科学网 › 标签 › 新型冠状病毒肺炎 › 相关日志

标签: 新型冠状病毒肺炎

相关日志

[转载]黄煌：基于经方医学对新型冠状病毒肺炎的思考: fqng1008 2020-5-18 15:29; 黄煌，南京中医药大学国际经方学院院长，教授，博士生导师。 20世纪80年代主要从事中医学术流派的教学与研究工作，90年代以后以经方医学流派的研究为主攻方向，其中尤以经方的方证与药证为研究重点。现致力于经方的传承推广工作。 1 模糊认识不影响精确治疗关于本次新型冠状病毒肺炎（以下简称 “新冠肺炎”），中医如何看？从网上的信息以及发表的部分论文看，说法不一。其实不论是寒、是热、是湿、还是燥……这都是中医的理论术语，是对疾病性质和状态的概括，其词义是比较模糊的。但是，模糊的解释也不影响经方医学精确的用药，因为经方医学的关键是治疗，其临床指导原则是按照方证用药，有是证，用是方。方证是精准的，歧义性非常小。清代医家陈修园说：“长沙当日必非泛泛而求，大抵入手工夫即以伊圣之方为据。有此病必用此方，用此方必用此药。”其严谨性特别明显。著名中医学家岳美中先生曾说过： “研读《伤寒》《金匮》，见其察证候不言病理，出方剂不言药性，从客观立论，投药石以祛疾。其质朴之实验学术，实逼近实验科学之堂奥，真是祛疾之利器。”为什么要强调方证？这不是某个人的先知先觉，而是与中华民族长期的生活实践有关。由于受古代的客观条件所限制，我们的先人是无法判断所感染的病原体为何物。明代医家吴又可根据当时流行的温疫具有发病突然、其来无时、其着无方、性质暴戾、无问老幼、众人触之即病的特点，指出温疫是天地间存在着的一种异气，又称作厉气、疫疠之气所致。他试图突破六气致病的传统观点是值得敬佩的，但从临床实际效果来看，这种学说不过是一种没有临床实用价值的假说而已。能在临床见实效的，还是以《伤寒论》为代表的经方医学体系，那就是辨六经，抓方证。在吴又可撰写的《温疫论》中，还是用的是《伤寒论》的经方，他对于三承气汤的应用可谓别出心裁，而作为其原创方的达原饮，也可以看出是源于黄芩汤。经方医学的方证相应说首见于《伤寒论》： “病皆与方相应者，乃服之。”（317条）（本文所引《伤寒论》原文均出自上海科学技术出版社1983年第1版《伤寒论》）并有桂枝证、柴胡证等提法，如“病如桂枝证”（166条），“如柴胡证不罢者，复与柴胡汤”（101条），“桂枝不中与之”（16条）。《金匮要略》则有百合病的病名。隋唐名医孙思邈遵循张仲景这一原则，在《千金翼方》中对《伤寒论》采取了“方证同条，比类相附”的整理方法。宋代伤寒家朱肱对方证相应说作了更明确的阐述，他将方证简称为药证，认为药证者，药方前有证也，如某方治某病是也。并指出须是将病对药，将药合病，乃可服之。方证是使用本方的临床证据，其经验性极强，来源于数千年的临床观察和总结。方证医学强调的是什么，重视如何治，至于为什么发病，并不太在意，到底感受何种病因也无法说明白。清代医家钱潢说得好：“受本难知，发则可辨,因发知受”。这个发，就是临床表现，“所发”不仅仅用来推断“所受”，更重要的是，根据“所发”来确定用什么方来治疗疾病，调整机体的自愈能力。作为方证构成的核心内容，“所发”是医家识别方证的抓手。由于许多疾病的病因是不断变化的，如流感病毒、冠状病毒等都是变异的，古代医家也发现了这种特点，他们无法去抓变化不定的病原体，而是立足于人体，将其在疾病中的 “所发”与相对应的药物结合起来，形成了许多方证，这就是古人处理复杂疾病的模式，正如清代医家徐灵胎所说：“盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽”“不论从何经来，从何经去，而见证施治，与仲景之意无不吻合，岂非至便之法乎？”这种处理疾病的模式，就是方证相应。遵循方证相应的原则，我们就能对新冠肺炎等许多疾病的病理状态进行精准的把握，同时应用对证方药给予机体最大的援助和支撑，这就是中医学的优势与特色所在。 2 古方未必不能治今病虽然有现代医学的命名，但从发病学的角度看，新冠肺炎应该属于中医传统的时令病范畴，也就是说，其发病有季节性，同时有流行性和传染性的特点。中国古代将这些时令病称之为伤寒、温病、时气、天行、时疫等。在几千年的临床实践中，古代医家对时令发热性疾病的治疗积累了丰富的经验。如果我们将新型冠状病毒（以下简称 “新冠病毒”）感染的疾病看作是一种流感，并参照中医治疗发热性疾病的方法进行辨治，特别是按照经方方证相应的原则去思考，提出本次新冠肺炎的经方对策也是可行的。首先，小柴胡汤是基本方。小柴胡汤由柴胡、甘草、黄芩、半夏、人参、生姜、大枣组成，《伤寒论》原文记载是 “往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”根据国内31个省市的552家三甲医院被确诊的1 099例新冠肺炎的临床调查可见，最常见的症状是发热（87.9％）和咳嗽（67.7％），而腹泻（3.7％）和呕吐（5.0％）则很少见。从网上信息得知，部分新冠肺炎患者的发热往往呈现持续反复波动的特点，这与小柴胡汤证的往来寒热相一致；而胸闷、咳嗽则与小柴胡汤证的胸胁苦满、咳相一致。特别是新冠病毒感染后，患者表现为食欲不振、情绪低落等症状时，小柴胡汤及其加减方最为适合。小柴胡汤是需要加减的，由此形成了为数众多的类方，我们称之为柴胡类方。这些类方常用来治疗发热性疾病，如柴胡桂枝干姜汤（柴胡、桂枝、干姜、黄芩、甘草、牡蛎、栝楼根）治疟疾以及不明原因的发热；柴胡桂枝汤（柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、甘草、大枣、桂枝、白芍）治疗伴有神经肌肉疼痛的发热性疾病及感染性疾病；大柴胡汤（柴胡、黄芩、半夏、枳实、芍药、生姜、大枣）治往来寒热、汗出热不解的发热性疾病；小柴胡汤合五苓散（桂枝、茯苓、猪苓、白术、泽泻）的柴苓汤，治伤寒、痢疾、疟疾以及小儿麻疹、痘疮等；小柴胡汤合半夏厚朴汤（半夏、厚朴、茯苓、苏叶、生姜）的柴朴汤，治发热后咳嗽痰白者；小柴胡汤合小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌）的柴陷汤，治发热、咳嗽、胸痛、吐黄痰者；小柴胡汤合平胃散（苍术、厚朴、陈皮、甘草）的柴平汤，治发热、身体困重、舌苔厚腻者；小柴胡汤合四物汤（当归、川芎、芍药、地黄）的柴胡四物汤，治妇人月经不调、发热或病后瘀血咳嗽、胸痛者；小柴胡汤合当归芍药散（当归、芍药、川芎、白术、茯苓、泽泻）的柴归汤，治月经量少、皮肤痒、怕冷、浮肿者；小柴胡汤加桔梗名柴胡桔梗汤，治咳嗽、咽痛；小柴胡汤合银翘散（银花、连翘、桔梗、甘草、薄荷、竹叶、荆芥、牛蒡子、淡豆豉）治发热、咳嗽、咽干、汗出热不退者；小柴胡汤加芒硝为柴胡加芒硝汤，治发热、呕吐、便秘难解、舌苔厚者；小柴胡汤合白虎汤（知母、生石膏、甘草、粳米），治发热、多汗、脉数滑者。根据本人的经验，大剂量柴胡的退热作用比较明显，特别是与甘草、黄芩、连翘相配合，对病毒性疾病的发热尤为明显。本人经验退热方（柴胡 40 g，黄芩15 g，生甘草10 g，连翘50 g，以水1 100 mL，煮取汤液500 mL，每次服100～150 mL，每2～3 h 1次,儿童减半）是一首辛凉退热发汗方，适用于病毒性感冒的持续性发热、汗出不畅、面红身热，或咽喉痛，或咳嗽，或头痛等。若汗出热退，即可停服。如果服药3次，仍然不得大汗，则要改方。以上提及的柴胡类方，可供新冠肺炎轻型、普通型或早期患者治疗时参考。所谓方证，可以看作是疾病发展过程中，机体的反应方式或特点在方剂上的投影。也就是说，虽然我们讨论的是方证，其实是在分析疾病的态势。方证的变迁，折射出疾病在具体个体上变化发展的轨迹。所以，熟悉各个方证及其与其它相关方证的关联非常重要，甚至要求每个临床医生脑海里有张方证线路图，这样才能了解疾病的来路与转归并及时干预调控。如果按照表里、寒热、虚实等概念来定位，那么，如果以小柴胡汤为中心，其柴胡类方方证变化的轨迹如下：出表：合桂枝汤、葱豉汤，或选柴葛解肌汤、葛根汤等 ;入里：病情复杂多变，据证而定方，如选大柴胡汤、升麻鳖甲汤、麻黄升麻汤等；化热：合黄芩汤、麻杏石甘汤、小陷胸汤、葛根芩连汤、黄连解毒汤、凉膈散、白虎汤、牛角地黄汤等；化寒：合理中汤、四逆汤、真武汤等，或选麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤、小青龙汤等；转实：加芒硝，或合承气汤、桃核承气汤，或选大陷胸汤、防风通圣散等；变虚：合桂枝汤、小建中汤、四君子汤、当归芍药散等，或选炙甘草汤、补中益气汤、竹叶石膏汤、三甲复脉汤、薯蓣丸等；夹风：加荆芥、防风、菊花、羌活、独活等，或选荆防败毒散、人参败毒散等；夹湿：合五苓散、麻杏苡甘汤、三仁汤、藿朴夏苓汤等；夹燥：合玄麦甘桔汤、三鲜汤等;夹痰：合半夏厚朴汤、温胆汤，或选射干麻黄汤等；夹瘀：合四物汤、桂枝茯苓丸，或选血府逐瘀汤、鳖甲煎丸等；夹郁：合四逆散，或选柴胡加龙骨牡蛎汤；夹冲逆：合桂甘龙牡汤、奔豚汤等。其次，患者的个体化治疗也很重要。鉴于疾病侵犯机体部位的不同，也由于个体体质的差异，可能有不少患者并不表现小柴胡汤及其柴胡类方方证 ,这时可据证选方。这次新型冠状病毒侵犯的脏器大多是肺，患者咳嗽、胸闷、呼吸困难，严重者可以出现急性呼吸窘迫综合征等，临床可以参考止咳平喘的经方，有麻黄汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小青龙汤、泽漆汤等麻黄类方。一些化痰理气的经方，如半夏厚朴汤、茯苓杏仁甘草汤等可以使用，后世温病家常用的三仁汤、宣痹汤等也应考虑。部分新冠肺炎患者表现为腹泻等消化道症状，可以考虑有止泻和中的葛根芩连汤、甘草泻心汤、黄芩汤、五苓散等。有些患者表现为极度疲劳，可以考虑温经散寒的麻黄附子细辛汤、附子理中汤、真武汤等。有肾损害，出现蛋白尿的，可以使用黄芩汤、黄连解毒汤、柴苓汤等。鉴于一些轻型患者常伴有极度的恐惧、焦虑、抑郁等，可以选用温胆汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、半夏厚朴汤、半夏泻心汤等予以干预。总之，按照“有是证用是方”的原则，选择合适的方药。 3 要有个体性选方，也要有群体性用药重视方证，强调精准治疗的专方，但是并不排斥通治方，如果发病特点完全一致的疾病，也是可以用通治方的。《素问 ·刺法论》曰：“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”病情相同，就可以用同一首方，这也是方证相应的一种形式。另外，后世的经验也值得重视，有关史料甚多，仅举三则。永嘉二年（ 308年），“大人小儿频行风痫之病，得发例不能言；或发热，半身掣缩，或五六日，或七八日死。张思惟合此散，所疗皆愈。”这里所说的那张散剂，就是经方风引汤，其中用了大量的矿物药，如石膏、寒水石、赤石脂、紫石英、滑石、龙骨、牡蛎、大黄等。根据此病发热、抽搐，而且发病率高、死亡率高的特点，推断当年流行的可能是流行性脑炎。嘉靖三十八年（ 1559年）五六七月间，江南淮北一带流行瘟热病，用人参败毒散（羌活、独活、前胡、柴胡、川芎、枳壳、桔梗、茯苓、人参、甘草、生姜、薄荷）治疗，“本方倍人参，去前胡、独活，服者尽效，全无过失”,万历十六年至十七年（1588-1589年），时疫盛行，凡是服用人参败毒散的人，也“无不全活”。 1891年，广东名医梁玉瑜途经江苏清江，见船户数人同染瘟病，浑身发臭，不省人事，开口吹气，舌见黑苔。他用家传验方十全苦寒救补汤（大黄、芒硝、厚朴、枳实、黄连、黄芩、黄柏、生石膏、知母、犀角）救治，“重用石膏四倍，循环急灌一日夜连投多剂，病人陆续泻出极臭之红黑粪，次日舌黑渐退，复连服数剂三日皆痊愈。在清江十日，以一方活四十九人，颇得仙方之誉”。在长期对抗瘟疫的临床实践中，中医界流传了很多治疗时令病的成方，除以上提到的方名外，还有防风通圣散、荆防败毒散、甘露消毒丹、十神汤等，不胜枚举。让人高兴的是，前不久国家卫健委办公厅和国家中医药管理局办公室联合推荐了 “清肺排毒汤”用于新冠肺炎的临床治疗（详见国中医药办医政函〔2020〕22号）。此方由小柴胡汤、麻杏石甘汤、五苓散、射干麻黄汤、橘枳姜汤相合而成，这些经方都是几千年来用过来的，有经典原文的支撑，有后世许多医家的经验佐证，不妨一试。因为有经方的底子，即规矩确立，便于临床观察疗效，总结经验。目前很需要这样的配方，当然，仅仅靠这首方是不够的，病情复杂多变，个体差异很大，具体到临床还需要按照“有是证用是方”的原则来应对各种复杂的病情。可以说，这套经方组合拳是基本的、常用的，对付新冠肺炎，应该还有几套经方组合拳！当前，我国新冠肺炎的疫情依然严峻，新增确诊病例数不断上升，寻找相应的群体性配方，是当前一项十分紧迫的研究任务。根据古代的文献记载，加上本人临床经验和近期的个案报道，本人建议可以采用两首古代相传的治疗时令病的经验成方 ——荆防败毒散和十神汤，作为群体性预防用方，推荐疫区使用并作进一步临床验证。荆防败毒散是人参败毒散加荆芥、防风而成。人参败毒散首先记载于北宋名医朱肱的《类证活人书》中： “治伤风、温疫、风湿，头目昏眩，四肢痛，憎寒壮热，项强，目睛疼，异常风眩、拘倦、风痰，皆服神效。……瘴烟之地，或温疫时行，或人多风痰，或处卑湿脚弱，此药不可缺也。”后来宋朝官办药局作为成药方，收录于《太平惠民和剂局方》中。人参败毒散由柴胡、甘草、桔梗、人参、川芎、茯苓、枳壳、前胡、羌活、独活组成，原为煮散剂，每服二钱，生姜、薄荷少许水煎后不拘时服用，“治伤寒时气，头痛项强，壮热恶寒，身体烦疼，及寒壅咳嗽，鼻塞声重，呕哕寒热，并皆治之”。明末清初医家喻昌十分推崇此方：“人感三气两病，病而死，其气互传，乃至十百千万，传为疫矣。倘病者日服此药二三剂，所受疫邪，不复留于胸中，讵不快哉！方中所用皆辛平，更以人参大力者，负荷其正，驱逐其邪，所以活人百千万亿”“昌鄙见三气门中，推此方为第一，以其功之著也。”荆芥、防风是祛风药，加入人参败毒散后，此方的使用面更广，能治疗时气疫戾，包括伤寒头痛、恶寒发热、鼻塞咳嗽、目赤口疮、湿毒流注、痒疹斑疮等症。据林伯良先生介绍，岭南名医张公让先生（1904-1981年）对此方评价甚高：“荆防败毒散治流行性感冒极效。三十年前，爪哇流行性感冒大流行，西医为之束手。先父率以荆防败毒散加黄芩、桑皮、花粉、牛蒡、连翘、知母之类治愈。普通流行性发热病、皮肤炎、疹痘等，此方皆甚效。……余经验此方治流行性发热病，胜于柴胡桂枝汤，实为一极有效之退热剂。” 另外，《太平惠民和剂局方》的十神汤也可以考虑，此方由葛根、升麻、陈皮、甘草、川芎、苏叶、白芷、麻黄、赤芍、香附、生姜、葱白组成，煮散剂，每服三钱，生姜煎服，治 “时令不正，瘟疫妄行，人多疾病。此药不问阴阳两感，或风寒湿痹，皆可服之。”并指出“如伤寒，不分表里证，以此导引经络，不致变动，其功效非浅”。以上两方组成不同，功效也有差异。荆防败毒散偏于清热散风，十神汤偏于散寒除湿。以上两首群体性用方如果加工成散剂或袋泡剂等，分发疫区各家，既配送便利，煎服简单，还价格低廉，更利于临床观察验证。 4 应补当补，应攻当攻在如何预防新冠肺炎以及如何在疾病恢复期进行调理方面，有些中医根据《黄帝内经》 “邪之所凑，其气必虚”而提倡补益方药，如玉屏风散、生脉散等。对于某些个体可能是适合的，但大规模提倡补益方药，本人不敢苟同，扶助正气与应用补益方药是两个概念。日本医家丹波元坚解释道：“此非邪凑则气虚之谓，言气所虚处，邪必凑之”。业师夏奕钧先生也说过：“邪之所凑，其气必虚，虚处受邪，其病则实”“最虚之处，便是容邪之地”，强调临床不可滥用补药。一旦形成疾病，去除病因，消除病态是关键，这时的处置原则还是看具体情况，有是证用是方。人体的疾病不是一个 “虚”字能够概括的，用方也不是一个“补”法能够统辖的。要不，《伤寒论》也不会出方113首，《金匮要略》更不必论病25门！后世也不必总结出治病的八纲和八法。清代程国彭说：“论病之情，则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之，而论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。” 《伤寒论》的方为何取效？其实质不是补，而是调。这个调，是因势利导，是顺势而行，或汗、或下、或清、或温、或活血、或利水 ……，总之，伺机而动。这个势和机如何把握？要观其脉证，随证治之。这个证，就是病机或病势的外在表现，更是用方的证据，就是后世说的“方证”。例如，《伤寒论》中提及急下之的有六处，其中三条在阳明病篇，三条在少阴病篇。在阳明热结的时候，用大承气汤攻下泻热是容易理解的，但为何在少阴病阴伤液耗、口燥咽干的时候也用大承气汤？这是因为患者有大承气汤方证“腹胀不大便”“腹满痛”等指征。在少阴病的三急下，目的是急下以存阴。可见，“有是证用是方”是《伤寒论》用方的基本原则。黄芪是一味重要的补气药，古代多用于内伤血痹、多汗、浮肿、恶疮等。黄芪多糖可以增强人的免疫系统功能 ,且可以促进淋巴细胞的增殖、IFN-γ的分泌等。但从中医临床来看，黄芪方极少用于发热性疾病。《伤寒论》中无一黄芪方，张仲景所有的黄芪方均在《金匮要略》中。所以对新冠肺炎患者用黄芪是不合适的，特别是出现发热、咳喘的情况下，误用黄芪很可能加重病情，特别是患者的胸闷、腹胀等症状。就是用于预防的玉屏风散，也不能滥用，不是那些肥白松柔的气虚体质，也不能多用。元代名医朱丹溪曾说：“黄芪补元气，肥白而多汗者为宜，若面黑形实而瘦者，服之令人胸满。” 综上所述，虽然新冠病毒的名称是新的，但是在中医看来，机体在感受外来病原体的攻击下表现的形式是有规律可寻的。虽然目前缺乏对新冠病毒更深入的认识，但不乏处理发热性疾病的经验,这次新冠肺炎的许多临床表现与《伤寒论》《金匮要略》等古代经典著作的记载相吻合,这个时候,重读《伤寒论》，重读《温疫论》《温热经纬》等后世温病医家的著作，尤能给人以启示。经方，积聚了数千年的中华民族与疾病作斗争的经验结晶，我们不能忽视，应该加以利用并努力传承。方证相应，是中医使用经方的原则，是中国原创的思维方式，在复杂多变的病情面前，必须坚守并加以细化完善。中医应积极发挥自身的优势和特点，更多地参与到新冠肺炎治疗的全过程中。; 个人分类: 思考中医|3783 次阅读|0 个评论

[转载]童光东夏章：论新型冠状病毒肺炎为“湿热疫”及一点看法: fqng1008 2020-3-18 09:11; 一、关于新冠肺炎病名与病因病机属性（一）新冠肺炎属 “瘟疫” 新冠肺炎 “发病迅速，传染性极强”，无论患者男女老幼，临床表现均比较相似，正如《素问·遗篇·刺法论》所言：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”其病因，吴又可在《温疫论》中指出：“温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”这种“异气”，又称为“疠气”，符合对新冠肺炎致病专一性，与现代传染病的认识一致。根据这一特点，本次新冠肺炎当命名为“疫”，为“疠气”所致，尚无争论。但是属于“寒疫”、“湿疫”、“寒湿疫”、还是“瘟疫”？目前争论比较大。 “疠气”或“戾气”最主要的特征是“非有其时而有其气”。“疠气”或“疫邪“，可分别兼有风、热、湿、燥之性。新冠肺炎以发热为主，恶寒轻，当属“温”，且有极强的传染性当属“疫”,综合起来，即为“温疫”，古“温疫”与“瘟疫”通用。 “瘟疫“的主要病机演变是病邪侵犯人体后，迅速充斥表里内外，弥漫三焦，造成多脏腑、多组织的广泛损害。一旦出现神志不清，出血，甚至正气外脱，则大多病势凶险，预后不良。可见”疠气“致病迅速且凶险是其基本特征，这一特征与新冠肺炎报道的临床特征相一致。（二） “寒疫”、“寒湿疫”难以解释新冠肺炎的病因病机 1. 难以解释发病季节与临床特征 “寒疫”最早见于王叔和《序例》：“从春分以后，至秋分节前，天气暴寒者，皆为时行寒疫也。”吴瑭《温病条辨》指出：“世多言寒疫者，究其病状，则憎寒壮热，头痛骨节烦疼，虽发热而不甚渴，时行则里巷之中，病俱相类，若役使者然，非若温病之不甚头痛骨痛而渴甚，故名寒疫耳”。所谓“寒疫”正如《医宗金鉴》所指出：“春应温而反寒，名日寒疫。” 由此可知，寒疫虽也有一定传染性，但发病季节起于春分止于秋分，而本次疫情发生在冬春之际；其次，春夏之际，气候当渐温，若气候不温反骤寒而发“疫病”是谓“寒疫“（即非有其时而有其气），与本次疫情不合。所谓 “湿疫”亦作“溼疫”，首见《史记·南越列传论》：“隆虑，离溼疫，佗，得以益骄。”字典解释为受暑热与湿气而引起的疾病。单一的湿邪为病，季节多在夏秋之季，且湿之家为脾胃。而冬春为病，一般认为是寒夹湿，或热夹湿，少有湿独为病。即便是夏季湿为病，也多夹热或寒，如霍乱，分为湿热与寒湿证，寒湿症以恶寒重发热轻，头身疼痛，突出吐泻交作，四肢清冷，苔白而浊腻。《温病条辨》亦有“寒湿“一节，明确指出“湿之入中焦，有寒湿，有热湿”，寒湿伤脾胃之阳为主，可是病在中焦而非上焦。而本病80%以上初起以发热为主，恶寒少或轻，伴干咳而无白痰，此当有热邪。而吐白痰多为用西药之后，出现变证。可见本病当为“温邪上受，首先犯肺” 是为温而不为寒，不能以初起舌苔白腻而误认为“寒湿”。（三）新冠肺炎 “疫病”为“湿热”疫的证据本次新冠肺炎初起以发热、乏力为主症，兼有恶寒等表现，所以本次疫病仍应当定为 “温（瘟）疫”，病因属性当为“湿热疫”，即吴又可《温疫论》所论“湿热疫”。其依据为： 1. 非有其时而有其气中医认为 “疫“病发生的条件需有反常的气候作为外因，即非有其时而有其气。2019 年12 月份以来，武汉属于暖冬气候。时值冬至、三九之时，寒令当至而未至，应寒而未寒，反为热，是为温。武汉去年冬季阴霾冷雨缠绵16天，是为湿邪留连，当有湿。热与湿相搏是谓去年武汉的异常气候导致本次武汉疫情发生的外因。故本次疫情病因为“湿热”所致。湿热疫一年四季都可发生，一般通过呼吸道传染道传染的温疫多发生于冬春季节，而通过肠道传染的温疫多发生于夏秋季。 2. 温疫多夹湿吴塘是温病集大成者，著《温病条辨》， “温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟”，计有9 种之多，温疫是温病中1种病。吴鞠通自注曰：“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。”可见温疫以发热为主，且夹湿为患。发病急骤，且迅速导致大流行，是其最大的特点。 3. 温邪从口鼻而入，首先犯肺温病学理论告诉我们，所谓温病最主要的特征是，病邪从口鼻而入，首先犯肺，即所谓 “温邪上受，首先犯肺”。而湿邪为病首先犯脾，是为中焦病。从本病的临床特征来看，症首见发热、咳嗽为主，病位首先在上焦肺，亦可出现腹泻为湿重而犯肺胃。病变逆症为神昏、出血，气喘促，符合温病的逆传心包与营血。而寒邪为病多从皮毛而入，湿邪虽也有从口而入，多直入脾胃，与本病传变不合。 4. 湿热疫的特点与演变 “湿热”为病，早期可有二种表现即湿重于热，或热重于湿，早期湿重可夹表寒，病在卫分，可出现恶寒，如在募原可出现憎寒。但恶寒时间很短，稍纵即逝，故《温病条辨》首方为桂枝汤。根据吴有可《温疫论》认识，疫疠之邪，由表及里，多遵九传或上中下三焦传变，所以“温邪上受，首先犯肺”，若素弱脾虚，正不胜邪，邪毒入里化热，伤津耗液，甚至灼营动血，直传心包发为危证。所以温疫论的疫毒属性为湿热，病机演变过程为本虚，湿热毒邪入里，伤津耗液而成瘀。二、新冠肺炎的中医病因病机及辨治的一点看法（一）恶寒、身痛可出现在 “湿热疫”的初起症状吴又可《温疫论》 “温疫初起，先憎寒而后发热”，“虽有头疼身痛，此邪热浮于经，不可认为伤寒表证，辄投麻黄、桂枝之类强发其汗”。实际上，温病初起可有恶寒、身痛等表证。《伤寒温疫条辨》也指出:“若温病，杂气热郁三焦，表里阻隔，阴阳不通，身体痛，骨节痛，以及头痛项强，发热恶寒恶风，目痛鼻干不眠，胁痛耳聋，寒热而呕”。“故温病凡见表证，皆里证郁滞浮越于外也。不知者，一见身痛头痛、发热恶寒等证，何以为伤寒，而用麻黄、青龙以发其汗，则坏病蜂起矣。”这次疫情中临床患者早期出现憎寒的现象也常有出现。（二）白苔或白滑腻苔是湿热疫的初起舌苔特征对舌苔的诊治，是温病学家一个创新。《温疫论》 “间有感之轻者，舌上白胎亦薄，热亦不甚，而无数脉，其不传里者一二剂（达原饮）自解；稍重者，必从汗解，乃邪气盘踞于膜原”，“感之重者，舌上胎如积粉，满布无隙，服汤后不从汗解，而从内陷者，舌根先黄，渐至中央，邪渐入胃”，可见温疫初起，湿重于热，邪在募原或气分，舌苔白腻或积粉，若病情进展，渐从根部开始发黄。达原饮组方就是以化湿行气清热之品疏利宣透募原法。《圆运动的古中医学》云:“温病，病在荣卫无苔，入气分舌苔全白，如满铺干粉，此肺气大热之苔”，可见温病邪在气分往往见有白苔。《医学课儿策》曰:“盖温病初起，岂无胸满夹痰。”若肺热兼夹痰浊则可见滑腻苔。可见新冠肺炎，在武汉观察到一些患者表现为白厚腻苔，就认为 “寒湿”或“湿”，是不全面的，没有结合整个疫情的传染性，流行性、传染途径、疾病传变，加以综合考虑。（三）要注意当前西药用后，出现变证温疫的传变有一定的规律，或三焦传变或卫气营血传变，初起在卫表，或伏募原，中期传之肺胃之别，危症逆传心包营血。这种传变在当今存在很大挑战，原因是当前我们观察到的病人大都集中在西医病房。这些入住西医病房的患者，初起西医治疗是给氧，抗病毒药物（洛匹那韦利托那韦片）治疗，而此药最大的副作用是致腹泻、呕恶等消化道的症状，且有 20%患者有肝损伤。当病人出现高热，肺部出现病变时常给予激素治疗3-5天，使高热的患者热退，从而给中医观察症状与舌苔带了很大挑战。据疾病传变规律，疫毒壅肺期患者舌苔应变黄，但用了西药之后，不黄反转为白厚，甚至出现痰湿的证候。因而此时是否可用麻黄汤或麻黄加术汤，甚至附子等，是需要辨证用药，因而不可拘泥于古法。我们认为对用过抗病毒药与激素等之后患者，病人热象不明显，使用麻、桂等药，在临床取得疗效，也是中医学者在本次抗疫中，对温病学一个新的发展。但不能因为临床的变证就去否认该病的归属，而认为本病为“寒湿”是不符合本次“疫”病的本质。三、深圳市 258例新冠肺炎患者的临床特征（一）患者的基本特征总数 258例患者，男女比例1.064:1。平均年龄46.97±17.8岁。接触史： 72.87% 和10.08%患者发病前2周有前往武汉与湖北史。83.33%有发热，平均体温38.41±0.6617℃。（二）分期界定（以影像学作为分期标准）上感期：影像学未出现肺炎改变， 28例；肺炎期：影像学出现肺炎改变， 76例；喘憋期：重症肺炎患者， 89例；厥脱期：危重症肺炎患者， 24例；恢复期：符合出院标准， 41例。（三）分期主要证型上感期：湿重型 80%，热重型20%；肺炎期：肺热失宣 19%，疫毒壅肺46%，痰湿阻滞35%；喘憋期：疫毒壅肺 58%，痰湿阻肺42%；厥脱期：热入营血心包 20%，外脱内虚80%；恢复期：气阴二虚 25%，肺脾虚湿70%。（四）总结　　从深圳 258例患者的证候分析来看，疾病的发展规律基本符合吴又可湿热疫的特点与传变规律，早期以湿重为主，也20%患者是热重于湿的，采用中药辨证治疗，正如吴又可所言一周即可愈而出院。进入中期肺炎与喘憋期，表现为疫毒与湿热，有一些患者用了抗病毒药物与激素之后，腹泻与痰湿之变证。危重期仍表现为热入营血心包，外脱内虚等证。总之中医应根据本次“疫“病新的临床特征，发展与丰富中医药治疗”疫“理论与经验，是中医不断创新的新要求。; 个人分类: 思考中医|5410 次阅读|0 个评论

[转载]《北京市新型冠状病毒肺炎中医药防治方案（试行第三版）》解读: fqng1008 2020-3-9 16:58; 作者：李秀惠杨华升李丽姜良铎汪晓军 (首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合中心,北京 100069) 基金项目：国家重大科研专项（ 2017ZX10305501）；北京市中医管理局课题 (YJ2020-02) 自 2019 年 12 月武汉市发现首例新型冠状病毒肺炎（COVID-19）以来，疫情迅速蔓延到我国其他地区及境外多个国家。2020 年 1 月 20 日国家卫健委发布 1 号公告，将 COVID-19 纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。为指导北京市中医药防治COVID-19 工作，北京市中医管理局成立了北京市中医药防治 COVID-19 专家组(简称北京专家组)，北京专家组根据武汉患者病情和中医治疗信息，制定了《北京市新型冠状病毒感染的肺炎防治方案（试用第一版）》（简称《北京方案第一版》），并于 2020 年1月24日公布。随着 2020 年 1 月中下旬北京出现 COVID-19 病例，北京中医人员积极投入到救治中，对疫情发展和患者症候表现有了新认识，北京专家组于 1 月 30 日讨论形成了《北京市新型冠状病毒感染的肺炎防治方案（第二版）》（简称《北京方案第二版》）。在第二版中将临床分型与中医证型衔接，使得中医、西医在诊断上接轨。由于观察到部分患者表现症状轻，无发热，所以在疫毒袭肺证中将生石膏从基本方中调整到发热症状的添加用药，规范了黑顺片等中药名称。截至 2 月 19 日 24 时,北京市累计确诊病例 395 例，出院 153 例，死亡 4 例，危重型 19 例。在总结北京中医药临床救治经验的基础上，参考国家卫生健康委、国家中医药管理局《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》（简称《国家方案第六版》），北京专家组于 2 月 21 日对北京方案第二版进行修订，形成了《北京市新型冠状病毒肺炎中医药防治方案（试行第三版）》（简称《北京方案第三版》），并于 2 月 27 日公布。《北京方案第三版》阐述了中医对COVID-19 的病因病机认识，治疗上采用中西医结合、病证症结合理念，提供中医药多种给药途径，强调发挥瘥后中医调治优势，确定了儿童防治方案。《北京方案第三版》保留了第二版的儿童中医药治疗方药、中医药预防指导原则的全部内容。现将《北京方案第三版》的修订要点、变化立意，及其与《国家方案第六版》的不同点解读如下。 1 中医病因病机阐述自 COVID-19 发生以来，中医界根据 COVID-19 患者临床表现和流行病学特征，比较一致地认为 COVID-19 属于中医学“疫病”范畴，具有《素问·刺法论》“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的疫病特点，疫病病位在肺，可及心脾，病邪以湿为主，夹热与寒可因地域不同而异。北京冬季寒冷干燥，湿郁化热伤津更为突出，成为疾病初期、极期和恢复期的主要病机特点。在《北京方案第三版》中，首次设立章节阐述中医病因病机，认为“湿毒之疫自口鼻而入，肺失宣肃，阻滞气机，可见低热、乏力、咳嗽、气促。部分患者湿从热化，湿毒壅肺、闭肺、入营，出现高热、喘促动则加重、心悸、唇甲发绀、谵语等。老年、有基础病者，邪易内陷，可出现内闭外脱之危候。恢复期余邪未净，瘀阻肺络，表现为乏力、气短等不适”。 COVID-19 是一个新发突发传染病，目前还有很多未知。随着对 COVID-19 疾病特征和治疗经验的积累，中医对病因病机的认识也将更趋深入完善。 2 证型变化《国家方案第六版》在分期证治部分分为医学观察期和临床治疗期， 2 期共 12 个证型，为指导全国的方案，涵盖面比较广。北京地区“三因”致病比较清晰，家庭聚集占 70%以上，轻症病人占 91% ，发病年龄最小 6 个月，最大超过 90 岁。所以，《北京方案第三版》依然保留了《北京方案第二版》中成人、儿童分类治疗的思路，并把儿童中医药治疗预案提升为方案。在成人中医药治疗方案中疫毒袭肺证见于轻型和部分普通型病例。这一证型未用“郁肺”或“蕴肺”，是因为该证为病程早期，病势表浅，“袭”有蒙受、领受、出其不意进攻之意，能比较准确反映此时疾病的状态；而“郁”意为积聚、凝滞，“蕴”意为积聚、蓄藏，与新型冠状病毒感染引起急性呼吸道传染病，潜伏期短，多数病症轻，“初起发热或无发热，恶风寒，乏力，咳嗽，有痰或少痰，头身重痛，气短，口干，脘痞，或有便溏，舌红，苔白或黄或腻，脉滑数 ”的状态不甚符合。重型是临床救治的关键病例，早期识别十分重要，早期救治，就有可能截断病势。在《北京方案第三版》的重型症状中，发热不退（热型可为高热、中度发热、间断发热），气短、胸憋、活动或咳嗽后加重，痰黏，舌绛，苔腻而干，合并老年、有基础疾病、淋巴细胞绝对值快速下降，有早期预警意义。根据《国家方案第六版》，北京专家组将北京方案试行第二版中“疫毒壅肺证”修订为“疫毒闭肺证”，将危重型中的“疫毒闭肺证”修订为“内闭外脱证”，更能体现出危重症病情的复杂多变，也与国家方案保持一致，并将出现预警指标的普通型按照疫毒闭肺证诊治，体现了早防早治思想。有研究发现 COVID-19 患者肺部炎症吸收时间较长，进入恢复期仍有气阴两虚、肺脾气虚和余邪未净表现。为充分发挥中医药瘥后调治的优势，《北京方案第三版》针对肺部炎症吸收较迟缓者增加了余邪未净证，症见“气短，胸闷，咳嗽，痰少，舌红或暗，苔稍腻。见于恢复期仍有肺部炎症的病例”。 3 治则变化治疗法则根据疾病临床症状和病机演变而定，是指导开方用药的纲领。《北京方案第三版》中，疫毒袭肺证以宣肺透邪、清热解毒为法，重在以宣透之法祛邪外出；疫毒闭肺证以清肺平喘、凉血解毒为法，与二版清热化痰、保肺平喘比较，加强了清肃肺气之力，增加了防治营血传变的思想；恢复期在益气养阴同时重视调理脾胃；余邪未净证主要为湿邪留恋、肺络阻滞，需活血通络、祛湿、宣畅气机。《北京方案第三版》治则与方药部分，体现了 “早期清热、解毒、化湿、宣肺，极期降气、化痰、凉血、活血，治疗始终贯穿补益气阴以扶正 ”的思想。朱丹溪在《金匮钩玄 ·温病》中阐述了“温病，众人病，一般者是，又谓天行时疫，有三法，宜补、宜降、宜散 ”，其将补法作为三法之一，与降、散同时应用。再如李东垣《外感内伤辨惑论》中普济消毒饮即有人参，清代余师愚《疫疹一得》谓治疫先用（人参）败毒散 “去其爪牙”等，均是温病早期用“补”的典范。研究发现， COVID-19 早期即有乏力、咽干等气阴不足症状。重型病例多合并年老、高血压病、糖尿病等，自身就有正虚的基础。《素问遗篇·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干”，《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”，正气的盛衰决定疾病的发生、发展与预后，所以，本病治疗始终都要顾护正气。 4 参考方药变化《北京方案第三版》中对参考方药进行了调整：（ 1）疫毒袭肺证：将黄芪、葶苈子从基本方中调整到加减应用，利于轻症患者清热解毒、利湿透邪。参考方药：炙麻黄 10g，炒杏仁9g，黄芩15g，知母10g，白蔻6g，生薏苡仁30g，桑白皮15g，苍术10g，金银花15g，连翘15g。（2）疫毒闭肺证：增加了生地黄、牡丹皮以凉血解毒，将生大黄、厚朴列入加减应用中。参考方药：生石膏（先煎）45g，炙麻黄10g，杏仁10g，金银花15g，炒知母10g，水牛角片 30g，浙贝母10g，瓜蒌30g，地龙 20g，葶苈子20g，赤芍20g，生黄芪20g。（3）内闭外脱证：将生黄芪、黑顺片、麦冬、三七块从加减用药提到基础用药，增加益气固脱、回阳救逆力量。参考方药：生晒参30g，生黄芪30g，黑顺片（先煎）15g，丹参30g，麦冬30g，郁金10g，地龙15g，三七块9g，葶苈子15g，蚕砂15g，苍术15g，猪苓30g。（4）恢复期之气阴两虚证：参考方药：沙参15g，麦冬15g，生黄芪15g，神曲20g，赤芍15g，桑白皮15g，地骨皮15g，枳壳10g，青蒿15g，生地15g。在加减用药中增加了“肺脾气虚见纳差、便溏加党参15g、茯苓15g、半夏9g、陈皮10g、甘草6g”。（5）恢复期之余邪未尽证：参考方药：丹参15g，炒薏苡仁30g，党参15g，沙参15g，桃仁6g，瓜蒌20g，厚朴10g，芦根30g，败酱草30g，生麦芽30g。《北京方案第三版》中调整了有关下法和大黄的应用。温病治疗中使用下法的目的是祛邪热、存阴液、通燥屎、逐瘀积。吴又可在《温疫论》中云： “温疫可下者，约三十余证，不必悉具，但见舌黄、心腹痞满，便予达原饮加大黄下之 ”，最早提出了 “温病下不厌早”的观点，对后世治疗温病影响深远。温病下不厌早，关于早的时机，有人主张温病初起即下，也有不少反对者，如吴鞠通《温病条辨》提出：“吴又可《温疫论》中云‘舌苔边白，但见中微黄者，即加大黄’，甚不可从”。张向群认为，温病表邪未解、邪热完全入里但未实、体质孱弱和湿热类温病，不宜早下，更不可滥下，对治疗 COVID-19 有现实意义。新型冠状病毒感染属于湿类温病，临床所表现的“脘腹痞闷、食欲减退、便溏”均应为清阳被湿邪阻遏，而非肠胃积实。若为湿热与积滞交结胃肠，未燥化而成里实证，也不可早下，否则反致湿遏难解。如叶天士《温热论》云：“此多湿邪内搏，下之宜轻......湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣”。所以，COVID-19 用大黄等泻下药，需审慎病证。 5 中成药变化《北京方案第三版》与二版比较，疫毒袭肺证推荐中成药中保留了金花清感颗粒、连花清瘟颗粒（胶囊）、双黄连颗粒（口服液）、清开灵胶囊，增加了射麻口服液。射麻口服液由麻黄、胆南星、石膏、桑白皮（蜜炙）、射干、莱菔子（炒黄）、苦杏仁、白前、黄芩、五味子（醋蒸）组成，具有清肺化痰、止咳平喘的功效，适用于外邪犯肺、入里化热所致的咳嗽、痰多稠黏、胸闷憋气、气促作喘、喉中痰鸣、发热或不发热、舌苔黄或黄白或舌质红，脉弦滑或滑数，其清肺化痰作用与其他中成药形成互补。疫毒闭肺证、内闭外脱证推荐的中药注射剂、口服中成药没有变化，增加了安宫牛黄丸和苏合香丸用药指导意见，在出现逆传心包神志昏迷病证时联合用药。 6 儿童中医药治疗方案 COVID-19 疫情之初，儿童是否罹患本病并不清楚，随着疫情发展，家庭聚集案例增多，儿童感染年龄最小者不满周岁，正如《内经》所言， “ 无问大小，皆相染易 ” 。小儿一般分为婴幼儿和儿童 2 个阶段，婴幼儿属“稚阴稚阳”之体，具有脏腑娇嫩、形气未充特点。《灵枢·逆顺肥瘦》云：“婴儿者，其肉脆血少气弱。”儿童阶段当以《素问·古天真论》所言“女子七岁，肾气盛，齿更发长；丈夫八岁，肾气实，发长齿更”为界限。时邪疫疠为病时，小儿抵抗力低，具有发病容易、传变迅速，以肺系、脾胃系病证更为多见的特点。所以《北京方案第三版》将二版中预案提升为方案，根据儿童染病特点制定方案如下：（1）疫毒蕴肺证：参考药物：炙麻黄 4g，生石膏 20g（先煎），知母 9g，杏仁 10g，生薏苡仁 10g，芦根 10g，桔梗 6g，桑白皮 10g，金银花 10g。（2）疫毒闭肺证：参考药物：炙麻黄 4g，生石膏 20g（先煎），知母 9g，杏仁 10g，生薏苡仁 10g，全瓜篓 10g，熟大黄 5g，桑白皮 10g，葶苈子 6g，水牛角片 10g，地龙 10g，人参6g。儿童用药需按照患儿病情、年龄选择用药剂量、给药方式。7 中医药预防指导原则预防 COVID-19 建议戴口罩、勤洗手、少聚会，饮食清淡，适寒温，避毒邪。中药预防需根据不同人体状态和需求分层进行，合理使用中药预防方药和方法。按照不同人群需要推荐了 3 首成人预防处方：（1）处方 1：麦冬 3g，桑叶 3g，菊花 3g，陈皮 2g 共 4 味，代茶饮，适用于流行期间普通人群的预防，用于群体预防性投药可加黄芪 10g。这是由于北方近年雨雪偏少，气温偏高，冬季干燥的气候容易损伤人体津液，进而化热生燥，所以要养阴清热。用麦冬养阴生津，桑叶、菊花清热，陈皮和中。（2）处方 2：金莲花 2 朵，麦冬 5 粒，青果 2 粒(打碎），白菊花 2 朵，代茶饮。适用于流行期间普通人群，尤其适合伴见伤津化热症状，咽喉不适、大便偏干者，所以加大麦冬用量。（3）处方 3：生黄芪 9g，北沙参 9g，知母 9g，金莲花 5g，连翘 9g，苍术 9g，桔梗 6g，共 7 味以水煎服，每日 1 次，连续服用 6 天。适用于流行期间与 COVID-19 患者密切接触者或慢性基础病患者，需扶正祛邪、益气养阴、避秽解毒。儿童中药预防处方：金银花 3g，芦根 6g，陈皮 2g，3 味药物水煎代茶饮，可连续服用 6 天。用量根据年龄、体重适当加减，适用于流行期间普通儿童的预防用药。参考文献北京市中医管理局 . 北京市中医管理局关于印发《北京市新型冠状病毒感染的肺炎防治方案（试用第一版）》的通知 .(2020-01-24) .http://zyj.beijing.gov.cn/sy/tzgg/202001/t20200124_1621269.html. 北京市中医管理局 . 北京市中医管理局关于印发《北京市新型冠状病毒感染的肺炎防治方案（第二版）》的通知 .(2020-01-30) .http://zyj.beijing.gov.cn/sy/tzgg/202001/t20200130_1621630.html. 北京市卫生健康委 .2 月 20 日北京市新冠肺炎防控工作新闻发布会疫情通报 . (2020-02-20) .http://wjw.beijing.gov.cn/wjwh/ztzl/xxgzbd/gzbdyqtb/202002/t20200220_1662905.html. 国家卫生健康委员会 . 关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）的通知 .(2020-02-23) . http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2.shtml. 北京市中医管理局北京市中医管理局关于印发《北京市新型冠状病毒肺炎中医药防治方案（试行第三版）》的通知 . (2020-02-27) .http://zyj.beijing.gov.cn/sy/tzgg/202002/t20200227_1669972.html. 马家驹，陈明，王玉光．新型冠状病毒（ 2019-nCoV ）综合征中医证治述要．北京中医药 . (2020-02-07) .http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.5635.R.20200207.1616.002.html. 张震，李浩．中医药治疗老年人新型冠状病毒疾病探讨．北京中医药 . (2020-02-19) .http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.5635.R.20200219.1703.002.html. 潘芳，庞博，梁腾霄，等．新型冠状病毒肺炎中医防治思路探讨．北京中医药 . (2020-02-17) .http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.5635.R.20200217.1519.002.html. 冯兴中，高慧娟．三因制宜在北方地区新型冠状病毒肺炎防治中的指导意义．北京中医药 . (2020-02-28) .http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.5635.R.20200227.1614.006.html. 杨华升 , 李丽 , 勾春燕 , 等 . 北京地区新型冠状病毒肺炎中医证候及病机特点初探 . 北京中医药 :1-7.(2020-02-13) .http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.5635.r.20200212.2218.002.html. Xu Z, Shi L, Wang YJ,et al.Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome .The Lancet Respiratory Medicine,https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30076-X/fulltext. 2020.2.18. 李秀惠，李丽，张佳莹，等 . 中医辨证治疗普通型新型冠状病毒肺炎 2 例．中医杂志，（ 2020-02-24 ） .http://kns.cnki.net/kcmcms/detail/11.2166.R.20200224.1034.006.html. 李秀惠 , 李丽 , 汪晓军 , 等 . 中医辨证治疗 2019 冠状病毒病临床验案 . 中华中医药杂志 ,2020,35(4). 张向群 . 温病下不厌早辨析 . 北京中医药大学学报， 2007 ， 30(2) ： 85-86. 作者简介：李秀惠，女， 60 岁，大学本科，教授，主任医师。研究方向：中医、中西医结合诊治传染病和肝病的临床与基础研究。（收稿日期： 2020-03-02 ）; 个人分类: 思考中医|2852 次阅读|0 个评论

新型冠状病毒肺炎中医治疗方案（试行第三版-第七版）剖析（二）: fqng1008 2020-3-6 22:29; 四、第七版（一）原文本病属于中医 “疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证论治。涉及到超药典剂量，应当在医师指导下使用。 1.医学观察期临床表现 1：乏力伴胃肠不适推荐中成药：藿香正气胶囊(丸、水、口服液)。临床表现 2：乏力伴发热推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)。 2.临床治疗期(确诊病例) 2.1清肺排毒汤适用范围：结合多地医生临床观察，适用于轻型、普通型重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。基础方剂：麻黄 9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15 ~ 30g(先煎)、桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、藿香9g。服法：传统中药饮片，水煎服。每天一付，早晚各一次 (饭后40分钟)，温服，三付一个疗程。如有条件，每次服完药可加服大米汤半碗，舌干津液亏虚者可多服至一碗(注：如患者不发热则生石膏的用量要小，发热或壮热可加大生石膏用量)。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程，若患者有特殊情况或其他基础病，第二疗程可以根据实际情况修改处方，症状消失则停药。处方来源：国家卫生健康委办公厅国家中医药管理局办公室《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用 “清肺排毒汤”的通知》(国中医药办医政函(2020)22号)。 2.2轻型 (1)寒湿郁肺证临床表现：发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸紧憋气，纳呆，恶心，呕吐，大便粘腻不爽。舌质淡胖齿痕或淡红，苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑。推荐处方：生麻黄 6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、葶苈子15g、贯众9g、地龙15g、徐长卿15g、藿香15g、佩兰9g、苍术15g、云苓45g、生白术30g、焦三仙各9g、厚朴15g、焦槟榔9g、煨草果9g、生姜15g。服法：每日 1剂，水煎600m1，分3次服用，早中晚各1次，饭前服用。 (2)湿热蕴肺证临床表现：低热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多饮，或伴有胸闷脘痞，无汗或汘岀不畅，或见呕恶纳呆，便溏或大便粘滞不爽。舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数或滯。推荐处方：槟榔 10g、草果10g、厚朴10g、知母10g、黄芩10g、柴胡10g、赤芍10g、连翘15g、青蒿10g(后下)、苍术10g、大青叶10g、生甘草5g。服法：每日 1剂，水煎400m1，分2次服用，早晚各1次。 2.3普通型 (1)湿毒郁肺证临床表现：发热，咳嗽痰少，或有黄痰，憋闷气促，腹胀，便秘不畅。舌质暗红，舌体胖，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦滑。推荐处方：生麻黄 6g、苦杏仁15g、生石膏30g、生薏苡仁30g、茅苍术10g、广藿香15g、青蒿草12g、虎杖20g、马鞭草30g、干芦根30g、葶苈子15g、化橘红15g、生甘草10g。服法：每日 1剂，水煎400m1，分2次服用，早晚各1次。 (2)寒湿阻肺证临床表现：低热，身热不扬，或未热，干咳，少痰，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡。推荐处方：苍术 15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟榔10g。服法：每日 1剂，水煎400m1，分2次服用，早晚各1次。 2.4重型 (1)疫毒闭肺证临床表现：发热面红，咳嗽，痰黄粘少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。推荐处方：化湿败毒方基础方剂：生麻黄 6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g(后下)、厚朴10g、苍术15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黄5g(后下)、生黄芪10g、葶苈子10g、赤芍10g。服法：每日 1 ~ 2剂，水煎服，每次100m1 ~ 200m1，一日2 ~ 4次，口服或鼻饲。 (2)气营两燔证临床表现：大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，视物错瞀或发斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。推荐处方：生石膏 30 ~ 60g(先煎)、知母30g、生地3060g、水牛角30g(先煎)、赤芍30g、玄参30g、连翘15g、丹皮15g、黄连g、竹叶12g、葶苈子15g、生甘草6g。服法：每日 1剂，水煎服，先煎石膏、水牛角后下诸药，每次100m1 ~ 20m1，每日2 ~ 4次，口服或鼻饲。推荐中成药：喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。 2.5危重型内闭外脱证临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要机槭通气，伴神昏，烦躁，汗岀肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。推荐处方：人参 15g、黑顺片10g(先煎)、山茱萸15g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅者，可用生大黄5 ~ 10g。出现人机不同步情况，在镇静和肌松剂使用的情况下，可用生大黄5 ~ 10g和芒硝5 ~ 10g。推荐中成药：血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。注：重型和危重型中药注射剂推荐用法中药注射剂的使用遵照药品说明书从小剂量开始、逐步辨证调整的原则推荐用法如下：病毒感染或合并轻度细菌染： 0.9%氯化钠注射液250m1加喜炎平注射液100 mg bid，或0.9%氯化钠注射液250m1加毒宁注射液20m1，或0.9%氯化钠注射液250m1加痰热清注射液40 ml bid。高热伴意识障碍： 0.9%氯化钠注射液250ml加醒脑静注射液20m1bid全身炎症反应综合征或/和多脏器功能衰竭：0.9%氟化钠注射液250m1加血必净注射液100 ml bid。免疫抑制：葡萄糖注射液 250m1加参麦注射液100ml或生脉注射液20 ~ 60m1bid。 2.6恢复期 (1)肺牌气虚证临床表现：气短，倦怠乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽。舌淡胖，苔白腻。推荐处方：法半夏 9g、陈皮10g、党参15g、炙黄芪30g、炒白术10g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g(后下)、甘草6g。服法：每日 1剂，水煎400m1，分2次服用，早晚各1次。 (2)气阴两虚证临床表现：乏力，气短，口干，口渴，心悸，汗多，纳差，低热或不热，干咳少痰。舌干少津，脉细或虚无力。推荐处方：南北沙参各 10g、麦冬15g、西洋参6g，五味子6g、生石膏15g、淡竹叶10g、桑叶10g、芦根15g、丹参15g、生甘草6g。服法：每日 1剂，水煎400m1，分2次服用，早晚各1次。（二）剖析鉴于第七版与第六版中医药治疗方案大同小异，本文不再重复。虽然以批评为主，建设性意见必不可少，在这里谈谈自己的看法。 1. 临床特征的三个维度本人多年从事中西医结合传染病的临床科研（ 2006-2015年任中国中西医结合学会传染病专业委员会副主任委员，2015-2018年任主任委员，2019-任名誉主任委员），对感染病临床特征的思考发现，疾病发病类型可以作为第一层次考虑，疾病的发生发展过程可以作为第二层次考虑，疾病的病情轻重可以作为第三层次考虑。例如病毒性肝炎，临床上首先划分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎（肝衰竭）、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化 5种类型。进入第二层次，一般有早、中、晚期的演变过程，但不同类型有不同的区分。急性肝炎有前驱期（相当于中医的表证期）、症状明显期和恢复期，而症状明显期则有轻、中、重的分级（第三层次）；慢性肝炎有静止期（无论是药物控制还是自然病程）、活动期、恢复期，后者也有有轻、中、重的分级；重型肝炎（肝衰竭）有急性坏死期、平台期和恢复期 /终末期（我们不同意传统的早、中、晚分期，因为“晚期”的规定里面不包括存活的患者，而不少患者还有一个恢复期的康复过程，其个体化诊疗方案也应该有所针对）；淤胆型肝炎有进展期和消退期，前者也有轻、中、重的分级；肝炎肝硬化保留活动期和静止期、代偿期和失代偿期的区分，Child-PughA、B、C分级也相当于轻、中、重的分级。 2. 分型辨证缺乏逻辑自洽显而易见，目前所采用的与西医辨病相结合的中医辨证，实际上是分型辨证，与传统 “外感宗六经、杂病宗脏腑”的理念并不一致。而且，由于来自于多种辨证体系，我们目前采用的分型辨证方案难以实现其逻辑自洽性，这也是长期以来，分型辨证在客观化、规范化研究方面始终徘徊不前的原因。在传统逻辑里，把概念外延即一个类分为若干子类的思维过程称之为 “划分”。要正确地划分，需遵守一定的逻辑规则：①各子项之间没有共同的分子，即各子项之间是全异关系，或者说各子项不相容； ②母项的每一个分子都属于某个子项，即各子项要穷尽母项（与枚举不同）；③每次划分必须依照同一根据；④每次划分不能越级（例如动物，首先划分为脊椎和非脊椎两类，再把脊椎动物分为哺乳、鸟、鱼、爬行、两栖等5类）。在 “病证结合”的诊疗模式里，为什么一种疾病可以分为3型、5型、8型、10型，甚至20型、30型、50型？专家制定的分型标准为什么常常被临床医生突破？目前采取的“分型辨证”模式实际上包含了八纲辨证、脏腑辨证、六淫辨证、气血津液辨证等，各种辨证方法具有不同的划分依据，重叠应用会出现“兼容性故障”。由于分型辨证采用多种依据，没有遵循严格的划分规则，导致证型之间相互包含，各证型越级并列、分布随意。在此基础上的证候规范化、客观化研究，事倍功半，陷于困境。有鉴于此，笔者十余年来一直倡导 “分期辨证”取代“分型辨证” 3. 新型冠状病毒肺炎分期辨证模式根据分期辨证模式，我们设计了新型冠状病毒肺炎证候学调查的两个技术路线（图 1，2）。采用以上调查表和技术路线，我们对深圳市第三人民医院收治的 258例新型冠状病毒肺炎进行了证候学调查（见人民卫生出版社即将出版的《传染病辨证体系规范化实践》，100万字）。（ 1）表证期（上感）相对高频的症状、体征有：发热47.08%，畏寒35.71%，咳嗽35.71%，干咳28.57%，咽干28.57%，疲乏25%，舌质淡红85.71%，苔薄白82.41%，脉数75%。（ 2）里证期（肺炎）的相对高频的症状、体征有：发热89.47%，恶寒31.58%，咳嗽44.34%，干咳35.34%，肌肉酸痛32.89%、倦怠30.26%，肢体困重27.63%，小便黄71.05%,舌红89.47%，苔薄黄39.74%,苔白腻36.84%，脉数68.42%，脉缓31.58%。（ 3）喘憋期（重症）相对高频的症状、体征有：发热84.26%，恶寒42.70%，寒热往来21.35%，气促47.19%,咳嗽46.07%，白痰35.96%，胸闷42.17%，胸痛30.34%，肌肉酸痛32.58%，失眠29.21%，小便黄79.77%，舌质红86.52%，苔白腻58.43%，脉数85.39%。（ 4）厥脱期（危重症）相对高频的症状、体征有：发热95.83%，呼吸困难91.67%,心烦87.5%,失眠95.83%,肌肉酸痛75%，胸闷72%,恶寒62.5%，咳嗽45.83%,白痰45.83%，气促20.83%，腹泻20.83%,二便失禁16.67%，舌质红87.5%,苔白腻91.67%,脉数79.17%。（ 5）恢复期相对高频的症状、体征有：乏力58.54%，无汗60.98%，纳差46.34%，咽干43.9%，自汗24.39%，发热21.96%，畏寒17.07%，咳嗽17.07%，舌质红58.54%，苔薄白36.59，脉数65.86%。（ 6）不同分期新型冠状病毒肺炎的主要病因病机特点：通过证素分析，各期新型冠状病毒肺炎的主要病因病机特点是, 上感期以风热(42%)、气虚(24%)和痰湿(17.15%)为主；肺炎期以疫毒(87.82%)、气滞(29.84%)和痰湿(33.76%)为主；喘憋期以疫毒（85%）、气滞（51%）、痰湿(60%)为主；厥脱期以疫毒（91%）、气虚（78%）、痰湿（82%）为主；恢复期以正气受损（气虚、阴虚、阳虚）、津液亏损为病机特点。（ 7）小结：分期辨证模式首先分析不同时期的主要证候、次要证候、兼夹证候，获取主要病机、次要病机，以便确定治法和基本方，然后根据兼夹证候予以随症加减。研究结果表明：表证期（影像学无肺部炎症表现）主要病机为风热袭肺，次要病机为气虚湿盛，治疗以疏风散热为主，兼以宣肺化湿，以银翘散化裁，并随症加减；里证期（影像学肺部轻度炎症表现）主要病机为邪热壅肺，次要病机为痰湿阻遏气道，治疗以清热化痰为主，兼以宣肺祛湿，以麻杏石甘汤加味，并随症加减；喘憋期（影像学肺部多叶炎症表现）主要病机为热毒闭肺，次要病机为痰湿内阻，治疗以凉血解毒为主截断扭转，兼以益气化痰，以犀角地黄汤合补阳还五汤化裁，并随症加减；厥脱期（影像学全肺炎症表现）主要病机为热毒闭肺，次要病机为痰湿内阻，治疗以凉血解毒为主截断扭转，兼以益气化痰，以犀角地黄汤合补阳还五汤化裁，并随症加减；恢复期（影像学肺部炎症吸收或无肺部炎症表现）病机为邪去正虚，气阴两伤，治疗以益气养阴法，生脉散加味治疗，并随症加减。参考文献 1 聂广. 从分型辨证到分期辨证—— 中西医结合传染病诊疗模式的推陈出新 . 中国中西医结合杂志， 2018 ， 38（12）：1501-1506 2 聂凡，周大桥，聂广 . 从个体化技艺到标准化技术：传染病辨证模式的过去、现在与未来 . 环球中医药， 2012 ， 5 （ 8 ）： 588-594. 3 中国中西医结合学会传染病专业委员会 . 人禽流感中西医结合诊疗专家共识 . 中华传染病杂志， 2016 ， 34 （ 11 ）： 641-647 4 中国中西医结合学会传染病专业委员会，中国中西医结合学会肝病专业委员会，中华中医药学会肝胆病分会 . HBV 相关慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗推荐意见 . 中西医结合肝病杂志，2017， 26 （ 5 ）： 65-70 5 Nie Fan ， Ke Hong ， Guang Nie ， etal . The comparative study on Two models of Syndrome Differentiation of the Hand ， Foot and Mouth Disease ： An investigation Analysis of the Signs and Symptoms on 2325 cases. Infection International （ Electronic Edition ）， 2014 ， 3 （ 1 ）： 22-30. 6 夏章，李秀惠，聂广，等 . 新型甲型 H1N1 流感的分期辨证模式研究 . 湖北中医杂志， 2010 ， 32 （ 8 ）： 31-33 7 黄练秋，刘映霞，聂广，等 . 472 例新型甲型 H1N1 流感的分期辨证与病因病机规律探讨 . 深圳中西医结合杂志， 2011 ， 21 （ 2 ）： 72-76 8 聂广，李静 . 肺痨纳入外感病辨证体系的探讨 . 环球中医药， 2010 ， 3 （ 6 ）： 442-445 9 李静，聂广，余卫业，等 . 抗痨药干预过程的肺结核分期辨证模式的探讨 . 环球中医药， 2011 ， 4 （ 3 ）： 174-177 10 洪可，聂凡，聂广，等 . 2024 例手足口病患者病因病机和分期辨证研究 . 环球中医药， 2012 ， 5 （ 5 ）： 332- 335 11 袁虹，夏章，聂广，等 . 慢性乙型重型肝炎分期辨证模式研究 . 中西医结合肝病杂志， 2010 ， 20 （ 5 ）： 277-280336 12 洪可，朱清静，聂凡，等 . 2115 例手足口病患者病因病机和分期辨证的研究 . 南京中医药大学学报， 2012 ， 28 （ 5 ）： 429-433. 13 刘红，夏章，聂广，等 . 慢性乙型肝炎患者证候学调查与分期辨证模式探讨 . 环球中医药， 2011 ， 4 （ 2 ）： 109-113 14 聂广 . 重症肝炎的分型、分期与分级 . 中西医结合肝病杂志， 2011 ， 21 （ 1 ）： 55-57 15 李秀惠，聂广主编 .手足口病中西医基础与临床 . 人民卫生出版社，2014： 179-227 16 何清，聂广 . HBV相关慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗的几个问题 . 中西医结合肝病杂志，2017， 26 （ 5 ）： 65-70; 个人分类: 思考中医|6139 次阅读|0 个评论

新型冠状病毒肺炎中医治疗方案（试行第三版-第七版）剖析（一）: fqng1008 2020-3-6 18:40; 自从新型冠状病毒肺炎诊疗方案颁布以来，中医治疗方案从试行第三版开始，已经更新至第七版，读后颇有心得，试剖析如下：一、第三版（一）原文本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，病位在肺，基本病机特点为 “湿、热、毒、瘀”；各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证论治(本方案不可用于预防)。 1.湿邪郁肺临床表现：低热或未发热，干咳，少痰，咽干咽痛，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡。治法：化湿解毒，宣肺透邪。推荐处方：麻杏薏甘汤、升降散、达原饮。基本方药：麻黄、杏仁、草果、槟榔、蝉蜕、连翘、苍术、桔梗、黄芩、牛蒡子、生甘草。 2.邪热壅肺临床表现：发热，口渴，不欲饮，胸闷、咽干少痰，纳差，大便不畅或便溏。舌边尖红，苔黄，脉浮数。治法：清热解毒，宣肺透邪。推荐处方：麻杏石甘汤、银翘散。基本方药：麻黄、杏仁、石膏、桑白皮、金银花、连翘、黄芩、浙贝母、生甘草。 3.邪毒闭肺临床表现：高热不退，咳嗽痰少，或有黄痰，胸闷气促，腹胀便秘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。治法：宣肺解毒，通腑泻热。推荐处方：宣白承气汤、黄连解毒汤、解毒活血汤。基本方药：杏仁、生石膏、瓜蒌、大黄、麻黄、葶苈子、桃仁、赤芍、生甘草。 4.内闭外脱临床表现：神昏，烦躁，胸腹灼热，手足逆冷，呼吸急促或需要辅助通气。舌质紫绛，苔黄褐或燥，脉浮大无根。治法：开闭固脱，解毒救逆。推荐处方：四逆加人参汤、安宫牛黄丸、紫雪散。基本方药：人参、附子、山茱萸，送服安宫牛黄丸或紫雪散。（二）剖析 1. 内容简洁，思路清晰强调 “湿、热、毒、瘀”为基本病机，以病邪、分型寓传变。首先，湿邪郁肺（波及于脾）以麻杏薏甘汤、升降散、达原饮化裁；其次湿郁化热或邪热袭肺，导致邪热壅肺，以麻杏石甘汤、银翘散化裁；古人有“ 热为火之渐 ,火为热之极 ”以及“火为毒之渐”之说，故火热之极导致邪毒闭肺证，采用宣白承气汤、黄连解毒汤、解毒活血汤化裁；最后内闭外脱，采用四逆加人参汤送服安宫牛黄丸、紫雪散开闭固脱，解毒救逆。 2. 不计剂量，示人以巧所列方剂，注明交代出处，并不固定药物用量，临床上可由医者根据患者年龄、性别、体重因人制宜。二、第四 -五版（一）原文本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证论治。 1. 医学观察期临床表现 1：乏力伴胃肠不适推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液）临床表现 2：乏力伴发热推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒） 2. 临床治疗期（ 1）初期：寒湿郁肺临床表现：恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。推荐处方：苍术 15g、陈皮10g、厚朴 10g 、藿香 10g 、草果 6g 、生麻黄 6g 、羌活 10g 、生姜 10g 、槟郎 10g 。（ 2）中期：疫毒闭肺临床表现：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，腹胀便秘。胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。推荐处方：杏仁 10g、生石膏 30g 、瓜蒌 30g 、生大黄 6g （后下）、生炙麻黄各 6g 、葶苈子 10g 、桃仁 10g 、草果 6g、槟郎 10g 、苍术 10g 。推荐中成药：喜炎平注射剂，血必净注射剂。（ 3）重症期：内闭外脱临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。推荐处方：人参 15g、黑顺片 10g （先煎）、山茱萸 15g ，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。推荐中成药：血必净注射液、参附注射液、生脉注射液（ 4）恢复期：肺脾气虚临床表现：气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。推荐处方：法半夏 9g、陈皮 10g 、党参 15g 、炙黄芪 30g 、茯苓 15g 、藿香 10g 、砂仁 6g （后下）。（二）剖析 1. 分期辨证，病发寒湿二稿反映了仝小林院士的观点，一是强调分期辨证，总体分为 “医学观察期”和“临床治疗期”两大部分，前者分两组临床表现相应推荐使用一些中成药，后者继续分为“初期：寒湿郁肺”“中期：疫毒闭肺”“重症期：内闭外脱”“恢复期：肺脾气虚”分期论治。整个方案强调理法方药的一致性，根据季节、气候和临床特征，将病邪锁定为“寒湿”，并反映出疾病过程的“起”“承”“转”“合”阶段性划分。 2. 开药物剂量确定性先河自此版之后，药物剂量严格规定，仍然缺乏随症加减的灵活性，故严格有余，致个体化治疗不足。而且，推荐处方没有注明方剂来源，无法体现对古人经验的传承。三、第六版（一）原文 1. 医学观察期临床表现 1：乏力伴胃肠不适；推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液）。临床表现 2：乏力伴发热；推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒）。 2. 临床治疗期 2.1清肺排毒汤适用范围：适用于轻型、普通型、重型患者，在危重症患者救治中可结合患者实际情况合理使用。基础方剂：麻黄 9g，炙甘草6g，杏仁9g，生石膏15 ~ 30g（先煎），桂枝9g，泽泻9g，猪苓9g，白术9g，茯苓15g，柴胡16g，黄芩6g，姜半夏9g，生姜9g，紫苑9g，款冬花9g，射干9g，细辛6g，山药12g，枳实6g，陈皮6g，藿香9g。服法：传统中药饮片，水煎服。每天一付，早晚两次（饭后 40分钟），温服，三付一个疗程。如有条件，每次服完药可加服大米汤半碗，舌干津液亏虚者可多服至一碗。（注：如患者不发热则生石膏的用量要小，发热或壮热可加大生石膏用量）。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程，若患者有特殊情况或其他基础病，第二疗程可以根据实际情况修改处方，症状消失则停药。处方来源：国家卫生健康委办公厅国家中医药管理局办公室《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用 “清肺排毒汤”的通知》（国中医药办医政函{2020}22号）。 2.2 轻型（ 1）寒湿郁肺证临床表现：发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸紧憋气，纳呆，恶心，呕吐，大便粘腻不爽。舌质淡胖齿痕或淡红，苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑。推荐处方：生麻黄 6g，生石膏15g，杏仁9g，羌活15g，葶苈子15g，贯众9g，地龙15g，徐长卿15g，藿香15g，佩兰9g，苍术15g，云苓45g，生白术30g，焦三仙各9g，厚朴15，焦槟榔9g，煨草果9g，生姜15g。服法：每日 1剂，水煎600ml，分3次服用，早中晚各1次，饭前服用。（ 2）湿热蕴肺证临床表现：低热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多饮，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，便溏或大便黏滞不爽。舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数或濡。推荐处方：槟榔 10g，草果10g，厚朴10g，知母10g，黄芩10g，柴胡10g，赤芍10g，连翘15g，青蒿10g（后下），苍术10g，大青叶10g，生甘草5g。服法：每日 1剂，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。 2.3普通型（ 1）湿毒郁肺型临床表现：发热，咳嗽痰少，或有黄痰，憋闷气促，腹胀，便秘不畅。舌质暗红，舌体胖，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦滑。推荐处方：生麻黄 6g，苦杏仁15g，生石膏30g，生薏苡仁30g，茅苍术10g，广藿香15g，青蒿草12g，虎杖20g，马鞭草30g，干芦根30g，葶苈子15g，化橘红15g，生甘草10g。服法：每日 1剂，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。（ 2）寒湿阻肺证临床表现：低热，身热不扬，或未热，干咳，少痰，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡，或淡红苔白或白腻。脉濡。推荐处方：苍术 15g，陈皮10g，厚朴10g，藿香10g，草果6g，生麻黄6g，羌活10g，生姜10g，槟榔10g。服法：每日 1剂，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。 2.4重型（ 1）疫毒闭肺证临床表现：发热面红，咳嗽，痰黄粘少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。推荐处方：生麻黄 6g，杏仁9g，生石膏15g，甘草3g，藿香10g（后下），厚朴10g，苍术15g，草果10g，法半夏9g，茯苓15g，生大黄5g（后下），生黄芪10g，葶苈子10g，赤芍10g。服法：每日 1 ~ 2剂，水煎服，每次1000ml ~ 2 000ml，一日2 ~ 4次，口服或鼻饲。（ 2）气营两燔证临床表现：大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，视物错暓，或发斑疹，或吐血，衄血，或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。推荐处方：生石膏 30 ~ 60g（先煎），知母30g，生地30 ~ 60g，水牛角30g（先煎），赤芍30g，连翘15g，玄参30g，丹皮15g，黄连6g，竹叶12g，葶苈子15g，生甘草6g。服法：每日 1剂，水煎服，先煎石膏、水牛角后下诸药，每次100ml ~ 200ml，每日2 ~ 4次，口服或鼻饲。推荐中成药：喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液，痰热清注射液，醒脑静注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合选用两种。中药注射液可与中药汤剂联合使用。 2.5危重型（内闭外脱证）临床表现：呼吸困难，动辄气喘或需要机械通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。推荐处方：人参 15g，黑顺片10g（先煎），山茱萸15g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。推荐中成药：血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合选用两种。中药注射液可与中药汤剂联合使用。注：重型和危重型中药注射剂推荐用法中药注射剂的使用遵照说明书从小剂量开始、逐步辨证调整的原则，推荐用法如下：病毒感染合并轻度细菌感染： 0.9%氯化钠注射液250ml加喜炎平注射液100mg bid，或0.9%氯化钠注射液250ml加热毒宁注射液20ml，或0.9%氯化钠注射液250ml加痰热清注射液40ml bid。高热伴意识障碍： 0.9%氯化钠注射液250ml加醒脑静注射液20ml bid。全身炎症反应综合征或 /和多脏器功能衰竭0.9%氯化钠注射液250ml加血必净注射液100ml bid。免疫抑制： 0.9%氯化钠注射液250ml加参麦注射液100ml bid。休克： 0.9%氯化钠注射液250ml加参附注射液100ml bid。 2.6恢复期（ 1）肺脾气虚证临床表现：气短，倦怠乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。推荐处方：法半夏 9g，陈皮10g，党参15g，炙黄芪30g，炒白术10g，茯苓15g，藿香10g，砂仁6g（后下），甘草6g。服法：每日 1剂，水煎400ml，分两次服用，早晚各一次。（ 2）气阴两虚证临床表现：乏力，气短，口干，口渴，心悸，汗多，纳差，低热或不热，干咳少痰，舌干少津。脉细或虚无力。推荐处方：南北沙参各 10g，麦冬15g，西洋参6g，五味子6g，生石膏15g，淡竹叶10g，桑叶10g，芦根15g，丹参15g，生甘草6g。服法：每日 1剂，水煎400ml，分两次服用，早晚各一次。（二）剖析 1. 博采众家，不伦不类明显的集体共识，缺乏理法方药的一惯性。仍然分为 “医学观察期”和“临床治疗期”两大部分，保留了第二版的意见，但在“临床治疗期”后注明“确诊病例”，表明所谓“医学观察期”即“疑似病例”。随后，在 “临床治疗期”进行如下划分：（1）清肺排毒汤；（2）轻型；（3）普通型；（4）重型；（5）危重型；（6）恢复期。这样的划分，颇似不伦不类的“大杂烩”。一是照顾了国家卫生健康委办公厅国家中医药管理局办公室《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》(国中医药办医政函(2020)22号)；二是与西医临床分型即轻型、普通型、重型、危重型有了对应；三是保留了前一版“恢复期”的内容。如此编排，虽然迎合了多家口味，但是乱了自己的阵脚。 2. 推荐中药注射剂，滥西医治疗套路从重型和危重型中药注射剂推荐用法可以看出，虽然符合西医的治疗思路，但将中药注射剂弄得颇为尴尬。例如合并轻度细菌感染，是上喜炎平注射液、热毒宁、痰热清注射液，还是采用抗生素治疗？全身炎症反应综合征或 /和多脏器功能衰竭采用血必净注射液，免疫抑制采用参麦注射液，休克采用参附注射液，怎么看来看去似乎是给中药注射剂厂家做广告的架势？ 3. 轻症用重药，源于何处？本人理解，轻型即本病并未累及于肺的 “上感型”，用药与否都无关紧要。方案在却将其分为两型，寒湿郁肺证竟然用药达20味，不知源于何种理论？岂非轻病重治，浪费资源？; 个人分类: 思考中医|5991 次阅读|0 个评论

[转载]新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版): fqng1008 2020-3-4 12:53; 2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累，我们对《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版修正版)》进行修正，形成了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》。一、病原学特点新型冠状病毒属于 B属的冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60-140m。其基因特征与 SARS-CoV和 MERS-CoV有明显区别。目前研究显示与蝙蝠SARS样冠状病毒( bat-SL-CoVZc45)同源性达85%以上。体外分离培养时，新型冠状病毒96个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，而在 Vero e6和Huh-7细胞系中分离培养需约6天。对冠状病毒理化特性的认识多来自对SARS-CoV和 MERS-CoV的研究。病毒对紫外线和热敏感，56℃30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯已定不能有效灭活病毒。二、流行病学特点 (一)传染源目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症状感染者也可能成为传染源。 (二)传播途径经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。 (三)易感人群人群普遍易感。三、病理改变根据目前有限的尸检和穿刺组织病理观察结果总结如下： (一)肺脏肺脏呈不同程度的实变。肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成；渗出细胞主要为单核和巨噬细胞，易见多核巨细胞。 II型肺泡上皮细胞显著增生，部分细胞脱落。II型肺泡上皮细胞和巨噬细胞内可见包涵体。肺泡隔血管充血、水肿，可见单核和淋巴细胞浸润及血管内透明血栓形成。肺组织灶性出血、坏死，可出现出血性梗死。部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化。肺内支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见黏液及黏液栓形成。少数肺泡过度充气、肺泡隔断裂或囊腔形成电镜下支气管黏膜上皮和II型肺泡上皮细胞胞质内可见冠状病毒颗粒。免疫组化染色显示部分肺泡上皮和巨噬细胞呈新型冠状病毒抗原阳性，RT-PCR检测新型冠状病毒核駿阳性。 (二)脾脏、肺门淋巴结和骨髓脾脏明显缩小。淋巴细胞数量明显减少，灶性出血和坏死，脾脏内巨噬细胞增生并可见吞噬现象；淋巴结淋巴细胞数量较少，可见坏死。免疫组化染色显示脾脏和淋巴结内 CD4+T和CD8+T细胞均减少。骨髓三系细胞数量减少。 (三)心脏和血管心肌细胞可见变性、坏死，间质内可见少数单核细胞、淋巴细胞和 (或)中性粒细胞浸润。部分血管内皮脱落、内膜炎症及血栓形成。 (四)肝脏和胆囊体积增大，暗红色。肝细胞变性、灶性坏死伴中性粒细浸润；肝血窦充血，汇管区见淋巴细胞和单核细胞细胞浸微血栓形成。胆囊高度充盈。 (五)肾脏肾小球球囊腔内见蛋白性渗出物，肾小管上皮变性、脱落，可见透明管型。间质充血，可见微血栓和灶性纤维化。 (六)其他器官脑组织充血、水肿，部分神经元变性。肾上腺见灶性坏死。食管、胃和肠管黏膜上皮不同程度变性、坏死、脱落。四、临床特点 (一)临床表现基于目前的流行病学调查，潜伏期 1-14天，多为3-7天。以发热、干咳、乏力为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。患有新型冠状病毒肺炎的孕产妇临床过程与同龄患者相近。儿童病例症相对较轻。 (二)实验室检查 1.一般检查发病早期外周血白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白(CRP)和血沉升高，降钙素原正常。严重者D二聚体升高外周血淋巴细胞进行性减少。重型、危重型患者常有炎症因子升高。 2.病原学及血清学检 (1)病原学检查：采用 RT-PCR或/和NS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、类便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。检测下呼吸道标本(癀或气道抽取物)更加准确。标本采集后尽快送检。 (2)血清学检查：新型冠状病毒特异性IM抗体多在发病3-5天后开始出现阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。 (三)胸部影像学早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。五、诊断标准 (一)疑似病例结合下述流行病学史和临床表现综合分析 1.流行病学史 (1)发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史； (2)发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史； (3)发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者； (4)聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例) 2.临床表现 (1)发热和/或呼吸道症状； (2)具有上述新型冠状病毒肺炎影像学特征； (3)发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。有流行病学史中的任何一条，且符合临床表现中任意 2条。无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。 (二)确诊病例疑似病例同时具备以下病原学或血清学证据之一者： 1.实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性； 2.病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源； 3.血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。六、临床分型 (一)轻型临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。 (二)普通型具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。 (三)重型成人符合下列任何一条： 1.出现气促，RR≥30次/分； 2.静息状态下，指氧饱和度≤93%； 3.动脉血氧分压(Pa02)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。高海拔 (海拔超过1000米)地区应根据以下公式对PaO2/Fi02进行校正：PaO2/FiO2× 。肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展50%者按重型管理。儿童符合下列任何一条： 1.出现气促(2月龄，RR≥60次/分；2~12月龄，RR≥50次/分；1~5岁，RR≥40次/分；5岁，RR≥30次/分)，除外发热和哭闹的影响； 2.静息状态下，指氧饱和度≤92%； 3.辅助呼吸(呻吟、鼻翼扇动、三凹征)，发绀，间歇性呼圾暂停； 4.出现嗜睡、惊厥； 5.拒食或喂养困难，有脱水征。 (四)危重型符合以下情况之一者： 1.出现呼吸衰竭，且需要机槭通气； 2.出现休克； 3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。七、重型、危重型临床预警指标 (一)成人 1.外周血淋巴细胞进行性下降； 2.外周血炎症因子如IL-6、C反应蛋白进行性上升； 3.乳酸进行性升高； 4.肺内病变在短期内讯速进展。 (二)儿童 1.呼吸频率增快； 2.精神反应差、嗜睡； 3.乳酸进行性升高； 4.影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展； 5.3月龄以下的婴儿或有基础疾病(先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等)有免疫缺陷或低下(长期使用免疫抑制剂)。八、鉴别诊断 (一)新型冠状病毒感染轻型表现，需与其他病毒引起的上呼吸道感染相鉴别。（二 )新型冠状病毒肺炎，主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别，尤其是对疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测。（三 )还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。九、病例的发现与报告各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后，应当立即进行单人间隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，在 2小时内进行网络直报，并采集标本进行新型冠状病毒核酸检测，同时在确保转运安全前提下立即将疑似病例转运至定点医院。与新型冠状病毒感染密切接触的患者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。疑似病例连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性 (采样时间至少间隔24小时)且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IM和IgG仍为阴性可排除疑似病例诊断。十、治疗 (一)根据病情确定治疗场所 1.疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。 2.危重型病例应当尽早收入IU治疗。 (二)一般治疗 1.卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱和等。 2.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标(肝酶、心肌酶、肾功能等)、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。有条件者可行细胞因子检测。 3.及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。有条件可采用氢氧混合吸入气(H/O2：66.6%3.3%)治疗。 4.抗病毒治疗：可试用a-干扰素(成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2m1，每日2次雾化吸入)、洛匹那韦/利托那韦(成人200mg/50mg/粒，每次2粒，每日2次，疗程不超过10天)、利巴韦林(建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用，成人500mg/次，每日2至3次静脉输注，疗程不超过10天)、磷酸氯喹(18岁-65岁成人。体重大于50公斤者每次500mg、每日2次，疗程7天；体重小于50公斤者，第天每次500g、每日2次，第三至第七天每次500mg、每日1次)、阿比多尔(成人200mg，每日3次，疗程不超过10天)要注意上述药物的不良反应、禁忌症(如患有心脏疾病者禁氯喹)以及与其他药物的相互作用等问题。在临床应用中进步评价目前所试用药物的疗效。不建议同时应用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗等问题，并知情告知。 5.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。 (三)重型、危重型病例的治疗。 1.治疗原则：在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。 2.呼吸支持 (1)氧疗：重型患者应当接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和/或低氧血症是否缓解。 (2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和/或低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间(1-2小时)内病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气。（ 3)有创机械通气：釆用肺保护性通气策略，即小潮气量 (6-8mL/kg理想体重)和低水平气道平台压力(≤30cmH20)进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。在保证气道平台压≤35cmH20时，可适当釆用高PEEP，保持气道温化湿化，避免长时间镇静，早期唤醒患者并进行肺康复治疗。较多患者存在人机不同步，应当及时使用镇静以及肌松剂。根据气道分泌物情况，选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检查采取相应治疗。 (4)挽救治疗：对于严重ARDS患者，建议进行肺复张在人力资源充足的情况下，每天应当进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位机械通气效果不佳者，如条件允许，应当尽快考虑体外膜肺氧合(ECMO)。其相关指征：①在FiO290%时，氧合指数小于80mmHg，持续3-4小时以上；②气道平台压≥35cmH2O。单纯呼吸衰竭患者，首选WV-ECMO模式；若需要循环支持，则选用VA-ECMO模式。在基础疾病得以控制，心肺功能有恢复迹象时，可开始撤机试验。 3.循环支持：在充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及动脉血气分析中乳酸和碱剩余，必要时进行无创或有创血流动力学监测，如超声多普勒法、超声心动图、有创血压或持续心排血量(PiC0)监测。在救治过程中，注意液体平衡策略，避免过量和不足。如果发现患者心率突发增加大于基础值的20%或血压下降大约基础值20%以上时，若伴有皮肤灌注不良和尿量减少等表现时，应密切观察患者是否存在脓毒症休克、消化道出血或心功能衰竭等情况。 4.肾功能衰竭和肾替代治疗：危重症患者的肾功能损伤应积极寻找导致肾功能损伤的原因，如低灌注和药物等因素。对于肾功能衰竭患者的治疗应注重体液平衡、酸碱平衡和电解质平衡，在营养支持治疗方面应注意氮平衡、热量和微量元素等补充。重症患者可选择连续性肾替代治疗( continuous renalreplacement therapy，CRT)。其指征包括：①高钾血症；②酸中毒；③肺水肿或水负荷过重；④多器官功能不全时的液体管理。 5.康复者血浆治疗：适用于病情进展较快、重型和危重型患者。用法用量参考《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案(试行第二版)》。 6.血液净化治疗：血液净化系统包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等，能清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，从而减轻炎症反应对机体的损伤，可用于重型、危重型患者细胞因子风暴早中期的救治。 7.免疫治疗：对于双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测I-6水平升高者，可试用托珠单抗治疗。首次剂量4-8mg/kg，推荐剂量为400mg、0.9%生理盐水稀释至100ml，输注时间大于1小时；首次用药疗效不佳者，可在12小时后追加应用一次(剂量同前)，累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。 8.其他治疗措施：对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内(3~5日)使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除；可静脉给予血必净100ml/次，每日2次治疗；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染。儿童重型、危重型病例可酌情考虑给予静脉滴注丙种球蛋患有重型或危重型新型冠状病毒肺炎的孕妇应积极终止妊娠，剖腹产为首选。患者常存在焦虑恐惧情绪，应当加强心理疏导。 (四)中医治疗本病属于中医 “疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证论治。涉及到超药典剂量，应当在医师指导下使用。 1.医学观察期临床表现 1：乏力伴胃肠不适推荐中成药：藿香正气胶囊(丸、水、口服液)。临床表现 2：乏力伴发热推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊 (颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒) 2.临床治疗期(确诊病例) 2.1清肺排毒汤适用范围：结合多地医生临床观察，适用于轻型、普通型重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。基础方剂：麻黄 9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15~30g(先煎)、桂枝g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏g、生姜9g、紫菀g、冬花9g、射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、藿香9g。服法：传统中药饮片，水煎服。每天一付，早晚各一次 (饭后40分钟)，温服，三付一个疗程。如有条件，每次服完药可加服大米汤半碗，舌干津液亏虚者可多服至一碗(注：如患者不发热则生石膏的用量要小，发热或壮热可加大生石膏用量)。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程，若患者有特殊情况或其他基础病，第二疗程可以根据实际情况修改处方，症状消失则停药。处方来源：国家卫生健康委办公厅国家中医药管理局办公室《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用 “清肺排毒汤”的通知》(国中医药办医政函(2020)22号)。 2.2轻型 (1)寒湿郁肺证临床表现：发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸紧憋气，纳呆，恶心，呕吐，大便粘腻不爽。舌质淡胖齿痕或淡红，苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑。推荐处方：生麻黄 6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、葶苈子15g、贯众9g、地龙15g、徐长卿15g、藿香15g、佩兰9g、苍术15g、云苓45g、生白术30g、焦三仙各9g、厚朴15g、焦槟榔9g、煨草果9g、生姜15g。服法：每日 1剂，水煎600m1，分3次服用，早中晚各1次，饭前服用。 (2)湿热蕴肺证临床表现：低热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多饮，或伴有胸闷脘痞，无汗或汘岀不畅，或见呕恶纳呆，便溏或大便粘滞不爽。舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数或滯。推荐处方：槟榔 10g、草果10g、厚朴10g、知母10g、黄芩10g、柴胡10g、赤芍10g、连翘15g、青蒿10g(后下)、苍术10g、大青叶10g、生甘草5g。服法：每日 1剂，水煎400m1，分2次服用，早晚各1次。 2.3普通型 (1)湿毒郁肺证临床表现：发热，咳嗽痰少，或有黄痰，憋闷气促，腹胀，便秘不畅。舌质暗红，舌体胖，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦滑。推荐处方：生麻黄 6g、苦杏仁15g、生石膏30g、生薏苡仁30g、茅苍术10g、广藿香15g、青蒿草12g、虎杖20g、马鞭草30g、干芦根30g、葶苈子15g、化橘红15g、生甘草10g。服法：每日 1剂，水煎400m1，分2次服用，早晚各1次。 (2)寒湿阻肺证临床表现：低热，身热不扬，或未热，干咳，少痰，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡。推荐处方：苍术 15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟榔10g。服法：每日 1剂，水煎400m1，分2次服用，早晚各1次。 2.4重型 (1)疫毒闭肺证临床表现：发热面红，咳嗽，痰黄粘少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。推荐处方：化湿败毒方基础方剂：生麻黄 6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g(后下)、厚朴10g、苍术15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黄5g(后下)、生黄芪10g、葶苈子10g、赤芍10g。服法：每日 1~2剂，水煎服，每次100m1~200m1，一日2~4次，口服或鼻饲。 (2)气营两燔证临床表现：大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，视物错瞀或发斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。推荐处方：生石膏 30~60g(先煎)、知母30g、生地3060g、水牛角30g(先煎)、赤芍30g、玄参30g、连翘15g、丹皮15g、黄连g、竹叶12g、葶苈子15g、生甘草6g。服法：每日 1剂，水煎服，先煎石膏、水牛角后下诸药，每次100m1~20m1，每日2~4次，口服或鼻饲。推荐中成药：喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。 2.5危重型内闭外脱证临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要机槭通气，伴神昏，烦躁，汗岀肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。推荐处方：人参 15g、黑顺片10g(先煎)、山茱萸15g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅者，可用生大黄5~10g。出现人机不同步情况，在镇静和肌松剂使用的情况下，可用生大黄5~10g和芒硝5~10g。推荐中成药：血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。注：重型和危重型中药注射剂推荐用法中药注射剂的使用遵照药品说明书从小剂量开始、逐步辨证调整的原则推荐用法如下：病毒感染或合并轻度细菌染： 0.9%氯化钠注射液250m1加喜炎平注射液100 mg bid，或0.9%氯化钠注射液250m1加毒宁注射液20m1，或0.9%氯化钠注射液250m1加痰热清注射液40 ml bid。高热伴意识障碍： 0.9%氯化钠注射液250ml加醒脑静注射液20m1bid全身炎症反应综合征或/和多脏器功能衰竭：0.9%氟化钠注射液250m1加血必净注射液100 ml bid。免疫抑制：葡萄糖注射液 250m1加参麦注射液100ml或生脉注射液20~60m1bid。 2.6恢复期 (1)肺牌气虚证临床表现：气短，倦怠乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽。舌淡胖，苔白腻。推荐处方：法半夏 9g、陈皮10g、党参15g、炙黄芪30g、炒白术10g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g(后下)、甘草6g。服法：每日 1剂，水煎400m1，分2次服用，早晚各1次。 (2)气阴两虚证临床表现：乏力，气短，口干，口渴，心悸，汗多，纳差，低热或不热，干咳少痰。舌干少津，脉细或虚无力。推荐处方：南北沙参各 10g、麦冬15g、西洋参6g，五味子6g、生石膏15g、淡竹叶10g、桑叶10g、芦根15g、丹参15g、生甘草6g。服法：每日 1剂，水煎400m1，分2次服用，早晚各1次。十一、出院标准和岀院后注意事项 (一)出院标准 1.体温恢复正常3天以上； 2.呼吸道症状明显好转； 3.肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善； 4.连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性(采样时间至少间隔24小时)。满足以上条件者可出院。 (二)出院后注意事项 1.定点医院要做好与患者居住地基层医疗机构间的联系，共享病历资料，及时将出院患者信息推送至患者辖区或居住地居委会和基层医疗卫生机构。 2.患者出院后，建议应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测，佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。 3.建议在出院后第2周和第4周到医院随访、复诊。十二、转运原则按照国家卫生健康委印发的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案 (试行)》执行。十三、医疗机构内感染预防与控制严格按照国家卫生健康委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南 (第一版)》、《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护用品使用范围指(试行)》的要求执行。; 个人分类: 临床研习|8552 次阅读|0 个评论

关于新型冠状病毒肺炎的命名浅议（下): xuxiangtian 2020-2-21 17:34; 讨论 1. 新发现疾病命名原则　 1967年，国际社会就成立了一个专门的机构——国际病毒分类委员会，负责给各类病毒做分类和起名字。以前，这个委员会主要是从生物学上确定一种病毒应该划归哪一个种类纲目，由此确定如何称呼它。但是随着时代发展，语言学和语义学的因素也被加以考虑。 2015年设定了7项新发现疾病命名原则： ① 持久可用； ② 避免或拒绝使用可能导致错误或歧义的名称； ③ 避免不必要的名称创建； ④ 名称中部不应含地理位置； ⑤ 名称中不含人名； ⑥ 名称中不含动物或某种食物的名称； ⑦ 名称不指向某一特定文化或行业。　　2月8日，国务院联防联控机制举行新闻发布会，国家卫健委发言人发布了关于新冠病毒感染的肺炎暂命名的通知：新型冠状病毒感染的肺炎统一称为“新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”，英文名为“Novel coronavirus pneumonia”，简称“NCP”。　　此次，世卫组织又正式将新型冠状病毒命名为 “COVID-19”，相信这将给疫情相关新闻和防控信息传播带来便利。在本次新冠肺炎疫情出现后，国际科研人员在分享相关信息时曾使用多个不同的英文名称。世卫组织宣布的新名称“COVID-19”包含冠状病毒、2019年等要素的英文简写，较易拼读。世卫组织说，对未来可能出现的其他冠状病毒相关疾病，新名称可提供一个标准格式。 2. 冠状病毒新成员一种疾病的名称与引发这种疾病的病毒名称有时二者类似，比如麻疹与麻疹病毒。也有不一致的，有时病毒名称源于其他方面，如鼻病毒、腺病毒等根据感染宿主部位而得名。 ICTV 1月 11日在其官方网站上宣布，新型冠状病毒的英文名为“SARS-CoV-2”。 ICTV 冠状病毒研究小组 (CSG) 是根据基因测序等方面的分类学研究提出这个名称，这一名称与 SARS疾病之间没有关联。钟南山9日曾表示，新型冠状病毒与SARS冠状病毒是同一类，但不是同一种。基因测序等研究结果显示，新出现的这种冠状病毒与SARS冠状病毒同属冠状病毒科的β属冠状病毒。冠状病毒研究小组在预印本网站bioRxiv上贴出一篇论文，介绍了他们对这种病毒的分类依据。 3 新冠病毒两个名称 2019-nCoV 和 SARS-CoV-2 WHO在记者发布会上宣布，COVID-19指冠状(Corona)病毒(Virus导致的疾病(Disease)，是新型肺炎的英文名，而新冠病毒依然沿用 2019-nCoV 这一名称，译为 2019年发现的新型冠状病毒。但谭德赛刚宣布后不久 ICTV 的冠状病毒小组，也随即在生物预印本网站上宣布，已经决定将新冠病毒命名为 SARS-CoV-2 。这样新冠病毒同时拥有了两个官方名称。目前已知可感染人类的冠状病毒共有 7种，可引发较严重疾病的冠状病毒有曾在2003年肆虐的SARS冠状病毒，以及前几年影响沙特阿拉伯、韩国等地的MERS冠状病毒等。但有专家对 ICTV 提出的 SARS-CoV-2 这一名称持不同意见，正在商讨能否推动重新命名。 4.疾病命名不当的教训 2019年12月，“不明原因肺炎”在中国武汉出现，2020年1月7日，经全基因组定序确认为“新型冠状病毒”，1月12日，世界卫生组织将其暂时命名为“2019-nCoV”（2019新型冠状病毒）。2019代表发现此病毒的年份，n代表新型，CoV为冠状病毒（Coronavirus）的英文缩写。由于 “2019-nCoV”冗长又难念，无法顺利发音，造成诸多不便，国外有不少媒体和公众甚至转而使用其他名称。这在以往全球性传染病疫情中，已有不少教训。不少媒体从新闻标题的简练度和传播的便捷性考虑，并未采用 WHO 的官方命名，而仍在采用 “中国肺炎/病毒“（China pneumonia/virus）、”武汉肺炎/病毒” （Wuhan pneumonia/ virus）取代。以“地名“甚至”国名来命名病毒对有关国家不利。如 1976年在苏丹南部和刚果（金）的埃博拉河地区发现的 “ 埃博拉病毒 ” 一样，让埃博拉名扬海外的不是壮丽的景色，而是那场虐杀了河岸边 55 个村庄百姓的瘟疫。 2009年H1N1病毒流行初期，被称为 “猪流感” ，当地人 “谈猪色变”，埃及因此宰杀了全国的猪，引发当地人抗议。事实上，这一疾病人际传播，并不是通过猪。 2015年的MERS也引发过争议，因为“中东呼吸道综合症”导致了外部世界对中东居民的歧视现象。这是因为过去一些传染性疾病的名称曾导致污名化和其他不良后果。 5. 新冠肺炎为什么多次改名 1月12日， WHO 将新型冠状病毒肺炎暂时命名为 “2019-nCoV”（2019新型冠状病毒）。 WHO给出的理由只是一个：根据命名人类新型传染病的最佳做法。　　此前，在此次引发疫情的病毒名称上就很混乱，如称新型冠状病毒、武汉冠状病毒、中国冠状病毒等。由病毒导致的肺炎病则称为武汉肺炎或新型冠状病毒肺炎。现在，统一命名后，会避免病名的混乱。由于新型冠状病毒的英文全称 “novel coronavirus”中，“冠状”（corona）一词和世界知名的墨西哥啤酒品牌科罗娜（corona）一样，都是来自拉丁语的corōna，意思是“皇冠”。有人误以为该病毒与科罗娜啤酒有关。因此将新型冠状病毒称呼为 “科罗娜啤酒病毒”（corona beer virus），更有人直接称呼其为 “啤酒病毒”（beervirus）。国内有媒体使用 “新型冠状病毒”或“新冠病毒来称呼此次疫情。对于这个专业和技术属性过强的病毒名称的认知度同样远远不够，“疫情”、“新型肺炎”、“新型非典”、“新型流感”等称呼既造成了科学认知的模糊和普及的难度。 6. 关于对新冠肺炎命名的新建议 2月11日，ICTV将新型冠状病毒命名为SARS-CoV-2，引发我国学者的广泛质疑。 18日，多位学者联名在《柳叶刀》线上平台刊发文章，对新型冠状病毒命名提出了建议，呼吁将病毒命名为 HCoV-19（“2019年人冠状病毒”。在《新冠状病毒需要一个不同的名字》（A distinct name is needed for the new coronavirus）的文章中，高福、石正丽、谭文杰等提出，SARS-CoV-2这一命名具有误导性，此次引起广泛国际关注的流行病毒应有其独特名称。文章建议，基于特殊的临床、病毒学和流行病学特征以及新型冠状病毒的不确定性，为避免产生误导和混淆，并帮助科学家和公众更好的进行交流，建议将SARS -CoV-2重命名为“2019年人冠状病毒”（HCoV-19）。这一名称可将新病毒与SARS病毒区别开来，并使其与导致的疾病名称COVID-19保持一致。笔者认为，为了尽快有效防控新冠肺炎疫情扩大，尽早救治患者，扑灭疫情，国内外各界官员学者记者作者等应共同努力，多方探讨，为新冠肺炎定一个简便易懂、应用方便的学术名称和科普名称。作者徐向田简介 : 山东医学高等专科学校教授，硕士研究生导师。现任山东医专肝病研究所所长；兼任山东临沂科林肝胆医院、临沂临港向田康复医院院长、主任医师，中国老年医学会以养结合促进会委员，山东省科技厅科技项目评审专家，国际脂肪肝协会会员。毕业于山东沂水医专，结业于天津医科大学、北京大学医学部。在从事医教研工作中承担国家级、省级、厅级和市级科技项目 8项。获山东省科技进步二、三等奖各 1项。复方华蟾素获 3 项国家发明专利。承担国家科技部创新基金项目一项。研制的新药华蟾益肝胶囊已获国药临床批号，获临沂市发明专利一等奖。另研制鲁药制剂 5种。获发明专利6项。主编《病毒性肝炎综合防治》、《现代疾病诊疗》、《病毒性肝炎中西医防治学》、《乙型肝炎防治理论与实践》等专著 6部，在国内外发表学术论文 106篇。通联 1. 山东临沂科林肝胆医院，临沂市兰山区清河北路 438 号，邮编： 276004 。 Tell:0539-8307778 Email ： gandanyiyuan ＠ 126.com. 微信号 gandanyiyuang 2. 临沂临港向田康复医院，临沂市莒南县团林镇，邮编： 276016 ，电话： 0539-7588836 ， 17661675120, 电子信箱 17661675120@126.com （ 2020-02-20 整理）参考文献 1. http://www.nhc.gov.cn/xcs/yqtb/202002/4dcfcb9b74ea4a408fc1d56d4db61f93.shtml 2. 中华流行病学杂志， 2020，41（2）：139-144. 3. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2020.02.002 4. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.02.07.937862v1.full.pdf 5. https://www.who.int/zh/dg/speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19-outbreak-on-18-february-2020 6. https://www.nature.com/articles/s41586-020-2012-7 7. https://www.nature.com/articles/s41586-020-2008-3 8 . https://news.ifeng.com/c/7tf2GFqwL4a 　 9. https://en.wikipedia.org/wiki/COVID-19 10. http://www.sohu.com/a/369697007_123753?spm=smpc.home.top-news3.2.1580441594727f54heSN_f=index_news_7 11. http://infect.cmt.com.cn/detail/1408837.html 12. http://economy.southcn.com/e/2020-01/31/content_190177016.htm 13.中国新闻网.https://www.chinanews.com/gj/2020/01-31/9074028.shtml 14. 环球网 . https://china.huanqiu.com/article/9CaKrnKp3cV 15. https://baike.so.com/doc/29084083-30563443.html 16. 光明网 . https://tech.gmw.cn/2020-02/12/content_33546392.htm 17. 中国网 . http://news.china.com.cn/2020-02/12/content_75696573_2.htm 18. 中国科技网 http://www.stdaily.com/index/kejixinwen/2020-02/19/content_882981.shtml 19. 科学网 . 链接地 http://blog.sciencenet.cn/blog-206654-1216671.html 20. 中国政府网 . http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-02/08/content_5476248.htm 21. 凤凰网 https://news.ifeng.com/c/7tXrc3izCgi 22. 朱建平 . 关于 SARS(萨斯)命名的讨论 . 《中国医药学报》 2003年12期（ 2020-02-20山东医专徐向田初稿）; 个人分类: 专题讨论|4569 次阅读|0 个评论

帐号		自动登录	找回密码
密码			注册

关闭 安全验证

标签: 新型冠状病毒肺炎

相关日志

关闭安全验证