死亡病例中，山东菏泽13人、河南商丘11人、河南开封5人。报告病例比较多的是河南、山东、江苏、广西、安徽等10个省份。这10个省份报告的病例数，占到了总病例数的80％，报告的病例以婴幼儿为主，5岁以下占到了94.8％，3岁以下占到了77.6％。 手足口病的传播究竟有着怎样的特点，如何防治，今年疫情的暴发又反映了怎样的问题？记者就此采访了曾被广东省政府聘请为广东省SARS疫苗专项组副组长的中山大学公共卫生学院教授陆家海。 人祸比疫情更可怕 《新民周刊》:很多家长都关心手足口病的治疗手段，以及是否会有后遗症。 陆家海:目前尚没有针对引起手足口病两种病毒的特效药物，主要采取的治疗方法为对症治疗。早期，有些会采用注射免疫球蛋白增加抵抗力的方法，但实际效果一般。实际上，对于手足口病主要是迅速确诊，马上加强对症治疗来防止并发症的出现，然后再配合合理的营养膳食，一个星期内就可以治愈。 至于复发，一般情况下，和其他普通病毒性传染病相类似，复原的患者体内都会产生病毒抗体，不易复发。但是有一种情况就是EV71肠道病毒感染的患者在康复以后，有可能会再次感染科萨奇A16型而复发，不过在现实情况中，比较罕见。 《新民周刊》:现在尚未进入疫情高发期，面对已经发生的多起重症与死亡病例，不少家长心存恐慌，您作为一个专业人士有怎样的建议？ 陆家海:首先，这说明经过2003年非典疫情后，国民健康意识有了很大提高。过去，我们国家对于一些突发性的传染病信息渠道不畅通，2003年非典疫情暴发后，这方面情况得到了很大改善，包括疫情的公布、信息的交流都已经逐渐畅通、透明。但是在信息畅通的情况下，媒体的正确引导非常关键。现在媒体对于一些公共突发性传染病并不专业的报道无形中对老百姓形成了心理压力，个别媒体用耸人听闻的词语过分夸大疾病危害性。 媒体应该正确地告诉大家疾病是怎么回事，如何发生的，又如何去应对。 《新民周刊》:您怎么看待个别地区在手足口病疫情方面的瞒报现象，他们解释的理由之一就是初期的误诊。 陆家海:手足口病和其他的一些疾病比如疱疹有一定的相似症状，但是因为手足口病已经被国家纳入到了丙型传染病的管理，所以如果参照国家卫生部的诊断标准，我认为诊断并不会太难。在手足口病易发的季节，且发病对象主要为儿童，临床上初期有发热征兆，然后再查验口腔、手、足的黏膜部位是否出现丘疹等等，若满足这些条件一般可以确诊。 作为一名医学工作者，对病人负责是最基础的职业道德。个别地区出现瞒报的情况，这还是由于当地政府考虑到政绩总是不愿意让传染病的信息公开、透明。 这样的观念是极其错误的，只有当大众都理解疾病是可防可治并客观看待，然后领导把政绩工程和传染病划清界限的时候，疫情才会得到有效有序的控制，瞒报现象自然也会消失。 我认为手足口病并不可怕，可怕的是人心的无知和逃避。我要告诉那些思想落后的政绩干部，瞒报并不能帮助你控制疫情，反而会加重疫情的扩散，形成恶性循环。 防治要遵循及早原则 《新民周刊》:您对台湾省1998年暴发的手足口病疫情有所了解吗？他们当时用了什么方法才控制住疫情？ 陆家海:1998年台湾省发生的疫情相当严重，当年6月和10月两次累计共出现十几万的感染病例，重症病人更是达到了478例，大部分都是5岁以下的儿童。死亡病例大多是死于手足口病所并发的脑膜炎和心肌炎。 台湾当时采用的治疗方法主要是静脉注射免疫球蛋白来增加机体抵抗力，但实际效果并不理想。所以对待手足口病的原则仍然是及早确诊、对症治疗、加强护理、贯彻隔离。 《新民周刊》:针对某些地区出现的大面积手足口病感染的情况，您有什么应对建议？暂时关闭幼儿园对控制疫情传播有帮助吗？ 陆家海:传染病的防治要遵循及早原则:早发现，早诊断，早治疗，早隔离。只要是传染病，确诊之后一定要隔离。这和小孩生了水痘要在家休养康复才可以去学校是一样的。 其次，对患儿所接触的日常用品必须用醋、甲醛、洗涤用品进行彻底的消毒。做好隔离工作是切断传染病传播途径的最有效手段。与之相配合的工作就是CDC系统及时的疫情报告，并提高检测的敏感性。但是我觉得没必要像当时非典一样搞得人心惶惶。 至于幼儿园放假休息，是根据患儿易感的特点而制定的相应措施，让孩子们回到家中同时加强健康教育还是十分必要的。 《新民周刊》:为什么我们就不能研制出一种针对手足口病的疫苗呢？ 陆家海:疫苗牵涉的技术环节比较复杂，是否有效？有没有合适的动物模型？对动物有效是否意味着人类同样适用？人体还需要经过一期、二期、三期临床试验，解决所有的问题是需要一个过程的。 国外对于手足口病的治疗也是采用对症治疗的方法，隔离，然后自然康复。需要提醒大家的是手足口病引起的症状一般不会太严重，只有1％～5％的患儿会引起脑膜炎的症状，而即使并发脑膜炎，也并非无法医治，极个别案例才会导致死亡。目前国内外包括我领导的科技小组都在对病毒在个体反应上的差异进行研究，估计和基因多态性有关。我们国家正在加紧这方面的技术攻关和研究。 我觉得应该像非典一样，政府考虑设立手足口病的专项基金，发动全国的技术力量共同研究。针对病毒流行的相关情况和病毒变异的最新变化搞一个专项研究组并配以专项经费。 提高全民健康意识 《新民周刊》:我们发现，手足口病的重症病例主要发生在一些经济条件较为落后的农村地区，您认为这当中有怎样的关联？ 陆家海:首先是农村的卫生环境。粪便裸露在外的厕所、不干净的水源、家中散养的家禽，这些都是有利于手足口病病毒传播的。同时在农村，家长们往往忙于打工或者种田，对孩子的病情关心不够，草草地吃点药就过去了，导致病情不能被及时控制。 其次是卫生条件的不足。无论是基层医院的医生还是设备，都可能因为达不到技术要求而无法确诊。在转诊过程中婴幼儿病情逐渐加重，也是导致重症及死亡病例出现的重要原因。对于手足口病来说，如果一旦发现疑似病例，就应该尽早送往当地的疾控中心系统。因此完全应该参照2003年非典的诊断方法对疑似病例进行上报，由高等级的CDC系统进行确诊。 最重要的一点就是农村的健康意识不够。很多地区还没听说过手足口病，因此把它当作一般的感冒发烧或者其他病处理，更有甚者用没有科学依据的土方子，对于手足口病来说，最重要的就是及早发现，及早控制。农村对病情认识的不够导致病情最佳的治愈时段错过。而且在农村，对个人卫生习惯的不重视，使得传染病轻易地肆虐。加强对农村医疗机构的建设，特别是加强农民的健康意识，刻不容缓。 《新民周刊》:从长久角度，您对防范手足口病有怎样的建议？难道以后我们每年都要疲于被动应对手足口病？陆家海:手足口病在我国实际已经流行了好几年，最近两年由于疫情信息的公开和疫情大面积的蔓延才逐渐得到各方的关注。而春夏换季时期的气候变化很容易引发疫情。其实无论是对付手足口病，还是其他如流感等春季传染病，加强个人健康教育、树立个人卫生观念最为关键。再好的药物都不如实实在在深入民心的健康教育有用。 我们要树立全新的观念，要考虑到投资健康教育远比亡羊补牢的性价比更高。比如说，我们能不能概括出手足口病的流行病原、传播途径、治疗方法、预防措施，然后做成通俗易懂的顺口溜或者FLASH呢？现在公交车上电视屏幕上到处可以见到各种相声小品的动画，那么为什么不可以同样做些通俗易懂、诙谐幽默的手足口病的预防宣传动画大范围播放呢？ 我想技术上不存在任何困难吧。还有，能不能针对手足口病做成一分钟以内的公益广告片，然后在《新闻联播》之前播放呢？媒体不要光想着商业广告的利润，留个几十秒给这类公益广告可以吗？ 点点滴滴的教育方法有很多，水杯甚至麻将上完全可以印上相关的手足口病知识，事在人为！我可以肯定的是，这些举措所花费的费用远远低于被动扑灭疫情、研制特效药所付出的代价。广告词我都想好了:只要清洁你我他，手足口病不可怕！ 其实，无论是疫苗的研制还是疫情监测系统的完善，都可以归结为治标的工作。治标还是治本，政府应该做出自己的选择。 《新民周刊》:您的意思是，提高全民健康意识和培养良好的卫生习惯，才是政府更需要考虑的问题，才是治本？ 陆家海:正是！自2003年非典后，国民的健康意识其实已经有了很大的提高，但请记住，那是我们用生命的代价换来的。 惨痛的历史不该重演，也不能重演。尽管如今手足口病疫情仍在控制下，但是防患于未然，如何从根本上解决问题，才是我们更需要思考的。　 http://xmzk.xinminweekly.com.cn/sh/200904/t20090427_2296818.htm

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手足口病疫情告急！文字说明

lix 2009-4-16 17:54

手足口病疫情告急！图件部分（ZZ） 数据目前全部来自网络，较粗，只到省，图标放置在省会处。等有更详细的数据后更新，再正式上网发布。 地理空间信息的正确表达对于人类理解地面过程有极端的重要性。比如，据报导： 专家解析 疫情高发区逐年向西移 　　2007年，山东临沂发生手足口集中暴发疫情；2008年，山东临沂西临的安徽阜阳成为手足口疫情焦点；今年，手足口疫情高发区继续西移，锁定山东菏泽与毗邻的河南商丘。 这位专家手上肯定没有地图。安徽阜阳在山东临沂西边是不错，但远不是西临（中间隔着江苏呢）。河南商丘在阜阳正北。所以高发区逐年向西移的说法是误导的。地理空间信息的正确表达，将有助于专家们摸清疫情发展的规律。 从1月1日至4月6日，北京累计报告手足口病例1937例。进入4月以来，手足口疫情持续快速上升，病例报告以日均100例以上的速度增长。

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手足口病疫情告急！图件部分（ZZ）

lix 2009-4-16 16:45

公共卫生领域空间信息技术研究中心(北师大）刘志刚制作， 2008ZX10004 － 012 支持 （因比例尺问题，海域诸岛未显示） 公共卫生领域空间信息技术研究中心(北师大）刘志刚制作， 2008ZX10004 － 012 支持 （因比例尺问题，海域诸岛未显示）

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广东报告手足口病6000多例 下月进入发病高峰

Medicine 2009-4-11 14:59

南方日报4月11日报道 我国手足口病发病处于上升阶段!卫生部新闻办公室主任邓海华昨天指出,从今年初到4月7日,全国累计报告手足口病例115618例,死亡50例。记者昨天从广东省卫生厅获悉,全省今年累计报告手足口病例已有6000多例,预计下月将进入发病高峰期。 　　邓海华在卫生部新闻发布会上介绍说,在死亡病例中,山东荷泽13人、 护理 河南商丘11人、河南开封5人。报告病例比较多的是河南、山东、江苏、广西、安徽、广东、河北、湖北、湖南和浙江,这十个省报告的病例数占总病例数的80%。报告病例以婴幼儿为主,5岁以下占到了94.8%,3岁以下占到了77.6%。今年疫情发病比往年有所提前,主要流行在农村地区。 　　而广东手足口病发病数正在稳步上升,今后一段时间报告病例数将会呈增加趋势,预计将在5月至7月达到高峰,市民要注意预防。 　　疾控专家呼吁,市民要注意个人卫生,勤洗手,房间通风,衣服被褥要在阳光下曝晒。近期尽量少带孩子到拥挤的公共场所。一旦发现小孩出现发热伴有手、足、口皮疹(疱疹)等症状,要及时到医疗机构治疗。 排污泵 、 离心泵 、 ISGB 、 pumpnl

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各地手足口病的消息让我想到“远近咸若”

张三火 2009-4-8 13:03

各地手足口病疫情： 浙江宁波首次出现手足口病死亡病例 河南累计报告手足口病患儿19922例 死亡18例 山东今年累计报告手足口病11489例 死亡15例 江西手足口病前3月报告1217例 患儿散居 北京手足口病上周报告病例451例 环比翻番 打开电脑，看到上面的这些消息，心中很不轻松，禁不住就想起《内经》中的相关论述。我在先前写的博文春分时节话养生（ http://www.sciencenet.cn/m/user_content.aspx?id=221717 ）中提到： 从春分开始，进入六气中的二之气，今年六气中二之气的客气是少阴君火，此年主气与客气同为少阴君火，为同气相助。此时 大火正，物承化，民乃和，其病温厉大行，远近咸若，湿热相薄，雨乃时降。 可知，在春分至小满这段时间内，气候温暖，万物生化正常，人体气血调和。但是，由于气候炎热，加之湿气较胜，可能会有传染病大面积流行，无论远近，症状相似。在气候变化上，主要表现为湿热互结，雨水不断。 远近咸若，意思就是无论东西南北远近方位，所流行的疾病症状相似，说明这种传染病的传播能力很强，涉及范围很广。这就自然会让人想起当年SARS流行的情景。两个年份相似，是因为用干支纪年法，地支有十二个，两个一组来纪六气，而未（03年）与丑年（09）都是太阴湿土司天，这样的年份的二之气里气候变化、疾病流行情况，就如上述引文中所述。当然，若是在一般的年份情况不会很严重，恰逢己丑年是太乙天符之年，全年气候变化特别剧烈。这样，情况就会复杂一些了。参考古训，感到情况不容乐观。但愿有关部门能够高度重视，有力切断传染源，保护孩子们的健康。 祈祷中

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