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第三章后张仲景时代疫病（外感病）学说（五）: fqng1008 2019-7-13 09:37; 第五节温病学派及其辨证体系一、 “小冰河期”与寒温学派（一）地理、气候与疫病程杨等依据《中国三千年气象记录总集》《中国灾荒史记》《人类灾难纪典》等文献中有关疫病的史料，从地理学的角度定量探讨中国历史上疫病的高发期 ——明清时期疫病的时空分布规律。研究发现明清时期疫病的发生越来越频繁， 1840 年以后，疫病发生的频率和影响范围呈现明显的上升趋势，在 1580 — 1589 年、 1639 — 1648 年、 1813 — 1822 年、 1857 — 1866 年分别出现四个高峰（图 3-1）。疫病的空间分布呈现出由东部沿海地区向内陆地区递减的规律。从发病的区域范围来看，东中部所有的省市都发生过疫病，北京市、天津市、上海市、海南省、福建省、安徽省、江西省、山东省和浙江省发病县数达 80 % 以上。从发病年数来看，黄河和长江中下游地区疫病的发生频率明显高于其他地区。整体上看，华北地区、江浙地区、福建省等东部沿海地区和海南省年均发病县数比较高，表明这些区域疫病的发生频率高，影响范围广。图 3-1 中国明清时期（公元1368—1911年）10年疫病累计县数标准化值距平图（二）气候变化与寒温学派的学术主张有人根据著名气象学家竺可桢的研究结果 ——我国五千年气候变化，主要有四个寒冷期和四个温暖期的交替，认为中医学的寒温学派与其气候变化密切相关。 1 .公元初至公元 600 年左右的寒冷期大约相当于东汉到南北朝时代，此环境下产生了伤寒学派奠基著作《伤寒论》，病因强调人之皮毛感受寒邪致病、强调寒邪伤阳，开创了以温热药物治疗为核心的相关理论。 2.隋唐时期的温暖期虽然唐代称《伤寒论》为众方之祖，但不独尊《伤寒论》而排斥诸家，把大量载有治疗温病方剂的《小品方》和《伤寒论》并列为医者必读之书。药王孙思邈的《备急千金要方》把预防温病的方剂列于伤寒章之首，列出药方 30 余首。在治疗温病的方剂中寒凉药的使用频率达 79 . 23% ，所用药物以栀子、石膏、大青叶、玄参、葛根、生地黄等频率最高。该时期形成了中医理论寒温分化的酝酿阶段。 3.两宋时期的寒冷期这个时期，伤寒学说又重新受到医家青睐。北宋“校正医书局”林亿等人对《伤寒论》进行了考证、校勘，并在其序中云“百姓之急，无急于伤寒”。据《伤寒学术史》统计，两宋时期的伤寒著作共有97部，平均每3年就有一部伤寒著作问世。有学者认为此时期是伤寒学发展的兴盛时期。而宋代官修药典《太平惠民和剂局方》所收载药物以温燥药物为主，善用芳香行气。 4.13世纪初开始的温暖期宋时的治疗方法与药物难以适应热性病流行需要，而且沿袭使用的弊端突出显现，河间、易水和丹溪学派对前期的中医理论“破中有立”，“创新出异”。刘河间从病机制论的角度着力阐发“六气皆可化火”的观点，治疗擅用寒凉药物，为寒凉学派创风寒之邪。朱丹溪“参以太极之理”阐述医学问题，提出“阳常有余、阴常不足”，注重补益阴液，使用的也多为寒凉药物。 5.16～17世纪的寒冷期此期，温补学派形成和发展起来。身为丹溪传人的张景岳、赵献可等医家继续“参以太极之理”阐述医学问题，但提出“阳常不足，阴常有余”的观点。张景岳治疗疾病强调人体阳气，大力倡导补益阳气以扶助正气。赵献可指出治病要温补命门真火，又开始使用温热药物。 6.清代寒冷期后气候回暖期温病四大家叶天士、吴鞠通、薛雪和王孟英诞生于此期。叶天士创立了卫气营血辨证方法，阐明了温病病机变化及其辨证论治规律。他所著的《温热论》是温病学理论的奠基之作。吴鞠通著《温病条辨》，倡导三焦辨证，使温病学形成了以卫气营血、三焦为核心的辨证论治体系。此时期对温病学的研究呈现出百家争鸣的局面，被视为温病学的形成阶段。温病理论在病因上强调了人体感受温热之邪，立法用药上确定了辛凉解表、轻清宣透的原则，重视温邪致病、强调温邪伤阴，建立了以寒凉药物为核心的治疗体系。（三）地理气候因素与温病学的产生上述分析似乎有一定道理，但吴又可所生活的时代正是 16 - 17 世纪的小冰河期，他写出第一部温病学专著《温疫论》的气候情况恰恰与张仲景著《伤寒论》的相似，为什么张仲景以疫病为 “伤寒”而吴又可以疫病为 “瘟疫”？据《瘟疫论 ·原序》记载道： “崇祯辛巳年（公元 1641 年），疫气流行，山东、浙省、南北两直（今河北、江苏），感者尤多，至五六月益甚，或至阖门传染。始发之际，时师误以伤寒法治之，未尝见其不殆也。 ”其实，这段时间正与《伤寒论 ·序》中“余宗族素多，向余二百，建安纪元以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七 ”相同的小冰河期。可以想象，在疫病大规模流行的早期，即使有辨证论治丝丝入扣的《伤寒论》方，或是 “霄壤之别”的《温疫论》方，患者的大规模死亡都难以避免；而当流行势头一过，后期的疫病则大多数可以存活，无论用《伤寒论》还是《温疫论》方药。但是，有一点是可以肯定的，那就是张仲景处在中原，而温病学派的医家都成长于江南，与气候状态、疫病是否大流行并无太多关系。因为吴又可和张仲景同处于小冰河期和疫病大流行，而清代温病四大家却处于小冰河期过后的回暖期，疫病大流行已经过去（见图 3 -1）。总之，我国江南地区湿润而温暖，年平均气温在 15 ～ 16 ℃以上，而且潮湿多雨，年降雨量在 1000mm 以上，无霜期可达 210 ～ 250 天，河流纵横，径流量大，冬季不结冰，我国的地表水分 90% 集中在长江流域及其以南地区。江南地势低下潮湿，尤多雾露，最易产生外湿。因此，在气温较高的春夏季节，空气湿度就特别大。同时小冰河期的天气剧变使得降雨区域普遍南移，江南地区降水量进一步增多，天气变得愈加潮湿、闷热。正如叶桂在《温热论》中所言 “ 吾吴湿邪害人最广 ” ，这就使得人们感受湿、热等邪气的可能性大大增加。同时江南诸地人们偏爱酸甜及发酵食品，酸主收，阳主热，则皮肤腠理易于积热。温热内蕴就易招外湿，就增加感受温热、湿热等病邪的几率。二、温病概念的历史演变其实，寒温学派的差异不仅仅是经验因素，吴又可与张仲景不仅仅是对疫病认识的寒温差异，还表现在他的病因观提出了一种崭新的 “戾气学说”，即“ 夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感 ”。尽管这种病因学说没有得到发扬光大，但足以说明不同的理论思考对疫病观的形成具有更大的影响。概念是理论的逻辑出发点，温病学理论体系的建立，可以说是温病概念的最深刻的变革。那么，引起这场质变的过程怎样？它是怎样萌生、发展以及为质变积蓄动能的呢？追溯一下 “温病”概念在历代的种种含义及其演变特点，也许对理解温病学的成长是件有意义的事情。（一）《黄帝内经》之温病概念辨析关于温病发生和流行的记载，可以追踪到最早的甲骨文和金文，《周礼》《礼记》《左传》《公羊传》等也不乏其说。然而，首次提出温病概念的还是《黄帝内经》。《黄帝内经》涉及温病概念者凡 19处，散见于《生气通天论》《金匮真言论》《阴阳应象大论》《阴阳别论》《玉版论要》《平人气象论》《热论》《评热病论》《论疾诊尺》《六元纪大论》《本病论》诸篇中，前几篇（共九条）内容较简略，认为温病发生是冬时精气不固，伤于寒邪，至春而发；症为 “尺肤热甚，脉盛躁”，予后以精气盛衰为机转， “ 病温虚盛死 ”。在这几条中，“ 凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑 ”，先后出现两个“温”字，是否意味着温病概念有广狭义之分呢？这是一条线索。后两篇十条主要根据运气推算温病的发作和流行。温病的病因是气候失序，应寒反温，发病时间在不同年份从秋分到小满，贯穿秋冬春三季；临床表现为烦热、燥渴、面赤、目眩、咽嗤干、四股满、股节痛、寒热间作、呕吐、肌膀疮窃、血溢目赤、咳逆，血崩胁满等。并鸟出现混厉、温究并称，温病热病互换概念的情况，如《本病论》中的两段条文，一称 “温病欲作”，一称“热病欲作”，其实都是相同的病因、病机和症状。以上可以看出，《黄帝内经》中的温病概念有两种不同的说法：一种局限于冬伤于寒，发于春时，另一种病因是反常的温热气候，四时皆可流行，症状表现也十分复杂。因此我们认为，《黄帝内经》的温病概念有广狭义之分。狭义的温病是伤寒的一种，广义的温病还包括异常温热气候导致的疫病。（二）狭义温病概念的历史沿革狭义温病概念的内涵服从于两个规定，即病因是冬伤于寒，发病为春季。对这两个规定的突破，就意味着温病概念的变异。那么，历代是如何继承狭义温病概念的呢？《难经》的问世，使狭义的温病概念正式流传，其论 “伤寒有五”明确地把温病和湿温、热病、中风、伤寒等病并列，同归于“冬伤于寒”者。《阴阳大论》阐发其旨，冬伤于寒， “不即病者，寒毒藏于肌肤中，至春变为温病”，张仲景则补充其脉症：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”其伏寒成温、里热内发的临床特点跃然纸上。此后医家论温，多宗以上三说为规矩，《巢氏病源》虽列温病三十四候，仅以兼证，变证以及病程中各日之候为区分，《外台秘要》虽集唐以前诸家之大成，较之《诸病源候论》，仅多一些治法方药。狭义温病概念的惯性作用是很大的。即使对温病学的创立有突出贡献的刘完素，仍然宣称 “六经受传，自浅至深，皆是热证”，其论温病，乃与夏之热病，秋之湿病，冬之伤寒同类，为伤寒随四时天气春温、夏热、秋湿、冬寒异其名而已。被吴鞠通称为 “始脱却伤寒、辨证温病 ”的王安道，虽将温病与伤寒从概念、发病机制和治疗原则上作了一些区分，但其温病概念仍局于冬伤于寒，至春而发，只是认为温病是伏热自内达外，治疗当与即发之伤寒有别。甚至像温病学派之完臻者王孟英，仍不敢违背 “伤寒有五”之训。至于力主贬叶排吴的陆九芝、恽铁樵等人，更是坚持狭义温病概念，认为 “伤寒必化为热 ”，而“ 温必本于寒 ”。温热之病本录于《伤寒论》中，而温热之方并不在《伤寒论》外者。（见陆九芝《世补斋医书 ·伤寒有五论》，悻铁樵《温病明理》亦有此论）。（三）广义温病概念的崛起显然，如果始终坚持温病的狭义概念，温病学的诞生是不可能的事情。实际上，《黄帝内经》的温病概念就已有广狭义的踪迹，之后，广义温病概念的崛起来源于三个方面的突破： 1．临床医疗的挑战张仲景的《伤寒论》把外感热病的治疗提高了一大步，但其汗法偏于辛温，麻黄、桂枝汤首先受到挑战。晋代葛洪认为： “伤寒有数种，不应令一药尽治之 ”，“若初觉头痛、内热、脉洪起，一二日，便作葱鼓汤 ……顿服取汗，不汗复更作，加葛根二两、升麻三两 ”。隋代巢元方主张因地制宜，“量其用药体性，岭南伤寒，但节气多湿，冷药小寒于岭北。时用热药，亦减其锚株，三分去二 ”。宋代韩祗和把伤寒初起分为伤寒、中风、阴盛阳虚、阳盛阴虚、阴阳俱有余五类，并按节气差异施以不同之剂，又提出阳盛者解表用石膏、甘草、芍药、生姜、豆豉、薄荷、柴胡、葛根之类，阴盛者解表用桂枝、麻黄、荆芥、枣、葱、当归、附子、干姜之类；还提倡随症加减用药。庞安时指出， “如桂校汤自西北二方居人，四时行之，无不应验。自江淮间地偏暖处，唯冬及春可行之。自春末及夏至以前，桂枝、麻黄、青龙内宜黄芩也。至夏至以后，桂枝内又须随证增知母、大青、石膏、升麻辈取汗也 ”。朱肱戒曰： “桂枝最难用”，倡言“伤寒热病，药性须凉，不可太温。夏至后麻黄汤须加知母半两、石膏一两、黄芩一分。盖麻黄汤性热，夏日服之，有发黄斑出之失 ”。金代刘河间亦感麻黄、桂枝汤，误用杀人， “ 守真为此虑。恐麻黄、桂枝之误，遂处双解散，无问伤风伤寒、内外诸邪，皆能治疗 ”。元代王安道为临床医疗对麻黄桂枝汤的挑战作了总结：“温病、热病后发于天令瞌热之时，热自内而达外，郁其膜理，无寒在表，故非辛凉或苦寒或酸苦之剂，不足以解之。此仲景桂枝、麻黄等汤独治外者之所以不可用，而后人所处水解散、大黄汤、千金汤、防风通圣散之类兼治内外者之所以可用也。 ”临床医疗挑战的结果，导致后代医家对伤寒和温病的辨别和区分，为广义温病概念的诞生和温病学体系的创立起到了必要的催化效应。 2．瘟疫和温病的联系如前所述，疫在《黄帝内经》里已多次与温并用。葛洪首次提出： “其年岁中有劳气兼挟鬼毒相注，名曰温病 ”。《诸病源候论》列举了温病发斑、毒攻眼、令人不相染易等候。《备急千金要方》搜集了辟疫三十六方。宋代郭雍更是倡导温病有三，除伏气、新感外， “及春有非节之气，中人为疫者，亦谓之温 ”。他解释说：“或有春天行非节之气中人，长幼病状相似者，此则温气成疫也，故谓之瘟疫 ”。显然，作为温病之一的疫戾，已不是 “伤寒有五”和伏寒化温者所能概之。 3．新感学说的提出新感学说的提出是对狭义温病概念的根本性突破，现一般认为： “明代医家王石山，首先在温病发病学上明确提出了新感温病之说。”其实，宋代郭雍已早有此论，他说： “或有冬不伤寒，至春自伤风寒而病者，第可名曰温病也 ”，“或曰春时触冒自感之温，古无其名何也？曰假令春时有触冒自感风寒而病发热恶寒、头疼身体痛者，既非伤寒，又非疫气，不因春时温气而名温病，当何名也？如夏之疟，由冬感者为暑为喝，春时亦如此也。 ” 温病的新感学说不但突破了 “ 伏寒 ”之说，而且对伏气学说的发展起了促进作用。自从吴又可猛烈抨击 “伏寒化温”之说后，清代医家阐发伏气学说者相继有人，新的伏气学说也是对狭义温病概念的冲击。（四）广义温病概念与温病理论体系由于张仲景的贡献，《伤寒论》建立了系统的伤寒学理法方药体系。此后，温病概念在伤寒学母体中有过短暂的沉寂，即经历代伤寒学家运用和总结，悄悄地遗传和变异着，终于以崭新的面貌脱颖而出。温病概念的演变带来了明清创新温病学的勃勃生机。广义温病概念对形成温病学理论有如下影响： 1．温病的疫戾含义形成了以吴又可为首的温疫学派如果说吴又可的《温疫论》仅仅产生于对流行疫病的观察和治疗，那么，为什么张仲景在东汉末年疫病流行中总结了伤寒学说，刘完素在金元疫病流行中总结出热病学说？医学观念的变革，常是理论发展的前奏。《温疫论》之前， “近世称疫者众 ”，“ 温疫多于伤寒百倍 ”已呼声很高，吴氏“静心穷理 ”，悟出“热病即温病也，又名疫者，以其延门合户，又如徭役之役，众人均等之谓也 ”，力倡“ 异气所感，其传有九，此治疫紧要关节 ”。可见，温疫概念的扩大，并与温、热合为一体，是温疫学说产生的重要背景。其后，《疫疹一得》《广温疫论》《松峰说疫》《疫痧草》《治疫全书》等无不宗吴又可而广其说，温疫学派应运而生。 2．温病的新感含义形成了以叶天士为首的温热学派如果说吴又可的戾气学说是现代病原微生物学的胚芽，叶天士的温热学说则是传统中医学的继承和发扬。从温热病邪到新感温病，概念提出后，需要理论的充实。叶天士创卫气营血辨证及其治疗大法，薛生白总结湿温病的病机证治，吴鞠通补充三焦辨证和系统的方药，四时温病及其辨治遂成体系，温热学说成为临床医疗的重要依据。 3．温病的伏邪含义形成了以柳宝怡为首的伏气温病学派伏气温病是狭义温病概念的体现，但由于新感学说的冲击，变异后的伏气温病已成为广义温病概念的重要组成部分。在温病概念新旧含义的论争和动荡中，清代医家从 “ 伏寒 ”之说发展为六淫、疫戾皆可伏邪，并从伏邪的部位、病机、证候、治疗进行了广泛的探讨。因其与医疗实践密切结合，伏气温病学派随之形成。三、温疫学派的理论建树温疫学派的形成于明末清初，以吴又可的《温疫论》问世为标志，继有戴天章著《广瘟疫论》以彰显其作，而后著述日丰，杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》、余师愚的《疫疹一得》、刘奎的《松峰说疫》等代表性著作外，清代还出现多部温疫专病的书籍，如郑灵渚的《瘴疟指南》、郑肖岩的《鼠疫约编》、郭右陶的《痧胀玉衡》、韩善征的《疟疾论》、隋万宁的《羊毛瘟论》、陈蛰庐的《瘟疫霍乱答问》、连文冲的《霍乱审证举要》、金德鉴的《烂喉丹痧辑要》、夏春农的《疫喉浅要》、陈耕道的《疫痧草》、王世雄《随息居霍乱论》、余伯陶的《鼠疫抉微》等。该学派以温疫为研究对象，对温疫的病因病机、辨证论治创造性地提出了许多观点。（一）吴又可的《温疫论》 1. 创杂气学说因后面第六节专门有 “ 戾气学说与寒温之争 ”的详细论述，此处略过。 2. 辨温疫与伤寒《温疫论》首次提出疫病的辨证与伤寒不同，不可沿用六经辨证的方法套用温疫的辨证。伤寒初起常有单衣风露、临风脱衣等感冒之因，而时疫则无这样的外因。伤寒邪由毫窍而入，感而即发；时疫邪由口鼻而入，感久而后发。伤寒感邪在经，以经传经；时疫感邪在内，内溢于经，经不自传。伤寒起病表现为恶风恶寒，然后头痛身痛，发热恶寒；时疫表现为忽觉凛凛以后但热而不恶寒。伤寒发斑为病笃，时疫发斑为病衰。伤寒可一汗而解，治以发表为主；时疫虽汗不解，治以疏利为主。伤寒不传染于人，时疫能传染于人。但此二病亦有相同之处。它们在病程中皆能传胃，于是殊途同归，而用承气治疗。 3. 倡九传之说《温疫论》认为，温疫 “邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也 ”，“凡邪在经为表，在胃为里，今邪在膜原者，正当经胃交关之所，故为半表半里 ”，“至于伏邪动作，方有变证，其变或从外解，或从内陷。从外解者顺，从内陷者逆。更有表里先后不同：有先表而后里者，有先里而后表者，有但表而不里者，有但里而不表者，有表里偏胜者，有表里分传者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传而又分传者。 ”此即吴又可温疫九传法（图 3-2）。图 3-2 《温疫论》中的疾病传变模式图 4. 立开达膜原法吴又可认为，温疫初起，病邪 “内不在脏腑，外不在经络”，而是“ 舍于夹脊之间，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里 ”。其症状主要表现为：先憎寒发热，嗣后但热不寒，昼夜发热，日晡尤甚，头痛身疼，脉浮等。其症虽和一般外感有所相似，但温疫病来势急骤，寒热俱重，脉不浮，苔白如积粉，且病情变化多端，故不能按伤寒发汗法施治。吴氏指出：时疫初起，应以疏利为主。因为此时邪气伏于半表半里之膜原，病位比较隐秘，一般药物难以达其病所。正所谓： “ 温疫之邪，伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及。 ”吴又可创立了“开达膜原”的治疗方法，创制了“达原饮”。此法以疏利之剂溃其在巢之邪，使邪气早传，或出表或入里，而后可汗可下。即《黄帝内经》所谓 “结者散之”。 5.重视攻下祛邪：根据疫邪的传变特点，吴氏提出了用汗、吐、下三法导邪外出的治疗方法，认为 “诸窍乃人身之户牖也。邪自窍而入，未有不由窍而出 …… 汗、吐、下三法，总是导引其邪从门户而出，可谓治之大纲 ”。吴又可在诸多祛邪治法中，尤推崇下法，认为下法乃逐邪拔根治本之法。他将攻下用于疫邪溃出膜原，内传入胃之时，提出以宣通为本，以下为治，认为只有破其郁滞，决其壅闭，使其气机通畅，才能导邪外出。且认为攻下逐邪，应勿拘结粪，疫病是 “ 邪为本，热为标，结粪又其标也 ”。汗法适用于疫邪在表时，吴又可详述了自汗、战汗、狂汗等汗解之法，他认为汗出之由，所因有二：一是阳气，二是津液，而时疫汗解，俟其内溃，汗出自然。除汗、吐、下等祛邪法外，吴氏也不忘扶正，有攻补兼施之法与瘥后养阴之说。（二）戴天章的《广瘟疫论》 1. 辨析温疫诊断戴氏认为不能以伤寒之法而言疫，其著作往往先论伤寒、温疫之区别，再具体论述两者之不同辨治；或先分别论述两者诊治不同，再作归纳说明不可偏执伤寒立法辨治温疫。提出伤寒 “ 汗不厌早，下不厌迟 ”与温疫 “下不厌早，汗不厌迟 ”等论断。《广瘟疫论》还谈到辨气、色、舌、神、脉等五辨，皆以伤寒温病对比论述，发前人所未发。戴氏在此辨证的基础上，注重兼夹证辨治规律，提出 “ 凡言兼者，疫邪兼他邪，二邪自外而入者也。凡言夹者，疫邪夹内病，内外夹发者也。 ”该书还用了大量的篇幅谈温疫的鉴别诊断。戴氏以 “表里为其辨证总纲，提出： “ 疫邪见证千变万化，然总不离表里二者 ”。他以五辨作为主要诊断方法，辅以五兼十夹之表现，列出 71 个常见表里症状的鉴别诊断，对它们及兼夹证时的不同治疗方药也作了详细归纳。 2. 确立五大治法《广瘟疫论》论述了五大治疗方法，即汗、清、下、和、补五法。戴氏不仅阐明了五法概念范围及各法间的相互灵活应用，并与伤寒之治法进行对照，列出两者的不同。对于临床上各种证候，随常应变，并详列了方药以加减进退。关于汗法，戴氏认为伤寒发汗不厌早，必兼辛温、辛热以宣阳，而治表不犯里。温疫却相反：发汗不厌迟，必辛凉、辛寒以救阴，亦升表通里。有不求汗而自汗解者，主张 “通其郁闭，和其阴阳”。关于下法，戴氏提出“时疫下法应早用”，不论表邪是否已解，但见兼里证即可下。而伤寒却 “下不厌迟”，必待表证全解，燥结在中、下二焦，方可施以下法。戴氏还细分了 6 种下法，并视轻、重、缓、急随证施用。戴氏认为在汗、下后热邪流连不去或本来有热气结，则此时唯以寒凉直折才能清其热。而清热之要，仍要视热邪之轻重、病位深浅，酌加汗、下及适当药物。戴氏将两种相互对立的治法同用，并称其为 “和”法，如寒热并用、表里双解、平其亢厉等，虽名为和，但实际也含有汗、下、清、补之意。补法包括补阴以济阳，补阳养正以祛邪。疫邪多热证，伤阴者多，而屡经汗、下、清、和法，热退而倦痞利不止者，当补阳养正以祛邪。（三）杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》 1. 治病先识运气杨氏在《伤寒瘟疫条辨》中，首先提出治病须识运气。指出 “天以阴阳而运六气，须知有大运，有小运，小则逐岁而更，大则六十年而易。 ”还提出：“有于大运则合，岁气相违者，自从其大而略变其间也，此常理也。有于小则合，于大相违，更有于大运岁气相违者，偶尔之变，亦当因其变而变应之。 ”且认为治疗温疫类疾病时应根据该年的气运情况来选择相应的治疗方法。 2. 疫邪自里达外杨氏接受了吴又可杂气论的思想，认为疫病是杂气由口鼻而入三焦，不类伤寒所感乃天地之常气。常气致病，感而即发；杂气致病，先伏而后行，郁久而发。杨氏认为伤寒发病由外至内， “自气分而传入血发”，而疫病则自里达外，“由血分而发出气分”；且伤寒“自表传里，故多循序而传，而合病并病为极少 ”；疫病“自里传表，或饥饱劳碌，或忧思之郁，触动其邪，故暴发竞起，而合病并病为极多 ”。 3. 诊病尤重脉诊杨氏重视四诊合参，尤其重视脉诊，他说 “伤寒温病不识脉，如无目瞑行，动辄颠陨。夫脉者气血之神，邪正之鉴，呼吸微茫间，死生关头，若能验证分明，指下了然，岂有差错？ ”并且详细探讨了脉之长、短、沉、浮对治疗的指导意义，认为可由脉象来判断病情之轻重及预后。同时，杨氏还认为脉、证应相结合，指出 “务要脉证两得”，临证应根据实际情况，“或该从证，或该从脉 ”。 4. 治疫攻逐解毒：杨氏提出伤寒以发汗为先，温疫以清里为主。 “温病若用辛温解表，是抱薪救火，轻者必重，重者必死。”他强调温疫有表证而无表邪。杨氏认为杂气入侵， “中焦受邪，则清浊相干，气滞血凝不流 …… ”其酿变在中焦，流布于上下，故应 “ 急以逐秽为第一要义 ”，治宜宣通三焦之气机，清泄三焦之热毒，使内郁之热毒得以从内外上下而分消。 “上焦如雾，升而逐之，兼以解毒。中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒。下焦如渎，决而逐之，兼以解毒 …… 非泻则清，非清则泻。 ”创立了以升降散为代表的十五首方剂，取其升清降浊之意。杨氏认为僵蚕“味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁 …… 能辟一切怫郁之邪气 ”。蝉蜕“气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品 ”，“能祛风而胜湿 …… 能涤热而解毒 ” ；姜黄 “气味辛苦，大寒无毒”，能“祛邪伐恶，行气散郁 ” ；大黄 “味苦，大寒无毒，上下通行”，荡涤肠胃，攻积导滞，泄热解毒；米酒 “味辛苦而甘，令饮冷酒，欲其行迟，传化以渐，上行头面，下达足膝，外周毛孔，内通脏腑经络，驱逐邪气，无处不到。 ”且有和血养气，伐邪辟恶之效；蜂蜜甘平无毒，其性大凉，能 “清热润燥，而自散温毒也 ”。诸药合用，辛味宣透疏散，寒凉清泄郁热，升降并施， “取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳；姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气流毒顿消矣 ”。（四）余霖的《疫疹一得》 1. 分析疫病与运气的关系余氏在书中对运气理论进行了详细论述，认为 “运气者，所以参天地阴阳之理，明五行衰旺之机，考气候之寒温，察民病之虚实，推加临补泻之法，施寒热温凉之剂。故人云：治时病不知运气，如涉海问津 ”。书中还将五运配十干之年、六气为司天之步、南政北政、药之主宰、六十甲子之年逐一阐述。在病因上，余氏强调气运失常是疫病发生的原因，指出 “天有不正之气，人即有不正之疾，疫症之来，有其渐也，流行传染，病如一辙 ”。且认为气运失常可致火毒为患，“ 瘟既日毒，其为火也明矣，且五行各一其性，惟火有二，日君日相，内阴外阳，主乎动者也，火之为病，其害甚大，土遇之而赤，金遇之而熔，木遇之而燃，水不胜火则涸，故《易》曰： ‘燥万物者，莫熯乎火 ’”。 2. 详论疫病斑疹辨治余氏将伤寒与疫病对照来讨论辨证方法，从寒热、头痛、发汗、呕吐、下利、斑疹等各种症状一一比较。余氏重视对疫病斑疹的辨识，并以辨形状及色泽为要点。其一，辨形状，有浮、松、紧、束之分。余氏认为，松浮者，松而且浮，洒于皮面，或红，或紫，或赤，或黑，此毒之外现者。此疹为疫邪外解，适当治疗，虽有恶症，也百无一失。而疹出紧束有根者，如从肉里钻出，其色青紫，宛如浮萍之背，多见于胸背，此为胃热将烂之色，治疗若不及时，即不可救。其二，辨颜色，有色泽的红活、淡红、深红、艳红、紫赤等不同表现。疫疹红活者，是 “ 疹之佳境也 ”，因血之体本红，血得其畅，则红而活，荣而润，敷布洋溢，故预后好；淡红者，有润或不荣的区别，色淡而润者，为上，若淡而不荣者，或娇而艳，干而滞，为血之最热者；深红者，较淡红稍重，亦为血热之象，经凉血后，可转为淡红；艳红者，色艳如胭脂，为血热极之象，较深红更重，必大用凉血法，始转深红，再凉血，才可转淡红；紫赤色，类鸡冠花而更艳，较艳红而火更盛，不急凉之，必至变黑。另有红白砂，形状细碎宛如粟米，红者谓之白砂，疹后多有此症，为余毒尽透的佳兆，愈后脱皮，若初病时未认是疫，后十日、半月出现此疹者，烦躁作渴，大热不退，为凶兆。余氏认为判断预后，辨疹之形状比颜色更为重要， “ 余断生死，不在斑之大小紫黑，总以其形之松浮紧束为凭耳。 ” 3. 大剂清热的治疗方法余氏在治疗上重用清热解毒之法，且用药量大，认为用药含混或病重药轻，都无以解燃眉之急，甚至贻误人命，提出了 “用药必需过峻数倍于前人 ”的主张。他创立的清瘟败毒饮有大、中、小之分，其中石膏用量颇大，大的用到六两至八两，小的也用到八钱至一两二钱。清热之余，余氏还注重养阴之法，除黄连、黄芩、栀子、知母等苦寒清热之品外，他也不忘使用甘寒药物以保津。在温疫斑疹的治疗中，余氏在使用清热之品时常配伍活血化瘀药，余氏《疫疹一得》 11 例验案中，凡出现斑疹，多加凉血、活血药如生地、紫草等。（五）郭右陶的《痧胀玉衡》 1. 提出治痧之法认为治痧有三法，痧在肌肤的用刮法，痧在血肉的用放法， “此二者皆其痧之浅焉者 ”，对于“ 痧胀之极，已难于刮放 ”时，“ 则刮放之外又必用药以济之 ”。郭氏指出肌肤痧 “用油盐刮之，则痧毒不内攻 ”；而血肉痧则 “看青紫筋刺之，则痧毒有所泄 ”。 2. 明确痧证性质郭氏认为痧为毒邪，痧症有实而无虚、有热而无寒、有阳而无阴。 “ 痧者，天地间之厉气也。入于气分，则毒中于气而作肿作胀。入于血分，则毒中于血而为蓄，为瘀。 ”“ 痧症之发，未有其寒者矣。而亦有其痧之为寒，非痧之有真寒也，盖因世人知痧之热，而服大寒之饮，以至于是。 ”书中还探讨了“各痧证状 ”，详细阐述了“遍身肿胀痧 ”“闷痧 ”“ 落弓痧 ”“ 噤口痧 ”等多种痧症的特点及治疗方法，且附有 “治验”。该书还载有“备用要方”及“药性便览”，共载方 64 首，讨论 94 味药物药性。《痧胀玉衡》的治痧之法将刮痧、放血、药物相结合，既简便易行，又经济实用。（六）刘奎的《松峰说疫》 1. 首创疫病统治八法刘氏首创了温疫统治八法，即解毒、针刮、涌吐、罨熨、助汗、除秽、宜忌、符咒。其中虽含有画符避疫等迷信内容，但其解毒、针刮、涌吐等方法却包含了许多合理内容。刘氏认为人患疫病， “是皆有毒气以行乎间 ”，故将解毒作为第一治法。刘氏自创了两首解毒方剂，一首为金豆解毒煎，由金银花、绿豆皮、生甘草、陈皮、蝉蜕、井花水等组成。一首为绿糖饮，由绿豆、白糖组成。此二首方的特色在于，未使用芩、连、栀、柏等苦寒清热药物，而是选择了一些甘寒之品，既可清热解毒，又有保津止烦的作用。绿豆、井花水、白糖都为易得之品，非常适合民间治疗疫病。刘氏用针刮治法治疗多种杂疫，其方法来源于《痧胀玉衡》。涌吐、助汗、除秽等法中包含了大量物理疗法，别有特色。 2. 创温疫六经治法刘氏仿《伤寒论》，创温疫六经治法。每经证治先谈运气，次言病机，后谈辨治，且附方药。 ① 温疫病在太阳，用元霜丹、浮萍黄芩汤、白虎加元麦汤、人参白虎加元麦汤，并提出用浮萍以解表邪，石膏、知母、元参、麦冬以止燥渴。 ② 温疫病在阳明，腑热未作时，宜清热而发表，载素雪丹方，用石膏、麦冬、元参、丹皮、白芍等清热生津，浮萍解表；阳明腑证则用承气汤，根据病情轻重加上养阴凉血之芍药地黄汤。 ③ 温疫病在少阳，用小柴胡汤加味，刘氏认为营郁而发热，应在小柴胡的基础上酌加清营凉血之丹皮、芍药。 ④ 温疫病在太阴，化湿为燥，治疗当清散皮毛，泄阳明之燥，而滋太阴之湿，主方黄酥丹，以浮萍解表，生地、丹皮清热凉血，芍药、甘草酸甘以化阴。 ⑤ 温疫病在少阴，化寒为热，治应清散皮毛，泄君火之亢而益肾水之枯，方用紫玉丹，仍以浮萍解表，生地、知母、元参等养阴清热。 ⑥ 温疫病在厥阴，风烈火炎，煎迫营血，治以清散皮毛，泄相火之炎而滋风木之燥也，以苍霖丹，浮萍清散，生地、芍药、当归、丹皮泻热凉血滋阴。 3. 记载特色避瘟方《松峰说疫》重视疫病的预防，总结归纳了中国古代预防温疫之法，撰为 “避瘟方 ”。“避瘟方 ” 共载 65 方，避瘟方用法共 12 种，包括内服、熏烧、佩带、嗅鼻、取嚏、纳鼻中、悬挂于庭帐、置于水缸及井中、探吐、沐浴、煮烧病人衣物、闭气进入病人家中。同时该书还将北方俗语所说的诸疫症名称、症状一一剖析，而用药多取民间常见且易得之品，补本草所未备。书中还列举了放痧、刮痧、治疫痧方诸法及用药宜忌。《松峰说疫》中提出了许多具体防疫措施，如 “凡有疫之家，不得以衣服、饮食、器皿送于无疫之家，而无疫之家亦不得受有疫之家之衣服、饮食、器皿 ”，“将初病人贴身衣服，甑上蒸过，合家不染 ”，“入病家不染：用舌顶上额，努力闭气一口，使气充满毛窍，则不染。 ”对于温疫的治疗用药，刘氏提出慎用大寒之剂，但并不排斥大黄、石膏、芒硝等药。他还提出了以 “浮萍代麻黄的思想，认为 “能发瘟疫之汗者，莫过于浮萍 ”，书中记载的方剂中有 8 首使用了浮萍来解表。; 个人分类: 思考中医|630 次阅读|0 个评论

肖兄相如: 热度 1 fqng1008 2015-12-12 13:00; 肖兄相如出生于中医世家，自幼跟随父亲肖立渭（湖北省仙桃市中医院名誉院长、全国名老中医）学医。他早我一年毕业于湖北中医学院，1987年考入中国中医研究院跟随时振声教授攻读肾病专业博士研究生，成为中国中医研究院第一个肾病学博士。从此在帝都生根开花结果，如今是北京中医药大学教授、主任医师、博士生导师，亦是全国重点肾病专科学术带头人，中华中医药学会肾病分会常委，获 “ 白求恩式的好医生”称号。在湖北中医学院，他那时候攻读《伤寒学》硕士研究生，我攻读《温病学》硕士研究生，同属于中医“外感病学”范畴，是曾经中医界努力“寒温合流”的主要学术派别。算来，我们也应该是同门师兄弟。后来，我们的职业生涯有所不同。1989 年，他在导师时振声教授的指导下正式提出“慢性肾功能衰竭整体功能代偿疗法” ，经过 10多年的研究己经形成比较完善的体系。这一课题已经通过鉴定，获得教育部颁发的科技成果证书，并在广西、河北等地推广应用，治疗患者数万人，取得良好疗效。从1997年开始，以这一技术为依托对河北省沙河市中医院进行扶持，帮助建设肾病专科，使该院的肾病专科从无到有，初具规模，患者遍及全国各地，获得良好社会经济效益，该院的肾病专科也因此被国家中医药管理评定为全国重点肾病专科。中宣部、卫生部和国家中医药管理局对此予以充分的肯定和支持，《健康报》、《中国中医药报》、《光明日报》、《北京青年报》、《河北日报》等进行了反复报道。我硕士研究生毕业后没有继续深造，而是留在附属医院感染科从事本专业医疗，1990年调肝病研究所后仍然从事肝病医教研工作。1993年出版《中医肝胆病学》，创办《中西医结合肝病杂志》，参加“中医药防治病毒性肝炎”国家八五攻关课题等等，直到1999年离开武汉加盟深圳第三人民医院，一直从事中西医结合传染病防治工作。曾经是中国中西医结合学会第4-6届理事，现在是中国中西医结合学会学术工作委员会委员、中国中西医结合学会传染病专业委员会主任委员、全国专业标准化技术委员会委员等。肖兄2000 年调入北京中医药大学工作至今，出版《肖相如论治肾病》、《肖相如论伤寒》、《阳痿病防治》、《中西医结合性治疗学》、《西医不治之症的中医治疗验案》等专著 10余部，培养研究生和肾病专科医生数十人，学生、门人遍及祖国各地。下面保存他的两本专著大致内容，以便用时参考：一、西医不治之症的中医治疗验案编辑推荐语：西医难治的疾病，中医未必难治，相反亦如此。其实，西医治不了的疾病，也并不都是疑难病。其中许多疾病对中医来说是相当简单的疾病。中医能治的疾病很多，即便被西医定为不治之症的病，如狂犬病，中医都有治好的记录。再如，糖尿病、高血压等疾病，对于现代医学来说只能控制，不能治疗，而中医却有治疗痊愈的记录。《西医不治之症的中医治疗验案》精选 80例中医治愈西医不治之症的经典案例：祝谌予、李可、杜雨茂、周仲瑛、刘弼臣、高辉远等十九位中国大医妙手回春，力挽狂澜，拯救众生！部分目录如下： 01 慢性支气管炎（咳喘） 02 支气管哮喘（哮证） 03 肺炎？白喉？肺穿孔？（热喘） 04 急性结核性胸膜炎重症（悬饮） 05 肺源性心脏病急性发作（痰饮） 06 心肌炎后遗症（心悸） 07 冠心病、心律失常（心悸） 08 广泛前壁心肌梗死（真心痛） 09 冠心病、心肌梗死（真心痛） 10 风湿性心脏病心衰垂危（胸痹） 11 布鲁氏杆菌病急性心衰濒危（胸痹） 12 脑软化（中风） 13 脑出血（中风） 14 左侧脑血栓形成（中风） 15 顽固性呃逆（呃逆） 16 病毒性乙型肝炎、肝硬化晚期（肝郁胁癖并发臌胀） 17 结扎术后肠粘连（腹胀、腹痛） 18 老年性高位肠梗阻（关格） 19 肝硬化腹水、肝性脑病（臌胀） 20 糖尿病性视网膜病变（视瞻昏渺） 21 糖尿病性周围神经病变（痹证） 22 肾下垂（腹痛） 23 系膜增殖性肾小球肾炎伴肾小球全球性硬化（水肿） 24 局灶性硬化性肾小球肾炎合并肾盂肾炎（腰痛、热淋） 25 膜性肾病（水肿病 ****证） 26 膜增殖性肾小球肾炎并发肾功能不全（水肿、关格） 27 中度系膜增生性肾小球肾炎 IgA、AMG型（水肿病阳水证） 28 IgA 肾病 V级硬化性肾小球肾炎（水肿、眩晕） 29 腰痛合并尿血（血淋） 30 慢性肾盂肾炎（淋证）前言摘录：1993 年，北京协和医院外科的一位教授得了糖尿病，自己用西药治疗，但是总烦躁不安，疲乏无力，出汗，他跟我说，是糖尿病损害了他的神经系统，十分紧张，自己没有办法治疗民，想试试中医。我给他开的方就是《伤寒论》中的白虎加人参汤，几付药就好了。 1995 年，当时的核工业部一位领导的儿媳妇患发烧，关节疼痛，在北京多家西医院检查，没有查出问题，当然也没有办法治疗．后来找我的导师时振声教授治疗，时老师询及患者的病情与月经周期相美，诊断为“热入血室”，用小柴胡汤，数剂而瘥。 2000 年《健康报》一位编辑的婆婆因慢性肾衰住大石景山医院接受透析，但现在不能透析了，一上透析就出现房颤，主管医师没有办法，就和患者商量产，要不就请中医来看看，所以就请了我。辨证属于心脏气阴两虚，兼有痰浊、瘀血内阻。治宜益气养阴，化痰通络，方用生脉散合瓜蒌薤白半夏汤加活血化辨药治疗 1周，患者症状消失，能顺利透析5小时。 2003 年国庆期间，石家庄市公安局一位干部的母亲， 70岁，心衰合并肾衰，住河北医科大学**医院肾病科。经治疗心衰得到控制，并已透析，但发热半月不愈，用各种抗生素无效，血液培养有金黄色葡萄球菌生长，诊断为慢性肾衰合并金葡菌败血症，药敏试验对万占霉素敏感。但万古霉素为肾毒性药物，迫干无奈，只得小剂量使用，治疗1周无效。医院已无计可施，告知隶属，可能已经没有办法治疗，或者可请中医试试。通过熟人请我去会诊。证属正虚邪恋，不能祛邪外出。治宜扶正祛邪并用，方以小柴胡汤加味治疗，3剂体温正常，食欲恢复。二、外感病初期辨治体系重构目录第一章外感病初期辨治理论的混乱第一节对教材的质疑第二节流感防治方案第二章外感病初期误治的现状、历史和原因第一节外感病初期误治的现状第二节外感病初期误治的历史第三节外感病初期误治的原因及分析第三章现有的辨证体系评述第四章外感病初期辨治体系重构第一节外感病初期正确辨治的理论基石第二节外感病初期辨治体系的重构第五章对“辛凉解表药”的重新归类研究第一节薄荷第二节牛蒡子第三节其他“辛凉解表药” 第六章对“辛凉解表剂”的重新归类研究第一节银翘散方证辨析第二节桑菊饮方证辨析第三节银翘散、桑菊饮现代文献研究第四节其他“辛凉解表剂”方证辨析第五节 “辛凉解表剂”的重新归类; 个人分类: 思考中医|3810 次阅读|1 个评论

赵洪钧临床带教答问选刊: fqng1008 2015-6-21 07:47; 一、伤寒指归问：何谓伤寒？答：伤寒的概念有过几次较大的变化。《内经》说 :“今夫热病者，皆伤寒之类也。”什么是热病？“人之伤于寒也，则为病热。”以上均见《素问·热论篇》。这两句话，不是循环定义。换成不易误解的现代语言，上述概念的定义即是:“热病是人体受寒发生的，以发热为主要症状的疾病。”热病是病名，寒是病因，热病的主要症状是发热。这一概念的内涵与外延都明确。中医最早关于热病的概念是狭义热病概念，即认为伤寒后只见发热或热证，不见发热恶寒的寒证或热证，更不见无发热的寒证。后来将因为果，伤寒变成病名，而且居于热病之上。这应该是仲景关于伤寒的概念。若用现代语言定义仲景所谓伤寒，应该是：伤寒是人体受寒发生的，以寒热为主要症状，既有热证又有寒证的疾病。问：那么，伤寒的病因就是寒么？答：仲景之后，伤寒概念被进一步扩大 ,伤寒的病因不再限于寒。《难经》说 :“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”这个广义伤寒概念，受《素问》“冬伤于寒，春必病温”以及“风论篇”、“疟论篇”的影响。但《内经》无湿温之说。《难经》提出这一概念应从《素问·生气通天论》“因于湿，首如裹，湿热不攘”一句中来。这一广义伤寒概念，在认识热病方面有进步意义。因为湿、暑致病同样可发热，而且常比伤于寒即病者还要严重。但对伤寒概念的精确不利。伤寒的病因到底是什么？《难经》中比较明确的是风、寒、湿三因。但是，热病、温病的病因却未说清楚，而且其中没有暑病。后来，《伤寒例》重提《内经》伏邪说。称冬伤于寒，中而即病者，名曰伤寒。不即病者，至春变为温病，至夏变为暑病。然而暑病后来又发生歧义。中医对暑病的认识始终不清楚，至少从未明确西医关于中暑的概念。温病在仲景那里是否属于伤寒，不很明确。《伤寒例》的说法，是一种理论解释，但它肯定温病属于伤寒。自两晋至两宋初，广义伤寒的外延继续扩大。《肘后方》把时行、温疫也归入伤寒。《诸病源候论》将伤寒与时气、热病、温病并列，热病的病因与温病重复。其间的总趋势是广义伤寒外延渐广，而狭义热病已不可分出。《千金》、《外台》，均略同此说。宋人朱肱著《活人书》，将伤寒之外延扩大至十六种病，即：伤寒、伤风、伤寒见风、伤风见寒、风湿、中湿、风温、湿温、温毒、中暍、热病、温病、痉病、温疟、晚发、疫疠。金元时代，河间学派以六气分外感病为六类或六门，说六气皆从火化，不承认伤寒有阴寒之证，无论狭义或广义伤寒均以火热概之。简言之，外感均属热证，伤寒自然是热病。故伤寒、热病混称由来已久。明清时代，温病学说形成，除中风、伤寒外，原广义伤寒中的其它病种均归入温病。于是，外感热病分两类，伤寒与温病相对，温病概念明确，伤寒反而比较模糊。近数十年来，论温病强调其传染性，温病一变而成为有传染性的外感病，无传染性者便是伤寒，因而伤寒的概念实际上又发生变化。问：伤寒的概念如此难以把握，可否中西医结合地简化这个问题呢？答：很容易。中医所谓伤寒（和后来盛行的温病），就是西医说的“感染性疾病” 。但是，古人不可能认识致病微生物。所以，中医关于外感病的病因就是六淫——风寒暑湿燥火。六淫使人病，不是机会均等的。其中以寒致病的最多，于是早期的伤寒又成为外感病的总称。《伤寒论》最初就是通论风寒暑湿的。问：风寒暑湿燥火都是气候或物理因素，它们都是病因吗？答：旧作《伤寒论新解》说：“读者久已习惯外感六淫说，其实，六淫中不仅风是多余的，暑与火也应合并为热（或者火归于暑）。所谓风、寒、暑、湿、燥、火，实际只是寒暑（热）燥湿四因，即温度和湿度异常变化。中医论外因，不考虑微生物，环境气候影响于人体者只有温度和湿度。温度异常即寒和暑，湿度异常即燥和湿。《伤寒论》主要讨论温度异常、特别是温度突然下降——寒对人体的损害。风几乎与寒并列，有深远的历史认识根源。气候因素中，除阴晴雨雪外，最便于耳目和体表感知的便是风，而且比阴晴雨雪还要常见，因而，风曾被视为最重要的病因。从当代高度认识风使人得病，不过是因其使空气流动而使人感到凉爽或寒冷（对湿度亦有影响）。即实际上还是寒——环境导致全身或局部温度突然降低，引起机能紊乱。古人很难说清这一点。仲景大约已经认识到风不宜与寒并列，但不很彻底。寒热燥湿过度或突变，均能使人得病，其中因寒得病者最多。仲景书名《伤寒论》，用意很清楚。”（马堪温 ,赵洪钧.伤寒论新解.北京：中国中医药出版社，1996：111～112）旧作《中西医结合二十讲》对此有更详细的说明，必要时请参看。问：伤寒有六经之说，六经是什么意思呢？答：旧作《伤寒论新解》说过：“ 六经是什么本来可以一言而决――它是由一阴一阳推出的哲学定理。生命现象都可分三阴三阳。六经并非人体特有。人体之构造和生理病理过程自可分六经，若分十二经便非六经。仲景只讲六经，不讲十二经。六经之经非经脉之经。若按爱因斯坦的说法，六经是一种人体的理论模型。” 问：如何把人体分六经呢？答：就是按照六经病纲领涉及的部位划分。即头颈四肢躯壳、膈上为太阳；消化道内为阳明；腹部消化道外为太阴；膈之内下为厥阴，膈之外上为少阳；血脉为少阴。这样才能解释为什么太阳病头项强痛，太阴病腹痛下利，厥阴病厥而气上攻心；少阴病脉微细；少阳病胸胁胀满或两肋疼痛。问：辨清六经病，即可施治吗？答：不是。伤寒辨证施治，主要根据表里虚实寒热。比如，表寒虚用桂枝汤，表寒实用麻黄汤。里热燥实用大承气汤；表里寒热虚实夹杂用柴胡汤；里寒且大虚用四逆汤；膈上郁热用栀子豉汤；表里大热用白虎汤等。问：《伤寒论》或张仲景就说得如此明白吗？答：还没有如此明白，但主要的意思是有的。后人重视且不断阐发《伤寒论》，就是阐发仲景如何分辨阴阳表里寒热虚实。问：请就重要伤寒方证，略述尊见好吗？答：主要如下： 1 . 桂枝汤证是寒邪在表而正气不足，一般称之为“表虚”。所谓表虚指病邪在表而（全身）正夺的意思，不是说只有表的正气不足。桂枝汤的功用就是温阳补气。温阳就是去寒，补气针对正夺。旧作《伤寒论新解》有“桂枝汤新解”，说它的功用是补中益气。 2 . 麻黄汤证是寒邪在表但无正夺，一般称之为“表实”。所谓表实指病邪在表而（全身）正气充实之意，不是说这时表的正气充实。关于麻黄汤治表实的详细机理，请参看旧作《中西医结合二十讲》第十七讲所附“中药药理学应说清中医特色”一文。 3 . 葛根汤证是寒邪在表正夺不明显且项背强几几。葛根汤的功用就是针对麻黄汤证合并项背强几几。旧说谓此证为二阳合病且偏于热，亦可取。 4 . 柴胡汤证是寒热夹杂、虚实夹杂、表里兼病。小柴胡证重在里虚，大柴胡证重在里实。小柴胡汤的功用是温清兼施并扶助正气；大柴胡汤的功用是清热并除里实。详细拙见请参看旧作《伤寒论新解》。 5 . 栀子豉汤证是隔上郁热，故栀子豉汤的功用就是清隔上热。 6 . 泻心汤证是心下有热，故泻心汤的功用就是除心下热。 7 . 大承气汤证是里热且有燥屎，大承气汤的功用是清里热、下燥屎，不烦详细说明。 8 . 白虎汤证是表里俱大热，故白虎汤的功用就是清表里大热。 9 . 五苓散证是表未全解或有里热且失津，故五苓散的功用就是帮助水液输布并略有补益作用。关于五苓散以及五苓散证的详细拙见，请参看旧作《伤寒论新解》中的“五苓散新解”。 10 . 四逆汤证是里大寒且虚，故四逆汤的功用就是大温里且补虚。 11 . 理中丸（汤）证乃脏有寒，故理中丸的功用就是温里。二、温病要义问：温病是什么意思呢？答：在《内经》和《伤寒论》时代，温病还是伤寒的一种，即它的病因也是寒，只不过不是受寒之后立即发病。《伤寒论》的 “ 伤寒例 ” 中多次提到温病。计有：温病、暑病、时行、冬温、寒疫、温疟、温毒、温疫。《难经》二十二难说： “ 伤寒有五，有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病，其所苦各有不同。 ” 总之，到《难经》时代，温病还包括在伤寒之中。问：温病概念后来发生了什么变化呢？答：最重要的变化是：明末人吴又可提出的 “ 戾气 ” 说。他认为，温病的病因是 “ 戾气 ” （又称杂气、厉气等）。 “ 戾气者，非寒、非暑、非暖、非凉，亦非四时交错之气，乃天地别有一种戾气，多见于兵荒之岁，间岁亦有之，但不甚耳。 ” 戾气说具备了微生物病因说的全部要点，于是，这时的温病强调其传染性，温病与瘟疫大致等价。不过，清代的温病学派与吴又可的看法不完全相同。他们不很强调温病的传染性，也没有完全继承 “ 戾气 ” 说。吴瑭说： “ 温病者有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。 ” （吴瑭　温病条辨　人民卫生出版社　 1963年第1版12页）显然，六淫都可致温病。当代中医教科书上说：温病是指感受温邪所引起的，以发热为主证，具有明显季节性的一类急性外感热病的总称。一般还进一步说明温病常常传染，热证较重，容易耗津伤阴。问：如此说来，温邪就是温病的病因吗？答：从上述定义看，是这样的。但是，这个病因不在六淫范围之内，也不属于七情。于是，如果不接受吴有性的戾气说，它就与传统理论矛盾 —— 此前的中医病因学框架内没有温邪之说。换言之，没有戾气学说，在中医体系内温病也是说不清的病。问：伤寒与温病真的完全是两类性质不同的疾病吗？答：没有西医可供对照时，中医可以说伤寒与温病是两类性质不同的疾病。即二者病因不同，病机不同，邪气侵犯人体的途径不同，辨证理论不同，治法不同。现在则不宜这样看了。仲景所研究的，显然也是感染性疾病或传染病，否则，仲景的二百多族人，不会在十年内因病死亡三分之二以上，其中，死于伤寒者占十分之七。显然，仲景时代已经有了温病学家研究的多数传染病。又，旧著《中西医结合二十讲》中曾说：书本上分寒温，已比较难。临床上分寒温常无明确标准。比如今所谓流感，伤寒家会说是伤寒，温病家会说是温病。倘非重证，用两家方法均可愈病。初起单用温病方或单用伤寒方，不辨证施治的大宗临床报导均有。由此可知，伤寒温病之分并非绝对，轻证施治而愈，并非全因药治。治无大误，机体从不同方面得助，均可促进病愈。况且凡轻证，本可不药而愈。此所以古人云 “ 有病不治，适得中医 ” 。反之，即在今日，术业不精者，轻证治重，重证治死，并非罕见。假如再有门户之见，尤非病家之福。问：那么，温邪之说就没有什么意义了吗？答：主要意义就是它便于解释温病初起就见热证，于是温病初起就使用凉药。问：温病学说较伤寒学说有什么重要进步呢？答：最重要的就是戾气说。其次是叶天士提出的 “ 温邪上受，首先犯肺，逆传心包。 ” （叶香岩　外感温热篇见南京中医学院编　温病学　上海科学技术出版社　 1978年第1版　314页）这就是后人说的十二字纲领。再其次是温病的治法与伤寒不同。主要有： ① 初病解表不用辛温，而用辛凉； ② 热入血分用清营凉血法； ③ 神昏用开窍法，为伤寒古法所无； ④ 息风止痉法； ⑤ 滋阴养液法。此外如清气法、和解法在仲景已有，但温病家具体治法更细致，可补其不足。问：如何理解十二字纲领呢？答：温邪的意义见上。上受和首先犯肺，意思就是通过呼吸道侵犯人体。这与西医所谓呼吸道感染意思完全相同。逆传心包，就是西医说的出现了昏迷，这便于解释热病初起就可以出现昏迷。问：如何简明扼要地把握温病呢？答：中西医结合地把握就是捷径。所谓伤寒、温病，都是西医所说的感染性疾病。其中多数有传染性。感染性疾病的病因，就是致病微生物和寄生虫。早期中医称之为伤寒，主要是最常见的感染性疾病感冒和流感要以受寒为诱因或多见于比较寒冷的季节。温病独立，先是一些医家发现此类疾病具有明显的传染性，而后是看到它们多见热证。三、外感述要问：何谓外感？答：就是中医所谓外因所致的疾病，主要是中医所谓伤寒和温病。问：伤寒和温病相当于西医的什么病呢？答：基本上相当于西医所说的感染性疾病。问：西医认为感染性疾病的病因是什么呢？答：是致病微生物和寄生虫。问：中医所谓外因指什么呢？答：指太过的风、寒、暑、湿、燥、火等六气，习惯上称为六淫。问：可否顺便略述中医关于疾病的分类？答：可。中医把疾病分为两类或三类。因外因所致者，为外感病；因内因所致者，为内伤病；因不内外因（实际上还是不出内外因）所致者，为不内外因病。问：这种分类始于何时呢？答：此种分类方法始于《金匮要略》，定型于宋代人陈言（无择）所著《三因极一病证方论》。陈氏说：［人］ “ 外则气血循环，流注经络，喜伤六淫；内则精神魂魄志意思，喜伤七情。六淫者，寒暑燥湿风热是。七情者，喜怒忧思悲恐惊是。 …… 六淫天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因；七情人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因；其如饮食饥饱，叫呼伤气，疲极筋力，阴阳违逆，乃至虎狼毒虫，金疮为折，疰忤附着，畏压溺等，有悖常理，为不内外因。 ” 此后，中医分病即基本沿用此说。问：显然这是按病因分类，可见古今人和中西医无不重视病因。那么，中医关于外因的认识准确且全面吗？答：不可能要求古人的认识准确且全面。问：如何自西医角度看六淫呢？答：详细拙见请参看旧作《中西医结合二十讲》第八讲：中西医病因学会通。简单说来，六淫不外气候环境因素。所谓六淫，实则四淫。即异常的寒热燥湿。风与火是多余的。火即热，风的本质是寒。问：如此说来，中医所谓六淫，都是物理（按：气候属于广义的物理）因素，不是和西医对外感病的认识大相径庭吗？答：是的。两家之间的距离确实很大。不过，这不等于中医理论（即六淫说）完全错误，而西医理论完全正确。问：如何会通中西医外感病因学，或者自当代高度看中西医外感病病因学和发病学呢？答：旧作《中西医结合二十讲》有如下简明论述：寒热燥湿致病是生活常识或直觉承认的。西医不否认这一点。以感染性疾病而言，即便是西医传染病专家，一旦突然受寒，也立即会想到自己很可能要感冒了。这时并不需要复述一遍微生物病因学。半个多世纪以前的西医教科书中，也常常提到气候因素的致病作用。新近的西医教科书，日趋忽略气候因素。这是不全面的。不承认气候因素，就无法解释某些传染病的季节性。更不能解释，突然受寒很容易感冒这个直觉常识。怎样统一中西医认识呢？拙见如下：制约外感病发病的因素有三： ① 人体抵抗力，即正气； ② 致病微生物（和部分寄生虫）； ③ 气候异常或气候环境条件突变 —— 即传统上说的六淫或我说的四淫。一般情况下，人体抵抗力是决定因素。但是，当微生物致病力很强时（即出现了人群易感性很强的微生物），微生物就是决定因素。这时，多数发病者体质并不衰弱，也常常没有明显的气候异常。最多见的情况是，气候环境条件突变改变了微生物与人体和平共处的状态，使所谓条件致病微生物致病。其中最多见的又是受寒。这时，应该说气候环境条件突变是发病的决定因素，西医看作诱因不妥。气候环境条件突变不如微生物重要的关键是：气候因素只在发病前或发病之初起作用。因为，在正常生活条件下，人体会迅速脱离不利的气候环境，但微生物仍然会继续起作用。假如人体不能在表证阶段痊愈，病情就会复杂多变，持续较长时间。换言之，微生物一旦致病，就会在疾病全过程中起作用。这时作为诱因的气候环境条件突变因素，一般早已不存在了。因此，总地说来，西医对外感病因的看法更本质一些。自然，中西医结合来看，就更好。于是，有必要再次强调人体抵抗力的重要性。任何烈性传染病，都不可能使人群的所有成员得病。在基本生活条件得到保证时，就更是这样。不病的人不一定具有特异免疫力。中医叫做 “ 正气存内，邪不可干 ” 。反之，在人体抵抗力过于低下时，本来不致病的微生物，也会使人得病。这时，可以没有气候异常因素起作用，中医称为正夺，即正夺是发病的主要矛盾方面。西医的病因学，在认识正气方面有重大缺陷。重视正气因而有扶正祛邪法，是中医病因病理学和治疗学的特色和至今保持的长处。问：中西医关于外感病有哪些临床学说呢？答：中医论外感病先后有伤寒学说和温病学说。西医论外感病就是感染性疾病，特重视其中的传染病。西医发现的感染性病因又分为病毒、细菌和寄生虫三类。每一类都是很复杂的学问。问：中西医外感学说如此复杂，可否给我们一个方便实用的纲领呢？答：简单说来，外感病或感染性疾病，不过是讨论如何认识正邪关系而已。紧紧抓住正邪关系不放，就是抓住了纲领。换言之，治疗外感病不外恰当地扶正和祛邪。所谓恰当地扶正和祛邪，就是看正邪哪一方是导致疾病的主要矛盾方面。邪盛为主，治疗即重在祛邪；正夺为主，即重在扶正。当然，也可以祛邪的同时扶正。即攻补温清兼施。问：请进一步说明正邪。答：先说比较容易理解的邪气。前已述及，中医所谓外感邪气，就是寒热燥湿四淫。西医的感染性病因，就是致病微生物和寄生虫。实际上，中医说的外邪，暗含着西医说的致病微生物和寄生虫。假如纯粹是四种物理因素致病，治疗上就是治寒以热、治热以寒、治燥以润、治湿以燥。比如防治冻伤最有效的手段是温暖；防治中暑（日射病、热射病和热痉挛，中医称之为中暍）最有效的手段是凉爽；治热病伤津最好滋阴增液（包括西医输液治高渗脱水和中医用大承气汤治燥屎等）；治水肿利小便等。表面看来，中医治外感初起就是治伤寒用温热，治温病用寒凉。不过，中医所谓伤寒的病因显然不仅是寒，温病的病因也不仅是温。于是，伤寒也有热证而要治以寒凉。温病也有寒证而治以温热。至于为什么寒因会出现热证，热因会出现寒证，中医是用阴阳思想解释的。即寒极则热，热极则寒。有了西医知识，对伤寒为什么发热就有了更本质的认识：致病微生物和寄生虫的毒素所致。西医治感染性疾病，特别重视使用对致病微生物和寄生虫有特效药物。然而，西医疗法常常无效或效果不佳。主要原因是西医不很重视正气，也没有类似补益中药 —— 特别是补气药 —— 那样的西药。问：请进一步说明正气。答：所谓正气，就是人体抵抗力及其物质基础。抵抗力显然要靠机体的其他生理机能支持，而一切生理机能都要有物质基础。于是，当人体机能和物质基础明显低下时，治疗就以扶助正气为主。人体补充正气的常规途径是饮食（和呼吸），故治疗外感病乃至任何疾病都要注意保护食欲和消化功能。当机体进食很少或完全不能进食时，要恰当使用西医的支持疗法。如果能口服中药，就要使用扶正法。近来发明了很多静脉用的扶正中药制剂，使中医扶正有了现代给药途径。当代医家应该充分发挥中西医结合扶正的优势。问：尊见以为目前治外感最常见的偏差是什么呢？答：最常见的偏差有三。其中最严重的是滥用皮质激素。问：为什么滥用皮质激素后果最严重呢？答：外感而滥用皮质激素，恰如一个国家受到敌人侵犯却让她的军队休眠，后果严重可想而知。详说请参看旧作《医学中西结合录》 “ 呼吁停止滥用皮质激素 ” 。问：还有两种偏差是什么呢？答：就是西医滥用抗菌药，中医滥用苦寒清解法。问：为什么会出现这种偏差呢？答：主要是人们受西医思路影响，认为外感病只需杀灭微生物即可，而杀灭微生物的西医手段就是抗菌药，中医手段就是苦寒清解法。实际上，任何 “ 特效药 ” 都必须通过正气与邪战才能起作用。换言之，没有机体免疫力的参与，任何药物都无效。这就是为什么当正夺为主时，要首先扶正。可惜，包括当代中医在内，很多人没有认识这一点。; 个人分类: 思考中医|1551 次阅读|0 个评论

从《伤寒论》到“温病学”: fqng1008 2010-11-5 00:42; 一、古方今病，不相能也，突破了法宗仲景，方祖伤寒的桎梏自董仲舒倡导独尊儒学，罢黜百家，学术界就形成儒家贤人作风和学而不述，信而好古的一统天下，迷信经典，崇拜祖先，脱离实际，闭门读书。温病学家则与众不同，吴又可针对临床医疗的实际问题，深入现场，实地考察，从第一手资料着手，归纳总结，提出著名的戾气学说，认为，杂气为病最多，然举世皆误认为六气，既已错认病原，未免误投他药。他还把矛头指向经典，吴氏尖锐地指出，那些无辜者不死于病，乃死于医；不死于医，乃死于圣经之遗亡也。并得出结论：守古法不合今病。以今病简古书，原无明论。二、注重观察，坚持临证，摆脱了循经注典的陈腐学风长期以来，传统的经学式研究蔓延到医学界，学者们致力于对经典著作的考证校注，咬文嚼字，寻章摘句，相互传抄，随文衍释，空发议论，大家争相注解《伤寒论》把医学研究变成了经典研究，正如费孝通教授所云：他们看见了经典著作就崇拜，觉得引几句别人的结论就可以解决问题，即使象张景岳、陈修园等人，旁征博引，著作浩瀚，却厚古非今，助长了避实就虚、信而好古的风气。吴又可对于那些专工祖述、执辞害义、偷名盗誉、贻祸后世之辈深恶痛绝，并给予猛烈抨击。吴氏明确指出，不思现前事理，徒记纸上文辞，以为依经傍注，坦然用之无疑，因此误人甚众。在温病学家中，叶天士仅仅著述几万字的《温热论》，大量功夫用于治病救人；三、勤求古训，博采众方，传承了张仲景创立新说的务实精神叶天士根据临床实际，结合各家理论，创建了卫气营血辨证，为新感温病提供了辩证模式；吴鞠通著《温病条辩》，不仅创立了三焦辨证，还增添了大量的实用方剂。四、创立学派，各谱新篇，丰富和发展了中医的外感病学说 1．以吴又可为首的温疫学派：《温疫论》之前，近世称疫者众，温疫多于伤寒百倍已呼声很高，吴氏静心穷理，悟出热病即温病也，又名疫者，以其延门合户，又如徭役之役，众人均等之谓也。力倡异气所感，其传有九，此治疫紧要关节。其后，《疫疹一得》、《广温疫论》、《松峰说疫》、《疫摇摆草》、《治疫全书》等无不宗又可而广其说，温疫学派应运而生。 2．以叶天士为首的温热学派：叶天士创卫气营血辨证及其治疗大法，薛生白总结湿温病的因机证治，吴鞠通补充三焦辨证和系统的方药，四时温病及其辨治遂成体系。 3．以柳宝怡为首的伏气温病学派：伏气温病是狭义温病概念的体现，但由于新感学说的冲击，变异后的伏气温病从伏寒之说发展为六淫、疫房皆可伏邪，并从伏邪的部位、病机、证侯、治疗进行了广泛的探讨。因其与医疗实践密切结合，伏气温病学派随之形成。此外，近代温病学家还有一些十分重要的专著，如霍乱专著《霍乱论》，猩红热专著《疫痧草》、《疫喉浅论》、《痧喉论》等，白喉专著《白喉阐微》、《白喉全生集》、《白喉条辨》等，天花及麻疹的专著《痘疹论》、《小儿痘疹方论》、《痘疹心法》等，鼠疫专著有《鼠疫约编》等等，这些著作成为当时防治各种传染病的参考准绳。; 个人分类: 思考中医|4583 次阅读|2 个评论

宋代“伤寒补亡”与温病学的产生: fqng1008 2010-8-29 11:51; 通过宋代伤寒补亡，我们能够进一步理解伤寒学与温病学的源流关系。一、伤寒补亡的形成原因伤寒补亡是宋代医家研究伤寒学的重要特征，形成这种格局的主要原因是： 1．临床医学的挑战张仲景的《伤寒论》创造了理法方药的辨治体系，后世医家推崇备至，但临床应用种生搬硬套做法首先受到挑战。晋代葛洪认为，伤寒有数种，不应令一药尽治之，若初觉头痛、内热、脉洪起，一二日，便作葱豉汤，顿服取汗，不汗复更作，加葛根二两、升麻三两，已从辛凉角度尝试外感热病的初期治疗，突破了单纯的辛温解表。隋代巢元方治疗伤寒病主张因地制宜，岭南伤寒，但节气多温，冷药小寒于岭北。时用热药，亦减其锱铢，三分去二。唐代孙思邈在《备急千金要方》中，仅就伤寒初起就搜集了当时流传的发汗散11方，发汗汤19方、发汗丸2方。当时的临床推崇《伤寒论》，更注重伤寒病，努力总结实践经验，为宋代伤寒补亡奠定了基础。 2．天行、时气学说的冲击自从王叔和首次提出时气学说以后，晋唐时期的外感病概念一度十分混乱。葛洪主张伤寒、时气、温疫，三名同一种耳，而原本小异。《小品方》则针锋相对，论疗者不别伤寒与天行温疫为异气耳。考之众经，其实殊矣。所宜不同，方说宜辩。《诸病源候论》将其细分为伤寒、时气、热病、温病、疫疠五大种，叙述证候、治则却界限不清。《备急千金要方》则合而为一，胲于伤寒之内。《外台秘要》按伤寒、温病、天行三类搜集历代证治方药，虽分类较合理，仍辨析不清。这为宋代寓温于寒、寒中拓温的研究思路提供了前提。 3．哲学思想的影响理学成为宋代的官方哲学，其内部充满了格物合穷理、复古与创新的尖锐矛盾。一方面，法不离《伤寒》，方必宗仲景代表着尊古崇圣风气；另一方面，古方今病不相能标志着变革创新的思潮。《伤寒补亡》就是两者尖锐矛盾的复合物。他们不敢妄言仲景之书尚有未备，又不能不在临床医疗的挑战中总结新的经验，只好提出仲景之书，残缺久已，今采《外台》、《千金》、《圣惠》、《金匮玉函》补而完之。朱肱说：仲景药方缺者甚多，至于阴毒伤寒、时行温疫、温度、发斑之类，全无方书；郭雍宣称：仲景《金匮玉函》之书，千百不存一二，安知时行疫疾不亡逸于其间乎？二、伤寒补亡的主要内容伤寒补亡时宋代医家根据医疗实践，汇集前人经验，自发展开的一场对《伤寒论》中涉及或未涉及的外感疾病的因、机、证、治等方面的增补、扩充、区分和辨析的著述活动。其主要内容有： 1．增补伤寒证治一是就《伤寒论》中未提到病名又未涉及方药者扩充之。如《伤寒总病论》增补妊娠伤寒、小儿伤寒、天行温病等18类95方；《类证活人书》进而增补妇人伤寒、产后伤寒、小儿疱疹、以及痰证、虚烦、脚气等类伤寒之证，并对庞氏增加者补入方药；《伤寒补亡论》除增入诸血证外，又将四种类伤寒扩充为14种，增加了瘴毒、雾气、毒虫、射工、水毒、酒病、痈疽、豌豆疱疮等论治。二是增补《伤寒论》中有证无方者，如庞安时补入时行温疫、温毒、湿证、风温、温疟、湿温等各证共27方；朱肱又补热病、中暑、温病、温疫、温疟、风温、中湿、风湿、湿温、痉病、温毒、两感伤寒等各证共66方。三是增补《伤寒论》中方证不全者，如庞安时对可发汗证、不可发汗证、可下汗证、发汗吐下后杂证、伤寒劳复证阴阳易证等增方61首；朱肱对阳明、太阳、伤风、少阳、阴阳易、伤寒轻证、结胸、痞、呕、霍乱、哕、胁热利、湿毒利等证增方52首。总之，宋代医家以仲景学说为主体，搜集各家述论，建立了以伤寒统外感的证治体系。 2．强调活用经方韩诋和指出：古今治伤寒，无出入仲景方。仲景尚随证加减药味，量病而投之。今人医者，见古方中加减，竟即依方用之；若方中无加减，不能更张毫厘，所谓胶柱也。况《素问》有异法方宜论，岂是持一端而治病也？假令杂病方可用伤寒病者，亦可投之，岂须待《伤寒论》中有法也？至于具体运用，庞安时首先提出运用麻黄、桂枝等方应随节气、地域不同而加寒药；还对暑病表征依加减经方的原则自制代桂枝并葛根证、代麻黄证、代青龙汤等寒温并举，表里同治的方剂。朱肱除将庞氏桂麻加寒药的思想进一步具体化外，对理中丸等方剂也提出加减运用原则。郭雍指出：仲景伤寒所以不分妇人，学者皆可随痛于男子药症中以意选用也。许叔微的《伤寒百证歌》更提倡用小柴胡汤、白虎加桂汤治疗温疟、黄芪防已汤治疗风湿等等。 3．注重寒温辨析关于发病，庞安时认为风温、温毒、温疟、湿温四种温病乃伤寒复感异气而发；天行温病乃四时自感乖候之气，春有青筋牵，夏有赤脉镄，秋有白气霾，冬有黑骨温，四季有黄肉随。郭雍提出温病有三：冬伤于寒，至春发者，谓之温病，冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温。均与感寒而即发之伤寒不同。关于传变伤寒循三阳三阴而传，温病传变不依次第。关于病情，郭雍认为，病伤寒而成温者，其热在里，病情较重；春时自感之温，其病在表，病情较轻；温情而成疫者，客之者皆病。关于治疗，庞氏认为发散寒气当用辛甘，正治内热宜以酸苦，其天行温病所列八方，重在清热解毒和泻下养阴。钱闻礼的《伤寒百问歌》治疗闻病初起用升麻汤、解肌汤和小柴胡汤。郭氏认为：春温之病，古无专设之法，新感之温注重解肌，温疫则加用疫药。三、伤寒补亡的后世影响伤寒补亡上午初衷是建立一个以伤寒统外感的证治体系，后来终于又要突破这个体系。从庞安时根据《伤寒例》总结出四种温病和天行瘟病，到郭雍阐述温病有三，迈出了寒温分化最关键的一步。事实上，温病有三直接联系着明清温病学的三大流派。 1．温气成疫与温疫学派温病的概念最早见于《内经》，一种冬伤于寒，至春乃发的温病，散见于《热论》等九篇中；一种指反常之温热气候所致的疫疠，四时皆可流行，症状表现复杂，在《六元纪大论》和《本病论》两篇论述颇多。到《伤寒例》，温病的疫疠含义则归于时行，沿用了五百多年，直到庞安时倡天行温病之说，郭雍恢复温气成疫后，疫疠才重新回到温病的范畴，其后才有吴又可所说的近世称疫者众，温疫多于伤寒百倍等说法。可见温疫学派的诞生与把疫疠归属为温病范畴有很大的关系，故尔吴又可宣称：热病，即温病也，又名疫者，以其延门合户，又如徭役之役，众人均等之谓也。 2．自感之温与温热学派冬伤于寒，春必病温语出《内经》的六气病机就是最直接的反证。郭雍提出自感之温是温热学派的先导，后经汪石山的发挥和叶天士的阐述，从温热病邪到新感温病，从卫气营血到三焦辨证，温热学派自成体系。温热学派的诞生，才真正使温病学独立起来，羽翼伤寒学同外感病学说的两大支柱。 3．伏寒化温与伏气学派伏寒化温的学说一度是温病的正宗理论，它到清代却首先受到温疫学派的批判和新感学说的冲击。在新旧观念的论争和震荡中，伏寒化温学说不得不随着新的挑战而改变其存在形式。以柳宝诒为首的伏气温病学派把伏寒之说发展为六淫、疫疠皆可伏邪，并从伏邪的部位、病机、证候、治疗进行全面论证，它虽说不如温热学说那样受宠，但终于自成一派，流传千古。参考文献 1 葛洪：葛洪肘后备急方，第36页，人民卫生出版社，1963 2 南京中医学院，诸病源候论校释，第357页，人民卫生出版社，1980 3 转引自王焘：外台秘要，第1卷，第59页，人民卫生出版社影印本，1955 4 朱肱：类证活人书，第137页，商务印书馆，1957 5 郭雍：仲景伤寒补亡论，第159页、149页、143页，上海科学技术出版社，1959 6 韩诋和：伤寒微旨论，第27页，新昌庄肇麟木生氏校刊本 7 浙江省中医研究所：温疫论评注，第255页，人民卫生出版社，1985; 个人分类: 思考中医|3764 次阅读|0 个评论

宋代“伤寒补亡”与温病学的产生: fqng1008 2010-7-24 17:04; 通过宋代“伤寒补亡”，我们能够进一步理解伤寒学与温病学的源流关系。一、“伤寒补亡”的形成原因 “伤寒补亡”是宋代医家研究伤寒学的重要特征，形成这种格局的主要原因是： 1．临床医学的挑战张仲景的《伤寒论》创造了理法方药的辨治体系，后世医家推崇备至，但临床应用种生搬硬套做法首先受到挑战。晋代葛洪认为，“伤寒有数种”，不应“令一药尽治之”，“若初觉头痛、内热、脉洪起，一二日，便作葱豉汤，……顿服取汗，不汗复更作，加葛根二两、升麻三两”，已从辛凉角度尝试外感热病的初期治疗，突破了单纯的辛温解表。隋代巢元方治疗伤寒病主张因地制宜，“岭南伤寒，但节气多温，冷药小寒于岭北。时用热药，亦减其锱铢，三分去二”。唐代孙思邈在《备急千金要方》中，仅就伤寒初起就搜集了当时流传的发汗散11方，发汗汤19方、发汗丸2方。当时的临床推崇《伤寒论》，更注重伤寒病，努力总结实践经验，为宋代“伤寒补亡”奠定了基础。 2．天行、时气学说的冲击自从王叔和首次提出“时气”学说以后，晋唐时期的外感病概念一度十分混乱。葛洪主张“伤寒、时气、温疫，三名同一种耳，而原本小异。”《小品方》则针锋相对，“论疗者不别伤寒与天行温疫为异气耳。……考之众经，其实殊矣。所宜不同，方说宜辩” 。《诸病源候论》将其细分为伤寒、时气、热病、温病、疫疠五大种，叙述证候、治则却界限不清。《备急千金要方》则合而为一，胲于伤寒之内。《外台秘要》按伤寒、温病、天行三类搜集历代证治方药，虽分类较合理，仍辨析不清。这为宋代“寓温于寒、寒中拓温”的研究思路提供了前提。 3．哲学思想的影响理学成为宋代的官方哲学，其内部充满了格物合穷理、复古与创新的尖锐矛盾。一方面，“法不离《伤寒》，方必宗仲景”代表着尊古崇圣风气；另一方面，“古方今病不相能”标志着变革创新的思潮。《伤寒补亡》就是两者尖锐矛盾的复合物。他们不敢妄言仲景之书尚有未备，又不能不在临床医疗的挑战中总结新的经验，只好提出“仲景之书，残缺久已”，“今采《外台》、《千金》、《圣惠》、《金匮玉函》补而完之”。朱肱说：“仲景药方缺者甚多，至于阴毒伤寒、时行温疫、温度、发斑之类，全无方书”；郭雍宣称：“仲景《金匮玉函》之书，千百不存一二，安知时行疫疾不亡逸于其间乎？” 二、“伤寒补亡”的主要内容 “伤寒补亡”时宋代医家根据医疗实践，汇集前人经验，自发展开的一场对《伤寒论》中涉及或未涉及的外感疾病的因、机、证、治等方面的增补、扩充、区分和辨析的著述活动。其主要内容有： 1．增补伤寒证治一是就《伤寒论》中未提到病名又未涉及方药者扩充之。如《伤寒总病论》增补妊娠伤寒、小儿伤寒、天行温病等18类95方；《类证活人书》进而增补妇人伤寒、产后伤寒、小儿疱疹、以及痰证、虚烦、脚气等类伤寒之证，并对庞氏增加者补入方药；《伤寒补亡论》除增入诸血证外，又将四种类伤寒扩充为14种，增加了瘴毒、雾气、毒虫、射工、水毒、酒病、痈疽、豌豆疱疮等论治。二是增补《伤寒论》中有证无方者，如庞安时补入时行温疫、温毒、湿证、风温、温疟、湿温等各证共27方；朱肱又补热病、中暑、温病、温疫、温疟、风温、中湿、风湿、湿温、痉病、温毒、两感伤寒等各证共66方。三是增补《伤寒论》中方证不全者，如庞安时对可发汗证、不可发汗证、可下汗证、发汗吐下后杂证、伤寒劳复证阴阳易证等增方61首；朱肱对阳明、太阳、伤风、少阳、阴阳易、伤寒轻证、结胸、痞、呕、霍乱、哕、胁热利、湿毒利等证增方52首。总之，宋代医家以仲景学说为主体，搜集各家述论，建立了“以伤寒统外感”的证治体系。 2．强调活用经方韩诋和指出：“古今治伤寒，无出入仲景方。仲景尚随证加减药味，量病而投之。……今人医者，见古方中加减，竟即依方用之；若方中无加减，不能更张毫厘，所谓胶柱也。况《素问》有“异法方宜论” ，岂是持一端而治病也？假令杂病方可用伤寒病者，亦可投之，岂须待《伤寒论》中有法也？”至于具体运用，庞安时首先提出运用麻黄、桂枝等方应随节气、地域不同而加寒药；还对暑病表征依加减经方的原则自制代桂枝并葛根证、代麻黄证、代青龙汤等寒温并举，表里同治的方剂。朱肱除将庞氏桂麻加寒药的思想进一步具体化外，对理中丸等方剂也提出加减运用原则。郭雍指出：“仲景伤寒所以不分妇人，……学者皆可随痛于男子药症中以意选用也。”许叔微的《伤寒百证歌》更提倡用小柴胡汤、白虎加桂汤治疗温疟、黄芪防已汤治疗风湿等等。 3．注重寒温辨析关于发病，庞安时认为风温、温毒、温疟、湿温四种温病乃伤寒复感异气而发；天行温病乃四时自感乖候之气，春有青筋牵，夏有赤脉镄，秋有白气霾，冬有黑骨温，四季有黄肉随。郭雍提出温病有三：“冬伤于寒，至春发者，谓之温病，冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温。”均与感寒而即发之伤寒不同。关于传变伤寒循三阳三阴而传，温病传变不依次第。关于病情，郭雍认为，病伤寒而成温者，其热在里，病情较重；春时自感之温，其病在表，病情较轻；温情而成疫者，客之者皆病。关于治疗，庞氏认为发散寒气当用辛甘，正治内热宜以酸苦，其天行温病所列八方，重在清热解毒和泻下养阴。钱闻礼的《伤寒百问歌》治疗闻病初起用升麻汤、解肌汤和小柴胡汤。郭氏认为：“春温之病，古无专设之法”，新感之温注重解肌，温疫则加用疫药。三、“伤寒补亡”的后世影响 “伤寒补亡”上午初衷是建立一个以伤寒统外感的证治体系，后来终于又要突破这个体系。从庞安时根据《伤寒例》总结出四种温病和天行瘟病，到郭雍阐述“温病有三”，迈出了寒温分化最关键的一步。事实上，“温病有三”直接联系着明清温病学的三大流派。 1．“温气成疫”与温疫学派温病的概念最早见于《内经》，一种冬伤于寒，至春乃发的温病，散见于《热论》等九篇中；一种指反常之温热气候所致的疫疠，四时皆可流行，症状表现复杂，在《六元纪大论》和《本病论》两篇论述颇多。到《伤寒例》，温病的疫疠含义则归于“时行”，沿用了五百多年，直到庞安时倡天行温病之说，郭雍恢复“温气成疫”后，疫疠才重新回到温病的范畴，其后才有吴又可所说的“近世称疫者众”，“温疫多于伤寒百倍”等说法。可见温疫学派的诞生与把疫疠归属为温病范畴有很大的关系，故尔吴又可宣称：“热病，即温病也，又名疫者，以其延门合户，又如徭役之役，众人均等之谓也。” 2．“自感之温”与“温热学派” “冬伤于寒，春必病温”语出《内经》的六气病机就是最直接的反证。郭雍提出“自感之温”是温热学派的先导，后经汪石山的发挥和叶天士的阐述，从温热病邪到新感温病，从卫气营血到三焦辨证，温热学派自成体系。温热学派的诞生，才真正使温病学独立起来，羽翼伤寒学同外感病学说的两大支柱。 3．“伏寒化温”与“伏气学派” “伏寒化温”的学说一度是温病的正宗理论，它到清代却首先受到温疫学派的批判和新感学说的冲击。在新旧观念的论争和震荡中，伏寒化温学说不得不随着新的挑战而改变其存在形式。以柳宝诒为首的伏气温病学派把伏寒之说发展为六淫、疫疠皆可伏邪，并从伏邪的部位、病机、证候、治疗进行全面论证，它虽说不如温热学说那样受宠，但终于自成一派，流传千古。参考文献 1 葛洪：葛洪肘后备急方，第36页，人民卫生出版社，1963 2 南京中医学院，诸病源候论校释，第357页，人民卫生出版社，1980 3 转引自王焘：外台秘要，第1卷，第59页，人民卫生出版社影印本，1955 4 朱肱：类证活人书，第137页，商务印书馆，1957 5 郭雍：仲景伤寒补亡论，第159页、149页、143页，上海科学技术出版社，1959 6 韩诋和：伤寒微旨论，第27页，新昌庄肇麟木生氏校刊本 7浙江省中医研究所：温疫论评注，第255页，人民卫生出版社，1985; 个人分类: 思考中医|4026 次阅读|0 个评论

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