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为什么我们总会认为能量（物质）是事故的根本原因？: Greg66 2018-2-25 21:43; 为什么我们总会认为能量（物质）是事故的根本原因？认为能量（物质）是事故根源（根本，下同）原因，其原因在于，这是隐含地根据事故致因理论中的能量学说得来的。不能否认的是，能量学说确实是一个影响力很大的事故致因学说（或理论、模型），但是无论如何，能量学说仅仅是众多事故致因理论（模型）中的一个学说而已。如果隐含地根据海因里希的多米诺骨牌模型，或者 AcciMap 、 STAMP 、 5M 及 24Model 等模型，能量就都不是事故的根本原因了。说一个原因是否是根本原因，必须得把很多原因摆出来，放在 “ 根 ” 的位置上的那个原因才能是根本原因，因此根本或者根源原因其实是一个相对概念， GB/T 28001-2011/OHSAS 18001:2007 在定义 hazard 的时候，没有摆出很多事故原因，因此把 source 叫做 “ 根源 ” 也就不可能恰当，只能称其为一个来源或者来源因素。而且，如果要摆出很多原因，必须依赖于某一个事故致因模型，这样才能连接各个事故原因，才能把各个事故原因画出来，而该标准和其他标准在定义 hazard 时都没有指定事故致因模型，把 hazard 翻译为根本原因就基本是不可能正确的事情了。既然没有指定事故致因模型，也不应该先入为主地根据能量事故致因模型来理解各个标准中关于 hazard 的定义，当然也就不该把 hazard 当成根本原因，更不应该把它理解为物质和能量。现在，人们广泛运用以 PDCA 模型为基础的管理体系标准管理组织的 EHS ，管理时，鼓励组织做好计划、执行、检查、评估各个环节，言外之意，管理体系标准认为这四个环节中的差错是事故的原因，做好了就没了事故的原因。这四个环节里面，应该是没有说谁是事故的根本原因。瑞士奶酪模型其实也是一个能量模型，它把事故的根源原因理解为hazard，把其他原因理解为屏障的失效。在屏障中，组织因素处于屏障的“根”部，说组织因素是事故的根本原因，应该也没有什么不可以。在Jim Stewart的模型中，“根”的位置上的原因是“management vision和commitment”，根本原因显然不是物质和能量。总之，说物质和能量是事故的根本原因，仅是多种观点中的之一而已，来源于能量模型。能量模型是线性的，线性模型虽然实用较好，但在理论界却广受批评，在理论上，似乎人们更推崇系统论模型（见Grant）。关键词：能量和物质，根本原因，来源; 个人分类: 1|4389 次阅读|0 个评论

事故的直接原因是行为还是物质与能量？: 热度 1 Greg66 2017-6-8 18:41; 事故的直接原因是行为还是物质与能量？这个问题实质上是事件链如何分解的问题。比如带电作业引起爆炸性气体爆炸这个事故，其时间-事件链可能是：1维修人员带电接触电气设备-2设备产生电火花-3电火花引燃爆炸性气体-4爆炸-5造成损失。这五个步骤中的每一个事件还可以更细致地分解成几个小事件，也可以合并这个五个步骤中的几个事件，这样就会形成新的、不同的时间-事件链条。时间-事件链上的前一个事件是后一个事件的直接原因。如果合并的结果是这样：1工人带电接触电气设备-4爆炸，此时带电作业就成了爆炸的直接原因，直接原因是带电作业即不安全动作（行为）。如果合并的结果是：1工人带电接触电气设备-2设备产生电火花-4爆炸，这样火花就成了爆炸的直接原因，此时爆炸事故（事件）的直接原因就成了物质或者能量。时间-事件链的画出和分解方法，并没有法规统一规定。如果把事故原因（当然包括直接原因）当作危险源，而且把事故的时间-事件链分解得足够细，那么危险源就一定是物质和能量。如果时间-事件链分解得不如上面说的那么细（不细也很实用，分解太细一是麻烦、二是无必要），那么危险源就包括行为。时间-事件链分解到多细的时候就会完全滤掉行为，可能还需要反复试验、探讨，但是否有必要花时间去探讨却是个问题。综上所述，危险源是否包括行为（动作是行为的一种），这似乎并不完全是一个自然科学（客观性）的问题，有人文性（不同的人有不同看法，因此可以根据需要做规定）。因此，怎么有利于预防事故就怎么去分解、就怎么画出时间-事件链可能是一个实用做法。为了滤掉行为而无限细分时间事件链可能会成为一个为了求概念而做无用功的事情，实际上没有人这么傻。管理体系标准的做法是前者（实用做法），把行为作为危险源的一部分，因为这些标准在识别危险源时需要考虑的问题中，已经说的很清楚了。看来，危险源、事故原因等，是否有行为内容是一个可以规定的问题，同样，隐患是什么，也可以人为规定。此外，把事故看成是一个时空点也很重要。关键词：事故能量和物质行为危险源规定性; 个人分类: 1|4869 次阅读|2 个评论

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