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[转载]中医八纲辨证与心理的关系: zhouia 2015-4-13 15:52; 认清烦恼王中平君子的烦恼有个学佛的人总想过清净的生活，但是生活中的烦恼使他无法平静。有天他遇到一位师傅，他问：“为什么我的周围总有小人？大事、小事总和我计较，说这说那使我非常生气，烦恼多多。我怎么才能不生气、不烦恼？”师傅回答：“要想不生气、不烦恼，有两种方法。一是别人都变成君子，就你一个小人，没有人与你计较，你就不生气、不烦恼了。还有一个是你成为君子，‘君子不记小人过’，你不与他人计较，同样可以不生气、不烦恼。”他听了以后静静沉思，突然发现：“我以为自己是君子，原来也有小人心。烦恼是源于我自己的心。” 点评：有些人认为自己是君子，实际是一种错觉。君子是使自己和别人都活得轻松的人。这方面想开了，在这方面就是君子，那方面想不开，那方面就是小人。把我们想不开的，通过体会和觉悟想开了，自己就多了一点君子心，少了一点烦恼。好心的烦恼有一个人觉着自己是好人，但是在生活中却有着很多烦恼。他为了孩子能健康成长，自己舍不得吃，把好吃的、有营养的留给孩子。开始时孩子边吃边说“真香”。看着孩子吃得香，他心里很高兴，心想：“孩子这么爱吃，以后一定多买点儿。”后来，孩子吃的时候，他就说：“这回你使劲吃，我买了好多，还有呢。”孩子吃得比较平淡，没有以前那么高兴了。他又听说这个有营养，他想：“就是我不吃，也一定要让孩子吃。”他又一次一次地买回来让孩子吃。孩子越来越不爱吃，告诉他说：“以后您不要买了，我已经不爱吃了。”他说：“现在已经不是你爱不爱吃的事儿了。这个有营养，你一定要吃！”关于吃的矛盾越来越重，他越来越生气，为此产生了很多烦恼。他遇到了一位老师，述说了自己的经历，不解地问：“我对孩子这么好，孩子为什么让我伤心？”老师回答：“让你伤心的不是你的好心，而是你的私心。”他更加不解：“我不顾自己，一心为孩子，怎么说是私心？”老师说：“ 好心是自然的，是随缘的，不是强加的。问题出在你和孩子的感受不一致上。你只顾自己的感受，而没有理解孩子的感受，把自己的感受强加给孩子，那就是私心。你可以把好心再进一步，理解一下孩子的感受，就是真的好心了。”他听了以后，心头的这片乌云渐渐消散，体会到：“不是好心没有好报，是自己认为是好心，按照自己的错觉行事，没有起到好的作用，实际是对错觉的平衡。中医八纲辨证与心理的关系王中平中医八纲，即：阴、阳、表、里、寒、热、虚、实，是中医的辨证理论基础之一。通过四诊，掌握了辨证资料之后，根据病位的深浅、病邪的性质与盛衰、人体正气的强弱等多方面的情况，进行分析综合，归纳为八类不同的证候，称为八纲辨证。我通过多年实践，发现了人的心理与中医八纲之间的一些规律，及心理对身体的对应影响。疾病的表现尽管极其复杂，但基本上都可以用八纲加以归纳。心情和症状的表现虽然千变万化，但可以归纳为八大类，进行分析及用心理规律进行调治。下面我谈一下心理因素与中医八纲辨证之间的相对应关系。 ◎一、表里中医根据病位的深浅，将疾病分为表证和里证。 1 、表证表证，是指六淫疫疠邪气经皮毛、口鼻侵入人体时所产生的证候。表现为：发热与恶寒并见，头身疼痛，鼻塞流涕，喉痒咳嗽，舌苔薄白或薄黄，脉浮。根据得病的症状进行心理原因分析，发现在人们的生活和工作中，当外来事物对自己有伤害或不利影响时，人们同时会有一种本能的抵抗、保护的心理，在抵抗阶段的这些心理所引发的身体症状，就是表证。当某人或某事对自己有不利影响时，人们首先产生的是保护心理，就像遇到降温天气，人们的第一反应就是加衣服保护自己。这种保护心理就会影响身体的第一保护层，即皮毛，导致发烧时无汗的症状。在产生保护心理的同时，每个人因对事物有不同的心理定位，还会产生害怕、自卑、不敢干等多种复杂心情，这些心情越重，导致身体疼痛和沉重的程度就越重。对此事产生压力和与他人无法沟通的心理，其轻重程度和鼻子堵的程度是一致的。当你对事物的心理定位是外面的、外露的、有表现的，或抵抗性强的，这时的脉象是偏浮。容易患感冒的人，可以根据此规律进行反思，治疗感冒症状，增加抵抗力。 2 、里证里证，是疾病深入于里（脏腑、气血、骨髓）的一类证候。它多见于外感病的中后期或内伤疾病。里证成因大致有三：一是表邪内传入里侵犯脏腑所致；二是外邪直接侵犯脏腑而成；三是七情刺激、饮食不节、劳役过度等因素，损伤脏腑而致病。里证病因复杂，病位广泛，症状繁多。常表现为：壮热、烦躁神昏、口渴、腹痛、小便短赤、便秘或腹泻呕吐、舌苔厚、脉沉。里证三种成因的心理因素是怎样对应的呢？一是表邪内传入里侵犯脏腑，对应外在因素对你产生了影响，自己对此的抵抗和保护能力不足所产生的不平心理。二是外邪直接侵犯脏腑而成，这种情况是外来干扰直接造成了伤害，人们的心理定位是面对这些伤害没有防备和抵抗能力，外来影响直接就伤害到自己了，没有前边保护、抵抗的斗争阶段。或者你的心理定位是根本不知道有外来影响，等发现了，这事就已经伤害到自己了，没有抵抗的过程，这类外邪直接入里侵犯脏腑。三是自己对事物产生的各种不平心情，可直接按规律伤及相应脏腑；以及在饮食和劳逸方面的不平心情和表现，也可直接按规律伤及相应脏腑。 ◎二、寒热寒热是辨别疾病性质的两个纲领。寒症与热症反映机体阴阳的偏盛与偏衰。阴盛或阳虚的表现为寒证，阳盛或阴虚的表现为热证。 1 、寒证寒证，是疾病本质属于寒性的症候。可以由感受寒邪而致，也可以由机体自身的阳虚或阴盛而致。《黄帝内经》把寒证分为外寒、内寒两类。外寒是外邪入侵肌表所致；内寒产生于寒邪直中脏腑，也可在肌体阳气弱的情况下出现。常见表现有：恶寒喜暖、面色白、肢冷倦卧、口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清长、大便稀溏、舌淡苔白润滑、脉迟或紧等。寒证喜热。导致寒证的对应心理是把事物定位为不好、坏事。寒证以“不及”的心理为多，引起寒证的心情有不愿干、自卑、失望等。从心里就不想干、没有动力，所导致的身体表现就是寒证。恶寒喜暖的对应心理是面对某事觉得不好，又特别希望好。寒证脉迟，迟脉的对应心理是怕坏事发生，是拖着的阶段，想办法拖。虚寒两症也与自卑心理有关，其实有自卑心理的人也是由于对事物的定位不好、认为自己不足才自卑。抵抗不了外环境侵害的心情导致外寒。因自己某些方面不足而有自卑、孤独或失落的心情导致内寒。 2 、热证热证，是疾病的本质属于热性的证候。可以由感受热邪而致，也可以由自身阴虚阳盛而致。《黄帝内经》把热证分为表热、里热两大类。表热是热邪外袭肌表所致。当表热之邪入里则为里热；表寒之邪化热入里，也可以成为里热。其病机属于阳气偏盛。阴液不足的内热是虚热。常见表现有：恶热喜冷、口渴喜冷饮、面红目赤、烦躁不宁、痰、涕黄稠、小便短赤、大便干结、舌红苔黄而干燥、脉数。热证喜寒。导致热证的对应心理是把事物看得太好。以“太过”的心理为多。引起热证的心情有：烦燥、特想干、亢奋、盼望、着急等。在各种好环境中产生的着急、盼望心理，和对某些“好”接受不了的心理，以及在残酷环境里产生的不服、较劲的心情和表现，都可导致热证。怕热喜冷，口渴喜冷饮的症状，从心理规律来说是你认为是好事，但是又有接受不了的心理导致的。面红目赤的症状，是超出正常范围，觉得已经多了的心理导致。环境好而产生的激动、亢奋、高兴、着急、盼望、紧张、赶快等心情和表现引发表热。对好环境的着急、盼望，对“好”接受不了，及对自己的着急、盼望、紧张、惦念、赶快的心情导致里热。 ◎三、虚实虚实是辨别正邪盛衰的两个纲领。虚是指正气不足，实是指邪气盛实。 1 、虚证虚证，是对人体正气虚弱的各种临床表现的病理概括。虚证细分又有阴虚、阳虚，表虚、里虚，气虚、血虚，五脏虚等。虚证的成因有先天不足、后天失养和疾病耗损等原因。常见症状包括：口咽干燥、五心烦热、舌红干少苔、脉虚细数等偏热症状；身疲乏力、形寒肢冷、精神委靡、自汗、舌淡胖嫩、脉虚沉迟等偏寒症状。虚证的对应心理是对各种事物产生的不足心理，觉得该进来的没进来，不该出去的出去了。觉得自己或别人的能力不足、信心不足、无能为力、没办法、无可奈何、达不到而导致的各种不平心理，对不足的着急、盼望等心理均可导致虚证。我在实践中发现，先天不足是由于父母用软弱、无力、胆怯的人生逻辑教育孩子造成的。对个人、家庭、单位和社会的生活环境和其他方面的信心不足和无能为力等心情和表现均可引发虚证。虚证可分为血虚和气虚两大类。心理定位中有形的不足，如：钱、东西、用品、衣服、食物等，这些方面的不足导致血虚。心理定位中无形的不足，如：知识、政策、能力等，这些方面的不足心理导致在身体上反映出的是气虚。只认为需要而自己又不愿去干，面对坏的事物自己抵抗不了、没有能力、勉强应付的各种心理，导致虚寒。盼望干而又无能为力，想干又受阻等各种心理，导致虚热。觉得自己不足，但遇上不好的事时有抵抗的能力、能够化解，这时是表虚。要觉得自己本身就不足，再遇上事，更抵抗不了，在表面斗争的阶段持续的时间短，这时外邪就可以入里，成为里虚。 2 、实证实证，是对人体感受外邪，或体内病理产物堆积而产生的各种临床表现的病理概括。实证成因有两个方面：一是外邪侵入人体，二是脏腑功能失调以致痰饮、水湿、瘀血等病理产物停积于体内所致。常表现为：发热、腹胀痛拒按、胸闷烦躁，重则神昏谵语、小便不利、大便秘结、舌质苍老、舌苔厚腻、脉实有力。导致实证的对应心理，一个是觉得自己的某种东西多了，又不能让它出去，在里边存着；还有一个是不该进来的东西却进来了。同一件事，因为自己的心理定位不同，可能引起实证，也可能导致虚证，关键看心理定位为何。觉得进来的多了，就是实证；要是觉得自己能力不足，无法使其出去，这种定位就是虚证。比如有些人没干成什么事，但从来没觉得自己不行，都是因为别人在干扰、影响、使坏，总有一个外边的“不行、不好”，把矛盾全都推到外边去了，觉得自己没问题，自己什么都行，这时他的身体表现不是虚证，是实证。因此，同一件事，由于每个人的心理定位不同，所得的病也不一样。中医有“久病必虚”之说。一个病开始是实证，在治疗当中逐渐转变成虚证，是什么心理造成的呢？有的人在对病的治疗过程当中越来越觉得拿它没办法、没招、没治了，这种心理定位就导致虚。有的人对病的心理定位是“我的病今年治不了也没关系，明年慢慢治。”这种定位就不容易导致虚证的产生。而有的人还算不上久病，身体就已经虚了，跟觉得没办法、没招、使不上劲、没钱等心理定位有关，所以很快就虚了。实际上是人的不足、无能为力的心理造成了身体上的虚证。中医还有一个概念叫“久病必瘀”。原本是虚证，后来在治疗过程中演变成实证，心理因素是想让病快点好，可病就是不好，总是停留在体内不动，这个程序定位就导致瘀。心理定位的重点如果放在病上，认为病总是不好，就出现瘀，以实证为主；重点放在自己拿病没办法上，就是以虚证为主。在给久病的人进行治疗时，在治病之前要先让病人把心理调整过来，否则这种“没法治”的心理干扰，会给后续的调整增加难度。 ◎四、阴阳阴阳是八纲辨证的总纲，实际是总的分辨概念。你分辨出什么证，就表现出什么证。其余六证是在阴阳的指导下衍生出来的，把其它六证反推回去，又可归入阴阳，这样从阴阳五行的角度研究人体。其他六证是阴阳往下所对应的不同角度或题目。你分出里外，就产生了里证表证；你分出事物的好坏，就分出热证寒证；你分辨了进出，就有了实证虚证。什么都从阴阳这里来，你分出了表就有了里，里为阴，表为阳；你分出了热就有了寒，寒为阴，热为阳；你分出了虚就有了实，虚为阴，实为阳。在实际应用中可根据证候所表现的病理性质，将一切疾病分为阴阳两个方面，阴证总体上是“不及”的心理及表现，阳证是“太过”的心理及表现。在八纲里也有几种病证同时出现的，从心理角度来讲是几种心理同时作用引起的疾病。; 个人分类: 中医与健康|2002 次阅读|0 个评论

差之毫厘谬以千里——发现中医神奇之七: 热度 1 sheep021 2012-9-20 12:53; 本博按 : 本文系龚博士杂谈病案的录音整理，题目为本博所加。录音整理：千韧校对：如岳七总结成功的例子有很多，毕竟有这么多老师指导，当然失败的例子也不少。有一些失败，自己觉得 3 付应该好，但病人没好，吃到 7 、 8 付才好，有时自己觉得 2 付应该好，结果要多吃几付才能好。从料病、治病入手的情况来看，很多的漏洞都在于基础功没打牢，不知常，达变就很糟糕。还有一些先入为主的观念，先入为主有时候还能提供例行的方便，但有很多时候也妨碍了自己进一步去寻找更好的疗效。在这些失败当中可以看到，有些时候知道什么病、症状，应该用什么方，但是用了之后效果不好。再去问一些老师，用量、配伍跟你差不多，有的时候是因为细微的差别，但有的时候是因为即使有 99.9% 的相似，还是有 0.1 ％的差别，即辨证不准，方向对了，差别就不是太多。实际上在很多很细微的病情上面，方向对了，辩证方面，如有几分湿气，几分虚，几分不通，到底有几分，哪个药用多少，这些方面没搞懂，方向对了，还是有些意想不到的副作用。无论用常的思路还是变的思路，有时疗效出乎想象地好，有时病人觉得好，但你这个方子开出去，没有预期的效果。如有些疾病我觉得 1 、 2 付方就有效，但病人吃了 4 、 5 付才好。你拿这方子去请教一些老师，他们也认为在处理上没有问题，即与古人的一些医案处理方法差不多，甚至方子（用药、剂量）也很接近。为什么根据书上和古人描述的应该有这么好的效果，但现在却没有了呢？这些困惑是有的。在有些病当中通过变古人法，即在法的比例上面有所改变，取得了很好的效果，但有些变古人法还是失败了。古人或一些老先生说 1 、 2 付能行，但同样的情况可能要 6 付才行，就是和预期疗效有很大距离。我再三思考了之后，去请教了很多老师，也和同道讨论过，很多人认为是现在的药不行了，药材质量的问题。但我觉得有些疗效特别好，用的还是现在的药材啊，难道说不理想的疗效就是药材不好吗？这还是有待进一步改善和提高。归根结底下来，对比那些老的成功病案，这还是基础功不够，掌握不了辩证辨病当中细微的差别。有时候症状里面很细微的差别，如汗的多少，手心出汗还是遍体出汗。还有用药、方剂选择的差别，也是决定了疗效差别的问题。有一些人对自己要求很低， 7 、 8 付能治好他也觉得疗效很好，我觉得只要和理想疗效有落差，这都是失败的。对比一些经典或一些老师成功的病案，还是存在一些细微的差别。对一些很经典的理论掌握和基础知识的运用，是否能够达到理想的效果，是否能够做到古人那么精准。否则古人也用这方，他的病跟你的也很像，但你觉得没有古人那么强，这种时候往往会责备药物或归咎于古人怎样。但到最后自己基本功好，各个细节也能精准把握到的话，确实发现古人没有欺骗我们，跟现在的药材质量应该没有什么关系。再有一个，当然这是我自己的观点，我觉得作为长期从事临床的医生来讲，有种东西不能否认，就是有些疾病是有协定处方的。我认为对于某种有既定治疗思路和疗法的疾病来说，你完全自己发挥辨证，有时候会发现，因为辨证水平本身就不高，还不如用那些处方。很多时候我总是去锻炼自己的辨证水平，在 2 年前我对协定处方还不是那么肯定，但后来开始用一些老师已形成的常规思路和一些方子加减，才发现那些方子效果比我自己辨证要好得多。因为本身自己的辨证水平还没有达到很高的高度，而且有一些病有一些典型的症状出现的话，其实千百年来，一些老师通过一生的积累，他已经找出了一个比较好的解决方法和简捷思路，比自己瞎辨一顿确实不知要强多少。中医历史上就有一种主流，就是辨啊辨，一直辨证，但这样也存在问题，人和人有差异，尤其现在学中医的人，未必每个证都能辨准，如能借用历史上一些非主流办法，如道医，就有很多协定处方。如果有人自称道医，全玩辨证的话，他就不是真正的道医，也可以这么说道门传承里面，有一些病就是协定处方（治疗的）。当然不是西医的病，而是中医的病。中医也有很多病，有自己的病名，如《千金》、《外台》。有很多具有这组症状的，中医把它叫做什么病，这些病是有协定处方的。我在自己的实践中，某些症状用协定处方，效如桴鼓。某些人纯讲辨证，否定协定处方的存在，实际未必。有些用的很好、用了很多代的秘方，对某种症状、疾病的治疗，确实效果很好，非一般辨证所能比拟的。我看了一些名老的医案，民国时期的，其中有一组症状，症状特点是咳血，痰量不多，色紫红，发虚热。我当时有一位病人也是长期咳，痰量不多，每天 3-4 口，早甚。过去治疗这个病的方子，慢性咳血，而且还有名老的医案，大多在 3 诊以上才能断根，有些过了几年又复发，有些没有复发。这个病不容易遇到，我才遇上过 2 例。第一例是照着某名老的辨证，用了 3 付。第二个病人我用了书上很固定的一个处方（协定处方），用了 3 付，他到后面有没有复发我不知道，反正现在没有复发。协定处方简便易行，如果真的是这组症状的话，效果好，至少有 90% 的效果。一位道医师父跟我讲，他学医，学了之后可以立即出手，因为有协定处方，当然可以立即出手。但我们学半天，不但不能立即出手，而且出手未见得有效果，所以在辨证为主流的情况下，不能否认协定处方，如果有机会得到一些秘方或协定处方，那是很好。还有《千金》、《外台》上的方子，那些方子是不能随便否定的。如《千金》很多人说上面的方子乱糟糟的，方子很大，剂量比例很悬殊，就觉的这些人不懂中医。像有次老师开了个方子出去，抓药时，所有坐堂医生评价那方子： “ 医盲！ ” 什么难听的话都说出来了，但病人没有相信他们的话。那方子有 66 味药，而且有的药用到四两，有的药用一钱，而且寒的热的，什么乱七八糟的药都有。很多人不懂这方子，还告诉病人： “ 你不要吃，吃了会中毒。 ” 但病人没有相信，拿回去了。那 66 味药是散剂，病人吃了后效果很好，当天晚上症状全部消除。有些时候，因为一些既定的理念、思维方法，尤其在我们理论知识还不够丰富的情况下，往往会让我们轻易说出很不负责任、很不客观的话。但如果我们能再谦虚一点、客观一些、博学一点，就会发现存在的东西必然有合理性，而且要去追求既简易又方便的疗效的话，那么丸散膏丹哪样都行。有些古来传下的丸或丹药还是协定处方，我们要学习一切好的经验，有这个缘分是非常不容易的，因为这能告诉你一些失误，你可以逐渐改正自己的偏见、失误。在你的此生当中，尽量能把医术完善，让自己很狂妄、很无知的话少说一些。象我当年没有见识到的时候，我也很狂妄，经常诽谤人家，但后来证明疗效很好。有一次，那时候我还很年轻，大概 20 岁，刚刚学中医，觉得自己很了不起，去朋友家，看到一个方子，那方子很大，有些还是毒药，不常用的毒药。我说： “ 这方怎么能用呢？吃下去会出事的。 ” 那朋友的父亲笑着说，他已经吃了，而且效果非常好。当时我很惭愧。但是我很幸运地认识到，这个世界上有很多东西是自己不知道的，如果能多吸取一些的话，就不要随便否认他，至少你吸取了之后，可以去尝试一下，如果你没有尝试机会的话，你也要知道有人尝试之后，曾经成功过。再有一个问题，在临床上治病，有些人只是简单的药物堆砌，就把病治好了。而你精心辨了半天的证却没有效果。这种情况在一开始行医时是有的。一天我到一个朋友家玩，他在附近一个有名的医馆里坐堂。他很郁闷地跟我讲，他是绝对按经方的，他的疗效很好，病人很多，但他爸爸不相信他。他给他爸开了小青龙汤，他爸的病是很对条文证，他爸说没有效果。然后去找了一个老中医，他贬低那老中医是个药柜，把所有治咳嗽的药罗列了二三十味，结果他爸吃了很有效果。他想不通。我听了他的描述，确实很像小青龙汤证，很经典的条文证。我跟他说，有时候虽像条文证但未必是条文证。第一，辨证未必准确。第二，加减未必准确。再有看似药物堆砌，但疗效好，说明其中必然有道理。自己鼓吹什么派，辨什么证，结果疗效不好，那还不如药物堆砌。不过这也有两种情况，一种纯是药物堆砌，这种就被很多搞中医的人鄙视，但是不得不客观的说，这样有时也会有点效果。还有就是有些人未必是药物堆砌。大概是 7 、 8 年前，我有个老师，他开药有些方子都上三、四十味，如来了个咳嗽的，就堆了好多咳嗽的药上去，不分寒热，有发散的、收敛的，还有健脾胃的，茯苓、白术一堆。这个老师被很多学中医的人鄙视，但是这个老师在病人的口碑里却很好。后来在我要离开的时候，大家聚餐，那是我们胆子挺大的，也可以说没什么礼貌，这是个缺点。我实在忍不住了，我说： “ 老师，您的这些药有没有觉得大多时候是在堆砌呢？又收又散又敛，又寒又热的，能不能少用些药也能治好，减轻病人负担呢？ ” 后来这老师说了一段很经典的话。老师说： “ 这个药看上去是在堆砌，又收又散。第一，在调气机的时候，有几分收有几分散，自己应该调控得了。既有升又有降，既有收又有散，所以说哪些药解决升的问题，哪些药解决降的问题。同一种药，还有在气在血的区别。如一个慢性病，既有在气的问题，又有在血的问题。那么应该血的药用多少，气的药用多少。这不是堆砌，有他自己用药固有的道理。 ” 老师说了之后，没有怪罪我不礼貌。我想了一下是有道理的。有个名老的医案就喜欢用对药，连着用，但也没有人说他堆砌。所以是否堆砌，要具体问题具体分析。还有的时候，评价是否堆砌，要和临床疗效密切关系。如果你非常自豪，没有堆砌，但没有效果，你以为别人是堆砌，但别人效果非常好，那你就不要说了，可以把嘴巴闭上。在临床上不管是堆砌，还是辨证，还是协定处方，能够最简单、廉价、快速、无副作用，近期、远期疗效都好的话，那就是最好的方法。从这个情况来讲，还是应该多学点、谦虚些，对一些事情不能武断。很多主流的观念，有时候管用，有时候不一定管用。最近我就开了一个别人认为是堆砌的方子，但那方子病人宜吃下去立马就起作用。而之前没有堆砌的，用药很精准的，不知是否习惯，用 11 克、 12 克、 13 克、 7 克，也没有什么效果。我开的方子，病人说吃下去觉得流过的地方病就没有了，那又怎么能说是堆砌？就算是堆砌，那把问题解决了，那该怎么说呢？所以说中医，以高深的角度讲，是一门道技，求道的技艺，以医证道，那是高深的。但从市侩的角度来说的话，它的临床实用性远远大于其它的东西。其它的东西，是为你往高端走作铺垫，但如果你没有这个基础，没有在实用性上面下更多功夫，又没有这个技能，那高深的理论你不会用，再完美的理念到了你的手上也没有什么作用。所以在有基础的前提下，把基础打牢，知识、心胸、气度更宽广些。晚期转移性肝癌，一克中药挽狂澜——发现中医神奇之一老办法解决大问题—— 一例63岁子宫癌晚期患者的治疗膈下逐淤止呕吐，辨证论治胰腺癌——发现中医神奇之四见咳不治咳，方为医中杰——发现中医神奇之三 CT片子一叶遮目，肺癌晚期终成遗憾——发现中医神奇之五山穷水复疑无路，柳暗花明又一村——发现中医神奇之六; 个人分类: 大医将成|1640 次阅读|1 个评论

见咳不治咳，方为医中杰——发现中医神奇之三: 热度 1 sheep021 2012-9-5 14:22; 本博按 : 本文系龚博士杂谈病案的录音整理，题目为本博所加。录音整理：千韧校对：如岳三、喉源性咳嗽再后来，又有一个病人，咳嗽，干咳，偶有痰，呈唾沫状，咳得很厉害，无诱因，但有一点，吃了辛辣之品后咳甚。西医消炎，但不效。后连看数十位响当当的中医，有些还是八九十岁的，一点效果也没有。病人之间都是互相推荐，也无效。这样两三年不见寸功。他给我说时，我感觉，这样都不见寸功，这病是否很难治呢？病人来了，我一看，我的天啊，为什么那些中医治不好，因为他们全都在肺上下功夫，以前虽也有说：咳嗽未必关乎肺，但不离乎肺。但近代喉科干祖望老先生提出很多咳嗽都是喉咳，即喉源性咳嗽。全部都治无病的肺，不治有病的喉，这咳嗽就好不了。我确定是个喉源性咳嗽，但不能用干老那著名的喉咳六味汤，为什么呢？因为我连想都还没想的时候，就看到有一个医生的处方就是喉咳六味汤加减，但病人说没效。我膜病人的脉，滑数，六部有力，典型的滑脉，右寸尤数。舌尖红，苔白腻，舌两边带出小泡沫，此为典型的痰湿，舌脉合参，为痰湿化热之证，此时喉咳六味汤不能用。那我开的方也很普通，就给化痰湿，清郁热。病人拿方子请教了一位赫赫有名的中医，那中医说开方的人不懂中医，说是乱来。病人当时很相信他，病人把所有赫赫有名的都看过了，唯独这个没看过。那位赫赫有名的医生为他开了一个方子，附子理中汤加减。后来病人打电话给我，说吃这个方子的第二天就发烧，喉咙肿痛，滴水不下，咽水都难。我很感慨，不知道那位中医怎么看出附子理中汤来的。病人问我怎么办，我说你还是试试我原先开的方子，如果吃了有效就来再诊，吃了没效说明我不懂中医，不用来找我。我让他频服，这方子无毒，可以放心频服。他服了当天晚上来电说没问题，咳大减。我这些思路既无高明之处，也无离奇之处，当时用了二陈汤再随便加一些，反正是清咽喉的，具体也忘了。吃了 3 付，病人将近 3 年来从无如此爽利过。我没有花巧，用的是普通的东西。过了一段时间这个病人感冒了，又发作了，他自服原先的方子，无效。我告诉他这次是外感诱发，与上次的咳嗽是两回事。然后就给他开了点疏风解表的药，再加喉咳六味汤加减，再用可能是止嗽散，再加点麻黄之类的。他吃了之后又很好。我一直想，并不认为自己有太高深的地方，这些都是平时从书中得来的，根据脉证处方用药。病人都是吃了很多药的，所以我不敢将效果想得很好。病人反映效果很好，我不觉高兴，而是悲伤，不是普通的悲伤，悲伤这个行业无人啊，假冒伪劣的中医就这样充斥着市场。很多人过分地宣扬变招、奇招，但我觉得基础掌握不好的话，也就某些病能治好。还是那句话，一是观察天地之理，一是自己读书，再就是临床实证。如果真是花了这些功夫的话，你也可以看得比我好。晚期转移性肝癌，一克中药挽狂澜——发现中医神奇之一老办法解决大问题—— 一例63岁子宫癌晚期患者的治疗膈下逐淤止呕吐，辨证论治胰腺癌——发现中医神奇之四; 个人分类: 大医将成|1947 次阅读|0 个评论

晚期转移性肝癌，一克中药挽狂澜——发现中医神奇之一: sheep021 2012-8-27 12:27; 本博按 : 本文系龚博士杂谈病案的录音整理，题目为本博所加。一、晚期转移性肝癌，一克中药挽狂澜。最近看了一些癌症，有一些效果非常好。第一个是转移性的肝癌，已经到了晚期，大肉尽脱，医院下结论说，你不能放疗也不能化疗了，你就等死吧。每天给他打一些止痛的药，病人的经济情况也不是很理想，医院也不希望他住下去，有把他往外推的感觉。他的家属在网上，想找我看看，我说重症不网诊，看不到人，不好判断，失误率太高。家属和我是朋友，对我比较了解，一再请求，那我说你具体描述一下症状，我给你开方子。他就说现在也不是希望他（病人）能活，但希望疼痛能止一下。癌性疼痛是世界难题，很多人根本不相信中医在这上能有所作为。但过去我有些成功的经验，但也有失败的例子。我这朋友也会摸脉，他觉得很弦，较大，比较硬，好像有中空的感觉，再有就是跳得很快，每分钟可能有 120-130 次。他看了一下舌，整个舌面都是裂纹，舌胖，深绛色。我当时想了一下，我对这种晚期癌症是非常熟悉的，当然还有大肉尽脱，像他这种脉的话，很快就会现真脏脉了。存活期来说，西医说他就在这几天之内，因为他基本上不能吃，那些营养针完全停掉了，只剩下止痛的针，而且是肌注的针，肌肉其实只剩下一层皮，这种病人我以前也遇到过。他（家属）只是要求止一下疼痛。我问他病人能否喝水，他说还可以喝几口水，但喝了大概 1-2 小时就会吐出来。如果这样的话，我只能按理论进行辨证。他拿了方子就去给病人用了，效果很好。我想起中医在治疗五脏绝里面有个具体的理论，这个理论在《内经》中，以后我们讲《内经》的时候可能会谈到这个。《内经》它不认为中医是万能的，什么都能治，首先有一条，说 “ 治五脏者，半生半死 ” ，也就是说病到五脏了，那是半生半死。五脏绝是一种危证，五脏绝都有自己的表现形式，如肝绝、脾绝、肺绝都有自己的表现形式。象这个肝癌晚期，可以喝水，不能吃东西，并且大肉尽脱，脾绝现象是有的。还有疼痛，不能动，肝绝的现象马上就要出现。《内经》还有一条，当五脏绝的时候应该怎样，它并没有说要具体治哪个脏。在《灵枢》上有一篇，有一条理论，就是当血气竭的时候，首要是固住真元。这样的病人，衰竭到如此，他的真元在哪里？后天真元根在脾肾，那么就从脾肾入手。从脾脏入手的话，《内经》还有一个很著名的理论， “ 少火生气 ” ， “ 壮火食气 ” 。很多人遇到这种情况，会用大剂量药物去冲。大剂量去冲是在病人元气还有，还可以精化气的时候。所以我仿照李翰卿老的医案，用了附子 0.5 克，人参 0.3 克，还加了甘草 0.2 。这是个很普通的方子。很多人对李老的医案有怀疑，说是那么少的量，零点几克，想着这么点剂量，怎么会起效啊？中医有派别，很多人一看到人参附子一起用，就说人参是补阴的，附子是怎样的，不应该一起用。但像这样真元衰竭的，用参附是很有道理的。在这么衰竭的情况下，如果只用附子，不用参，很容易造成脱证。参附同用，既能助真元，又能回挽真元的趋（脱）势，炙甘草用来稳固中气。当然这是理论，理论归理论，像这种病人，一百个也未必能救回一个来。后来我也没太在意这事儿。没想到，过了 4 、 5 天他回来后，说病人现在能吃东西，以前喝水半小时或 1-2 小时就吐，现在能喝粥，而且疼痛有所缓解，没有完全止住。然后又让我开方子。舌头一点苔也没有，和以前一样，我也是什么都没看见。像这样舌上一点苔都没有，有些书说是死证，但在临床上看到，有时无苔未必是死证。为什么呢？根据以前所说，舌上无苔是无胃气，无胃气必定是绝，但经常见到一种病人，舌上无苔，那是因为胃气被阻遏了，不一定是无胃气。无苔的话，服药后可以把苔生出来。如果真是死证的话，零点几克的附子能起什么作用呢？可见病情并没有说的那么重，我觉得说不定还是有点机会，至少不会立死。我就在这个方子基础上加了一点点雪莲花，一次加 0.1 克。用雪莲在中医当中不太常见，因为很多中医都是中原地带的中医，不习惯用雪莲，但实际上雪莲是味好药。雪莲有雄雌之分，肝癌的话一般用雄雪莲，真正的雪莲对肝癌的疼痛有作用的。雪莲擅长入肝经，活血化瘀，补益肾气及肺气。从目前的治疗来看，藏医认为雪莲对五脏气都能补，而且补的时候有疏通作用，但我是瞎用。一开始用雪莲的时候我就觉得不错，所以也算是经验。加上去第二天就打电话来，说不疼了。我倒不觉得别的癌性疼痛也应该这样用，但从这上面至少可以知道，中医对癌性疼痛大有可为，我这方子倒不是很高明，就是这么乱用，没有什么特别的东西，也没有很特别的思路。中医的常规思路，不一定要怎么新奇，有些人一看到常规思路就说你这是没有效的，那么复杂的病，常规思路怎么可能见效？其实我觉得大多数情况下常规思路可以见效的，不一定要出新出奇，出新出奇的话说还会出问题。我并不是说出新出奇不好，我的很多病人用常规思路一样是可以的，包括一些很复杂的病，关键是要把常规思路掌握住。很多人有错误的观点：你们这些人就是搞理论，这些理论是没用的。其实一个人的理论基础，尤其在疑难病中是最能显现出来的，因为一个医生的思维定势就决定了对某种或全部疾病的医疗效果。很多人看到这个病，当时我给很多不同派别的老师发（这个病例）过去，有些老师就认为他要大剂量冲怎么的，也许就冲死了。有些老师认为他要怎么怎么，这就体现了常规思路，中医的基本功。现在还没有什么基础理论能超越《内经》的。只不过换一种说法而已，基础功还是这个。录音整理：千韧校对：如岳; 个人分类: 大医将成|5373 次阅读|0 个评论

静水深流，波涛汹涌——由9岁甲状腺癌晚期患者小叶子所想到的: 热度 1 sheep021 2012-8-20 12:29; 按：王启云老师的博文贴出多日，俺虽不才，但若是不说几句，就真的是好龙叶公了。静水深流，波涛汹涌，是指风平浪静的水面下，就有可能藏有汹涌波涛，而人也是一样，都说小孩子没心事，但谁知道他们的心事呢。欢快的表面，也许隐藏着无限忧郁呢，看似健康的身体里，也会暗藏杀机！一、基本情况：叶子， 9 岁，家在江西中部腹地小山村，上小学前属于典型的留守儿童（父母均在外打工，由其年迈的奶奶看护），目前为所在乡小学学生（据说成绩还不错）。被亲戚发现咽喉部位不正常（肿大）。最近咽喉部位的肿大愈来愈明显，晕车呕吐物带血 …… 据说叶子自身，当前除了脖子上的肿大之外，一切看不出什么异常，她至今不清楚发生了什么 …… 详见：王启云的博文骤然凋谢的生命 http://blog.sciencenet.cn/blog-213646-602951.html 9 岁农村女童甲状腺癌患者如何获得社会救助？ http://blog.sciencenet.cn/blog-213646-602493.html 如何面对 9 岁农村女童的 “ 死缓 ” ？ http://blog.sciencenet.cn/blog-213646-601062.html 如何给予 9 岁甲状腺癌晚期患者终极关怀？ http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=spaceuid=213646do=blogid=603134 二、西医说根据前期的诊断结果，可能为甲状腺癌或者淋巴瘤。进一步检查发现已经肺部转移，接近晚期，经医生会诊，原治疗方案（分两次手术，甲状腺能留住部分留住）取消。目前的情况，据说最理想的治疗结果是，切除全部甲状腺，再用 X 光杀死肺部上的全部癌细胞，此后小孩不再成长，而且需要终身服药。医生建议到北京、上海另请高明。他们下午进一步研究讨论，明天办理出院手续。个人感觉，这个主治医生还挺高明，如果为了几个手术费而乱动刀枪，可能会使事情更糟，承认不行，另请高明也是一种高明的解决问题的办法。三、中医说网上咨询了几个中医朋友，比较有代表性的意见有如下两种： 1 搞不清楚，这个病例患者自己的情况不明，都是西医在说话。（其实，中医最关注的是患者自身的精神、气血、饮食、二便以及自我不舒服的感觉等等情况，而不是化验单和影像资料，没有望闻问切等资料，实在难以辩证。） 2 当务之急，家长调整心态，减轻孩子的心理压力才是最重要的。食素也是必要的。这个病其实没那么难，至于只待花朵自然凋谢么？至少从中医理论上来看，病机脉络清晰、病机看得清的病，至少用了中药不会往严重的方向去发展。一般都觉着小孩子没心事，但据了解，父母的关爱是不可替代的，小孩子在十几岁内父母不在身边会形成终身性的非常隐蔽的心身疾患，已有高手可以从成人局部的体态判断出其年幼时的起居状况我自己也听一个女老师讲起她女儿的情况，她在上海医院上班，女儿寄养在江浙一代的外婆家，她其实每年都要回去几次，但是孩子就是会躲在斜对面的桌角，抱着桌脚不敢和她亲近，这个孩子当时大概 5 岁左右吧。人在心情极不好的时候会干嘛？如鲠在喉。甲状腺这个地方是肝经小络浅出之处，最为狭窄，易于受情绪影响而堵塞。木郁克土，土无力运化水湿，在局部凝聚成痰，日久痰瘀互结形成结节。所以这是个心事很重的孩子，即使有肝胆结石一点不奇怪。即使可能外表上看上去很活泼，但越是心事重的孩子越懂事，她会不希望同学、老师、外婆看出她的问题。从博文来看，疾病诊断之后，喉部肿大得速度更快。病在气，才能有这样的速度，更可见这孩子心事重。土为木克而晕车，脾不摄血，故呕吐物带血。至于 “ 肺癌 ” ，中医讲肺为肝之主，肺气舒畅与否影响到肝气的升发畅达，反过来，木郁之火刑金，也能影响到肺的宣发。这个孩子应该时有不经意的咳嗽，两胁胀满不适，甚至触痛，易神疲乏力，大便溏秘交替。舌边齿印，两侧肝区黯滞，脉右寸、左关弦涩，右关弦弱或沉弦，两尺有根。当务之急，家长调整心态，减轻孩子的心理压力才是最重要的。食素也是必要的。这病不难，难的是人事。这人事，既指当事人的心，也指医生的水平。四、杂说 1 误诊 9 岁的孩子，天真烂漫，竟然患上如此恶毒的疾病，实在令人难以想象，最好是误诊。事实证明，被误诊为癌症的情况非常多。 2 改变环境，移情换志我们除了盯着她的疾病外，是否需要更多地思考环境因素 ——房间装修，周边环境，饮食安全，心理健康等等。人是不会无缘无故生病的。换一个环境有时候会有意想不到的效果。电视上有过介绍，说是一个老人被查出癌症晚期，她想，与其花钱治疗而死，不如把钱花在旅游上，死前看看祖国的山山水水，于是就以最简单的方式旅行，结果两年后，景还没看完，病却没了。上海也有一人，是干部，肺癌中晚期，也是抱着同样的态度，放治疗，寄情于山水之间，周游于名山大川。有一次，遇一道人，相谈甚欢，道人说，此病可治，遂于其足底深扎一针，流出半碗黑血，自此病愈如初，又回家上班了。 3 天无绝人之路除了药物治疗之外，中华医学还有几个法宝：气功，按摩，针灸，情志等等疗法，可因地制宜，适当选择使用。关键是要找一个货真价实的师傅。总之，生命是顽强的。办法总比问题多。但愿小叶子早日康复。; 个人分类: 生活点滴|2535 次阅读|1 个评论

“毒损肝络”假说与肝病辨证模式的重构: fqng1008 2010-3-9 06:31; 1 成功的辨证模式一般而言，一个成功的辨证体系应该包括以下内容：①病因：主要原因、次要原因及其在不同时期相互关系的演变；同中求异，异中求同。②病性：主要矛盾，次要矛盾及其在不同时期的演变。③病位：基本病位，牵涉病位及其在不同时期的演变。④病征：基本证候，兼夹证候；表征和里征。⑤病程：疾病是一个连续不断的过程，有不同的临床分期。⑥病情：轻、中、重程度。同时，一个成功的辨证体系应该满足以下原则：①疾病过程和疾病表现的对立统一（横的走向和纵的走向，空间结构和时间结构）；②规律性和随机性的对立统一（原则性和灵活性，矛盾的一般性和特殊性）；③主要矛盾（或矛盾的主要方面）和次要矛盾（或矛盾的次要方面）的对立统一；④内在资料和外在资料的对立统一（临床表现和实验室检查）；⑤程度变化和性质变化的对立统一（量变和质变）；⑥丰富包容性和内在简洁性的对立统一。 2 目前肝病辨证模式的缺陷 2.1 辨证体系选择有误在祖国医学里，一直有外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证）的说法。对于外感疾病，它往往有一个发生发展的过程，六经、卫气营血、三焦辨证的特色是在强调病因、病性、病位和病征的同时，更加注重疾病的演变病程；脏腑辨证则是在强调例如病因、病性、病位和病征的同时，更加关注辨证论治的灵活性，主张证随机变，个体化治疗，因而比较适合于内伤杂病。毫无疑问，病毒性肝炎属于外感病的范畴，但目前的辨证模式基本上是采用脏腑辨证体系。例如慢性肝炎，中国中医药学会内科肝胆病专业委员会于 2004 年 5 月在宜昌会议制定的《病毒性肝炎中医辨证标准（修订稿）》（在 1991 年天津会议基础上修订），将其分为 5 型，即肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚等。又如肝硬化，中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会于 2003 年修定的肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准（试行方案），将其分为 6 型，即肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络证。其弊端非常明显：①例如慢性肝炎，从肝郁脾虚演变为肝胆湿热，又进展为肝肾阴虚，或瘀血阻络，毫无规律性可言，似乎是一些跳来跳去的疾病表象的排列组合，辨证论治是实际上的对症处理；②从肝硬化看，无论肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚或脾肾阳虚任何一个证型，都不能缺少瘀血阻络的临床表现，即肝络瘀阻是其本质特征，而所谓其他分型实际上是肝络瘀阻证的兼夹证，是主与次的关系，并非肝硬化本身能够区分为截然不同基本证型；③在西医辨病，中医辨证的模式下，淡化了中医病机特点和临床规律的研究，就我国最常见的 HBV 感染而言，它显然有毒伏肝络、毒损肝络、肝络瘀阻、毒瘀结络、毒瘀逆传（慢性肝炎 - 肝硬化 - 肝癌三步曲）的演变历程，但是局于简单的脏腑辨证就难以做到。 2.2 疾病本质研究忽视如上所述，目前的肝病辨证论治显得灵活有余，规律性不足。各证型之间缺乏有机联系，似乎证型一变，病因病机都改变了。原因在于我们对于各种肝病的共性认识研究不够，没有区分主要病机、次要病机和兼夹病机，以及相应的主证、次证和兼夹证，将辨证论治搞成了对症处理。这是一种重视症状组合，淡化病机研究，本质上是由于重实用轻理论的价值取向所造成的。我们认为，目前根据脏腑辨证搞出的辨证分型，只重视证型的差异，未进行深入的疾病本质研究，势必将辨证论治庸俗化，成为无源之水，无本之木。例如病毒性肝炎的病因病机已经有一些研究，但基于个人见解，各执一辞，分歧颇大，缺乏专家们集中的高视野研讨，以形成初步的共识。因此，还有待进一步理清脉络，统一认识。例如， HBV 感染的主要病机是什么？次要病机是什么？兼夹病机有哪些？相应的主证、次证、兼夹证如何？怎样根据毒、瘀、虚在不同临床时期、不同个体的不同情况制定相应的治疗原则和方药，以便在此前提下形成初步的中西医结合诊疗指南。图 1 HBV 感染的临床分期 2.3 疾病过程研究不足我们病毒性肝炎长期采取内伤杂病的辨证体系，是因为西医辨病，中医辨证的简单化思维所导致的。其局限性已如前述，最为关键的是对于疾病过程的忽视，从而缺乏对于该病系发生发展的自身规律性的总结。我们认为， HBV 感染采用伏气温病辨证论治比较妥当，但是古人对于伏气温病没有总结出现成的辨证体系。卫气营血和三焦辨证是新感温病的辨证体系，六经辨证是伤寒的辨证体系，或者说三焦辨证比较符合消化道传染病的证治，卫气营血和六经辨证比较符合呼吸道传染病的证治，而血液传播性疾病则应该寻求伏气温病自身的辨证规律。血液传播性疾病的特点是邪毒深伏少阴血分，易入难出，故病程缠绵，演变复杂。我们初步总结出以下疾病分期（图 1 ），供同道商榷。 3 毒损肝络假说及其理论构架毒损肝络假说是北京中医药大学 2003 级博士生孟捷最先提出来的。他在药物性肝病与毒损肝络辨识（《中医药学刊》 2005 年第 2 期）一文中阐述了该假说的 5 个要素：①药毒侵人是直接致病因素；②病变部位在肝之络脉；③脾胃虚弱是发病的内在因素；④毒损肝络是病机关键；⑤解毒通络是重要治则。随后，姚乃礼教授发表了慢性乙型肝炎毒损肝络病机探讨，结合古今文献论述了慢性乙型肝炎的病机特点；王亚平发表了痰瘀伏毒损伤肝络说在脂肪性肝炎临床辨治中的意义，认为痰瘀伏毒为脂肪性肝炎的主要病因，毒损肝络广泛存在于脂肪性肝炎的病理损害过程中，解毒化痰通络法能有效改善其病理损害，在脂肪性肝炎的防治中有较高的实用价值；于淼等发表了 2 型糖尿病胰岛素抵抗从毒损肝络论治的理论初探，在中医文献研究、临床实践，并结合现代医学研究进展的基础上提出毒损肝络为 2 型糖尿病、 IR 的病理基础；牛建昭教授等发表了酒精性肝纤维化毒损肝络病机假说的形成及临床意义，结合现代医学的技术手段和研究成果，深化和发展传统中医络病学理论，提出了酒精性肝纤维化的毒损肝络病机假说。我们在以上专家探索的前提下，从以下 4 个方面进一步延伸毒损肝络假说的实际范围和应用价值。 3.1 毒损肝络相关概念 3.1.1 毒与邪毒：毒在中医学中主要包括四方面内容：①泛指药物或药物的毒性、偏性和峻烈之性，如《素问脏气法时论》载：毒药攻邪，五谷为养五果为助；②指病证，如疔毒、丹毒等；③指治法，如拔毒、解毒等；④指发病之因，即对机体产生毒性作用的各种致病因素，即邪毒。如《金匮要略心典》载：毒，邪气蕴结不解之谓。《古书医言》亦载：邪气者，毒也。我们认为，肝脏是一个解毒的器官，各种毒素都要经过肝脏的处理，以转化和排泄。从察同的角度看，所谓的肝炎病毒、细菌（伤寒、副伤寒等）寄生虫（血吸虫、血吸虫、疟原虫等）、化学毒物（酒精、四氯化碳、二甲氨基偶氮苯、二乙基亚硝胺、黄曲霉毒素、内毒素等）都是中医邪毒的范围。不管是外来之邪毒还是内生之邪毒，对肝病的发生中均起重要作用，故有医家提出乙肝病毒应按中医邪毒论治，如吴又可《温疫论》言：疫邪传里，移热下焦，小便不利其传为疸，身目如金。清沈金鳌指出，天行疫毒，以致发黄者，杀人最速。周仲瑛教授提出了伏毒学说，认为伏毒是指毒邪具有潜藏人体、待时而发的病理特质，感邪之后未即发病，邪气伏藏，遇感而发，且发病迟早不一，一旦发病，既可表现为发病急骤，亦可见迁延难愈。邪毒有内外之分，但不管是外来之邪毒还是内生之邪毒，于肝病的发生中均起重要作用，故有医家提出乙肝病毒应按中医邪毒论治，如吴又可《温疫论》言：疫邪传里，移热下焦，小便不利其传为疸，身目如金。《诸病源候论》言：因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在倾刻，故云急黄也。其发病学特点包括暴戾性、顽固性、多发性、内损性和依附性等等；其证候特征为凶险、怪异、繁杂、难治等等。 3.1.2 络脉与肝络：络脉是经脉支横别出的分支，《灵枢脉度》曰：经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。络脉又有支络、别络、孙络、浮络之分，从大到小，遍布周身内外，五脏六腑，五官九窍。络脉犹如网络，纵横交错，遍布全身，内络脏腑，外联肢节，具有贯通表里上下、环流气血津液、渗灌脏腑组织等生理功能，对于维持人体正常的生命活动具有重要意义。以往的研究成果表明：络脉是经络系统的子系统，使气血流注从经脉的线状扩展为面状弥散；既是沟通机体内外、保障脏腑气血灌注的功能性网络，也是协调机体内外环境统一和维持机体内稳态的重要结构。从西医角度看，肝脏血流供应非常丰富，有门静脉和肝动脉双重血液供应。门静脉是肝脏的功能血管，入肝后不断分出侧支，将富含营养的血液输入肝血窦，肝血窦中的血经与肝细胞充分物质交换后汇入中央静脉，经小叶下静脉入肝静脉；肝动脉是肝脏的营养血管，入肝后反复分支形成小叶间动脉，部分营养肝脏被膜和小叶间组织，部分进入肝血窦。肝细胞以中央静脉为中心向四周放射状排列形成肝板，肝血窦是肝板之间的血流通道，经肝板之间的孔隙相连构成血窦网。门静脉血中富含来自消化道吸收的营养物质，在肝血窦中经交换被肝细胞摄取，其中的毒物和体内内生的毒物经肝脏解毒后随胆汁尿液排出体外。肝血窦的这种结构和功能与祖国学医学所描述的络脉具有相似之处，可以说是肝络的基本构成。《临证指南医案积聚》指出初为气结在经，久则血伤人络，提出了积聚属络病，其病位为肝络。肝主疏泄，喜条达恶抑郁，调畅气机，肝藏血，储藏血液，肝脏是气血运行的枢纽，而肝络连接内部表里，是运行气血的途径，肝络又是气血汇聚之处，故毒邪致病侵袭人体，易人血分，循经人络，结聚于肝络，久则湿、热、毒、瘀凝滞积聚肝络，肝络受损，脏腑气血失调，造成严重的危害。 3.1.3 新感入络与伏气温病：已经有人探讨了慢性乙型肝炎与伏气温病的关系，但是我们通过慢性乙型肝炎的研究表明，它对传统的伏气温病至少有以下突破：①在感邪途径方面，首次正式提出新感入络（血液传播性的特征）的概念，对久病入络有所突破；②在伏邪部位方面，明确提出毒伏肝络的观点，对邪伏少阴血分有所突破；③在病机理论方面，根据姚乃礼教授的毒损肝络假说，提出不同疾病阶段的病因病机特点和演变模式；④在辨证模式方面，初步建立辨病征（表征和里征）、辨病程、辨病情、辨兼夹和辨坏症（ 5 个终末期表现）的诊疗设想，以填补祖国医学伏气温病缺乏辨证体系的缺憾。 3.2 毒损肝络假说的理论延伸 3.2.1 积是毒损肝络的不良结局：在 HBV 相关肝病中，慢性肝炎 - 肝硬变 - 肝癌三步曲的演变过程已经被临床和流行病学所证实。在祖国医学里，肝硬化和肝癌都是积病的范畴，但从发展的观点看，肝硬化和肝癌应该有进一步的区分，包括病因病机、临床表现和治法方药。 3.2.2 瘀为积之体，虚为积之根，毒为积之因：在积的发生发展过程中，毒是启动因子，即外在原因；虚是内在因子，即内在原因；瘀是枢纽因子，即积的本体（图 2 ）。图 2 毒、瘀、虚在毒损肝络过程中的相互关系 3.2.3 无虚不成积，无瘀不成积，无损不成积：在积的形成过程中，毒、瘀、虚三位一体，相互影响：络损致虚、络损致瘀；络虚致损、络虚致瘀；络瘀致虚、络瘀致损。毒损肝络的基本病理变化为毒瘀作崇、阻滞于肝络，其中络虚是内在因素，毒邪入侵是始动因素，络脉瘀阻为肝病形成的病理基础，而化毒为害则是络病迁延和深化的关键所在，它标志着一种正虚邪实、病势胶着的病理状态。其中，毒是启动因子，即肝络之损由邪毒启动；肝络之损导致肝络之瘀和肝络之虚，引起肝络之变（一是癌变，二是坏证之变）。瘀是其枢纽因子，是各种慢性肝病的中心环节，也是肝炎 - 肝硬化 - 肝癌三步曲的关键环节。这可能是由于毒自络入，深伏为害，易致络伤瘀阻。气不虚不阻，至虚之处，便是留邪之地，络虚气聚。从现代医学看，肝络之虚表现在 3 个方面：一是免疫功能低下，或者是免疫耐受，或者是免疫清除不足，导致乙型肝炎慢性化和病情反复活动；二是肝窦毛细血管化，致使肝窦内皮细胞失窗孔及内皮下基底膜的形成，从而阻碍血流与肝细胞的直接接触，致使肝细胞发生缺血、缺氧、变性坏死，功能障碍（络脉失养）而损伤的持续存在又产生、维持和加重纤维化的发展，甚则形成肝硬化）；三是慢性肝病反复发作，影响肝脏和其他系统的病理损伤，导致合成和代谢功能障碍，机体缺乏必要的营养物质。图 3 HBV 感染的伏气温病病机演变模式 3.2.4 毒损肝络的病机演变过程：以 HBV 感染为例来分析毒损肝络的病机演变过程（见图 3 ）：（ 1 ）毒伏肝络期：邪毒自血脉侵袭人体，正气强盛则逐邪外出，成为一过性感染；如稚阴稚阳之体，先天禀赋未足，或后天失养，正气亏虚，则形成慢性 HBV 感染，即所谓邪之所凑，其气必虚。正虚络脉失养，毒邪侵入肝络，伺机待发，日久营卫失调，气血津液生化不足，肝络益虚，毒邪深伏，正所谓最虚之处，便是容邪之处。（ 2 ）毒损肝络期：①正气旺盛，驱毒外出：若邪毒（ HBV ）侵袭，正气未虚，则正邪交争，肝络受损而致胁痛、黄疸等病症，不久即正气强盛，驱毒外出，症状体征消失，机体康复。②正邪互搏，邪盛正衰：若邪毒壅盛，正气力争，两强相搏，正不胜邪，则邪毒嚣张，内闭心神，外迫血道；瘀阻肝络，脏腑衰竭，则变证丛生。③正虚邪恋，缠绵难愈：导致毒邪侵入的原因，往往由于失治误治、饮食不节、劳逸太过、七情所伤、复感外邪等。一方面使急性病变迁延日久，成为慢性；另一方面是打破正气与毒邪的相对平衡状态，使伏邪更盛，正气益虚，或外邪触动内毒，引起正邪交争，缠绵难愈。作为正邪交争的战场，正盛欲驱毒外出，邪实则全面顽抗，肝脏络脉累累受损。若正气虽盛，但不足以驱毒邪外出，或治不得法，导致正虚邪恋，均可致毒邪复伏肝络，反复发作，病情缠绵，屡治难效，最终演变成积聚。当然，正邪交争的结果，还往往取决于正气的盛衰，或者最终战胜邪毒，邪去而正安；或者正不胜邪，脏腑衰竭，而变证丛生。（ 3 ）肝络瘀阻期：疾病反复，缠绵失治或毒伏肝络日久，毒损瘀结，壅阻络道，形成典型的肝络瘀阻证。有两种不同的演变过程：一是正邪交争，病情反复发作的显性过程；一是正虚邪恋、缠绵难愈的隐性过程。同时，它也有两种不同的结局，关键取决于正气的盛衰：一是正盛邪衰，虽然毒瘀尚存，机体仍然处于相对平衡状态，病情稳定，脏腑功能正常；一是邪盛正衰，由于毒瘀久聚损络，反复地伤津耗气，损伤脏腑，败坏形体，病情逐渐加重，最终导致变证丛生，难以逆转。（ 4 ）毒瘀阻络（突变生癌）期：毒瘀久聚肝络，可以出现的严重后果是突变生癌。它可发生于毒损肝络的不同时期，但常常继发于肝络瘀阻之后，是正邪交争的后果。由于邪盛正衰，毒瘀互结，阻滞肝络，气血不通，日久生变，导致癌症。此时内外之毒，相互引动，一般病情进展较快，最终各种变证相继发生，出现终末期表现。（ 5 ）变证丛生期（毒瘀逆传）：正邪交争和毒瘀互结均可形成本期的病理变化，由于毒瘀逆传到不同脏腑，引起相应的临床表现，如毒瘀移腹、毒瘀移脑、毒瘀移脉、毒瘀移肾和毒瘀移肺等等：①瘀血不去，久可致水；②瘀阻脉道，血行脉外；③瘀血阻络，邪毒内发；④瘀血内闭，邪毒封肾；⑤痰瘀交阻，蒙蔽清窍。 3.3 毒损肝络假说的深入研究目前已经有类似的初步研究结果，但是还得从以下方面深化。 3.3.1 模型阐述：如 DHBV 致鸭肝络瘀阻证动物模型的研究、 WBV 致土拨鼠肝络瘀阻证动物模型的研究，可以阐述不同的嗜肝病毒导致动物乙型肝炎肝纤维化、肝硬化和肝癌的病理变化，还可用不同方法诱发毒损肝络动物，以研究肝窦毛细血管化、门静脉高压的形成机制，肝窦内皮细胞损伤在大鼠肝纤维化形成中的作用，细胞增殖与凋亡相关蛋白质在大鼠肝纤维化形成与消减中的动态变化等等。 3.3.2 方药反证：采用相应模型研究相关治法对不同阶段、不同证候的干预作用及其机制，如鸭乙型肝炎肝纤维化、 CCl 4 致大鼠肝纤维化肝硬化、免疫性肝纤维化、日本血吸虫致兔肝纤维化、黄曲霉毒素致大鼠肝硬化肝癌、二乙基亚硝胺致大鼠肝硬化肝癌、 D- 氨基半乳糖 + 内毒素致大鼠肝衰竭、肝星状细胞周期、凋亡、胶原降解基因表达的影响，剔毒通络法对人肝癌细胞周期、基因表达、端粒酶活性的影响，剔毒通络法对大鼠骨髓干细胞增殖分化的影响 3.3.3 临床检验：严格遵照循证医学原则，对扶正化瘀法、剔毒护肝法、软坚通络法、通腑逐瘀法等进行研究，包括药物筛选、拆方研究等等，观察不同治法对毒损肝络不同阶段的干预作用。 4 HBV 新感入络的伏气温病辨证模式 4.1 辨病征我们在临床上体会，表征（外在资料）虽然是传统中医学的辨证依据，但表征反映内在变化的贡献度远远不及里征（内在资料）。因为自然辩证法的一个根本观点就是：表象虽然能够反映本质，但是，它可能全面地反映本质，也可能片面地反映本质，甚至可能颠倒地反映本质。在确立诊断的时候，我们以各个表征和里征的贡献度为依据，制定一个崭新的中西医结合诊疗标准，并进行较为严格的临床验证。例如，胁肋胀痛或刺痛、固定不移，或胁下有症块，推之不移或有触痛，面部晦暗或有蟹爪纹理、朱砂掌、蜘蛛痣、腹壁脉络怒张，衄血或皮下出血，舌质瘀紫、舌下络脉迂曲，脉迟涩或结代等为肝络瘀阻的主要表征，但是它存在明显的局限：①虽有表征，并非瘀血，例如手赤痕和血痣可出现于正常人、嗜酒者、强劳动者、月经或妊娠期妇女，见证者不一定有瘀血。②虽有瘀血，并非阻于肝络，例如胁肋胀痛或刺痛、固定不移，可由外伤所致者，虽有瘀血，不在肝络，而在胁下；或因情志不舒，饮食不节，导致气滞血瘀，也不在肝络，亦非邪毒所致；或由于风湿或寒凝，胁肋胀痛或刺痛，或游走，或固定不移，常在表皮或在肋间，亦未必在肝络。又如舌质瘀紫、舌下络脉迂曲、脉迟涩或结代，虽然是典型的瘀血证表征，但病位未必在肝，且常常与心系病变的关系更为密切。③虽为肝络瘀阻，并非必然见证：例如手赤痕和血痣，在肝络瘀阻期发生率不高，一般 10% 左右，而且与病情轻重不完全对等。肝络瘀阻重的患者，手赤痕和血痣并不一定有 / 或重；手赤痕和血痣有 / 或重的患者，肝络瘀阻并不一定严重。④虽有肝络瘀阻，并非单一证候：例如腹壁脉络怒张是典型的肝络瘀阻期表征，但由于病情严重，往往兼夹其他证候。我们提出里征这一概念，并认为里征比表征具有更加确切和更加重要的临床意义。例如肝络瘀阻的里征包括：①肝穿刺活组织学检查，以明确肝细胞外基质沉积（异常增生）、肝窦毛细血管化、再生结节 / 假小叶形成、肝细胞异型增生（ LCD ）、癌结节形成、肝 / 门静脉栓塞等；②超声波检查，以明确肝脏切面形态失常、肝脏表面不光整、肝实质回声紊乱、肝内管道系统失常、脾脏肿大、门脉高压、肝静脉变细、肝动静脉短路形成、弥漫性结节型肝癌等；③血清学肝纤维化指标检测，包括单胺氧化酶（ MAO ）、脯氨酸肽酶（ PLD ）、Ⅲ型前胶原（ PC Ⅲ）、 IV 型胶原（Ⅳ -C ）、透明质酸（ HA ）、层粘连蛋白（ LN ）等；④胃镜检查，包括食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病等；⑤腹腔镜检查，可见肝脏表面有大小不等的结节状改变，表面不规则，经皮肝穿活检对肝硬化的准确率高于经皮肝穿，或对肝细胞癌，腹腔镜检查可见肝脏表面有不规则的肿块，质硬，并可见有否其他脏器及腹腔转移，直视下细针穿刺能够取得病理依据；⑥血清蛋白电泳，慢性肝炎、肝硬化、肝癌均可见到白蛋白降低、 - 球蛋白增高；⑦凝血功能检测，我们曾经探讨了邪毒致肝络瘀阻在重型肝炎的发生发展过程中的意义，说明重型肝炎（急黄）的肝络瘀阻是十分严重的，与肝硬化、肝癌（积聚）的表现有一致性；⑧ CT 和 MRI 检查，可以诊断早期肝硬化（肝脏大小的变化、各叶大小比例轻度失调，脾脏稍肿大等）、门脉高压（可出现静脉曲张，脾门附近出现粗大、迂曲的血管影像，肝裂增宽和肝门移位）和肝脏占位性病变；⑨弹性超声技术，可以通过测定肝脏组织的弹性度来判断肝纤维化程度。 4.2 辨病程见图 1 ，根据毒伏肝络期、毒损肝络期、肝络瘀阻期、毒瘀阻络（突变生癌）期和变证丛生期等不同疾病阶段的病机和证候特点，以期理法方药的一致性。 4.3 辨病情采取拿来主义，对毒损肝络期（慢性肝炎阶段）按照西医轻、中、重的划分，对于肝络瘀阻期（肝硬化阶段）已经有了现成的肝脏储备功能的 Pugh-Child 分级方案，我们即按照 A 、 B 、 C 分级来区分病情轻重。 4.4 辨兼夹在各种肝病诊疗中，根据毒伏肝络、毒损肝络、毒瘀壅阻肝络和毒瘀变生坏证等不同病程（临床分期），若出现阴液亏少、湿热壅阻、肝郁脾虚、气血亏虚、肝胃不和、血热毒炽、阳虚水泛和痰湿凝结等兼夹证候，则随机而辨，审证求因，在确立主要证候的前提下，进一步分辨次要证候，形成主证分期、兼证为辅的肝病辨证论治体系。 4.5 辨坏症即变证丛生期（终末期）最主要的 5 个并发症表现。 4.5.1 瘀毒内结，水湿泛滥（毒瘀移腹）：瘀血内阻，阻滞三焦，气机不畅，水道不通，又兼肝血瘀滞，血流不畅，血液渗于脉外而成津，留聚局部，则成水，而成臌胀、水肿等证。正如《血证论》言：瘀血化水，亦发水肿。《内经》言：血道不通，曰大不休，俯仰不便，趋翔不能，此病荥然有水。《格致余论臌胀论》言：清浊相混，隧道阻塞，气化浊血瘀郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满，经曰臌胀是也。如热毒炽盛，深入营血，直犯神明，临床上可见腹痛、发热、厥证等症。 4.5.2 瘀阻脉道，血行脉外（毒瘀移脉）：血行脉内，脉道通畅，则无出血之患；瘀血阻滞脉道，血不循经，溢于脉外则见血证。邪毒内侵，肝血瘀滞，瘀血阻滞脉络，复因瘀血内阻，正气受找，脾气虚弱，邪毒郁久化热，则血不循常道，溢于脉外，而成出血，临床上可见呕血、黑便等证。如《明医掌指黄疸》言：瘀血发黄，则发热，小便自利，大便反黑，脉芤涩是也。 4.5.3 瘀阻气络，毒发于肺（毒瘀移肺）：邪毒内侵留著，瘀血阻滞，气血运行不畅，则百脉不能朝肺。肺脏气机紊乱，纳气失常，导致发绀、进行性呼吸困难、杵状指（趾）、直立性缺氧、仰卧呼吸等。 4.5.4 瘀血内闭，邪毒封肾（毒瘀移肾）：肾者水脏，主津液，以三焦为通道，气机调畅，水道通利，则肾的气化正常。肝血瘀滞，经隧阻塞，三焦水道不通，气机不畅，气化不行，则成尿闭之症。如《景岳全书》言：凡癃闭之症则或以败精，或在槁血阻塞水道而不通也。《续名医类案小便秘》言：患小便淋沥不通，面青胁胀，诸药不应，此肝经滞而血伤。 4.5.5 痰瘀交阻，蒙蔽清窍（毒瘀移脑）：痰浊内生，瘀血阻滞，痰瘀胶结，阻蔽清窍，而致阴阳逆乱，神明被蒙，临床可见神昏等症。如《证治汇补黄病》言：瘀血发黄，喜忘如狂，溺清便黑瘀热入心发黄。《伤寒六书》言：凡见眼闭目红，神昏短语，眩冒迷妄，烦躁漱水，惊狂谵语皆瘀血证也。《通俗伤寒论》言：热陷包络神昏，非痰迷心窍，即瘀阻心孔。 5 HBV 感染伏气温病模式的治疗探讨 5.1 毒损肝络的基本治法 5.1.1 剔毒：治疗肝络瘀阻证，当注重搜邪。吴又可治正虚疫邪陷于经脉、营血相结之主客交，立三甲散，方由鳖甲、龟板、穿山甲、蝉蜕、殭蚕、牡蛎、当归、白芍、甘草、蟅虫等所组成，通络注重搜邪，搜邪不忘扶正。薛生白治湿热证七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷，认为系邪入厥阴，主客浑受，仿吴氏三甲散，用醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生殭蚕、柴胡、桃仁泥等味。我们认为，肝络之毒，可用虫药配合解毒之品，或采用柴胡等引经。当然，临床结合抗病毒治疗十分必要。 5.1.2 通络：《素问调经论》指出病在血，调之络，治疗上可选用多种通络法，并辅以针对病因、病机的其它治疗，方能取得较好疗效。《本草纲目》中许多活血化瘀的药物，如当归、川芎、桃仁、红花、芍药、桂枝、牡丹皮、地黄、益母草、苏木等均为入肝经药，也从治疗学的角度说明活血通络对肝病治疗的重要性。我们认为，在肝络瘀阻证中，活血通络是中医药的特色和优势，但不同时期、不同兼夹的肝络瘀阻证，其活血通络的内涵和治疗方法应该是有差别的，这是要重点研究的问题之一。 5.1.3 补虚：久病延虚，攻邪须兼养正，治当通补结合，通不致虚，补不留邪。应用活血通络药物时，注意血瘀常与气虚并存，同时加用补气药，使气行则血行；血瘀常与肝阴虚并存，与养阴柔肝药并用，常常选用熟地、白芍、旱莲草、丹参等药。肝络瘀阻证乃病程日久，正气伤残，气虚则血滞，气郁则血瘀，从无形到有形，有一个从量变到质变的过程，症积其来也渐，其去也缓，当恪守养正则积自除之古训，而不斤斤于化癥散结。当然，也可配合西医支持疗法，给肝脏再生创造机会。 5.2 毒损肝络的分期治疗 5.2.1 毒伏肝络期：我们认为，在毒伏肝络期，如无临床表现，可以观察为主，暂不用药；合并兼夹证者，可随证治之。因为任何治疗都有利有弊，如果患者不能从治疗中获益，就只能从治疗中获害。有时候，不治疗是更好的治疗。当然，我们也可探讨毒伏肝络期的剔毒通络治法。 5.2.2 毒损肝络期：即正邪交争期，正气虽盛，但不足以驱毒邪外出，导致正虚邪恋，治疗以驱邪为主，配合剔毒通络，根据不同的兼夹证随证治之。但应注意以下问题：①尽量采用抗病毒治疗，以减少对肝脏的损害；②实验研究表明，某些清热解毒和活血化瘀药物具有明确的肝损害作用，采用剔毒通络治法时，应该注意避免应用；③应该根据不同的病期、病情和兼夹证，探讨适当的药物组合和治疗方法，尤其是涉及肝小叶重建的思路。 5.2.3 毒瘀互结期：以剔毒通络为主，根据不同的病期、病情和兼夹证辨证论治。但应注意以下问题：①应该探讨不同的病期、病情和兼夹证的剔毒通络的具体方药和治法，进行规范的实验研究和临床研究。②应该区分肝硬化和肝癌两类不同的毒瘀互结期的肝络瘀阻证，采取相应的治疗方法。同时，如有病毒复制，应该采用抗病毒治疗；如为肝细胞癌，必须采用抗肿瘤或手术治疗。 5.2.4 变证丛生期：以救逆为主，采用中西医结合治疗。临床根据不同的坏症，采用相应的治疗方法，配合针对主要病机的剔毒通络治法。 5.3 毒损肝络的兼夹证治疗 ①兼阴液亏少，治以补益肝肾，如山茱萸、枸杞、沙参、麦冬、山药、生地等；②兼湿热壅阻，治以清热利湿，如茵陈蒿、栀子、大黄、金钱草、海金砂、蒲公英、虎杖等；③兼肝郁脾虚，治以疏肝健脾，如柴胡、郁金、枳壳、白芍、黄芪、党参、白术等；④兼气血亏虚，治以补气养血，如黄芪、党参、白术、白芍、当归、熟地、川芎、鸡血藤，对提高白蛋白、改善气血功能亢进有一定疗效；⑤兼肝胃不和，治以舒肝和胃，如柴胡、郁金、姜半夏、黄连、木香、神曲、煅瓦楞、炒灵脂等；⑥兼血热毒炽，治以清热凉血活血，如丹皮、生地、水牛角、紫草、大黄、三七、丹参、茜草、赤芍等，提高血小板及凝血机制，比炭类效果好；⑦兼阳虚水泛，治以温阳利水，如炮附子、干姜、肉桂、茯苓、泽泻、防己、车前子、大腹皮等；⑧兼痰湿凝结，治以化痰软坚散结，如牡蛎、穿山甲、鳖甲、王不留行、川贝母、皂刺、海藻、昆布等。参考文献 1 聂广 . 中西医诊断的模型差异 . 医学与哲学， 1990 ， 10 （ 3 ）： 8-10 2 聂广 . 证的探索 . 中医研究， 1990 ， 3 （ 2 ）： 6-9 3 聂广 . 辨病与辨证的模型差异及其互补 . 医学与哲学， 1992 ， 12 （ 7 ）： 6-8 4 中华中医药学会内科分会 . 病毒性肝炎中医辨证标准 . 中华中医药学会第 11 届肝胆病学术会议论文集， 2004 ， 5 ： 188-190 5 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会 . 肝硬化中西医结合诊治方案（草案）诊断 . 中国中西医结合杂志， 2004 ， 24 （ 10 ）： 869-871 6 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会 . 肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准（试行方案） . 中国中西医结合杂志， 1994 ， 14 （ 4 ）： 237-239 7 刘亚敏，沈强，李兴鹏 . 从伏邪温病论慢性乙肝的发病与治疗 . 中华实用中西医杂志， 2006 ， 19 （ 15 ）： 1806-1807 8 蔡春江，裴林，李佃贵 . 伏邪理论在慢性乙型肝炎治疗中的应用 . 浙江中医杂志， 2002 ，（ 2 ） 51-52 9 叶吉晃 . 周仲瑛教授伏毒学说初探 . 中国中医药现代远程教育， 2006 ， 4 （ 10 ）： 4-7 10 孟捷 . 药物性肝病与毒损肝络辨识 . 中医药学刊， 2005 ， 23 （ 2 ）： 317 ， 335 11 刘震，姚乃礼 . 慢性乙型肝炎毒损肝络病机探讨 . 辽宁中医杂志， 2005 ， 32 （ 11 ）： 1126-1127 12 王亚平 . 痰瘀伏毒损伤肝络说在脂肪性肝炎临床辨治中的意义 . 上海中医药杂志， 2007 ， 41 （ 11 ）： 38-39 13 于淼，朴春丽，南征 . 2 型糖尿病胰岛素抵抗从毒损肝络论治的理论初探 . 上海中医药杂志， 2007 ， 41 （ 3 ）： 18-20 14 牛建昭，李健，李或，李峰 . 酒精性肝纤维化毒损肝络病机假说的形成及临床意义 . 中西医结合肝病杂志， 2007 ， 17 （ 1 ）： 17-18 15 聂广，张赤志，唐智敏 . 察同求异：邪毒致肝络瘀阻证的研究思路 . 中西医结合肝病杂志， 2007 ， 17 （ 6 ）： 321-325; 个人分类: 肝病手记|3941 次阅读|0 个评论

辨病与辨证的模型差异及其互补: fqng1008 2010-3-3 08:12; 自从中医辨证与西医辨病相结合的临床思路被倡导以来，已博得中医、中西医结合界的共识。然而，中医的证与西医的病毕竟是两种不同的疾病模型，它们在构造和运用上各有什么特点呢？一、内在资料与外在资料构筑疾病模型如同建造房屋，材料和设计是基本要素，为了对比中西医构造病或证模型时所运用的经验材料，我们先引进内在资料和外在资料的概念。所谓外在资料，指在直观范围内搜集的有关疾病外部表现的经验事实。如中医通过望、闻、问、切，西医通过视、听、触、叩和询问病史所获取的经验材料。外在资料的特点是：（ 1 ）获取简便，直接运用感官和询问病史就可以得到，无须特殊的检测手段。（ 2 ）易出现主观偏移，由于资料搜集者的个体差异和以往经验不同，加上患者对病痛的感受和表述差异，资料的客观性难以保证。所谓内在资料，指资料搜集者通过各种检测手段所获取的有关疾病内在反映的经验事实。内在资料的特点是：（ 1 ）通过各种仪器设备和科学实验获取资料，多具有量化指标；（ 2 ）操作误差（包括试剂、设备不稳定等等）亦可导致检测结果失真；（ 3 ）由于个体差异与临床正常值、疾病的特点与静态的检测结果等矛盾的存在，临床判断须结合其它资料一并考虑。由此可见，构造中医证模型的经验材料绝大多数是外在资料，即疾病表象。西医病模型的构成则既有外在资料，又有内在资料。因而从经验层次来说，中医证模型应尽快引进各种内在资料，一方面从本质上揭示证的丰富内涵，一方面从临床上扩大证的运用范围，使辨病与辨证在更高层次上有机结合。二、横的走向与纵的走向所谓横的走向，指疾病征象在某一时间点（或片断）上的空间分布，即同一时间内表现在某病人身上各种病征的集合（病征包括各种症状、体征和实验室检查结果）。所谓纵的走向，指疾病征象在某空间范围内的时间分布，即某些病征在不同时间内的发生、发展和演变过程，二者是疾病表现的基本形式，也是构造疾病模型的基本思路。病模型所侧重的是纵的走向，体现出疾病的连续性特征，即着眼于某些有内在联系的病征在不同时间内的演变过程。目前，西医有关病的区分已达 2 万种之多，各病都有不同的发生发展过程。由于强调过程，随病程不同，一种病就可以区分为各种不同的证。例如流行性乙型脑炎，按卫气营血辨证就可有邪犯工气、气营两燔、热陷营血、正虚邪恋、痰瘀滞留等多种证型。而且，病模型来自于流行病学调查和统计学处理，次要因素和个体差异往往忽略不计，而证模型则充分强调疾病过程中的特殊性。例如慢性肝炎，根据不同的临床表现可大致区分为肝胆湿热、肝郁脾虚、气滞血瘀、脾肾阳虚和肝肾阴虚 5 种证型（见 1990 年 5 月天津会议修订的《病毒性肝炎防治方案》，实际可能更多，现已报道约 50 种证型）。因而，人们根据同病异证的思路，研究疾病不同阶段或相同阶段的不同个体在临床表现上的微细差异，以期临床诊疗更有针对性。三、追求规范化与注重随机性从临床诊疗来看，把中医称为随机医学，西医称为模式医学，是有一定道理的。所谓模式医学，指西医诊疗对规范化的追求。在诊断上，典型病例和不典型病例往往差别很大，但诊为同一疾病，个体差异可以忽略；在治疗上，凡是同一种病，都有常规的治疗方案，究其原委，西医对临床现象采取大样本研究，从动物实验、临床观察到流行病学调查，再经过统计学处理，疾病就从具体病人身上被剥离出来，成了一种抽象的典型模式。的确，这种研究方式对于疾病内在规律及其机理的揭示有重要意义，推动了现代医学的加速发展。然而，真实的疾病却千差万别，总是个别、特殊、具体地存在于病人身上，大样本研究毕竟从若干例（样本）出发，去追求总体（通常基数很大，甚至无限）的刻划，并在变量取值的多变性中把握其总体的不变特征，它不追求总体内每个成员的个体差异。用一种规范化的诊疗标准去面对千变万化的病情必然有其局限性。临床上同一病种，为什么病情有轻有重，病程有长有短，疗效有好有坏，预后有差有良，同一检验结果，为什么有人症状很多，有人却毫无不适？同一药物剂量，为什么有人尚未发挥治疗效果，有人却早已产生毒副作用。所谓随机医学，指中医对诊疗个体化的实现。凡是症状体征的微细差异，就可能辨析为各种不同的证，运用不同的疗法。在诊断上，证随机变，由于时间、地点、个体的差异，证的组合是随机的；在治疗上，因证变法，随症加减，药物的组合也是随机化的。究其实质，与中医对疾病研究采取个体形式、注重直观表象不无关系。尽管这种方式比较原始和落后，缺乏对疾病本质和规律性的把握，但个体比群体更直接，现象比规律更丰富，中医的证模型往往更能体现具体病人的具体病情。中医在区分疾病表象时只用粗略的定性原则，如六淫外感、八纲病理、腑脏病位等等，这些定性标准虽然简单，都具有极大的灵活性，病因、病理和病位诸要素的排列组合，就可以构成千千万万的证，而不象西医的病模型那样，用许多动态的量化指标来确定静态的诊断标准。证的区分可粗可细，可简可繁，魔方般地变幻无穷，虽然使疾病诊断更具有个性特征，但又过于灵活，几乎无法实现诊疗的规范化，因此，这是中医诊断的规范化研究尚未取得重大进展的关键要素。四、实用理性与纯粹理性辨病与辨证的疾病模型无论从材料取舍、构型设计，还是从临床运用等方面都存在着巨大差异，这也是中西两种文化的差异，是实证精神与实用精神作用的结果。首先，从理论取向来看，证模型注重疾病表象及其排列组合，病的模型追求病理机制及其演变规律，把中国文化称为象文化有其道理，特点是从事物的表象来推测其原因和机理，中医学中的以象测脏、由表及里、辨证求因也是这样。事实上，从事物表象推求内在机理，从结果分析原因往往并不确定，它有模糊、笼统和随意性的缺憾。西方自近代以来，构造性自然观与受控实验互根互用，医学也以解剖学为先导，各基础学科为后继，从经验医学过渡到实验医学。的确，西方医学在搜集临床资料及其分门别类方面取得了巨大成就，但留下了对号入座，按图索骥的局限性。发表于《医学与哲学》 1992 （ 7 ）： 35; 个人分类: 比较医学|3748 次阅读|0 个评论

只讲辨证，是中医误诊误治的根源: luowenxin 2009-12-6 23:32; 只讲辨证，是中医误诊误治的根源作者罗文新早年一些最先接受西方思想的人，总结出中医的辨证，为中国医学的一大特色。近年来，中医辨证特色说成了主流。辨证本来是中医的一大特色，在某些特定情况下，相对于现代医学而言，有着部分优势。真理向前多跨进一步就成了谬论。中医的辨证，现在就是处于这种境地。现代中医人把辨证当成了诊断疾病同的唯一的，或者主要的工具。认为中医就是辨证，讲疾病的诊断或者辨病，是西医的事。社会上有人说，XXX中医院的一位病人在医院就诊了二年；连肝癌都诊断不出来。XXX中医院把乳腺纤维瘤当普通乳腺病吃了二年中药，最后恶变了才去手术，医疗事故鉴定为误诊。这样的事故越来越多。中医经典里没有肝癌，中医教科书里不教授肝癌（新版中医学仅用小体字粗略介绍，教学大纲里不作要求），中医临床证候国家标准里没肝癌。普通肝癌病人来就诊时，中医先生们多按中医诊断的证候标准来处理，肯定没有现代医学的肝癌诊断，仅有肝气虚，肝阴虚，肝胆湿热等中医证候诊断。这样的中医诊断不仅影响治疗方式，疗效也受很大影响，严重损害了患者利益。这样的处理方式，不仅现代医学不接受，法律不接受，就我们普通老百姓也不认同。中医诊断疾病的特色有许多，辨证只是其中一种。虽然现在的辨证，有脸谱化、狭隘化的倾向，但因研究充分，采用广泛，仍然是中医应该继承的特色。中医辨证是在长期临床实践中形成的，特别是二十世纪五、六十年代西学中的学者提出辨证特色说后，中医辨证的方法，得到了很大发展。同时，也越来越显示出辨证的局限性。如果只讲辨证，胆石症、肝炎、肝癌就会当一个证来处理。胃炎，胃溃疡，胃癌，胃穿孔就会用一个方。越是所谓老中医，越容易犯这样的常识性错误。对证的认识水平也是良莠不齐，多数中医人认为，中医的精髓是辨证，中医讲究辨证，中医就是辨证。证相同，治则相同，处方当然也大致相同。基于这种认识，中医在处理现代疾病时，往往会犯很大错误。由于理论问题没解决，经过多年的定性或定量化规范后的一系列中医证候诊断标准在学术界并未达成共识，标准一直得不到统一，更难得到推广。就面象对象和人工神经网络的观点看来，目前所有这些标准，对临床没有太大的指导作用，反而模糊了临床中医师的眼睛。按国家中医证候标准诊断，好多病例都要引起医疗纠纷，按现代医学标准诊断就不符合国家中医证候标准。当我们普通老百姓都接受了现代医学病的概念，我们的中医先生们还不肯接受，这就形成了一个很大的法律问题。证在中医中有着特殊的定义。按照面向对象的观点，中医的证，大体上有四个层次，即按继承关系，划分为一个父类，三个子类。从这个意义上讲，中医就是辨证，中医讲究辨病，或中医就是辨证与辨病相结合这三种观点都是片面的。面向对象的现论很好地为中医学解决了这些问题．阴阳理论为中医理论的第一层次，因此，阴阳辨证为第一级辨证。卫气营血，气血精液为第二级辨证。脏腑辨证可归为三级辨证。向下还可分为四级。现代医学的疾病诊断可引入第四级。中医先生们在诊断时，应力求到第四级。只有这样做才能避免误诊误治。如想为解决这些矛盾作点贡献，了解更合理的解释，请查阅罗文新的文章＜＜面向对象的中医基础理论体系＞＞．; 个人分类: 临床|4888 次阅读|0 个评论

辨证新说: luowenxin 2009-5-20 11:33; 辨证新说作者：罗文新辨证，就是分析、辨认疾病的证候。医学中的症、征、证、病的概念是不同的，中医学中的证的概念尤其有其特殊性。四者之间又有着密切联系。所谓症，是指疾病临床所表现的症状，如发热、畏寒、口苦、胸闷、便溏等。征则是体征。如苔黄、脉弦、压痛等。病是对疾病全过程特点与规律概括。中医症，征，病三者的概念与现代医学的概念没有什么不同。证，即所谓证据，常指临床表现，即疾病发展过程中，某一阶段所出现若干临床表现的概括。对证的认识，有很大的分歧。传统中医认为，证反映疾病的本质。证候为证的外候，即所谓证的外在表现。例如，感冒病人中医认为有风寒证、风热证的不同。所谓风寒证是以病人出现恶寒、发热、无汗、头身疼痛、舌苔薄白、脉浮紧，或鼻塞流清涕，咳嗽等外候症状体征的概括。它表示疾病在这一阶段的病因是感受风寒之邪，病位在表，病性属寒，邪正力量的对比处于邪盛正未衰的局面等。对古人来讲，证的辨别，确定了疾病的部位、性质和邪正盛衰。以此来施治，无疑是正确的，肯定不会有比此更好的方法了。但是，科学技术十分发达的今天，古人的辨证显出了许多局限性。同是肝胆湿热证的疾病，现代科学发现，可以是肝炎，可以是胆囊炎，也可以是肝癌。三种疾病的疗效、转归、预后都极不相同。如果只停留现有的辨证上，采用同证同治的辨证施治法则，使用同样的方剂，将会造成很大错误，给患者造成很大痛苦。所以，中医的证，要赋予新的含义。证只是粗略地反应了病变的大致部位和性质。我认为，证是经过系统化的临床表现，是对疾病多层次的认识，是系列化的临床综合症(证)。按现在的医疗水平看来，证只是反应了疾病的部分本质。以面向对象的观点来看，证至少有四个层次的认识。第一种证属于一类（父类）基本病理现象，如阴虚，阳虚，虚寒等。第二类证属于由此而派生出来的二类（子类）病理现象，如血虚，血瘀，湿热，痰阻等，第三类是由藏象派生出来的证，如肝肾阴虚，肝胆湿热等。第四类则是由症状派生出来的证，如呕吐，臌胀等。第四类所谓证应该称为症。对证的错误认识，导致了中医发展的方向错误。辨证是以脏腑、经络、病因、病理等基本理论为依据，通过对望、闻、问、切所获得的一系列症状、体征，进行综合分析，辨别其病变的大致部位、性质和邪正盛衰，从而作出证的诊断的过程。而临床上根据疾病的主要表现和特征，来确定疾病名的过程则称为辨病。病与证的确定，都是以症状为依据的。一病可以出现多证，一证可见于多病之中。因此，临床上必须既辨证，又辨病，才能使诊断更加全面，准确。多数人把它叫做病证结合。其实，病和证，是对疾病的不同层次的认识，仅仅强调辨证与辨病相结合太片面，太肤浅，是远远不够的。按照面向对象的观点，证可分为三个到四个层次，病属于第四层次，是辨证的较深层次。所以我提出，辨证力求辨病，辨证一定要辨病（也即所谓现代医学包括解剖、病理、病理生理的全面诊断）。为弥补辨证的不足，中医历代医家通过长期临床实践，逐渐发展形成病因辨证、气血津液辨证、经络辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。这些辨证方法，虽有各自的特点和侧重，但在临床应用中是可以相互联系，互相补充的。其中病因辨证是着重从病因角度去辨别证候，是外感病辨证的基础。脏腑辨证主要应用于杂病，是各种辩证的基础。六经、卫气营血和三焦辨证，主是是运用于外感热性病。经络辨证与气血津液辨证，是与脏腑辨证密切相关，相互补充的一种辨证方法。由于时代的局限性，以及对疾病认识的水平差异，各种辨证方法，既没有优先原则，也没有统一的应用标准。近年来,虽然对证候实行了标准化，也只是名称与部分临床表现的标准化，对临床没什么指导作用。按照现行的所谓国家标准，胆囊炎、肝炎与肝癌，感昌与脑炎同证同治的矛盾仍不能解决．现代证的定义错误，导致了现代证标准化的错误。现在国家花费了大量人力、物力所作的证候标准化研究的基点都错了，标准化还有意义么？难怪中医这么落后！如果把分级辨证的思想应用于标准化过程中，我相信，将对中医发展产生革命性的影响。 1.罗文新等,面向对象的中医基础理论,中华临床医学杂志，2007，5，52~55。; 个人分类: 理论|3874 次阅读|0 个评论

抹翔鲸眼中的处女: moxj 2008-10-20 19:45; 　　　　　　　　（图片来源 http://bbs.tianji.com/bbs/zhuti/20080729/1069998/ ）人类今天自我约束和评判他人的道德法则是从哪里来的呢？也许现在已经不能精确追溯它了．但我还是相信今天那些诸于高贵、好及卑贱之类的词是经历了人类与自然抗挣以及后来人类内部斗争之后带上了那些处在自我保护有利位置人的影子之后继承下来的．以至于我们今天的的审美是不是完全处在自我满足的囚笼中呢？如果你发现了自然之美，那也只是符合你自己审美的美，似乎很多时候美只能以人类自己为标准．如果事实是这样，那今天象征高贵和纯洁的处女又是代表什么呢？难道它只是那种引起哺乳动物大脑中枢兴奋，给它奖励的东西吗？还是它能散发出刚刚发芽小草的气息，演奏出美妙悦耳的旋律，描绘出赏心悦目的美景呢？如果这些都难以捕捉，那生活中的处女又在哪里呢？从我在书上看到了这个词和它的一些解释后，来到生活中找到的如下三群人无疑依旧是保留在我心里的处女．逆戟鲸和独角鲸的外婆一定是处女，但我他们的妈妈一定不是。 (图片来源 http://news.sanxia.net.cn/html/20080603/146358.html ) 逆戟鲸和独角鲸的奶奶对我们每个孩子都很公平，她们也很慈爱．用今天的话来讲她们一样天真，她们的追求和我们一样直白．大家一起玩的时候，有像每天在放学路上对着橱窗里的玩具一样恋恋不舍的感觉。每次我要走的时候逆戟鲸的外婆都送到门口来，她说话不多，但她的眼睛会告诉我们，她邀请我下个星期再来。他们妈妈的眼睛似乎化装的很漂亮，然而飘忽不定的眼神不但让我觉得一点诚意也没有，而且狡猾的气味让我的心里一点都不舒服．在我们和奶奶眼里他们最多是幼稚而已．大街拐角处卖荸荠的那几个阿姨一定是处女。 (图片来源 http://www.dahe.cn/xwzx/sh/qwqs/t20080925_1392328.htm ) 从他们执着的表情，我非常确定自己几次观察的判断。也许是因为他们的孩子到这座城市上大学了，她们从遥远的农村来到这里。上班时间经常有城管来骚扰，有几个便衣还拿着用来砍她们筐子的刀。我常看到她们拎着箩筐慌不择路的样子，动作也像孩子一样敏捷，但难免和他们成熟的身体有点不相称了．如果你注意到了在处女词条里有不娴熟、紧张和做人厚道这样的注解那无疑在这些阿姨身上都能找到．吧台的那几位小姐一定是处女． (图片来源 http://hi.baidu.com/totti1997/album/item/235623fb820b14354f4aea87.html ) 你没有看到吗？正在哭的那个神态和小孩子一样没有一点做作，哄她的那两个同样显得不知所措。站在后面的那三个一看就是顽皮型的孩子，她们因为有自己的秘密，表现出古灵精怪的样子。八十年代后期到九十年代出生的孩子们，生活环境发生了很大的变化，更表现在他们对生活观念的变化，你没有感觉到吗？我或许也是他们中的一员，但还不能在整体上把它说清楚．和神经有关的药品，甚或毒品频繁的进入他们是世界，涉足色情服务业甚至使她们很自然觉得是一种时尚。刚才哭的那个是因为和客人有分歧了。后台的三个即使知道自己做了冒失的事情还是在那里一点都不安分．也许她们只是被社会开始关注的正在增加的但不是主流的一部分人群．那随着高教扩招分布在各类学校中的年轻人们又在做什么呢？他们对传统观念里的道德标准又有什么样的看法呢？当他们也站在了自我保护有利地位的时候，那我们今天的标准在明天又会被改造成什么样子呢？首先从我们对潮流的追赶中已经注意到了审美在变迁．其它还会远吗？　　诸法空相，不生不灭，不增不减，不净不垢．我们的各类标准最终都变空了．没有人再幼稚的像先前的圣人一样蓬头垢面了．是不是还有不辩是非黑白的的圣人会出来再造我们的道德和法度呢？一定有，他已经存在了，不是你我，是每一个人．（今天不小心浏览到了酷儿理论这个词，虽然没有看这本书，也不会去找它，但想起了以前一篇日记，并把他整理成上面这段话．）; 个人分类: 观察思考|4830 次阅读|1 个评论

东施之美: jlpemail 2008-2-10 20:24; 东施之美其一，她的谐音是懂事，董事，智能 ABC 说的。因为，她不需要花费太多的时间打扮，欣赏的人不多，所以有足够的时间思考，追求智慧。所以，东施的智商比西施不低。西施和貂禅等美人一样，是政治或者军事的筹码，自身价值没有得到应有的体现。类似的美人，其结局不理想，都是美丽惹的祸。东施比西施，懂事。东施的结局更令人深思。其二，她可以让心猿意马的臭男人们专心于事业。有一出戏的名字忘记了，说的一位秀才有幸娶了美貌女子。她的眼睛尤其动人，秀才拿起的是书本，看到的却是妻子美丽的眼睛，坐立不安。妻子得知丈夫不出息的原因后，毅然刺瞎了双目 .. 这种极端的做法不足取。作者的意图很明显，就是美女的副作用。东施降低犯罪率，包括针对美人或者针对美人的占有者的。其三，给男人以及女友都带来安全感。男子，尤其是娶了貂禅之类的倒霉蛋，踏实的不多，杏花太红，园丁担心。女子也是，对于美丽的女友不比对东施放心。嫉妒美丽，担心美丽，以及同情丑陋，人之常情。美丽与丑陋对于旁观者的冲击力不同，心态影响也不同。其四，东施不善于修饰，取法自然。因为曾经模仿西施，留下了话柄。所以，她学乖巧了，不轻易模仿他人。反而保留了自然之美。自然之美不亚于修饰之美。自然之美耐看，越看越自然，也越美；而修饰之美不耐看，越看越不自然，不美的地方会逐渐放大。东施不善窈窕，不散发芳馨，也不带杜衡。但是，采三秀于山间，是自然的娇女，是天地的杰作。其五，东施促进哲学思考。想做哲学家的最好不要和美人结婚。那样思想不会深刻，不会成为哲学家，甚至大哲学家。据说，一个哲学家的妻子，貌丑而且脾气差。但哲学家在可以离异的情况下也不离异，原因就是喜欢受到妻子的灵感启发。因为他的诸多论文或者思想火花都是妻子激发出来的。其六，东施的美在于全部，而西施等的美在于局部。人们在谈论某人如何美时，多是谈论的局部，比如眼睛，脸庞，鼻子，耳朵或者其它局部。而，只要细致研究，她们都还有众人知道或者不知道的缺陷。东施的局部无法与人媲美，可是整体或者全部妙不可言，可是了解的不多。而且，即使众多攻击东施的人，也不得不承认她的某些美妙之处。其七，东施的宁静或者寂寞之美。由于居住在山之阿，不在闹市；即使在闹市，问津的也不多，所以她可以保持心态的平静。不会像跳来跳去的女人一样不踏实，不坚毅，见异思迁。她可以在阳光稀疏的竹林中居住，可以在阴云密布的天空下行走，无人奇怪，无人可惜，无人心疼，可以训练出更强的承受力。西施则相反，特别脆弱，怜香惜玉的人太多。其八，东施的美与山有关，所以，在七中，笔者强调了山之阿。东施的美不依赖与湖泊或者河流，而西施是依赖的。证据是苏东坡的诗句。注意：苏轼不把自己叫做西坡，一定有缘故。虽然他欣赏西湖，西子。可是，这种欣赏难说不和自己的本职工作有关。在一个自己兴修水利，种植树木的地方，发现美是非常容易的。就好像歌德笔下的浮士德，发现请停留一下的美，感动于这种与自己的创造有关的美不难。; 个人分类: 科学书场|4593 次阅读|2 个评论

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标签: 辨证

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