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[转载]樊代明：整合医学纵论
热度 1 fqng1008 2018-5-12 07:09
樊代明，中国工程院院士、副院长，美国医学科学院院士，第四军医大学原校长，中华消化学会原主任委员，西京消化病医院院长，肿瘤生物学国家重点实验室主任，国家药物临床试验机构主任，国家教育部首批长江学者奖励计划特聘教授，国家杰出青年基金获得者，国家 973项目首席科学家，2013年世界消化病大会主席，中国共产党十四大代表，十一届全国人大代表，全国优秀共产党员，全国优秀科技工作者。目前担任中国抗癌协会副理事长、亚太胃肠病学会常务理事兼秘书长、世界胃肠病学会常务理事兼科学计划委员会主席等学术职务。先后受聘为EngineeringScience的主编，BMC Cancer和Journal of Digestive Diseases的副主编，Gut等6本国际杂志的编委，是Nature Reviews GastroenterologyHepatology在中国大陆的唯一编委。 长期从事消化系疾病的临床与基础研究工作，特别是在胃癌的研究中做出突出成绩，先后承担国家 863、973、国家攻关项目、国家重大新药创制、国家自然科学基金等课题。获国家科技进步一、二、三等奖各1项，国家技术发明三等奖1项，军队科技进步一等奖2项，陕西省科学技术一等奖2项，国家发明专利26项，实用新型专利10项，国家新药证书1项，法国医学科学院塞维雅奖，何梁何利科技进步奖，陕西省科技最高成就奖，求是实用工程奖，中国青年科学家奖，中国人民解放军专业技术重大贡献奖，全军科技创新群体奖。主编专著21本，其中《治学之道—精》和《医学发展—考》两本均为长达210余万字、厚近1500页的大型著作。担任基础医学精读系列丛书（10册）的总主编，还是全国高等医学教育数字化教材（53册）的总主编。在Lancet、NatureClinical Practice Oncology、NatureReviewsGastroenterologyHepatology、Gut等国外杂志发表SCI论文475篇，总影响因子2086.39分，最高达38分，论文被引用逾10000次。培养博士、硕士研究生共149名，其中获全国优秀博士论文5名，获全军优秀博士论文9名。2010年，被中央军委荣记一等功。 什么是整合医学？我在全国各地已作过 200余场报告。掐指算来，已涉及到40多个临床专业，应该说引起过一次又一次的共鸣。发表的比较系统的文章中，一篇叫“整合医学初探”，发表在《医学争鸣》上；一篇叫“整合医学再探”，发表在《医学与哲学》上；还有一篇是英文的，叫“Holistic Integrative Medicine”，已被接收，很快将发表在《American Journal of Digestive Diseases》上。本篇文章取个什么标题，思来想去，就叫“整合医学纵论”吧。 “整合医学”概念的提出，目的是为现实的医学问题，即专科过度细化，专业过度细划，导致医学知识碎片化，给临床医生诊疗疾病带来的局限性问题。缘由却是因为我对医学史的兴趣使然。其实当一名消化科医生，即便是当一名消化科的好医生，并不一定要对浩如烟海的医学知识拥有全面了解。但要当一名大学校长，特别是要当好一名大学校长，那就必须要有全面的医学知识，你才能正确指挥战斗，否则别人会蒙你。但人的精力和时间是有限的，怎么在短期内获取丰富的知识，获取有用的知识，学习医学发展史是有效的，是可以事半功倍的。 我有一个报告叫做 “三千年医学的进与退”，在全国各地已讲过200多场了。这个报告断断续续大概花了我十年工夫，我的两任院士秘书帮了我的大忙，全部讲完大概要花10个学时。三千年医学的发展可以用两个“N”来代表，第一个N代表走势，医学从三千年前开始发展迅速，成为顶峰，但到中世纪下去了，后来又上来了。第二个N代表态势，开始是靠整合集大成，然后再细分，现在到了必须整合的时候了。医学发展的这种走势和态势，总是遵循一种规律，就是一分为二或合二为一，分久必合，合久必分，螺旋上升，波浪前行。三千年写成了一个N字，过三千年再写成一个N字，N字+N字串起来是波浪。踏着波浪而行，无往而不胜，逆历史潮流而动，你将一事无成。围绕这两个N字，我和同事们写成了一本书，叫《医学发展考》，这本书近1400页，200余万字，重达6斤3两。这本书可以说全世界目前还没有，中国也是没有的。怎么写成的呢？比如眼科学，第一大章写眼科学三千年来里程碑的事件和产生这些事件的历史根源或学术根源；第二大章写现阶段全世界眼科学面临的挑战和问题；第三大章写未来二十年眼科学将向何处去。照这样一个一个学科写，写成后把整个医学界的90个学科加在一起，相互照应形成了这本书的全部内容，并将其分成“论”、“考”和“探”三部。“整合医学初探”就是其中的一篇文章。 这本书的写法有些奇特，为什么这么写？我们很多年轻的医学生、医生、研究生，我看还不仅于此，对医学的发展史有多少了解，很多是不很了解，甚至是很不了解。比如说，整形外科是怎么发展起来的？大概三千多年前，在印度有一个教，这个教的教规非常严格。你犯了规，轻者割鼻，重者挖眼，再重掏心，就死了。但是也有错判的，有冤假错案，把鼻子割了，结果错了。他们就请医生在病人身上挖一块肉，给他缝一个鼻子，第一个做这事的人我看应该叫他 “鼻祖”。这种技术一直到东汉末年才传到了中国，整形外科就这样开始并慢慢发展起来。整形外科后来又是怎么发展的呢？遇到两次机会，也可称里程碑事件。一次是第一次和第二次世界大战，面部爆炸伤很多。外科医生救了命，但脸太难看，生不如死，整形外科就这样火起来了。整形外科的第二次发展机会是现在。人们有吃有穿，生活过好了，饱暖思美容，对父母给我们造的这张脸不满意了，要去美容，于是整形外科又火起来了。 外科是怎么发展起来的呢？最开始是没有外科的，外科最初开始于放血治疗，人得了病热血沸腾，发烧活不了就去放血。在哪里放？在理发馆！用什么刀？用柳叶刀！你看现在理发馆门外总有一个标志，就是纪念这个事件的。这个转动的标志成条状，有一道红颜色的，有一道蓝颜色的，红颜色代表动脉血，蓝颜色代表静脉血，转是 Circulation即循环。大城市的理发馆都是红蓝两种颜色。可在个别小地方他把颜色弄错了，是黑颜色和白颜色在转，晚上10点钟你去理发馆害不害怕，那不是给鬼剃头的地方吗？其实这叫不识典故，没有文化。接受放血治疗最有名的受害者是美国第一任总统华盛顿，他带着一群人上山打猎，一不小心被什么东西叮了，回家发烧，高热不退，便去放血，放掉850毫升时还在发烧，放到2500毫升他就死了。按现在来说，就是失血性休克而死亡。放血治疗没有很多科学道理，但为外科建立做了贡献。在外科发展过程中，第一个里程碑事件是麻药的发现，这就是华佗发明的麻沸散。在华佗之前没有麻药，病人来做手术，医生的处方是一斤白酒，病人喝半斤自己喝半斤，病人喝了晕晕乎乎，自己喝了胆大包天，然后就做手术，实在没麻住，怎么办？找几个壮汉按住，喊爹叫娘做完手术。麻醉的醉是怎么写的？左边那个酉像不像酒瓶，中间有一刻度，上半部分是病人喝的；右边是卒，卒是强壮的兵，一旦麻不住，就请他来按住。你别小看了这个麻醉，麻沸散比外国人早了400年。非常遗憾的是，华佗发明的麻沸散失传了，现在不知道是由哪些药组成的。外科的第二个里程碑事件是发明了青霉素。在没有抗菌素之前做了手术很容易感染，不是伤口感染，就是全身感染。是Flaming和Flory发明了青霉素，解决了这个问题。Flaming的父亲是个穷人，一天一个富人跌倒了，他救了这个富人。富人要报答他，就资助Flaming去读书，发明了青霉素，富人的儿子去作战，不幸感染了，用Flaming发明的青霉素控制了感染，保住了生命，这个人就是后来的英国首相丘吉尔。外科的第三个里程碑事件是巴斯德发现生物的腐败现象，是由于细菌引起，于是李斯发明了蒸汽消毒，用于手术器械等的消毒，再一次解决了切口感染的问题。外科还在继续发展，第四个里程碑的事件是现在的微创治疗，微创治疗不要大手术，病人的痛苦小、花费少、恢复快。比如我的专业，胆管结石，现在很多医院还做大手术，一个上午最多做一个。可我们用内窥镜经口去做，一上午做18个，最快一个手术6分钟可以完成。外科医生做一个要花3万元，我们做一个只6千，外科医生做一个要10天才能出院，我们今天做完明天可以上华山旅游，这就是微创治疗。外科发展的下一个里程碑事件是什么？我想可能在50-100年时间，传统的外科将会消失，你们不信，我信。当年我当实习医生，腹部外科解决的主要是三种病，或做手术最常见的是溃疡病的三大并发症，就是胃出血、胃穿孔和幽门梗阻。由于质子泵抑制剂引入，这些并发症大大减少，即便出现也不需要外科手术，用内窥镜就解决了，就把手术完成了。过去消化内外科的病床可以说是1:1，现在呢？在我们消化病医院是外科只占三个病区，八个是内科，现在8:3，以后9:2，将来很可能是10:1。比如，有一天肿瘤能用抗生素或其它药品像治炎症一样治好，你说还需大手术吗？而且用抗生素治好恶性肿瘤现在已有先例，绝非天方夜谭啊，用抗生素把幽门螺杆菌根除后，能将胃的恶性淋巴瘤大约50-60%治愈嘛。不过我说的这个消失，可能至少要在50年之后，而且是传统外科，现在的外科医生不要着急，不过要有这样的意识了。在我们那个地方，外科医生必须要学会做内窥镜治疗，不做腹腔镜手术就没饭吃了。 我们为什么要讲整合医学，这要从医学的发源和发展说起。医学发源于原始社会，那时生产力低下，刀耕火种，广种薄收，日出而作，日落而息，虽然忙忙碌碌一天，还衣不蔽体，食不果腹，居无定所。人类跟其他动物差不多，只能抓住什么吃什么，结果发现吃了什么补什么，吃肝补肝，吃肾补肾，吃尾巴补全身（后一句是我加的）。医学在探索中前行，在整合中发展，到东汉末年，逐渐的整合整理，写成了三本书，基础医学首推《黄帝内经》，临床医学《伤寒杂病论》，药学《神农本草经》。这三本书是我们中医的经典，后头的书都是在此基础上修修补补，抄抄写写，逐渐发展的。说它经典，因为最自然的、最历史的通常是最本质的东西。 在医学整合的过程中，不断成就了一些大医学家，比如扁鹊、华佗、张仲景 ……还有很多。这些的确是真正的大医学家。一千多年后，我们还记得住，谁要记不住将影响你自己的知名度。不像现在医学上有些大家，是所谓的大家，故后不要10年，走了5年、1年，甚至刚走就记不住了。为什么？那是领导册封的，是媒体宣传的。既然是领导册封的，那领导一走他也就没名了。而上述那些像华佗这样的大家，可不是皇帝御批的，是靠给后人留了什么东西，然后才被后人记住的。这些人为什么能成为大家？我看最重要是两点：第一、聪明，智商很高。你看扁鹊，他的头，那是绝顶聪明。华佗的大波儿头，你有吗？没有！这样的人，好多年才出一个。我不是宣传“天才论”，光智商高不够，那是什么呢？这就是我要说的第二个：整合。怎么整合？他们把前后左右的东西整合到自己身上，向别人学习。比如扁鹊，有人说他活了300岁。人怎么能活300岁呢？人们把前后300年都算到他一个人身上了，那可不成了大家。其实现在很多大医学家也是这样的，比如说樊代明有点小名气，其实也是把自己学生的东西算在自己身上。 西医也是这样发展的，以整合方式发展，后来分成了基础医学、临床医学、预防医学、药学、护理学 ……到16世纪出现了两个伟大的科学家，一个是伽利略向宏观发展，这里不需细说。一个是列文虎克发明显微镜，把物体放大260多倍，于是医学开始向微观发展。基础医学又按系统、器官、组织、细胞、亚细胞、分子……依次分下去。为什么要这么分呢？人们想知道生命的真谛，人们也想知道疾病的本质。临床医学也在分，先是二级学科（内科、外科、专科）、然后三级学科（消化、血液、心脏、骨科、普外、泌外）。如果在30多年前，我当住院医生时，你说你是内科医生，还可以。现在你要说自己是内科医生，可能有点吹牛。你应该是消化内科医生，或者是血液科医生，因为其它科你不会。我是我们医院末代内科主任，从我以后就叫内科教研室主任了。区别在哪里？我当内科主任时，内科有个值班室，各科轮流来值班，负责整个内科，甚至全院的抢救。抢救不了找我，我抢救不了，就大会诊。现在不是了，医生们都回到各科去了，消化科只能值消化科的班，血液科只能看血液科的病人，消化科医生看不懂心电图，一个专科治不了另一个专科的病。现在大家公认的最能干的医生是谁？ICU啊，那里的医生最全面，什么紧急情况都会处理，院长应该给他们多发点奖金，人家水平高嘛！ 骨科本身是三级学科，现在还在分，分成了脊柱、关节、四肢 ……有人还说要分到精准外科，就是他们手术刀的工作直径是一个细胞的直径，叫细胞刀啊。我的专业是消化学会，我1985年回国时，当时只有一个中华消化学会，一个省只有一个委员，老师进了我就进不了。我连续申请了三次青年委员没被批准，差点把我耽误了。以后中华消化学会分出了中华肝病学会和中华消化内镜学会，学会多了，我就进去了，还当了中华消化学会主任委员，最后还连任了一回。杂志也是这样，开始只有一本中华消化杂志，一个季度才出一本。我1985年回国，现在算老海归，那时《中华消化杂志》负责的编辑叫夏维新，人称夏编，在夏编的屁股后头跟了好多好多人，也包括我。谁不跟啊，不跟能发表文章吗？现在中华牌的杂志多了，光消化领域，就有中华消化内镜杂志、中华肝病杂志、中华胰腺病杂志，等等。现在不是我们跟夏编，而是夏编跟我们要文章了。这种分，好不好？好！大大促进了医学科学的发展，使中国人的平均寿命从40几岁到70多岁，也使我们一个医生治疗一个疾病的一个病灶越来越精细，越来越精到。但是，这种分也分出了问题。 第一，把器官当成患者，本来一个活生生的病人来到医院，他在导诊员的引导下， “提着”自己不同的器官就到各科看病去了。坐在我面前的病人经常对我说，大夫我胃不好，我说你昨天休息好吗？大夫我胃不好。我说你二便如何？他怀疑地看着我，说：“大夫我是胃不好，你是不是吃错药了？”本来上述这些问题都是与胃病有关的，而且他还不一定是胃病患者，我这样问是对的，他居然说我吃错药了。 我们医生中很多人也是这样，注重人的病忽略了他是一个病的人。比如一个癌症病人，癌症病人的正确定义是什么？是得了癌症的人，强调的是人，但我们好多医生认为是人得了癌，强调的是癌。因为同样是一个癌结局是不一样的。不一样不是因为癌不一样，而是因为人不一样。癌症病人，外国人说是 Thepatientwithcancer，是带有癌的那个人。我们中国人说的是Cancerpatients，或Advancedgastriccancerpatient，一开始外国人听不大懂，或听起来不顺耳，现在全能听懂了，听起来也十分舒服了。一个癌症病人来到医院，外科医生是切（除），内科医生是化（疗），放疗科医生是放（疗），都是以消灭癌细胞，杀死癌细胞为目的的，杀到最后把病人“杀”死了，放到停尸房都死透了，8个小时后把腹水的癌细胞抽出来一培养还是活的。所以，外国医生上班是To see patient，看病人，中国医生上班是看病，把“人”给丢了，看来看去，把病（灶）看好了，把手术做成了，做得简直像艺术，但结果一看人死了。这样的医生缺乏整体观念，只注重“自管”器官和病变，一边做好事，一边做“坏事”。比如肾脏得了病，肾内科医生把肾透析做好了，便万事大吉，至于透进去了肝炎病毒，那不归我管，那是肝病医生管的问题。 举一个例子，一个病人发烧，全身器官检查完了都没发现有病，全国各地很多地方都去看过，后来到我们科来了。医生用 NSAIDS给他退烧，退烧后回家，过不了多久，继续发烧，又来了。什么病？我们科里查房时，发现他浅表淋巴结有些肿大，用NSAIDS淋巴结下去了，这是一个重要发现。NSAIDS是COX2的抑制剂，这是不是一种淋巴结COX2增高的新疾病呢？我们的医生取了淋巴结活检，然后做免疫组化染色，真的发现淋巴细胞有COX2的强阳性反应。我们把这惊人的结果写成论文，投到Nature上发表，结果被退了回来，因为机理还没有完全搞清楚。我们通过一系列进一步的研究，特别是发现病人血中COX2比常人高了2000多倍，这可是世界上从来没有发现过的。既然COX2增高，我们就用NSAIDS给他治疗，而不是退烧。结果把这个病人治好了，我们再把论文投到NatureClinicalPracticeOncology（NatureReviewCancer的前身），很快就发表了。这是我们在国内做工作发表的第一篇Nature子刊的文章，他们说是我们的处女作，我说这是“处男作”。该文发表后，美国医学会把它作为继续教育教材，他们要我们给他出五道题，医生回答了这五道题且正确才能得一个学分，你知道在美国，医生必须完成继续教育规定课程才能继续当医生的。而这些继教课程通常是医学上的最新发现或发明。我们中国医学界也经常搞继续教育，但所教的东西基本是外国的，已经习以为常。我们不能老让外国人教我们，我们也应教教他们。有人说我们这只是个案报道，其实个案报道很重要，哪一个病最初的发现都是从个案报道开始的，你最先认识，你一报道，病例马上就多起来了。不管你一辈子做了多少个手术，拔了多少颗牙，那都是跟着别人学的。要当一个好的医生，光这个还不够，如果你发现了别人没有发现的新疾病，为医学知识宝库增添了些内容，那才是最高水平。 第二，将症状视为疾病。症状对于诊治疾病很重要，但有的医生成了症状医生，跟着症状走，头痛治头脚痛医脚。殊不知一个病人可能有八个症状，高水平的医生抓住症状四，一治就好，因为这是主要症状，其它不要管，这个病人就好了。水平低的医生，从症状一开药，一直开到症状八，八个症状都给治，所有症状都治消失了，一看病人死了。我是 1978年我国招收的文革后第一批研究生。81年毕业后，到内科轮转。我在心脏内科学习时，要求心电图会出报告。怎么学？跟谁学？晚上我把心脏科老师的库房门打开，那里存有很多很多心电图报告的存根。我先把结果蒙上，一份一份地分析，然后再跟老师的报告结果对照，开始几千份基本上判错了或错的很多，到后面的几千份就基本上对了，有时还把老师诊断错了的给发现了。到血液科轮转，要求自己会看血液科的片子。我要求到急诊科整整工作了一年，在西京医院的急诊科工作一年，那是什么样的病人都看到了。我被为难过好多次，也被吓倒过好多次。那时我是独立工作，没有老师在身边，白天还可以向别人请教，晚上夜深人静，越是这时病人越多病人越重，那时跟谁学，跟护士学。急诊室的护士可厉害，我们都称“护士奶奶”，尽管比我小，也是奶奶。随时挨骂，我是骂不还口，人家说得对嘛！病人那么急，那么重，人家急，急就骂人嘛！当时我都想，这么脾气的急诊科护士将来能不能找到对象，跟着“奶奶”难受，但可以学东西。比如来了一个农药中毒的病人，我赶快去查血压，这是老师教的，看生命体征嘛！可护士说你查什么血压，你没看到病人眼睛还在转，是活的，赶快洗胃！！确实她对，早洗一分钟胃，成功率可能会增加80%，一边洗胃一边打解毒药，我们用阿托品，那时阿托品每支剂量很小，重病人需要端来一框，然后一个护士敲，一个护士抽，一个护士打，打多少合适呢？打少了要死人，打多了也要死人，赶快叫“护士奶奶”看瞳孔。她教我一看，就学会了。急诊室护士各方面技术都很厉害，气管插管非常内行，有时不需要喉镜一下就插进去了。插胃管也是这样，既准确又麻利，不佩服不行。所以说，跟她们学了很多很多东西。在急诊室那一年长进很大，我的很多本领，我的很多经验，都是从那里学来的，有时是病人的生命代价教给我的。在急诊室学到的究竟是什么呢，也就是整合医学的知识，在那个地方不整合不行呀，因而是受益终身的。 现在会诊不一样了，过去会诊回答的是患的是哪个科的病或是什么病，现在不是了，现在都是说不是或主要不是自己科的病，至于是什么病谁也不说清楚，其实是说不清楚。这种情况全国都一样，也包括北京的医院。我现在北京参加会诊的次数很多，病人往病床上一躺，这个科的医生来说主要不是他们的病，那个科的医生来说不是他们的病，最后所有的医生看完都走了，病人还躺在那里。我说你该起来了，他说为啥？我说所有医生都说你没有病。他说不是的，我的病重得很了。现在综合医院的急诊科，重症中大约 10%是这样误死的，因为找不到合适的医生。病人也没办法，谁叫你得那么复杂的病，复杂得让医生都看不出来，因为我们现在的医生是“简单”型的。这样很容易出现医疗纠纷，卫生部想了一个绝招儿，就是首诊负责制，意思是只要找到一个医生，无论他会不会治都要负责到底，一直到病人临终。曾有一个病人是呕吐，第二天早上血都吐出来了，医生要用胃镜给他止血，既诊断又止血。我说不行，这个病人是呕吐，但这个人的吐有两个特点：第一，突发呕吐，本来好好的，突然呕吐。第二，一吐就没完，我们叫顽固性呕吐，不太像消化道的疾病。我叫把心电图给我看，好好的没问题；我说把胸片给我看，他们说胸片也是好好的，白晃晃的一个阴影都没有。一个阴影没有？赶快报病危，是没有阴影，但就是白晃晃那个地方出了问题，因为纵膈宽了嘛，不是太明显，但确实宽了嘛，赶快把B超推到床前，是什么？主动脉夹层动脉瘤，已经从胸部撕到了腹部，转到胸外科三天就死了。 我还遇到过一个病例，每周礼拜六因为黑便定期来住院。在很多医院诊断不清楚，先疑小肠毛细血管扩张症把小肠切了一段，病人还出血，后来又把胃又切了一段，病人还是出血。你把肚子里的器官全掏空，肯定不出血，但活不了。最后到我们医院来了，而且要求我们治好。我必须给她治好，不然我出国护照按时拿不了，因为她丈夫是外事办主任，但是是什么病呢？别无他法，我就叫我的徒弟把大便淘一淘，看里面有什么东西。一淘淘出了蛛丝马迹，那就是有小树枝状透明的凝血块，透明的凝血块表明是慢性出血。凝血块呈小树枝状那是胆道出血。我让她下次还没出血时就来，叫我的两个徒弟把他麻醉了，再把胃镜下到胆道口那地方去，他们两个轮流观察。观察到什么时候？什么时候出血什么时候停。结果从晚上 9点看到第二天早上3点，终于出血了，出血来自胆道。这是什么疾病呢？中国第一例，世界上第十四例，胰管毛细血管漏，诊断明确，外科手术效果极好。目前病人痊愈退休，当然继后的护照签证也按时取获。 第三，把检验当成临床。现在很多医生看病离不开检验单，跟着检查报告走。我女儿是一位年青整形外科医生，她说现在当医生好难，最难的是化验单背不完，成百上千，连检验科主任自己都背不完。有那么多化验项目，你就得开，有点 “天网恢恢疏而不漏，宁可错杀三千，不要漏查一项”。来了一个病人不是看病，而是先开化验单，化验查完后，也不是看病人，而是把化验结果合到一起就诊断疾病，就开始治疗了。特别是有些农村妇女，给丈夫看病，病人没来，带了一堆化验单，还有照片，结果把公公的、婆婆的、老公的包括她自己的都拿来了。那上头还有英文字，医生也不注意看姓名、年龄、性别，把这些检查单合成一个病人，就开始开药。所以，老有男人带子宫，女人有前列腺的笑话，这在哪个医院都有这种事，都是因为这样出的的笑话。出个笑话不打紧，误诊误治可是人命关天。 光看化验单行吗？告诉大家一个真实故事。十几年前，来了 4个研究生复试，让我只收一个。我想录取率这么低，怎么办？提高难度。题目是CEA在什么情况下增高？第一个说得癌高；第二个说孕妇高；第三个说抽烟高；再没有了，教科书上就这几条。第四个看没答案了，就说同意他们的看法。我说不行，一定要想一个。他说那就查错了高。查错了高多么深的哲理，我就把这个收了，其他几个光会背书的不要。就这个小伙子，现在还没有到40岁，叫刘志国，是我们的副教授，他现做ESD，什么叫ESD呢？消化道得了肿瘤不需要做手术，内窥镜进去做掉就行了，做穿孔了也不要紧，一夹就行了。外科医生一上午做1个，他一上午要做3个，做得相当好。这次在世界胃肠病大会上现场表演，一万多人观看，技术熟练，效果很好，赢得全场掌声。 还有一个关于 SARS的故事，SARS那时很难诊断，不可能每个病人都去找钟南山院士。有个单位从病人血中找到一个蛋白质，可用于快速诊断，叫我参加鉴定，他们说这是中国的重大突破。为什么？在SARS病人100%高，在正常人0%高。好不好？好！！不过我说，医学上的结果凡是100%和0%，都是错的。精确到如此程度，那检验科主任一个就搞定了，我们医生还有事吗？不可能特异到如此程度。我要求他们再查一查别的病，20几天后又把我叫回去，当时临床医生就我一个，其他是基础研究工作者，结果他们失望了，为什么？凡是发热的病人都高。SARS有发热当然高，正常人谁发热，当然不高了，但凡是发热都是SARS吗？我说你这东西没有用，花那么多钱。他们说有用，可以诊断发烧嘛。 2008年，我带了800人在汶川抗震救灾，我是四医大总指挥，总部驻北川。成都某医院邀请我去会诊。是成都军区的一位首长，半年前在他院因胃癌做了一个手术，6个月后吻合口影像学发现一个包块。由于道路难走，我去时他们已经会诊完毕，会诊意见为胃癌复发，需做第二次手术，越快越好。我看了病人，看了片子，局部确实有一个包块，但不是癌，是缝得不周整。首长听了很高兴，留我在成都住一晚上。第二天早上派了一架军用直升机把我送回绵阳。四天后，一架军用直升机在映秀掉下去了，几万人找了好几天没找到。我给首长打电话，问那架飞机是不是我坐过的，他说是不是你坐的不重要，关键你没在里头。他问我他真的是不是癌，我说是不是癌不重要，关键你不是癌。这个首长到现在还活得很好，已经退休了。我是怎么下诊断结论的？现在我告诉大家。这个病人术后两月曾做过一次造影，所见也有一个包块，而且这个包块的大小和形状跟现在一样。四个月已经过去了，如果是个癌，那癌的生长有这么听话吗？所以，诊断疾病未必只一个症状，一个体征或检查的一个表现，而是把各种因素加在一起诊断才能得到正确的结果。 有一个病人从加拿大回来，他有发烧，半年低热，极度消瘦，重度贫血，全国各地都跑遍了，诊断不出来。我的学生想，血细胞三系降低，又从加拿大回来，那个地方开放，可能得的不是一个好病。他想到艾滋病去了，但问不出来病史，叫我去问，说老师你经验多，你去问问。我去问也问不出来，人家干净得很，没这方面的事。当时全院会诊，我说谁是最可爱的人，谁把他脾脏拿下来是最可爱的人，因为当时贫血血色素只有 3克多了。外科医生说我们来，咔嚓一刀，拿下了脾脏，他们成了最可爱的人，可我成了最可恨的人。为什么？脾脏拿下来，病理切片诊断不清楚，西安、上海、北京的大医院都拿去看了，诊断不清楚，拿到香港中文大学，他们校长就是搞病理的，也诊断不清楚。病人说你还我的脾脏，我说还不了，已经切下来了。但我发现，脾脏和肝脏都有浸润性的病变。有这种表现一般见于两种情况，一是慢性感染，这个病人可以排除。第二是新生物，也就是病理医生还不认识的新生物。但是我找不到病理医生帮我诊断，那怎么办？想来想去找到了我的大学同学，他叫纪小龙，301病理科的主任。纪小龙看病理是很有水平的，但纪小龙说话不好听，得罪过好多人。结果被301医院当时的有些人逼到北京武警总医院当病理科主任去了。病人就把片子拿去找他了，他问樊代明有诊断吗？说没有诊断。废话，没有诊断就是一种诊断。这话是太难听了，没有诊断是什么诊断。他又问樊代明从临床角度有考虑吗？他有考虑，是你们病理科医生还不认识的恶性肿瘤。这对他也是一种刺激。这一刺激好结果就来了。他最后认识了，是什么？中国没有见过的，中国第1例，世界第16例噬红细胞性淋巴瘤。这种淋巴瘤细胞很怪，吃自己的红细胞。人吃人啊，没见过。大家知道淋巴瘤的病理诊断是很困难的，分上百种，有不同分型，有的能治甚至治愈，有的治不好。诊断十分困难，很多病理医生水平很高，“一生清白”，最后“不保晚节”栽到淋巴瘤上。纪小龙敢诊断，我就敢治，一个化疗上去这个病人好了。现在是西安交大一个学院的院长，发表过Nature文章，还当了长江学者。有一次我和工程院周济院长到西安交大访问，该校校长是我院的郑南宁院士。我说郑校长，这个同志应该宣传，应该广泛宣传，因为他是冒着恶性肿瘤风险做出的成绩。但病人家属不同意，说不能宣传，据她的经验，肿瘤病人一宣传就死。我说不是，那是死了以后才宣传。你这个病人不会出问题，十年已经过去，完全痊愈了。有一次他们夫妇两个从北京下飞机，我正好上飞机，他们两个人牵着手，高兴向我走来。丈夫说，这是我的救命恩人。我说，不！是救恩人的命，不然我怎么当上院士呢。我的意思是，正是应用整合医学的理念诊断清楚，治愈了别人没有诊疗成功的疑难病例，使自己取得了成绩，当上了院士，而病人是用他的身体和生命作为贡献者，难道不是我们的恩人吗？ 第四，视药师为医师，很多医生临床水平不高，就知道开个药方，背个处方。现在药品多得很。我女儿告诉我，当年青医生第二个困难就是背不完的药品。你看心血管科有 200多种，消化科有100多种，肿瘤科加起来大大小小有近1000种药，你背得过来吗？我的老师是名医，92岁才离开我们，他说他一辈子就用20几种药，来来回回不同配用就行了。我们现在有这么多药，怎么受得了，我女儿说根本背不过来。就像我们西京医院光是头孢有26种，其他很多医院比这还多。一个病人发烧住院，医生用过一个头孢不顶用。我查房说，用另外一种头孢吧。进修生纳闷，哪有这样的医生，一种头孢换另外一种头孢，而且他说，校长你用的是第二代，我们是第三代，意思是我不与时俱进嘛！我说不管第二代、第三代，你给我用，结果一用病人就好。你怎知道三代就比二代强呢，你怎知道五代包的淀粉不比二代要多呢。你一个医院就有26种头孢，搞得医生一头雾水，不是头孢成了“包头”。我狠批西京医院院长，因为他是我的学生，一批就减下来，但还有十几种。可是待我校长下来，又上去了。他也没办法，因为各科主任有各科的头孢拿去“包各科的头”。如果你去每个医院的门诊，你都会发现这样的现象，医生忙，但不是最忙，好多病人来开点药就走了，关键是拿药那里忙，排长队，划价的、拿药的、包药的，院长没有办法，实在解决不了，怎么办？最后只好给药房买一台自动包药机或发药机。 药品太多会出事的，告诉大家一个真实的故事，一个病人发烧来看病，医生给他开了红霉素，护士去取药，被药师告知，红霉素没了，柔红霉素要不要？柔红霉素可是抗癌药！护士赶快回来转告医生，红霉素没了，柔红霉素要不要？要啊！柔红霉素可是新一代的红霉素。这是不是 “蒙古医生”，一共三个250，不出事才怪。但反过来想，你说他们有没有道理？有呀，红霉素加个柔不是它儿子吗。无独有偶，我告诉大家一个相似的事情，山东医生告诉我，他们那个医院来了一个脑卒中病人，医生给他开脑血管扩张药，叫长春西汀。结果开了长春新碱，长春新碱是抗癌药，这个病人最后死了，要医院赔，医院赔100万，家属说不行，必须赔200万。官司还在继续打，大家说原因在哪里呢？ 我校有一位校领导得了心肌梗塞，连安 7根支架才抢救过来，当时病情很重，我自告奋勇申请给他当医疗组长。支架安好了，心病解决了，但肝出了问题，转氨酶上去了，有黄疸了。我去一看，他正在吃药，我数了一下，一共26片药，怎么这么多药，但这还不是吉尼斯记录，北京军区总医院有个韩英副院长，她告诉我她见过一个病人被人一顿吃了36片药，那才是吉尼斯记录。为什么吃26片呢？校领导得病住院，每个科的主任都去看他，一个说从我们的角度你应该吃这个药，另一个主任说从他们的角度应该吃另一个药，后一个还不敢把前一个的减掉，加在一起就是26片。每一个科主任的角度都是对的，查不出问题，但是校领导的肝可受不了。我最后决定减去所有的药，只吃一个药就行了，就是抗凝药。最后他痊愈出院，还推荐我当校长。我卸任后有一次碰见他，他夸我，我说，是啊，老首长，如果当年您吃26片药，现在我们两个总有一个不在了。 第五，心理与躯体分离。现在好多医生只知治躯体的疾病，一定要找到一个病灶，殊不知很多病是没有病灶的。像消化科， 30%的病人找不出来病灶，是功能性的或者心理性的。美国的麻省总院有上百个心理医生。有些疾病用心理疗法是可以治愈的，眼科也是一样。比如夜盲症，孙思邈就知道是吃差了造成的，那时还不知道是缺维生素A，他让病人吃猪肝就治好了，还称为醒肝明目，现在好多眼病都需做手术，其实不需手术也可治好，只是我们现在不知道啊！任何一种疾病的群体中，总有一些病人是心理问题，通过心理干预可以治愈的。就像我们学校，有三个年轻的教授，说校长我受不了了，为什么？他说好像世界上坏事都到他们家了，是什么？是抑郁症，现在抑郁症大概占5%，如果有200人，就应该有10个，不知道分布在哪里。当然不一定严重，要干预呀，不干预就继续发展。我叫他们回去吃药吧，他们说好，那就回去吃药。我说不行，你们一定要在医生护士监控下吃药，因为现在几乎所有的抗抑郁症的药，都可以引起欣快感，引起幻觉，引起自杀。打开窗户，一个声音在召唤，外面的世界真精彩，跳下去还精彩吗。这种人不少，悄悄吃药。特别有些干部，害怕上级知道他是“精神病”，悄悄吃药，吃了以后跳楼，真的前途就没了。 将来我们的医学发展一定是心身结合，这是医学的发展方向，确实很重要。心理作用究竟有多大呢？传说有一个外国人士，某一天做梦发现自己肺部长了很多包块，惶惶不可终日，到美国，到英国，到发达国家照片肺部没问题，他不相信，还是惶惶不可终日。最后到中国来，一下飞机，中国医生带他去照片。照出来拿给他看，果不其然，肺部那么多大小包块。然后告诉他，给他输液，我们用新疗法一治，十天保证能好。结果一天比一天好，到第十天再去照片完全没有包块了。他非常高兴地回去了。为什么出现这个情况？其实他开始来照那张片子，根本就不是他的，是别人的片子。如果这只是个传说，那大家熟知的 “杯弓蛇影”就不是传说了。心理学实验证明，越聪明的人越容易出现这样的毛病。心理学有一个典型的实验，将一个人绑在一个很暗的黑屋子里，给他血管扎上针，然后告诉他，马上给他放血，放到一只桶里，放到30分钟，他就会死。关上灯后只留他一个人在黑屋子里，他听到滴答滴答不停的响声，到30分钟时只听他大叫一声，一开灯他果真死了，其实是水龙头在滴水，他的血一点没动。你相信吗？心理暗示就有如此大的作用。 最近开了两个大会，都在国家会议中心开的，一个是全国心理学大会，一个是全国精神病大会，每个会都达两千多人。两个会的第一个报告都是请我去做的，而且都讲了一个小时。为什么呢？他们对我两句话特别感兴趣， “当医生，只会做手术，不懂心理，他就是一个兽医；当医生，不会做手术，只会用心理来忽悠人，那就是巫医”。一个20几岁的女孩，从五楼跳下来，骨折了，骨科医生把她骨头接好了，说你出院吧，治好了。她说没治好，你只治了标，回家我还要跳，因为我还有本，本是什么？失恋了。正确的治法是接好骨头，找到对象。 第六，医疗和护理分离。现在对护理专业和护士都不重视，古代医护是不分家的。民间认为初中毕业后，再上三年的护校，就可以当护士，其实只会打针发药不是合格的护士。同样一个手术做完，交给两个水平不一样的护士来护理，最后的结果是不一样的。就像你修车，修好后看交给谁开，交给二把刀开一下就完蛋了。举一个例子，有个病人发生股骨骨折，她不是别人，就是我夫人。去年春节前我们回重庆老家过年，下了一点雪，路特别滑。我们在前头开，后头还有别人的一个车在开，后头的车比我们开得快，追尾了，责任都是他们家负，但骨头全是我们家断。送到骨科，骨头接好了，就算治好了。治好了吗？同样一天，在一个医院，一共 4个骨折的病人，骨头都接好了，可是死掉两个，50%的死亡率。为什么？春节期间缺护士，病人怕痛，不动，血栓形成，导致肺栓塞，一半的病人死了。我们家为什么没出事呢？你看谁是护士，那是院士护士嘛。我女儿是博士，我说不能让她护理她妈，水平不够。我在妻子床前，一共守了她14天，白天晚上都守，一步都不离开，而且根据骨科护士的要求，给她按摩，左边100下，右边100下，一下都不多，一下也不少，到最后治好了。出院时，骨科护士非常感动，动情地给她写了一条短信，要号召天下的老公向樊校长学习。我说这个不好学，只有老婆的骨头断了才来进修。现在不仅护士质量有问题，数量也少，我国现有300万到400万的医生，但真正的护士不到250万，物以稀为贵，人才也是这样。我推测，在不久的将来，会出现这样的情况，考大学护士的考分要比医生高，拿工资护士的钱比医生要多，此处应该有掌声。鼓掌的都是护士，或者护士的家属。不过不要太着急了，我说的是不久的将来，现在才开十八大，可能要二十八大才能实现。 第七，西医中医互不认账。中医西医都有自己的特点，都可以治病，而且还可以互补，但现在是相互抵触。西医说 “孩子，要相信科学，他们中医不科学”。中医说，“孩子，中医有几千年的实践基础，我们是从人身上得到的经验，科学！不像他们西医，在老鼠身上见的阳光未必都给人带来温暖”。其实不能这么说，我们现在讲的整体医学有人说就是中医学，其实不是！中医讲整体，是宏观的整体概念，没有微观的物质基础或机理来加以证实。而西医只在微观中游刃有余，通常与宏观的整体脱节。所以，中医相当于是一个画家，画一栋非常漂亮的房子，但不能住人。西医注重一块一块精美的砖头，但忽视要铸成漂亮的房子才有用。两个加在一起就叫中西医的整合。在这里我特别要告诫咱们当西医的，一定不要瞧不起中医，有些西医办不到的事，中医就可以办到。举个例子，比如现在不孕症在有的地方达到20%，即5个育龄妇女有1个生不出来。什么原因呢？西医查她激素是正常的，输卵管也是通的，爱人也基本在家，但就是生不出来。中医开几副药一吃，生出来了。比如保胎，西医要人家平着躺，不要动，屁股抬高，最后还是流了。可中医开几副药一吃，把胎保住了。又比如催奶，现在西医催奶基本没有药，好多孕妇生了孩子没有奶，不够母亲的标准啊，西医没有办法。怎么办呢？中医开一副药，加两个猪蹄一炖就出来了。西医没有药呀，西医加羊蹄也没用啊。现在有一个药可以催奶，是什么？吗丁啉，吗丁啉的副作用就是催奶，现在正在开发，用作胃肠动力不行了就用去催奶。又比如说水土不合，我经常到全国各地讲课，每到一个新地方就胃不舒服，甚至腹泻，做什么检查都没问题，吃吗丁啉没用，吃什么西药都不管用。我妻子说吃藿香正气水，藿香正气水一吃就解决问题。所以，在我的旅行包里老是有几支藿香正气水，肚子不舒服一吃就解决问题，还便宜。又比如止痛，西医经常用两种止痛药，一个是吗啡，一个是NSAIDS，这两种药不是所有的痛都可以止，而且还易致成瘾。我发现一种中药止痛而不成瘾，我把它做成胶囊，叫凡痛定，凡是痛都能搞定。非常奇怪的是，你把它分成单体，每一个单体不止痛，加在一起就止痛。找不到药物靶点，这是什么机理呢？搞不太清楚！它是进入到人体以后，刺激人体自己产生的物质来止痛。人为什么不痛呢？平衡就不痛，在人体有引起痛的和抑制痛的两种物质存在，二者一平衡就不痛了。但有的大老爷们不平衡，一看要打针就倒了，晕针。还有一种人，像我们的革命战士去炸碉堡，快冲上去了，旁边一个人说，老兄你肠子都掉出来了，他一看真掉出来了，一下就倒了。其实你不告诉他他冲上去了，妈妈给他的止痛物质在起作用。 第八，重治疗轻预防。现在对预防工作不是不很重视而是很不重视，县以下的预防工作很少有人管，多数的防疫站已经被撤销了，这种状态早晚要出大问题。因为一个预防工作者做的事是我们千百万个临床医生做不了的。比如说， 13世纪出现天花流行，是我们3世纪发现的种痘术解决了，不然人类将遭到毁灭性打击。因为预防工作相当于守门员，球门守得严严的，你再使劲也踢不进去。预防也像长江决堤后堵堤那些人，长江决堤了不是去抢救千家万户，而是把堤一堵就行了。因为对人类健康缺乏完善的预防体系，出现了许多奇怪的事情。我们既不能把传染病当成一般疾病来处理，也不能把一般的疾病当成传染病来预防。大家知道有个禽流感，其实全中国才死了几十个人，有些还不一定就是这个病致死的，其实哪个病一天没死几十个人，有的病一天死上千人上万人都有。现在有的地方把鸡都杀完了。国民经济全国丢掉1000多个亿，大家着急呀，专家这边说这样，那边说那样，国务院更着急呀，不杀鸡，全国传染起来怎么办？杀吧，国民经济下去了又怎么办？有一次开会，要我表态。我怎么表的？“鸡不传染鸡，人不传染人，个别的鸡祸害个别的人，就叫个别的人不吃个别的鸡”。不然，这里报一例那里报一例，报了就得杀鸡，那里养鸡的农民也要遭受重大损失，他们受不了啊！其实禽流感病毒的基因主要是猪的，鸡的占少数，鸡被杀了，猪在那里乘凉，合理吗？有一次工程院开会，一边坐的是基础方面的院士，一边坐的是临床的院士，基础的院士问我，这几天有人来打禽流感疫苗，问我打不打，我说临床这边的院士都不打，他说，听说这一批疫苗比上一批好呢？我说下一批比这一批更好。不就感冒嘛，哪有那么怕，而且病毒是变异的，用去年的病毒做成的疫苗今年通常没用，因为病毒变了。 第九，城乡医疗水平差距拉大。大家知道有个春运，国家很难解决，我发明了一个名词叫 “医运”，春运难解决，医运更难解决，每天都有农村病人到城市来看病，再多的高铁都不够用。为什么要这样呢？农村医生看不好病，城市医生看不了病。我说得极端了一点，城市医生不要认为自己行，其实你只会看一类病，甚至只会看一个病。你治骨折的院士带了一帮治骨折的学生，到农村组成一个医疗队，实际上基本没用。哪有那么多骨折的，你总不能敲断骨头来治嘛。除了治骨折，你对心脏、血液或其它科根本就不会，这样的医疗队在农村基本没用。于是，农村的病人就不断到城市来，一次只能看一个医生，看了回去不好再来看另一个医生，次数越来越多，花钱越来越多，医疗纠纷也就越来越多，杀医生，砍医生，背着死孩子游街的都有。医生正给病人治疗，一个砖头下去脑浆崩裂，最后死了。你告到哪里？告到公安局他不理，说不是他们的专业，人都死了还不是公安局的专业。告到卫生部，卫生部也解决不了问题，大门前天天排队上诉，纠纷越来越多，医患关系越来越紧张。医改对缓解这种紧张状况起了一定作用，但总体来讲，成果还只是局部的而非全局，暂时的而非长久。现在是什么状况？我有三句话，“病人，看病难，看病贵；医生，行医难，行医畏；院长，管医难，管医累；谁最帮我们？中华医学会！” 怎么解决这些问题？社会管理要担当重任，本文不可能涉及太多，我们只讨论用整合医学的方法来帮助改变现状。 第一，加强整合医学的理论研究。整合医学是要把各种专业，也包括环境的、心理的，只要对病人有用的，把先进知识收集起来，根据疾病发展转归的需要有所取舍，形成新的医学体系。整合医学不是全科医学，全科医学是 A+B+C=和，什么都会一点，什么都不很会，叫万金油。而整合医学是十万金油，百万金油，它是把各行各业最先进的知识拿来，有所取舍，形成新的医学体系。当然要有所取舍，你不取舍，拿来一个错的就有问题了。全科医学是解决看得了的问题，而整合医学是解决看得好的问题。有人提倡要全面搞全科医学，如果那么搞，那是医学的倒退，最后都成了赤脚医生，那怎么行。整合医学究竟要研究什么？ 比如糖尿病，据说中国有 1亿人口患糖尿病，其中有没有过度诊断呀，我看多是过度诊断所致。你看心血管病有2个亿，高血压有2个亿，全中国各种病加起来有30亿病人，但我们只有13亿人口。这不叫过度诊断叫啥，什么叫糖尿病？要让我说，“糖尿病糖尿病，尿中没糖不叫病”，尿中糖都没有，血糖稍高一点就叫病吗。现在生活条件改善了，情况跟过去不一样了，十八大都开了，生活甜蜜蜜，你总要有点体现嘛。现在医疗工作这么紧张，过去礼拜六、礼拜天都休息，现在礼拜六、礼拜天院长书记还叫我们听学术活动，你说血糖不高一点你顶得住嘛！高一点就高一点嘛，你光把血糖降下去要出事的。就像宝马车只加桑塔纳那点油，你让它转，最后不出事才怪事。你让上坡时只用平路的那么点油，不踩油门能上去吗？还有空腹血糖，过去晚上6点钟、7点钟，爸妈就让我们赶快上床睡觉，那时候没有电灯也没有电视，到哪里看电视。现在不是，12点以后还在看电视，爱情燃烧的岁月，而第二天都是早上6点抽血，你说两个血是一样的吗？那血糖呢，也肯定不一样。糖尿病糖尿病，尿中没糖不叫病，糖尿病最先是在哪里发现的？在中国。古中国叫消渴症，那时候不知道有糖，到了古埃及叫多尿症，还不知道有糖。一直到古罗马、古印度才知道尿中有糖。尿中一定要有糖，超过了身体需要从尿中流出去了，那才叫糖尿病，否则血糖高一点那是身体需要，你把它降下来要出问题。再说，同一个人在听报告前的血糖和正在听时的血糖肯定不一样。同一个人在身体不同部位其血糖的分布是不一样的，比如大家正在听课，那75%的能量是在脑子里消耗掉的，你说我只有50%的能量在那里消耗，那你就注意力不集中；你说我只有25%，那就在打瞌睡。现在查血糖越查越精确，过去查血糖不那么精确，但可靠，就是尿中一定要有糖，要甜才叫糖尿病。我们的祖宗诊断糖尿病，最准确的办法是尝尿。一直到了上世纪70年代，还是那样。那时，我们到四川农村开门办学，公社卫生院的老师教我们查糖，怎么查？太阳底下5杯尿，他在前头尝，我在后头尝，他尝得泰然自若，我尝得翻江倒海。他是用中指沾的尿，但用食指在尝。我用食指沾的尿，尝的就是食指。但最后结果都一样，为什么呢？他是看见哪一杯尿中有蚂蚁或有苍蝇，就断定那是糖尿病人的尿。最后老师说，那都是糖水，是教导我怎么查糖。究竟怎么研究糖尿病？应该把各行各业，病理的、生理的、微生物的、基因的、内科的、外科的……都请来共同讨论共同研究，拿出整合医学的方案，才能选中病人，才能治好病人，否则血糖高了一点就治，那怎么得了，全中国的GDP用完都不够。 因此，整合医学是把全科医学、转化医学、循证医学、互补医学，还有其它医学的精髓加以整理整合，使之适合、符合病人的全身整体治疗。 第二，加强整合医学实践的推进。 1、举办整合医学的学术会议。今后的学术会议，要邀请不同专业的学者一起来开会，共同解决疑难问题，而不是都是些纯爷们儿纯姐们儿在一起，那是解决不了大问题的。比如治疗消化性溃疡，对我们消化内科来说易如反掌，光我们纯爷们纯姐们就基本解决不了。但这是对一般的溃疡，对于难治性溃疡甚至发生癌变，那种就难治了，甚至治不了。这就要大家聚集到一起，联合攻关。有时对自己是很难的事情但对别人却非常简单。比如幽门螺杆菌，它是溃疡病的病因，为此有人得了诺贝尔奖。但是它不限于此，过去我们不知道它和血液科有关，有些缺铁性贫血或血小板减少性紫癜，就是幽门螺杆菌感染，但血液科不知道。在工程院就有一个处长，长期贫血全国都看过了，血液科没看出来病因，久治不愈。我说查幽门螺杆菌，一查阳性，根除，现在好了。又比如说心脏内科有些顽固性的心律失常，特别是青年人的心动过速，其实是幽门螺杆菌感染。我女儿就是这样，她在二军大上博士，经常出现不明原因心动过速，心血管给她解决，屡治屡发，不断根，我说查幽门螺杆菌，阳性，一根除已经6年再没问题。特别是我妻子，她是皮肤科教授，在家里听我说顽固性湿疹和幽门螺杆菌感染有关系。她凡是治不好的湿疹，都到我们那儿查幽门螺杆菌，查出阳性，一根除，再涂点药就好了。所以，她成了西京医院连续五年看病最多的人。她为什么会成为名医呢？因为她知道幽门螺杆菌。你说全国治不好的湿疹有多少，只要抓住一点深入下去就会成了名医。宁夏卫生厅医政处有个赵处长，在北京听我这么讲，他们那个地方有个领导是顽固性湿疹，治不好。他说樊校长讲的，是幽门螺杆菌感染，去查一查试试看，一查阳性，根除，湿疹好了。很多病因，是一层窗户纸没捅破，捅破了其实很简单。每一个病都是有病因的，原因不明是暂时没有找到，其实很简单。我推测，消化道的细菌很可能是很多疾病的原因，也可以成为很多疾病治疗的办法。比如现用黄连素治疗糖尿病，这是中国人近年在中医方面重大的突破之一。过去想都没想过，血糖受肠道细菌调节，有的人喝水都胖，他们家细菌好，有的人吃一大肚子，结果还瘦，那细菌不一样。用黄连素把那个糖代谢的细菌抑制住了，很多轻型的糖尿病就这么治好了。肠道的细菌很有用，有些人总是神采奕奕，为什么？他们家细菌好，有的人长得很漂亮，细菌好呀。不是一家人不进一家门，夫妇两个进到一家门，越长越像兄妹，基因肯定没有变化，是细菌一样了嘛。有人家里连续三个人考上博士、硕士，说他风水好，其实不是，是细菌好呀。将来，我准备回家养细菌，用它来治疗病人或用作保健康复。大家知道吗？现在自家免疫性疾病越来越多，哮喘、克隆恩病、牛皮癣……为什么呢？肠道的蛔虫少了呀！30多年前我当住院医生时，50%的的城市病人和90%的农村病人有蛔虫。蛔虫跟我们人类已经相互寄生或称共生多少年了，是人类相互选择到最后的自然结果。你现在把它杀光了，过去我们用宝塔糖，现在没有宝塔糖了，因为蛔虫没有了。你要发现一根蛔虫，那是重大科学发现。我们这么搞正在糟报应呢！自家免疫性疾病增多，一个重要原因就是没有蛔虫了。蛔虫是全抗原，没有它淋巴细胞就把自己的组织吃了，自家免疫性疾病就发生了。将来我准备回家养蛔虫，“男人吃母蛔虫，女人吃公蛔虫，男女搭配干活不累”，蛔虫也不会增得太多引起肠梗阻或胆道蛔虫，蛔虫老了加几根年青的。其实最好的办法是养成蛔虫后做成蛔虫粉，给正常人服用就解决问题了。科学需要逆向思维，一切都按部就班，都合情合理了是不会有创新的。举个例子，用抗生素把人的恶性肿瘤治好，过去是不敢想的，现在已经不是天方夜谭了呀！胃的恶性淋巴瘤，用抗生素把幽门螺杆菌一根除，很多病人就自然好了。那么在肠道又是哪些细菌引起结肠癌？肺癌又是什么微生物引起来的呢？或者是病毒，或者是细菌，不仅要这样去思考，还要这样去研究，对于幽门螺杆菌，我有一个刻骨铭心的痛。1975年上大学时，老师在讲台上骂人，说竟然用抗生素治疗溃疡病，简直天方夜谭。因为那时是“无酸不溃疡”啊，我听了老师的，其后到四军大做研究生，我和师兄用电镜看到胃标本上有毛毛虫，但不知道幽门螺杆菌，老师说是污染，我们听了老师的，把片子扔去了电镜室，现在还在那里。不久，我的师妹到北医三院郑芝田教授那里读博士，因为郑先生发现痢特灵也可以治疗溃疡病，但他们认为是脑组织中有痢特灵的受体，就把大鼠的头盖骨打开，掀起它的盖头来，然后再查受体，查了很长时间没有受体，她就去美国改行了。五年后澳大利亚的Warren也发现了毛毛虫，他请Mashall给他取活检培养，36个病人不成功，到第37个他们扔进孵箱就不管了，休假去了，7天回来毛毛虫长出来了。为什么？幽门螺杆菌需要长一些时间的培养，而且它厌氧，你把那个孵箱一关每人管它不就厌氧吗，这样居然长出来了，成功了！所以，我经常跟我的研究生说，你们不要太勤快，太勤快诺贝尔奖就没有了。后来马歇尔母亲发现马歇尔口臭无比，是他把培养的幽门螺杆菌喝下去了，然后用抗生素一治，好了，多少年以后，得了诺贝尔奖。他得诺贝尔奖那天，我写了一篇文章，发表在《中华医学杂志》上，题目叫“中国人离诺贝尔奖还有多远”。其实我们早得多，那些片子到现在还在，就是想法太顺理成章了。去年，我推荐马歇尔做工程院的外籍院士，最后高票当选。 2、成立整合医学的学术组织。这种组织应该广纳天下奇才，广结天下朋友，比如眼科学不仅要把本院的而且要把他院的眼科整合到一起，这还不够，而且要把和眼科有关的，胃肠道的、呼吸的、血液的……都要整合到一起。人体相当于一个湖，眼是湖的一部分，全身的任何东西，包括心脏、血液、呼吸、内分泌都对其有极大的影响。一定要各行各业都来支持，最后眼科的很多疾病可能不需要做手术就迎刃而解。 3、编纂整合医学的专业杂志。这个杂志要怎么编，就是要说反话，不能光反映正面的东西。一个事物有正面，就有反面，还有侧面，光报道正面就是片面，把反面和侧面都报道了那才叫全面，那才是事物的本质。有些杂志只说正面话，只报道阳性结果，比如四医大学报，过去只有400个订户，为什么呢？登的文章没人看，一篇文章就两个人看，一个是写的人，一个是编的人，为什么？老说正话。其实反面或侧面也重要，有时更重要。我们到天安门广场去，一共有三条路，有一条能去，另外两条不能去，选择不能去的那两个人也很重要，他回来告诉我们哪两条是不行的，自然就剩这一条正确的了嘛。因此，我们把四医大学报改成了“医学争鸣”，英文就叫Negative，就是说反话，结果三年内订户从400到了14万个，相当于30到40本中华牌医学杂志的总和，订户一下成了中国科技期刊第一名。过去我们是每一年给它70万元预算，现在一分钱不给，三年内一年总收入达1400万元，其中600万元的成本，800万元的利润。如果我们要办一个眼科的整合医学杂志，你就要把各行各业都请来，眼睛是我们身体的窗户，醒肝明目，眼睛看不见，要把肝脏醒一醒，孙思邈发现夜盲症就是吃猪肝治好的。那样，好多不解的问题都可以从你们眼睛里得到答案，如果你们办的杂志消化科订、呼吸科订，什么科都订，那你这个杂志就办出水平了。你们眼科要办这个杂志就叫HolisticIntegrativeOphthalmology，HIO；成立这样的研究所，前头再加一个I，叫InstituteofHolisticIntegrativeOphthalmology，IHIO。你这样做将来绝对是全世界第一，没有别人能赶过你。在未来二百年、三百年的历史长河中，肯定是你们为中国眼科的医学历史开了先河。如果全中国、全世界的人都在走的一条路，你跟着走，顺性思维，不一定会有大的成绩。但是反过来，你肯定是胜利者。 4、编写出版整合医学丛书、教科书或专著。编写整合医学的专著是很困难的，写这种书没地方抄。我们的第一本“医学发展考”，就是整合医学的基础。我有个学生是沈阳军区总医院的消化科主任，我们平常读胰腺癌的书就三页纸，他写了一本胰腺癌的书，近100万字，可见有多少多少材料我们没有用上。我说那就叫整合医学吧，他说现在还不能叫整合胰腺学。为什么呢？他只是把那些东西收集起来，还没有加以整合，就像一堆零件，只是零件，没有形成飞机，飞机才叫整合医学。我们现在在写医学教科书，教科书将来就是整合医学的书，我们现在的大学教材很厚，自己说自己的，相互之间的联系不知道，甚至你找哪段跟哪段有联系，翻都翻不到。不行了，国家给我们拨了几千万科研经费，让我们写一套整合医学教科书，将来就是一个IPad解决问题。将来读书就像看电影，也包括看手术的电影，而且每年都可变化一次，整个医学写成53本书，这套教材的总主编是我。我下决心要办好这件事，当然这是一件永无止境的工作，因为知识在不断增加。 5、成立整合医学的研究所。这种研究所的目的是研究共性问题，我们研究所针对的就是临床合理用药问题。现在的医生开药随意性太大，想怎么开就怎么开，不规范，不按规矩办事就会出错。北京的一个病人去了十家医院，拿回来的处方只有一家正确，剩下的都有这样或那样的问题，你怎么能保证全中国的医生包括乡村医生开药都能正确呢，那很难。一个医生给一个病人开一种药，一般不会出问题，出了问题也好纠正。但开两到三种药因素就增多，五种就会成为无穷大的因素，你把五种药放到一个杯子，加点开水会成什么东西，何况人有人不同，基因不一样，环境不一样，什么都不一样，怎么办呢？我们组织了几百位专家一个病一个病写方案，按照全世界最好的RCT经验，一个病做成若干种方案，然后把病人的情况打进去，比如这个病人是月经期不能用哪个药，这个病人肝功不好不能用哪个药。计算机帮你回答yes或no，到最后yes就可用了。这个软件研制成功，目前有37家医院在用了。一旦用了医生就离不开了，离开了就不知道哪个药对哪个病人是对还是错了。比如说氨苄青霉素引起过敏，50%是和葡萄糖配伍造成的，现在有多少人知道呢？所以，合理用药非常重要。要做到用药合理，就得将现今相关的所有现先进知识整合起来，为病人所用。 6、成立整合医学的专门病房。西京消化病医院是全世界最大的消化病医院。我们四医大已经建有八个院中院，就是把相应的学科组合到一起。院中院有多种功能，对病人来说解决什么问题？解决以病人为中心的问题。现在一个病人来了以后找不到合适的医生看病。比如胃癌，外科可以看，内科可以看，放疗科可以看，中医也可以看，但他究竟该谁看？不知道！由于利益驱使，各科还在抢病人。病人有时相当于抓彩球，抓住哪个医生就是他了，其实抓彩球抓对的机会特别少，成立院中院就可以解决以病人为中心的问题。 7、开设整合医学的教程。什么是整合医学？谁最善于整合医学？我的老师是有名的内科医生，他92岁离开了我，是西京医院第三任内科主任。来了一个病人，在他脑子里转，相当于过去哪个病人，到最后的结局就是他。这叫医学知识与实践的自然整合，我为什么不如我老师呢？一是他智商比我高，二是他年龄比我大。他92岁，我刚过60，我现在正在追，到我92岁时一定能赶上他，青出于蓝胜于蓝，因为他不动了，在等我呢。但到92岁时，我也要走了，怎样能把92岁的经验让29岁的学呢？而且不是一个92岁，是千百万个92岁医生的经验让29岁的学呢？而且不光是我们向老师学，老师也得向我们学，比如MolecularBiology、Immunology、Genetics……他们基本不太懂。好了，如此浩如烟海的知识，就是我们现在所说的大数据，怎么把它整合起来，整合以后让年轻人学的就是新东西，而不是让年轻人学支离破碎的老知识，这就是整合医学的使命。当然这么浩如烟海的知识，要用人脑来整合已经力不从心了，要靠计算机，近年应运而生的数字医学，无疑会给整合医学提供重要的帮助。 整合医学很像我们的会诊，一个医院水平很高，不是单个高，单个高不重要。是什么呢？来了一个病人，非常疑难，或者没见过，相关学科都来说出自己的诊疗方案，但最后有一个高人，把这些方案加以分析和整合，有所取舍，哪些该先用，哪些该后用，哪些该不用，哪些用得多，哪些用得少等等，最后组成一个合理的方案，这个病人就好了。还是这些人，各治各的这个病人就死了。这里面关键是有一个高人，高人其实就是具有整合医学知识的人，现在这种高人越来越少了。高人需要有广泛的知识积淀，高人需要涉猎当今最先进的知识和技术为己所用，而不是整天沉溺一个单分子几十年不能自拔。我不是反对分子，也不反对基础科研。我也做过很多分子的研究， SCI论文有460多篇，高影响因子的也不少。法国的医学科学院给我发了个塞维亚奖，美国医学科学院聘我做外籍院士。媒体采访他们说我取得了很大成绩，我回答没有。他们说有啊，我反问那你跟我说，他说不出来，我也说不出来，那就是没有成绩。作为一个临床医生，老是在分子之间游刃有余，真正的问题解决不了。整天“分子复分子，分子何其多，哪个更管用，谁也不好说”。说这话，不是自我否定，也不是缺乏信心，而是要把做出来的这么多的科研数据，分析一下，综合起来，看哪些有用，哪些没用，去粗取精，去伪存真，把真正有用的东西用到临床中去。整合医学不是反对我们学科的细划、专业的细分、技术的精细，但在细的过程中要提倡回归整体，我们治病不是在治细胞，也不是在治分子，而是在治人。前不久，我都瑞典访问，我对诺奖的评委会说，你们最近几十年一直是把诺奖发给搞分子的人，把奖发给分子，不发给人，早晚要出问题的。他们还说我说得有道理。 搞整合医学，年轻医生最反对，他们说搞什么整合医学，我一个医生治一种病，该下班就下班，哪有那么多精力去管别人的事。但病人绝不会一个人专门得一种病，即便是一种病也是千变万化的。读书读得越多，发觉知道的知识越少。看病看得越长，发现自己本事不大。我当住院医生时， 100个感冒病人来了我全都能治好，成就感非常高，其实我不治他也好。到现在不行了，都是他们教授、副教授看不了的，给我送来其实我也看不了，我比他们不多几个脑袋，这个时候怎么办？就靠整合医学。要向基础求教，要向别人求教，有些事合到一起就解决了。当然，搞整合医学绝对不是年青医生的事，他们连基础积累都不够，搞整合医学是具备一定经验，有能力接受最先进知识，有能力对多因素进行识别判断，然后整合的专家们的事。强求年青人是不公平的，也是达不到目的。 我有一句话，叫 ILoveHIM。这个HIM不是某个人，而是整合医学（Holistic Integrative Medicine ） 的缩写，是新的医学体系，是将来医学发展的必然方向和必由之路。我们当今这种分块碎片化的医学教育，如果再这么下去，不进行改革，很可能将把医学引向歧途。现在的年轻医生为什么这么“专”，知识和技术为什么这么局限呢？不是因为你们，是教育系统出了问题，是教你们的师傅出了问题，甚至是教你们师傅的师傅都已成问题了，师爷开始专，师傅就专，你们能不专吗？三千年写成一个N字，过三千年再写一个N字，后一个N字的上部是什么，我认为就是整合医学，就是HIM。 还是那句老话，N+N铸成波浪，踏着波浪而行，你将会成为专家，说不定是大家，否则你将一事无成。什么是医匠，什么是专家，什么是大家，差别在哪里？医匠只知道自己会做什么，不知道别人会做什么，还其乐无穷，时不时可能批评人家几句，甚至瞧不起别人。专家呢？专家是知道自己不会做什么，但知道别人会做什么。我自己会那点不值一提，把别人会的学过来就成了专家。大家是什么？大家知道自己不会做什么，也知道别人不会做什么，还知道全世界都不会做什么，但知道将来应该做什么。他把将来要做的现在开始做，将来不就成了大家了吗。大家想成为专家吗？想成为大家吗？有志者跟我一起说ILoveHIM！
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[转载]樊星，杨志平，樊代明：整合医学再探
fqng1008 2018-5-12 07:03
本次整合医学高峰论坛邀请我作中心发言，感谢大家给我这么好一次交流机会。今天云集到这里的都是对整合医学比较感兴趣、或者已在这方面做出重要贡献的专家们，涵盖基础和临床的多个学科多个专业。我曾写过一文，题目叫《整合医学初探》，发表于《医学争鸣》 2012年第2期3-12页，其英文版《Holistic Integrated Medicine》也将在这个月正式发表。这篇文章随后在《健康报》、《中国医学论坛报》、《中华医学信息导报》等医学主流媒体上分别进行了转载。我今天发言和已发表的那篇文章有所不同，主要侧重于从医疗实践中的一些事例来说明整合医学的必要性和如何促进医学整合，故命题为《整合医学再探》。 什么是整合医学？整合医学就是将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实，以人体全身状况为根本，进行修整、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系。整，即整理的整，是方法，是手段，是过程；合，即适合的合，是要求，是标准，是结果。英文译为 “Holistic Integrated Medicine”。 人类医学发展有文字记载大致 3000年，回顾三千年医学史，我们可用两个“N”字来概括其特点。第一个“N”字指其发展态势，医学发展从无到有，迅速上升，随后经历一个下滑期，然后又进入快速发展；第二个“N”字指其发展模式，初期的医学属于整合医学，以后经过发展逐渐走向专科分化，现在又需要走向整合。事物发展多数都表现为“分久必合，合久必分”之现象，通常都按照“螺旋上升，波浪前行”之方式，从来都遵从“否定之否定，对立又统一”之规律，充满了既一分为二，又合二为一之哲学思想。三千年写成一个N字，再过三千年，再来一个N字，若干个N字加在一起就成了波浪。我们每个人只是生活在历史洪流的小浪花中，顺着波浪走多易前进，逆潮流而动多会失败。 医学从何而来？原始社会生产力低下，那时是刀耕火种、广种薄收，日出而作、日落而息，整天忙忙碌碌，还衣不蔽体，食不果腹。那时是抓住什么吃什么，结果发现吃什么补什么，吃肝补肝，吃肾补肾。在生产活动过程中人们发现了医学，或发明了医学。自此，医学知识积累逐渐增多，到东汉时期中医集成了三本经典著作：相当于基础医学的《黄帝内经》、临床医学的《伤寒杂病论》和药学的《神农本草经》。在这个发展过程中也出现了很多名医，比如扁鹊、华佗、张仲景等等。这些名医是把当时所有的医学知识集合在一起，于是成就了他们。其实有些知识并不都是他们这些人发现的。比如传说扁鹊活了三百多岁，人不可能活那么长，实际上是把前后三百年所有的医学进展都算在了扁鹊身上。其实现在也有这种类似的情况，很多医学大家非常有名，实际上也是把很多学生或别人的成绩整合在了一人身上。这就是整合，整合成就名著，整合成就名医。 西医学的发展也是从无到有，逐渐整合发展起来的。自从 17世纪，列文·虎克发明了显微镜，使得医学从宏观向微观迅猛发展，医学分科越来越细。一直到如今，医学划分为基础医学、临床医学、预防医学、康复医学等一级学科。基础医学又继续按照系统、器官、组织、细胞、亚细胞、分子一级一级细分。人们想从微观世界中找到生命的真谛，发现疾病的本质。临床医学从二级学科逐渐细分到三级学科。在30多年前我当住院医生时，我值整个大内科的夜班，尽管我是消化科医生但内科哪个科的病都得看。那时还有大内科主任。现在很多大医院已经找不到内科医生了，你如果说自己是内科医生就有点吹牛了，你应该说你是呼吸内科医生或者消化内科医生。分到三级学科还不够，比如骨科又继续分为脊柱、关节和四肢等四级学科。有人甚至提出要分到精准外科，说他的手术是以细胞直径为准，能准确地区分癌细胞和正常细胞。这可能吗？ 学会的发展轨迹也是遵循同样的方式。比如消化专业，早期全国只有一个中华消化学会，那时想当全国委员很难，每个省只有一个委员名额。我当年申报青年委员，连续申请三次都没有成功。后来从中华消化学会分出了中华消化内镜学会和中华肝病学会，要进学会就容易多了。又比如专业杂志，以前就一个《中华消化杂志》，还是双月刊，那时要在中华牌杂志上发表一篇文章可是了不得。当时杂志的编辑姓夏，我们称他夏编。每次开学术会时他后面老跟着一长串医生，我也跟着他走，因为要给他介绍自己的工作，不然很难在中华牌杂志上发文章。后来杂志增多了，从一本《中华消化杂志》派生出《中华消化内镜杂志》、《中华肝病杂志》、《中华胰腺病杂志》等，周期也变快了，从双月刊到月刊再到半月刊，如今国内消化领域的专业杂志就多达一二十本，文章就比较好发表了。现在不是我们找夏编，而是夏编找我们了。 诚然，这种以分为主的发展方式确实带来了现代医学的进步，人们对人体的认识更细致了，积累的知识更丰富了，诊疗的手段和方法更加有的放矢了，也不可否认的是疾病的诊疗水平和人类的平均寿命确有显著提高。但是，我们也不得不承认它给医学带来了不利、损害，甚至恶果。主要表现在以下九个方面。 第一个问题，患者成了器官。 现在有些医生成了器官医生。一个活生生的病人来到医院，通过挂号由导诊员把他分到各科去，各科医生只顾看自己科那个器官，别的不会看，也不愿意去看。连病人自己也感觉是带着器官来，而不是完整的人来就诊的。病人来院以后，医生问他： “你怎么了？”病人告知：“大夫，我胃不好。”医生又问：“昨天休息得怎样？”病人还是强调：“大夫我胃不好，你把我胃看看。”若医生再问：“二便怎么样？”病人则不耐烦了：“大夫我胃不好！你是否吃错药。”家属更是强调，“大夫，我丈夫是胃不好。”你再详细询问，她就生气了。其实医生的问题是和胃有关的，要么是引起胃不好的原因，要么是胃不好的结果。 又比如癌症病人的定义是什么？正确的理解应该是得了癌症的人，可是绝大部分医生把癌症病人认为是人得了癌症，后者是不对的。同样一个癌，结局不一样，不是或不一定是癌不一样，而是因为人不一样，正所谓 “人与人不同，花有几样红”。在国外，医生的工作是看病人（To see patient）；而在中国，内科医生是看病的，外科医生是开刀的，不知道给谁开刀。在国外，病人到医院是去看医生（To see doctor）；而在中国，病人到医院是去看病，也不知道是医生给他看病，还是他给医生看病。 请问大家，一定要器官有病才算病吗？如果器官没有病呢？曾经有一个长期发热的病人，查遍全身器官也没发现问题，诊断不清，只能用退烧药来对症治疗。有一次我们查房，发现有的浅表淋巴结有些肿大，于是建议在用药前后查查淋巴结大小的变化，结果发现一用药淋巴结就缩小，停药后又增大 ,于是就取淋巴结活检做切片染色，发现 COX-2 高度阳性。我们又查他血清中的 COX-2，发现比正常值高出2000倍，我们就持续给他用COX-2抑制剂治疗，最后治好了。这个病是世界上发现的第一例，文章发表在《Nature Clinical Practical Oncology》上，被美国医学会选作继续教育教材，并请我们出五道题，美国医生答对以后才能得一个继续教育学分。从这个意义上来讲，我们不能单纯以器官来看病，否则就失去了发现“第一例”的机会。现在好多医院会诊，对一个疑难病例，各科医生都说主要问题不在自己科，医生最后说完了，也走完了，可病人还在那里病着。有水平的医生要看别人看不了的病，更主要是看别人诊断不清楚的病，这才是高水平的医生。医生如果缺乏整体观念，只注重自己管的那个器官和病变，可能是一边做好事，一边做坏事，自己管的器官治好了，可别的器官损害了，最后把病人治死了。 第二个问题，疾病成了症状。 症状非常重要，它是反映疾病表现、严重程度及进展转归的重要标志。但某一个病不一定要有这个症状，有这个症状不一定就是这个病。比如一个病人来了有八个症状，水平高的大夫只要抓住一个最主要的症状，针对这个症状治疗，其他问题就能迎刃而解；而水平不高的医生把八个症状都治了，全心全意为人民服务，最后病人却死了。现在很多医生已经抢救不了病人，因为不会看心电图，不会用呼吸机，只好叫 ICU的医生来帮忙。当年我当住院医生时，主任让我到西京医院急诊科轮转一年。急诊科是一个非常锻炼人的地方，各种急症重症病人都能碰到，当时教员们都忙得没工夫教我，我就跟急诊科护士长学，因为她见识多，抢救经验丰富。比如来了一个敌敌畏中毒患者，我按照传统的做法先查血压，观察生命体征。护士长说：“人是活的，眼睛都睁着的，查什么血压，赶快插胃管洗胃，早一分钟救活的可能性就大一分。你如果先查血压，毒药已经吸收了怎么办？”紧接着要静推阿托品，那时一支阿托品的剂量很小，护士端来一簸箕，一个护士敲，一个护士抽，一个护士打，可打到多少合适？因为打得不够，病人要死，打过了也要死。赶忙把护士长叫来，她有本事，能通过看瞳孔找出最合适的剂量。现在的医生就不一定有这个水平了。我们不能当症状医生，比如病人肚子疼，开了止痛药把症状治没了，不痛了，但是却掩盖了症状，耽误了病情，最后病人死了。 我给大家讲一个病例，有一个病人一到星期六、星期天就定期出现消化道出血，在其它医院做血管照影，诊断为小肠毛细血管扩张症，病理证实也是这样，于是动手术把小肠切掉几十公分。切了以后还出血，又做胃造影发现也有毛细血管扩张，然后做了栓塞，结果还是不行。她辗转来到我们医院就诊，我问过病史后，告诉下级医生，等她下一次出血，查查大便，看里面究竟有什么东西，结果发现大便中有一小段一小段圆圆的、像树枝状的东西。这个发现很重要，因为只有胆管出血才会产生这个东西，消化道其它地方没有。她再一次要出血前，我们先给她麻醉，把胃镜插进去停在十二指肠乳头开口处观察，看胆管出不出血。一直等了几个小时，结果出血了，是胆道出血，诊断为胆管胰管血管瘘，这是中国第 1例、世界第14例，我们做了报道。所以光靠症状行吗？没有一点整体思维是不行的。 再说一个病例，有一天来了一位病人，突发性顽固性呕吐，血都呕吐出来了，怀疑可能是食管黏膜撕裂症，准备要做胃镜。我说先看看心电图怎么样，下级医生说正常，我又叫他把 X光片拿来我看看，结果一看，我说马上报病危，为什么？因为这个病人后背持续性的疼痛，X光片显示纵膈宽了一点，B超检查发现是胸主动脉夹层动脉瘤，已经撕裂到腹主动脉了，得马上转胸外科手术。那时胸外科也没多少办法，到了入院第三天，这个病人就死了，所以光看症状怎么行呢？ 第三个问题，临床成了检验。年轻医生告诉我，现在最麻烦最难的就是背化验单、背正常值。化验种类成百上千，甚至连检验科的医生都背不过来。为了避免遗漏病情，很多临床医生说： “宁可错查三千，不愿漏查一项”。病人来了以后不是先看病人，而是先开单子做检查，查完后把检查单拼凑起来，组合成一个数据病人或电子病人，病人没看居然把病治好了，这样看病是不行的。有的病人本人不来，家属带着一堆化验单和片子来叫医生看，医生也不注意看姓名，结果里面既有公公的、婆婆的，还有丈夫的，全都混在一起，这样看病肯定要出问题。这种事在全国的大医院每天都在发生。 光靠检验单是看不了病的，不然只需要检验科医生或者放射科医生就够了。化验结果阳性不一定就是某个病，有这个病化验值也不一定是阳性。讲一个 CEA的故事，早年有四个学生报考我的研究生，学校规定我只能招一个。复试时我就问他们“CEA在什么情况下升高？”前三个人分别回答说“癌症病人高，孕妇高，抽烟的人高”，非常正确，因为教科书上就这三个答案。第四个人似乎没办法回答了，逼急了，他说：“报告老师，查错了高。”多么赋有哲理的回答！于是我把他收了，其他三个都没要。这个小伙子现在西京消化病医院工作，还不到40岁，在ESD治疗早期胃肠肿瘤方面做得非常出色。 SARS流行时有这样一个例子，有人在SARS病人中查出一种蛋白，100％阳性，而正常人100％是阴性，大家欢呼雀跃，以为是重大发现。最后发现这种蛋白的出现是与发烧有关，尽管正常人群均为阴性，但临床上发热的病种很多，均为阳性。这样对SARS的诊断就没有特异性了，如果这个蛋白只能诊断发热，还用这么复杂吗？只用体温计就行了，甚至用手，用眼睛也能诊断发热嘛。 还有一个病人在加拿大发热一年诊断不清，常年低热、消瘦，回国后去过全国很多大医院还是没有结果，最后收到我们科病房。年轻医生看完他的病历后琢磨：第一，他白细胞低，淋巴细胞特别少；第二，长期发热，消瘦，又是从加拿大回来，那个地方比较开放，恐怕是艾滋病。但是病人矢口否认。学生对我说 :“老师你去问，你经验比较多。”我去问也问不出来，更主要我觉得不是那个病。因为这个病人除了这些症状，还有肝脾肿大，红细胞也低，贫血很厉害。外科医生把脾脏切掉后送病理科，还送北京和香港去会诊，还是诊断不清楚。肝脾肿大，伴有侵润性病变，我猜测只有两种情况：一是慢性炎症，不明原因的感染引起；二是新生物。于是我向病人家属推荐，将病理切片拿去给时任解放军总医院病理科主任的纪小龙教授看看，纪是我大学同班同学，水平很高。他看了以后结合我的临床观察，认为是一种嗜红细胞性的淋巴瘤，这种淋巴瘤除了自己生长，还把红细胞吞噬掉了。这是世界第14例，中国第1例。诊断清楚以后，我就敢拿主意，就可以用化疗药，最终将这个病人治好了。有一次他和他夫人在机场候机碰到我，只见他一边向我走来一边对他夫人说：“这是我的救命恩人”，我说：“不，是就恩人的命”。 第四个问题，医师成了药师 现在青年医生的另一大烦恼就是背药品名和说明书，药品实在太多了。不像我的老师，他说他一辈子也就用二三十种药，掌握好组合搭配就行。现在可不一样，我听说心血管科就有 200多种药，怎么记得过来？消化科至少有100多种。我们医院曾经某一时期头孢菌素就有26种，医生怎么知道哪个好？有一次我查房，一个发热病人用了头孢体温就是退不下去，我说换一种头孢，进修生都笑我，说“主任，我们用的是第三代，你用的是第二代”，我说“先别管几代，我用惯了这个二代”，一用果然体温降下去了。后来我说“你们不要以为三代就一定比二代好，你们不知道三代里面是不是装了淀粉，可能六代装的更多”。用了二代头孢有效，这就是临床经验。 现在很多医院出现这样的现象，病人来看病就是来拿药的。医生很快把药方开了，病人得划价、缴费、取药，所以看病不排队，但取药排队，每个药房的窗口总是排着长长的队伍，药房的人也很累。药太多了，也存在很大问题，医生记不过来，容易弄错。告诉大家一个真实的例子，一个发热病人来了，医生开了红霉素，叫护士到药房取药，药房的药师说： “红霉素用完了，柔红霉素要不要？”护士赶紧跑回来问医生：“红霉素用完了，柔红霉素要不要？”医生说：“当然要，柔红霉素是新一代的红霉素。”红霉素是抗生素，柔红霉素却是抗癌药，你看一字之差，谬之千里啊。 我们有一位校领导一直从事行政管理，不是学医出身。他突发心肌梗塞，到我们医院心内科安了支架，心脏病是治好了，但转氨酶却急剧上升，高达四千多，并伴有黄疸。惊闻这种情况，作为消化科医生我主动去看他，发现他正用两只手一捧一捧地吃药，一共要吃 26片药，还不算外用的伤湿止痛膏。这是因为各科主任去看他，都从各自的角度说应该吃什么药，前一个开了，后一个又不能否定前一个的，就这样一直开下去，总共开了26片药。单独从每一个科的角度看是对的，但是这么多药加在一起，领导的肝可受不了，就出现黄疸，转氨酶增高。我去了以后说：“你不要吃这么多药，就留一个抗凝药，其他药都不要吃”，他不太懂医，带着怀疑的眼光看着我，心里想着“我到医院来治病，这么重，就是要吃药的，你叫我不吃药，万一我出事怎么办？”北京的一位资深医生告诉我，26片药不是最高记录，她看过一个人吃36片的。 第五个问题，心理与躯体的分离 现在的医生都习惯看器质性的病，病人来了以后一定要找到一个器质性的病变，从组织学上找不到，就从细胞学找一个。殊不知现在很多疾病已经并非器质性病变所引起 ,一部分可能是心理因素导致性的，是心理性或者功能性疾病。就消化内科而言，我所在的西京消化病医院门诊30％左右的病人根本没有器质性的病变，应该属于功能性疾病，病人就是不舒服，很难治好。所以我们一定要将心理和躯体因素结合起来考虑才能把这部分病人治好。 比如一个 20几岁的姑娘，突然从五楼跳下来导致骨折，骨科医生很快给她将骨折治好了，可以出院了。可姑娘说没治好，你只是治了标，本没有治好，她是因为失恋才跳楼，医生把骨头接上了，她还可能去跳海、跳井。正确的治法是给她找个对象，才能彻底解决问题。在很多情况下，病人的身体疾病治好了，后面还要有心理治疗。比如说心脏移植，心脏移植做好了，但治疗并没完，病人可能会问移植的心脏从哪里来？他会认为自己本来是一颗纯洁善良的心，现在却换上了一个杀人犯的心脏，自己怎么能天天带着一个罪犯的心脏活着？这就是心理问题还没解决。随着人类文明程度的提高，病人的智商越来越高，心理治疗也就越来越重要。 第六个问题，医疗护理配合不佳 人们常说 “三分治疗七分护理”，同一个病人做了手术，两个不同的护士去护理，最后结果可能不一样，甚至差别很大。护理工作非常重要，可现在把护理看得非常简单，认为护士只需要初中水平，会打针发药就够了。实际上护士的工作远不是那么简单。给智商高的病人护理，特别要注意心理护理，如果护士水平不够，就会越护理越糟糕。医生给人治病就同修理机器一样，机器修好了，护士的工作就像保养机器，会保养的使用者会越用越好，不会保养者则可能用几下就又坏了。随着社会的文明程度越来越高，病人的智商越来越高，病情的发展越来越复杂，对护士的素质要求也会越来越高，所以我认为护士理应得到重视，将来很可能出现两种情况：一是考大学护士的分数线要比医生高；二是护士的工资和奖金要比医生高。 第七个问题，西医与中医相互抵触 中西医各有各的理论和治疗范畴，但现在中医和西医相互抵触得厉害。西医说： “孩子，要相信科学，中医不科学。”中医说：“孩子，中医有几千年的实践基础，我们是在人身上得出的经验，不像他们西医，在老鼠身上发现的阳光未必都能给人类带来温暖”。中医学帮助中华民族繁衍和发展到现在，肯定有极大的历史作用。很多疾病，中医开一副药就能解决问题，比如不孕症，西医怎么都没好办法，但有时服几副中药就怀上了，对月经不调的治疗也是这样。再比如消化科一部分病人胃不舒服，胃镜做了，化验做了，查不出什么病，西医说没病，吃了好多西药都不顶用，结果喝上两支藿香正气水就好了。因此，中西医要相互尊重，取长补短，互相合作。 我再给大家举个例子，现有的止痛药有两类， NSAIDs和吗啡，都有成瘾性，特别是吗啡类。我的团队最近发现一种中成药，止痛效果非常好。老鼠有多重喂多大剂量都不中毒，更主要是把这个中药分成若干个化学单体，每一个单体都不止痛，组合在一起就止痛，还不成瘾。我想可能是中药进入身体后刺激人自身产生什么物质达到抑制疼痛的作用，很难找到靶点。我在想，人为什么会疼痛？身体里有引起疼痛的物质，也肯定有抑制疼痛的物质。正如同身体里有让心跳减慢的物质，就有让心跳加快的物质；有升高血压的物质，就有降低血压的物质；有升高血糖的胰高糖素，就有降低血糖的胰岛素。我们出生后这些物质在身体里都存在了，只要让他们保持平衡就行。我们研究镇痛药，可以去研究抑制引起疼痛物质释放的药，也可以去研究促进抑制疼痛物质释放的药。革命烈士江竹筠是我的老乡，敌人把她十个手指都打上竹签子，她不怕疼，宁死不屈，一是靠共产党的钢铁意志，一是靠身体的耐受程度，我想那时她体内应该有抑制疼痛的物质在广泛释放。历史上关公受伤做手术时也没打麻药，还在下棋。如果能把关公在接受手术前的血抽一点，再把他手术时的血抽一点，两者进行比较分析，就或许可以找到这种抑制疼痛的物质，这个物质就是英雄顽强意志的物质基础。 我的团队曾经做了一些关于中医中药的实验，很有意思。比如吗丁林可以促进胃动力，每年杨森公司从中国拿走 6个亿的利润，中药中难道就没有胃肠动力药吗？有的！番泻叶、巴豆不就是吗？谁吃了巴豆不拉稀？但是巴豆毒性太强了，于是我们把巴豆里面的物质提取出来，给一只老鼠喂，另一只老鼠不喂，喂到三个月，再把这两只老鼠的肠子拿出来比较。喂巴豆那个老鼠的肠细胞中多了很多蛋白质，然后把平滑肌细胞分离出来，固定后用描记器描记，加不同化合物刺激细胞，只要一收缩，这就是巴豆的作用蛋白，可能比吗丁林效果还要好。因此，中西医之间不能相互抵触，要搞中西医结合。 第八个问题，重治疗轻预防 一直以来人们对预防医学不太重视，预防医学工作者也没有名。扁鹊的故事很说明问题，扁鹊是老三，治已病，很有名；他的二哥是治欲病的，没名；他大哥是治未病的，不为人知。目前还有这种倾向，很多基层连防疫站都撤销了。其实一个预防医生做的事，是千百万个临床医生做不了的；千百万个临床医生做的事，不如预防医生一个人做。比如天花流行时，临床医生哪里忙得过来，可预防医学发明了种痘术，很容易就控制住了。预防医学好比是守门员，临床医学是前锋，基础医学是教练，无论前锋和教练再厉害，守门员固若金汤你就踢不进去，就解决问题了。就像长江大坝决堤，淹了千家万户，我们派那么多抗洪英雄去各家各户救灾，不如先去把决堤的缺口堵上，缺口堵上就不会有那么大损失了。医学一定要把关口前移，一定要重视预防医学。 第九个问题，城乡医疗水平差距拉大 交通部的同志告诉我，现在大城市每天那么多流动人口 ,很大一部分都是从农村来看病的。城市不少医院可能60％的病人都是从农村来的，天天来了又回去。全国最大的旅行群体之一就是病人的城乡旅行，因为农村医生看不了病，而城市大医院的医生只能看几个病或几种病。比如西安市有多家医院，也有西京医院，老百姓中流传，如果儿子把父亲送到其他医院，没有送到西京医院，回家后别人会说他不孝。这么多病人都上大医院来看病，造成城乡医疗水平差距越拉越大，看病难、看病贵的问题还没有得到根本解决。 还有很多问题，这里不能一一例举，存在这么多问题，怎么办？ 第一，加强整合医学的理论研究 整合医学就是把现阶段已经发现的各行各业的新知识加以整合，根据病人的整体需要，去伪存真，去粗取精，找到最符合、最适合病人整体情况的诊治方案，提高疾病的治愈率，形成新的医学体系。整合医学就是要使病人从大量科学研究中得到益处，而不是成为受害者。 整合医学同全科医学是不一样的。全科医学是各专业的知识都会一点，但所会的对每一个专业都是小儿科，只当是万金油；而整合医学是把各专业最好的知识加以整合，选择最适合病人的诊疗措施，要当十万金油、百万金油。 比如糖尿病，现在血糖高的人很多，据说中国有一亿多糖尿病病人，但我觉得没有那么多。光是血糖增高一点，尿糖没有增高，怎么能是糖尿病呢。我觉得血糖高一点可能是身体的需要，因为现在生活水平提高了，我们过上甜蜜蜜的生活，当然要高一点。用过去饥饿状态下的参考值当衡量标准能行吗？另外，如今工作节奏加快，工作负荷加重，原来一上午看六个病人，现在一上午得看二、三十个；过去周六周日休息，现在都要听学术活动，你说血糖不高一点怎么行呢？就像宝马车只加桑塔纳车那么一点油，肯定要开坏的。血糖高一点就高一点，只要尿中糖不高就行了。我们要辩证地看待，只是单纯把血糖降下来，可能对身体不但没益处，反而有害，到时候说不定死得更早，死得更快。糖尿病，糖尿病，尿中有糖才叫病。古中国把糖尿病叫做 “消渴症”，后来古埃及古罗马称之为“Diabetes”，“Diabetes”是多尿症，直到古印度发现尿中有糖“Mellitus”才把糖尿病定义为“Diabetes Mellitus”。只有血糖超出了身体的阈值，尿中才有糖，如果尿中没有糖，恐怕不能随便叫糖尿病。可是现在医生发现血糖高就先治了再说，而且现在血糖查得太细致了，几乎精确到了极限。过去仪器设备差，条件不行，我到农村公社卫生院实习的时候，老师通过观察存放尿液的杯子中是否有苍蝇来判断糖尿病。 又比如，高脂血症是由各种各样的原因所引起，可能是肠道吸收增多，也可能是体内利用不完，还可能是排出不畅等。医生怎么知道哪一个人究竟是以什么因素为主，统一都叫他们少吃一点，可是有人喝水都会发胖，所以只有整合医学能解决这个问题。肥胖跟肠道细菌有关系，肠道细菌有两种，一种能调节身体的脂肪代谢，根据身体需要多少脂肪就加工多少，另一种细菌只要是脂肪就吸收进去了。将来肠道的细菌将成为人体保健和治疗疾病非常重要的东西。细菌调节肿瘤也是一样，身体内有一群引起肿瘤的细菌，必然有另外一群抑制肿瘤的细菌。只要让抑制肿瘤的细菌多生长一些，可能就把肿瘤抑制住了。细菌的工作是调节整个人体，包括人的精神面貌、甚至智商高低可能都和肠道细菌有关。现在自身免疫性疾病越来越多，哮喘越来越多，其中一个原因是肠道寄生虫少了。我当住院医生时，很多病人肠道内都有蛔虫，我们经常使用宝塔糖或杀虫净治疗，现在人们肚子里太干净了，没有一根蛔虫，药房和药厂也没有宝塔糖和杀虫净了。其实蛔虫除了引起肠梗阻和胆道梗阻之外，并没有什么其它坏处。蛔虫与人类共生已经很长很长时间，肯定是有好处的，不能一概说它不好，随便就杀。 再比如幽门螺杆菌感染，对我来说有一个记忆深刻的故事。 1975年我在第三军医大学上本科的时候，当时有人用庆大霉素治疗溃疡病，老师在课堂上说简直是天方夜谭。而当年北医三院的郑芝田教授用痢特灵治疗溃疡病，效果非常好，但他当时考虑是痢特灵跟大脑中抑制胃酸分泌的受体结合，从而抑制了胃酸。可是后来把诱发溃疡的老鼠大脑取出后，切片染色查找痢特灵的受体，最终也没有找到。到1978年我去第四军医大学读研究生时，我跟我的师兄，现任北京军区总医院肿瘤科主任的刘端祺，把胃的标本拿去看电镜，发现很多“毛毛虫”。我们如获至宝，立即跟辅导老师汇报，老师认为我们少见多怪，胃里面吃了五谷杂粮怎么没有一点细菌污染。五年以后，澳大利亚的医师Warren和Marshall也看到“毛毛虫”，可他认为这可能是胃溃疡的病因，就取出做培养，一直培养不出来，直到第35份标本，因为一个偶然的原因，“毛毛虫”长出来了。后来他分析原因，一是培养时间长，因为当时他休假去了，所以放置了较长时间；二是厌氧环境，因为长时间放置，造成一定程度的厌氧环境。后来因为这个发现他俩获得了诺贝尔奖，我们却失去了机会。每次在学术会议上听他做报告，我心里就特别感慨，我为此写了一篇文章《中国人离诺贝尔奖还有多远？》，发表在当年的《中华医学杂志》上。没有用整合医学的统一思想去思考，老是按照常规的线性思维必然会失去很多宝贵的机会。 第二，加强整合医学实践的推进 1.举办整合医学学术会议。这种会议不像我们现在开的那样，比如溃疡病研讨会，过去就只是消化科医生在开，好治的部分都治好了，不好治的部分越来越难治，应该怎么办？除了消化科，要把搞基础的，如病理、生理、生化、微生物等，和临床的中医科、外科都叫到一起开会，相互切磋交流，集思广益讨论难治性溃疡病究竟怎么治，光靠消化科医生是不行的。我们必须要学习其他学科的知识。有人说五年前上过大学，之后一直在做手术，再没继续学习，那你就相当于文盲，因为医学知识的半衰期只有五年，五年再没学就落伍了。今天的整合医学高峰论坛就是一个很好的开端，来自于中国生理学会、病理生理学会、预防医学会、康复医学会、航空航天医学会、中医学会和中华医学会的心胸外科学、呼吸病学、心血管病学、血液病学、麻醉学、危重医学、运动医学、代谢与内分泌学、老年医学、健康管理学、物理治疗和康复医学等分会的多个专业的高端专家教授们近百名共聚一堂，共同探讨整合医学的发展。 我给大家举个例子，刚才提到的幽门螺杆菌，它绝对不只是溃疡病的元凶，其它很多疾病也都是幽门螺杆菌感染引起。比如血液科碰到有些不明原因的缺铁性贫血，其实是幽门螺杆菌感染引起；还有一部分血小板减少性紫癜，也是幽门螺杆菌感染引起。但血液科的教科书上从来没写过，他们就不知道。又比如心脏内科碰到的顽固性心率失常，有一部分也是幽门螺杆菌感染，可是心脏科的专业书籍没有写这些，这就需要向别的学科学习。 再比如牙龈萎缩。人老之后牙龈萎缩，影响美观，口腔科拿这种病没有办法。但心脏内科有一类钙通道阻滞剂的药，其中有一个副作用就是导致牙龈增生，那么口腔科医生把这个药拿去用，既能把老太太心脏病预防了，又把牙龈萎缩治好，这不是很好吗？所以要交流才行，要学习其它专业的知识，不能光看自己专业那么一点，凡是搞不清楚的，要跟别人请教，这就是整合医学。整合医学是集全科医学、互补医学、循证医学、转化医学等精髓和优势于一起。 2.成立整合医学学术组织。这样的组织不是由单纯一个学科组成，如整合心脏病学会，要把心脏内科以外，与心脏内科某个疾病有关联的人，叫在一起成立一个组织，这相当于集团军，而不是单兵种作战。成立的学会可称中华整合心脏病学会、中华整合消化病学会等等，这样做才能越做越好。 3.编撰整合医学专业杂志。比如中华整合心脏病杂志、中华整合消化病杂志，这种杂志的水平是很高的，有点像我们的CPC等等。 4.编写出版整合医学丛书、教科书或专著。这类专著不太好编。比如胰腺癌，我们平常看的教科书就3-4页，而我的学生写了一本一百万字关于胰腺癌的专著，这里面得有多少知识！同样都是胰腺癌，有的病人CA-199高，有的病人却不高，高与不高对预后有什么影响呢？用药是不是应该有所区别呢？其实大量的问题我们并无答案。我建议他把书名定为《整合胰腺肿瘤学》，他说不行，因为他只是把大量相关的资料收集起来，并没有进行整合，相当于一堆零件没有整合成飞机。其实飞机的零件不一定很先进，整合起来组装成飞机才能飞，飞起来才是整合医学。整合医学丛书第一本很快就要面世，是由人民卫生出版社出版，由我主编的《合理用药》。我们组织专家写了50种病的合理用药知识，大致800页，我们准备再写400种病，一共编成八本书。 5.成立整合医学研究所。我这个报告在全国各地讲后，个别单位已经开始着手成立整合医学研究所。这类研究所就是研究整合医学的内容，比如阜外医院孙教授从缺氧这一点来研究，然后将整个呼吸循环代谢等知识整合起来。再比如研究合理用药，现在医生用药的随意性太大，想怎么用就怎么用，也不知道正确与否。某市的一个病人分别到十家医院看病，最后拿回来的处方只有一家是完全正确的，其他都有这样或者那样的问题。一个病人用一种药一般不会错，除了过敏。但是一个病人用两种药就难说了，五种药更难说了，五种药加在一起会成为无穷大的影响因素，不知道会产生什么结果，怎么解决这个问题？北京的医生谁敢保证一定完全正确，那农村的医生差距就更大了。所以我们把700多个专家组织起来，按照世界上最好的诊治指南，把每一个病编写出数个方案，然后根据病人的实际情况进行甄别，找到最适合这个病人的正确方案。我们把这套“临床安全合理用药系统”做成光盘，在全国26家医院进行了安装使用，医生对此爱不释手，当然我们还要继续地研究下去。 6.成立整合医学专门病房。第四军医大学的西京和唐都两家医院成立了若干个院中院，就是把相近专业整合到一起，相近科室的人员在同一栋大楼里一起工作。西京消化病医院就是集门诊、急诊、检验、病理、超声、内镜中心、介入中心、手术室、监护室、病房和实验室为一体的独立院中院，十个病区按照消化道器官进行了分工，每一个病区的医生对他主攻的那个器官研究得非常深入，同时又将其整合在一起为病人提供一站式服务，提供最适合的治疗方案。这就是院中院的发展模式。 7.开设整合医学教学教程。我的老师张学庸教授是西京医院第三任大内科主任，92岁离开了我们。他看病看得特别好，因为每来一个病人，他在脑子里就像放电影一样，这是和他过去看过的哪一个病人类似，用了哪种药结局就会怎样。这就是临床经验，但问题是怎样能把他的经验拿过来，让40岁的医生就能达到他90岁的水平。而且还不只是他一个人的经验，而是把上百个甚至更多这样的老专家的经验都拿过来，让40岁的医生都学会。另外，不光我们向老专家学习，老专家也应该向年轻人学习。他们对免疫学、分子生物学知识不太了解，需要向我们学习。相互间的学习，把彼此的先进知识整合起来，就能达到最高境界。 大医院水平为什么高 ,大医院医生的水平为什么高？其实不完是他们每一个医生水平都高，主要是靠会诊，碰到疑难病症，全院各科一起会诊，甚至找院外或全国的专家会诊，相互碰撞找出最佳治疗方案，最后就得到整合医学。问题是目前只有少数病人能享受整合医学这样的会诊，绝大多数病人还是一个医生看了算。 8.开展整合医学继续教育工作。这要纳入政府的硬性规定，并实行学分制，从根本上提高医生普遍的整合医学水平。整合医学究竟是什么，现在还很难下一个非常准确的定义。我们提倡整合医学，但不是说让大家不去做具体的病变研究，也不是反对微观研究，这个仍然要做，仍然需要深入微观水平，需要将手术越做越精，但前提是一定要回归到整体，要看这个病人整体情况究竟怎样，不能只把具体病变治好了，但对病人的其它损害却更大。一定要注意，医学知识的进展是让病人得到好处，而不是对病人有害，这就是整合医学的根本要求。 整合医学英文译为 Holistic Integrated Medicine，简称HIM。HIM不是指某一个他，而是指整合医学。
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[转载]樊代明：整合医学初探
fqng1008 2018-5-12 06:55
不少同道问： “你提整合医学（Holistic Integrated Medicine, HIM）已有一段时间了，进展如何？大作是否已出？可否先睹为快？”一次次我都满脸窘像，全身发憷，无言以答。世人都知顺水推舟易，哪晓逆流搏浪难啊！ 一般写文章、提新辞，每先赋以概念，让人以纲识目、顺藤摸瓜。可就整合医学的概念或定义，我似心中了了、纸上难明。无奈将其藏到文中或文末，你找到了，可也！当也！反之 ……故请耐着性子读下去。 谈到 “整合”二字，不能不谈到人类认识产生和发展的普遍规律。马克思主义认识论认为：认识和实践是人类掌握世界的两种基本形式，在认识和实践的关系中，实践是认识的基础，是检验认识正确与否的惟一标准；认识从实践中产生，随实践而发展，认识的根本目的是为了实践；在认识过程中，人们通过实践发现真理，又通过实践证实真理和发展真理；实践、认识、再实践、再认识，循环往复以至无穷，而实践和认识之每一循环的内容，都比较地进到了高一级的程度。世界的统一性和多样性，决定了人们对世界的认识既有分化，也有整合。 我们认为，分化与整合是对立统一的，是科学发展的两种相反相成的趋势。它们贯穿于科学发展的全过程，体现在每一科学发展阶段之中。科学的分化指在原有的基本学科中细分出一门或几门相对独立的学科；科学的整合指相邻乃至相距甚远的学科之间相互交叉、相互渗透、相互融合，从而打破原有学科之间的界限，形成许多边缘性、综合性学科，使原来几乎彼此毫不相干的各门科学连结成为科学知识的有机整体。 整合医学就是将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修整、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系。整，即整理的整，是方法，是手段，是过程；合，即适合的合，是要求，是标准，是结果。这样做是顺应历史潮流，顺乎科学规律，顺合社会民意，有其历史和哲学的根据。 事物发展多数都表现为 “分久必合，合久必分”之现象，通常都按照“螺旋上升，波浪前行”之方式，从来都遵从“否定之否定，对立又统一”之规律，充满了既一分为二，又合二为一之哲学思想。合太久，合太紧，僵硬难变，新物难生，发展受阻；分太多，分太频，万物争生，杂乱无章，形不成合力，找不到规律，无前进动力，无前行合力。 大千世界，历来如此，无不如此。其实大自然在一定时间内（也许上千年）可能并无多大变化，规律依旧。分也罢，合也罢，有时只是世人的眼光不同，角度各异而已。分合循环，分合适宜才是事物的真正本质。例如，人体本身客观存在，细胞、器官与生俱来。没有人体何有器官，没有器官焉有人体。但随着人类知识的增长， “唯器官论”、“唯细胞论”，甚至“唯基因论”就出现了。其实江河的分流与汇合只是外在形式，而本质是“水往低处流”。理解本质，江河的分流与汇合就不费解了，这就是“分合论”。 医学发展是世界事物的一部分，其轨迹离不开上述规律。在人类发展早期，在医学发展初期，人类靠低级的社会活动，落后的生产力在漫长的岁月中探索未知领域，包括与自身生命和健康的相关现象，没有多少实践经验，没有多少知识积累。人们逐渐地把分散、零星且私有的经验做法集聚起来，写成了几本书，且按师传徒并强调单传的方式逐渐下传。这段时期的特点是以合为主，不断地合二为一。如中国的中医最后形成了相当于基础医学的《黄帝内经》、临床医学的《 伤寒 杂病论》和药学的《神农本草经》。医学先驱们的这些早期实践，初步建构了中医学的早期框架，在中医知识体系里，渗透着 “天人合一”的理念，即人为天的一部分，天有人的一部分。“天要下雨，娘要嫁人”，只能顺其规律，顺者存、逆者亡。在经验收集和知识积累过程中，也成就了或推出了数位名医大家，如扁鹊、华佗、张仲景等。据考究，扁鹊活了300多岁，写成了“扁鹊内经”和“扁鹊外经”。其实，扁鹊没活到300多岁，是人们把300多年中所有医学学者的贡献都集中到了他个人身上，这就是医学发展早期以合为主、合二为一的显著特征。有点像本文所讲的整合医学，或称原始的整合医学。 后来经验越集越精到，知识越集越丰富，有绝技绝活的名医越来越多，形成了较为系统的传统中医学，成为了中国医药学的知识宝库。但从秦朝开始，整合医学逐渐向专科医学发展。这到汉唐时期更为明显，逐渐从医学中分出内、外、妇、儿等专科，药学的发展也随着药物种类认识增多，药物性质及疗效认识增加，也从少数药方形成了 “百病可治”的《千金方》，到唐朝还颁布了世界第一部药典《新修本草》。 事本一体，道分双途。在西医方面，也循这种变化方式发展，但速度及程度更为明显，只是由于中西哲学本源的差异，西洋医学更加强调就事论事、实证测量，注重从微观上定性定量，与原始中医的总体把握、系统平衡互为区别，成为世界医学的 “双璧”。由于文章篇幅，此处不再赘述。但需特别提及的是，自从17世纪列文虎克发明显微镜后，医学从宏观向微观迅猛发展。很快将医学分为基础医学、临床医学、预防医学等。基础医学先把人分成多少个系统，每个系统又分成多少个器官，每个器官再分成若干种组织，组织又分成细胞、亚细胞、分子（蛋白、DNA、RNA）…… 临床医学先分成内科、外科、专科，继之再细分成消化、血液、心脏、骨科、普外、泌外……也就是我们现在的三级学科。 近 10～20年的发展，很多三级学科再次细分，我不知道能否称其为“四级学科”。比如骨科再分为脊柱、关节、四肢……等科；消化内科再分为胃肠、 肝病 、肛肠、 胰病 ……等科。过去的中华消化学会亦随之再分成中华消化学会、中华 肝病 学会、中华消化内镜学会 ……过去的中华消化杂志亦随之再分成中华消化杂志、中华消化内镜杂志、中华 肝病 杂志、中华 胰病 杂志 ……目前一个“四级”学科还在继续再分成各个协作组，最多达十几个。更有甚者，有人似乎认为分得还不够，更提出“精准”外科，不知要精到哪种组织，准到哪个细胞。现代医学发展到现在，其特征是以不懈的一分为二为特征，似有不把人体整体搞个四分五裂、不达身首异处、撕心裂肺、肝肠寸断、脾胃分家决不罢休。 诚然，这种以分为主的医学发展方式确实带来了现代医学的进步，人们对人体的认识似乎更细致了，积累的知识更丰富了，诊疗的手段和方法更加有的放矢了，也不可否认的是疾病的诊疗水平和人类的平均寿命确有显著提高。但是，我们也不得不承认它给医学带来了不利、损害，甚至恶果。 主要表现在以下九个方面。 一、 患者成了器官 由于临床分科越来越细，医生的整体观念在逐渐消失。老一点的医生还好，新进专科的青年医生得不到整合医学的培训，只知道四级学科的专门知识，只知道人体的一个局部。 来了一个活生生的病人，在他们眼里是来了一个器官，或者不自觉地把病人看成了一个器官。亲友陪病人来看病，好像是亲友带了一个生病的器官（而不是病人）来就诊。比如说，来了一个 肝癌 病人，本来应该是一个得了 肝癌 的人。但在他们心目中，总想着是一个人肝上患了癌，着重点在肝这个脏器上，特别是在肝这个脏器的癌上。临床上有的病人腹腔里发现了癌细胞，医生便使劲去找癌从哪里来，可就是找不到癌细胞的来源之处，甚至病人死亡了，尸体解剖也找不到癌的原发器官。 对 “癌症病人”应该理解为“得了癌症的人”，而不是“人得了个癌症”。着重点应放在人这个个体的整体上，医生护士在提供治疗和护理时，应将服务对象看作一个具有生理及社会心理需要的整体，而不是只重视其生理或病理变化的局部。 因为得了同样一个癌，但人不一样，结局是不一样的。有的把癌切除了，甚至把患癌的器官都全切了，更甚者把周围的淋巴结无论有否转移都全扫光了，最后病人却死了；但有的病人癌未根治，甚至原封不动，人却活着，这叫带瘤生存。 又比如，有的病人患了癌，由于不知道病情，直至晚期，还在照常工作，甚至还在运动会上竞跑；有的病人病期还很早，一旦知道，几天不吃不喝，惶惶不可终日，不几天就被吓死了。因此，由于分科太细，医生们各自注重 “自管”的器官，各自注重“自管”的病变，最后各自都把“自管”的器官或“自管”器官上“自管”的病变治好了，但由于缺乏整体观念，自己的知识面不足，每每顾此失彼，因而在治疗“自管”器官或病变的同时，影响、损伤甚至摧毁了别的器官，甚至是致命的器官。一边做“好事”一边做“坏事”，最后是各自都把“自管”的器官治好了，病人却死了。 有的医生不知道器官局部的病变是全身疾病的局部表现，或受全身状态的影响，一味地抓住局部病变治疗，最后结果更惨，局部没治好，病人还死亡了。 二、疾病成了症状 症状是反映疾病表现、严重程度及进展转归的重要标志。但不同疾病可以表现为同一症状，同一疾病可以表现为不同症状，而且同一疾病出现症状的先后次序也不一样。有的疾病很重，直至末期就是表现不出相应症状。但有的医生对疾病认识千篇一律，将症状与教科书比对，成了典型的症状医生。诊断时按症断病，治疗时对症治疗、问症发药，头痛医头、脚痛治脚。有的病人来时腹痛如绞、辗转难安，医生一针强止痛剂下去，疼痛消除了，病人安静了，可最后死亡了。这是因为疼痛是病情的早期表现，其实体内还有更加严重的变化将要发生或正在发生，随意止痛会掩盖病情，耽误治疗。而且，一个病人就诊时的症状表现，可以千奇百怪，可以千变万化，症状有时是表征，有时是实质。也许病人有八个症状，有经验的医生抓住一个最重要的症状，即把反映疾病实质者一治，其他症状就迎刃而解，病人立马转危为安，痊愈出院；而经验不够的医生抓住这八个症状全治包治，药用了一大堆，把多数症状甚至把全部症状都治好了，都治没了，嗽不咳了，热不高了，腹不疼了，但最后病人肤色黄了，肝坏了，昏迷了，最后死亡了。 三、临床成了检验 检验、影像、病理等临床辅助检查对于临床医学的发展和常规诊疗实践起着非常重要的作用。没有临床检查技术的高速发展，我们难以有现代化的医院。一个没有先进检验科及影像科的医院，它不仅不能谓之先进医院，也不能发展成为先进医院。再有水平的临床名医在那样的医院都将束手无策，迷茫无为。问题是，现在不少临床医生忽视 “视触叩听”或“望闻问切”等临床基本功的养成和训练。来了一个外伤病人，连他自己都知道手折了、腿断了，但医生不是去检查病人，而是照了一大堆片子，然后告诉患者，CT或磁共振报告你的四肢骨折了。有的医生更是无视病人存在，仅按照X光的影子、B超的诊断、血检的指标等资料，拼成了一个病人，并按之作出诊断，特别是进行治疗。 我曾看过一个外院病人的 CT片，是 肝硬化 的增生结节，外院却当 肝癌 进行了血管栓塞并局部化疗。本来 肝硬化 后正常组织就很少，却把它当癌治了，那不是雪上加霜吗？可经治医院的辩解是，这个人有 肝炎 病毒感染，栓塞没治到癌细胞，也把病毒消灭了呀！真是无稽之谈！有的青年医生过于重视临床检验，离开检验就看不了病。只要有蛛丝马迹，甚至毫无线索，也穷查到底。 为了 “疏而不漏”，布置“天网恢恢”，宁可错查三千，不愿漏查一项。一方面是“检不出什么指标升高，看不见什么异常阴影，查不到什么异常细胞”那就不是病；另一方面是“检出什么异常指标，看见什么异常阴影，查到什么异常细胞”那就一定是病。一切从检验出发，一切以检验为据，一切按检验断病，一切按指标下药，从临床医生彻头彻尾变成了检验技师的附庸。 殊不知人是变化的，许多 “同病异影、异病同影、一病多影、多病无影”的情况时有发生。 有一次我参加研究生的复试，考题是 “癌胚抗原（CEA）在什么情况升高？”有人答患癌高，有人说怀孕高，还有人说抽烟高。还有吗？没有了！书上就这几个答案。可有一个学生答，查错了也高。这是一个很有水平的答案，这个学生后来很有出息。这可不是赵本山的脑筋急转弯，“1+1在什么情况下得3”。“查错了高”对医生来说是充满哲理的，要时刻想到。何况CEA高了不一定患癌，不一定怀孕，也不一定就抽烟；反之，低了则可能是癌，可能怀了孕，也可能在抽烟，这就是复杂的生命现象在人体的表现。作为肿瘤标志，“查出来的不是癌，是癌查不出来”的情况常有发生。 医学上没有绝对值， 0%和100%都是不存在的，碰到了只是你所用样本太小所致。SARS流行时有这样一个例子，有人在SARS病人中查出一种蛋白，100%阳性，而正常人100%是阴性，大家欢呼雀跃，以为是重大发现。最后发现这种蛋白的出现是与发烧有关，尽管正常人群均为阴性，但临床上发热的病种很多，均为阳性。这样对SARS的诊断就没有特异性了，如果这个蛋白只能诊断发热，还用这么复杂吗？只用体温计就行了，甚至用手，用眼睛也能诊断发热嘛。 四、医师成了药师 药品是治疗疾病的重要手段，自古 “医药不分家”，而今“医药是一家”。可是市场上药品的种类越来越多，光是抗生素如头孢菌素，有的医院就有20多种。同一种药，化学名不一样，商品名不一样，甚至剂量还不一样，药效更是参差不齐，不良反应又视品种而异，搞得医生用药时一头雾水。 多数医生采用对症下药，这个 “症”指的不是疾病，而是症状。哪个症状最先出现就治哪个，哪个症状最严重就先治哪个。一个药治一个症状，不行就改用一个或加用一个甚至改加数个轮番进行，群起攻之，并一次又一次请药师帮忙。 有时越治越重，有时压住这个症状又出现另一个症状，此起彼伏；有时把全部症状都治好了，病人因药物不良反应死了。医生遇到困难时不是反复思考 “病呀病”，而是不停琢磨“药呀药”。 一个病人到来，不是医生指导药师发药，而是药师 “教导”医师用药，由此引起很大混乱。一次有个发烧病人，临床开了红霉素，药房没药，结果发了柔红霉素。护士询问是否发错了，对方则说是新一代红霉素。其实柔红霉素是抗癌药，一字之差、谬之万里。 再举一个例子，一个病人因心脏放支架后出现肝功能障碍，我去会诊时他正在吃药。我一数他一共吃 16种药片，还没加外用伤湿止痛膏。 为什么吃那么多药呢？因为他是该校领导，为关心或重视起见，每个学科的主任教授去看他，都从自己专业出发开了 “好心”药，即预防用药。这样一来，药就多得不得了。 从各个专业来讲都没有错，不过 “是药三分毒”，加起来就出现药物不良反应，严重伤肝，病人差点死亡了。除了阿斯匹林用于抗凝外，我停用了其他全部药物，最后病人好了。 用药要合理，中医还讲辩证施治。中药分成君臣佐使，合理搭配，要不 “一三五”，要不“一五七”，一是主药或称君药，解决主要矛盾；臣药和佐使药要随症加减，配合主药治病。如果主药用了两个且相互矛盾，那不是治病人，那是折腾病人，说不定病没治好却要了病人的命。 五、心理与躯体分离 “病人”这个词，应理解为得了“病”的“人”。因此，不仅要治疗他的“病”，而且要关心他这个“人”。他的病变可能表现在躯体上，但他的痛苦却隐藏在心灵里。治愈疾病恢复健康，不仅要有医生的贡献，而且要有病人的努力。否则病变可能治愈但不久复发，甚则结果适得其反。比如某个年轻人因失恋而跳楼自杀，如果不从根本上解决心理问题，治好了跳楼的伤，她还可能改用上吊或跳河。如果不采用躯体和心理两种疾病同治，不仅结果难达理想，且再多的医生也治不完病人。 在医学发展初期，由于当时生产力低下，缺乏科学知识，人们不能认识疾病的真正原因，心理疏导有一定作用，因而在疾病治疗中受到很大重视。当时，从事这份工作的叫做 “巫”或“巫医”。曾经还有过“以巫为主”的时代，当时把医都排挤了，过度地重视心理治病，甚至信神信鬼，迷信猖獗，这过头了，是错误的。 不幸的是，随着医学的发展，心理治疗慢慢被疏远了，甚至还出现过完全否定的时代，比如上世纪的 “文化大革命”以“破四旧、铲除封建文化、横扫牛鬼蛇神、反对形而上学”，把身体上肉眼看不见的东西统统看成是伪科学、假医学或唯心论，有的还被看作“政治思想问题”。现在这样的想法、看法和作法还时有发生，比比皆是。 事实上，很多疾病表现有症状，甚至是严重的症状，但实际上身体查不出来病变，这是心理紊乱造成的。调整心理状态可以消除这些症状，甚或治好这些疾病，这在日常的消化门诊中可能有 30%～40%的病人是这种情况。另一方面，有些器质性疾病导致的心理障碍可能比疾病本身对病人的危害还大，但随着器质性疾病治疗成功，心理表现就迎刃而解。 总之，心理障碍与躯体疾病有时单独存在，但多数共同发生，且互为因果。整合医学需要医生同时具备两方面的知识，才能看好这些疑难杂症。 六、医疗护理配合不佳 国家医药卫生体制改革纲要指出，护理改革的重点是改变护理工作的模式，变 “以疾病为中心的功能制护理”为“以病人为中心的责任制护理”，使病人在住院期间能够得到连续、无缝隙的优质护理服务。 俗话说， “三分治疗七分护理”，说明护理在疾病治疗及人体恢复中的重要作用。病人求医不仅希望得到最佳治疗，而且希望得到最佳护理。通常，诊断治疗的过程对病人来说也许是短暂的、不知不觉的，而对护理的体会则却是漫长而有知有觉的。 自从护理专业及护理人员加入医疗领域以来，医疗水平大幅提高。随着医学模式的转变和整体护理的开展，医护关系不再是主辅关系，而是共同为恢复病人健康的平等合作关系。 完成一台手术治疗，是医生、 麻醉 师和护士的跨学科合作、紧密配合的典范。有时护理工作甚至更显突出，手术师和 麻醉 师在很多情况下必须服从手术室护士的安排，接受护士监督，以确保手术流程，避免并发症，甚至事故发生，这决非人们一贯印象的 “护士在医生指导下工作”。 在国外，护理专业及护理人员受到医生和管理人员的极大重视和病人的高度尊重。 但在国内，这种新型的医护合作关系还没有得到充分认识。本来，护士是临床用药或病情观察等一线工作的主要实施或参与者，但由于受传统分工概念的影响，医疗与护理间在医学教学中知识的互通融合、技术的相互配合、专业的协调互补、服务的交流沟通等方面都有不很协调的情况发生。 例如，临床治疗过程中，没将护理工作整体纳入，病例讨论、术前讨论或死亡讨论没让护士参加，有时参加也是陪衬。危重病人抢救，护士不知道护理重点，有时出现医护之间的严重分离，甚至造成医疗纠纷或医疗事故。正如前面所述 “医师成了药师”，药师成了“摆药的师傅”，而护士呢？护士成了“药品二次加工工人”。护士的大部分工作时间不是守候在病人身边，而是陷于发药、配药等非直接护理操作中；她们不是与医生主动交流病情及治疗方案，而是单纯机械地执行名目繁多的用药医嘱；不是给病人进行康复宣教和心理疏导，而是反复给病人解释住院费用和催费。 从此，医护共同查房的次数少了，医生主动向护士交待治疗方案的时间少了，医护配合缺乏默契甚至脱节。护士总是停留在发药、打针、量体温、数脉搏等最低级的工作层面，与整体护理要求差距甚远。对病人实施的护理级别历来由医生确定并下达医嘱，医生仅从疾病的严重程度来考虑护理级别，并没有从病人的护理需要，从心理、社会等综合因素整体考虑下达护理级别医嘱。 比如，一个大手术后基本复原、已改为三级护理的病人，可能因为 肺栓塞 出现突然死亡，这种突发意外情况每被问责的是护士巡视不到位，而不是医嘱问题，护士成了 “被告”，殊不知护理级别与病人病情不符是问题发生的直接原因。 “医护一体”的理念自古有之，被古希腊人誉为“医学之父”的希波克拉底就曾教病人如何漱口、教 肾病 病人如何饮食，后来成了现代护理中的 “口腔护理和饮食护理”；《本草纲目》的作者李时珍，能医善护，亲自为病人煎药、喂药，被传为佳话，这就是现代护理中的“口服给药”。 在这里，我们不是提倡医生去当护士，或医生去做护理工作，医生和护士都应把本职工作做好，我们所需要的是医生要用护理的理念去完成医疗工作，护士则应用医疗的理念去完成护理工作。 七、西医中医相互抵触 西医和中医作为东西方不同的医学门派，都经历了上千年，甚至数千年的发展。既有不同性，也有共同性，都为人类的生存、繁衍和发展作出了贡献，都是人类文明的共同财富。但其在理论和实践中均有各自的特点，并强调自己的侧面和优势。两种医学体系都是为诊断和治疗疾病服务的，如果能相互学习、取其之长、补己之短，形成中西整合医学体系，定能事半功倍。 但 是， 两个医学领域历来协作不好，相互藐视，互相抵触。在历史上更多的是西医看不起中医。从 1880年左右新中医反对老中医；到北洋政府时期，西医引入并兴起后对中医的排斥；一直到现在社会上对中医的否定。有人公然提出“中医不科学” 的说法 。 其实单一地强调西医或中医的正确性和贡献都是片面的，比如西医在急性病、中医在慢性病的治疗中各显其优势；西医治疗针对病灶，追求药到病除，刀到病除；而中医治病针对全身，追求整体调理，恢复元气， “正气内存，邪不可干”。 比如溃疡病人目前最好的药物是质子泵抑制剂，一吃就好，治愈率相当高；但对于功能性消化不良，可能服保和丸或藿香正气丸更好，服质子泵抑制剂长期效果不佳。 如果将二者结合起来形成整合消化病学，在溃疡急性期服质子泵抑制剂，在恢复期（或称愈合后期）最好服藿香正气丸，那样就会取得理想的效果。 八、重治疗轻预防 人类的卫生事业应该以防病为主，这是一个 “人所共知”但始终未达“人所共识”的问题。 相传扁鹊有三兄弟，他本人善治晚期疾病，流芳至今。他的二哥善治早期疾病，大哥是治 “未病”的，即未发生的疾病，相当于现在的预防医学。但他的二哥和大哥都不为人知。我们无从考究这是否为事实。但有一点是肯定的，从那时起直到现在，预防医学一直没有得到重视或没有得到足够重视，即使“足够”也没到基础医学，更没“足够”到临床医学那种程度。 其实，一场疾病来了，好比决堤洪水，是去下游抗洪抢险，解救万民重要，还是立足现场筑堤堵坝重要，这是显而易见的。预防医学本来就应该是整合医学。现代医学的分化及微观化，使得 “一个疾病、一种基因；一种病原、一种治疗”的线性思维模式成了医学发展的主流。 SARS及甲流等公共卫生事件已充分证明，不能仅靠这种线性纵向治疗，更需要“病原、疾病、人群、社会”这种“点线面体”结合，“经纬纵横”交织的综合防治。临床医学主要解决的是发现一种疾病并治疗之，基础医学主要是认识这种疾病，但并不能避免它在不同地区、不同人群的再次发生。预防医学正是通过研究健康影响因素及其作用规律，阐明外界环境因素对人群健康的相互关系，从而制定公共卫生策略与措施来预防疾病。所以，预防医学本身就要求医学的整合，不仅要整合流行病、劳动与环境卫生等预防医学学科，而且要整合基础医学、临床医学甚至社会医学。 有人曾经认为，人类基因组计划的完成就能解开生命和疾病的奥秘，人类就能战胜所有疾病，但结果并非如此。因为基因只决定疾病的先天遗传易感性，但多数疾病是环境因素与机体因素交互作用的结果。基础医学可以解决发病机制的问题，临床医学可以解决治疗疾病的问题，但如何有效避免 “后天不良刺激”，真正做到“防患于未然”，还得靠预防医学。 提起预防医学，人们首先想到的是一遇突发事件，工作人员身穿防护服，肩背消毒器，到处喷水撒药。其实，预防医学不只是干这些，这完全是误解。预防医学不仅是事中、事后防治，更重要的是事前防范，不仅是 “治末病”，而且是“治未病”。 犹如两支足球队在场比赛， “医学队”这边的球员，是临床医学者用来冲锋陷阵、治疗疾病；基础医学者权当“教练组”，用来研究制定战术；而预防医学好比“守门员”。如果有一个顶级守门员，无论主客场、还是裁判黑哨等环境因素，只要守门员能确保一球不失，那么“医学队”就不会落败。 因此，预防医学在整合医学中起到 “一前一后”的作用，即前期研究必须优先进行，后期干预必须及时持续，预防医学贯穿整合医学的始终。 但今天，这种临床医学和基础医学与预防医学的严重分离依然存在，甚至相当严重。 预防医学有赖基础医学和临床医学各学科的全面整合，才能提出行之有效的防病方案或策略。可是目前由于医学向细枝末节分解，真正对全方位、多角度、全局性、大范围预防医学的发展造成了极大影响。 如不改变这种状态，继续重治轻防，不能关口前移， 1个预防医学工作者就可以完成的事情（防病）结果要100个临床医生才能完成（治病）。继续这样发展下去，到最后1000个或10 000个临床医生也解决不了1个预防医学工作者所能解决的难题。 九、城乡医疗水平差距拉大 在中国，目前存在城乡医疗技术水平的极大差距。这确实是一个严重的社会现象。尽管它与前八个问题不在一个层面上，它是我国现有卫生体制特别是卫生资源配置不合理造成的，不是医学过细分化直接造成的结果，但最终要解决这个问题，也需要整合医学的帮助。 目前的现状是，分布在乡镇的医生是一些形似全科但达不到全科医生水平的医生，而城市分布的是只懂某一专科但不具全科本领的专科医生。这是由城乡经济状况、医院布局特别是近十几年来城市医院向专科化发展造成的。 乡镇医生愿意到城市医院工作，但难于胜任专科的医疗。城市的专科医生不仅难以胜任乡镇医院的全科医生工作，而且因经济、环境条件差不愿到乡镇工作。由此导致每天农村病人到城市的大旅行，这恐怕是中国交通领域的重要任务之一。 因为在农村看不了病，或者看不好病，这也形成了中国看病难甚至看病贵最直接的原因之一。加之过去能培养全科医师且其学生愿意在乡下服务的医学中专或大专学校被全部撤消，尽管我国的中央政府或地方政府正在进行医改想解决这个问题，恐怕一时半会儿还解决不了这个难题。 综上所述，社会分工越来越细，极大地促进了个人所从事专业的熟练程度，提高了工作效率，加速了社会繁荣，也改善了人类的生活质量，已成为时代发展的潮流。 医学分科越来越细，对于医疗技术的发展和医生水平的提高确实也带来了前所未有的进步。但随着生活方式的改变和疾病谱的变化， “分”已经到了尽头，靠无限的“分”已经解决不了医疗存在的现实问题。不解决好这个难题，现代医学的发展不仅会严重受阻，而且有可能走入歧途。怎么办呢？ 一、加强整合医学的理论研究 加强整合医学的理论研究，我们必须首先重视阐释如下几个问题，并将其作为理论研究的重点： 随着医学研究的深入，有的疾病已明确了病因。但是，现在临床面临的多数疾病都没有明确的或惟一的病因。比如原发性高血压、自身免疫性疾病，我们无法确定其真正的病因，它是多因素联合作用的结果。要彻底了解和治好一种疾病，靠一个专科是很有限的，即便是单一的外伤，也会牵扯全身多系统、多器官的变化。 随着生活方式的改变，有些疾病是无法战胜或无法消除的，比如肿瘤、糖尿病等。我们所能做到的只是带病生存和提高带病者的生存质量。只重视单科治疗获得的生存质量可能很差、生存时间可能很短，这本身就是对人类尊严的亵渎。整合医学既是人类尊严的要求，也是人类不得不为之的转变。 随着自然环境的变化，许多新发或再发传染病不断涌现，比如艾滋病、 SARS、甲流。人类一时来不及适应或形成抗病能力，这已给人类发展带来极大挑战。医生对这些新发或再发传染病的病因及机制不甚了解，对诊断和治疗便束手无策。单一学科不仅背水一战而且杯水车薪，这就需要多学科联合应战。 随着人类老龄化的到来，比如在短短的 50年中，中国人的平均寿命增加了30岁以上。这比早前多活出的30多年，身体不仅与自然界的接触增多会发生变化，而且身体本身也会发生多系统、多器官的变化。对于这些生理性的或病理性的变化，医学界并不知道、或并不完全了解，需要多学科联合攻关、共同认识，才能从诊疗中真正解决现在和未来因老龄化带来的问题。 随着医学技术的发展，许多以前难以想象的诊断技术和治疗方法不断问世，并在临床上得到成功应用，解决了许多过去解决不了的医学难题。但似乎继续向前发展已有很大困难，而且经典医疗技术只能解决局部问题，无法解决全部、全局或系统的问题，要维持医学的发展，必须依靠医学知识与技术的整合。 随着现代社会的进步，许多疾病的发生与社会现实有关，而社会现实又引起大量心理问题。如果医生只了解躯体疾病的诊断治疗，不解决心理问题，势必再多的医生和再多的医院也治不完或治不好这么多病人。 整合医学是传统医学观念的创新和革命，是医学发展历程中从专科化向整体化发展的新阶段。 这种观念的变革不能简单地视为是一种回归或复旧，而是一种发展和进步。不仅要求我们把现在已知各生物因素加以整合，而且要将心理因素、社会因素和环境因素也加以整合；不仅需要我们将现存与生命相关各领域最先进的医学发现加以整合，而且要求我们将现存与医疗相关各专科最有效的临床经验加以整合；不仅要以呈线性表现的自然科学的单元思维考虑问题，而且要以呈非线性表现的哲学的多元思维来分析问题，通过这种单元思维向多元思维的提升，通过这四个整合的再整合，从而构建更全面、更系统、更科学、更符合自然规律、更适合人体健康维护和疾病诊断、治疗和预防的新的医学知识体系。这就是整和合的统一。从这个意义上讲整合医学应该译为 Holistic Integrated Medicine（HIM）。目前，整合医学虽然还未得到全面认同，但她也必将成为世界趋势、国际前沿。但是从事这方面研究也是一个严峻而复杂的课题。 医学从合到分，中医西医都已经历了上千年，相比之下，中医稍慢，西医很快。将其整合如逆水行舟，难度很大。既要向传统理论挑战，又要向现代实践挑战，既要向权威学究挑战，又要向习惯势力挑战。 人类医学知识的增长到现在已经相当庞大，而且正在且还将继续增长。这些知识中，何为主、何为次，何为因、何为果，何为先、何为后，何为真、何为假。如何去粗取精，去伪存真，由表及里，由此及彼。 无论是分与合，数量越少越易，层次越低越易。但面对如此知识爆炸的年代或局面，哪些合？怎样合？值得广泛深入研究，要有科学的方法、历史的观点、前瞻的策略，要经得起实践的考验。 我们要大力宣传整合医学的优势，大力探讨不搞整合医学的危害，寻找整合医学的优秀典型，全面地、科学地改掉旧观念，形成新概念。在推进 “整合医学”的宣传中，要从学理上阐释大而至宇宙天地，小而至人体本身，都是一个内部诸要素密切相关、环环相扣、节节联动的整体，由此要求医家不能只盯局部忽略整体，而应该全局在握、整体在胸。 整合医学与全科医学有相同性，但更有不同性。全科医学强调的是一个医生掌握多种本领，一专多能，但这个能只是一般的能力，是建立在现有基本理论和普通实践基础上的。相当于 A+B+C=和，而整合医学强调的是各种最先进知识理论和最有效实践经验有机的科学的整合，相当于A×B×C=积，前者是数的增加，系常人能为；而后者是质的飞跃，需能人所负。说通俗一点，好比专科医生A会擦浓的红药水，专科医生B会擦浓的蓝药水，而相当于全科医生的C既会擦红药水，也会擦蓝药水，但他所擦的红和蓝的药水都要比A和B医生的淡一些。而相当于整合医学的D医生则是将A和B医生擦的浓的红药水和蓝药水加以整合，成为既浓又兼有红蓝两种药水功能或作用的绿药水，即“绿出于红蓝而胜于红蓝 ” 。 整合医学与转化医学（ Translational Medicine）有相同点但更有不同点。后者是将人们在基础医学理论研究中的发现及时用到临床诊疗中，去检验其有否价值。所得结果再回到基础研究中去完善或改进，通过不断的循环往复，最终使在基础研究中的发现及时地造福于人类健康。 整合医学与国外倡导的 “互补医学或另类医学”（Complementary and Alternative Medicine，CAM）不同，后者是用西方医学为主流的观点来看待所有其他非主流医学，是一派带有轻视和排异他派的观点。 整合医学与循证医学（ Evidence-Based Medicine，EBM）有相同处更有不同处。后者是以证据为基础，理性地选择各种医学诊疗手段中的一个或数个疗效最佳的、副作用最小的方式进行诊疗，这是以一个群体获得的证据或百分比为基础的。整合医学是代表人类健康和疾病认识的集大成；是将从整体及其各因素之间发现的理论整体与人体整体、再与自然和社会环境各因素之间疾病诊断预防中的经验整体进行相互对比、相互分析，两个整体共同作用、相互整合，从中找出最符合、最适合人体健康及疾病诊疗的最佳状态、最佳方案，从而实现最佳效果，由此逐渐形成新的医学知识体系。 医学模式的转变是一项十分复杂的工作。我们要特别重视整合医学提出的概念要准确，要限制其内涵和外延。当然这个概念和涉及的范围也是需要不断修改、修正和完善的，可以讨论，可以争论，也可以见仁见智。一方面，我们要做好人的特别是医学科技工作者的观点转变，使其认识整合医学的紧迫性和重要性，使其知道疾病发生发展过程中绝对不是机体一种基因、一类细胞或者一个器官在发生变化。由于机体有强大的调节保护机制，可能是整个人体各系统都在发生功能和结构的改变，这种改变的发展和转归又与周围环境、饮食习惯、甚至人际关系等因素有关，所以诊疗疾病必须综合考虑。另一方面，又不能全盘否定医学分科的重要性，在现在和以后相当长的一段时间中，专科医生还有其在治疗效率或精准性方面存在和发展的必然性和必要性。 二、加快整合医学实践的推进 实践是检验真理的惟一标准。整合医学本身既是一种深奥的同时又是实用性极强的科学，需要不断积累、不断提高、不断地付诸实践检验。是一个从理论到实践，回到理论再到实践，永不停息的过程。需要我们采取如下各种办法来推动和完成这个过程。 举办整合医学的学术会议。积极推广和普及整合医学的理念，不断交流整合医学的学术成果，不断交流实施的经验和作法。开始时可以试办某一专题或某一疾病的整合医学研讨会，如以乙肝综合防治区，或肿瘤的综合防治策略为主题，邀请相关基础医学、临床医学和预防医学的学者参加会议，从多角度讨论理论发现、诊疗方法和预防策略，形成相应的共识和指南，并逐渐地修正或完善这些共识和指南。继之在更大范围举办中国整合医学学术会议等。由此，逐步解决同饮一江水，但隔河相望，老死不相往来的问题。 成立整合医学的学术组织。发现从事整合医学的优秀人才，吸收从事基础医学、临床医学和预防医学的专家参加，并组成相关整合医学学术组织，比如成立中华医学会整合医学学会，外称中华整合医学学会，下分整合消化病学分会、整合心脏病学分会等，以此推动整合医学的发展。由此，逐步解决同治一种病，但八仙过海各显神通，互相瞧不起的问题。 编撰整合医学专业杂志。创办《中华整合医学杂志》以及相关分册如《整合消化病学杂志》，《整合心脏病学杂志》等等，不断报道各专业整合医学的成果。由此，逐步解决同是一种理论，公说公有理、婆说婆有理，谁的声音大，谁的胡子长谁就是胜者的问题。编写出版整合医学丛书、教科书或专著。由此逐步解决教材类同，东家抄西家、南家抄北家，家家出专著，其实一本书的问题。 成立整合医学研究所。开展整合医学的专门研究，除了用循证医学研究的方法开展整合医学的深入研究外，最主要的是应用信息网络分析技术来开展研究。正如前述，整合医学是将各领域最先进的理论发现和各专科最有效的临床经验有机地实现科学整合，收到 “积”的效果。但近200年来，世界人口的增加和医学知识的增长，都呈一种指数型增长态势。如，上世纪80年代，全球已达4万种生物医学杂志，预测每20年翻一倍；又如，知识老化速度在加快，一个人掌握知识的“半衰期”在18世纪大约是100年，现在已缩短为5年。未来20年仅在生物医学领域的知识进展量，将相当于人类近2000年来各领域知识的总和。显然，人的大脑不仅“记”不住，而且“跟”不上。电脑虽然在智力上远不如人脑，但在记忆力和逻辑运算方面远远超过人脑。 我们可以通过信息整合的方式实现各领域最先进医学知识之间的最佳整合，各专科最有效临床经验之间的最佳整合，继之实现这两个最佳整合的再整合从而建构医学知识的新体系，引发医学发展的新飞跃。这也可称之为数字医学或信息医学，其中包括建立整合医学基础与临床研究平台；建立居民健康档案；重点提供疾病预防信息、临床诊疗决策支持、疾病治疗转归分析；药物交互作用和临床指南的综合知识；患者特定信息的知识整合；临床决策需要的知识工具与领域专家的沟通机制；评价和预测疗效的方法学；整合后的患者健康信息（从出生到当前电子健康档案或电子病历）；独立的诊疗指导软件（如预防、诊断、健康的风险评估、治疗方案、临床检测、临床用药与操作、提高患者信任度）；建设信息化环境，包括居民健康档案、患者病情监测（局域网、物联网、互联网）、家庭健康档案、家庭健康信息系统、家庭护理信息系统、院前急救信息系统、急诊信息系统、长期护理信息系统、转诊信息系统、医院信息系统（门诊工作站、病房工作站、入院管理系统、 LIS系统、PACS系统、医嘱系统、ICU监护系统、手术管理系统）；电子病历等。由此，逐步解决知识骤增、眼花缭乱，如何去粗取精、去伪存真，取之有用的问题。 成立整合医学专门病房。先在有限的、易于操作的学科之间开展整合。在美国有的医院，几年前就以疾病为中心开展内科、外科及相关学科的整合。目前，国内某些大医院开展的院中院模式的建设，就是整合医学的一个有益尝试。有些大医院的综合病房或介入病房在一定程度上是在向整合医学发展，比如血管介入病房或微创病房就是结合内科和外科技术的整合医学病房。但现在的综合病房严格地讲是能治疗各种不同疾病的病房，而现在的 ICU则是利用多种技术治疗类同急重症的病房。整合医学需要向ICU的治病模式发展。建立“预防医学与健康维护门诊”，或称“防病门诊”，该门诊与临床门诊连为一体，将预防保健科和体检中心等临床行为统一起来，改变以往单一预防接种、或者健康查体的形式。整合预防医学和临床医学各自的优势，为社会提供更全面的健康教育、开展健康体检、建立健康档案，实现一条龙服务。由此，逐步解决不以病人为中心，医出多门，病人就诊找不清东南西北，复杂伤情不知该哪科收管等类似问题。 开设整合医学教学课程。加速医学教育模式转变，逐渐打破目前分系统、分专科教学法，从一开始就以整体概念学习局部知识。目前倡导的全科医师培养有利于向整合医学发展。在整合医学教学实践中，应在医学生进入各科室学习之前就开设整合医学课程，以促使医学生向临床整合医学医生的过渡；继之，在制度上进行保证，比如延长住院医生在临床各科的转科时间，为刚分到医院的新医生实施整合医学教育，同时进行 3～4年不定科培训，使之成为具有综合分析问题和解决问题能力的医生。再之，对高年资医生进行定期整合医学知识进展讲座，使每一位医生都能用整合医学的知识和本领诊治患者。整合医学教学，不是一概否认现存的教学方法，而是在现有方法或内容基础上的整体化、系统化。由此，逐步解决医学生整合医学知识贫乏，克服目前流传的“金眼科、银外科，糊里糊涂去内科”、“世上只有专科好，多一事不如少一事”的错误思想。 开展整合医学的继续教育工作。由国家和各省、区、市卫生部门组织，或由中华医学会等学术组织机构牵头，委托有关高等医科院校实施。第一，对全国三甲医院的医务人员进行整合医学的培训或轮训，然后逐步向基层拓展；第二，在职业医师考试中，更多地引入和强调整合医学的内容，用考试的指挥棒督促广大医生自主学习和实践整合医学的知识；第三，在高等医科院校，研究生教学中或在职教师的培训中，开设整合医学的必修课程，并逐步纠正课程门类过多，分化越来越细的现象。由此，逐步解决 “分科定终身”、“师傅带徒弟，一代一代传下去”、“各人打扫门前雪，哪管他人瓦上霜”、“医学越来越广，医生越当越小”的问题。 综上所述，医学从合到分已有上千年的历史。分不是不好，只能到一定程度。分得太细、分得太散，最终不仅说明不了生命的真谛或人体的本质，而且容易出现盲人摸象的现象，容易出现只见树木甚至树叶、不见森林的现象。医学需要整合，整合的结果就是整合医学，就是还器官为病人，还症状为疾病，从检验到临床，从药师到医师，身心并重、医护并重、中西医并重、防治并重。从事整合医学的学科不是要把一个综合医院的医疗全部都能完成； 同理，从事整合医学的医生不是要把所有医生的工作全部都能胜任。但这样的学科这样的医生必须懂得，他们必须利用整合医学的概念和实践来治疗他正在治疗的病人。他们所诊断和治疗的病人不仅要比别的医生诊疗的病人，而且还比自己过去诊疗的病人生存率要更高，生存时间要更长，生活质量要更好。这就是对整合医学的要求，这就是对从事整合医学医务人员的要求。
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[转载]姚常房：医生集团——“脐带”还连着公立医院
fqng1008 2016-7-6 11:25
一、最大痛点是人才 在医生集团火热的时候，医院并未失去其吸引力，必有其原因所在。 伍锟医生团队的钟珊曾公开表示，经过这几年的摸索，我们发现体制外的人才梯队培养才是最大的痛点。在体制内，人才梯队的培养是有序进行的。到体制外之后，实践告诉我们一定要建一家自己旗舰店的医院，管理、人才梯队的培养才会形成一个有序的过程。对人才队伍后续各个阶段的发展和输出才能形成良性机制。 其实，对医院或者其他任何组织，最为宝贵的资产就是人力资源。医生集团的创立者是公立医院人才培养体系的成果，并且具有一些共同点。丁香园近日发布的《 2015 中国医生流失情况调查报告》显示，流失医生中， 26~35 岁之间的医生占 65.5% ，一大批年轻医生正在加速从医院走出来，其中不少都是三甲医院的骨干医生。据相关大数据分析，这些人大多年龄在 40 岁以上，男性，副主任医师以上，技术自身有保障，国外深造一年以上，经得起创业的折腾。毛颖表示， “ 至少在可见的未来，医院依然是培养医学人才的最佳场所，而这恰恰是医生集团的最大痛点。 ” 还有院长表达得更直接： “ 医生集团再怎么做，也离不开公立医院帮忙培养医生。 ” 单从医生集团的性质来看，他们在培养人才方面是有天然局限的。上海壹博医生集团 CEO 孙成彦说， “ 我对医生集团的发展前景并不是特别确定的一个重要原因就是，医生的创业都是跟资本结合的，而资本都是逐利的。因此，担心有的医生操作不规范。当年我一个人从华山医院走出来，因为不能赚钱，招兵买马都十分困难。 ” 武汉大学人民医院副院长王高华说，全世界有一个共同的现象，水平高的医院，大多数是医疗教学医院。这反映了一个问题，教育对临床医疗是有帮助的。它的统一性大于对立性。而与医生集团不同，大型公立医院基本上都是教学医院且是非营利性组织，其培养人才的能力和魄力是医生集团所不能比拟的。不过随着医生集团的进一步成熟与完善，相信在人才培养方面会有更多突破。 二、友谊小船不会说翻就翻 “ 医生集团越来越热闹，走出体制或多点执业的医生也越来越多，这会不会给公立医院院长带来压力？会带来多大压力？ ” 原本以为这个问题会让院长们眉头一紧，不想几乎所有被问院长都很开放很轻松。复旦大学附属华山医院副院长毛颖更是幽默地说： “ 公立医院与医生集团友谊的小船不会说翻就翻 ” 。 12 年前，《健康报》曾刊发过一篇题为《医生流动冲击波》的报道。据采写记者回忆，采写此报道时困难重重，采访对象都不愿意接受采访，有的联系好接受采访可第二天又销声匿迹。12年后再看他们，基本都回到公立医院的体制内了。虽然现今的大环境与之前已经迥然不同，但是从这个事件中可以看出公立医院与医生个体之间的关系是剪不断的。 在毛颖看来，从医生集团的商业模式分析，其与公立医院之间也存在千丝万缕的联系。目前，医生集团主要以医生医院合作、体制内多点执业、平台化模式和管理服务模式。其中，前两种模式里，医生依然是医院雇员，工作时间外多点执业。平台化模式中，诊疗服务仍然依托于医院。在某种程度上，可以认为医生集团就是医院，医院就是医生集团，只是在不同的阶段具有不同的经营理念。医生集团与公立医院能够并存，相互促进，并非互相排斥。 时下，公立医院医生的待遇与实际付出不相符，医生的劳动价值与报酬之间存在落差。虽然医务人员薪酬体系改革近年来一直被反复探讨、试点，但是改革效果并不十分明显。医生集团、多点执业等等很重要的一点是要实现医生价值，在这些新生事物风生水起的时候公立医院在干嘛？复旦大学附属中山医院樊嘉说，我们一直在不遗余力地通过设计并实践合适的战略绩效管理、考核、薪酬体系来达到比较符合实际的目标，实现整个管理水平的逐步提升。我们的分配要求是尊重劳动价值，体现劳动要素，做到公平公正，调动大家的积极性，体现员工的尊严，医院还要可持续地协调发展。 三、人才培养得有新方式 对于人才培养，公立医院院长们的意见一致，那就是与医生集团一起，积极探索更好的人才培养模式。 在孙成彦看来， “ 公立医院这艘航空母舰培养人才的能力很强。据我所知，很多公立医院流失了一些骨干医生之后，相关科室并没有削弱下去，而是在稳步提升，甚至有些做得比原来还要好。 ” 从中就可以看出，公立医院在培养人才上的能力貌似是 “ 天生 ” 的。 无论是对公立医院自身来说，还是在医生集团看来，公立医院与医学人才培养之间的关系天然而紧密。因此，明明知道医生会有流失，公立医院仍然责无旁贷地培养他们， “ 因为这是我们的义务 ” ，毛颖说。 毛颖介绍： “ 我们的初步设想是以建设研究型医院为目标，为医学人才塑造良好的成长环境。例如在体系构建上，建成院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的具有中国特色的标准化、规范化临床医学人才培养体系。 对培养人才，成立早一些的医生集团实际上也很努力。以张强医生集团为例，他们曾公开表示要结合中国特点，按照美国模板，打造专科医生队伍。将引进导师制度，打破传统专科医生有技术没文化的尴尬局面，医生集团的专科医师将不再是过去的 “ 书呆子 ” ，而是懂传媒、懂人文、国际化的新型人才。 不过，无论是对公立医院来说，还是对医生集团来讲，什么才是最好的医学人才培养方式，还需一起做更加积极的探索。 来源：2016-07-04 健康报
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Wiley Health Learning限时免费在线培训【皮肤病学】
WileyChina 2014-9-11 17:54
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[转载]转载：华西医科大学校长如何死于一场眼科手术？
热度 6 lpzhao 2013-12-7 10:05
华西医科大学校长如何死于一场眼科手术？ 博主按： 做完眼科手术，为了防止眼压升高，用了利尿剂，却不监测血钾，造成电解质紊乱，引起心脏骤停。 抢救不及时，造成大脑组织损伤，成了植物人。 护理不得当，造成吸入式肺炎、静脉血栓。。。。 一个医科大学校长就这么死在号称国际一流的医院里，死在自己培养的学生手里！？却不能追究医院责任！？ 以下是转载的文章： 灌水文章大跃进…浮华时代… 中国的临床医学质量越滑越远…? @眼下，业界热衷于基金和排名… @专科大夫“只管自己一亩三分＂… @大部分住院医师是实验室培养的… @今天小大夫正在为SCI神伤、士气低下… @明天的医学生们，素质低下了…？ @当我们成为患者，谁为我们治疗？ 《纪念周同甫老师 》 —— 谨以此文献给饱受低劣医疗之苦的病人及其家人 … 在感恩节的夜晚， 我又想起了周同甫老师， 想起了他及予我的恩惠， 想起了他的英年早逝。 周老师生前有很多头衔。作为他无数学生中的一个，我知道的是华西医科大学的副校长， 是儿科心脏病学教授。 细细想来， 周老师第一次出现在我的记忆中是刚进大学参加7年制面试的时候。 在医学院办公楼的院长会议室里，除了面试的英语系邓老师， 身后坐着笑眯眯的李书记和表情严肃谢顶的唐孝达院长。侧边的沙发上坐着一个戴阔边黑眼镜的高个子中年老师。他就是从美国回来不久的周同甫教授。 面试的气氛是紧张的，尤其对于憧憬着未来的大学新生。 周老师用英文提了几个问题， 直接了当。对于我的回答频频颔首，看得出他的率直和真诚。 这种直觉在后来的接触中得到证实。 仅管和周老师的接触仅仅限于学生对校长的仰视， 他的作风在华西依然十分醒目：作为周校长，他讲话干净利落，从不拖泥带水；作为周教授，他讲课却是旁征博引，滔滔不绝。风格迥然不同。 毕业的时候，书生意气，留校受挫， 惶然不知所措。 在电梯间碰巧见到周校长， 竟直接告诉了他，也不知道哪里来的勇气，更不知道学校和医院之间错综复杂的人事关系。 周老师有些错愕，惊讶这样的学生留校困难。他说， “我给他们打个电话”。 第二天，主管学生工作的医学院副院长把我召到办公室里宣布了留校的消息。 真正接触到周老师是他来美国访问的时候。 2000年， 他作为校长率团来到肯塔基大学心血管中心访问。我刚好在那里， 有幸接待了他。一聊起来才知道， 他和家父是先后同学, 都是重医毕业， 儿子也和我同龄。 和我痴迷于医学的父亲一样， 他也极其希望自己的孩子学医， 只是看到儿子在数学方面更有天赋方才作罢。这时候才知道， 他不但专业知识渊博， 而且很富有生活情趣。 他对肯塔基的著名赛马如数家珍， 对Man o’ War情有独钟。 在Target店里， 他花了很长时间给儿子选衣服，细细挑选，对面料和样式颇为讲究。 吃饭的时候， 他不理解我不再继续生命科学研究， 而是转向生物统计。 我解释说随着计算机普及， 生物医学领域有大量数据爆炸式产生出来， 生物统计在未来必将是热点。 而且，我的目标是在美国作临床医生， 基础研究的周期太长。 然后， 我反问他当初为什么没有留在美国。 他说，“ 我华大的好些朋友都当医生了。 你一定能做成。 我在美国的第一年还好， 新鲜感嘛。 第二年， 就很想家人。太想他们了！那个滋味真不好受。”我顺势抱怨了万恶的培养费：年轻学子迟早会反哺祖国，政府不缺这几个小钱， 何苦要伤害他们的心呢？他脸色沉寂下来， 顿了一会儿， 说“相信他们会改的”。他们是谁？我不好细问了。 2007年， 我在做住院医师期间回国探亲。 周校长知道后专门安排我和华西医院的年轻医生们座谈， 交流学习体会。 然而， 临床医学的士气已经很低落了。其间，一位医生站起来大声质疑培训体系和忧虑他们的未来。周校长没有训斥，而是平静地试图劝说他们珍惜目前临床学习的机会。看得出他的无奈。 分手时， 他赠送我校史一册作为勉励。 我站在八教楼门口， 目送着他开着一辆老旧的Jetta， 在混乱嘈杂的人流中挣扎着缓缓驶去，直到消失在成都灰蒙蒙的雾色里。 没有想到，这竟是永别。 2009年五月， 我完成在霍普金斯医院的轮转回国探亲的时候， 才被告知， 周校长在华西医院眼科手术后第3天突发呼吸心跳骤停，虽然保住生命，却已成植物人！ 我见到周老师的时候是晚上十点半。 他直挺挺地平躺在普通病床上，头发已经剃光了， 目光呆滞， 嘴角不时有口水溢出。四肢强直， 而且出现了肌肉萎缩。 他对外界刺激完全失去了反应。 那个傲岸潇洒，才华四溢的人已经荡然无存了！ 作为医生， 我注意到他没有使用深静脉血栓和误吸的预防措施。 我反射性地看了看他的双下肢，结果右侧小腿明显红肿，Homans 征明显， 提示深静脉血栓形成。 护工说几天以前他已经报告了医生， 可是没人觉得有问题。 勤奋的实习生立刻请来了超声技术员作了静脉多普勒。右下肢深经脉血栓得到证实，而且已经到了股总静脉。 因为校长的特殊身份， 二线值班的神经科副教授很快出现了。 可是她对于这个神经内科最常见的并发症却不知道如何治疗， 还纠结于用阿斯匹林还是华法林。 于是又请了血管外科会诊， 并请示主任后，总算决定抗凝治疗！在美国， 这是低年资住院医生必须学会的， 不然就会开除。 在这所排名中国第二， 号称亚洲第一的医院里面， 神经内科的副教授竟然不知如何应对！ 周校长心跳骤停的原因没有人知道。 浏览病史，他术后使用了利尿剂降眼压，却没有监测电解质。 事发当天的第一个血电解质显示：血钾3.0。这可能引起心律紊乱。而且， 低钾常常伴发低镁， 后者可以诱发致命的Torsades Pointes。可是他的急救医生根本没有查这一项！他的第二次血电解质报告是在48小时之后……期间， 据说做了MRI和PCI, 所有贵重的检查… … 2012年11月， 我回到中国，再次见到了周老师。 他已经经历多次吸入性肺炎。他安详地躺在一张普通病床上。没有深静脉血栓的预防，没有吸入性肺炎的预防……第一次见到了周师母，朴实得令人心碎。 我握着她的手一句话也说不出来。 2012年12月的一个寒冷的夜晚， 一个陌生的电话打到我的家里。 一个陌生但亲切的声音，那个我未曾谋面的兄弟， 轻轻告诉我：“父亲走了” … 。 公道地讲，华西医院为周校长提供了力所能及的最高水平的医疗服务, 普通病人难以获得。不仅仅 因为他是全国政协委员，四川省教育厅厅长，他自然拥有这个国家最好的医疗资源，更重要的是：他是自己大学的一校之长！他正值壮年， 正处在事业的最高峰，他突然莫名其妙地失去了生命，在那家医院， 他曾经呕心沥血的地方。 在这个灌水文章大跃进的浮华时代， 直接关系病人生命的临床医学质量越滑越远。那些业界领导一味热衷于基金和排名的时候， 是否想过谁来照看他们的父母， 他们的老师和甚至他们自己？ 在低劣的医疗质量面前，他们难道会真的以为自己和草根患者不同吗？… … 25年前，在遥远的西雅图，在细雨蒙蒙的华盛顿大学校园里，风华正茂的周同甫先生思念着他的家人，他的孩子，他的医院，他的祖国，“太想他们了” …
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[转载]对以结果为目标的医学教育模式的再认识
kekechong 2013-1-26 11:02
Acad Med. 2012 Dec 23. Perspective: Reconsidering the Focus on "Outcomes Research" in Medical Education: A Cautionary Note. Cook DA, West CP. Source Dr. Cook is professor of medicine and medical education and director, Office of Education Research, College of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota. Dr. West is associate professor of medicine and biostatistics and associate director, Internal Medicine Residency Program, College of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota. Abstract Researchers in medical education have been placing increased emphasis on "outcomes research," or the observable impact of educational interventions on patient care. However, although patient outcomes are obviously important, they should not be the sole focus of attention in medical education research. The purpose of this perspective is both to highlight the limitations of outcomes research in medical education and to offer suggestions to facilitate a proper balance between learner-centered and patient-centered assessments . The authors cite five challenges to research using patient outcomes in medical education, namely (1) dilution (the progressively attenuated impact of education as filtered through other health care providers and systems), (2) inadequate sample size, (3) failure to establish a causal link, (4) potentially biased outcome selection, and (5) teaching to the test. Additionally, nonpatient outcomes continue to hold value, particularly in theory-building research and in the evaluation of program implementation. To educators selecting outcomes and instruments in medical education research, the authors offer suggestions including to clarify the study objective and conceptual framework before selecting outcomes, and to consider the development and use of behavioral and other intermediary outcomes. Deliberately weighing the available options will facilitate informed choices during the design of research that, in turn, informs the art and science of medical education.
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感染病年会
fqng1008 2011-11-20 13:30
感染病年会
我院是中国中西医结合学会传染病专业委员会和深圳市医学会感染病专业委员会的挂靠单位，院长是主任委员，因此两个年会合并在一起开，会议地址在我院旁边的 宝亨达国际大酒店 。 18号晚是传染病专业委员会的工作会议，到会人员41人，确定明年的学术会议9月份在上海举行，由陈建杰院长负责承办，因为十一五重大专项已经结束，估计会有一些较高质量的论文出来，争取把会议办的好一点。按照总会要求，后年还得开换届会议。 19号一天学术交流，主要是几个学术报告：（1）中国艾滋病抗病毒治疗成功与挑战李太生；（2）结核病实验室诊断新技术（赵雁林）；（3）十一五中医传染病重大专项进展及展望（王健）；（4）传染病医院发展的思考（周伯平）；（5）慢乙肝诊疗解读最新指南（戴炜）；（6）特殊人群丙型肝炎治疗（吴诗品）；（7）深圳市广州管圆线虫疫源地发现及其诊断循环抗原的研究（张仁利）；（8）加拿大医院管理考察启示（刘映霞）；（9）广东省细菌耐药趋势及分子流行病学分析（邓启文）；（10）十一五重大专项：慢乙肝携带者中医药治疗初步结果汇报（童光东）；（11）2011年美国肝病年会最新速递（袁静）；（12）耐药性肺结核诊疗进展（张广宇）。
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[转载]美国杜克大学教授王小凡：国家医学教育已到危机关头
panfq 2011-7-21 06:14
王小凡是杜克大学医学院药理和癌症生物系讲席教授，今年4月回国时，他参加了北京协和医学院举办的校友和在校学生座谈会，结合对国内其它一些医学院的了解，深感国家的医学教育已经到了一个危机关头。 “医学教育不同于理工科教育，它有学制长、实践性强和成本高的特点。美国有统一的医生培养制度，医学院是从大学的优秀毕业生中招生，医生的培育包括在校学习、毕业后住院医师培训和终身学习。在我国，高中毕业生进入医学院，按专业方式培养，毕业后就是医生了。这种‘工匠式’培养方法导致学生毕业后适应社会能力差，后续发展潜力不足；学生在学校时没有经过真正的科研训练，工作后无法从事真正的临床医学研究，结果是中国医生所经历的‘病历’算得上世界第一，但极少有医学研究成果和技术发明。” “特别是最近十多年高校扩招，医学生数量大增，有些学生在毕业时甚至没有见过一个病人，谁敢找这样的医生看病？医学院按行政命令以‘一刀切’的方式被合并到综合性大学，基本上变成教育部主管，但教育部又没有将之当作特殊学科来管，医学院与附属医学的有机统一性被破坏，医学教育中教育、医疗和科研的完整性被打乱了。” 他建议从现在开始，选择几个有优良传统的医学院校作试点，为国家未来的发展需要培养一批高级医师。 改变现行医学院培养体制 “只有懂得研究的医生才能做临床医学试验，才能将基础研究的发现转化为市场药物。我们必须从现在开始培训一批精英人才，否则，一、二十年后会发现，我们的医学科学怎还上不去？我们的医药工业怎么还上不去？” “现在中国的医学教育的学制混乱得不得了，从中专到大学，存在三、四、五、六、七、八学年制多种情况。学位也混乱，六年学制是授予硕士还是博士学位？七年制、八年制又该怎样的设计？” 美国从1919年推行”4+4“两段八年制医学教育，推行医学生毕业后的住院医师培训制度，20世纪60年代又开始推行医学博士（MD）加哲学博士（PhD）双学位制度，这种医学教育体制造就了美国医学科学全球领先的国际地位。 中国曾有与国际先进水平接轨的高起点医学教育体制。例如北京协和医学院，由洛克菲勒基金会出资于1917年创立，是中国第一所开设八年制临床医学专业的学院，实行医学预科、医学基础知识和和临床实践三段式教育，1921年9月19日，洛克菲勒先生在北京协和医学院成立大会上的讲话中说：“让我们在此基础继续努力实现新目标：在中国的土地上永久性地建立世界所能提供的最好医学科学。” 协和医学院培养了一大批高级医学人才，比如我国著名的妇产科学医师林巧稚就毕业于协和医学院。她在鼓浪屿高等师范学校毕业后，于1921年考入协和医学堂，经过八年的学习，在1929年获得医学博士学位，被聘为协和医院妇产科大夫。她一生亲自接生了5万多婴儿，在胎儿宫内呼吸，女性盆腔疾病、妇科肿瘤、新生儿溶血症等方面的研究做出了贡献，是中国现代妇产科学的奠基人之一。 王小凡介绍，中国早年的医学教育与美国的医学生教育都属于精英教育。报考医学院的考生一般是成绩优秀的大学毕业生，他们通过医学院入学考试和综合面试后，才能进入医学院学习。在美国，医学院实施淘汰制的四年制教育，前两年是医学基础知识，学生在二年级结束时需参加全美医师资格考试的第一步（step 1），合格后才能进入高年级学习；三年级、四年级是临床实践，毕业前进入第二步考试(step 2）。通过这两步的考试后，有志于做医生的学生们再根据自己的特点和成绩，报名申请各医学院附属医院或综合型医院的住院医师培训，在3-8年的住院医师培训结束时，参加第三步考试（step 3）。通过这三步的全美医师资格考试后，才有资格成为独立行医的主治医师。 我国目前的医学生招生体制与英国、法国和德国类似，从高中生中招收医学生。“这样存在一个问题，18、19岁的中学生，并不真正清楚自己能不能真正走上医生这条职业之路，做医生是辛苦的职业、要求很强的责任心，如果不是将解决病人病痛当作发自内心的动力，就不适合当医生。”但与我国医学生从学校毕业后即可做医生的制度不一样，欧洲国家在校医学教育仍属于医学基础教育，毕业后的学生是“准医生”，要经过相当长时间的培训才能成为执业医生。比如法国的医学生在毕业后需要参加3-5年住院医师培训，培训结束后通过全国竞争性考试并递交了论文，才能获得医学博士学位。 他强调， 医学生的综合素质培养非常重要，因为病人并不是按专业分科来生病，疾病的现象和根源有错综复杂的关系，没有深厚的基础医学知识和分析能力，医生只有头痛医头，脚痛医脚，甚至误诊，错过治疗时间。 他建议可以挑选几所有传统的医学院作为试点，改革从高中生中直接招生的办法。比如北京协和医学院、北京大学医学部、复旦大学医学院、上海交大医学院、中山医学院、华西医科大学、同济医学院、湘雅医学院等，作为高级医师培养基地，从上完大学二年级的学生中招收医学生，让他们再读四年，前两年是医学基础知识，后两年是临床实践，6年下来可以培养初具临床实践的医生。然后再对这些部分进行分流，一部分毕业做住院医，一部分可以再增加2年，让他们真正做研究，培养具有研究头脑的医学博士。 “中央很重视生物制药产业的发展，希望有自己发明的新药，而不是只买外国药，或是等外国药的专利过期了再生产。要做到这一点，光有基础研究是不够的，要有懂得临床研究的医生来真正将基础的发现转化为市场化药。这批人将来是国家从基础科学向应用科学转化、出新药方面的领头人。” “我讲的有一个前提，不是说要把现有的医学教育体制全盘改变，全国的医学院都改了不现实也不合理。从有条件的试点院校做起，探索出一条新路来，从大学生中挑选愿意献身医学事业的人，培养一批医学精英，从而令国家医学事业有所改观。” 住院医师培训非常重要 “国家应采取激励措施，保护一部人有动力一直向前走。” 临床医学即是一门科学、也是一门艺术。医学生要成为一名合格的医生，除了深厚的医学基础知识外，还需要有扎实的临床功底，毕业后的住院医师培训是临床医学教育的重要组织部分。 住院医师培训在主治医师的指导下在医院里从事临床实践，通过规范化要求和严格考核，掌握全科医学实践所必须的知识、技术和态度。因为在接受住院医生培训期间，住院医生们的大部分时间是住在医院里，与一般医生相比，他们有更长的工作时间，以训练对付各种突发疾病的能力，故得名“住院医生”。 住院医师培训源于19世纪末，当时是为特定专科领域的医生提供提高技能的非正式额外机会，20世纪初逐步成为正式和制度化的专科医学培训要求，但即使到20世培纪中期，对全科医生也没有住院医师培训的要求，只有少数全科医生参与住院医师培训；到20世纪末，在北美和欧洲国家，住院医师培训已经制度化，只能通过住院医师培训且考试合格后，才能从事医师工作，所有的医生都必须走这条路。 在美国，住院医师培训计划实行全国范围内的统筹安排。每年5月，美国医学教育委员会编制并发布住院医师培训计划指南，毕业生自愿选择培训职业，医院面试决定是否给予职位。住院医师的培训多选择在综合性大医院，联邦政府会为住院医生的培训提供大部分经费，其中一部分用于住院医师的薪水，一部分用支付住院医师的医疗保险和培训费用。 中国最早的医学院也非常强调教育与临床的结合。1916年，在洛克菲勒基金会的资助下，北京协和医院的校园和附属医院同时建造。协和附属医院建立的主要目的不主要看病，而是为医学院的学生提供临床培训场所，医院院长由医学院院长指定。医学院每年招生人数主要由附属医院的床位数决定，保证每位学生都有足够的临床实践时间，这也是至今协和医学院每年只收30~50名学生的原因。 成立于1927年的国立中央大学医学院，即复旦大学上海医学院前身，是中国创办的第一所国立大学医学院，从成立之初坚持前期基础医学与后期临床医学相结合的完整教育体制，确立了附属医学为教育的基本方针。 王小凡指出，我国部分省市在20世纪80年代末引进了全科医学的概念，逐步建立了全科医学教育体系框架，但到目前为止，国家还没有建立全国统一的住院医师培训制度。结果出现的问题是，医学生们毕业后不愿做住院医师，他们到了成家立业的年龄，住院医师不仅待遇低，而且与没有经过住院医师培训的同行相比，晋升时间也推迟了；另一方面，医院也不愿意接受刚毕业、没有学会看病的医学生，出现了医学生就业难的情况；与此同时，因为缺少稳定的经费支持，医院也不愿意接受住院医师的培训。 他建议国家应通过一系列的政策，建立住院医师培训制度。一是国家要制定硬性规定，二是医院要担起责任，三是给住院医生一定的保障 。比如国家能否考虑建立激励措施，要求在三甲医院在某一年限后晋升主任医师，必须有住院医师培训的经历，这条路非走不可；住院医师在训练结束后，如果达到某个标准，可享受国家公务员待遇，这样住院医生们会认为，这几年“罪”受下来也值得；另一方面，国家为提供学生临床实践和住院医师培训的医院提供经费支持，这样在医院承担责任时也不亏本，也愿意花功夫培养人人。“关系理顺了，事情就好办了。” 改革医学教育管理体制 “我觉得国内需要有这样的医学教育机构，能培训出将最前沿的医学研究成果应用到临床的人才。如果没有这样的机构和人才，我们会发现有一个生物医学产业化的大缺口。” 20世纪90年后期，我国高校掀起声势浩大的“合并潮”，北京医学院、上海医学院、同济医学院、中山医学院、华西医科大学、湘雅医学院等一批著名医学院相继并入综合性大学，加之同时出现的高校扩招热，中国医学教育事业受到结构性破坏。 “管理上出现相当大的问题。医学院合并到综合性大学后，教育部并没有将之当作特殊学科来管，忽视了医学教育的特殊性。还有扩招，医学院的扩招有很大问题。我听说有一个医学院，扩招前只有200多位学生，现在有2000多名学生，很大一部学生毕业时从来没有见过一个病人，这样的人怎么能让人放心让他能看病呢？” 王小凡认为，医学教育不能按市场经济规律来办，因为即使再没有经济能力的人，也希望找最好的医生用最好的药。他建议，由卫生部为主、教育部为辅来管理重要的医学院，“从医学的重要性和特殊性来讲，卫生部肯定比教育部更清楚更需要哪方面的医学人才、需要什么样的医学人才、需要培训多少新医学人才，而不是目前这种不考虑社会需求、来多少就招多少的方式。” 院校合并带来的另一个问题是医学院的附属医院都成为独立法人分出去了。“今天，虽然北京协和医院虽然挂的仍然是附属医院的名称，但实际上是独立法人，从结构关系上不再从属于医学院，医院现在的宗旨是‘疑难危重病的诊治中心’；原附属于上海第一医学院的各个教学医院现在与医学院脱离了关系，升格为成为复旦大学附属医院；北京大学医学部有8个附属医院，但没有一个医院真正从属于北大医学部，这对医学教育来说是严重的问题。” 在美国，无论是独立的医学院或综合型大学中的医学院，都有相当的独立性，医学院院长既管教学也管临床，附属医院的人事、财政权利都掌握在医学院院长手里。“我发现，国内医学院与附属医院完全分家后，医学院都很穷，而很多医院的利润都相当可观。现在的问题是医院不愿收学生实习，也不愿收住院医师。因此，我觉得主要的附属医院应该收回到医学院中，这样在调动资源时才能合理，医院的一部分利润用于医学生培养，再加上国家的一部分补贴，才能把医学教育这件事做好。” 王小凡最后表示，国内医学教育体制的改革，需要经过一、二十年的时间才能见效，现在应该着手先做改革试点，探索出一条新路来。如果走好了，国家将来急需的医学顶尖人才不会断线。 更多阅读 《科学时报》聚焦：医学教育，缺失了什么 美国杜克大学教授王小凡：改革是建世界一流大学重中之重 美国杜克大学教授王小凡：创造条件让她们为国出力 王小凡：中国科学正处改革良机
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漫谈e-learning与医学生教育——聆听研究生抄读会有感
annehuang 2010-6-18 14:38
信息技术和电子媒介使当今学习模式发生了深刻的变革。数字和电子手段也日益介入国际医学生教育的教学与评估过程。数字手段无疑会客观准确记录教学过程中的可记录性信息，但如何记录这些信息则是相当大的一个难题。教学过程信息记录也无疑会帮助教者对学者的学习效果进行客观评价，但前提是这些信息除了客观还应全面。如何记录好教学过程信息则是一个更大的难题。当然，这里还需忽略信息隐私这个问题。 学习既是人类的一种重要思维活动，也是人类一种个性化特征极强的行为方式。教育学研究者只能从中抽取模式化行为来进行分析和评价。将复杂信息模式化是很多学科的一种重要研究手段。换言之，信息记录与分析需要着眼于那些主要变量，在变量设计过程中、在变量值提取之前就已进行了初步的降维，否则研究将无法实施。 那么如何记录教学活动才好？记得小时候读过的一篇童话里有一幅插图，画的是一个人将裤子拴在两棵树上，并以齐腰高度悬吊于其间，然后自己往裤子里跳，一次又一次 。这种穿裤子的方式令人啼笑皆非。数字记录弄不好也会如此。数字资源整合需要无缝，人机之间互动更需要无缝。 基于问题和实践的学习与提高这一教学模式，对医学生以及其它实践性强的学科的学生，具有适用性，这就像研究生的抄读会会对研究生的文献阅读能力有所促进一样，是不言而喻的。抄读会上学生报告的文献（ Teaching and Learning in Medicine,2007,??? ）的实验结果也说明了这一点，即，该教学模式提高了医学生的临床实践能力，同时没有影响到学生对基本理论的掌握（尽管没有促进学生对基础理论的理解）。实验也发现教师与学生对这一教学模式的理解、尤其是对目标的理解与认知非常有限，对教学模式实施的满意度不足 50% ，主要原因是教学过程过于耗时耗力。由此结论出发，我们应该着重考虑的是如何对医学生实施和推进这一教学模式，也就是说，解决目前满意度低的问题。解决这一问题的关键就是如何实现教学过程的记录与反馈的问题，即解决与该模式相匹配的学习档案建设问题，也就是数字记录系统与教学主体之间无缝互动的问题。 世界上第一台计算机问世时，无比庞大笨重，当时能有多少人想象得到几十年后它会装进无数人的公文包？随着数字化技术和行为科学研究不断进步和深入， E-learning 终会普及。 没有文献调研，没有数据实证，但抒一已之管见而已。通过聆听抄读会，向学生学习，与学生一起学习，其乐无穷。
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医学教育中的几个问题
kksonne 2010-3-27 14:03
盛弘强 2010-3-27 今年最受万众瞩目的除了房改外，当数 医改和教改 。因此处于后两者改革交集中的医学院校、医学生们需要对个中问题有更多的思考。尤其是卫生部最近的发言， 科学网卫生部：医学院校毕业生需培训三年方可下基层 ，可能会对即将毕业的以及今后的医学毕业生产生不小的影响。（国家其实并没有进一步的细节文件，比如不同学制毕业生都一律培训三年吗？） 国内一些医学院校有成功的借鉴经验，也指出了一些问题；另外许多问题专家和老百姓们也都看到了医学教育中存在的众多问题，详见文末链接（仅对科学网的一些文章进行收集）。归结一下，简而言之有 四点 。 学制乱 医学中专、大专、本科、硕士和博士等不同学制、五花八门，不知道卫生部门如何合理考虑国家执业（助理）医师的证书考试的一致性，换言之如果本科毕业实习后即可参加考试，何必读完硕士博士？同样，即使读完硕士博士，没有执业医师证书也不能独立行医。实际上，硕士博士等学位与执业资格证书是两个不同的概念。 对策：统一学制 学生多 目前许多中专类、大专类甚至本科医学院校的毕业生很大一部分毕业后并未从事医疗工作。造成了大量的人才浪费。7年制毕业生在许多大中城市也是高不成、低不就。 对策：国家要总体上从医生质量和需求数量控制医学院校合理的招生规模。 学什么 目前各学校也在强调三基学习，即医学生的基本理论、基础知识、基本技能的训练。这本身没有错。但是学生对于老套的教学模式、考核模式心生厌恶，应该将医学中大量记忆性的内容转化为兴趣性主导的知识。 对策：围绕案例，以问题为中心的学习。 怎么学 教师、医生的教学会按照一定的教学大纲，内容会有轻重，但是病人不是随着医生的喜好来生病的。 对策：自主学习，不以考试为目的。学有余力的同学尽量多参考文献学习。培养具有思想性的学生，今后他们才有可能超越老师。 医学教育的改革不是单一的改革，牵一发而动全身 。5，6，7，8年制不同阶段毕业的学生，最终考核的是同一张国家执业医师资格证书的考试，毕业后如何确定不同年限的医生的薪水，让主管部门无所适从。（基本工资的差异是非常有限的），也会对当事的医学毕业生产生消极影响。学校可以从教学模式、研究领域上追踪国外先进的理念并加以实施，但是无法左右现实社会对医学毕业生的影响。 10年前，曾经指导过我的一位老师说（目前其已是某地级市的纪委书记）， 教育改革是中国现代化改革中的最后也是最难的一个堡垒 ，意味深长。 其他相关问题请见链接： 科学网目前的医学人才培养模式非改不可 科学网-王进的博客-美国医学教育悄然实行改革 科学网医学教育面临三大挑战 科学网医学教育不能硬套综合大学管理体制 科学网医学教育现状一个字：乱 科学网《科学时报》聚焦：医学教育，缺失了什么 科学网医学教育亟待回归名校文化 科学网教育部卫生部：医学专业将严控招生规模 科学网社区医院不能吸引毕业生钟南山反对医学院扩招 科学网中国为本科临床医学专业教育设标准红线 科学网-医学教育要多为农村着想 科学网卫生部发言人：医学生参与临床实践符合规定 科学网博客-协和解剖课：呼唤遗体捐献志愿者 科学网-黄建始的博客-落后过时生物医学模式统治我国医疗卫生领域的现状 ... 科学网-吴云鹏的博客-医学，医术及我的职业之路(1) 科学网-医学发展高峰论坛北京共识 科学网学历能力博士医生缘何拿不起手术刀 科学网-盛弘强的博客-M.D.与Ph.D.漩涡中的中国医学生 科学网减少住院医生工作时数应同时降低工作强度
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[转载]人文心、科学脑、世界观、勤劳手——我的医学教育观及其实践
kksonne 2010-3-3 14:04
人文心、科学脑、世界观、勤劳手 我的医学教育观及其实践 □中国工程院院士 巴德年 在我50年的职业生涯中，26个春秋担任医学院校的校长、院长，其中有两年多的时间做驻 外使馆教育参赞。这使我与教育，特别是医学教育结下了不解之缘。1992年9月我被国务院任命为中国医学科学院院长、中国协和医科大学校长。从此我进入了 中国最高的医学学府，学习、体验和领会这所大学的历史、文化、传统和精神。至今虽然也不能说已学到了精髓，但至少有所体会有所感悟。使我明白了为什么这样 一个小规模的学校却培育出那么多的医学大师，全国医学界100多名两院院士中四分之一属于协和医大。协和医大的办学是成功的，其经验是值得总结的。我曾请 教过不少协和的成功人士，他们共同的体会是他们得益于北大（燕京）三年间良好的自然与人文科学的熏陶和训练；得益于协和医大的三基、三严的教学模 式；得益于协和的严格而又系统的住院医师培养制度。协和是1917年由洛克菲勒基金会出资，按当时世界上最先进的教育模式建立起来的，实行医预、基础、临 床三段式八年制医学教育。而美国从1910年推行（4+4）的两段式八年制医学教育，上个世纪60年代又开始推行MD/PhD双学位制度，同时美国一直坚 持全科医师和住院医师规范化培养制度。事实上，是美国的医学教育体系成就了美国的医学发展和医学科学的领先地位。 无论是先进的美国医学教育，也无论是成功的协和医学教育，都必须与时俱进、坚持改革、坚 持创新、坚持进步。相比之下，美国医学教育改革的步伐较快，而协和的动作相对迟缓。1992年，当时八年制的学生用一年的时间在河南军训，只念了七年书。 我作为校长，首先让八年制的学生念八年书。采取措施提高质量，使90%以上八年制毕业生取得医学博士学位。考虑到规模与效益的关系，协和医大的招生由30 名，到60名，再到90名；1994年又开始从全国最好的12所医学院校七年制学生中选拔优秀生到协和进行追加训练和培养，即所谓的七转八制度。1995 年，协和在中国第一个建立了MD/PhD双学位制度和五年直接博士生制度。1996年，协和将护理本科五年制改成四年制，推行全新课程，专本衔接，护理系 变为护理学院。同时开始了学生早期接触临床，小班上课，PBL（以问题为基础的教学）等教学改革。1993年～2001年的8年间，协和医大45岁以下的 教授由1人增至120人，像刘德培、沈岩、杨焕明、赵玉沛、赵平等一大批有实力有潜力的年轻的学科带头人挑起了协和医大医教研的重担，国家级重点学科由7 个增至18个。2000年，国家医学图书信息中心在协和落成。2001年8月在插针之地动工修建了真正属于协和学生的教学楼、体育馆和讲演厅。但我认为协 和的教学计划中，在第七年进行8个月的科研训练，完成一篇论文后，进入一年的生产实习的安排是不合理的。我曾与当时的党委书记刘晓程一起同美国中华医学基 金会（CMB）主席Roy Schwarz，董事会主席Robert Buchanan讨论并达成共识，设计出一个把8个月的科研训练移到北大阶段，让学生在北大生物系的最后一年完成毕业设计、科研训练。基本上近似 （4+4）的八年制医学教育。CMB赞赏这样的改革，并允诺支持500万美元供协和改革教学计划和改善教学设施之用。遗憾的是，这一计划没有实施，更遗憾 的是倾注大量心血、惊动了上下的协和医学联盟和国家医学中心的构想和奔波付诸东流。 时代前进和科学发展在呼唤医学进步，未来医学将是3P（Prediction、 Prevention、Personalization）的医学，应该是基础、临床、预防相结合的崭新的医学。医学的任务不仅是防病治病，而且要指导人们 提高生活质量和健康水平。我反对医学本科招收基础医学专业、临床医学专业、预防医学专业，而应只招医学专业，毕业后再行培训和分流。正确理解医学的本质和 医学的目的，对医学教育至关重要。 科学求真，人文讲善，艺术要美，而医学是自然科学与人文科学的统一，是科学 与艺术最完美的结合。医学主张和弘扬真善美。协和一位校友总结协和人人文心、科学脑、世界观。我认为对所有的医学生都要最大限度地提供自然科学、 人文科学的训练机会，同时还要有一定程度的艺术熏陶和组织管理能力的培养。在人文心、科学脑、世界观的基础上，我又加上勤劳手，即人文心、科学 脑、世界观、勤劳手十二个字，这已成为送给医学生的赠言。 1998年浙江医科大学并入浙江大学，相继北医、上医、中山、华西、同济、湘雅等一大批 著名的医学院校并入综合大学。综合大学如何办好医学教育？中国的医学教育应该如何发展？这已成为中国教育界，特别是中国医学教育界的新课题。我主张并入的 医学院应作为一个重要的方面军参与一流大学的建设，并利用985工程的条件发展医学学科，同时医学院更应该最大限度地利用综合大学的优势和条件培 养医学生的综合素质；另一方面，综合大学也要学习、尊重、把握医学教育的规律，保持医学教育体系的完整、统一。而不应该把好端端的医学教育体系肢解成若干 亚单位或官本位气息浓厚的各自为政的独立大队。 2002年，在浙江大学校长潘云鹤的办学理念特别是要把浙医办成南方协和的感召下， 我加盟浙大，担任浙大医学院院长。与其说浙江大学引进了我，不如说引进并实践了我的医学教育观和办学理念。从而，浙大医学院保持了医学教育体系与医学管理 体系的统一。医学院对医学门类的所有学科所有单位统一领导，真正成为浙江大学的一个医学方面军。同时，在985工程一期、二期、三期建设中，医学学科 都占有相当位置。医学院的校园置换，不仅为浙大作出了巨大贡献，而且医学院办在浙大主校区，办学条件大大改善。一个以转换医学、再生医学为代表的基础、临 床与预防相统合，医教研为一体的崭新的医学中心在浙大主校区创建和启用。从地理位置，到管理体系，再到思想感情彻底融合的浙江大学及其浙大医学院已无人质 疑。 在教育部、CMB以及浙江大学的支持下，2004年开始招收MD/PhD双学位学 生，2005年开办了八年一贯、两段完整的培养医学博士的标准化体系，学生前四年在浙大竺可祯学院完成学业和科研训练，最大限度地让学生经受综合大学的熏 陶和锻炼，提高他们的综合素质及科学、人文、艺术和管理方面的水平和本领。后四年按世界最先进的医学教育模式完成医学博士课程教育。同时积极推进标准化全 科医师和规范化住院医师培养制度。2006年实施了不分专业的医学大类招生。正在推行MD/MPH等新的高端医学人才培养模式。在深化改革的同时，坚持并 加强了与洛玛连达大学（Loma Linda）、布朗大学、美国加州大学洛杉机分校（UCLA）的交流与合作，全面引进了UCLA的课程体系和教学方法。几十名教师在UCLA或Loma Linda接受了正规培训。 体制机制决定效果效率。这些教育改革和扩大开放带来的直接效果是：（1）浙大最好的学生 进医学院，连续五年考分最高的学生首选医学专业。（2）医学院教师的教学、科研以及医疗的能力和水平明显提高，连续三年SCI论文发表名列全国前三，浙医 一院、浙医二院居全国医疗单位前十之内。（3）教学效果及毕业生质量有所提高，2008年度全国执业医师考试浙医学生名列第一。（4）武书连的大学排行榜 到底有多大参考价值暂且不予评说，但浙医从2002年的第12位到近三年的第6位，虽其水平与兄弟院校尚难相比，但根据浙江大学党委常务副书记陈子辰的计 算，就其投入产出效益比，浙医也许是最好的，至少是最好的之一。 从客观上讲，浙医也越来越被业内同仁和社会各界所认同。（1）2008年2月由教育部和 卫生部联合召开的全国医学教育工作会议上，唯一的一个大会典型发言是浙江大学校长杨卫，全面报告了浙大医学院教育改革、管理模式及其收获和体会。会上，全 国人大常委会副委员长韩启德高度肯定了浙医的进步和浙大的做法。（2）2007年浙医附属邵逸夫医院通过国际医疗卫生机构评审联合委员会（JCI）国际认 证。（3）浙医的全部教育改革项目均得到了CMB的认同和支持。（4）由于医学教育和教育改革方面的工作，我本人2006年获得了中国工程院光华 奖，2007年被香港选为中国杰出学人，2009年获得了竺可祯奖。但值得注意的是，浙医的公共卫生学、口腔医学相对薄弱，护理教育更待振兴，只有医学学 科的全面繁荣才能确保成为一流大学建设的可持续发展的有战斗力的方面军。 当然，教育是面向未来的，教育是长线，特别是医学人才又有一个相对晚熟的特点，衡量 医学教育及教育改革的成功与否，不是几个简单指标所能判断的。关键是看这所大学培养出多少杰出人才。1993年以来我一直在关注，追踪五年制毕业生与八年 制毕业生同在协和医院的成长状况和发展轨迹。诚然，五年制毕业生中也确有非常优秀的成为医学大师者。但17年的对比研究使我体会到，10年以后特别是15 年以后，八年制学生有更好的临床综合能力、科研能力、国际交往能力和组织领导能力。即八年制学生具有更大的发展潜力和成才基础。八年制医学教育是在校教 育，八年制医学教育仍然是通才培养，这是八年制医学教育的两项基本原则。基于国内外的成功经验和我本人的切身体会，只要坚持全面素质教育，坚持潜能培养， 赋予自然科学、人文科学良好底蕴，坚持三基、三严的医学知识和医学技能的培训，同时教会并让学生养成终生学习的能力和习惯。医学教育一定会桃李芬 芳、人才辈出。 《科学时报》 (2010-3-3 A1 要闻) 延伸阅读： 人文心、科学脑、世界观、勤劳手 医学教育不能硬套综合大学管理体制 医学教育现状一个字：乱 医学教育亟待回归名校文化 目前的医学人才培养模式非改不可 医学教育面临三大挑战 临床医学丢不得 医学院校合并 凸显诸多弊病
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美国医学教育悄然实行改革
jinwsapa 2009-11-11 08:36
过去的医学教育大纲，通常要求刚入学的医学院学生在进校第一周，就在解剖课中接触和观察尸体。这种老套的教学内容和方式正在褪色和被革新中。在乔治敦大学医学院，新入学的医学院新生，首先接受的是所谓医患沟通和保健问题中的社会和文化问题的教育，才开始与尸体解剖打交道。即使需要做解剖实验和切割，也只是限于四肢为教学单元，而不是像过去那样，历时好几个月的正统课程教育，在古老充满气味的学校解剖室进行。 医学的教育方式正在悄悄洗牌，医学生的学习课程正在改变和调整中，这种教学改革试图赶上医学基础研究进展和临床科学的变化要求。 据华盛顿邮报最近报道，在约翰-霍普金斯大学医学院，新的教材和教学方式正在颠覆传统的医学教育。学生听课可能改变成由一个单元式专门讲心脏病学系统课程。在新的教学计划安排下，学生需要看心脏病发作的情况下的样品，了解心脏疾病遗传学，心脏生理，药物的选择，费用和各种治疗方法的好处，以及环境因素是如何影响心脏病发生的风险。解剖学的课程正在淡化，系统生物学正在得到重视，并纳入许多医学院的正式课程。 在老牌或老式的医学院所用的教学方法往往更喜欢开设相对独立或孤立的课程，如解剖学，生理学，药理学，学生并没有机会真正深入学透，学科结合，融会贯通，直到他们开始做临床轮转实习时，才有了解人体医学全貌概况。 类似的变化可能同样发生在医学院的预科生中，其基本课程的要求基本上已保持几十年不变。正如华尔街日报报告 今年早些时候，由美国医学院协会召开的一次小组建议取消对本科课程的要求清单，代之以给预科学生基本的课程训练和上医学院前的基本概念思想。人们要求改革是希望给大学和高校更多灵活性，摆脱旧的僵化的教学制度。 一些大牛们-包括来自哈佛大学和耶鲁大学的医学学校的院长-甚至对预科生是否需要修全年有机化学课程提出质疑。华尔街日报特别提到，有太多的人会成为出色精湛的医生。但按照过去的教学体制，他们或许会误认为自己因为有机化学没修好，他们或许难以成为一名优秀的医生 其实这样的错误观念都是因为过去的教学体制和课程设置所误导的。随着科学的进步，知识的更新，医学院的教学方式和课程设置肯定会有改变和调整。要让自己学校培养出更适应临床和基础的优秀医生，只能在实践中不断探索和改革，才能提高医学院教学质量和学生水平。 中国医学院校的改革是否也该好好考虑了？多年来五年制教学培养体制与国外更为严谨的教学和培养制度，明显有差距。当然要提高中国的医学教育水平，不是简单延长学制或要求本科毕业才能读医学院这么简单。从师资队伍建设，课程设置，临床实习都需要进行改革和创新。如何吸取国外经验教训，结合本国实际，摸索中国式医学教育模式，仍然有很长路要走。
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加强氧医学知识教育，推动氧医学建设
xue40 2009-10-11 20:43
加强氧医学知识教育，推动氧医学建设
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柯杨在“全国基础医学教学改革论坛”上的讲话（转）
liudongyang 2009-9-4 19:43
北京大学医学部柯 杨 来源： http://www.bjmu.edu.cn/art/2009/9/4/art_2195_35958.html 2007年教育部指定成立了医学教育指导委员会，按专业划分，基础医学作为一个专业被正式提出并组成了基础医学教学指导委员会。教育部对教指委的功能要求是对各专业的教学通过研究提出政策建议，包括教育目标、标准、考核评估办法及教学改革与发展设想等等。这无疑是很重要的举措，尤其在医学教育面临着诸多挑战与问题的今天，为我们医学教育工作者提供了一个交流学习的平台。 　　作为这一届基础医学教指委主任，我认为首先要对基础医学予以更明确的定义与定位。因此我们需要对医学教育的整体框架有个整体认识。医学教育在中国，不同于国外的一个特点是它的综合性。国外讲的Medical School一定仅指临床医生的培养。而在中国，医学教育、医学院或医科大学，一般含有临床医学、公共卫生、护理、药学、医技（检验、影像、康复、麻醉、眼视光等）及其它（法医等）众多的医学及其医学相关教育内容。这些内容共同在大医学背景下实施，各专业既有共性：例如对本科起点学生的通识教育、医学基础知识传授、临床及社区的实践技能培养、公共卫生尤其预防医学知识的注入以及研究能力的启蒙。同时各专业又有各自的特性及其教育规律：如在知识内容结构上的不同、思想方法研究手段上的不同、知识传授方式上的区别，而且最终就业的岗位功能也是有很大区别的。 　　由于我们在大医学背景下实施以上各专业医学教育，实质上顺应了医学模式改变对人才的需求之趋势，对综合性医学人才培养显现了如下几个必要性和优势：①可以更有效地统筹安排学生在校期间的流动。医学不同于其它专业，医学生在校期间要在不同的学院、地点接受教育。各学院之间的协调合作需要很好地统筹安排。在其中最重要的流动地点是附属医院。这也是附属医院必须要附属到医学教育之上而不是其它任何机构的道理所在。这种教育规律的遵循并非简单的行政上下级或各单位级别所规定的关系。②基础医学与临床医学结合的需要。任何医学院中如果只剩下了基础医学部分，不但违背了教育的规律，也无法有效实施研究上、学科上的交叉。只有基础医学的医学院在医学教育中是名不符实的。③公共卫生与临床医学结合的需要。现代医学教育更加强调医生要有预防的知识、康复的知识。同时医生在推动医学发展的研究中最需要的是临床流行病学和统计学的知识。用流行病学思想方法设计研究，为临床循证提供病因学、治疗效果等的证据，提出临床标准和指南，是优秀的临床医生不可被取代的研究工作。而这些年我们的教育中对研究能力的培养更多的是引导医学生参与基础研究，实质上也是趋同于生命科学的研究，大大忽略了人群的、病人的研究。因此在教学改革中充分利用大医学背景的综合性，统筹公卫教育与临床医学教育十分必要，并且是我们与国际同行相比之下的优势性中国特色。④应用研究与应用研发的需求。药学研究、材料、技术的研发离不开应用的对象。大医学背景无疑也有利于这一关系的协调统筹。因此，在我国医学院校合并入综合大学近十年来，医学生受益于综合大学的通识教育，综合大学学科更全、交叉机会更多。而医学及医学相关学科内部的协调统筹、交叉整合无论对教育的实施和学科的建设发展都显得更加重要与突出。 　　大医学教育模式是我国走出的一条成功之路，值得认真总结和保持与发展。同时我们也应清楚地认识到在这样的模式下我们遇到的问题：第一，在全国医学及医学相关专业的分层分类人才培养上，缺乏依市场需求的统筹安排；各类人才培养在专业设置、招生规模、就业上，分类不清晰；在人才的分层分类统计分析上也混为一谈。使我们对医学人才、卫生人力资源心中无数。因此反过来也难以指导培养的定位与规模。根据官方统计的数字，我们只能看出总数和反应质量的总体学历、职称等情况。但不做分层分类统计的数字往往高估了我们各专业人才的数量，低估了不同专业需要的人才质量。第二，在大医学背景下的各专业特色不够突出，互相趋同。第三，整个医学教育中，综合素质教育的低效、教育教学方式的陈旧以及各专业派生出定位不够清晰的各种不同学制的问题，产生了的新困惑，影响了医学教育的正常改革与发展。第四，医学院校与综合大学的合并虽然提供了更广泛的综合学科氛围，但或多或少地冲击了医学教育本身综合性现有的优势，甚至突破了医学教育本身的规律。 　　基础医学作为一个学科在国际上并不存在，作为一个专业更是绝无仅有。但是在我国，长期以来，我们将生命科学中的核心内容与医学临床需要的基础知识融合成大的知识平台，与临床医学衔接，培养了大量的优秀医学人才。目前基础医学仍然作为医学教育的核心部位，就教育来说，要面对大医学教育中各专业的学生，有最大量的学生流；就科学研究来说，这个学科是医学院校科学学位研究生培养的重要阵地，更是目前产生新知识推动生物医学发展的主力军。因此，作为研究型大学，基础医学贡献很大。由于基础医学并非本科教育的专业（只有少数学校处于探索阶段），生物医学科学家的培养更应该体现的是研究生教育的功能。因此，对于基础医学，我认为应通过教指委成员的讨论进一步明确它的定位，那就是为医学各专业的高层次应用性人才的培养提供经过分化的核心知识。基础医学院本身的人才培养应聚焦在研究生层次。同时，通过教指委这一平台开展研究，借鉴先进经验，实施和大力推动基础医学教学改革并最终促进医学教育的改革与发展。 　　面对这样的重任，北京大学医学部经过了近三年的研究和大讨论，比较不同的模式、请进来走出去的学习培训，首先制定了我们自己的改革方案。具体方案在此次大会上由其他老师报告。在此，仅将我们对改革的必要性、对问题的认识、基本观念和思路，提供全国同行讨论。 　　为什么要改革呢？因为我们的医学教育已不能适应医学对人才发展的需要，而基础医学的情况尤甚。我将基础医学在教学实施上存在的问题归纳为如下七个方面。 　　1、知识爆炸引发的课程爆炸。各医学院普遍的现象是医学生学时越来越长。上个世纪的一百年间是生命科学知识发展并加速度发展的百年，这种情况本世纪仍在延续。老师们出于责任心，想将所有的内容灌给学生，结局是学生负担越来越重，他们没有自己思考、自学消化的时间，也没有开阔眼界学习其它感兴趣的知识的可能。连业余时间都很有限。医学生普遍拘谨，成熟程度低，主动学习能力差，这与我们的课业负担及延续高中式教学方法不无关系。 我们应该看到，医学知识还会继续增加，而我们不可能无限延长学生在校时间。 　　2、基础医学知识发展快，当深入到基因、分子水平时，学科间的界限渐渐模糊，技术方法也日渐趋同。在这样的情况下，普遍地仍然以旧有的学科为中心，各教研室独立作战的方式教学，产生了大量的重复，进一步占用并浪费了学生宝贵的时间。 　　3、在我们大多数医学院，仍然延用书本知识传授、教师为中心、背考指挥的陈旧教学方法。 教师们习惯性地照本宣科，以期达到基础知识扎实的目的。但讲授的内容有些很陈旧，已不适用。有些一时用不上，使用时又已忘光。更有些因脱离问题、脱离实际，理解不深，自然效果不佳。加之医学基础知识中有很大成分的内容是对人体或生物的解构式的认识，靠背记的知识，本不必依据书本在课堂上过多讲解。 这是对高智商医学生的智商浪费。以这样的方式让学生接触医学知识，学生进入大学后并不感到自己的独立性，我们也失去了对应试教育奴役的学生们最后一次自主学习能力培养的机会。 　　4、基础医学教育与临床隔裂并占用时间过长。只有在中国，我们是单独地实施基础医学教育，而且由于上述原因占用时间过长。而基础和临床隔裂的教学模式也进一步产生了基础知识中与临床关系密切的一些学科在临床教学中的重复，如病生理、药理、解剖、病理等，耗费了更多的时间。临床医学是实践科学，教育的规律已展示了问题为中心的学习效果最佳。有人质疑道，临床医学生一辈子做临床，学临床，我们问什么不让他们多学点基础知识？这是理念上的错位， 问题为中心的学习并不是去除了基础知识，而是换一种方式学习，改变按部就班、教师主导为学生自主地学。 目前从大家初步的探索已经体会到这样的方式保护了学生的兴趣、好奇心，自然也就保护了他们的创新激情，而且效果很好。这不正是我们一直孜孜以求的目的吗？ 　　5、非问题引导的实验课程，提高了教学资源成本和时间成本，却收效甚微。在国际的医学教育中并不存在基础实验教学。必要的实验教学是医学教育的特点，如解剖，组胚、病理等。 但是脱离了研究的目标及问题去单纯接触一些研究的实验技术则值得反思。事实已经证明了效果不佳。 我们的大学生已不是初中生，不需要再通过一些动手，如养养细胞、摸摸设备的实验诱导对科学的兴趣。如果他们不懂原理，又没有具体的科学问题，不可能产生预想的好效果。 　　6、在大医学框架下，基础医学的教育面对不同专业的需求，但分化和针对性不够。一份趋同的菜单统一给了各个专业，显然是需要改进的另一大重任。 　　7、基础医学教学的要求在教育管理者头脑中存在困惑。一方面我们希望研究型大学的教师同样重视教学、投入教学，尤其是投入教学改革。另一方面，教学评价的指挥棒已习惯性地指向课时量、教材的编写等一些与真正教改需求相悖的指标，因此建立合理协调的教师评价和激励体系至关重要。 　　面对这些问题，我们还在不断的探索。在北医，我们在理念上的共识是，从基础医学入手，为学生减负、改变教学方式、融临床为一体；各专业分别对待、重点为其它专业服务；相信我们的学生、解放我们的学生、解放我们的教师。同时在研究生教育中，加强基础医学学科的发展。我们认为，唯如此才能在发展中巩固基础医学这一独特学科的地位。也因此，医学教育改革，基础医学是关键。