作者：陈可冀 刘 玥 素食指一种不食肉、家禽、海鲜等动物产品的饮食方式，包括严格素食、乳蛋素食、乳素食及蛋素食等不同饮食模式 。一些证据提示素食饮食模式与心血管健康相关，但是这种相关性尚不明确。众所周知高血压病是心脑血管疾病的独立危险因素，寻求降低动脉血压的非药物方法亦成为关注热点之一。为了评估素食饮食模式与血压水平的关系，来自日本国家心脑血管病中心预防医学与流行病学研究室的Yokoyama博士及其团队最近进行了一项相关临床试验的meta分析，该研究结果发表在2014年2月24日的 《美国医学会杂志 • 内科学》 （JAMA Internal Medicine ）上 。研究选取的临床试验来源于MEDLINE（1946年—2013年）和WEB OF SCIENCE （1900年—2013年）的检索结果。研究者系统浏览了检索到的258篇相关文献，最终有7项临床对照试验研究（表1）和32项观察性研究符合该meta分析的纳入标准（研究人群年龄20岁；素食饮食为暴露/干预方式；血压的平均差为结局指标；临床对照试验或观察性研究）。7项临床对照试验共涉及311名参与者，平均年龄44.5岁， 与杂食者比较，素食者的平均收缩压降低4.8mmHg（95% CI, − 6.6 ~ − 3.1 ； P 0.001 ），平均舒张压降低2.2mmHg（95% CI, − 3.5 ~ − 1.0 ； P 0.001 ）；32项观察性研究共涉及21604名参与者，平均年龄46.6岁，与杂食者比较，素食者的平均收缩压降低6.9mmHg（95% CI, − 9.1 ~ − 4.7 ； P 0 .001 ），平均舒张压降低4.7mmHg（95% CI, − 6.3 ~ − 3.1 ； P 0.001 ）。该meta分析结果显示素食者的血压较同等情况的杂食者明显降低，提示素食饮食方式或可作为降低血压的一种非药物治疗方式。 素食与心血管健康的关系一直备受关注，近20年来，全球学者对其进行较多的临床研究，为素食与心血管健康关系的阐明提供了许多循证医学依据。 1997 年《新英格兰医学杂志》（ N Engl J Med ）发表了著名的“DASH（ Dietary Approaches to Stop Hypertension ）研究 ”的结果，该研究也是全球第一个研究饮食模式与血压水平的随机对照临床研究。该研究结果表明，蔬菜、水果及低盐、低胆固醇饮食模式可使收缩压降低5mmHg，舒张压降低3.0mmHg。基于该项研究，美国国家卫生研究院国家心肺及血液研究中心（National Heart, Lung, and Blood Institute ）于1997年提出一种控制高血压的“DASH饮食”，即以低脂、低饱和脂肪、低胆固醇为主，并强调以含高镁、高钾及高钙、蛋白质和纤维的食物组合而成。 2012 年6月中国学者发表在《临床实践营养学》（Nutr Clin Pract ）上的一项临床研究 比较了中国21~76岁之间的169名乳素食者和126名杂食者的体重指数（body mass index ，BMI）、血压水平、血脂水平、糖代谢水平及颈动脉内膜中层厚度，并计算了其中24~55岁人群5~10年心血管疾病的发生风险。结果表明，与杂食者比较，乳素者的血压、非高密度脂蛋白胆固醇水平、空腹血糖及IMT均显著降低，且其5~10年心血管疾病的发生风险亦明显降低。 2013 年1月发表在《美国临床营养学杂志》（ Am J Clin Nutr ）的一项前瞻性临床研究（EPIC-Oxford 队列研究） ，共涉及44561名参与者，平均随访11.6年。结果表明：与非素食者比较，素食者BMI、非高密度脂蛋白胆固醇水平及收缩压均显著降低，其患缺血性心脏病的风险降低32%左右。 2013 年6月发表在《美国医学会杂志 • 内科学》（ JAMA Internal Medicine ）上一项前瞻性队列研究 评估了素食饮食模式与死亡率的关系，共涉及73302名参与者，在基线通过定量食物频率调查问卷评估饮食，并分为5种饮食模式：非素食、半素食、鱼素、乳蛋素食和素食。从国家死亡索引中确定2009年前死亡数，评估素食饮食模式与全因和特定病因死亡率之间的关系。该研究结果表明：在平均随访5.79年期间，素食与全因死亡率降低有关，且在心血管、肾脏病和内分泌疾病死亡率降低显著相关，且这种关系在男性中比在女性中更显著。 2013 年10月发表在《环境微生物学报告》（ Environ Microbiol Rep ）上的一项临床研究 对肥胖的2型糖尿病或/和高血压患者进行严格素食1个月，发现其体重、甘油三酯、总胆固醇、血糖水平明显降低，肠道致病菌群明显降低而有益菌群显著增加，从而抑制了其代谢紊乱水平、降低了炎症反应。 以上临床研究的结果均提示，素食可以促进心血管系统健康，降低心血管疾病的发病风险，降低因心血管疾病的死亡率。 Yokoyama博士 认为素食饮食方式产生的降压效果相当于那些根据建议改善自己生活方式的参与者所达到的效果，如选择低钠饮食或减去5 kg 的体重等，也大致能达到那些使用诸如血管紧张素转化酶抑制剂等药物进行治疗的参与者一半的降压效果 。虽然目前的所有研究尚未能确定特定食物或营养成分与血压间的内在联系的具体机制,但Yokoyama博士综合现有的研究证据分析了“素食降压”的机制可能与以下几个方面相关。一是素食富含纤维素、少脂肪因此素食者体重普遍较杂食者轻（BMI也较低），肥胖风险亦明显降低，而后者正是高血压的危险因素之一；二是素食中富含钾离子，而研究显示富钾饮食可明显降低血压，其机制可能与增加钾摄入能够扩张血管、增加肾小球滤过率同时降低肾素水平等有关；三是素食者通常摄入钠和酒精的量也较杂食者低；四是素食中饱和脂肪酸含量低而不饱和脂肪酸含量丰富。五是有证据表明素食者血压粘稠度也较杂食者明显降低。 值得注意的是，这里提及的“素食”，可能更多的是“乳素食”或”乳蛋素食”的饮食方式，有证据表明严格素食或对心血管健康产生不良影响。我们曾对年龄63岁、素食史14年的北京各寺院中的僧尼的血压、血脂水平及动脉粥样硬化特点进行研究，设有同龄对照组。结果证明，长期过分严格素食和膳食之不平衡，可致内源性脂质代谢障碍，虽形体未必肥胖，但心血管疾病的发生率并不降低 。香港中文大学医学院2005年发表在《美国心脏病学会杂志》（ J Am Coll Cardiol ）的一项研究 曾对香港地区50名年龄在30~55岁、素食史10年的男女的血压、 颈动脉内膜中层厚度 、体内维生素水平进行观察，并设50名正常饮食者作为对照。结果发现：40%的素食者的 颈动脉内膜中层厚度 比正常饮食者增厚，血压较高且体内缺乏维生素B 12 。维生素B 12 主要来源于肉类、鸡蛋或牛奶，维生素B 12 的缺乏，使血液中同型高半胱氨酸水平偏高，引致动脉血管硬化，另一方面，素食者素菜烹调方式常以多油和多盐使味道浓郁，也极易导致血压增高 。后续研究 表明：对素食者长期补充维生素B 12 （500 μ g/ 天），可明显降低素食人群同型高半胱氨酸水平、颈动脉内膜中层厚度，改善肱动脉血流介导的血管舒张功能(Flow-mediated dilation ，FMD)，起到延缓动脉粥样硬化的目的。 根据《中国心血管病报告2012》 的统计数据，中国有2.9亿心血管疾病患者，其中2.66亿是高血压病患者，中国人日常饮食中脂肪摄入量增加，每天食盐摄入量平均大于12 g ，而水果和蔬菜摄入量明显不足，这种不健康的膳食方式是中国心脑血管疾病高发的主要原因之一。该项meta分析的研究结论为人们选择素食提供了更有力的循证依据，对大众健康或临床治疗都具有很大现实意义。从公众角度来说，素食饮食模式可以让你保持适中的动脉血压水平；从临床治疗角度来说，素食是一种可供选择的非药物降压方法。当然，该meta分析的结果亦有一定的局限性，其纳入的随机对照临床试验数量较少，样本量较小，且大部分是观察性研究结果，未来应该设计更加严谨的前瞻性、大样本的临床试验，为素食与心血管健康的关系提供更有力的循证依据，同时进一步研究特定食物或营养成分促进心血管健康的内在机制，可为非药物防治心血管疾病提供参考。 参 考 文 献 Gary E Fraser. Vegetarian diets: what do we know of their effects on common chronic diseases? .Am J Clin Nutr. 2009 ， 89(5):1607S – 1612S. Yokoyama Y, Nishimura K, Barnard ND, et al. Vegetarian diets and blood pressure. A meta-analysis . JAMA Intern Med, 2014, 174(4): 577-587. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure . N Engl J Med, 1997, 336 (16): 1117-1124. Yang SY, Li XJ, Zhang W, et al. Chinese lacto-vegetarian diet exerts favorable effects on metabolic parameters, intima-media thickness, and cardiovascular risks in healthy men . Nutr Clin Pract, 2012, 27(3): 392-398. Orlich MJ, Singh PN, SabatéJ, et al. Vegetarian dietary patterns and mortality in adventist health study 2 . JAMA Intern Med, 2013, 173(13): 1230-1238. Crowe FL, Appleby PN, Travis RC, et al. Risk of hospitalization or death from ischemic heart disease among British vegetarians and nonvegetarians: results from the EPIC-Oxford cohort study . Am J Clin Nutr, 2013, 97(3): 597-603. Kim MS, Hwang SS, Park EJ, et al. Strict vegetarian diet improves the risk factors associated with metabolic diseases by modulating gut microbiota and reducing intestinal inflammation . Environ Microbiol Rep, 2013, 5(5): 765-775. 陈可冀，郭士魁，张家鹏 . 长期素食人动脉粥样硬化及其中医证候特点的研 究 . 全国第二届心血管病会议论文汇编 .1964:309-310. Kwok T, Chook P, Tam L, et al. Vascular dysfunction in Chinese vegetarians: an apparent paradox . J Am Coll Cardiol, 2005, 46(10): 1957-1958. Kwok T, Chook P, Qiao M, et al. Vitamin B12 supplementation improves arterial function in vegetarians with subnormal vitamin B-12 status . J Nutr Health Aging, 2012, 16(6): 569-573. 卫生部心血管病防治研究中心. 中国心血管病报告2012 .北京: 中国大百科全书出版社, 2013 ：1-2 注：本文拟发表在《中国中西医结合杂志》2014年第6期上。
中华泌尿外科学会副主任委员王建业认为，肖氏术对临床效果的评估和随访数据都缺乏准确的对照。在缺乏对照的情况下，说临床效果如何好，并以此不成熟的技术来向患者收费，都是不负责任的。 肖氏术并非没有对照。没有比较就没有鉴别，如何能得出疗效好坏的结论呢？就目前的数据来看，肖氏术采用的是非随机对照，如患者自身前后对照，术前拉不出尿、术后拉出来了。不可否认，这种对照有缺陷，不能排除其它因素的影响，容易出现假阳性或假阴性结果。王委员说的对照应该是指随机对照，随机分组病人比较肖氏术与其它疗法的差别。问题是有多少手术试验采用了随机对照？这里有篇综述列出了详细的统计数据(Perspectives of evidence-based surgery. Dig Surg, 2003;20:263-269): 查询1966-2000年Medline医学文献数据库可检索到289807篇临床试验论文，其中采用随机对照（RCT）的有134689篇，占46.5%；外科试验（包括药物和手术试验）有RCT的20376篇，仅占全部临床试验的7%，全部RCT试验的15%。 以五年为一个时间段分析外科RCT占全部RCT的比例变化趋势，在7个时间段里这个比例依次为26%、10%、13%、15%、15%、15%、16%。 外科RCT加双盲设计占全部外科RCT的比例依次为5%、6%、20%、21%、20%、23%、25%。总计23%。 1986年以前没有外科多中心试验的报道。之后的三个五年里多中心RCT占全部外科RCT的比例为5%、13%、12%。总计11%。 分析5种声誉较高的外科学术杂志（Annals of Surgery, Archives of Surgery, British Journal of Surgery, World Journal of Surgery, Surgery）, 在所有1966-2000年的论文中只有3.4%（1.9%～4.8%）采用RCT。进一步分析发现，1991-2000年间的728篇RCT论文中有 78篇并没有达到设计要求。在剩下的650篇中，363篇是比较药物治疗的作用，手术试验不到一半。 按循证医学理论，RCT、多中心、Meta分析、系统评价是验证有效性和安全性的最高级别证据。达不到这个级别的证据经系统评价往往会得出no evidence of benefit的结论，都可以说安全性、有效性的循证医学证据尚不足，还要进行充分的论证。外科手术效果受很多因素影响，如手术方式、术者技术、疾病适应症、效果评价等等，在实验设计上有伦理学的严格要求，很难像药物试验那样做到随机双盲，目前在循证医学上也没有客观、成熟的评价外科手术的方法。更严格的试验设计无疑是肖氏术走向成熟的努力方向，但脱离外科手术的特点和实际情况，空谈对照、循证医学，是站着说话不腰疼。按卫生部发言人和王委员的说法，以循证医学已验证有效为标准，缺乏随机对照的手术试验就不成熟、不该收费，相信中国医院里实施的很多手术都尚待充分的论证并应该免费给病人实施。【多半大部分手术都落入这个范围，寻正注】
标签: 循证
