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禽流感与寨卡病毒病中西医结合诊疗共识研讨会: fqng1008 2016-10-13 17:34; 2016 年10月8日，中国西医结合学会传染病专业委员会在上海国际贵都大饭店举办了“寨卡病毒病、禽流感中西医结合诊疗共识”研讨会，聂广主任委员首先致辞，热烈欢迎专委会各位专家的到来，并对上海公共卫生临床中心以及卢洪洲教授筹划、推动的两个专家共识研讨会致以衷心感谢。在致辞中，聂广教授回顾了现代医学、中医药学和中西医结合医学的标准化研究概况，明确了中西医结合标准的范围、申报程序和编写要求，提出了中西医结合感染病分期辨证的临床模式，以及本专委会有关诊疗指南（共识）的工作安排。卢洪洲教授对本次两个诊疗共识的背景和编写过程做了基本介绍，并做了“全球传染病疫情研究进展”的报告，对到会专家进一步明确各种传染病的诊疗概况和达成共识起到了较好效果。随后，各位专家对两个共识提出了许多有益的意见（见附件）。最后，聂广教授明确了各位与会专家的分工，由李秀惠教授牵头中医部分的内容修订工作，卢洪洲教授牵头西医部分的内容修订工作。附：讨论发言 1. 薛博瑜教授：（1）两份共识中关于中医“病因病机”的内容较为笼统，建议病因、病机内容分别作更详细的叙述及更明确的归纳，譬如病情演变及不同病位引起病机的不同，为之后“辨证论治”提供依据。（2）建议在中西医治疗内容中加上总的治疗原则。例如：清热解毒等。（3）建议对禽流感的几种辨证分型的证型名称进行修改。例如，“邪毒犯肺”、“毒犯肺胃”、“毒邪壅肺”中的“毒”指的应当不是同一种“毒”，但如此辨证分型容易产生混淆，因此建议“邪毒犯肺证”修改为“邪犯肺卫证”。（4）建议对各证型推荐使用的方药进行商榷。例如，方药“葛根芩连汤加减”是否适用于“毒犯肺胃证”；“毒邪壅肺证”作为里证是否需要在“麻杏石甘汤”的方药基础上加其他方药如“黄连解毒汤”？（5）建议方药组成中将基本方药按照药物主次顺序排列书写。比如“邪毒犯肺证”方药为“银翘散”，组成中应将银花及连翘放在所有药味最前。（6）对“毒邪壅肺证”中是否需要将中成药“双黄连注射液”放在“共识”中提出异议，因为其不良反应较多。 2. 李秀惠教授：（1）建议结合中西医不同的优势，制定出一份能让中医、西医均能读懂并用于临床治疗的共识或方案，同时也能体现中西医结合的特点。（2）建议寨卡概述中某些表述做出修改。根据卫计委《寨卡病毒病诊疗方案》第二版内容：寨卡病毒主要传播途径是母婴传播，而性传播及血液传播罕见；因此建议将原文修改为“……寨卡病毒可通过母婴传播，罕见性传播和血液传播……”；原文“……将其归属为中医‘瘟疫 • 疫疹’范畴。”语气过于绝对，建议加上“可”字。（3）建议寨卡病因病机中语言及层次性做出修改：认为是由于“素体正气不足”从而“外感疫毒之邪”，因此建议将原文中两者叙述的先后顺序做出调整；由于“膜原”一词的表述存在争议，因此对此提出商榷；认为“寨卡病毒病从脏腑辨证分析，病位在肝不在肺。……”放在病因病机中表述过于拖沓，建议删去；建议病因病机中只对“肝”做论述，无需论述“肺”。（4）建议在发病机制中加入轻症患者的发病机制。（5）针对辨证分型中的表述细节提出修改建议：对“邪袭表卫证”中的“表卫”多表述为“卫表”；共识中“透营转气”与卫计委“清营透邪”有所差别；因此建议参考卫计委《寨卡病毒病诊疗方案》的内容，对中医部分内容进行修改补充及调整。 3. 王健教授：（1）建议参考已完成的疾病诊疗共识或方案的格式、模板来制定寨卡病毒病及禽流感的中西医治疗专家共识。（2）建议借用中西医已有的指南内容，将中西医治疗的共性及各自优劣势进行提炼，实现优势互补。（3）建议“病因病机”的论述要着重于循证医学的内容，不要过多引用经典古籍中的叙述。（4）由于传染性疾病与中医的“三因学说”有较大联系，建议在“病因病机”可针对此做着重叙述。（5）建议将不同“辨证分型”的典型疾病/症状表现放在证型表现最先。 4. 贾建伟教授：（1）提倡根据疾病由轻到重、由表及里进行分期并分辨主症、次症。（2）需要注意共识的严谨性，建议在方药中分清各药味的主次，按序排列，方药中体现各药味的剂量、煎煮方法及加减依据。（3）建议补充各中成药的组分及主要作用。 5. 过建春教授：（1）寨卡病毒病目前以轻症为主，重症可不写。（2）针对禽流感一般发病较重这一特点，如果无法口服中药，建议补充其它中医的治疗方法。 6. 吴玮教授：在西医的疾病临床表现中加入中医的证型，便于西医医生的理解，并且与后面的辩证施治的内容前后呼应。 7. 龚作炯教授：（1）当前版本的中医病因病机不适用于西医。（2）针对寨卡病毒在孕妇中典型多发且影响较大，但目前西医治疗无可避免地回避这一人群，因此建议利用中西医结合的优势防治“新生儿小头症”。（3）共识前后病名等内容存在不统一，比如“格林巴利”“吉兰巴雷”、“世界卫生组织”“世卫组织”。 8. 马羽萍教授：（1）体现中医药的特色，比如在预防蚊虫的过程中，中医药的使用特点等方面。（2）参考文献不够充足，需要补充临床文献。（3）建议中、西医内容相互融入而不要直接将中西医内容堆砌罗列。例如疾病不同分期中，每一分期各有什么证型。将中医中的病因病机的分期与临床表现、并发症等进行分层归纳，便于西医医生的理解。 9. 李军教授：（1）应明确共识的使用对象。建议中、西医不同的诊疗方案以及如何用中西医结合解决目前临床无法解决的问题应体现在共识中，通过专家给出的一些解决方案，能突出中西医结合的特点。（2）认为中医抗病毒相对西医个体化抗病毒方案可能扬短避长，更建议针对西医无法很好解决的某一症状（例如发热）体现中医的特色治疗。 10. 夏瑾瑜教授：（1）建议寨卡病毒病的辨证分型中加入“湿邪中阻”这一分型。（2）建议疾病不同时期的治疗中能体现中西医结合治疗优势的应突出表述。（3）建议补充中医针对“虫媒”的内容。 11. 杨宏志教授：（1）提出如何利用中医治未病的思路来预防寨卡病毒病引起的“新生儿小头症”。（2）建议补充如何用中西医结合方式来预防寨卡病毒病的并发症（瘫痪、痴呆等）。（3）建议完善辨证分型。（4）认为禽流感对应的中医病名并不单只是“瘟疫”，其还包含温病学中“湿温疫证”、“湿痹疫证”。（5）建议强调中成药、颗粒剂或者丸剂的用法用量等应用内容以便西医医生使用。 12. 邢练军教授：（1）建议突出病因“风、热、湿”、病机及病位演变。（2）辨证分型应运用西医疾病分期的思路，在运用中医的理法方药。（3）建议“预防”的内容中也可增加有关中医药工人有效的方法。 13. 张明香教授：（1）建议明确在疾病哪个时期应用中成药。（2）建议增加寨卡病毒病病原学内容。（3）建议按症状来加减方药、药味。（4）建议补充有特色的中医治疗手段，如儿童患者中的灌肠。（5）针对不同人群的用药（例如儿童、肾功能不全患者等）。 14. 李芹教授：（1）寨卡病毒病的使用对象多在于西医医生，如需要使用中医药，可根据不同症状（例如寨卡病毒病，孕妇常因邪入胞宫；新生儿小头症；格林巴利综合症等），给出对应中药方。（2）寨卡病毒病的病位在中下焦；寨卡病毒病中“邪袭表卫证”的方药使用银翘散有所不妥，因为有关节疼痛的症状，更倾向用柴葛解肌汤。（3）建议禽流感辨证分型中加上恢复期的分型。（4）禽流感治疗不应只限于药物治疗，可加上针灸、艾灸、灌肠等特色疗法。（5）补充针对不同症状应用中成药的内容。 15. 张国梁教授：（1）认为禽流感与中医“温病”之间的差异过大，不主张以温病的辨证施治对禽流感实施诊疗，而应该与时俱进，有所创新。（2）辨证论治模式考虑分期辨证，可参考西医的临床分期。 16. 卢洪洲教授：（1）“共识”应当将中西医融合于各部分内容，特别是应当明确不同的中成药如何应用于疾病不同时期，以期给临床提供参考价值。（2）马上联系《中华传染病杂志》，在今年底之前发表第一版共识，后续可以再次修订。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23; 个人分类: 临床研习|2458 次阅读|0 个评论

“标准”意味着话语权: fqng1008 2016-10-6 18:07; 各位专家，各位领导：欢迎大家在金秋十月，来到美丽的申城，讨论禽流感与寨卡病毒病的中西医结合诊疗问题。首先，感谢上海公共卫生临床中心的领导和同仁，感谢卢洪洲教授，为我们学会打响了制定中西医结合传染病诊疗标准的第一枪。我们知道，标准化是科学技术进步的阶梯。常言说，“谁掌握了标准，谁就获得了话语权”。卢洪洲教授是我们专委会第一个吃螃蟹的人，也是为我们专委会争取话语权的第一人，因此，本次会议意义重大。当前，现代医学、中医药学和中西医结合医学都很重视标准化建设，把它看成是学科建设的重要内容。从临床看，现代医学各个病种基本上都建立起诊疗指南，并定期更新，以确保临床操作的规范化和纳入新的诊疗手段逐步提高疗效。中医药也是这样，目前已经发布国际标准 4 项，国家标准 33 项，行业和团体标准 493 项。他们的目标非常清晰，一是占领国际主导权，二是加大产品、服务、质量标准的出台，三是推动各种标准的落实。为了加快标准化的步伐，国家中医药管理局最近发布通知，要求开展中医药标准化研究中心的建设工作。即让具有较好中医药标准化工作基础的医疗、教育、科研机构优先申报中医药标准化研究中心，包括相关领域的国家级、部局级重点学科、重点专科、重点研究基地（重点实验室和研究室）。相比而言，中西医结合标准化建设的步伐稍微慢了一些。中秋节前收到全国中西医结合标准化技术委员会（ TC476 ）秘书处通知：按照国标委要求，全国中西医结合标准化技术委员会（ TC476 ）必须制订国家标准（简称 “ 国标 ” ）。但 TC476 自 2009 年 10 月成立以来，还没有国标立项，可能会在国标委的审核中面临严重考验，甚至有被停止工作的危险。中西医结合标准化建设为什么进展缓慢？我想，可能与以下原因有关：一是中西医结合的新医药体系还没有构建出来，临床诊疗模式仍在探索之中；二是中医辨证与西医辨病相结合的临床模式，本来是中西医结合的产物，但中医临床现在也离不开西医辨病，二者共用一种诊疗模式，必然界限不清。而且这种模式仍然是中西医诊疗的两张皮，缺乏内在融合而并非已经形成中西医结合的独特模式。三是上级支持乏力，从过去的“三驾马车”到今天的“中西医并重”，政策上发生改变的原因也是因为现今的中西医结合研究仍然不足以撑起自己的一片天空。鉴于以上，中西医结合在研究对象、研究方法、研究途径等等方面仍然面临着新的挑战，还需要进一步的尤其是诊疗模式方面的开拓性工作。我在这里抛砖引玉，提一点不成熟的想法，供大家参考。近几年，我认真研读了历代医籍关于外感病辨证体系的论述，发现祖国医学自古就存在两种不同的辨证思路。一是纵向的，如六经、卫气营血、三焦辨证等等；一是横向的，如八纲、六淫、脏腑、气血津液等等。对于外感疾病（即感染性疾病或传染病），它往往有一个发生发展的过程，六经、卫气营血、三焦辨证的特色是在强调病因、病性、病位和病征的同时，更加注重疾病的演变过程，我们可以称之为“阶段论”；对于内伤杂病，它往往在强调病因、病性、病位和病征的同时，更加关注疾病的寒热、虚实、气血津液的消长变化，可以称之为“随机论”。因此，在中医临床中一直有“外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证）”的说法。目前看来，中医辨证与西医辨病相结合仍然是不可取代的诊疗模式。西医辨病已经标准化和规范化，即从病因病理、流行病学、临床表现、诊断标准到治疗措施等等均有据可循，但中医辨证仍然值得研讨。半个世纪以来，中医辨证基本上采用“分型辨证”模式。“分型辨证”是“中医辨证与西医辨病相结合”的最初产物，也是标准化过程中的仓促选择。在临床应用近半个世纪后，我们发现至少在传染病领域，“分型辨证”并不能全面反映祖国医学的辨证论治优势，而且存在某些难以克服的理论困惑。一是违背古代训示，不能体现“外感宗六经，杂病宗脏腑”的先贤卓识。二是抛弃病程研究，不能体现外感病的发生发展过程，以便针对不同阶段采用相应的措施。三是忽视病机分析，如慢性肝炎，从肝郁脾虚演变为肝胆湿热，又进展为肝肾阴虚，或瘀血阻络，似乎是一些跳来跳去的疾病表象的排列组合，中医病机如何解释？从肝硬化看，无论肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚或脾肾阳虚任何一个证型，都不能缺少“瘀血阻络”的临床表现，即“肝络瘀阻”是其本质特征，而所谓其他分型实际上是“肝络瘀阻证”的兼夹证，是“主”与“次”的关系，并非肝硬化本身能够区分为截然不同基本证型。四是淡化理论思维，可以说基本上抽空了中医思维内核。做过证候研究的人会有所体会，采用“分型辨证”的思路对病毒性肝炎进行临床流行病学调查时，往往会发现主、次症很难确定，各种证型很难进行客观化区分。回到标准化的问题上来。最近，总会非常重视中西医结合标准的建立和修订，并且制定了“中西医结合标准化工作指南”。总的来说，中西医结合标准化工作包括三大类：即中西医结合基础标准，包括术语与缩略语标准、量值与测量标准、分类与代码标准、评价改进与共性方法标准以及其他通用性、基础性标准；中西医结合管理标准，包括机构组织经营管理、资质管理、岗位管理、业务管理、环境管理、安全管理、信息管理、设施设备与用品管理、人力资源管理等；中西医结合技术标准，即从事中西医结合医疗诊疗服务共同遵守的技术依据，这次会议制定的疾病诊疗标准即隶属于技术标准之一。临床诊疗标准包括两个层次，即专家共识（或推荐意见）和诊疗指南，前者由专业委员会发布，报总会备案即可，后者总会颁布。“共识”经过进一步修订，也可以上升到“指南”。因此，后者的编制过程比较复杂，包括申报、立项、起草、征求意见、审查、批准、出版、复审、废止等不同阶段。申报者必须填写项目建议书，经中西医结合标准化技术委员会评审通过才能立项，起草阶段要成立工作组，起草、完成讨论稿；之后向学会专家指导组及相关专家征求意见；进入审查阶段，标准化技术委员会则要对送审稿提出审查意见和结论；修改后对报批稿进行审核，经过编辑加工，最后才能出版。出版后，运行数年，还要进行复审工作，做出复审结论。对于复审确定为无存在必要的标准，标准化技术委员会将发布废止公告。中西医结合标准的编写要求，一是在相关标准的指导下，根据中西医结合医疗特点，明确其不同类型标准编撰的结构组成、内容及编写要求。标准的编写应符合 GB/T1.1 的规定。二是结构合理、层次分明、内容具体、具有可操作性。文字表达应准确、严谨、简明、易懂，术语、符号、代号应统一。诊疗指南由前言、引言、标准名称、范围、规范性引用文件、术语和定义、诊断（如症状表现、疾病分类、病程、疾病分期、疾病严重程度、实验室检查、诊断要点、鉴别诊断等）、辨证论治、治疗（治则治法、中医治疗、西医治疗）、调摄与预防、附录、参考文献等内容组成。我们在今年 3 月的第一次常委会上，对中西医结合感染病诊疗标准有一个初步的规划， 6 月份的第二次常委会又做了进一步的调整。今天算是第三次常委会，除了这两个共识以外，我们还有李秀惠主任牵头的“重症手足口病中西医结合诊疗指南”，李芹院长牵头的“手足口病咽峡炎中西医结合诊疗指南”，张明香院长牵头的“布氏杆菌病中西医结合诊疗共识”，刘寿荣院长、过建春主任牵头的“麻疹的中西医结合诊疗指南”，王健主任牵头的“艾滋病中西医结合诊疗指南”，钟森院长牵头的“乙肝相关性肾病中西医结合诊疗共识”，以及本人牵头的“中西医结合传染病分期辨证推荐意见”、“慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗指南”。同时也建议张广宇所长、宫显凤主任牵头制定“肺结核中西医结合诊疗指南”。请大家按照中西医结合诊疗指南（或共识）的操作程序和要求进行准备，积极配合总会的工作，争取近两年连续发布几个像样的中西医结合传染病诊疗标准。最后，期待本次会议顺利进行，圆满完成各项议程。; 个人分类: 临床研习|2634 次阅读|0 个评论

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