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fqng1008 2019-7-17 11:41

六、 “分期辨证”的构建与前提（一）中西医融合的客观背景李氏等探讨了建立中西医结合感染病学的必要性与可行性。 1. 研究对象的共同性所谓热病学，无论是中医的外感病还是西医学的感染病，其研究对象都是“感染-炎症-发热”这一最古老的医学联系。西医学认为，“发热是机体对感染（与）炎症的一种保护性反应 ”，致病微生物的感染是病因，炎症（局部炎症反应与全身炎症反应）是病机、病理，发热是临床表现（症状）。除了感染之外，其他如创伤、肿瘤、变态反应等均可引起发热。但是无论是急性发热还是中长期原因不明的发热，最常见的原因还是感染。现代中医外感热病学研究的对象也是外感发热，也是把 “感染-炎症-发热”这一大类疾病作为一个整体在全空间上研究其发生、发展、终结的动态变化规律，以及在各个不同时空阶段的临床表现、病机及治疗原则。 2. 演变过程的可相融性（ 1 ）表证与前驱期表现：太阳主一身之表，为六经藩篱。卫分为人体第一道防线，具有抵御外邪侵入和祛邪外出的功能。温邪上受，从口鼻而入实质上指的是呼吸道感邪与消化道感邪。感染病学则认为非特异性宿主防卫功能是抵抗微生物侵入的第一道防线，它包括皮肤黏膜、消化道、呼吸道、泌尿生殖道等与外界相通的管道系统。所以太阳、卫分与宿主非特异防卫功能都是指机体抵御外邪（病原体）的第一道防线。当第一道防线被突破时，在临床上首先出现的一组症候群则分别称为太阳病、卫分证、前驱期（非特异性的急性期反应），它们之间既有区别又有重叠，它们的集合可以较好地解决感染病初期的辨证及治疗问题。前驱期的临床表现是类似于感冒的一组以发热为主的非特异性综合征，它包括了不同季节、不同表现的感冒、流感及全身各器官系统感染（包括传染病）的初期阶段和某些轻型病例。此时只有在排除所有其他感染之后才能诊断为感冒。在此之前禁用发汗退热、激素及导泻等治疗方法，否则可能引起严重后果。这与伤寒论的思路完全一致。《伤寒论》太阳病篇共 187 条，占了全书的近一半，其中仅十余条是从正面论述伤寒与中风（普通感冒及流感等）的诊断与治疗，其余都是论述误诊、误治及鉴别诊断问题，并明确指出不能用汗、吐、下、火法治疗温病，否则会引起坏病而导致严重后果。温病学家在总结无数误诊、误治的经验之后，逐渐形成了温病学说，提出了在卫分病时用辛凉解表法及四时感冒初期的诊断及治疗方法，弥补了伤寒的不足。即使现代对于发热初期的诊断及鉴别诊断仍是各科医师临诊时的重点及难点。温病学说卫分证的理论至今仍有重大意义。如流脑、乙脑、流行性出血热、肺炎等在初期均可用银翘散加减治疗；钩端螺旋体病早期用三仁汤治疗等。大大丰富了现代治疗学，而且安全性、针对性更强，对于某些轻型感染病例尚有治愈之效。（ 2 ）气分证与症状明显期：随着病情的发展，前驱期之后为发病期或症状明显期，这是感染性疾病最重要的阶段，这一时期由局部炎症反应形成的红、肿、热、痛、功能障碍等特异性、定位性症状的出现以及全身炎症反应加剧，全身感染综合征的各种病理状态相继出现为其特点。感染性全身炎症反应综合征（ s epsis），定义为宿主对微生物感染的全身炎症性反应，其病原体多为革兰阴性或阳性细菌，但病毒、立克茨体、真菌等也可引起，微生物分子讯号或毒素的扩散也可引起。在这些病原中大肠杆菌内毒素是研究最多、最强力的激活剂。 Sepsis 包括发热、败血症（毒血症、菌血症、脓毒血症）、感染性休克、弥散性血管内凝血（ DIC）、多脏器功能障碍及衰竭等多种急性病理过程，这些病理过程没有明确的界限，可单独发生，也可相继发生，也可相互交错同时发生。各器官、系统因部位不同，功能结构相异，当其局部炎症灶形成时往往产生具有特异性及定位性症状及体征。呼吸系统感染（如气管炎、肺炎）会产生咳、痰、喘等。消化系统感染时出现恶心呕吐、腹痛、发热等；若伴有拒按、板样腹，往往是急性腹膜炎；若伴按之软、压痛不明显，往往是胃肠道感染；若数日不大便、压痛，多为肠梗阻及肠道内感染；若胸胁痛，上腹压痛有包块多为胆、胰系统感染。泌尿系统感染会出现尿痛、尿急、尿频等表现。不同类型的病原体侵入不同的器官系统会引起不同的局部炎症反应与全身炎症反应，根据机体功能状态及其他因素，局部炎症反应的程度与全身炎症反应的病理过程有很大的差异。从某种意义上讲，症状明显期的各种临床表现是由各系统器官局部炎症所产生的特异性定位症状及体征与全身炎症反应各种不同病理状态所产生的症状及体征（往往不具特异性）的不同组合。反过来，可以从一组临床症状及体征判断这组临床表现所反映的病理状态组合（局部炎症反应与全身炎症反应），这就是病机，即中医证的实质。显而易见，由临床表现推论病理状态的过程具有很大的误差，这是中医的缺陷，西医学的检测手段可以弥补中医的不足。中医认为邪在经络肌表为表证，邪涉脏腑为里证。阳明主里，少阳主半表里，气分为里热亢盛。所以阳明病、少阳病、气分证均为邪涉脏腑的里证热证。由于外邪性质不同，侵袭脏腑不同以及体质等因素，导致各脏腑出现不同的病理变化及临床表现。举例如下：邪热壅肺，咳、痰、轻喘，治用麻杏甘汤。阳明腑实。数日不大便、腹痛等，治用承气类；热实结胸，腹痛拒按板样腹等，治用大陷胸汤；痞证，腹痛、按之柔软等，治用泻心汤类；阳明经证，大热、大渴、大汗出、脉洪大，治用白虎汤；少阳阳明病，胸胁痛、上腹痛可摸到包块、压之痛等，治用大柴胡汤加减；淋证，小便出少、起数涩痛等，治用八正散、三仁汤等。可以看出各器官系统感染的典型临床表现与气分证、阳明病、少阳病中的证有惊人的相似。尽管脏腑与器官在概念上相差甚远，但是它们都是指内脏器官系统，两者在临床上以一组症状、体征及其所反应的病理状态（证）为桥梁相互沟通，以方剂的治疗效果验证了其相互沟通、融合的正确性。近百年来中西医结合的临床治疗研究、药物药理研究、动物实验等反复证明麻杏石甘汤治疗急性气管炎、轻度肺炎；大柴胡汤加减治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎；八正散、三仁汤治疗急性泌尿系感染，都是有效的。可以说各器官系统感染的典型临床表现，都可以在中医系统内很容易找到相对应的证。（ 3）营分证与DIC：它们的特点除了高热之外，以神志障碍、斑疹隐隐或见斑疹出现为其特点；血分证除了以上表现外，则以出血（提示 DIC）为其特点，这些病症符合败血症的临床表现。有的学者提出 ET（内毒素）是导致卫气营血传变的重要物质基础。用 ET 复制的该模型与温病气血两燔证有些相似，用清瘟败毒饮治疗后，证明该方有解热、解毒、顿挫病势的作用。用大肠杆菌内毒素可制造出温病热灼营阴、温病血分证、温病营血证的动物模型。前已述及内毒素是引起 DIC 、败血症及感染性休克的最强力激活剂，所以营分证、血分证与败血症的病理是一致的。西医学已证明，治疗营、血证的代表方剂如清营汤、犀角地黄汤（《外台秘要》）、清瘟败毒饮、承气类等都对不同类型及轻重不同的败血症有治疗作用。古代没有抗生素及外科手术，感染性疾病除死亡率高之外，其后遗症、并发症、慢性感染及其复发比现代多得多，且病情更为严重，所以在上述典型急性感染过程之后，慢性病例、营养代谢、功能障碍、衰竭、慢性感染急性发作、变态反应性疾病等必然成为医学家要解决的问题，这就是六经辨证中的三阴经病。在西医这些慢性过程多属内科范畴，在中医则与杂病相伍。许多伤寒学家根据伤寒论中的许多治法与方剂与杂病的治疗相同，特别是现代经方的应用远远超出了感染性疾病的范围，就有 “六经钤百病”之说。但是把《伤寒论》及温病的研究范围界定在“感染”这个范围内，有利于实现中西医两大理论体系的初步有机结合。 3. 临床治疗的互补性西医学从微观角度认识人体的结构和功能特点，揭示疾病的本质，针对病原体和局部病理生理变化进行治疗，抗生素、抗病毒药物的开发应用，使得人类治疗感染性疾病取得了举世瞩目的成绩，但也遇到了不少困惑。（ 1 ）难以直接干预突发新的感染性疾病：在病原体尚未明确的情况下，来不及研制疫苗或药物，或者可以明确诊断而缺少针对性的药物时，难以直接进行对抗性的干预治疗。或只能采用激素及免疫抑制剂，而此类药物由于抑制免疫等毒副反应，常常弊大于利。（ 2 ）细菌、病毒发生突变，无法有的放矢地使用抗生素及抗病毒药物：新型大肠杆菌导致的致命疾病的爆发，即是新型细菌和病毒战胜药物的现象。又如 “达菲”被认为是一种抵抗流感病毒的有效药物，但英国、丹麦、日本的科学家们已经发现，甲型 H1N1 流感病例体内流感病毒发生基因突变，对 “达菲”呈现抗药性反应，加拿大、美国等也出现了类似病例报道。（ 3 ）抗生素耐药性问题严重：据报道全球每年出现约 44 万多例耐药结核病（ MDR-TB ）新发病例，至少造成 15 万例死亡；多个疟疾流行国家，对早一代抗疟药物的耐药性十分普遍；有很大比例的医院感染是由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA ）等高度耐药细菌引起的。耐药微生物引起的感染会造成长期患病和更大的死亡风险，使得许多传染病有可能变得无法控制。 2011 年世界卫生日的主题是 “控制抗生素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”，说明耐药性问题非常严重。（ 4 ）抗生素的长期广泛应用（滥用）致使人体正常的菌群失调、二重感染不断增加，从而诱发新一类的感染性疾病：以往单纯细菌感染或单一致病菌感染向协同感染、复合性感染方向发展；菌株变异、种群变迁都为抗感染治疗带来一定的困难，传统观念的致病菌引起的外源性感染已明显减少，取而代之的是以往习惯认为不致病的机体 “正常菌群”或“条件致病菌”引起的内源性感染或机会性感染，成为为现代感染性疾病的主要类型。 4.中医药治疗感染病的优势（ 1 ）早期干预的优势：中医重视人的整体，讲究辨证，强调调整机体内在的抗病能力、以及邪正双方在体内的消长变化。因此不管新旧传染病，也无论感染的是何种病原体，包括某些病因不明的感染性疾病，中医都可以在辨证基础上对症治疗，对疾病实现早期干预，削弱病原体毒素对人体脏腑器官的损害，减轻患者症状。有研究分别对中医、西学中和西医三类专家进行中医优势病种调查。结果显示，中医药在病毒感染性病变、病变进入慢性期或缓解期以及原因不明或病因病理复杂的病变方面，有较为明显优势。（ 2 ）对抗与保护结合的优势：感染性疾病急危重症中出现神昏、惊厥、出血等症状，这是病原体破坏人体神经血管脏器的反映，若单纯对抗性治疗只能解决 “祛邪”的问题，却忽视了属于“扶正”的保护性治疗的重要性。中医的整体观念决定其治疗是对抗病原体与保护脏器组织、保护免疫功能相结合。如对于感染性休克，中医认为是邪盛正虚欲脱，气机逆乱，阴阳不相顺接所致。姜良铎提出排毒解毒与扶正相结合治疗思路，并以西洋参、大黄组成扶正排毒注射液，用于辨证属邪毒炽盛、气阴耗伤的感染性休克患者的治疗取得良效。对抗病原体，中医是通过多途径、多环节、多靶点发挥作用的，如温病学中的清热法、凉血法、化湿法、化瘀法、通下法等，既有一定直接杀灭细菌、病毒的作用，又有对细菌病毒毒素的拮抗和排毒作用。通过提高机体免疫力，调动机体内在因素驱除病邪，多方面、综合性的协同来削弱病原体，解除病原体毒素。温病学治法中清心开窍、滋养阴液、益气固脱、回阳固脱等法，从西医学角度认识这些治法具有不同程度的增强心肌功能，增强肺的呼吸功能、纠正电解质紊乱，减少脑细胞损害等作用。感染本身往往免疫功能降低，单纯的对抗治疗有削弱机体免疫的倾向。而中医治疗中的扶正方法，及清热解毒、凉血养阴等，在对抗病原体的同时可以增强免疫功能。如临床观察表明，当重症感染和机体代偿修复功能遭到损害或衰竭时，应用高敏感和大剂量抗生素药难以奏效时早加入益气养阴之剂，常可收到意想不到的效果。另外，新流行的传染病病理变化普遍存在 “热瘀”，凉血散血法可减少微循环障碍和组织纤维化，体现中医治疗在改善微循环方面的优势。总之，中医的治疗是综合疗法，在其杀灭、拮抗细菌、病毒作用的同时，具有显著增强机体免疫力、稳定机体内环境、改善微循环变化和保护脏器受损的作用。（ 3 ）后期调理修复的优势：感染性疾病后期病变中，脏器病理组织的损伤占据主要地位，但抗生素对组织器官的修复是无能为力的，中医将外感病辨证与内伤辨证结合，清除余邪，扶助正气，促进损伤组织的修复，具有调理的优势。如慢性病毒性肝炎残余黄疸为临床难题之一，采用中医辨证，阴黄者居多，正虚为主要病机，治疗重在调补肝、脾、肾，调和气血，并根据兼湿阻、气滞、血瘀的不同佐以以利湿、理气、化瘀，使正气复邪气除，残黄渐退。又如临床上呼吸道感染，后期余邪未尽，咳嗽不已，如仅以抗病原治疗往往会使咳嗽迁延，而采用中医养阴益气法恢复其脏腑功能，则咳自愈，均体现了中医对感染性疾病后期具有调理的优势。（ 4 ）无耐药性、无菌群失调的优势：抗生素耐药性是当今医学界普通存在的难题。中药配方本身具有多重功能，通过调动机体内在力量，共同抗击病毒细菌，从整体上改善机体的状态、减轻病理损害、缩短病程、减少并发症，从而起到非特异性治疗的作用。因此，在发挥疗效的同时，不易出现抗药性、菌群失调等。抗生素只对特定生物有效，必须在规定的时间内以特定的剂量施用，滥用抗生素催生超级细菌的产生，大量研究发现，杀灭耐药细菌最有效的办法是避免细菌耐药，要达到这一目的，合理使用抗生素是关键。而充分发挥中医药在抗感染中的作用显得更加重要。 5.中医药治疗对西医学的补充（ 1 ）独特的视角：中医认为感染是因毒邪内侵、正气虚损所致，感染性疾病的演变过程是一个邪正交争的过程。没有病原体的存在不能造成感染病，而仅有病原体，没有病原体与人体的相互作用，也决不能造成感染病。依据整体观念，中医对感染病的着眼点重在病原体作用于机体后产生的反应。因此，中医在治疗这些疾病时，最大的优势是不必等到明确引起病变的病原体才有相应的治法，而是据症状或综合征就能审证求因，据因处方，早期有效地干预治疗。（ 2）辨证论治的方法：辨证论治是中医临床医学的精髓，是通过数千年的临床实践形成的。以重视个体化诊疗及人体功能状态的判断与调整为特征。如卫气营血、三焦、六经、脏腑辨证等纲领为感染病的防治提供了科学方法。辨病与辨证结合、分期与定位结合、主证和兼证结合等充分体现中医辨证的多层面性。辨证的本质是对疾病处于某一阶段的各种临床表现进行综合分析，从而对疾病的病因、病性、病位以及机体抗病反应能力作出的病理概括。辨病是从特异的病因出发，把握整个疾病本质及其传变规律。在特定病名下采用证候要素辨证论治，把握证候病机，提取证候要素，应证组合，针对病原体侵袭的主要病变部位及涉及的脏腑组织的相关证候要素，组方遣药，以求病证结合，是辨病与辨证结合的思路与方法的创新。如在 2003 年 SARS 的防治中，已经潜移默化地发挥了重要作用。（ 3 ）数千年的经验积累：几千年来，中医在防治疫病实践中不断积累经验，探索新发传染病的规律，形成了系统的理论，制定了许多治法与方剂，留下的大量著作，凸显了自身的独特优势。仅从明末中医第一部急性传染病专著《温疫论》诞生，到 20 世纪 30 年代青霉素发明之前，中医现存的各种传染病著作就有 500 种以上。为感染性疾病的防治提供了原始依据。如果说西医学对感染的认识是从显微镜了解细菌开始的，那么传统医学则是从瘟疫的流行开始。中医古代将由病原微生物（细菌、病毒等）感染致人发病，且具传染性、流行性的一类疾病，称之为 “外感热病”“伤寒”“温病”“温疫”“时行病”等。疫病的流行对人类造成了巨大的伤害，但也推动了中医的学术发展。早在两千余年前《黄帝内经》中就记载：“五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似”。东汉张仲景，目睹“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”的惨象，其勤求古训，博采众方，结合《黄帝内经》和临床经验，著成了《伤寒杂病论》，伤寒建立的六经辨证体系奠定了中医外感病的辨治基础，是应用于感染性疾病最早的证治纲领。以后的温病学说均在此基础上发展起来。明代崇祯辛巳年，山东、河南、河北、浙江等省疫病流行，吴又可推究病情，悟出疫病的病因：“非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感”，并把祛邪作为治温疫的第一要务，已很接近西医学传染源的认识和治疗思想。清代温病学派崛起，伤寒与温病、新感与伏气、温病与温疫学术的争鸣，为防治感染性疾病提供丰富的理论与经验。以叶桂、吴瑭为代表的温病学家，创立卫气营血和三焦辨证，是指导中医治疗感染性疾病的又一重大贡献，极大地丰富了中医外感热病学。从《黄帝内经》有关热病的论述到温病学说的形成过程，是一部中医学同感染病斗争的历史。近年来，当人们面对所发生的 SARS 、人禽流感、甲型 H1N1 流感等呼吸道疾病，当人们在新的呼吸道病毒性疾病出现时感到难以应对时，中医学为这些疾病的治疗奠定了坚实基础，有章可循。从病理变化、辨证论治理论，许多既定的证候类型，治疗方法就可以参照传统的方药，有效地指导临床上处方用药。即使今后再出现一些新的病毒性疾病，中医仍然可以在辨证论治理论的指导下，根据目前所遇到疾病的特点，制定相应的治疗方法，探讨新的方药，制定新的治疗方案，以不断提高中医学对这类疾病的治疗效果。（二）中西医融合的总体构想 1. 预期目标（ 1）与现代诊疗实际接轨：鉴于现代传染病诊疗早已超出中医药独立干预的时代，新的辨证模式则必须考虑：①传染病学的理论体系和诊疗模式对中医药干预的现实需要；②现代传染病的临床管理模式对中医药干预的制约性；③西医诊断、治疗措施对患者机体和心理的影响以及患者对中医药接受程度；④传染病医师（包括西医院校医疗系的毕业生）接受的简单性和可操作性（体现着两种医学临床和理论融合的程度）。（ 2）与中医理论思维接轨：在西医对传染病临床研究的基础上，体现出中医药的理论思维，而不是如“辨证分型”的实用主义以及“去理论化”倾向，不分外感、内伤，所有的疾病（内外妇儿各科）都千篇一律、大同小异的几个分型，变来变去也不用什么道理可讲，更谈不上足够的理论阐述。（ 3）与传染病分类体系接轨：尽管传染病多按病原学分类，如病毒感染、立克次体感染、细菌感染、螺旋体感染、原虫感染、蠕虫感染、真菌感染等，但按传播途径分类与临床表现和疾病的发生、发展过程关系更为密切一些。本研究拟按呼吸道传染病（如流行性感冒、肺结核、腮腺炎、麻疹、百日咳等，为空气传播）、消化道传染病（如蛔虫病、细菌性痢疾、甲型肝炎等，为水、饮食传播）、血液传染病（如乙型肝炎、疟疾、流行性乙型脑炎、丝虫病等，为生物媒介等传播）、体表传染病（如血吸虫病、沙眼、狂犬病、破伤风、淋病等，为接触传播）等划分。（ 4）与疾病临床特征接轨：各种传染病或感染病都有其典型的临床特征，在发病类型、演变过程、病情轻重等方面既有共同的普遍规律，又有特殊的临床表现，存在着共性与个性、普遍性与特殊性的对立统一，根据临床表现的差异，可以将出疹性疾病、呼吸道疾病、消化道疾病等进行相应的归类，使其更接近于临床实际。（ 5）与西医干预过程接轨中医辨证治疗的对象往往并非未经干预的单纯患者，例如肺结核、慢性乙型肝炎（含肝硬化）、丙型肝炎、艾滋病、细菌感染性疾病等，病原学治疗是非常重要的前提。临床上，我们不仅首先要建议患者进行病原学治疗，因此也必须考虑病原学治疗前后的证候变化规律，以便形成相应的治疗措施。经历过病原学治疗、对症处理和支持疗法等疗法干预后，疾病的证候与病因病机会有哪些改变？我们应该拿出大规模证候学调查之后的相关数据，从而制定符合临床实际的辨证模式和论治方案，否则就无法满足现代临床需要。 2.研究定位（ 1）中医辨证与西医辨病相结合：在传染病辨证论治体系里，我们仍然遵循中西医结合临床研究的基本模式——中医辨证与西医辨病相结合。即抛弃目前的分型辨证，采用分期辨证与西医辨病的重新融合，尝试一种进一步适应传染病临床需要的诊疗模式。（ 2）临床分期的个性与共性相结合：选择临床分期实现考虑传染病（或感染病）的基本分期，即一般分为潜伏期、前驱期、发病期（症状明显期）和转归期（含恢复期和终末期）4期。但对于不同病种可根据临床特点进行适当调整，如肾综合征出血热可区分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期，肺结核、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等可考虑区分病原学治疗前后的分期方式。（ 3）模型制定的约定性与真理性相结合：约定性是规范的必备的、初步的基本属性，它要求合乎形式逻辑的同一律要求；真理性是规范的非必备的、高级的基本属性，它保证规范具有实际意义。规范必须具备约定性，规范只要具备约定性就可成立。例如，根据各种传染病发生、发展和演变过程，统一采取分期辨证的模式，这就是约定性。而分期辨证是否符合临床实际，应用过程中是否具有较强的可操作性并能否获得大家的共识，则是个真理性问题。（ 4）诊疗过程的中西医干预相结合：在分期辨证过程中，中西医具有不同的干预效应，应该考虑两者各自优势，选择性地针对疾病该时期的某一环节，在整体调节的同时，探讨其深层次的中西医结合治疗方案。 3.模型特征分期论治：病机、证候与治疗的辨证统一（ 1）主要病机与次要病机（ 2）基本证候与兼夹证候（ 3）中心治疗与辅助治疗（ 4）基本方与随症加减（ 5）内治与外治（三）病因学结合的基本思路毫无疑问，中医外感病学（热病学）与西医传染病学（感染病学）都非常强调病因学说，两者融合的难点也是病因学。赵洪钧先生观点是 “西医学说统一于中医”，即“四淫说”（即季节气候中温度和湿度两大要素）和“戾气说”（认为戾气说具备了微生物病因说的全部要点，把微生物病因说看做对戾气说的具体补充），就完成了中西医结合的微生物病因说。事实上，临床上的中西医结合的基本思路是“中医辨证与西医辨病相结合”，联系到传染病学（感染病学）也是这样，即在明确西医病种诊断前提下的中医辨证论治，方能够适应现代临床的实际需要。在这里，笔者根据他的总体思路提出一个具体的方案，即用“疫毒说”囊括西医的病原微生物、寄生虫学概念，或者说用病原微生物、寄生虫学的内容填充中医的“疫毒说”，而舍弃“六淫致病”的“时气说”，供大家讨论。 1 . 外感病的病因学说（ 1）“时气说”：战国时秦医医和提出最早 “ 六气致病说 ”，认为六气（阴、阳、风、雨、晦、明）本是自然现象，但“过则为灾”，“淫生六疾” ，其后《素问 ·至真要大论》称， “ 夫百病之生也，皆生于风、寒、暑、湿、燥、火。 ”《伤寒例》提出了时行之气为病。“凡时行者……此非其时而有其气。是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。”至陈无择《三因极一病证方论》曰： “然六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因。” 现在认为，六淫致病具有以下特点： ①季节性与地域性，如春季多风病，夏季多暑病，长夏初秋多湿病，深秋多燥病，冬季多寒病等，即容易形成季节性多发病以及区域性多发病；②单一性与相兼性，即六淫邪气既可单独致病又可相兼为害；③转化性，即在疾病发展过程中，六淫不仅可以互相影响，而且在一定条件下，其病理性质可向不同方向转化，如寒邪可郁而化热，.暑湿日久又可以化燥伤阴，六淫又皆可化火等，这涉及体质从化问题；④外入性，即六淫之邪多从肌表或口鼻而入，侵犯人体而发病，故将其称称之为外感病的病因。当然，除了气候因素外，还包括了生物（如细菌、病毒等）、物理、化学等多种致病因素作用于机体所引起的病理反应在内。（ 2）“戾气说”：如前，《春秋·左襄元年传》说：“在国，天有菑疠”。杜预注：“疠，疾疫也”，《汉书·食货志下》说：“古者天降灾戾”，颜师古注：“戾，恶气也”。菑、灾形异字同，疠、戾声同字通，是“灾戾”亦“菑疠”也。晋代《肘后备急方·治伤寒时气温病方第十三》：“其年岁中有疠气，兼挟鬼毒相注，名为温病。”第一次明确地将“疠气”作为温病的病因提出来。而《诸病源候论·伤寒病诸候下》云：伤寒“若因岁时不和温凉失节，人感其乖戾之气而发病者，此则多相染易。故须预服药及为方法以防之。” 当然， “戾气说”的集大成者是明代末年的吴又可，几乎明确的阐明了病原微生物的一切临床特性。因为前文已经详细介绍，此不赘述。（ 3） “ 瘴气说 ” ：从字义上看，古人所云 “瘴”有两个含义：一是指瘴病，一是指致病的瘴气。瘴气是致病因素，其所致之病则为瘴病。例如，《广韵》称 “瘴”为“ 热病 ”；宋周去非《岭外代答》曰： “南人凡病，皆谓之瘴。”《岭表十说》曰：“岭外……土人不问何病，悉谓之瘴。”这些论述都指“瘴”是一种（或多种）疾病。但《六书故》曰： “瘴，之亮切，山海之厉气，中者辄疾，曰瘴。”唐人刘恂《岭表录异》曰：“岭表山川，盘郁结聚，不易疏泄，故多岚雾作瘴。”宋人范成大《桂海虞衡志》曰：“瘴者山岚水毒与草菜诊气郁勃蒸熏之所为也。 ”苏辙《和子瞻过岭》诗有“山林瘴雾老难堪”句；清人屈大均《广东新语》说：“雾者瘴之本……盖瘴者风之属，气通则为风，塞则为瘴。” 在这里， “瘴”指的是一种可致病的雾气，故《国际标准汉字大词典》以 “瘴”为“瘴气”之简称，《辞海》则释“瘴气”为“南方山林间湿热蒸郁致人疾病的气 ”。而且，《古今医案按》记载有多种，如 “毒水瘴 ”“ 孔雀瘴 ”“ 桂花瘴 ”“ 蚯蚓瘴 ”“ 蚺蛇瘴 ”等。至于瘴病中包含的疟疾，曾专门有 “ 瘴疟 ”之名，但仅是“瘴”病中的一种，只是古代并未认识到其与蚊子有关。所以， “瘴气” 表象是指南方常见的潮湿雾气，实际上是对南方的自然地理和气候条件的概括（尤其是指气候异常变化的情况）。清代范端昂《粤中见闻》所言颇能准确概括 “瘴气”的性质：“岭南岁中风雨暖寒，罕应其候，蒸变为瘴。非烟非雾，蓬蓬勃勃，多起于水间，与山岚相合。或有草莱诊气所郁结，恒如宿火不散。溽熏中人，其候多与暑症相类，而绝似伤寒，所谓阳淫热疾也。山野间日出时，亦有白气，缕缕自下而上，须臾森弥四布，蒙如轻尘，咫尺不辨人物。此乃浊阴，乘太阳而升。气通则为风，塞则为瘴。 ”人们不能适应这些环境条件所导致的疾病便是瘴病，其中固然有南方高发的疟疾、脚气等疾病，更多情况下是指岭南常见的湿热证候，甚至反映在长居岭南人士的体质上，这一特点在当代中医临床中尚能见到。恶性疟疾等反映了瘴气危及生命的危害性，而与气候一致的常见湿热证候则体现了 “瘴气”为患的弥漫性、长期性，两者合起来才比较完满的解释了文献所言的“瘴气”。至于后来“瘴气”记载的减少，则是由于随着边远地区医学水平的提高，已能用传统“六淫七情 ”等病因理论结合地域特点解释疾病，不再“凡病皆谓之瘴”，因此不再以“瘴”为名，但实际上这一类的证候在医学上仍属常见。传统医学的瘴气说，虽然也没有量化的指标，但它综合了自然条件和个人体质等多种因素，并通过其病理解说而与中药方剂相对应，形成以调理人体功能和改善症状为主的治疗方案，因此这种瘴气病因说是有积极意义的。（ 4）“疫毒说”：中医学把“毒”作为一种致病因素和病理产物的论述虽然自古有之，但一直未引起广泛而足够的重视。到了 19 世纪末，已传入我国的西医学证实，传染病及感染性疾病的发生是病原微生物所致，则进一步引起了中医学界对外感热病因 “毒”致病的广泛重视。 20 世纪 30 年代，上海名医陆渊雷所著《伤寒论今释》中，即提出了 “病毒”和“毒素”的概念。他认为，外感热病（伤寒）的病因主要是细菌感染和分泌毒素，而发热恶寒是人体正气抵抗病毒的表现；并认为中医治外感热病主要是调动人体自身的抗毒能力，仲景发表及攻下等的目的是排除毒素和代谢废物等。 60 年代初，秦伯未即提出把 “病毒”作为外感热病致病因子的问题，他说： “在研究温病的时候，对于病毒也是一个重要问题，因为假如温病由于某种病毒适应于温暖气候而滋长发病，便是病毒为主因，温邪为诱因，关系到因果颠倒问题。 ”并称“我的意思是前人认识到外感病中有病毒存在，可是没有确切的说明，这可能与历史条件有关。今天我们有了条件，值得注意这个问题的深入研究了。 ”可能是在这种观点的影响下， 1964 年，南京中医学院主编的《温病学讲义》就引入了病毒的概念，认为 “温病的致病主因是感染温热病毒” ，并具体分为 “风热病毒”“暑热病毒”“湿热病毒”“燥热病毒” 4 类。后来，万友生更提出了 “外感病毒”的概念，并将外感病毒分为 “外五淫毒”和“外五疫毒”两类，前者不具有传染性，后者具有传染性。 1970年代，重庆中医药研究所黄星垣则明确提出了温病的热象病理表现都是病原微生物毒素的毒害反应。黄氏等通过多年的临床和试验研究认为，急性热病的发病及高热不退、病变横生的主要原因是 “毒寓于邪，毒随邪入，热由毒生，毒不除，热不去，变必生 ” ，并认为 “毒是各种温邪的共性” ，强调了 “毒”在温病病因学中的重要地位。根据黄氏的观点，毒是温病高热的主要病因，治疗温病高热的主要治法就不是传统的清热解毒，而是解毒以清热。到了 80 年代，更有人明确提出，生物性致病因子属于中医学中 “毒”之范畴，它具有如下 10 种特性，即酷烈性、火热性、秽浊性、走窜性、善变性、传染性、免疫性、顽固性、兼夹性等。 2. “时气说”为何一枝独秀上述可见，中医外感病的病因学说并非一种，但为什么最终由“六淫致病说”成为主导学说，可能与下列原因有关：（ 1）《伤寒论》首先突破：我们知道，《黄帝内经》时代的疫病病因说包括疫鬼伤人、气候变异（时气说）、天地疠气等，但各种病因学说并无特别优势。随着《伤寒论》以其第一部中医临床专著成为医家经典著作的时候，以寒邪致病为主的涵括多种气候异常的外感病辨证论治体系建立起来，及至宋代陈无择将疾病病因分为外因、内因、不内外因的“三因学说”，“六淫学说”就占据了外感病病因学的制高点。（ 2）寒温之争推波助澜：可以说，寒温之争是发生在“六淫致病说”内部的一场外感病病因学的理念之争。虽然成果之一是吴又可创立了“戾气说”，但仍然因其可操作性欠佳而被打入冷宫，致使“六淫致病说”通过论争而进一步丰富发展，获得了真正的霸主地位。（ 3）“内生五邪”及其与治疗学的联系：在古人常常将病因与病机混为一谈的时候，例如《素问 ·至真要大论》就列出了 “ 病机十九条 ”：“诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气膹郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热瞀瘈，皆属于火（心）；诸痛痒疮，皆属于心（火）；诸厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上；诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于湿；诸逆冲上，皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸躁狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火；诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。 ” 其中与 “ 六淫 ”相关的就有十三条，而这些与 “ 六淫 ”相关的病机则被后世概括为 “ 内生五邪 ” ，则是指脏腑阴阳气血失调所产生的内风、内寒、内湿、内燥、内热（火）等五种病理变化，这五种病理变化属于病机范畴而非病因。中医学素有 “辨证求因，审因论治”之说，实际上也是一种误解。因为辨证得出来的是病机而非病因，因此所谓“审因论治”实际上是“审机论治”。这就给“六淫学说”的扩张带来了最为关键的要素，即治疗学意义。而其余的三种学说，其治疗学依据则大打折扣，而“伤寒”“温病”及其外感病学基本上以“六淫学说”为基础就不言而喻了。 3.舍弃“时气说”的几点理由（ 1）外感病病因学说的甄别统一：《肘后备急方》卷二称，时气亦名疫疠、天行、时行、时疫。《医学入门 ·疫疠》：“疫疠如有鬼厉相似，故曰疫疠，又曰时气。 ”《伤寒全生集 ·时气》：“时气者，乃天时暴厉之气流行人间。”《中医大辞典》：“天行出《外台秘要·伤寒门》，指由天地间的疫毒戾气流行传播而引起的传染性流行病，如天行温疫、大头天行之类，所以天行是疫病的别称。 ” 可见，时气说、戾气说、瘴气说、疫毒说等相互交错，各自概念的内涵与外延并不清晰，缺乏可靠的科学分类。这种概念与学说交叉重叠的现象，显示出中医理论自身的逻辑学缺陷。因此，有必要进行梳理甄别，规范化处理，从实际出发进行必要的合并或剔除，使之统一起来。（ 2）“六淫学说”使“病因治疗”有名无实：上面提到，“六淫学说”中的 “内生五邪” 实际上是一种病机概念，这种病因学说与病理机制的重叠与含糊不清，导致所谓的 “审因论治”实质上变成了“对症处理”（审机论治），而真正的病因学治疗反而无足轻重了。但无论中西医，针对病因的“治病求本”毕竟是外感病（感染病）治疗的最高境界，如果我们连真正的病因都搞不清楚，如何去追求这种最高境界呢？事实上，无论伤寒还是温病，并非是由像“冻伤”（伤于寒）、“中暑”（伤于暑）那样的气候因素所导致，而是实质上的感染。即便是所谓“受凉”因素导致的感染，病因学治疗也是以抗感染为主，而不是搜剔“寒邪”（事实上也搜剔不了寒邪）。（ 3）“六淫学说”对中西医结合的干扰性：目前为止，“中西医结合”仍然是中医与西医的“两张皮”，所谓“结而不合”“融而不化”。其根本的原因就是双方缺乏一定的让渡，各自都要突出特色，而有时候某种所谓“特色”却恰恰是阻碍学科发展的有害因素或干扰因素。就“六淫学说”而言，大家清楚地知道，所谓“六淫”实质上指的是各种病原微生物（包括寄生虫），对于早已不是吴又可时代的人，却要假装不知道或者说它包含了这些，似乎是很可笑的事情。而且，这样做的结果直接阻碍了中西医结合事业及其进程，对中医药现代化也是不利的。（ 4）保留其病机制论要素仍然能够传承中医临床经验：在病因学方面舍弃“六淫学说”，并非完全丢掉风寒暑湿燥火的病机制论特色，仍然可以保留其外感病理法方药的理论分析和临床治疗。事实上，对于外感病，区分“伤寒”与“温病”的表证期恶寒与不恶寒、解表剂的辛凉与辛温，在临床上并非像“寒温之争”所强调的那样重要，而弄清病原并尽早采取针对性治疗往往显得至关重要。至于针对发热的“发汗”“清气”“通腑”等，针对水湿的“芳香化湿”“淡渗利湿”“清热利湿”“祛风湿”等，针对“燥证”的养阴、生津、补血等，针对“风证”的“镇肝息风”“解痉祛风”“养血祛风”等，仍然可以正常的发挥临床效应。 4.“疫毒说”与感染病病因学融合的便利性（ 1）戾气说、瘴气说、疫毒说的三合为一：笔者认为，在中医学的外感病病因学说里，除 “时气说”（六淫学说）外，无论戾气说、瘴气说还是疫毒说都与现代微生物学存在一定的相容性，甚至可以说这三种学说都似乎在等待着现代微生物学的填充。在三种学说中，无疑“戾气说”发展的更加完善、更加符合临床实际，甚至包含了感染免疫学的部分内容。但“疫毒”的概念更新一些，且自古就有“避其毒气”的预防学思想和“解毒”的治疗学思想，因而笔者倾向于用“疫毒说”统一“戾气说”“瘴气说”。（ 2）“微生物”的多样性填充“疫毒”多样性内涵：无论是现代人归纳的“邪毒致病”的十大特征，还是吴又可观察的戾气（又称疠气、杂气等）致病的种种表现，都说明“疫毒”的多样性特性。尤其是吴又可的“杂气”概念，显然是在没有显微镜的情况下“看”到了五花八门的微生物，让我们今天的后辈不得不赞叹他观察的细致性和推测的合理性。甚至可以想象，如果张仲景生活在今天，他还会假装对病原微生物一无所知而写出《伤寒论》那样一本让后人膜拜不已的经典吗？（ 3）“解毒”而“清热”符合病因学治疗“求本”思维：著名中西医结合热病学专家黄星垣认为，毒是温病高热的主要病因，治疗温病高热的主要治法就不是传统的清热解毒，而是解毒以清热。这是很有见地的病因学治疗思想，非常符合中医的 “治病求本”原则。临床上常有“火为热之极”“毒为热生”的观念，把毒作为一种病理产物，因此通过清热而解毒。如果把“疫毒”当成一类外感病因，则“解毒”而“清热”则顺理成章。 5.因病制宜：重构传染病辨证体系的重点突破 ⑴新感温病：呼吸道传染病；消化道传染病；接触性传染病 ⑵伏气温病（血液途径传染病）：缺乏“新感入络”的病因学说；缺乏“伏气温病”的传变理论；缺乏“伏气温病”的辨证体系以上是本书阐发的关键内容，因为尚未思考成熟，只留下一点不成熟的想法，期待同仁补充或更正。参考文献 1 . 叶峥嵘，吴琳 . 气候变化对中医药寒热相关理论形成的影响 . 河南中医， 2011 ， 31 （ 6 ）： 576-578 2 . 王侃，秦霖，吕渭辉，等．初探气候变化对明清时期寒温争鸣的影响［ J ］．浙江中医杂志， 2003 ， 32 （ 9 ）： 369 - 370 3 . 陈志远，齐颖娜．浅谈伤寒和温病学说形成的气候因素［ J ］ . 天津中医学院学报， 1993 ， 22 （ 4 ）： 11 - 12 4 . 冯维斌，岑鹤龄 . 试评叶天士的卫气营血辨证 . 现代中西医结合杂志， 1999 ， 8 （ 12 ）： 1919-1920 5 . 黄政德 . 张景岳对卫气营血辨证学说的贡献 . 湖南中医学院学报， 1998 ， 18 （ 1 ）： 20-21 6 . 郭海，龚婕宁 . 从实际病例探讨温病传变规律的新特点 . 中国中医急症， 2008 ， 17 （ 1 1 ）： 1626-1627 7 . 黄玉燕 . 中医疫病传变规律探讨 . 中医杂志， 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第三章后张仲景时代疫病（外感病）学说（十二）

fqng1008 2019-7-17 11:20

五、 “分型辨证”的兴起与流弊（一） “阶段论”与“随机论” 1. 外感病的证候模型曾任科学哲学协会会长的美国明尼苏达大学哲学教授 Ronald Giere，在《不谈规律之科学》（Science without Laws，芝加哥大学出版社，1999）指出：科学知识的核心要素是模型，而不是规律。因此，模型是创造出来的，不是发现的；需要回答的经验性问题，不是理论是否为真（是否正确），而是模型对于特定的样例（cases）是否适用？这一理论被称之为“科学哲学的语义学派”，尤其在技术领域非常适用。在中医学里，自古就存在两种不同的辨证思路。一是纵向的，如六经、卫气营血、三焦辨证等；一是横向的，如八纲、脏腑、气血津液等。对于外感疾病（相对于感染性疾病或传染病），它往往有一个发生发展的过程，六经、卫气营血、三焦辨证的特色是在强调病因、病性、病位和病征的同时，更加注重疾病的演变过程，我们可以称之为 “阶段论” （或称分期辨证）；对于内伤杂病，它往往在强调例如病因、病性、病位和病征的同时，更加关注疾病的寒热、虚实、气血津液的消长变化，在临床上应用辨证论治的灵活性，证随机变更加符合个体化治疗，我们可以称之为 “随机论” （或称分型辨证）。因此，在中医临床中一直有 “外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证）”的说法。 2.临床表现的三个特征当代医学门类越分越细的一个缺陷是，众多专家们在某一病种辛勤耕耘而缺乏整体观念。例如病毒性肝炎的临床诊断，目前分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化5类，急性肝炎又分黄疸型和无黄疸型，慢性肝炎分轻、中、重度（慢性乙型肝炎又分E抗原阳性和E抗原阴性），重型肝炎又分急性、亚急性和慢性（分早、中、晚期），淤胆型肝炎又分急性和慢性，肝炎肝硬化又根据炎症情况分活动期和静止期，根据机体状态分代偿期和失代偿期，根据肝脏储备功能分Child-Pugh A、B、C级。显而易见，这种分类杂乱无章，缺乏规律性可循。如果我们借鉴一下中医的共性思维（根据各种外感病的传变规律，寻找某种一致的辨证方法，如卫气营血或三焦辨证），上升到传染病的总体框架进行整体梳理、逻辑分析，将其临床诊断从三个方面考虑，即发病类型（分型）、演变过程（分期）和病情轻重（分级）。那么，急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化 5种类型为第一层次。第二层次一般有早、中、晚期的演变过程，但是疾病的不同发病类型有不同的区分，如急性肝炎有前驱期（相当于中医的表证期）、症状明显期和恢复期；慢性肝炎有静止期（无论是药物控制还是自然病程）和活动期；重型肝炎有急性坏死期、平台期和恢复期/终末期（我们不同意传统的早、中、晚分期，因为“晚期”的规定里面不包括存活的患者，而不少康复患者还有一个恢复期的过程）。第三层次即轻、中、重的分级，它只存在于疾病活动期或症状明显期，如急性肝炎的症状明显期，慢性肝炎、肝炎肝硬化的活动期（Child-PughA、B、C分级也可考虑改为轻、中、重的分级以便统一），以及重型肝炎。以上考量如果推广至每一种传染病，则可以执简驭繁，脉络清晰，具备科学美的特质。通过以上共性思考，未来医学同样可以将流行性感冒进行分型、分期和分级，而不仅仅划为轻、重两型或普通型、重型和危重型。我们设想，第一层次包括上呼吸道型、肺型和肺外型（实际上有我们原卫生部专家组对于甲型 H1N1流感轻型、重型和危重型的意味），第二层次上呼吸道型分为发病期（相当于中医的表证期）和恢复期；肺型分为表证期、里证期和恢复期；肺外型分为表证期、里证期和恢复期/终末期，不同时期还有轻、中、重的分级。当然，以上纯属于个人想法，仅为举例，有没有可操作性还得广泛征求意见。 3.理想的辨证体系一个成功的辨证体系应该包括以下内容：①病因：主要原因、次要原因及其在不同时期相互关系的演变；同中求异，异中求同。②病性：主要矛盾，次要矛盾及其在不同时期的演变。③病位：基本病位，牵涉病位及其在不同时期的演变。④病征：基本证候，兼夹证候；表征和里征。⑤病程：疾病是一个连续不断的过程，有不同的临床分期。⑥病情：轻、中、重程度。同时，一个成功的辨证体系应该满足以下原则： ①疾病过程和疾病表现的对立统一（横的走向和纵的走向，空间结构和时间结构）；②规律性和随机性的对立统一（原则性和灵活性，矛盾的一般性和特殊性）；③主要矛盾（或矛盾的主要方面）和次要矛盾（或矛盾的次要方面）的对立统一；④内在资料和外在资料的对立统一（临床表现和实验室检查）；⑤程度变化和性质变化的对立统一（量变和质变）；⑥丰富包容性和内在简洁性的对立统一。（二） “分型辨证”的兴起 1. 脏腑学说为中医理论核心的提出（ 1）“脏腑学说是中医理论体系的核心”：1961年，在湖北中医学院第二届西医离职学习中医研究班毕业前夕，许自诚、张大钊和李瑞臣3人主笔完成《从脏腑学说来看祖国医学的理论体系》一文。1962年，该文在《人民日报》《健康报》《光明日报》及《中医杂志》和《中国建设》发表。这是新中国成立以来中医理论认识的一件大事，引发了关于“中医理论体系核心”问题的大讨论。50多年之后，许自诚教授于2015年6月15日在《中国中医药报》发表文章“脏腑学说是中医理论体系的核心”，回顾多年前的情形：“我们之所以提出‘脏腑学说是中医理论体系的核心’这一论点，是因为经过系统学习中医理论后，认识到中西医学在脏腑理论上有着相同的解剖学基础，且在生理功能和病理表征的叙述上也没有本质区别。相比之下，藏象学说、经络学说虽然也是中医理论体系的组成部分，但不具有脏腑学说的特质，而阴阳五行学说主要还是一种说理工具，唯有脏腑学说方能够称之为中医理论体系的核心。”（湖北中医学院的老师，见图 3- 1 9 、 3-2 0 ）在 2014 年 09 月 17 日的《兰州大学新闻网》有一个人物访谈节目 ——“ 许自诚：自强不息、厚德载物 ”。节目中，90岁的许教授详细地回顾了当年的写作经历（作为一份历史资料，笔者将其保留在这里，并为该访谈中许教授对我们共同的母校湖北中医学院的深深敬意而感动，这两张照片也是珍贵的历史资料）：“ 1961年，也就是我系统学习中医三年后，国家卫生部郭子化副部长（主管中医）及中医司司长吕炳奎带领一批人考察西医学习中医班的学习情况。在湖北中医学院视察研究班的学习情况时，让学校召集我们全班同学开会，谈谈个人的学习心得体会。在会议上，同学们都发言了。我也发言了。 “ 我说我学了中医以后，感觉到中医的理论是一个独特的理论体系，与西医学迥然不同，博大精深，确实是一个伟大的宝库。我首先体会到中医理论体系中，它的 ‘ 心 ’ 指的是大脑，把 ‘ 心 ’ 作为人体最高的调节中枢（心是君主之官也），而且它能够调节人体的各个内脏，使它有规律地维持它本身的生理功能。这是古人的一个了不起的发现，在两千年前就已经阐明了这个观点。这种观点在西医学中，在 20世纪20 ～ 30年代间，苏联的巴甫洛夫通过条件反射的动物实验，阐明了 ‘ 大脑皮层的高级神经活动是人体的最高调节中枢 ’ ，他的弟子贝克夫进一步提出了 ‘ 大脑皮层内脏相关学说 ’ 。我们的先哲在两千年前就提出了这一概念，是一个伟大的发现，我们的祖先真了不起，这是我们的骄傲。在治疗方面我举了个例子，中医治疗是采用 ‘ 辨证施治、因人而异 ’ 的个体化治疗原则，治病处处以整体观念去指导，并且以脏腑为基础。比如失眠，西医学治疗主要是用镇静药，如果一个药不行，就另外换一种药。但中医就不是这样了。中医治疗以 ‘ 心 ’ 为主导，心就是大脑，以脏腑为根据，方法比较多。如辨证为心脾两虚证引起的失眠，是一种治法；如辨证为心肾不调性失眠，就是另一种治疗方法。如此看起来，中医的治疗是辨证的、因人而异的、个体化的治疗方法，这就比较好。发言完了，就散会了。 “ 在毕业典礼上，我提出了 ‘ 体表内脏相关学说 ’ ，《湖北日报》作了报道。过了两三个月，国家卫生部给湖北中医学院来了一封信，学校领导就找我来了，让我带几个同学到北京写论文。我还愣住了，这怎么办？经学校研究，派湖北中医学院的教务长和我去北京，先问清楚是怎么回事。我 1961年10月10日到北京（这是我第一次去北京），我们住在友谊饭店。第二天就到卫生部，见了吕司长。他说，小许你来了，好啊。那时卫生部是平房（摄政王王府）。他问，小许，你那天的发言再有什么新的意见没有？我说，没有。他说，你回去写一个大纲来。我回到饭店连夜写了个大纲，又去卫生部见吕司长。他一看，说，行了，你回去就写这个论文。回来以后，学校组织了一个小组，收集材料，最后让我（第一位）、张大钊、李瑞臣三人为主笔。那时候是冬天，又在困难时期，我们在学校的一个房间里，一张方桌，我们三人就在那里日日夜夜地，经过了三个月的时间，并且征求湖北中医学院专家的意见进行修改，初步定稿后，我和张大钊两人去卫生部交稿子。吕司长说，就这么定了，把题目改为 ‘ 从脏腑学说来看中医学的理论体系 ’ 。我们就回来了。 ” “ 1962年5月29日，这篇论文在《人民日报》摘要刊登，5月30日在《健康报》全文转载，并正式发表于《中医杂志》1962年第六号。文章发表后，在全国中医界和 “ 西学中 ” 反响较大。全国展开了讨论，《人民日报》又发表了讨论情况。后来，脏腑学说被收入我国第一部《中国医学百科全书 · 中医基础理论》分卷。 ” （ 2）“脏腑学说”与“脏腑辨证” 为什么要详细地介绍 “脏腑学说是中医理论体系的核心”这一学术事件，因为脏腑学说的重视与“ 脏腑辨证 ”的普及密切相关，而正是“ 脏腑辨证 ”（可称之为“分型辨证”）成为之后“ 辨证和辨病相结合 ”的标准化方案而一统天下。我们知道，脏腑辨证是根据脏腑的生理功能，病理特点，对疾病所反映的临床症状、体征等进行分析归纳，从而推断出疾病所在的脏腑病位、性质、正邪盛衰情况的一种辨证方法。中医讲的以五脏为中心的整体观，人的各项生理活动都依赖于脏腑，各种病理变化也与脏腑密切相关。因此，疾病的发生与发展，大多会影响到脏腑，致使脏腑功能出现异常改变的结果。我们也知道，中医有多种辨证方法，各有其不同特点。但在确定病位时，往往必须落实到脏腑。不落实到脏腑，辨证过程就没有结束，治疗也无法下手。脏腑辨证在临床诊治疾病时具有其他辨证方法无法代替的重要作用。 2.中医辨证结合西医辨病观念的形成（ 1）中医“辨证论治”诊疗观的确立： 1954年，河北省石家庄市暴发“乙脑”，正当西医束手无策之际，卫生部组织中医防治医疗队，在“辨证论治”思想指导下，采用白虎汤加味治疗，辅以西医急救措施，取得显著疗效。1956年，北京“乙脑”流行，开始亦以白虎汤为基础方，疗效不佳。中医研究院脑炎工作组著名专家蒲辅周指出症结所在，此时气候湿热，宜加燥湿之品，遂以白虎加苍术汤为主，用于临床，疗效甚佳。至此，中医“同病异治”精髓得到充分的彰显，因人、因时、因地制宜精神得以展现，“辨证论治”特色绽放异彩，成为中医诊治的灵魂。从此，中医界开始强调，临床必须遵循 “辨证论治”，不能按照“一病一方”的思路机械套用。从此，中医学界开始按 “辨证论治”思路构建其体系。1957年，秦伯未在《中医“辨证论治”概说》中总结辨证“三步骤”，即：先把整体分为上下、中外几个部分，再将内脏和经络分成若干系统，然后按病态分为若干类型。1960年，中医学院第1版统编教材问世，突出“辨证论治”特点，这一特点在后来的教材中逐渐得到彰显。1964年，第2版统编教材出版，在“辨证论治”条下分列：主证、证候分析、治法、方药，这种编写体例也为后来的统编教材所沿用。除《内经讲义》《中医诊断学讲义》及《中医内科学讲义》外，“辨证论治”这一特色还被推广并贯彻到中医外科、中医妇科、中医儿科及针灸学等统编教材之中，使临床各科的基本理论、基本知识和基本技能以此为主轴得以系统化，辨证论治的诊疗特色得到进一步的彰显。（ 2）“ 辨证和辨病相结合 ”中西医结合诊疗模式的确立：我们知道，中、西医病的概念是不一样的。西医病包含疾病的病因、病位、病变器官的病理变化、整体功能的反应状态、病程演变的阶段和预后等多方面内容。因此，在辨证论治之前，了解上述情况，对中医临床诊治颇有帮助。进一步研究发现，单纯西医辨病、单纯中医辨证都有局限，应当将西医辨病与中医辨证结合起来，发挥各自优势，因此这一时期基于西医辨病与中医辨证的新的诊疗模式就被确立起来了。 1973年，沈自尹在《新医药学杂志》发表《“辨病与辨证相结合”是中西医结合的初步途径》一文，首次依据大量临床实例和科学实验指出：对于某一个病种或某一个病人，深入了解其病因、病理、生理、生化的特殊变化以及疾病发展中的证型演变，从中西医角度辨别剖析，在病与证处找结合点，取长补短，明确现象与本质，或舍病从证，或舍证从病，病证互参，提高临床诊治水平。自此以后，《新医药学杂志》陆续发表了讨论“辨证和辨病相结合”的文章，辨证与辨病相结合逐渐成为中西医结合甚或中医临床诊治的基本模式。 3.标准化浪潮与诊疗标准的制定标准化是近两三百年随着工业革命的开始而发展起来的， 1901年，世界上出现第一个国家标准化团体英国标准学会（ BSI）；随后10年间，有18个国家正式成立了国家标准团体；1926年，国际标准化协会（ISA）成立； 1947年，成立了国际标准化组织（ ISO）。现在，国际标准化组织有89个国家的标准化团体成员，中国标准化协会于 1978年重新参加这一组织。而且，国务院于 1978年批准成立了国家标准总局， 1979年7月颁发了《中华人民共和国标准化管理条例》，全国人民代表大会于 1988年12月29日通过《中华人民共和国标准化法》。毫无疑问，标准化是技术进步的必然选择，随着各种产品、技术的标准化进步，疾病诊疗技术也逐渐纳入了标准化的进程中。当前，各种诊疗常规、指南的诞生和不断修订，正是标准化浪潮席卷而下的结果。中医药标准化研究起步较晚，最具代表性的是以朱文锋教授、王永炎院士等牵头制定的《中医临床诊疗术语》成为国家标准（ GB／16751.1-1997），于1997年由当时的国家技术监督局发布，并获首届“中国标准创新贡献奖”三等奖。在规划方面，2006年7月，国家中医药管理局颁布了《中医药标准化发展规划（2006 — 2010）》，提出了中医药标准体系的建设目标；2007年4月，《国家食品药品“十一五”规划》颁布，提出在“十一五”期间，完成中成药部颁标准4000个品种、1000种中药材和500种中药饮片的国家标准制修订工作。国家中医药管理局还于2004年发布了中医药标准制定程序，就中医药标准的立项、起草、审查、批准与发布等进行了规范。在组织机构建设方面，按《国家标准化 “十一五”发展规划》部署，经国家标准委批准，已成立中医标准化技术委员会（以下简称“国标委”）、中药标准化技术委员会、针灸标准化技术委员会、中药标准化技术委员会中药材种子（种苗）分技术委员会。中西医结合标准化技术委员会、民族医药标准化技术委员会、中医标准化技术委员会中医药信息分技术委员会正在筹建之中。在具体标准研究方面，以《中医药标准化发展规划（ 2006 — 2010）》为指导，围绕中医药名词术语等基础标准、中医常见病证诊疗指南和临床技术操作规范等技术标准、中医药医疗教育科研机构建设和人员资格等管理标准进行了大量工作。据不完全统计，目前已由国家标准化管理部门发布了中医药国家标准 27项，包括《中医病证分类与代码》《中医基础理论术语》《中医临床诊疗术语》《腧穴名称与定位》《腧穴定位图》《耳穴名称与定位》以及灸法、三棱针、拔罐等技术操作规范。由国家中医药管理局及各行业学会发布了中医药行业标准和行业学术组织标准200余项，如《中医病证诊断疗效标准》系列9项，《中医内科常见病诊疗指南》系列标准132项、《中医护理常规技术操作规范》系列标准18项、《肿瘤中医诊疗指南》系列标准21项、《糖尿病中医防治指南》系列标准15项、《亚健康中医临床指南》1项、《中医体质分类与判定》1项。此外，国家中医药管理局联合相关部门发布了有关中医院建设、中医药重点研究室建设、中医药科研实验室分级、中医药教育管理等多项管理标准。长期以来，我国在中医药国际标准制定方面缺乏话语权。 20世纪80年代，我国参与了世界卫生组织《经穴部位》国际标准的制定工作，并在近年来积极参与世界卫生组织国际疾病分类代码（ICD-11）传统医学部分的研究起草工作，世界中医药学会联合会成立以后，陆续制定了一系列的中医药国际行业标准。2007年，由我国与韩、日等国家合作编写的《传统医学名词术语国际标准》由WHO颁布；2008年，由世界中医药学会联合会牵头，经68个国家（地区）200余位专家4年多努力的《中医基本名词术语中英对照国际标准》制定完成；2009年，由世界中医药学会联合会教育指导委员会负责的、近10个国家和地区参与制定的《世界中医学本科（CMD前）教育标准》发布。在国家中医药管理局的领导下，在国标委、外交部、商务部等部门的密切合作和大力支持下，在2009年9月召开的ISO/TMB大会上，国际标准化组织（ISO）同意成立中医药技术委员会（ ISO/TC249 ），秘书处设在中国。这是在世界上最有权威的标准化组织中首次成立与传统医药有关的技术委员会，对我国掌握中医药以及传统医药国际标准制定的主导权和话语权具有重大意义。但是，由于中医药标准化工作起步晚、基础薄，中医药学本身所具有的独特性，使中医药标准化研究存在一些问题。首先是已制定的中医药标准适应性不强、系统性不够，对中医药临床、科研、教学、对外交流等没有起到足够的规范和促进作用。如制定的中医临床诊疗技术类标准很少在临床医疗实践中采用。有的中医病证基础类标准，在中医的教科书及其他标准中都没有被采用，同一内容甚至有几种不同的表述。其次是已制定的标准大多是国内标准，国际标准非常少，与我国作为中医药的发源地的身份极为不符，在许多中医药国际标准的制定方面，我国的主导地位屡屡受到日本、韩国等国家的挑战。第三是已制定的标准中中医方面较多而中药方面较少，相关标准的缺失已经影响到了中药材的出口，有的国家凭借其技术上的优势对我国造成较大威胁。第四是全行业对中医药标准化的认识有待提高，中医药标准化工作还未完全走上正轨，科研人才缺少，科技投入不足，在中医药科研、医疗、教学、国际贸易和对外交流中还远远没有充分发挥中医药标准化的作用和价值。 “分型辨证”是“中医辨证与西医辨病相结合”的最初产物，也是标准化过程中的仓促选择。今天，当我们深入分析与评价“分型辨证”在传染病辨证体系应用过程中的功过得失的时候，就会发现它自身存在的一些深层问题： ①中医学有那么多的辨证方法，分型辨证是如何成为各科疾病包括传染病 “辨病与辨证相结合” 的唯一选择，而一统天下的？ ② 分型辨证能否全面反映中医学的辨证论治优势，是否存在某些难以克服的理论困惑？ ③ 能否根据不同疾病不同类型探讨新的辨证论治模式？（三）分型辨证在现代传染病诊疗中的应用尽管统计学无法准确无误地告诉我们脏腑辨证（分型辨证）在今天的传染病诊疗过程中的运用情况，但纵览各种有关传染病辨证的文献，脏腑辨证的影响力依然不可小觑。 1.病毒感染（ 1）流行性乙型脑炎：黄存垣等通过对13例乙脑患者证候特点分析，发现，乙脑有三种证型：①热毒偏盛兼肝风内动型，热毒偏盛兼伤津耗气型，热毒偏盛兼夹外风和热毒偏盛兼风痰上壅型；②湿毒偏盛兼夹肝风，湿毒偏盛兼夹痰湿以及湿毒偏盛兼脾虚内陷；③湿热两盛。但是，被诊断为湿热毒邪两盛的患者最多。因此，作者认为，湿热毒邪两盛及上述兼杂症状为乙脑主要证型。郭千生则通过对50例乙脑恢复期及后遗症病人的治疗，诊断出三种证型：热证、风证和痰证。热证以虚热为主，包括阳虚和阴虚；风证表现为风邪留络和虚风内动；痰证则以痰浊和痰火为表现。（ 2）脊髓灰质炎：胡义保等认为，该病以湿热阻络型（瘫痪期）和气虚血滞型（恢复期）为主。前者可见发热不退，肢体疼痛，转侧不利，哭闹不安，拒绝抚抱，不对称肢体瘫痪，少数患儿腹部隆起，大便干结，舌红苔腻。后者则见热退后瘫痪停止发展，肢体痿软无力，舌淡苔薄。（ 3）狂犬病：彭胜权等认为，此病由于发病急、病情重，症状具特征性且相类似，所以治疗方面主要是按病施治，而不是辨证论治。杨培明等则认为，此病属中医“急惊风”范畴，可以分型论治。它可以被辨证为毒窜经脉型，毒蒙心肝型及气阴耗竭型。（ 4）流行性感冒：杨培明等认为，流行性感冒多由外感疫疠之邪所致。按照脏腑辨证，可以分型为风寒型、风热型、表寒里热型、体虚型。体虚型又可以再分为气虚、阴虚、血虚和阳虚四种类型。作者又强调，临床见证每多兼夹，如体虚兼风热有之，气阴两虚者有之，阳虚兼风寒亦有之。张旭剑认为，流感被分为风寒、风热两大传统证型有失稳妥，应该是风寒束表，内里郁热型。实际上杨培明等人已经论述，即表寒里热型。著名中医任继学则将本病分型为表卫证、毒郁腠理证、热毒闭肺证、热陷心包证和热犯膜原证。（ 5）禽流感：《人禽流感诊疗方案（2005版）》将人禽流感辨证分型为毒邪犯肺型、毒犯肺胃型、毒邪壅肺型和内闭外脱型。聂广等则认为，禽流感应按期分型。初期为卫郁肺热型，中期为邪毒壅肺型，极期为痰湿壅肺型，恢复期为肺脾两虚型。周仲英认为本病属“温热疫病”范畴，临床可分为“瘟毒犯肺”、“湿热中阻”及“瘟毒夹湿”等证型。李振华通过临床辨证，认为此病应区分为3种证型：偏热型、偏湿型和湿热兼杂型。张伯礼认为，此病证型以湿热混杂型为主。路正志认为对于病毒性疾病，主要辨证思路应谨八纲辨证，临证时可以俞昌的三焦分治为参考。王永恒认为该病中医病名可考虑为“肺温毒”或“肺毒疫”。可将该病分为3型：①毒邪犯肺；②毒犯肺胃；③毒邪壅肺。王仰宗认为，此病可分为邪犯肺卫证和疫毒壅肺证。（ 6）SARS：作为一种病毒感染和急性传染病，罗慧等认为，此病可按期分型为邪犯肺卫型、热毒壅肺型、痰瘀内阻型和气阴两伤型。李全利认为，此病可分型为肺卫受邪型、邪伏膜原型、湿热壅肺型和湿恋正虚型。王耀光等认为，SARS在临床应辨证分型为热毒闭肺型、肺胃气阴两伤型和瘀阻肺络型。由于天津不同于广州的气候湿热，邪伏膜原型与内闭喘脱证型在天津并不多见。姜良铎等对SARS进行分期分型，划分很细。该病在早期分为疫毒犯肺证、湿热郁阻证、疫毒壅肺证；发展期分为气营两燔证、热人心营证、肺闭喘憋证、喘憋欲脱证、邪入心包证和内闭外脱证；恢复期为气阴亏虚、痰瘀阻络证，湿热内阻证、热瘀阻络证、肝肾阴亏证、脾虚湿阻证、心肺气虚证、肝郁气滞证、心神失养证和瘀毒伤骨证。张广清等认为，本病在早期有湿热阻遏肺卫和邪伏膜原两型；中期有邪阻少阳、湿热壅肺、湿热蕴毒三型；极期有热入营分、耗气伤阴，邪盛正虚、内闭外脱两型；恢复期有气阴两伤证和气虚挟湿挟瘀证。袁长津等认为，此病早期为疫毒袭肺偏热证和疫毒袭肺偏湿证，中期是疫毒壅肺偏热证和疫毒壅肺偏湿证，极期为内闭外脱证，恢复期为气阴两虚证、气虚湿热证和瘀阻肺络证。刘尚义等认为，此病在早期为发热毒盛证，中期为肺实喘咳证，恢复期为肺脾气虚证。董淑萍认为，SARS 辨证有两大类，外感发热与内伤发热。外感发热的证型包括，外感风寒型、外感风热型、风湿客表型、暑温感寒型和燥伤肺卫型，内伤发热的证型包括，阳明热盛证、热入心营证、热盛动血证、三焦火毒热盛、邪热内陷心包、热盛动风证，温病后期邪伏阴分、气津两伤。孙霈认为，SARS的两个关键的，需要论治的证型是气分高热，毒犯阳明证和湿热壅肺，气阴两伤证。孙凤霞认为，本病的传变不具备卫气营血的辨证规律，辨证应按照北京中医药大学主编《温病学》对湿热疫的概括，分为表证、里证或表里证。韩刚等认为，SARS可根据患者的临床表现和查体分型为邪毒袭肺、热邪损肺型，温热伤肺、肺热移肠型，邪热壅肺、痰浊阻肺型，风温犯肺、肺胃阴伤型。在SARS的恢复期，曾庆明等建议将该病分型为余热恋肺证、气阴亏损证和气虚夹痰证。胡建华等则通过对病人出院以后的观察，发现正虚和邪恋为两大主要证型。正虚包括肺脾两虚和气阴两伤，邪恋以瘀毒阻络为主。（ 7）麻疹：任国珍认为，麻疹可辨证分型为三型：热毒炽盛型，气血不和型和气虚邪恋型。杜丽辉根据麻疹的发展阶段，将此病分型为毒邪犯表型、肺胃热盛型和气阴两虚型。吴兴水认为，麻疹并肺炎是麻疹常见并发症，因此麻毒闭肺证是麻疹常见证型。陈运生认为，此病逆证是危证，被辨证分型为麻毒闭肺证、麻毒熏喉证、毒陷心肝证。朱锦善对麻疹的顺证和逆证都进行了分型，顺证分为麻毒郁表证、肺胃热盛证、肺胃阴伤证；逆证分为麻毒闭肺证、麻毒熏喉证，毒陷心肝证、热迫肠腑证、麻毒后口疳证、麻毒入眼证、麻毒后痧癞证。（ 8）风疹：周明君认为，小儿风疹应参照5版教材《中医儿科学》“风疹”辨证分型分2型：邪伤肺胃型和邪毒炽盛型。赵世芬认为，此病可分型为风邪犯肺证和热邪壅肺证。杨培明等认为，此病分型为邪郁肺卫证和邪热炽盛证。方婷娜认为，该病应分型为风热型和热毒型。（ 9）水痘：郑峰认为，此病应分型为风热轻证和毒热重证。曾金莲等也认为，此病可分为风热轻证和毒热炽盛证。杨培明等认为，此病分型为风热犯表证和热毒炽盛证。朱锦善则认为，此病应分型为邪郁肺胃证、毒蕴肺胃证和气营两燔证。（ 10）流行性腮腺炎：杨培明等认为，该病若是常证，则可辨证为温毒在表和热毒蕴结，若有变证，则有邪陷心肝和毒窜睾腹。洪永健等认为，此病应辨证分型为风热型、湿热型和热毒型三型。孔月梅认为，此病应分型为风热型、热毒型和风热痰湿型。徐爱香则将此病按照水痘的辨证分型分为风热轻证和毒热重证。达富拉认为本病是由于风瘟毒邪瘀阻少阳、阳明之经，将此病分型为瘟毒在表型、热毒蕴结型、邪毒内陷心肝型、邪毒引睾窜腹型。程玲莉将此病分型为温毒在表型和热毒蕴结型。舒云萍参照《中医病证诊断疗效标准》，把此病分型为温毒袭表型、热毒蕴结型、毒陷心肝型及邪窜肝经型。黄云把此病分为温毒在表型、热毒蕴结型和胃气阴两伤型。（ 11）登革热与登革出血热：杨培明等则将登革热分为湿重于热型、热重于湿型、胃热亢盛型和邪毒内犯气营型；登革出血热分为则按照卫气营血辨证分为邪盛气分型、气血两燔型和内闭外脱型。彭玉林等分三期七型辨治，①初期分为湿重于热型和热重于湿型；②极期分为胃肠两热型和气血两燔型；③恢复期分为热伤阴液型、胃气不和型脾胃虚弱型。何世东分六型辨治，即卫气同病型、气分热盛型、湿热缠恋型、气血两燔型、肝风内动型和气血两伤或气血两虚之证。邝巧玲根据临床将登革热分为湿热和暑燥型。林德生将登革热划分为三型：暑燥疫型、湿热疫型和血分热毒型。（ 12）乙型肝炎：回秀丽根据病人症状及舌脉二诊的结合，对乙型肝炎辨证分型为肝阴不足证、脾胃虚弱证、肝脾血瘀证和肝胆湿热证。姚延平等将乙肝分型为黄疸热重型、无黄疸型和肝胃不和型。杨祚南等根据中国中医药学会内科肝病专业委员会制订的《病毒性肝炎中医辨证标准（试行）》，分五证辨证：湿热中阻证、肝都脾虚证、肝肾阴虚证、痹血阻络证和脾肾阳虚证。杨尧森则将乙肝大三阳按肝胆湿热型、脾虚湿滞型和血瘀邪恋型。王峰等对乙肝相关性肝硬变腹水辨证分型为湿热内蕴，气机失宣型、脾失健运，水湿内停型、气滞血瘀，脉络瘀阻型和湿热稽留，脉络瘀阻型。（ 13）艾滋病：胡建华等通过临床，将艾滋病分为虚证、实证和虚实夹杂证。虚证包括气血两虚型、气阴两虚型、肺脾两虚型、脾肾两虚型、肾阴亏虚型；实证包括肝郁气滞型、肝经风火型、湿热内蕴型和痰气郁结型；虚实夹杂证包括气虚血瘀型、脾虚湿盛型、肝郁脾虚型、阴虚火旺型，通过对临床的分析，他们发现证型以气血两虚、气阴两虚、气虚血瘀和肝郁气滞为主。崔述贵等认为，此病可分为七种证型：无症状型、肺脾气虚型、肺肾阴虚型、痰聚血瘀型、热毒蕴肺型、热盛痰蒙型和脾肾亏虚型。吕维柏等认为艾滋病应以虚证为主，虚实夹杂，以辨病和辨证相结合的原则分型。早期为肺气阴两虚型，中期为脾虚或肺脾两虚型，晚期为肾阴不足型以及高热神昏等热盛型。他在坦桑尼亚对158例患者按肺型、脾型、肾型3型论治，取得了可喜的苗头。苏诚练按中医理论把临床所见AIDS分为以下四个证型：一是肺胃阴虚型；二是脾胃虚损型；三是脾肾两亏型。崔金才把AIDS分为五型：一是热毒炽盛型；二是气血亏损型；三是气阴两伤型；四是肝肾阴虚型；五是瘀血内阻型。王宝祥等把AIDS分为五型辨证治疗：一是肺气阴两虚型；二是肺脾两虚型；三是心气阴两虚型；四是脾肾两虚型；五是热毒炽盛，痰蒙清窍型。王树将CD4+T细胞计数作为辨证论治的依据，认为CD4+T细胞计数低于200／μl者，相当于肺脾气虚、气阴两虚证型；若CD4+T细胞计数低于100／μl相当于脾肾阳虚，命门火衰证型；一旦低于10/μl以下，即为肾阳衰微，阳气欲脱。郭长河根据艾滋病所致发热证候分型为少阳表虚、痰湿交阻、阴虚血瘀和气血两虚型。李国勤将艾滋病分型为肺气阴两虚型、肺脾两虚型、气阴两虚型、脾肾两虚型、热毒炽盛、痰蒙清窍型。马龙将此病分为肺胃阴虚型、脾胃虚损型、脾肾两亏型和热盛痰蒙型。王健在国外治疗HIV／AIDS口腔念珠菌病患者，辨证分型为湿邪困脾、脾胃衰败轻重两型。黄世敬等则将艾滋病分为脾型、肺脾型、肺型、脾肾型和肺脾肾型、脾肾阳虚和肺心肝肾阴虚。方绪则将艾滋病相关综合征期分为气虚外感、阴虚外感和热盛肺胃。李敏将带状疱疹HIV携带者分为3型：热毒炽盛型、湿热蕴结型和气滞血瘀型。（ 14）流行性出血热：李纪云将此病辨证分型为肝肾阴虚和气阴两虚，肾精不固型。张先勇将此病分型为气营两燔证、血脉瘀滞并气阴两伤证与热结肠腑并入营血证。张照琪将此病分型为疫邪瘀阻于里、阴液亏虚，余热未清，但后者可兼心气阴两虚、肝阳上亢、阴血虚损、血瘀。苗相超将此病按发热期分为邪在肺卫、阳明热炽和气营两燔；低血压期为热厥和寒厥；少尿期为热结下焦，肾阴亏虚和邪陷厥阴；多尿期为肾阴阳两虚。杜景海将此病分型为气营（血）两燔型、热厥型、肾瘀型、水毒犯溢型和肾虚失固型。（ 15）小儿手足口病：刘利平认为本病以湿热之邪所侵，湿热蕴结脾胃为其主要证型。解晓红认为此病按热毒炽盛型、湿热并重型和脾虚湿聚型来辨证论治。张凡将此病按初期，风热夹湿；极期，湿热夹毒和后期，肺胃阴虚或脾胃气虚来分期分型。 2.立克次体病地方性斑疹伤寒：王新垣通过对 54例病人的辨证论治，将此病分型为邪伏少阳兼表型、少阳阳明合病型、邪伏少阳，热伤营阴型和邪伏少阳，湿郁三焦型。 3.细菌感染（ 1）痢疾：王渊将痢疾分型为湿热夹杂型和脾肾两虚型。彭述宪将痢疾分为6型：湿热蕴肠、热毒内聚、寒湿留滞、热毒聚肠、热毒炽盛和大肠滑脱。周金兰把痢疾分型为表里夹杂证，气血亏虚证和内闭外脱证。魏群把细菌性痢疾分型为湿热型、寒湿型、疫毒型、阴虚型、虚寒型和休息痢型。杨培明等把此病按湿热蕴结、寒湿困脾、脾阳亏虚、热毒炽盛和正虚邪恋。（ 2）鼠疫：杨培明等通过辨证论治，将此病按照痰毒蕴结、邪热壅肺、毒燔气血（营）和疫毒内陷。（ 3）炭疽：中医认为此病是感受湿热疫邪所致。杨培明等根据此病的临床表现，将此病分为湿热外侵，营卫不和、邪热蕴盛，气滞血瘀、邪犯脾胃，胃肠湿热、邪客营血，气营两燔、毒邪内闭，正气暴脱和正虚邪陷。（ 4）百日咳：中医认为本病病因是外感时疫、内蕴伏痰所致。张晓库通过对78例病人辨证施治，将此病分型为寒痰束肺型、痰热阻肺型、气阴两虚型。许耀恒等将此病按照胃气逆肺型、肺胃热壅型、寒痰停胃脘证、燥结胃腑证、肝逆肺胃证、肺胃阴伤证、脾肺胃气虚证。孙克良等将此病分型为风热证、痰热证和阴虚血热证。（ 5）猩红热：中医认为此病是由感受痧毒疫疠之邪所致。李国琼认为此病可按邪犯肺卫、邪入气营、疹后阴伤分型。朱锦善将此病按常证和变证进行辨证。常证按邪郁肺卫证、肺胃热盛证、气营两燔证和阴虚余热证论治；变证按热毒流注证、心气损伤证和水湿停滞证论治。（ 6）淋病：曹艺第一次将此病辨证分型为湿热下注型、肾阴虚夹湿热蕴结型和肾阳虚夹湿浊聚结型。第二次将此病辨证为湿热下注型、气滞血瘀与湿热并见型和肾阳虚夹湿浊聚结型。李秀花等则将此病分型为湿热下注和湿热内蕴。邵长庚等根据文献记载，中医学将此病分期分型为早期热毒下注，中期湿热交炽，晚期肾阴虚或肾阳虚。匡奕璜根据临床，认为此病以湿热下注型最多，其次为脾虚湿阻型、阳虚湿浊型和阴虚湿浊型或与气滞血瘀并见。范玉芹认为，此病应分型为湿热淫毒蕴结下焦、湿热阻滞和肾气虚弱。孙卫国等认为此病应分型为湿热夹毒型、湿热瘀阻型和肾气虚弱型。朱成彬将慢性淋病分2型论治：湿热留滞，肝脾失调及淫毒留恋，肝肾阴亏。王海平将淋菌引起的尿道炎合并前列腺炎分为2型：①肾阴虚加湿毒型；②肾阳虚加湿毒型。谢靳按中医辨证将其分为3型：湿热下注型、肾阴虚夹湿热蕴结型及肾阳虚夹湿浊聚结型。龚长根将此病分型为湿热下注型、湿热蕴结兼肾阴亏虚型、湿浊结聚伴脾肾两虚型和湿热蕴结夹气滞血瘀型。张春风将此病分期分型为急性期，膀胱湿热型、肝胆郁热型、热伤血络型和三焦湿困型；慢性期，肝肾阴虚型、肾阴不足型、中气不足型和气阴两伤型。（ 7）感染性腹泻：黄教授把感染性腹泻按其证候特点分成五个基本证型：①寒湿证；②暑湿证；③湿热证；④疫毒证；⑤脾虚证。祁江宁将此病按照内因分为脾胃两虚和肾阳虚衰。（ 8）流行性脑脊髓膜炎：杨培明等将此病按照卫气同病、气营两燔、内闭外脱、热盛风动和气阴两虚来辨证论治。（ 9）肺结核：强致和按照病情轻重分为肺阴虚证、肺脾气阴两虚证和肺脾肾三脏病证；按症候分类分为肺阴亏虚、阴虚火旺和气阴耗伤。王延章将此病辨证分型为肺阴虚证、肺肾两虚型和气血两虚型。石宝林将此病按发热分为阴虚火旺、阴虚内热和气血两虚；咳嗽分为阴虚火旺、气阴两虚、痰浊咳嗽和外感咳嗽；按咳血分为阴虚火旺、风热伤肺和肝火犯肺；按盗汗分为阴虚内热、气虚不敛和卫阳不固。么洪文将此病按肺阴亏损、阴虚火旺、气阴耗伤和阴阳两虚辨证。张艳萍将秋季肺结核按脾虚型、阴虚肺热型和阴阳两虚型辨证。熊坚对肺结核汗证辨证分型为阴虚火旺型、肺气虚损型和气阴两虚型。陈宗光参照《中医内科学》和《中医基础学》把本病分为肺脾气虚、肝火犯肺、肺肾气虚、肺肾阴虚和心肺气虚。郭爱廷按肺阴虚损证、肺脾两虚证、肺肾阴虚证和阴阳两虚证对此病辨证。 4.螺旋体病（ 1）钩端螺旋体病：周成龙将此病分型为暑温型、湿温型和暑伤肺络型。杨培明等将此病按邪在卫气、湿热熏蒸，暑湿弥漫、热灼肺络、邪陷心包和肺胃阴伤。（ 2）梅毒：金明亮将此病分型为热毒深伏型和肝脾两虚、余毒未清型。 5. 蠕虫感染（ 1）血吸虫病：王玉润等则按虚实辨证，实证分为一般型、郁热型和血瘀型三种；在虚证中分为脾肾阳虚型、肝肾阴虚型和阴阳两虚的精竭型三种。对于晚期血吸虫病，周德喜回顾了血吸虫病在各疫区的分型。在湖南分型为阳虚、阴虚、郁热精竭五型；上海分型为虚损、寒湿、黄热、轻浅、败象五型（上海）：在昆山分型为腹水、脾大和侏儒、贫血、发热、黄疸、恶病质、杂病七型；在江苏分型为偏实、偏虚、半虚半实三型；在安徽分型为普通、侏儒、腹水、巨脾、出血、发热、黄疸、梗阻、衰竭九型；在江苏分型为普通、巨脾、腹水、呕血、发热、痞块、侏儒、恶病质八型等，在1958年，血吸虫病被全国统一归纳分型为实证（蛊病、一般型、郁热型）和虚证（偏阳虚型、偏阴虚型、阴阳两虚型）。黄文长等总结了晚期肝硬化腹水的辨证分型气滞血瘀型、湿热胀满型、脾胃阳虚型，肝肾阴虚型、脾胃气虚型、肝郁脾虚型、阴虚温热型，气阴两虚型、阴阳两虚型。张洁等对本病的并发症肝硬化腹水辨证分型为脾肾阳虚型、寒湿困脾型、气滞血瘀型、肝肾阴虚型。刘学知将这一并发症分型为实证、虚证和寒证三类。江起雄对腹水型晚期血吸虫病分型为寒湿困脾、湿热胀满、脾肾阳虚、肝肾阴虚和气血虚弱五型。程华玲对肝硬化腹水的辨证分型为气滞湿阻型、肝脾血瘀型、脾肾阳虚型和肝肾阴虚型。杨培明等将晚期血吸虫病分为单纯血瘀气滞、血瘀气滞偏阳虚和血瘀气滞偏阴虚。彭继东认为晚期血吸虫病要注意三要：非腹水型注重治肝，腹水型注重治脾，久病衰竭者注重治肾。郭振球等对血吸虫病肝纤维化分型为气虚血瘀和气滞血瘀。王定寰对血吸虫病型肝硬化按气结血瘀、湿热郁阻、肝脾虚损和肝肾阴虚四证辨证。彭继东等对慢性血吸虫病的并发证神经衰弱进行辨证，按肝气郁结型、心脾两虚型、心肾阴虚型、肝火亢盛型和肾阳不足型。胡栋梁对晚期血吸虫病肝脾肿大分证为气滞血瘀、瘀热郁阻和肝肾虚损。（ 2）包虫病：丁创业等通过临床辨证，发现此病有阴虚火旺型、阴虚津亏型和瘀血内阻型。（ 3）丝虫病：张文林等对由于丝虫病导致的乳糜尿按中医分型为湿热下注型、阴虚火旺型、中气不足型、脾肾亏虚型和瘀血内阻型。孙广平等对丝虫病晚期按证分为实证和虚证。邓朝纲则主要针对脾胃气滞进行论治。（四）分型辨证的缺陷 1.违背古代训示自古以来，在中医临床中一直有 “外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证）”的说法。为什么会有如此规定或训示？可能因为： ①外感病或传染病具有明确的外感病因（病原学）特征；②发病具有一定的集聚性，便于人们认识其演变过程和传变规律；③外感病一般病程较短，易于辨别不同时期的临床特征。但是，在标准化过程中对各科疾病都采取“分型辨证”的策略，虽然操作简单，易于举一反三，但是明显违背了古训。对于外感病（相对于感染性疾病或传染病），我们不仅要关注它的发病类型、病情轻重，往往更关注它的发生发展过程，以便针对不同阶段采用相应的措施，判断其预后转归。因此，虽然将不同类型的外感病一律采取六经辨证，或卫气营血、三焦辨证，有 “胡子眉毛一把抓”的笼统性缺陷，但是如果选择分型辨证则又有“削足适履”的嫌疑，我们会丢掉外感病一些自身的特色，而影响辨证论治的精髓。 2.抛弃病程研究在标准化过程中对各科疾病都采取“分型辨证”的策略，虽然操作简单，易于举一反三，但是对于外感病（相对于感染性疾病或传染病），我们不仅要关注它的发病类型、病情轻重，往往更关注它的发生发展过程，以便针对不同阶段采用相应的措施，判断其预后转归。不同的辨证体系具有不同的临床价值，例如卫气营血和三焦辨证是 “新感温病”的辨证体系，六经辨证是“伤寒”的辨证体系，或者说三焦辨证比较符合消化道传染病的证治，卫气营血和六经辨证比较符合呼吸道传染病的证治，而血液传播性疾病易入难出，病程缠绵，演变复杂，则可能符合“伏气温病”的辨证规律。 3.忽视病机分析采用分型辨证的弊端之一是忽视病机分析：①例如慢性肝炎，从肝郁脾虚演变为肝胆湿热，又进展为肝肾阴虚，或瘀血阻络，毫无规律性可言，似乎是一些跳来跳去的疾病表象的排列组合，辨证论治是实际上的对症处理；②从肝硬化看，无论肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚或脾肾阳虚任何一个证型，都不能缺少“瘀血阻络”的临床表现，即“肝络瘀阻”是其本质特征，而所谓其他分型实际上是“肝络瘀阻证”的兼夹证，是“主”与“次”的关系，并非肝硬化本身能够区分为截然不同基本证型；③在重型肝炎，一直未能拿出统一的“分型辨证”方案的根本原因在于，我们局限于应用“中医辨病与辨证相结合”的传统模式，把重型肝炎当成了黄疸、鼓胀、出血、昏迷等四个病，每个病又分为若干型辨证论治，于是病机纷繁杂乱，莫衷一是，更难以获得多数专家的共识。 4.淡化理论思维在分型辨证实施了20多年以后，它内在的“去理论化”的实用主义倾向就暴露了出来，可以说基本上抽空了辨证论治的中医理论思维内核。记得在“十一五”重大专项的招标过程中，证候和疗效是两个基本内容。因为疗效太难，大家争先恐后地把注意力转向了证候。因此，艾滋病、肺结核和病毒性肝炎都把证候学放在了重要位置，例如病毒性肝炎里，乙肝病毒携带者、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、慢性重型肝炎都包括了证候研究，仅慢性乙型肝炎就有北京302医院、佑安医院、东直门医院、深圳中医院4家搞证候研究，如此重叠、重复的证候研究，基本思路都是“分型辨证”，差别是调查的病例不同。然而，做过证候研究的人会有所体会，采用“分型辨证”的思路对病毒性肝炎进行临床流行病学调查时，往往会走进困境。一是主、次症很难确定。有的患者症状体征很少，特别是稳定期，常常出现 “无证可辨”的情况。你怎么去通过主症多少、次症多少来确立证型？二是演变过程缺乏内在规律。例如慢性乙型肝炎，从携带者到活动期，通过治疗从活动期转为稳定期，体现在分型辨证中的就是肝郁脾虚到肝胆湿热，再到肝郁脾虚，这样变来变去是什么机制？中医理论如何解释？当我们淡化了中医病机特点和临床规律研究的时候，理论分析就变成了可有可无的事情。三是证候之间难以区分。例如肝炎肝硬化，每个患者都包含有瘀血阻络的表现，这实际上是基本证候，而肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾阳虚只是兼夹证，它们怎么能够截然区分成为不同的证型呢？因为任何一个证型都不能缺少 “瘀血阻络”的本质特征，而与所谓其他分型不是并列关系，而是主、次关系。（五）传染病辨证呼唤新的模式例如，我们的 “西医辨病中医辨证模式”就是为了实现技术标准化而简单化地将每种疾病采取“分型辨证”，其结果是中医临床“去理论化”趋势，可能影响治疗效果。

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第三章后张仲景时代疫病（外感病）学说（十一）

fqng1008 2019-7-17 11:07

三、难以取舍的辨证纲领外感热病学一直是中医学的精髓，据刘兰林初步统计，自《黄帝内经》成书以来，外感热病专著及专篇有 978部，其中秦汉时期至清代约543部，民国时期（1912 — 1949年）91部，现代（截至2001年）约344部；1949年以后公开发表的有关六经、卫气营血及三焦辨证的专题论文约1419篇（1949 — 1977年426篇，1978 — 2001年993篇）。可以毫不夸张地说，因为传染病的大量流行，中医学正是在与其斗争的过程中发展和壮大了起来。中国古代医家最著名者，以热病专家为多，如张仲景、刘完素、吴有性、叶天士等。直至近代，最有成就的中医仍以善治热病成名。如张锡纯善用石膏治寒温，恽铁樵用麻杏石甘汤治猩红热，均为人熟知。那时候，中医最足以以己之长与西医抗辩者，即讥西医治热病效果不佳，《近代中西医论争史》载有陆渊雷批评西医对传染病重诊断而疗效不佳的文字。当然，现在情况有了较大的变化，中医药治疗传染病方面逐渐出现了退缩趋势，这是值得注意的动向，如果没有较大的改进，这种局面和趋势还会进一步蔓延。当然，医学发展有其自身内在的规律，当 “温病学”羽翼《伤寒论》不久，统一外感热病辨证体系的呼声就高涨了起来。说明统一是必然趋势，但为什么迟迟不能实现，原因应该是多方面的。（一）统一外感病辨证方法的若干观点 1.以六经辨证统一裘沛然力倡伤寒温病一体论，认为卫气营血只是六经病中部分证候而已，卫气营血及三焦辨证可以统辖于六经之中。郭辉雄氏认为统一三种辨证方法，应以六经特定的结构层次和生理功能的特点及病理演变为依据，提出各型证候可在六经辨证的基础上调整充实，也可不受伤寒六经提纲的局限，而是补充卫气营血、三焦体系中主要证候。黄松章则阐述以六经机制为主体联结温病两机制的“两征六型方案”。孟氏认为伤寒六经辨证是外感热病的综合模型，它以三阴三阳等六个层次表述了热病过程的阶段性，模拟了病因、病位、正邪消长，包含了病程的传变转归，具有辨证论治的实践意义。肖氏从系统论出发，把整个人体和外感病过程分成六个子系统；根据六经的结构定位、功能定性、定量及发展规律定向来确定证型的归属，倡议用“六经系统”概念做理论框架，统一三种辨证纲领，形成新的“六经系统辨证”方法和体系。杨氏结合实验医学知识，从血管神经反射学说来探讨六经本态，描绘出三阳病皮表内脏反射及三阴病内脏反射图，证明六经概念具有科学的内涵，得出以六经系统辨证方法来统一六经、卫气营血和三焦的模式。 2.以卫气营血辨证统一姜建国赞成陈亦人教授“六经辨证是疑难病的辨证纲领”的观点，认为六经辨证并非单纯的外感病的辨证纲领。卫气营血辨证是由表及里横向层次，更能从本质上体现外感病的演变规律，只有卫气营血辨证最适合外感病辨证。邓氏例举2391例内科热病使用各种辨证方法的数字，适于卫气营血辨证者1896例，占79.2％，从而得出卫气营血辨证更适合外感热病的辨治。 3.以八纲辨证统一万友生认为六经辨证因其阴阳是落实在表里寒热虚实上的，实即八纲辨证。三焦和卫气营血辨证纲领，仍以《伤寒论》的八纲为规范。因此用八纲来统一可以说是顺理成章的。萧教材也认为，三种辨证方法都是建立在八纲辨证的基础上，因此，外感热病统一的辨证论治纲领也应当建立在八纲辨证的基础上。 4.以分期辨证统领胡仲翊总结出五期辨证法，即外感病分为恶寒表证期、表里同病期、入里化热期、入营动血动风期、阴阳损伤期，分别充实六经、卫气营血和三焦证候。吴银根等根据外感热病过程中人体的功能和代谢改变，把外感病归类五期，即发热前期、发热期、热盛期、邪盛正损期和虚衰期。黄梅林根据西医学对发热过程的描述，而将外感病分为表寒期（属寒化阶段，以太阳病为主要代表证）、中期（热化阶段，依病情轻重分为化热期、壮热期、热极期，化热期以卫分证或少阳病为主要代表证，壮热期以气分证，包括阳明病、中焦病为主要代表证，热极期以营血分证为主要代表证）后期（正虚期，属正虚阶段，以太阴病，少阴病及温病下焦病为主要代表证）进行辨证论治。 5.以脏腑气血辨证统一沈凤阁认为，六经辨证的精髓是充分体现了八纲的具体运用；卫气营血辨证的要旨是辨病邪之在气在血；三焦辨证的核心是突出了以脏腑为病变中心。三种辨证基本病机变化是脏腑气血的功能失常，因此用脏腑为纲，以气血为辨，以八纲为用的脏腑气血辨证统一。 6.以三维辨证统一南京中医药大学等单位承担了“中医外感热病辨证方法学研究”课题，根据临床证候调查发现，外感热病的证候及其病理变化都是由病期、病位和病性三大基本要素组成，提出了三维辨证方案，即辨病期（表证期、气分期、营血期、正衰期、恢复期）、辨病位（邪在肌表、邪在半表半里、邪在脏腑）、辨病性（虚实、寒热、六淫、其他）等。 7.其他也有人试图通过现代实验手段，运用微观方法探讨外感病的辨证。如符友丰氏认为西医的应激学说与中医外感病层次有惊人的相似，六经中三阳病证，温病上中焦卫气形证颇似应激学说的反抗期；三阴病证、下焦营血证则颇似其衰竭期。当然也有人认为，伤寒与温病是两种性质不同的疾病，辨证方法各异，不是统一在六经之下，也不是统一在三焦之下。凡热病而有三焦程序者就用三焦，有六经程序者则用六经，两者不必强合。（二）失败原因剖析以上可以看出，尽管 “寒温统一”的呼声很高，也完全符合历史潮流，但为什么迟迟不能实现呢？我们分析有以下原因： 1. 理论构想与临床实际的脱节科研的成功要素之一是直面问题，紧扣现实。也许我们得追问：“寒温统一论”所面对的是什么样的背景，为什么没有从现实与问题之间找到通路？（ 1）传染病学的理论背景：医学一刻也不能离开临床实践，如果我们弄不清现在的临床实践如何运作，以及面对的患者、疾病以及相关的政策、法律和现实问题，就忙着设计与临床实践密切相关的诊疗模式，无的放矢而设计出来的东西难免不成为 “屠龙之术”。在传染病医院和传染科的病房里，那些“胡子眉毛一把抓”的笼统“外感病”（或“伤寒”“温病”）已经不存在了，取而代之的是被现代传染病学分割成门类繁多的病毒感染、细菌感染、立克次体感染、螺旋体感染、原虫感染、蠕虫感染等不同的疾病。我们的医生不可能面临一个能够保持特色的纯中医氛围，也不可能抛弃西医的诊断、治疗而一味强调中医的一体化，更不可能单纯面对那些未经西医诊疗干预的病人，也不可能去解决那些西医已经轻松解决的问题。或许，我们不得不一种疾病一种疾病地研究它们的证候规律和辨证模型，因为每种疾病具有不同的发生发展过程和演变规律，企图简单化地建立一种笼统的 “外感病”（或感染性疾病）辨证论治模型应对各种不同的病种是不现实和不可靠的。（ 2）循证医学的科技背景：当代中医药科研早已突破那种“司外揣内”“个案记录”形式，尤其是循证医学、临床流行病学方法的建立，对中医学发展既是机遇，也是挑战，如果我们不面对现实、大胆突破，而继续在“自主创新”旗号下固守特色就可能就意味着裹足不前。事实上，所谓辨证体系不过是一种理论支撑下不断深化进步的技术模型，是一种从个体化技艺上升为标准化技术的可操作性强的诊疗路径。如果把《伤寒论》的“六经辨证”、温病学的“卫气营血辨证”看得过于神圣，变成不可更改的教条，就不能获得真正的进步。因此，我们必须站在时代的前沿，以证据为基础，制定精细、严格的操作规程。事实上，设计越严密、精细，参数越多，结果越可靠，模型的可操作性越强，规范化越容易；否则，设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性就越差。（ 3）医院管理的人事背景：在现代医院管理背景下，传染病的分类管理，临床医师的分类使用已经用了规范的指导原则。目前的传染病医院和传染科已经不能接受中医专业的毕业生，中医专业的学生只能到中医科工作。而且，现代临床不能离开西医诊断，中西医传染病医生必须掌握《传染病学》理论，否则可能吃官司。我们的学者、教授如果一厢情愿地搞出来的“寒温统一”方案仍然要保持中医学的独立性，不与“传染病学”的知识更新、临床诊疗的现实需要、传染病诊疗的中西医并存格局接轨，“闭门造车”的设计难免不成为“屠龙之术”。 2.传统思维模式的局限性事实上，中医学对于外感病辨证一直采用分期辨证（六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证），但是当采用“中医辨证与西医辨病相结合”中西医结合临床模式后，所有的传染病均采用了的“分型辨证”，这种退让的内在原因在于“寒温统一”时遇到了最大障碍——采用什么辨证方法？并长期纷争不已，无法共识。这种尴尬局面的出现，是因为早期的辨证方法——六经辨证与卫气营血辨证的存在自身难以克服的局限性。（ 1）把握临床特征的欠缺：对于外感病临床特征的把握，古代医家有其内在的必然的缺陷，这是因为：①医师从业的方式局限，由于当时的专业分化不全和病种分类模糊而难以对某一疾病进行集中而深入地观察和研究；②资料的搜集方法落后，由于没有数理统计和临床流行病学的介入，个案分析往往导致结论偏倚；③理论移植的实用主义，由于受到笼统的自然哲学支配，可供选择的理论模型非常有限，如六经辨证的分期依据基本上来源于《素问·热论》的“一日巨阳……”，最后不得不忙碌于临床“变数”的应对。（ 2）分类病种的不确切性：由于病原学、病理学、发病学研究的欠缺，无法对外感病进行科学的疾病分类：①《伤寒论》虽然将外感病按六经分证，但基本上是对整个外感病笼统而言，而缺少病种的概念；②“温病学”虽然对四时温病进行了风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑等分类，但其模型的精细程度、可操作性与临床实际还有较大差距，难以高效指导当代传染病诊疗。（ 3）应对变数的处理方式及其不足：在“六经辨证”中，除关于“六经”概念的繁杂纷争，莫衷一是（什么都包括了的理论或概念，可能就什么也说不清）难以构成确切的操作规程外，关于六经传变的观点也纷来沓至。后世医家把“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”称之为“循经传”，把不以此序的传经称之为“越经传”（“越经传”中的表里两经相传者为“表里传”），以此来解释临床上碰到的复杂多变的演变特点。有人搜集了《伤寒论》的所有条文，归纳其传经规律为：①太阳之邪可传诸经；②阳明之邪不再传经；③少阳之邪可传阳明、太阴；④太阴之邪可传少阴；⑤少阴之邪可传厥阴；⑥脏邪还腑，阴病出阳。关于“伤寒日传一经”之说，有人指出《伤寒论》自身的修正：“伤寒一日有传经者”，“伤寒二三日也有不传经者”。有人探讨了《伤寒论》中的本证、兼证、变证、类似证、坏证、复证、经证、腑证内涵和意义，最终认定“要判断是否传经，欲传何经，要点在‘观其脉证’，有该经证，即知邪已传该经。”为什么要出现这么多的附加条件？为什么最后不得不“观其脉证，知犯何逆”？就是因为“六经传变”仍然不能揭示外感病的发生发展规律，不能用这一规律来辨别外感病的阶段性变化。在 “卫气营血辨证”中，尽管有“顺传”“逆传”“合病”“并病”等对常规的“卫气营血传变”修饰，但仍然难以用一种简单的模型来解释种类繁多、表现各异的外感病临床过程。要提高临床辨证的准确性，必须根据每个病种或一类疾病的临床特征进行深入研究，以便获得高效、切实可行的辨证模型来指导临床。不同疾病具有明确不同的临床经过，笼统辨证的结果只能使模型顾此失彼，变数过大。这种模型应用的 “常”与“变”，看起来是让我们充分掌握灵活性与原则性的辨证关系，实际上从另一方面反映了模型的粗糙和笼统。一般说来，诊断模型应用的实效性与所揭示普遍性成正比，模型的常规应用越普遍，实效性（或可操作性）越强；模型应用的变数越大，实效性越差。从模型设计看，设计越严密（参数越多，操作规程越严格）、精细，可操作性越强，越容易规范化；设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性越差。作为个体化技艺，缺乏众多的技术参数，就需要像庖丁解牛那样熟能生巧，但每个人的掌握情况差异很大，因而难以进行规范化培训（模型粗糙则难以进行规范化培训，后学者各以心悟，易于牵强附会，如“六经”的解释千奇百怪）；而作为标准化技术，可操作性强的模型就需要涉及众多有关操作的方方面面，需要细致而精确的参数，增加其操作的可重复性，从而易于进行规范化培训。 3. 创造性建构的缺如事实上，所谓辨证体系不过是一种理论支撑下不断深化进步的技术模型，是一种从个体化技艺有待上升为标准化技术的可操作性强的诊疗路径。我们过去把《伤寒论》的“六经辨证”、温病学的“卫气营血辨证”看得过于神圣，变成不可更改的教条。如上所述，目前的“寒温统一”方案都没有涉及西医的内容，谈不上与“传染病学”的知识更新接轨，与临床诊疗的现实需要接轨，与传染病诊疗的中西医并存格局接轨。我们必须站在时代的前沿，以证据为基础，制定精细、严格的操作规程。实际上，设计越严密、精细，参数越多，结果越可靠，模型的可操作性越强，规范化越容易；否则，设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性越差。那么，目前的辨证体系就自然不能满足现代传染病的规范诊疗，也是必然的。四、拿来主义的中西汇通清末民初，西学东渐，西医学在我国流传甚快。与社会大潮相符， “中体西用”的观念也迅速蔓延到医学界，成为学术领域的 “ 先进思维 ” 。 “中学为体，西学为用”是洋务派的指导思想，张之洞在其著作《劝学篇》中全面论述了这一思想。 “中体”指的是以孔孟之道为核心的儒家学说， “西学”指的是近代西方的先进科技，主要的思维模式是 “西学”为“中体”服务。拿来主义一词是鲁迅首创的，出自鲁迅先生的杂文集《且介亭杂文》的 “拿来主义” 。他是这样描述的： “ 中国一向是所谓 ‘ 闭关主义 ’ ，自己不去，别人也不许来。自从给枪炮打破了大门之后，又碰了一串钉子，到现在，成了什么都是 ‘ 送去主义 ’ 了 ……我在这里也并不想对于 ‘ 送去 ’ 再说什么，否则太不 ‘ 摩登 ’ 了。我只想鼓吹我们再吝啬一点， ‘ 送去 ’ 之外，还得 ‘ 拿来 ’ ，是为 ‘ 拿来主义 ’ ”。这是因为在五四前后，是中国文化受外来文化影响最集中、最剧烈的时期，与以往历次的文化革新不同，这次新文化的倡导者对旧文化几乎彻底发生了怀疑，传统中国似乎 “老旧”得只剩下了小脚、八股文和染缸似的大家庭，“全盘西化”因此一度一呼百应。可是没过多久，新文学的过分年轻、稚拙就让不少人大失所望，胡适的两个蝴蝶儿几乎成了笑谈。于是人们发现，一味地模仿西方文化是学不来的，离开人家几千年的根基，这种模仿只能是牙牙学语。针对 30年代这种“发扬国光”的复古潮流，鲁迅提出了他的“拿来主义”。当然， “中体西用”早于“拿来主义”，但可以认为它是“中体西用”的主要策略。（一）张锡纯的《医学衷中参西录》张锡纯（ 1860 — 1933年），字寿甫，河北盐山人，中西汇通派代表人物之一。出身于书香之家，自幼读经书，习举子业，两次乡试未中，遵父命改学医学，上自《黄帝内经》《伤寒论》，下至历代各家之说，无不披览。同时读了西医的一些著作。 1911年曾应德州驻军统领之邀，任军医正，以后任过立达医院院长、直鲁联军军医处处长等职，1893年第二次参加秋试再次落第后，张锡纯开始接触西医及其他西学。 1904年，中国废科举，兴学校，张锡纯成为盐山县唯一可教代数和几何学的教员。此时张氏开始接触西医及其他西学。受时代思潮的影响，张氏萌发了衷中参西的思想，遂潜心于医学。1900年前后十余年的读书、应诊过程，使他的学术思想趋于成熟。1909年，完成《医学衷中参西录》前三期初稿，此时他年近50，医名渐著于国内。1912年，德州驻军统领聘张氏为军医正，从此他开始了专业行医的生涯。1916年，奉天设近代中国第一家中医院——立达医院，聘张氏为院长。1928年定居天津，创办国医函授学校。张锡纯成名较晚，而桃李半天下。及门弟子如隆昌周禹锡，如皋陈爱棠、李慰农，通县高砚樵，祁阳王攻酲，深县张方舆，天津孙玉泉、李宝和，辽宁仲晓秋等均为一方名医。私淑其学问者不可胜计。当时国内名中医如汉口冉雪峰，嘉定张山雷，奉天刘冕堂，泰兴杨如侯，香山刘蔚楚，慈溪张生甫，绍兴何廉臣等均常与张锡纯讨论学术，为声气相孚之挚友。近代影响较大的中医杂志多聘其为特邀撰稿人。代表著作《医学衷中参西录》是其一生治学临证经验和心得的汇集。张锡纯结合中医的情况，认真学习和研究西医新说，沟通融会中西医，按他的说法： “今汇集十余年经验之方”，“又兼采西人之说与方中义理相发明，辑为八卷，名之曰《医学衷中参西录》” 。从其著作命名足以看出作者的用心良苦：衷中者，根本也，不背叛祖宗，同道无异议，是立业之基；参西者，辅助也，借鉴有益的，师门无厚非，为发展之翼。针对当时中西两医互不合作的现象，张氏主张： “西医用药在局部，是重在病之标也；中医用药求原因，是重在病之本也。究之标本原宜兼顾。”“由斯知中药与西药相助为理，诚能相得益彰。”并验证于临床：典型如石膏阿司匹林汤。张氏自叙：“石膏之性，又最宜与西药阿司匹林并用。盖石膏清热之力虽大，而发表之力稍轻。阿司匹林味酸性凉，最善达表，使内郁之热由表解散，与石膏相助为理，实有相得益彰之妙也。”再有治阴虚发热，肺痨，用醴泉饮送服阿司匹林；治肺病发热，以安替匹林代石膏发汗；治癫痫，用西药镇静剂与中药清火、涤痰、理气之品配伍；治梦遗，加溴化钾或水合氯醛以增加镇脑安神之功。有人总结了张锡纯论治外感热病的学术经验如下： 1 .以仲景六经统治外感热病张氏对外感热病，主张皆用伤寒六经分治。张氏认为： “无论中风、伤寒、温病，皆可浑统于六经 ” ，以纳简于繁；对温病家 “伤寒传足不传手，温病传手不传足 ”之说不以为然。并认为，就是《伤寒论》条文中标明 “伤寒”二字的方证，也 “恒统中风、温病而言” ，非专指伤于寒邪。因此说，《伤寒论》诸方也决非只为寒邪而设，即如麻杏石甘汤、大小柴胡汤、大小青龙汤、白虎汤、白虎加人参汤、三承气汤、大小陷胸汤、黄芩汤、白头翁汤、黄连阿胶鸡子黄汤等。 2. 经方运用贵在知常达变张氏善用经方治疗外感热病。特别是对于石膏等清热药的应用，颇有心得，认为 “石膏凉而能散，有透表解肌之力，为清阳明胃腑实热之要药 ”，“即他脏腑有实热者用之亦效” ， “ （治）外感实热，直胜金丹 ”。故无论表里，有实热即可选用。如张氏临床用麻杏石甘汤治疗外有表邪，内有藴热证时，见热之重者，麻黄用 3g，石膏用 30g；热之轻者，麻黄用 4.5g，石膏用 18g 。用大青龙汤治疗温病时，每重用石膏达 120g，且常以连翘代桂枝。张氏认为：小青龙汤能解表涤饮，治外感咳喘有奇效，伤寒、温病皆可用，但见里热明显时，则宜加生石膏 30g；小柴胡汤可用于伤寒、中风、温病，而用于温病见呕吐黏涎者，则每于方中加石膏，以清解少阳之火。用白虎汤治湿温时，则常以滑石易知母，以苡米易粳米，以增祛湿之功。还若治外感引发内伏藴热之 “春温” ，若初病即表里壮热，脉象洪实，舌苔或白而欲黄，则用白虎汤加连翘、茅根等；见发热汗出，则用仲景葛根黄芩黄连汤。此外，张氏从临床实际出发，对吴鞠通《温病条辨》中所列的用白虎汤之 “四禁”说却不以为然，认为脉沉、汗不出、不渴等不能一概视为外感热病使用白虎汤的禁忌之列，要审证求因，辨证看待。张氏认为，如脉沉而有力，属热邪深陷，气分素有虚损，不能托邪外出；脉沉而微细，可能系少阴肾虚，伏气化热，内藴湿热所致。前者可用白虎加人参汤，以清热生津，益气托邪，脉沉可即起；后者亦可用白虎加人参汤，并以鲜茅根煎汤煮药，使伏热外达，脉可恢复正常。如见汗不出，可能属实热内藴不达，可予白虎汤以泄热透表，往往汗出热退。至于说不渴不可用白虎汤，张氏认为更是违背经旨。《伤寒论》中对白虎汤证即有渴者加人参的记载，说明有实热而不渴者，单用白虎汤即可，并证之临床无误。张氏之论，对于全面理解白虎汤证及临床辨证论治外感热病，有很好的启发意义。 3 .自拟温病验方虽然张锡纯认为伤寒方可治温病，但由于温病与伤寒毕竟性质不同，故他亦认为温病的治疗要诀就在于不可用热药，并称： “伤寒初起，宜用热药发其汗，麻黄桂枝诸汤是也；风温初得，宜用凉药发其汗，薄荷、连翘、蝉蜕是也 ”。因此，他自拟的几首温病验方，多用石膏、知母、连翘、蝉蜕、滑石、山药、玄参等组成，组方简捷而实效。凉解汤：治春温初起，亦可治风温之发于暑热之时者，药用薄荷叶 9g 、蝉蜕 6g 、生石膏 30g 、甘草 4.5g 。寒解汤：治春温热甚者，亦可治风温之发于暑热而见脉浮而洪者，药用生石膏 30g 、知母 24g 、连翘 4.5g 、蝉蜕 4.5g 。和解汤：治春温、风温汗出者，药用连翘 15g 、蝉蜕 6g 、生石膏 18g 、生杭芍 15g 、甘草 3g 。里热甚加重石膏用量。清解汤：治风温之发于春初或秋末者，药用薄荷叶 12g 、蝉蜕 9g 、生石膏 18g 、甘草 4.5g 。初起宜加麻黄 3～6g 。宣解汤：治溽暑季节之湿温，舌苔白而滑腻，微带灰色者，药用滑石 30g 、甘草 6g 、连翘 9g 、蝉蜕 9g 、生杭芍 12g 。仙露汤：治暑温热甚，初得即见脉洪长，渴嗜凉水者，药用生石膏 90g 、玄参 30g 、连翘 9g 、粳米 15g 。 4. 自拟疫病专方张锡纯认为： “伤寒、温病皆为感受四时之常气，其中原无毒菌，不相传染 ” ； “而疫病则是感染天地之戾气，其中含有毒菌 ” ，故 “遍境传染，如疫使然 ”。张氏据此并结合自己的临床经验，吸收历代治疫名方配伍用药的特点，自拟了几首治疫专方。青盂汤：治瘟疫表里俱热，头面肿痛，其肿或连项及胸；亦治阳毒发斑疹。药用荷叶 1 张、生石膏 30g 、羚羊角 6g 、知母 18g 、蝉蜕 9g 、僵蚕 6g 、金钱重楼 6g 、粉甘草 4.5g 。热毒重时，石膏可用至 90g 。清疹汤：治小儿出疹，见表里俱热，或烦躁引饮，或喉痛声哑，或喘逆咳嗽者。药用生石膏 30g 、知母 18g 、羚羊角 6g 、金钱重楼 4.5g 、薄荷叶 6g 、青连翘 6g 、蝉蜕 4.5g 、僵蚕 6g 。大便滑泄者，去石膏、知母，加滑石、甘草。护心至宝丹：治瘟疫自肺传心而发生无故自笑，精神恍惚，言语错乱者。该方由生石膏 30g 、人参 6g 、犀角 6g 、朱砂 1g 、牛黄 0.3g 组成。（二）吴锡璜的《中西温热串解》吴瑞甫，字锡璜，号黼堂，祖籍泉州，家世业医，自幼奉父命习医，曾中举人并授予官职，然而，吴瑞甫先生目睹清廷腐败，外强入侵，国将不国，遂毅然辞官，从此发奋攻读中医名著，专心致力于中医事业。鉴于当时的时代背景及居住在沿海城市，吴先生较早便接触到了东渐的西方医学知识，他说： “中医学疏于脏腑形体解剖，而长于脏象气化功能；西医注重局部形质之解剖，而忽略于人身整体之观念，均有不足之处。 ”并提出了“取彼之长，以补我之短 ”的主张，先后编著了《中西温热串解》《中西内科学》《诊断学讲义》《中西脉学讲义》等中西汇通方面的书籍，成为近代中西汇通医学的著名医家。《中西温热串解》是吴瑞甫先生研究中西医学有关温热病论治的重要著作，该书以温热证为论述中心，对温病的因机证治作了精辟的论述，并对温病名家的著作作了精辟的注解，使后学者有据可依，方便了后世医家的学习和研究。惠氏等认为，其中有不少汇通中西医的见解值得细细体会，在当代中西医结合防治温病中仍然有借鉴启示的作用。 1 .肯定使用体温计测知病人体温的优点温病中最常见的症状之一是发热，但始终对发热的轻重分级只有模糊概念，不具客观性，医者也不易把握。吴先生认为： “中医以四诊为诊病准则，未知病人发热之度数是其缺点，体温计弥补了中医诊病之不足。 ”在《中西温热串解·卷一》中对于西医关于发热分级做了如下阐述： “东洋医学，谓人为温血动物，以热度表测算，通常在摄氏寒温计 36 . 5 ～ 37 . 5 ℃之间。温特尔里希氏以 37 . 5 至 38 度为次热； 38 度至 38 . 5 为轻热； 38 . 5 乃至 39 . 5 度名为中热； 39 . 5 乃至 40 . 5 名为高热； 40 . 5 以上名为剧热。但至 40 度以上，患者必无生望。其以热度表 98 度起算者规例不同。夫次热、轻热，即温病之类也；高热、剧热，即热病之类也。观此而温与热之名义，涣然冰释矣。 ”他在《中西温热串解》一书中还详细介绍了三种体温测量的检查部位与方法，并强调了使用体温计的重要性，指出 “其身热有所变迁，用体温计均可先见，故医者不可一日而不用热度表也 ”。 2 .肯定中医舌诊的优势吴氏认为，西医诊断自较中医精确，其器具之测量，化学之检查亦可补中医之不及；而观审察色，闻声审脉辨证看舌，为中医诊断之特长。温病特有的临床表现形成了辨舌、验齿、辨斑疹及辨发热、汗出异常、神志异常、痉厥等一套较为独特的诊断方法。杂病重脉，温病重舌。在温病的过程中，舌象的变化及迅速又明显，凡脏腑虚实、气血盛衰、津液盈亏、邪正消长、病情轻重、病位浅深、预后好坏等，都能较客观地反映在舌象上。他认为： “穷之诊舌大法，西疏我密西略我详。 ”并在《中西温热串解》一书卷三中详细介绍了舌诊的内容，包括了看舌十法、辨苔十法、察色八法等六个部分，其中看舌十法包括了看舌的老嫩、干润、荣枯、胀瘪、软硬、歪碎、舒缩、战痿、凹凸、浓淡；辨苔十法包括了看苔的有无、厚薄、松腻、偏全、糙黏、辨晕、真假、常变、苔色；而察色八法除了列举了八种舌色所主的常见证，对于红舌及其及兼证也着重进行了介绍，并提出了 “不论病状如何，见绛舌多不吉 ”的见解，总结出红斑舌、红星舌、红裂舌、红尖出血舌、红色紫疮舌等八种温病中常见的红舌的舌象，为温病的辨证论治提供了有利的依据。吴先生总结出辨舌的内容，挈领提纲，条理朗若列眉。 3 .临证主张配合西药灵活运用《医学衷中参西录》的作者张锡纯可谓是中西医汇通之鼻祖，他尊重西药学本身的化学药理而辅之以中医 “辨证”的观点描述西药（阿司匹林的药性寒凉，体虚慎服），提出了中药有机互补的全新思路，开创了西药中医化的先河。吴瑞甫对西药的使用也进行了尝试和探索，在临证治疗方面，他主张配合西药，灵活运用。在他的医书中，多处出现应用西药治疗疾病的记述，这是他汇通中西医的特点之一。如他在治疗喉疫使用养阴清肺汤的同时，对于危重症，提出配合使用血清注射法，并详细说明注射部位及注射后注意事项；再如在治疗温疟时，提出使用金鸡纳霜，不仅指出服用剂量和时间，而且提出使用的五大禁忌证（热发时不宜服；脉洪大者不宜服；舌苔厚腻者不宜服；耳鸣者不宜服；热无往来者不宜服），可见其对 “西药中用”也有研究。吴瑞甫在治痢时提出： “西人与此证，先主通利，后主收敛，与我国医学大致相同。 ”并且摘录了西国治痢的处方，将之运用于自己的临床实际中。这些均是吴先生在多年临床中汲取西医知识而得出的经验之谈，在当时也治愈了不少西医束手无策的疑难杂症。此外，吴瑞甫先生在《中西温热串解 ·卷八》附录中摘录了几种解热药新处方，诸如阿斯必林（阿司匹林）、弗那摄精（非那西丁）等，分别介绍了这几种药物的适应证，详细列举了其用法用量，称之为 “解热镇痛之妙药” ，这些药物在多种温病的治疗与中药配合，对缓解发热、头痛等症状有着不错的疗效。中西医的相通与整合，不应是拼凑剪贴，更不光是在给病人看病时采取西医的诊疗手段加中药的诊治方法，汇通中西医需要灵活运用，也需要对中医学和西医学的发展历程做个比较和一点深思，需要在理论上进行整合和构建，治疗上优势互补，正像吴瑞甫先生对汇通中西医所主张的： “学无论中西，惟能收伟效，便是良法良药 ”。只有秉承这种思想，于微妙之中益参微妙，于精致之中更求精致，才能做到真正的中西医结合。（三）祝味菊的《伤寒质难》 1.祝味菊其人其事祝味菊（1885—1951年），浙江绍兴人。其祖上世代业医，弱冠后其姑丈严雁峰公先后延聘宿儒刘雨笙等教授医经。1917年，四川省招收军医，祝氏应考入学，攻读2年后，因政事动乱，“乃随教师石田东渡扶桑”，在日本接受了新的医学理论。归国后，出任四川省成都市政公所卫生科长，主政官医院7年。1926年为避“川乱”，祝氏自成都至沪上，1年后感时医对急症重病缺少良法，“遂不顾一切，奋然悬壶”，并一反沪医时风，以擅用温热见长。祝氏临床以内科擅长，尤以善治伤寒著称，遇重病常能起重笃而救险难，章次公称其“在祝先生只是家常便饭”。由于医疗影响日渐扩大，逐渐形成了“祝氏医派”。时有上海儿科名医徐小圃之子，因误用凉药，几致不救。后邀祝氏诊治，先生力排众议，用峻热剂挽救于旦危之际。徐小圃原先崇尚吴门温病学派，经此一事很受震撼，“于是一反过往作风，得心应手，遂有祝派之称”。又有武进陈苏生，“向守其师承轻淡之术”，闻知“小圃先生的用药，是受了祝味菊先生的影响”，为此“不揣冒昧，单独前去拜到门下”，后成为“祝派发扬光大的传人”。又王兆基亦是因病，经他医用辛凉滋阴药久治不愈，经祝氏“改予温潜之剂，其恙若失，因受业于门下”。祝氏热心中医教育，曾与沪上名医徐小圃共同筹建上海景和医科大学，后因战事未能正式开学。旋即应聘担任中国医学院实习导师， 1935年上海新中国医学院成立，先后出任新中国医学院研究院院长、新中国医学院院长等职。抗战前，曾与德籍医师兰纳在沪合资开设西医会诊所。因博闻强记，极有口才，徐相任先生言其“辩才无碍，辟易千人，国医中之不羁才也。”陆渊雷称其“君心思敏锐，又自幼专力治医，其造诣非余所及。”连生性自负过人的章次公先生，也“奉手承教，俯首无辞”。兰纳是外国医师，与之结交并共同合组诊所后，亦深感获益良多。祝氏力主中医科学化。章次公说： “在20年前，我和祝君及陆渊雷君一同在上海国医学院教书。在那时，祝氏就主张中医要革命。他说‘要发皇古义，一定要融会新知’。这种主张，当时除我和陆渊雷君外，宗兄巨膺、盟兄徐衡之也是竭力支持的，此外就很少同志了（指在上海）。” 祝氏著作较多，有《伤寒质难》《伤寒方解》《伤寒新义》《金匮新义》《病理发挥》《诊断提纲》《脉学举隅》等，后辑成《祝氏医学丛书十种》。其《伤寒质难》一书，由祝氏口述，陈苏生执笔，于 1950年出版发行。期望“能够引起中医倾向于科学的趋势，能够引起西医重行检讨中医的兴趣”，从而促使彼此“泯除新旧之成见，合中西医为一家”。《伤寒质难》在付梓前曾经陆渊雷先生作文字修润，陆自称“予交祝氏君久，知其虽工医，颇不汲汲于著书，既得陈君而著书矣。复不汲汲于印行，今竟印行者，诚所谓因缘凑合，非有所勉强也。质难稿初成，予尝为之稍润色。及其砌板，又为校阅一过。”《伤寒质难》出版后，医界咸为推重。徐相任称“是书于工作方面，则兼采新理；于治法方面，独运匠心。开中西沟通之先声，成古今未有之巨著。”秦伯未谓是书“虽以伤寒为名，绝不同于张仲景一家，上而素灵，下而叶吴，均有论及。”章次公论是书“为我们找到了新的出路，不但在现阶段中西医间筑成了联系的桥梁，而且指示着今后医界研究工作中应努力的方向。” 2. 八纲辨杂病，五段论伤寒祝氏在《伤寒质难·发凡篇第一》中指出：“彼实质诸病，不外形体之变化；官能诸病，不外作用之失调；传染诸病，一言以蔽之，客邪之外侵也。实质官能病，中医谓之内伤，谓之杂病；传染诸病，中医谓之外感。”他提出了“八纲辨杂病，五段论伤寒”的主张，即采用八纲辨证论治内科杂病，采用五段辨证论治外感伤寒。因为他认为，“广义之伤寒，包括一切传染病而言也”。 “八纲”辨证渊源于张景岳的阴阳“六变”说，嗣后清代程钟龄又提出“病有总要，寒热虚实表里阴阳八字而已。”然而，直到祝氏在《伤寒质难》一书中才创造性地提出“八纲”一词，“所谓八纲者，阴阳表里寒热虚实是也。”同时，他第一次给“八纲”中的四对辨证范畴下了定义，确定了相互之间的关系。他说：“阴阳者，盖指病能而言也……病之分阴阳，所以别体用之盛衰，测气质之变化也，至于寒化为阴，火化为阳，人里为阴，出表为阳，虚者为阴，实者为阳，隐然又执八纲中之大纲矣。”“表里者，指疾病之部位而言也……病之分表里，所以明内外，定远近，别亲疏，知顺逆也。”“寒热者，指病能之盛衰而言也……病之分寒热，所以明气血之多寡，察抗力之盛衰也。”“虚实者，指正邪消长之形势而言也。”总之，祝氏完成了“八纲”内容与形式的统一，完成了理论从初级阶段向高级阶段的飞跃。当前，对于“八纲”辨证理论，则认为是在祝氏的基础上进一步完善起来的。五段辨证是祝氏在外感热病辨证上根据五段病理独创的方法。他认为张仲景是 “正气为本”的学术中坚，辨伤寒宗六经而不泥，认为“仲景六经名词，系代表人体抗邪所发生之六大类证候，六经所固定之证候，初不能包含一切抗邪情形，是以后人于伤寒六经之外，又有温病三焦之说。”他看到了“六经的局限性，认为要发展伤寒学说，切合临床实际，应该跳出六经的圈子，寻找新的理论。六经证候，既不能包含一切抗邪情形，则六经名称可废也，利用六经名词，以代表各个抗邪程序，则六经名称存之亦可也。”他说：一切外感，有机之邪，“其抵抗之趋势，不外五种阶段。所谓六经症候，亦不出五段范围，于意云何，吾之所谓六经者，乃代表五种抵抗程序耳。太阳为开始抵抗，少阳为抵抗不济，阳明为抵抗太过，太阴少阴同为抵抗不足，厥阴为最后之抵抗。一切外感，足以激起正气之抵抗者，皆不出五种阶段。此吾研究之创获，敢谓前所未有也。” 3.“五段代六经”构建的传染病辨证体系他谓一切外感性热病，无论其为六淫之袭，菌毒之激，人体未有不起抵抗者，抵抗之趋势，即证候之表现。人体抗邪反应“不外体力之盛衰，抗力之消长”；五段者，抗力消长之符号也。（ 1）太阳伤寒，为人体对于邪毒开始适度之抵抗：祝氏认为，太阳为六经证候之首，表病之主症为畏寒发热，发热之原因系邪正相搏，体温调节中枢受激；或为六淫外激致放温障碍，或为菌毒内激致生温亢进。发热之动机，对六淫之邪，欲酿汗而解表；对菌毒之邪，欲令产生抗体，以消内在之菌毒。诊视之要：外观表机之开合，内察正气之盛衰。释曰“开之太过，名曰表亢；合之太甚，名曰表闭。气之太过曰亢，有余曰盛，不足曰怯，怯甚曰衰，不盛不怯曰和”。其治开表以辛，和表以甘，制亢以凉，扶怯以温。故放温障碍，发热无汗：表闭甚而里气不亢者，法主辛温，麻黄汤；气怯而甚者加附子，即麻附细辛汤；表闭而里气盛者，法主辛凉，银翘散；气亢而甚者加石膏，即大青龙汤；表闭而里气和者，辛平宣散，葱豉荆防之属是也。放温激进，发热自汗；表亢而里气怯者，法主甘温；桂枝汤；表亢而里亦亢者，法主甘寒，白虎汤；表亢而里气盛者，法主甘凉，芦豉之类是也；表亢而里气和者，法主甘平，桑菊之类是也。要之，太阳伤寒首重解表，解表者，解除人体因抗邪诱起之反应，调正其本身营卫之不和。祝氏评曰：“表何尝有邪，又何尝有风可祛，有寒可逐，有热可清乎！”现代研究认为所谓“病位在表”，只是一种理论抽象，本质是机体对病邪诱袭所产生的一种全身性反应。祝氏释解表主用汗法之机制，“汗法可以调节亢温，可诱导血行向表，协助自然疗能，一举而数善备矣。”但指出：“倘汗而不解，则为汗之不得其道也”，其或为“肠有宿垢，或菌毒内踞，或身体之一部遭遇炎性之刺激，或代酣之废物引起自身之中毒”。主张“诱因但治其反应，主因必去其病原”，若无祛除病原之特效专药，则时时扶持其抗力，维护其自然疗能，亦可令正胜而邪却。祝氏进一步提出“治疗外感疾病，不必待病至深入而后方行之”，而应“观察邪行之趋势，以施早期疗法”。当代名医姜春华所创“截断扭转”理论，或即循此思维。（ 2）少阳伤寒，为人体对于邪毒抵抗持续不济，未能协调也，但正气有可胜之潜力：其成因为内有障碍，脏腑功能不能自由发挥。如有积饮则汗出不达，肠有积滞则府气不宣。水饮成于三焦之不利，积滞因于脾胃之不适。但此处之积滞，为传化失职，仅令妨碍抗能，未见抵抗太过之象，与阳明腑证有别；故虽曰府实，亦当归于少阳，“此仲景柴胡汤所以有硝黄之加也”。其治：去其障，则正伸而邪达，法用和解；和者协和其正气，解者解除其障碍。喻谓“譬如行旅，征马踟蹰，非马不前也；荆棘瓦砾障于途也；去其障，则昂然奔逸而莫能自制矣”。如湿重而脾运受困者，茅术半夏宣发中阳，助麻桂以收和解达表之功；大便溏薄，则气怯无汗，麻桂柴葛之外，重与术附益果之属以固之，溺频而多，则液阻无汗，麻桂柴葛之外，兼与故纸覆菟之类以摄之；膀胱满而不能下者，法当渗利，五苓散主之。障碍当视其性质之不同各予专药，如柴胡有宣畅气血、散结调经之效，故为少阳和解去障之专药。总之，正气未能协调者，则善为诱导。诱导者，损有余，补不足，以求机体动态平衡。（ 3）阳明伤寒，为人体对于邪毒之反应失之过激也：其成因为体实气盛之人，抵抗太过一也；非寒而温，未虚而补，应汗失表，宜攻失下二也。祝氏曰：“入经入腑，乃从药效反溯而名之，皆为想象之词；以高热而用清，以排滞而用下，亦似是而非之说。阳明证为伤寒至于极期，正邪双方各为其生存而作殊死之战，抗力岂皆有余哉！清而下之，抑低其抗力，愈虚其虚矣。故阳明虽有可清可下之证，而无必清必下之理。体壮气盛之人，抵抗太过，兴奋太甚，方可制亢以凉，一清而愈，白虎汤为正治。腑实之候，非必承气之证，其有宿滞陈积在上则宜消，在下则宜导；府实而体虚，宜用温通；府实而气盛，必具见仲景可下之证，方可假手于一下而愈”。“下滞之药，为去病之用；温凉之性，为疗人之方，不可治病而忘人！” 或谓邪重而发之暴者，每能直接造成阳明证候，必须用寒凉清下之法。祝氏辩曰：邪无论轻重，必待机体之反应而后症状方显，故疾病为病原与人体合成之产物。人之受邪，邪体虽同，后果各异。以疟疾为例，定期剧寒高热，烦渴引饮为当然病型；然发热后或体力自如，或困顿不堪，或发而自休，或发而不已，其转归亦因人而异。其治，如疟发而虚，即不得用清，仍当用温。俗言疟为 “脾寒”，截疟七宝饮即是温药。（ 4）太阴、少阴伤寒，同为人体对于邪毒抵抗不足：与少阳伤寒的区别在于，“大凡具有抗力而未能发挥者，谓之少阳；无力反应则谓太阴，少阴。故少阳不足在标，太阴、少阴不足在本”。其成因为先天不足，后天失调；或困于痼疾，或伤于新病，其素禀虚弱则一也。久服寒凉，滥于攻下，发汗过多，伤于药物，致阳气日困，心用日衰二也。如“太阴之为病．腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，此言胃肠消化功能不足，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”此言心脏功能之不足。形质指阴，功能指阳，故太阴、少阴伤寒，咎在阳气抗力之不足。不足曰怯，怯者温之，温药有扶阳助正、强壮之意。故其治，不足在表，温以卫之；不足在里，温以和之；形不足者，温之以气；精不足者，温之以味。仲景之理中，吴萸、四逆、真武等，莫非温阳之方。或谓正虚为病可用温，菌毒炎症为病则不可温，祝氏力斥其非。狭义之伤寒，病菌所致，其治可用温否，方书有载。急性肺炎，其体力不足者，麻膏疗病，枣附强心，此千金越婢汤也，可用温否？痢下赤白，细菌原虫之为患也，实痢用清，虚痢用温，为治痢之要则，温药治疟，已见前述。以寒凉之药治菌毒炎症，用之于体虚之人，无异抑正纵邪，反碍其自然疗能。要之，无论六淫、菌毒，其为病而正属虚者，总不离乎温法。（ 5）厥阴伤寒，最后之抵抗：厥者极也。病危而人体抗力不能作最后之凋正，则唯死而已：如阳亢不降，热厥不回，则燔灼而死；阴极不回，寒厥不止，则消沉而亡。热厥而身热渐退，为正胜邪衰，其厥自止；寒厥而手足转温，为正胜阳复，为疾病转归之佳兆。寒厥治以回阳救逆，四逆汤或通脉四逆汤，见虚脱之状用四逆加人参汤。热厥治以清法或下法，直折其亢，白虎汤或承气汤类。所谓得凉则安，承乃制也；失凉则危，亢则害也。现代中西医结合抢救感染性休克，即常运用治疗热厥的清、下二法，确有一定效用。病邪既退，得养则昌：“真阴虚者，滋以养之；心阳衰者，温以养之；神惫者，养之以酣寐；心劳者，养之以恬淡。毋滞其阴，毋扰其阳，醒脾开胃，以纳谷浆，此外感热病善后之法也。祝氏总结曰：外感性热病，阳气为抗邪之先锋。 “阳衰一分，病进一分；正旺一分，则邪却一分，”因此主张未病重阴，既病重阳，喻为“承平之时，修文为主；荒乱之世，崇武为尚”。故称善理阳气，则“五段”疗法得其要矣。“太阳伤寒，重在和阳；少阳有碍，重在通阳；阳明太过，重在抑阳；太阴、少阴不足，重在扶阳；厥阴逆转，重在潜阳”。这对治外感热病恣用寒凉的偏见，不失为一有益的启示。 4.“五段论”的汇通意义及其进步性（ 1）病因与发病：祝氏认为：“夫疾病者，健康生活之违和也。一种物体（具备质量之物体如细菌、原虫等），能刺激正气发而为病者，所谓病原体是也。病原体不能直接发为疾病，必待体工（即机体的生理功能，笔者注）之激荡，而后症状乃显，何以故？病原乃发病之源，症状乃疾病之苗。疾病之发生，不能离人体而独立；症状之显露，乃体工反应之表现也。是故疾病非是一种物体，乃物体与身体之共同产物也。”治病既要针对特异的病原体，也要调整身体对病原体的适应过度或适应不力。祝氏将外感致病因素分为 “有机之邪”与“无机之邪”：病原微生物属“有机之邪”，环境气候的理化因素改变属“无机之邪”。“无机之邪”为致病的诱因，“有机之邪”为主因。所谓的六淫之邪，均属“无机之邪”，因此并不能入里。受寒八分，即是八分，而并不繁殖。六淫常导致环境理化因素改变而使人体的生理发生变化以至于不能进行适度的调节，从而使“有机之邪”乘而入里繁殖，危害人体。寒热症状的变化乃机体的反应，非致病之源。他说：“寒温之辨，聚讼数百年，其主要之区别，在证候不在原因。”同一疾病，往往甲日伤寒、乙日温病、丙日风温、丁日春温。他明确指出；“寒温皆非致病之原”，“所谓伤寒，所谓温热，都是一种想象之邪”，“邪病之用温药而愈者，遂名之曰寒邪，邪病之用凉药而愈者，遂名之曰温邪。”“邪机之推测，乃从药效反溯而得之。”祝氏的认识不仅符合西医学对于疾病的客观认识，还提升了中医学的原有理论，使数千年以来隔靴搔痒式的寒温之争悬疑顿解。由于各类病原体特性不一，其侵袭部位和分泌的毒素不同，加之个体反应状态的不同，最终使显现的症状各不相同。章次公赞扬：“他既不鄙弃旧的，也不盲从新的；他不做古人的应声虫，也不做新医的留声机。” （ 2）症状与病机：祝氏融会西医知识，认识到中医所重视的恶寒、发热等是机体的保护性反应。他说：“夫异物入喉，激而所咳；浊气刺鼻，郁而为嚏；胃有所恶，逆而为吐；肠有所愤，迫而为泄，反射之用也”，“生理所需要者，名曰平温（37℃）；正气抗邪，病理所需要者，名曰抗温；抗邪太过，生理所难堪，病理所不需要者，名曰亢温。抗温为善温，亢温为害温。”祝氏认为发热是机体产生大量抗体所必需的反应，有助于杀灭病原体。1994年，美国人类行为和进化学会主席R.M.尼斯出版了一本名著Evolution and Healing（直译为《进化和自愈》，中文书名译为《我们为什么会生病》）。该书中有大量证据表明，单纯性退热并不利于感染的恢复。有研究报告指出，安慰剂治疗组志愿者的抗体水平要明显地高于退热药物治疗组，发热的高低取决于机体的调节能力。治疗应是协助增强机体的调节能力，而不是阻断症状的出现。（ 3）治病与治人：当时，西医已获得了针对某些病原微生物的特定抗生素，一些人开始对中医所谓的清热散寒等法产生了怀疑。祝氏基于疾病乃病因与人体的共同产物，认为治疗可以分为针对病原体的特定治疗、消除症状的对症治疗和调节人体抗病状态的治疗。祝氏认为任何药物均无法替代人体经过亿万年进化所具有的自我抗病及调节能力，“病原繁多，本体唯一，病原之发现，随时代而变迁，人体之自然之疗能，历万古而不易”；“彼鸟兽无知，患病而不死者，有自然疗能也，人为万物之灵，岂鸟兽之不如哉……肺之有咳、胃之有呕、肠之作泻、司温之发热，类皆含有自疗作用。创口之自然愈合，炎肿之自然消散，疟之自已，等是者皆自然疗能也。病之可以自愈，十常六七”；“医者不过顺其自然之趋势，调整阳用，缩短其疾病之过程而已。”这种以阳气（自我抗病调节能力）为中心的治疗思想，对于今天一遇“炎症”或“感染”即用清热解毒之法等以对抗为指导思想的治疗思路无疑具有重要的警醒作用。因此，祝氏的治疗常从诱导机体进入良性抗病程序着手，以期正胜邪却。寒性药可以调整抗力太过，温性药可以补充抗力不足。近年来的中药药理研究结果亦从一个方面支持了祝氏的科学推测。人体感染或应激时，往往调动机体的整个应激系统，如产热增加、代谢增强、心率呼吸加快、中枢兴奋等，即所谓阳气起越的表现。中医所谓的热证患者，往往符合上述的临床改变；而阳虚（或寒证）患者则均有上述指标的下降。中药中的温热药具有提升上述指标的作用；而寒凉药则多有抑制的作用。因此，祝氏用药尤其注重扶助阳气，好用 “附子”（人称“祝附子”）。其用法不但突破了温病诸家的藩篱，甚至发展了仲景的应用。如在麻疹初期、肺痨及痢疾的治疗中使用附子，取得了理想的效果。其运用附子与其对温法中药的精妙配伍有着重要的关系，如将附子与磁石、枣仁同伍。章次公称其治病“心狠手辣，一针见血”。祝氏对仲景方药的理解同样富有新意， “是故放温障碍（即散热障碍），表闭甚而里气不亢者，法主辛温，麻黄汤是也，气怯而甚者加附子，麻附细辛汤是也；表闭而里气盛者，法主辛凉，银翘散是也，气亢而甚者，加石膏，大青龙汤是也。苟表闭而里气和者，辛平宣散，葱、豉、荆、防之属是也。”“夫然，放温激进（即散热过度），其疗法亦如是。故表亢而里气怯者，法主甘温，桂枝汤是也；表亢而里亦亢者，法主甘寒，白虎汤是也；表亢而里气盛者，法主甘凉，芦豉之类是也；表亢而里气和者，法主甘平，桑菊之类是也。” （四）陆渊雷的《伤寒论概要》 1. 陆渊雷其人其事陆渊雷（ 1894—1955年）名彭年，江苏川沙人。民国元年（公元 1912年）就读于江苏省立第一师范学校，从朴学大师姚孟醺学习经学、小学，于诸子百家、史、地、物理、算学等书无所不读。毕业后先后在武昌高等师范学校、江苏省立师范学校、国学专修馆、暨南大学、持志大学、中国医学院等处任教。授课之余阅读大量医书，研究中医各家学说。民国14年恽铁樵创办医学函授学校，陆渊雷拜恽为师，协助办校。又师事章太炎学习古文学及中医基础，深得两名家之教益。 1928年先后在上海中医专门学校、上海中国医学院任教。1929年与徐衡之、章次公共同创办上海国医学院，任教务长。以“发皇古义，融合新知”为办学宗旨，率先于教育计划中列入理化、解剖等课程。1932年应四方学者之请，办遥从部，函授中医学，一时遥从函授业者遍及国内与南洋诸地。1933年前后任中央国医馆学术整理委员会委员。1934年创办《中国新生命杂志》，作主编。1950年被特邀出席全国卫生会议。历任上海卫生局顾问、市中医学主任委员、中医门诊所所长、市卫生作者协会副主任委员、中国红十字上海分会理事、上海市科学医学研究会副主任委员等。 1954年被委托主办编纂中医教材，1955年任上海中医学院筹备委员会主任委员，次年因病谢世。陆渊雷一生著作甚丰，除《伤寒论今释》《金匮要略今释》外，尚有《陆氏医论集》《中医生理术语解》《中医病理术语解》《流行病须知》《伤寒论概要》《脉学新论》《舌诊要旨》等著述。 2. 急性热病的发生与治疗原理《伤寒论概要》成书于1929年初，是对他先前所编写的《伤寒论今释》的概括、修正以及补充。由于种种原因，此书未能出版，现仅存抄本藏于上海中医药大学图书馆，其中《急性热病药法之原理》一篇对中西医热病学理论有较多融合之论。陆渊雷在学术上主张远西的理法和中土的方术糅合为一。认为伤寒即今之流行性热性病，太阳病即急性传染病之前驱证，阳明病括清心医之温热病。陆氏认为近世温热学说所谓温邪犯肺，逆传心包者，其病即所谓大叶性肺炎。遇此等病，每视其证候，投以仲景方麻杏甘石、小青龙、麻黄等汤，不过三五日即愈。他认为，中药之所以对急性热病有效，根本在于用药法则暗合人体抗病力之趋势。利用人体之自然抗病力，因势利导，扶助人体自身的正气，才是中医治疗急性热病的根本原则。对于抗病力，他解释说， “人体一遇菌毒，立即产生抗病力，抗病力由人体自然产生，故能御菌毒而无损己体。”《伤寒论》六经证候群实则为抗病力的不同表现，故“就证候群以分类名之，为太阳，为少阳，为阳明，为少阴，以定药法之大纲”。“抗病力欲外达，从而予以发表药；抗病力欲下夺，从而予以攻下药，皆所谓扶助抗病力也。”因此，所谓发热，是各部位活动的动力，因为人体必须进行新陈代谢。实际上所谓代谢不过是一种缓慢地燃烧，体温就是由此而来的。代谢燃烧，产生的体温，平常时期，亦有定值。如果体力有较大地增加，则代谢功能亦随之亢进，体温亦随之升高。所以人在劳动时需要体力，在吃饭以后消化需要体力，在这两种情况下体温都稍有升高。病毒性感冒的患者，在日常的体温之外，必须增加抵抗病毒的体力。因而新陈代谢亢进，使体温升高而成为发热。所以，恶寒、发热是产生抵抗病毒力的表现；脉浮是当人体发热时，体内的新陈代谢亢进，加强了心脏的收缩力和舒张力，则脉搏增大。患者受病毒的刺激后，立即产生抗毒力。抗毒的方法，可能根据病毒的种类而有所不同。太阳病属于热病初期阶段，病菌学证明：病毒多在血液中。热的 “自然疗能”，排除病毒的方法，看来都不如出汗。欲出汗时，血液必须向上半身、向表面充血。因充血而发生头痛。太阳病桂枝汤证，患者平常本来是津津自汗，再用桂枝发表解肌或祛毒，可见桂枝与“自然疗能”的要求是一致的。这种对于“自然疗能”一致的方法，称为“辅助法”。仅靠桂枝的发表还无济于事，还必须靠芍药将病毒从血液中游离出去而成游离状态，桂枝才能起到其发表作用。生姜佐桂枝用以发表，大枣佐芍药用以和血。 3.急性热病用药的缓急对于治疗急性热病，陆氏认为必须遵从《伤寒论》“表未解者不可攻，须先解表，表解已，然后攻之”，否则“体力有所分散，不能以全力发生抗病力矣”。他认为，太阳病时，人体自身的抗病力向外，发汗药以助其向外发散，若用攻下则向里的药力不能使病毒向外驱散，从而减轻了人体自身的抗病力。因此，急性热病用药一定要分清阶段，注意轻重缓急。此外，他将《伤寒论》中急当救里、急当救表及急下诸条作为“临时御变之权衡”，则“急性热病之治法大概无亡遗”。对于麻疹、猩红热等急性传染病，《伤寒论》虽然没有提到，他认为也可归于太阳病，“吾因此常用麻桂剂而成绩之佳，较诸用温热法者，病程常缩短一半”，说明温病忌麻黄、桂枝、附子之类并非都对。（五）赵洪钧的中西医结合观赵氏认为，中西医热病学融会贯通，需要解决三个问题。一是对病因的认识取得统一；二是对发病原理取得共识；三是治疗原则的取长补短。 1．病因学的认识统一赵氏认为，无论《伤寒论》与《温病学》的辨析，外感病与传染病或感染病的分类，都是以病因学作为分类基础，说明古今之人和中、西医无不重视病因学。中西医的病因学差别最大，如何融合也难度最大。赵氏在《中西医结合二十讲》中谈到中西医病因学汇通，认为所谓六淫，实则四淫，即异常的寒热燥湿。风与火是多余的，火即热，风的本质是寒。制约外感病发病的因素有三： ①人体抵抗力，即正气；②致病微生物（和部分寄生虫）；③气候异常或气候环境条件突变 —— 即传统上说的六淫（或四淫，即季节气候中温度和湿度两大要素）。一般情况下，人体抵抗力是决定因素。但是，当微生物致病力很强时（即出现了人群易感性很强的微生物），微生物就是决定因素。这时，多数发病者体质并不衰弱，也常常没有明显的气候异常。最多见的情况是，气候环境条件突变改变了微生物与人体和平共处的状态，使所谓条件致病微生物致病，其中最多见的又是受寒。这时，应该说气候环境条件突变是发病的决定因素，西医看作诱因不妥（不承认气候因素，就无法解释某些传染病的季节性，更不能解释，突然受寒很容易感冒这个直觉常识）。气候环境条件突变不如微生物重要的关键是：气候因素只在发病前或发病之初起作用。因为，在正常生活条件下，人体会迅速脱离不利的气候环境，但微生物仍然会继续起作用。假如人体不能在表证阶段痊愈，病情就会复杂多变，持续较长时间。换言之，微生物一旦致病，就会在疾病全过程中起作用。这时作为诱因的气候环境条件突变因素，一般早已不存在了。于是，有必要再次强调人体抵抗力的重要性。任何烈性传染病，都不可能使人群的所有成员得病。在基本生活条件得到保证时，就更是这样。不病的人不一定具有特异免疫力。中医叫做 “ 正气存内，邪不可干 ” 。反之，在人体抵抗力过于低下时，本来不致病的微生物，也会使人得病。这时，可以没有气候异常因素起作用，中医称为正夺，即正夺是发病的主要矛盾方面。西医的病因学，在认识正气方面有重大缺陷。重视正气因而有扶正祛邪法，是中医病因病理学和治疗学的特色和至今保持的长处。简单说来，外感病或感染性疾病，不过是讨论如何认识正邪关系而已。紧紧抓住正邪关系不放，就是抓住了纲领。换言之，治疗外感病不外恰当地扶正和祛邪，即看正邪哪一方是导致疾病的主要矛盾方面：邪盛为主，治疗即重在祛邪；正夺为主，即重在扶正。当然，也可以祛邪的同时扶正。即攻补温清兼施。实际上，中医说的外邪，暗含着西医说的致病微生物和寄生虫。假如纯粹是四种物理因素致病，治疗上就是治寒以热、治热以寒、治燥以润、治湿以燥。比如防治冻伤最有效的手段是温暖；防治中暑（日射病、热射病和热痉挛，中医称之为中暍）最有效的手段是凉爽；治热病伤津最好滋阴增液（包括西医输液治高渗脱水和中医用大承气汤治燥屎等）；治水肿利小便等。所谓正气，就是人体抵抗力及其物质基础。抵抗力显然要靠机体的其他生理功能支持，而一切生理功能都要有物质基础。于是，当人体功能和物质基础明显低下时，治疗就以扶助正气为主。人体补充正气的常规途径是饮食（和呼吸），故治疗外感病乃至任何疾病都要注意保护食欲和消化功能。当机体进食很少或完全不能进食时，要恰当使用西医的支持疗法。如果能口服中药，就要使用扶正法。近来发明了很多静脉用的扶正中药制剂，使中医扶正有了现代给药途径。当代医家应该充分发挥中西医结合扶正的优势。人们受西医思路影响，认为外感病只需杀灭微生物即可，而杀灭微生物的西医手段就是抗菌药，中医手段就是苦寒清解法。实际上，任何 “ 特效药 ” 都必须通过正气与邪战才能起作用。换言之，没有机体免疫力的参与，任何药物都无效。这就是为什么当正夺为主时，要首先扶正。可惜，包括当代中医在内，很多人没有认识这一点。中西医融合的原则是，西医学说统一于中医。因为西医最成体系的感染性疾病病因学，是微生物病因学。它知道环境中的气候因素也起作用，只是没有中医奉行至今的六淫说。中医则不但有六淫说，又有戾气说。戾气说具备了微生物病因说的全部要点，因此把微生物病因说看做对戾气说的具体补充，就完成了中西医结合的微生物病因说。而且，戾气说不排斥免疫说。吴又可已经指出，动物对戾气有天然的易感性，也有天然免疫性，即瘟疫流行时，人病牲畜不病，鸡病鸭不病等。至于人工免疫手段，是西医发展中的经验结果，完全可以纳入中西医结合的微生物病因学说中去。总之，只要承认风寒暑湿燥火之外，还有微生物起作用，而且比六淫种类多很多，一般比六淫的致病作用和致病的特异性更明显，中西医结合的微生物病因学说就完成了。剩下的问题是，四时对于外感的作用，实际上就是四淫说的放大。比如温病既用六淫定名，又用四时定名。结果风温与春温并存但所指不应是两种病；秋燥与湿温并存实则截然不同。 2．发病学的中西医结合这个问题的核心是，微生物病因是否发病的决定因素。在具体问题上，西医承认任何微生物，包括鼠疫杆菌、霍乱弧菌都不能必然使人得病。但是，西医没有“邪之所凑，其气必虚”这样为中医重视的理论。实际上，很多致病微生物，平时就生活在人体中，“不致病”者就更多。特别是消化道内，细菌太少了也不行。还有不少致病微生物，几乎没有人能避免接触。比如，在当今社会中，几乎没有人不接触肝炎病毒，是否发病，就看抵抗力量如何了。关于病毒所致疾病，笔者的看法是：它们永远不能消灭人类，人类也永远消灭不了病毒类疾病。比如，目前已经消灭了天花。但是，人类获得的免疫能力，不可能保持很久。日后一旦有类似病毒出现，还有可能发生爆发流行。此外，还会出现新的病毒。至于所谓条件性致病微生物，则宁可把条件看作发病的决定因素。 3．治疗原则的取长补短在外感病的诊治方面，最典型地表现出“辨证论治”与“辨病论治”的中西医特色。将两者结合，就是取长补短。赵氏认为，“辨证论治”时所得之“证”，虽然是标准的中医诊断，但其中一般不包括病因要素。换言之，中医诊断没有病因诊断。即便按中医本身的理论，只能说在病类诊断中有病因要素。此外，就是外感初起，可勉强说有病因诊断。比如，有人可能问：伤寒不是伤于寒邪吗？温病不是伤于温邪吗？寒、温自然是病因，为什么说中医诊断没有病因要素呢？按字面理解是这样的。不过，即便完全按传统理论理解，中医所谓伤寒，显然不是只伤于寒。即便是，我们能做出这个诊断就据以施治吗？用什么方子呢？伤寒是一个很大的类概念，温病也是这样。所以，中医面对热病的诊疗，如某处发生局部流行性感冒，请一批中医去治，结果往往是：伤寒家说是伤寒，温病家说是温病。那么，病因到底是寒邪呢，还是温邪呢？总之，除非病人知道 “着凉了”“冻着了”“冷风吹着了”“热着了”，医家没有办法弄清起因。实际上，医生一般不必弄清起因，按眼前的脉证施治就是了。至于他已经发现流行，一般认为是瘟疫。但首先的治法却不一定用辛凉。按吴塘所说，多数也可以用桂枝，这不是和病因矛盾吗？然而，辨证施治却常常是有效的。应该说，中医没有病因治疗，只有 “辨证”治疗。它治的是“证”，即中医治则针对的是病的即时反应状态。严格而言，中医的病因治疗只有“治虚”一法。这正是目前中医最突出的长处。按中西医结合后的发病学理解，此类病的发生，由三方面因素决定，即 ① 人体抵抗力； ② 致病微生物； ③ 环境气候异常或突变。气候异常或突变似乎很容易预防，但关键问题是，当人体抵抗力低下 ——即中医所谓正虚是发病的决定因素时，治疗重点就应该放在提高抵抗力上。中医称之为“扶正祛邪”，也就是补虚法。这正是西医所短。早在西医学中医之初，就有人报道西医治疗无效的败血症，可单用中医疗法治愈。为什么？因为这些病例无例外的是严重正虚。西医至今没有类似中医的扶正或补虚法。目前，以正虚为主的外感病，往往成为临床难题。此类病例，中西医结合的疗效尤其好。如果正虚严重，除非同时“辨证施治”（可以完全停用西药），大都会死。这时单用中医方法，为什么能够治好，其道理应该是不言而喻。（六）周铭心等关于汇通学派与寒温学派的用药分析方剂计量学是从文献计量学和数理统计学角度探讨方剂组成配伍法则和临床运用规律的研究领域。其主要任务是对方剂的选药范围、组织配伍等客观特征加以计量描述，并在此基础上开展方剂比较研究。新疆医科大学方剂学重点学科周铭心教授承担了国家自然科学基金地区科学基金项目 “运用方剂学计量学构建古今医家临证处方模式判别分析系统”（ 30660219 ），对中西医汇通学派与寒温学派的用药情况进行了分析比较，有一定参考价值。 1 .资料来源（ 1 ）医家选择：中西医汇通学派主要代表医家张锡纯、唐容川、恽铁樵、祝味菊、陆渊雷（朱佩文论著中医案较少，且多只写方名，药物罗列不全而未选入）及 4位民清时期著名医家作为对照，医案选择及选取医案数如表3-5所示。表 3-5 9 位医家医案选录及用药总数序号医家年代学派医案医集出处入选医案总数全案用药总数 1 张锡纯清末民初中西医汇通张锡纯医案学苑出版社 2006 . 4 258 172 2 唐容川清末民初中西医汇通唐容川中西汇通医学文集学苑出版社 2012 . 3 205 217 3 恽铁樵清末民初中西医汇通药盦医案全集山西科学技术出版社 2012 . 5 305 226 4 陆渊雷清末民初中西医汇通陆渊雷医案上海科学技术出版社 2010 . 1 273 224 5 祝味菊清末民初中西医汇通祝味菊医案经验集上海科学技术出版社 2007 . 6 119 145 6 丁甘仁清末民初非汇通孟河丁甘仁医案学苑出版社 2 012 . 2 295 303 7 叶天士清初非汇通未刻本叶氏医案上海科学技术出版社 2010 . 4 370 230 8 薛生白清初非汇通扫叶庄医案上海科学技术出版社 2010 . 4 402 240 9 何澹庵清初非汇通何澹庵医案上海科学技术出版社 2010 . 4 93 224 （ 2 ）纳入标准： ①研究医家医案中载有临床症状和方药的方案；②属于口服及汤剂剂型处方。（ 3 ）排除标准： ①虽属汤剂但药物罗列不全者；②个别特殊药物，如今已无法考据者；③由地方性偏僻草药组方者；④文字表述不清，容易产生歧义者。（ 4 ）处方样本抽取方法： ①单元样本含量确定：单元样本即每位方剂源医家应当抽取的处方。每单元样本拟定抽取 200 首案例处方。 ②处方分层抽取：每一方剂源所选医著案例处方数小于 200 者全数收入，大于 200 者则分层抽取。抽样结果：各医家处方总数及用药类数为张锡纯 258/172 、唐容川 205/217 、恽铁樵 305/226 、陆渊雷 273/224 、祝味菊 119/145 、丁甘仁 295/303 、叶天士 370/230 、薛生白 402/240 、何澹庵 93/224 。（ 5 ）传统文献学方法：运用传统中医文献学研究方法，对入选医家医案资料进行甄别与筛选。（ 6）方剂计量学方法：①方剂计量学指标的标识：对录入方剂用药四性、五味、归经、功效进行统一代码标识（本研究中药性、味、归经等参考《中华人民共和国药典》 2010 年版）。 ②数据资料的标准化：将所研究文献方剂剂量用度、量、衡、数等不同方法标识的药量换算、折合为统一的标识量级，一般为 g 。 ③方剂用药范围计量指标包括方剂用药频数、方剂用药四性频数、方剂用药五味频数、方剂用药归经频数、方剂用药功能频数。（ 7）统计学方法：将入选 9 位医家的临证处方资料数据按编定代码，录入 Excel 表。运用常规统计方法和方剂计量学方法对数据进行分析对比，并将 9 位医家的临证处方资料以医家为基本统计单元进行相关分析，显著性水平界值为 0.05 。各项统计分析采用 SPSS18.0 统计软件完成。 2 . 结果（ 1 ）各医家临证用药四性五味构成情况：临证处方寒凉（包括大寒、寒、微寒、凉）药性频次 fX1 、温热（大热、热、温）药性频次 fX2 ，及辛甘、酸甘、甘淡、咸味、苦味频次 fWi ，淡附于甘、涩附于酸，酸甘实为酸甘淡涩合计。寒温用药比可以显示医家临证处方寒热温凉的用药习惯，简称寒温比，比值越接近 1 表示临证处方寒热均衡，大于 1 表示整体处方药性偏寒，小于 1 表示整体处方药性偏温。见表 3-6，图3-16、3-17。表 3-6 9 位医家临证处方寒凉、温热、辛甘酸淡、咸味药每方平均用药频次比较医家寒凉药（ fX1 ）温热药（ fX2 ）寒凉 / 温热（ fX1/fX2 ）辛甘（ fW1 ）酸甘（ fW2 ）甘淡（ fW3 ）咸（ fW4 ）苦（ fW5 ）张锡纯 3.04 1.47 2.07 5.64 5.22 4.20 0.46 2.75 唐容川 4.12 1.17 3.51 8.59 6.74 5.60 0.27 4.74 恽铁樵 3.86 3.46 1.12 8.50 5.93 5.05 0.32 4.90 陆渊雷 4.00 4.17 0.96 9.53 7.06 5.82 0.41 4.92 祝味菊 2.00 7.35 0.27 11.44 6.63 5.26 0.85 3.74 丁甘仁 5.64 4.17 1.35 10.85 8.70 7.39 0.55 5.24 叶天士 2.35 2.51 0.94 6.05 6.05 4.77 0.29 2.70 薛生白 2.13 2.79 0.76 6.30 5.84 5.03 0.35 2.50 何澹安 4.10 2.87 1.43 8.40 7.51 6.45 0.81 4.81 图3-1 6 9 位医家临证用药五味聚类分析（ 2 ）各医家临证处方归经使用情况：临证处方归经频数（某类方中各药归经频数），以经次计算，一经出现一次为单位，凡一药归数经者，分别统计各经经次，据（方剂用药归经频数 / 总处方数），并统计归肝肾及脾胃频数及比值见表 3-7。表 3-7 9 位医家临证用药归经频次比较表医家心肝肾肝肾脾胃脾胃肺肝肾 / 脾胃张锡纯 2.10 2.34 1.85 4.19 3.02 3.32 6.34 3.55 0.66 唐容川 3.95 3.24 2.59 5.83 4.96 3.87 8.83 4.74 0.66 恽铁樵 2.75 4.42 2.21 6.63 4.16 3.18 7.33 3.85 0.90 陆渊雷 3.74 3.69 2.17 5.85 5.64 3.91 9.54 4.85 0.61 祝味菊 3.52 4.30 4.07 8.37 6.59 4.24 10.83 4.12 0.77 丁甘仁 3.81 3.89 2.96 6.85 3.99 5.13 9.11 6.05 0.75 叶天士 2.12 2.01 2.56 4.57 3.53 2.39 5.91 2.99 0.77 薛生白 2.54 2.10 2.96 5.05 3.49 2.20 5.69 2.84 0.89 何澹安 3.15 4.05 2.69 6.74 3.69 2.61 6.30 4.24 1.07 （ 3 ）各医家临证处方补益药使用情况：分别统计汇通四家临证处方补益、非补益功效频次，计算温病四家补益 / 非补益、补气 / 补血、补阳 / 补阴、补气阳 / 补阴血比值。补益非补益比值大于 1 ，医家临证处方偏补益。结果见表 3-8。表 3-8 9 位医家临证处方气血阴阳功效每方平均用药频次比较医家补益药非补益药补益 / 非补益补气补阳补血补阴补气补阳补血补阴补气 / 补血补阳 / 补阴补气阳 / 补阴血张锡纯 2.29 4.09 0.56 1.45 0.04 0.55 0.24 1.49 0.79 2.64 0.17 1.89 唐容川 2.67 6.85 0.39 1.40 0.12 0.80 0.36 1.52 1.16 1.75 0.33 1.31 恽铁樵 1.87 6.87 0.27 0.51 0.27 0.71 0.38 0.78 1.09 0.72 0.71 0.72 陆渊雷 2.63 7.55 0.35 1.48 0.18 0.72 0.24 1.66 0.96 2.06 0.75 1.73 祝味菊 0.97 9.77 0.10 0.05 0.65 0.26 0.02 0.70 0.28 0.19 32.50 2.50 丁甘仁 2.05 10.54 0.19 0.96 0.23 0.50 0.42 1.19 0.92 1.92 0.55 1.29 叶天士 1.66 5.02 0.33 0.41 0.23 0.35 0.67 0.64 1.02 1.17 0.34 0.63 薛生白 2.17 4.56 0.48 0.68 0.35 0.52 0.61 1.03 1.13 1.31 0.57 0.91 何澹庵 2.88 7.1 0.41 0.77 0.14 0.99 0.98 0.91 1.97 0.78 0.14 0.46 （ 4）各医家临证处方祛邪药使用情况：分别统计汇通 4 家临证处方清热、解表、祛湿（包括风湿、芳化、利湿）、化痰、泻下、活血药祛邪 6 法使用频次，见表 3-9。表 3-9 9 位医家临证处方祛邪 6 法每方平均用药频次比较医家祛邪补益 / 祛邪清热解表祛湿化痰活血泻下补益张锡纯 2.69 0.85 1.31 0.40 0.33 0.29 0.29 0.06 2.29 唐容川 5.09 0.52 1.73 1.06 1.04 0.79 0.34 0.13 2.67 恽铁樵 4.38 0.43 1.55 0.76 1.10 0.72 0.19 0.08 1.87 陆渊雷 5.01 0.52 1.54 0.86 0.99 1.12 0.41 0.08 2.63 祝味菊 5.07 0.19 0.08 1.39 1.66 1.60 0.26 0.08 0.97 丁甘仁 7.26 0.28 1.79 1.01 1.62 2.33 0.46 0.04 2.05 叶天士 3.39 0.49 0.81 0.38 1.04 1.01 0.14 0.01 1.66 薛生白 2.87 0.76 0.51 0.26 1.20 0.41 0.17 0.32 2.17 何澹庵 3.95 0.73 0.80 0.54 0.71 1.56 0.34 0.00 2.88 （ 5）各医家临证处方主要用药情况：分别统计 9 位医家临证处方用药频数，计算药物每方平均使用频次 fYi=Yi/ Σ n （方剂用药频数 / 总处方数）。各医家临证处方用药前 5 位每方平均使用频次结果。张锡纯：炙甘草（ 0.46 ），山药（ 0.45 ），白芍（ 0.35 ），生石膏（ 0.28 ），党参（ 0.23 ）；唐容川：炙甘草（ 0.65 ），白芍（ 0.36 ），茯苓，黄芩（ 0.32 ），当归（ 0.31 ），生地黄（ 0.24 ）；恽铁樵：当归（ 0.55 ），苦杏仁（ 0.28 ），生地黄（ 0.25 ），炙甘草（ 0.245 ），黄连（ 0.242 ）；陆渊雷：炙甘草（ 0.48 ），当归（ 0.32 ），白术（ 0.30 ），白芍、半夏、柴胡（ 0.28 ），茯苓（ 0.27 ）；祝味菊：半夏（ 0.78 ），制附子（ 0.65 ），茯神（ 0.52 ），磁石（ 0.50 ），苍术（ 0.49 ）；丁甘仁：半夏（ 0.32 ），陈皮（ 0.28 ），茯苓（ 0.27 ），川贝母、生甘草（ 0.23 ），白芍、茯神（ 0.22 ）；叶天士：茯苓（ 0.46 ），苦杏仁（ 0.22 ），半夏（ 0.20 ），茯神（ 0.19 ），石斛（ 0.18 ）；薛生白：茯苓（ 0.43 ），陈皮（ 0.20 ），人参（ 0.19 ），茯神（ 0.17 ），厚朴（ 0.16 ）；何澹庵：茯神（ 0.45 ），半夏（ 0.40 ），麦冬、当归（ 0.32 ），酸枣仁，石决明、白术（ 0.30 ），桑叶（ 0.29 ）。统计 9 位医家临证高频用药前 12 位药物使用频次及相关分析，聚类分析结果见表 3-10，图3-18。前 12 位药物依次为茯苓、炙甘草、半夏、当归、白芍、白术、苦杏仁、陈皮、附子、生姜、熟地黄、桂枝。表 3-10 9 位医家临证前 12 位高频用药相关系数比较张锡纯唐容川恽铁樵陆渊雷祝味菊丁甘仁叶天士薛生白何澹庵张锡纯 1 唐容川 0.826** 1 恽铁樵 0.163 0.41 1 陆渊雷 0.701* 0.812** 0.397 1 祝味菊 -0.274 -0.406 -0.097 0.012 1 丁甘仁 0.029 0.091 0.174 0.315 0.29 1 叶天士 -0.206 0.027 0.034 -0.072 -0.128 0.429 1 薛生白 -0.076 0.196 0.062 0.155 -0.388 0.325 0.811** 1 何澹庵 0.245 0.198 0.4 0.444 0.004 0.281 0.091 0.172 1 注： * P ＜ 0.05 ， ** P ＜ 0.01 。图3-1 7 9 位医家临证处方前12味药高频用药聚类分析 ⑹临证方剂用药味数多寡指标统计：统计中西医汇通派各医家及其他非汇通医家方剂 4 项用药味数指标值， n 表示方剂用药味数均数，可观察用药多寡习惯，单位为味，计算公式（略）。 nd 与 nx 分别表示最大、最小方剂用药数，用于方剂大小比较，计算公式（略）。 sn 表示方剂用药数标准差，可观察方剂药数变化，常规计算。对用药味数均值比较，进行非参数检验 9 位医家之间有统计学差异（数据不符合方差齐性及正态性检验，故采用非参数检验，正态性检验 Z=6.425 ， P＜0.05 ，方差齐性检验 F =75.699 ， P＜0.05 ，非参数检验卡方值 1 246.07 ， P＜0.05 ，各医家均值之间差异有统计学意义）。并分别进行两两比较，结果见表 3-11。表 3-11 9 位医家方剂用药味数指标比较医家最小药味 nd 最大药味 nx 均值 n 标准差 Sn 张锡纯 1 11 6.49 △●○ 3.142 唐容川 2 20 9.49 ▲○ 3.545 恽铁樵 3 14 9.2 ▲○ 1.995 陆渊雷 4 20 11.4 ▲△● 2.161 祝味菊 5 15 11.25 ▲△● 1.750 丁甘仁 3 17 12.24 ▲△●○ 1.839 叶天士 3 14 6.51 △●○ 1.509 薛生白 2 15 6.43 △●○ 1.533 何澹安 4 11 9.28 ▲○ 1.305 注：与张锡纯比较， ▲ P ＜ 0.01；与唐荣川比较， △ P ＜ 0.01；与恽铁燋比较， ● P ＜ 0.01；与陆渊雷比较， ○ P ＜ 0.01。 ⑺临证用药方剂剂量计量指标统计：从所建数据库中选取张锡纯、唐容川、恽铁樵、陆渊雷、祝味菊、丁甘仁临证医案进行统计分析（叶天士、薛生白、何澹庵临证医案中无药物剂量，故剔除），对入选方剂用药剂量进行标准化换算，将各方每味药药量转化为相对药量，然后分别计算 5 项方剂剂量绝对指标值，即最大单药量均值 dd ，反映某类方君药用量；最小单药量均值 dx ，反映某类方内使药用量；各方内相对药量标准差之均值 Sd ，反映某类方内药量的变化；单方药量均值之均值 d ，用于医家间用药量的比较；各方用药总量均值 DZ ，用于医家间处方总剂量的比较。各指标计算公式（略）。 ⑻ 临证用药方剂配伍关系指标统计：分别计算 6 位医家临证处方配伍计量 3 项相对指标值，标准变异系数均值 C ，反映某类方方内药量相对变异状况；极变异系数均值 G ，反映某类方方内药量最大变异状况；主药突出指数均值 Z ，反映某类方方内主药突出用量状况，各指标计算公式（略），结果见表 3-12，图3-19。表 3-12 6 位医家临证处方剂量计量特征指标值比较（叶、薛、何无剂量，剔除）医家最大用量均值 d x 最小用量均值 d d 相对药量标准差均值 S d 单方用量均值的均值 d 各方用量总量均值 DZ 标准变异系数均值 C 极变异系数均值 G 主要突出指数均值 Z 张锡纯 71.2 △ ●○ 17.43 △●○ 29.24 △●○ 37.7 △●○ 151 △●○ 0.665 △○ 7.86 △●○ 1.09 △● 唐容川 9.61 ▲●○ 3.1 ▲● 2.62 ▲●○ 6.77 ▲●○ 62.3 ▲●○ 0.4 ▲●○ 4.62 ▲●○ 0.45 ▲●○ 恽铁樵 12.22 ▲△○ 1.61 ▲△○ 3.94 ▲△○ 6.27 ▲△○ 57.83 ▲△○ 0.63 △○ 10.93 ▲△○ 0.89 ▲△○ 陆渊雷 21.4 ▲△● 2.9 ▲● 5.66 ▲△● 9.46 ▲△● 108.54 ▲△● 0.58 ▲△● 6.98 ▲△● 1.19 △● 祝味菊 38.1 ▲△●○ 4.74 ▲△●○ 9.77 ▲△●○ 14.41 ▲△●○ 163.27 ▲△●○ 0.64 △○ 8.79 ▲△ 1.49 ▲△●○ 丁甘仁 17.96 ▲△●○ 2.02 ▲△●○ 4.89 ▲△●○ 7.4 ▲●○ 91.7 ▲△●○ 0.64 △○ 11.03 ▲△○ 1.28 △● 注：与张锡纯比较， ▲ P ＜ 0.05 ；与唐荣川比较， △ P ＜ 0.05 ；与恽铁燋比较， ● P ＜ 0.05 ；与陆渊雷比较， ○ P ＜ 0.05 。图 3-1 8 9 位医家临证用药四性聚类分析 3 . 讨论此次研究中，张锡纯前 5 位用药分别为炙甘草（ 0.46 ）、山药（ 0.45 ）、白芍（ 0.35 ）、党参（ 0.23 ）、生石膏（ 0.28 ），重视补气健脾，尤善用生石膏大清肺胃之热，与中西医汇通其他医家差别较大。张锡纯临证处方中茯苓、半夏、当归、白术、杏仁频次均低于其他汇通医家。而运用生石膏、山药、山茱萸、黄芪、白芍等药物与其他医家风格迥异。尤其前 3 位药物，在最大用量，相对药量标准差，标准变异系数，极变异系数及主要突出指数 5 项指标中，显著高于其他医家（ P ＜ 0.05 ），提示张氏善用生石膏清热，善用山药，山茱萸补脾益气收敛精气的临证用药特色。张氏临证处方用药中寒凉 / 温热比值（ 2.07＞1 ），用药趋势偏寒凉，在祛邪 6 法中以清热为主（ 1.31 ）。五味频次偏重于辛甘（ 5.64 ），肝肾 / 脾胃比值（ 0.66 ＜ 1 ），归经用药显示归肺胃经频次较高（ 3.6 、 3.3 ），提示重视补益后天脾胃的用药特点。补益 / 非补益比值（ 0.56 ＜ 1 ），其用药特色以非补益为主，攻补兼施。补益中补气阳 / 补阴血比值（ 2.07＞1 ）高于其他医家，提示张锡纯用药以补气阳为主，其中补气 1.45 ，补阳 0.04 ，仍以补气为重。方剂药用剂量指标药味均值比较中，张氏最小（ 6.49 ），最大用量均值（ 71.2 ），单方用量均值的均值（ 37.7 ）偏高，提示其用方特点药量大，药味小而精专。聚类分析结果显示，张锡纯临证用药与诸医家均有不同，独立性较强。唐容川临证处方前 5 位高频用药分别为炙甘草（ 0.65 ）、白芍（ 0.63 ）、茯苓（ 0.32 ）、黄芩（ 0.32 ）、当归（ 0.31 ）、生地黄（ 0.24 ）。与其他 8 位医家相比茯苓、白芍用量偏高。唐氏运用炙甘草及白芍，酸甘合化为阴，且入肝脾，可滋补脾阴，与其脾阴理论相当吻合。唐氏用药肝肾 / 脾胃比值 0.66 左右，用药归经显示脾、肺、胃（ 5.0 、 4.7 、 3.95 ）频次较高，提示重视补益后天脾胃的用药特色。补益药使用频次唐容川较高（ 2.67 ），仅次于何澹庵。补益 / 非补益比值（ 0.39＜1 ），补气阳 / 补阴血比值（ 1.31＞1 ），补气频次 1.40 ，补血频次 0.80 。可见其临证用药以非补益为主，清热多用，补泻兼施，补益中重固护脾胃，气血双补，补气为主。唐氏临证用药寒凉 / 温热比值（ 1.17＞1 ），用药偏寒凉，在功邪 6 法中以清热为主（ 1.71 ）且用药多入血分。在五味频次比较中，偏重于辛甘（ 8.59 ），以脾胃经用药较多。此外唐氏临证处方用药变异系数偏小（ 0.4 ），显示其用方稳妥，中和。对各医家临证处方常用药物作相关分析及聚类分析，唐氏与中西医汇通医家中张锡纯及陆渊雷相关性显著，相关系数分别为 0.826 ， 0.812 ，与其他医家均不显著（ P＞0.05 ），与中西医汇通派医家张锡纯，陆渊雷可聚为一类，提示其在临证用药习惯上与中西医汇通医家有相似之处，与非汇通医家差别较大。恽树珏用药寒凉 / 温热比值（ 1.12＞1 ），用药偏寒凉，功邪 6 法，以清热祛湿多用。在五味频次比较中，恽氏偏重于辛甘（ 8.50 ）。肝肾 / 脾胃比值（ 0.9＜1 ），在归经频次中归入肝脾经频次较高（ 4.4 、 4.2 ），入肝经药大于肾经药（ 2.21 ），补益 / 非补益的比值（ 0.27＜1 ）偏低，补气阳 / 补阴血值（ 0.72＜1 ），分别观察补益各类药物频次，补气、阳、血、阴（ 0.51 、 0.27 、 0.71 、 0.38 ）提示其用药风格以非补法为主，补泻兼顾，补益中强调先后天并补，精血同调，而更偏重于补肝之阴血。恽铁樵前 5 位用药分别为当归（ 0.55 ）、苦杏仁（ 0.28 ）、生地黄（ 0.25 ）、炙甘草（ 0.45 ）、黄连（ 0.242 ），恽铁樵临证处方中当归、苦杏仁、炙甘草频次均高于其他汇通医家，重视补血滋阴，气血两清，攻补兼施；对各医家临证处方常用药物作相关分析，恽铁樵与中西医汇通医家相关性均不显著，对 9 位医家临证处方前 12 为高频用药进行聚类分析，恽铁樵单独一类，提示临证处方其他医家多有不同。方剂药用剂量指标极变异系数偏高（ 10.93 ），提示恽氏临证用药谨守病机，随证加减，变化自如。陆渊雷用药寒凉 / 温热比值（ 0.96＜1 ）接近 1 ，用药寒热趋向于均衡。祛邪 6法，以清热化痰多用，用药偏重于辛甘（ 9.53 ），高于其他医家。归经频次以脾肺经为主（ 5.6 、 4.9 ），肝肾 / 脾胃比值（ 0.61＜1 ）低于其他医家，提示重视补益后天脾胃的用药特色。非补益药以丁甘仁为最，陆渊雷在汇通 4 家中居高。补益 / 非补益的比值（ 0.35＜1 ），以非补法为主。分别观察补益各类药物频次，补气阳 / 补阴血比值（ 1.73＞1 ），显示补气阳为主，且补气、阳、血、阴分别为 1.48 、 0.18 、 0.72 、 0.24 ，以补气为主，补血为辅。陆渊雷临证处方用药排序前 5 位的药物分别为炙甘草（ 0.48 ）、当归（ 0.32 ）、白术（ 0.30 ）、白芍（ 0.28 ）、半夏（ 0.28 ）、柴胡（ 0.28 ）、茯苓（ 0.27 ），其中半夏、白术、太子参（ 0.23 ）频次均高于其他汇通医家。提示其重视补脾胃后天，气血同补，补中有行，补中有散，善于行气化痰之临证特色。因其善用太子参而有陆太子之称。在药味均值比较中，陆氏最大（ 11.4 ），用药指数较大（ 1.19 ），提示陆氏临证用药方中药味在汇通医家中偏大，单味药物使用突显性强。综上所述，中西医汇通派 4 家临证处方有其相似之处，亦有特异性。相关分析聚类分析结果均显示，张锡纯与中西医汇通医家中唐容川及陆渊雷用药风格相似，恽铁樵独具特色，而与其他非汇通医家差异有统计学意义。汇通 4 家中，张氏、唐氏、恽氏用药偏寒凉，而以张锡纯最为显著。陆氏用药寒热趋向于均衡。汇通医家用药皆偏重于辛甘，尤以陆氏为著。中西医汇通医家临证处方用药排序前 5 位的药物包括炙甘草、白术、白芍、茯苓、当归，有气血并补，补中有泻之意。各医家以非补法为主，在补益各法中张锡纯、唐荣川及陆渊雷重视后天脾胃，用药多为补气健脾之品。而恽氏偏补肝肾精血，尤以补肝血为要。祛邪 6法中， 4 家均以清热为先，张锡纯喜用生石膏，大清肺胃之熱，其使用特点与其他医家迥然不同。唐氏则清热凉血为主，恽氏清热中兼顾祛湿喜用黄连苦燥化湿，陆氏则兼化痰，善用半夏化痰行气开散郁结。方剂药用剂量指标分析结果提示张锡纯用方药量大，药味小而精。恽铁樵药用变化大。陆氏用药单味药物突显性强。而唐氏用方稳妥、中和。

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第三章后张仲景时代疫病（外感病）学说（十）

fqng1008 2019-7-15 20:17

二、顺理成章的统一呼声尽管寒温之争过程中两派言辞尖锐，互不相让，但争论却使人们明白了寒温的关系在学术上是一脉相承的，认识到伤寒学说和温病学说的缺陷在于 “详寒略温”与“详温略寒”。如果把两者结合，融会一体，则可以前后相承，互相充实，弥补完善，共同构成完整的外感病学说。因此在清代末期，就出现了俞根初、吴坤安、杨栗山、雷丰等一批医家，他们从各自的临床实践出发，将寒温由分而合，融会一体，对外感病学的理论进行了深刻的论述和发挥，为形成外感病学独立体系做出了重要贡献。实际上，他们的这一观点早在晋代葛洪的《肘后备急方》就有所表达，其中《治伤寒时气温病方第十三》： “ 伤寒，时行，温疫，三名同一种耳，而源本小异，其冬月伤于寒，或疾行力作，汗出得风冷，至夏发，名为伤寒，其冬月不甚寒，多暖气，及西风使人骨节缓堕受病。至春发，名为时行。其年岁中有疠气兼挟鬼毒相注，名为温病。如此诊候相似，又贵胜雅言，总名伤寒，世俗因号为时行，道术符刻，言五温亦复殊，大归终止，是共途也，然自有阳明、少阴、阴毒、阳毒为异耳。 ”可以说，这是寒温统一论的最早源流。民国时期，主张寒温统一辨证的著作当数《丁甘仁医案》。丁氏把伤寒和温病的辨证方法互相联系，在治疗外感病的过程中，因人制宜，随伍应用。他如何廉臣的《重订广温热论》《全国名医验案类编》，张锡纯的《医学衷中参西录》、吴锡璜的《中西温热串解》，力图以西医理论阐明中医温病有关病机和证治。 20世纪 5 0年代末，章巨膺提出：“《伤寒论》为温病学奠定了基础”，裘沛然力主“伤寒温病一体论”，明确指出“六经与三焦不可分割”，“六经本自包括三焦”。张伯讷认为伤寒与温病两者均同属于外感热病，在理论内容上也同属于阐释外感热病的辨证层次和治疗规律，这就构成了伤寒学说与温病学说之间能够统一的基础。方药中指明伤寒学派与温病学派均继承了《黄帝内经》的外感六淫为主的病因学说，温病学派继承了伤寒理论，并将《伤寒论》中许多代表方剂，几乎全部纳入三焦、卫气营血辨证论治体系中。张学文主张“以临床实践来认识和对待温病与伤寒的关系”，“用辨证唯物主义观点评价伤寒学说和温病学说，进一步熔六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证为一炉，用现代科学方法创造一个新的辨证方法。”肖德馨主张用“六经系统”概念做理论框架，统一伤寒的六经辨证和温病的三焦、卫气营血辨证，形成统一的新的“六经系统辨证”方法和体系。姜建国提出由于卫气营血辨证是由表及里的辨证，这种横向层次的辨证更能从本质上体现外感病的演变规律，故主张以其统辖外感病的辨证。石恩权等提出了定病邪、病位、病性、病势和传变趋向的“五定”辨证法，融寒温于一体。刘兰林等提出按病期、病性及病位统一的外感热病三维辨证方法。另一方面，多名医家出版了关于寒温统一的专著专集，如万友生的《寒温统一论》《热病学讲义》，熊魁悟的《中医热病论》，柯雪帆等的《中医外感病诊治》，吴银根主编的《中医外感热病学》，李洪涛等的《中医外感病学》，曹东义编著《中医外感热病学史》等，使寒温统一的理论更加系统化。三种辨证方法能否统一？尽管迄今还存在着分歧，但随着外感热病临床实践的深入和 “寒温统一”外感热病学的酝酿，多数医家感到几种辨证理论对外感热病的辨证不能较好地适应临床、教学和科研的需要，主张寒温合一的呼声较高，认为外感热病辨证方法有着统一的必要性： ① 从学术发展的角度来说，寒温统一可以消除伤寒与温病学术上的对立，解决历史上遗留下来的寒温之争，更全面地认识和掌握整个外感热病的辨证论治规律。而且，统一是辨证论治体系系统化的需要，是中医外感病学发展的必然趋势，也是科学发展整体化趋势的要求。 ② 从教学及临床看，由于几种辨证方法的产生时代和立论角度不同，各有长短，易造成后学者莫衷一是，无所适从。例如对同样一个外感病人，由于医者采用六经、或卫气营血或三焦等不同的辨证方法，所用的语言概念不同，得出的病证诊断各异，常常使初学者如坠云里雾中。因此，中医辨证学发展到现在，十分必要对各种辨证方法进行归纳整理，建立一个完整、统一的辨证体系，使中医辨证规范化。此外，有人从外感热病的病因病机、主证及证型之问的内在联系等方面阐述了统一的可行性。邓氏认为，辨证的命名虽然不一，但论病机基本原则并无二致。伤寒六经，从三阳到三阴是由表及里的过程，温病的卫气营血与三焦，也是由表及里的过程；伤寒化热入里，病及阳明；温病从表（卫、上焦）入里，病及气分或中焦；三者的主证是一致的，证型之间存在诸多共同之处。时振声作图说明几种辨证的统一性，并从脏腑经络定位、临床表现及热病传变等方面阐述统一的可能性，指出伤寒和温病是一个同义语，二种辨证都是对急性热病共性规律的反映，有着内在的联系，应该统一起来。王正直认为，化三为一，创立一种新的辨证方法以适应风寒之邪和温热之邪等六淫外邪侵袭人体所引起的各种病证，对实现中医学外感热病的辨证论治规范化意义重大。与此同时，也有学者提出目前尚不具备将伤寒与温病融为一体的条件。当然，如周永学认为勉强统一必将影响两种学说的完整性和科学性，目前对于外感热病病因、诊断、辨证等方面还需深入研究，要通过 “积累大量地、系统的科研新成果、新理论，伤寒温病的统一，将会水到渠成”。以下，介绍几位 “寒温统一论”医家的学术主张：（一）俞根初《通俗伤寒论》俞根初（ 1734 一 1799年），名肇源，清绍兴名医， “绍派伤寒”的创始人。俞氏医技卓越，治验颇丰，他结合前人的医学理论及自己的临证心得，勤求古训，博采众长，著成《通俗伤寒论》。《通俗伤寒论》自民国初年出版以来，就被医学界 “公认为四时感证的诊疗全书”。它从广义伤寒立论，统论四时的外感疾病，在仲景《伤寒论》六经辨证理论的基础上，把诸多新的内涵融入仲景的辨证理论体系之中。临证从六经辨证人手，多种辨证方法并举，针对疾病的症结表象，层层递入，细致入微，辨证结果前后互参，力图在疾病发展进程中，从总体上把握疾病的转归，并针对即时证候制定出相应的治则治法，最终牢牢把握疾病的转化趋向，促进疾病的向愈。张氏归纳了俞根初的 “寒温统一论”观点。 1 . 辨六经之形层与三焦之部分以定病位俞氏认为： “伤寒二字，统括了四时六气外感证。 ”并将伤寒分为本证、兼证、夹证、坏证和变证五个基本类型，明确指出伤寒的概念为 “外感百病之总名”。在外感病的命名方式上采取伤寒与温病相结合，如风温伤寒、春温伤寒、湿温伤寒、秋燥伤寒、大头伤寒以及伤寒兼痧、伤寒兼湿、风湿伤寒等。吴氏对外感疾病的命名虽未寒温同时合称，但所收病种有寒病有热病。不仅如此，俞氏把六经辨证、三焦辨证和脏腑辨证相融通，试图从多层次人手，迅速定位疾病的症结所在。在《通俗伤寒论 ·伤寒要诀》中，俞氏创“六经形层”说，认为“太阳经主皮毛，阳明经主肌肉，少阳经主腠理，太阴经主肢末，少阴经主血脉，厥阴经主筋膜。”通过辨察六经所主及与六经功能相关联的六个特定的部位，旨在从横向考察人体感邪的深浅层次及病情的轻重发展阶段，故辨“病在躯壳，当分六经形层” 。而且，俞氏还提出 “六经分主三焦之部分”说，“太阳内部主胸中，少阳内部主膈中，阳明内部主脘中，太阴内部主大腹，少阴内部主小腹，厥阴内部主少腹。”胸膈中者，心肺是也，居于上焦；脘中者，脾胃是也，居于中焦；腹中者，肝肾是也，居于下焦。通过辨察与六经所对应的三焦不同的部位，旨在从纵向考察人体感邪的上中下不同的部位及具体的脏腑，故辨 “ 病入内脏，当辨三焦部分 ” 。辨六经形层和三焦之部分旨在先定其病位。其中，六经辨证为辨证之定法， “ 以六经钤百病，为确定之总诀 ” ；三焦辨证为辨证之补充， “ 以三焦赅疫证，为变通之捷经 ”（何廉臣修订《通俗伤寒论 ·伤寒总论·六经部分》）。在确定病位过程中，俞氏运用了望目及口齿、观舌、切脉、问诊、腹诊等多种诊法来广泛地收集辨证资料，经过诊断鉴别，迅速给疾病定位。 2 . 辨六经气化之标本中见兼证以定病名六经之气化有标、本、中见三端。六经之为病，太阳本寒而标热，中见少阴之热化；阳明本燥而标热，中见太阴之湿化；少阳本火而标阳，中见厥阴之风化；太阴本湿而标阴，中见阳明之燥化；少阴本热而标阴，中见太阳寒水之气化；厥阴本风而标阴，中见少阳之火化。少阳、太阴易从本化，少阴、太阳可从本化，也可从标化，阳明、厥阴不从标本而从中见而化。俞氏以标证、本证、中见证和兼证来归纳六经的病证。其中，经络为标居表，脏腑为本居里，表里两经络相通，故彼此互为中气。因此，六经标证多见经络体表循行部位的症状，本证多见脏腑所主功能性的病证，中见证多表现为相表里之经的症状。故审病之标、本、中见证和兼证，以确定其为何经之经证、腑（脏）证、中见证，或兼证并见，进而以六经定其病名。 3 .辨邪正之盛衰以定病性辨清病位以后，还要考察所感邪气的性质以及人体正气的盛衰，即从邪、正两个方面深入辨察其病性。只有对疾病准确定性，才能根据邪正相互之间的对比，制定出相适应的扶正祛邪原则。俞氏通过辨六淫邪气的种类、辨病之新久、辨新感与伏邪、辨所兼夹之证、辨证阴阳之虚实、辨证表里之寒热、辨脏腑气血之虚实、辨病在气营血分等内容进一步定其病性。（ 1）辨六气：俞氏认为， “凡勘伤寒，先明六气。 ”六气的升降运动特征为， “风寒在下，燥热在上，湿气居中，火游行其间。 ”四时各有其主气，春温、夏热、秋燥、冬寒，四时有序，六气周流，非正即邪，过亢伤人。故春季多风热为患，夏季多暑热为患，长夏多湿热为患，秋季多燥邪为患，冬季多风寒为患。只有辨清所受之邪气的不同，方能正确立法用药，获得佳效。（ 2 ）察病之新久：通过观察病之新久，方知其病属外感、内伤，或外感内伤兼夹，或为虚为实，或虚实兼夹。俞氏认为， “新病易治，久病难已。暴病无虚，久病无实。 ” （ 3 ）辨伏邪与新感：伏邪致病与新感不同，俞氏认为， “ 病无伏气，虽感风寒暑湿之邪，病尚不重。重病皆新邪引发伏邪者也。 ” 伏邪致病的临床特征为：病发时表现出致病的邪气与时令季节的主气不甚相符，病起常呈现里热郁盛或表里同病的证候，而且一旦发病，病来势急，病情较为深重，证情容易变化。邪气内伏，往往屡夺屡发，因而殒命。（ 4 ）辨所兼夹之证：《通俗伤寒论》认为，伤寒兼证为感受寒邪兼他邪，或感受他邪兼寒邪，寒邪与他邪兼发而共同致病。伤寒夹证，为外感时病与内伤杂病内外夹发。感受外邪而致的外感病与脏腑功能失调而致的内伤杂病同时发生，有外感夹痰、夹饮、夹食、夹劳、夹瘀、夹哮、夹痞、夹胃脘痛、夹泻、夹疝、夹痨和夹妇人病等之别。由于所感外邪夹杂其间，内伤杂病之虚实相当难辨，故需分清其气血之盛衰及病邪的属性，进而辨明外感内伤、标本缓急，标急治标，本急治本，标本同重则标本兼顾。（ 5）辨阴阳虚实：俞氏概括阴阳虚实为， “ 阴证必目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言，身重恶寒。阳证必张目不眠，声音响亮，口臭气粗，身轻恶热。虚证必脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入。实证必脉盛，皮热，腹胀闷瞀，前后不通。 ” （ 6）辨表里寒热： “ 凡头痛身热，恶寒怕风，项强腰痛，骨节烦疼者，皆表寒证。 ” 若寒邪直中阴经，肢厥脉微，下利清谷者，或脾肾阳气虚衰，面色 Zaozi007 白，形寒肢冷者为里寒证。温热邪气侵犯肌表，见发热，头痛，微恶风寒，口微渴，舌边尖红，为表热证。凡温暑证，始虽微恶风寒，一发热即不恶寒，反恶热，汗自出，口大渴，目痛鼻干，齿板燥，心烦不得眠者，为阳明表热，若身干热无汗，表热犹存，治宜辛凉开达。凡伤寒表邪传里，温热病热结于里，见手足汗，面赤潮热，心烦恶热，胆胀满，绕脐痛，大便干结，小便黄赤，甚则喘冒不得卧，甚或昏谵发狂，皆为里热证。（ 7）辨脏腑气血之虚实：气虚当辨肺、脾、肾何脏之虚？肺气虚则气喘息促，中气虚则纳少懒言，元气虚则腰痠耳鸣，畏寒肢冷。气实当辨肺、胃、肠、肝何脏腑之实？肺气实则痰多气壅，咳喘上逆；胃气实则胃脘胀满，嗳腐吞酸；肠气实则腹胀便结，或下利热结；肝气实则气上冲目眩，甚则筋挛瘛疭。血虚当辨心、脾、肝何脏之虚？心血虚则心悸不寐，甚至阴虚夜热盗汗；脾血虚则唇口干裂，甚则肌肤甲错；肝血虚则筋惕肉，甚则痉挛瘛疭。而且，血虚证因虚致病，养血为先；因病致虚，去病为要。血实证则多为瘀血、蓄血证。（ 8）辨病在气营血分：邪入气分，证见不恶寒，反恶热，咳嗽，烦渴；邪入营分，证见神烦少寐，脉数舌红；邪入血分，证见舌深绛，目赤唇焦，烦躁不寐，夜多谵语，甚或神昏不语（何廉臣修订《通俗伤寒论》勘语补充）。对于伏邪致病，俞氏认为要辨邪气是否波及气营血分？温热病多由邪伏营分，血与热互结而致。对于伏寒化温者，阳经传入的寒邪潜伏积久，郁而化热，则邪归气分，或归于血分；三阴寒邪化为热，易入于血分，而不归气分。 4 . 辨证之三化以明疾病的传变关于外感病的传变，俞氏以六经气化传变之 “ 三化学说 ”解释，即火化、水化、水火合化统论外感病传变的趋向和证候转化的规律。他认为，火化证为热证，水化证为寒证，水火合化证为寒热错杂证。 “ 从火化者，多少阳相火证，阳明燥热证，厥阴风热证。从水化者，多阳明水结证，太阴寒湿证，少阴虚寒证。从水火合化者，多太阴湿热证，少阴厥阴寒热错杂证。 ” 其中，疾病的 “ 三化 ” 传变与所感邪气的特性、病者的体质禀赋、阳明经气的旺衰、被侵脏腑生理病理之寒热属性密切相关。故知所感邪气、病者体质之寒热属性及中病之脏腑，则可推知病证的传变趋向和证候之转化。只有对疾病的传变心中有数，才能在疾病的早期治疗中权衡好扶正祛邪之间的关系，做到防微杜渐，截断疾病向纵深发展。对外感病的辨治，两位医家重在分清六经，明辨卫气营血和三焦。俞氏在 “六经治法”中明言： “凡病之属阳明、少阳、厥阴，而宜凉泻清滋者，十有七八，如太阳、太阴、少阴；之宜温散温补者，十仅三四，表里双解，三焦并治。温凉合用，通补兼施者，最居多数 ”。俞氏在对“伏暑伤寒”的辨治时指出： “邪伏募原而在气分者，病浅而轻，邪舍于营而在血分者，病深而重 ”。邪伏募原外寒搏束而发者，初起头痛身热，恶寒无汗，苔白腻而厚或满布如积粉，继则状如疟疾，寒热模糊或但热不寒甚于夜，夜多谵语，烦躁渴喜冷饮，天明得汗身热虽退而胸腹之热不除，舌苔由白转黄甚则转灰黑干而焦燥，此为 “伏暑之实证，多吉少凶 ”。治疗“先以新加木贼煎辛凉微散以解外。再辨暑湿所传而药之，尤辨暑与湿孰轻孰重。若传阳明胃腑而暑重湿轻者，则用新加白虎汤加连翘、牛蒡辛凉透发，从疹而解。传二肠则伏邪依附糟粕，即用枳实导滞汤苦辛通降，从大便而解。解后暂用蒿芩清胆汤清利三焦，使余邪从小便而解 ”。邪舍于营外寒激动而发者，一起即寒少热多，胸腹灼热如焚，日轻夜重，头痛而晕，目赤唇红，心烦恶热，躁扰不宁，口干不喜饮，饮即干呕，舌色鲜红起刺，别无苔垢，或嫩红而干光，必俟其血分转出气分，苔始渐布薄黄及上罩薄苔黏腻，此为 “伏暑之虚证，多凶少吉 ”。治疗“先与加减葳蕤汤加青蒿脑、粉丹皮滋阴宣气使津液外达，微微汗出以解表，继则凉血清营以透邪，轻则导赤清心汤，重则犀地清络饮两方随证加减 ”。可见对外感病的辨治，俞氏是据六经、卫气营血、三焦浅深轻重的病理层次加以区别的。（二）吴坤安《伤寒指掌》吴坤安少多疾病，遂究心于医，上自《灵枢》《素问》，下迄金元明清诸家医书，无不悉心研求。吴氏对方中行《伤寒论条辨》、喻嘉言《尚论》、柯韵伯《伤寒来苏集》、王晋三《古方注》，认为都能独出心裁，重开生面；对薛生白、叶天士等将温热之治不混于伤寒，则极为赞同。吴氏于伤寒、温热学说兼收并蓄，因著《伤寒指掌》一书。意在将正伤寒和类伤寒分别辨治，是吴氏治疗外感病证 30 余年的经验结晶，也是寒温融合的典型代表，是书成于嘉庆元年（公元 1796年），共4卷，卷一辨类伤寒及三阳经，卷二述三阴经及瘥后诸病，卷三论伤寒变症，卷四列伤寒类症。郭氏整理了吴坤安《伤寒指掌》的学术观点。 1. 立足伤寒，融合温病吴氏认为伤寒为外感热病的总名： “凡感四时六淫之邪而病身热者，今人悉以伤寒名之，是伤寒者，热病之总名也。 ”所以吴氏的著作以“伤寒”来命名，但其中却包含温病的内容。吴氏首先把外感热病分为三大类，即正病、类病、变病。六气致病，“其因于寒者，自是正病。”如“自霜降以后，天气寒冷，感而病者，伤寒也”。然而“若夫因暑、因湿、因燥、因风、因六淫之兼气，或非时之戾气，发为风温、湿温、寒疫等症，皆类伤寒耳。”并进一步说明：近代的伤寒“正病绝少，类症尤多”，“类症实居伤寒之八九”，“类症虽多，惟温热关于伤寒尤为重要，以今之伤寒，大半属于温热也”。至于变病，系指由误治而出现的一种变证。“变病者，本不应有此病，只因治不中期，或迁延日久，而变生诸症。”伤寒与类伤寒病热虽同，所因各异，不可概以伤寒法治之。其次，吴氏在辨证上以六经辨证为基础，以卫气营血辨证为补充，辨治外感热病。吴氏认为“仲景伤寒，已兼六气；六经主症，已该杂病，非专指伤寒立言”。因而在《伤寒指掌》中述六经本病两卷，先古法后新法；古法本《证治准绳》等书，新法参《叶案存真》等书，将两种辨证方法有机地结合在一起。 2 .六淫为因，一统病机清代寒温争论的实质即为辨证体系问题，伤寒执以六经，温病主张卫气营血和三焦，这种把经络与营卫气血分割开来，脏腑与三焦混淆不清，都关系到中医学理论体系的完整性。这样一个重大问题，对中医学的继承与发扬来说很是不利。而两位医家注意到这一不足，恰好解决了争论的问题。他们主张将六经、卫气营血和三焦融会贯通、合为一体，以伤寒六经辨证体系为支架，参合温病卫气营血和三焦辨证来认识和概括外感病的本质特征及发生发展、演变的规律，并以此作为理论思维的形式和辨证论治的模式，从而形成了一个兼取寒温两说之长的统一的外感病辨证论治体系。对外感病的病因病机的认识，吴氏的指导思想是以六淫为病邪，六经结合三焦为病理传变层次而贯穿外感病整个过程。《伤寒指掌》曰： “凡感四时六淫之邪而病身热者，今人以伤寒名之。 ”又曰： “其因于寒者，自是正病，若夫因暑、因湿、因燥、因风、因六淫之兼气或非时之戾气而为病者，皆类伤寒。病热虽同，所因各异，不可概以伤寒法治之。苟不辨明，未免有毫厘千里之差。 ”以风温为例，吴氏认为，天时晴燥，温风过暖，感其气者即是风温之邪，阳气熏灼，先伤上焦，凡人腠理疏豁，风温之邪能直入少阳。或由某人素有伏邪，因风寒外融，其邪直从内发而出于少阳。此例风温之邪 “先伤上焦”与“直入少阳”“出与少阳”皆系从病机上将六经和三焦联系融会起来。这种由因及病和据病求因的病因认识，较好地说明了外感病发生的复杂性。不仅如此，吴氏还特别提出伤寒与温病病机传变的不同。例如其在 “六经新法”的“太阳兼经新法”中指出： “北方地厚天寒，人之禀气亦厚，风寒所感只在本经留连，故多太阳正病。若大江南北，地势卑，天气暖，人禀薄，一感外邪，即从太阳而入阳明、少阳，或从太阳而入太阴、少阴，总属太阳兼证 ”。 3.古新两法，统一证治吴氏对外感病辨治特点在于立论归宗六经，施治遵循叶薛。从而有机地将 “六经述古”（为《伤寒论》六经病辨治）和 “六经新法”（为温热病的辨治）结合起来，融会了伤寒、温病的辨证论治。例如对表寒里热证的治疗，吴氏并不拘守《伤寒论》先表后里治则，而是解表清里同治，尤以清里为主，若证见初起恶寒，即发热不已，目赤多眵，舌苔焦刺，口渴多饮，唇皴齿燥，脉来洪滑，此内有伏火，外感新邪而发，当以阳明为主治，宜凉解之，如犀角、连翘、黄芩、薄荷、栀子、豆豉、竹叶之类。这较之《伤寒论》表里同病解表必以麻、桂辛温者，有了明显突破，是符合温热病的治疗法度的。再如 “少阳新法”载有邪发少阳兼营热，症或见微寒，即发热不已，口苦目赤，胸痛胁满，渴而欲呕，神昏谵语，或斑疹外透者，则以鲜生地、犀角（今用水牛角）、连翘、黄芩、薄荷、丹皮、黑栀、钩藤、银花之属，以清胆腑之热，兼解营分之邪。（三）杨栗山的《寒温条辨》杨栗山生于 1705 年，卒年不详。《伤寒瘟疫条辨》成书于清乾隆四十九年（ 1784 年）。杨氏痛感时医辨不明寒温，以至于 “无人不以温病为伤寒，无人不以伤寒方治温病。 ”造成了寒温混淆不清，贻害无穷的局面，进而深入研究伤寒与温病的不同之处，最后 “集群言之萃，择千失之得。 ”从前人的著述和自己的经验中领悟，写成《伤寒瘟疫条辨》一书。该书从病因病机、症状鉴别、处方用药等方面展开，叙述伤寒和温疫各不相同的诊治规律。全书共分六卷，卷一为总论，卷二、卷三辨证，卷四、卷五辨方，卷六辨药。面对临床不少医家墨守伤寒辛温法以治瘟疫的现状，杨氏 “条分缕析，将温病与伤寒辨明 ” ，其目的是要使 “温病与伤寒另为一门，其根源、脉证、治法、方论灿然昌明于世，不复搀入《伤寒论》中，以误后学 ”。张氏择其要义论述如下： 1 .以寒温剖析病因脉证对寒温的辨识，是临证治疗取效的前提。首先是对伤寒与温病的辨析，然后伤寒与温病又有各自不同的寒温证治规律。杨氏正是循着这样的思路深入，直至具体方药的裁定。《伤寒瘟疫条辨》以运气开篇，强调一个 “变”字。天变无常，故病变亦每每不同，当然治法也就没有定体。 “今之非昔，可知后之非今 ” ，因此临证不设成见，唯证为的，这真是一切从实际出发的精神。对于温病的病因，杨氏有过一个冥思苦想以至于顿悟的过程。前贤刘河间、王安道虽也强调寒温为时不一，并立出不同方治，但对于温病所以然之故，终究未能阐发到底。杨氏 “一日读《温疫论》，至伤寒得天地之常气，温病得天地之杂气，而心目为之一开。又读《缵论》，至伤寒自气分传入血分，温病自血分发出气分。不禁抚卷流连，豁然大悟 ” ，所谓 “千古疑案，两言决矣！ ”进而感悟《伤寒论·辨脉法》“清邪中于上焦，浊邪中于下焦 ”之说。杨氏的觉悟，受吴又可的启发，故他对《温疫论》的观点多有继承，首先从病因的源头上将寒温分清，即伤寒得天地之常气，风寒外感，自气分而传入血分；温病得天地之杂气，邪毒内入，由血分而发出气分。伤寒为冬月感冒风寒之常气而发，温病为四时触受天地疵疠旱潦之杂气而成。如此，小伤寒而大温病，为在治法方药上的进一步展开站稳脚跟。医之为难，难在不识病本。从病因相异出发，杨氏在卷一总论中详细分出二十一节阐述自己的认识，有关于伤寒温病的根源辨、脉证辨、治法辨，从病因、脉证、治法上将寒温一一辨清，使之不再互相混淆。在卷二、卷三中列出证候七十余条，一一与伤寒相对照， “俱从《伤寒论》中驳出温病证治之所异来，令阅者了然于心 ” ，从而不再以温病为伤寒，不再以伤寒方治温病。在这些章节中，杨氏针对临床常见的症状，具体解析出伤寒与温病的不同治法方药，使人有所遵循，杨氏的苦心卓识，于此可以体现。杨氏除了强调伤寒与温病的表证不同，提出温病无风寒阴证，故禁用麻桂等辛温之剂外，还提出伤寒与温病的里证也相异，即温病无阴证的说法。强调温病由 “热变为寒，百不出一，此辨温病与伤寒六经证治异治之要诀也 ”。温病之里，由邪热炽盛于里所致，杨氏指出温病表现尽管变化多端而难以枚举，但 “其受邪则一而已，及邪尽，一任诸证如失，所谓知其一，万事毕 ” ，即温病以热毒一贯到底，为他倡导清泻二法奠定根基。 2 .以寒温区分治法方药杨氏提出，温病的治法无多，主要以清下二法祛邪而已，这就使温病的治法更加简洁明了地呈现在世人面前。杨氏强调，伤寒与温病的治法在病变的初期就有极大的不同。伤寒急以发表为第一义，温病急以逐秽为第一义。因为伤寒不见里证，一发汗外邪即解，而温病虽有表证，实无表邪，一发汗则内邪愈炽。若误用辛温，犹 “抱薪投火，轻者必重，重者必死。惟用辛凉苦寒，如升降、双解之剂，以开导其里热，里热除而表证自解。 ” 杨氏禀承了喻昌的观点，强调温病的逐秽，当与解毒并行，同时应当区分部位，如邪在上焦者，应升而逐之；邪在中焦者，应疏而逐之；邪在下焦者，应决而逐之。恶秽既通，乘势追拔，勿使潜滋。杨氏补充： “所以温病非泻则清，非清则泻，原无多方，视其轻重缓急而救之。 ”同时，杨氏十分赞同吴又可 “承气本为逐邪而设”的观点。同样是苦寒攻下，伤寒与温病的用法也大相径庭，如伤寒里实方下，温病热胜即下；伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早。因为伤寒之邪由表入里，而温病之邪是由里出表。攻下之后，邪去正衰，伤寒与温病之治也有不同，如伤寒后证多补气，温病后证多养血，由于温病无阴证，纵有平素虚损之人，也不可峻用辛温，而应该在温补中加入滋阴之品。以上这些治疗上的一般规律，其实已为当时的温病学家所共识，杨氏皆能从容应对。杨氏采摘前人的成方 181 首，附方 34 首，作为温病临证的参考，而杨氏留下的治疗温病的 15首方剂则是他的经验独创之处。十五首方皆以升降散为基础，升降散以僵蚕为君，蝉蜕为臣，升阳中之清阳，姜黄为佐，大黄为使，降阴中之浊阴，另以米酒为引，蜂蜜为导。全方一升一降，使内外通和，则杂气之流毒顿消。升降散的应用贯穿温病治疗的始终，无论是初起憎寒壮热、头痛如破、烦渴引饮，或是病至吐衄便血、神昏谵语、舌卷囊缩，皆可运用。考升降散，其实在杨氏之前已有临床应用，如《万病回春》治疗虾蟆瘟的内府仙方（即升降散，用姜汁不用米酒），《伤暑全书》也有该方的应用。在升降散的基础上，偏于清者有神解散、清化汤、芳香饮、大小清凉散、大小复苏饮、增损三黄石膏汤等，用于证情较轻者，在药物方面始终以银花、翘翘、黄芩、黄连、知母、黄柏相随，体现了早用、重用清热解毒药的治疗特色。偏于泻者有增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一顺气汤、增损普济消毒饮、解毒承气汤等，用于证情较重者，在药物的运用上，以前者为基础，再增承气之类攻下，清泻并投，速战速决，体现了杨氏临证的胆识。杨氏辨析寒温，并不存在对伤寒温病褒贬的问题，相反可以看出他对仲景心法的娴熟，杨氏本人也是从《伤寒论》中体悟临证大法的，正如他所说： “读仲景书，一字一句都有精义，后人之千万论，再不能出其范围。 ”杨氏辨析寒温，也不存在舍弃辛温而偏爱寒凉的问题，他说： “古方未有不善者，偏于温补而死与偏于清泻而死，其失等也。人之一身，阴阳气血，寒热虚实尽之，临证者果能望闻问切，适得病情，则寒温补泻，自中病情矣。 ”同样，吴瑭在谈到吴又可温病禁黄连时也有类似的话语： “医者之于药，何好何恶，惟当之是求。 ”寒温之辨，唯此为大，失之毫厘，差之千里。清代医家之所以要另立出区别于伤寒的温病治法，也是出于临床实际的需要，时至清代，对温热病的治疗就如瓜熟蒂落。作为具体的治法，有别于既往的传统，所以有必要加以强调。杨氏如此执著地要区分温病于伤寒，曾被人问到，你这样做 “得勿嫌于违古乎？ ”杨氏理直气壮地答道： “吾人立法立言，特患不合于理，无济于世耳，果能有合于理，有济于世，虽违之庸何伤。 ” 清代医家在温病证治方面所做的努力，分而言之，各有独到，合而视之，则是一个整体，而对寒温的辨析始终是个不容模糊的问题。（四）雷少逸的《时病论》《时病论》八卷，由清代雷丰（字少逸）撰于公元 1882年。此书专论时病（指四时感受六气为病），以《素问·阴阳应象大论》中“冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”的理论，分述春温、风温、温毒、伤风、泄泻、痢疾、中暑、疟疾、湿温、秋燥、咳嗽、伤寒、冬温等各种时令病的病因、病理、症状特点，以及辨证立法的依据，次列作者自拟诸法及选方。有较高的临床实效，近代医家颇多采用。附论中以运气推究病因也值得进一步探讨。本书有多种刊本，1972年人民卫生出版社重印时，作了部分删节。刘氏梳理其学术思想如下： 1 .知时论证，辨体立法雷少逸牢记其父教诲： “一岁中杂病少而时病多，若不于治时病之法研究于平日，则临证未免茫然无据。 ”精于时病的研究。雷少逸所说的时病是“感四时六气为病之证” ，而治疗时病的医生则称为时医。由于时病的发生与外在自然环境的变化有关，特别是与春、夏、秋、冬的气候变化密切相关，因此要求 “时医必识时令，因时令而治时病。 ”由于患者感邪微甚不同，发病情况有明显区别，感邪甚者即病，感邪微者邪气伏藏，过时而发。病者属新感，病初多见表证；过时而发者属伏气，病初即见里证。此外，人的体质也有虚实、寒热的差别，妇人尚有经、带、胎、产等特殊情况，因此雷少逸提出 “知时论证，辨体立法 ”的原则，即所谓 “按春温、夏热、秋凉、冬寒之候，而别新邪、伏气之疴，更审其体实体虚，而施散补之法 ”。笔者认为此原则不仅适用于时病的治疗，而且对内伤杂病的诊治同样具有非常重要的指导意义，它是中医学因时、因人制宜治疗原则的具体体现。 2 .虚处容邪，病分新伏雷少逸以《素问 ·阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽 ”为提纲，将全书共分为八卷，记述了一年四季常见时病的诊治，共涉及 72 类病证，这些病证大体可划分为新感和伏气两大类。新感为感受当令时气而即病，因此发病初期的症状具有当令时气的致病特征；伏气为感受时邪后过时而发（其发病分为伏气内发或由当令时邪引发），其发病初期的症状比较复杂，一方面可具有当令时气的致病特征，另一方面必见里证，由于伏邪不同所见的里证也必然不同。雷少逸赞同 “最虚之处，便是容邪之处 ”的观点，同时也认为四时六气 “风、寒、暑、湿、燥、火”具有各自不同的致病特点并与不同的脏腑相通应，所以各季节的伏气病证，邪气伏藏的部位是不同的。冬季感受微寒不即病者，对于劳苦动作汗出之人，其气伏藏于肌肤；而对于冬不藏精肾脏内亏之辈，则其气伏藏于少阴。春伤于风不即病者，因风气内通于肝，肝木之邪，不能调达，则其气郁伏于脾土之中。夏伤于暑微而不即病者则舍于营。部分真阳素虚之体则邪气伏藏于肾。如因夏月多食瓜果油腻，郁结成痰，其痰则踞于太阴脾脏。秋初伤湿不即发者，湿气内酿成痰，痰袭于肺；秋末伤燥不即发者，则燥气内侵乎肺。 3 .知常通变，随机活法《时病论》各卷体例相同，首先论证，其次立法，再次成方，又其次治案。雷少逸意在使后世学者掌握时病诊治规律，在此基础上临证时加以灵活变通，即他所谓 “弗执定某证之常，必施某法，某证之变，必施某法，临证时随机活法可也。 ” 雷少逸强调要掌握 “初患六气之常证，通用之定法 ” ，他举例指出：如初起因于风，宜以解肌散表法；因于寒，宜以辛温解表法；因于暑，宜以清凉涤暑法；因于湿，宜以增损胃苓法；因于燥，宜以苦温平燥法；因于火，宜以清凉透邪法。雷少逸同时还强调要掌握 “反常之变证，不定之活法 ” ，如寒疫本发于春季，是由于春应温而反寒，人感之为病，如果夏应热而反凉，见证与寒疫相合，虽不名寒疫，但仍可用寒疫之方治疗。如雷少逸治疗暑温过服大寒致变案，患者本病暑温，由于过用凉剂，邪不能透，反深陷入里，而见身热如火，四末如冰，他先予患者服用大顺散加附子、草果，待手足转温，舌苔化燥后，再用清凉透邪法去淡豆豉，加生地黄、麦门冬、蝉蜕、荷叶治疗。雷少逸进一步解释道： “明知证属暑温，不宜热药，今被寒凉所压，寒气在外在上，而暑气在里在下，暂当以热药破其寒凉，非治病也，乃治药也。得能手足转温，仍当清凉养阴以收功。 ”再如雷少逸以甘热祛寒法治疗寒邪直中三阴证，强调药必须冷服，他说 “必冷服者，寒盛于中，热饮则格拒不纳，经所谓 ‘热因寒用’ ，又曰 ‘治寒以热，凉而行之 ’是也。” 在《时病论》中这类灵活权变的例子不胜枚举。这些告诫我们不仅要抓住时病的一般规律，还要把握好每一位患者的特殊情况，具体问题具体分析，临证时才能达到超乎规矩之外，仍不离乎规矩之中的治疗境界。雷少逸进一步指出如能真正做到 “通其活法” ， “则不但治时病可以融会，即治杂病亦有贯通之妙耳 ”。 4 . 师法古方，要在损益《时病论》中记述了雷少逸自创的基本处方共 60 张，以治法代方名是该书的一大特点。这些处方虽为雷少逸所创，从中却可见古代名方的印记，雷少逸说 “诸法皆丰所拟，乃仿古人之方稍为损益 ” ，表明既要师法于古方，又要不拘泥于古方。如清凉荡热法治疗三焦温热，其组方是在白虎汤的基础上加连翘、西洋参、生地黄。其证为冬受寒气，伏而不发，久化为热，待来年春分之后，天气温暖，阳气弛张，伏气自内而动，一达于表，表里皆热，且热已弥漫三焦。因白虎汤重在清中焦热，所以雷少逸加连翘、西洋参清上焦之热以保津；加生地黄配知母，泻下焦之热以养阴。宣透膜原法治疗湿疟寒甚热微，其组方是在达原饮的基础上加减而来。其证为久受阴湿，湿气伏于太阴，偶有所触而发。因达原饮中知母苦寒、白芍药酸敛有碍于湿邪的祛除，故将两药减去，加入藿香、半夏畅气调脾，生姜破阴化湿。再如，培中泻木法治疗飧泄，其证为春伤于风，风气通于肝，肝木之邪，不能调达，郁伏于脾土之中，中土虚寒，则风木更胜，而脾土更不主升，反而下陷而为泄。痛泻要方本为泻木益土之剂，但治疗本证力量似觉单薄，因此雷少逸在此方基础上加茯苓、甘草增强培中之力；炮姜炭暖土；更加吴茱萸疏肝止痛；荷叶升脾胃清阳之气。从上述的例证中可以看出，雷少逸虽然学习、继承了古方，但并不刻守古方，因为学习古方只是使人掌握前人遣方用药的规矩，能够灵活运用古方才是掌握了医术的机巧所在，才可以提高临床疗效。正如雷少逸所说 “在医者，必须临证权衡，当损则损，当益则益，不可拘于某病用某方，某方治某病，得能随机应变，则沉疴未有不起也。 ” （五）丁甘仁与《丁氏医案》丁甘仁（ 1866 — 1926年），字泽周，1866年2月8日生于江苏省武进县通江乡孟河镇。幼年聪颖，下笔成章。先从业于圩塘之马仲清及其兄丁松溪，后又从业于一代宗匠马培之先生。丁甘仁刻苦学习，勤学深研不问寒暑，积累甚丰，对马氏内外两科之长（包括喉科）能兼收并蓄，尽得其真传。学成之后，初行医于孟河及苏州，后至沪上，道乃大行，名震大江南北。丁氏临证经验丰富，于内、外、妇、幼、喉科及疑难杂症无所不通，而在医治外感热病方面更有成效。《丁甘仁医案》 404 个医案中外感医案 68 案，涉及伤寒 16 案，风温 19 案，暑温 8 案，湿温 25 案，痉症 5 案。这些医案体现了丁氏寒温融合的思想，张氏等介绍了丁甘仁伤寒六经辨证与温病卫气营血、三焦辨证及其主治方药综合运用的临床经验。丁氏受叶天士、陆九芝等人寒温融合学说的影响，临证提倡寒温融合思想。他指出，熟读《素问 ·热论》之后，必须深入领会《伤寒论》，熟悉历来的温病学说。他熟悉和掌握《伤寒论》与温病学说的辨证方法，在治疗外感热病的过程中，必须把两种学说融会贯通，因人制宜，随宜应用。在寒温融合思想的指导下，丁氏对外感热病的研究，宗《伤寒论》而不拘泥于伤寒方，宗温病学说而不拘于四时温病。在治疗外感病方面，他不以经方和时方划分界限，辨证论治中采取伤寒辨六经与温病辨卫气营血及其主治方药的综合运用。丁氏治疗外感病分伤寒和温病两类，其中伤寒案以六经辨证为主，温病案则以三焦辨证和卫气营血辨证相结合。例如三阳证方面应用麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤等法，表寒里热的用桂枝白虎汤、大青龙汤；高热肢冷、汗出神衰的危急病变，用参附龙牡汤救急，以及生津清热、急下存阴、承气等法；若妇人经水适来，邪热陷入血室，瘀热交结，用小柴胡汤加清热通瘀之法。三阴证方面若寒已化热，热又伤阴心烦少寐，渴喜冷饮，用生津清热之法（包括黄芩、黄连、生地黄、竹叶之类）；又有邪陷太阳再传少阴的呕呃便溏，四肢逆冷，用四逆汤加丁香、柿蒂、厚朴、橘皮、半夏等法治疗。表里两感方面，若太阳少阴同病，发热微寒，遍体酸楚，腰痛如折，脉浮而数，偏重于表寒的，用阳旦汤加细辛、葱头之法；若见寒多热少，身疼腰痛，脉沉细而迟，偏重于里寒，用麻黄附子细辛汤加延胡索、五灵脂、生姜之法；发热壮盛而神昏者，用紫雪丹。丁氏受叶桂影响，认为风温病温邪上受，首先犯肺，逆传心包，变化急剧。他主张： “本病利在速战，加风以阳，温化热，两阳相劫，病变最速；尤其是伏湿化火伤阴，来势更急，这是与湿温根本不同之点。 ”常用如风温证高热，重用白虎汤、麻杏石甘汤、银翘散、桑菊饮；暑温证高热神烦者，重用竹叶石膏汤、黄连香薷饮、牛黄清心丸；湿温证发热不解，重用葛根芩连汤、柴葛解肌汤、黄连解毒饮、苍术白虎汤、调胃承气汤、甘露消毒丹、四逆散等；病变危重者，治热以犀角羚羊汤，治寒以附子理中汤等。风温侵袭肺胃，熏灼气分的病例应用桑菊饮、银翘散、白虎汤等法外；又有发热、咳嗽气急，喉有痰，苔黄，脉滑数，甚至抽搐咬牙之风温痰热交阻肺胃的重症，急用麻杏甘石汤加竹沥芦根之法；又有舌尖红干涸，痰热内陷心包，肺炎叶枯，化源告竭的危症，用黄连阿胶汤、清燥救肺汤等法；又如舌前半光绛，中后腻黄，脉数不静。阴液已伤，阳明府垢不得下达，用调胃承气加花粉、芦根等存阴通府之法；又如表热不扬而里热甚炽，神昏谵语，狂乱，唇焦，渴不知饮，甚则角弓反张，温邪伏营，肝风骤起，用犀角（今用水牛角）、羚羊角、鲜石斛、竹沥、紫雪等清营息风生津涤痰之法。风温证身汗不解，咳嗽痰多，大便溏泄，迭进辛凉清解润肺化痰之剂，其邪不从外达而反陷入少阴，见神识模糊，汗多肢冷，脉象沉细等症，阴阳脱离，即在目前，急用人参、附子、龙骨、牡蛎回阳救逆之法；服后肢温汗止，其脉渐起，危症得以挽回；迨阳回之后，阴液大亏，再见阴虚燥热之象时，继用救阴润燥之剂而收全功。丁氏认为邪在卫分、气分，按三阳经治法：例如湿温初起，表未解而胸闷泛恶，苔白脉濡，用桂枝汤、栀子豉汤、三仁汤等方；若邪留膜原，寒热往来，苔腻，脉濡滑，用柴葛解肌汤、甘露消毒丹等方；若热在阳明，湿在太阴，而热重于湿，壮热口干，苔黄脉数，用苍术白虎汤（重用石膏），再加银翘之类，或热迫于下，身热便泄，用葛根芩连汤法；若湿从热化，势将由气及营，由经入府，宿垢不得下达，舌红绛，苔中后腻黄，脉象沉数，用调胃承气汤导滞通府为主，加入青蒿、白薇、丹皮、赤芍之类，使有形之滞得下，则无形之邪自易解散。湿胜阳微，按三阴经治法：例如，身热泄泻渴喜热饮，舌灰淡黄，脉象濡数，用附子理中合小柴胡汤等方；如湿困太阴，健运无权，水湿泛滥，为肤肿腹满，舌淡苔白，脉象迟弱，用五苓散、真武汤等方；如湿温月余不解，身热汗多，神识昏糊，舌苔干腻，脉象沉细，急用参附回阳、龙牡潜阳之法，得以转危为安。邪热从阳入阴，按温病热传营血治法：如果灼热有汗不解，烦躁少寐，舌红糙无津，脉象弦数，邪热入营，伤阴劫津，化源告竭，有风动痉厥之变，用大剂生津凉营息风之剂（鲜生地、鲜石斛、花粉、羚羊角等）；甚则唇焦齿干，神昏谵语，用犀角（今用水牛角）地黄汤及牛黄清心丸等方。丁氏在临床上并不把经方和时方作为划分界限，而是伤寒方与温病方同时采用。丁氏采用伤寒辨六经与温病辨卫气营血相结合的办法，最早主张伤寒、温病学说统一，打破常规，经方、时方并用治疗急症热病，开中医学术界伤寒、温病统一论之先河。《丁甘仁医案》体现了丁氏的这一思想，论治外感疾病病因病机时，把伤寒学说和温病学说相结合。丁氏曾指出：伤寒初起用辛散是为常法，温病初起亦用辛味药以散邪，两者在临床实践中是统一的。在疾病的不同阶段用不同的治法，如果外感疾病中、后期，病情复杂交错时，尽量用六经辨证，营卫分症明显者就用温病辨证。如在治疗感热病中根据病情常常是经方与时方合用，充分体现熔伤寒与温病学说于一炉的治学态度。比如对于温病的治疗，则于临证中详加辨析证属风温或是湿温。他认为风温邪从上受，首先犯肺，逆传心包，有急剧的变化。 “本病利在速战，因风从阳，温化热，两阳相劫，病变最速；尤其是伏温化火伤阴，来势更急，这是与湿温根本不同之点 ”。除常见的风温侵袭肺胃，熏灼气分的病例应用桑菊饮、银翘散、白虎汤等法外，丁氏尤其注重根据临证表现，随时变通。例如，风温证身热有汗不解，咳嗽痰多，大便溏泄，因迭进辛凉清解润肺化痰之剂，其邪不从外达而反陷入少阴，见神识模糊、汗多肢冷、脉象沉细等症，则急用人参、附子、龙骨、牡蛎回阳救逆之法，以救阴阳脱离之危。迨阳回之后，见阴虚燥热之象时，继用救阴润燥之剂而收全功。丁氏指出： “温病用参、附、龙、牡等，是治其变证，非常法也。盖人之禀赋各异，病之虚实寒热不一，伤寒可以化热，温病亦能化寒，皆随邪势的传变而转化。此证初在肺胃，继传少阴，阳素亏，故阳热变为阴寒，迨阳既回而真阴又伤，故前后方法各殊。若犹拘执温邪不能投温剂，势必不起矣。 ” 对于湿温类病证，丁氏认为，湿温之邪常表里兼受，其势弥漫，蕴蒸气分的时间最长，湿与温合，或从阳化热，或从阴变寒，与伤寒六经之传变多相符合，治以宣气化湿、表里双解法为主。概括言之，其治法为：邪在卫分、气分，按三阳经治法；湿胜阳微，按三阴经治法；邪热从阳入阴，按温病热传营血治法。丁氏主张用药和缓、轻灵。在处方用药上，最擅运用 “轻可去实”之法，其对轻可去实的运用，根据事实证明，看到使用重剂而不见效、药量无可再加又无法可施之时，改用轻剂，或有转机之望，从而达轻可去实目的。丁氏的这一用药特点，既是治疗疾病的需要，又或考虑用药太重伤患者正气。其轻指药之性缓而量微，所选用药物既能发挥治疗作用而又没有留邪伤正的弊端，如丁氏在治疗湿温病时，用药多轻灵，芳香化湿，惯用藿香、佩兰；利湿则用泽泻、滑石、薏苡仁、茯苓皮等；清热用金银花、连翘、竹叶、青蒿；调中和胃则用砂仁、白扁豆、白豆蔻、枳壳。所用药物的量轻，多则三钱，少则五分，生姜加一片，荷叶取一角，中病即止。（六）何廉臣与《重订广温热论》何廉臣（ 1861—1929年），名炳元，浙江绍兴人。他出身于世医家庭，祖父何秀山为绍派伤寒名家，何氏从小耳濡目染，打下了良好的医学基础。张氏介绍了他的学术思想。 1.医事活动 20 世纪初，何廉臣积极参与创建我国早期中医学术团体等医界社会活动。 1907 年，周雪樵在上海组建中国医学会，何廉臣担任副会长。该会以 “研究医学及药学，交换知识，养成德义，振兴医学 ”为宗旨，以沟通中西医学为己任，在当时产生了不可忽视的影响。何氏由沪返绍后， 1908 年 6 月与绍兴医界同仁一起组建绍兴医药研究社，创办《绍兴医药学报》。该刊是我国近代最早的中医药期刊，何氏任副总编。 1909 年 4 月，研究社更名为绍兴医学会，何廉臣担任会长。 1912 年神州医药总会在上海成立，何廉臣担任该会外埠评议员。 1913 年底，以上海神州医药总会会长余伯陶为首的中医界人士为争取中医教育合法化北上进京请愿。何廉臣与绍兴医界同仁一起全力支持抗争请愿活动，积极为保存和发扬中医学贡献力量。何廉臣认为： “欲保存中国国粹，必先办中医学校。欲办中医学校，必先编医学讲义。 ”为此，他在《绍兴医药学报》上发表文章，号召中医界组织起来编写教材。 1915 年，为了更好地把医药两界同仁联合在一起，何廉臣会同胡瀛峤、裘吉生、曹炳章等人将绍兴医药研究社与绍兴医药联合会合并，成立了神州医药总会绍兴分会，三次被选为该会评议长。 1924 年，由何廉臣另办《绍兴医药月报》（ 1928 年停刊），《绍兴医药学报》及《绍兴医药月报》前后历时 20 年，在何廉臣、裘吉生等人的努力下，该刊物成为当时全国中医界的学术中心，为交流学术经验，提高业务水平发挥了重要作用。 1929 年，南京政府中央卫生委员会提出 “废止中医药案”。这一举措激起了全国中医界的强烈愤慨。为争取中医的合法地位，中医界决定在上海召开全国中医药代表大会，组织医药救亡请愿团，赴南京请愿，抗议 “废止中医药案”。为组织此次大会，何廉臣与裘吉生、曹炳章等人做了大量工作。终因年迈体弱、重病缠身，何氏本人未能亲自参加请愿活动。于是令其子幼廉代行，随裘吉生、曹炳章等北上抗议。 1929 年秋，就在请愿斗争初获胜利之时，何廉臣却悄然泯逝。辛亥之后，何廉臣年过半百，学验俱丰。他在整理出版前人医籍的同时，也开始撰写结合自己临床经验和学术见解的著作。如《重订广温热论》（ 1911 年刊行）、《感症宝筏》（ 1912 年刊行）、《湿温时疫治疗法》（绍兴医学会著， 1913 年刊行）等。 1916 年着手，历时 13 年重新校勘的《增订通俗伤寒论》，可谓是何氏学术思想的代表著作。此外，他还撰有《新医宗必读》《新方歌诀》《实验药物学》《新纂儿科诊断学》《肺痨汇编》《勘病要诀》以及《何廉臣医案》等。为使初学中医者尽快找到入学门径，何氏特别强调要汲取古代文献精华，编写医学讲义。经过长达 7 年的时间，以 “古医学为根本，新医学为补助，择其精粹者存之，缺少者补之，传讹者删之，参以新进科学之说明，发皇古典医著 ”为原则，何氏终于完成了多部教材的编写工作。关于编写教材的方法，早年他就主张要仿照欧美先进国家治科学之法编写。此后更明确提倡，公编教材必须仿西体制，编辑成最具科学系统的讲义，认为应按生理、卫生、病理、诊断、疗法、辨药、制方等 7 个方面，系统整理中医学术。为保存民国时期诸多名医的宝贵经验，何廉臣于 1924 年在《绍兴医药月报》上刊登启事，征集全国名医经验医案，编纂成《全国名医验案类编》。他在征求而来的千则验案中悉心挑选，最终选录了全国 80 余人的治案 300 余例汇编成书，于 1927 年付梓刊行。全书分 14 卷，上、下两集。每集中以病为纲，上集为四时六淫病案，下集为温疫、喉痧、白喉、霍乱、痢疫等八大传染病病案。其中，尤为可贵的是收录了 10 例鼠疫验案，显示了中医治疗烈性传染病的功力。该书纲下又列子目，每案虽病因相同，但因有属本证、属兼证、属夹证、属变证的不同而名称各异。每案又都有固定程式，即一病者、二病名、三原因、四证候、五诊断、六疗法、七处方、八效果，案后还附有何氏评议。全书举目张纲，层次分明，分际清晰，阅者可一目了然。该书刊行后，在海内引起极大反响，成为治疗急性热病的重要参考著作。 2. 融合寒温学说何廉臣以善治热病著称。他早年曾到叶香岩温病学说盛行的苏州实地考察，经过多年的临证实践，感到叶氏学说亦有不妥之处，于是主张以六经辨治热病，商榷卫气营血学说。同时，何氏又是绍派伤寒的继承人，因此对于热病的辨证论治，他往往能熔伤寒、温病于一炉，而于寒温辨治两法的融合运用有着独到经验。《增订通俗伤寒论》是以清代俞根初所著《通俗伤寒论》为底本加按、校勘、补缺而成。《通俗伤寒论》认为伤寒是外感百病的总称，当时医界奉该书为四时感证之诊疗全书。在辨证上，它采用六经为纲辨治热病；在方药上，宗仲景法则，而处方选药轻灵。《通俗伤寒论》成书后，何廉臣祖父何秀山首先对该书进行了系统研究，他将该书分条分段加以按语，作了阐发补正。传至何廉臣，重新增订该书，并将其师樊开周临证验方补入其中。何氏祖孙俩对该书的补充和发挥，交相辉映，极大地发挥了绍派伤寒和寒温融合的学术思想。如俞氏 “六经形层”一节，把六经假定作机体的六个层次，即太阳经主皮毛，阳明经主肌肉，少阳经主腠理，太阴经主肢末，少阴经主血脉，厥阴经主筋膜（《增订通俗伤寒论 ·伤寒要诀·伤寒总论·六经形层》）。又以太阳内部主胸中，少阳内部主膈中，阳明内部主脘中，太阴内部主大腹，少阴内部主小腹，厥阴内部主少腹（《增订通俗伤寒论 ·伤寒要诀·伤寒总论·六经部分》）。这样，就把六经和三焦联系起来。故何秀山指出： “六经为感证传变之路径，三焦为感证传变之归宿 ” （《增订通俗伤寒论 ·伤寒要诀·伤寒总论·六经部分》）。何廉臣勘语则更进一步指出： “张长沙治伤寒法，虽分六经，亦不外三焦。言六经者，明邪所从入之门，经行之径，病之所由起所由传也。不外三焦者，以有形之痰涎、水饮、瘀血、渣滓为邪所搏结，病之所由成所由变也 ”。并说： “病在躯壳，当分六经形层；病入内脏，当辨三焦部分 ” （同前）。将六经与三焦联系起来作为热病知常达变的诀窍。在诊治温热病方面，何氏悉遵叶天士、薛生白等的治医心得，于温热、暑热、疫疠之病，辨析明白；立法处方，随证变通。又如，俞根初提出治疗外感病的六经总诀： “以六经钤百病为确定之总诀；以三焦赅疫证为变通之捷诀 ” （《增订通俗伤寒论 ·伤寒要诀·伤寒总论·六经总诀》），将六经与三焦联系起来作为热病知常达变的诀窍。何秀山复予阐发： “病变无常，不出六经之外。《伤寒论》之六经乃百病之六经，非伤寒所独也。惟疫邪分布充斥，无复六经可辨，故喻嘉言创立三焦以施治。上焦升逐，中焦疏逐，下焦决逐，而无不注重解毒，确得治疫之要 ” （同前），指出在疫证的治疗上，三焦辨证对六经体系的补充作用。何廉臣由此总结出： “定六经以治百病，乃古来历圣相传之定法；从三焦以治时证，为后贤别开生面之活法 ” （同前）。何廉臣还重订了《广温热论》一书。清戴天章撰《广瘟疫论》 4 卷。嗣后，陆九芝为之删订，改定其名曰《广温热论》。何廉臣因 “见其论温热症甚精，论温热病中种种发现之症，尤极明晰 “ （《重订广温热论 ·何廉臣序》），遂又在陆氏《广温热论》的基础上悉心重订， “将原书缺者补之，讹者删之，更择古今历代名医之良方，而为余所历验不爽者，补入其间，务使后之阅者，知此书专为伏气温热而设 ” （《重订广温热论 ·何廉臣序》）。何氏将《重订广温热论》改为 2 卷，并将其师樊开周的经验妙方，补列入卷 2 中。何氏还重订了清代吴贞的《伤寒指掌》，并将书名改为《感症宝筏》。该书认为伤寒是热病的总名，书中将伤寒温热从其疑似之处加以分析比较、辨认施治。书中博采外感病证治的古法、新法。分篇叙述伤寒曰述古，立论一本《证治准绳》《医宗金鉴》以及《伤寒来苏集》等；分篇发挥温热曰新法，诊治悉遵叶天士、薛生白等的治医心得，可谓深得前贤要领，于温热、暑热、疫疠之类伤寒，辨析明白；立法处方，随证变通，依从温热病性取治。医林巨匠张山雷先生称其是 “颉颃孟英、九芝两家，鼎峙成三而无愧色 ” （《增订通俗伤寒论 ·张山雷序》）的医学大家。（七）蒲辅周的临床经验蒲辅周（ 1888 — 1975年），原名启宇。祖父蒲国桢，父亲蒲仲思，都是精通医道、名闻乡里的医生。蒲辅周7岁开始上私塾，11岁后在上小学同时，还由其祖父讲授医书。15岁起，在祖父潜心教授下，他掌握了不少医药知识。于是，白天随祖父临床侍诊，入晚苦读到深夜。他以《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》为基本研读之书，以《外台秘要》《备急千金要方》及历代诸家之书为参考之学。 18岁悬壶于乡里。他牢记前人 “ 医乃仁术 ” 之教诲，将名字改为辅周，取辅助贫弱、周济病人之意。 1917年，蒲辅周至成都开业，数年后返回梓潼行医。1927年被选为四川梓潼县商会评议员。1933年被选为四川梓潼县第一区区长，数月后因病辞职。1936年又赴成都行医，在成都亦办起了“同济施医药社”，并与泰山堂订下合同，无钱买药的病人经他免费诊断后，可持他的特定处方去泰山堂抓药，账记在他名下，由他定期去结算。1940年，梓潼霍乱流行，蒲辅周闻讯后，立即汇200银元和处方一张，要他弟弟们将治疗霍乱的药方抄录后四处张贴，广为宣传；把所汇银元买成药品，半价发售，贫穷的分文不取。1945年，成都麻疹流行，蒲辅周常涉水到御河边和城郊劳动人民聚居区，为他们免费诊治。 1955年，卫生部中医研究院成立，蒲辅周奉命调京工作。1956年参加农工民主党。1960年任中医研究院内科研究所内科主任，1962年参加中国共产党，1965年任中医研究院副院长，并曾任全国政协第三、四届常委，第四届全国人大代表，国家科委中医专题委员会委员，中华医学会常务理事，中国农工民主党中央委员等职务。1975年4月29日逝世于北京。蒲辅周先生是 20 世纪公认的善治外感热病，特别是治疗急性传染病的临床大师，曾以其医术挽救甚多温病包括乙型脑炎等传染病患者。对若干内、妇科疑难杂证，亦颇有治验。其治病主张灵活辨证，反对泥古不化。其著作有《蒲辅周医案》《蒲辅周医疗经验》《流行性乙型脑炎》《中医对几种妇女病的治疗法》《中医对几种传染病的辨证论治》等多种。蒲氏治疗外感热病的临床经验和学术思想是极其丰富的，有人从如下 6 个方面予以简要概括。 1.寒温融合治热病在对外感热病的辨证论治中，蒲氏能把张仲景及明清各温病大家的学术经验融汇贯通，相互为用。他治疗各种外感热病及西医所谓急性感染性疾病，不仅能非常娴熟的运用温病卫气营血和三焦辨证的诸多治法方药，而且常能别开生面的选用伤寒方拯危救逆。如蒲氏曾会诊治疗一患儿，连续发热已 7 天不退，伴咳嗽、气促、抽风等症。西医诊为腺病毒肺炎，当时中医诊为春温，曾用西药红霉素等抗生素，并服用大剂麻杏石甘汤复以银翘散加味，寒凉撤热无效。会诊时高烧已达 40 ℃ ，蒲氏通过仔细辨证，抓住患儿高烧无汗、咳而喘满、面清足凉、唇淡舌淡、苔灰白、脉浮滑不数等寒象，认为属风寒犯肺，营卫不和，宗张仲景 “喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳 ” ，用桂枝汤以和营卫；厚朴、杏子宽中利肺气；加僵蚕、前胡祛风、宣肺闭。服 1 剂而得微汗，热降喘减。因此，他曾告诫后学说： “对于炎症要具体分析，不能一听炎症，就清热解毒，随用黄连、黄芩、板蓝根之类。我认为伤于苦寒太过者，即同误下。 ” 蒲氏还专就有人提出肺炎和麻疹均属温病范畴，用麻黄类方剂，是否会犯辛温之戒的问题作了精辟的解释： “时值冬令，外寒而内热，火为寒郁，内闭肺经，火郁则宜发之；况麻黄属苦辛温，不似薄荷、荆芥之辛温而燥，人们敢用芥、薄而不惧，何故独惧麻黄？ ”在具体运用中，蒲氏常在方中，根据辨证选择加入僵蚕、前胡、牛蒡子、莱菔子等药，以助宣肺祛痰。此外，蒲氏临床辨证选方，配伍用药，善取众长，即使用清凉之剂亦常反佐以温热之品，或防清凉太过而损阳气，或防寒凝过甚而涩气机，或引诸药以直达病所。夏邦佐治白喉热证，用黄连解毒汤加僵蚕、附子，蒲氏评曰： “这是一种苗头，用附子者，用寒不远热，驾诸药而不凝滞，反佐而能捣其巢，攻坚破结 ”。 2 .重视宣畅表里三焦气机蒲氏认为：表里气机宣畅是祛邪泄热的重要条件。因此，在论及外感热病的诸治法时，他不仅认为宣透法是中医治疗四时一切温病的准绳，而且还特别强调：温病最怕表气闭郁，热不得越，更怕里气郁结，秽浊阻塞，尤怕热闭小肠，水道不通，热遏胸中，大气不行，以致升降不灵，诸窍闭滞。治法总以透表宣膈，疏通里气而清小肠，不使邪热内陷或郁闭为要点。品味蒲氏临床辨治外感温热病的组方用药，皆有通灵透达的特点，而无滞涩之弊端。另外，蒲氏在辨治外感热病的临床中，还非常重视对患者滞留在里的痰、食、瘀、虫等有形之邪薮的辨察，并适时将祛痰、消食、化瘀、驱虫诸法融入宣透、清热、和解、攻里解等法中，使邪无所附而随即消解，亦体现了蒲氏重视通畅三焦气机的学术观点。即使对热病后期的调补，蒲氏亦反对随便开几味补气补血的药应对，认为气以通为补，血以和为补，必须注意气机通调，血行流畅，做到 “补而勿滞”。 3. 祛邪不忘顾本蒲氏对外感热病的治疗，虽多以祛邪为主，但也总是以祛邪而不损伤正气为度，即祛邪不忘顾本，特别是重视对脾胃之气的保护和恢复，以增强人体自身的抗病和康复的能力。尤其在热病后期余邪未清，或热病误治而致邪未祛而正已伤之际，更以扶正固本为急务。如他曾治疗一七旬老人，热病（肺炎）后期，余邪未尽，阴液未复，犹因饮食不节，恣食羊肉等大热之品，遂致大汗不止，胸闷烦热，心神不宁。蒲氏根据 “救阴不在血，而在津与汗 ”的经验，以生脉散合甘麦大枣汤，加海蛤壳、知母、橘红、冬瓜仁，益气养阴兼清热豁痰，使肺胃阴复，痰热亦去，则诸证随之消失。蒲氏还曾会诊治疗一例麻疹后低热不退，咳嗽而喘，下利颧红，体瘦肤燥，脉沉迟无力，舌淡无苔，奄奄一息，极为危重的患儿，西医诊为麻疹后肺炎，蒲氏诊为疹后余毒内陷肺胃，又因苦寒过剂，以致脾胃阳衰，虚阳外浮，故先用《金匮要略》治疗肺痿的甘草干姜汤，频频灌服，两剂即见转机；次用四君子汤加干姜以益气温中，终用理中汤合半夏人参厚朴甘草生姜汤，仍以脾胃并调为治，而肺炎亦随之消失痊愈。 4. 精研温疫学说蒲氏认为温疫与四时温病不同，是杂气为病，杨栗山《伤寒温疫条辨》论述颇详。据其高足薛伯寿主任医师介绍，蒲氏认为 “治疗急性病，尤其急性传染病，要研究杨栗山的《伤寒温疫条辨》。余治温疫多灵活运用杨氏温疫 15 方，而升降散为其总方。治温疫之升降散，犹如四时温病之银翘散。烂喉痧用加味凉膈散；大头瘟增损普济消毒饮；春温火毒甚者，选用增损双解散、加味六一承气、解毒承气等方皆有较高疗效 ”。还指出： “四时温病之中亦偶有兼秽浊杂感者，须细心掌握，治疗须与温疫相参，才能提高疗效 ”。因此，在蒲氏治疗非传染性外感热病的医案中，亦能见到许多以升降散、达原饮及普济消毒饮等治疫专方加减的方药，且疗效卓著。此外，蒲氏对吴又可的《温疫论》和吴坤安的《伤寒指掌》亦颇有研究，认为《伤寒指掌》 “是一部将伤寒、温病汇集在一起的著作，辨证立法，甚为完备，对四时急性传染病的治疗有重要的实用价值 ”。 5 .根据岁气辨证用药在《中医对几种急性传染病的辨证论治》一书中，蒲氏论治流行性感冒和麻疹及麻疹并发肺炎，都主张先按季节辨证论治，选方用药；另外，就是同一种外感疾病在同一季节发病，由于当年当时的岁运气候的不同，其治法亦随之而变化，如 1945年夏，成都麻疹流行，患儿发烧，麻疹皮下隐伏不透，治以通常使用的辛凉宣透法无效，蒲氏通过昼夜深思，悟到当年暑季成都大雨连绵，麻毒因湿遏热伏，故宣透无功。于是改按湿温法通阳利湿，果然湿开热越，麻毒豁然而出，患儿热退神清而愈。1956 年北京地区流行乙脑，开始治疗多借鉴前年石家庄治疗乙脑的有效经验，采用 “清热、解毒、养阴”的原则进行治疗，虽亦有效，但效不如前。蒲老则根据当年北京岁气特点，结合患者的临床表现，提出了从湿温论治的法则，运用通阳利湿、芳香化浊法治疗，果然取得了满意的疗效，降低了死亡率。 6 .拟定乙脑等热病治法 20 世纪 50 年代，蒲氏对于北京，乃至于全国各地运用中医药治疗乙型脑炎，曾发挥过卓有成效的临床指导作用。蒲氏认为，乙脑多属暑温，暑温有偏热、偏湿、伏暑、暑风和暑厥之不同，故中医治疗乙脑就不能一法、一方、一药。在此基础上，蒲氏总结出了中医论治乙脑的八法： ①辛凉透邪法：邪在卫分，用银翘散或葱豉汤加减；邪在气分，用白虎汤加减，伴胸膈热结选用凉膈散加减；夹湿者，白虎加苍术汤或新加香薷饮加减。 ②逐秽通里法：逐秽，用安宫牛黄丸或紫雪丹，若三焦俱急，痰涎壅盛，可选陷胸承气汤；通里，诸承气汤加减。 ③清热解毒法：表里俱热用清温败毒饮，若表里三焦大热用升降散加减，热邪伤阴用清营汤，热入血分用犀角地黄汤之类，若余热久伏阴分可选青蒿鳖甲汤。 ④开窍豁痰法：若因热闭内窍，用安宫牛黄丸或紫雪丹；若因浊痰闭窍，宜牛黄抱龙丸加减；痰结气闭需辛温开达者，选用苏合香丸或玉枢丹等。 ⑤镇肝息风法：实证，选用至宝丹或钩藤息风散；若属阴虚风动，宜用加减复脉汤或大小定风珠。 ⑥通阳利湿法：湿热并重，用选用杏仁滑石汤或黄芩滑石汤加减；热重于湿，可用三石汤加减；湿重于热，选用三仁汤加减。 ⑦生津益胃法：用生脉散或五汁饮之类加减。 ⑧清燥养阴法：选用清络饮或竹叶石膏汤加减。蒲氏八法提出，则中医临床辨证论治乙脑的治法方药臻于完备。蒲氏根据其治疗 120 例腺病毒肺炎的临床经验，总结了治疗该病之 9 法： ①解表法：辨证属风热上受者，宜桑菊饮合葱豉汤加减；属风寒袭肺者，宜杏苏散合葱豉汤加减；属暑风伤肺者，以香薷饮加减。 ②表里双解法：辨证属表寒里热者，以麻杏石甘汤加味；外寒内饮者，以射干麻黄汤加减；表虚而喘者，以桂枝加厚朴杏子汤加减；表实下利者，用葛根芩连汤加味；表陷结胸者，用小陷胸汤合瓜蒌薤白汤加减。 ③通阳利湿法：治湿邪闭肺，用千金苇茎汤加味。 ④清热养阴法：辨证属正虚热闭，以西洋参 6g 与牛黄散 3g，匀 5 次服；若正虚入营，则宜清营解毒佐以宣闭治之；属余热未尽，以竹叶石膏汤加减；属暑伤肺气，仿王氏清暑益气汤加减。 ⑤降气豁痰法：辨证属气逆而喘，宜苏子降气汤加减；属肝气上逆，以旋覆代赭石汤加减。 ⑥益气生津法：治火逆而喘，以麦门冬汤加减。 ⑦滋阴复脉法：若属阴液枯竭，以三甲复脉汤加味；若肝风内动，以大小定风珠加减。 ⑧回阳固脱法：以参附汤等为主。 ⑨病后调理法：以和胃、理脾、补中等方药为主。对危重病例，蒲氏认为中西医结合治疗，是提高疗效的关键。（八）万友生的《寒温统一论》万友生（ 1917 — 2003年），别号松涛，江西省新建县西山乡人，江西省著名的中医学家，国家级著名老中医、国务院特殊津贴专家。生前曾任省卫生厅中医科负责人、省中医药研究所所长、江西中医学院教授、中华中医学会第一、第二届常务理事等职，倾毕生精力提出寒温统一的外感热病理论体系，在全国中医学术界独树一帜。万兰清等介绍了其主要学术思想： 1.寒温一脉同流万友生教授认为，每一位有成就的温病学家，都是对《伤寒论》做了深入研究的，温病各家著作中处处显露出羽翼《伤寒论》的用心。如《温热论》针对《伤寒论》太阳病篇风温逆证有证无方的缺陷，发明风温卫、气、营、血各阶段辨证与治法方药；《温病条辨》针对《伤寒论》厥阴病篇对厥阴病主证、病机、主方等论述不清的疑窦，阐明了厥阴温昏、痉、瘈疭等主证的热闭心包、热动肝风等主要病机，并创立了安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等（被后世誉为“三宝”）清开法主方。 2.寒温统一归真万友生教授晚年致力于伤寒与温病病因病机及其内在联系的探讨，以图从基本理论上使其归于一体。先后发表了“伤寒病因病机论”“温病病因病机论”“寒温病因病机论”等，认识到两者各自发病的外因（外五淫毒、外五疫毒）、内因（内五淫邪、内五体质）及其疾病发生、发展的内在规律。随之发表了“关于伤寒六经与温病三焦、卫气营血辨证论治的统一问题”和“八纲统一寒温证治，建立热病学科体系 ”两文。 3.热病寒温内外统一万友生教授在从事寒温统一的理论与临床研究过程中，进一步感到外感病常常因为复杂的内伤情况而影响其转归，而大多数内伤热病又常常因外感热病所诱发，或病程中兼夹着外感热病。并认为，这正是张仲景将外感伤寒与内伤杂病汇合，著成《伤寒杂病论》的主旨所在。因此，万友生教授认为，《伤寒论》与《温病学》合二为一，统一为完整的《外感热病学》，内伤热病的理论也应该系统整理，以与外感热病理论融为一体，形成系统的《热病学》理论。他发现在现代临床上，大多数外感热病由西医接诊，虽然用抗生素一般有效，但无效者大约有以下原因：一是病毒感染；二是夹杂有暑、湿、寒等病因未去；三是正气大虚无力运药。而这些，又常常与患者的个体特异性（如伏邪的存在、体质的阴阳偏颇、内伤疾病的影响等）有关，中医对此有较大优势。最有说服力的莫过于治疗那些躺在病房里奄奄一息、高热不退而所有的最新、高效、广谱抗生素都无效，但中医药力挽狂澜应手起效的病例。他并无西医知识，他熟用的只有辨证论治，当病人奄奄一息，命若游丝之时，无论发烧有多高，炎症有多严重，只有先救即将亡脱之元气把人留住才是第一重要的。此时救亡的主要方法就是甘温除热。大剂红参、白参、西洋参（ 10～15g），黄芪、党参（ 30～60g）同用，补中益气汤为主方。常常使患者绝处逢生，不仅高热逐日下降，气力逐日增加，一般情况逐渐好转，甚至连原先的大片感染病灶也随之逐日缩小以至消失，或其他原发病也随之缓解。抗生素作为一种杀灭病原微生物的武器，也是需要人体自身的力量来运用的，当人体的防御系统全面崩溃时，再先进的武器也发挥不了作用，说不定反而加重了人体的负荷，产生了让正气更加受伤的负面影响。这恐怕就是大量、长期使用各种抗生素不仅无效反而病体愈重的原因所在。客观地说，万老无论对中医、西医、中西结合医是不抱任何成见的，他认为三支力量应该互相尊重、互相学习、互相帮助，共同发展。他常说：中医不要一看到发热就用凉药，用抗生素，不要把老祖宗丢掉了，要知道发热不仅有热证，也有寒证；有外感病，也有内伤病，即外感易造成内伤，而内伤又易招致外感，两者可分而又难分，相互间有千丝万缕的联系，对此要有一个全面的认识；西医也不要认为抗生素万能，当合理使用抗生素无效时，一定不要一条道走到黑，既要看到病原微生物，更要看到病人；中西医结合只要不是简单地中药加西药，废医存药，而是有机结合，有理用药，不存偏见。他在 “论热病的寒温统一和内外统一”一文中，历述了外感热病与内伤热病的内在联系与其不可分割性，认为现今有关热病的理论散见于伤寒、温病、金匮要略、内科、妇科、儿科、各家学说等多门学科之中，很不系统，更不利于临床运用。中医在临床上丢失大片用武之地，与热病理论没有得到系统整理，不规范，不能有效指导学生在临床实践中运用有直接关系。 1984 年，他著成寒、温、内、外统一的《热病学》初稿，几经寒暑，数易其稿，该书 1990 年由重庆出版社出版。如何印证这一学术思想对现代热病临床实践的指导意义？万友生教授老当益壮，带领一班人，提出并设计了 “应用寒温统一热病理论治疗急症（高热、厥脱）的临床研究 ”的科研课题，成功申报国家科委 “七五”攻关重点科研项目。以寒温内外统一的热病理论为指导，对多种发热性疾病，和流行性出血热这种包括高热、休克、急性肾衰竭、急性心功能衰竭、急性胃肠功能衰竭等多脏器衰竭在内的急性传染病，进行了前瞻性的研究。通过全省 10 多个省、市、县中医院和人民医院有关科室以及中、西医务人员的共同努力，在 5 年的时间里，对照治疗观察各种发热性疾病 500 例，流行性出血热 413 例。结果表明，以八纲统三焦、卫气营血和脏腑的寒温内外统一的热病辨证论治理论体系，对当前热病临床实践有较好的指导意义，能启迪临床思路，提高疗效。本课题成果获国家中医药管理局 1991 年度科技进步奖和江西省科技进步奖。（九）熊魁梧的《中医热病论》熊魁梧（ 1919 —2000年），湖北通城人，曾读私塾多年。年甫十五，即别境离乡，立雪于蒲圻名医谢仁哉先生之门，刻苦自学．手不释卷，勤奋攻读，几经寒暑，感动谢师，将毕生经验尽数传授，受益良深。年方十八，乃回乡参师通城妇科名医黎躬厚、儿科名医熊继崇、外科名医刘月庭诸先生门下。以业可自信，即悬壶问世。 1938年，日寇攻陷通城，生民涂炭。是年疫疠流行， “ 家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀 ” ，登门求治者，络绎不绝。熊氏参阅经典和前贤论著，靡朝靡夕，奔走于疾疫之家，悉心治疗，效果卓著，是以年虽弱冠，邑内即享盛名。日寇投降后，曾任通城县中医师公会主席和药业同业公会理事长。 1957年赴省中医进修学校学习，结业后留校工作，继而转入湖北中医学院任教，曾任中药及内科教研室主任。熊氏学有渊源，重视经典著作研究，旁及诸家，博采众长。他集 60 年临床教学经验，著成《中医热病论》一书，将《伤寒论》六经辨证、温病卫气营血辨证和三焦辨证融为一体，并参考《伤寒论》《金匮要略》《温病条辨》《温热经纬》以及历代中医学有关著作中的热病部分，以 “七淫（风、寒、暑、湿、燥、火、毒） ”病机为纲，脏腑证候为目，将热病分为“风寒、风热、风湿、湿热、暑热、里热、低热、燥伤、毒疫、表里寒热虚实真假错杂病”等十大病证，伍氏总结了其学术思想。 1 .寒温融为一体，热病分治十证自 “伤寒崇仲景，热病用河间 ”后，温热自成一说，形成伤寒和温病两大学派，彼此各是师说，门户之争，沿袭自今。熊老悉心钻研热病，从临证中感到寒温不应割立，两者绝非对峙，于是融《伤寒论》与温病学说为一体，编成《热病论》。是书以《伤寒论》为源，以 “温热论”为流，集历代名家论治热病之精华，充实源流，将伤寒六经、温病卫气营血和三焦融为一体，言六经不背离卫气营血，论卫气营血不摒弃六经和三焦，三者相得益彰，互补短长。如此，不仅可掌握以辛温解表治伤寒，辛凉解表治温病，而且尚能用治温病之法治伤寒，治伤寒之法治温病。如是书 “风寒病第十三条”中说： “风寒在表，法宜辛温解表，若素有阴虚内热者，宜于辛凉解毒表法中求之。 ”再如风热病第六条中用羌活、白芷等辛温燥热之品治风热袭表，表气被郁之证，即如斯矣。热病见症错综复杂，是书将繁杂的热证划分为表证、里证和表里证三个阶段，然后归纳为十大病证，即 “风寒病”“风热病”“湿热病”“暑热病”“里热病”“低热病”“燥热病”“毒疫病”“阴阳表里虚实寒热错杂病”。再将八纲辨证统寓于各病证之中，每一病证又分若干脉证和方法，既有证可辨，又有理可论，有法可依，有方可拟，有药可施。 2 .病因首创七淫，病变不离脏腑自古中医论述热病之因，多以风、寒、暑、湿、燥、火六淫概括。熊老则说： “致病之因，不外七淫 ”。七淫即在六淫的基础上又增加一“毒”。“毒”自《黄帝内经》虽有论述，但无以之与六淫并列，作为热病之因。熊老以《素问 ·生气通天论》“清静则内腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能客 ”为例，明确指出： “既然把风与毒并列，并将风列为病因，而毒又何尝不能列为病因呢？ ”他认为“毒”在自然界普遍有之，何况热病过程中易为繁殖毒秽，因此， “毒”理应作为热病之因。只是毒邪感人致病，并非孤立，每多兼感。如夹风者为风毒，夹寒者为寒毒，夹热者为热毒，夹湿者为湿毒，夹燥者为燥毒，夹火者为火毒，具强烈传染性可致人死亡者为疫毒。毒邪致病如此之广，前人皆未将其列为病因，不能不为一遗憾事。熊老著作中列有疹毒、疖毒、疡毒、大头瘟毒、烂喉病毒、疫毒等，并详列各种毒证之脉候、治则和方药，其中自制治毒之验方，多能切中肯綮，应手取效。热病辨证虽以六经、卫气营血、三焦为主，但脏腑乃病变之中心。熊老说： “病变之所，不离脏腑。 ”他认为“六经是脏腑的代号，三焦为脏腑的分野，卫气营血是脏腑的产物，经络即脏腑的络属。 ”七淫之邪殃及六腑，六腑不可能与五脏分割，侵扰五脏的邪法亦必借六腑为出路，何外透泄，如汗液痰浊的外出，斑疹、白之透发，大小二便之下行等，皆是内存七淫之邪外出之标志。热病的辨证如脱离了脏腑，就失去了辨证的内容。因此，熊老提出 “七淫病机为纲，脏腑证候为目 ”为热病辨证的纲领。 3 .经方时方并用，应变自立新方《热病论》共选方 137 首，熊老说： “其方有经方、有时方、有应变方外之方。”此类方剂皆经屡试而不爽。熊老崇尚医圣仲景，临证治疗热病善用经方，该书选自《伤寒论》及《金匮要略》中的方剂共 44 首，不仅谨守古方要旨，又注重灵活化裁，故云： “若不辨证，而要议方药，将是无的放矢，难取任何疗效。 ”如“湿热病第十条”治风湿热痹，熊老用加味白虎桂枝汤，此方即《金匮要略》治温证的白虎桂枝汤变化而成。以白虎急折热势，桂枝祛风，加桑枝祛湿通络，牛膝活血化瘀，忍冬藤通络解毒，重用薏苡仁渗湿除痹。这样使热去而不留湿，表解而不助热，渗湿不伤津，祛瘀而不损正。熊老治热病不仅善用经方，也能集各家之长，选用后世名家之方。是书选录清代以前众多医家著作中治疗热病的方剂 67 首，真可谓 “博采众收，冶于一炉 ”。热病变化多端，熊老临证时常将数方相合以对之，若无合适之成方，则自拟新方以应变化。是书创制新方 26 首，治疗热病莫若准绳。如治低热病，熊老认为低热不外阴虚与阳陷。阴虚者必生内热，故治以甘寒清热法；阳陷者其气必虚，故治以甘温除热法。除胃虚阳陷用东垣的升阳益胃汤外，余者均以自拟方。脾阳内陷，低热不退，自拟补阳健脾汤；胃阴津伤，低热不退，自拟养阴益胃汤；肺阴内伤，低热不退，自拟养阴清肺汤；肝阴内虚，肝阳偏胜，低热不退，自拟养阴清肝汤；肾阴不足，肾阳偏胜，低热不退，自拟养阴滋肾汤；阴不胜阳，低热不退，自拟清热凉血汤；气阴两伤，低热不退，自拟益气养阴汤。（十）赵洪钧的寒温统一观赵洪钧（ 1945 — ），河北省威县人， 1969年毕业于原第七军医大学，1978年考取中国中医研究院首届中西医结合研究生，专攻东西方比较医学史。1981年毕业，之后，在河北中医学院任教。1996年辞去教职，辞职前为该院副教授。1990年10月应特邀出席东京第6次国际东洋医学会，作 “ 近代中医在中国 ” 报告。 1998—2000年在英国行医1年半，2000年之后主要在故乡行医写作。2006年12月 — 2007年1月，应邀在南京中医药大学、安徽中医学院和深圳市中医院等地讲学。著有《近代中西医论争史》（安徽科技出版社， 1989年）、《内经时代》（ 1985 年内部）、《中西医比较热病学史》（ 1987 年内部）、《伤寒论新解》（中国中医药出版社， 1996年）、《希波克拉底文集》（译著，中国中医药出版社， 2008年）、《中西医结合二十讲》（安徽科技出版社， 2007年）、《医学中西结合录》（人民卫生出版社， 2009年）、《赵洪钧临床带教答问》（人民军医出版社， 2010年）。赵氏认为，伤寒学和温病学应该统一，但温病学说只是在枝节上冲破了伤寒学说，没有冲破伤寒体系，更没有冲破中医体系。在这个基础上，参考西医完成两者合流，应是伤寒和温病学说的再一次飞跃。没有西医可供对照时，可以说伤寒与温病是两类性质不同的疾病。两者病因不同，病机不同，邪气侵犯人体的途径不同，辨证理论不同，治法不同。但仲景所研究的，显然也是感染性疾病或传染病，否则不会在十年内，他的家族因病死亡三分之二以上，死于伤寒者占十分之七。事实上，仲景时代已经有了温病学家研究的多数传染病。研究对象全同，两者又同在中医体系之中，为什么不能统一呢？温病之说，不但见于《伤寒论》，也见于《黄帝内经》，不能认为 “温病”就是新病种。从西医观点来看，新病种只能在很封锁的民族中形成。即本来是不新的，因为封锁的解除，病种传到大的、不封锁的民族那里，就是新病种，热病尤其如此。总之，他以为微生物（主要是病毒）的轻微变异，可引起局部传染病小流行，不能视为新病种。 1.关于病因的统一（ 1）病因种类：吴又可的疠气或戾气学说，很快被中医抛弃了。中医的外感病因说仍然限于风寒暑湿燥火（其实就是寒热燥湿四因）。而外感六淫说是《黄帝内经》即已提出并定型了的。总之，温病学家并没有提出新的病因，两者的统一不用再做什么工作。广义的伤寒在仲景之前就包括温病，所以六淫都可以引起伤寒。吴瑭说： “温病者有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。”显然六淫都可致温病。不但如此，温病还包括温疟和温疫。引起温疟和温疫的病因是什么呢？读者试看自《黄帝内经》至晚清医书，除吴又可外，只有少数人偶尔提到疠气二字，却从无人说它不属于六淫。人们仍习惯地认为，风寒湿三因致疟。温疫则是非时之气所致。总之仍不出六淫。吴又可对非时之气导致温疫的旧说，批判得淋漓尽致。所以，尽管非时之气可以看作很有价值的假说，却经不起严格推敲。请看吴氏的批判： “春温、夏热、秋凉、冬寒乃四时之常，因风雨阴晴稍为损益。假令春应暖而反多寒，其时必多雨；秋应凉而热不去者，此际必多晴；夫阴晴旱潦之不测，寒暑损益安可以为拘，此天地四时之常事，未必为疫。夫疫者，感天地之戾气也。戾气者，非寒、非暑、非暖、非凉，亦非四时交错之气，乃天地别有一种戾气，多见于兵荒之岁，间岁亦有之，但不甚耳。上文所言，长幼之病多相似者，此则为时疫之气，虽不言疫，疫之意寓是矣。”（《温疫论·伤寒例正误》，浙江省中医研究所《瘟疫论评注》，人民卫生出版社，1977年）《伤寒论》原书通论风寒暑湿（火是多余的病因，见第八讲），唐代的孙思邈作《千金翼方》时，把痉湿暍从中析出，后人更把它们归入杂病。于是，似乎伤寒病因只有风寒。为统一寒温，我们有必要走回头路，承认风寒暑湿均可引起伤寒，即伤寒需再回到广义的伤寒去。不过，读者应该知道，从明代开始，伤寒学实际上只讨论风寒。而且认为，风寒不宜凿分，风应该统于寒。为什么风寒要统一于寒，旧作《伤寒论新解》中有比较好的解释，已在第八讲引用。此处从略。《伤寒论新解》不是为寒温合流而作，主张伤寒的概念越准确越好。所以认为伤寒的病因就是寒。（ 2）关于伏邪说：病因学方面，温病学不同于伤寒学的突出理论即伏邪说。不过，此说也不是温病学家的创论，而是源于《黄帝内经》。《伤寒例》同样多次提到伏邪说，我们不必考证此说是否仲景原文，因为即便是王叔和所集，也是早在温病学家之前的学说。不知道读者是否想到过，伏邪之说实际上是对外感六淫说的一大威胁。直觉不能接受风寒或六淫侵入人体，却不立即发病而潜伏半年再发为温病说法。吴又可对此说的批判非常精彩。为方便读者，先予引出。 “风寒暑湿之邪，与吾身之营卫，势不两立，一有所中，疾苦作矣，苟或不除，不危即毙。上文所言冬时严寒所伤，中而即病者为伤寒，不即病者，至春变为温病，至夏变为暑病。然风寒所伤，轻则感冒，重则伤寒。即感冒一证，风寒所伤之最轻者，尚尔头疼身痛、四肢拘急，不能容隐。今冬时严寒所伤，非细事也，反能藏伏过时而发耶？更问何等中而即病？何等中而不即病……何等中而不即病者，感则一毫不觉，既而延至春夏，当其已中之后，未发之前，饮食起居如常，神色声气，纤毫不异，其已发之证，势不减于伤寒？况风寒所伤，未有不由肌表而入，所伤皆营卫，所感皆系风寒，一者何其懵懵，藏而不知，一者何其灵异，感而即发。同源而异流，天壤之隔，岂无说耶？既无其说，则知温热之原，非风寒所中矣。”（《温疫论·伤寒例正误》浙江省中医研究所《瘟疫论评注》人民卫生出版社，1977年第1版）读者可能要问，西医不是也有微生物潜伏之说吗？为什么六淫不可潜伏呢？我想，喜欢思考而悟性又较好的人，很容易对伏邪说产生怀疑。读一下吴又可的见解，更能有所启发。这样说并不是要彻底否定伏邪说。此说确是古人的一种天才假说，也说明古人确实发现有些热病不能用新感六淫来解释。那时，伏邪说是比较好的假说。不过，把伏邪说理解为传染病的潜伏期，自然也可以。确有不少传染病可以潜伏数月，这样理解，就是对 “戾气”说的补充。 2．关于受邪途径的统一最早提出温病受邪不同于伤寒的人是吴又可。他说：“邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也。” 叶天士据以发挥，说： “温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”这就是后人说的十二字纲领。今天看来这不是什么大发明。在古代，提出外感侵犯人体可以不通过体表（即皮毛），却需要极大的勇气和创新精神。所以，尽管至今还有人反对叶氏的这一纲领，仍应认为这是不同寻常的贡献。若从中西医热病学合流的角度看，叶氏之说实为中西医理论的一大接近。西医承认传染病可以通过皮肤（即接触）传染，但认为以呼吸道、消化道传染最多。风寒袭人由皮毛而入，是《黄帝内经》的成说。仲景没有说风寒不能由口鼻侵入人体，也没有说一定从皮毛侵入。所以，《伤寒论》并不排斥邪气从口鼻而入。我们说外感既可侵犯体表，也可从口鼻而入，伤寒学与温病学就没有不可调和的矛盾。不过，说温邪上受，从口鼻而入，却又肯定它首先犯肺，也待推敲。为什么从口入，不是首先犯胃呢？至少，犯胃的机会与犯肺略等。犯胃之后该如何逆传，如何顺传呢？看来，我们带着怀疑的眼光去读书，就会发现问题。这不是专门挑刺儿。倘能多读书，则知叶天士本人也承认， “口鼻均入之邪，先上继中，咳喘必兼呕逆Zaozi008胀。”可是，一旦犯胃，病就在里，在中医体系中找不到胃与表有关的说法。故叶氏坚持首先犯肺、先上继中之说。 3．关于辨证理论的统一伤寒辨证以六经为主，同时暗含了八纲和卫气营血。伤寒家的三纲鼎立说，就是营卫辨证，所以，温病学的卫气营血辨证理论并非伤寒体系所不容。叶天士说：温病“辨营卫气血与伤寒同，若论治法则大异也”。如此说来，营卫气血是伤寒和温病共有的辨证理论。不过，先看看两家辨证理论的不相容之处：（ 1）叶天士提出，温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。又说，肺主皮毛等。吴瑭据此发挥，说凡病温者，始于上焦，在手太阴。伤寒起于太阳之说，一开始就和温病起于太阴，表面上不相容。于是，脏腑理论必须在新理论中贯彻到底。我们知道，仲景体系中不很需要脏腑说。比如，伤寒出现神昏谵语，在仲景是典型的阳明胃家实证的表现。膈上瘀热证，按说应该是肺受邪，但仲景不这样看。小青龙汤证按说是典型的寒邪袭肺，仲景却认为是心下有水气。（ 2）伤寒虽可直中，但总以由皮毛而入从太阳起病为多。故一般由表传里，伤寒一般先见表证，而且表证特别受到重视。起病应先治表，就顺理成章。温邪上受，首先犯肺，逆传心包，虽然使初起便有神昏者得到合理解释，可是温病也有表证就不很好说。好在中医原有肺合皮毛之说，叶天士找到退路。到吴瑭竟放弃肺合皮毛、主表之说。于是，无论初起用桂枝还是用辛凉解表，都没有根据。所以，即便自温病学本身看，其说也不能自圆。（ 3）《伤寒论》有太阳膀胱蓄血证、桃仁承气汤下瘀血证等，但和温病热入血分用清营凉血的血分证含义不同。清营凉血法确是温病派的一大贡献。有必要将热入血分证纳入新的体系。 4．关于治法的统一叶天士说：“（温病）辨卫气营血与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”所以，伤寒温病的最大不同，倒是在治法上。具体来说，温病不同于伤寒的治法有： ① 初病解表不用辛温，而用辛凉； ② 热入血分用清营凉血法； ③ 有神昏用开窍法，此为伤寒古法所无； ④ 息风止痉法； ⑤ 滋阴养液法。此外如清气法、和解法在仲景已有，但温病家具体治法更细致，可补其不足。总之，新体系中应能容纳伤寒、温病两家治法。自吴瑭作《温病条辨》至今，已近二百年。其间温病学或广义的伤寒学有无重大进展呢？应该说没有。假如没有西医传入中国，中医热病学会不会融为一体呢？笔者认为至少可能性很大。就目前趋势看来，寒温融合不是不可能，而是由于西医热病学的飞速进步，使得这种融合的必要性不那么迫切了。换言之，社会对传统的热病学进一步发展的需求不很强烈了。中医界再出现吴又可、叶天士等那样的创新人物，不大可能了。为什么？因为西医热病学的飞速发展，不但在理论上解决了中医体系内不可能解决的问题，而且在临床上对多数病种的疗效超过了中医。至于预防方面，西医的发明更是中医体系不可能实现的。所以，中医的当务之急是与西医谋会通，解决西医未能解决好的问题。站在中医角度上，首先是采西医之长，补自身之短。为全社会计，是认清如何以己之长补西医之短。这也是中医生存的空间所在。（十一）刘兰林的三维辨证继 20 世纪 50 年代开展寒温融会的学术争鸣以来，外感热病统一辨证体系的研究为不少医家所关注。如何建立外感热病的统一辨证方法？运用何种辨证方法才能使六经、卫气营血及三焦辨证统一起来？这是主张寒温统一者正在努力探索的问题，也是寒温统一存在的主要障碍。 2002 年由南京中医药大学等单位承担了 “中医外感热病辨证方法学研究”课题，进行了相关探讨。 1.突破原有辨证体系框架，阐明外感热病三维特征辨证即对证候的思辨，以达到对病期、病位、病性及病机的判断，为治疗准备可行的方案。古代医家认识能力与思维方式的差异成为长期激烈的“寒温之争”学术争鸣的原因之一，如东汉张仲景《伤寒论》所确立的六经辨证方法用于伤寒病，清代叶天士《温热论》、吴鞠通《温病条辨》创立的卫气营血及三焦辨证方法用于温病，使得同属外感热病的伤寒和温病却有着不同的辨证方法。随着外感热病临床实践的深入，医家们感到论述寒温的三种辨证方法产生时代不同，立论角度各异，内容长短互见，方法局限不全，难以适应当前临床、教学和科研的需要。近代以来，不少医家一直在探索六经、卫气营血及三焦等辨证理论的统一，但时至今日未有一种方案能被中医界公认。统一外感热病辨证理论的基本原则是既要注意对原有理论加以继承，又要从临床实际出发，突出新辨证体系的系统性和完整性。故建立外感热病新的统一的辨证理论，应在继承六经、卫气营血和三焦辨证的基础上，取长补短，有所突破。笔者设计了 “外感热病临床证候调查表”，在全国 13 所中医院展开调查，观察到临床上极为复杂的外感热病的证候及其病理变化都是由病期、病位和病性三大基本要素组成的，正如三维空间里要确定任何一个点的位置必须要有三个坐标一样而具有三维特征。所谓病期，是指外感热病病程中各个阶段或层次，其体现出一般外感热病发展过程的顺序规律；所谓病位，是指病变所在的部位，反映了邪正交争的主要场所，一般会出现该部位功能失调的症状；所谓病性，是指病变的性质，其中包括病变的邪正虚实状况、寒热属性、病邪性质等。为此提出外感热病的三维辨证方法，试图通过外感热病三维辨证方法来探讨诸种辨证纲领的共同特征或结合点，确立统一的、扼要的、规范的、能为各家所接受的外感热病辨证方法，从而使中医外感热病辨证方法趋于系统而全面。 2. 设计外感三维辨证方案，确定外感热病证谱类型（ 1 ）依据三维要求，确定三维内容建立外感热病的三维辨证：在吸取原有辨证理论内容的基础上进行整理，去其重复，补其不足，从而形成外感热病的三维辨证方法。表 5- 1 ，表 5- 2 。表 5-2 三维辨证简表病期病位病性表证期邪在肌表表寒或表热证气分期邪在肺、脾、胃、胆肠等脏腑里实热证营血期邪在心、肝、肾等脏腑里实热证正衰期三焦所属脏腑的阴阳虚衰里虚寒、虚热及寒热错杂证恢复期余邪留恋脏腑经络里虚热证表 5-3 外感热病证谱类型病期证谱表证期太阳表实证，太阳表虚证，肺卫风热证，卫分暑湿证，肺卫表湿证，肺卫表燥证，卫分温毒证气分期痰热壅肺证，痰湿阻肺证，肺热炽盛证，燥热伤肺证，热郁胸膈证，热灼胸膈证，痰热结胸证，寒实结胸证，阳明经热证，阳明腑实证，阳明发黄证，正邪分争证，热郁少阳证，中焦湿热证，肝胆湿热证，湿滞肠道证，邪留三焦证，邪伏膜原证，暑伤津气证，太阳蓄水证，膀胱湿热证，痰蒙心包证营血期热伤营阴证，热闭心包证，热盛动血证，下焦蓄血证，热人血室证正衰期脾胃阴伤证，太阴虚寒证，太阴发黄证，脾胃寒湿证，少阴寒化证，少阴热化证，寒热错杂证，厥热胜复证，热耗真阴证，阴虚火炽证，阴虚动风证，湿胜阳微证，肾虚失固证，正气外脱证恢复期邪留阴分证，痰瘀留滞证，余湿未尽证，余毒伤阴证注：表中外感热病证候的资料来源主要为《伤寒论讲义》（李培生主编，上海科技出版社， 2000）、《温病学》（杨进主编，人民出版社，2003）、《中医内科学》（张伯臾主编，上海科技出版社，2000）、《中医临证学》（郭振球著，湖南科学技术出版社，1981）和《中医外感病学》（李洪涛主编、刘兰林副主编，安徽科技出版社，1993）。作者将 5本医著中的外感病证寒温融会，归并取舍，纵横交错，相互组合，按病期、病位、病性三维辨证方法综合分析患者的症状体征而显示出证候的命名辨证结果。（ 2 ）辨病期：病期是指在外感热病前后连续发展的过程中，随着正邪双方具体态势不同，表现为诸多性质互异的病理阶段。根据病理阶段的不同时期进行辨证，实为分期辨证。六经、卫气营血及三焦等辨证方法均具有分期辨证的作用。但由于三者各成体系而互相交织，仅执其一则不能概括全部外感热病，同时使用却无法避免重叠繁复，在一定程度上造成了诊断的困难，而三维辨证的辨病期则是对外感热病病理阶段的全面认识。故对病期的划分既要简明扼要地反映出一般外感热病病理演变过程的普遍规律，又要求各期有典型的临床表现和病理变化。具体可划分为： ①表证期：即多数外感热病的初期。指外邪初袭，机体卫气抗邪所引起的以邪郁肌表为特征的病理阶段。病位在表，病性有寒有热。包括太阳经证、卫分诸证及上焦病中的肺卫证等。②气分期：为外感热病的中期。指外邪人里，机体正气抗邪有力所引起的以邪势亢盛为特征的病理阶段。病位在里，病性属实属热。包括少阳病证、阳明病证，一般由表证期进一步发展，里热转盛而形成，有脏腑、经络等功能明显失常的表现，但尚未有心、肝、肾等重要脏腑的严重病变，亦未出现动血和阴阳衰竭的病理变化。③营血期：为外感热病的极期。指外邪深入营血，正邪交争阴分所引起的心营损伤，动血耗血所引起的病理阶段。病位在里，病性属实属热。包括营分证、血分证、心包证、蓄血证及血室证等。本期主要为外感热病发展到出现了心、肝、肾等重要脏腑有严重病变，或出现动血、蓄血、热入血室等病理变化。④正衰期：为外感热病的后期。指邪盛伤正，机体抗邪无力所引起的以正气虚衰为特征的病理阶段。一般以邪势渐退而阴津阳气及脏腑功能已明显虚衰为特点。病位在里，病性属虚寒或虚热。包括上、中、下三焦所属脏腑的阴伤虚热证、阳虚内寒证及寒热错杂证等。⑤恢复期：指病邪已退尽或退而未尽，正虚待复的病理阶段。此时患者的主要症状已明显减轻或消失，各脏腑的功能紊乱和实质损害正处于渐次调整和修复的过程。本期常见的证型不外各种余邪留恋。以上五期是就外感热病的完整经过而言，当然不意味着每个患者皆如此。同时，由于临床实际的复杂性，在各个时期及其转变过程中，还会出现由此及彼的过渡类型，数期可重叠出现，如表证期与气分期或营血期重叠，气分期或营血期与正衰期合并出现等，也有各证型间相互交叉的两证或多证并见者。（ 3）辨病位：外感热病的病位几乎可以涉及所有的脏腑、经络、组织等，现大体作如下分类：①邪在肌表：以表证症状为其特点，包括了太阳病中的太阳经证、卫分证、上焦病中的肺卫证等。②邪在半表半里：以寒热往来或寒热起伏等症状为特点，包括了少阳病、邪在膜原证、痰热阻于少阳证、湿热留滞三焦证等。③邪在脏腑：以脏腑功能障碍、阴阳失调的症状为特点，包括肺、脾、胃、胆、大肠、小肠、膀胱、胞宫、脑、心、肝、肾等脏腑的病证。④其他病位：如胸膈、血室、筋脉等。外感热病往往有一个中心病位，由此而波及其他部位，亦可从一个病位传至其他病位，或出现几个部位同时病变的情况。（ 4）辨病性：外感热病的病证性质涉及人体正气的状态、病邪的属性及邪正相争的整体反应，大致有以下几个方面：①虚实属性：凡正气强盛而邪气亦甚者属实证，凡阴津阳气虚衰或各脏腑功能明显衰退，甚至出现阴竭阳亡者属虚证。②寒热属性：一般是反映外感热病过程中机体的整体反应。以阳气受外寒困遏或阳虚而阴寒内盛者为寒证，包括表寒证和某些外感热病后期的虚寒证；以阳热亢盛者为热证，包括了表热证、里实热证、里虚热证等。③六淫属性：即以六淫的特性对病证性质进行分类，包括了“外六淫” 和 “内六淫”，在外感热病中有风寒、风热、风湿、肝风内动、暑热、湿热、凉燥、温燥、火热、寒湿、阴液枯竭等证。④其他病邪属性：病邪除了有六淫属性的分类外，还有一些病邪是患者体内原有的病理物质，是在热病过程中产生的病理物质，其中包括痰饮、水湿、瘀血、气郁、食积、燥屎等。外感热病三维辨证证候的浅深轻重的层次变化，可作为疾病发展过程的传变顺序，基本上反映了外感热病传变的一般规律。外感热病一般多从表证期开始，依次传入气分期、营血期、正衰期及恢复期。当然三维证候也并非一成不变的固定模式，而是一个不断消长和动态变化的过程。在不同的病期中，多种不同的传变方式从不同角度纵横交织地阐明外感热病传变的普遍规律。

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第三章后张仲景时代疫病（外感病）学说（九）

fqng1008 2019-7-15 16:43

第六节从 “寒温之争”到“寒温统一”与“中西融合” 一、风起云涌的寒温之争笔者认为，寒温之争的最大意义在于温病学说的问世，而温病学说中最有价值的当属吴有性的 “戾气”学说。历史表明，“戾气”学说并没有成为中医学理论产生变革的契机，反而被同化，又回归于中医学经典理论，其背后的机制是值得思考的。（一）气候因素与寒温之争结合明清时期气象学资料，有人探讨了气候影响与伤寒、温补、温病学派及其寒温之争的相互关系。当然，下面的说法有一定道理，但严格讲起来，仍然与多种因素相关，或者还可找到一些反证资料。例如地域的差异，即使气候变化出现了一定的波动，但不同地域的寒温区别远远超过它的影响。 1. 温补学派的形成著名气象学家竺可桢研究了我国 5000年气候变化的规律，发现16 ～ 17世纪正处于一个相对寒冷的时期，而温补学派正是在这样的背景下形成和发展了起来。因为在寒冷气候下，人们把对太阳的渴望延伸到对人体阳气重要性的认识。称 “阳气为人身之大宝”，阳气生则长，阳气旺盛则强壮，衰少则病老，败坏则夭亡。如张景岳对朱丹溪的“阳常有余，阴常不足”“气有余便是火”进行批判，认为“阳常不足，阴本无余”，“气不足便是寒”。赵献可更进一步，在《医贯》中提出“人生先生命门火”，“此火乃人身之至宝”，“治病者不知温养此火，而日用寒凉直灭此火，焉望其有生命耶？”临床上善用温补之剂，一扫前代朱丹溪的滋阴之风。 2. 后人对温补学派的驳斥正当温补学派大行其道之时，抨击之声随之而来。徐大椿曰： “今乃相率而入魔道，其始起于赵养葵、张景岳辈，全不知古圣制方之意，私心自用，著书成家，彼亦不知流弊至于此极也。”陈修园谓：“古人制方最难，景岳制方最易。不论何方，加入熟地，即云补肾治真阴不足；加入人参，即云补气治元阳衰亡。流俗喜其捷便，至今邪说不息也。”何梦瑶在《医碥》中批评：“补泻初无定名，盖视病之寒热以为去留。今不问何证，概从温补，何异惩溺，而水趋火灭，不亦惑乎？”巧合的是，徐大椿（ 1693—1771年）、陈修园（1753—1823年）与何梦瑶（1693—1764年）刚好生活在竺可桢考证的清代两个寒冷期之间相对温暖的1720—1840 年间，提示临床用药的疗效可能与季节气候变化有一定关系。 3. 温病学派的形成据王侃等考证，清代温病四大家基本上生活在气候回暖时期。叶天士（ 1667 — 1746 年）生活在寒冷气候渐消和温度渐升时期，而薛生白（ 1681 — 1770 年）、吴鞠通（ 1758 — 1836 年）和王孟英（ 1808 — 1868 年）基本上都生活在 1720 — 1840年这一相对温暖的历史时期。统计《全国中医图书目录》中有关四时温病的专著发现，产生于相对寒冷时期的专著占总数的33.98%，而产生于相对温暖时期的著作却占了总数的66.02%，两者之比约1 ： 2。据赖文等研究，公元1720—1840年这一时期的，发生在1830—1833年的疫病是属于温热性质的，有别于张仲景所处的建安年间（公元196 — 216年）的寒性疫病。正如吴鞠通所说：“三元气候不同，亦犹四时气候不同与 …… 如仲景名医也，其作《伤寒论》，原为建安纪年下元甲子，伤寒颇多，不忍宗族之死，君亲之病而作也 …… 予于中元戊寅、癸丑年，都中瘟疫大行，于著《温病条辨》以正用伤寒法治温病之失。 ” 4. 伤寒学派的兴衰据叶发正的《伤寒学术史》，发现在 3个相对寒冷时期中，平均1.64年就有一部伤寒著作问世，而在寒冷间隔期中，1.95年才产生一部。且在寒冷的公元 1840—1890年间，更是平均 0.88年就有一部伤寒著作问世。他还发现，在明代的276年（1368 — 1644年）的历史中仅有50年（1470 — 1520年）处于相对寒冷气候中，因此明代的《伤寒论》研究在讨论寒性疾病之余，往往涉及有温病内容，如生活在相对温暖时期的陶华（1369 — 1445年），详细论述了风温、温毒、中暑、发斑等疾病。而同样生活在相对温暖时期的王肯堂（1549 — 1613年）在《伤寒准绳》中详细记录了春温、暑温、秋疟、疫疠、风温、湿温、发斑、豌豆疮、发颐等病，在其 898首方剂中，除《伤寒论》112方外，多补充有温病之方。（二） “伤寒有五”与寒温之争郭雍与陆九芝虽相距 700 年，但都是 “寒温论争”中的重要人物。两氏均着眼寻伤寒“命名之意”，辨《难经》“伤寒有五”之幽，然其所解大异，值得深思。郭雍，字子和，宋代洛阳人。早年学儒，后专攻于医，精伤寒之学，著《伤寒补亡论》二十卷。现一般认为， “刘河间‘六经传受，自浅至深，皆是热证’论，结束了伤寒学对温病学的长期统辖，寒温之争遂起。”这是不够准确的。事实上，温病学的崛起来源于三方面的突破：一是临床上麻黄、桂枝汤受到挑战，导致了温病与伤寒鉴别的需要；二是瘟疫与温病的联系，突破了 “伏寒化温”的狭窄含义；三是新感学说的提出，开创了“四时温病”的广义概念。这些在宋代都已完成，南宋郭雍是其集大成者。他在《伤寒补亡论·温病》中指出：“医者论温病多误者，盖以温为别一种病，不思冬伤于寒，至春发者，谓之温病，冬不伤寒，而春月自感风寒温气而病者，亦谓之温，及春有非节之气，中人为疫者，亦谓之温。三者之温，自不同也。”因此，郭氏论“伤寒有五”，旨在限制伤寒病的范围。他认为，伤寒“其病皆伤于寒，其为病皆热则一也。然而有五名者，因四时之变气而言也。冬有风寒二证，故冬为中风，为伤寒，春为温病，夏为暑病，亦曰热病，秋为湿温。此皆重感于四时之气，故异其名也。总而言之，则皆曰伤寒，曰热病”（《伤寒补亡论·伤寒名例》）。此段文字至少有两点意义：第一，提出 “热病”概念在不同场合有不同的含义，便于理解《黄帝内经》《难经》《伤寒》的经典论述。在“伤寒有五”中，热病是暑病的代称；在伤寒“其为病皆热”中，热病是伤寒的代称；实际上，“病而发热”是热病命名的本来含义，它还应包括伤寒之外的许多疾病，如冬温、瘟疫、内伤发热等。第二，规定伤寒病的概念。伤寒之名由何而来？是就病因而言，“其病皆伤于寒也”。所谓春温、夏暑、秋之湿温，皆有冬伤于寒，并“重感于四时之气”者。这样一来，则把“寒”字解成“邪”字，或称伤寒为外感病之总称大相径庭。而且，后两者都与《素问·热论》“两感于寒”“伤于寒也，则为病热”“病伤寒而成温者”不相符合。总之在于提示，温病和暑病（即热病）与伤寒在概念上部分重合，而非从属关系。即广义的伤寒包括狭义的温病和暑病，广义的温病和暑病则与广义的伤寒呈并列关系（因为郭氏认为温病有三，暑病有二，暑病也包括新感和伏邪）。陆懋修，字九芝，清末江苏吴县人。陆氏亦由儒而医，博学广识，著《世补斋医书》六十四卷。学宗仲景，认为 “《伤寒论》为医者有方之祖……用方者不仲景之是求而谁求哉”？“今人常见之病，为仲景常见之病”（《世补斋医书·伤寒方论》）。其“伤寒有五论”，意在以伤寒统温热，以《伤寒论》之法与方赅温热病之治。他提出：“伤寒犹宁国、荔兴之有府，伤寒病犹宁国、嘉兴之有县，宁国之兰陵、泾县亦称宁国，嘉兴之平湖、秀水亦称嘉兴，以其府属之同也……侬但知吴地，吴之有江宁府，亦有江宁县也。江宁县即《伤寒论》之伤寒也，其上元六县则《伤寒论》中之风也，温也，热也，湿湿也。”他解释伤寒命名之意，是“伤寒必化为热，而温之必本于寒，病即来自伤寒，是当从病之来路上立论，《论》即从病之来路上命名。”因此，他得出结论即“温热之病本隶于《伤寒论》中，而温热之方并不在《伤寒论》外”。上述表明，伤寒概念有广、狭义之分，温病与伤寒是隶属关系。这样，一是温病、热病的单一性理解导致许多经文解释不通，二是“温之必本于寒”与经旨不合。仅就以上，想全面理解郭雍和陆九芝的医学思想和历史意义是很局限的。郭雍所处的宋代，医家们研究伤寒的风气是继承晋唐，讲究临证，以病为主，补充发挥。他们尊重《伤寒论》，更注重伤寒病。继葛洪、巢元方、孙思邈、王焘之后，庞安时、朱肱、钱闯礼、韩祗和等对伤寒病的因、机、证、治做了大量增补扩充，形成了宋代伤寒学家研究伤寒学的重要特征一一伤寒补亡，为郭雍的医学思想形成积累了实践资料。郭氏论 “伤寒有五”，为广义温病概念的提出和后世温病学体系的创立提供了理论依据，他的思想代表了“寒温分化”的历史潮流，是医疗实践的产物。遗憾的是，郭氏隐居峡州，又朝廷诏而不应，其著作流传不广，影响不大，在温病学从伤寒学母体分化的过程中没有起到应有的作用。到了陆九芝所处的时代，由于成无己的影响，明清治伤寒学风气大变，由研究伤寒病转向研究《伤寒论》，专为一本书去考证、争执、注解、条辨，渐有脱离临床医疗的趋势。另一方面，温病学的诞生把时方应用推向了高潮，特别在叶桂、薛雪、吴瑭的故乡，到清末出现了如陆氏感叹的“《伤寒论》不明于世久矣”的局面。“今之抱一册为市医捷径者，名曰叶派”，不求辨证，误人甚多。陆氏痛心疾首，重新打起以寒赅温的旗号，意在补偏救弊，代表着一种新的潮流，即外感病统一辨治理论的潮流。他针砭清轻滋腻之风气，强调辨寒温而治，以及区分温热和瘟疫，与晋唐的伤寒与温病混论原不是同一层次。总之，郭氏与陆氏论 “伤寒有五”虽本意不同，却应运而生。然而它又提示，为什么仲景之后有滥用桂、麻之弊，叶、吴之后兴清凉滋腻之风？郭氏与仲景均居中原，陆氏与叶、薛、吴同为吴人，这种名家起时弊、名家纠时弊的现象，是经验医的特征，还是哲学医留下的遗憾呢？（三）《伤寒例》与寒温之争事实上，寒温之争肇起于王叔和整理的《伤寒论》，或者说起源于《伤寒论》自身。 1 .冬温、温毒等概念为“伤寒补亡”埋下伏笔《伤寒例》中留下了时行、冬温、寒疫、两感伤寒、风温、温疟、温疫、温毒等十几个无施治方药的病证，不能不让人们觉得补有余地。正如朱肱在《类证活人书》（商务印书馆， 1957：137）中所云： “仲景药方缺者甚多，至于阴毒伤寒、时行、温疫、温毒、发斑之类，全无方书。”恰好当时正值搜集时方的兴盛期，“伤寒补亡”迅速地推广开来。据王永谦的论文统计，宋代韩祗和、庞安时等6位医家就为《伤寒论》补入历代方剂783个。更重要的是，他们还增补了大量的温热病证，提出了许多新的见解，为温病学的崛起奠定了实践基础。而且，同种温病因感邪浅重，病程长短不同而治疗迥异。《伤寒例》云：“冬温复有先后，更相重沓，亦有轻重，为治不同”。王叔和还指出了治疗温病需早期诊断和治疗。“时气不和，便当早言。寻其邪由，及在腠理，以时治之，罕有不愈者。患人忍之，数日乃说，邪气入脏，则难可制……如或差迟，病即传变，虽欲除治，必难为力。”说明温病如不能早期诊断和治疗，易传变入脏而难治。 2.复感之说为广义温病提供了思路在明代方有执首倡“错简重订”说之前，人们研究《伤寒论》均以叔和整理者为蓝本，《伤寒例》为人们所重视是必然的。其中，他根据《难经》思想提出的寒邪内伏，更感异气，发为风温、温疟、温毒、温疫等病的学说，尤为后代医家关注，庞安时称其为4种温病，补以治法方药，又提出5种“天行温病”，使温病的证治范围逐渐扩大。到郭雍阐述“温病有三”，则是明清温病学内部形成温疫、伏气、新感三大流派的直接预言。广义的温病含义突破狭隘的“伏寒化温”观念后才能冲破“伤寒有五”的束缚。今天看来，蕴酿温病学说的最早思路，不能说没有《伤寒例》的功绩。 3.时行之说为寒温辨析充当了媒介《黄帝内经》已把“长幼之病，多相似者”的病因责之为“非其时而有其气”，但没有正式提出“时行”的概念，王叔和将时气为病称为“时行”后，就开始了与伤寒的鉴别。他认为，伤寒乃冬时正气——严寒中人为病；时行为四时乖气中人为病，例如“冬有非节之暖者，名为冬温。冬温之毒与伤寒大异，冬温复有先后，更相重沓，亦有轻重，为治不同” 。从病因病机、症状、治疗上与伤寒进行辨别，为后世寒温辨析作出了楷模。因此，庞安时在《上苏子瞻端明辨伤寒论书》中说： “四种温病败坏之候，自王叔和后，鲜有明然详辨者，故医家一例作伤寒，行汗下，天下枉死者过半，信不虚矣。”其后，寒温辨析遂成风气，此实为寒温分化的前提。 4.寒毒病因说为伤寒约束了范围公元2～4世纪正值我国有史可载的第2个寒冷期，由于当时生产力不发达，人们御寒能力低下，寒冷成为人们思想上极大的忧虑，王叔和引用《阴阳大论》的一段文字是一个佐证，其中讲到“冬时严寒……触冒之者，乃名伤寒耳……以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。”是当时“病因重寒论”的体现，并提出“中而即病者，名曰伤寒。不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病”，形成了伏寒成温的“伏气温病说”，此外还提出了“四时正气为病”的伤寒发病观等，对后世外感热病学术思想的发展，特别是明清温病学说的创立具有重要意义。正是因为《伤寒例》的出现，后代医家莫不注解发挥。隋代巢元方《诸病源候论》承袭《伤寒例》时行、热病、温病等概念，且多处摘引《伤寒例》。立足于季节气候反常变化、着力阐释伏气与时行，在一定程度上揭示了温热病发展过程中的表里深浅等各个层次。王焘《外台秘要》将温病独立于伤寒病之外而并列为外感病的两大类型，可视为寒温分论之肇端。《小品方》指出： “古今相传称伤寒为难疗之病，天行温疫是毒病之气，而论疗者不别伤寒与天行温疫为异气耳”。其对温毒发斑的阐述“冬温未即病，至春被积寒所折，不得发，至夏得热，其春寒解，冬温毒始发出，肌中斑烂隐疹如锦文……”，被宋代庞安时等接受。（四） “伤寒补亡”与寒温之争 “伤寒补亡”是宋代伤寒学家研究伤寒学的重要特点。他们从医疗实践出发，深感 “仲景之书，残缺已久 ” ，对《伤寒论》中涉及或未涉及的外感疾病的因机证治进行大量的增补、扩充、区分和辨别。诸家之中，尤以庞安时所补为多，所辨为力。 1. 增补伤寒证治庞安时的《伤寒总病论》载方 244首，载证53类，其中：（ 1）增补《伤寒论》中方证俱无者：庞安时对其增补论治二十类。其中，妊娠伤寒证13方，伤寒杂证6方，小儿伤寒证7方，败坏别行证5方，伤寒感异气成温病坏后及疟证5方，黄病证3方，温病证5方，天行温病辟温疫方7首，青筋牵证2方，赤脉Zaozi006证1方，黄肉随证1方，白气狸证2方，黑骨温证2方，温病发斑22方，暑病表证6方，素问载五种暑病无方，百合证7方，狐惑证l方，阴毒证4方，阳毒证1方。（ 2）增补《伤寒论》中有证无方者：此类共4种，即时行寒疫证11方，痉证1方，湿证4方，暍证2方。（ 3）增补《伤寒论》中方证不全者：例如太阴证增入五苓茵陈汤、橘皮汤；可发汗证增入麻黄青龙汤、葛根龙胆汤、麦奴丸、知母麻黄汤；不可发汗证增入竹叶汤、防风白术散、李根汤、大橘皮汤；可下证增入调中汤、茵陈丸；发汗吐下后杂病证增入槟榔散、五味子汤等40方，伤寒劳复证增入葱鼓汤、葛根姜鼓汤等8方；阴阳易证增入爪甲祵灰汤、薤根鼠矢汤、伤寒口干喜唾方等3方。总之，《伤寒总病论》除引自《伤寒论》 63方外，另增补方证181个，它们主要源于《金匮要略》《肘后方》《备急千金要方》以及宋代的医家，为伤寒病的辨治开阔了视野。 2. 强调经方加减仲景《伤寒论》的问世，把外感病的治疗提高到理法方药、辨证论治的高度，后世医家誉之为 “活人之书” ，尊之为 “群方之祖” ，无不推而广之，使 “晋唐以来号名医者，皆出于此 ” （《金匮要略方论序》）。但在临床应用中，又深感 “伤寒有数种” ，不可 “令一药尽治之” （《肘后备急方》），运用经方应根据季节气候，地域体质灵活加减的主张应运而生。到了宋代，麻黄、桂枝汤受到的挑战越来越明显，在辛凉解表法形成辨治体系以前，庞安时首先提出外感病初起用麻桂加寒药的思想，可谓河间热病学说的先导。庞氏在《伤寒总病论 ·叙论》中体会到：“桂枝汤自西北二方居人，四时行之，无不应验。自江淮间地偏暖处，唯冬及春可行之。自春末及夏至以前，桂枝、麻黄、青龙内宜黄芩也；自夏至以后，桂枝内又须随证增知母、大青、石膏、升麻辈取汗也。 ”而且，他又在 “可发汗证”中谈到桂枝石膏汤的运用， “此方可夏至后代桂枝汤证用之；若加麻黄一两，可代麻黄青龙汤用之。 ”对于暑病表证，他也采取加减经方的原则，自制代桂枝并葛根证、代麻黄证、代青龙汤证、代葛根麻黄证等寒温并举、表里同治的方剂。 3. 注重寒温鉴别临床医疗的挑战，导致了寒温辨别的需要。正如庞氏在《上苏子瞻端明辨伤寒论书》中所言： “四种温病，败坏之候，自王叔和后，鲜有炯然详辨者，故医家一例作伤寒行汗下 ……温病误作伤寒行汗下必死。伤寒汗下尚或错谬，又况昧于温病乎！天下枉死者过半，信不虚矣！国家考正医书，无不详备，惟此异气败坏之证，未暇广其治法，安时所以区区略述，欲使家家户户，阅方易为行用，自可随证调治。 ”庞氏所谓4种温病，即风温、温疟、湿温、温毒。他认为， “风温与中风脉同，温疟与伤寒脉同，湿温与中湿脉同，温毒与热病脉同，唯证候异而用药有殊耳。误作伤寒发汗者，十死无一生。 ” （《伤寒总病论 ·伤寒感异气成温病坏候并疟证》）当然，庞氏对于寒温的辨别运不如后世温病学家那样清晰，就其内容归纳为如下几点：（ 1）关于发病：伤寒为感寒而即时成病，温热乃内伏之寒随温热之气而变，天行温病即四时自感乖气而成。（ 2）关于传变：伤寒循三阳三阴而传，温热之病传变往往不依次第。（ 3）关于用药： “辛甜姜桂人参之属，是发散寒气之药，其病来传成内热者，为调治之大要药也，决不可虑。其酸苦之药，正治内热病急要之药也。设当行辛甘而用酸苦，设当行酸苦而用辛甘，是昧于阴阳之用，如此医杀之耳。 ” （《伤寒总病论 ·发汗吐下后杂病证》）基于此，庞氏突破了狭义的温病概念，他不仅有 4种温病的说法，还提出了天行温病的概念；他把《素问》的五脏热病单独列出以与伤寒相辨，还分析了伤寒热斑、温毒发斑和肺热暴发气斑的证治异同。这些对《难经》的 “伤寒有五”是一个较大的补充，为温病学的诞生开辟了门径。 4.阐发天行温病自从王叔和在《伤寒例》提出“时行”概念以后，温病的传染、流行性一类就被 “时气”“天行”所取代。直到庞安时才又把天行归之于温病，称为天行温病，并按四时分五类辨证论治。其论述有三大特点：（ 1 ）天行温病论的范围和性质：《伤寒总病论 ·天行温病论》称，“四时自受乖气而成腑脏阴阳温毒者，则春有青筋牵，夏有赤脉 Zaozi006 ，秋有白气狸，冬有黑骨温，四季有黄肉随，治亦有别法。 ”另外，他在该书还有 “天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家 ”的论述，准确地概括了温病的流行性、传染性。庞氏进而指出，温病与伤寒的治疗截然不同，在《伤寒总病论 ·上苏子瞻端明辨伤寒论书》中力陈： “四种温病，败坏之候，自王叔和后，鲜有炯然详辨者，故医家一例作伤寒行汗下 …… 感异气复交四种温病，温病若作伤寒行汗下必死，伤寒汗下尚或错谬，又况昧于温病乎！天下枉死者过半，信不虚矣。 ” （ 2 ）天行温病的预防：庞氏还专立《辟温疫论》列举 “疗疫气令人不染方” ，以为 “天地有斯害气，还以天地所生之物，以防备之。 ” （《伤寒总病论 ·天行温病论》）他列举的方有辟温粉、研雄黄并嚏法、千敷散等 7首方剂，均来源于《备急千金要方》等书精选，认识到具有传染性、流行性一类温病是可以预防的。（ 3 ）天行温病的治疗：庞安时尊《备急千金要方》所载治疗瘟疫病诸方，列为四时温疫主方。从五病所列八方的用药频率来看，石膏、栀子、芒硝、大青叶、玄参、葛根等均出现 4次以上，黄芩、生地、香豉、升麻等出现过 3次，此外还有竹叶、柴胡、车前草、知母、羚羊角、射干、寒水石、茵陈、甘草等。（五）河间学派与寒温之争后世医家素有 “外感宗仲景，热病宗河间 ”的说法，任应秋教授说过： “刘完素及其门人对火热病理、法、方、药的论述是温热学派的先导，属于温病学的奠基阶段”。也有人认为，“刘河间‘六经传受，自浅至深，皆是热证’论，结束了伤寒学对温病学的长期统辖，寒温之争遂起。” 1 .河间学派与温病学派的地域联系河间学派产生于北方，在刘河间的门人中，有荆山浮屠、罗知悌一脉，罗之悌再传于朱丹溪。朱丹溪是南方人，而且名声很大，因而对河间学派“火热论”在南方的传播有着极大的推动作用。朱丹溪师从罗知悌， “得罗太无讳知悌者为之师，因见河间、戴人、东垣、海藏诸书，始悟湿热相火为病甚多。”可以看出，朱丹溪相当重视湿热疾病，这与刘河间的火热论思想一致。清人评价：“完素主于泻火，震亨则主于滋阴。虽一攻其有余，其剂峻利，一补其不足，其剂和平，而大旨不离其渊源。”刘河间用峻剂泻火清热，而丹溪用药平和滋阴降火，目的都是为了治疗温热病。 2 .玄府气液说与“辛苦寒药治之” 玄府的概念即《黄帝内经》中的“所谓玄府者，汗孔也。”刘河间在《素问·玄机原病式篇》中扩大了汗孔的范围，他认为：“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于万物，悉皆有之，乃出入升降、道路门户也。”认为荣卫、气血、津液在玄府中的正常运行称为“气液宣通”，其病理表现则是“热气怫郁学说”。河间说：“郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅，所谓热甚则腠理闭而郁结也。”在治疗上，刘河间主张“当辛苦寒药治之，结散热退气和而已。或热甚郁结不能开通者，法当辛苦寒药下之，热退结散而无郁结也。”他进一步辨析：“伤寒表热怫郁，燥而无汗，发令汗出者，非谓辛甘热药属阳，能令汗出也。”“凡治上下中外一切怫热郁解者……随其浅深，察其微甚，适其所宜而治之，慎不可悉如发表，但以辛甘热药而已。”“石膏、滑石、甘草、葱、豉之类寒药，皆能开发郁结，以其本热，故得寒则散。” 他指出： “余自制双解通圣辛凉之剂，不遵张仲景法桂枝麻黄发表之药，非余自炫，理在其中矣。故此一时，彼一时，奈五运六气有所更，世态居民有所变。天以常火，人以常动。动则属阳，静则属阴，内外皆扰，故不可峻用辛温大热之剂。纵获一效，其祸数作。岂晓辛凉之剂，以葱白盐豉。大能开发郁结，不惟中病令汗而愈，免致辛热之药，攻表不中，其病转甚，发惊狂衄血斑出，皆属热药所致。 ” （《素问病机气宜保命集 ·伤寒论第六》） 3.张从正的温病论治张从正结合自己的临床体会，对温病的治疗进行了深入探索，并指出： “人冒风、时气、温病、伤寒，三日以里，头痛身热恶寒，可用通圣散、益元散各五、七钱，水一大碗，入生姜十余片，葱白连须者十余茎、豆豉一撮，同煎三、五沸，去滓，稍热，先以多半投之，良久，用钗子于咽喉中探引吐，不宜漱口，次用少半，亦稍热投之，更用葱醋酸辣汤投之，衣被盖覆，汗出则愈矣。 ”他同时指出，外感病的治法应因 “世”而异“如遇世乱，《黄帝内经》曰：岁火太过，炎暑流行，火气大盛，肺金受邪，上应荧惑，大而明现。若用辛凉之剂解之，则万举万全也。若遇治世人安，可用升麻汤、葛根汤、败毒散，辛温之剂解之，亦加葱根白、豆豉，上涌而表汗。 ”这些，都是寒温分流的重要前提。 4.朱丹溪的温病三法滋阴派代表医家朱震亨，对温病的治疗提出了三法，即 “瘟疫，众人病一般者是也，又谓之天行时疫。有三法：宜补、宜降、宜散 ” ，并制定了具体方药。朱震亨也提出对不同季节的温病，应选用不同的方剂： “春应温而清折之，邪在肝，身热头疼，目眩呕吐，长幼率似，升麻葛根解肌类也。夏应暑而寒折之，邪在心，身热头疼，腹满自利，理中汤、射干半夏桂甘汤也。秋应凉而热折之，邪在肺，湿热相搏，多病黄疸，咳嗽喘急，金沸草散、白虎加苍术，发黄，茵陈五苓。冬应寒而温折之，邪在肾，多病咽痛，或生赤疹，喘咳挛痛，葳蕤汤、升麻葛根汤；咽痛甘桔汤、败毒散之类。 ” （六）易水学派与寒温之争张元素、李杲、王好古、罗天益诸家，师承授受，以脏腑病机研究为特色，形成了易水学派。到了明代，一些医家在继承东垣脾胃学说的基础上，进而探讨肾和命门病机，从阴阳水火不足的角度探讨脏腑虚损的病机与辨证治疗，建立了以温养补虚为临床特色的辨治虚损病证的系列方法，虽被后人习惯上称之为温补学派，实则为易水学派学术思想的延续，代表医家有薛己、孙一奎、赵献可、张介宾、李中梓等。令人意外的是，主张脏腑温补的易水学派，对温病学的诞生起到了非同寻常的积极作用，尤其关键的是他们对卫气营血和三焦辨证创造性贡献。 1.李东垣对温病的贡献易水学派的主要人物、金元四大家之一的李杲，在对 “大头瘟”的认识与论治上颇有建树。“大头瘟”也称作“大头天行” ，是瘟疫的一种。在金元时期，医工遍阅方书，无与对供者，导致对大头瘟的治疗一度束手无策。李杲根据 “大头瘟”的临床表现结合自己的独到见解，对其发病机制进行了详细分析。他指出： “湿热为肿，木盛为痛，此邪见于头，多在两耳前后先出。治之，大不宜速，速则过其病，所谓上热未除，中寒复生，必伤人命。此病是自外而之内者，是为血病。况头部分受邪，见于无形迹之部，当先缓而后急。 ”据此，李杲确定了与伤寒不同的治疗方法，创制了普济消毒饮。普济消毒饮也因其针对性强、疗效显著，成为当时及后世医家治疗大头瘟的主要方剂。 2.王好古的三焦、气血分治学说王好古，字进之，晚号海藏老人，金元时期著名医家。早年与东垣同受业于张元素，元素殁，后又师从东垣，尽得其学，成为易水学派的一个中坚人物。王好古重视脏腑辨证、药物归经等易水学理念，并独倡伤寒杂病一体论、阴证论等，但其提出的三焦分证对后世温病学的发展亦有深远的影响。（ 1 ）秉元素之学发三焦辨证之说：易水先师张元素重视脏腑辨证，形成了五脏六腑十一经（未及心包经）的辨证体系，并创立了 “脏腑标本寒热虚实用药式”。王好古秉承张元素的脏腑辨证理论，将三焦证治从 “脏腑标本寒热虚实用药式”的构架模式中分立出来，创造性的采用 “三焦寒三焦热用药大例”的体例，对三焦证治进行专门阐述，这种思想在《医垒元戎》中有多处体现，从而形成了三焦分证的独立体系。（ 2 ）以寒热为纲三焦气血分治：王好古论治三焦，分为三焦热证与三焦寒证两大部分，每一部分均设上、中、下三焦的治疗，气分与血分的治疗，以及通治法，皆附以详备的方剂。王好古论 “三焦热用药大例”：上焦热，用清神散、连翘防风汤，凉膈散等；中焦热，用小承气汤、调胃承气汤、洗心散等；下焦热，用大承气汤、五苓散、八正散等。其次提出气、血分有热的治方：气分热，用柴胡饮子、白虎汤；血分热，用清凉饮子、桃核承气汤；最后指出通治大热方：三黄丸、黄连解毒汤。王好古论 “三焦寒用药大例” ：上焦寒，用桂附丸、铁刷汤、胡椒理中丸；中焦寒，用二气丸、附子理中丸、大建中汤；下焦寒，用还少丹、八味丸、大真丹。之后，提出气、血分有寒的治疗：气分寒，用桂枝加附子汤、桂枝加芍药、人参新加汤；血分寒，用巴戟丸、神珠丹；最后列出通治大寒，用大己寒丸、四逆汤。除了三焦分治，王好古还明确提出气分证与血分证之别，并将其列于三焦之后进行论治。在张元素的 “脏腑标本虚实寒热用药式”中，虽然亦有对气分、血分寒热的辨证治疗，但分散于心、脾、肾、小肠等脏腑的虚实辨证之中，且有药无方，而王好古则将其列于 “三焦寒”“三焦热”用药大例里，为后世温病学派所倡导的卫气营血辨证中，采用清热泻火法（如白虎汤、白虎加人参汤等）以治气分证，用清热凉血法（如犀角地黄汤等）以疗血分证有其同源性。 3.罗天益的三焦与气、血分论治罗天益生活于金末元初，为元太医。其学术思想遥承于洁古，授受于东垣，又突出脏腑辨证、脾胃理论、药性药理的运用的 “易水学派”特色。他将医学知识分经论证而以方类之，历三年三易其稿而成《内经类编》，今佚。至元三年（公元 1266年），以所录东垣效方类编为《东垣试效方》九卷。又撰集《卫生宝鉴》二十四卷（公元 1283年），讨论方、药及药理，附列验案。罗天益这种以三焦及气分、血分确定方药、辨治热病的方法与王好古的大同小异，但他晚出生 20年，亦晚26年去世，似乎继承于王好古，他对于热病的治法与方剂见表 3 - 4 。表 3 - 4 罗天益《卫生宝鉴》中的三焦与气分、血分论治方剂治疗病证上焦热凉膈散治大人小儿积热烦躁，多渴，面热唇焦，咽燥舌肿，喉闭，目赤，鼻衄，领颊结硬，口舌生疮，谵语狂妄，肠胃燥涩，便溺闭结，睡卧不安，一切风壅龙脑鸡苏丸治胸中郁热肺热，咳嗽吐血、鼻衄、血崩、下血、血淋，虚劳烦热洗心散治心肺积热风壅，上攻头目昏痛，肩背拘急，肢节烦疼，口苦唇焦，咽喉肿痛，痰涎壅滞，涕唾稠黏，小便赤涩，大便秘滞中焦热调胃承气汤治胃中实热而不满泻脾散治脾热目黄，口不能吮乳贯众散解一切诸热毒，或中食毒、酒毒、药毒下焦热大承气汤治痞满燥实，地道不通三才封髓丹降心火，益肾水，滋阴养血，润补下燥滋肾丸治下焦阴虚，脚膝软而无力，阴汗阴痿，足热不能履地，不渴而小便闭气分热柴胡饮子解一切肌骨蒸热，积热作发。或寒热往来，蓄热寒战，及伤寒发汗不解。或不经发汗传受，表里俱热，口干烦渴。或表热入里，下证未全，下后热未除，及汗后余热劳复。或妇人经病不快，产后但有如此证，并宜服之白虎汤治伤寒大汗出后，表证已解，心胸大烦渴，欲饮水，及吐或下后七八日，邪毒不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥，而烦欲饮水数升者，宜服之血分热桃仁承气汤治热结膀胱，其人如狂，热在下焦，与血相搏，血下则热随出而愈清凉四顺饮子治一切丹毒，积热壅滞，咽喉肿痛通治三焦三黄丸治三焦热黄连解毒汤治大热甚烦，错语不得眠中医界普遍认为，卫气营血辨证学说的形成，一是《黄帝内经》有关营卫气血生理功能及病理变化的论述奠定了理论基础，二是《伤寒杂病论》将营卫气血的病理引入外感热病领域，三是叶天士进一步阐述了卫气营血的病机传变而具体运用于温病的辨证与治疗，创造性地提出了卫气营血辨证论治的完整纲领。然而，大家都忽视了张景岳的贡献。张介宾，字会卿，号景岳，明代会稽（今浙江绍兴）人，著《景岳全书》《质疑录》《类经》等。张氏所论命门与赵献可略同，认为命门藏先天之水火，为元阴元阳所居之所。若命门之元阴元阳亏损，则必变生脏腑阴阳虚损之病，所谓 “火衰其本则阳虚之证迭出，水亏其源则阴虚之病迭出”。创制左归、右归作为治疗命门先天水火不足的主方。（ 1）用卫气营血阐释温病病变层次与传变次第：《景岳全书》指出： “营属阴而主里，卫属阳而主表，故营行脉中，卫行脉外。营气者，犹泉源之混混，循行地中，周流不息者也，故曰营行脉中；卫气者，犹雾之郁蒸，透彻上下，遍及万物者也，故曰卫外。 ”又说： “卫主气而在外，营主血而在内。 ”景岳认为，由于邪毒“藏于营卫之间”，“火证，盖其不在气，即在血。 ”“邪无定体，或入阳经气分，或入阴经精（血）分。 ”“初必发热憎寒无汗，以邪闭皮毛，病在卫也。渐至筋脉拘急，头背骨节痛疼，以邪入经络，病在营也。 ”“邪在卫，肺脾气虚 ” ； “邪在营，肝脾血少 ”。一方面表明，病邪侵入卫气病变轻浅，侵入营血者病变深重；另一方面说明了卫气营血各病变阶段的病理特点与传变次第：初发于卫分，继传气分，因肺主气属卫，所以卫分与气分的病理特点均与肺气受伤有关，一旦完全进入气分，还会累及中焦脾胃和大小肠，进一步则深入营血。对于血分病变， “凡血分之病，有蓄血者，以血因热结而留蓄不行也；有热入血室者，以邪入血分而血乱不调也。 ”景岳还概括性地指出，外感热病的传变是外邪“先舍皮毛……然后内连五脏，散于肠胃，阴阳俱盛，五脏乃伤，此邪气自外而内之次也。 ”可见，景岳已经运用卫气营血来解释温病的病理特点及其传变，远较《伤寒论》《金匮要略》深入。（ 2 ）卫气营血各阶段的组方用药特点： “在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。 ”这是叶天士的温病治疗大法，但景岳的著作中已基本具备。“凡伤寒瘟疫表证初感，速宜取汗，不可迟也。 ”明确指出“热多者，忌温燥之属 ” ，宜用 “柴胡、干葛、薄荷凉散之。”“时热火盛，而表不解者，宜以辛甘凉剂散之；时气皆平，而表不解者，宜以辛甘平剂散之。 ”“宜平散者，以其但有外证，内无寒热，而且元气无亏也。 ”可见，他已阐明了温病初起的辛凉解表与辛平解表法则。并自制柴胡饮，以柴胡配黄芩、生地、芍药，凉散外邪，成辛凉解表之方，称 “内热甚者，加连翘 ” ， “热在阳明而兼渴者，加天花粉、或葛根 ” ， “热甚者，加知母、石膏亦可。 ”他还创制正柴胡饮，以柴胡配防风、芍药等成辛平散剂。他进一步阐明： “表证已具而饮食如故，胸腹无碍者，病不及里也。若见呕恶口苦，或胸心满闷不食，乃表邪传至胸中，渐入于里也。若烦躁不眠，干渴语，腹痛自利等证，皆邪入于里也。若腹胀喘满大便结硬，潮热斑黄，脉滑而实者，此正阳明胃腑里实之证。 ”他不仅提出了寒凉清气的法则，而且“里热者，宜于清降 ” ， “大热之气，必寒以除之，宜抽薪饮、白虎汤、太清饮、黄连解毒汤、玉泉散、三补丸之类主之。 ”然而，如果邪 “在表未散，外虽炽热，内无热症，正以火不在里，最忌寒凉 ” ，即叶天士 “到气才可清气”之意。气分邪热初传入营，遂致斑疹隐现，烦躁难宁，景岳对此虽未明言其治法和方药，但从他对斑疹隐隐，邪热扰乱神明等症，采用透邪煎治疗，使营分邪热向外透发而解，也已体现出了 “透热转气”的治疗法则。如果气分邪热累及血分，出现 “血气燔灼，大热之候 ……为烦渴，为狂躁，为斑疹 ”。景岳认为治须气血两清， “宜玉女煎。”（吴鞠通也说“气血两燔，不可专治一边。故用张景岳气血两治之玉女煎。 ”吴氏根据临床，将其变更为玉女煎去牛膝、熟地，加细生地、元参方。）若出现 “吐血斑黄，及血热血燥，不能作汗，而邪不解者。 ”景岳认为是“热入血室” ， “血室，亦血分也。 ”治疗“热者宜凉，瘀者宜行 ” ，方 “宜局方犀角地黄汤。若热邪闭结血分，大便不通，而邪不能解者，宜拔萃犀角地黄汤。 ”景岳对血分病变，在病机上从 “血热血燥” ， “热邪闭结血分”着眼，治疗法则是宜凉宜行，采用犀角（已禁用，今用水牛角）地黄类方，基本体现出叶天士 “入血就恐耗血动血，直须凉血散血 ”的治疗宗旨。并且，同为血分病变，证情略有轻重之别，而选方则有局方、良方、拔萃犀角（已禁用，今用水牛角）地黄之异。（七） “阳常有余”与“阳非有余” 朱丹溪的 “阳常有余”与张景岳的“阳非有余”看起来针锋相对、水火不容，如果从他们各自不同的思维方法着眼，可以看出其实质是相互补充、各有发挥。 1.推理的逻辑方法不同朱丹溪使用的是归纳法，请看他得出“阳常有余，阴常不足”的结论所运用的资料：①就天地而言，天属阳，地属阴，天大而地小；②就日月而言，日属阳，月属阴，日恒圆而月常缺；③就人身而言，相火属阳，容易妄动，精血（具有生殖功能的）属阴，来迟去早。可见他并没有，也不可能对整个自然界进行完全、严格的归纳，仅从天地、日月、人身的某些现象和角度来推论（这也是归纳法本身的缺陷），由此，张景岳的批评是中肯的。张景岳使用的是演绎法。大前提：任何对于人体必须的东西唯其不足，不会有余；小前提：阳气乃人身之大宝；结论：阳非有余。从张氏的著作来看，他所进行的全部论证都只为证实小前提 ——阳气乃人身之大宝。张氏的缺憾在于他的大前提没有从正面论证，故这个前提未必可靠。 2.强调的矛盾属性不同朱氏侧重于阴阳的斗争性，阳动则耗阴，阴虚则阳旺，双方在对立斗争的过程中能够出现任何一方的偏盛偏衰，他根据《素问•太阳阳明》中“阳道实、阴道虚”，《礼记》的养阴思想，以及理学的“太极动而生阳”、五性感动之说，提出“阳常有余，阴常不足”以救滥用“局方”辛燥之弊，即是其思想渊源和历史意义。张氏忽视了阴阳对立斗争，但对阴阳依存互根的思想研究颇精。他认为，“天地阴阳之道，本贵和平，则气令调而万物生，此造化生成之理也”（《景岳全书·传忠录·阴阳》）。因此，“水之所以生万物，唯赖其含有阳气”，从治疗上，创左归饮、左归丸等方剂，以突出“阳中求阴，阴中求阳”的治疗原则，由此可以看出其“阳非有余”的哲学基础。 3.指的具体内容不同 “相火”和“真阳”，含义不同。朱氏言相火，有常有变，常者为人身之动气，然其动之甚则耗阴，人体阴液难成易亏，阴不足则阳亢。相火离位，变而为害。张氏之真阳单言其常，常则为用，乃人身之大宝，温煦肢体，蒸腾脏腑，化气行水。且朱氏之相火妄动又重在指出人之情欲理应节制；张氏之真阳唯恐不足，又提出人体的气化功能务必保护。故此，分道而扬镳。 4.禀承的医学流派不同朱氏倡滋阴降火，属河间学派；张氏重温阳补虚，隶易水学派。前者以研究火热病机为主，后者重在阐述脏腑虚损。所站的角度不同，提出的学说各异，这正是争鸣的产物。而且朱氏生活的年代，有拘于局方、滥用辛燥之习；张氏之时，又有信奉寒凉、多投苦寒之风。他们作为划时代的著名医家，纠正时弊，矫枉过正的提法，也实在有 “ 不过正不能矫枉 ” 之意。总之， “阳非有余”和“阳常有余”都有其局限性，即他们都不能作为一个具有普遍意义的命题而成立。（八）戾气学说与寒温之争明代医家吴又可的《温疫论》是我国的一部传染病学专著，戾气学说是他的传染病病因学。这在微生物学未诞生以前，是一种很有发展前途的医学假说，它的夭折是中医学发展史上的一个沉痛的教训。 1. 戾气学说的创立明朝末期，封建统治腐败堕落，人民生活穷困不勘，温疫流行频繁。从嘉靖元年到万历 17年（公元 1522—1589 年） 67 年的时间，单是明史所载的大流行就有几次，遍及陕西、江苏、山东、四川、河北、山西、浙江省，仅嘉靖四年九月山东的一次流行就死了 2128人。严重的如永乐六年和永乐八年的2次大流行，竟死绝了12000户另84400人（张廷玉《明史五行志》），由于当时的传染病大流行，吴又可从长期的医疗实践中，深入实际详细观察、累积资料、正确分析，对传染病学提出了新的论述，这对医学是一个突破性创新发展。在戾气学说以前，关于传染病病因曾有过多种说法，如时气说、伏气说、瘴气说等，尤其是“百病皆生于六气”之说对人们束缚太紧。吴氏注重实际，反对守旧，他创立的戾气学说就是对一些传统学说批判的结果。时气说由来已久，如《礼记 ·月令》就有“孟春行秋令，则民大疫”“季春行夏令，则民多疾疫”“仲夏行秋令、民殃于疫”之说。《墨子·尚同篇》也有“故当天降寒热不节，雪霜雨露不时……疾菑戾疫，飘风若雨，荐臻而至”。正如吴氏所云：“病疫之由，昔以为非其时有其气，春应温而反大寒，夏应热反大凉，秋应凉而反大热，冬应寒而反大温，得非时之气，长幼之病相似以为疫。余论则不然。夫寒热温凉，乃四时之常，因风雨阴暗，稍为损益，假令秋热必多晴，春寒因多雨，较之亦天地之常事，未必多疫也。”（《温疫论·原病》）对于这个问题，吴氏是从三个方面进行剖析的：①寒热温凉受风雨阴暗的影响，稍有变化，乃天地之常事，而且，温暖乃天地中和之气，能使万物发育，气血融合，不足为病（见《温疫论·诸家温疫正误》）；②有时气候正常，却仍有疫戾流行则无法解释（《温疫论·伤寒例误》）；③从疾病的反应说来，二三月或八九月天气温凉，亦有病重者大热不止，失治而死的；五六月气候炎热，亦有病轻热微，不药而愈者（同前条），不能简单对应。而且，他并不否认外界的气候对机体的不良剌激可以成为诱发因素。《素问 ·生气通天论》的“冬伤于寒，春必病温”《金医莫言论》的“冬不藏稽，春必病温”，是伏气说的要领。根据王叔和的解释：由于冬季未能注意摄生，机体抵抗力减弱，就容易感受严寒而致病，如受寒后立即发病的就叫伤寒，没及时发病而寒邪在肌肤中潜伏下来的，到了春季就必然发生温病。这显然是不切实际，且不能解释疫疠的传染性、流行性问题。吴氏认为，冬时寒气直接致病是不会伏入体内，待到春夏而发为温病的。第一，正气邪气势不两立，感冒是风寒所伤之轻者，尚且立即发病，何沉冬时严寒所伤，不是正胜邪而不发病，就是邪胜正立即发病，绝不致于过时再发。第二，肌肤为人体之表浅，决不容隐寒邪可留（《温疫论·伤寒例正误》）。但对这个问题吴氏也有含糊之处，如他在《温疫论·行邪伏邪之别》中就谈到温邪先伏、后行的特性，不过他认为这个“邪”不是寒气，而是戾气罢了。总之，对于温疫发病，古人 “或言冬时非节之暖，或言春之温气，或言伤寒过经不解，或言冬时伏寒，至春乃发，或指冬不藏精，春必病温”，吴氏认为“亦无确据，此不过猜疑之说，乌足以为定论。”（《温疫论·诸家温疫正误》）所以，他提出，“夫疫者，感天地之戾气也。疫气者，非寒非暑，非暖非凉，亦非四时交错之气，乃天地别有一种戾气，多见于兵荒之岁，间岁亦有之，但不甚耳。”（《温疫论·伤寒例正误》）。从历史过程和吴氏研究过程分析，戾气说既是对传染病长期认识的经验积累，也是吴氏实践研究的理论结晶。 2. 戾气学说的基本内容那么，戾气所指为何呢？正如《温疫论·论气所伤不同》中的“夫物者，气之化也，气者物之变也，气即是物，物即是气。”首先，戾气是一种物质，而且吴氏认为，戾气并非日月星辰水火土石、昆虫草木、瘴气毒雾、四时气候，而是一种无形可求、无象可见、来无时、着无方，触之能病、病之能传的一种特殊物质。当然，我们不能说戾气就是细菌、原虫或病毒，但吴氏确把病原体与传染病的许多关系，传染病的许多特点揭示出来了。由于技术条件的限制他没有也不可能描绘出微生物的生活习性和形态结构特征。下面就其主要的学说内容谈谈。（ 1）“为病种种是知气之不一也”，所以戾气又称杂气，“众人有触之者，各依其气而为诸病焉。”（《温疫论·杂气论》）如发颐、大头瘟、虾蟆瘟、疟疾、痹气、痘疮、斑疹、疮疥痈肿、瓜瓢瘟、疙瘩瘟等，都是由各种不同的戾气所伤而致。（ 2）“某气专入某脏腑经络，专发为某病”。（《温疫论·杂气论》）所以某时某地流行于的某种疾病，众人之症状相同，说明“病原体”有特异性定位特点。（ 3）“所伤不同，因其气而各异也。”所以“牛病而羊不病，鸡病而鸭不病，人病而禽兽不病”（见《温疫论·论气所伤不同》）。即人和不同种属的动物对各种戾气有不同的感受性。（ 4）“毒气所却有厚薄”。这一方面是指不同的时间内同种戾气的致病力强弱不同，因而患者症状有轻有重，传染性有强有弱，另一方面表示人们感触戾气的多少也与病之轻重有关系，所以说“ 温病四时皆有，常年不断，但有多寡轻重耳。 ”（《温疫论·论气盛衰》）。此外，对戾气致病的季节性、感染途径、正邪关系等也有许多极其可贵的论述。特别值得指出的是，吴氏把戾气扩展到阐明一切外科感染性疾病的病因问题，如疔疮、发背、流注、流火、丹毒、发斑、疮疡等，历来就有属心属火之说，他大声疾呼， “实非火也，亦杂气所为耳。”（《温疫论·杂气论》）。这样，不仅对传统的 “ 气血不和、营卫失调 ” 或 “ 热盛腐肉、肉腐为脓 ” 的机制是一个修正，而且对于防治外科感染，疾患具有非常重要的理论和实践意义。不幸的是，它没有得到发展，甚至被人们当作 “奇端异说”而遗弃了。 3. 关于戾气学说的夭折微生物学的历史并不久远。法国微生物学家巴斯德发现炭疽菌并确立其致病作用是在 1873年，或者再早一点，当人们提出从某些不能看见的微小生物中探索传染病病因时，大概是 18 世纪。而戾气学说是吴又可于 1 6 42 年在《温疫论》中提出的，它是吴氏在严重瘟疫流行的情况下，深入疫区调查研究的智慧结晶，尽管直观，却很有见地。可直到今天，人们似乎把它忘记了，岂不发人深省？不过，寻思一下戾气学说夭折的原因，其中也有许多必然的因素。从社会生产力水平的发展来说，由于文艺复兴运动，西欧各国 “在中世纪的黑夜之后，科学以意想不到的力量一下子重新兴起，并且以神奇的速度发展起来”（恩格斯《自然辨证法·导论》）。戾气学说提出45年之后，列文胡克用显微镜发现了霉菌，之后，实验科学突飞猛进，微生物学在此基础上逐渐创立和完善起来，无菌外科、抗生素等也随之诞生，整个医学领域发生了深刻的革命，我国却在封建制度的束缚之下，特别是明清两代，闭关自守，生产发展缓慢，科学研究仍然停滞在直观和经验的水平。因此，尽管吴又可提出了非常可贵的戾气学说，却没有现代实验科学相辅助一起向前发展，最终也必然要落伍下来。从封建思想的束缚来说，自董仲舒倡导 “独尊儒学，罢黜百家”以后，儒家的“贤人作风”和“述而不作，信而好古”之说泛滥成灾。封建统治者所希望的“天不变道亦不变”的正统思想也直接干预了科学技术和生产力的发展，特别明清以来，汉学、宋学之风弥漫学术界，人们不敢面向实际，提出问题，发展学说，医学也被拖入经典理论的发挥引注、咬文嚼字的文字游戏车，在中世纪“经院哲学”的歧途上越陷越深。在这种风气和传统“百病生于六气”观念的制约下，吴氏的“背经离道”“数典忘祖”的戾气学说，自然是大逆不道的东西了。 4. 戾气学说能够发展成现代微生物学吗有人从 “科学蒙难”角度剖析了中医体系拒绝“戾气学说”的种种原因，读后让人无限惋惜，似乎进化机制再多情一些，夭折的“戾气学说”会长成现代微生物学的大树，不同凡响的吴又可能成为中国的巴斯德。真是这样吗？就当时而言，戾气学说是十分 “独特的”，可以说，它已经踩着了近代医学的门槛。（ 1）不自觉地摆脱着有机自然观：有机自然观是古代科学的基本特征，它对中医学的突出影响是使其人体观、生命观、疾病观、治疗观等人格化。自然化，即以自然现象、社会伦理来解释医疗事实的内在机制。吴又可的著作《温疫论》基本上避开了类似说法，他根据自己的体会，还对某些说法进行了一定的批判。他认为，戾气“不可以年月四时为拘”，亦“非五运六气所能定”，其“为病最多，然举世皆误认为六气”（《温疫论·杂气论》）。他对六气致疫提出异议，“夫寒热温凉，乃四时之常，因风雨阴晴，稍为损益，假令秋热必多晴，春寒因多雨，较之亦天地之常事，未必多疫也”（《温疫论·原病》）。当然，吴氏批判“六气说”是为“戾气说”开辟道路，他不可能以我们今天的高度去认识有机自然观，也没有全面系统地考察中医学体系。（ 2）朦胧的“白箱化”需求：中医学虽在早期有过“白箱化”需求，后来由于文化背景的作用，一直热衷于经验的“黑箱调节”。吴又可在批判“伏寒说”时指出，“肌为肌表，肤为皮之浅者，其间一毫一窍，”岂是留邪之所？似乎有疾病定位的想法，但其“邪伏膜原说”又退回到思辨玄想的茫途。他对“何等中而即病？何等中而不即病？”反复设问，有穷究原委的理性思维倾向，他的“以物制气，一病只有一药之到病已，不烦君臣佐使、品味加减之劳”的见解以及“莫知何物能制之”的感叹，对中医研究提出了要“知物”的新要求。这代表吴氏朦胧的“白箱式”思维取向，与传统中医“援物比类”“以象测脏”有较大的差异。（ 3）初步悟出“感觉比经典更可靠”：西方医学革命以维萨里向盖仑挑战，研究人体解剖，帕拉塞尔苏斯批判“四元液学说”，引进化学方法为起点，吴又可被认为“离经叛道”“创异说以欺人”，也是因为他跳出了“注经”式著作方式，如王清任所称：“皆独出心裁，并未引古经一语。”他呼吁“守古法不合今病，以今病简古法，原无明论”，导致夭亡者“不死于病，乃死于医，不死于医，乃死于圣经之遗亡也”。力求对历代“温疫”之论以正时误。他相信自己的经验和感受，在此基础上总结的戾气说，把病原微生物的某些重要特性完全揭示了出来，如戾气的多样性、特异性定位和种属感受性等，特别是与外科感染性疾病联系起来，具有十分重要的理论和实践意义。（ 4）吴氏无法迈出关键的两步：要跨入近代医学的殿堂，有两个重要的前提，一是构造性自然观，二是受控实验。中国的贤哲没有走上这两步，因而近代科学包括近代医学也就没有在中国产生。翻开《温疫论》，那种闪灼着东方传统的思维方式跃然纸上。吴氏对于他所孜孜以求的“戾气”也表现出“言其所当然，而不复强求其所以然”的洒脱风格。他虽然在与温疫作斗争的长期临床过程中，总结了许多戾气致病的特点和规律，但从方法学上并没有跳出“六淫外感说”的朴素“本体论”模式，因为戾气毕竟是“直观合理外推”的产物，他没有想到要去证实自己的想法，也不知道该怎么证实。然而，当吴又可主观地认为戾气“无形可求，无象可见，况无声复无臭，何能得睹得闻”，以“不可知”的神秘色彩草率了结之后不久，荷兰科学家列文虎克就已经开始在显微镜下研究一个微小的新世界。那么，如果此时有一架显微镜，吴氏是否会成为中国的巴斯德呢？人们一定会抱怨，科学发现寓寄了太多的偶然性，我们的祖先很早就通过控制窖内温度和氧化还原时间来制造瓷器，却一直没想到用它来制造玻璃，而公元1世纪的罗马哲学家Seneca就发现，“无论怎样小和难以辨认的字母，都能通过装满水的玻璃球或玻璃杯放大而看得更清楚。”其实，这种抱怨大可不必。要知道，当时的吴又可能否把显微镜下的生物与神秘的“戾气”挂上钩呢（这种联系在西方也延搁了近两个世纪）？他能够把我们陌生的受控实验运用于戾气的研究中吗？既然如此，那种“莫知何物能制之”的感叹和希冀就只能永远停留在传统医学的史册上。其次是重实用轻理性的传统。我们可以看出，同绝大多数古代医籍相似，《温疫论》中没有逻辑型结构体系，除 “原病”“杂气论”“论气盛衰”“论气所伤不同”等极少数几篇中，以一种夹叙夹议的手法阐述自己的理论见解外，其余90%以上篇幅均是临床用药的经验体会。由于传统文化的“重用轻理”倾向和形式逻辑的欠缺，吴氏《温疫论》中的戾气学说也显得混杂零乱。其一是概念不清，没有严格定义和划分的意识。就连其最重要的概念——“戾气”，既没有具体确切的内涵，也没有层次分明的外延。其二是理性程度低，缺少必要的科学抽象。因为“重用轻理”，对于事物规律的形式研究，吴氏同样无法深入，再加上归纳、演绎等逻辑方法的缺憾，仅采用夹叙夹议方式，用具体的事例代替理论陈述以及事物规律的抽象，则无法构成严密的公理化体系。其三是可控实验的无知，不能实现对理论的鉴别和清晰化作用。（九）《温病明理》的 “排叶贬吴” 恽铁樵（ 1878 — 1935年），名树珏，别号黄山、冷风、血涵、药盦、焦木。江苏武进县人。 13 岁时就读于族中私塾， 16 岁时考中秀才， 20 岁时已读完全部科举经典。 1903 年恽铁樵 26 岁时考入上海南洋公学，攻读外语和文学，成为近代中医界里既精通旧学，又系统接受新学教育的第一人。 1906 年毕业后，先后在湖南长沙及上海的中学任教。教学之余，翻译并出版了《豆蔻葩》《黑夜娘》以及《波痕夷因》等中篇小说。 1912 年受聘于商务印书馆，任《小说月报》主编。后因体弱多病，加之子女夭殇，乃发奋钻研医经，并辞去《小说月报》主编之职，专司医学，并多次问业于伤寒名家汪莲石先生，遂渐精《黄帝内经》、伤寒之学，治验颇多。恽铁樵于 1925 年创办 “铁樵函授中医学校” ，先后应授者达 1000 余人。恽铁樵从事医学时间虽晚，但勤于著书，总计有 22 种之多。包括《群经见智录》《伤寒论研究》《脉学发微》《保赤新书》《温病明理》《论医集》《论药集》《生理新语》《伤寒论辑义按》《风劳臌病论》《铁樵杂著》《药盦医案全集》等。《温病明理》为集中反映恽铁樵温病学思想的代表性著作。该书分为四卷本和五卷本。 1928 年初刊之时为四卷，至 1936 年再版时新增一卷，为五卷。 1.主张“ 热病皆伤于寒 ” 现一般认为， “温病是由温热病邪所引起的热象偏重，易化燥伤阴的一类外感疾病 ”恽氏贬叶排吴，首攻其说。他认为， “春之热病伤于风，夏之热病伤于热，秋之热病伤于燥，长夏之热病伤于湿，无有是处 ”。他的理由是， “凡热之而热，寒之而寒，惟死体为然，生物则否。 ”他的例证是， “以手搏雪，寒也，然须臾之间，反应则起灼热。夏日拥炉，热也，汗出多，毛窍开，则振寒。故冬日伤寒可以病热；夏日伤热，则起痧气，而为霍乱吐泻，服十滴水辄愈，是其病寒也。故谓受热而病热，无有是处，须知受热竟不病热 ……其长夏而病发热者，依然是伤寒也。 ”因此他主张：“冬之热病是伤寒，春之热病仍是伤寒，夏之热病，秋之热病，依然是伤寒。 ”恽氏之论，其偏有三：（ 1 ）偏离了临床医疗的实际情况：寒温混治是 “不死于病而死于医”的重要原因，人们经历了漫长的摸索，才终于喊出 “温病不得混称伤寒”。恽氏提出“伤寒则病热，伤热则病寒 ” ，是否要人们审因论治，热病用热药呢？如果不是，则又与辨证求因相背。（ 2 ）偏离了中医经典的理论体系：恽氏仅凭《素问 ·热论》的两句话， “人之伤于寒也，则为病热 ”，“今夫热病者，皆伤寒之类也 ”，就引出热病皆伤于寒的论点，是孤立、片面地理解《黄帝内经》原文。从 “病机十九条”及其他条文可以看出，中医学的 “六淫致病说”强调多因多果和辨证求因。恽氏称“受热而病热，无有是处 ”则未免主观。（ 3 ）偏离了逻辑思维的运用原则：恽氏单从 “以手搏雪” ， “夏日拥炉”得出伤寒病热，受热病寒的普遍命题，是运用枚举归纳法直接从特殊跳到一般的草率结论。枚举归纳法的致命弱点是结论常出偏差，它必须与其他逻辑方法配合使用。而且恽氏没有具体分析，搏雪发热，拥炉汗出是机体的一种生理效应，以此推论热病的病因则不免挂一漏万。 2. 批驳“ 温邪自口鼻而入 ” 恽氏又把矛头指向明清医家对伤寒、温病邪入途径的区分上， “……不可解者，为伤寒从毛窍入，温病从口鼻入。大约鞠通创混病自口鼻入，为其最得意之语。不知此说，绝不可通。 ”但他提出理由，“一，《黄帝内经》言凡热病皆伤寒之类，凡邪风之害人，皆始于皮毛。今言从口鼻入，由里出外，是必温病在《黄帝内经》凡热病三字范围之外而后可。二，既言从口鼻而入，鼻通于肺，故在手太阴，然则口通于脾，不在足太阴乎？三，经言天之邪气，感则害人五脏，此言不治皮毛，即有害五脏之可能，所谓病能也。曰水谷之寒热，感则害人六府，此真从口入者。更证之于实验，饮冰而洞泄，触秽而为霍乱，空气中微菌传染为各种疫病，此真从口鼻入者。若云天之邪气，感亦从口鼻入者，于《黄帝内经》无征。四，鞠通谓《伤寒》言中风，是西北方之寒风；彼所言之温病，风为火母，乃从东南方来解冻之温风。寒风从毛窍入，温风从口鼻入，不知出何典记，有何理由？诚咄咄怪事！ ” 笔者认为，恽氏在贬叶排吴的论述中，一以《黄帝内经》之是非为是非，带有浓厚的厚古薄今色彩。而且，没有弄清中医 “六气”与西医“微菌”之间的关系，就划定六气只能自皮毛入，微菌传疫才从口鼻入，难免妄断。恽氏指出《温病条辨》既言从口鼻入，而只谈鼻通于肺，不谈口通于脾，是为明鉴之论，因为湿湿病确以脾胃为重心。当然，《温病条辨》以寒风从毛窍入，温风从口鼻入来区分伤寒与温病尽管显得牵强，但重视外感病邪自口鼻而入的传染途径，毕竟是个了不起的进步。 3. 质疑“热入心包” 叶天士的 “温邪上受，首先犯肺，逆传心包 ”十二字，素为 “寒温论争”的焦点。崇叶者奉若信条，贬叶者视为草芥。其中尤对 “逆传心包”四字争议最多。陆九芝倡温病为阳明病之说，力主神昏当清泄胃肠之热。恽氏则以西印中，谓 “心囊并不能使人神昏，故谓神昏为热入心包者非是。神昏由于神经起变化。神经所以起变化，由于血燥与酸素自燃，用凉血药则差减。生地、玄参是也，犀角（今用水牛角）则误。病属空气与血之关系，谓为从口鼻入，则根本错误。谓为温邪犯肺，逆传心包，亦去题万里。 ”“用药亦无有是处。清宫、增液、一甲、二甲、大小定风珠，一派滋腻之药，无非痴人说梦。 ” 由于恽民对西医知识不甚了了，勉强汇通就闹出许多非驴非马的东西来，如 “酸素燃烧”等。其实，恽氏曾在《群经见智录》中说过， “《内经》的五脏非血肉的五脏 ” ，到贬叶时连心主神也要怀疑，颇为自相矛盾。验之临床，逆传心包之证包括西医学的中毒型流感，各种细菌性、病毒性肺炎引起的中毒性肺炎或并发的脑膜炎等，主要是毒血症导致的急性心血管功能不全，血压降低、组织灌注不足，表现为高热、昏迷或意识不清、谵妄等。而犀角（今用水牛角）清热凉血、泻火解毒，有强心、升压、镇静之功，为治疗热入心包之要药，岂可废弃？ 4. 否认“三焦辨证” 温病三焦辨证说在吴鞠通《温病条辨》中自成体系。恽铁樵以为吴鞠通的“三焦辨证说”之“三焦”与《黄帝内经》所言之三焦概念“丝毫无相通之处” ，并列举《黄帝内经》《难经》中有关三焦之说来说明其之谬： ①《灵枢·本输》云：三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也，是六腑之所与合者。 ②《难经·三十八难》：府所以有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气，有名而无形，其经属手少阳，此外府也。 ③《灵枢·经脉》：三焦手少阳之脉，起于小指、次指之端 ……下膈，循属三焦。其支者 ……交颊至目锐眦。是动则病耳聋，浑浑焞焞，嗌肿，喉痹；是主气所生病者，汗出，目锐眦痛，颊痛，耳后、肩臑、肘臂外皆痛，小指、次指不用。从上述三段引文大意来看，恽铁樵认为三焦有三种：其一， “三焦者，决渎之官 ” ，专指分泌尿液说。其二，三焦者，水谷之道路，气之所终始，专指消化力与卫气说。其三，三焦为手少阳经，为十二经中之一。滑伯仁、徐灵胎皆云：言决渎之官者，为下焦气化之三焦；言手少阳者，是有名无状之三焦；言消化与卫气者，是有名有状之三焦。准此以谈，是古人定名不讲究也。然无论何种，与《温病条辨》皆不合。从而否定吴鞠通温病 “三焦辨证”之说。尽管恽铁樵立论有根有据，然吴鞠通之 “三焦辨证”只是对温病发展阶段以上、中、下（或表里）划分的一种尝试，与叶天士之 “卫气营血”辨证及张仲景之“六经辨证”一样，是想更好地把握温病病程发展规律，从而为临证认识温病、治疗温病提供辨证治疗思路。经长期的临床实践说明，其不失为可以体现某些类型温热病传变规律的一种辨证论治系统。可以说此 “三焦”非彼“三焦”。恽铁樵以功能解剖学概念之“三焦”来批驳温病传变阶段概念之“三焦” ，可以说是前提有误，结论自然不足取了。 5. 斥责温病学派用药恽铁樵在《温病明理》一书中提出温病学派所创立的方剂“无有是处” ，所谓 “清宫、增液、一甲、二甲、大小定风珠，一派滋腻之药 ”。其引用伤寒派陆懋修驳斥温病医家临证医案中用药弊端的观点，对叶天士在热病中使用石斛一例大加批判，认为此物最为热病所忌。认为正确的用药当是用生地黄，其解释道： “生地黄之功专能凉血，血之就干者，得此可以转润，故暑温证之汗多舌绛者最宜。石斛则非血分药，《神农本草经》言其能厚肠胃，实与血分无与，且此物之功效专能生津。暑温无不兼湿，生津则助湿，胸痞乃益甚，所以不可用 ”。并痛斥“今之时医，乃以羚羊、犀角（今用水牛角）为习用品，以石斛为藏身之窟，不问伤寒温病。甘凉之剂，一律混施。最可恶者，以石斛施之风温、痧疹，致咳嗽、发热之病，十九成急性肺炎；当出痧子者，痧不得出，终成内陷。病家不知其故，医家不知其故，覆辙相寻，滔滔皆是，皆鞠通、王孟英所造孽也。 ” 事实上，任何一种治疗性用药均可以说是双刃剑。用之得当则治病，用之不当则增病。石斛如此，生地黄亦如此。恽铁樵所指 “清宫、增液、一甲、二甲”的确都是滋腻之品，但用之得当不失为治病之剂。用药过于轻灵，但以花果类入药，不求有功，但求无过，的确是有些温病医家临床用药时存在的问题。但若以此一概否定温病学说的理论，却有失公允。 6. 小结恽铁樵为民国时期“经方”的积极实践者和捍卫者，著书立说阐发研究张仲景之说颇有心得，并依据伤寒学说和其对《黄帝内经》理论的研读体会，对当时社会上那些视 “经方”为“虎狼之药” ，崇尚用药 “轻灵”的时医们大加贬斥。其著《温病明理》一书，是要 “将前此所有诸纠纷一扫而空之，使此后学者有一光明坦平之途径 ”。恽铁樵对于温病学所持有的态度，确实与其对于西医之于中医的客观汇通态度不一样，甚至与其反驳 “废医派”言论时也未曾有过如此的表现。当然，恽氏《温病明理》的撰书动机不仅是贬叶排吴，关键在于通过此种方法以消除叶吴之后的医学时弊。从这种意义上讲，《温病明理》的历史功绩又是不可抹煞的。笔者深感，中医作为一门经验医学，充满了名医和时弊的对立统一。我们只对外感热病的历史稍加寻索，就可以看出一条清晰的脉络。张仲景《伤寒论》之后，有滥用桂麻之弊，河间起而革之，主六经皆是热证，而寒凉之风遂盛。景岳又以温为补，其偏延至天士，叶吴力救其弊，而清凉滋腻之风又兴。陆九芝之后，近代名家纷纷贬叶排吴，《伤寒论》研究又成时髦。虽然，中医学在这种名家斗时弊、名家兴时弊的反复中不断向前，然而，名家之后即出现时弊的现象不也发人深省吗？

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第三章后张仲景时代疫病（外感病）学说（八）

fqng1008 2019-7-15 09:29

六、常见温病的传变（辨证）模式在外感温热病过程中，卫气营血辨证和三焦辨证实际上源于两种证候传变模式，即卫气营血传变和三焦传变。有顺传和逆传两种形式。（一）卫气营血辨证源流卫气营血辨证是以卫气营血为纲，将温病的各种证候概括为卫、气、营、血分证四大类型。邹氏等通过对其在不同历史时期的认识进行探讨。《黄帝内经》有关营卫气血生理功能及病理变化的论述，为其产生奠定了理论基础，张仲景的《伤寒杂病论》将营卫气血的病理引入外感病的领域，开创了卫气营血辨证的先河。华佗对温病发斑已有认识，孙思邈记载了四时瘟疫诸方。刘河间、罗天益、吴又可等对卫气营血辨证的形成，均具有一定的启发性贡献。叶天士根据《黄帝内经》有关营卫、气血部位划分的理论，全面吸收《伤寒论》的精华，在六经辨证的启迪下，汲取华佗、巢元方、孙思邈、吴又可、袁体庵等历代医家 “ 病从卫气营血分治 ”的学术观点，结合温病发生发展及传变规律，参以平生治疗温病的丰富经验，创造性地总结出卫气营血辨证。黄政德则着重论述了张景岳在卫气营血辨证形成中做出的重要贡献。首先论述了张景岳根据卫气营血生理上具有浅深层次不同的特点，结合《伤寒论》和《金匮要略》有关卫气营血病理概念的论述，阐释了温病的病变层次与传变次第，提出景岳运用卫气营血来解释温病的病理特点及其传变的认识，远较《伤寒论》《金匮要略》深刻，对卫气营血辨证学说的形成，产生了积极的影响。其次指出叶天士的 “在卫汗之可也，到气才可清气，人营犹可透热转气，人血就恐耗血动血，直须凉血散血 ”。 1.卫气营血范畴的起源与涵义卫气营血首见于《黄帝内经》，《素问· 痹论》 “卫者，水谷之悍气也，其气疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹 ”。《素问·生气通天论》： “阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰 ⋯⋯是故阳因而上，卫外者也。 ”《灵枢·本藏》，“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理、司关合者也 ” ，即 “卫”是人体内由水谷化生的物质，它的存在表现在运行于脉外、分肉、肓膜、胸腹之间，具有保卫、捍卫（卫外）的功能，反映了 “卫”的字义。《素问 ·宝命全形论》： “人以天地之气生 …… 天地合气，命之曰人 ” ，即人是物质的，依赖天地之气而生存。《灵枢 ·决气篇》： “上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气 ” ，即 “气”同时又表现在“宣五谷味，熏肤、充身、泽毛 ”等诸多作用方面，代表人体脏腑组织器官的生理功能活动，运行于全身内外，具有激发、推动、温煦、统摄、防御、气化等方面的作用，人体生命的根本和体现。《素问 · 痹论》， “营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也 ” ，即 “营”是存在于脉中的物质，与血同行，有协调五脏，输布六腑，营养全身的功能，其属性为阴，与卫、气不同，又称 “ 营阴 ”。《灵枢 ·决气篇》： “中焦受气取汁，变化而赤，是为血。 ”《灵枢·邪客篇》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。 ”《素问·五脏生成论》： “肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。 ” 《灵枢 ·本脏篇》： “血和则经脉流行；营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。 ”《素问·八正神明论》，“血气者，人之神 ”，即血是有形可见的物质，它的产生与中焦脾胃有关，存在于脉中，是营养全身脏腑组织器官和主神明思维必不可少的物质。《黄帝内经》中对卫气营血的记载，属于中医学 “气”范畴的内容，即标志着客观物质的存在和物质存在的现象。而《黄帝内经》中 “气”范畴的形成，来源于古代哲学中表示存在的基本概念、范畴。同时， “气”范畴又是《黄帝内经》构筑中医理论的、用之解释自然、人体、生理、病理现象的基本范畴。《黄帝内经》记载说明：第一卫气营血均是 “气”范畴内的概念，属于物质的；第二卫气营血四者属性和存在的位置不同，卫气属 “阳” ，在表、浅、外；营血属 “阴” ，在里、深、内；第三卫气营血体现了物质存在的现象，即四者各司所属，互相协调，共同维持人体的生理功能和生命活动。 2.卫气营血范畴的发展《黄帝内经》卫气营血范畴影响到后来诸多医家对外感病的认识，在长期辨治外感病的过程中，医家们发现外邪侵袭人体，是逐渐由外围而进入到脏腑气血内部的，故在《黄帝内经》卫气营血代表物质与部位的含义上，又引申出了病理定位、辨证施治的内涵。如汉代张仲景在《金匮要略 ·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》： “风中于卫，呼气不入；热过于荣，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，畜结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死 ” ，论述了肺痈在 “卫”“荣”“血”等部位的不同表现和病理。这种对肺痈病理变化和病机传变的认识，已经在卫气营血范畴内有了辨证的涵义端倪。宋金元时期，刘河间虽仍尊《伤寒杂病论》六经辨证，但在治疗上提出了新的观点，倡导 “六气皆从火化”的主火论，并创制了不少表里双解的方剂。在刘河间 “主火论”的影响下，元代医家罗天益在《卫生宝鉴》中按邪热在 “上、中、下三焦”及“气分、血分”的不同而用药，卫气营血范畴在温病中不仅有辨证，而且有了治疗的含义。明代吴又可在《温疫论》中言： “ 凡疫邪留于气分解以战汗，留于血分解以发斑。气属阳而轻清，血属阴而重浊，是以邪在气分则勿疏，邪在血分恒多胶滞 ” ，指出了疫邪在气分和血分的特点和治则。历代医家在辨治外感病过程中，发展了《黄帝内经》卫气营血范畴的涵义，虽然尚未形成系统完整的辨证体系和独立的学科，但这种把卫气营血范畴扩展到病理、病机和治疗等多个临床方面的涵义，已经为温病学卫气营血范畴的形成奠定了基础。 3.温病卫气营血范畴的确立明至清代，传染病猖獗流行，许多医家在总结继承前人有关温病理论和经验的基础上，结合各自的实践体会，有了诸多著述。对温病学在认识上更加深化，理论上日臻完善，治疗上不断丰富，特别是叶天士《温热论》中关于卫气营血理论作为温病学说的主要辨证纲领的创立，标志着温病学作为一门独立的学科已经形成。叶天士在《温热论》首篇即言： “温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。 ”其中已把温邪 —肺—卫，心 —营（血）关联起来，即在卫气营血范畴中，涉及温病的病因、邪入途径、关联脏腑、病机传变与辨证方法等内涵。 “大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血 ” ， “在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等药物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。 ”原文概述了温病卫气营血四个阶段的传变顺序规律和四阶段的治疗大法及药物。清代吴鞠通深领叶氏《温热论》及《临证指南医案》中的学术思想，并吸取了古人之说，结合自己的经验和体会写成了《温病条辨》一书，进一步充实和完善了叶氏的理论，体现出温病学说的继承和发扬。在他的《温病条辨》中提出许多温病治法并创制出许多新方。除此，清代陈平伯《外感温病篇》、薛生白《湿热病篇》、王孟英的《温热经纬》等众多医家及著述从不同的角度补充和完善了温病卫气营血辨证体系的内容。至此，卫气营血范畴的涵义已扩展到温病的因、证、理、机、治、方（药）等多个方面，具体地说，叶天士在《黄帝内经》卫气营血范畴的基础上，根据历代医家对此的认识，结合自己丰富的临证经验及当时温病流行的特点，创造性地提出温病卫气营血辨证纲领，形成了温病学特殊的理论体系。这一纲领的提出对于理解掌握温病学的实质，认识温病的学科特征，进而发展一门学科是重大的贡献。（二）三焦辨证源流 1 .春秋至秦汉时期三焦辨证理论发源于《黄帝内经》《难经》，但两者对三焦的论述多涉及脏腑功能。《黄帝内经》中亦有关于三焦病证的一些名称，如 “三焦胀 ”“三焦病”“三焦约 ”“三焦咳”等，但没有辨证用药的总结。汉代《中藏经》认为三焦为“人之三元之气”，并命名三焦为“上则曰三管，中则名霍乱，下则曰走哺 ”。《伤寒杂病论》在阐述六经辨证体系的过程中，有多处体现三焦证治。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》： “太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹满，小便自利者，下血乃愈。”《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》： “食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”同时，张仲景在临证中侧重于上、中、下三焦各自病理变化的阐发，作为临床辨证的依据之一。如《金匮要略 ·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》有“热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通 ”等说法。张仲景还明确提出了“上焦得通”“理中焦”“利在下焦”的治疗思想。 2 .晋隋唐时期隋代巢元方《诸病源候论》认为，“三焦气盛为有余，则胀气满于皮肤内，轻轻然而不牢，或小便涩，或大便难，是为三焦之实也，则宜泻之。三焦气不足，则寒气客之，病遗尿，或泄利，或胸满，或食不消，是三焦之气虚也，则宜补之。 ”从不同的证候论三焦寒热不同及虚实不同之病理，蕴含了三焦虚实寒热的辨证思想。唐代孙思邈则在临证应用的基础上进行了总结，对三焦寒热之证作了系统的理论论述。孙思邈在《备急千金要方》中明确了三焦的部位，并分别论述了三焦的概念及三焦胀、三焦病等证候表现，提出了三焦寒热虚实的治法与方剂。《千金要方 ·卷第二十·三焦虚实第五》说： “夫上焦如雾……主手少阳心肺之病，若实则上绝于心，若虚则引起于肺也 ” ； “中焦如沤……其气起于胃中脘……若虚则补于胃，实则泻于脾，调其中和其源，万不遗一也 ” ； “下焦如渎……主肝肾病候也……所以热则泻于肝，寒则补于肾也 ”。唐代王焘《外台秘要》已将三焦作为判断病位、病势、病程演变规律乃至指导临证遣方用药的理论依据，其在 “霍乱门”和“消渴门”中亦采用了三焦辨证方法，分别以“呕吐”“呕吐泄泻”“泄泻”三症作为霍乱病的上、中、下三焦分证依据，以 “口渴多饮”“饥饿多食”“小便频数”三症作为上、中、下三焦消渴证的定位辨证要点，对于 “天行时气病”也运用了三焦证治思路。 3 . 宋金元时期《圣济总录》对三焦的运用不仅包含脏腑三焦，还包括部位三焦和辨证三焦，如论治三焦病中有三焦约、三焦咳、三焦胀、三焦有水气等皆以三焦为六腑之一而言。而在三焦分证中，上、中、下焦均有虚寒、热结，则是以三焦为部位而言。在其他杂病的辨治中，如咳嗽、呕吐、水肿、霍乱等辨治时则以三焦作为依据。在运用中， “以三焦为纲，寒热虚实为目”，反映了宋代三焦学说的主要特点。金元医家刘河间突出三焦辨治热病，通过上、中、下三焦不同的病理，将热病病程大体划分为早、中、晚 3 期，这一观点在后世明清医家的进一步补充和完善。王好古秉承张元素的脏腑辨证理论，将三焦证治从 “脏腑标本寒热虚实用药式”的构架模式中分立出来，创造性地采用“三焦寒三焦热用药大例 ”的体例，对三焦证治进行了专门阐述。还将渴分为 “上焦渴、中焦渴、下焦渴”，分别提出了治疗方剂。罗天益在临证时着重于三焦气机变化的分析，其《卫生宝鉴》中“邪热门”及“除寒门”中体现了三焦寒热的辨证思想。 4 . 明清时期清代喻嘉言则将三焦分证运用于温疫辨治上，他在《尚论 ·详论温疫以破大惑》中说： “ 温疫之邪，则直行中道，流布三焦。上焦为清阳，故清邪从之上入：下焦为浊阴，故浊邪从之下入；中焦为阴阳交界，凡清浊之邪必从此区分，甚者三焦相溷。 ”并指出了温疫三焦分治的原则： “未病前预饮芳香正气药，则邪不能入，此为上也。邪既入，则以逐秽为第一义。上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。 ” 清代叶天士根据江南地理气候结合临床实践，发展了前人的三焦分证理论，提出 “仲景伤寒，先分六经，河间温热，须究三焦。 ” 温病的传变是由 “口鼻均入之邪，先上继中 ”。治疗上“须辨表里上中下，何者为急施治 ”，并提出了用药原则 “上焦药用辛凉，中焦药用苦寒，下焦药用咸寒”，“上焦宜通宜降，中焦宜守宜行，下焦宜潜宜固 ”，把三焦辨证与卫气营血辨证有机结合起来。《温热论》讨论了“气病有不传血分，而邪留三焦”的辨治原则，《叶案存真》中指出温病“不但分三焦，更须明在气在血”，强调卫气营血与三焦辨证结合。清代吴鞠通在《温病条辨》中提出了辨治温病以三焦为纲，以三焦概五脏作为证治体系和主线来辨析温病的病位、病性、病势，确立治则治法和相应方药。指出三焦辨病变的部位和脏腑，即在上焦属心肺，在中焦属脾胃，在下焦属肝肾；在上焦为表热证或表湿热证，在中焦为里热证、里实证或里湿热证，在下焦为里虚证。他对温病的脉、证、治均按三焦详加辨析，并提出 “治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉 ”的著名原则。经其阐发，从而使河间热病分证发展成为温病三焦辨证，成为辨明病情、分析病机、归纳证候、指导治疗的一大辨证纲领。（三）温病辨证的内涵与外延 1. 病位的区分（ 1）从外到里的病变层次：卫、气、营、血也是代表疫病或外感病从外到里的四个层次。《温热论》云：“肺主气属卫”，“温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。 ”表明卫分是邪气与正气在人体交争的最表浅位置，但温邪热变最速，仅在卫分稍做停留，即向内传。 “卫之后方言气”指邪气更加深入人体。“再论气病有不传血分，而邪留三焦， ”“再论三焦不得外解，必致成里结。”“ 再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其腹近也。 ”从以上可看出气分证范围甚广，包括腠理、四肢、胸腹、三焦、胃肠等行气、行津液之处。《温热论》云：“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐。 ”其营分有奉养功能，营气通于心，故营分有热，必导致心神不安，夜甚无寐。营行脉中，营热迫血外溢肌肤，则见斑疹隐隐，因此时营气虽受热邪煎熬，但热邪未重伤血脉。当然，病情的严重程度还决定于素体营血充足与否，故又云 “入营犹可透热转气”，说明气和营互相联系的不可割裂开来。“ 初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也。 ” 气营俱热可 “ 泄卫透营 ”。其发病部位既有气分又有营分。 “营之后方言血”指邪气更伤 “营气”。“入血就恐耗血动血”则斑疹乃现，热已损伤脉道。斑从肌肉而出，属胃；疹从血络而出，属经，若斑疹俱现则经胃皆热。虽斑疹皆属血分亦分热在心包、热在胃。 “ 斑出热不解者，胃津亡。 ”营气生于中焦，胃津亡则源竭，预后较差，说明此血分亦为 “内经”之营气。可见营分、血分病位相同，区别在于热邪对其损伤不同，营分热邪对营血及经脉的损伤较血分轻。（ 2）从上到下的脏腑部位：实际上，三焦代表疫病或外感病发生的上、中、下三个部位，即上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝肾所包含的疾病。 2.病程的把握（ 1）近年来对温病卫气营血理论的研究认为，温病的卫气营血四个阶段，与西医把疾病过程分为前驱期、明显期、极盛期、衰竭期四个时期是一致的。卫气营血四个阶段在人体舌象、舌脱落细胞、血液流变学指标、免疫学指标、血生化指标等方面均有不同程度的改变，但临床上并不尽然。（ 2）吴鞠通虽然说了“起上焦，终下焦”的疾病阶段划分，但临床符合率不高，存在牵强附会的缺陷，因为脏腑部位与疾病阶段毕竟不能等而同之。一般而言，上焦病即温病早期，病位在肺，病情较轻；病至中焦，为温病中期，病位在脾胃，病证多为实证；病至下焦，多为温病后期，病位在肝。虚实夹杂，病情多较严重。但仔细阅读《温病条辨》，就会发现吴氏对三焦病的划分并不是这样泾渭分明。上焦病位在肺，亦称太阴温病，逆传心包病性多为表热证、表湿热证，均为表证。传变情况有不传变、顺传中焦及逆传心包。但吴氏书中有表，病在上焦时虽多为温病初期，但在温病极期也可见；虽多为轻证，但亦可见重证、虚证，基本上都是实、热证，且病位不一定都局限在心肺。中焦病位在胃（阳明）、脾（太阴），病性多为里热、里实，若夹湿为里湿热证；多由上焦传来，或是初起即在中焦，为温病中期，吴氏在《温病条辨》中所述中焦病却更为复杂。下焦多为阴虚重证，肝肾阴虚亏损，属温病后期，但也可见轻证、实证及虚实夹杂证，也可波及除肝肾以外的其他脏腑。吴鞠通三焦辨证理论虽以三焦分证，实则亦以卫、气、营、血的病机贯穿其间。 3. 传变的差异（ 1）顺传：叶天士认为，外感温热病多起于卫分，渐次传入气分、营分、血分，即由浅入深，由表及里，按照卫 → 气 → 营 → 血的次序传变，标志着邪气步步深入，病情逐渐加重。吴鞠通提出，外感温热病多发生于上焦心肺，终结于下焦肝肾。（ 2）逆传：即与顺传不同的传变，在卫气营血辨证中，叶天士认为肺卫之病直接传入心包者为逆传，现代温病学家提出逆传分为两种：一为不循经传，如在发病初期不一定出现卫分证候，而直接出现气分、营分或血分证候；一为传变迅速而病情重笃为逆传，如热势弥漫，不但气分、营分有热，而且血分受燔灼出现气营同病，或气血两燔。 4.治则的不同（ 1 ）从卫气营血病位论治则：叶天士说， “大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也；到气才可清气；入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物；入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。” （ 2）从三焦病位论治则：吴鞠通从病因、病机、感邪途径、传变规律、治疗原则等方面指出了温病与伤寒有别，并将温病分为温热和湿热两类，以四时之气为纲，以三焦为经，以卫气营血为纬作为辨证施治纲领。 “治上焦如羽，非轻不举；治中焦中衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”说明上焦病多为温病的发展初期，以手太阴肺经病变为主，治上焦应采用轻清益气之法，中焦病多属温病极期，下焦病为温病重笃阶段，非厚味滋填，重镇潜匿则难疗。从而创立了三焦辨证的大纲和治疗大法。（四）常见温病的传变（辨证）模式据彭胜权教授主编的中医药学高级丛书《温病学》，我们选择了几种常见温病，绘制了传变（辨证）模式图，并与西医学相关病名对照，以评价其临床实用性。 1. 风温病传变（辨证）模式（图 3- 6 ）图 3- 8 暑温病传变（辨证）模式图 4. 湿温病传变（辨证）模式（图 3-10 ） 7. 烂喉痧病传变（辨证）模式（图 3-12 ）七、卫气营血和三焦辨证在现代感染病中的应用（一）卫气营血辨证在感染病中的应用 1. 艾滋病（ AIDS）广州中医药大学朱菲菲等对 90 例艾滋病发热患者证候特点分析，根据发热类型，艾滋病患者以恶寒发热和壮热多见，可出现卫气同病、气营同病甚至卫气营血 4 个病理阶段症状皆可出现，病变部位可涉及三焦，每个患者所出现的证候阶段有重叠现象。因此，艾滋病发热患者证候复杂，不能单纯按卫气营血辨证对本病进行辨证分型，而且此病热型及舌脉也不单一。杨凤珍等参考我国 HIV ／ AIDS 诊断标准（ 1996 年）及中医临床特点，将 HIV/AIDS 分为，急性 HIV 感染期、无症状 HIV 感染期、艾滋病前期和艾滋病期。引人注意的是，作者通过对他人辨证分型方法的研究，将艾滋病前期症状按传变过程分为：热毒内蕴、新感引发、兼肺卫表证，湿热疫毒、侵犯少阳、伏于膜原，湿热浊毒、壅遏三焦，热毒阻遏、痰结血瘀，热郁气营、气阴液亏，热伏阴分、元阴（真阴）损伤，邪恋于肺、气阴两虚，热毒侵心、气阴两虚，肺脾气虚、痰湿内阻，湿热留恋、肝郁脾虚，湿热留恋、中元气虚。张苗苗等则建议以外感热病和内伤杂病经纬交错辨治艾滋病。所谓外感热病证型从轻到重依次为卫气同病、邪入气血营阴之反复发热与皮疹、下焦温病及热入心包、主客交混证（气血两伤，阴阳并竭）；所谓内伤杂病证型则依次分为脾气虚为主的症候群、血虚为主的症候群、痨病肾精亏损为主的症候群。作者认为要抓住三个辨证要点，能将外感热病和内伤杂病的证型有机结合辨证此病。它们分别是： AIDS 的内伤杂病证型和外感热病证型本是一体， AIDS 整体上属于伏气温病，通过皮疹和阴火寻找邪气伏藏的部位。 2 . 流感曲妮妮认为临床要掌握甲型 H1N1流感（以下简称“甲流”）的发展变化规律，关键是要抓住卫、气、营、血各个阶段的证候特点，明确掌握其病变的部位的深浅，病机变化的出入传变，随之即可决定准确的治疗方法。周璟等运用卫气营血辨证，采用清热解毒类中药治疗甲型 H1N1流感病18例。病在卫分以疏风清热为主，病在气分以清热解毒为主，气营两燔以清气凉营为主，热陷心包以清心开窍为主，恢复期以顾护正气、扶正祛邪为主。有不少医家根据患者的临床症状，采用中西医结合治疗，疗效显著。韩旭对收治的18 例重症甲型 H1N1流感，采用中西医结合治疗，西医采用达菲对症治疗，中医运用卫气营血辨证给予相应的中药汤剂。热毒壅肺型，方药选用炙麻黄8g，杏仁、知母各10g，生石膏（先煎）、金银花各30g等加减；毒壅肺胃（热炽卫气），方药选用生石膏（先煎） 40g，知母、黄芩、黄连、姜半夏各10g等加减；毒壅气营（血），方药选用黄芩、牡丹皮各 10g，水牛角（先煎）30g，生地黄15g等加减；毒陷心包（兼阳明腑实），方药选用水牛角（先煎）、石菖蒲各 30g，冰片（后下）8g，钩藤12g，生大黄（后下）10g等加减；余邪未净，肺胃气阴两伤（恢复期），方药选用党参、沙参、玉竹、知母各10g，麦冬15g等加减。结果18例患者经过治疗，痊愈7例，临床治愈9例，死亡2例，总治愈率为88.89％。王玉光等参照原卫生部《甲型 H1N1 流感诊疗方案（ 2009 年试行版第一版）》中医证候 “毒袭肺卫证”“毒犯肺胃证”“毒壅气营证 ”对甲流辨证分型。王仰宗等认为，人禽流感致病特点是，起病急骤，热象明显，传变迅速，初期卫气同病，时间甚短即迫入血分。 3 . 小儿手足口病黄庆凤按照 “卫气营血”的辨证思路，将疾病的发展和传变，分为卫分风热型，气分湿热型和热入营分型。卫分风热型选银翘散加减；气分湿热型选甘露消毒丹加减；热入营分型方选清营汤裁减。高修安认为，此病临证应按疫毒外侵，邪郁肺卫；毒蕴气分，湿热熏蒸；毒迫营血，内陷心肝，余邪未尽，肺胃阴伤四型辨治。 4 . SARS 王辚权等发现卫分证相当于 SARS 疾病的早期，即发病后的 l ～ 2 天。此期以发热为主要症状。虽然大部分患者有恶寒症状但持续时间甚短，旋即转入但热不寒气分证；而少部分患者病初即无卫分证，而表现为壮热的气分证，甚与营、血证同时错综复杂的表现；气分证主见于 SARS 的中期，即发病后的 3 ～ 10 天。 SARS 气分证以肺部实变的营分证候与高热同步出现而表现为气营两燔型为特征； “ 邪入营血 ”相当于 SARS 的极期，多在发病后 7 ～ 14 天，伴有多脏器损害或继发感染。钟嘉熙等根据《温病学》第 6 版教材，发现 61 例传染性非典型肺炎患者入院时病情以处于卫、气分阶段为主（共 60 例，占 98.36% ），仅 1 例为营分证。而那 1 例还是孤寡老人，入院时已见神志模糊。彭胜权等认为， SARS 瘟疫的传变过程符合卫气营血传变规律。患者初期为风温兼湿之疫毒，或湿热疫毒侵袭肺卫，或侵犯卫气，随之湿热久蕴化毒留恋气分，出现邪毒壅肺，肺热移肠。严重者，营阴受损，邪入营血，晚期可出现内闭外脱或阳气暴脱。曹洪欣等通过问卷数据库，发现毒、火、瘀、湿、虚是 SARS 演变的五个主要证素。由证素毒、火、瘀、湿、虚构成了 SARS 三期十证的证候特征。三期十证，即初期为疫毒袭肺损络证和疫毒伤正证（不发热），极期为毒热壅肺证、邪伏膜原证和毒伤气阴证。恢复期包括前期，气阴两虚夹湿夹瘀证和肺心脾气虚证；后期，心肺气虚证、肺心肾气阴两虚证、心肝郁热肺气虚证与血分虚热证（肝肾阴虚）。尽管 SARS 属中医温病范畴，但由于 SARS 病毒的特性以及激素、抗生素的干预，故临床表现、传变规律与历史上记载的温病表现和辨证模式有较大的差异。甄穗清等认为 SARS病情有轻有重，全病程基本按卫气营血传变规律发展，可按卫气营血辨证进行处方用药。中药对本病早期干预治疗有积极的作用，能显著减少早期（卫分病）向中期（气分病）甚至肺热叶焦或逆传心包、邪陷于里的传变。夏洪生在总结 SARS中医防治经验中指出SARS初期邪在卫分，方以银翘散、桑菊饮等为主；中期邪入气分，方用人参白虎汤、清营汤等为主，静脉滴注清开灵注射液；晚期邪入营血，方用清瘟败毒饮，酌情加入凉血活血之品，并随证加减；恢复期多为气阴两伤，余邪未尽，可考虑用清暑益气汤化载。钟嘉熙等对 61例入院时以卫气分证为主的SARS患者，治以疏风清热、利湿解毒法，拟定基础方（白僵蚕、金银花、连翘、桔梗各10g、蒲公英、芦根各20g，甘草、蝉蜕各6g）随证加减，配合中成药清开灵、鱼腥草注射液及小柴胡片进行治疗，按相关标准进行疗效分析，结果显示与同期深圳东湖医院采用纯西医治疗的 50例比较，平均住院时间、胸片病灶开始吸收时间及明显吸收时间均较短，治愈率较高。 5 . 流行性出血热李文华等认为，本病是温热疫毒之邪与寒或湿邪相合，在人体正气不足的情况下由口鼻或皮毛侵入机体，由表入里分布三焦、经络、脏腑、酿成卫气营血四个阶段转化的过程。湿、热、瘀、毒几乎存在于疾病的全过程，病程有顺传逆传、变证险证之分。苗相超认为，流行性出血热系由温热邪毒侵袭所致的温热 “疫斑 ”。从卫气营血辨证的角度讲，本病在临床表现为发热期。温邪初袭，侵犯肺卫，可见短暂寒热表证，继而毒邪内陷由卫及气，燔于阳明而见高热口渴；内侵营血，气血两燔，外透肌肤则见发斑疹；内蕴血络，络脉受损则吐血、衄血、二便出血。杨瑞清亦认为，本病虽发病势猛急骤，但其证候表现亦不外卫气营血等各阶段。按其临床表现特点，在发热期可分为热毒在卫、气分型和热灼营阴，损络迫血型。李伟认为，本病发病原因是外感湿热疫毒之邪，而气候潮湿利于病毒滋生传播。该病病理变化在卫、气、营血范围内传变，但以营、血分为重点，心、肝、肾三脏为病变关键。郑志刚认为是疫毒内侵，苦在气营，气营两燔。在治疗上，前期应侧重于清热泻火、护阴养阴、活血止血为主；后期则应注重补益脾肾、滋阴养阴为主。刘洪德采用中西医结合治疗流行性出血热发热期 33例，并与单纯西医治疗的30例对照观察体温复常时间、越期数、尿蛋白消失时间及血小板、肌酐、尿素氮复常时间。通过临床观察表明，中西医结合治疗流行性出血热发热期，在提高越期率和机体的整体恢复方面作用显著，可以减少患者的病死率，值得临床推广应用。 6 . 病毒性肝炎方亚祥等根据病毒性肝炎的病因病机、临床症状及预后转归，以卫气营血辨证理论为指导，将急、慢性病毒性肝炎综合加以辨证分型治疗。张田仓等临床根据卫气营血理论及其各自的证候特点，依病变部位及湿毒偏重程度之不同辨证、立法、选方。治疗以祛湿解毒为主，配合应用疏利透达、芳化醒脾、清泄肝胆、活血化瘀、凉血止血、养肝、健脾、补肾等法。陈超基于黄疸三征论，阐述其病因病机主要为湿、毒，提出分阶段治疗的 “卫气营血辨证”体系，总结出湿毒遏卫、湿热（毒）伤气、湿毒入营、湿毒入血 4个主要证型及其治疗方药，最后得出“卫气营血辨证”用于“ 湿毒 ”发黄的辨证论治有较高的临床价值。张田仓以卫气营血辨证为指导，把乙型肝炎的的发展分为：湿毒伏卫期（有疲乏无力，身热不扬，舌苔白腻，脉象浮滑等卫气被遏之象）；湿毒入气期（包括湿毒中阻、湿毒炽盛、湿毒伤阳）；湿毒入营期（气营两燔，热灼营阴）；湿毒入血期（包括湿毒迫血和湿度痰瘀互结）。作为慢性乙型肝炎病，刘渡舟把它分为气分肝炎和血分肝炎。而血分肝炎由于毒邪深伏血分，症状并不明显地表现于外。 7. 流行性乙型脑炎夏国忠等认为，根据流行性乙型脑炎的发病季节及临床特点，本病属感受暑热病邪所致的外感热病。其发展变化，一般不外卫气营血的传变规律：阳明气热，气营两燔和热入营血。王瑞根则认为，本病在临床上很少见到卫气营血的单独证候，往往是卫气、气营、营血同病为多。杨爽将乙型脑炎分两期，急性期（即暑热夹湿型、气营两燔型、热入营血型）以清热凉血解毒汤为基础方加减化裁，配合西医治疗收效显著；恢复期辨证分两型，阴虚动风型用大定风珠加减口服，痰浊闭窍型用黄连温胆汤加减，减少了后遗症的发生。冯玉奇在西医常规治疗的基础上加用中医辨证论治方法治疗乙型脑炎 16例：邪在卫气，方以新加香薷饮加减；邪在气营，方用白虎汤合清营汤加减；邪在营血，犀角（今用水牛角）地黄汤合增液汤，结果16例患者除2例肢体运动功能稍差外（肌力Ⅲ级），其余患者临床症状均完全消失。徐新平根据王瑞根治疗乙型脑炎的临床经验，应用自拟乙脑灵方（大青叶、生石膏、板蓝根、金银花各 15～30g，连翘10～20g，知母、淡竹叶各5～10g，生甘草3g）随证加减，取得了满意的疗效。凃晋文认为流行性乙型脑炎具备卫气营血的临床特点： ① 卫分症状常不明显； ②气分阶段有偏热偏湿的不同表现； ③化燥伤阴为乙脑在气分的又一特点；④ 营分阶段心神受损表现突出； ⑤ 血分阶段的特点在于耗血。其转归分为：外传外解和内传内陷两种。较轻的病例，大多病在卫、气分，可不再里传而痊愈，少数病例甚至仅有卫表之证。极少数病例卫气分阶段更短暂，很快逆传心包，更有起病即见气营两燔或邪陷营血，呈现危重之状。 8．登革热韩凡等认为，从临床症状上看，登革热常具有湿和热的特点，与湿温病相似，但湿温病多发于长夏，以脾胃为中心，可见白 Zaozi005 ，病程长，缠绵难愈，与登革热不尽相同；暑温病易伤津耗气和闭窍动风，且多发于夏季，与登革热亦有差别；伏暑，发于秋冬季节，初见卫气同病或卫营同病，进而发展为暑热或暑湿的临床表现，多深入营血分，与登革热的临床特点相似，却缺乏登革热的流行性、传染性强的特点；若考虑其为温疫，湿热疫初见湿热戾气遏伏膜原，直走中道，犯脾胃、大小肠、三焦等脏腑；暑燥疫，初见卫气同病，入里热毒燔炽阳明，甚者热毒充斥表里上下，卫气营血并见，高热，头痛，身痛，斑疹，出血甚至晕谵；两者特点在临床病例中均可见到。登革热的临床证候变化复杂多样，但其传变规律皆离不开卫气营血辨证规律。刘叶等认为，本病的发生乃因素体正气不足，抗邪力低下，复感疫疠毒邪而致。根据卫气营血辨证，此病传变过程如下：疫疠毒邪从肌肤入侵，先犯卫气或侵犯膜原；毒邪夹湿热秽浊阻遏中焦，则出现运化功能异常；疫毒炽盛则内传营血，耗损营阴，扰乱心神；疫毒灼伤血络，则出现斑疹；迫血妄行则见各种出血证，且因血不循经、瘀滞脉络而致毒瘀交结；疫毒内闭心脑则神志昏迷；邪热亢盛引动肝风则见痉厥。李惠德认为，其疫疠毒邪兼夹暑湿或湿热之邪从肌肤入侵，先犯卫气或侵犯膜原，继而内传营血而出现灼热、斑疹、出血甚或神昏，痉厥等症后期瘀毒渐退，正气受伤，余邪留恋。张爱民等认为，此病可分为，初期卫气同病，极期气血两燔和恢复期余热未清。杨家棣则认为，登革热具有温病特点，但不一定都要经过卫气营血 4 个阶段。很多病例发病即出现卫气同病或是气营两燔。张国雄采用调查性研究方法对 2006年来院就诊的登革热患者进行中医证候调查，结果登革热发病未必经过卫气营血4个阶段的传变。大部分登革热患者发病初起即见气分症状，即使有卫分症状的时间亦十分短暂，临床上卫气营血各型症状也可以在同一患者身上同时俱见。张爱民根据中医卫气营血理论，在一般治疗的基础上，采用中医辨证组方，与单纯一般治疗对照，观察两组患者丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶复常时间及中医证候沿卫气营血途径传变时各期持续时间。治疗组在一般治疗的基础上根据中医辨证加服中草药。初期卫气同病时服用登革热一号方（党参、白茅根、绵茵陈、薏苡仁各 30g，青蒿、板蓝根、白豆蔻、野菊花、滑石各20g，大青叶、羌活各 15g，厚朴、半夏各10g，甘草5g），极期气血两燔时服用登革热二号方（石膏 60g，赤芍、水牛角、白茅根、天花粉各30g，栀子、玄参、连翘、党参各20g，知母、竹叶、牡丹皮、羚羊角各10g，甘草5g），恢复期余热未尽时服用登革热三号方（白茅根、太子参各30g，石膏、白芍、山药各20g，麦冬、玄参各15g，鸡内金、半夏、竹叶、牡丹皮各10g，甘草5g）。结果显示，根据中医卫气营血理论辨证组方治疗能促进登革热合并肝功能损害患者肝功能更快复常，缩短卫气同病期、气血两燔期、余热未清期各期持续时间，缩短病程。 9.流行性腮腺炎程永进认为患者症状轻重与风热邪毒毒力、入侵深浅及患儿体质强弱有关，遵循一般温病传变规律，可按卫气营血进行辨证论治。张小燕用普济消毒饮加减内服、配合青黛外敷治疗流行性腮腺炎116例全部治愈。其中服1剂热退肿痛消者 8例，服2剂热退肿痛消者 57例，服3剂热退肿痛消者 42例，服4剂热退肿痛消者 9例。王合以清热解毒、疏散风热为主要原则，选用自拟消炎汤（大青叶 50g，板蓝根30g，黄芩、黄连各15g，陈皮、玄参、桔梗、连翘、柴胡各10g，马勃、牛蒡子、薄荷、白僵蚕、生甘草各5g）治疗流行性腮腺炎120例，结果显效96例，有效17例，无效7例，总有效率为94.2％。 10 ．脑型疟叶俏波等认为，脑型疟病人的高热、烦躁、抽搐、昏迷、尿血、贫血等症状，与营血分辨证非常吻合。在临床观察中发现，脑型疟Ｒ昏迷，表现为高热、口渴欲饮、舌红苔黄、尿黄、脉洪数等属中医气分高热，邪热扰神的昏迷。与 T 昏迷相比，Ｒ昏迷预后较好，经过抗疟治疗、保持水电解质、纠正酸中毒等对症处理，抢救成功率高； T 昏迷病人表现为身热夜甚，口渴不甚，舌黯红或红绛，脉细数等邪入营分，病势较重的表现，此时即使用青蒿素类抗疟药杀死疟原虫，也有病人死于含大滋养体的红细胞黏附，重要脏器微小血管阻塞带来的不可逆的损害；此时即使给予肝素等抗凝剂，仍然无法解决微小血管阻塞的问题。脑型疟的黏附机制，有血 “凝”、血“聚”、血“浓”的血液变化，符合中医对“邪入营血”，“热毒血瘀”的认识特点。药理研究发现，中医治疗营血分的经典方剂如清营汤、犀角地黄汤等，对发热模型的红细胞压积、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数以及血沉等血液流变学、微循环障碍方面的指标均有明显的改善作用。因此，选用清营汤或犀角地黄汤等方药，辅助抗疟药在临床上的应用，对感染疟原虫大滋养体和裂殖体期的红细胞黏附滞留于微小血管造成重要脏器的缺血、缺氧，可望有良好作用。 10. 全身炎症综合征杨广等通过临床发现，全身炎症综合征（ SIRS ）无论在临床表现、病情发展，还是在治疗方法上，都与温病有相似之处，符合 “卫之后方言气，营之后方言血”的经典理论。在关于 SIRS 的双重打击学说认为：最早的创伤、感染、休克等致伤因素可被视为第一相打击，在该相打击中的炎症反应的程度是有限的，患者表现为发热、呼吸心率增快、尿少等，但脏器的功能没有受到影响，与中医所讲的外感病中的气分证相似， “壮热，不恶寒，恶热，汗出，口渴饮冷，小便短赤，脉洪大 ”。由于炎症因子的影响，患者还会出现胃肠道蠕动减缓及其屏障功能受损，出现肠道细菌移位征，相当于阳明腑实证。此后，如果病情平稳，炎症反应逐渐消退，器官损伤得以修复。否则出现第二相打击，此时具有放大效应，形成“瀑布反应（联级反应）”最终导致多器官功能障碍综合征（MODS ），包括脏器衰竭或急性出血（肝肾衰竭与 DIC ）。前者相当于邪气在气分而解，后者相当于邪气自气分陷于营血（图 3-1 3 ）。图3-1 3 SIRS与卫气营血辨证的关系 11.病毒性心肌炎王崇权等认为依据中医温病理论，病毒性心肌炎发病是由于风温之邪侵犯人体所致，正气抗邪有力时，邪可从表而解；如感邪重而邪热转内，则引起肺气大伤，日久耗伤心气营阴。治疗从温病卫气营血辨证理论出发，取得较好疗效，如周承志认为，病毒性心肌炎发病前邪在卫分时，应治以轻剂祛邪外出；发病时邪入营分，在清营育阴的同时，需佐以透热转气之品，将已入营分之热邪透转至卫分、气分而解；重症者表现为阴竭气脱，治宜益气救阴、敛汗固脱；恢复期可见余邪不解，在养阴的同时应注意透解余热。向宏认为急性期的治疗可按卫分、逆传心包辨证；卫气营血辨证治疗可分为气营两虚、瘀血阻脉两型。诊治 15例，提高了对病毒性心肌炎的病因、发展、转归认识。 12.带状疱疹带状疱疹是由水痘－带状疱疹病毒所引起的，以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征，常伴有明显的神经痛。中医学称“缠腰火丹”，俗称“ 蛇丹 ”、“蜘蛛疮”，属温毒类温病，临床一般根据卫气营血辨证分型治疗。李江山将带状疱疹分为热毒型、湿毒型、气滞血瘀型，分别给予清热除湿、凉血解毒、理气和血、通络止痛等治疗措施，效果良好。李健用普济消毒饮加减治疗 71例患者，痊愈68例，显效3例，总有效率为100％。认为普济消毒饮具有疏风散邪、清热解毒、凉血利湿之功，正合该病的发病机制，且具有疗效快、不良反应少的特点。疱疹消退后仍有部分病毒潜伏在神经节内，引起带状疱疹后遗神经痛，张少波认为病毒性带状疱疹多由心肝风火与热毒相搏于肌肤而发病，其后可因经络阻遏，气血凝滞，出现疼痛，其病位在“血分”，治宜活血化瘀、通络止痛。张氏用加味桃红四物汤（桃仁、红花、当归、川芎、路路通、地龙各15g，白芍20g，生地黄、丹参、延胡索各30g，制乳香、制没药各8g，甘草6g，蜈蚣2条）治疗带状疱疹后遗神经痛疗效确切，值得进一步推广使用。（二）三焦辨证在现代感染病中的应用据杜桂琴统计，在天津、广州、上海、南京、山东等地区 23 所医院的传染病患者中，回顾性病历中使用卫气营血辨证的 8.26% ，三焦辨证使用率 88.07% ；前瞻性病历卫气营血辨证使用率达到 50.07% ，三焦辨证使用率达 46.2% 。但是，笔者检索了近 20年的中医药文献，临床采用三焦辨证论治感染病者寥寥无几，且以理论探讨为主。 1. 艾滋病艾滋病的主要临床表现基本可以归纳于三焦辨证体系之中，其中感染早期表现、发病期的呼吸道症状及皮肤和黏膜损害属中医学肺系病变，主要为上焦病证；消化道症状属中医脾胃病变，为中焦病证；神经系统症状及部分肿瘤属中医学肝肾病变及瘀血征象（久病入络），为下焦病证。一般性症状在上、中、下三焦病证中皆可见到，是艾滋病正虚邪盛病机特点的表现。吕维柏等按肺型、脾型、肾型为主治疗 158 例 HIV/AIDS 感染者，取得了较为满意疗效；吴伯平主张分期治疗艾滋病，其中将完全艾滋病分为肺型（急性感染、气阴两虚、肺卫不固）、脾型、肾型（肾气不固、肾阴枯涸、阴阳俱脱）、心型进行辨治而获效。表明临床中以三焦病位辨治艾滋病是可行的。艾滋病的演变，虽不及一般温病那样具有较明显的由上焦至中焦至下焦的传变过程，但也可随着各种机会性感染的不断侵袭，病势不断加重，从肺到脾到肾，可出现几脏俱病。从整个病程来看，艾滋病感染期或发病早期大多有肺卫病证，后期往往累及肝肾，确有 “始上焦，终下焦 ”的传变规律。所不同的是，一般温病始见邪实，逐渐正虚，而艾滋病自始至终存在着正虚。但这并不妨碍临床选择三焦辨治体系对艾滋病进行论治。 2.脓毒症（ 1 ）病犯上焦：邪犯肺卫为 “肺热内郁，风邪束表”，以发热，微恶风，头痛，咳嗽，苔薄，脉滑数或浮滑数为主要表现。这个阶段的患者病情大部分相对较轻，早期运用辛凉轻剂之桑菊饮、辛凉平剂之银翘散等往往可以遏制病情的发展；较重者可用辛凉重剂之白虎汤清太阴肺经气分之热，清营汤清上焦营分之热，成药可用丹参针、血必净针、痰热清针等清热解毒。至于上焦温病逆传心包之重症，要加用 “凉开三宝”以开窍醒神。（ 2 ）病在中焦：病邪直入肺胃为 “肺胃热盛，湿浊内蕴”，以高热、不恶寒为首发症状，伴咳嗽、气急、苔腻、脉滑数等。其重症多以“肺热腑实，痰浊瘀阻 ”为主，表现为大便秘结，气急，烦躁不安。在患者中多有因排便不畅或用力排便而诱发急性心力衰竭、气胸、缺氧、血压增高等使病情急剧变化，甚至死亡。临床常用白虎汤、大柴胡汤、葛根芩连汤清肺胃之热；小陷胸汤清中焦阳明之热；承气汤类通腑降浊；同时要顾护中焦脾胃阴津，运用竹叶石膏汤、益胃汤、增液汤、生脉散、参麦针、生脉针等往往取得良好效果。（ 3 ）病入下焦：疾病若进一步发展则出现逆传、内陷，邪入下焦，多表现为 “内闭外脱，气阴耗竭”。患者多表现为持续高热不退、烦躁不安、神昏、四肢厥逆、急性肝肾衰竭、弥散性血管内凝血等危重情况而死亡。若逐渐恢复，多为正虚邪恋，气阴两伤，或肺脾或肝肾不足，夹湿夹瘀为特点，表现为低热无汗、气短、乏力、贫血、低蛋白血症、脱发等。相对来说，轻证患者以脾气虚弱，湿困瘀阻为主。重症患者以气阴两伤，肺肾不足，痰瘀交阻为主，表现为气短、乏力、贫血、低蛋白血症、脱发等。在后期治疗中，正虚邪恋、正虚邪去占主导地位，主要以益气扶正为主，多用四君子汤、复脉汤、参附针、黄芪针、参芪扶正针等化裁。 3. 感染性多脏器功能障碍综合征（ 1）上焦病变与心肺（脑）衰：任毅等认为，上焦受邪，气机阻滞，水液代谢障碍，水湿上泛，则凌心射肺；肺失宣降，气壅络阻，心失血养，肺气郁闭，则见心悸、气促、胸闷等症状，并发急性心衰、肺水肿或呼吸窘迫综合征。治疗当用宣上通下，泻肺利气，养阴益气固脱，兼清气热或清热凉血，急以大剂生脉散煎服以养阴益气固脱，合用宣白承气汤或葶苈大枣泻肺汤清解标实之剂。（ 2）中焦病变与脾胃（大肠）衰：《温病条辨·中焦篇》曰“阳明温病，无汗，或但头汗出，身无汗，渴欲饮水，腹满，苔燥黄，小便不利者，必发黄，茵陈蒿汤主之 ”；“湿热，三焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑，脉缓，人参泻心汤加白芍主之 ”；“吸收秽湿，三焦分布，热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮，先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；继用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤 ”。脾主统血，中焦脾运失常则可见皮肤、黏膜出现瘀斑、瘀点，中焦湿热郁滞，气血失畅，则见吐血衄血，下焦闭阻，瘀热互结，则见蓄血、蓄水等，而导致播散性血管内凝血的病理演变。（ 3）下焦病变与肝肾（膀胱）衰：三焦通调水道功能失调，下遏膀胱开阖失司，小便不出，发生急性肾衰竭。《温病条辨》曰 “下焦温病，但大便溏者，即与一甲复脉汤”；“热邪深入下焦，脉沉数，舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防痉厥，二甲复脉汤主之”；“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之”。下焦病变的病机特点为邪少虚多，临床上阴伤的程度有轻重的不同，邪热羁留有多寡之分，所以用药也应根据证候不同有所不同。（三）温病辨证体系的内在缺陷 1. 从《温病学》教材的建议说起翻开《温病学》教材，我们看到风温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥、烂喉痧等病名之中，均有如下描述：（ 1）风温：根据风温的发病季节和临床表现，西医学多种肺系急性传染病和感染性疾病，如大叶性肺炎、病毒性肺炎、急性支气管炎、流行性感冒等，属于风温范畴，可看参考本病辨证论治。（ 2）春温：根据春温的发病季节和临床表现，西医学中的重型流感、流行性脑脊髓膜炎以及其他化脓性脑膜炎、败血症等，属于春温范畴，可参考本病予以辨证论治。（ 3）暑温：根据暑温的发病季节和临床表现，西医学中的流行性乙型脑炎、以及其他发生于夏季的传染病如登革热和登革出血热、钩端螺旋体病、流行性感冒等，属于暑温范畴，可参考本病予以辨证论治。（ 4）湿温：根据湿温的发病季节和临床表现，西医学中发生于夏末秋初的伤寒、副伤寒、沙门菌属感染等，属于暑温范畴，可参考本病予以辨证论治。（ 5）伏暑：根据伏暑的发病季节和临床表现，西医学中的流行性出血热、散发性脑炎等疾病与之相似，可归属伏暑范畴，并参考本病予以辨证论治。（ 6）秋燥：根据秋燥的发病季节和临床表现，西医学中发生于秋季的上呼吸道感染、急性支气管炎、及某些肺部感染等疾病，出现秋燥见症时，当属秋燥范畴，可参考本病予以辨证论治。（ 7）烂喉痧：根据烂喉痧的发病季节和临床表现，西医学中的猩红热与之酷似，可参考本病予以辨证论治。 2. 值得思考的问题临床上，上述疾病绝大多数是感染性疾病，常见于中西医院的感染科或传染病医院。一个值得重视的倾向是无论中西医诊疗、医疗事故鉴定等，都是以西医学病名为依据，中医病名最多是个摆设。为什么会这样？因为中医诊断缺乏相应的客观指标，随意性较大，而且病理机制不太清楚。因此，尽管我们的《温病学》老师在课堂上侃侃而谈，学生在下面听得津津有味，却常常在临床上并无用武之地。或者说临床上各行其是，缺乏严谨的诊疗标准，因此常常难以在会诊中取得共识。鉴于此，值得思考的是：（ 1）疗效与辨证论治的关系：我们常说，准确地辨证是中医药治疗获效的前提，但如何才能准确辨证？一是我们诊疗过程中“按图索骥”的诊断标准和治疗方案是否准确无误？二是我们是否严格按照诊断标准和治疗方案严谨操作。那么，古人设计的辨证标准（或模型）是否完全符合疾病自身的临床特征？如果一种辨证的模型与疾病本来的临床特征相去甚远，或者他们制定的诊疗标准并不严谨，我们还能够准确辨证，做到丝丝入扣、效如桴鼓吗？如果我们已经能够确切地区分各种传染病（或感染病）的临床表现和实验室检查，古人相对模糊的诊疗规范或模型是否应该进一步修订，使之更加符合于临床，从个体化技艺走向标准化技术？这样的疑惑已经产生于现代的临床医生。冷竹松等通过查阅临床病案资料，发现有部分疾病具备温病各期诊断标准，依叶法施治而乏效，如支气管性肺炎重症患者，呼吸窘迫、鼻翼煽动、身热神昏、发绀、血痰、舌绛、脉数等，辨证属热陷心包营分，投以清宫汤加减，效果并不理想。他们认为，温病包括多种急性传染性和感染性疾病，其致病原因主要是病原体感染，其病变部位周围常形成微血栓，导致药物有效成分不能完全到达病灶，发挥消炎灭菌作用。因此杀灭病原体，改善微循环是治疗的关键。现代药理研究证实，清热解毒类药物板蓝根、蒲公英、鱼腥草之类能显著抑制或杀灭病原体，活血药如红花、川芎、牛膝之类有利于改善微循环，补气药如黄芪、人参、白术之类能明显提高机体免疫力。临床上，常常可以根据情况可把 “汗之”“清气”“透热转气”“凉血散血”四法综合运用，并非拘泥于卫气营血的四期辨证。例如支气管性肺炎充血期患者辨证属燥热犯卫证时，可采用 “在卫汗之” 立桑杏汤为主方，从 4 个方面进行改良： ①清热解毒类药物如板蓝根、蒲公英、鱼腥草等，对肺炎双球菌有明显抑制和杀灭作用，因此可在桑杏汤中加入； ②选用活血化瘀药如红花、川芎、牛膝等，促使病灶微血栓溶解，改善局部循环； ③ 酌添补气药，如人参、黄芪、白术之类，能促进免疫细胞生成，增强机体抵抗力； ④加大各味药的用药剂量，提高血药浓度。（ 2）疾病与季节的关系：古人有“四时温病”与“时气”的说法，因此比较强调发病季节的理念。现代研究证实，传染（或感染）病最重要的鉴别在于其病原学差异，其次是机体的免疫状态，不同季节也有一定的影响，但不是最关键的要素。那么，在传染（或感染）病诊疗过程中，如何把握病原学、免疫状态和季节性差异的主次矛盾，即融合中西医理论更好地为病人服务？（ 3）继承性与创新性的关系：一个非常重要的观念是，临床诊疗是尽量地符合于临床实际还是符合于古人的书本？如果选择以临床实际为前提，那我们只有不断地否定前人的东西才能通过改进辨证模型和诊疗路径而逐渐地符合于客观实际。这就是理想模型方法的要旨，尽管有其虚拟性，但对客观真实性的追求是永远不变的前提。从《温病学》的建议意见看，上述温病传变（辨证）模式图有如下缺陷： ①流行性感冒散见于“风温”、“春温 ”和“秋燥”之中，这样的区分不利于其临床诊疗；②按照“四时温病”的模式设计其传变（辨证）模式，由于其分类界限欠清晰，不同性质的疾病混杂于同一模型之中必然导致模型设计的客观性受损，不利于临床诊疗；③ 按照不同的传染（或感染）病设计不同的诊疗模型，可能使辨证论治获得进一步的准确性，从而提高疗效。 3.温病辨证模型内在缺陷以今天的知识评价几百年以前的医学，也许并不公正，但如果仍然对几百年前的医学膜拜不已，那可能是更大的不公正，即对患者的不尊重。我们的目的是发扬光大温病学的辨证论治体系，以服务于今天的传染病或感染病临床，那么就必须站在今天的高度去看待历史的沉淀。对于外感病临床特征的把握，古代医家有其内在的必然的缺陷，这是因为： ①医师从业的方式局限，由于当时的专业分化不全和病种分类模糊而难以对某一疾病进行集中而深入地观察和研究；②资料的搜集方法落后，由于没有数理统计和临床流行病学的介入，个案分析往往导致结论偏倚；③理论移植的实用主义，由于受到笼统的自然哲学支配，可供选择的理论模型非常有限，如卫气营血辨证、三焦辨证的临床分期与病位的混淆，最后不得不忙碌于临床“变数”的应对，使模型的效率大大降低。（ 1）致病原因的误解：我们早已明确，现代微生物学在传染病或感染病中的价值，气候因素只不过是个诱因而已。然而，要纠正这一误解却有极大的难度：当代中医有没有这样的气魄？能否在纠正之后重建传染病或感染病的辨证论治体系？须知，在创建温病学辨证体系的时候，先贤吴又可、叶天士、吴鞠通等，对微生物世界毫不知情。如果他们生活在今天，会不会满足于一个温病学及其辨证体系的创建？古代医家很早就发现气候异变可以导致疾病的发生和流行。《周礼》中认识到四时气候异常与传染病有密切关系。明清时期，李时珍《本草纲目》中有 “四时用药例 ”的专论，主张 “ 顺时气而养天和 ”。王清任观察到某些发热证有交节气而易复发的特点。明清时期中医学的一个重大进展是温病学派的兴起。温病学家更加注意气候节令，从 “四时主气”的观点看，一年四季由于气候变化的不同，病因各异，温病也有明显的季节特征，如春季多以风热为病，夏季多以暑湿为病，叶天士的《三时伏气外感篇》中说： “风温者，春月受风，其气已温 ”就是一例，说明这些疾病带有明显的季节性模式。吴鞠通《温病条辨 ·原病篇》亦根据运气规律预测温病的流行情况。雷少逸《时病论》则专门论述一年四季的多发病，如春天的春温、风温和伤风；秋天的湿温和秋燥，这些时令病都有各自的发病时间，正如雷氏所言： “夫春时病温，夏时病热，秋时病凉，冬时病寒 …… 按四时五运六气而分治之，名为时医。是为医者必识时令，因时令而治时病，治时病而用时方，且防其何时而变，决其何时而解，随时斟酌。 ”总之，随着温病学说的发展对时令病按时令发生、流行的研究，是此时期中医医疗时间气象学发展的一个特点。气象因素影响着地球上生物的活动。不少学者揭示了人类疾病流行的周期性与太阳活动有关。疟疾、霍乱均好发于春夏之季，属四时温病范围。黄惠杰报道疟疾及流感、回归热、心血管疾病等一批疾病在太阳黑子活动的极大期频增，且多卒发。徐振韬等研究表明，霍乱以及回归热、白喉、脑脊髓膜炎、伤寒等许多传染病的流行与太阳黑子活动的年周期有相当密切的关系。并且明确提出太阳黑子活动的极大年，气温偏高，属火、热、暑的病证居多。可见，传统的理论与现代观察研究是一致的。冯玉明对邢台地区 1968 — 1979 年的流行性感冒（以下简称 “流感”）、流行性脑脊髓膜炎（以下简称“流脑”）、痢疾各月平均发病情况与之同期月平均气象资料进行相关分析表明，气象要素与外感热病（流感、流脑、痢疾）有一定的关系，它们之间的联系是流感与气压、痢疾与相对湿度、流脑与风速呈显著的正相关系；流感与风速呈负相关系，且有十分显著的意义。外感热病包括西医学的流感、流脑、痢疾等多种传染病。一般认为流感分为风寒、风热之邪为患；痢疾多发生于长夏，与湿邪有关。人生活在自然界，就要受到自然界各种因素的影响，尤其是人们明显感受到的气候因素，对人体的生理病理及病原微生物的繁殖、生长有很大的影响。自然界的各种自然因素的偏盛、偏衰时，才能导致热病的发生、流行，故而可以根据气象要素与热病相关分析，确定某种病与哪些气象要素有关，然后根据气象要素预测疾病的发生和流行。但亦须明确，太阳活动、气象变化对生命的影响，并不是以机械决定论的形式表现出来，它是通过大数法则以几率的形式反映出来。在发病学上，气候仅仅是一个条件，要真正了解疾病的原因，尚需联系社会环境、个体差异性及其他种种因素。这些是对《黄帝内经》治疗思想的注解和发挥。我国名中医蒲辅周治病也十分重视季节气候。他生前发表的外感热病治疗经验，就根据六气特性分别用药。有的医家认为目前在治疗外感热病过程中有忽视时令变迁的倾向，如王世贤在临床中遇到不少定时在热季发生寒证，在寒季发生热证，反时病减或病愈的患者，非常有规律，几乎年年如此，于是针对此类病人在夏季用附子、干姜回阳，在冬季用麦冬、生地、玄参滋阴而获效。现代研究证实气温、气候、温度、紫外线及氧分压等气象因素，能影响药物的治疗作用。随着现代医学的发展，不少医家开始从更深层次对四时温病与气象医学之间的关系进行探讨研究，力图揭示气象作用于人体的机制，寻求某些客观化的指标、依据，为临床实践提供更有效的指导。有关研究资料表明，气象因素是通过作用于人体感受器官或者某些中间环节，使人体产生生理或病理变化，因此可以说气象因素对人体生理和病理有着非常密切的关系。从《黄帝内经》关于气象与人体变化关系的阐述，到今天气象医学理论体系的形成，经历了一个漫长的过程。今天气象医学作为一门新兴医学科学，以研究各种气象因素对人类疾病的影响为内容，为临床医学，尤其是四时温病的诊断、治疗和预防提供了理论依据，成为现代医学不可缺少的组成部分。但也须明确，气象因素是疾病发生的一个因素，但不是唯一因素，更不是必然因素，因而更需要将它同生理生化学、分子免疫学、生物遗传学等医学科学中的其他学科广泛联系，开辟医学研究的其他领域，更好地指导临床实践工作。（ 2）病种分类的不足：中外医学家对于疫病（传染病或感染病）的分类具有相同的思维模式，即重视病原学因素。无论是《伤寒论》还是《温病学》，伤寒与温病的争议在于病因学，温病的病种分类也是以病因学为依据。如风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑等，虽然存在致病原因的误解，但这种理念与现代传染病学的分类原则相一致。因此，温病学更加强调季节性，甚至把它带进了疾病的命名之中。也因此有 “四时温病”之说，“时气病”的概念更是由来已久。不同疾病具有明确不同的临床经过，笼统辨证的结果只能使模型顾此失彼，变数过大。这种模型应用的 “常”与“变”，看起来是让我们充分掌握灵活性与原则性的辨证关系，实际上从另一方面反映了模型的粗糙和笼统。一般说来，诊断模型应用的实效性与所揭示普遍性成正比，模型的常规应用越普遍，实效性（或可操作性）越强；模型应用的变数越大，实效性越差。从模型设计看，设计越严密（参数越多，操作规程越严格）、精细，可操作性越强，越容易规范化；设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性越差。作为个体化技艺，缺乏众多的技术参数，就需要像庖丁解牛那样熟能生巧，但每个人的掌握情况差异很大，因而难以进行规范化培训（模型的粗糙难以进行规范化培训，后学者各以心悟，易于牵强附会，如 “六经”的解释千奇百怪）；而作为标准化技术，可操作性强的模型就需要涉及众多有关操作的方方面面，需要细致而精确的参数，增加其操作的可重复性，从而易于进行规范化培训。基于以上，在 “卫气营血辨证”和“三焦辨证”中，尽管有“ 顺传 ”“逆传”“合病”“ 并病 ”等对常规“传变”修饰和补充，但仍然难以用一种简单的模型来解释种类繁多、表现各异的外感病临床过程。要提高临床辨证的准确性，必须根据每个病种或一类疾病的临床特征进行深入研究，以便获得高效、切实可行的辨证模型来指导临床。（ 3）病位概念的模糊：有人认为，卫气营血辨证长于辨析病变的阶段、浅深、轻重，实际上它是一种有关病位的辨证。但尽管卫气营血辨的是病位，它仍然存在病位方面的把握不足： ① 把复杂多变的温病症候区别为卫气营血四大类证型显得不够细； ②在确定病变部位和病变脏腑上过于笼统，且辨论不详尽； ③没有概括和反映温病后期肺胃阴虚、肝肾阴虚以及正虚邪恋等病变的证候而有失全面； ④没有反映湿热类温病的病位特点。因此，他提出了一种 “卫气营血脏腑辨证”的学说，理由是：卫气营血辨证具有鲜明的层次性和阶段性，但在临床运用时，却较难确定病变的部位，尤其是病变的脏腑；脏腑辨证在外感热病的临床运用时，由于外感热病的阶段性较强，仅靠脏腑辨证显然是不够的。因此，在临床诊治外感热病时，仅依靠卫气营血辨证，或单纯使用脏腑辨证都失于全面。他举例说，例如流行性出血热，西医在临床上将其分为 5 期，即发热期、低血压期、少尿期、多尿期和恢复期，在发热期可出现发热恶寒、肢体酸痛，或壮热、口渴，或发热、颈胸潮红，甚至皮肤出血等，按卫气营血辨证分别可辨为卫气同病、邪在气分、卫营同病及邪在营血等。对流行性出血热的少尿期所出现发热腰痛，面目浮肿，少尿，甚至尿闭等症状，因其以肾的病理变化为主，而无法用卫气营血来具体辨证，甚至对流行性出血热的不同阶段也不能明确地落实到脏腑。同样。对流行性出血热的整个发病过程，仅运用脏腑辨证，也无法揭示病程发展的层次性和阶段性，尤其对流行性出血热的发热期，采用脏腑辨证甚至无的放矢。因此，在诊治外感热病时可以采用病程阶段和病变脏腑相结合的辨证，即 “卫气营血脏腑”辨证。为什么会这样？看看它们的定义，《温病学》教材描述为： “卫分证是指温邪初袭人体肌表，引起卫外功能失调出现的一种证候类型 ……以发热，微恶寒，口微渴作为卫分证的辨证要点。”实际上就是表证。气分证是“温邪入里，影响人体气的功能所出现的一类证候类型”。“气分证的病变较广，凡温邪不在卫分，又未传入营血分，皆属气分范围，涉及的病变部位主要有肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等。 ”这个定位就十分模糊。“营分证是指温邪入营，是以实质损害为主要病机变化，以营热阴伤、扰神窜络为主要特征的一种证候类型 ……以身热夜甚、心烦谵语、舌质红绛为辨证要点。”“血分证是指温邪深入血分，病变已属极期或后期，病情危重，以动血耗血、瘀热内阻为主要病机变化 ……以急性多部位、多窍道出血，斑疹密布及舌质深绛作为血分证的辨证要点。 ” 关于营与血的病位区分，批评者较为众多。认为营与血，一为血中之气，一为血中之血，两者之分在病理上无大意义，其层次、深浅关系本不甚明确。难于想象病邪犯血，只犯血中之气而不及乎血之本身；至于病状的轻重，假如病位相同，病证相同而仅症状的轻重有异，毋须作辨证分类，盖邪犯卫表或邪在气分，其轻重情况皆非每个病人一致，又何独于血分？其基本理由在于论治用药，无所差异，不过是分量轻重而已，在药物分类中只有解表、清气、凉血之分，而无清营分之药，亦资佐证。营与血在临证上的症状仅有轻重与深浅之差别，却无不同的证候，如斑点隐隐则属营，斑疹显露则属血；在神志方面，心神不安、烦躁不寐属营，而神昏谵语则属血，这均是程度的差别。有人认为出血为血分之特征，营分却无此证，然而早年薛生白便不同此见，《湿热病篇》谓 “湿温证，上下失血或汗血，毒邪深入营分。”验之临床，斑疹隐隐多数是皮下出血的表现，不过是外透程度不同而已，不能以出血与否来区分营或血分。黄星垣、张文之等均认为营和血的本质相同，仅有程度的差异，有据病理资料、尸体解剖报告，在营或在血分证都有内脏出血情况；曾国祥的动物实验模型观察亦证明这一点。由此可见，出血亦非区分营与血的根据。其实，叶天士虽然提出辨温病须分营与血，他本人也非如此严格。如《外感温热篇》谓 “营分受热，则血液受劫 ”，又谓“再论气病有不传血分，而邪留三焦 ”，其意是营分受病，血亦受病，气分不传血亦即不传营，实际已营血不分。在同篇中，叶氏又称： “再有热传营血，其人素有瘀伤宿血 …… 当加入散血之品 ”更是营血不分了。同朝代的温病医家亦多营血不分，如“热入营血”“ 邪入营血 ”“内陷营血” 皆常见之说，而且 1964 年六院教材《温病学讲义》中温病各病除风温外，如春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥等均只列有邪在营血病证，而并无单独的营分证或血分证。（ 4）病程区分的混淆：卫气营血辨证和三焦辨证常常称之为 “分期辨证”，是因为其中包含有卫气营血传变和三焦传变。事实上，在叶天士和吴鞠通的著作中，“卫之后方言气，营之后方言血”以及“起上焦，终下焦”的疾病阶段划分昭然若揭。但是，无论“卫、气、营、血”还是“上焦、中焦、下焦”都指的是疾病部位，难道疾病部位与疾病阶段可以相提并论，或者说疾病一定按部位传变？这种将疾病部位与疾病阶段相互混淆的做法，是先贤们的误解还是先贤们自身缺乏逻辑思维的训练？也许，在先贤们的逻辑里，卫气营血是由表及里的部位区分，上中下三焦由上向下的部位区分，疾病的传变途径必然也与之对应。这种逻辑看起来有些道理，实际上则混淆了病位与病程的概念，这也是两种辨证模型不能客观、真实地模拟实际疾病的临床特征的原因之一，也是其实效性较差的原因之一。因为，现代模型方法要求，诊断模型的精细程度、可操作性与临床实际保持一致，才能高效指导当代传染病诊疗。毫无疑问，病程的区分表现为疾病的阶段性，以早、中、晚期最为典型，可根据不同病种的具体情况采取更能体现疾病特征相应调整，但与疾病部位混为一谈则难免张冠李戴。例如，疾病早、中、晚期具有明确的阶段区分，不可能出现卫气同病、气血两燔以及上焦证未罢而又见中焦证，中焦证未除又出现下焦证的情况等。其实，并非古人思维缺乏逻辑严谨性，当代的传染病学家和肝病学家也会犯这样的错误。例如，我们至今正在应用的《病毒性肝炎防治方案》（ 2000 版）、《肝衰竭诊疗指南》（ 2006 年版），都分别使用了早期、中期和晚期的名词，装进去内容却是轻、中、重的病情分级，颇有点张冠李戴，不伦不类（我们将在 “慢性病毒性肝炎”一节中详细分析）。而笔者的分期建议则是：①坏死期（黄疸快速增长期），以黄疸进行性加深为主要特征； ②平台期，即肝坏死与肝再生拉锯时期，可有感染、电解质紊乱、肝性脑病等并发症（一般并发症较少）；③转归期，包括终末期（不可逆转的坏死，各种并发症导致多脏器功能衰竭，为死亡病例的最后阶段）和恢复期（成活患者经历平台期的反复胶着后，再生占主导地位，病情处于恢复过程中）（图 3-1 4 ）。（ 5）临床应用的落伍：现代传染病临床，早已不是几百年前的情形，时代已经赋予了很多新的内容。首先，从发热症状上看，由于抗生素和糖皮质激素的使用，使发热的热势明显降低，发热持续时间明显缩短。其次，血分证的出血症状改变了过去感染性疾病大量急性出血的特点，由于现代止血药物的发展使得许多出血都能够被成功止血，所以出血症状变成多次少量出血，如患者需要通过黑便和粪常规检验潜血阳性才确定出血。再者，由于吸氧、补液、辅助呼吸等治疗手段的使用，许多临床症状变得不典型，同时由于现代病历都采用西医学的语言进行描述，很难看到与温病学教材相一致的语言，使得中医辨证治疗的原始资料显得支离破碎。综上所述，卫气营血辨证和三焦辨证经历了数百年的临床应用，但也明显反映出在应用过程中所出现的牵强附会或不贴切现象，这是因为我们今天所面临的既不是 “温病”，也不是“伤寒” ，而是由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性的一类疾病。传染病的诊断有它明显的特点，包括病原学诊断、病理学诊断和临床诊断，临床诊断也可区分为三个层次，即发病类型、演变过程和病情轻重，可以用分型、分期和分级来表示，这些虽然出现在现代传染病的理念之中，但仍然需要从传染病的整体高度来系统化、规范化。参考文献 1 . 程杨，李海蓉，杨林生 . 中国明清时期疫病时空分布规律的定量研究 . 地理研究 . 2009 ， 28 （ 4 ）： 1059-1068 2 . 龚胜生 . 中国疫灾的时空分布变迁规律 . 地理学报， 2003 ， 58 （ 6 ）： 870 - 878 3 . 范家伟 . 两晋刘松时期的疾疫 . 历史地理， 1999 ，（ 15 ）： 282 - 295 4 . 曹树基 . 地理环境与宋元时代的传染病 . 历史地理， 1995 ，（ 12 ）： 183 - 192. 5 . 梅莉，晏昌贵 . 明代传染病的初步考察 . 湖北大学学报（社科版）， 1996 ，（ 5 ）： 80 - 88 6 . 蒋玲，龚胜生 . 近代长江流域血吸虫病的流行变迁规律 . 中华医史杂志， 1998 ， 28 （ 2 ）： 263 - 265 7 . 杨林生，陈如桂，王五一 .1840 年以来我国鼠疫的时空分布规律 . 地理研究， 2000 ， 19 （ 3 ）： 243 - 248 8 . 杨葛亮，杨学 . “小冰河期”促成了温病学说 . 河南中医， 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第三章后张仲景时代疫病（外感病）学说（七）

fqng1008 2019-7-14 17:28

五、伏气温病学派及相关名著（一）伏气学说发展简述伏气学说最早即起源于《黄帝内经》。《素问 ·阴阳应象大论》云： “冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。 ”《素问·生气通天论》中也有同样的论述，明确指出四时所感外邪可潜伏于体内，延迟发病。“ 伏气 ”一词最早出现于《伤寒论·平脉法》： “师曰：伏气之病，以意候之，今月之内欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之。 ”张仲景并未对“ 伏气 ”的含义进行解释。到晋代王叔和在《伤寒论序例》中言： “冬令严寒……中而即病者，名为伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病，暑病者热极重于温也；是以辛苦之人，春夏多温热者，皆由冬触寒所至，非时行之气也。 ”王叔和运用伏气学说阐释温病的病因，并对伏邪伏藏的病位和伏邪的致病特点作了初步归纳。这为伏气温病的形成奠定了基础，因而王叔和被尊为伏气温病的创始人。唐代王焘《外台秘要》认为不独伏寒化温，且感冬月温暖之气，亦可伏而后发。他说： “其冬月温暖之时，人感乖候之气，未遂发病。至春或被积寒所折，毒气不得泄，至天气喧热，温毒始发，则肌肤斑烂也。”金元四大家之一刘完素认为，伏邪温病四时皆有，不只发生于春夏两季，扩大了伏邪温病的范围。《伤寒医鉴》云： “ 冬伏寒邪，藏于肌肉之间，至春变为温病，夏变为暑病，秋变为湿温，冬变为正伤寒。”明代王肯堂在《证治准绳》中确定了暑邪内伏及伏暑病名。伏气温病学说在清代得到了充分的发展，但这仅仅限于温病的范畴，而不涉及其他几种外邪的伏气理论。虽然《黄帝内经》中就已经提出四季感受风、寒、暑、湿皆可形成伏邪，但这一理论长时间内未引起医家的重视。随着伏气理论的不断发展，直至清代医家又将伏气的研究逐渐扩展到温病以外的外感疾病。例如，叶子雨的《伏气解》一书指出： “伏气之为病，六淫皆可，岂仅一端 ” ；还有刘吉人的《伏邪新书》对伏邪的概念作了扩展，他说 “感六淫而不即病，过后方发者总谓之曰伏邪，已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪；有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者亦谓之伏邪；有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪 ”，又说“夫伏气有伏燥、有伏寒、有伏风、有伏湿、有伏暑、有伏热 ”。进一步扩大了伏气学说的范围。（二）柳宝诒的《温热逢源》陈正平介绍了柳宝诒的温病学思想。 1. 伏温的发病观（ 1 ）外感中常有之病：柳氏指出， “就温病言，亦有两证：有随时感受之温邪，如叶香岩、吴鞠通所论是也；有伏气内发之温邪，即内经所论者是也。而近人专宗叶氏，将伏气发温之病，置而不讲。每遇温邪，无论暴感、伏气，概用叶氏辛凉轻浅之法，银翘、桑菊，随手立方；医家病家，取其简便，无不乐从。设有以伏气之说进者，彼且视为异说，茫然不知伏气为何病。嗟乎！伏温是外感中常有之病，南方尤多，非怪证也。其病载在《内经》《难经》《伤寒论》诸书，非异说也。临证者，竟至茫然莫辨，门径全无，医事尚堪问哉！ ” （ 2 ）外感中重险之证：柳氏认为，暴感温病从表入里，证发常轻浅；伏气温病从内出外，证发常重险。指出： “ 伏气由内而发，治之者以清泄里热为主，其见证至繁且杂，须兼视六经形证，乃可随机立法。暴感风温，其邪专在于肺，以辛凉清散为主；热重者，兼用甘寒清化。其病与伏温病之表里出入，路径各殊；其治法之轻重深浅，亦属迥异。 ”“时医不知分别，对伏温从少阴初发之证，亦宗叶香岩之辛凉清解，则失之肤浅矣。 ” 柳氏目击时弊曰： “近日医家，不囿于吴又可募原之说，即泥于吴鞠通三焦之论，而绝不知有少阴伏邪随经发病之理。故遇此等证，便觉毫无把握，轻者迁延致重，重者无法挽救，近年所见不少矣，哀哉！ ” 2 . 伏温的病理观（ 1 ）邪伏少阴：柳氏提出， “ 伏气发温之病，惟冬伤于寒故病温，惟冬不藏精故受寒。其所受之寒，无不伏于少阴，断无伏于肌肤之理。其肾气未至大虚者，倘能鼓邪外达，则由少阴而达太阳，病势浅而轻。若肾虚不能托邪，则伏于脏而不得外出，病即深而重。 ”“如果冬不藏精，别无受寒之事，则其病为纯虚，与温病何涉。 ” （ 2 ）随经可发：柳氏称 “邪伏少阴，随气而动，流行于诸经，或乘经气之虚而发，或挟新感之邪气而发。其发也，或由三阳而出，或由肺胃；最重者热不外出，而内陷于手足厥阴；或肾气虚不能托邪，而燔结于少阴。是温邪之动，路径多歧，随处可发，初不能指定发于何经。 ”对于纷纭众说，柳氏认为： “诸家所论，虽亦各有所见，但只举温病之一端，而不可以概温病之全体。至吴鞠通温病条辨，横分三焦。谓凡病者，必始于上焦手太阴。是以时感温风之证，指为伏气发温之病。彼此混而不分，其背谬为尤甚。 ”柳氏推崇《难经》云： “温邪行在诸经，不知何经之动。此语空灵活泼，最合病情。 ” 柳氏撰述 “ 伏温由少阴外达三阳证治 ”“ 伏温热结胃腑证治 ”“ 伏温上灼肺金发喘逆咯血咳脓证治 ”以及伏温化热内陷厥阴、内陷太阴、郁于少阴、内燔营血、外窜血络、外夹新邪等篇，何经之动，条分缕析，颇有参考价值。 3 . 伏温的辨证观（ 1 ）先辨六经：柳氏认为：凡外感病，无论暴感伏气，或由外而入内，则由三阳而传入三阴；或由内而达外，则由三阴而外出三阳。六经各有见证，即各有界限可凭。治病者指其见证，即可知其病之浅深。问其前见何证，今见何证，即可知病之传变。伤寒如此，温病何独不然。素问热病论、仲景伤寒论均以此立法，圣人复起，莫此易也。近贤叶氏，始有伤寒分六经，温病分三焦之论；厥后吴鞠通著《温病条辨》，遂专主三焦，废六经而不论。殊不知人身经络有内外浅深之别，而不欲使上下之截然不通也。其上焦篇提纲云： “凡病温者，始于上焦，在手太阴。试观温邪初发者，其果悉见上焦肺经之证乎？即或见上焦之证，其果中下焦能丝毫无病乎？况伤寒温热，为病不同，而六经之见证则同；用药不同，而六经之立法则同。治温病者，乌可舍六经而不讲者哉！ ” （ 2 ）再分兼夹：柳氏指出：新邪引动伏邪之证，随时皆有。故为时邪引动而发者，须辨其所夹何邪，或风温，或暴寒，或暑热。还须审伏邪与新感，孰轻孰重，方可着手。伏温外夹风寒暑湿各新邪为病，中详述之。对于伏温而兼内伤，柳氏指出： “若伏温而兼内伤者，则因内伤而留滞伏温，不得爽达。治之不得其法，每有因此淹缠，致成坏证者。 ” 伏温兼夹气郁痰饮食积瘀血以及胎产经带诸宿病，中亦详述之。 4 . 伏温的治疗观（ 1 ）泄热透邪：柳氏认为， “伏气温病，虽外有表证，而里热先盛 ”，故初起治法，即以清泄里热，导邪外达为主。 “用黄芩汤加豆豉、玄参，为至当不易之法。盖黄芩汤为清泄里热之专剂。加以豆豉为黑豆所造，本入肾经；又蒸罨而成，与伏邪之蒸郁而发相同；且性味和平，无逼汗耗阴之弊；故豆豉为宣发少阴伏邪的对之药。再加元参以补肾阴，一面泄热，一面透邪，凡温邪初起，邪热未离少阴者，其治法不外是矣。 ”“若其邪初出三阳，或兼新感，外有恶寒无汗等证，则桂、葛、柴胡，自当参用。 ”“若新感引动伏气，新感重者即当在初起时，着意先撤新邪；俟新邪既解，再治伏邪，方不碍手。此须权其轻重缓急，以定其治法，不可预设成见。 ”“如伏邪化热内壅，结于胃腑，则可用清泄之剂，攻下泄热，导邪从大便出，慎勿震于攻下之虚声，遂谓已下不可再下。 ”“如伏邪一律外透，邪热熏灼肺胃，可清泄胃热，开透肺金。若伏邪内燔营血，或外窜血络，则采用化斑透疹、凉血泄热之法以导邪外出；若伏邪内陷手足厥阴，发生痉厥昏蒙等证，第一须先为热邪寻出路，以冀不使伏邪乏透出之路而内闭。 ”总之，因伏邪性属里热，病势以外出为顺，故清透泄热为治温第一大法。（ 2 ）养阴补托：柳氏认为， “经言藏于精者，春不病温。则凡病温者，其阴气先虚可知。使或虚而未至于甚，则养阴透邪，治之如法，犹可挽回。若病温者而至虚甚，则邪热内讧，阴精先涸，一发燎原，不可治矣。 ”“ 故清透泄热之法，用于阴虚未甚者。若肾虚较甚，伏温化热郁于少阴，不达于阳，就必须重视扶正养阴，以使正气有托邪外出之力 ”，“伤寒伤人之阳，温病烁人之阴，而其为正虚邪陷则一也。治伤寒，仲景既立助阳托邪之法；治温病，若唯取其阴而不鼓动其阴中之阳，恐邪机仍冰伏不出。拟于大剂养阴托邪之中，佐以鼓荡阳气之意，俾邪机得以外达三阳为吉。 ”但伏邪郁久化热，究以伤阴为常，而 “阴液一伤，变证蜂起，故治伏温病，当步步顾其阴液 ”，即阴虚未甚之时，立法清透，亦当预护阴津。养阴护津之品，柳氏认为： “西洋参甘凉养津，施于温热伤阴者，最为合用。余如生地滋肾阴，白芍养肝阴，石斛养胃阴，沙参养肺阴，麦冬养心阴。无论发表攻里剂中，均可加入。 ”要之，因伏温必伤肾阴，正虚邪易内陷，故养阴补托，为治温第二大法。温病当以养阴为第一，还是当以撤热为第一？柳氏认为：蒋（问斋）氏此论，以攻邪为主，盖以邪退而正自复，去邪所以救阴也。吴鞠通温病条辨则以养阴为主。阴气既充，则在表者，液足自能致汗，在里者，增水乃可行舟。阴旺则热自解，养阴即以泄热也。愚谓此二法，亦当随人而施。如偏于阴虚者，则养阴以泄热，吴氏之论为宜。偏于邪重者，则泄热以存阴，蒋氏之法为合。（三）雷丰的《时病论》柳亚平等研究了雷丰的伏气学说。 1 . 重视六淫伏气《时病论》对风、寒、暑、湿、燥等六淫的伏气病皆有论述。如春温、风温、温病、温毒、晚发为冬之伏寒化温；飧泄、洞泄、风痢为春之伏风发于夏秋之际；伏暑、暑疟、风疟、寒疟、湿疟、温疟、瘅疟、牝疟等病，因夏之暑邪伏留，至秋复感凉风，暑与风凉合邪为病；秋之伏气至冬季发为咳嗽，雷丰称为 “ 伏气咳嗽 ”，分燥湿二种，干咳因体内有伏燥，痰嗽因体内有伏湿。可见，雷丰论述的伏邪发病不仅仅局限于伏气温病，而且涉及其他几种外邪。其中疟疾、咳嗽等伏气病变的阐述，对临床同病异治的鉴别诊断也具有指导意义。 2. 论述伏邪发病部位关于伏邪的部位，王叔和提出 “寒毒藏于肌肤”，吴又可在《温疫论》中又提出 “邪伏膜原”，这些仅是针对伏气温病而言。雷丰对于伏邪的部位又有新的认识。因为六淫邪气侵犯人体的部位有特定倾向性，所以雷丰指出：伏寒多潜藏于肌肤，或骨髓，或足少阴肾经；伏风之气，内通于肝，次传于脾；伏暑内舍于营分；伏湿之气，内伏于脾（包括膜原），上传于肺；伏燥之气，内伏于肺。雷丰对伏气部位的论述，涉及脏腑、经脉、气血、五体等不同的层次，又根据不同邪气的性质明确了具体部位。此外，同一种邪气潜伏的部位也会由于体质的差异而不同。例如，雷丰多次谈到寒邪潜伏的部位， “其藏肌肤者，都是冬令劳苦动作汗出之人；其藏少阴者，都是冬不藏精肾脏内亏之辈（《时病论 ·冬伤于寒春必病温大意》） ”。因两者体质差异，虚损部位不同，所以伏邪潜藏的部位有别。 3 . 分析伏邪潜伏条件邪气潜伏的原因，雷丰认为有内、外两方面因素：（ 1）外邪：由于感邪轻浅，所感受的六淫之邪不太强烈，不足以立即引起发病。例如， “夏令伤于暑邪，甚者即患暑病，微者则舍于营 ” （《时病论 ·夏伤于暑秋必痎疟大意》），又如 “夫冬伤于寒，甚者即病……微者不即病，其气伏藏于肌肤，或伏藏于少阴” （《时病论 ·冬伤于寒春必病温大意》）。（ 2）内因：因为局部或整体的正气虚弱。“此即古人所谓最虚之处，便是容邪之处。 ” （《时病论 ·冬伤于寒春必病温大意》）如上文提到的劳苦汗出，则肌腠疏松，气随汗泄，卫气不充；冬不藏精，则肾脏亏虚。由于机体内在正气的虚损，又为邪气潜伏创造了条件。 4 . 归纳伏邪发病形式（ 1）新感引发伏邪，新邪与旧邪相兼发病：例如，秋之伏湿或伏燥，至冬稍感寒邪，即会引发痰嗽或干咳。又如，冬之伏寒化温，至春由寒邪触发者为春温；由风邪触发者为风温；由新感温热邪气触发者为温毒。（ 2）邪气潜伏后性质转变，重阴必阳，随自然界阴阳消长，得其时而发：例如，春季的温病、晚发二证，因冬季感受微寒，伏寒化温，至春季阳气升发开泄，温热伏邪自内发外，不需要外邪引动。（ 3）伏邪自发，未经新邪引动，得 “虚”而发病：“不因外邪而触发者，偶亦有之（《时病论 ·冬伤于寒春必病温大意》） ”。伏邪在体内传变转化，邪势渐盛，正气渐衰，遇到人体正气亏虚即趁 “虚”发病。例如，夏季之飧泄，是由于“春伤于风，风气通于肝，肝木之邪，不能条达，郁伏于脾土之中，中土虚寒，则风木更胜，而脾土更不主升，反下陷而为泄也 ” （《时病论 ·春伤于风夏生飧泄大意》）。正是由于风气内伏，邪势渐胜，木郁土虚，正不胜邪而发病。这就是得 “虚”而发，“虚”指人体的正气虚损。当然“虚”是相对的，是与邪气的势力相比较而言。（四）俞根初的《通俗伤寒论》张宏瑛等探讨了俞根初的伏气温病学说。 1. 辨伏寒化温与伏气温热传变之异首先，俞氏认为伏寒化温与伏气温热，其病机与传变不同。俞氏根据临证经验总结： “ 凡病伤寒而成温者，阳经之寒变为热，则归于气，或归于血。阴经之寒变为热，则归于血，不归于气。 ”伏寒化温者，多由其人肾经先虚，或劳欲伤肾，肾不藏精，冬季感受寒邪，邪气乘虚得以伏匿于少阴，经旬月郁而从阳化热，由时令阳气萌动而引发或由外寒搏触内热而诱发。伏邪所化无形之热从经气而达，其化热内壅者，则结于胃腑，多见阳明经腑气分证；或其热壅于胃，上熏于膈，邪热由胃而上炎及肺，发为喘咳、咯血、咳脓；足少阴经上系于肺，邪热亦可由肾系而上逆于肺。伏邪化热，其熏蒸于气分者，为烦热、口渴等证；其燔灼于血络者，血为热扰，因致络血外溢；邪热郁于血络者，则发为斑疹；其已化之热又可灼伤营阴，使变证蜂起。若肾气不充，寒邪恋于少阴，而寒必伤阳，肾阳既弱则不能蒸化鼓动，邪机冰伏，欲达不达，辗转之间，邪即内陷；若因肾阳虚馁无力托伏邪从阳化热入于气分，邪伏既久，其已化之热可窜入手足厥阴而作痉厥，未经化热者仍留滞于阴分。故俞氏还讲： “伤寒新感，自太阳递入三阴。温热伏邪，自三阴发出三阳。 ” 2. 阐四时之气多可潜伏体内《素问 ·生气通天论》云：“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄；夏伤于暑，秋为痎疟；秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥；冬伤于寒，春必温病。四时之气，更伤五藏。 ”六淫邪气不仅可以直接伤害四时所主本脏为病，随感即发，亦可潜伏体内待时而后发。若春季伤于风邪，未即时而发，邪气潜伏体内，至长夏脾土当令之时，木郁乘及脾土，发为飧泄；若夏季伤于暑邪，未即时而发，邪气潜伏体内，至秋凉风外束，寒热交争，发为疟疾；若夏秋之交，伤于湿邪，未即时而发，邪气潜伏体内，值秋凉之气外束，邪气郁伏，至冬外寒搏束伏邪，邪气上乘于肺，发为咳嗽；若冬伤于寒邪，未即时而发，邪气潜伏体内，至春感于阳邪，引发内在伏邪，发为温病。俞氏的论治思想多源于《黄帝内经》等经典，他认为四时之气多可伏而成病，风温（伤寒）、暑湿（伤寒）、湿温（伤寒）、秋燥（伤寒）、冬温（伤寒）有新感，亦有伏气致病。 3. 倡风寒二邪搏发伏邪成病伏邪潜伏体内，邪正交争，既耗气又伤血，气血有衰，营卫之气不足，卫外失固，六淫外邪乘虚内侵，外邪搏触内潜伏邪，内外之邪相引而夹发。而伏邪在体内潜伏已久，本有蠢蠢欲动外发之势，适逢外感诱引，于是内外合邪，便一发而不可收。而六淫邪气中的风、寒二邪常作为外感诱发因素由外搏触内潜之伏邪，引动伏气致病。例如风温（伤寒），其伏气为病者，多由外感冷风搏触体内伏温之邪而发，病初起以微恶风寒，头痛身热等肺卫表热证为主，若病势剧者可迅速表现气分里热壅盛证候，甚则邪热逆传，出现神昏惊癫，手足瘛疭。春温（伤寒），为伏寒之邪化温，邪气潜伏，因春寒搏触伏邪而引发。若为实邪发病（病者正气不衰或阳热较盛，伏温邪气亦盛，正邪交争较为剧烈），病多发于少阳三焦，病起可见热郁少阳证候，邪热壅盛者亦可迳入阳明而外溃；若为虚邪发病（病者素体多为阴虚内热，冬令外感寒邪，伏寒郁而化热，耗伤营阴），伏于少阴之温邪由新感春寒引发，发于血分阴分，可见面赤身热、手足躁扰、神昏谵语，甚则昏迷不语；邪热内陷厥阴，可见胸腹灼热，其人如惊痫，时瘛疭，甚或四肢厥逆；发于阴分者，多见肝肾阴劫，阴虚风动证候。湿温（伤寒），多由首夏及初秋两时，外界湿邪侵入，湿邪潜伏，伏湿酝酿积久而成温，后因新感暴寒而诱发，其中湿邪、温（暑）邪为伏邪，外感之寒为新邪，伏邪与新邪兼夹相引而发，寒湿温（暑）三气杂合而致病。暑湿（伤寒），为感受暑、湿邪气内伏，复由暴感寒邪而触发，或外感暑湿，内伤生冷而致病。伏暑（伤寒），为夏伤暑湿，湿遏热伏，至深秋霜降立冬前后，复感深秋大凉或初冬微寒，暑湿伏邪为外寒搏动而触发。冬温（伤寒），多由初冬气候晴暖温燥，时令之气首先犯肺，复感受冷风冒触而发病，为新感，病浅而轻；而冬初温邪引动内伏暑热之邪，为伏邪致病，病深而重。由此可见，风、寒邪气在许多伏气温病的发病过程中，常常作为一种诱发因素，引发内潜之伏邪，或同时与其他温邪相兼而为病。 4. 论新邪引发伏邪多致重病俞氏说： “病无伏气，虽感风寒暑湿之邪，病尚不重。重病皆新邪引发伏邪者也。 ”“ 惟所伏之邪，在膜原则水与火互结，病多湿温。在营分则血与热互结，病多温热。邪气内伏，往往屡夺屡发，因而殒命者，总由邪热炽盛，郁火熏蒸，血液胶凝，脉络滞塞，营卫不通，内闭外脱而死。 ”例如，春温（伤寒），新邪引发伏邪致病，发病急速，病情较重，证候变化快，病初起即见里热炽盛的症状，症如突然高热、头痛、呕吐、项强、躁动不安、斑疹隐隐等，初起证候或发于少阳、胸膈（气分），或发于少阴血分阴分（营分），少数亦可见短暂的卫表证，在疾病的发展过程中极易出现斑疹、神昏、痉厥等危重证候，病后期可出现肝肾阴竭、虚风内动等重症表现。伏暑证，亦为当令时邪诱发伏邪致病，其发病急骤，病情深重，病程缠绵，初起可见短暂的卫分证，随即出现明显的里热见证，若为暑湿病邪致病，邪气则郁伏膜原气分而发，可见高热、心烦、口渴、脘痞、苔腻等暑湿郁蒸气分症状。暑重湿轻者，传于胃而留连气分，邪郁可发疹；湿重者，病邪传于二肠与肠腑积滞糟粕相搏结而阻于肠道，出现大便溏而不爽；若为暑热病邪致病，邪气则郁伏营分而发，可见高热、烦躁、口干不甚渴饮，舌赤等暑热内炽营分证，营热迫及血分，邪热郁蒸津液为痰，热瘀胶结内闭包络，极易形成痰热瘀闭心包之重证。病后期正气耗伤，甚则发生阴阳气血外脱之候。若伏邪兼夹气郁、痰饮、食积、瘀血等内伤之病，适逢新邪引动伏气为病，由于内伤留滞，伏邪不得爽达，若治不得法，亦每致坏证重病。 5. 主时邪引动伏邪治宜先解其外再治其内伏温有因阳气内动伏寒化热而发者，有因时邪外感引动而发者。伏寒化热而发者，其证初微有形寒，不恶风寒，里热炽甚，骨节烦疼，渴热少汗，用药宜助阴气以托邪外达；时邪外感引动而发者，须辨其所夹何邪，轻者可以兼治，重者当于病初起之时以疏解法先撒其新邪，俟新邪既解，再治其伏邪。而体内邪伏既久，郁阻气机，使气血滞塞，郁久而化火化热，治疗当宣通气机，清其血热；若郁邪化热，邪热炎炽灼伤津液，往往使变证蜂起，故治伏温又当步步顾护阴液。若伏邪兼夹内伤之病者，当辨其所兼何邪，在对治伏邪同时，针对其所兼夹之病邪及病证之传变亦应兼顾。例如：春温（伤寒），若为少阴伏气温病，多由骤感春寒诱发，初起针对阴虚内热又兼风寒外束的证候，宜酌用七味葱白汤及加减葳蕤汤辛凉佐以甘润，先解外搏之新邪，继以甘寒复苦泄法，酌用犀地清络饮（《重订通俗伤寒论》）及导赤清心汤，以清内伏之血热；若邪热内陷包络兼痰迷清窍，急与玳瑁郁金汤清宣包络痰火；邪陷心包痰瘀互结者，以犀羚三汁饮（《重订通俗伤寒论》）调服至宝丹或牛黄膏以开闭；若血热内动肝风者，以羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）凉肝息风止痉。若膜原伏邪由春感新寒触发者，先以葱豉桔梗汤辛凉发表，解其外寒；表解即出现表里俱热的证候，若热结于里者，以柴芩清膈煎苦辛开泄双解其表里之热；若阳明热势炽盛，斑疹隐隐者，以新加白虎汤加炒牛蒡、大青叶速透其斑疹；若见痰热内扰者以蒿芩清膈煎去陈皮加北秫米、辰砂染灯芯轻清痰热；若热结小肠火腑者，急与小承气汤去厚朴，加黄连、木通，清降小肠之热结；若阳明热结兼胸闷痰多者，以陷胸承气汤，加益元散、淡竹叶，攻下泄热，兼宣肺化痰；后期出现邪退阴伤者，以麦门冬汤加生谷芽、橘白养阴醒胃。由于邪伏既久而深沉，清除伏邪通常不能一蹴而就，在治疗过程中，伏邪往往如抽丝剥茧，层出不穷，屡经缓下，再次清利，而伏邪始尽。（五）张锡纯的《医学衷中参西录》石氏等探讨了张锡纯对伏气温病的理解和认识。 1 . 对伏气温病的认识张锡纯在《医学衷中参西录 ·论冬伤于寒春必病温及冬不藏精春必温病治法》中说： “ 尝读《内经》有冬伤于寒，春必温病之语，此中原有深义，非浅学者所易窥测也。 ”他认为： “冬伤于寒者，即为伤寒，而其轻者微受寒邪，不能即病，由皮肤内侵，潜伏于三焦脂膜之中，阻塞气化之升降流通，即能暗生内热，迨至内热积而益深，又兼春回阳生触发其热，或更薄受外感以激发其热，是以其热自内暴发而成温病，即后世方书所谓伏气温病也。 ” 历代医家根据《素问 ·阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必病温 ”和《素问·热论》“ 凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑 ”之说，多把春温作为伏气温病看待。寒邪内伏的部位，叶天士提出冬寒伏于少阴，春季发于少阳。张锡纯却认为其 “潜伏于三焦脂膜之中，阻于气化之升降流通，况且，盖此等皆以先有伏气，至春深萌动欲发，而又因暴怒，或劳心劳力过度，或因作苦于烈日之中，或因酣眠于暧室内，是一发表里即壮热 ”。这些认识与后世之温病学派的卫气营血理论显然不同。张锡纯认为： “大凡病温之人，多系内有蕴热，至春阳萌动之时，又薄受外感拘束，其热即陡发而成温。冬不藏精之人，必有阴虚，所生之热积于脏腑，而其为外感所拘束而发动，与内蕴实热者同也。 ”“此种之人，又因伏气所化之热先伏藏于三焦脂膜之中，迨至感春阳萌动而触发，其发动之后，恒因冬不藏精者，其肾脏虚损伏气乘虚而窜入少阴 ” （《医学衷中参西录 ·论冬伤于寒春必病温及冬不藏精春必温病治法》）；而且 “ 盖伏于三焦脂膜之中，与手、足诸经皆有贯通之路，其当春阳化热而萌动，恒视脏腑虚弱之处以为趋向，所谓 ‘邪之所凑，其气必虚也 ’” （《医学衷中参西录 ·温病之治法详于伤寒论解》）。表明张氏认为伏气温病的发生，皆由内外合邪而发作。张氏认为，《黄帝内经》的 “冬伤于寒，春必温病 ”，此言伏气化热成温病也，且 “ 伏气化热成温病者，大抵因复略有感冒，而后其化热可陡然成温，表里俱觉壮热。不然者，虽伏气所化之热深入阳明之腑，而无外感束其表，究不能激发其肌肉之热（《医学衷中参西录 ·论冬伤于寒春必病温及冬不藏精春必病温治法》）。张氏不仅认为伏气温病能伏气化热，且还认为 “其积久能生之病，有成肺病者，有成喉病者，有生眼疾者，有患齿疼者，有病下痢者，有病腹疼者 ” （《医学衷中参西录 ·论冬伤于寒春必病温及冬不藏精春必病温治法》），其伏气温病范围已超出了《黄帝内经》所指，并为内伤杂病的热病治疗提供了新的思路。 2 . 扼阳明治伏气温病张锡纯认为伏气温病不仅能阻塞人身气化流通，而且 “其人恒不易得汗，若能遍体出透汗，其伏气即可随汗发出 ” （《医学衷中参西录 ·秋温兼伏气化热案》）。况且 “有伏气伏于膈膜之下，逼近胃口，久而化热 ” （《医学衷中参西录 ·石膏解》）。因此，张氏认为， “ 凡伏气化热之病，原当治以白虎汤，脉有数象者，白虎加人参汤 “ （《医学衷中参西录 · 深研白虎汤之功用》）。但是， “是以治之者恒不知其为伏气化热，放胆投以治温病之重剂，是以其热遂永留胃腑致生他病 ” （医学衷中参西录 ·论伏气化热未显然成温病者之治法））。因此，张氏治疗伏气温病，扼守阳明，擅用白虎汤或白虎加人参汤统治伏气温病。 “ 盖石膏煎汤，其凉散之力皆息息由毛孔透达于外，若与人参并用，则其凉散之力，与人参补益之力互动化合，能施转于脏腑之间，以搜剔深入之外邪使之净尽无遗，且 “ 凡伏气化热窜入阳明胃腑，非重用石膏不解，《伤寒论》白虎汤原为治此证之方也（《医学衷中参西录 · 续申白虎加人参汤之功用）。因此，张氏惯用白虎汤或白虎加人参汤治伏气温病，随证加减，疗效卓著。张锡纯不仅治伏气温病，扼守阳明，擅用白虎汤或白虎加人参汤，而且还惯用发汗之法解阳明之热。这是因为： “ 伏气成温，毫无新受之外感者，似不可发汗矣。然伏气之伏藏皆在三焦脂膜之中，其化热后乘时萌动，若有向外之机，正可因其势而利导之，俾所用之药与内蕴之热化合而为汗 ” （《医学衷中参西录》）。（若人问《伤寒论》以六经分篇未言手经足经及后也论温病者言入手经不入足经且谓温病不宜发汗之义），惯用清解汤（薄荷、蝉蜕、石膏、甘草）、凉解汤（上方重用石膏）、寒解汤（生石膏、知母、连翘、蝉蜕）三方随证施用，从汗而解，若其伏气内传阳明之腑而变为大热大渴之证，此宜投白虎汤或白虎加人参汤。有则案例：赵某，年四十许，始则发热懒食，继则咳嗽吐痰腥臭，医治三月，浸至不能起床，脉象滑实，右脉尤甚（伏气之脉亦如寒温之脉，多右盛于左），舌有黄苔，大便数日一行。张氏知其为伏气温病，投以大剂白虎汤，以生山药代替粳米，又加利痰解毒之品，三剂后病愈强半。又即其方加减，服至十余剂痊愈。 3 .对杂病中“伏气温病”的治疗张锡纯对《黄帝内经》 “冬不藏精，春必病温 ”的理论解释为： “其人或因冬不藏精，少阴之脏必虚，而伏气之化热者即乘虚而入，遏抑其肾气不能上升与心气接续，致心脏跳动无力，遂现少阴微细之脉。故其脉愈微细，而所蕴之燥热愈甚 ” （《医学衷中参西录 ·温病之法详于伤寒论解》）。张氏不用其黄连阿胶汤，而是师仲景之意而为之变通，单用鲜白茅根四两，顿服下，其脉之微细者必遽变为洪大有力之象，再用大剂白虎加人参汤，加入鸡子黄一枚，其病必脱然全愈。伏气化热入太阴。一人年甫弱冠，当仲春之时，因伏气化热窜入太阴，腹中胀满，心中烦热，两手肿疼，其脉大而濡，两尺重按颇实。张氏分析认为：因思腹中者太阴之部位也，腹中胀满乃太阴受病也。太阴之府为脾，脾主四肢，因伏气化热窜入太阴，是以两手肿疼也。其两足无恙者，因窜入太阴者，原系热邪，热之性喜上行，是以手病而足不病也。为其所受者热邪，是觉烦躁也（《医学衷中参西录 ·太阴病提纲及意义》）。故此，张氏药用生莱菔子、生鸡内金、滑石、杭芍、连翘、生蒲黄，服之类六剂，诸病皆愈。张氏认为：凡以伏气化热，其积久气所之病，有成肺病者，有成喉病者，有生眼疾者，有患齿疼者，有病下痢者，有病腹痛者，其治多从阳明化热论治，随证加味而治。 ”临床效验颇多，特别是下利者医案，张氏列验案数十则，充分体现张氏伏气温病理论在内伤杂病中的应用有独到经验。（六）何廉臣的《重订广温热论》鲍玺等介绍了何廉臣伏气温病思想。 1. 专论伏气温病何廉臣在《重订广温热论 ·温热总论》中说：“前哲发明新感温热者，如叶氏香岩之《论温》二十则，陈氏平伯之《风温病篇》，吴氏鞠通之《温病条辨》，张氏凤逵之《治暑全书》，立说非不精详，然皆为新感温暑而设，非为伏气温热而言。 ”然而临床上，新感温病邪由上受，即俗所谓小风温、小风热，如目赤、颐肿、喉梗、牙痛之类，只须辛凉轻剂，其病立愈。伏气温病邪自里发，新感引动伏邪为病。凡病内无伏气，纵感风、寒、暑、湿之邪，病必不重，重病都是新邪引发伏邪所致。故新感温病病轻邪浅而易治，伏气温病病重邪深而难治；新感温病病种少而相对简单，伏气温病病种多而相对复杂。有鉴于此，何氏在《重订广温热论》中致力于全方位地阐述伏气温病的理论，将此书作为伏气温病的专著。他说： “务使后之阅者，知此书专为伏气温热而设，非为新感温暑而言，辨证精，用药当，庶几与戴氏结撰之精心，陆氏删订之苦心，心心相印，永垂久远，而余心始慊。 ” 2. 探讨伏火郁化 “伤寒伏气说 ”为后世伏气学说奠定了理论基础，但经长期的实践证明，这种伤寒伏气说是与临床实际脱节的。因为温病的产生往往无法甚至无须追查冬季是否感寒，而且治疗上也不必顾忌冬季是否感寒。因此，后世吴又可断然摒弃伤寒伏气说，而主张 “ 杂气说 ”，何廉臣对此采取折中主义，认为伏气温病不仅是伤寒伏气，还有伤暑伏气。他说：“ 伏气有二：伤寒伏气，即春温夏热病也；伤暑伏气，即秋温冬温病也。伏气温病不仅仅局限于“先夏至日”和“后夏至日”，而是四时皆可产生温病。他在《重订广温热论·论温热四时皆有》中说：“其病萌于春，盛于夏，极于秋，衰于冬，间亦有盛发于春冬者，然总以盛发于夏秋为多。”并且，何氏将伏气温病的病因归结为伏火：“ 凡伏气温热，皆是伏火。虽其初感受之气，有伤寒、伤暑之不同，而潜伏既久，蕴酿蒸变，逾时而发，无一不同归火化。”（《重订广温热论·论温热即是伏火》）他还将发病机制归结为兼感郁化，认为伏邪化火，还不能自生温病，必须感受新邪方能发病。他说“温热，伏气病也，通称伏邪。病之作，往往因新感而发，所谓新邪引动伏邪也。”（《重订广温热论·论温热四时皆有》） 3. 完善辨证体系新感温病的辨证体系是由叶天士的卫气营血辨证和吴鞠通的三焦辨证所构成，成为后世医家辨证温病的不二法门。然而其缺陷往往是过分强调透达而忽略了清里，另外还容易机械性地条块化分割温病发生发展的有机联系，落入了 “见病治病”和“随证设治 ”的窠臼。鉴于伏气温病往往一开始即见烦渴、舌绛、尿赤、脉数等里热证候，通常卫分证候不明显的特点，何廉臣在确立了病因和病机的基础上，提出了 “二纲四目 ”的辨证体系。所谓“二纲 ”，是指伏气温病可以分为湿火和燥火两大类证型。所谓 “四目”，是指隶属于本证的兼证、夹证、复证、遗证四个方面。伏气温病既然以伏火为因，然而伏火为病，临床当分湿火和燥火两大类型。何氏说： “同一伏火，而湿火与燥火判然不同。以治燥火之法治湿火，则湿愈遏而热愈伏，势必为痞满，为呕呃，为形寒身热不扬，为肠鸣泄泻，甚则蒙闭清窍，谵语神昏，自汗肢厥，或口噤不语，或手足拘挛；以治湿火之法治燥火，则以燥济燥，犹拨火使扬，势必为灼热，为消渴，为热盛昏狂，为风动痉厥，甚则鼻煽音哑，舌卷囊缩，阴竭阳越，内闭外脱。是以对症发药，必据湿火、燥火之现症为凭，分际自清，误治自少。 ”（《重订广温热论 ·论温热即是伏火》）何氏将伏气温病统称为本证，并区分为湿火和燥火二纲，而且还在本证之外分别确立了兼、夹、复、遗四目，建立了一整套具有较强操作性的辨证论治系统。首先他以湿火、燥火二纲为经。湿火又根据发病季节的不同分成湿温、湿热和伏暑夹湿三种病证。 “ 凡湿火症，发于夏至以前者，为湿温；夏至以后者，为湿热；发于霜降、立冬后者，为伏暑挟湿。 ”（《重订广温热论 ·论温热即是伏火》）这三种病证分别又以湿重于热和热重于湿两种情况加以分别辨证和区别治疗。燥火又可分实燥和虚燥两类病证，施治又有初、中、末期的不同。临床上，单纯的伏气温病的本证很少出现，何氏又以兼证、夹证、复证和遗证四目为纬进行伏气温病辨证（《重订广温热论 ·论温热兼证疗法》）。所谓兼证，“伏邪兼他邪，二邪兼发者也。 ”何氏将其归纳为风、寒、暑、湿、燥、毒、疟、痢八大兼证。 “治法以伏邪为重，他邪为轻，故略治他邪，而新病即解。 ”所谓夹证， “伏邪夹实、夹虚，二邪夹发者也。 ”何氏将其归纳为痰水、食滞、气郁、蓄血、脾虚、肾虚、亡血、哮喘、胃痛、疝气十大夹证。治疗上要分清夹实、夹虚和夹旧病的不同进行施治。 “属实者，则以夹邪为先，伏邪为后，盖清其夹邪，而伏邪始得透发，透发方能传变，传变乃可解利也。如夹脾虚、肾虚及诸亡血家症，则以治伏邪为主，养正为辅，盖邪留则正益伤，故不可养正遗邪也；如夹哮喘、心胃痛、疝气诸旧病，则但治伏邪，旧病自已。盖旧病乃新邪所迫而发也。 ”所谓复证，是指复发的病证。何氏将其归纳为劳复、食复、自复和怒复四大复证，治疗上 “实则易治，虚则难治，一复可治，再复不治。 ”何氏认为屡复之后，就容易导致气血阴阳的四损、四不足，这时的预后就不容乐观了。 “至于屡复之后，已酿成四损、四不足者，急则一旬半月即亡，缓则迁延时日而毙。 ”所谓遗证，即后遗症。 “凡有遗症者，皆由余邪未尽，或由失于调理，或由不知禁忌所致。”何氏将其归纳为瘥后发肿、瘥后皮肤甲错、瘥后发疮、瘥后发痿、瘥后发蒸、瘥后耳聋、瘥后发颐、瘥后额热、瘥后咳嗽、瘥后自汗盗汗、瘥后惊悸、瘥后怔忡、瘥后不寐、瘥后妄言、瘥后语蹇、瘥后昏沉、瘥后喜唾、瘥后不食、瘥后不便、瘥后腹热、瘥后下血、瘥后遗精、瘥后调理、瘥后禁忌等二十四种遗证。总之，何氏针对伏气温病的临床表现，编制了一整套切实可行，周密细致的辨证体系。 4. 总结治疗八法针对伏气温病与新感温病不同的传变规律，何廉臣指出了两者治疗上的区别。 “新感温热，邪从上受，必先由气分陷入血分，里证皆表证侵入于内也；伏气温热，邪从里发，必先由血分转出气分，表证皆里证浮越于外也。新感轻而易治，伏气重而难疗，此其大要也。 ”（《重订广温热论 ·论温热伏气与新感不同》）他认为，伏气温病要紧紧抓住血分，一方面要清解血分的邪热，另一方面则要灵转气机，透邪外出。 “邪伏既久，血气必伤，故治法与伤寒、伤暑正法大异。且其气血亦钝而不灵，故灵其气机，清其血热，为治伏邪第一要义。 ” 由于伏气温病在临床上的复杂性，还要掌握和灵活运用具体的治疗方法。何氏说： “温热病，首用辛凉以解表，次用苦寒以清里，终用甘寒以救液，此治温热本症初、中、末之三法也。然有兼症、夹症、复症、遗症及妇人、小儿种种之不同，不得不多备方法以施治，庶免医家道少之患。 ”（《重订广温热论 ·验方妙用》）他根据自己的临床经验，结合其师樊开周的用药心得，在戴天章治疗五法（汗、下、清、和、补）的基础上，总结出治疗八法，即发表、攻里、和解、开透、清凉、温燥、消化、补益，载入该书第二卷《验方妙用》之中，将戴氏原先收集的 83首方剂，扩充到320多首，确实使伏气温病的治疗得到了深刻而全面的发挥。例如发表法，他打破了发汗解表之常规而给以正名。认为 “凡能发汗、发㾦、发疹、发斑、发丹、发痧、发瘄、发痘等方，皆谓之发表法 ”。它所针对的是伏邪在皮肉肌腠部位之时，其关键有两点，一是宣发气机， “其大要不专在乎发汗，而在乎开其郁闭，宣其气血。郁闭在表，辛凉芳淡以发之；郁闭在半表半里，苦辛和解以发之。 ”二是还要针对温病的性质时刻要注意补充津液。 “阳亢者饮水以济其液，阴虚者生津以润其燥。”在明确了发表法的要点之后，又围绕发汗、发㾦、发疹、发斑、发丹、发痧、发瘄、发痘等八个方面详尽的加以阐述，可谓有纲有目，无微不至。（七）传染病发病与伏邪学说西医学认为，在传染病的发病中，病原体进入人体后是否立即引起疾病，与病原体的致病能力和机体的防御能力两方面因素密切相关。由于这两方面力量的不断制衡，在细菌、病毒等病原体侵入人体后，人体可出现显性感染、隐性感染、病原携带状态、潜伏性感染等不同状态。其中的隐性感染、病原携带状态和潜伏性感染即相当于伏邪理论中的邪伏于膜原、半表半里之处， “邪……内不在脏腑，外不在经络，乃表里之分界，是为半表半里，即针经所谓横连募原是也 ”。 1 . 伏邪与艾滋病艾滋病是获得性免疫缺陷综合征（ AIDS）的简称，由感染人类免疫缺陷病毒（ HIV）引起，以机体免疫功能缺损为基本特征的致死性慢性传染病，其传播迅速、病死率高。其发病机制为 CD4 + T 淋巴细胞在 HIV 的直接和间接作用下，细胞功能受损和大量坏死导致免疫缺陷。本病感染途径主要为血液、性接触及母婴传播，与 “温邪上受”之途径迥然不同，不能归于一般温病论治，但可算“伏气温病”“ 温疫 ”之类。本病的发病既有内因，也有外因。内因主要为： ①素体不调，长期的起居无常、性滥交、吸毒、有偿供血等导致精、气、血耗损，机体正气亏损； ②情志失调引发气机郁滞，五脏失和，气血循行不利； ③患者感染 HIV 后，疫毒侵袭，伏于体内，阻碍正气的运行，使气化失常。外因则为疫毒之邪的直接外侵。 HIV 疫毒之邪侵犯人体后，深藏营血之中，暗中损伤机体、耗气伤血等。在艾滋病的发病中，患者常见急性感染期、无症状期及艾滋病期的 3 期病变过程。从 HIV 感染到艾滋病期出现的众多脏腑功能的障碍和损害，是邪气留伏与正气斗争的结果。如能有效把握机会，抓住疫毒之邪伏而未发的机会，一方面重视扶正，所谓 “正气存内，邪不可干”，正气足则抗邪有力，清除病原体的能力亦强。另一方面重视祛邪，“邪去则正安”。因邪气伏于膜原，表里气机不畅，因此要采用引经药，使药物直达病所、邪气得散、内外得调，这样因本病而引起的一些类并发症和机会性感染能够减少，进入艾滋病期的时间也能得到延长。 2. 伏邪与病毒性肝炎病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的、以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广、发病率高等特点。临床上以乏力、厌油、肝区疼痛、黄疸、肝功能异常为主要表现。根据不同阶段，病毒性肝炎属于中医 “胁痛”“黄疸”“肝热病”“ 瘟黄 ”等范畴。中医学认为，病毒性肝炎的病因有内因和外因两个方面。内因多与正气亏虚有关，多因饮食不节、饥饱无常、劳倦内伤、损伤脾胃，或禀赋薄弱、素体亏虚、阴阳失调。外因多为初感湿热或时邪疫毒，由于失治、误治，邪毒未解，伏于机体内外膜原之中，待督脉及脊髓内外之正气、营卫之气失调，邪毒乘虚侵入而发病。《素问 ·六元正纪大论》云： “湿热相搏 ……民病黄瘅 ”，《沈氏尊生方·诸病源流》亦载： “有天行疫疠，以致发黄者，欲称瘟黄。 ”湿热毒邪内侵是病毒性肝炎的始动病因，因湿热之邪胶着，缠绵不解，伏于机体内外膜原之中，加之疫毒的特殊性，极易内扰血分，耗伤正气，病情久治不愈。同时湿热疫毒侵入人体，阻碍气机，湿郁热蒸，肝失疏泄，脾失健运，致痰浊内生，血瘀络阻。痰浊、瘀血又成为继发病因，使疾病一时难以逆转。然湿热毒邪留伏，加之情志郁怒、饮食不节、劳倦内伤等因素，日久可致脏腑功能失调，阴阳气血亏损。其病位在肝、胆、脾、肾，病性为本虚标实，正虚邪恋，而以正虚为主。因此，在病毒性肝炎的治疗中，要考虑到湿热毒邪流连难去、湿性缠绵的特性，也要考虑到湿热毒邪已伏于体内多时，要注意清除伏邪且给邪留出路，合理采用引经药以引邪外出等。 3 . 伏邪与传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎（ SARS），简称“非典”，属于中医“春温 ”范畴。 2002 年 11 月出现在广东佛山，是全球首发病例，患者以高热、咳嗽、气喘等为主要临床表现，严重者可出现呼吸窘迫。从其发病情况来看，非常符合中医 “戾气”的致病特点， 90% 以上的人都是通过接触患者而被传染，其传播途径主要是通过呼吸道即口鼻而入。 SA R S 症见寒热起伏或壮热不退，身痛，肢体沉重，呕恶，舌红绛，苔白厚腻或白如积粉，脉濡缓。辨证为邪在半表半里，湿浊偏盛，湿热遏阻。任继学教授提出 “非典”为“毒疫之邪侵伏膜原 ”的病机。本病形成的内因在于“冬不藏精，春必病温”，其“不藏精”者并非全为肾精受伤，也指劳作过度、汗泄过多、阳气外泄等致精伤血耗，也有饮食失节损伤脾胃、精血生化乏源者。此外，还有情志失调致气机阻滞、五脏失和、气血不畅、毒自内生、伏于机体。外因则为春有余寒，寒袭人体，乘人体正虚之时引动伏邪，或复感时邪而病发。肺主气属卫，外邪侵入则卫气与之抗争，卫郁气结则出现微恶寒、发热、头痛、肢体酸楚；邪盛卫弱，内犯于肺，肺失肃降，则见肺络受损，甚者热壅血瘀而见壮热、胸闷、烦躁、咳喘等症。若正衰邪盛，则可毒陷心包、上犯脑络、扰乱神明而见神昏谵语。

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第三章后张仲景时代疫病（外感病）学说（六）

fqng1008 2019-7-14 16:39

四、叶天士的《温热论》与新感温病学说（一）风温概念的衍变在《温病学》里， “风温”首当其冲，既是新感温病的典型代表，又是卫气营血辨证的依托之病。事实上，除风温之外，卫气营血辨证作为辨证模型并不相符。风温病名首见于《伤寒论》，从条文上看，指伏气温病误汗后的变证。因此，现在一般认为，它与后世温病学的风温证完全是两码事。然而，它与温病学的风温证并非毫无联系，而是其概念经历三次衍变后的结果。 1 . 风温概念第一次衍变见于王叔和整理《伤寒论》时附加的《伤寒例》中。王氏认为，风温属于伤寒过经不解十三日以上更感异气变为坏病之一，即 “阳脉浮滑，阴脉濡弱者，更遇于风，变为风温。”它与仲景风温概念相同的是，两者均为先伤于寒，失治、误治后所出现的危急之症。王氏从字义上发挥，提出复感之说，则使风温证向新感学说靠近了一步。 2. 风温概念第二次衍变见于庞安时的《伤寒总病论》。庞氏进一步从字义上的发挥，以求循名责实，他认为 “病人素伤于风，因复伤于风，因复伤于热，风热相搏，则发风温。 ”很显然，这与《伤寒例》中伤寒伏热与风相搏的风温证又有不同，庞氏的见解有内风的含义。从症状上讲，则四肢不收，头痛身热，常自汗出不解；并首列论治之方，有葳蕤汤、知母石膏汤等。朱肱《类证活人书》又广其说而补入知母干葛汤、瓜蒌根汤、汉防己汤等，均有表里双解之意。 3. 风温概念第三次衍变这一次它完全抛弃了伏邪的含义，以新感温病的面貌出现。叶香岩《三时伏气外感篇》云： “风温者，春月受风，其气已温”。吴坤安《伤寒指掌》亦云：“ 凡天气晴燥，温风过暖，感其气者既是风之邪，阳气熏灼，先伤上焦。其为病也，身热汗出，头胀咳嗽，喉痛声浊，治宜辛凉轻剂解之，大忌辛温汗散，古人治风温，有葳蕤汤、知母蒌根汤，内有黄麻、羌活等药，皆不可用。 ”从病因、症状、治法、方药等均异于以上诸说，而又隐约可见诸说变迁的痕迹。经过三次衍变，风温概念从伏寒化温而误治者，一变为新感病证，使我们感到： ①随着历史发展，中医病证概念往往变异较大，为了准确继承和切实发扬中医学，我们应根据时代背景及病症理论变化的脉络，理解其概念演变特点，索源及流而本正源清。 ②运用电子计算机研究中医文献，病证规范化的问题相当棘手，同一病名、内涵常有变化；不同病症，症状组合常常相似，这都是应该考虑的范围。③温病学的大多数概念源于伤寒学，如风温、温毒、冬温、湿温、暑温、温疫等，经过历代伤寒学家的论证和发挥，为明清创立温病学体系提供了充分的理论依据和实践资料。（二）叶天士的《温热论》果志霞等研究了叶天士的学术思想。 1 . 辨伤寒与温病之不同，创卫气营血辨证体系《温热论》开篇提出： “温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。 ”明确指出温病与伤寒的病因、邪侵途径和所犯部位及发生、发展的规律均不相同。其中“温邪 ”一说突显温病病因的温热性质，“上受”是指温邪的感邪途径为由口鼻而入侵人体，首发病位是 “肺”，“逆传心包”是指温病可顺传至胃或由肺卫直接进入心包。此外， “伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温病则热变最速”，是温病的致病特点，常易内传气分，或内陷营血而加重病情，明辨温病病机与治法异于伤寒。这些观点被后世誉为温病大纲，使温病从伤寒学说中彻底分离出来而形成独立的医学体系（图 3 -4 ）。图 3-4 《温热论》中的疾病传变模式图叶氏温病理论的核心即卫气营血辨证，其在《温热论》中第八条指出： “卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，其反映了温病发生发展过程中的病位浅深、病情轻重及病程的先后阶段，概括了卫、气、营、血四个阶段的证候特点及其治疗大法，为后世辨证论治温病提供了理论依据。 2 .发展辨舌验齿之法，充实诊法内涵（ 1）辨舌：包括辨舌质和辨舌苔两方面。辨舌质包括舌体的色泽、胖瘦等方面，察舌苔包括色泽、润燥、厚薄等方面，以全面搜集关于病邪性质、病位深浅、病情轻重等临床资料。《外感温热篇》第 19 条曰： “若白干薄者，肺津伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品，为上者上之也。 ”可见，看舌苔察舌质能够知病邪深浅以决定治法。《外感温热篇》第 24 条云： “若舌黑而滑者，水来克火，为阴证，当温之 …… 舌黑而干者，津枯火炽，急急泻南补北。 ”说明根据舌苔的厚薄润燥可以采用相应的治法。该条文提示，如若舌苔黑而滑润，为阴寒内盛，治当温阳祛寒；如若舌苔黑而干燥，即肾阴枯竭，心火亢盛，多见于温病后期，治以清心泻火、滋肾救阴。而且，叶氏首倡用手扪舌的方法，以手扪舌却有津液者，为湿热蕴蒸酿痰，将发生湿热之痰蒙蔽心包之证（ “至舌绛望之若干，手扪之原有津液，此津亏湿热熏蒸，将成浊痰蒙蔽心包也。”），可作为早期诊疗的手段之一。（ 2）验齿查龈： “温热之病，看舌之后亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络。热邪不燥胃津必耗肾液 ”，揭示出验齿查龈可以察知胃津与肾液之耗伤程度。如齿垢如灰糕样、齿焦有垢可分别反映出胃中津气两竭与肾热肾劫等。 3 . 提出温病四个阶段的不同治则（ 1 ）在卫汗之可也：即以辛凉透汗法治疗卫分证。对温病来说，其表证是否要发汗，当视有汗或无汗而定。如表证无汗者可发其汗，使邪从外解。如表证有汗者，可用蝉蜕、葛根、淡豆豉等发散风热之品，宣通肺卫以解表退热。治疗时为加强疏解透表之力，也可同时加入辛温之品，如温病初起时，因表郁气闭而无汗，可选用荆芥、防风、白芷等，以疏散肌表。（ 2 ）到气才可清气：指邪在阳明气分所用的治法。叶氏用 “才可”二字，是为强调清气之品不可早投滥用，须在温邪确实入气后才能用之，以防寒凉遏邪不利于透邪外出。叶氏云： “夏暑发自阳明。”暑热初起，阳明热盛兼有津气耗伤，宜用白虎加人参汤；若伤气明显，可用王氏清暑益气汤；另外，生地黄、麦冬等滋腻之品可使邪遏不能外解，苓、泽等渗湿之品可伤阴，亦均应忌用。（ 3 ）入营犹可透热转气：营分之热邪既有从气分传入的，也有伏温发自营分者，治宜清营热、滋营阴。但 “透热转气”的“透”字，意在清营药中添入轻清宣透之品。当热邪已入营时，应在清营药中加入连翘、竹叶、银花等轻透的药物，可望病邪转气分而解；若营分热已开始传入血分，此时病邪多无转出气分而散的可能，则当撤去气药，在清营药中酌加凉血药如犀角（现已禁用，可改为水牛角）等。（ 4 ）入血就恐耗血动血，直须凉血散血：由于血分证常有络伤血溢等因致瘀，而且凉血药多寒凝，止血易留瘀，都会有瘀血产生，所以叶氏治疗血分证一方面要清热解毒凉血，用玄参、牡丹皮等；另一方面要配合凉血化瘀药物，如红花、三七等。叶氏认为 “入血就恐耗血动血”，说明血分证应包括耗血与动血两方面临床表现。叶氏《临证指南医案》中常有 “ 劫烁津液 ”“ 肾液涸 ”等语论。由于中医理论认为精、津、血皆同源而质相似，耗血实际包括了阴血耗损，故血分证是兼有阴血不足的虚实夹杂之证。故叶氏常根据病情选添滋阴养血的药物，如生地黄、熟地黄、白芍、阿胶等。 4 . 未病先防，防治并重，愈后防复叶氏著中有诸如 “体虚，温邪内伏”“劳倦，更感温邪 ”等理论，均指出温邪致病与人体正气强弱紧密相关。叶氏喜用中药来预防温病，如体弱身虚之人，夏暑时节可用 “生脉四君子汤一剂，恪守日服，可杜夏季客暑之侵 ”。叶氏认为，温邪极易耗伤人体阴液，根据肾阴不足的患者易被阳明热邪乘虚深入下焦的病情，提出了 “ 务在先安未受邪之地 ”的防治原则，即若见舌质干绛或枯萎，虽未有明显肾阴被伤的症状，也应在热邪劫烁阴液之前，先投以咸寒滋阴之品，使肾阴充盛则邪热不易下陷，以达到未病先防的作用。病初愈，易反复，故应重视病后调理。叶氏认为， “风温上受”宜“先与辛凉清上”，“风温过肺 ”宜“蔬食安间”，再“当薄味调养旬日 ”，此为以饮食养护居先。另外，叶氏认为温病中出现战汗是正气祛邪外出的征兆，虽 “ 肤冷一昼夜 ”，待阳气恢复，肌肤即可温暖如常， “此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复”，切不可见其倦卧不语，误认为 “ 脱证 ”，以致惊慌，“频频呼唤，扰其元神 ”，不利机体康复。 5.“久病入络”与卫气营血辨证叶天士是“久病入络”和“久痛入络”倡导者，强调“经主气，络主血 ”，“初为气结在经，久则血伤入络”，“经几年宿病，病必在络 ”。揭示了以及外感重症由浅入深、由气及血的演变规律，并将其理、法、方、药，广泛运用于疼痛、卒中、积、痹证等病证，形成了系统的“久病入络”学说。（ 1）内伤疑难杂病的“久病入络”：叶氏在其医案中记载了一些因络脉病变所导致的常见病证，如癥积、痹证、中风、虚劳、痛证等，并指出导致这些病证的病因有 “血伤之络 ”“ 瘀热入络 ”“痰火阻络”“内风袭络”“阴邪聚络”“寒邪入络 ”等；同时记述了一些如因虚风、相火、咳逆、失血等使络脉变动失常所致的 “动络 ”，病邪害及络脉的“入络 ”，相火燔灼、用药苦辛燥热致络脉受创而致的 “ 伤络 ”等络脉病理变化。关于络病的治疗，叶氏提出辛味通络和络虚通补的治疗大法，《临证指南医案》称 “用苦辛和芳香，以通络脉”，“ 瘕聚每因脉络不通 ……治宜辛香通络宣畅气血。”并提出“大凡络虚，通补最宜 ”。（ 2）外感温热病的 “久病入络”：他在《临证指南医案 ·温热》案中指出温邪的传变途径为“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心胞络中。 ”这与“初为气结在经，久则血伤入络”交相呼应。叶氏还说：“温热时疠，上行气分，而渐及于血分 ”，“ 初病湿热在经，久则瘀热入络 ”。事实上，“久病入络”的“久”是相对概念，含有渐次、逐渐出现的意思，而非仅指时间上的长短。叶氏的温热之邪深入营、血分的“内陷心包络”“耗血动血”等病机变化实际上是将“无形之邪久延必致有形，由气入血 ”的理论运用于外感温热病的诊治中，阐明了温病中由早期功能性改变的卫气分阶段发展到器质性损伤的营、血分阶段的过程。由此而观，并非只是内伤杂病“久病入络”，新感温热之邪亦可致络病。（三）薛生白《湿热病篇》朱氏等探讨了薛生白关于湿热病的学术观点。 1 .发病强调内因脾胃脾主为胃行其津液者也，脾失健运，则湿饮停聚，凡内湿素盛者，暑邪侵入，最易留着而病湿温，相反，内湿不盛，暑邪虽入，却无所依傍，则不必病湿温，或虽病亦轻微。薛生白云： “太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪，由脏及脏之谓。若湿热之证，不挟内伤，中气实者，其病必微。 ”以手太阴内伤，湿饮停聚作为湿热（湿温）病的内因，堪称要言不烦。对手太阴内伤之涵义不可望文生义，单纯理解为手太阴脾虚，应是泛指脾的运化功能失职。脾气虚弱，不能健运，故湿饮停聚，然脾气壅实，阻滞健运，亦可致湿饮停聚。王孟英云： “ 脾伤湿聚，曷云有余？盖太饱则脾困，过逸则脾滞，脾气因滞而少健运，则湿饮停聚矣。较之饥伤而脾馁，劳伤而脾乏者，则彼犹不足，而此尚有余也。 ”明确指出饥、饱、劳、逸是导致太阴内伤，脾失健运，湿饮停聚的主要原因，其中就有脾虚、脾实之别。此外，平素嗜食生冷肥甘，醇酒厚味，也可造成手太阴内伤。 2 ．辨证需识正局与变局薛生白认为，脾胃为湿热病变的中心，湿热之邪侵袭人体，多伤及阳明、太阴两经。自注云： “湿热之邪从表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九，阳明为水谷之海，太阴为湿土之地，故多阳明太阴受病 % 。湿热之邪入于人体，必随人身之气而变，因阳气旺即随火化而归阳明，阳气虚则随湿化而归太阴，自注云： “湿热病属阳明太阴者居多，中气实则病阳明，中气虚则病太阴。此即为湿热病之正局也，临床典型症状如：始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白或黄，口渴不引饮，四肢倦怠，肌肉烦痛等。阳为湿遏则恶寒，郁而化热则但热不寒，热盛阳明则汗出，湿蔽清阳则胸痞，湿邪内盛则舌白，湿热交蒸则舌黄，热则液不升而口干渴，湿则饮内留而不引饮。四肢禀气于脾胃，肌肉为脾胃所主，湿热病属阳明太阴者居多， ”故四肢倦怠，肌肉烦痛亦为必见之症。至于湿温之变局，薛生白自注中指出： “病在二经（指阳明、太阴二经）之表者，多在少阳三焦，病在二经之里者，每兼厥阴风木，以少阳厥阴同司相火，阳明太阴湿热内郁，郁甚则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆，故易见耳聋、干呕、发痉、发厥。 ” 皆湿温中兼见之变局，而非湿温病必见之正局也。此亦应《素问 · 阴阳应象大论》 “少火生气，壮火食气 ”之说。薛生白将湿温病正局必见之症标示于第 1 条提纲中，使人易于辨识，不致与他病混淆，而变局兼见之症，因其或有或无，则列入自注当中，使后学即知其常，亦知其变，而不致临证眩惑也。 3 ．祛湿重视宣畅三焦湿性重着黏滞，最易阻滞气机。薛生白认为： “湿多热少，则蒙上流下，当三焦分治，湿热俱多，则下闭上壅，而三焦俱困亦。 ”可见不论湿重于热，或湿热并重，湿邪为患，必见蒙、流、闭、壅，影响三焦气化。三焦者，决渎之官，主水液运行，三焦受阻，气机不畅则水液运行功能失职，湿必不去，因此三焦气机不畅为湿热病之重要病理机制，宣畅三焦气机是祛除湿邪的根本治疗方法，气机通则三焦畅，湿邪祛则热亦清。诚如柳宝治所云：湿热两感之病，必先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，热从气化，庶几湿热无所凝结。宣畅三焦之法，可概括为 3 个方面： ① 病在上焦者，辛开宣通肺气，藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、芦根、冬瓜仁以宣上焦阳气，枳壳、桔梗、淡豆豉、生栀子，而开心胸之表； ② 病在中焦者，多见发热、汗出、胸痞、口渴、舌白，宜藿香梗、白豆蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干石菖蒲、佩兰叶、六一散，以达开泄中焦湿郁之功，所谓 “病在中焦气分，故多开中焦气分之药 ”； ③ 病在下焦者，症见自利、尿赤、口渴，宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等分利为治，务使湿从小便而出，所谓 “治湿之法，不利小便，非其治也 ”。 4．传变主张病起膜原《湿热论》认为湿热病起初受病部位多在膜原，谓 “湿热之邪，从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九…… 膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。 ”而其病机中心在中焦脾胃，谓“湿热乃阳明太阴同病”，“湿热病属阳明太阴经者居多”。其传变规律是：“病在二经之表者（所云表者，乃太阴阳明之表，而非太阳之表。太阴之表，四肢也，阳明也；阳明之表，肌肉也，胸中也），多兼少阳三焦。病在二经之里者，每兼厥阴风木 ”，“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，“湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速 ”，“湿热一合，则身中少火悉化为壮火 ”，于是激起三焦相火“上下充斥，内外煎熬，最为酷烈”，而变证蜂起，险象丛生。若 “湿多热少，则蒙上流下”，“有湿无热，止能蒙蔽清阳，或阻于上，或阻于中，或阻于下 ”，“湿热俱多，则下闭上壅，而三焦俱困 ”（第 11 条自注）， “阳明太阴湿热内郁，郁甚则少火皆成壮火，而表里上下，充斥肆逆 ”。（图3-5）根据薛生白《湿热病篇》的所有条文，我们也可以绘出如下“湿热病传变与鉴别的模式图。”（图3-6）图 3-6 薛生白湿热病传变模式图（四）吴鞠通的《温病条辨》叶一萍等研究了吴鞠通的学术贡献。 1．论述九种温病吴鞠通所述 9 种温病是（表3-2）： ① 风温，初春阳气升发，厥阳行令，风夹温也； ② 温热，春末夏初，阳气弛张，温盛为热也； ③ 温疫，疠气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也； ④ 温毒，诸温夹毒，秽浊太甚也； ⑤ 暑温，正夏之时，暑病之偏于热者也； ⑥ 湿温，湿中生热，即暑病偏于湿者也； ⑦ 秋燥，秋金燥烈之气也； ⑧ 冬温，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也； ⑨ 温疟，阴气先伤，又因于暑，阳气独发也。表 3-2 《温病条辨》温病分类表病名发病季节病因特点风温初春阳气始开厥阴行令，风夹温温热春末夏初阳气弛张，温盛为热温疫病气流行，多兼秽浊家家如是，若役使然温毒诸温夹毒，秽浊太甚暑温（兼伏暑）正夏之时暑病之偏于热湿温（兼寒湿）长夏初秋湿中生热，暑病之偏于湿秋燥秋秋金燥烈之气冬温冬应寒而反温，阳不潜藏温疟阴气先伤，又因于暑，阳气独发吴氏认为，温病病因有三。其一， “ 伏气为病，如春温、冬咳、温疟，《内经》已明言之矣。 ”其二， “亦有不因伏气，乃司天时令现行之气，如前列《六元正纪》所云是也。 ”其三， “更有非其时而有其气，如又可所云戾气，间亦有之，乃其变也。 ”吴塘所论温病病因，比吴又可所论温疫之病因要广泛得多。而对于戾气认识，也不像吴又可那样强调，只将其与 “非其时而有其气”归为一类，认为此 “间亦有之” ，只是引起温病的病因之一。 3. 倡导三焦辨证吴鞠通以三焦为纲，病名为目，将叶天士卫气营血辨证贯穿其中，使温病的辨证理论纵横交错，更具体地落实到经络脏腑之上，显得更为系统完备（表3-2）。《温病条辨·上焦篇》第 2 条“ 风温病者，始于上焦，在手太阴”，指出温邪的侵入途径及发病部位与叶天士“温邪上受，首先犯肺”的精神一致。《温病条辨·中焦篇》第 2 条指出： “温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，脾与胃也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也；始上焦，终下焦。”以上论述，说明温病发病的部位始于肺卫，病邪由口鼻而入，上焦病逆传则为心包，顺传为中焦脾胃，下焦肝肾。表 3-3 《温病条辨》三焦辨证表部位临床表现病因病机治法方药上焦尺肤热，头痛，但热不恶寒而渴，自汗而咳，午后热甚，脉不缓不紧而动数，或两寸独大但咳，身不甚热，微渴热盛，渴甚，大汗，面赤，恶热，舌黄，脉浮洪数头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，脉弦细而濡神昏谵语，舌謇肢厥温邪犯肺，肺气郁闭太阴风温，热伤肺络太阴温病，邪在肺经气分太阴湿温，阻闭清阳邪人心包，心窍蔽而神明乱辛凉平剂，清热宣肺（银翘散）辛凉轻剂，散热润肺（桑菊饮）辛凉重剂，退热保津（白虎汤）清开上焦肺气（三仁汤）除热解毒，清心开窍（安宫牛黄丸等）中焦面目俱赤，语音重浊，呼吸俱粗，但恶热，不恶寒，舌苔老黄，脉浮洪躁甚面目俱赤，语音重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，但恶热，不恶寒，日哺益甚，潮热，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉沉数有力，甚则脉体反小而实身痛，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热，舌淡湿热两伤，黄而滑，脉缓濡阳明温病，邪气近表阳明温病，病位在里脾胃、经络困顿辛凉重剂，退热除烦（白虎汤）苦辛通降，咸以入阴，通胃结，救胃阴（承气汤）清热化湿，宣气利小便（黄芩滑石汤）下焦身热面赤，手足心热甚于手足背，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，耳聋，神倦欲寐，舌赤苔老，脉虚大舌干齿黑，手指但觉蠕动，脉沉数；或心中憺憺大动，甚则心中痛，脉细促；或神倦瘛疚，时时欲脱，舌绛苔少，脉气虚弱热邪深入，或在少阴，或在厥阴，阳亢阴竭，邪少虚多邪热久羁，消烁真阴，水不济木，肝风内动甘润扶正，复其津液（加减复脉汤）咸寒甘润，育阴复脉，潜阳息风（一、二、三甲复脉汤及大定风珠）《温病条辨》提出 “治上焦如羽”“治中焦如衡”“治下焦如权”作为温病上、中、下焦不同阶段的治则。治“上焦如羽，非轻不举 ” ，即单纯的上焦温病多指手太阴肺经的病变，部位最高病偏于表，治宜轻清升浮之品，否则药重则过病所。 “如羽 ”有以下几个方面的含义：指药物的质地疏松轻浮者，如蝉蜕、桔梗之类；指药物的部位为花叶之类，金银花、菊花、桑叶、薄荷等；指药物味辛，气薄而入肺经者，如淡豆豉、牛蒡子；指用药剂量宜轻，且煎药时间宜短。代表方如银翘散、桑菊饮。治 “中焦如衡，非平不安 ”。中焦指脾胃而言，是气机升降出入之枢纽。包括足太阴脾经，足阳明胃经，手阳明大肠经等气分证。 “如衡 ”指中焦用药既不能失之太薄，亦不可过于厚重。中焦的疾病，邪热较盛，治疗以祛其邪，平衡升降出入之枢纽。温热类用白虎汤，承气汤之类，湿热用王氏连朴饮之类。治 “下焦如权，非重不沉 ”。邪在下焦，以肝肾真阴大伤为主。 “如权”是指下焦病用药须重浊味厚如秤锤那样沉重之品，才能直达病所。 “如权”的含义有如下几个方面：指味厚滋腻之品，如熟地、阿胶之类；指介石类及血肉有情之品，鳖甲、龟板、龙骨、牡蛎等；指药物的剂量重，煎药时间长。代表方剂如大定风珠汤、复脉汤。 5. 创立代表方剂吴鞠通创立了桑菊饮、清营汤、大定风珠汤等疗效卓著的代表方剂。他将叶天士《临床指南医案》所用之法，所遣之药，总结成一整套温病治疗大法和方剂，使温病学辨证论治的理法方药更趋完整。桑菊饮来源于《临证指南医案 ·咳嗽》 18 案，原方为连翘、薄荷、杏仁、桔梗、生甘草、象贝，去象贝加桑叶、菊花、苇根组成。清营汤为热入营分的代表方剂，吴鞠通根据《素问 ·至真要大论》“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦 ”，《外感温热病篇》“入营犹可透热转气”之法，选用咸寒犀角（现已禁用）、甘寒生地、玄参、麦冬、竹叶、金银花和苦寒的黄连、连翘组成。“营分受热，则血液受劫，法当清营解毒，兼养营阴以防邪热进一步内传，而耗血动血。 ”三甲复脉汤、大定风珠汤等育阴潜阳咸寒填精之重剂，用于春温病后期虚风内动之证。大定风珠汤方用以鸡子黄、阿胶、龟板、鳖甲、牡蛎咸寒存阴，并且血肉有情之品能填补欲竭之真阴，生地、麦冬、白芍、甘寒养阴。 “ 存得一分阴液，便有一分生机 ”，全方以保阴精为主，寓潜阳息风于填补真阴之中。 6. 明确治疗禁忌吴瑭在《温病条辨》中提出了许多温病治疗的禁忌，据学者总结有 “十大禁忌”。概括起来，大致可以分为两大类。一类与温病病性为阳、易于伤阴有关，必须禁忌一切可能损伤津液、阴精的治法。比如禁辛温发汗，以免助热耗阴；禁淡渗利小便，免伤阴液；禁纯用苦寒，需配合甘凉生津，以免化燥伤阴；禁数下伤津等。另一类与防止各种病证的误治及相关方剂的误用有关。比如湿温治禁、痘证治禁、少阴耳聋治禁以及白虎汤之不可与等。这些治疗禁忌的问题，应该根据具体情况具体分析，不可拘泥。 7. 提出 “五大死证 ” 《温病条辨·上焦篇》第 11 条吴氏自注曰： “ 按温病死状百端，大纲不越五条，在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。在中焦亦有二：一曰阳明太实，土克水者死；二曰脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死。在下焦，则无非热邪深入，消烁津液，涸尽而死也。 ”此“温病死证五大纲 ” ，是吴氏得自临床的卓越见解，对温病危重病证预后的高度概括。不过从今天的医疗条件来看，吴氏所说的 “五大死证 ”未必皆属不治，大多患者经过积极抢救可以化险为夷、转危为安。即就中医本身来说，现代对外感热病急症和危重症的诊治，已积累了不少新成果、新经验，如救治呼吸和循环衰竭，参麦注射液、参附注射液等新产品、新剂型的应用，确能明显提高临床疗效。（五）王士雄的《温热经纬》李洪涛等探讨了王士雄的温病学学术观点。 1. 辨明新感伏气新感与伏气相对，指外邪侵袭人体后发病的早迟而言。王氏根据《素问 ·生气通天论》“冬伤于寒，春必温病 ”，遂将录文称作《内经伏气温热篇》。《伤寒论》在《黄帝内经》基础上有新的发展，首次提出 “ 伏气 ”概念，王氏谓 “伏气之病，以意候之 ”，故罗列相关条文，分别名为《仲景伏气温病篇》和《仲景伏气热病篇》。不过，王氏认为仲景还论及新感热病。他说： “《脉要精微论》曰：彼春之暖，为夏之暑。夫暖即温也，热之渐也。然夏未至则不热，故病犹曰温 …… 若夏至则渐热，故病发名曰暑 …… 是病暑即病热也。仲圣以夏月外感热病名曰暍者，别于伏气之热病而言也。 ”因而汇辑有关条文编成《仲景外感热病篇》。但 “自感温病，仲圣未论 ” ，故予缺如。此后医家，如 “ 守真论温，凤逵论暑，又可论疫，立言虽似创辟，皆在仲景范围也。 ”真正详论温病者，当推叶天士所著《温热论》和《幼科要略》。前者专述新感温病，为使篇名相互对应，更称《叶香岩外感温热篇》，全文收录。后者则涵盖伤寒和温病，温病又包括伏气和新感。然因该文 “即阐发叶氏如东扶、鞠通、虚谷者，亦皆忽略而未及 ” ， “故于《温热论》后附载春温、夏暑、秋燥诸条 ” ，改称《叶香岩三时伏气外感篇》。继而又辑《陈平伯外感温热篇》《薛生白湿热病篇》《余师愚疫病篇》等。总体来看，各家所论新感多而伏气少，且有专主新感而否定伏气者如陈氏之文。王氏指出： “陈氏此篇与鞠通《条辨》皆叶氏之功臣，然《幼科要略》明言有伏气之温热，二家竟未细绎，毋乃疏乎！ ”鉴于其“不知有伏气为病之温 ” ，所以王氏断然将 “ 篇中非伏气之说皆为节去，弃瑕录玉，后皆仿此 ”。至于伏气温病的病机证治有何特点，王氏曾有概括： “伏气温病，自里出表，乃先从血分而后达于气分，故起之初往往舌润而无苔垢，但察其脉软而或弦或微数，口未渴而心烦恶热，即宜投以清解营分之药。迨邪从气分而化，苔始渐布，然后再清其气分可也。伏气重者，初起即舌绛咽干，甚有脉伏肢冷之假象，亟宜大清阴分之邪，继必厚腻黄浊之苔渐生。此伏邪与新邪先后不同处。更有邪伏深沉，不能一齐外出者，虽治之得法，而苔退舌淡之后，逾一二日舌复干绛，苔复黄燥，正如抽蕉剥茧，层出不穷，不比外感温邪，由卫及气，自营而血也。秋月伏暑证，轻浅者邪伏膜原，深沉者亦多如此。苟阅历不多，未必知其曲折乃尔也。 ” 2 . 阐释顺逆传变章虚谷对《温热论》的 “逆传心包”注云： “卫气通肺，营气通心，而邪自卫入营，故曰逆传心包也。《黄帝内经》言心为一身之大主而不受邪，受邪则神去而死。凡言邪之在心者，皆心包络受之，盖包络为心之衣也。心属火，肺属金。火本克金，而肺邪反传于心，故曰逆传也。 ”王氏则认为：章氏 “以生克为解，既乖本旨，又悖经文 ” ，指出 “温邪始从上受，病从外解则不传矣 …… 不从外解，必致里结，是由上焦气分以及中下二焦为顺传。惟包络上居膻中，邪不外解，又不下行，易于袭入，是以内陷营分者为逆传也。然则温病之顺传，天士虽未点出，而细绎其议论，则以邪从气分下行为顺，邪入营分内陷为逆也。苟无其顺，何以为逆？ ”此以原文辞义为基础，据 “先顺后逆，无顺则无逆 ”进行反证推理，说明温病需有顺、逆两种传变，否则难以互协。关于传变机制，他解释为， “肺胃大肠一气相通，温热须究三焦，以此一脏二腑为最要。肺开窍于鼻，吸入之邪先犯于肺，肺经不解则传于胃，谓之顺传。不但脏病传腑为顺，而自上及中，顺流而下，其顺也有不待言者。故温热以大便不闭者易治，为邪有出路也。若不下传于胃，而内陷于心包络，不但以脏传脏，其邪由气入营，更进一层矣，故曰逆传也。 ”表明病理演变趋势是判断顺逆传变的内在依据，若自脏传腑，邪有出路为顺；而由脏及脏，病情急重属逆。为了更好地说明问题，他还据温热病邪的特点，进一步论证腑气通畅的重要性， “温热为阳邪，火必克金，故先犯肺。火性炎上，难得下行，若肺气肃降有权，移其邪由腑出，正是病之去路。 ”所以“温热病之大便不闭为易治者，以脏热移腑，邪有下行之路，所谓腑气通则脏气安也。 ”由于叶氏论温只言逆传，王氏加以发扬而引入顺传，无疑是温病传变认识的创见性突破，其基本原则为医界所认可。 3 . 质疑暑必兼湿暑邪为病，自《黄帝内经》起历代医家多有探讨。《幼科要略》曾谓 “暑必兼湿”“暑邪必挟湿” ，赞同者颇多。王氏则另持异议，案谓： “ 暑令湿盛，必多兼感，故曰挟。犹之寒邪挟食、湿证兼风，俱是二病相兼，非谓暑中必有湿也。故论暑者须知天上烈日之炎威，不可误以湿、热二气并作一气始为暑也，而治暑者须知其挟湿为多焉。 ”他还据阴阳学说和暑、湿二字本义，深入阐述自己的观点， “所谓六气，风寒暑湿燥火也。分其阴阳，则《素问》云寒暑六入，暑统风火，阳也；寒统燥湿，阴也。言其变化，则阳中惟风无定体，有寒风、有热风；阴中则燥、湿二气，有寒、有热。至暑乃天之热气，流金烁石，纯阳无阴。或云阳邪为热，阴邪为暑者，甚属不经。经云： ‘热气大来，火之胜也 ’。阳之动，始于温，盛于暑。盖在天为热，在地为火，其性为暑，是暑即热也，并非二气。或云暑必兼湿者亦误也。暑与湿原是二气，虽易兼感，实非暑中必定有湿也。譬如暑与风亦多兼感，岂可谓暑中必有风耶？若谓热与湿合始名为暑，然则寒与风合又将何称？更有妄立阴暑、阳暑之名者，亦属可笑。如果暑必兼湿，则不可冠以 ‘阳’字；若知暑为热气，则不可冠以 ‘阴’字。其实彼所谓阴暑，即夏月之伤于寒湿者耳。设云暑有阴阳，则寒亦有阴阳矣。不知寒者水之气也，热者火之气也。水火定位，寒热有一定之阴阳。寒邪传变，虽能化热而感于人也，从无阳寒之说；人身虽有阴火，而六气中不闻有寒火之名。暑字从日，日为天上之火；寒字从人人，人人为地下之水。暑邪易入心经，寒邪先犯膀胱，霄壤不同，各从其类，故寒、暑二气不比风、燥、湿有可阴可阳之不同也。 ” 又说： “ 暑为阳气，寒为阴气，乃天地间显然易知之事，并无深微难测之理，而从来歧说偏多，岂不可笑！更有调停其说者，强分动得、静得为阴阳。夫动静惟人，岂能使天上之暑气，随人而判乎？ …… 若谓暑必兼湿，则亢旱之年，湿必难得，况兼湿者何独暑哉？盖湿无定位，分旺四季，风湿寒湿，无不可兼。惟夏季之土为独盛，故热湿多于寒湿。然暑字从日，日为天气，湿字从土，土为地气，霄壤不同，虽可合而为病，究不可谓暑中原有湿也。 ”在王氏案语中，类似的大段议论较为少见，由于逻辑严谨，符合实际，已为学者接受，现在通常均表述为 “ 暑多兼湿 ”。此外，王氏认为东垣清暑益气汤 “虽有清暑之名而无清暑之实 ” ，所以他 “每治此等证，辄用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷秆、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，无不应手取效也。 ”此以暑邪不必兼湿且易耗伤津气为原则组配，完全符合其学术见解，临床颇为常用。因未立方名，当代多特称王氏清暑益气汤，收载于诸多医籍中。

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第三章后张仲景时代疫病（外感病）学说（五）

fqng1008 2019-7-13 09:37

第五节温病学派及其辨证体系一、 “小冰河期”与寒温学派（一）地理、气候与疫病程杨等依据《中国三千年气象记录总集》《中国灾荒史记》《人类灾难纪典》等文献中有关疫病的史料，从地理学的角度定量探讨中国历史上疫病的高发期 ——明清时期疫病的时空分布规律。研究发现明清时期疫病的发生越来越频繁， 1840 年以后，疫病发生的频率和影响范围呈现明显的上升趋势，在 1580 — 1589 年、 1639 — 1648 年、 1813 — 1822 年、 1857 — 1866 年分别出现四个高峰（图 3-1）。疫病的空间分布呈现出由东部沿海地区向内陆地区递减的规律。从发病的区域范围来看，东中部所有的省市都发生过疫病，北京市、天津市、上海市、海南省、福建省、安徽省、江西省、山东省和浙江省发病县数达 80 % 以上。从发病年数来看，黄河和长江中下游地区疫病的发生频率明显高于其他地区。整体上看，华北地区、江浙地区、福建省等东部沿海地区和海南省年均发病县数比较高，表明这些区域疫病的发生频率高，影响范围广。图 3-1 中国明清时期（公元1368—1911年）10年疫病累计县数标准化值距平图（二）气候变化与寒温学派的学术主张有人根据著名气象学家竺可桢的研究结果 ——我国五千年气候变化，主要有四个寒冷期和四个温暖期的交替，认为中医学的寒温学派与其气候变化密切相关。 1 .公元初至公元 600 年左右的寒冷期大约相当于东汉到南北朝时代，此环境下产生了伤寒学派奠基著作《伤寒论》，病因强调人之皮毛感受寒邪致病、强调寒邪伤阳，开创了以温热药物治疗为核心的相关理论。 2.隋唐时期的温暖期虽然唐代称《伤寒论》为众方之祖，但不独尊《伤寒论》而排斥诸家，把大量载有治疗温病方剂的《小品方》和《伤寒论》并列为医者必读之书。药王孙思邈的《备急千金要方》把预防温病的方剂列于伤寒章之首，列出药方 30 余首。在治疗温病的方剂中寒凉药的使用频率达 79 . 23% ，所用药物以栀子、石膏、大青叶、玄参、葛根、生地黄等频率最高。该时期形成了中医理论寒温分化的酝酿阶段。 3.两宋时期的寒冷期这个时期，伤寒学说又重新受到医家青睐。北宋“校正医书局”林亿等人对《伤寒论》进行了考证、校勘，并在其序中云“百姓之急，无急于伤寒”。据《伤寒学术史》统计，两宋时期的伤寒著作共有97部，平均每3年就有一部伤寒著作问世。有学者认为此时期是伤寒学发展的兴盛时期。而宋代官修药典《太平惠民和剂局方》所收载药物以温燥药物为主，善用芳香行气。 4.13世纪初开始的温暖期宋时的治疗方法与药物难以适应热性病流行需要，而且沿袭使用的弊端突出显现，河间、易水和丹溪学派对前期的中医理论“破中有立”，“创新出异”。刘河间从病机制论的角度着力阐发“六气皆可化火”的观点，治疗擅用寒凉药物，为寒凉学派创风寒之邪。朱丹溪“参以太极之理”阐述医学问题，提出“阳常有余、阴常不足”，注重补益阴液，使用的也多为寒凉药物。 5.16～17世纪的寒冷期此期，温补学派形成和发展起来。身为丹溪传人的张景岳、赵献可等医家继续“参以太极之理”阐述医学问题，但提出“阳常不足，阴常有余”的观点。张景岳治疗疾病强调人体阳气，大力倡导补益阳气以扶助正气。赵献可指出治病要温补命门真火，又开始使用温热药物。 6.清代寒冷期后气候回暖期温病四大家叶天士、吴鞠通、薛雪和王孟英诞生于此期。叶天士创立了卫气营血辨证方法，阐明了温病病机变化及其辨证论治规律。他所著的《温热论》是温病学理论的奠基之作。吴鞠通著《温病条辨》，倡导三焦辨证，使温病学形成了以卫气营血、三焦为核心的辨证论治体系。此时期对温病学的研究呈现出百家争鸣的局面，被视为温病学的形成阶段。温病理论在病因上强调了人体感受温热之邪，立法用药上确定了辛凉解表、轻清宣透的原则，重视温邪致病、强调温邪伤阴，建立了以寒凉药物为核心的治疗体系。（三）地理气候因素与温病学的产生上述分析似乎有一定道理，但吴又可所生活的时代正是 16 - 17 世纪的小冰河期，他写出第一部温病学专著《温疫论》的气候情况恰恰与张仲景著《伤寒论》的相似，为什么张仲景以疫病为 “伤寒”而吴又可以疫病为 “瘟疫”？据《瘟疫论 ·原序》记载道： “崇祯辛巳年（公元 1641 年），疫气流行，山东、浙省、南北两直（今河北、江苏），感者尤多，至五六月益甚，或至阖门传染。始发之际，时师误以伤寒法治之，未尝见其不殆也。 ”其实，这段时间正与《伤寒论 ·序》中“余宗族素多，向余二百，建安纪元以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七 ”相同的小冰河期。可以想象，在疫病大规模流行的早期，即使有辨证论治丝丝入扣的《伤寒论》方，或是 “霄壤之别”的《温疫论》方，患者的大规模死亡都难以避免；而当流行势头一过，后期的疫病则大多数可以存活，无论用《伤寒论》还是《温疫论》方药。但是，有一点是可以肯定的，那就是张仲景处在中原，而温病学派的医家都成长于江南，与气候状态、疫病是否大流行并无太多关系。因为吴又可和张仲景同处于小冰河期和疫病大流行，而清代温病四大家却处于小冰河期过后的回暖期，疫病大流行已经过去（见图 3 -1）。总之，我国江南地区湿润而温暖，年平均气温在 15 ～ 16 ℃以上，而且潮湿多雨，年降雨量在 1000mm 以上，无霜期可达 210 ～ 250 天，河流纵横，径流量大，冬季不结冰，我国的地表水分 90% 集中在长江流域及其以南地区。江南地势低下潮湿，尤多雾露，最易产生外湿。因此，在气温较高的春夏季节，空气湿度就特别大。同时小冰河期的天气剧变使得降雨区域普遍南移，江南地区降水量进一步增多，天气变得愈加潮湿、闷热。正如叶桂在《温热论》中所言 “ 吾吴湿邪害人最广 ” ，这就使得人们感受湿、热等邪气的可能性大大增加。同时江南诸地人们偏爱酸甜及发酵食品，酸主收，阳主热，则皮肤腠理易于积热。温热内蕴就易招外湿，就增加感受温热、湿热等病邪的几率。二、温病概念的历史演变其实，寒温学派的差异不仅仅是经验因素，吴又可与张仲景不仅仅是对疫病认识的寒温差异，还表现在他的病因观提出了一种崭新的 “戾气学说”，即“ 夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感 ”。尽管这种病因学说没有得到发扬光大，但足以说明不同的理论思考对疫病观的形成具有更大的影响。概念是理论的逻辑出发点，温病学理论体系的建立，可以说是温病概念的最深刻的变革。那么，引起这场质变的过程怎样？它是怎样萌生、发展以及为质变积蓄动能的呢？追溯一下 “温病”概念在历代的种种含义及其演变特点，也许对理解温病学的成长是件有意义的事情。（一）《黄帝内经》之温病概念辨析关于温病发生和流行的记载，可以追踪到最早的甲骨文和金文，《周礼》《礼记》《左传》《公羊传》等也不乏其说。然而，首次提出温病概念的还是《黄帝内经》。《黄帝内经》涉及温病概念者凡 19处，散见于《生气通天论》《金匮真言论》《阴阳应象大论》《阴阳别论》《玉版论要》《平人气象论》《热论》《评热病论》《论疾诊尺》《六元纪大论》《本病论》诸篇中，前几篇（共九条）内容较简略，认为温病发生是冬时精气不固，伤于寒邪，至春而发；症为 “尺肤热甚，脉盛躁”，予后以精气盛衰为机转， “ 病温虚盛死 ”。在这几条中，“ 凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑 ”，先后出现两个“温”字，是否意味着温病概念有广狭义之分呢？这是一条线索。后两篇十条主要根据运气推算温病的发作和流行。温病的病因是气候失序，应寒反温，发病时间在不同年份从秋分到小满，贯穿秋冬春三季；临床表现为烦热、燥渴、面赤、目眩、咽嗤干、四股满、股节痛、寒热间作、呕吐、肌膀疮窃、血溢目赤、咳逆，血崩胁满等。并鸟出现混厉、温究并称，温病热病互换概念的情况，如《本病论》中的两段条文，一称 “温病欲作”，一称“热病欲作”，其实都是相同的病因、病机和症状。以上可以看出，《黄帝内经》中的温病概念有两种不同的说法：一种局限于冬伤于寒，发于春时，另一种病因是反常的温热气候，四时皆可流行，症状表现也十分复杂。因此我们认为，《黄帝内经》的温病概念有广狭义之分。狭义的温病是伤寒的一种，广义的温病还包括异常温热气候导致的疫病。（二）狭义温病概念的历史沿革狭义温病概念的内涵服从于两个规定，即病因是冬伤于寒，发病为春季。对这两个规定的突破，就意味着温病概念的变异。那么，历代是如何继承狭义温病概念的呢？《难经》的问世，使狭义的温病概念正式流传，其论 “伤寒有五”明确地把温病和湿温、热病、中风、伤寒等病并列，同归于“冬伤于寒”者。《阴阳大论》阐发其旨，冬伤于寒， “不即病者，寒毒藏于肌肤中，至春变为温病”，张仲景则补充其脉症：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”其伏寒成温、里热内发的临床特点跃然纸上。此后医家论温，多宗以上三说为规矩，《巢氏病源》虽列温病三十四候，仅以兼证，变证以及病程中各日之候为区分，《外台秘要》虽集唐以前诸家之大成，较之《诸病源候论》，仅多一些治法方药。狭义温病概念的惯性作用是很大的。即使对温病学的创立有突出贡献的刘完素，仍然宣称 “六经受传，自浅至深，皆是热证”，其论温病，乃与夏之热病，秋之湿病，冬之伤寒同类，为伤寒随四时天气春温、夏热、秋湿、冬寒异其名而已。被吴鞠通称为 “始脱却伤寒、辨证温病 ”的王安道，虽将温病与伤寒从概念、发病机制和治疗原则上作了一些区分，但其温病概念仍局于冬伤于寒，至春而发，只是认为温病是伏热自内达外，治疗当与即发之伤寒有别。甚至像温病学派之完臻者王孟英，仍不敢违背 “伤寒有五”之训。至于力主贬叶排吴的陆九芝、恽铁樵等人，更是坚持狭义温病概念，认为 “伤寒必化为热 ”，而“ 温必本于寒 ”。温热之病本录于《伤寒论》中，而温热之方并不在《伤寒论》外者。（见陆九芝《世补斋医书 ·伤寒有五论》，悻铁樵《温病明理》亦有此论）。（三）广义温病概念的崛起显然，如果始终坚持温病的狭义概念，温病学的诞生是不可能的事情。实际上，《黄帝内经》的温病概念就已有广狭义的踪迹，之后，广义温病概念的崛起来源于三个方面的突破： 1．临床医疗的挑战张仲景的《伤寒论》把外感热病的治疗提高了一大步，但其汗法偏于辛温，麻黄、桂枝汤首先受到挑战。晋代葛洪认为： “伤寒有数种，不应令一药尽治之 ”，“若初觉头痛、内热、脉洪起，一二日，便作葱鼓汤 ……顿服取汗，不汗复更作，加葛根二两、升麻三两 ”。隋代巢元方主张因地制宜，“量其用药体性，岭南伤寒，但节气多湿，冷药小寒于岭北。时用热药，亦减其锚株，三分去二 ”。宋代韩祗和把伤寒初起分为伤寒、中风、阴盛阳虚、阳盛阴虚、阴阳俱有余五类，并按节气差异施以不同之剂，又提出阳盛者解表用石膏、甘草、芍药、生姜、豆豉、薄荷、柴胡、葛根之类，阴盛者解表用桂枝、麻黄、荆芥、枣、葱、当归、附子、干姜之类；还提倡随症加减用药。庞安时指出， “如桂校汤自西北二方居人，四时行之，无不应验。自江淮间地偏暖处，唯冬及春可行之。自春末及夏至以前，桂枝、麻黄、青龙内宜黄芩也。至夏至以后，桂枝内又须随证增知母、大青、石膏、升麻辈取汗也 ”。朱肱戒曰： “桂枝最难用”，倡言“伤寒热病，药性须凉，不可太温。夏至后麻黄汤须加知母半两、石膏一两、黄芩一分。盖麻黄汤性热，夏日服之，有发黄斑出之失 ”。金代刘河间亦感麻黄、桂枝汤，误用杀人， “ 守真为此虑。恐麻黄、桂枝之误，遂处双解散，无问伤风伤寒、内外诸邪，皆能治疗 ”。元代王安道为临床医疗对麻黄桂枝汤的挑战作了总结：“温病、热病后发于天令瞌热之时，热自内而达外，郁其膜理，无寒在表，故非辛凉或苦寒或酸苦之剂，不足以解之。此仲景桂枝、麻黄等汤独治外者之所以不可用，而后人所处水解散、大黄汤、千金汤、防风通圣散之类兼治内外者之所以可用也。 ”临床医疗挑战的结果，导致后代医家对伤寒和温病的辨别和区分，为广义温病概念的诞生和温病学体系的创立起到了必要的催化效应。 2．瘟疫和温病的联系如前所述，疫在《黄帝内经》里已多次与温并用。葛洪首次提出： “其年岁中有劳气兼挟鬼毒相注，名曰温病 ”。《诸病源候论》列举了温病发斑、毒攻眼、令人不相染易等候。《备急千金要方》搜集了辟疫三十六方。宋代郭雍更是倡导温病有三，除伏气、新感外， “及春有非节之气，中人为疫者，亦谓之温 ”。他解释说：“或有春天行非节之气中人，长幼病状相似者，此则温气成疫也，故谓之瘟疫 ”。显然，作为温病之一的疫戾，已不是 “伤寒有五”和伏寒化温者所能概之。 3．新感学说的提出新感学说的提出是对狭义温病概念的根本性突破，现一般认为： “明代医家王石山，首先在温病发病学上明确提出了新感温病之说。”其实，宋代郭雍已早有此论，他说： “或有冬不伤寒，至春自伤风寒而病者，第可名曰温病也 ”，“或曰春时触冒自感之温，古无其名何也？曰假令春时有触冒自感风寒而病发热恶寒、头疼身体痛者，既非伤寒，又非疫气，不因春时温气而名温病，当何名也？如夏之疟，由冬感者为暑为喝，春时亦如此也。 ” 温病的新感学说不但突破了 “ 伏寒 ”之说，而且对伏气学说的发展起了促进作用。自从吴又可猛烈抨击 “伏寒化温”之说后，清代医家阐发伏气学说者相继有人，新的伏气学说也是对狭义温病概念的冲击。（四）广义温病概念与温病理论体系由于张仲景的贡献，《伤寒论》建立了系统的伤寒学理法方药体系。此后，温病概念在伤寒学母体中有过短暂的沉寂，即经历代伤寒学家运用和总结，悄悄地遗传和变异着，终于以崭新的面貌脱颖而出。温病概念的演变带来了明清创新温病学的勃勃生机。广义温病概念对形成温病学理论有如下影响： 1．温病的疫戾含义形成了以吴又可为首的温疫学派如果说吴又可的《温疫论》仅仅产生于对流行疫病的观察和治疗，那么，为什么张仲景在东汉末年疫病流行中总结了伤寒学说，刘完素在金元疫病流行中总结出热病学说？医学观念的变革，常是理论发展的前奏。《温疫论》之前， “近世称疫者众 ”，“ 温疫多于伤寒百倍 ”已呼声很高，吴氏“静心穷理 ”，悟出“热病即温病也，又名疫者，以其延门合户，又如徭役之役，众人均等之谓也 ”，力倡“ 异气所感，其传有九，此治疫紧要关节 ”。可见，温疫概念的扩大，并与温、热合为一体，是温疫学说产生的重要背景。其后，《疫疹一得》《广温疫论》《松峰说疫》《疫痧草》《治疫全书》等无不宗吴又可而广其说，温疫学派应运而生。 2．温病的新感含义形成了以叶天士为首的温热学派如果说吴又可的戾气学说是现代病原微生物学的胚芽，叶天士的温热学说则是传统中医学的继承和发扬。从温热病邪到新感温病，概念提出后，需要理论的充实。叶天士创卫气营血辨证及其治疗大法，薛生白总结湿温病的病机证治，吴鞠通补充三焦辨证和系统的方药，四时温病及其辨治遂成体系，温热学说成为临床医疗的重要依据。 3．温病的伏邪含义形成了以柳宝怡为首的伏气温病学派伏气温病是狭义温病概念的体现，但由于新感学说的冲击，变异后的伏气温病已成为广义温病概念的重要组成部分。在温病概念新旧含义的论争和动荡中，清代医家从 “ 伏寒 ”之说发展为六淫、疫戾皆可伏邪，并从伏邪的部位、病机、证候、治疗进行了广泛的探讨。因其与医疗实践密切结合，伏气温病学派随之形成。三、温疫学派的理论建树温疫学派的形成于明末清初，以吴又可的《温疫论》问世为标志，继有戴天章著《广瘟疫论》以彰显其作，而后著述日丰，杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》、余师愚的《疫疹一得》、刘奎的《松峰说疫》等代表性著作外，清代还出现多部温疫专病的书籍，如郑灵渚的《瘴疟指南》、郑肖岩的《鼠疫约编》、郭右陶的《痧胀玉衡》、韩善征的《疟疾论》、隋万宁的《羊毛瘟论》、陈蛰庐的《瘟疫霍乱答问》、连文冲的《霍乱审证举要》、金德鉴的《烂喉丹痧辑要》、夏春农的《疫喉浅要》、陈耕道的《疫痧草》、王世雄《随息居霍乱论》、余伯陶的《鼠疫抉微》等。该学派以温疫为研究对象，对温疫的病因病机、辨证论治创造性地提出了许多观点。（一）吴又可的《温疫论》 1. 创杂气学说因后面第六节专门有 “ 戾气学说与寒温之争 ”的详细论述，此处略过。 2. 辨温疫与伤寒《温疫论》首次提出疫病的辨证与伤寒不同，不可沿用六经辨证的方法套用温疫的辨证。伤寒初起常有单衣风露、临风脱衣等感冒之因，而时疫则无这样的外因。伤寒邪由毫窍而入，感而即发；时疫邪由口鼻而入，感久而后发。伤寒感邪在经，以经传经；时疫感邪在内，内溢于经，经不自传。伤寒起病表现为恶风恶寒，然后头痛身痛，发热恶寒；时疫表现为忽觉凛凛以后但热而不恶寒。伤寒发斑为病笃，时疫发斑为病衰。伤寒可一汗而解，治以发表为主；时疫虽汗不解，治以疏利为主。伤寒不传染于人，时疫能传染于人。但此二病亦有相同之处。它们在病程中皆能传胃，于是殊途同归，而用承气治疗。 3. 倡九传之说《温疫论》认为，温疫 “邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也 ”，“凡邪在经为表，在胃为里，今邪在膜原者，正当经胃交关之所，故为半表半里 ”，“至于伏邪动作，方有变证，其变或从外解，或从内陷。从外解者顺，从内陷者逆。更有表里先后不同：有先表而后里者，有先里而后表者，有但表而不里者，有但里而不表者，有表里偏胜者，有表里分传者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传而又分传者。 ”此即吴又可温疫九传法（图 3-2）。图 3-2 《温疫论》中的疾病传变模式图 4. 立开达膜原法吴又可认为，温疫初起，病邪 “内不在脏腑，外不在经络”，而是“ 舍于夹脊之间，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里 ”。其症状主要表现为：先憎寒发热，嗣后但热不寒，昼夜发热，日晡尤甚，头痛身疼，脉浮等。其症虽和一般外感有所相似，但温疫病来势急骤，寒热俱重，脉不浮，苔白如积粉，且病情变化多端，故不能按伤寒发汗法施治。吴氏指出：时疫初起，应以疏利为主。因为此时邪气伏于半表半里之膜原，病位比较隐秘，一般药物难以达其病所。正所谓： “ 温疫之邪，伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及。 ”吴又可创立了“开达膜原”的治疗方法，创制了“达原饮”。此法以疏利之剂溃其在巢之邪，使邪气早传，或出表或入里，而后可汗可下。即《黄帝内经》所谓 “结者散之”。 5.重视攻下祛邪：根据疫邪的传变特点，吴氏提出了用汗、吐、下三法导邪外出的治疗方法，认为 “诸窍乃人身之户牖也。邪自窍而入，未有不由窍而出 …… 汗、吐、下三法，总是导引其邪从门户而出，可谓治之大纲 ”。吴又可在诸多祛邪治法中，尤推崇下法，认为下法乃逐邪拔根治本之法。他将攻下用于疫邪溃出膜原，内传入胃之时，提出以宣通为本，以下为治，认为只有破其郁滞，决其壅闭，使其气机通畅，才能导邪外出。且认为攻下逐邪，应勿拘结粪，疫病是 “ 邪为本，热为标，结粪又其标也 ”。汗法适用于疫邪在表时，吴又可详述了自汗、战汗、狂汗等汗解之法，他认为汗出之由，所因有二：一是阳气，二是津液，而时疫汗解，俟其内溃，汗出自然。除汗、吐、下等祛邪法外，吴氏也不忘扶正，有攻补兼施之法与瘥后养阴之说。（二）戴天章的《广瘟疫论》 1. 辨析温疫诊断戴氏认为不能以伤寒之法而言疫，其著作往往先论伤寒、温疫之区别，再具体论述两者之不同辨治；或先分别论述两者诊治不同，再作归纳说明不可偏执伤寒立法辨治温疫。提出伤寒 “ 汗不厌早，下不厌迟 ”与温疫 “下不厌早，汗不厌迟 ”等论断。《广瘟疫论》还谈到辨气、色、舌、神、脉等五辨，皆以伤寒温病对比论述，发前人所未发。戴氏在此辨证的基础上，注重兼夹证辨治规律，提出 “ 凡言兼者，疫邪兼他邪，二邪自外而入者也。凡言夹者，疫邪夹内病，内外夹发者也。 ”该书还用了大量的篇幅谈温疫的鉴别诊断。戴氏以 “表里为其辨证总纲，提出： “ 疫邪见证千变万化，然总不离表里二者 ”。他以五辨作为主要诊断方法，辅以五兼十夹之表现，列出 71 个常见表里症状的鉴别诊断，对它们及兼夹证时的不同治疗方药也作了详细归纳。 2. 确立五大治法《广瘟疫论》论述了五大治疗方法，即汗、清、下、和、补五法。戴氏不仅阐明了五法概念范围及各法间的相互灵活应用，并与伤寒之治法进行对照，列出两者的不同。对于临床上各种证候，随常应变，并详列了方药以加减进退。关于汗法，戴氏认为伤寒发汗不厌早，必兼辛温、辛热以宣阳，而治表不犯里。温疫却相反：发汗不厌迟，必辛凉、辛寒以救阴，亦升表通里。有不求汗而自汗解者，主张 “通其郁闭，和其阴阳”。关于下法，戴氏提出“时疫下法应早用”，不论表邪是否已解，但见兼里证即可下。而伤寒却 “下不厌迟”，必待表证全解，燥结在中、下二焦，方可施以下法。戴氏还细分了 6 种下法，并视轻、重、缓、急随证施用。戴氏认为在汗、下后热邪流连不去或本来有热气结，则此时唯以寒凉直折才能清其热。而清热之要，仍要视热邪之轻重、病位深浅，酌加汗、下及适当药物。戴氏将两种相互对立的治法同用，并称其为 “和”法，如寒热并用、表里双解、平其亢厉等，虽名为和，但实际也含有汗、下、清、补之意。补法包括补阴以济阳，补阳养正以祛邪。疫邪多热证，伤阴者多，而屡经汗、下、清、和法，热退而倦痞利不止者，当补阳养正以祛邪。（三）杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》 1. 治病先识运气杨氏在《伤寒瘟疫条辨》中，首先提出治病须识运气。指出 “天以阴阳而运六气，须知有大运，有小运，小则逐岁而更，大则六十年而易。 ”还提出：“有于大运则合，岁气相违者，自从其大而略变其间也，此常理也。有于小则合，于大相违，更有于大运岁气相违者，偶尔之变，亦当因其变而变应之。 ”且认为治疗温疫类疾病时应根据该年的气运情况来选择相应的治疗方法。 2. 疫邪自里达外杨氏接受了吴又可杂气论的思想，认为疫病是杂气由口鼻而入三焦，不类伤寒所感乃天地之常气。常气致病，感而即发；杂气致病，先伏而后行，郁久而发。杨氏认为伤寒发病由外至内， “自气分而传入血发”，而疫病则自里达外，“由血分而发出气分”；且伤寒“自表传里，故多循序而传，而合病并病为极少 ”；疫病“自里传表，或饥饱劳碌，或忧思之郁，触动其邪，故暴发竞起，而合病并病为极多 ”。 3. 诊病尤重脉诊杨氏重视四诊合参，尤其重视脉诊，他说 “伤寒温病不识脉，如无目瞑行，动辄颠陨。夫脉者气血之神，邪正之鉴，呼吸微茫间，死生关头，若能验证分明，指下了然，岂有差错？ ”并且详细探讨了脉之长、短、沉、浮对治疗的指导意义，认为可由脉象来判断病情之轻重及预后。同时，杨氏还认为脉、证应相结合，指出 “务要脉证两得”，临证应根据实际情况，“或该从证，或该从脉 ”。 4. 治疫攻逐解毒：杨氏提出伤寒以发汗为先，温疫以清里为主。 “温病若用辛温解表，是抱薪救火，轻者必重，重者必死。”他强调温疫有表证而无表邪。杨氏认为杂气入侵， “中焦受邪，则清浊相干，气滞血凝不流 …… ”其酿变在中焦，流布于上下，故应 “ 急以逐秽为第一要义 ”，治宜宣通三焦之气机，清泄三焦之热毒，使内郁之热毒得以从内外上下而分消。 “上焦如雾，升而逐之，兼以解毒。中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒。下焦如渎，决而逐之，兼以解毒 …… 非泻则清，非清则泻。 ”创立了以升降散为代表的十五首方剂，取其升清降浊之意。杨氏认为僵蚕“味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁 …… 能辟一切怫郁之邪气 ”。蝉蜕“气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品 ”，“能祛风而胜湿 …… 能涤热而解毒 ” ；姜黄 “气味辛苦，大寒无毒”，能“祛邪伐恶，行气散郁 ” ；大黄 “味苦，大寒无毒，上下通行”，荡涤肠胃，攻积导滞，泄热解毒；米酒 “味辛苦而甘，令饮冷酒，欲其行迟，传化以渐，上行头面，下达足膝，外周毛孔，内通脏腑经络，驱逐邪气，无处不到。 ”且有和血养气，伐邪辟恶之效；蜂蜜甘平无毒，其性大凉，能 “清热润燥，而自散温毒也 ”。诸药合用，辛味宣透疏散，寒凉清泄郁热，升降并施， “取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳；姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气流毒顿消矣 ”。（四）余霖的《疫疹一得》 1. 分析疫病与运气的关系余氏在书中对运气理论进行了详细论述，认为 “运气者，所以参天地阴阳之理，明五行衰旺之机，考气候之寒温，察民病之虚实，推加临补泻之法，施寒热温凉之剂。故人云：治时病不知运气，如涉海问津 ”。书中还将五运配十干之年、六气为司天之步、南政北政、药之主宰、六十甲子之年逐一阐述。在病因上，余氏强调气运失常是疫病发生的原因，指出 “天有不正之气，人即有不正之疾，疫症之来，有其渐也，流行传染，病如一辙 ”。且认为气运失常可致火毒为患，“ 瘟既日毒，其为火也明矣，且五行各一其性，惟火有二，日君日相，内阴外阳，主乎动者也，火之为病，其害甚大，土遇之而赤，金遇之而熔，木遇之而燃，水不胜火则涸，故《易》曰： ‘燥万物者，莫熯乎火 ’”。 2. 详论疫病斑疹辨治余氏将伤寒与疫病对照来讨论辨证方法，从寒热、头痛、发汗、呕吐、下利、斑疹等各种症状一一比较。余氏重视对疫病斑疹的辨识，并以辨形状及色泽为要点。其一，辨形状，有浮、松、紧、束之分。余氏认为，松浮者，松而且浮，洒于皮面，或红，或紫，或赤，或黑，此毒之外现者。此疹为疫邪外解，适当治疗，虽有恶症，也百无一失。而疹出紧束有根者，如从肉里钻出，其色青紫，宛如浮萍之背，多见于胸背，此为胃热将烂之色，治疗若不及时，即不可救。其二，辨颜色，有色泽的红活、淡红、深红、艳红、紫赤等不同表现。疫疹红活者，是 “ 疹之佳境也 ”，因血之体本红，血得其畅，则红而活，荣而润，敷布洋溢，故预后好；淡红者，有润或不荣的区别，色淡而润者，为上，若淡而不荣者，或娇而艳，干而滞，为血之最热者；深红者，较淡红稍重，亦为血热之象，经凉血后，可转为淡红；艳红者，色艳如胭脂，为血热极之象，较深红更重，必大用凉血法，始转深红，再凉血，才可转淡红；紫赤色，类鸡冠花而更艳，较艳红而火更盛，不急凉之，必至变黑。另有红白砂，形状细碎宛如粟米，红者谓之白砂，疹后多有此症，为余毒尽透的佳兆，愈后脱皮，若初病时未认是疫，后十日、半月出现此疹者，烦躁作渴，大热不退，为凶兆。余氏认为判断预后，辨疹之形状比颜色更为重要， “ 余断生死，不在斑之大小紫黑，总以其形之松浮紧束为凭耳。 ” 3. 大剂清热的治疗方法余氏在治疗上重用清热解毒之法，且用药量大，认为用药含混或病重药轻，都无以解燃眉之急，甚至贻误人命，提出了 “用药必需过峻数倍于前人 ”的主张。他创立的清瘟败毒饮有大、中、小之分，其中石膏用量颇大，大的用到六两至八两，小的也用到八钱至一两二钱。清热之余，余氏还注重养阴之法，除黄连、黄芩、栀子、知母等苦寒清热之品外，他也不忘使用甘寒药物以保津。在温疫斑疹的治疗中，余氏在使用清热之品时常配伍活血化瘀药，余氏《疫疹一得》 11 例验案中，凡出现斑疹，多加凉血、活血药如生地、紫草等。（五）郭右陶的《痧胀玉衡》 1. 提出治痧之法认为治痧有三法，痧在肌肤的用刮法，痧在血肉的用放法， “此二者皆其痧之浅焉者 ”，对于“ 痧胀之极，已难于刮放 ”时，“ 则刮放之外又必用药以济之 ”。郭氏指出肌肤痧 “用油盐刮之，则痧毒不内攻 ”；而血肉痧则 “看青紫筋刺之，则痧毒有所泄 ”。 2. 明确痧证性质郭氏认为痧为毒邪，痧症有实而无虚、有热而无寒、有阳而无阴。 “ 痧者，天地间之厉气也。入于气分，则毒中于气而作肿作胀。入于血分，则毒中于血而为蓄，为瘀。 ”“ 痧症之发，未有其寒者矣。而亦有其痧之为寒，非痧之有真寒也，盖因世人知痧之热，而服大寒之饮，以至于是。 ”书中还探讨了“各痧证状 ”，详细阐述了“遍身肿胀痧 ”“闷痧 ”“ 落弓痧 ”“ 噤口痧 ”等多种痧症的特点及治疗方法，且附有 “治验”。该书还载有“备用要方”及“药性便览”，共载方 64 首，讨论 94 味药物药性。《痧胀玉衡》的治痧之法将刮痧、放血、药物相结合，既简便易行，又经济实用。（六）刘奎的《松峰说疫》 1. 首创疫病统治八法刘氏首创了温疫统治八法，即解毒、针刮、涌吐、罨熨、助汗、除秽、宜忌、符咒。其中虽含有画符避疫等迷信内容，但其解毒、针刮、涌吐等方法却包含了许多合理内容。刘氏认为人患疫病， “是皆有毒气以行乎间 ”，故将解毒作为第一治法。刘氏自创了两首解毒方剂，一首为金豆解毒煎，由金银花、绿豆皮、生甘草、陈皮、蝉蜕、井花水等组成。一首为绿糖饮，由绿豆、白糖组成。此二首方的特色在于，未使用芩、连、栀、柏等苦寒清热药物，而是选择了一些甘寒之品，既可清热解毒，又有保津止烦的作用。绿豆、井花水、白糖都为易得之品，非常适合民间治疗疫病。刘氏用针刮治法治疗多种杂疫，其方法来源于《痧胀玉衡》。涌吐、助汗、除秽等法中包含了大量物理疗法，别有特色。 2. 创温疫六经治法刘氏仿《伤寒论》，创温疫六经治法。每经证治先谈运气，次言病机，后谈辨治，且附方药。 ① 温疫病在太阳，用元霜丹、浮萍黄芩汤、白虎加元麦汤、人参白虎加元麦汤，并提出用浮萍以解表邪，石膏、知母、元参、麦冬以止燥渴。 ② 温疫病在阳明，腑热未作时，宜清热而发表，载素雪丹方，用石膏、麦冬、元参、丹皮、白芍等清热生津，浮萍解表；阳明腑证则用承气汤，根据病情轻重加上养阴凉血之芍药地黄汤。 ③ 温疫病在少阳，用小柴胡汤加味，刘氏认为营郁而发热，应在小柴胡的基础上酌加清营凉血之丹皮、芍药。 ④ 温疫病在太阴，化湿为燥，治疗当清散皮毛，泄阳明之燥，而滋太阴之湿，主方黄酥丹，以浮萍解表，生地、丹皮清热凉血，芍药、甘草酸甘以化阴。 ⑤ 温疫病在少阴，化寒为热，治应清散皮毛，泄君火之亢而益肾水之枯，方用紫玉丹，仍以浮萍解表，生地、知母、元参等养阴清热。 ⑥ 温疫病在厥阴，风烈火炎，煎迫营血，治以清散皮毛，泄相火之炎而滋风木之燥也，以苍霖丹，浮萍清散，生地、芍药、当归、丹皮泻热凉血滋阴。 3. 记载特色避瘟方《松峰说疫》重视疫病的预防，总结归纳了中国古代预防温疫之法，撰为 “避瘟方 ”。“避瘟方 ” 共载 65 方，避瘟方用法共 12 种，包括内服、熏烧、佩带、嗅鼻、取嚏、纳鼻中、悬挂于庭帐、置于水缸及井中、探吐、沐浴、煮烧病人衣物、闭气进入病人家中。同时该书还将北方俗语所说的诸疫症名称、症状一一剖析，而用药多取民间常见且易得之品，补本草所未备。书中还列举了放痧、刮痧、治疫痧方诸法及用药宜忌。《松峰说疫》中提出了许多具体防疫措施，如 “凡有疫之家，不得以衣服、饮食、器皿送于无疫之家，而无疫之家亦不得受有疫之家之衣服、饮食、器皿 ”，“将初病人贴身衣服，甑上蒸过，合家不染 ”，“入病家不染：用舌顶上额，努力闭气一口，使气充满毛窍，则不染。 ”对于温疫的治疗用药，刘氏提出慎用大寒之剂，但并不排斥大黄、石膏、芒硝等药。他还提出了以 “浮萍代麻黄的思想，认为 “能发瘟疫之汗者，莫过于浮萍 ”，书中记载的方剂中有 8 首使用了浮萍来解表。

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第三章后张仲景时代疫病（外感病）学说（四）

fqng1008 2019-7-12 10:25

第四节明清时期的伤寒学门派一、伤寒学的历史渊源张仲景所著《伤寒杂病论》把医学理论和临床经验有机地结合起来，融理法方药为一体，从而确立了临床医学辨证论治的基本体系，为临床医学的发展奠定了基础。由于东汉末年战乱频仍，该书曾一度散佚，未能广泛流传。直到晋太医令王叔和通过收集整理，将其书中伤寒部分的内容重加编次，名曰《伤寒论》，成为流传后世的唯一传本。后世医家所藉以研究的正是经过王叔和重编的《伤寒论》，由此导致了后世医家在《伤寒论》条文真伪问题上长期争论不休。总之，伤寒学派诸家以研究张仲景的《伤寒论》为指归，各自从不同的角度用不同的方法进行研究和发挥，形成了阵容强大的伤寒学派。根据其不同时期的学术研究特点，一般习惯分为宋金以前伤寒八家（即从晋迄宋，研治伤寒最有成就者八大家：王叔和、孙思邈、韩祗和、朱肱、庞安时、许叔微、郭雍、成无己）和明清时期伤寒三派。其历史梗概如下： 1. 晋唐时期的搜集整理《伤寒论》成书不久，未及广泛流传就已开始散落，晋代王叔和是最早搜集整理该书的医家。他从脉、证、方、治入手，按照张仲景辨证施治精神进行编次。唐代孙思邈在晚年见到《伤寒论》，按照太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病分类条文，每一经病中，又采用 “方证同条，比类相附”的研究方法，突出主方，以方类证，提出了桂枝汤、麻黄汤、青龙汤为治疗伤寒的三纲思想。 2. 宋金时期的校正定型和研究北宋校正医书局的林亿等，使《伤寒论》有定型版本，得以广泛传播。从宋代起，研究《伤寒论》蔚然成风，宋金时期研究该书并成一家之言的不下 80余家，著名的有庞安时、韩祗和、朱肱、许叔微、郭雍、成无己、王好古等。庞安时撰《伤寒总病论》，着重病因发病的阐发，认为温病虽与六经有关，但不可 “ 一例作伤寒 ” 。韩祗和著《伤寒微旨论》，论伤寒辨脉及汗、下、温等法，颇多发明。朱肱著《南阳活人书》，认为《伤寒论》的六经即三阴三阳六条经络，并以经络说解释各个症状机制。许叔微着有《伤寒百证歌》《伤寒九十论》《伤寒发微论》等，在六经辨证基础上，着重发挥阴阳表里寒热虚实八纲辨证，八纲之中又尤以阴阳为总纲。郭雍《伤寒补亡论》，采收《素问》《难经》《备急千金要方》《外台秘要》及朱肱、庞安时、常器之诸论，以补说张仲景阙略。成无己是全面注解《伤寒论》的第一人，他以《黄帝内经》《难经》作为注释依据，又引《伤寒论》原文前后互相印证，撰成《注解伤寒论》一书。王好古撰《阴证略例》，指出伤寒的阴证尤为严重，阐述了阴证的鉴别和治疗方法，打破了伤寒与杂病的界限，扩大了六经的治疗范围。 3. 明清时期的流派纷起由于研讨的深入，对该书的不同理解越来越多。理论上，就原文编次问题，有以方有执为首的认为原文错简，要重新修订的错简派和以张志聪、陈修园等为代表的认为原文不可增减一字、移换一节的维护旧论派；在六经实质问题上，有认为是脏腑经络、五运六气、形层部分、六区地面、八纲枢要等多种见解；临床上，有以柯韵伯、徐大椿等为代表的以方类证派，有以尤在泾为代表的按法类证派，有以钱潢为代表的按因类证派，有以沈金鳌为代表的按证类证派和以陈修园为代表的分经审证派。喻昌、张璐、程应旄、周扬俊、黄元御、吴仪洛、张遂辰、张锡驹、秦之祯等都是明清伤寒学派的重要人物。二、伤寒学派的分野宋金以前伤寒诸家治伤寒各擅其长而无争鸣。主要是对《伤寒论》原著进行搜集、整理、注释、阐发，自明代方有执倡言错简，实施重订，方启后世伤寒学术争鸣之端。至清代，诸家各张其说，在研究方法上展开了激烈的学术争鸣，在伤寒学派内部形成了不同的派系，从而促进了伤寒学派的发展，其中影响较大者有错简重订派、维护旧论派和辨证论治派。 1. 错简重订派认为世传本《伤寒论》有错简，主张考订重辑的观点为明末方有执首先提出，清初喻嘉言大力倡导之。而后从其说者甚众，形成错简重订一派。方有执，明医家，著《伤寒论条辨》云： “ 曰伤寒论者，仲景之遗书也；条辨者，正叔和故方位而条还之之谓也。 ” 其所重订，削去《伤寒例》；合《辨脉》《平脉》改置篇末；对六经证治诸篇大加改订，把太阳病三篇分别更名为《卫中风》《营伤寒》和《营卫俱中伤风寒》，将桂枝汤证及其相关条文共 66条、 20 方列入《卫中风》，麻黄汤证及相关条文 57条、 32 方列入《营伤寒》，青龙汤证及相关条文 38条18 方列入《营卫俱中伤风寒》，六经之外，另增《辨温病风温杂病脉证并治篇》，计 20条3 方。认为如此便基本恢复了《伤寒论》原貌。喻昌，清初三大家之一。著《尚论张仲景伤寒论重编三百九十七法》。他推崇方有执错简重订的观点，并发挥为三纲鼎立之说，即四时外感以冬月伤寒为大纲，伤寒六经以太阳经为大纲，太阳经以风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫为大纲。以此三纲订正仲景《伤寒论》为 397法，113方。其《尚论篇》虽保留叔和之《伤寒例》，但其意在驳之，对成无己之校注亦大加批评，与方有执尊重王叔和，含蓄地批评后世注家的做法不同。以致后来从其说者无不攻击王叔和，批驳成无己，喻氏可谓始作俑者。此外，主张错简重订的还有：张璐，清初三大家之一，著《伤寒缵论》《伤寒绪论》，观点悉从方、喻，尤以喻昌之说为法。吴仪洛，著《伤寒分经》，推崇喻昌《尚论篇》，附和其三百九十七法之说。吴谦，清初三大家之一，乾隆时任太医院院判。奉敕编著《医宗金鉴》，内有《订正仲景全书》，其中《订正伤寒论注》编次悉以方有执《条辨》为蓝本，取方、喻之注亦复不少。因其为御赐书名颁行天下，故其影响甚大。其后从方、喻之说者甚众，与此不无关系。程应旄，崇尚方有执之说，故名其所著为《伤寒论后条辨直解》，倡伤寒六经统赅百病。章楠，著《伤寒论本旨》，依方有执风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫之例编定。周扬俊，著《伤寒论三注》，兼采方、喻两家之说，合己见故名三注，而每篇首揭经脉环周之说为独创。黄元御，著《伤寒悬解》，侈言错简尤甚，兼采方、喻之说，而以阐发五运六气见长。总之，错简重订之说，自方、喻倡之，和者甚众，故而成派。诸家以错简为由，行重订之实。其所重订，大多围绕风寒中伤营卫之说为辨，虽然在一定程度上揭示了仲景伤寒六经辨证论治的规律性，但过分强调以恢复《伤寒论》旧貌为目的，不免有以己意强加于古人之嫌。 2 . 维护旧论派维护旧论派是指主张维护世传《伤寒论》旧本内容的完整性和权威性的众多医家。同讥讽王叔和、批评成无己的错简重订派诸家相反，维护旧论诸家对王叔和编次《伤寒论》和成无己首注《伤寒论》持基本肯定和褒扬的态度。认为王叔和编次，仍为长沙之旧，不必改弦更张，而成无己的注释，不仅未曲解仲景之说，其引经析奥，实为诸注家所不胜。因此，世传旧本《伤寒论》的内容不能随便改动。尤其是《伤寒论》中十篇即六经证治部分并无错简，无需重订，只可依照原文研究阐发，才能明其大意。主张仿照治经学的章句法进行注释，故称维护旧论派。该派代表医家有张遂辰、张志聪、张锡驹、陈念祖等。张遂辰：明代医家，著《张卿子伤寒论》。他认为，王叔和所编次的《伤寒论》虽卷次略有出入，而内容仍是长沙之旧；成无己依旧本全加注释，其 “ 引经析义，诸家莫能胜之 ” 。故悉依成氏注本，篇卷次第及成氏注文一仍其旧，并选择性地增列了后世医家如朱肱、庞安时、许叔微、张元素、李杲、朱震亨、王履、王肯堂诸家之说。在伤寒诸家中，张氏可谓是尊王赞成之最为旗帜鲜明者。张志聪：清代医家，张遂辰之高徒，著《伤寒论宗印》和《伤寒论集注》。他承其师说，认为《伤寒论》传本之条文编次不但没有错简，而且义理条贯，毫无缺漏。故就其原本 “ 汇节分章 ” ，然后 “ 节解句释，阐幽发微 ” ，如此则 “ 理明义尽，至当不移 ” 。此即所谓章句法，成为维护旧论的有力武器。但其认为《伤寒例》却属王叔和所作，初稿于论末，后竟删之，并将《辨脉》《平脉》置于论末，是与其师不同处。张氏对方、喻等人的三纲鼎立说大加反对，对成无己的某些注释也表示了不同见解。并首倡六经气化说，主张以五运六气、标本中气之理来理解伤寒六经的生理病理，则伤寒三阴三阳之病，多是人体六气之化，而人体六气之化， “ 本于司天在泉五运六气之旨 ” 。自此，六经气化说成为伤寒六经研究的一个重要内容。张锡驹：清代医家，与张志聪同学于张遂辰。受其师门影响，成为力主维护旧论者。故其所著《伤寒论直解》，于三阴三阳诸篇悉依旧本次第，并依张志聪《黄帝内经集注》所分之章节为之阐扬。其于六经研究，亦持气化之说，认为六经六气有正邪两个方面，正气之行，由一而三，始于厥阴，终于太阳，运行不息，周而复始；邪气之传，由三而一，初犯太阳，终传厥阴，唯其传变有不以次，当随其证而治之。次为辨析六经传变之要旨。陈念祖：清代医家，著《伤寒论浅注》《伤寒真方歌括》《长沙方歌括》和《伤寒医诀串解》等。他是继钱塘二张（张志聪、张锡驹）之后力主维护旧论，反对错简影响最大的一家，成为维护旧论派的中坚。并悉依张志聪所分章节，定为三百九十七法。自《太阳篇》至《劳复篇》十篇洁本《伤寒论》，自此风行。又对二张之从运气阐发六经之理颇为赞赏。总之，维护旧论一派，反对重订，驳斥三纲，注重义理贯通。其阐发六经气化，又不乏新见。除张遂辰外，诸家一律删去《伤寒例》者，非为贬低王叔和，而是为突出张仲景不得已而为之，其尊王赞成的倾向也是显而易见的。 3 . 辨证论治派明清伤寒学派诸家中，另有一些医家着眼于对张仲景《伤寒论》辨证论治规律的探讨和发挥。他们对错简重订和维护旧论的观点均持反对意见，认为不必在孰为仲景原著，孰为叔和所增方面争论不休，而应当在发扬仲景心法上下工夫，形成了伤寒学术研究中的辨证论治派。根据其研究特点，大致可分为以柯琴、徐大椿为代表的以方类证派，以尤怡、钱潢为代表的以法类证派和以陈修园、包诚为代表的分经审证派。（ 1）以方类证：以方类证的方法可以导源于唐代孙思邈的方证同条、比类相附，宋代朱肱亦曾用此法进行方证研究，至清代则有柯琴、徐大椿进行以方类证研究。柯琴著《伤寒论注》《伤寒论翼》《伤寒附翼》，三书合称《伤寒来苏集》。他根据《伤寒论》中原有桂枝证、柴胡证等语，提出了汤证的概念，即将某汤方的主治证称作某汤证，如桂枝汤证、麻黄汤证等。并采用以方类证的方法，汇集方证条文分属于六经篇中。在六经研究上，以经界释六经，提出六经地面说， “ 凡风寒湿热，内伤外感，自表及里，有寒有热，或虚或实，无乎不包 ” 。并据此而提出了六经为百病立法： “ 伤寒杂病，治无二理，咸归六经节制 ” 。徐大椿著《伤寒论类方》，结合临床实践，提出仲景之辨证心法 ——“ 不类经而类方 ” 。把论中 113方分作桂枝、麻黄、葛根、柴胡、栀子、承气、泻心、白虎、五苓、四逆、理中、杂方等 12类。除杂方外，11 类各有主方与其主治条文，次列与主方有关的加减方。这种类方研究更切于临床应用。其类方虽未分经，但将六经主要脉证汇列于后，以便观览，并要求学者 “ 熟记于心 ” 。柯、徐二人均以方类证，唯柯氏以方名证，证从经分；徐氏更侧重于类方研究，方不分经。（ 2）以法类证：以清代医家钱潢、尤怡为代表人物。钱潢著《伤寒论证治发明溯源集》，其以研究六经分证治法为指导思想，所归纳治法较为详细。其在以法类证研究中吸收了方、喻的风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫的观点。故其《太阳上篇》为中风证治，《太阳中篇》为伤寒证治，《太阳下篇》为风寒两伤营卫证治，是承袭三纲学说而以法类证者。尤怡著《伤寒贯珠集》，将三阳篇归纳为八法，曰正治法、权变法、斡旋法、救逆法、类病法、明辨法、杂治法和刺法等；三阴经亦有表里温清诸法可辨。如此则一部《伤寒贯珠集》，以治法提纲挈领，归于一贯，颇受后人好评。尤怡与钱潢均注重《伤寒论》的治法研究，但钱潢墨守方喻三纲之说，所立治法亦过细；尤怡则超脱方喻之外，以治法为纲统领病证、病机与方药，别具一格。（ 3）分经审证：以清代医家陈念祖、包诚为代表人物。陈念祖虽为维护旧论中坚，但对《伤寒论》的临床运用，采用分经审证的研究方法。如太阳病分作经证、腑证和变证，阳明、少阳皆分经腑，太阴有阴化阳化，少阴有水化火化，厥阴有寒化热化。如此分证深得六经六气之旨，对于掌握六经病机、传变特点和证治规律极有帮助。包诚著《伤寒审证表》，主张从六经审证。其将太阳经分作本病中风、本病伤寒、兼病、阳盛入腑、阴盛入脏、坏病、不治病等七证；阳明经分作腑病连经、腑病、虚证、不治病等四证；少阳经分作经病、本病、入三阴病、入阳明病、坏病等五证；三阴经均有脏病连经、脏病二证，少阴、厥阴各有不治病一证。综其分证特点，为经病主表，脏腑主里，腑病多实，脏病多虚而已。陈、包二氏之分经审证俱从六经分证。唯陈氏融入六经气化之说，将深奥的理论落实到临床证治，实属难能可贵；包氏注重从经、腑、脏的传变上分辨表里虚实，亦切于临床实用。三、经学传统与医学研究对象的异化 1. 经学与经学传统经学是指以先秦六经（《乐》不存）以及后来扩大到十三经注疏、阐释的学问。宋代郑樵在《通志略 ·总序》中说：“百川异趣，必会于海，然后九州无浸淫之患。万国殊途。必通诸夏，然后八荒无壅滞之忧。会通之义大矣哉！自书契以来，立言者虽多，惟仲尼以天纵之圣，故总诗书礼乐而会于一手，然后能同天下之文。贯二帝三王而通为一家，然后能极古今之变。 ”可见，“六经”为宗始的经学在宋代到了何等地位。经学产生于西汉。由于秦始皇采纳李斯的建议的焚书坑儒，将全国图书以及学术集中到咸阳城，秦亡后，项羽焚烧咸阳，致使大量先秦典籍消失于历史舞台，六经除了《易经》之外，其他几未能幸免于难。汉代起初高祖刘邦并不重视这些儒家经典，而从文景时期才开始展开大量的献书和古籍收集工作，部分年长的秦博士和其他儒生，或以口述方式默诵已遭焚毁的经典，或把秦时冒险隐藏的典籍重新拿出，使之传世。因为文字、传述和解释体系的不同，产生了不同的学派，但其版本则基本相同，后来统称为今文经。汉景帝末年鲁恭王兴建王府，坏孔子宅，从旧宅墙中发现一批经典；汉武帝时，河间献王刘德从民间收集了大批的古典文献，其中最重要的就是《周官》，皆收入秘府（即官方皇家图书馆）；汉宣帝时又有河内女子坏老屋，得几篇《尚书》。这些出土的文献都是用战国古文字书写，与通行的五经相比，不仅篇数、字数不同，而且内容上也有相当差异，此后统称为古文经。经学研究的工作，主要就是注疏经书。所谓 “ 注 ” ，就是对经书文字的意义、意义等加以解释，但有些注因为太简要或年代久远，因此后人为注再作解释，称作 “ 疏 ” 。除了注疏之外，其他如 “ 解 ”“ 考证 ”“ 集解 ”“ 正义 ” 等，名虽不同，但作法大多类似，都是对于经书的一字一句详加研究，希望能了解它真正要表达的意思。以历史观点来看，经学的研究是透过不可更动的文本，来阐发可以更动的注释，注释活动等同于士人思想的发表与阐述。历代政府取得 “法统”之后，均希望能取得经学研究者，也就是知识分子的认同与支持，即为 “ 圣统 ”，与由家法、师法观念衍生、象征经典诠释主导权威的 “道统”不同，圣统的取得象征着一个政府除了在武力上取得统治权之外、同时也在社会文化、价值认同上取得合法性。一个最典型的例子就是清朝，以异族的地位，要突破 “华夷”的春秋思想并不容易，他们以政治力积极运作，或杀戮（如文字狱）、或笼络（如开科取士、奖励学术）、或诠释（如编纂《四库全书》《明史》《大义觉迷录》）、或禁焚，以取得圣统的承认。士人要施展政治抱负，一方面要取得法统上政治力的支持，另一方面也要寻求道统上的立论依据，因此往往透过对神圣经典的诠释活动，来影响执政者的施政思考，在 “士人与国君互相影响”的前提下，经学成为重要的政治互动媒介。经学以其特有的稳定性、因袭性、包容性、自足性，对中国古代学术文化形态（学术风貌、学术品格、学术特质的总和）产生了重大而深刻的影响，并由此形成了经学传统。 2. 科学与宗教信仰的冲突我们知道，科学是对客观世界规律性的认识，是从物质世界的各种存在形式和运动形式出发的，因而是可以接收实践检验的，也只有在实践检验的过程中才能不断改善和发展；宗教信仰宣扬的则是超自然、超物质的力量，归根结底不能接受实践检验。同时，科学的精神是理性的批判精神，倡导独立思考、质疑和探索，只有这样才能不断地提出问题、解决问题，以推动其科学进步；宗教信仰则需虔诚心理，不怀疑神的存在。 “ 有人坚持说，要弄清楚了才信，看见了才信。殊不知，在信仰问题上，逻辑恰恰相反：信了才能明白，信了才能看见！ ” 只要你坚信有一个无处不在、无时不有、全知全能的上帝，那么上帝就一定是无所不能的。这样，你就可以轻而易举地来 “ 论证 ” 你的论断是正确的。科学的精神所以是理性的，还因为领会科学的精神，不仅需要懂得一定的科学知识，还需要了解科学知识是从哪里来的，即了解科学研究的方法。否则你就弄不清哪些看法是科学的，哪些则是虚假的。但是，宗教信仰却否定科学的方法， “ 如果把这种重实验数据的研究方法，不恰当地由物质世界扩展到灵性世界、由研究被造的自然界扩展到探知造物主时，就成了谬误 ”，“ 如果没有神的启示，我们是无力认识宇宙的 ” 。 3. 科学精神与经学传统的对立实际上， “经学传统”并非一种特有的地域性概念，在西方泛指历代神学家在对基督教原始经典《圣经》的翻译、注释与论证过程中积淀起来的诠释取向与理解规范。这一传统是天主教神学与罗马教廷神权的理论基石，因此经学传统也是为宗教服务，并与宗教有着千丝万缕的联系，与科学精神背道而驰。众所周知，西方医学之所以突飞猛进，除经济的、政治的诸种因素之外，其直接的原因，则是得力于具有创新精神的人才大批涌现。自 15～16 世纪以来，维萨里、哈维、莫干尼、贝尔纳、巴斯德、施旺、科赫、魏尔啸、班丁、巴甫洛夫、克里克、华生等一大批医学家，标新立异，不断打破传统观点，把西方医学从一个高峰推向另一高峰。但是，中医的情况却与此不同。虽然在近几百年中涌现出一批著名学者，但他们大多长于考据与承袭，短于创新。特别是宋代以来，尊经崇古思想一直占上风，其突出表现是明清考证、校注的宋学、汉学作风的盛行。一部《伤寒论》，有名的注本就有 400多家，不少人随文衍释，考证条文顺序，相互传抄，空发议论， “ 不思现前事理，徒记纸上文字 ” 。这种因循守旧、避实就虚的作风极大地扼杀了医学科学的独创精神，像吴又可、王清任这样求真求实的医学家屡受攻击，时招谩骂。追溯其根源，主要是受儒家的 “ 贤人作风 ” 和 “ 学而不述，信而好古 ” 思想的影响；其次，亦与古代医学教育的特点有关。医学知识的继承一般采用家传和师承，门户之见较甚，因此更加重视承袭而忽视创新了。对此，一些具有卓识远见的医家，早就有所感触了。例如，清代著名医家陆九芝曾在《世补斋医书》中对医家著述上的抄袭作风进行了猛烈的抨击；医家王清任也力主 “ 著书立说，必亲治其证 ” ，反对脱离实际而徒取虚名者。因此，从单纯的考据与承袭的治学方法中解脱出来，实乃当前发展中医的当务之急。 4.经学传统对医药研究的消极影响作为经典之学、诠释之学、信仰之学、经世之学的传统经学，长久以来形成了经学内容史学化、经学义理哲学化、经学品格崇古化的经学传统。笔者曾经在 “当代中医治学方式的转变”（见 1987.6.3《中医药信息报》）一文中，探讨了其消极影响。一是崇古尊经的 “述而不作，信而好古”，蔓延到医学界，“法宗仲景，方祖伤寒”，“言必内、难”。二是求同存异，孔子修性治学，以“中庸”为最高境界，涉及医学则传统理论的惯性与医家的排异心理构成了一种淹没力量，产生出明显的惰性。三是直观思辨，与哲学上注重 “顿悟”和“直觉”相一致，中医学强调“心悟 ”和“医者意也”，理论建立在直观表象加思辨猜测基础之上，难以接受科学检验（证实或证伪）。四是烦琐考证，经学的考校风气影响到医学界，导致“束发就学，皓首穷经”者比比皆是。“不思现前事理，徒记纸上文辞 ”，埋头于经典著作的校勘、训诂、辨伪和辑佚，对一些虚无缥缈东西大做文章，争来吵去，莫衷一是。据统计，仅《伤寒论》一书考证发挥专著已逾千家，文章涉及者不计其数，甚至给人一种印象：医学研究的对象不是病人，而是书本，不是 “伤寒病”而是《伤寒论》。传统经学的这种治学方式，仅在注释活动中体现自己的临床经验和理论的做法，可以说是一种唯经典是从而异化研究对象 ——医学本身的行为。理学是宋元时期的新儒学，它重视研究儒家经典著作，从经典中搜寻符合其思想理论需要的条文、篇章进行阐述跟发挥以适应时代的思想意识的需求，其主要代表人物有程颐、程颢兄弟、朱熹、陆九渊等。由于理学是具有思辨性的新儒学，有利于社会的稳定，因此倍受统治阶级的青睐，形成后便很快为统治阶级所接受，并成了官方的统治哲学，以至于之后的科举考试答题都要以理学家对古经典的解释为标准。由于受到统治阶级的青睐，其影响也就深深地渗透到国家政治、经济、社会生活、科学技术等各个方面。这一时期的医学也深深打上了理学的烙印。 “以经解经” 在这一时期，《伤寒论》研究厥功甚伟的是金代的成无己。成氏《注解伤寒论》，首次博引《黄帝内经》诸说，以释仲景辨证施治的道理，开引经析论、以经解经之先例。宋代的朱肱、韩祗和、许叔微、庞安时等，均有著述，各抒心得。例如朱肱《类证活人书》认为，《伤寒论》的六经，就是足三阳、足三阴六条经络，这种以经络论六经的见解最先触及《伤寒论》六经实质这一重要问题。但是后来关于 “六经”的阐释仍然处于虚无缥缈的文字游戏，而缺少与疾病以及临床研究密切相关的实际探讨。参考文献 1. 李董男 . 晋唐时期疫病病证认识浅析 . 湖南中医药大学学报， 2012 ， 32 （ 1 ）： 3-7 2. 张登本，孙理军 . 《外台秘要方》对仲景学术思想研究的贡献．山东中医药大学学报， 2004 ， 28 （ 4 ）： 250 － 253 3. 蔡定芳．略论晋唐医家在温病学上的贡献．上海中医药杂志， 1988 ，（ 12 ）： 2 － 4 4. 张志斌．晋唐时期的温病理论创新研究．北京中医药大学学报， 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第三章后张仲景时代疫病（外感病）学说（三）

fqng1008 2019-7-12 10:22

第三节金元时期医学门派及疫病学说一、医之门户分于金元《四库全书总目》医家类一有云： “儒之门户分于宋，医之门户分于金、元。观元好问《伤寒会要》序，知河间之学与易水之学争。 ”金元是我国中医发展史的关键时期，所谓“河间之学”是指金元四大家第一人刘河间所分立的门户；而“易水”则是指由张元素而传下来的李东垣一派。据《四库全书总目》所言，中医学问的划时代是在金元。吕思勉在《中国文化九种》中提及： “中国医学，至宋而新说肇，非得已也。天下之物莫不有理，必得其理，然后可以应用于无穷。古代专门授受之医学，魏晋而后既已失其传，其为后人所辑存者，皆不免于残缺不具。夫古代之医学即使书存于今，其理亦未必可据，况其所存者又皆残缺不具之说乎？！然学术之真必存于事物，后世解剖之学既已绝迹。形下之学又日湮晦，欲明医理，果所以据以资推求哉？于是，冥心探索，而其说转遁入于虚无，而五运六气之说兴与矣。 ” 这种说法有一定道理，因而引起宋人对医理的重视。 “中国经籍之传世，至宋而始多，盖锓板之术盛于是时使然。然医家之书，经宋人搜辑传世者，医经类甚少，同一经方也，本草类亦甚少，而方书独多。盖医理深邃，非尽人所能知，方药则事足便民，好搜辑之者甚众；又格物之学不明，徒知搜辑成方以治病，而不复能研求药性，所谓知有术而未足语于学也。 ”金元时期四大家辈出的重大原因，其一是因为宋代雕版印刷技术兴起，其二则是因为宋人极其重视医术，搜辑传世者众多。吕先生在后文提及的 “ 盖搜辑医方之风起于唐而盛于北宋，其流风余韵，迄明清犹未艾也 ”便是指明宋人对医学重视的倾向。宋人虽然看重医学，但侧重药方，这使得宋很难出现像金元四大家那样重视流派重视古籍的大医者。金元四大家，直接由刘河间师承接下来的就有三位， “易水”之派的李东垣，则是师从于大医张洁古。宋人热衷于收集药方，在宋王硕所编撰的《易简方》中便可略见一斑： “ 谓常取用盖之方，可以外候用者，详著大义于篇，以治仓促卒之病，易疗之疾，轻者自愈，重者亦可以借此以待招医云云，盖为不知医者所设。 ” 到了元代，名医朱丹溪学成归来，因不依照流行书籍上的古方治病，曾在很长一段时间里受到乡里的嘲笑。但同时，宋人对医术的重视，也是前所未有。范仲淹有云： “不为良相，则为良医。”北宋著名政治家范仲淹曾抽签询问自己是否能够做官，但是不幸多次抽中曰：“不能”，范仲淹失望之余，便立志于“如不能做官救济天下，那么就要为医救人性命”。这句话出现于众多医书的序言，激励了无数的儒家知识分子从医救人，“人生天地间必有用于世也”。宋金元时期，儒者和医生的关系颇为复杂微妙。金元四大家之中就有朱丹溪师从朱熹的弟子许谦，李东垣师从当时的名儒翰林学士王若虚、冯叔献，宋儒对医学的重视同样影响到金元。金元时期，中医学术流派的发展被认为是中医学进步的标志性成就。以刘完素、张子和、李东垣、朱丹溪为代表的金元四大家，被认为是这一进步的代表性人物。可以肯定地说，中医发展史上的这种现象不是突兀而来的，是政治、经济、文化、学术等多种因素作用下的历史性产物。 1 .金元医学流派发展的社会因素（ 1 ）社会动荡：金元时期，是中国历史上战事频发、社会动荡、灾害深重的时期。打开自金元四大家第一家刘完素出生至最后一家朱丹溪谢世约 250 年的史册，中国大地上几乎没有多少太平年景的记录。刘完素和张子和经历的百年间，主要是宋、金之间的连年征战。战乱、灾荒、饥馑、疫疠频发，社会动荡，民不聊生。张子和不仅目睹了灾难的惨状，而且亲历了战争的残酷， 50 岁时还被征入伍，从事随军医生的工作。百年间发生水灾的年份有 24 次、旱灾 20 次、蝗灾 11 次、饥馑 11 次、地震和山崩 12 次。李东垣经世的 70 余年间，宋、金和金、元之间的战争不断升级，期间发生水灾的年份有 11 次、旱灾 12 次、蝗灾 7 次、饥馑 5 次、地震和山崩 6 次。朱丹溪经历了元代修复战争创伤和最终走向没落的阶段，他去世 10 年后元朝就被大明朝取代了。期间发生水灾就有 59 次，仅河南开封一带的水灾和黄河决口、外溢就达 20 余次。旱灾的年份 11 次，蝗灾 3 次，饥荒 30 次，地震、山崩 12 次，大规模疫疠流行 4 次。 “至正十三年（公元 1353 年），大同路大疫，人死亡过半；十八年，河南、河北、山东大疫，死亡枕籍 …… ” （ 2 ）文化多元：北宋时期，既是一个政治变革的时代，也是一个儒学复兴的时代。开明的思想文化态势，既绍承了多元文化并存的大唐遗风，又开创了深层思想融合的时代新气象，从整体上提高了社会文明的质量。尽管学术思想的发展受到政治、哲学的制约，但理论思想的异常活跃对各具特色学派的形成还是起到了助推作用的。元祐八年（公元 1093年），宋哲宗亲政之后，学术独立和自由逐渐被剥夺，政治调整与学术探讨的生机和活力因此枯竭。金元时期，两次出现的少数民族的对汉民族的统治，不仅造成了中国政治格局的剧烈变化，而且造成了对汉文化的猛烈冲击。少数民族文化的融入，推进了中国文化向更广袤化进步、发展的历程，外来文化的活力与固有文化的撞击、融合，使长期禁锢汉王朝的封建文化构架发生动摇和蜕变，医学研究的百花齐放成为可能，学术流派的活跃给传统的中医学带来了新的生机。在多民族交往、多元文化融合上，金元当政者客观上起到了推动作用。如迁徙女真、奚、契丹人屯田河南，与汉人杂居、通婚；提倡文字互译，大量翻译汉语经典（《史记》《易经》等），建立少数民族学校；成立惠民局等医疗机构，寻访遗书，鼓励药材交易；废除宋朝文化限制，允许儒释道自由共存等。特别是在被史称 “小尧舜”的金世宗执政前后的大定（公元 1161 — 1189 年）、明昌（公元 1190 — 1195 年） 30 年间，在政治、经济、文化多领域推行新政，鼓励创造，推贤荐能，学术环境相对宽松，学术空气相对活跃。医学流派的发展，顺应了这种时代潮流和文化氛围。（ 3 ）地域广阔：中国地域广大，民族众多，东西地势迥异，南北气候不同，民众的生活习性差别很大，疾病的特点和表现也不尽相同。按照 “天人相应”的思想和“因人、因时、因地制宜”的辨证原则，在不变的主导思想下寻求百变的防治疾病的途径，是中医学活的灵魂。不同学术流派中体现出的不同特色，无不体现出地域因素的影响。寒凉派、攻下派的产生与北方地区气候干燥，加之长期战火连绵、疫疠流行，疾病多从火化有关。补土派的产生，离不开 “金元扰攘之际，人生斯世，疲于奔命，未免劳倦伤脾，忧思伤脾，饥饱伤脾 ” （《医旨绪余》）的因素。滋阴派的产生具有江南相对富庶，加之战乱稍息，生产有所恢复，一些人开始沉湎于酒色、膏粱厚味，甚至服食药食助阳，导致相火炽盛、阴精被劫的背景；加之此期国家的水害为第一严重之灾难，天地间外水为患，人体内阴水损伤，丹溪学说的形成与此情此景决非偶合。 2 .金元医学流派之间的相互关联在金元四大家中，刘完素、张子和、朱丹溪等三人是一脉相承的，其本身就是属于河间学派的，刘完素居开山鼻祖之位。另一人李杲，与河间学派有割不断的联系。刘完素（ 1110 — 1200 年）是金元四大家中年龄最长者，张子和晚于刘完素 30 余年，李东垣则与刘完素相差 80 岁，朱丹溪出生更晚，约晚于刘完素 170 年，居四大家之末。刘氏认为： “五运六气有所更，世态居民有所变，天以常火，人以常动，动则属阳，静则属阴，内外皆扰 ” ，必须改变对疾病的传统认识和采用新的治疗方法。于是，他根据自己学习《黄帝内经》的体会和临证经验，提出火热是导致多种疾病的观点，创造了论治火热病的治疗体系，确立了以 “火热”为因、以“寒凉”为治的特色学派。张子和（ 1156 — 1228 年）是刘完素的崇拜者和私淑者，在刘之后的三大家中他受刘的影响最大，对刘的学说也普及、发挥最为得力。他的汗、吐、下三法和以之为中心的攻邪派理论是对刘氏学说继承中的发展，堪称为 “河间学说的实践家”。他还把刘河间先生未经刊行的遗著《三消论》加以辑录，作为《儒门事亲》的第十三卷收入。李东垣（ 1180 — 1251 年）虽师承张元素，是易水学派的主要代表人物。其师张元素，基本上是与刘完素属于同时期的医家，但其成名是在刘之后的。他在自己的著作《医学启源》中坦诚说明，他的学术思想中是吸收有刘河间成就的。刘完素《素问玄机原病式》中的许多内容，特别是 “天地六位脏象 ”说对易水学派发生过深远的影响。朱丹溪（ 1281 — 1358 年）是河间学派的三传弟子，他的老师罗知悌得道于荆山浮屠，而荆山浮屠与穆大黄、马宗素等都是刘完素的亲传弟子和河间学派的中坚人物。朱丹溪刻苦好学、善于觉悟和发挥，不仅成为罗的高足，而且还有诸多发展。他沿袭师说，吸纳他长，尤重相火为病，大倡 “阳有余阴不足”论，治疗强调滋阴降火，开后世滋阴一派的先河。金元四大家的学术思想，无不是在以《黄帝内经》为代表的中医理论和实践的综合，反映了他们在对中医学理论和实践的不同感悟中产生的独到的经验和思想。他们所创造的学说，既有互相交叉、渗透、补充的一面，又有相对独立、个性、发明的另一面。刘河间用药主寒凉，但对附子、干姜之类的温热药物不是拒绝使用的。后世有人对他的《黄帝素问宣明论方》中记载的 350 首处方进行了统计、分析，发现其中使用寒凉药物的比例只占到 1 /6 左右，而对附子、官桂、细辛、肉豆蔻等温热药的使用却为数众多，且颇具心得。张子和虽立论在 “攻” ，并不反对正确进补。他说： “凡病人虚劳，多日无力，别无热证，宜补之。 ”在《儒门事亲》卷十二的 171 首处方中，具有进补功能的处方计 51 首，占内服处方总数的 1 /3；在卷十五的 273 首处方中，具有进补功能的处方计 58 首，占内服处方总数的 1/3 强。他还搜集、总结、创造出大量的食补处方，如生藕汁治消渴、粳米粥断痢、冰蜜水止脏毒下血、猪蹄汤通乳等。李东垣重视脾胃论治，在脏腑标本、寒热虚实的辨证中，不仅成功创造出补中升阳的大法，同时创造出许多对后世影响重大的祛邪良方。在他的著作中，治疗湿热下注的凉血地黄汤、治疗咽喉肿痛的桔梗汤、治疗心胸热郁的黄连清膈丸等，显然都不是以补脾为主的。在他的学说中，补与清、补与消、补与下不是绝对的对立，而是在 “和”的基础上彼中含我、我中有你的相互关联。朱丹溪长于滋阴药物的调配，但从未废弃对温热药物的辨证应用。他主张以气、血、痰、郁、火论治，辨虚实顺逆，寒热往复，在很大程度上中和了攻、补两大学说的精华。在《宋元明清名医类案正编 ·朱丹溪医案》一书所治之病的 117 案中，涉及的处方为 54 则，药物 94 味，其中寒凉药物的比例是有限的，而热、温成分的药物却占有相当大的比例。清代医家程芝田说得好： “ 读子和书而不读河间书，则治火不明；读河间书而不读东垣书，则内伤不明；读东垣书而不读丹溪书，则阴虚不明。 ” （《医法心传》）他的这种说法，反映的是认识论上的辨证法，希望人们能够全面、正确地理解金元四大家学术思想的实质和特色。二、金元五大家与河间、易水学派 1.“金元四大家”由来 “金元四大家”一词始见于陆懋修的《世补斋医书》，但实渊源于明代史学家宋濂。《宋濂医史》谓： “金之以善医名，凡三家，曰刘守真氏，曰张子和氏，曰李明之氏。虽其人年之有先后，术之有攻补，至于惟阴阳五行，升降生成之理，则皆以《黄帝内经》为宗，而莫之有异也。丹溪先生此书，其有助于生民者甚大，宜与三家所著，并传于世 ”。而明代另一位《元史》编修王祎则认为： “金氏之有中原也，张洁古、刘守真、张子和、李明之四人著作，医道于是乎中兴 ”。其把刘完素、张元素、张子和、李杲视为“金元四大家” ，与宋濂之说有异。清初三大家之一的张璐肯定宋濂之论，费伯雄更明确指出： “所谓四大家者，乃刘河间、张子和，李东垣、朱丹溪也。 ”陆懋修谓“刘、张、李、朱，金元四大家也；张谓戴人。 ”至此将刘河间、张子和、李东垣、朱丹溪视为传统金元四大家。然而，著名中医学家任应秋却赞同王祎之说。 2 .张元素主要学术成就张元素学术上倡言“运气不齐，古今异轨，古方新病不能相能也。 ” （《金史 ·卷八十八·列传第六十九·方伎 ·张元素》）在研究脏腑辨证时，有感于《中藏经》失之于简、《千金方》流之于泛、《小儿药证直诀》偏于小儿五脏六腑辨证，故取三家之长，结合自己的临床经验，从生理、病理、症候、演变和预后、治疗五个方面阐发脏腑虚实寒热证候与病机，奠定了脏腑辨证的基础。张元素深入研究《黄帝内经》及《神农本草经》有关药物气味厚薄阴阳之论，创立药物升降浮沉学说、归经学说和引经报使说，用于指导临床用药，并成为中药学的基础理论之一。并以五运六气阐发遣药制方原理，拟订风制、暑制、湿制、燥制、寒制五类制方大法及《脏腑标本寒热虚实用药式》。对中药理论及方剂学产生了极大影响，故张元素成为易水学派的开山。 3.易水学派的形成与发展由于张元素的突出成就，因此金元医家李杲、王好古、罗天益及其子张璧均师承其学，形成易水学派。李杲师承张元素，独重脾胃，提出脾胃内伤学说，强调 “内伤脾胃，百病由生 ” ；治重温养脾胃，扶养元气。其学对后世影响巨大，被誉为 “补土派”之宗师，易水学派的中坚。王好古师承张元素，后又从李杲学，曾任赵州医学教授；撰著《阴证略例》，阐发阴证病因病机和辨证治疗，重视脏腑内伤研究，强调内因，从肝脾肾阳气虚损探讨阴证；治疗上明确提出 “三阴可补” ，自成一家之言。罗天益继承发挥易水学说，治疗脾胃，突出甘补辛升，发展了东垣用药心法。明代以后，薛己、孙一奎、赵献可、张介宾、李中梓等著名医家私淑易水之学，在继承东垣脾胃学说的基础上，重视脾与肾命的研究，发展了脏腑辨证说，竟成 “温补学派” ，把 “易水之学”推向一个新的高峰。 4.张元素对金元医学及后世的影响张元素之学不但对金元医家李杲、王好古、罗天益等产生了重大影响，而且还盛行于金国的中州地区（今河南、山东、安徽一带）；由于宋金元时期宋金并存、宋元对峙，地域分割，刘河间的《宣明论方》盛行于金国的北方地区，而《局方发挥》行于南宋。唯荆山浮屠经罗知悌、朱震亨将河间、易水之学由北方传至南方，使易水之学影响全国。明代医家薛己、孙一奎、赵献可、张介宾、李中梓均受其影响，重点发挥脾、胃、肾、命门，丰富了脏腑辨证学说。清代叶桂、吴塘、王孟英等受河间火热论影响，同时吸收易水学派护养脾胃的基本观点，创立了温病学派。明代《本草发挥》、《本草纲目》等中药学著作则完整地继承了张元素的归经遣药理论，后发展成为中药的基础理论。 5.张元素未入金元四大家之因张元素虽然成就卓著，然终未列入金元四大家。任应秋在评价张元素被摒弃于金元四大家之外时说， “乃后人竟去元素，列入丹溪，谓为金元四大家，实不如王氏识得当时医学演变的大体。 ” 但任说只强调了张元素的学术贡献及其在金元医学中的重要地位，若去掉朱震亨，也难以全面概括金元医学的突出成就。笔者认为李杲虽得张元素之传，但偏重于脾胃内伤病机的阐发，而对其脏腑辨证、遣药制方与中药理论并未进行全面深入研究，因此以李杲来代替张元素及其学术成就，显然是不够全面。朱震亨在继承刘完素、张从正、李杲之学中又有新的发展，其学对后世影响甚大，故增加朱丹溪也是对其医学成就的肯定，但不能成为去掉张元素的理由和依据。由于荆山浮屠未将张元素之学传于朱震亨，可能使元素之学的流传受到一定的影响。或许明清医学家阅读《宋濂医史》，受宋濂观点的影响，及其朱震亨学说的广泛流传，并未重视张元素的学术成就对中医学脏腑辨证理论及中药归经理论的形成与发展的重要意义，未能看到元素之学对后世的影响，因此才未将张元素列入金元四大家。综上所述，本书采用王祎、宋濂两家的意见，将张元素、刘完素、张从正、李杲、朱震亨列为 “金元五大家” ，则能够更加全面地突出金元时代中医学发展的一系列成就。三、金元医家有关伤寒、温病的认识 1.病名之辨金元时期，关于伤寒与温病的类别与从属问题引起了更多医家的关注。虽然仍有一些医家认为温病应从属于伤寒，但越来越多的医家已经认识到温病与伤寒非属一类，不应混为一谈，更不该同样论治。此时期最具代表性的金元四大家都在不同程度上意识到温病与伤寒应区别对待。刘完素在《伤寒标本心法类萃》卷上中将伤寒与 “传染”分别论述并指出传染为热性疫病，“凡伤寒疫疠之病，何以别之？盖脉不浮者传染也。设若以热药解表，不惟不解，其病反甚而危殆矣。 ”并提出“散热”的治疗方法，“自汗宜以苍术白虎汤，无汗宜滑石凉膈散，散热而愈 ”。张从正虽倡导治病宜用 “汗、吐、下”三法，但也认识到温病在发病与治疗上与伤寒不同。他在《儒门事亲》卷一 “立诸时气解利禁忌式三 ”中专门论述伤寒与温病（亦称时气、瘟病、瘟疫）发病与治疗的不同与禁忌，并赞同刘完素 “寒凉治热”的主张。他说： “解利、伤寒、温、湿热病，治法有二。天下少事之时，人多静逸，乐而不劳。诸静属阴，虽用温剂解表发汗，亦可获愈。及天下多故之时，荧惑失常，师旅数兴，饥馑相继，赋役既多，火化大扰，属阳，内火又侵。医者不达时变，犹用辛温，兹不近于人情也。止可用刘河间辛凉之剂，三日以里之证，十痊八、九。予用此药四十余年，解利、伤寒、温热、中暑、伏热，莫知其数，非为炫也，将以证后人之误用药者也 ”。朱震亨在《平治会萃》《丹溪心法》与《丹溪手镜》中，已将伤寒与温病、瘟疫、时行疫疠分而述之，并提出了不同的治法方药。同时，元代医家王覆在《医经溯洄集》中更明确指出伤寒与温病异名异类： “且如伤寒，此以病因而为病名者也；温病、热病，此以天时与病形而为病名者也 …… 夫惟世以温病热病混称伤寒。故每执寒字，以求浮紧之脉，以用温热之药。若此者，因名乱实，而戕人之生，名其可不正乎 ? ” 2.病因病机之识（ 1 ）伏邪（气）说：主要是宗《素问 ·阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必病温 ”之说，认为温病发病主要是冬感于寒但不发病，至春乃发。刘完素、张从正、王覆等均提倡此说。《刘河间伤寒医鉴 ·伤寒医鉴》中有云： “ 冬伏寒邪，藏于肌肉之间，至春变为温病，夏变为暑病，秋变为湿病，冬变为正伤寒。 ”及“伤于四时之气皆能病，以伤寒为毒者，最为杀厉之气，中而即病，名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肉之间，久而不去，变为热病 ”《儒门事亲》卷一： “春之温病，夏之热病 …… 皆四时不正之气也，总名之曰伤寒 ……人之伤于寒也，热郁于内，浅则发，早为春温；若春不发而重感于暑，则夏为热病。 ”《医经溯洄集·张仲景伤寒立法考》“夫伤于寒，有即病者焉，有不即病者焉。即病者，发于所感之时，不即病者，过时而发于春夏也。即病谓之伤寒，不即病谓之温与暑。 ” （ 2 ）新感说：许多医家认为，温病除 “ 伏寒化热 ”所致之外，感受当时温热气候或 “非时之气”同样可以致病。刘完素在《素问要旨论·卷三》中根据《素问·六元正纪大论》中“初之气，地气迁，风胜乃摇，寒乃太温，草木早荣，寒来不杀，温病乃起 ”的论述，推算出 “ …… 辰戌岁，少阳居之，为温，为疫。初之气，地气迁，火乃温，草乃早荣，民病乃疠，暑乃作，身热，头痛，呕吐，肌腠疮疡赤斑也 ” ，论述了因运气不同而导致温病产生的情况。元代滑寿在《难经本义 ·下卷》中论述： “非其时而有其气，一岁之中，病多相似者，谓之温病。 ”曾世荣在《活幼心书·卷中》中指出“时气”“四时乖戾之气”是感受温病的原因。他指出： “或遇客邪临御，脏气虚弱，因受其病，谓之时气，又与伤寒不同，乃四时乖戾之气。如春应暖而反寒，夏应热而反冷，秋应凉而反热，冬应寒而反温，非其时而有其气，人感冒中伤而有病者，不择地之远近，所患一同，当以何经何脏所受病证，知犯何逆，以法治之。 ” （ 3 ）秽毒之气说：刘完素在《伤寒直格 ·卷下》“伤寒传染论”中还提出温病是由感染秽浊之气所致： “夫伤寒传染之由者，因闻大汗秽毒，以致神狂气乱，邪热暴甚于内，作发于外而为病也。 ” （ 4 ）肾虚说：金元时期对温病发病的认识，除之前许多人认可的 “外感说”之外，一些医家也认识到体质因素在温病发病过程中的作用，提出了 “肾虚而感”的新理论。如王好古在《此事难知·卷上》中云： “冬伤于寒，春温病。盖因房室劳伤与辛苦之人腠理开泄，少阴不藏，肾水涸竭而得之无水则春水无以发生故为温病 ” ；朱震亨在《脉因证治 ·卷一》中也提出肾虚而感之说： “因房劳、辛苦之过，腠理开泄，少阴不藏，触冒冬时杀厉之气，严寒之毒。中而即病，曰伤寒；不即病，寒毒藏于肌肤之间，至春变为温，至夏变为热病。皆肾水涸，春无以发生故也；皆热不得发泄，郁于内，遇感而发。虽曰伤寒，实为热病。 ”可见，金元时期医家们已经认识到温病的病因多样，正如朱震亨所云： “夫温病，有冬伤于寒者，有冬不藏精者，明虚实之异；有四时不正之气郁者，有君相二火加临者，分主客之殊。 ” 3. 治法方药之异随着对温病认识的不断深入，促使温病的治疗也开始打破伤寒的禁锢，许多新的治疗方法相继被提出并应用于临床治疗。刘完素临证强调伤寒六经传变皆是热证，六气皆从火化。因此，力主用寒凉药治疗热性病，并创制了双解散、防风通圣散、益元散等治疗温病的新方。他说： “ 余自制双解通圣辛凉之剂，不遵仲景法桂枝麻黄发表之药，非余自玄，理在其中矣。故此一时，彼一时，奈五运六气有所更，世态居民有所变。天以常火，人以常动。动则属阳，静则属阴，内外皆扰，故不可峻用辛温大热之剂。纵获一效，其祸数作。岂晓辛凉之剂，以葱白盐豉。大能开发郁结，不惟中病令汗而愈，免致辛热之药，攻表不中，其病转甚，发惊狂衄血斑出，皆属热药所致。 ”虽然刘完素“六气皆从火化”的“火热论”观点不免有矫枉过正之嫌，但他这种推陈出新、力排众议、坚持己见的做法，对于正确认识与治疗温病具有积极的意义。他的这种主张在当时引起了很大反响，同时也得到了一些医家的认同与推崇。如张从正说： “仲景之后，得伤寒本质者，唯河间一人而已。 ” 王覆也赞同刘完素温病应用寒凉之法治之： “伤寒即发于天令寒冷之时，而寒邪在表，闭其腠理，故非辛甘温之剂，不足以散之 …… 温病、热病，后发于天令暄热之时，郁自内而达于外，郁其腠理，无寒在表，故非辛凉或苦寒或酸苦之剂不足以解之。 ” 张从正则主张治疗温病应因时、因地、因人治宜，不能固守伤寒辛温之法： “ 凡解利伤寒，时气疫疾，当先推天地寒暑之理，以人参之。南陲之地多热，宜辛凉之剂解之；朔方之地多寒，宜辛温之剂解之；午未之月多暑，宜辛凉解之；子丑之月多冻，宜辛温解之；少壮气实之人，宜辛凉解之；老耆气衰之人，宜辛温解之 …… 如是之病，不可一概而用，偏热寒凉及与辛温，皆不知变通者。夫地有南北，时有寒暑，人有衰旺，脉有浮沉，剂有温凉，服有多少，不可差玄。病人禁忌，不可不知。 ”王好古也指出因时、因人各异： “假令立春、清明、芒种、立秋，即岁之主气也，定时也。若岁之客气，司天在泉，太过不及，胜复淫，至而不至，未至而至，岂可定时为则邪 ? 主气为病，则只论主气；客气为病，则只论客气；主客相胜，上下相召，有万不同之变。人之禀受虚实，亦犹是也。 ” 朱震亨则在总结前人治疗温病的基础上，提出了治温病三法： “瘟疫，众人病一般者是也，又谓之天行时疫。有三法：宜补、宜降、宜散。 ”并制定“大黄、黄芩、黄连、人参、桔梗、防风、苍术、滑石、香附”等寒温同用、清补兼施的方剂。此外，诸如惺惺散、人参生犀散（《小儿药证直诀》）等 “以补治表 ”、“寒温同用”的方剂在临床也被广泛提倡与应用。由此可见，金元时期诸多医家在温病病名、病因病机、辨证论治等方面的认识已与《伤寒论》有了明显的不同。尽管对温病的认识没有形成系统化的辨证论治，但许多后世所倡导的温病理论在金元时期已初见端倪。可以说，正是由于金元及之前各时期温病学的不断创新和发展，才迎来了明末及清代温病学发展的黄金时期。四、金元医家论湿热为病 1.刘完素（ 1）湿热为病的病机多为“湿热兼化、阳热怫郁 ”：对于湿热为病的病机，刘完素认为多是由“湿热兼化、阳热怫郁 ”所致。如他在《黄帝素问宣明论方》中明确指出“湿病本不自生，因于大热怫郁，水液不得宣通，即停滞而生水湿也。凡病湿者，多自热生，而热气尚多，以为兼证 ”。又如他对泻痢的病机认识为“ 诸泻痢皆兼于湿，今反言燥者，谓湿热甚于肠胃之内，而肠胃怫热郁结，而又湿主乎痞以致气液不得宣通 ”。另外，对水肿的病机也认为“ 诸水肿者，湿热之相兼也。如六月湿热太甚而庶物隆盛，水肿之象，明可见矣 ”。对带下的病机也认为是“下部任脉湿热甚者，津液涌而溢，已为带下 ”。由上可见，刘完素认识到湿热常相兼为病，其病机关键阳热怫郁，气机不畅，水液停滞而生湿。（ 2 ）对湿热为病的治疗，据病情轻重分别宣上通下、峻下逐水：对于湿热为病的治疗，刘完素主要针对湿热互结、阳热怫郁的病机，运用宣上通下的治疗大法，药多采用辛苦寒之剂，苦以燥湿，寒以清热。常用如葶苈、茯苓、猪苓、滑石、泽泻等药物清热利湿，如以 “葶苈木香散治湿热内外甚，水肿腹胀，小便赤涩，大便滑泄 ”。方中以葶苈辛苦寒泻肺消痰、下气逐水，以茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿，木通、滑石清热利水，以木香、辣桂辛散宣上、开郁理气，全方宣上通下，共奏 “开鬼门、洁净府 ”之功效，又如以“大橘皮汤治湿热内甚，心腹胀满，水肿，小便不利，大便滑泄 ”，以及治“湿热相搏而身体发黄”，“宜茵陈汤调下五苓散”均是此意。而对于湿热甚者则可用极苦寒之剂峻下逐水，分消二便。如以三花神佑丸、牵牛丸治一切湿热肿满等。 2 .张从正（ 1 ）湿热辨带下，治疗以吐、下分利为主，导泄湿热：张从正对湿热为病的论述，其中一个特点以湿热辨治带下病。对带下病的认识，张从正继承了刘完素带下以湿热辨治的理论。他认为，带下是 “因余经上下往来，遗热于带脉之间。热者，血也。血积多日不流，火则从金之化，金曰从革而为白，乘少腹间冤热，白物滑溢，随溲而下，绵绵不绝 ”，“带下者，传于小肠，入脬经下赤白也 ”。即带下病乃属湿热冤逸，遗热小肠，从金而化为白，绵绵不绝。故在治疗上他首先用吐法快速祛除痰湿，以绝下焦湿邪之上源，调畅下焦壅闭之气机。此即《黄帝内经》 “下有病，上取之”之意。然后以粥浆养其胃气，再以导水、禹功以导泄湿热，待邪去正安，再行渗淡利湿之药以利水湿。（ 2 ）湿热郁内易至虫生，熏于外则易发黄疸：张从正对湿热为病的认识，还有其独到观点。如他认为虫之生以湿热为主，在《儒门事亲》中就指出了 “然虫之变，不可胜穷，要之皆以湿热为主，不可纯归三气虚与食生具 ”，并专篇进行了论述，他还以取象比类究其原因，乃 “湿土属季夏，水从土化故多虫 ”，“热则虫生，寒则不生 ”所故。此外，对于黄疸的发生他也认为是湿热所致，如在《儒门事亲》中指出“ 盖脾疸之证，湿热与宿谷相搏故也 ”，这对后世也有一定影响。 3 .李东垣（ 1 ）论湿热为病之病机，多详于内而略于外：从李东垣的著作中来看，其所论湿热为病，大致可分为两类。一类是外感湿热，一类是内生湿热。而对于外感湿热，东垣语焉不详，仅在《脾胃论》中云： “时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽，人感之多四肢困倦，精神短少 ”，以及“六七月间，湿令大行，湿热相合而刑庚金大肠 ”。此外《兰室秘藏》中还有一些零散论述。而对于内生湿热，李东垣则认为其病理基础是脾胃元气不足，健运失司，水谷不化精气，不得上输于肺而反下流，成为湿浊，郁结于内而生热，也就是所谓的“阴火”。如在《脾胃论》中所说： “夫脾胃虚，则湿土之气溜于脐下 ”，以及在《内外伤辨惑论》中云： “ 肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火冲 ”。此外，还多处论及脾胃气虚，则下流于肾肝，阴火乘其土位之说。可见，李东垣认为脾胃元气虚损是湿热内生的关键因素。（ 2 ）论湿热为病的治疗以益气升阳，健脾化湿为主：李东垣针对湿热为病的病机多因脾胃内虚所致的特点，主张在益气升阳、健脾化湿的基础上虚实兼治、补泻兼施，用药多以 “清燥之剂 ”，“寒凉以求之”。即使是治疗外感湿热的清暑益气汤，方中也以黄芪、甘草、人参补益脾胃，以升麻、葛根升举阳气。再以苍术、白术、泽泻分消湿热，以黄柏清热燥湿，导湿热下行。其他治湿热为病的方剂如升阳益胃汤、清燥汤等，立方大意均为相似。此外，针对湿热之邪蕴久化燥化火易伤阴的特点，东垣亦用当归、熟地、麦冬、五味子等清肺润燥，滋补肝肾，使湿热除而阴不伤。可见其谨守病机、重点突出、辨证周密的特点。 4 .朱丹溪（ 1 ）扩充了湿热为病的范畴，湿热相火为病甚多：朱丹溪在前人论湿热为病的基础上，扩大了湿热为病的证治范畴。在其《格至余论》中，他认为 “湿热相火为病甚多”，“六气之中，湿热为病，十居八九”。对于湿热所致的病证较多，如认为痿证是 “因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋Zaozi010短，小筋弛长，软短为扬，弛长为痿 ”。此外，还认为“血受湿热，久必凝浊，所下未尽，留滞隧道，所以作痛 ”是形成痛风的原因之一，而鼓胀的形成也因“热留而久，气化成湿，湿热相生，遂生胀满 ”所致。疝气乃是由于“始于湿热在经，郁而至久，又得寒气外束，湿热之邪不得疏散，所以作痛 ”。又如在《局方发挥》中认为吐酸也是由于 “平时津液随上升之气郁积而成。郁积之久，湿中生热，故从火化，遂作酸味 ”。此外，在《丹溪心法》中，还有关于湿热可导致下痢、咳嗽、腰痛、疝痛、精滑、痘痈等病的论述。可见，丹溪学说大大扩充了湿热为病的范畴。（ 2 ）论湿热为病的治疗，提倡三焦分治：对于湿热为病的治疗，朱丹溪不仅继承了李东垣用 “清燥之剂 ”，“寒凉以救之”的观点，而且大加阐发。他还主张三焦分治湿热，善用黄柏、苍术等药。他提出“去上焦湿及热，须用黄芩，泻肺火故也；去中焦湿与痛，热用黄连，泻心火故也；去下焦湿肿及痛，膀胱有火邪者，必须酒洗防己、黄柏、知母、草龙胆 ”。在这一理论指导下，他创立了许多治湿热行之有效的方剂。如治 “筋骨疼痛因湿热者”及痿证的名方二妙散，药虽仅苍术、黄柏二味，功效却十分显著。后人据此加入牛膝及为三妙丸，再加薏苡是为四妙丸，均是治湿热的名方。又如治吐酸，丹溪为补东垣 “无治热湿郁积之法”的缺憾，以炒黄连为君，反佐炒吴茱萸，顺其性而折之，亦即著名的左金丸。可见朱丹溪对湿热为病的治疗甚为精当，值得后世学习。五、金元医家论燥 1 .刘完素（ 1 ）燥的病机的补充：刘完素在《素问 ·至真要大论》病机十九条五气兼备、独燥缺如的情况下，依据《素问》 “燥胜则干”的论述及王冰“干于外则皮肤皴折；干于内则精血枯涸；干于气及津液，则肉干而皮著于骨 ”的注解，发古从新，大胆立说，补充了 “诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥 ”的病机，发展了《黄帝内经》的病机学说。归结燥的病机，主要涵盖病理及症状两大内容，其病理以血枯、津亏为主，症状以内在脏腑组织干燥及外在皮肤干燥的紧敛燥涩之象为特征，临床常见症状为肌肉干瘪，中风偏枯，面容憔悴黄黑，毛发焦枯，肢体麻木，大便干结，皮肤粗糙、僵硬不柔，甚则开裂，口干舌燥，脉涩等。（ 2 ）燥病病因的多源性：燥病有表里两大病因。外燥证为自外感受燥邪为病。内燥证病因来路广泛，但多为它邪转化而来。根据燥邪的特性，刘完素在《素问玄机原病式 ·六气为病·热类》中指出： “故经曰：风热火同，阳也；寒燥湿同，阴也。又燥湿小异也，然燥金虽属秋阴而异于寒湿，故反同其风热也。故火热胜，金衰而风生，则风能胜湿，热能耗液而反燥，阳实阴虚，则风热胜于水湿为燥也。 ”由此可知，燥病的病因与热能耗液、风能胜湿等因素有关。除此之外，寒邪亦可致燥，因寒主收引，致腠理闭塞，汗液不能外达滋润体表，故见无汗而干燥的表现。玄府气液病变亦可为燥，此观点源于刘氏的 “ 玄府气液说 ” ，因玄府存在于人体全身各部，如玄府通畅，气机疏达，人体各部才能维持正常功能，如玄府闭塞郁结，则会导致多种病证，燥证也不例外。用 “亢害承制”以释燥，源于刘氏对《黄帝内经》 “亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病 ”经文的特殊理解，刘完素以人体运气相互承制的关系遭到破坏，出现 “ 己亢过极，反似胜己之化 ”假象的病理，对寒热虚实疑似真假病证做了新的诠释，强调主因仍是亢害，治疗以泻其过亢之气为主。（ 3 ）证治一体，多途径、多角度治燥：燥邪单独致病的 “遍身中外涩滞”的血枯津亏证，治宜养血润燥生津。燥与它邪相兼为病，因风热燥均易伤阴，故多相兼为病，临床以风燥证、燥热证、风热燥证、湿热燥证为常见类型，宜遵《黄帝内经》 “燥者润之”“燥者濡之”的原则，使用 “开通道路，养阴退阳，凉药调之 ”之法进行针对性的治疗。风燥证宜退风散热，养液润燥，以甘草、滑石、葱、豉等辛甘微寒之品治之；燥热证宜寒润之品，除热润燥，或以生地汁、藕汁、牛乳汁等甘寒之品，或以辛甘淡寒之品相合，补阴泄阳；风热燥证宜辛热药与寒凉药配合治疗，先以辛热药开冲结滞，宣通荣卫治标，再以寒凉药治本清内郁之热；湿热燥证宜以辛苦寒药为君，以辛开郁，苦燥湿，寒泄热，共同奏效，刘氏三传弟子朱震亨之二妙散被后人称为实践其师这一用药思想的典范。 2 .张从正（ 1 ）论燥以阳明燥金为中心：从正认为： “夫燥者，是阳明燥金之主也。 ” 燥金属肺，阳明为胃与肠，故此三脏腑是燥病涉及的主要脏器。因肺主气，外合皮毛，故以诸气贲郁的喘咳、胸满及皮肤皴揭为主症；肠胃为谷道，故以肠胃干涸的大便涩燥不通为主症。因燥金主气之时，万物干燥，脉象以紧细短涩而微为常见。如临床见木侮金或火乘金，可兼见胁痛、疝气、嗌干面尘、肉脱色恶、妇人少腹痛及心烦、疮疡痤疖等。张从正在《儒门事亲 · 燥形》中对燥的病因、病机及病证做了精辟概括，以燥分四种， “ 燥于外则皮肤皴揭；燥于中则精血枯涸；燥于上则咽鼻焦干；燥于下则便溺结闭。夫燥之为病，是阳明化也。水寒液少，故如此。 ” （ 2 ）燥起多种顽怪重症：从正为以祛邪法起顽怪重症的大家。在《儒门事亲 · 燥形》中对臂麻、孕妇便结、偏头痛、腰胯痛等久治不愈的怪证，详加辨析，从燥论治，取得了显著疗效。如对臂麻一证，张氏遵刘完素《素问玄机原病式 ·六气为病· 燥类》 “ 麻者，亦由涩也，由水液衰少而燥涩，气化壅滞，而不得滑泽通利，气强攻冲而为麻 ”的理论为指导，根据患者右手脉大于左手脉三部及大便二、三日一行的特点，认为此证为火燥相兼，命一涌一泄一汗，先祛其火与结滞，再以辛凉之剂调之，润燥之剂濡之，以为全生。对偏头痛一证，张氏确认患者必兼大便涩滞结硬后，认为其邪在三焦相火之经及属阳明燥金之胜，以 “ 燥金胜，乘肝则肝气郁，肝气郁则气血壅，气血壅则上下不通，故燥结于里 ”。腰胯痛则以昼静夜躁、大便坚燥数日一行、皮肤皴揭枯涩如麸片、浑身燥痒为特点，张氏根据《黄帝内经》 “诸痛痒疮，皆属心火 ”和《难经》“诸痛为实”的原则，分析腰脊胯部为太阳、少阳经所过之处，认定此证乃三阳经燥证。后二证，张氏均以大承气汤下之，去燥屎通结滞，使实邪去，上下通，而津液复，燥证除，顽怪证得以痊愈，充分体现其攻邪祛病的主导思想。（ 3 ）养疗结合，创立名方：张氏养生与疗疾并重，提出 “养生当论食补，治病当论药攻。 ”在临证治疗时往往两者并用。如常以花碱煮菠菜、菱菜、葵菜食用，或生食车前苗，或用猪羊血等作羹食之，取其滑利之性以滑肠除积。张氏在《儒门事亲》卷十的 “膀胱经足太阳寒壬水 ”和“六门病证药方”两篇中，明确了燥病 “先治于内，后治于外 ”的治疗顺序和“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以辛润之，以苦下之 ”的治疗大法，提出临证以神功丸、麻仁丸、脾约丸、润体丸、润肠丸（或四生丸）、神芎丸为常用之方。上述方剂除脾约丸为仲景方外，其余均为张氏创立。分析上述治方，均通润并用为主，对症治疗为辅，充分体现了张氏祛邪思想。上方在通上，或用大承气，或单用大黄，或大黄加牵牛；在润上，均使用麻子仁、郁李仁。另根据不同病因及症状侧重，在上药基础上加入槟榔、枳壳、木香、羌活等以行气导滞祛风，组成张氏麻仁丸；加入人参、诃子皮以益气扶正，名神功丸；加入桂心、当归等温润之品，为润体丸；加入黄芩、黄连、薄荷、川芎以泄热滑肠，为神芎丸。诸方均和蜜为丸，峻药缓图，一则减轻药物的峻烈之性，免伤正气；二则通过蜂蜜的作用加强润肠之功，真可谓一举两得。 3 .李东垣（ 1 ）以五行理论为指导，结合五脏、五气以言燥：李氏《医学发明 ·五邪相干》中讨论风、火、湿、燥、寒五气致病，是以五行生克乘侮关系为指导，结合五脏病辨证的方式来实现的。此内容李氏称为 “ 贼实微虚正也。 ”金代葛雍曾在《伤寒直格论方》中对此解释说： “ 母乘子曰虚邪，子乘母曰实邪，妻乘夫曰微邪，夫乘妻曰贼邪，自病曰正邪。 ”说明由于五行之间母子相传、相乘、反侮关系的存在，五脏病变除本气自病外，会相应出现母病及子、子病及母、相乘、反侮等多种病理现象。具体到肺，以燥为金之气，故肺自病为燥；由他脏影响及肺，可致风燥、热燥、湿燥、寒燥（寒清）等多种病理及病证。（ 2 ）以本气自病为主，他脏致燥为辅论燥：东垣详细探讨了肺本气自病的病因、症状、脉象及治疗方药。以肺属金，本主燥，肺主表，外合皮毛，故肺燥自病以气奔郁、有声（咳、喘等）、脉浮涩而短为主，诸嗽药可选而用之。如以燥为主，兼及贼实微虚的风寒热湿之邪为病，或可见燥风相合的皮著甲枯、血虚气虚、脉浮弦而涩之证，或可见燥热相合的鼻塞鼻鼽衄、血溢血泄、脉涩而浮大之证；或可见微喘而痞、便难而痰、脉浮涩而缓的燥湿相合之证。总之，其病位均未离肺，以涩脉及肺系功能失常症状为主，治疗或养气血，或温润，或清润，或理气开郁，各自审因而治。他脏病变致燥，是以他脏为中心，亦存在贼实微虚之病理，以风湿热寒为主，兼伤肺金致燥，其脉亦以相应邪气为主兼有涩象。李氏分别对风燥、湿燥、热燥相合之证，选用桂枝加瓜蒌汤、白虎汤、调胃承气汤进行治疗。对虚邪之寒燥相合之病，李氏论曰： “ 寒清相合，肾唾多呻，洒淅寒清，无寐。《经》言：燥化清，其脉沉实而涩，酸枣仁汤主之。 ”说明燥化清，寒清相合即为寒燥相合，以肾病及肺，清凉津伤，阴液不足，不能滋养为主。寒燥相合病理的提出，弥补了刘完素燥与热类病因相合致病的病理，使燥邪与寒、温两大类病因均可相合致病，进一步丰富了燥病的病因，并为后世凉燥说的提出奠定了思想基础。（ 3 ）以燥为病机系统论治便秘：《兰室秘藏 ·大便燥结门》系统论述了大便结燥的病因病机，以饥饱失常、劳役过度、损伤胃气及食辛热味厚之物而助火，伏于血中，耗散真阴，津液亏少而致，其病证有热燥、风燥、阳结、阴结、年老气虚、津液不足等多种类型。遵循 “少阴不得大便，以辛润之；太阴不得大便，以苦泄之。阳结者散之；阴结者温之 ”之法，李氏创通幽汤、润燥汤、润肠丸、养血润燥丸、升阳泻湿汤等名方。考虑肠燥便结，大便不通的病理，东垣以煨大黄、槟榔末通滞除燥散结，考虑津亏血虚的主因，以生熟地、当归身或梢、生或炙甘草、桃仁、红花、升麻等养液滋阴滑肠润燥之品。二类药物相合，构成诸方药物的主体，如属风燥结致的风秘，可加用麻仁、防风、羌活、皂角仁祛风润燥，而成活血润燥丸；如逆气里急，便不行，加用青皮、槐子、黄芪、苍术为升阳泻湿汤；如气涩致便秘者，常加用郁李仁、枳实、皂角仁，均可取得较好疗效。 4 .朱震亨朱氏论燥较为单纯，在《丹溪心法· 燥结十一》中专论燥邪致病，以“ 燥结血少，不能润泽，理宜养阴”为大纲，说明燥结之证以阴亏血少为主因，治疗以养阴为主旨。朱氏根据多年治疗经验，总结治大肠虚秘而热之方一首，药用四物汤去性燥之川芎，加陈皮一两，黄芩、生甘草各二钱，一则理气调气，一则清热，使血养气调热清，而便秘得除。同时朱氏还善于继承前人治秘思想，选用前人治秘效方，如仲景之脾约丸，《太平惠民和剂局方》之半硫丸，东垣之通幽汤、润燥汤、活血润燥丸，从正之麻仁丸等，针对不同便秘燥结之证进行针对性治疗。

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第三章后张仲景时代疫病（外感病）学说（二）

fqng1008 2019-7-12 10:19

第二节宋代医学及疫病研究近代医史学家谢观在《中国医学源流论》中说： “中国历代政府，重视医学者，无过于宋。 ”尽管我国封建社会里医生社会地位并不高，但在宋代，由于统治者对医学的重视与提倡，医学价值、医生的社会地位相对于其他朝代而言颇有改善，当时许多知识分子主动了解医学以至于投身于医学，是这一时期医学发展的一个特点。一、宋代医药价值观 1. 统治者对医学的重视与提倡宋代接受晚唐五代藩镇割据、权力下移的教训，为巩固皇位和加强中央集权，在 “ 兴文教、抑武事 ”重文轻武政策的影响下，知识分子的地位得到了很大的提高，逐渐形成了 “不杀士大夫及言事者”和“与士大夫治天下”的传统家法，正如王夫之《宋论 · 卷一》所云： “终宋之世，文臣无欧刀之辟 ”。而且，宋代最高的统治者对医学颇感兴趣，北宋 9 个皇帝中至少有 6 个熟悉医学。宋太祖本人学过医，且亲为其弟艾灸治背。《宋史 · 卷三》称： “太宗尝病亟，帝往视之，亲为灼艾。太宗觉痛，帝亦取艾自灸。 ”在陈桥兵变“黄袍加身”登上皇位后，于开宝年间国家还未完全统一，宋太祖就下令修订宋代第一部药典性本草 ——《开宝重定本草》。而宋太宗赵光义自云： “朕昔自潜邸，求集名方、异术、玄针，皆得其要。兼收得妙方千余首，无非亲验，并有准绳。贵在救民，去除疾苦 …… 朕尊居亿兆之上，常以百姓之心，念五气之或乖，恐一物之所失，不尽生理，朕甚悯焉。所以亲阅方书，俾令撰集。冀溥天之下，各保遐年，同我生民，跻于寿域。 ”（《御制太平圣惠方序》）由此可知，宋太宗未登基前就已爱好医药，收集名方，并亲自验证。称帝后除下令编成《太平圣惠方》外，又下令编修一部更大的方书 ——《神医普救方》 1000 卷（今佚），并亲自作序。其后的北宋 7 位皇帝，虽不都像开国两位那样熟悉医药，但却继承和扩展了此风。宋真宗曾为由朝廷刊行的郑景岫《四时摄生论》、陈尧叟《集验方》撰序，又为赵自化《四时养颐录》拟定书名《调膳摄生图》并制序。宋徽宗更是甚于前人，他诏令医官编写《圣济总录》 200 卷，亲为写序；还用个人名义（实为医官代庖）编写《圣济经》，总结了部分医学理论。其御制序曰： “一阴一阳之谓道，偏阴偏阳之谓疾。不明乎道，未有能已人之疾者 ……可以跻一世之民于仁寿之域，用广黄帝氏之传，岂不美哉 ? ”（见丹波元胤《中国医籍考·卷四十七》）在北宋 167 年的历史中，竟有 10 次大规模的中央官刻医书，每次皆有一种或数种重要的医药专著行世，并成为医籍之精品。 “上所好之，下必效之 ” ，最高统治者这些历史上罕见的做法客观上提高了整个社会对医药的关心，使得知医行医在人们的意识中成为一件引以为荣的事。宋代在实行科举取士选拔官吏的同时，亦重视医官的选拔聘用。据陶御风等的《历代笔记医事别录》记载： “……医学则赴礼部贡院三场选试，于《难经》《素问》《脉经》《本草》仲景《伤寒论》《圣惠方》《病源》此七经内出题 …… 比之士人，止不赴殿试，其举业亦为科场。 ”可见，当时医学考试也属于科举考试的一部分，亦受到重视，导致一个时期内，医学官职职奉冗滥。如宋人洪迈《容斋随笔》曾记述道： “神宗董正治官，立医官，额止于四员。及宣和中，自和安大夫至翰林医官，凡一百七十人，直局至祗侯，凡九百七十九人，冗滥如此。三年五月始诏大夫以二十员，郎以三十员，医效至祗侯，以三百人为额，而额外人免改正，但不许作官户，见带遥郡人并依元丰旧制，然竟不能循守也。 ”（彭诗琅《传世藏书实用文库 . 第二十三册》）不止如此，由于医官待遇丰厚，地位又相对较高，许多知医的士人或医生都争取能够入太医局为生员，并以此获得医官。不少人甚至重金贿赂主考人，以致一个时期太医局考试赂弊成风。 “所谓太医局生者，始以赂，隶名籍，每年则随铨闱公试 …… 局有八斋，率四日设一圣膳，公帑钱粮，系入局长之家。为生员者，志不在食，惟欲侥幸，省试一得，便可授驻泊，坐享奉给矣。 ”（陶御风等《历代笔记医事别录》）试想，如果当时医生地位为人所不齿，就不可能出现为入太医局当医生而贿赂成风的现象。 2 .医家人身安危具有一定保障这一时期医家为统治阶级治愈疾病，经常能够得到赏赐与升迁。《宋史 · 卷三》称： “自建隆（北宋第一个年号）以来，近臣、皇亲、诸大校有疾，必遣内侍挟医疗视，群臣中有特被眷遇者亦如之。其有效者，或迁秩，赐服色。 ”而一旦治病无效或失误时，医家一般也不会受到牵连迫害。宋代法典《宋刑统》中对有关医德、医疗事故、民众医药、饮食卫生、保健、囚犯医药卫生管理等医事管理都制定了惩处的法规。但律令将医生的责任事故、技术事故区别对待，使医生不致遭误杀。如宋太宗命刘翰为滑州保静军节度使刘遇治病，刘翰回来后断说刘遇病必愈，但不久刘遇即死。宋太宗只是将刘翰降职为和州团练副使， 3 年后，即又起为尚药奉御，又一年后，复为医官使。赵自化为宋太宗第四子雍王治病 “ 雍王薨，坐诊治无状，降为副使。二年，复旧官。是冬卒，年五十七。遗表以所撰《四时养颐录》为献，真宗改名《调膳摄生图》，仍为制序。 ”（《宋史 · 卷三》）与其他朝代医者受迫害的许多事例相比，宋代医官的人身安全相对得到了较好保障。 3 .儒医的出现由于统治者对医学的重视与提倡，人们对医技与医生认识大为转变，此期文人知医诵医成为风尚。人们认为医为仁术，儒者之能事。著名政治家枢密副使范仲淹说： “古人有云： ‘ 常善救人，故无弃人；常善救物，故无弃物。且大丈夫之于学也，固欲遇神圣之君，得行其道，思天下匹夫匹妇有不被其泽者，若己推而内之沟中，能及小大生民者，固惟相为然；既不可得矣，夫能行救人利物之心者，莫如良医。果能为良医也，上以疗君亲之疾，下以救贫民之厄，中以保身长全。在下而能及小大生民者，舍夫良医，则未之有也。 ”（张其成《医古文》人民卫生出版社， 2001 ）范氏的说法多少可以代表当时士大夫阶层对医学、医生的态度。医药知识逐渐普及，知识分子或多或少都对医学有所了解，如同对琴棋书画一样，通晓医学成为知识分子的基本素养之一。政治家王安石、司马光，文学家苏轼，科学家沈括等皆通晓医学，在他们的著作中常常可以看到记载或专门论述医学的内容。当一部分文人从其他领域转入医学或做专职医生时， “秀才学医，笼中捉鸡 ”就是形容完成这一角色转变顺理成章。“儒医”之名正是在这一时期出现的，“ 医国医人，其理一也 ”，“不为良相，当为良医 ” ，大批儒士渗入医学领域，一代又一代儒医的涌现，使医学队伍的素质明显提高，从医人员的知识结构和医学研究效率明显改善，对医药理论的发展和临床经验的总结提高，起到了积极作用。这一时期有许多医家被吸收到官府担任医职，懂医者任医职不再被认为是充任卑职，反而被认为是一种宠荣。 “医学出官，则补医职。注授京寺监修合官，辨验官，及诸州军驻泊医官。 ”（《宋史 · 卷三》）如当时名医刘翰、赵自化、钱乙、冯文智、许希等皆曾被召为医官。而王怀隐，原为道士，因善医诊，宋太宗下诏令其还俗，命为尚药奉御，三迁至翰林医官使。又如著名药学家寇宗原为澧州司户曹。他从官十余年，深入实践，写成著作《本草衍义》。为了表彰他的成就，宋徽宗令他至药材所辨验药材，相当于药检官员，也就是说，他由一名行政官员转为业务官员。根据明代徐春甫《古今医统大全 ·历世圣贤名医姓氏》（人民卫生出版社， 1991 版）记载，笔者统计宋代医家共 50 人，其中入仕者有 28 人。在入仕的 28 人中，有 23 人所任职务是医官或与医相关，只有 5 位所任非医职务。这与晋唐医家入仕任职绝大多数与医无关形成了鲜明的对比（同书载两晋至唐五代的医家共 74 位，有 44 位曾出仕为官，只有 12 人一度任医官），从一个侧面反映当时医生社会地位的提高，医生作为一种职业受人歧视的面貌已大大改观。 “宋代士大夫出自以政绩为升迁标准的官僚体系，意识到实用的知识来源于他们身处的这个社会，同时也是加强它们的组织能力可用的好工具。 ”医学自然属于一种实用知识，不但与出仕官员的自身保健而且也与普通百姓日常生活息息相关。由于医学在当时知识分子中得到一定程度的普及，一些入仕的官员大都或多或少地对医学有所了解，当他们在处理与疾病有关的事情，特别是当其所管辖的区域出现疫情时，能够从医学的角度、从医学的规律来考虑处理问题。二、儒家治学方式对《伤寒论》的研究儒医的出现，极大地改变了医学从业者的知识结构和社会地位，但另一方面，他们将经学的研究方式移植过来，又从不同方面影响了疫病（外感病）的研究方向。宋代对《伤寒论》研究的方法呈现多元化的趋势，如刘元宾《通真子伤寒括要》用以方类证的方法研究《伤寒论》、许叔微的《伤寒百证歌》用以证类文的方法研究《伤寒论》，《伤寒九十论》以证案带论的形式研究《伤寒论》及朱肱以脉类证的方法对其进行研究。宋代对《伤寒论》辨证论治规律的研究较前代有突破性的提高，一方面与政府对《伤寒论》进行了校正并颁行全国有关，另一方面与宋代儒家治学方法改变的影响有关，即医者探讨《伤寒论》内在辨证论治规律的研究兴趣的增加与当时学术思想和学术氛围的影响有关。 1.儒家治学方式融入《伤寒论》研究宋士大夫关注医药学的社会风气兴盛，清代石韫玉在《重刊宋本洪氏集验方序》云：“宋祖宗之朝，君相以爱民为务，官设惠民局，以医药施舍贫人，故士大夫亦多留心方书，如世所传《苏沈良方》、许学士《本事方》之类，盖一时风尚使然。 ”许多士大夫因仕途受挫、个人喜好、尊长亲朋有病等原因而投身于医学的研究，从而将儒学的治学方法带进了医学著作的研究中去。如朱肱，生于书香门第，其父朱临，皇格元年进士，博学多才，师承宋初三先生之一的胡瑗（安定），受《春秋》。肱为临子，从其父学，有师承之系，故又有 “ 肱为安定再传弟子 ”之说。朱肱为宋元裱三年进士，官奉议郎直秘阁，故又称朱奉议，建中靖国二年，因日蚀地震上书被黜，闲居杭州大隐坊，正是在闲居的期间，著成《伤寒百问》。朱氏因此而重登仕途，时值朝廷大兴医学，广求精于道述者，为之官师，因朱氏精于医，故于政和四年，起肱为医学博士，主管朝廷医药政令。又如郭雍，其父师事程颐，著《易说》，雍传其父学，隐居峡州，故号白云先生，朝廷数次征召不起，赐号冲晦处士。郭氏为理学名家，为使世人 “ 悉古昔圣贤医道之原委 ”（朱熹跋），著《伤寒补亡论》一书。又如庞安时，出身世医之家，但他与当时的名士苏轼、张末、黄庭坚交往甚密。又如许叔微 11 岁时父母因病去世，致力于儒学，举乡荐，但数次不第，成年后感于 “里无良医”，遂于习儒之余发奋钻研医学。以上诸位儒学功底深厚，故而在研究《伤寒论》时将儒家发挥义理的治学方法带进了《伤寒论》的研究中。 2.宋儒治学方法对《伤寒论》研究的影响在宋儒不拘泥于经典、注重发挥义理的学术风气与学术氛围的影响下，宋代对《伤寒论》的研究进入了一个新的时期，该时期的研究注重对《伤寒论》内在辨证论治规律的探讨及补充温病之病因病机及治法。宋对《伤寒论》研究重阐发其内在辨证论治规律，如朱肱的《伤寒类证活人书》，注重阐发《伤寒论》医理。朱氏对《伤寒论》之研究首按六经、病名、症状、方药诸方面，汇集条文，以证为对象，以类为大法，鉴别异同；在伤寒辨证中，注重以表里阴阳为辨证大纲。朱氏强调识证辨脉，脉证合参，其目的是辨明伤寒病之表里虚实，谓 “治伤寒先须识脉，若不识脉，则表里不分，虚实不辨 ”。又如许叔微，认为《伤寒论》的核心除六经辨证之外，还有八纲辨证。他以三阳三阴为总纲，对表里、寒热、虚实作了进一步的分析，尤其注重对表里虚实和阴阳寒热的阐发，他在《伤寒百证歌》中概括了表虚表实、里虚里实、表热里寒、表寒里热、似里实表、似表实里、寒极似热、热极似寒、真寒假热、真热假寒的辨证施治规律，系统地总结了中医八纲辨证之法。在《伤寒发微论 ·论表里虚实》中亦云：“伤寒治法，先要明表里虚实，能明此四字，则仲景三百九十七法，可坐而定也。何以言之，有表实，有表虚，有里实，有里虚，有表里俱实，有表里俱虚。 ”由此可以看出，二人均旨在探求《伤寒论》内蕴藏的六经辨证、八纲辨证的理论法则。又如刘元宾《通真子伤寒括要》一书，取《伤寒论》重要方剂 31 首，将相同条文的治方列为一处，如桂枝汤证，下列《伤寒论》中桂枝汤主治条文十五条，后列桂枝汤方药组成及煎服法，意在探讨异病同治之规律。总之，宋儒摒弃了前代注重章句、训诂的治学方法，形成了新的阐发义理的治学路径。儒医将儒家治学方法带进了《伤寒论》的研究中，不仅注重对《伤寒论》内在辨证治疗规律的阐发，且在治疗温病时不拘泥于经典著作，对《伤寒论》中治方较少的温病的治法进行了补充，开《伤寒论》辨证论治规律研究之端，并对后世温病学的发展产生了深远的影响。三、 “伤寒补亡 ”的求实风格 1. “伤寒补亡 ”的形成原因（ 1）临床医学的挑战：张仲景的《伤寒论》创造了理法方药的辨治体系，后世医家推崇备至，但临床应用中生搬硬套做法首先受到挑战。晋代葛洪在《葛洪肘后备急方》（人民卫生出版社， 1963 年版）中指出， “伤寒有数种”，不应“ 令一药尽治之 ”，“若初觉头痛、内热、脉洪起，一二日，便作葱豉汤 ……顿服取汗，不汗复更作，加葛根二两、升麻三两 ”，已从辛凉角度尝试外感热病的初期治疗，突破了单纯的辛温解表。隋代巢元方治疗伤寒病主张因地制宜，“岭南伤寒，但节气多温，冷药小寒于岭北。时用热药，亦减其锱铢，三分去二 ”。唐代孙思邈在《备急千金要方》中，仅就伤寒初起就搜集了当时流传的发汗散 11方，发汗汤19方、发汗丸 2方。当时的临床推崇《伤寒论》，更注重伤寒病，努力总结实践经验，为宋代 “伤寒补亡 ”奠定了基础。（ 2）天行、时气学说的冲击：自从王叔和首次提出 “时气”学说以后，晋唐时期的外感病概念一度十分混乱。葛洪主张“伤寒、时气、温疫，三名同一种耳，而原本小异。 ”《小品方》则针锋相对，“ 论疗者不别伤寒与天行温疫为异气耳 ……考之众经，其实殊矣。所宜不同，方说宜辨 ” （转引自王焘《外台秘要》 1955 年人民卫生出版社影印本第 1 卷第 59 页）。《诸病源候论》将其细分为伤寒、时气、热病、温病、疫疠五大种，叙述证候、治则却界限不清。《备急千金要方》则合而为一，赅于伤寒之内。《外台秘要》按伤寒、温病、天行三类搜集历代证治方药，虽分类较合理，仍辨析不清。这为宋代 “寓温于寒、寒中拓温 ”的研究思路提供了前提。（ 3）哲学思想的影响：理学成为宋代的官方哲学，其内部充满了格物与穷理、复古与创新的尖锐矛盾。一方面， “法不离《伤寒》，方必宗仲景 ”代表着尊古崇圣风气；另一方面， “古方今病不相能”标志着变革创新的思潮。《伤寒补亡》就是两者尖锐矛盾的产物。他们不敢妄言仲景之书尚有未备，又不能不在临床医疗的挑战中总结新的经验，只好提出 “仲景之书，残缺久已”，“今采《外台》、《千金》、《圣惠》、《金匮玉函》补而完之 ”。朱肱说： “仲景药方缺者甚多，至于阴毒伤寒、时行温疫、温度、发斑之类，全无方书 ”（朱肱《类证活人书》，商务印书馆出版， 1957 年版第 137 页）；郭雍宣称： “仲景《金匮玉函》之书，千百不存一二，安知时行疫疾不亡逸于其间乎？ ” 2. “伤寒补亡 ”的主要内容 “伤寒补亡 ”时宋代医家根据医疗实践，汇集前人经验，自发展开的一场对《伤寒论》中涉及和未涉及的外感疾病的因、机、证、治等方面的增补、扩充、区分和辨析的著述活动。其主要内容有：（ 1）增补伤寒证治：一是就《伤寒论》中未提到病名又未涉及方药者扩充之。如《伤寒总病论》增补妊娠伤寒、小儿伤寒、天行温病等 18类95 方；《类证活人书》进而增补妇人伤寒、产后伤寒、小儿疱疹、以及痰证、虚烦、脚气等类伤寒之证，并对庞氏增加者补入方药；《伤寒补亡论》除增入诸血证外，又将四种类伤寒扩充为 14种，增加了瘴毒、雾气、毒虫、射工、水毒、酒病、痈疽、豌豆疱疮等论治。二是增补《伤寒论》中有证无方者，如庞安时补入时行温疫、温毒、湿证、风温、温疟、湿温等各证共 27方；朱肱又补热病、中暑、温病、温疫、温疟、风温、中湿、风湿、湿温、痉病、温毒、两感伤寒等各证共 66方。三是增补《伤寒论》中方证不全者，如庞安时对可发汗证、不可发汗证、可下汗证、发汗吐下后杂证、伤寒劳复证阴阳易证等增方 61首；朱肱对阳明、太阳、伤风、少阳、阴阳易、伤寒轻证、结胸、痞、呕、霍乱、哕、胁热利、湿毒利等证增方 52首。总之，宋代医家以仲景学说为主体，搜集各家述论，建立了 “以伤寒统外感 ”的证治体系。（ 2）强调活用经方：韩祗和（见《伤寒微旨论》新昌庄肇麟木生氏校刊本第 27页）指出： “古今治伤寒，无出入仲景方。仲景尚随证加减药味，量病而投之 ……今人医者，见古方中加减，竟即依方用之；若方中无加减，不能更张毫厘，所谓胶柱也。况《素问》有 ‘异法方宜论’，岂是持一端而治病也？假令杂病方可用伤寒病者，亦可投之，岂须待《伤寒论》中有法也？ ”至于具体运用，庞安时首先提出运用麻黄、桂枝等方应随节气、地域不同而加寒药；还对暑病表征依加减经方的原则自制代桂枝并葛根证、代麻黄证、代青龙汤等寒温并举，表里同治的方剂。朱肱除将庞氏桂麻加寒药的思想进一步具体化外，对理中丸等方剂也提出加减运用原则。郭雍指出： “仲景伤寒所以不分妇人……学者皆可随痛于男子药症中以意选用也。 ” （郭雍《仲景伤寒补亡论》上海科学技术出版社 1959 版，第 159 页、 149 页、 143 页）许叔微的《伤寒百证歌》更提倡用小柴胡汤、白虎加桂汤治疗温疟、黄芪防己汤治疗风湿等。（ 3）注重寒温辨析：关于发病，庞安时认为风温、温毒、温疟、湿温四种温病乃伤寒复感异气而发；天行温病乃四时自感乖候之气，春有青筋牵，夏有赤脉 Zaozi006 ，秋有白气狸，冬有黑骨温，四季有黄肉随。郭雍提出温病有三： “冬伤于寒，至春发者，谓之温病，冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温。 ”均与感寒而即发之伤寒不同。关于传变伤寒循三阳三阴而传，温病传变不依次第。关于病情，郭雍认为，病伤寒而成温者，其热在里，病情较重；春时自感之温，其病在表，病情较轻；温情而成疫者，客之者皆病。关于治疗，庞氏认为发散寒气当用辛甘，正治内热宜以酸苦，其天行温病所列八方，重在清热解毒和泻下养阴。钱闻礼的《伤寒百问歌》治疗闻病初起用升麻汤、解肌汤和小柴胡汤。郭氏认为 “春温之病，古无专设之法 ”，新感之温注重解肌，温疫则加用疫药。由于《伤寒论》详于寒而略于温，许多医家拘泥于经典方，或是不能区别伤寒与温病，在治疗上以伤寒方治温病，从而造成误治，甚至危及病人生命。有鉴于此，宋代医家指出伤寒与温病区别的重要性，并补充了温热病的病因病机及治疗方剂。首先，宋代医家强调区别伤寒与温病的重要性。如庞安时云： “四种温病，败坏之候，自王叔和后，鲜有明然详辨者，故医家一例作伤寒行汗下 ……温病若作伤寒行汗下必死，伤寒汗下尚或错谬，又况昧于湿病乎！天下衽死者过半。 ”其次，在温病病因病机方面，《伤寒论》引《阴阳大论》云：“ 冬有伤寒未即发苦，寒毒藏于肌肤，至春发为温病，至夏发为暑病。 ”其次，宋代医家对温病发病之因有新的阐发。许叔微对风温的论述从新感立论，郭雍认为温病既有伏邪而发，又有新感温病，其谓： “冬伤于寒，至春发者，谓之温病，冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温，及春有非节之气中人为疫者，亦谓之温。 ”第三，补充了治疗温热病的方剂。如庞安时认为温病必须重用寒凉，提倡清热解毒方法，并制柴胡地黄汤、石膏竹叶汤、石膏杏仁汤、三黄石膏汤等方剂治疗温病。是为对仲景学说的补充与发展。后世治温病重用石膏，或是取法于此。宋代医家在治疗伤寒时，具体的方药应用亦不囿于传统，主张遣方用药，应方证相合，以古方灵活加减。如朱肱治太阳中风用阳旦汤（桂枝汤加黄芩）；治伤寒发热脉数用桂枝石膏汤（桂枝汤加石膏、黄芩、栀子、干葛）等，在辛温药中加入寒凉之剂。 3. “伤寒补亡 ”的后世影响 “伤寒补亡 ”初衷是建立一个以伤寒统外感的证治体系，后来终于又要突破这个体系。从庞安时根据《伤寒例》总结出四种温病和天行瘟病，到郭雍阐述 “温病有三”，迈出了寒温分化最关键的一步。事实上，“温病有三”直接联系着明清温病学的三大流派。（ 1） “温气成疫 ”与温疫学派：温病的概念最早见于《黄帝内经》，一种冬伤于寒，至春乃发的温病，散见于《热论》等九篇中；一种指反常之温热气候所致的疫疠，四时皆可流行，症状表现复杂，在《六元纪大论》和《本病论》两篇论述颇多。到《伤寒例》，温病的疫疠含义则归于 “时行”，沿用了五百多年，直到庞安时倡天行温病之说，郭雍恢复 “温气成疫 ”后，疫疠才重新回到温病的范畴，其后才有吴又可所说的 “近世称疫者众 ”，“ 温疫多于伤寒百倍 ”等说法。可见温疫学派的诞生与把疫疠归属为温病范畴有很大的关系，故而吴又可宣称： “热病，即温病也，又名疫者，以其延门合户，又如徭役之役，众人均等之谓也。 ” （ 2） “自感之温 ”与“温热学派”：“冬伤于寒，春必病温”语出《黄帝内经》的六气病机就是最直接的反证。郭雍提出 “自感之温 ”是温热学派的先导，后经汪石山的发挥和叶天士的阐述，从温热病邪到新感温病，从卫气营血到三焦辨证，温热学派自成体系。温热学派的诞生，才真正使温病学独立起来，羽翼伤寒学同外感病学说的两大支柱。（ 3） “伏寒化温”与“ 伏气学派 ”：“伏寒化温”的学说一度是温病的正宗理论，它到清代却首先受到温疫学派的批判和新感学说的冲击。在新旧观念的论争和震荡中，伏寒化温学说不得不随着新的挑战而改变其存在形式。以柳宝诒为首的伏气温病学派把伏寒之说发展为六淫、疫疠皆可伏邪，并从伏邪的部位、病机、证候、治疗进行全面论证，它虽说不如温热学说那样受宠，但终于自成一派，流传千古。四、疫病病因认识这一时期，医家普遍认识到疫病发病与地理、气候和人之禀赋有关，而病因则主要有寒邪、异气、温气这三种，风、暑、湿、毒等病因也得到了一定研究、阐发。 1.发病从发病上看，宋代医家首先强调了地理气候与伤寒发病的关系。如《伤寒总病论》引王叔和云： “土地温凉，高下不同，物性刚柔，餐居亦异。是故黄帝兴四方之问，岐伯主四治之能，以训后贤，开其未悟。临病之工，宜两审之。 ” 庞氏也认为： “一州之内，有山居者为居积阴之所，盛夏冰雪，其气寒，腠理闭，难伤于邪，其人寿，其有病者多中风中寒之疾也。有平居者为居积阳之所，严冬生草，其气温，腠理疏，易伤于邪，其人夭，其有病者多中湿中暑之疾也。 ”地理气候对外感热病的形成和种类，有着重要影响，这是对《素问·异法方宜论》之地域与疾病关系探讨的延续。 2.体质人之禀赋对疾病也有影响。庞安时指出： “凡人禀气各有盛衰，宿病各有寒热。因伤寒蒸起宿疾，更不在感异气而变者。假令素有寒者，多变阳虚阴盛之疾，或变阴毒也。素有热者，多变阳盛阴虚之疾，或变阳毒也。 ” （《伤寒总病论》）禀赋之高低盛衰、既往患病情况，都会对新感伤寒的病程病势产生影响。庞氏以桂枝汤、白虎汤等为例，具体阐述地理、气候和体质因素与用药的关系： “如桂枝汤自西北二方居人，四时行之，无不应验。自江淮间地偏暖处，唯冬及春可行之。自春末及夏至以前，桂枝、麻黄、青龙内宜黄芩也。自夏至以后，桂枝内又须随证增知母、大青、石膏、升麻辈取汗也。若时行寒疫及患者素虚寒者，正用古方，不在加减矣。 ”这种根据不同的地理、气候和患者体质条件来进行讨论的加减宜忌，当是作者临床经验的总结，颇有启发性。 3.病因（ 1）伤于寒邪：这种观点承袭自《黄帝内经》《伤寒论》，如庞安时认为温病、热病、中风、湿病、风温，“其病本因冬时中寒，随时有变病之形态尔，故大医通谓之伤寒焉。 ”郭雍认为： “冬伤于寒，至春发者，谓之温病；冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温。 ”这两种温病，都与寒邪有一定关系。寒邪中的一类也被称为寒毒，《伤寒例》《肘后备急方》《诸病源候论》《备急千金要方》《外台秘要》等皆有论，宋代庞安时据《伤寒例》而略改： “严寒冬令，为杀厉之气也，故君子善知摄生，当严寒之时，周密居室，而不犯寒毒。其有奔驰荷重，劳力之人，皆辛苦之徒也，当阳气闭藏，反扰动之，令郁发腠理，津液强渍，为寒所搏，肌腠反密，寒毒与荣卫相浑，当是之时，勇者气行则已，怯者则着而成病矣。 ”指出感受寒毒之后，是否发病与体质有关。郭雍则认为： “初无寒毒为之根源，不得谓之伤寒”。（ 2）伤于异气：庞安时认为 “据《难经》温病，本是四种伤寒，感异气而变成温病也 ”，《伤寒总病论·天行温病论》云： “伤寒感异气成温病坏候并疟证。 ”而且认为： “国家考正医书，无不详备，惟此异气败坏之证，未暇广其治法。 ”还有天行温病乃 “人感乖候之气 ”，“又四时自受乖气 ”，“脏腑受疠而生其病 ”，治用“乌头赤散，治天行疫气病 ”，“ 疗疫气令人不相染，及辟温病伤寒屠苏酒 ”等。此异气及相关名词与晋唐时期所论的疠气、乖戾之气等一脉而承。（ 3）伤于温气：郭雍《伤寒补亡论》认为： “又或有春天行非节之气中人，长幼病状相似者，此则温气成疫也，故谓之瘟疫 ……不传经者皆春感也，皆以温气治之。 ” （《伤寒总病论》）认为， “阳脉濡弱，阴脉弦紧，更遇温气，变为温疫。 ”“伤寒之毒，初亦在里，久不能出。及春再感温气，腠理方开，随虚而出于表，遂见表证，而未成斑也。 ”共有 13 处以 “温气”立论。郭雍之论 “温气”比晋唐时期之冬温范围宽广许多，对后世颇有启发。余者如风、暑、湿等，如庞安时曰： “……因夏暑气而变，名曰热病也。因八节虚风而变，名曰中风也。因暑湿而变，名曰湿病也。 ” 4. 传染性这一时期，对疫病传染性的认识大略与前代相近，如庞氏在《伤寒总病论》中多次提到时行热病、时行寒疫、天行疫气、天行瘴气、天行温病、时行温病、疫气相染等概念，其中天行、时行等词指其有广泛流行之意，而 “疫”相染则指传染。如《伤寒总病论 ·暑病代麻黄葛根证》曰： “ 暑病三日外至七日，不歇内热，令人更相染。 ”但前代对疫病传染性、流行性的认识多与时间因素有关，如《诸病源候论》云： “此病皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人。”对空间因素关注不足，而庞安时注意到了这个问题，《伤寒总病论·天行温病论》指出： “天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家。 ” 郭雍也指出： “然春温冬寒之病，乃由自感自致之病也。若夫一乡一邦一家皆同息者，是则温之为疫者然也，非冬伤于寒自感自致之病也。 ……设在冬寒之日。而一方一乡一家皆同此病者。亦时行之寒疫也。 ” （《伤寒补亡论 · 伤寒温疫论一条》）笔者以为除了前代 “一岁之中，长幼之病多相似者”这种对流行的时间性、季节性等的关注外，宋代医家已经开始关注疫病流行的地域性问题，并开始以流毒危害的范围大小作为判断疫病严重性的标志之一。五、疫病病机这一时期，对疫病的病机认识较为丰富，除较为传统的寒极生热和继承自晋唐而有所发挥的温毒为病说外，还提出了邪伏少阴、伏阳之说，伏寒遇时邪为变、气运郁发而为天行等新观点。 1. 寒极生热该论点较为传统，认为伤寒病机与病证均属寒。如朱肱《类证活人书》认为： “大抵伤寒，寒多易治，热多难愈。伤寒发热者，以其寒极则生热。治法多用冷药，故令热不去。仲景热多寒少，用桂枝二越婢一汤，不渴外有微热者，用小柴胡加桂汤。皆温表之义也。 ”许叔微也认同这一观点，《伤寒百证歌·发热歌》云： “大抵寒多为易治，热多寒少因寒极。寒极生热，故热多者寒之极，寒多者病浅，故易治焉。 ”在治法方药上，宗仲景辛温之法，用麻桂之方。对麻桂在临证中出现的问题，他们或是认为医家 “不知用药对证之妙处”，或是认为麻桂之方是为西北人设，言： “西北二方，四时行之，无有不验”，或对麻桂进行加减以适应季节变化，如 “夏月……须是桂枝麻黄汤加黄芩、石膏、知母、升麻也，夏月有麻黄证，不加黄芩辈服之，转助热气，便发黄癍出也。 ”又如： “伤寒热病药性须凉，不可大温，夏至后麻黄汤须加知母半两，石膏一两，黄芩一分，盖麻黄汤性热，夏月服之有发黄癍出之失，唯冬及春与病人素虚者，乃可正方不有加减 ”等，庞安时、朱肱、许叔微、郭雍等人都有类似论述。 2. 温毒为病一种是伏温后发，一种是感温即发，皆为承袭晋唐观点，但引入了 “ 温毒 ”的新概念来阐释疫病病机。前者如庞安时《伤寒总病论·天行温病论》所论： “其冬月温暖之时，人感乖候之气，未即发病，至春或被积寒所折，毒气不得泄，至天气暄热，温毒乃发，则肌肉斑烂也。 ”后者如： “有冬时伤非节之暖，名曰冬温之毒，与伤寒大异，即时发病温者，乃天行之病耳。 ” 3. 邪伏少阴（伏气暴寒）王叔和《伤寒例》论寒邪，认为 “寒毒藏于肌肤之间”，而朱肱根据《伤寒论 ·平脉法》提出了邪伏少阴之说。《伤寒论 ·平脉法》称： “伏气之病，以意候之，今月之内欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之。若脉微弱者，当喉中痛似伤，非喉痹也。病人云：实咽中痛。虽尔，今复欲下利。 ”朱氏则指出： “又有伏气之病，谓非时有暴寒中人，伏气于少阴经，始不觉病，旬月乃发，脉微弱，法先咽痛，似伤寒，非喉痹之病，次必下利 ” （《问咽喉痛》）认为其病因是非时暴寒，伏邪部位为少阴经，潜伏时间为旬月，外发途经于咽喉、肠道，症状为咽痛、脉象微弱、下利，治法用半夏桂甘草汤温阳祛寒。这种邪伏少阴或者说伏气暴寒之说，从病因、伏邪部位、发病时间等看不同于晋唐时期的伏温之说。后世学者如金代李东垣、明代赵养葵、清代喻嘉言、柳宝贻等，对此有承传、发挥。 4. 伏阳之说受王冰 “寒毒薄于肌肤，阳气不得散发，而内怫结，故伤寒者反为病热 ”之说的影响，韩祗和在《伤寒微旨论 ·伤寒源》开篇即提出伏阳为病： “夫伤寒之病，医者多不审察病之本源，但只云病伤寒，即不知其始阳气内郁，结而后成热病矣。自冬至之后，一阳渐生，阳气微弱，犹未能上行，《周易》曰 ‘潜龙勿用’是也。至小寒之后，立春以前，寒毒杀厉之气大行时，中于人则传在脏腑。其内伏之阳，被寒毒所折，深浃于骨髓之间，应时不得宣畅，所感寒气浅者，至春之时，伏阳早得发泄，则其病轻，名曰温病；感寒气重者，至夏至之后，真阴渐发，其伏阳不得停留，或遇风寒，或因饮食、沐浴所伤，其骨髓间郁结者，阳气为外邪所引，方得发泄，伏阳既出肌肤，而遇天气炎热，两热相干，即病证多变，名曰热病。 ”认为伤寒病热是由于“寒毒薄于肌肤，阳气不得发散，而内怫结，故伤寒者，反为热病也 ……即伤寒致病，本于内伏之阳为患也 ”。韩氏所论似从《黄帝内经》来，只是引入 “ 伏阳 ”这一概念，其论温病、暑病仍为 “冬伤于寒”，其对温病、暑病的轻重辨析，对郭雍可能有一定影响。上述伏温温毒、邪伏少阴、伏阳之观点为后世伏邪理论发展提供了更广的思路。 5. 伏寒更遇时邪为变庞安时对伤寒为何能病温，提出了自己的观点：触犯寒毒之后， “其不实时成病，则寒毒藏于肌肤之间，至春夏阳气发生，则寒毒与阳气相搏于荣卫之间，其患与冬时即病候无异。因春温气而变，名曰温病也。因夏暑气而变，名曰热病也。因八节虚风而变，名曰中风也。因暑湿而变，名曰湿病也。因气运风热相搏而变，名曰风温也。 ” （《伤寒总病论 · 叙论》）即伏寒需遇到时邪，两感而发。前代仅简单指出 “冬伤于寒，春必病温”等，未能阐明其机制，庞氏首次尝试阐明其内涵。 6.气运郁发而为天行庞安时指出： “天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家，悉由气运郁发，有胜有伏，迁正退位，或有先后。天地九室相形，故令升之不前，降之不下，则天地不交，万化不安，必偏有宫分，受斯害气，庄子所谓运动之泄者也。 ”这是明确将瘟疫发病与五运六气相联系，乃承袭《黄帝内经》等之后更进一步论述，后世在此方面有一定发挥。在伤寒、温病传变方面，庞安时认为 “伤寒病起自风寒，入于腠理”，“天寒之所折，则折阳气，足太阳为诸阳主气 …… 始者太阳受病也 ……以其阳经先受病，故次第传入阴经。 ” （《伤寒总病论 · 叙论》）伤寒风寒邪气，首先侵犯太阳肌表；循三阳三阴，从阳及阴，由表及里而传。温病传变较为复杂，伏邪者往往内外合邪而发病，新感则可直犯五脏，其传变如《伤寒总病论 · 暑病论》云： “有如伤寒而三阴三阳传者，有不依次第传，如见五脏热证者，各随证治之。 ”且变化较快。正如庞安时所指出的那样： “四种温病败坏之候，自王叔和后，鲜有炯然详辨者，故医家一例作伤寒行汗下 ……温病若作伤寒行汗下必死，伤寒汗下尚或错谬，又况昧于温病乎，天下枉死者过半，信不虚矣 ! ” （《伤寒总病论 ·上苏子瞻端明辨伤寒论书》）宋代医家对疫病病因、病机的认识较之前代有所丰富，辨析更加清楚，他们在疫病理论及临床方面的继承和创新工作，为后世疫病学发展创造了条件。

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第三章后张仲景时代疫病（外感病）学说（一）

fqng1008 2019-7-11 19:52

在本书中，我们将疫病学（外感病）的发生发展过程分为三个时期，即 “内经时代”、“伤寒论时代”和“后张仲景时代”。后张仲景时代又分为过渡时期和汇合时期。所谓过渡时期，是本书给出的一个特指性概念，即指从《伤寒论》问世之后到温病学诞生之前（标志性事件是《温热论》问世）这样一段时期。在此时期，疫病（外感病）证治体系由《伤寒论》的六经辨证发展到 “温病学”的卫气营血和三焦辨证，它们如何一点一滴地变化过来？哪些医家做出了贡献？经历了怎样的演变历程和观念变革？具体出现过哪些学说？所谓汇合时期，即温病学诞生并 “寒温分流”，以及“寒温合一”与“中西融合”的时期。这一过程还正在进行中，需要中医界人士开阔视野、高瞻远瞩，切合实际地完成“寒温合一”和“中西融合”的宏图大业。第一节晋隋唐时期的疫病（外感病）认识晋唐时期，医界对疫病病证的认识与先秦两汉时期相比有所深入，对疫病的传染性、流行性特征辨识得更加清楚。但因疫病相关概念未能统一，医家从不同角度出发探讨疫病（外感病），主要有伤寒、温病和天行、疫疠四个方面，《诸病源候论》汇其诸说，融为一炉（表 3-1）。其后，《备急千金要方》《外台秘要》等照搬之，四大体系呼之欲出，实际上是早期医家对疫病（外感病）认识不清、分类模糊所造成的后果，包括后来的寒温之争，也是此种原因。这一时期，医家在对产生疫病的气候条件、社会因素等进行综合考量后认为，疫病主要是由时行之气、疫疠之气和毒邪等导致，病机核心是 “热”和“毒”，具有流行性，部分具有传染性，可能通过口、鼻接触等传播，传染强度也有一定的差异。这些认识奠定了后世疫病病因病机学说的基础，并对其理论发展产生了深远影响。无论是宋代庞安时、郭雍 “寒毒”“ 异气 ”等认识，还是金代刘完素的“ 秽毒说 ”，乃至明代吴有性的“戾气说”等，其根柢无不在晋隋唐诸家的著述之中。关于疫病证治，主要是因袭张仲景的六经辨证、脏腑辨证和华佗的表里辨证，拘于一日、二日、三日等的机械主义 “日数说”，从某些方面看，存在于张仲景六经辨证论治体系倒退之嫌，可能与当时辨证论治原则尚未确立，编书者没有深刻理解“六经辨证”的精髓有关。表 3-1 《诸病源候论》中疫病（外感病）四大体系伤寒候时气候热病候温病候伤寒候时气候热病候温病候伤寒一日时气一日热病一日温病一日伤寒痉伤寒二日时气二日热病二日温病二日伤寒结胸伤寒三日时气三日热病三日温病三日伤寒五脏热伤寒四日时气四日热病四日温病四日伤寒变成黄时气变成黄温病变成黄伤寒五日时气五日热病五日温病五日伤寒心腹满痛伤寒六日时气六日热病六日温病六日伤寒大小便不通时气大小便不通热病大小便不通温病大小便不通伤寒七日时气七日热病七日温病七日伤寒热毒脓血痢时气脓血热利热病下利温病下利伤寒八日时气八日热病八日温病八日伤寒上气咳嗽伤寒九日以上时气九日以上热病九日以上温病九日以上伤寒吐血时气血吐血热病温病吐血伤寒咽喉痛时气咽喉痛热病咽喉疮温病咽喉痛伤寒阴阳毒时气阴毒伤寒斑疮时气发斑热病斑疮温病发斑坏伤寒时气败伤寒发痘疮时气疱疮疱疮热病伤寒百合狐惑伤寒谬语时气狂言温病狂言伤寒病后诸证伤寒病后虚羸热病后沉滞温病差后诸病伤寒渴时气渴热病口干温病渴伤寒劳复食复伤寒劳复食复伤寒劳复伤寒劳复食复伤寒吐逆时气干呕哕热病呕哕温病呕哕伤寒令不相染伤寒令不相染伤寒令不相染伤寒厥伤寒阴阳易、交接劳复时气阴阳易、交接劳复温病阴阳易、交接劳复一、四大体系论疫病（外感病） 1．从伤寒论疫病唐代王焘在《外台秘要》中围绕仲景伤寒学术，收录了26家文献，“伤于四时之气，皆能为病”，除“冬时严寒……中而即病者，名为伤寒”外，还包括了诸多类型，如《经心录》曰：“伤寒病错疗祸及，如反覆手耳。故谚云：有病不治自得中医者，论此疾也。其病有相类者，伤寒、热病、风温、湿病、阴毒、阳毒、热毒、温疫，天行节气，死生不同，形候亦别，宜审详也。”（《卷一·诸论伤寒八家合一十六首》）。《伤寒例》认为即病之伤寒及春、夏、秋三时感寒为病之时行寒疫，与不即病之温病、暑病、风温、湿毒、温疫等在辨证施治上有很大差异。从《伤寒例》《脉经》《诸病源候论》《备急千金要方》《外台秘要》等看，认为伤寒发病主要有以下三种：（ 1）新感而成：①“冬时严寒……触冒之者，乃名伤寒耳”（《伤寒例》），与《素问·热论》“人之伤于寒也，则为病热”一致；②“春时应暖而反大寒”而感触之，也即新感伤寒；③《伤寒例》谓“天有暴寒”而生之“时行寒疫”，提示在春秋分之间存在一种新感而成的寒性疫病。（ 2）两感而成：外邪直接伤犯相表里两经，而致两经同病的现象，如王叔和所论“伤寒之病……两感病俱作”，与《素问·热论》“两感于寒而病者”一致。（ 3）直中三阴：《诸病源候论·伤寒病诸候上（凡三十三论）·中风伤寒候》：“太阴中风，四肢烦疼，其脉阳微阴涩而长，为欲愈。少阴中风，其脉阳微阴浮，为欲愈。厥阴中风，其脉微浮，为欲愈；不浮，为未愈”。 2. 从温病论疫病晋代王叔和《伤寒例》、隋代巢元方《诸病源候论》主要阐述温病理论，唐代孙思邈《备急千金要方》《千金翼方》的九、十两卷、王焘《外台秘要》的三、四两卷则收载了较多的温病方剂。其中，最具有影响的是《伤寒例》。（ 1）冬温、温毒等概念为“伤寒补亡”埋下伏笔：王叔和整理《伤寒论》时在《伤寒例》中留下了时行、冬温、寒疫、两感伤寒、风温、温疟、温疫、温毒等十几个无施治方药的病证，不能不让人们觉得补有余地。正如朱肱在《类证活人书》（商务印书馆，1957：137）中所云：“仲景药方缺者甚多，至于阴毒伤寒、时行、温疫、温毒、发斑之类，全无方书。”恰好当时正值搜集时方的兴盛期，“伤寒补亡”迅速地推广开来。据王永谦的论文统计，宋代韩祗和、庞安时等6位医家就为《伤寒论》补入历代方剂783个。更重要的是，他们还增补了大量的温热病证，提出了许多新的见解，为温病学的崛起奠定了实践基础。而且，同种温病因感邪浅重，病程长短不同而治疗迥异。《伤寒例》云：“冬温复有先后，更相重沓，亦有轻重，为治不同”。王叔和还指出了治疗温病需早期诊断和治疗。“时气不和，便当早言。寻其邪由，及在腠理，以时治之，罕有不愈者。患人忍之，数日乃说，邪气入脏，则难可制……如或差迟，病即传变，虽欲除治，必难为力。”说明温病如不能早期诊断和治疗，易传变入脏而难治。（ 2）复感之说为广义温病提供了思路：在明代方有执首倡“错简重订”说之前，人们研究《伤寒论》均以叔和整理者为蓝本，《伤寒例》为人们所重视是必然的。其中，他根据《难经》思想提出的寒邪内伏，更感异气，发为风温、温疟、温毒、温疫等病的学说，尤为后代医家关注，庞安时称其为4种温病，补以治法方药，又提出5种“天行温病”，使温病的证治范围逐渐扩大。到郭雍阐述“温病有三”，则是明清温病学内部形成温疫、伏气、新感三大流派的直接预言。广义的温病含义突破狭隘的“伏寒化温”观念后才能冲破“伤寒有五”的束缚。今天看来，蕴酿温病学说的最早思路，不能说没有《伤寒例》的功绩。（ 3）时行之说为寒温辨析充当了媒介：《黄帝内经》已把“长幼之病，多相似者”的病因责之为“非其时而有其气”，但没有正式提出“时行”的概念，王叔和将时气为病称为“时行”后，就开始了与伤寒鉴别。他认为，伤寒乃冬时正气——严寒中人为病；时行为四时乖气中人为病，例如“冬有非节之暖者，名为冬温。冬温之毒与伤寒大异，冬温复有先后，更相重沓，亦有轻重，为治不同”。从病因病机、症状、治疗上与伤寒进行辨别，为后世寒温辨析作出了楷模。因此，庞安时在《上苏子瞻端明辨伤寒论书》中说：“四种温病败坏之候，自王叔和后，鲜有明然详辨者，故医家一例作伤寒，行汗下，天下枉死者过半，信不虚矣。”其后，寒温辨析遂成风气，此实为寒温分化的前提。（ 4）寒毒病因说为伤寒约束了范围：公元2～4世纪正值我国有史可载的第2个寒冷期，由于当时生产力不发达，人们御寒能力低下，寒冷成为人们极大的忧虑，王叔和引用《阴阳大论》的一段文字是佐证，其中讲到“冬时严寒……触冒之者，乃名伤寒耳……以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也”。这是当时“病因重寒论”的体现，并提出“中而即病者，名曰伤寒。不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病”，形成了伏寒成温的“伏气温病说”，此外还提出了“四时正气为病”的伤寒发病观等，对后世外感热病学术思想的发展，特别是对明清时期温病学说的创立具有重要意义。此外，《小品方》指出： “古今相传称伤寒为难疗之病，天行温疫是毒病之气，而论疗者不别伤寒与天行温疫为异气耳”。其对温毒发斑的阐述“冬温未即病，至春被积寒所折，不得发，至夏得热，其春寒解，冬温毒始发出，肌中斑烂隐疹如锦文……”被宋代庞安时等接受。隋代巢元方《诸病源候论》承袭《伤寒例》时行、热病、温病等概念，且多处摘引《伤寒例》。不同于王叔和立足于季节气候反常变化、着力阐释伏气与时行，巢氏以六经辨证的精神一以贯之，将各种不同的温热病归于一套体系之下，在一定程度上揭示了温热病发展过程中的表里深浅等各个层次，这对后世的温病辨证学说及对俞根初以六经辨证统外感热病的理论有一定影响。王焘《外台秘要》将温病独立于伤寒病之外而并列为外感病的两大类型，可视为寒温分论之肇端。《外台秘要》明确了温病的相关概念，提示伏气温病有两种类型，分析了温病的病因病机，初步提出温病有横（由表入里）、纵（从上至下）的传变规律，并借鉴伤寒学术确立了温病之日期辨治、六经辨治和脏腑辨治思路。总的来说，这一时期温病学术发展具有以下特点。一是从相关概念来看：伏邪温病、新感温病等概念被提出，同时还提出冬温、风温、湿温等。陈延之《小品方》明确提出伤寒与温疫的不同，《诸病源候论》和《外台秘要》将温病、时行、疫疠与伤寒并列，单独成篇，提示了这些概念的重要性。二是从病因病机来看，最重要是两点：其一是《脉经》将留于体内的寒邪命名为 “伏气”，作为“伤于寒”与“病温”之间的理论桥梁，为后世伏气温病之研究奠定了基础；其二，《肘后备急方》提出瘟疫的病因是“疠气”，《诸病源候论》又提出“乖戾之气”，明确了疫病的传染性，为界定和预防瘟疫打下基础；三是从治疗用药来看，葛洪提出在温病初起使用寒凉药。《备急千金要方》与《外台秘要》对于天行与温病治法丰富多彩，尤以清法较为突出，如辛凉、辛温解表、表里双解、清热解毒、清热凉血、增液通下，以及清肺止咳、清肝退黄、清肠止泻、清心除烦、养阴退虚热等。医家们在原《伤寒论》方的基础上进行化裁，将原本辛温发汗的方子，转化为辛凉或辛温发汗的方子，解决了临床的实际问题。 3.从时行、疫疠论疫病这一时期的各著作中，还有从时行、疫疠概念出发论疫病的发生、传播规律与诊治之法，其中较为重要的是《诸病源候论》对疫病传染性的论述。《伤寒例》提出了时行之气为病。 “凡时行者……此非其时而有其气。是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。”四时之气与时行之气为病，前者属新感伤寒，后者为新感“时行疫气”，同属新感，各自有别，“治有殊耳”。《诸病源候论》指出有些疾病具有传染性，而且其中有的病证传染性强，有的传染性弱，其病情有缓急之不同，并且提出传染性较强的一类是感染了 “乖戾之气”或“疫疠之气”。如《诸病源候论·温病诸候（凡三十四论）·温病令人不相染易候》云：“此病皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人。”《殃注候》：“人有染疫疠之气致死，其余殃不息，流注子孙亲族，得病证状，与死者相似，故名为殃注。”此类乖戾之气、疫疠之气为祸范围广、时间久，需要特别关注。在传染途径上，《诸病源候论》提出了多种可能，在伤寒、温病、时气、疫疠、注病等章节中皆有相关论述。如《诸病源候论·注病诸候（凡三十四论）·温注候》云：“注者住也，言其病连滞停住，死又注易傍人也。人有染温热之病，瘥后余毒不除，停滞皮肤之间，流入脏腑之内，令人血气虚弱，不甚变食，或起或卧，沉滞不瘥，时时发热，名为温注。”不仅指出此类疾病在人去世后仍能转注传播，同时染病之后会停滞皮肤之间，流入脏腑之内。《外台秘要》用 “天行”一词代替了疫疠、时气、时行等概念。如《外台秘要·天行病发汗等四十二首》：“天行时气病者，是春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温者，此非其时而有其气，是以一岁之中，病无长少，率多相似者，此则时行之气也。”《外台秘要·温病论病源一十首》：“有病温者，乃天行之病耳。其冬月温暖之时，人感乖候之气，未即发病，至春或被积寒所折，毒气不得泄，至天气暄热，温毒始发，则肌肉斑烂也。”而类似的论述在《伤寒例》《小品方》《诸病源候论》等中都未冠以“天行”二字。《诸病源候论》已经分辨清楚：时行更多是季节性流行病，症状较轻；疠气、乖戾之气引发的是传染病，能“相染易”。到了《外台秘要》这里，统统冠上天行之名，使得疫疠、时行之类疾病，以及流行性和传染性混为一谈，又需后世之人重新分辨。如清代雷少逸《时病论》所论：“时病者，乃感四时六气为病之证也，非时疫之作也”。二、病因探讨谱新曲 1．辨析气候失常、时行之气与疠气（ 1）疫病与气候变化失常的关系：《诸病源候论·疫疠病诸候》指出：“其病与时气、温、热等病相类，皆由一岁之内，节气不和，寒暑乖候，或有暴风疾雨，雾露不散，则民多疾疫。病无长少，率皆相似，如有鬼厉之气，故云疫疠病。”“病无长少，率皆相似”，强调的是这种由气候变化失常引起的疫疠病具有流行性；虽然其中有“如有鬼厉之气”之语，但实质上《诸病源候论》已经抛弃了秦汉时期颇为流行的疫鬼致疫说，而以更加理性的态度用“节气不和”等自然病因，来解释疫疠病的发生。（ 2）时行之气：时行之气又称非时之气、时行疫气。如《伤寒论·伤寒例》引《阴阳大论》，云：“凡时行者，春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气。是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。夫欲候知四时正气为病及时行疫气之法，皆当按斗历占之。”突出了时行之气致病的流行性特征。《小品方》《备急千金要方》《外台秘要》等都引用了此段内容。（ 3）疠气（乖戾之气）：疠气导致伤寒、温病，是这一时期最重要的理论创造。如《肘后备急方·治伤寒时气温病方第十三》：“其年岁中有疠气，兼挟鬼毒相注，名为温病。”第一次明确地将“疠气”作为温病的病因提出来。而《诸病源候论·伤寒病诸候下》云：“伤寒之病，但人有触冒寒毒之气生病者，此则不染着他人。若因岁时不和温凉失节，人感其乖戾之气而发病者，此则多相染易。故须预服药及为方法以防之。”提出了乖戾之气导致伤寒的说法，并且明确了乖戾之气的“染易”之性。（ 4）三种病因的区别与联系：上述三者，气候失常、时行之气与乖戾之气极为相似，都与气候异常变化有关，有时也被混用。如《诸病源候论·时气病诸候》云：“夫时气病者，此皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病者，多相染易，故预服药及为方法以防之。”但细究起来，气候失常、时行之气与乖戾之气之间有一定区别：①前两者强调“长幼之病多相似”的流行性，而疠气（乖戾之气）强调“多相染易”的传染性；前两者偏重气候变化对疫病的直接影响，而疠气在天、人之间引入了一个“乖戾之气”的中介。这个引入是关键所在，没有这个中介，就难以解释疫病的传染性。同时“乖戾之气”在发病中也被作为直接病因强调出来，而气候因素退居其次，只作为发病的背景条件产生作用。②前两者之间也有一定区别。如《诸病源候论》将时气病（天行病）与疫疠病作为两类不同病候，指出疫疠病“与时气、温、热等病相类”。相类就说明两者有不同之处——时气病强调病因“温凉失节”，主要是气温的反常，比疫疠病的气候失常之“节气不和，寒暑乖候，或有暴风疾雨，雾露不散”等，看起来针对性更强。但我们发现，在实际应用时，时气病包括的范围更广，在《诸病源候论》时气病诸候有43论，而疫疠病下却只有定义及疫疠疮、瘴气二条，时气病症状相对疫疠病症状似乎也较轻。也许可以认为，《诸病源候论》所论的时气，指气温异常引发的时行轻症，疫疠指气候显著异常而产生的“如有鬼厉之气”一般的流行性重症。在《外台秘要》中，似乎以天行的概念涵括了上述两种概念，比如疫疠疮便被称为天行发斑疮、天行豌豆疮，“天行”的概念使用率（193次）远远高于“疫疠”（4次）“温疫”（12次）“时行”（16次）“时气”（24次）等。③从历史上来看，这三种病因中，气候失常是最早被人们接受的观点，被用来解释一切的疫疠病。其后是《伤寒论·伤寒例》等引用《阴阳大论》所论述的时行之气，时气为病不仅在历史上对“新感温病”等学说的提出具有重要意义，而且表明流行性疾病从一般意义上的伤寒、温病之中被单独列出来，予以重点考察、研究，这是疫病学术发展的重要标志。最后才是疠气（乖戾之气）的出现，而这对后世庞安时、吴有性等人学术观点有一定影响，对后世疫病学的发展来说，比前两者更为重要。 2.阐释疫病之毒因（ 1）寒毒：《伤寒论·伤寒例》云：“其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者，名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤中，至春变为温病，至夏变为暑病……”。提出伤寒为毒或简称为“寒毒”。又如《肘后备急方·治伤寒时气温病方第十三》云：“此本在杂治中，亦是伤寒毒气所攻故。”《诸病源候论·伤寒病诸候下》认为，伤寒之病因有二：一为乖戾之气，有传染性；另一为“人有自触冒寒毒之气生病者，此则不染着他人”。说明此时期对疫病传染性的认识更加细致、深入。（ 2）温毒：《诸病源候论·温病诸候》云：“其冬复有非节之暖，名为冬温，毒与伤寒大异也”。（ 3）邪毒：《诸病源候论·注病诸候》云：“毒者，是鬼毒之气，因饮食入人腹内……连滞停久，故谓之毒注。”又云：“注者住也，言其病连滞停住，死又注易傍人也。人有因吉凶坐席饮啖，而有外邪恶毒之气，随食饮入五脏，沉滞在内，流注于外，使人支体沉重，心腹绞痛，乍瘥乍发。以其因食得之，故谓之食注。”《外台秘要·传尸方四首》云：“此病多因临尸哭泣，尸气入腹，连绵或五年、三年……死复家中更染一人，如此乃至灭门。”此外，敦煌卷子也把某些传染病的病源称为“邪毒”，或“毒气”。如《青乌子脉诀》诊脉歌：“相类之脉，以邪毒气乱于正气者，皆贼脉。”这种邪毒与疠气、寒毒、温邪都不同，没有明显的六淫或气候、季节等因素在内。（ 4）风毒：《青乌子脉诀》诊脉歌：“指下如法急紧洪，兼有风毒加热极。”这一时期对因“毒”致疫的认识，主要是强调疫病的严重性、危害性，与后世毒与血相关等认识并不完全一致。这一观点对宋代的庞安时、郭雍等可能产生了重要影响，庞安时、郭雍二家基本上是以“毒”来构建疫病病因、发病机制的。 3. 认识动物和虫类致疫（ 1）虫类致病：如《诸病源候论·疮病诸候》云：“湿疥者，小疮皮薄，常有汁出，并皆有虫，人往往以针头挑得，状如水内瘑虫。”《诸病源候论·蛊毒病诸候》：“山内水间有沙虱，其蛊甚细，不可见。人入水浴及汲水澡浴，此虫著身，及阴雨日行草间亦著人，便钻入皮里。”肠道寄生虫亦可致病，如《备急千金要方·大肠腑九虫》云：“人腹中有尸虫，此物与人俱生，而为人大害。尸虫之形，状似大马尾，或如薄筋，依脾而居，乃有头尾，皆长三寸。又有九虫……蛔虫贯心则杀人……蛲虫居胴肠之间，多则为痔，剧则为癞”等，论述颇详，并制定了若干驱虫方药。（ 2）动物传染：如《肘后备急方·治卒为猘犬所咬毒方》云：“又方：仍杀所咬犬，取脑傅之，后不复发……凡猘犬咬人，七日一发。过三七日不发，则脱也。要过百日，乃为大免”。与狂犬病的临床特征比较吻合。（ 3）其他：除疥虫、狂犬之外，隋唐时期已知苍蝇等为致病的媒介。如《外台秘要·解饮食相害成病百种》云：“凡蝇、蜂及蝼蚁集食上而食之，致瘘病也。”《诸病源候论·小儿杂病诸候六》认为，不干净的食品，会引起寸白虫（蛲虫）。其云：“或云饮白酒（一云以桑树枝贯牛肉炙食）”或“食生鱼后，即食乳酪，亦会生之”等，有引起寄生虫病之风险，此论虽未切中要害，但关注动物传播疫病的思路有一定价值。 4.社会因素与疫病的关系各种自然灾害、社会动乱均与疫病有着较为明显的相关，“大灾之后必有大疫”。如柳宗元提出，“大道显明，害气永革”，《柳河东先生集》卷一的“骂尸虫文”就是说只有根治社会因素，才能杜绝疾病的传染。但是我们也应该清醒地认识到，在天授皇权的时代，疫疠与社会因素的关系始终带有灾异说比附思想的痕迹，而不能从更加理性、科学的角度予以研究、论证。在上述病因认识中，承袭前代学说者，有气候变化失常、社会因素、时行之气三种，其他七种应是晋唐时期文献中才出现相关记载。其中最为重要的是提出了疠气（乖戾之气）和邪毒这两种病因学说。邪毒病因说对宋代医家影响较大，疠气说则对明代医家有一定启发。此外，时行之气也在后世产生了一定影响，但时行之气没有疠气、邪毒之说通透。对虫类、动物传播疫病的认识，说明这一时期医生在实践中仔细观察并发现了相应的现象，但只发现了媒介，而未能说清真正的病因。三、病机认识添新篇晋唐时期对疫病病机的认识，主要有热邪伤阴、动风（热极动风、阴虚生风）、热毒动血、毒气传心、发斑（烂胃发斑、温毒发斑、热毒发斑）等，试述如下。 1. 阐释疫病热风病机（ 1）热邪伤阴：《黄帝内经》以来，热炽、阴亏被认为是疫病最主要的症状。《诸病源候论·温病诸候》云：“热毒在于胸腑，三焦隔绝，邪客于足少阴之络，下部脉不通，热气上攻喉咽，故痛或生疮也。”《诸病源候论·热病诸候》云：“此由五脏有虚热，脾胃不和，津液竭少，故口干也。”《诸病源候论·时气病诸候》云：“热气入于肾脏，肾恶燥，热气盛则肾燥，肾燥故渴而引饮也。”《诸病源候论·时气病诸候》及《诸病源候论·时气小便不通候》云：“此由脾胃有热，发汗太过，则津液竭，津液竭，则胃干，结热在内，大便不通也。此由汗后，津液虚少，其人小肠有伏热，故小便不通也。”疫病之咽喉痛、口干、渴、二便不通等主要津液亏虚的症状，其病机都得到了较为准确的描述，指出热气耗损胃津、肾阴，这可能是清代叶天士提出的“热邪不燥胃津必耗肾液”理论前奏。（ 2）热盛狂躁：如《诸病源候论·时气病诸候》云：“夫病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋，所上非其素时所能也，病反能者，皆阴阳争而外并于阳。四肢者，诸阳之本也。邪盛则四肢实，实则能登高而歌；热盛于身，故弃衣而走；阳盛，故妄言骂詈，不避亲戚。大热遍身，狂言而妄见妄闻也。”对先秦两汉时期已认识到的疫病所具有的精神症状进行了较为细致的病机阐释。（ 3）动风：主要分两种：一是热极动风，乃热毒盛极，热邪灼液挛筋而致；二是阴虚生风，乃真阴亏损，筋失濡养而成。前者如《诸病源候论·黄病诸候》云“七八日后，壮热在里…… 两膊及项强腰背急”，又如“身强直反张如尸（弓）”（《诸病源候论·小儿杂病诸候一》）。后者如“阴阳易病者……四肢拘急，小腹绞痛，手足拳，皆即死”（《诸病源候论·伤寒病诸候下》）。《外台秘要》在天行病中对上述内容皆有记述。这一时期对时气（天行）病动风的症状描述较为清晰，但其机制分析尚显不足。 2．探析疫“毒”病机传变（ 1）热毒动血：《诸病源候论·温病诸候》云：“诸阳受邪，热初在表，应发汗而不发，致热毒入深，结于五脏，内有瘀血积，故吐血也。”又云：“由五脏热结所为。心主血，肺主气而开窍于鼻，邪热伤于心，故衄。衄者，血从鼻出也。”《诸病源候论》深入阐明热毒深入五脏，迫血妄行，可致吐血、衄血，指出了瘀血内积的病理机转。这对后世将温热病与血、毒等相联系的思路颇有启发。如叶天士所论“入血则恐耗血动血，直须凉血散血”等。（ 2）毒气传心：《诸病源候论·时气病诸候》云：“夫时气病，阴气少，阳气多，故身热而烦。其毒气在于心而烦者，则令人闷而欲呕。”强调毒气入心总属阳盛阴亏。又云：“时气衄血者，五脏热结所为。心主于血，邪热中于手少阴经，客于足阳明之络，故衄血也。”心一主藏神，一主血脉。邪气入心，扰于心神则“烦”，动于血脉则“衄”。诸如天行发狂、谵语等，也是这一病机所致。此论与后世叶天士所论“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”有相似处。（ 3）发斑病机：此时期有三种不同观点，分别是源自华佗的烂胃发斑说，陈延之的温毒发斑说，以及《诸病源候论》的热毒发斑说。烂胃发斑：《诸病源候论 ·时气病诸候》云：“热在胃外而下之，热乘虚便入胃，然病要当复下之。不得下，胃中余热致此为病，二死一生。此辈不愈，胃虚热入胃烂。微者赤斑出，五死一生；剧者黑斑出，十死一生。”此段论述，《备急千金要方》《外台秘要》皆载，文字稍有出入，《备急千金要方》明确指出此乃华佗之论。后世叶天士等亦收载此论。温毒发斑：《小品方 ·治春夏温热病诸方》：“葛根橘皮汤：治冬温未即病，至春被积寒所折，不得发，至夏得热，其春寒解，冬温毒始发出，肌中斑烂瘾疹如锦纹，壮热而咳，心闷呕，但吐清汁，宜服此汤则静方……治温毒发斑。赤斑者五死一生，黑斑者十死一生，大疫难救，黑奴丸方。”此乃冬温之毒为春寒所折，至夏乃发而成斑，此论为宋代庞安时所引用。热毒发斑：《诸病源候论 ·时气病诸候》云：“夫热病在表，已发汗未解，或吐下后，热毒气不散，烦躁谬语，此为表虚里实。热气燥于外，故身体发斑如锦文。凡发斑不可用发表药，令疮开泄，更增斑烂，表虚故也。”此论亦载于《外台秘要》等。总的来说，这三种观点都认为发斑必有热，只是后两者更强调 “毒”在发斑病机中的意义。关于温毒发斑，又强调了发斑之机与时令疫病的关系。斑，按后世观点认为与邪热波及营血有关。如宋乃光《中医疫病学》称：“斑为热郁阳明，胃热炽盛，内迫营血，血从肌肉外渍所致。”将发斑与胃热相联系，可能源自华佗；但晋唐医家未将发斑与血相联系，而主要归之于热，这也体现了时代特征。 3.　探讨疫病病复之候《诸病源候论》对各种疫病病候进行了分析。如《诸病源候论·温病劳复候》云：“谓病新瘥，津液未复，血气尚虚，因劳动早，更生于热，热气还入经络，复成病也。”《诸病源候论·温病食复候》云：“凡得温毒病新瘥，脾胃尚虚，谷气未复，若食犬、猪、羊肉，并肠血及肥鱼炙脂腻食，此必大下利。下利则不可复救。又禁食饼饵，炙脍，枣、栗诸生果难消物……。”《诸病源候论·温病交接劳复候》云：“病虽瘥，阴阳未和，因早房室，令人阴肿缩入腹……”以及伤寒、时气病、热病劳复、食复、交接劳复候等，这些论述说明了伤寒、温病、时气病、热病愈后，津气未复，血气尚虚，阴阳未和，容易病复，必须加强病后护理，谨慎饮食起居。总的来说，这一时期对疫病（包括时气、天行、疫疠等，以及伤寒、温病中明显有传染性的一类疾病）的病机认识较之前代有所深化；以 “热”“毒”为核心，构建疫病病机制论，对疫病的主要症状都做出了病机解释。如《诸病源候论》出现“热毒”一词49次，分别于伤寒、时气、温病、疫疠、黄病、痢疾、中恶、蛊毒、喉痹等疫病相关证候中，用以解释其发病机制。四、疫病传染的途径与强度《诸病源候论 ·温病诸候》指出：“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人。”前代主要认为疫病是通过皮毛腠理而入，具有流行性；而这一时期认为疫病可以通过口、鼻和接触等不同的途径传播，具有传染性，且诸病传染强度有一定区别。 1.疫病传染途径（ 1）经口传染：这种现象《诸病源候论》称为“食注”，注有“注入”意，可作“传递”“相传”解。“食注”，就是经食物传播。又如《备急千金要方·膀胱腑方霍乱第六》云：“原夫霍乱之为病也，皆因饮食，非关鬼神”。说明这时鬼神致病说已经在一定程度上被医者摒弃。但实际上，直到现代，“符咒治病”才真正被废弃。此外，“毒注”（鬼毒之气）也可随饮食而入。人们总结了“坐席饮啖”的食注、毒注，并概括出“病从口入”之论。（ 2）从鼻而入：《备急千金要方·风毒脚气方论风毒状第一》云：“此风毒乃相注易病人，宜将空缺服小金牙散，以少许涂鼻孔、耳门。病困人及新亡人、喜易人、强健人宜将服之，亦以涂耳鼻，乃可临近亡人，及视疾者……”又《备急千金要方·少小婴孺方客忤第四》云：“少小所以有客忤病者，是外人来气息忤之，一名中人，是为客忤也。虽是家人或别房异户，虽是乳母及父母或从外还……或牛马之气，皆为忤也。执作喘息，乳气未定者，皆为客忤……凡诸乘马行，得马汗气臭，未盥洗易衣装，而便向儿边，令儿中马客忤。”刘完素对此说颇有发扬。（ 3）接触传染：如《诸病源候论 ·注病诸候》云：“人有染疫疠之气致死，其余殃不息，流注子孙亲族，得病证状与死者相似，故名为殃注。”此种殃注，指疫疠病在死后也具有传染性。《外台秘要·天行阴阳易方二首》指出：“天行阴阳易病者，是男子、妇人天行病新瘥，未平复，而与交接得病者，名为阴阳易也。”指出性接触可以传播天行病，同时对创伤性感染也有了认识。如《诸病源候论·兽毒病诸候》指出：“凡人先有疮而乘马，汗并马毛垢及马屎尿及坐马皮鞯，并能有毒；毒气入疮致焮肿、疼痛、烦热，毒入腹亦毙人。”同时似乎对人畜间的毒气传播也有了一定认识。 2.疫病传染强度从传染强度上看，《诸病源候论》对伤寒、温病和疫疠的描述上有一定区别。伤寒为“多相染易”，温病“转相染易，乃至灭门，延及他人”，而疫疠则“病无长少，率皆相似，如有鬼厉之气”。此外，《肘后备急方·治伤寒时气温病方第十三》：“世人云：永徽四年，此疮从西东流，遍于海中……以建武中于南阳击虏所得，仍呼为虏疮。”此疮可由疫区传染至其他地方，这种认识极为重要。前人多只认识到疫病与气候异常的关系，较为关注疾病的流行性特征，而只有在疠气（乖戾之气）等表述疫病具有传染性的概念建立后，疫病可以在较广阔的范围内、不同的地理条件和气候条件下传播、传染的事实才能被发现，被承认。同时《诸病源候论》的“殃注候”提示，同一疫病可能在较长时间内连续造成传染和危害。总的来说，晋唐时期对疫病流行性、传染性的认识较之前代有所深化。病因理论中疠气致病说的提出尤为重要，邪毒说对后世也有一定的影响；病机方面亦有较大丰富，对已发现的疫病症状以 “热”“毒”为核心，基本给出了病机解释；而对疫病传染性有了较为明确的认识，传染途径可能为口、鼻、接触传播，对传染强度也有了一定区分。这些为后世疫病证治体系的丰富和完善奠定了重要基础。五、辨治模式缺乏新意《诸病源候论》《备急千金要方》《外台秘要》等提出对天行、时行、时气等的辨治思路，主要有两种：一是六经辨治，二是脏腑辨治。 1.时气病六经辨治受《素问·热论》热病六经传变和《伤寒论》相关理论的影响，《外台秘要》疫病辨治思路仍有沿用六经者，《卷三·天行病发汗等方四十二首》云：“时气病一日，太阳受病”；“时气病二日，阳明受病……故可摩膏火灸，发汗而愈”；“时气病三日，少阳受病……故可汗之而愈”；“时气病四日，太阴受病……其病在胸膈，故可吐之而愈也”；“时气病五日，少阴受病……其病在腹，故可下而愈”；“时气病六日，厥阴受病……毒气入于肠胃，故可下而愈”；时气病七日、八九日以上者，为“阴阳诸经重受病也”等。 2.时气病表里辨治《诸病源候论·时气病诸候（凡四十三论）·时气候》将华佗“时间”加“表里”辨证之法套用于时气病之上：“时病，一日在皮毛，当摩膏火炙愈。不解者，二日在肤，法针，服行解散汗出愈。不解，三日在肌，复发汗，若大汗即愈；不解，止勿复发汗也。四日在胸，服藜芦丸微吐愈；若病固，藜芦丸不吐者，服赤豆瓜蒂散，吐已解，视病者尚未了了者，复一法针之当解。不愈者，六日热已入胃，乃与鸡子汤下之愈……时行病始得，一日在皮，二日在肤，三日在肌，四日在胸，五日入胃，入胃乃可下也。”《备急千金要方》《外台秘要》亦收载此段，文字大同小异，其中《备急千金要方》补“五日在腹”，且只针对伤寒，而《诸病源候论》、《外台秘要》均指针对时气病。此法源自华佗之广义伤寒脏腑六日辨证法，在《诸病源候论》《备急千金要方》和《外台秘要》中均有记录（其中《备急千金要方·卷九伤寒方上·伤寒例第一》和《外台秘要》明确指出此论述来自华佗）。此法不以六经为据，而以人体由表及里的部位作为辨证的纲领，更接近表里辨证，实质与六经传变、卫气营血辨证一样，都是对疾病病程的判断，仍属时间辨证范畴。 3.天行病日期辨治在《外台秘要》中也有所论：“疗天行，头痛壮热一二日，水解散方”；“又，解肌汤，主天行病二三日”；“又，疗欲似天行四五日……知母汤方”；“又，疗天行五日……竹茹饮方”；“又，疗天行五六日……黄芩汤方”；“又，疗天行热病，七八日成黄……茵陈丸方”等。 4.疫疠病脏腑辨治《备急千金要方》确立此法之体系，提出青筋牵、赤脉Zaozi006、黄肉随、白气狸、黑骨温五种疫疠病名，各随季节而主，随时受疫，感而即发，皆有发热，且具传染性；指出其病因是疫疠之气，疫疠之气分为阴邪阳毒，腑虚则阴邪侵之，脏实则阳毒损之；认为其各具特异性证候，青筋牵的目黄、牵急挛缩，白气狸的暴嗽，赤脉Zaozi006的身战脉促等；用药方面，基本上选用清热、解毒、泻火药物，如羚羊角、石膏、山栀子、知母、寒水石、大青叶、生地黄、升麻、芒硝、黄芩等，且药量较重。此体系将四时、五色、五体与伤寒六经相匹配，脏腑阴阳与经络相结合，以五脏为核心构建了一套辨证体系。但这套体系过分强调五行配属，五种疫疠病名难知其确指，不便临床辨证施用，对后世临床实践影响不大。上述四种辨治理论，从时间跨度来看，前三种属日期辨治，其特点是按照一日、二日、三日、四日、五日、六日、六日以上这样的顺序记录疾病传变，疾病变化较快；最后一种属季节辨治，按照五季之分法，对应五种疫病，每病各主一季，不强调疾病本身的传变发展。从针对疾病来看，前两种针对时气病，第三种针对天行病，第四种针对疫疠病。从经络、脏腑来看，第一种是纯粹的六经辨证，第二种是脏腑与表里辨治相合，第四种则是以五脏为中心并结合六经。从传承、创新角度来看，第一种传承自张仲景而有所改造，第二种传承自华佗，第三、四两种为本时期所创。从对后世影响看，则第一种较之其他三种为大。此外，除了伤寒、时气、温病、天行、疫疠等外，隋唐时期对传染病具体病种有了更为详细的记载，如骨蒸尸注、丹毒、金创瘈疭、豌豆疮、急黄、射工、水毒、伤寒斑疮、沙虱、九虫等，并描述了这些传染病的临床症状。这种辨病之法，也是疫病学术发展的一条重要支流，从未中断。辨病可以更好把握具体疫病的临床规律，采用更有针对性的治法和特效药物，与辨证有效结合之后，能够更好地掌控疫病整个病程。这一时期，诸医家在疫病相关病证框架内提出了伤寒、温病、寒热、暑病、时行、时气、疫疠、冬温、寒疫、温疟、风温、温毒、温疫等概念；辨证模式方面，以《伤寒论》六经辨证体系为主，同时还有反映各家经验的脏腑辨证、纯日期辨证、辨病论治等。因为疫病发展迅疾，随日期不同，温毒热邪与人体正气的盛衰争斗导致病症快速变化，所以在辨证过程中大多体现了日期辨治思想。但后世发现，温病传变迅速，以日期为单位不能很好把握其传变规律，故后世温病学者既继承了分期辨证的核心观念（卫气营血辨证和三焦辨证本质上都是分期辨证），而在具体临床实践中又不死守这种 “日期”辨证的机械思路，而更加尊重临床规律，如清代邵仙根评《伤寒指掌》云：“若一日数变，用药亦一日行数日之法。盖病变极速，治法亦急，所谓急病急攻也”。晋唐时期的王叔和、葛洪、陈延之、孙思邈等医家从病因、发病、传变、用药等方面论述了伤寒、温病的区别，扩展了温病病因认识，摆脱了温病全由 “寒”邪所致的传统观点，而新感温病与伏气相应提出，对后世温病分类也产生了重要影响；具有明确流行性的时行病被提出，因机、证候、治法、方药体系逐渐完善，并常与伤寒、温病相提并论。六、从 “非时邪气致疫说”的变迁看定义与分类规则缺失 1.《诸病源候论》非时邪气致疫说隋代巢元方《诸病源候论》论述了伤寒病、时气病、温病、疫疠诸候，其发病均与时令因素相关。《诸病源候论·伤寒病诸候下》称：“伤寒之病，但人有自触冒寒毒之气生病者，此则不染着他人。若因岁时不和，温凉失节，人感其乖戾之气而发病者，此则多相染易。故须预服药，及为方法以防之。”因感触岁时不和的乖戾之气而致传染性疫病。《诸病源候论 ·时气病诸候》云：“时行病者，是春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温，此非其时而有其气，是以一岁之中，病无长少，率相似者，此则时行之气也。从立春节后，其中无暴大寒，不冰雪，而人有壮热为病者，此则属春时阳气，发于冬时，伏寒变为温病也。从春分以后至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也。一名时行伤寒。此是节后有寒伤于人，非触冒之过也。若三月、四月有暴寒，其时阳气尚弱，为寒所折，病热犹小轻也；五月、六月阳气已盛，为寒所折，病热则重也；七月、八月阳气已衰，为寒所折，病热亦小微也。其病与温及暑病相似，但治有殊耳。”因非其时而有时行之气而致疫。《诸病源候论 ·温病诸候》认为：“《经》言春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冰寒，此四时正气之序也。冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒。触冒之者，乃为伤寒耳。其伤于四时之气，皆能为病，而以伤寒为毒者，以其最为杀厉之气焉。即病者为伤寒；不即病者，为寒毒藏于肌骨中，至春变为温病。是以辛苦之人，春夏必有温病者，皆由其冬时触冒之所致也。凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。其冬复有非节之暖，名为冬温之毒，与伤寒大异也。”虽病温有即病、伏邪之别，但因于触冒当令之气太过或非节之气而病。《诸病源候论 ·疫疠病诸候》云：“其病与时气、温、热等病相类，皆由一岁之内，节气不和，寒暑乖候，或有暴风疾雨，雾露不散，则民多疾疫。病无长少，率皆相似，如有鬼厉之气，故云疫疠病。”疫疠病因在于节气不和、寒暑乖候。由上可知，《诸病源候论》主要将各类疫病发病原因归结为岁时不和、非其时有其气，即因触冒或感染非时而行的邪气而致疫病，或者触冒当令之气太过而致疫病。可以认为，此时疫病发病时令因素认识还停留在简单描述阶段。 2.《四时纂要》四时均有非时行令之说《四时纂要》（唐代韩鄂）对一年十二月均有所行非时之令的细致描述。春令正月“孟春行夏令，则雨水不时，草木先落。行秋令，则人有大疫，飘风暴雨总至，藜莠蓬蒿并兴。行冬令，则水潦为败，雪霜大挚，首种不入。”二月，“仲春行夏令，则岁大旱，暖气早来，虫螟为害。行秋令，则有大水，寒气总至。行冬令则阳气不胜，麦乃不熟。”三月，“季春行夏令，则人多疾疫，时雨不降。行秋令，则天多阴沉，淫雨早降。行冬令，则寒气时发，草木皆肃。” 夏令四月， “孟夏行春令，则虫蝗为灾，暴雨来格，秀草不实。行秋令，则苦雨数来，五谷不滋。行冬令，则草木早枯，后乃大水，败其城郭。”五月“仲夏行春令，则五谷晚熟，百螣时起。行秋令，则草木零落，果实早成，人殃于疫。行冬令，则雹伤谷。”六月“季夏行春令，则谷实解落，国多风，人多迁。行秋令，则丘湿水潦，禾稼不熟，乃多女灾。行冬令，则寒气不时，鹰隼早鸷。” 秋令七月 “孟秋行春令，则其国乃旱，阳气复还，五谷无实。行夏令，则其民火灾，寒热不节，人多疟疾。行冬令，则阴气大胜，介虫败谷。”八月“仲秋行春令，则秋雨不降，草木生荣。行夏令，则其国乃旱，蛰虫不藏，五谷复生。行冬令，则风灾数起，收雷先行，草木早死。”九月“季秋行春令，则暖风来至，人气懈惰。行夏令，则其国大水，冬藏殃败，人多鼽嚏。行冬令，则国多盗贼。” 冬令十月 “孟冬行春令，则冻闭不密，地气上泻，人多流亡。行夏令，则国多暴风，方冬不寒，蛰虫复出。行秋令，则霜雪不时。”十一月“仲冬行春令，则虫蝗为败，水泉诚竭，人多疥疠。行夏令，则其国乃旱，氛雾冥冥，雷乃发声。行秋令，则天时雨汁，瓜瓠不成。”十二月“季冬行春令，则胎夭多伤，人多痼疾。行夏令，则水潦为败，时雪不降，冰汇消释。行秋令，则白露早降，介虫为妖。” 由上可知，至少在《四时纂要》成书之时，已对春、夏、秋、冬四时十二月所行非时之令的情况有了较为系统的观察，其中如孟春行秋令、季春行夏令、仲夏行秋令等易见疫病，较之《诸病源候论》岁气不和、非时邪气致疫的认识已有进步。但遗憾的是，还未见到更多类似的文献记载，需做进一步研究。《管子 ·幼官》载：“春行冬政肃，行秋政霜，行夏政阉。”“夏行春政风，行冬政落，重则雨雹，行秋政水。”“秋行夏政叶，行春政华，行冬政耗。”“冬行秋政雾，行夏政雷，行春政烝泄。”已有其意，但描述过于简略，未及疫病。 3.《重广补注黄帝内经素问》运气客主加临致疫说唐代王冰《重广补注黄帝内经素问》的天元纪大论、五运行大论、六微旨大论、气交变大论、五常政大论、六元正纪大论、至真要大论等运气七篇，集中论述了五运六气理论，历代医家对此多有阐述和发挥，称五运六气为医教之大要、辨证之捷法，所以参天地阴阳之理，明五行衰旺之机，考气候之寒温，察民病之凶吉，推加临补泻之法，施寒热温凉之剂，故有“治时病不知运气，如涉海问津”，“不明五运六气，检遍方书何济”之论。五运六气理论是以阴阳、五行、六气、天干、地支等为纲目，融合多领域知识形成的关于自然、生命、健康与疾病的理论认识，是中医天人相应整体观念、因时因地因人制宜辨证论治思维的具体体现。《重广补注黄帝内经素问》运气七篇阐述了运气加临、客主加临的理论认识。一年之中，按木、火、土、金、水五运次第相生（主运），并依厥阴风木、少阴君火、少阳相火、太阴湿土、阳明燥金、太阳寒水六气次第相生（主气），各有主时，运行四时之常令。按天干起运，按地支推客气六步并司天、在泉，而有中运、客运、客气，为四时之变法。当中运加临于客气，客气加临于主气之时，有同化、异化或相得、不相得之别，成顺、逆、刑、和之分，故而有《素问》疫病主时的描述：辰戌之岁初之气，民厉温病。卯酉之岁二之气，厉大至，民善暴死；终之气，其病温。寅申之岁初之气，温病乃起。丑未之岁，二之气，温厉大行，远近咸若。子午之岁五之气，其病温。巳亥之岁终之气，其病温厉。疫病易发之时均在客气少阴、少阳。由《重广补注黄帝内经素问》可知，五运六气理论通过四时之气程度上的太过、不及、平气，性质上的寒凉、温热、平，运动趋向上的升降、浮沉、枢机，时间位点的先期、后期、当期，变化自稳调节的胜则复、郁乃发，特别是运气加临、主客加临的理论模型，对疫病发生的时间规律进行了理论提升。可以认为，五运、六气的时间划分较之四季更为细化，主气运、客气运的概念建立较之四时正令、非时之令更有条理，运气加临、客主加临蕴含更多气化运动的理论解释。比较以上 3 种疫病发生时令性认识，可以较为清晰地看到，对“时令不正则瘟疫妄行”的朴素认识，通过不断地临床实践积淀，逐渐丰富和发展成为复杂深奥的中医理论知识，反映出基于临床实践而不断升华的中医理论演进过程。同时也提示我们，面对复杂的中医理论知识的理解和传承，不应过多局限在某些看似固定、封闭的理论模型之中，而应通过其演进轨迹的探究，发现其中开放的、渐进的理论构成内核，多层次、多角度进行剖析与挖掘，才能真正地理解其学术内涵，进而对中医理论的创新发展做出应有的贡献。七、 “急黄”的因机证治 1. 关于“急黄”病名 “急黄”之名，南北朝时期早有记载。北齐武平六年（公元575年）所建洛阳龙门石刻药方洞，其洞门南壁石刻药方中有“疗急黄瘟黄内黄等方”之载。而后，隋代巢元方《诸病源候论》对“急黄”病的病源、病机、证候进行了系统论述，这是目前所能见到的最早最全面阐述“急黄”的理论载述。随后的唐代医籍中，则进一步丰富了“急黄”病证的理法方药。 “急黄”病名的提出，反映了两晋南北朝医家对这一传染性病证已有了相当的经验积累；而对“急黄”理法方药的系统论述，使我们认识到隋唐医家对这一病证的把握已达到相当的境界。 2.“急黄”的病、源、机、候认识《诸病源候论》在继承魏晋南北朝医家经验的基础上，对诸多疾病病源证候进行了里程碑式的总结归纳。其《黄病》篇对“急黄”证候的描述极富特征性：“卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。有得病即身体面目发黄者，有初不知是黄，死后乃身面黄者。其候，得病但发热心战者，是急黄也。”除了身目发黄以外，“急黄”区别于其他“诸黄”的特点在于“急”，不仅起病急（卒然发黄）、传变快（马上影响到心肺等他脏），且病情深重（出现诸多脏腑的严重症状），预后不良（命在顷刻）。而“有初不知是黄，死后乃身面黄者”，则通过症状进展与时间的对比，形象地描绘了急黄病情发展速度之快，给人过目不忘的深刻印象。从证候表现的描述来看，急黄与西医学的急性重型肝炎（或急性肝衰竭）这一危急重症的临床表现较为相似。对于急黄的病因病机，《病源 ·黄病》认为乃是因“脾胃有热，谷气郁蒸，热毒所加”而致。前两句说明急黄有中焦郁热的病理基础，但“热毒所加”则突破了一般所谓“黄疸多因湿热”的认识范畴，明确提出了“毒”的致病原因。这与慢加急性肝衰竭的先有基础病后有急性诱因的描述颇为相似。参考《病源·黄病》认为，同属热毒所致的“内黄”，其因“热毒气在脾胃，与谷气相搏，热蒸在内，不得宣散”，故“先心腹胀满气急，然后身面悉黄”，与急黄危证“初不知是黄，死后乃身面黄者”都是多脏腑功能严重失调出现在先，而身面发黄出现在后。这说明由“热毒”病因所致的发黄，病情均极为危重，与湿热诸黄不可同日而语，在治疗大法与遣方用药上也自然与湿热诸黄有所不同，值得引起医家特别重视。 3.晋隋唐对“急黄”治法及方药的论述针对急黄“热毒”病机，在治疗时必须将清热解毒泄黄祛邪的思想贯穿于治疗始终。在具体方药上，则通过“因而越之”“引而竭之”等，从不同方向途径祛除热毒。（ 1）硝黄蔓荆，清热通腑，解毒护阴：此类治法以“下法”逐邪。最有代表性的是《外台秘要》引《必效》大黄方、龙门石刻药方“疗急黄瘟黄内黄等方”和《备急千金要方·伤寒急黄》地黄汁方。前两者用大黄三两、芒硝二两，疗“急黄疸内等黄”，以水生渍大黄一宿，平旦绞取汁，继而纳芒硝，搅拌溶解后服，“须臾当快利瘥”。后者在大黄（一两半，《外台秘要》为六分）、芒硝（一两）的基础上，再配合生地黄汁（八合，相当于 1600ml），“一服五合，日二，以利为度”。前两方都以大黄、芒硝急下，不仅可使热毒之邪从大便而出，且有清热解毒之效，又有急下存阴之意，故见得快利则病证可缓。此处用硝黄泻下通腑，固然可以以方测证，推测在急黄进程中可能伴有腑实之症，且也与黄疸病常见大便不通的临床症状相吻合。然结合后世疫病专家吴又可之论大承气汤，“是为逐邪所设，而非专为结粪而设”的观点看来，即使在尚未出现腑实之前，亦可先用硝黄泻下，目的在于清解热毒。历代疗疸诸方中，用大黄者约1/3，最常用的茵陈蒿汤即以大黄为要药，现代中医临床也证明了大黄在急黄治疗的全过程中应用极广，不止泻下通腑，还能减少肠道有毒物质的吸收，达到保肝护肝之效。后方在硝黄清热解毒、急下存阴的基础上，配合大量的生地黄汁，不仅 “大寒”能清热凉血、养阴护阴，还能“逐血痹……通血脉”，同时也是唐代医家善用生药汁液的具体反映。此处用来体现“先安未受邪之地”的“治未病”思想，对于急黄这种传变迅速的病证尤为重要。另有《备急千金要方》茵陈丸，疗 “时行病急黄，并瘴疠疫气及痎疟”，重用大黄，配伍茵陈、栀子、芒硝、鳖甲及杏仁、巴豆、常山、豉等，以饧和丸，“以吐利为佳”。此方受张仲景茵陈蒿汤的影响更为明显，在用茵陈蒿汤配合芒硝、巴豆清热解毒、利湿通腑的基础上，以鳖甲护阴。虽丸剂力缓，然药多峻猛，仍能取吐利，使邪从上下而去。此方适用疾病初起，当“初觉体气有异”时，即“急服之则瘥”，若“不知”可“加一丸”，疗效确切，有“神方”之誉，说明孙思邈在收录此方前经过亲自实践检验，较为可信。以上三方，均重用大黄，以为通降泄热解毒之要药。《外台秘要》引《近效》疗急黄方， “取蔓荆子油一盏顿服之。临时无油，则以蔓荆子捣取汁，水和之吃亦得。候颜色黄，或精神急，则是此病”。此方只用蔓荆子1 味，或榨油、或煮汁，内服，但服后是否有吐利，没有描述，不得而知。据唐代开元年间陈藏器《本草拾遗》载蔓荆可疗“急黄黄疸及内黄，腹结不通。用蔓荆子捣末，水绞汁服。当得嚏，鼻中出黄水，及下利则愈。以子压油，每服一盏更佳”，可与之互为补充。《本草纲目·主治》“黄疸”条则对此加以进一步说明：“蔓荆子利小便，煮汁服……急黄便结，生捣，水绞汁服，当鼻中出水及下诸物，则愈。”较《近效》更进一步说明了服药后表现，也说明了蔓荆子同样通过祛邪外出而起效。此方后有“韦给事试用之有效”的批语，说明疗效较为确切。（ 2）瓜蒂诸方，内外并用，吐利兼施：《金匮要略》中曾以瓜蒂一物散取吐治疗“诸黄”。《新修本草》对于“瓜蒂”有明确的“疗黄疸”的功效记载。当时医家还运用瓜蒂配伍他药或内服、或外用，以取吐利，以疗“急黄”。最有代表性的是《外台》引《延年秘录》“疗急黄”瓜蒂散，取瓜蒂、赤小豆两味捣散，以暖浆水和服，取吐，若过一炊久仍“当吐不吐”，则可继续更服。等到唐代《广济方》“疗急黄”之瓜蒂散，则已经在上方基础上配伍麝香、丁香、薰陆香等香药内服，并以黍米护胃。不同的是，此散“饮服一钱匕”后“则下黄水”，方能“其黄则定”。可见，瓜蒂疗黄或由上或向下，使邪去则安。若病证表现较轻，可用《延年》瓜蒂散“两黑豆粒大”，“直吹鼻中”，“当鼻中黄水出”即可。又有民间以“单煮瓜蒂汁灌鼻孔中”疗急黄的载录。这两种外治法通过鼻黏膜给药途径，并使邪从鼻中黄水出，实亦属广义“吐法”的范畴，为后世张从正祛邪“凡上行者，皆吐法也”之思想铺垫。（ 3）许仁则法，医护并重，层层递进：《外台秘要》载有“许仁则疗急黄病”诸方，对急黄有层层递进的治疗方剂，展现了抢救急黄患者及康复的过程。据考，许仁则为唐太宗、高宗时名医，于高宗乾封元年（公元666 年）著成《许仁则方》一书，载述了大量效验方。许氏治疗急黄，初用汗吐下法“以洩黄势”，尔后随着病情的发展投以他方。急黄初起，与天行热病表现类似，发热头痛而未见发黄症状；待“五六日，但加身体黄，甚者洟、泪、汗、唾、小便如柏色，眼白睛正黄”，则已与一般天行热病不同。有经验的医生当在发病三两日而尚未发黄时，早期诊断为“急黄”，急用麻黄等五味汤“发汗以洩黄势”。此方取麻黄以散太阳表热，干葛以解阳明肌热，石膏辛散“解肌发汗”、除“三焦大热”，茵陈清热解毒、利湿退黄，生姜辛散，反佐以助诸药之力。服后“覆被取微汗以散之”，使热毒从汗去之，乃《伤寒论》其在表者，汗之之义。此方药味少而量大力宏，麻黄用至三两，干葛五两，石膏八两，茵陈二两，生姜六两，按唐代当时一两相当于现代15g 计，药量是非常大的，也符合《黄帝内经》中“七方”的制方思想。从药量分析，此方主要以麻黄、干葛、石膏解热除热以泄热毒之势，茵陈用量相对较小，在本方中以助麻葛石膏之力，并非主药，也说明了此方重在清解热毒之用。方中又配伍大量生姜，助发汗以泄黄势，疗急黄初起未成黄之证。若 “依前麻黄等五味汤服之取汗，汗出后未歇，经三五日”，当“合栀子等五味汤以取利”。按时间叙述，推测此时患者已有身黄的表现，以栀子二十枚（约10g）、茵陈三两、黄芩三两、柴胡三两，煮后纳芒硝六两烊化，乃取茵陈蒿汤合大柴胡之义，清阳明热毒，釜底抽薪，通下热结，兼以和解少阳，防止热毒进一步入里伤正。此方可以“更服”，务使邪热从便而出。用此方时，身黄已显，且经“麻黄五味汤”泄热，毒势减轻，此时病证与普通黄疸病相似，故方药亦相类。若 “依前栀子等五味汤服之取利，利后病势不歇，经六七日”，可以“合秦艽牛乳两味汤服之”，取秦艽六两以牛乳二升煮之，带暖顿服，“极验”。考秦艽一药，《新修本草》中多引《神农本草经》、陶弘景之语，未提“疗黄”之用，而《本草纲目》“秦艽”条引唐代甄权语“牛乳点服，利大小便，疗酒黄、黄疸”，才有秦艽疗黄的载述。方后注明此乃“西域法也”，可见中原本无此法，为陶弘景之世以后至唐初这段时间，西域医学经验流传至中原地区而成，疗效“极验”。服秦艽牛乳汤后，病势当减而渐愈。若病势不减反而加重，至 “渐加困笃，势如前天行最重状”，则为病逆阳气渐消，正不胜邪之兆，推测当有素体阳虚正亏的前因，或邪实甚剧。此时“不可更服诸冷物。冷物在心唯是痞，速宜……半夏等十味汤以救之，亦可合瓜蒂等三味散吹鼻孔中，并与之服”。半夏等十味汤以半夏、干姜、吴茱萸、桂心、白术、细辛顾护阳气，复以柴胡、牡丹皮、大黄、芒硝泻下热毒、清热凉血，救治急黄危急后期阳气渐消之见渐加困笃者。配合瓜蒂、丁香、赤小豆组成的“瓜蒂等三味散”外用吹鼻取吐，终以邪去为务。此阶段内服外用兼施，或吐或利，且注意患者的护理，利后“须伺候将息，勿更进汤药，但研好粟米作汁饮，细细与之”以护胃气，若仍“觉利伤多，可以酢饭止，稠酢浆粥亦得。忌羊肉、饧、生葱、生菜、桃、李、雀肉、胡荽等”。若抢救成功，自此急黄热毒势头渐消，即便不愈，也已转轻，可用 “白鲜皮等七味汤泄之，黄连十味丸以压之”。白鲜皮七味汤以白鲜皮主“黄疸”，栀子、芒硝、干葛、黄芩邪热通腑，郁金清热通瘀，泄热通腑，“取利”后则热毒可解，身黄可退。最后以黄连十味丸收功，取黄连、黄芩、苦参、栀子苦寒泄热，干葛解热，地骨皮除热，并沙参、麦门冬养阴。从这一疗程的详细叙述，可见当时医家对 “急黄”的治疗已形成了一整套包括护理在内的治疗方案，能够熟练地结合内服外治运用，随邪之势，或汗，或吐，或下，或养，以控制病势的发展，使“急黄”缓解或治愈。许仁则另有预防急黄之干葛散，取干葛、生地黄各三斤及香豉心一升为散，以牛乳或蜜汤或竹沥或粥饮或梅浆任意下之，取甘寒养阴散热之效。使未受邪时，已无容热毒之地，即便热毒所加，也不致骤伤阴分而无可救药。反映出当时医家对急黄证治已认识到，事先调整潜在患者之体质，以防患于未然。从上述理论及治法方药可见，晋唐医家对于 “急黄”证治已积累了相对丰富的经验。其理法方药突破了汉末张仲景《金匮》之论，而较之普通黄疸病更突出了“热毒”之因。故而在未病之时强调调整体质；诊断上强调早期诊断、早期治疗；治疗上始终强调解毒、泄毒，对来势凶猛之症“急则治其标”，用药量较大，以逐邪清热解毒为务，内外并用，吐下兼施，而形成医护并重、严谨而攻守有度的系列方案。其治法方药亦正合于隋代《诸病源候论》所说“热毒所加”之理。晋唐医家治疗 “急黄”病证的经验，对于当今临床治疗黄疸危急重症乃至扩展一层的普通黄疸病证，仍有一定现实意义。方书中载述的不少临床“疗黄”效药，如秦艽、白鲜皮、蔓荆子、苦参等，当今已渐渐淡出“疗黄”视线；其方如瓜蒂散、麻黄五物汤、栀子五物汤、秦艽牛乳汤、白鲜皮七味汤等，也少见于“黄疸”病证的常规治疗方剂中。这些方药均值得我们重新回味。更值得当今临床重视的是，晋唐医家针对热毒“急黄”提出的“清热解毒洩黄”的治疗理念，采用急病急治、从上下内外主动逐邪，务使热毒邪去而安的治法；而在具体用药上，也与现代一般意义上的清热解毒药物有异。这些无疑于从湿热及疫毒论治黄疸外，又为当今临床治疗黄疸及其危急重症提供了另一思路。至于相关的将息之法及预防方药，也值得当今相关护理及预防领域参考借鉴。

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第二章《伤寒论》的辨证论治体系（六）

fqng1008 2019-7-8 17:22

第五节六经辨证模型的短板一、从张仲景的贡献说起迄今为止，尽管不少医家认为张仲景的“六经辨证”与《素问·热论》的“六经分证”大相径庭，但都不得不承认“六经辨证”来源于“六经分证”。也就是说，“六经辨证”对“六经分证”做了很大的调整，使之能够较好地应用于临床。在上一节，我们已经回顾了张仲景对“六经分证”修改加工（调整）内容，毫无疑问，他的贡献史无前例，直到清代的叶天士才有了一定的突破。但是，医学是应用的学问，随着临床实践的进步，医学理论和诊疗体系的更新也是理所当然的。我们要提出的问题是：张仲景为什么要修改“六经分证”的传变模型？修改加工后的“六经辨证”是否能够完全胜任疫病（外感病，或传染病、感染病）的辨证论治？时过境迁，《伤寒论》的辨证论治与当今的临床实际有多大差距？或者说，当今的传染病诊疗是否可以建构更加符合临床实际、更加理想化的辨证论治模型？张仲景在《伤寒论》中改造的“六经辨证”模型的根本原则是“知犯何逆，随证治之”。这样一来，表明“六经辨证”近似于一种“不以次第传变”的缺乏规律性且随意性很强的辨证论治模式，正如《素问·玉机真脏论》指出：“然其卒发者，不必治于传，或其传化有不以次第”，说明突发疾病常常没有明确的传变规律。为什么会出现这样的情况？二、构建理想模型的不同对策在导论中，我们引用了美国明尼苏达大学哲学教授Ronald Giere（曾任科学哲学协会会长）的观点：科学知识的核心要素是模型，而不是规律。因此，模型是创造出来的，不是发现的；需要回答的经验性问题，不是理论是否为真（是否正确），而是模型对于特定的样例（cases）是否适用？这一理论被称之为“科学哲学的语义学派”，适用在技术领域应用。我们知道，现代模型构建包括以下原则：①相似性原则；②简化性原则；③精确性原则；④整体性原则；⑤可控性原则。那么，疫病（外感病或传染病、感染病）辨证论治模型的构建应该满足当今临床的哪些条件呢？ 1.根据传染病临床表现的多样性，选择能够反映不同疾病的不同模型我们不能要求古人已经认清了各种传染病具有不同的病因病理、发病机制和临床表现，也不能在今天已经获得了这些认识（针对不同的传染病或感染病进行分门别类研究）的时候还要假装处于古人那个时代，对这些东西一无所知或朦朦胧胧的样子。或许，在张仲景看来，当年所谓的“伤寒病”是一种疾病，但是在今天已经知道，它实际上是由许多不同疾病组成的一类疾病，即疫病或外感病（传染病或感染病）。不同疾病在很多方面包括临床表现具有很大的差异性，如果我们能够对每一种疾病选择或构建一个甚至相互关联的几个模型，那么还会出现张仲景当年的困惑吗？张仲景在《伤寒论》中的突出贡献是对“六经分证”模型“变”的把握上，而《素问·热论》的“常”（六经病按次第、日数传变）却罕见于疾病传变过程中。试想，一个以“变”为主的辨证论治模型，它能够可靠地把握疾病的临床特征、传变规律与实际的论治需要吗？即使经过张仲景加工整理过的“六经辨证”模型，仍然存在“太阴病”“厥阴病”的画蛇添足之举，即两者并非疫病或外感病（传染病或感染病）演变过程中特征性阶段，而仅仅相当于内伤杂病或合并症、并发症范畴，难道我们今天还认识不到这些？显然，面对今天的传染病临床诊疗，单个模型不可能在相似性、精确性方面实现大的突破，如果我们仍然要墨守张仲景的陈规（“变”的最大可能性就是增加诊疗过程中的随意性），颇有些刻舟求剑的意味，不免“叶公好龙”或试图把它变成“屠龙之术”而已。 2.根据传染病同一病种的不同类型，选择能够反映的类型差异的不同模型现代传染病的一个特征是，同一个病种可以出现不同的发病类型，不同的发病类型具有不同的临床经历和预后转归，一种笼统的模型能够确切地模拟它吗？这显然是不够的。例如病毒性肝炎，不同的病原学感染，不同的发病类型（如急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化等），临床经历卓然而异。如果我们选用不同的模型来模拟其演变过程，其相似性、精确性肯定要高于笼统的病毒性肝炎。如急性肝炎有前驱期（相当于中医的表证期）、症状明显期和恢复期；慢性肝炎有静止期（无论是药物控制还是自然病程）和活动期；重型肝炎有急性坏死期、平台期和恢复期/终末期（我们不同意传统的早、中、晚分期，因为“晚期”的规定里面不包括存活的患者，而不少康复患者还有一个恢复期的过程）。 3.根据传染病临床表现的发展变化，选择能够反映疾病过程的动态模型传染病或感染病是一个动态的演变过程，选择分期辨证的目的就是为了把握它的动态过程，以便采取相应的干预对策。 4.根据传染病同一病种临床表现的轻重不同，选择能够反映病情差异的不同模型如果构建模型能够兼顾同一病种病情轻重程度的差异，模型的相似性、精确性肯定能够进一步提高，但这一点与简单性构成悖论。疾病的轻、中、重的分级，它只存在于疾病活动期或症状明显期，如急性肝炎的症状明显期，慢性肝炎、肝炎肝硬化的活动期（Child-Pugh A、B、C分级也可考虑改为轻、中、重的分级以便统一），以及重型肝炎。 5.根据现代病原学治疗的干预效应，选择能够反映治疗前后临床表现差异的不同模型这一点尤其重要。医学发展到今天，我们不能想象仍然只是面对的未经西医干预过的传染病，也不能想象不让病原学治疗介入而由纯中医发挥特色的传染病诊疗格局。因此，现实的问题是我们必须与西医学携手，共同面对绝大多数的传染病，也必须考虑怎样应对西医尤其是病原学治疗干预后的非自然病程的传染病。例如，慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、艾滋病、肺结核、肠伤寒、细菌性痢疾、感染性休克等，我们不仅要考虑疾病活动期与西医携手治疗的辨证论治模型，也要考虑经过西医干预后的辨证论治模型。只有解决了这些问题，中医药治疗才能真正地实现与时俱进，才能真正地找到中医药诊疗传染病的现实定位。总之，在构建辨证论治模型的过程中，模型应用的实效性与所揭示普遍性成正比，模型的常规应用越普遍，实效性（或可操作性）越强；模型应用的变数越大，实效性越差。从模型设计看，设计越严密（参数越多，操作规程越严格）、精细，可操作性越强，越容易规范化；设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性越差。作为个体化技艺，缺乏众多的技术参数，就需要像庖丁解牛那样熟能生巧，但每个人的掌握情况差异很大，因而难以进行规范化培训（模型的粗糙难以进行规范化培训，后学者各以心悟，易于牵强附会；而作为标准化技术，可操作性强的模型就需要涉及众多有关操作的方方面面，需要细致而精确的参数，增加其操作的可重复性，从而易于进行规范化培训。因此，在模型的构建过程中，如果恰当地把握好简单性与精确性、相似性的辨证关系，一个成功的辨证体系应该包括以下内容：①病因：主要原因、次要原因及其在不同时期相互关系的演变；同中求异，异中求同。②病性：主要矛盾，次要矛盾及其在不同时期的演变。③病位：基本病位，牵涉病位及其在不同时期的演变。④病征：基本证候，兼夹证候；表征和里征。⑤病程：疾病是一个连续不断的过程，有不同的临床分期。⑥病情：轻、中、重程度。同时，一个成功的辨证体系应该满足以下原则：①疾病过程和疾病表现的对立统一（横的走向和纵的走向，空间结构和时间结构）；②规律性和随机性的对立统一（原则性和灵活性，矛盾的一般性和特殊性）；③主要矛盾（或矛盾的主要方面）和次要矛盾（或矛盾的次要方面）的对立统一；④内在资料和外在资料的对立统一（临床表现和实验室检查）；⑤程度变化和性质变化的对立统一（量变和质变）；⑥丰富包容性和内在简洁性的对立统一。三、六经辨证理论研究与临床应用的反差迄今为止，关于《伤寒论》“六经辨证”理论研究的文章仍然层出不穷，似乎理论上的繁荣经久不衰（具体内容上述可见），但是其临床应用研究却乏善可陈，甚至寥寥无几。尽管我们常常把张仲景的辨证论治说的是空前绝后，或者说丝丝入扣、效如桴鼓（这是30多年前听《伤寒论》课的时候，我们主讲老师的口头禅，今天仍然被后继的《伤寒学》教授以及“经方学派”所津津乐道）。但是，所谓“丝丝入扣”“效如桴鼓”，一是指理论的严谨性，二是指疗效的可靠性。西医老师告诉我们，曾几何时，西医学只能对8%的疾病有较好的干预效果，而大约92%病种的疾病是不用治（取决于疾病的自然转归）或治不了的。那时候皮肤科老师告诉我们：在皮肤病里，只有六分之一的病能够诊断明确，在诊断明确的疾病里只有六分之一能够有效治疗。当然，这话不一定准确，但仍然会在相当长的时间有相当数量的病种，我们从认识到干预仍然力不从心。另一方面，临床医生面对病人没有选择的余地。即使我们对许多疾病没有把握，没有经验，没有深入地研究，但疾病是不讲情面的，它残酷地摆在你的面前让你不能有半点的拖延。因此，医学永远不是等发展全面了才开始临床，医生也不是等医学技术成熟了才去面对病人。从古到今，作为医生永远以治病救人为天职。我们的古人曾经尝试了大量后来被证实是无效的疗法和药物，今后还得继续尝试，而且必须去尝试。中医药就是在人类与疾病斗争历程中的必然产物，是我们民族对付疾病侵袭的主要武器或工具，也是历代医家呕心沥血的苦涩之果。下面，我们收集了为数不多的几篇应用六经辨证治疗现代传染病的临床报道。尽管颇有牵强附会之嫌，但仍然少得可怜。 1.六经辨证论治艾滋病由史宏、余磊、黎正泽等发表于《黑龙江中医药》 2011年第6期，从张仲景的正虚受邪的发病观出发，艾滋病就是艾滋病之邪毒直中少阴与厥阴，并且属于伏藏于三阴的伏邪。邪中少阴与厥阴，初期会传变至阳经，而出现少阳病与太阳病。但纵观艾滋病发展的全过程，艾滋病是一个由三阴气分向三阴血分深入发展的过程。因此艾滋病的治病立法，应以顾护三阴的阳气为本，阳气败则人亡；阳气存则病人尚有生机，阳气复则病可愈。 2.运用《伤寒论》六经辨证治疗流行性出血热由阎绍华、王迎春、刘明等发表于《辽宁中医杂志》1984年第8期，他们在1983—1985年，由沈阳、南阳及黑龙江三地区研究组共收治流行性出血热400余例，其中大部分运用了六经辨证进行治疗，取得一定效果。认为本病的发热期以太阳表证居多，有属半表半里柴胡桂枝汤证的，亦有小柴胡汤证的，如在表之邪不解或汗出不彻或误治，其热邪则易于内陷，这是本病特点。一旦内陷，变证迭起，其势凶猛，例如有邪热内陷，内有水饮，热邪即与水结成结胸证：如本病初期误汗、误下后，热邪内陷而无水饮，与燥屎内结于肠，则为阳明腑实证；若邪热内传入里，邪热与瘀血互结在下焦少腹部位，则为蓄血证；亦有邪热里结而表尚未解的大柴胡汤证和饮邪内外泛溢，水气攻窜的十枣汤证等，均可按《伤寒论》的相关方证辨治。 3.探析热病与六经辨证由黄家诏等发表于《广西中医药》2010年第4期，认为除流行性出血热外，临床上常用小柴胡汤治疗外感病表现为少阳郁热证者；中暑常见的身热汗出，口渴、脉洪大用白虎汤以辛寒清热；太阳病表邪入里化热而致邪热壅肺，见身热、咳嗽气喘、胸痛等用麻杏甘石汤辨治等，均可按《伤寒论》六经辨证论治，临床都有大量的辨治范例，其治亦不出六经辨治热病的范围。 4.《伤寒论》法辨治流行性出血热由杨麦青发表于《新中医》1985年第1期，采取《伤寒论》的各种治法，对流行性出血热进行辨证论治。四、“六经辨证”和“卫气营血辨证”的自身缺陷事实上，中医学对于外感病辨证一直采用分期辨证（六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证），但是当采用“中医辨证与西医辨病相结合”中西医结合临床模式后，所有的传染病均采用了的“分型辨证”，这种退让的内在原因在于“寒温合流”时遇到了最大障碍——采用什么辨证方法？并长期纷争不已，无法共识。这种尴尬局面的出现，是因为早期的辨证方法——六经辨证与卫气营血辨证的存在自身难以克服的局限性。 1．把握临床特征的欠缺对于外感病临床特征的把握，古代医家有其内在的必然的缺陷，这是因为：①医师从业的方式局限，由于当时的专业分化不全和病种分类模糊而难以对某一疾病进行集中而深入地观察和研究；②资料的搜集方法落后，由于没有数理统计和临床流行病学的介入，个案分析往往导致结论偏倚；③理论移植的实用主义，由于受到笼统的自然哲学支配，可供选择的理论模型非常有限，如六经辨证的分期依据基本上来源于《素问·热论》的“一日巨阳……”最后不得不忙碌于临床“变数”的应对。 2．分类病种的不确切性由于病原学、病理学、发病学研究的欠缺，无法对外感病进行科学的疾病分类：①《伤寒论》虽然将外感病按六经分证，但基本上是对整个外感病笼统而言，而缺少病种的概念；②“温病学”虽然对四时温病进行了风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑等分类，但其模型的精细程度、可操作性与临床实际还有较大差距，难以高效指导当代传染病诊疗。 3．应对变数的处理方式及其不足在“六经辨证”中，除关于“六经”概念的繁杂纷争，莫衷一是（什么都包括了的理论或概念，可能就什么也说不清）难以构成确切的操作规程外，关于六经传变的观点也纷沓杂至。后世医家把“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”称之为“循经传”，把不以此序的传经称之为“越经传”（“越经传”中的表里两经相传者为“表里传”），以此来解释临床上碰到的复杂多变的演变特点。有人搜集了《伤寒论》的所有条文，归纳其传经规律为：①太阳之邪可传诸经；②阳明之邪不再传经；③少阳之邪可传阳明、太阴；④太阴之邪可传少阴；⑤少阴之邪可传厥阴；⑥脏邪还腑，阴病出阳。关于“伤寒日传一经”之说，有人指出《伤寒论》自身的修正：“伤寒一日有传经者”，“伤寒二三日也有不传经者”。有人探讨了《伤寒论》中的本证、兼证、变证、类似证、坏证、复证、经证、腑证内涵和意义，最终认定“要判断是否传经，欲传何经，要点在‘观其脉证’，有该经证，即知邪已传该经。”为什么要出现这么多的附加条件？为什么最后不得不“观其脉证，知犯何逆”？就是因为“六经传变”仍然不能揭示外感病的发生发展规律，不能用这一规律来辨别外感病的阶段性变化。在“卫气营血辨证”中，尽管有“顺传”“逆传”“合病”“并病”等对常规的“卫气营血传变”补充，但仍然难以用一种简单的模型来解释种类繁多、表现各异的外感病临床过程。要提高临床辨证的准确性，必须根据每个病种或一类疾病的临床特征进行深入研究，以便获得高效、切实可行的辨证模型来指导临床。不同疾病具有明确不同的临床经过，笼统辨证的结果只能使模型顾此失彼，应接不暇。这种模型应用的“常”与“变”，看起来是让我们充分掌握灵活性与原则性的辨证关系，实际上从另一方面反映了模型的粗糙和笼统。一般说来，诊断模型应用的实效性与所揭示普遍性成正比，模型的常规应用越普遍，实效性（或可操作性）越强；模型应用的变数越大，实效性越差。从模型设计看，设计越严密（参数越多，操作规程越严格）、精细，可操作性越强，越容易规范化；设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性越差。作为个体化技艺，缺乏众多的技术参数，就需要像庖丁解牛那样熟能生巧，但每个人的掌握情况差异很大，因而难以进行规范化培训（模型的粗糙难以进行规范化培训，后学者各以心悟，易于牵强附会，如“六经”的解释千奇百怪）；而作为标准化技术，可操作性强的模型就需要涉及众多有关操作的方方面面，需要细致而精确的参数，增加其操作的可重复性，从而易于进行规范化培训。参考文献 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第二章《伤寒论》的辨证论治体系（五）

fqng1008 2019-7-8 16:33

三、概括六经传变的理想模型 1. 模型方法与张仲景的选择我们今天知道，模型化方法是以研究模型来揭示原型的形态、特征和本质的方法，是逻辑方法的一种特有形式。模型舍去了原型的一些次要的细节、非本质的联系，以简化和理想化的形式去再现原型的各种复杂结构、功能和联系，是连接理论和应用的桥梁，也是一个从实践上升到理论认识再从理论认识回到实践的过程。或者换句话说，模型方法是把认识对象作为一个比较完整的形象表示出来，从而使问题简明扼要，以便窥见其本质的方法。从思维方法上遵循化繁为简的原则，把复杂的实际问题转化为理想的简单问题。早在 “内经时代”，人们已经提出了关于疾病演变的各种模型（见前一章节）。这种模型虽然粗糙，缺乏较严格地论证，但不失为古代医家的天才臆想，如“ 筋 →肝、脉→心、肌肉→脾、皮→肺、骨→ 肾学说 ”传变学说，“腠理→络脉→经脉→腑脏”传变学说，“腠理→阳明、太阳、少阳→腑脏”传变学说；“体表→阴经→脏腑”传变学说，“皮毛→肌肤→经脉→六腑→五脏”传变学说，“太阳（巨阳） →阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”六经传变学说，“皮肤→毛发→络脉→经→输→伏冲之脉→肠胃→肠胃之外，募原之间→成积 ”传变学说，病邪在五脏之间传变学说，扁鹊的“腠理→血脉→胃肠→骨髓”传变学说等。值得注意的是： ① 《黄帝内经》提出那么多疫病传变学说，为什么张仲景唯独选择了 “六经分证”作为复制模板而不是其他？②假若仲景选择了其他传变学说，他留给我们的遗产会是怎样的《伤寒论》？③如果仲景时代已经有了现代传染病的理论体系，他是否仍然会选择“六经辨证”并写出我们始终不敢逾越的《伤寒论》？这几个问题可能时空变化太大，以及涉及的选择太多，但在张仲景那样的年代，他之所以选择 “六经分证”模式，应该是《素问 ·热论》明确地指出了是“伤寒病”的演变过程。这种先入为主的影响，且在当时的确没有更好的模型可供选择。 2 . 传变的涵义与张仲景的贡献传变一词，见于《伤寒例》。成无己注曰： “ 传有常也，变无常也。传为循经而传，此太阳传阳明是也；变为不常之变，如阳证变阴证是也。 ” 笔者同意成无己说法的前半部分，即 “ 传有常也，变无常也 ”，这是对“传”与“变”的涵义划分。基于这个划分可以看出，《黄帝内经》的“ 六经分证 ”为“传”，即伤寒病的演变常规：即外感病根据太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴的次序发展演变；《伤寒论》的贡献恰恰在“变”上，即伤寒病的非常之规，如越经传、表里传、直中、合病、并病等。正是这些内容，突破了《素问 ·热论》固定呆板的传经模式，使“六经辨证”能够较好地应用于临床，创立了中医学的辨证论治体系。我们知道，《素问 · 热论》中的 “ 六经分证 ”模式有两个特点，一是伤寒病循序而传，即“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”；二是伤寒病按时而传，即“ 一日巨阳 ”“ 二日阳明 ”“ 三日少阳 ”“四日太阴”“五日少阴”“六日厥阴”。这种模式化的伤寒病演变过程，的确是太理想化、模式化了，以至无法应用于伤寒病的临床诊疗（图2-6）。既然张仲景不得不选择了 “ 六经分证 ”模型，因而也不得不根据临床实际选择对模型加工改进。也正是在这种加工改进过程中，张仲景贡献了自己的聪明才智，以及大量的心血，并且留下了难以逾越的理论高度。图 2-6 《素问·热论》的伤寒病传变模式 3.模型的加工改进工程根据《伤寒论》原文，参考相关研究者的见解，我们描绘了如下模式图（图 2-7，图2-8）。图2-7是一个封闭的“六经传变模式图”，图2-8则进一步结合“自解”“向愈 ”“死亡”等不同转归，以及传变顺逆等势态，开放性地阐述了六经病的演变过程。在此二图的指引下，结合临床实际，以及《伤寒论》原文，伤寒病六经传变的基本规律大致如下：（ 1）寒邪可以直接侵入六经，引起六经病变；直接侵入三阴经者为直中。（ 2）太阳病可以传入阳明、少阳，或越经传入三阴经，亦可出现与阳明、少阳及三阴经并病、合病，或两感伤寒。（ 3）阳明病可以与太阳、少阳合病（或三阳合病）、并病，或传入三阴经，或两感伤寒。（ 4）少阳病可以与太阳、阳明合病（或三阳合病）、并病，或传入三阴经，或两感伤寒。（ 5）太阴病可由三阳经传入，亦可循经传入少阴、厥阴，或与三阳经合病、并病；太阴病可向愈，传入少阴、厥阴为逆。（ 6）少阴病可由三阳经传入，亦可与三阳经合病、并病，或与太阴、厥阴合病、并病或相互传变；传入三阳经、太阴为顺，传入厥阴或顺或逆。（ 7）厥阴病可由三阳经传入，亦可与三阳经合病、并病，或与太阴、少阴合病、并病或相互传变；传入三阳经、太阴为顺，传入少阴或顺或逆；厥阴病不是伤寒病的最后阶段，而是伤寒病的极期，重要的转归枢纽；厥阴病易猝死。图 2-8 伤寒病转归模式有人根据现代传染病临床观察提出： ①表证急骤高热，应预防逆传厥阴，应立即采取物理降温等措施，防止惊厥、抽搐、猝死等发生。②病在阳明，应警惕病传厥阴。高热不退，在经白虎汤，清热风自息；在腑承气汤，急下可存阴。或物理降温预防惊厥发生。 ③病在厥阴，要防止循环衰竭而病进少阴，在惊厥互见之时及时应用牛黄安宫丸之类，镇惊开窍、清热息风、降温止痉。预防呼吸道梗阻、猝死等发生。 ④ 少阴为传染病极危重期、末期，抢救不及时会死亡。 ④ 厥阴病之为病，高热神昏，惊厥抽搐，热退厥止。反复发作，极易猝死，当给予充分注意。这种中西医结合的临床经验，确实将厥阴病的合理性提升到一个新的高度。 4. 六经病的现代涵义（ 1）太阳病为感染性疾病的初始阶段：根据病情轻重分为三种情况，一是中风，发热，汗出，恶风，脉缓者，属于比较缓和的感染，炎症反应不太强烈，发热不高，伴有汗出，多见于普通感冒或某些传染病的轻型；二是伤寒，恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳倶紧者，炎症反应比较严重，桡动脉张力较高，提示周围血管收缩，机体反应激烈；三是温病，可以理解为烈性传染病，主要表现为持续高热，神志改变，甚至出现惊厥、黄疸等，预后较差。（见第 6条，“风温为病，脉阴阳倶浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火薫之。一逆尚引日，再逆促命期。 ”）（ 2）阳明病是急性感染性疾病的持续高热期：体温上升到调定点的高水平波动，皮肤散热增加不再恶寒，血液加速致出汗、口渴、脉洪大；胃肠道缺血致腹胀、便秘；中枢神经功能异常出现谵语。（ 3）少阳病是炎症反应消退期的表现：高热期过后，患者症状逐渐减轻，机体疲惫，脱水明显，故“口苦，咽干，目眩也。”“少阳病欲解时，从寅至辰上。 ”提示，此为感染性疾病的后期阶段。（ 4）太阴病的主要特点是阵发性腹痛伴腹泻：即“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”（273条）是急性胃肠炎的典型表现，也可见于三阳病误治后。（ 5）少阴病的基本特点是循环衰竭： ①脉象细微，提示循环容量不足；②嗜睡，精神萎靡；③口渴，提示血容量不足；④可伴有腹泻，甚至严重腹泻。这些，都是感染性休克（休克前期或休克期）的表现。（ 6）厥阴病是疾病进展到衰竭又出现转机的阶段：一是消渴，即口渴明显，提示脱水；二是“气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，提示消化功能紊乱。有人认为，厥阴病并非感染性疾病的深重阶段，而是腹泻性疾病的迁延阶段。但结合后世对肝厥、肝风的认识，厥阴病确实可以认为是传染病的危重期、枢纽期（如上文所述）。四、荟萃理法方药的辨证论治 1. 科学就是整理事实 1 888年，达尔文也曾给科学下过一个朴素的定义： “科学就是整理事实，从中发现规律，做出结论”。进入到认识领域的客观事实即成为经验事实，经验事实是构成科学的经验基础。从内涵上讲，它是指人们通过感官获得的以感觉、知觉、直觉、表象形式描述出来的外在经验知识；从外延上说，它则主要分为观察事实与实验事实。观察事实的积累即所谓经验，是指由于这种知识或技能往往凭借个人或团体的特定条件与机遇而获得的，带有偶然性和特殊性的一面，因此经验并非一定是科学的。它需要理论研究者和实践者做一番总结、验证、提炼加工工作。这里，我们再次引用对中国学界影响深远的那段爱因斯坦的话， “西方科学的发展基于两大成就，一个是希腊哲学家们对形式逻辑体系的发明（在欧几里得几何学里），另一个是（在文艺复兴时期）对因果关系可以通过系统性实验获得的可能性的发现。在我看来，中国的先贤们没有迈出这两步并不令人惊奇，令人惊奇的倒是他们却做出了那些发现。 ” 尽管其中 “ those discoveries （那些发现） ”折磨了我国学界几十年，但比较能够说服人的，还是这个最早的翻译。结合本书来看，笔者认为：爱因斯坦关于西方科学的发展基于两大成就的认识深刻而又精炼，中国的先贤们虽然没有明确地迈出这两步，但他们所做的那些发现里面，依然涵括了原始的或不成熟的逻辑学与实验方法，只不过缺乏那样的精确性而已。 2. 六经辨证是张仲景理论化后的经验事实据学者考证，仲景治时行伤寒的主要方剂，来源于上古《汤液经法》中的外感天行方。这些，既是古代医家长期临床经验的总结，更经历了张仲景在编著《伤寒论》过程中的反复验证，因而是一种经历过临床观察的实践经验。《汤液经法》一书已佚，其外感天行方幸为敦煌医卷《辅行诀脏腑用药法要》所保存。陶弘景于书中明确指出： “外感之疾，日数传变，死生往往在三五日间”“外感天行，经方之治，有二旦、六神、大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部 ”，“张机撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳 ”。可见，魏晋六朝所谓“外感”，均指具传染性、病情变化快、死亡率高的天行瘟疫，而非一般的受寒感冒。从《辅行诀脏腑用药法要》的记述看，上古治外感天行方分为两类：小阳旦汤（即仲景桂枝汤）、小阴旦汤（即黄芩汤加生姜）、大阴旦汤（即小柴胡汤加芍药）、小青龙汤（即麻黄汤）、大青龙汤（即小青龙汤）、小玄武汤（即真武汤）、大玄武汤（即真武汤与理中丸合方）等方，皆云 “治天行发热”“治天行表不解”“治天行病肾气不足”等；小白虎汤（即白虎汤）、大白虎汤（即竹叶石膏汤易人参为半夏）、小朱鸟汤（即黄连阿胶汤）、大朱鸟汤（即黄连阿胶汤加人参、干姜）等方，则皆云 “治天行热病”。显然，上古经方已把有发热症状的外感天行病分为寒温两种。而仲景取小阳旦汤（桂枝汤）等辛温方为建安疫太阳病之首行方，而以大小白虎等为伤寒传变入里后热化证的对证施治方，其方证之先后主次布局足见其所见所治之疫病为寒性疫病。也许，这是张仲景著书立说而起名为《伤寒论》的主要原因。 3. 《伤寒论》的辨证论治程序马文辉认为，《伤寒论》不仅仅是方证的组合，更是定位、定性、立法、处方，亦即理法方药的辨证论治程序，其原则是 “知犯何逆，随证治之”。（ 1）按部定位：辨证之初，先辨病位，分清表证、里证、半表半里证这是辨证论治的第一步。《伤寒论》第 61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”这是按部定证的方法，里部有二证，虚则太阴，实则阳明，不呕为无太阴证，不渴是无阳明证，无表证是指无太阳证。这样三部之中无表证，无里证，只剩下半表半里证，由此可以定位在半表半里。第 148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。”该条反复辨证，按部定证。“微恶寒，手足冷”，病在表；“心下满，口不欲食，大便硬”，病在里；“头汗出”“脉细”为半表半里。本条病证虽繁，不出表、里、半表半里三部。（ 2）据证定性：定位之后，次以定性。每一部位所表现的证候群都具有阴阳二性的反映，表现阳性反映的为三阳病，表现阴性反映的叫三阴病。这样三个部位上依据截然不同的阴阳两种病性就划分出六类证候群，这就是六病。六病阴阳的辨证大纲为第 7条“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”阴阳即寒热，寒热表征阴阳。如第 187条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴……至七八日，大便硬者，为阳明病也。”该条是在定位的基础上，然后据证定性，划归阴阳。第279条“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”表证入里腹满时痛属太阴，大实痛为阳明证。（ 3）辨证定方：辨明六病只是认识了疾病，即 “知犯何逆”。更重要的是要治疗疾病，“随证治之”。辨证定方是在六病共性之中寻求汤证个性的方法。一个病证中，包含着许多汤证，以小柴胡汤证为例，第 149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。 ”第101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤。 ”可以看出，证不变，方不变，一证一方，互相对应。有时，一个汤证包括若干个症状，但见一症便是，不必悉具，是抓主要矛盾的办法。诸如 “ 舍症求脉 ”“ 舍脉求证 ”等。因此在辨证时，从整体上分出三部，由三部划分出六病，再从六病之中列出汤证，构成了一个完整的辨证过程。（ 4）以方定名：《伤寒论》中有桂枝证、柴胡证之称，推而广之，仲景112方证皆可以方名证。非此方不治此证，非此证不用此方。以方名证是仲景的创举，是对证的概括和对方的归纳。“方证”是辨证的最终结果，是施治的客观依据。辨证准确与否，需要方的证明；方剂的有效与否，只有证才能反证。因此，只有方才能揭示方证的本质（阴阳单复），反映证的病势（轻重缓急），验证证的病程（长短曲折），方是辨证论治过程的综合体现。 4.历代伤寒学家的不同见解广州中医药大学万晓刚教授归纳了历代医家对《伤寒论》的辨证论治体系的不同理解，皆 “仁者见仁，智者见智”，各有长短。（ 1 ）治法分类体系：以治法分类方法研究《伤寒论》辨证论治体系之肇始者，是魏晋时期太医令王叔和。王氏在整理《伤寒论》过程中，根据自己对原著的理解，增 “ 辨可汗不可汗 ”“ 辨可下不可下 ”等七篇，开创了以治法归类方法研究《伤寒论》辨证论治体系之先河。其后，从其说者代不乏人，而以清代尤在泾、钱天来最具代表性。钱氏曰： “大约六经证治中，无非是法，无一字一句非法也。其有方者未尝无法，而法中亦未尝无方。故以方推之，则方中自有法；以法论之，则法内自有方。 ” 继承明代方有执及清初喻嘉言的学术思想，认为立法施治是六经辨证之根本。尤在泾从临证逻辑思维角度分析归纳《伤寒论》辨证论治体系，将各经病变诊治内容分门别类，归于正治法、权变法、斡旋法、救逆法和类病法五类，条理分明，纲目有序，简洁明快。总之，以治法为纲，分经类证，以法相贯，构建了治法类证的辨证论治体系。（ 2 ）方证分类体系：孙思邈著《千金翼方》，首次采用方证同条研究方法，这种 “以方统证，比类相附 ”的诊治体系，简明易从，后世医家从之者众。清代著名伤寒学家柯韵伯在《伤寒来苏集》中提出六经经界说的同时，明确主张： “有是证即用是方，不必凿分风寒营卫，亦不拘其外感内伤。 ”是故以六经经界为纲，汇集诸证，以方名证，方随证附，部别类归，条理明晰，实为方证分类研究之杰出医家。同时期的徐灵胎著《伤寒论类方》，观其书名，即知其义，亦为方证相附之类。然其分类不拘六经，完全以方统证，与柯氏研究同中有异，各有所长。此种分类体系影响很大，可名之为汤方辨证，甚至有医家认为，以方统证，不必分经，亦不必审因辨机，临床依据相应脉证而选用相应方剂。（ 3 ）因机分类体系：认为伤寒初起以风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫为其基本病因病机，并将其作为太阳病篇之总纲，统领诸证，并进而推演及于其他各经病证。这种分类研究方法被后世称为 “三纲鼎立” 学说，尤以明末清初医家方有执、喻嘉言为其力倡者，程郊倩、沈明宗等，皆从其说而演绎之。但这种以病因病机为纲、三纲鼎立、不离六经的理论框架的确立，过分强调病因的重要性，将中医审证求因、审因论治的辨证论治思想僵硬化、机械化，则未免失之偏颇。柯韵伯即明确反对 “三纲”说，主张据证选方。（ 4 ）病症分类体系：指以证候、脉证分类及鉴别为基本研究方法而重新构建的《伤寒论》辨证论治体系。其先驱者是宋代庞安时，其《伤寒总病论》在六经分证基础上，对有关病证，予以分类，再立章节，标明其证候治法及相应方药，开后世《伤寒论》研究以证归类之先河。许叔微《伤寒百证歌》以症类证，承继于后；而金时成无己著《伤寒明理论》，以证名篇，诠释伤寒，分形析证，辨别异同。全书对恶寒、发热等常见 50 症加以类从归纳，简明扼要，通俗易懂。明代张介宾著《伤寒典》，以症归类，重编伤寒。强调证辨阴阳，治分寒温；伤寒传经，不拘日数。并以此论为据，诠解六经。清代沈金鳌之《伤寒论纲目》按证归类，博采群书，以目释纲。强调六经传变，注重辨证；立法用方，灵活变通。近期由中国台湾省富群文化事业有限公司出版之《张仲景症状学》，集此类研究之大成，以症分篇，列 “ 定义 ”“ 分类 ”“ 补充 ” 等条目，据仲景原著，采诸家之说，分述其临床特征、鉴别方法、病因病机和处理方法等内容，系统全面，具有较高的临床实用价值。（ 5 ）阴阳分类体系：现代著名中医学家姜春华教授认为，《伤寒论》统括了《黄帝内经》全部阴阳体系，虽分三阴三阳，实则一阴一阳为其总纲，而以阴阳为其辨证论治的基础。是以《伤寒论》之六经，赅表里寒热虚实、经络脏腑营卫气血精气，以及邪正消长诸方面。姜氏就六经概念之起源，结合《伤寒论》原著分析，认为《伤寒论》并未明确提出六经概念，而因条文中有 “过经不解”“行其经尽 ”等相关语句，故一般习惯将三阴三阳称为六经。然其内涵与《素问 ·热论》六经名同实异。有的研究者认为三阴三阳仅是外感热病错综复杂病理变化、体质因素及发展规律的总体概括，与脏腑经络等内容并不相涉。因此，六经实为六病，六经辨证实为六病辨证。这种辨证论治体系，是以三阴三阳为纲，按病分类，因证立方，汤证一体，而六经是仲景专借以对外感病证进行归类的概念。（ 6 ）六经分类体系：以六经为核心，与八纲辨证、脏腑经络辨证密切相关的一种辨证论治体系。如朱肱之六经经络分证、柯琴之六经经界分证、张志聪、张锡驹之六经气化分证、万密斋之六经脏腑经络气化综合说等，各具特色，而不无所短。著名伤寒学家李培生教授认为，张仲景根据《素问 ·热论》六经分证的基本理论，创造性地把外感疾病错综复杂的证候及其演变，加以总结，提出较为完整的六经辨证体系，把《黄帝内经》以来的脏腑、经络和病因等学说，以及诊断、治疗等方面的知识有机地联系在一起，运用汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，指导相应方药的具体选用。第六版《伤寒论选读》则明确指出，伤寒六经辨证以六经病为纲，以汤方证为目，是一个包括邪正、阴阳、气血、脏腑、经络、气化、发展阶段等理论在内的综合性临床辨证论治体系。 5.《伤寒论》的治则、治法与疗法（ 1）基本治则： ① 治病求本，本于阴阳； ② 祛邪扶正，分清主次； ③ 调和阴阳，以平为期； ④ 明确标本，分清缓急； ⑤ 正治反治，依证而行； ⑥ 随证治之，变化灵活； ⑦ 三因制宜，各有侧重； ⑧ 重视扶阳气，保胃气，存津液。（ 2）基本治法：包含汗、吐、下、和、温、清、补、消、涩等方法。（ 3）常用疗法：主要有药物疗法、针刺疗法、艾灸疗法、饮食疗法等。药物疗法在剂型上有汤剂、散剂、丸剂、含剂、肛门坐药、灌肠剂等，在用法上有外用、内服之分。还有药、针并用法，药、灸并用法，针、灸并用法，药、食并用法等。

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第二章《伤寒论》的辨证论治体系（四）

fqng1008 2019-7-8 11:49

第四节外感病诊疗体系一、《伤寒论》的逻辑学基础爱因斯坦说过： “ 一切科学，不论是自然科学还是心理学，其目的都在于使我们的经验相互协调，并且把它们纳入一个逻辑体系。 ”（见《爱因斯坦文集》第一卷第 56页）按照爱因斯坦的见解，一切科学都可以看作一个逻辑体系。从这个意义上，张仲景的《伤寒论》是否实现了经验知识的相互协调，从而把它们纳入一个逻辑体系？马堪温、赵洪钧在《伤寒论新解》（中国中医药出版社 1995年12月第1版）中研究了《伤寒论》的逻辑学，认为《伤寒论》的逻辑原理几乎可以与欧几里得的《几何原理》相媲美。而《几何原理》所蕴藏的形式逻辑，以及文艺复兴时期发展起来的受控实验，正是爱因斯坦断言的导致西方科学诞生的两个基础。尽管两位的评价不免有拔高之嫌，但一个不争的事实是近现代伤寒学者、甚或大多数古代伤寒专家之所以尊崇仲景，不在于他搜集、整理、注疏了多少书籍，记载了多少经验方，而是因为他创立了一种理论体系以六经、气血、八纲、八法为骨干的辨证论治体系，一种医学推理体系。这一体系的理论价值和实用价值不仅是空前的，而且成为后世中医发展的楷模。诚如爱因斯坦所说， “建立理论体系”不是闭门造车式的杜撰。建立或制定理论体系的前提是，在做完实验、观察，搜集完资料或经过长期观察与思考，得出结论后，怎样有条理、有系统地表达出来 ——即 “使我们的经验相互协调，并且把它们纳入一个逻辑体系”。那么，《伤寒论新解》主要探讨仲景写作《伤寒论》时是如何思维的，或者说他运用了哪些逻辑方法？ “ 至于仲景及前人怎样由观察、试验发现的热病现象，本书也偶或顺便涉及、但不是重点。 ” 大致说来，一种理论或理论体系的产生至成熟，分这样几个阶段。第一阶段是人们发现一些零散的新现象或事实，记录下来。第二阶段是少数人有目的地搜集有关事实或现象的记载并做长期、全面、细致观察，将他人和自己的资料一起记录下来。至此，研究者思维主体不一定有什么理性认识，但这两个阶段都可以有文字发表。第二阶段结束时往往有人对大量事实和现象进行分类、比较或分析、概括、综合，并发表著作。这已属于重要的逻辑思维阶段。第三阶段是在第二阶段基础上对有关发现提出局部的或总体的理论解释 ——即假说，并预测未知事实或现象。这一过程纯属逻辑过程。第四阶段是在假说指导下继续观察、实验，以证实或证伪有关假说。这时出现许多文章和专著，对假说进行修改或提出新假说。第五阶段是假说趋于一致，足以解释多数已知事实或现象，理论趋于完善。第六阶段是回头逆向表达认识过程，将中间过程省去，用清楚的概念、准确的判断、规范的定义、严密的推理形成演绎体系或准演绎体系。于是一个理论或一门学科成熟。认识再深化，需再经过这样一次循环。在一次认识循环过程中，只有最后阶段可能造就演绎体系或准演绎体系。此前虽亦用演绎推理，但不能建立演绎体系。有关理论或著作可通称为归纳型体系或归纳型著作。严格说来，只有根据大量事实提出假说时，才能造就归纳型著作。较此早一步，只能出现分类型著作。再早则纯属描述性著作，一般没有体系。以上各阶段的著作都可以称为科学著作，但体系始于分类，理论始于假说。爱因斯坦认为， “科学用到全部原始概念，即那些同感觉经验直接联系着的概念，以及联系这些概念的命题。在发展的第一阶段。科学并不包含任何别的东西。我们的日常思维大致是适合这个水平的。但这种情况不能满足真正有科学头脑的人。因为这样得到的全部概念和关系完全没有逻辑的统一性。为了弥补这个缺陷，人们创造出一个包括数目较少的概念和关系的体系。在这个体系中，‘第一层”的原始概念和原始关系，作为逻辑上的导出概念和导出关系而保留下来。这个新的‘第二级体系’由于具有自己的基本概念（第二层概念）而有了较高的逻辑统一性。但这是以那些基本概念不再同感觉经验的复合有直接联系为代价的。对逻辑统一性的进一步追求，使我们达到了第三级体系，为了要推演出第二层的（因而也是间接地推出第一层的）概念和关系，这个体系的概念和关系数目还要少。这种过程如此继续下去，一直到我们得到了这样一个体系：它具有可想象的最大的统一性和最少的逻辑基础概念，而这个体系同那些由我们的感官所作的观察仍然是相容的 ……我们不知道这种抱负是不是一定会得到一个决定性的体系。如果去征求人们的意见，他们会倾向于否定的回答。可是当人们为这个问题而斗争的时候，他们绝不会放弃这样的希望：认为这个最伟大的目的在很大程度上确实是能够实现的 ”（《爱因斯坦文集》第 1 卷，第 345 页）。《伤寒论》既为一种理论体系，其方法自然也不能例外。我们无论是研究还是评价这个体系，都可以从逻辑角度进行探讨。即看它是否用清楚的概念、规范的定义、严密的推理形成了演绎体系。按照爱因斯坦的说法，即看它是否做到了 “具有可想象的最大的统一性和最少的逻辑基础概念，而这个体系同那些由我们的感观所作的观察仍然是相容的”。若向专家们发问：张仲景怎样完成了《伤寒论》体系？他们会说：那是圣人 “勤求古训，博采众方”的结果。其实，这八个字不难做到。仲景之前和之后一直到近今，很多人都在 “勤求古训”——整理、注疏典籍； “博采众方”——搜集编纂方书。著书很多，却没人能写出新《伤寒论》。《伤寒论》中的古训反而很少（有人说不引古经一语，不确）。采方只有 113 个，涉及的药物只有 90 余种。无论方药还是古训都比当时已有的著作，如《黄帝内经》《神农本草经》少得多。我们毋宁说张仲景是 “淘汰旧训精简众方 ”才写出《伤寒论》。如果他像我们的时贤一样把前人一万字的著作扩充至十万、几十万字，便永远不可能写出《伤寒论》。他著书的过程实际上是依靠他天才般的逻辑思维能力，科学地淘汰、去粗取精的过程。在中国医学史上，大体上具有张仲景的思维能力的人为数不多，正是这些人最有力地推动了中医学的发展。我们只有站在比仲景更高的地方，才能鸟瞰仲景学说，给它全面、客观、公正的评价，解释前人留下的难题。读者应该相信，我们完全应该而且能够超越仲景。合当代中西医知识为一体，加上适当的逻辑学知识，必能解决仲景及历来伤寒学家留下的多数问题。有些问题在实践中已经解决，我们的工作只是进行理论说明。超越仲景并不是贬低这位历史上的伟人，反之，只有超越他，才能真正理解他的不朽贡献。如果还把他当作偶像，把《伤寒论》视作万世不变的教条，说仲景书无一字不对，把仲景之学说得 “仰之弥高，钻之弥坚，瞻之在前，忽焉在后”，弄得神秘莫测，那无异于承认伤寒学已发展至尽头。张仲景成了不可超越的障碍，也就是绊脚石。马堪温、赵洪钧认为，《伤寒论》采用公理化方法建立了一整套的外感病辨证体系。即从少数不加定义（无法定义）的基本观念（初始概念）和不加证明（不证自明）的基本命题（公理）出发，应用逻辑推理的规律来定义出一系列的派生的概念和证明一系列的定理，从而推演出整个的六经辨证体系。《几何原本》研究点、线、面之间的关系，《伤寒论》则研究病因与人体的关系、病与病的关系、病与证的关系、证与证的关系、证与方剂的关系、方剂与药物的关系等。他们以阴阳、气血津液、正邪、表里、虚实、寒热等作为基本概念，整理出《伤寒论》中有关自然、人体生理、病理、脉象、八纲辨证、治则、治法、方药等经过演绎推理所获得的一整套公理、定理体系。尽管这种说法值得商榷，但至今并无有人商榷。二、描述临床特征的概念体系在以后的章节，我们将要探讨因为病因研究的滞后，没有准确的病种概念会给辨证论治模型的精确性带来怎样的影响，但天才的张仲景仍然能够透过纷繁庞杂的临床表征为我们揭示外感病临床诊断的共性特征，以及构成这些特征的概念体系。 1. 发病类型为有助于诊断，判断病情变化及疾病转归等，现代传染病学将某一种传染病分为各种不同的临床类型，例如根据起病缓急及病程长短，分为急（暴发）性、亚急性和慢性（包括迁延型）；按病情轻重分为轻型、普通型、重型及危重型；按病情特点分为典型与非典型，而非典型包括顿挫型及逍遥型（顿挫型是指症状出现后，短时间内得到缓解或即行消失，如伤寒和脊髓灰质炎病人中的少数病例；逍遥型是症状不明显，但病变仍在进行，突然出现并发症而加重病情，如此型的伤寒病人，常常在发生肠出血及肠穿孔时方被发现）。本书未曾考证西方医学何时提炼出传染病的这些临床特征，但在张仲景时代能够认识外感病（相当于传染病或感染病）的这些临床特征，确实是令人惊奇的。在《伤寒论》里，由于邪气的种类、性质、致病特点，以及致病的途径各有不同，人体的正气状态各有差异，感邪的轻重不一，不同的疾病可以表现为各种不同的类型。不同性质的疾病常可表现为相应的发病类型，同一疾病的病理过程中也可表现出两种或两种以上的发病类型。（ 1）感邪即发：感邪后立即发病，称为感邪即发，是临床上常见的发病类型。如太阳病伤寒、中风均是外感风、寒病邪，邪胜正负则感而即发。（ 2）伏寒后发：《伤寒论》对温病的描述比较简单，即 “太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”但《黄帝内经》称“冬伤于寒，春必病温”，认为温病属于寒毒内伏、逾时而发的一种病证，故有 “ 伏寒化温 ”之说。《素问·评热病论》“有病温者，汗出辄复热，而脉躁急，不为汗衰，狂言不能食。 ” （ 3）继发：《伤寒论》里没有“继发”的概念，但论述误治变证的条文共77条（条文序号据成无己注本），其中太阳病篇 66条，阳明病篇 4条，少阳病篇 1条，太阴病篇 1条，少阴病篇 1条，厥阴病篇 4条。若按误治前病证分析则本属太阳病的62条，本属少阳、阳明和少阴病的各5条。太阳主表，为人身之藩篱。外感寒邪发病，太阳首当其冲。此时若能把握病机，正确施治，原本可一汗而解。然病邪有轻重，正邪有强弱，证候有兼夹；抑或医者识证不精，治疗不当，遂致变证迭起。作者于太阳病篇所论误治变证达 66条之多，占十分之八，可见仲景对误治变证的重视。实际上， “变证”含有“继发”的寓意，继发病是在原发病的基础上产生的新的病证。例如：《医门法律。胀病论》指出： “凡有癥积、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，是名单腹胀”。“单腹胀”为继发病。（ 4）复发：《伤寒论》专有“ 辨阴阳易差后劳复病脉证并治 ” 一篇，论述了伤寒 “ 差后复发 ”的理法方药。伤寒病复发，见于其恢复期，有食复、劳复、药复、阴阳易等，即复感新邪，饮食因素，气候因素，地域因素，药物因素，精神因素，劳倦过度等。指原有疾病新瘥阶段，机体并未完全康复，尚具有正虚邪恋、阴阳未和、体用失谐之特点，如果病后不注意预防调护或未继续给予巩固性治疗，多种诱发因素作用于机体，非损正即助邪，邪胜正负，从而导致疾病的复发。在此期，应注意扶助正气，继续清除病邪，避免诱发因素。 2.演变过程疾病演变过程即病程，是传染病的重要临床特征。现代传染病学一般将疾病演变过程分成潜伏期、前驱期、临床症状明显期、转归期（完全或不完全康复或死亡）。古人对疫病（外感病）的演变过程有不同认识（见前章），张仲景的《伤寒论》选择了《素问 · 热论》的观点： “伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之。阳明主肉，其脉侠鼻，络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络，皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而溢干。五日少阴受之。少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之。厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣。 ”在他的归纳中，六经病（太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病）即是6个不同的疾病阶段。这一观念虽然与现代认识有一定差异，但他明确地解说了“伤寒病”6个不同阶段的临床特征：（ 1）六经病提纲：太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒；阳明之为病，胃家实（一作寒）是也；少阳之为病，口苦、咽干、目眩也；太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。少阴之为病，脉微细，但欲寐也。厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。因此，有人提出： ①太阳病是急性感染性疾病的初始阶段；②阳明病是急性感染性疾病的持续高热期；③少阳病是炎症反应消退期的表现；④太阴病的主要特点是阵发性腹痛伴腹泻；⑤少阴病的基本特点是循环衰竭；⑥厥阴病是疾病发展转化的一个阶段。（ 2）自愈：《伤寒论》全书 397条，明言自愈者42条，未明言自愈而含自愈之义者 20条，共占条文总数约六分之一，足见仲景对疾病的自愈非常重视。论中有言 “ 愈 ”“ 自愈 ”“ 自止 ” ，也有言 “ 欲解 ”“ 欲愈 ”，还有言 “ 自衄者愈 ”“ 汗出则解 ”“ 脓尽自愈 ”“ 损谷则愈 ” 等，内容丰富，论述精辟。如《伤寒论》第 58条所说： “凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者必自愈。 ”亦即“阴阳自和”是“必自愈”的内在动力，是人体经过漫长进化所具有的自愈功能。如第 59条云： “大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。”这个“勿治之”正是张仲景重视和依靠自愈功能学术思想的具体体现。这一思想还见于第49条，因误下导致里虚，出现尺中脉微，告诫 “不可发汗”“ 须表里实，津液自和，必自汗出，愈 ”；第367条“ 呕家，有痈脓，不可治呕，脓尽自愈 ”。这两条“不可发汗”“不可治呕”同样包涵“勿治之”之意，“ 须表里实 ”“脓尽自愈”正是给自愈功能以充分施展的时机。假如不顾机体的自身修复能力，误发虚人之汗或误止内痈之呕，必然导致变证丛生，造成不良后果。对机体的自愈功能不是要消极等待，而是要因势利导，推进其进程。如《伤寒论》第 71条： “太阳病，发汗后，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”第398条：“病人脉已解而日暮微烦者，以病新瘥，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。 ”如上两条中“少少与饮之令胃气和”“ 损谷 ”等措施又蕴含了加强病后护理，进行善后的学术观点。（ 3）死证：据赵洪钧先生的研究提示，《伤寒论》 398条经文中，明言死证或标明 “不治”者21条，其中太阳病2条，阳明病4条，少阴病7条，厥阴病8条，根据现代传染病学分析发现，张仲景所谓死证中 15条为休克（主要为感染性与脱水性）。无论如何，他描述了伤寒病（外感病）的终末期的临床特征。（ 4）“六经病欲解时”：也属于“自愈”范畴，但与治疗密切相关。“欲解时”一语说明《伤寒论》引用了“天人合一”之大法。按照《素问·脏气法时论》五脏“自得其位而起”的思想，则肝病“起于春”，心病“起于夏”，肺病“起于秋”，肾病“起于冬 ”。由此可知，《伤寒论》的“欲解时”就是那“自得其位而起”时，所以厥阴、少阳病“欲解时”在春，阳明病“欲解时”在秋，太阳病“欲解时”在夏，少阴病“欲解时”在冬；只有太阴特殊，为“阴中之至阴”而“ 脏寒 ”，所谓“至阴”就是极寒之时，故配于冬。由此看来，《伤寒论》 “欲解时”是法于《脏气法时论》的，属于五运六气理论（见图2-5）。图 2-5 六经病欲解时相图 “六经病欲解时”的两层含义：第一，从六经病欲解时图可以清楚地看到，子丑寅卯辰巳午未申酉戌亥十二地支可以是一日十二时，也可以是一年十二时，用少阳、太阳、阳明、太阴四经分主之，既代表一日之四时，又代表一年之四时，以四时阴阳为大纲。四时正气为病又分为感而即发和过时而发两类。非时之气为病则分为寒疫与冬温两类。井然有序，条理清楚，这就是《伤寒论》的论述大纲，据此张仲景在《伤寒论》中写有治疗四时病的方证：青龙汤证、白虎汤证、玄武汤（真武汤）证和朱雀汤（黄连阿胶汤）证，以及阳旦汤（桂枝汤）证和阴旦汤（柴胡汤）证等。这在陶弘景《辅行诀五脏用药法要》称作 “大小六神汤”，专治“外感天行之病”。第二，是叠加于太阴和少阳之间的少阴病、厥阴病。六经病欲解时告诉我们，天道一阳来复于冬至阴气最盛的子时，地道一阳来复于大寒最冷的丑时，阳复则生，阴盛阳尽不复则死，所以后半夜为魔鬼时刻，易学上称为 “鬼门”关。一天中，人最危险的时刻要数黎明。调查显示，凌晨死亡的人数占全天死亡人数的60%。一年中最危险的月份要数丑月（ 12月）。调查表明，该月份死亡人数居全年各月之首，占死亡总数的10.4%。现代研究还证明，传染病患者死亡率最高的时间约在早晨5点半左右（卯时），这说明从子时到卯时是最危险的时刻。而子时到卯时正是少阴和厥阴的欲解时刻，这个时刻阳回则少阴病、厥阴病就向愈，阳不回则死，所以，《伤寒论》中的论述是有临床依据的。 3.合病与并病并发症与合并症是临床医学和传染病学的重要概念。一般而言，并发症与合并症的区别在于前后两种疾病之间有无因果关系。有因果关系的就是并发症，无因果关系的就是合并症。张仲景在《伤寒论》中提出了 “合病”与“ 并病 ”的概念，类似于并发症与合并症，但其内涵有所不同。合病、并病之说，首见于《伤寒论》，凡两经或三经的证候同时出现者，称为合病；凡一经病证未罢而又出现另一经证候者，称为并病。《伤寒论》中冠有合病、并病的条文仅十二条，仅见于三阳经，若细玩全书，实际上还有一些条文也论及于此，而且，三阴经也有合病并病。合病与并病之区别，在于发病时间上的差异， “合则一时并见，并则以次相乘 ”。（《伤寒来苏集 · 伤寒论翼》）实际上，在临证时，两者均出现了两经或其以上的证候，并无根本的不同，而且都是以六经本证为基础的，从而揭示了外感热病实际存在着的复杂类型。由于合病、并病是六经本证的交互变化类型，脉证比较复杂，因而辨合病、并病不少医家主张要通过对六经本证的分合辨析，在外感热病的动态变化中，把握病势的表里先后，主从缓急，从而给立方遣药提供依据。 4. 直中与两感直中与两感是《伤寒论》的特有概念，尽管今天看来其临床意义有限，但对于某一疾病的重症类型解释，有其特殊价值。（ 1）直中：若病情严重、初起即见三阴病证，而无三阳传入之过程者，是外邪直犯三阴，称为直中。（ 2）两感：初期即见表里阴阳两经证象者，则外邪同时侵犯互为表里的阴阳两经，称为两感。两感又属于合病范畴，如太阳少阴两感。 5.传经与不传病邪从外侵入，逐渐向里传播由这一经的证候转变为另一经的证候，称为 “传经”。传经与否，取决于体质的强弱，感邪的轻重，治疗的当否三个方面。如邪盛正衰，则发生传变，正盛邪退，则病转痊愈（即 “不传”）。如 “ 伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。 ”“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”一般而言，身体强壮者，病变多传三阳；体质虚弱者，病变多传三阴。此外，误汗、误下，也能传入阳明，更可以不经少阳，阳明而经传三阴。传经的一般规律：（ l）循经传：就是按六经次序相传。如太阳病不愈，传人阳明，阳明不愈，传入少阳；三阳不愈，传入三阴，首传太阴，次传少阻，终传厥阴。一说有按太阳 → 少阳 → 阳明 → 太阴 → 厥阴 → 少阴相传者。（ 2）越经传：是不按上述循经次序，隔一经或隔两经相传。如太阳病不愈，不传少阳，而传阳明，或不传少阳、阳明而直传太阴。越经传的原因，多由病邪旺盛，正气不足所致。（ 3）表里传：即是相为表里的经相传。例如太阳传入少阴，少阳传入厥阴，阳明传入太阴，是邪盛正虚由实转虚，病情加剧的证候，与越经传含义不同。（ 4）首尾传与手足传：太阳与厥阴相互传变，称之为 “ 首尾传 ” ；手足经相互传变者，称之为 “ 手足传 ” 。此外，还有 “ 本经自病 ”的说法。外感热病，多由表入里，是以初起每见太阳证象。若病初即见阳明或少阳证象，而无太阳表证，是为外邪侵犯其经，称为本经自病，或曰本经自发。 6.本证、兼证、变证、坏证及类似证《伤寒论》原著并无本证、兼证、变证、坏证及类似证之称，而是后世伤寒诸家在六经提纲下又设的一种辨证分类方法。如《伤寒来溯集》曰： “ 太阳本病脉浮，仲景以其或然或否不可拘定，诊者 ……必须理会此等兼证。”《伤寒指掌》曰：“大抵今之伤寒无不兼经而病 ……其各兼并之症列于六经正病之下 ……” 《伤寒贯珠集》则以三证分治则，本证用 “正治法”，兼证用“权变法”，变证用 “救逆法”。《伤寒悬解》以六经为纲，于各经中再分本病、经病、脏病、腑病、坏病等。《伤寒审证表》有本病、兼病、坏病、不治病之分。《重订通俗伤寒论》亦有本证、兼证、夹证、坏症、复证的提法，甚至分章论述。《伤寒本旨》《伤寒补例》《伤寒指掌》等均采用了本、兼、变、类似证的证候分类法。近年来此分类方法得到普遍应用，如《伤寒论选读》《中医原著选读》《伤寒论言注解》等总括其意，单纯一经病谓之本证，在某经病基础上又出现了一些本来不是此经病所应有的一般症状称兼证（包括并病合病），由伤寒病失治误治而引起的内科杂病叫变证。（ 1）主证（即本证）：是疾病在一定时期内的主要矛盾每一种疾病都具有其发生发展的主要规律，主证就是疾病在一定时期内的主要矛盾，表现为由一组 “特定症状”组成的症候群，从而反映病情本质，与病因有直接因果关系。主证主要有以下两种含义：首先是作为主要症状，为辨证的重要依据；其次，在主次兼挟的病证中，反映疾病特征性的证候。所以主证是纲，纲举而目张，对附属于主证的兼证、变证、夹杂证等也就自然迎刃而解。例如：太阳病中风的桂枝汤主证，是以汗出，发热，恶风为主。伤寒的麻黄汤主证，是以无汗，恶寒，身痛为主。少阳病的柴胡汤主证，是以口苦，喜呕，胸胁苦满为主。阳明病的白虎汤主证，则以烦渴欲饮，身热汗出，脉洪大为主。大承气汤的主证，则以不大便，腹满疼痛，潮热谵语为主。太阴病理中汤主证，而以吐利，腹满，饮食不振为主。少阴病的四逆汤主证，则以四肢厥冷，下利清谷为主。厥阴病乌梅丸主证，而以消渴，气上撞心，心中疼热，呕吐，下利，吐蛔为主。（ 2）兼证：与主证相对而言，是附于主证的兼见之证，比如说在桂枝汤主证的前提下，而出现的 “喘”，或者是“项背强Zaozi010Zaozi010”等证。提示认识伤寒病的临床表现应该分辨主要症状与次要症状，以及主要病机与次要病机，从而按标本、缓急分别对待。（ 3）变证：是指医生误治之后，使原来的主证一变而成另一种证候。如误发少阳之汗而变生的谵语，误下太阳而变生的下利。另有将 “ 坏病 ”列于变证，认为是“终末期表现”。（ 4）夹杂证：一种是人的体质不同，感邪虽一，发病则异，有主证与兼证之别；一种是先有宿疾，后感伤寒，则使老病与新病，标病与本病，表病与里病交叉出现。（ 5）类似证：相当于临床医学或传染病学的鉴别诊断。有人列举了《伤寒论》中的32个方证的鉴别诊断，可见张仲景在那样的年代就已经注意到临床“鉴别诊断”，其对临床医学的发展起到了不可忽视的作用。 7.经证与腑证《伤寒论》的三阳病证中，后人只将太阳、阳明病分为有经证、腑证，而少阳病则还未分之。有人进一步探讨了少阳病的经、腑证。（ 1 ）太阳病经腑证：太阳病经证以恶寒发热，头项强痛，身痛腰痛，脉浮为主症，以 “经络”和“经气”为病，而以足太阳膀胱经为主，邪在经络肌表；太阳腑证分为蓄水证和蓄血证，实际上是外感病早期的合并症，基本上属于杂病范畴，病位偏里。（ 2 ）阳明病经腑证：阳明经证，则以壮热，大汗出，大烦渴，脉洪大为主症，是病势亢盛的极期阶段。它是阳明 “经气”的病理、生理反映，病在足阳明经，病热在外。腑证以日晡潮热，腹满疼痛拒按，不大便或热结旁流，心烦或烦躁谵语甚则目不识人，循衣摸床，惕而不安，脉沉实等为主症。此为有形之燥屎结于肠中，以大肠传导功能失常之病变为主。（ 3 ）少阳病经腑证：少阳经证即小柴胡汤证，以口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食为主，其病变是以足少阳胆经的 “经络”“经气”为主；少阳腑证即柴胡桂枝干姜汤证，以胸胁满微结，小便不利，往来寒热，心烦，渴而不呕，但头汗出为主症，病在手少阳三焦腑。

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第二章《伤寒论》的辨证论治体系（三）

fqng1008 2019-7-8 11:19

按：翻开博文“第二章《伤寒论》的辨证论治体系（二）”的发表时间是2014-2-21 12:06，接着往下吧：二、六经辨证的示范效应在中医学四大经典里，张仲景的著作四居其二，为什么呢？因为《伤寒论》六经辨证的创立，宣告了中医临床医学的奠基与辨证论治模式（范式）的确立。范式（ paradigm）的概念和理论是美国著名科学哲学家托马斯 · 库恩（ Thomas Kuhn）提出并在《科学革命的结构》（ The Structure of Scientific Revolutions ， 1962 年）中系统阐述的，它指的是一个共同体成员所共享的信仰、价值、技术等的集合。是常规科学所赖以运作的理论基础和实践规范，是从事某一科学的研究者群体所共同遵从的世界观和行为方式。在中医临床医学里，六经辨证就是这样一种范式，它与最早创立诊疗体系的人一起，被后世医家推上了神圣的殿堂。 1 ．六经辨证与八纲辨证《伤寒论》中的六经辨证，因其首创性，它所具备的各种要素都成为后世效法和挖掘的基础。后世研究表明，它综合了邪正阴阳、表里虚实、经络脏腑、营卫气血等内容，有机地结合成综合性的辨证论治体系。《伤寒论》中的六经辨证已具备了八纲辨证的雏形， “八纲”之间诸如寒热真假，表里虚实错综复杂的关系等已有论述。张景岳依据其定性分析，总结前人经验，明确提出了八纲辨证，他说 “夫医者一心也，病者万象也，举万病之多，则医道诚难，然而万病之病，则各得一病耳 …… 苟吾心之理明，则阴者自阴，阳者自阳，焉能相混。阴阳自明则表与里对，虚与实对，寒与热对。明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者。 ”继之，程钟龄则指出诊病总要，不外阴、阳、虚、实、表、里、寒、热八字，并详加论述，至此八纲辨证脱颖而出。 2 . 六经辨证与脏腑辨证有关脏腑病证的理论，虽在《黄帝内经》中已大量提及，但尚未系统地与治疗结合起来，仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中，已将其证和治密切结合，具备了脏腑辨证的初级形态。以太阴阳明病为例，通过定位分析，判断何脏何腑的邪气盛衰，正气盈虚，从而确定病在某脏某腑。这里通过定脏腑之位，辨明脾胃的虚实病变，是脏腑辨证的明例。后世如刘完素的脏腑辨证理论及钱仲阳的小儿五脏辨证等，使脏腑辨证更加系统，从而演变成为今天的脏腑辨证理论。 3. 六经辨证与卫气营血、三焦辨证《伤寒论》中有部分关于卫气营血的内容，也有关于三焦的内容，而《温病条辨》的三焦辨证中也采用六经辨证的内容。伤寒与温病其在命名时，前者是从感邪的角度，而后者是从病证的角度进行命名，都是对热性病的认识。无论六经辨证或是卫气营血辨证和三焦辨证，其共性都是依据邪气和正气的不同反应来判断疾病所处的时段。三焦辨证亦是在六经辨证定位分析的基础上建立起来的，《伤寒论》已言及三焦之证，吴瑭则将温病的证候归纳于三焦之中。 4 . 六经辨证与病因辨证仲景虽未明确提及病因辨证，但在强调 “ 遭邪风之气，婴非常之疾 ”的外因说同时，更注意强调内因，认为 “不固根本，忘躯殉物，危若冰谷。 ”而《金匮要略》中的三因说则奠定了病因说的基础。对于外在六淫之邪的辨证，六经辨证起到了承前启后的作用。陈无择在仲景病因学说的基础上，重新论定了 “三因说”。隋代巢元方的《诸病源候论》对病因学说也做出了巨大贡献，因此，现在的病因辨证，不仅有系统的六淫辨证，而且充实了情志劳逸饮食等内容，但不可否认，这仍旧是在六经辨证上逐步发展而臻于完善的。 5 . 六经辨证与气血辨证六经辨证虽然没有准确的定量标准，但其模糊集合式的综合判定气血量的多少、有无，脉象的频率、强度及症状的轻重程度，以及范围大小。在六经辨证过程中，对气血津液的盈虚、寒热，进行较为准确的辨证，其内容虽然疏星寥寥，但可见其气血津液辨证之一斑。 6 . 六经辨证与经络辨证张仲景在运用三阴三阳分证的同时，并没有舍弃《黄帝内经》中脏腑、经络分证等内容，以六经病综合脉证进行分析、归纳以确定病在何经，在《伤寒论》中以阴阳辨证作为六经病辨证总纲，以表里定病位，任何一经病证都有寒热虚实之变，运用脏腑经络辨证确定病在何脏何腑何经。综上所述，《伤寒论》虽以六经辨证为法，但六经辨证必须靠其他诸种辨证方法的综合进行才能完成和体现出来；其他各种辨证方法的形成和发展，皆以《伤寒论》所用方法为渊薮。各种辨证方法都以因、性、位、量、时、势等因素的分析为内涵，而这些认识论的概念，是自三阴三阳六经衍生而来。因此说六经辨证体系既可以运用于外感病、又可以运用于杂病，是包括了其他各种辨证方法的辨证体系。三、方证对应的崛起与辨病模式的弱化，疾病的诊疗路径可以从两个方向入手，一是辨病模式，一是辨证模式。其实，辨病比辨证更加契合临床急需，但是如上所述张仲景的六经辨证模式构建以来，其示范效应使辨证论治模式逐渐成为主要形式而显著强化，辨病论治却呈现弱化迹象。此种趋势在疫病（外感病）的诊疗过程中尤为明显，而其革新的意义特别明显。因为在疫病（外感病）的诊疗过程中， “辨病论治”注重的是每一个独特疾病发生、发展及转化的全过程，着眼于贯穿疾病全过程的基本矛盾。当今，随着对各种感染性疾病具体特性和病程的不断探索，我们越来越有必要将辨病论治与辨证论治相结合，以推动中医学术发展和临床疗效的提高。纵观中医学术发展史，辨病早于辨证，辨病与辨证相结合奠定了中医学理论的基础。《黄帝内经》涉及病名有 300 多个，还专论临床各种疾病，把各种疾病分门别类冠于不同篇名的就有 “寒热病”“水肿”“热病”等，并分别论述了各病的特异性致病因素和相互之间的鉴别诊断等内容。如心气虚、肾气虚、阳虚、气虚等一些证候名称，多在诸如 “经脉篇 ”“本神篇”等基础理论或相当于临床医学总论性的篇章中出现。因此从临床诊疗特征而言，整个《黄帝内经》以辨病论治为主、辨证论治为辅。被作为辨证论治经典之作的《伤寒杂病论》，也是先辨别六经之病，然后再辨证论治。故全书皆以辨某某病脉证并治为篇名，即先以六经病分类，列出病的总纲，再按具体病名分类，最后详尽地分析脉证，包括传变、合病、并病、变证等的演变及预后，提出具体的治疗方案、方药和服法等，脉络清晰，完全是在辨病基础上的辨证论治。其中《金匮要略》作为杂病部分，更强调辨病为先。一篇之中并列数病脉证并治为篇名，如 “ 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治 ”“血痹虚劳病脉证并治”等。书中所列病名，如中风、肺痈、消渴等，至今沿用。可以说，后世医家先辨病后辨证的理论阐述不胜枚举。但是，自《伤寒论》之后，后世方如潮涌，人们更加重视方剂及其适应证的研究，如《备急千金要方》《和剂局方》《太平圣惠方》等，其内容主要是讲方证。《伤寒》因不但有方证经验，而且还有完整的理论体系，因此在国内外广为传播，尤其对日本汉方医学影响深远。日本明治维新时期，决策者要取消汉方医，当时身为西医的汤本求真先生，看着亲生女儿因腹泻用西药治疗无效被夺去生命，因之悲愤感慨不已，转而发奋学习经方（见《医界铁椎》），并结合临床体验，著成了《皇汉医学》，使日本的汉方医学重振旗鼓，方证对应派成为日本汉方医的主流派。 1．经方派对 “方证对应”的认识《伤寒论》的主要内容是讲方证对应，宋代高保衡、孙奇、林亿等在宋刻《伤寒论》序中写到： “仲景本伊尹之法，伊尹本神农本草之经”，道明了《神农本草经》《汤液经法》《伤寒论》一脉相承，即《伤寒论》的方证，包括单方方证和复方方证，是由《神农本草经》的单方方证及《汤液经法》的单复方方证发展而来。即以道家的大小、二旦、六神为名的数个方剂及其适应证，如四逆汤源自于小泻脾汤，理中汤源自于小补脾汤，括蒌薤白半夏汤源自于小补心汤等。而关于张仲景改变方证中脏腑名称的原因，陶弘景说得很清楚： “张机撰《伤寒杂病论》避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识之耳 ”。 “ 方证相应说 ” 首见于《伤寒论》第 317 条： “ 病皆与方相应者，乃服之。 ” 《伤寒论》并有 “ 桂枝证 ”“ 柴胡证 ” 等提法，而且还指出治疗疾病的法则是 “观其脉证，知犯何逆，随证治之”。唐代孙思邈遵循仲景这一原则，在《千金翼方》中对《伤寒论》的整理采取了 “ 方证同条，比类相附 ” 的方法。宋代伤寒家朱肱对 “ 方证相应说 ” 作了更明确的阐述，他将方证简称为 “ 药证 ” ，他说： “ 所谓药证者，药方前有证也，如某方治某病是也。 ” 他还说： “仲景伤寒方一百一十三道，病与方相应，乃用正方，科有差别，即随证加减。 ”（《类证活人书》）明末喻嘉言将 “ 方证相应说 ” 通俗地解释为 “ 有是病即有是药，病千变药亦千变 ” ，清代名医徐灵胎提出 “ 方之治病有定，而病之变迁无定， ” ，其著作《伤寒论类方》重点论述各方证的病机治法。柯韵伯将经方汤证分别隶属于六经脉证之下，认为伤寒六经是 “分六区地面，所该者广，虽以脉为经络，而不专在经络上立说 ”；并且分经阐述了本证主治、变治、随证治逆等方法。徐灵胎将《伤寒论》之 113 方归类于桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等 12 类，各类主证中先出主方，随以论中用此方之证列于方后，成为以方类证、证从方治的 “方证对应”学说。 2．汉方派对 “方证对应”的认识日本汉方界尽管对《伤寒论》极为崇拜，认为该书是在长期人体实验基础上加以总结，以方证形式写成的，简明实用，再现率高，但他们认为书中的理论与解说部分乃后人所加，因此主张《伤寒论》方可用，论不可取，从而形成了独特的 “方证对应”与“药证对应”的临床方式。日本古方派代表吉益东洞认为： “医之学也，方焉耳 ”；“《伤寒论》唯方与证耳 ”；“医之方也，随证而变，其于证同也，万病一方，其于证变也，一病万方 ”。其著作《类聚方》只述方证，不及方意药理，识证更重视实证。因此在这样思想的影响下，汉方派更注重的是经方对应的症状，而不是病机，因此他们应用经方治疗的疾病谱相当广泛。在药证对应方面，亦不能不提吉益东洞的《药徵》一书。《药徵》以《伤寒论》《金匮要略》为依据，对古方中常用的 53味药物主治进行了考证。从著书宗旨来看，《药徵》只讲药效，不讲寒热温凉；从论证方法来看，《药徵》重在归纳。在《皇汉医学》中，更在每一方下单独讨论单味药的应用指征，如连翘： “治疮疡、瘿瘤、结核有神效……大人、小儿呕吐不止，可用连翘加入任何药方之内……据诸说观之，则本药为解凝消炎性利尿药，有时得为镇吐药者，抑亦可谓具消炎利尿之作用也。 ”这样就为经方的每一味药的增减提供了一定的规范，并且揭示了经方化裁的内在规律。 3. 现代伤寒学家对 “方证对应”的认识近现代，方证相应说仍成为许多医家的临床指导思想。曹颖甫、陆渊雷、祝味菊、恽铁樵、包识生、范文甫等医家，在中医处在危急存亡之际，开展方证研究，为保存中医学术作出了贡献。现代名医岳美中、吴佩衡、范中林、胡希恕等，临床擅用经方，在方证识别和古方今用方面创造了许多新的经验。无论是八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证，其最后都要落实到方药上去。因此，当代经方大师胡希恕认为 “ 方证是辨证的尖端 ”；伤寒大家刘渡舟指出： “ 方与证乃是伤寒学的关键 ”；中医名家任应秋教授： “我看到过一些有经验的老先生，使用经方的疗效都非常好，其关键还是‘方证相合’。”卫生部中日友好医院冯世纶教授：“历代运用经方或时方的名医，虽然学术体系各异，但都能应用其方药治好疾病，最关键的原因在于暗合‘方证对应’。”南京中医药大学黄煌教授：“对经方派中医来说，‘方证相应’永远是临证始终追求的最高境界。” 刘观涛先生的《方证相对：伤寒辨证论治五步》（中国中医药出版社， 2009 年 4 月第 1 版）认为，方证相对是执简驭繁，以应无穷之变的关键。他归纳了临床最常用的 50 个经方，采用辨表证、辨半表半里证、辨里证、辨热证、辨寒证、辨实证、辨虚证、辨热实证、辨热虚（阴虚）证、辨寒实证、辨寒虚（阳虚）证、辨风证、辨燥证、辨津液亏虚证、辨湿证、辨水停证、辨饮证、辨痰证、辨气滞证、辨血瘀证、辨气虚证、辨血虚证等一一对应。但是，目前的方证辨证，有三个主要的缺陷。一是方证内容粗糙，有待进一步完善；二是具有临床使用价值的方剂有限，只能解决中医临床的部分方证问题；三是方证表述中有些中医的专用术语，尚无法用现代语言来对译，这与方证的本质尚未完全研究清楚有关。方证内容的粗糙，不光是因为宏观体征和指征的表象性和模糊性，也由于不同医家个体经验造成的认识差异和表述的术语差异，还有患者自觉感受的敏感度不同等，造成目前方证的界定存在一定程度的不规范与不确定。而中医证候的规范化工作，已经开展几十年，却难以最终完成，其原因是规范化诊断标准在临床上难以得到普遍承认，绝大多数医生的证候诊断仍以各自的经验性为依据。如此循环的怪圈，使得中医方证的规范化工作仍然处于起步阶段，许多医家只是对方药的所谓功效大谈一通，但对关键的用药指征却一笔带过。总之，外感病（即传染病或感染病）辨病模式最终没有得到应有进步的原因，可以归结为两个方面：一是 “方证对应”的盛行，辨证模式逐渐强化；二是时代局限，人们对“病因”的认识大大滞后。正因为如此，中医外感病临床诊疗走上了一条辨证论治的特色道路，从而与辨病模式渐行渐远。但是，当中医学与西方医学不期而遇，我们能否从两者各自的特色中获得一些有益的融合呢？

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《传染病辨证体系规范化实践》目录

fqng1008 2019-7-8 10:53

按：这本书稿，原名叫《传染病辨证体系研究》，写了整整三年，在出版社又躺了整整三年（他们把书名改了，章节也做了调整），终于快要问世。等它到今天最后一次校对，已经没有任何令人激动的理由。而且，六年来思想又向前走了许多，只能让人深深滴体会它的滞后。但是，出书都免不了这样的遗憾...... 前言导论：从个体化技艺到标准化技术——传染病辨证模式的过去、现在与未来一、证候模型： “阶段论”与“随机论” 二、传变模式：菽麦不辨的笼统学说三、分型辨证：标准化浪潮下的实用理性四、分期辨证：传染病证治的新构想总论：外感病学说梳理第一章《黄帝内经》时代的疫病（外感病）学说第一节《黄帝内经》时代的疫病（外感病）命名、分类及演变一、甲骨文中的疫病名称二、《黄帝内经》成书之前疫病名称三、古人对外感病（疫病）的命名四、《黄帝内经》中的伤寒、温病与热病辨析五、古代病名与现代传染病的关联性六、疫病的正名与别名七、《黄帝内经》中的 “五疫”与中医疫病分类学八、今人对中医疫病病名的分类尝试第二节《黄帝内经》时代的外感病病因学说一、疫鬼伤人二、动物传染源三、气候因素四、天地疠气第三节《黄帝内经》时代的疫病（外感病）发病学说一、 “天”的因素：气交失守二、 “人”的因素：脏虚与神失守位三、 “邪”的因素：毒邪尸鬼第四节《黄帝内经》时代的疾病传变学说一、内伤疾病的传变方式二、外感疾病的传变方式第五节《黄帝内经》的 “六经分证”及对《伤寒论》的影响一、《黄帝内经》的热病与感冒、 “伤寒”的关联二、 “六经分证”奠定了《伤寒论》的辨证论治基础三、《素问 · 热论》的其他假说及其影响第六节《黄帝内经》时代的治疗观一、治疗策略二、治疗原则三、治疗大法四、治疗手段第二章《伤寒论》的辨证论治体系第一节《伤寒论》成书背景一、东汉末年建安大疫二、 “伤寒”是什么病三、首推流感的三大原因四、流感有寒温之别第二节广义伤寒与狭义伤寒一、广狭义伤寒来自温病学家与伤寒学家的门户之争二、伤寒学家：广义伤寒等于外感病三、温病学家：伤寒无广义第三节六经与六经辨证一、六经涵义的后世演绎二、六经辨证的历史贡献三、方证对应的崛起与辨病模式的弱化第四节外感病诊疗体系一、《伤寒论》的逻辑学基础二、描述临床特征的概念体系三、概括六经传变的理想模型四、荟萃理法方药的辨证论治第五节六经辨证模型的短板一、从张仲景的贡献说起二、构建理想模型的不同对策三、六经辨证理论研究与临床应用的反差四、 “六经辨证”和“卫气营血辨证”的自身缺陷附：追问《伤寒论》相关逻辑研究文献的意义一、物理、逻辑演绎的尝试二、定量、量化思维与实证三、文本阅读的尝试第三章过渡时期疫病（外感病）学说第一节晋隋唐时期的疫病（外感病）认识一、四大体系论疫病（外感病）二、病因探讨谱新曲三、病机认识添新篇四、疫病传染的途径与强度五、辨治模式缺乏新意六、从 “非时邪气致疫说”的变迁看定义与分类规则缺失七、 “急黄”的因机证治第二节宋代医学及疫病研究一、宋代医药价值观二、儒家治学方式对《伤寒论》的研究三、 “伤寒补亡”的求实风格四、疫病病因认识五、疫病病机第三节金元时期医学门派及疫病学说一、医之门户分于金元二、金元五大家与河间、易水学派三、金元医家有关伤寒、温病的认识四、金元医家论湿热为病五、金元医家论燥第四节明清时期的伤寒学门派一、伤寒学的历史渊源二、伤寒学派的分野三、经学传统与医学研究对象的异化第五节温病学派及辨证体系一、 “小冰河期”与寒温学派二、温病概念的历史演变三、温疫学派的理论建树四、叶天士的《温热论》与新感温病学说五、伏气温病学派及相关名著六、常见温病的传变（辨证）模式七、卫气营血和三焦辨证在现代传染病中的应用第六节从“寒温之争”到“寒温统一”与“中西融合” 一、风起云涌的寒温之争二、顺理成章的统一呼声三、难以取舍的辨证纲领四、拿来主义的中西汇通五、 “分型辨证”的兴起与流弊六、 “分期辨证”的构建与前提附 1：中西医疫病学史比较研究附 2：中西医结合传染病研究的目标与任务各论：分期辨证体系构建第四章慢性病毒性肝炎第一节病邪与病位一、毒与疫毒二、络脉与肝络第二节发病学特点一、 “新感入络”与“伏气温病” 二、 “毒损肝络”与“瘀阻成积” 第三节病机枢纽一、疫毒致瘀二、 “ 毒损肝络 ” 的基本病机第四节演变过程一、毒伏肝络期二、毒损肝络期三、肝络瘀阻期四、毒瘀阻络（突变生癌）期五、变证丛生期（毒瘀逆传）第五节辨证要点一、辨病征二、辨病程三、辨病情四、辨兼夹五、辨坏证第六节辨证模式一、慢性 HBV携带者二、慢性乙型肝炎三、乙型肝炎肝硬化四、慢性重型肝炎第七节论治原则一、基本治法二、分期治疗三、兼夹证治疗第五章艾滋病第一节中医思考一、思考与 “发笑” 二、思考者反思三、思考再出发第二节病邪与病位一、病毒特性二、艾毒的概念三、艾毒伤元假说第三节发病学特点一、 “伏气温病”特征二、 “正气”与“疫毒” 三、 “艾毒伤元”内涵第四节病机枢纽一、 “艾毒”与虚实病机二、 “伤元”与免疫受损第五节演变过程一、艾毒入络期二、艾毒伏络期三、艾毒伤元期四、毒邪两感期五、艾毒竭元期六、毒衰元复期第六节证治概要一、辨证论治二、对症治疗三、实验研究四、临床研究第六章肺结核第一节病种区划一、肺痨的内伤杂病性质二、肺痨的临床辨证模式三、肺痨融入外感病体系的途径第二节病邪性质一、结核分枝杆菌的特性二、关于痨虫学说三、 “痨毒损肺”假说第三节发病学特点一、感邪门户二、 “正气存内，邪不可干” 三、 “痨毒”的泛嗜性四、 “肺络受损”的多样性五、毒损肺络假说中的正邪关系与转归第四节疾病过程与病机演变一、原发性肺结核与继发型肺结核二、病变活动性分期三、病机演变过程四、病机枢纽五、疾病分型第五节证候学调查一、化疗前二、化疗中三、化疗后四、证素分析第六节辨证论治一、分期论治二、辨证要点三、干预途径第七章流行性感冒第一节概念及区分一、流行性感冒二、普通感冒三、急性上呼吸道感染四、临床鉴别第二节病邪性质一、病毒分类二、病毒变异三、六淫学说的起点第三节发病特点一、感邪门户二、 “正气存内，邪不可干”与 “ 五疫之至，皆相染易 ” 三、顺证与逆证四、跨种传播第四节证候特点一、发病年龄二、流行季节三、特殊人群的临床表现四、重症患者病机演变特点五、不同基础病流感患者的病机特点第五节流行病学调查一、表证期症状、体征的表达频数二、里证期症状、体征的表达频数三、恢复期症状、体征的表达频数四、不同时期的病机特点五、小结第六节辨证论治一、分期论治二、重症患者立法思路三、我院中西医治疗禽流感经验第八章手足口病第一节病邪性质一、肠道病毒的特性二、审证求因三、问卷调查四、理论分析第二节感邪途径一、肠道病毒的传播途径二、感邪门户第三节传变规律一、肠道病毒的泛嗜性二、皮疹的病位问题三、不传、顺传与逆传四、 “湿热动风”与“逆传心肝” 五、 “ 肤表 -经脉-脏腑 ” 传变假说第四节证候特点一、发病年龄二、流行季节三、区域演变四、重症分布五、气象关系第五节临床分期一、手足口病 /疱疹性咽峡炎期（上呼吸道感染 -手足口病）二、神经系统受累期（神经症状 -脑膜脑炎）三、心肺衰竭期四、生命体征稳定期（逐渐恢复 -神经系统后遗症）第六节证候学调查一、表证期二、里证期三、坏证期四、恢复期第七节辨证模式一、分期论治二、常用治法

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《传染病辨证体系规范化实践》前言

fqng1008 2019-6-18 13:56

按：这本小书已经送往出版社3年了，如今总算快要面世，作为广告吧。实践证明，中医辨证与西医辨病相结合是当代中医、中西医结合的最佳临床模式。西医辨病已经形成分类明确、逻辑清晰、符合客观实际的诊疗体系，尽管仍在细节方面不断更新完善之中。但中医辨证所采取的分型辨证模式，却遭到客观化、规范化研究的进一步挑战。我介于这项研究已逾 30年，早期从比较医学方面发表了系列文章，主要是探讨两种诊疗模式的差异与互补。后来参与“中医规范化研究”项目，发现证候的规范化与客观化研究是一种依存关系，二者互为前提。为什么“证本质”研究虎头蛇尾，规范化研究进退维谷？明明是符合潮流的战略决策，为什么事倍功半？难道问题出在“分型辨证”这个最初的选择上？由于长期从事传染病的中西医结合临床和科研，我梳理了历代医家关于外感病病因病机、辨证论治的文献。从伤寒的六经辨证到温病的卫气营血、三焦辨证，中医学一直强调病程，重视分期辨证。不足的是，由于病原学研究空白，无法形成严格的疾病分类体系，并有效区分各种疾病不同的发生、发展和演变过程。因此，笼统的六经辨证以及卫气营血、三焦辨证都存在自身的局限性，以至于不得不在标准化浪潮中被 “分型辨证”所取代。 10多年前，我逐渐有了“分期辨证”的构想，并结合所承担的一些项目，发表了慢性肝炎、重型肝炎、肝硬化、初治肺结核、手足口病、流行性感冒等证候学调查的文章。结合历代医家的认识，于是有了这本书的梗概。近几年，借助中国中西医结合学会传染病专业委员会主任委员的身份，使这个想法进一步拓展。迄今为止，组织相关专家及各位委员完成和正在制定一系列诊疗共识（推荐意见），如 “ 传染病分期辨证推荐意见 ”、“人禽流感中西医结合诊疗共识”、“寨卡病毒病中西医结合诊疗共识”、“疱疹性咽峡炎中西医结合诊疗共识”、“重症手足口病中西医结合诊疗共识”、“库氏杆菌病中西医结合诊疗共识”、“中西医结合传染病分期辨证推荐意见”、“HBV相关慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗共识”、“耐多药肺结核中西医结合诊疗共识”、“艾滋病中西医结合诊疗共识”、“发热伴血小板异常中西医结合诊疗共识”、“肾综合征出血热中西医结合诊疗共识”、“麻疹中西医结合诊疗共识”、“疟疾中西医结合诊疗共识”、“发热待查中西医结合诊疗共识”等。这些，将是另一本书的内容，目前已有 4 篇发表， 4 篇待发表，其他正在修改和撰写过程中。本书编写和课题完成过程中，李秀惠教授一直是亲密的合作者，我们在设计内容、讨论大纲上多次碰撞过思想火花，并分工完成了部分章节。田一梅承担了多数的资料搜集和撰写任务。此外，北京地坛医院王融冰教授、解放军 302医院李筠教授、江西中医学院姚梅龄教授、人民卫生出版社张科长提出了不少修改意见，人民卫生出版社刘颖、田瑶编辑更是逐字逐句反复推敲，认真把关。在此一一致谢！当然，作为探索性课题，本书肯定还有不少疏漏和差错，请广大同道和读者不吝指正！聂广 2018年6月28日于深圳

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