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[转载]新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 （试行第五版）
fqng1008 2020-2-3 11:33
2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒感染的肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。 随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累，我们对《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》进行了修订。 一、 病原学特点 新型冠状病毒 属于 β属的新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60-140nm。其基因特征与SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区别。目前研究显示与蝙蝠SARS样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达85%以上。体外分离培养时，2019-nCoV 96个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，而在Vero E6和Huh-7细胞系中分离培养需约6天。 对冠状病毒理化特性的认识多来自对 SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒对紫外线和热敏感，56℃ 30 分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。 二、流行病学特点 （一）传染源。 目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。 无症状感染者也可能成为传染源 。 （二）传播途径。 经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。 气溶胶和 消化道等传播途径尚待明确。 （三）易感人群。 人群普遍易感。 三、临床特点 （一）临床表现。 基于目前的流行病学调查， 潜伏期 1 -14天，多为 3 -7天。 以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。 重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和 /或低氧血症 ，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。 轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。 从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好， 少数患者病情危重。 老年人和有慢性基础疾病者预后较差。儿童病例症状相对较轻 。 （二）实验室检查。 发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少， 部分患者可出现肝酶、 L DH 、肌酶和肌红蛋白增高； 部分危重者可 见 肌钙蛋白增高 。 多数患者 C反应蛋白 （ CRP） 和血沉升高，降钙素原正常。严重者 D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。 在 鼻咽拭子 、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。 （三）胸部影像学。 早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。 四、诊断标准 （一）疑似病例。 结合下述流行病学史和临床表现综合分析： 1.流行病学史 （ 1）发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史； （ 2）发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者； （ 3）聚集性发病； （ 4）与新型冠状病毒感染者有接触史。新型冠状病毒感染者是指病原核酸检测阳性者。 2.临床表现 （ 1） 发热和 /或呼吸道症状； （ 2）具有上述肺炎影像学特征； （ 3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。 有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意 2条。 （二）确诊病例。 疑似病例，具备以下病原学证据之一者： 1.呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性； 2.呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。 五、临床分型 （一） 轻型。 临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。 （二）普通型。 具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。 （三）重型。 符合下列任何一条： 1.呼吸窘迫，RR≥30次/分； 2.静息状态下，指氧饱和度≤93%； 3.动脉血氧分压（PaO 2 ） /吸氧浓度（FiO 2 ） ≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）。 （四）危重型。 符合以下情况之一者： 1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气； 2.出现休克； 3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。 六、鉴别诊断 主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、 SARS冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别，与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。 七、病例的发现与报告 各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后，应立即进行隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，在 2小时内进行网络直报，并采集标本进行新型冠状病毒核酸检测， 在确保转运安全前提下 尽快将疑似患者转运至定点医院。与新型冠状病毒感染者有密切接触的患者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。 疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间至少间隔 1天），方可排除。 八、治疗 （一） 根据病情确定治疗场所。 1.疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。 2.危重 型 病例应尽早收入 ICU治疗。 （二）一般治疗。 1.卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱和度等。 2.根据病情监测血常规、尿常规、C RP 、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能，动脉血气分析， 有条件 者，可行细胞因子检测 ， 复查胸部影像学。 3.及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。 4.抗病毒治疗：目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。可试用α-干扰素雾化吸入（成人每次500万U 或相当剂量 ，加入灭菌注射用水 2ml，每日2次）、洛匹那韦/利托那韦（200 mg/50 mg，每粒）每次2粒，每日2次， 或可加用利巴韦林静脉注射（成人每次 500mg，每日2次）。 要注意 洛匹那韦 / 利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，同时要注意和其它 药物的相互作用 。 5.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。 （三）重 型 、危重 型 病例的治疗。 1.治疗原则：在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。 2.呼吸支持： (1) 氧疗：重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解 (2) 高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。然而，此类患者使用无创通气治疗的失败率很高，应进行密切监测。若短时间（ 1 -2 小时）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。 (3) 有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气量（ 4 -8 ml/kg理想体重）和低吸气压力（平台压 30cmH 2 O ）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。接受有创机械通气患者应使用镇静镇痛药物。当患者使用镇静药物后仍存在人机不同步，从而无法控制潮气量，或出现顽固性低氧血症或高碳酸血症时，应及时使用肌松药物。当病情稳定后，应尽快减量并停用肌松药物。 ( 4 ) 挽救治疗：对于严重 ARDS患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应进行1 2 小时以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应尽快考虑体外膜 肺 氧合（ ECMO）。 3.循环支持：充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。 4.其他治疗措施 可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（ 3～5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/kg/日 ， 应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除 ； 可静脉给予血必净 100ml/次，每日2次治疗； 可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染； 有条件情况下， 对有高炎症反应的危重患者，可以考虑使用体外血液净化技术 ； 有条件时可采用恢复期血浆治疗。 患者常存在焦虑恐惧情绪，应加强心理疏导。 （四）中医治疗。 本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证论治。 1. 医学观察期 临床表现 1：乏力伴胃肠不适 推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液） 临床表现 2 ：乏力伴发热 推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒） 2. 临床治疗期 （ 1） 初期：寒湿郁肺 临床表现：恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。 推荐处方：苍术 15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟郎10g （ 2） 中期：疫毒闭肺 临床表现：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，腹胀便秘。胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。 推荐处方：杏仁 10g、生石膏30g、瓜蒌30g、生大黄6g（后下）、生炙麻黄各6g、葶苈子10g、桃仁10g、草果6g、槟郎10g、苍术10g 推荐中成药：喜炎平注射剂，血必净注射剂 （ 3） 重症期：内闭外脱 临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。 推荐处方：人参 15g、黑顺片10g（先煎）、山茱萸15g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸 推荐中成药：血必净注射液、参附注射液、生脉注射液 （ 4） 恢复期：肺脾气虚 临床表现：气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。 推荐处方：法半夏 9g、陈皮10g、党参15g、炙黄芪30g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g（后下） 九、解除隔离和出院标准 体温恢复正常 3天以上、呼吸道症状明显好转，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。 十、转运原则 按照我委印发的 《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案》（试行） 执行 。 十一、医院感染控制 （一）严格执行标准预防。 医务人员按照标准预防原则，根据医疗操作可能传播的风险，做好个人防护、手卫生、病区管理、环境通风、物体表面的清洁消毒和医疗废弃物管理等医院感染控制工作，最大可能避免医院感染发生。 （二）医务人员个人防护。 1.所有医务人员从事诊疗活动期间均应佩戴医用口罩。 2.预检分诊处：穿工作服、工作帽，戴医用外科口罩。 3.发热门诊、呼吸科门诊、急诊、感染性疾病科和隔离病房：日常诊疗活动和查房时，穿工作服、一次性隔离衣，戴工作帽、医用防护口罩；采集呼吸道样本时，加戴护目镜或防护面屏；接触血液、体液、分泌物或排泄物时，加戴乳胶手套；气管插管、支气管镜检查、气道护理和吸痰等可能发生气溶胶或喷溅操作时，戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、乳胶手套、穿医用防护服（可加一次性防渗透隔离衣），必要时佩戴呼吸头罩。 4.医务人员应当严格按照穿脱流程穿脱个人防护装备，禁止穿着个人防护装备离开污染区，以避免各个分区的交叉污染。 5．医疗机构应合理安排医务人员的工作时间，加强症状监测，出现发热、咳嗽等症状者应及时排查。 （三）其他注意事项。 1.隔离病区的医务人员和患者通道应分开，医务人员通道应设置缓冲区。 2.戴手套不能替代手卫生。 3. 患者及陪诊人员应佩戴口罩。
个人分类: 临床研习|21818 次阅读|0 个评论
退休老中医迎战“SARI”
热度 3 fqng1008 2020-1-30 17:27
姚梅龄老师约了多次，但因为年前发病，现在还一直步态不稳，走路摇摇晃晃。昨天，我让儿子扶着，还是陪姚老师去了一趟医院。 看来，疫情比想象的严重，主要是这次的冠状病毒比前两次的传染力强，又值春运大迁徙。 医院已经开了11个病区（武汉金银潭医院21个），因为深圳市要求我们医务人员零感染、患者零死亡，姚老师只能跟患者电话了解病情，舌象还得靠患者自己拍照发出来，然后我们通过电子病历了解了大致情况。因为轻症患者关键是隔离，一段时间就会自愈，我们没有开药。 此次去医院，另外一个使命是深圳市科创委投入巨资进行新型冠状病毒致严重急性呼吸道感染（SARI）的科研，中医药是其中一部分。我们商量的初步有三个方向，一是新型冠状病毒感染的因机证治及其传变规律研究；二是新型冠状病毒感染患者表邪传里、逆传的标志界定和易传因素研究；三是截断扭转法（凉血）阻断重症患者细胞因子风暴的临床观察（这个有国自然项目的工作基础）。 面对新型冠状病毒所引起的爆发性疫情，国家卫健委已经发布了“四版诊疗方案”，中医治疗方案也已经更新，但是针对因机证治及其传变规律仍然是言人人殊。例如病因，三版认为是“湿热”、“邪热”，四版认为是“寒湿”，中医界内部更是五花八门，有认为燥热、戾气、邪毒等不一而足。主要的问题是对此病缺乏全面了解，大多数人根据文献和少数病例临时提出。因此，本项目基于临床流行病学（证候学）调查，通过证素学分析试图阐述其病因病机、证候特点、传变规律，以期对临床诊疗提供科学依据。 今天一天搭建班子，分工，联系相关医院。我们希望完成5000例SARI确诊患者的临床流行病学调查，好在我担任中西医结合传染病专业委员会副主任、主任委员多年，现在还是名誉主任委员。已经跟各方沟通，武汉是我的第二故乡，很多同事、同学和学生，目前工作已经正常启动。作为退休老人，还能够做点事情，是我最大的慰藉，心里很开心！ 1 2 3
个人分类: 感悟人生|4405 次阅读|15 个评论
[转载]小柯生命：bioRxiv/medRxiv最新8篇论文，全面解读新型冠状病毒
fqng1008 2020-1-29 20:38
近日，预印本服务器 bioRxiv和medRxiv陆续更新8篇冠状病毒相关论文，从无症状传播者、抗体研究、医疗体系负担等方面，对2019-nCoV及相关冠状病毒进行了深入探讨。 模型数据表明，随着传播的继续，实际感染人数可能远远高于报道的数字。因此，如果不实施有效的公共卫生干预，卫生保健系统的负担将是巨大的，特别是对隔离病房和重症监护病房而言。而奈非那韦可能是对抗 2019-nCov Mpro的潜在抑制剂。研究人员建议，只要有医疗资源，应将无症状传播个体或潜在无症状个体纳入隔离治疗范围。为了提高公共卫生干预的有效性，个人的努力不容忽视。个人在家中和社区之间的一系列预防行为对于适当控制公共传播和预防超级传播事件是至关重要的。 一、 警惕无症状传播：基于扩展 SEIR模型的2019-nCoV防控措施研究 西安工程大学等机构研究人员，建立了一个考虑区域间人员流动的 SEIRD模型，揭示了3种措施（隔离感染、降低人员区域流动和提高治疗水平）在控制疫情传播方面的效果。研究结果表明，我国现行的防治措施是十分必要的。此外，该研究进一步证实了国际和国内专家对无症状传播的关注。 研究人员表示，该结果可用于探讨相关措施的实施对疫情传播防控的影响，以及识别疫情传播过程中可能存在的关键个体。研究人员还建议只要有医疗资源，应将无症状传播个体或潜在无症状个体纳入隔离治疗范围。政府应及时发布疫情信息，以及感染者所在地区和车辆信息，进一步鼓励与感染者（不论有无症状）有过接触的人员及时到附近医院检查。 作者： Peng Shao、Yingji Shan 相关论文信息： https://doi.org/10.1101/2020.01.28.923169 二、 医疗体系的崩溃：控制 2019-nCoV在中国武汉暴发的数学模型 一种新型冠状病毒肺炎最初在中国武汉发现，暂时命名为 2019-nCoV。考虑到此次人传人事件对卫生保健系统造成的巨大负担，暨南大学和英国帝国理工学院等机构研究人员，评估了武汉疫情期间卫生保健系统的负担。 考虑到不同的诊断率和公共卫生干预效果，研究人员使用了一个修正的 SIR模型，预测实际感染病例数，以及隔离病房和重症监护病房的具体负担。 总体而言，研究人员综合了 2019-nCoV暴发期间的现有信息，模型数据表明，随着传播的继续，实际感染人数可能远远高于报道的数字。因此，如果不实施有效的公共卫生干预，卫生保健系统的负担将是巨大的，特别是对隔离病房和重症监护病房。 研究人员还调查了隔离病房和重症监护病房的具体负担，假设诊断率为 50%、公共卫生干预方案为基线，以及有效率分别为70%、80%和90%。如果公共卫生干预的有效率达到70%，那么在整个暴发过程中，进入隔离病房和重症监护病房的病例数将大幅下降。同样的，如果能达到更高的效率（80%或90%），医疗系统将获得更大的效益。 为了提高公共卫生干预的有效性，个人的努力不容忽视。个人在家中和社区之间的一系列预防行为对于适当控制公共传播和预防超级传播事件是至关重要的。 研究人员认为，在目前的疫情期间，个人预防季节性流感和其他病毒感染的策略仍然适用，包括限制患病居民从事普通活动，不让有症状的人进入住家 /设施，特别是限制逗留菜市场、活禽市场或农场。保持个人卫生（如经常洗手）和咳嗽礼仪（如咳嗽时捂住鼻子和嘴，正确处理使用过的纸巾）也是有益的。 作者： Wai-kit Ming、Jian Huang、Casper J.P. Zhang 相关论文信息： https://doi.org/10.1101/2020.01.27.922443 三、 研究预测 Nelfinavir为新型冠状病毒主蛋白酶的潜在抑制剂 2019-nCov在中国造成多例死亡，并且在10多个国家/地区报告了感染病例。但是，目前没有批准的药物可以治疗这种疾病。2019-nCov的Mpro蛋白是对抗该病毒的潜在药物靶标。 中科院上海药物研究所研究人员建立了基于 SARS Mpro结构的同源性模型，并将1903种小分子药物与模型对接。根据对接得分以及与已知Mpro配体结合模式的3D相似性，4种药物被选出用于结合自由能计算。 MM/GBSA和SIE方法均筛选出奈非那韦（nelfinavir），其结合自由能分别为-24.69±0.52 kcal/mol和-9.42±0.04 kcal/mol。因此，研究人员认为奈非那韦可能是对抗2019-nCov Mpro的潜在抑制剂。 作者： Zhijian Xu、Cheng Peng、Yulong Shi、Zhengdan Zhu、Kaijie Mu、Xiaoyu Wang、Weiliang Zhu 相关论文信息： https://doi.org/10.1101/2020.01.27.921627 四、 2019-nCoV突刺蛋白与SARS冠状病毒特异性人单克隆抗体的强效结合 新发现的 2019-nCoV已对人类健康构成严重威胁。然而，目前还没有专门的抗病毒治疗方法或疫苗。鉴于2019-nCoV和SARS-CoV受体结合域（RBD）的同源性较高，迫切需要评估具有2019-nCoV 突刺蛋白与抗SARS-CoV抗体的交叉反应活性，这对2019-nCoV疫苗的快速开发和治疗性抗体的研制具有重要意义。 复旦大学和中科院武汉病毒研究所研究人员，首次报道了 SARS-CoV特异性人单克隆抗体CR3022可与2019-nCoV RBD有效结合。在2019-nCoV RBD内，CR3022的表位不与ACE2结合位点重叠。因此，CR3022有潜力作为候选疗法进行开发，单独或与其他中和抗体结合，用于2019-nCoV感染的预防和治疗。 研究人员还强调，一些最强大的 SARS-CoV特异性中和抗体（如m396、CR3014）以SARS-CoV 的ACE2结合点为目标，但未能结合2019-nCoV 突刺蛋白，说明SARS-CoV与2019-nCoV RBD的差异对中和抗体的交叉反应性有重要影响。因此，开发能够特异性结合2019-nCoV RBD的新型单克隆抗体仍然是必要的。 作者： Xiaolong Tian、Cheng Li、 Ailing Huang、Shuai Xia、Sicong Lu、Zhengli Shi、Lu Lu、Shibo Jiang、Zhenlin Yang、Yanling Wu、Tianlei Ying 相关论文信息： https://doi.org/10.1101/2020.01.28.923011 五、 新型冠状病毒潜伏期分析 当前，新型冠状病毒 2019-nCoV在武汉暴发病毒性肺炎。对其流行病学特征了解很少。荷兰莱顿大学医学中心研究人员根据在武汉以外发现的34例确诊病例的旅行史和症状，估计平均潜伏期为5.8天（4.6~7.9天，95%置信区间），变动范围为1.3~11.3天。这些值有助于为新型冠状病毒病例适当的隔离期限提供信息，作者认为，隔离14天将确保隔离后不出现症状。 与 MERS和SARS潜伏期的比较结果显示，与估计的MERS潜伏期分布相比，这些值极为相似，平均值最多相差1天，95%最多相差2天。相对于SARS，不同研究的平均潜伏期估计值有更大的差异，包括比2019-nCoV更短和更长的值。 这些研究结果显示，先前研究假定潜伏期分布类似于 MERS或SARS，这些发现将不会因为潜伏期的长短而改变。 作者： Jantien A. Backer、Don Klinkenberg、Jacco Wallinga 相关论文信息： https://doi.org/10.1101/2020.01.27.20018986 六、 新发传染病暴发过程中人群防护行为变化的影响 在新发感染暴发期间，有效药物和疫苗的缺乏增加了对非药物公共卫生干预措施和行为改变的依赖，以帮助限制病毒的人际传播。 美国北卡罗来纳大学教堂山分校和佐治亚大学研究人员表示，提高受感染者从易感人群中脱离速度的干预措施是最重要的，尤其是隔离和住院治疗。埃博拉（ EVD）、SARS和中东呼吸综合征（MERS）是动物传染病，已因持续人际传播造成重大疫情。 本研究量化了 7种不同EVD、SARS和MERS疫情中受感染人群的变化平均去除率（MRR）和从症状出现到住院天数（DSOH），结果显示，疫情周和病毒序列间隔与每次疫情中人群发展出和维持健康行为的速度相关。 研究人员检测了基于疫情位置和暴发类型的 DSOH和MRR的变化，结果表明可以估计这些变量随时间的一般变化率范围。他们认为，由于DSOH和MRR的位置特异性差异，因此希望在疾病暴发早期建立预测模型的建模人员，将受益于使用已经发生的相同病原体在类似环境中的疫情数据。 此外，这些估计结果的质量将受到选择的度量标准的影响，正如在 DSOH和MRR中检测到的显著但不同的趋势所显示的那样。从中可以看出，利用精心选择的响应变量和相对较少的数据可以为有效预测公共卫生行为提供材料。 作者： Evans K Lodge、Annakate M Schatz、John M Drake 相关论文信息： https://doi.org/10.1101/2020.01.27.921536 七、 新型冠状病毒的实时流行病学鉴定 非典型肺炎合并白细胞减少和对抗生素无效的临床特征表明，病原体是由病毒感染引起而非细菌感染。 病毒学检测是病原体鉴定的金标准，目前结果表明，一种新型冠状病毒是武汉市 2019-20年肺炎爆发的最可能原因。但只有成功地对这种新型病毒进行测序，才能获得基于实验室的确切结果，这可能是一个漫长的过程。 日本北海道大学研究团队表明，在进行病毒学检测之前，非病毒学描述特征可以确定疾病暴发由一种新型病原体引起。 研究组从两个医学社交媒体网站实时收集持续爆发的疫情特征，将这些特征与可引起非典型肺炎的十个现有病原体特征进行比较，发现目前的疫情爆发由 “未知病原体”引起，而非已知病原体，且该预计将随着疫情的持续而更新。 研究组根据不同时间点的可用信息，实时估计正在持续的肺炎爆发疫情由每个候选病原体所引起的概率。 在病毒鉴定前一周，即 2019年12月31日，未知病原体引发疫情的概率预计超过32%。 在 2020年1月5日通过实验室检测排除了一些特定病原体后，该概率超过了59%。 研究组从数量上证明了非典型肺炎的暴发与一种新型病原体密切相关。该方法仅使用常规观察到的非病毒学数据，即使在病毒学检测结果可用之前，也可以帮助进行风险评估。 作者： Sung-mok Jung、Ryo Kinoshita、Katsuma Hayashi、Natalie M. Linton、Yichi Yang、Andrei R. Akhmetzhanov、Hiroshi Nishiura 相关论文信息： https://doi.org/10.1101/2020.01.26.20018887 八、 新型冠状病毒感染的流行病学特征 2019年新型冠状病毒（2019-nCoV）感染者的地理传播为研究新出现病毒的自然史提供了机会。春运迁徙使旅客在接触已知传播区域期间面临着感染的风险。 日本北海道大学研究团队分析统计了公开的 2019-nCoV疫情数据，这些数据共享了病例的事件与日期。该研究评估了潜伏期和其他时间间隔，以解读2019-nCoV感染流行病学动态。 研究结果表明，潜伏期为 2-9天，具有95%的置信度，当使用Weibull分布来近似估算时，平均潜伏期为4-5天，这是最佳拟合模型。 从发病到住院的平均时间估计为 3天。根据95%的潜伏期估计，研究组建议隔离的时间应至少为9天。在估计这种新型病毒的病死风险时，研究组发现从发病到死亡的平均延误时间为13.8天。 作者： Natalie M. Linton1, Tetsuro Kobayashi1,Yichi Yang, Katsuma Hayashi, Andrei R.Akhmetzhanov, Sung-mok Jung, Baoyin Yuan, Ryo Kinoshita, Hiroshi Nishiura 相关论文信息： doi: https://doi.org/10.1101/2020.01.26.20018754
个人分类: 临床研习|3634 次阅读|0 个评论
[转载]新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 （试行第四版）
fqng1008 2020-1-28 11:42
2019 年 12 月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒感染的肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区 及境外也相继发现了此类病例。现已将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。 随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累，我们对《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》进行了修订。 一、病原学特点 新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径 60-140nm 。其基因特征与 SARSr-CoV 和 MERSr-CoV 有明显区别。目前研究显示与蝙蝠 SARS 样冠状病毒（ bat-SL-CoVZC45 ）同源性达 85 以上。体外分离培养时， 2019-nCoV 96 个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，而在 Vero E6 和 Huh-7 细胞系中分离培养需约 6 天。 对冠状病毒理化特性的认识多来自对 SARS-CoV 和 MERS-CoV 的研究。病毒对紫外线和热敏感， 56 ℃ 30 分钟、乙醚、 75 乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。 二、流行病学特点 （一）传染源。 目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的肺炎患者。 （二）传播途径。 经呼吸道飞沫传播是主要的传播途径，亦可通过接触传 播。 （三）易感人群。 人群普遍易感。老年人及有基础疾病者感染后病情较重， 儿童及婴幼儿也有发病。 三、临床特点 （一）临床表现。 基于目前的流行病学调查，潜伏期一般为 3-7 天，最长不超过 14 天。 以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。重型病例多在一周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。 部分患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现，多 在 1 周后恢复。 从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，儿童病例症状相对较轻，少数患者病情危重。死亡病例多见于老年人和有慢性基础疾病者。 （二）实验室检查。 发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。多数患者C 反应蛋白（ CRP ）和血沉升高，降钙素原正常。严重者 D- 二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。 在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。 （三）胸部影像学。 早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变， 胸腔积液少见。 四、诊断标准 （一）疑似病例。 结合下述流行病学史和临床表现综合分析： 1.流行病学史 （1） 发病前 14 天内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史； （2） 发病前 14 天内曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者； （3） 有聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病 学关联。 2.临床表现 （1） 发热； （ 2 ） 具有上述肺炎影像学特征； （3） 发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计 数减少。 有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意 2 条。 （二）确诊病例。 疑似病例，具备以下病原学证据之一者： 1. 呼吸道标本或血液标本实时荧光 RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性； 2. 呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。 五、临床分型 （一）普通型。 具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。 （二）重型。 符合下列任何一条： 1. 呼吸窘迫， RR ≥ 30 次 / 分； 2. 静息状态下，指氧饱和度≤ 93 ； 3. 动脉血氧分压（ PaO2 ） / 吸氧浓度（ FiO2 ）≤ 300mmHg （1mmHg=0.133kPa）。 （三）危重型。 符合以下情况之一者： 1. 出现呼吸衰竭，且需要机械通气； 2. 出现休克； 3. 合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。 六、鉴别诊断 主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别，与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。 七、病例的发现与报告 各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑 似病例后，应立即进行隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师 会诊，仍考虑疑似病例，在 2 小时内进行网络直报，并采集呼吸道或血液标本进行新型冠状病毒核酸检测，同时尽快将疑似病人转运至定点医院。与新型冠状病毒感染的肺炎患者有流行病学关联的，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。 疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间至少间隔 1 天），方可排除。 八、治疗 （一） 根据病情严重程度确定治疗场所。 1. 疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。 2. 危重型病例应尽早收入 ICU 治疗。 （二）一般治疗。 1. 卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱和度等。 2. 根据病情监测血常规、尿常规、 CRP 、生化指标（肝 酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能，必要时行动脉血气分 析，复查胸部影像学。 3. 根据氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时经鼻高流量氧疗、无创或有创机械通气等。 4. 抗病毒治疗：可试用α - 干扰素雾化吸入（成人每次500 万 U ，加入灭菌注射用水 2ml ，每日 2 次）；洛匹那韦 / 利托那韦（ 200 mg/50 mg ，每粒）每次 2 粒，每日二次。 5. 抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤 其是联合使用广谱抗菌药物。加强细菌学监测，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。 （三）重型、危重型病例的治疗。 1. 治疗原则：在对症治疗的基础上，积极防治并发症， 治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。 2. 呼吸支持：无创机械通气 2 小时，病情无改善，或患者不能耐受无创通气、气道分泌物增多、剧烈咳嗽，或血流动力学不稳定，应及时过渡到有创机械通气。 有创机械通气采取小潮气量“肺保护性通气策略”，降低呼吸机相关肺损伤。 必要时采取俯卧位通气、肺复张或体外膜肺氧合（ECMO）等。 3. 循环支持：充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。 4. 其他治疗措施 可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情 短期内（3～ 5 天）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙 1 ～ 2mg/kg · d ；可静脉给予血必净 100mL/ 日，每日 2 次治疗；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；有条件情况下可考虑恢复期血浆治 疗。 患者常存在焦虑恐惧情绪，应加强心理疏导。 （四）中医治疗。 本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方 案进行辨证论治。 1. 医学观察期 临床表现 1：乏力伴胃肠不适 推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液） 临床表现 2：乏力伴发热 推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、 疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒） 2. 临床治疗期 （1） 初期：寒湿郁肺 临床表现：恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力， 胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。 推荐处方：苍术 15g、陈皮 10g 、厚朴 10g 、藿香 10g 、草果 6g 、生麻黄 6g 、羌活 10g 、生姜 10g 、槟郎 10g （2） 中期：疫毒闭肺 临床表现：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰， 腹胀便秘。胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。 推荐处方：杏仁 10g、生石膏 30g 、瓜蒌 30g 、生大黄 6g （后下）、生炙麻黄各 6g 、葶苈子 10g 、桃仁 10g 、草果 6g、槟郎 10g 、苍术 10g 推荐中成药：喜炎平注射剂，血必净注射剂 （3） 重症期：内闭外脱 临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。 推荐处方：人参 15g、黑顺片 10g （先煎）、山茱萸 15g ， 送服苏合香丸或安宫牛黄丸 推荐中成药：血必净注射液、参附注射液、生脉注射液 （4） 恢复期：肺脾气虚 临床表现：气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满，大便无 力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。 推荐处方：法半夏 9g、陈皮 10g 、党参 15g 、炙黄芪 30g 、茯苓 15g 、藿香 10g 、砂仁 6g （后下） 九、解除隔离和出院标准 体温恢复正常 3 天以上、呼吸道症状明显好转，连续两 次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少 1 天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。 十、转运原则 运送患者应使用专用车辆，并做好运送人员的个人防护和车辆消毒，见《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案》（试行）。 十一、医院感染控制 严格遵照我委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控 制技术指南（第一版）》、《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常 见医用防护使用范围指引（试行）》的要求执行。
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