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《中西医结合感染病学导论》第一章第一节
热度 1 fqng1008 2020-4-1 23:19
中西医结合感染病学导论 第一章 寒温之争与感染性疾病 中国历史上曾出现过三次特大规模的瘟疫流行，一次是东汉末年（公元 184-220年）的“建安大疫”，一次是金元时期（公元12～13世纪）的大瘟疫，一次是明末清初（17世纪中叶）的大瘟疫。可以说，中国医学发展史是一部我们祖先与感染病（外感病）斗争的历史。从《伤寒论》到金元四大家，再到《瘟疫论》《温热论》等，何以形成中医学进步的三个发展高峰？那是因为，疫病大流行的重大现实，迫使医学家在悲天悯人的大境界下突破自我的局限，面向实际、面向问题所迸发的史无前例的创新精神，以及对传统理论的传承与批判性思维。 因此，我们满怀热情，期待大疫之后的中医学新生。然而吊诡的是，尽管近代以降，张仲景的地位不断地被确认和提升，一代代中医学人对《伤寒论》和《温病学》也给予了极大关注，却不得面对尴尬的现实，治疗由细菌病毒引起的感染性疾病，早已不是中医的主战场。直到今天，当新冠肺炎的疫苗和抗病毒药物有点 “远水不解近渴”的时候，当中医药不得不仓促应战的时候，我们发现中医的专家们似乎也远远没有准备好——众说纷纭的中医病因病机，五花八门的治法方药，而且言人人殊，各自为战的境况似乎难以改变（正在成为真正的特色） 。或许正因为如此，一部站在新起点上的《中西医结合感染病学》，一部与《伤寒论》和《温热论》等量齐观的划时代著作，正在集聚我们的时代共识，即将获取大疫之后的智慧结晶。 第一节 “建安大疫”与《伤寒论》 一、惨痛的 “建安大疫” 提起 “建安大疫”，我们就会联想起一代枭雄曹操的千古名句“白骨露于野，千里无鸡鸣。生民百遗一，念之断人肠”（《蒿里行》）。曾几何时，洛阳作为东汉王朝的都城，这里还是人烟密集，商旅如云。但此时却人迹罕至，杂草丛生，一派大疫之后的荒凉和破败。 据后世历史学家统计，从公元 119—217年这百年间，就曾有几十次大瘟疫。而在东汉末期的数十年间，大瘟疫更是连绵不断，其死亡人数之多，简直无从统计。东汉末年短短三十年间，有明确记载的全国性大瘟疫共有十二次。在瘟疫流行期间，家破人亡者比比皆是，后果十分悲惨。在曾经繁华的中原地区，一度出现了“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀，或阖门而殪，或覆族而丧”（曹植《说疫气》）的惨状。而当时著名的医学家张仲景，也曾悲痛地回忆道，他的家族本来人口众多，达两百余人口，但在不到十年的瘟疫流行期间，竟有三分之二的人口死去了，而其中又有七成是死于伤寒。在东汉王朝的首都洛阳，瘟疫竟夺去了一大半人的生命。再加上战乱，中原地区陷入极为恐怖的状态。 在瘟疫的打击下，一般的老百姓由于条件落后而大量死亡。另一方面，即使那些一向养尊处优的上层人士也难逃厄运。著名的 “建安七子”就是很好的例子。 所谓 “建安七子”，是指东汉末建安时期除曹氏父子之外的七位著名诗人，当曹丕还未称帝时，与“建安七子”中的几位诗人建立了深厚的友情。曹丕在《典论·论文》中评价：“今之文人，鲁国孔融文举，广陵陈琳孔璋，山阳王粲仲宣，北海徐干伟长，陈留阮瑀元瑜，汝南应玚德琏，东平刘桢公干。斯七子者，于学无所遗，于辞无所假，咸以自骋骥騄于千里，仰齐足而并驰。” 不幸的是，在建安二十二年中原地区的大瘟疫中，著名的 “建安七子”中竟有五人染病而死，他们是徐干、陈琳、应玚、刘桢和王粲。《三国志 ˙ 魏志 ˙ 王粲传》说： “（阮）瑀以（建安）十七年卒，干、琳、玚、桢二十二年卒”。这段话明确说“建安七子”中的徐干、陈琳、应玚、刘桢均死于同一场大瘟疫。而且“（王粲）建安二十一年从征吴。二十二年春，道病卒。”（上引书第599页） 看着好友一个个死去，曹丕后来沉痛地回忆道： “昔年疾疫，亲故多摧其灾。徐、陈、应、刘一时俱逝，痛可言邪……谓百年已分，长共相保，何图数年之间，零落略尽，言之伤心”。此外，当时许多著名的上层人士，如著名的“竹林七贤”、王弼、何晏等人，基本上都是英年早逝。 尤其在建安九年至二十四年（公元 204—219年），被人们称为“伤寒”的大瘟疫爆发达到了高峰，给人口稠密、经济发达的中原地区带来了巨大的灾难。实际上，在东汉王朝灭亡以后，到三国和晋朝，它又持续了很长时间。后世历史学家裴松之就曾说，这场瘟疫“自中原酷乱，至于建安，数十年间生民殆尽。比至小康，皆百死之余耳”。据《晋书》的记载，甚至在咸宁元年（公元275年）十二月，都还时有发生，“是月大疫，洛阳死者大半”。 从建安十三年（公元 208年）赤壁之战后，曹操南进军队因疫病流行而出师不利的事迹频频记载于诸史籍。建安十三年（公元208年）十二月，曹操军队赤壁失利后，军人不适应气候，“于是大疫，吏士多死者，乃引军还”。（《魏书·武帝纪》）裴松之认为赤壁之败，“实由疾疫大兴，以损淩厉之锋”（《魏书·贾诩传》裴注）。而与此同时，孙吴的军队又乘机进攻合肥，曹操派遣将军张喜率领千余骑兵和汝南地区的军队前往解围，亦“颇复疾疫”（《魏书·蒋济传》）。曹操在次年七月就曾感叹道：“自顷已来，军数征行，或遇疫气，吏士死亡不归，家室怨旷，百姓流离，而仁者岂乐之哉？不得已也。”（《魏书·武帝纪》）建安二十二年（公元217年），司马朗与夏侯惇、臧霸等征讨吴，“到居巢，军士大疫，朗躬巡视，致医药。遇疾卒”。司马朗在临死前对将士说：“遭此疫疠，既不能自救，辜负国恩。”（《魏书·司马朗传》裴注引《魏书》）很显然，江淮一带气候不但造成军队内疫病流行，而且还使主将司马懿的大哥司马朗也染病而死。而东吴的鲁肃也病逝于这一年，年仅46岁。 在经历了长期的大规模瘟疫后，中国的人口大量死亡。根据古代较为权威的官方记载，瘟疫爆发前的汉桓帝永寿三年（公元 157年）时，全国人口为5650万，而在经历了大规模的瘟疫，仅仅80年后的晋武帝太康元年（公元280年）时，全国人口仅存1600余万，竟然锐减达四分之三。而在瘟疫最剧烈的中原地区，到三国末年，其人口仅及汉代的十分之一。虽然当时的战争和灾荒也是造成人口减少的重要原因，但瘟疫所带来的这种损失也是令人触目惊心的。在瘟疫最剧烈的中原地区，到三国末年，其人口仅及汉代的十分之一。 二、 “伤寒”是什么病 （一）为何称之为 “伤寒”？ 东汉末年的这次大瘟疫，当时人通称其为 “伤寒”，正如仲景《伤寒论·序》所云：“余宗族素多，向余二百，建安纪元以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”缘何谓之曰“伤寒”？ 曹操试图吞并天下的时间，恰好是全球变冷的一段时间，且与 “建安大疫”重合。因此，人们很容易想象疫病的流行因寒而致，避寒是重要措施。比如山西地带的寒食节，就被曹操禁断，他颁布了著名的《明罚令》：“闻太原、上党、西河、雁门，冬至后百五日皆绝火寒食，云为介之推。子胥沉江，吴人未有绝水之事，至于子推独为寒食，岂不偏乎？且北方泛寒之地，老少羸弱，将有不堪之患。令到，人不得寒食。若儿者，家长半岁刑，主吏百日刑，令长夺一月俸。” 著名气象学家竺可桢曾研究了中国近 5000年来的气候变化，据其发表在《考古学报》1972年第1期21页上的论文可知：“到东汉时代，即公元之初，我国天气有趋于寒冷的趋势，有几次冬天严寒，国都洛阳晚春还降霜雪。……直到三国时代，曹操（公元155—220年）在铜雀台（今河南临漳西南）种桔，已经不能结实了，气候已比司马迁所在时代寒冷。曹操儿子曹丕在公元225年，到淮河广陵（今淮阴）视察十多万士兵演习。由于严寒，淮河忽然结冰，演习不得不停止。这是我们所知道的第一次有记载的淮河结冰，那时气候比现在寒冷。”《后汉书·五行志》亦记载“献帝初平四年（公元193年）六月，寒风如冬时”。气候明显变化，导致“阴阳失位，寒暑错时，是故生疫”。这是东汉后期疫情剧增的重要原因，也提示该时期的疫病流行与气候寒冷关系密切。从史料看，建安年间造成高死亡率的瘟疫大流行至少有4次：建安前期（公元196—205年）、建安十三年（公元208年）、二十二年（公元217年）、二十四年（公元219年）。 我们在后文中将要提到，感冒作为一种最古老、最常见的疾病，尤其当古人对流感、感冒和上感尚无法清晰区分的时候，这种疾病的频发长期地拷问着古代医家的智慧与学问。考古证实，甲骨文中的 “祸风”指的是现在的感冒。赵洪钧先生考证发现，古人最早重视的外因是“风”，《素问·刺节真邪》说“邪气者，虚风之贼伤人也。”《素问·风论》亦曰：“风者，百病之长也，至其变化乃生他病也。”《素问·骨空论》亦曰：“风者，百病之始也。”风之外，较早认识到的是“寒”与“湿”，因此，张仲景称之为“伤寒”和“中风”。 事实上，不光是中国古代有 “今夫 热病者 ,皆伤寒之类也” “人之 伤于寒 也 ,则为病热 ”（《素问·热论》）的认识，西方也有这样的认识。英语里感冒叫“common cold”，认为与寒冷有关系因为，这种观点很直观。直到1933年5月，Paul和Preese在美国卫生学杂志（The American Journal of Hygene）上发表了一篇论文，才根本性地改变这种认识。因为他们发现，位于北极圈内的挪威斯匹次卑尔根岛（Spitsbergen）有很特别的感冒流行期。这里的感冒会在每年5月左右开始爆发，到10月又归于平静。这种现象产生的原因是由于卑尔根岛在漫长的冬季处于与世隔绝的状态。每年5月，第一艘货船才会来到这里。船只不仅带来了货物，还带来了感冒。只有当一年中最后一艘船只在10月离开以后，感冒流行才会逐渐中止。这个现象很清楚地说明，感冒源于某种可以被传染的病原体，而温度很可能不是导致感冒的主要因素。 （二） “伤寒”是什么病？ “伤寒”是一种什么病？检索文献，执“流感说”者为多，例如赖文、王三虎、丁婉珍、李文旭、黄元金等学者，他们从以下方面进行了论证： 1. 流行特征 首先，感冒是最古老的疾病，而流感可以引起大规模传播。其次，流感在病情初起、发展、危重阶段，都与伤寒病十分相似，病初起以发热、恶风寒、头项强痛为主症。而流行性脑脊髓膜炎、斑疹伤寒、天花、猩红热常有斑疹、痘疹等明显体征，鼠疫流行常先有（或伴有）大量死鼠的异常现象及鼠疫的特异性症状，霍乱、伤寒（西医）等初起即以严重吐泻为主症，与伤寒太阴病以或吐或下利的的阶段性症状明显不同。三是流感发病多见于寒冷的月份，如《伤寒例第一》称“冬时严寒，触冒之者乃名伤寒”不同。 2. 死亡率 流感的死亡率与其亚型相关，1918年的流感大流行，美国的死亡比例在10～11月达（60～65）人/千人，全世界死亡的总人数达2千万。建安年间社会和经济落后，民生凋弊，可能会有更高的死亡率。 3. 临床表现 流感一般在发病时即出现全身中毒现象，呼吸道黏膜的卡他现象出现较晚或不出现。太阳病提纲是“脉浮头项强痛而恶寒”，太阳病表虚证和表实证分别表现的发热汗出、干呕和发热无汗、呕逆、体痛，正好概括初起的中毒表现。 相继出现卡他现象，太阳表虚证的鼻鸣、表实证的喘，小青龙汤证的咳嗽口渴，麻杏石甘汤证的咳嗽、气喘、口渴。对于精神状态也有描述，如大青龙汤证的烦躁，桂枝去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨救逆汤的惊狂、卧起不安，炙甘草汤证的心动悸。病毒侵害神经系统，在精神方面可出现多种症状，如倦怠、冷淡、嗜眠、烦躁、失眠，甚至谵语、神志不清等。 流感的热型，常见的为弛张热，偶尔可见间歇热。呈弛张热大多在起病不久，其时畏冷寒战已消失，反觉烦热，而且有多汗的现象，这些征象显示阳明经证。 发热期间常见食欲消失、便秘、腹痛等消化道症状。学者 Heuae Ba于1938年流感流行时获得的研究资料表明，多数情况下有食欲降低与便秘，颇似伤寒的阳明腑证。 流行性感冒出现间歇热，畏冷与发热反复相续，如同寒热往来的少阳证。因为神经系统、消化系统的改变更趋严重，所以有神情默默、心烦目眩、口苦咽干喜呕、胸闷苦满的症候。 三阴之中重在少阴，正好符合流感严重时的归转，由于血管神经中毒，可引起毛细血管及交感神经功能的抑制，严重时会导致血压下降，以及心脏功能性衰弱，甚至引起死亡。少阴病的预后条文更说明这一点： “少阴病恶寒身蜷而利，手足逆冷者不治”“少阴病六七日，息高者死。”。 4. 分型 伤寒六经病症状可大致归纳为四类，一是以发热（或壮热、或寒热往来）、头身强痛、恶风寒（或但恶热）等为主的全身症状；二是汗呕喘、胸胁苦满、手足厥逆等为主的呼吸循环系统症状；三是以呕吐不利、腹满腹痛、不欲食等为主的消化系统症状；四是以谵语、遗尿、但欲寐、口不仁、烦躁等为主的神经系统症状。患者得病后，随其正气的强弱、体质的寒热、感邪的轻重、治疗的当否、有无宿疾等不同情况而出现不传经而愈、或传经（顺经传、隔经传、表里传）、或直中、或合病并病、或坏病而加重、乃至危殆等不同转归。这与西医把流感分为四型，初起以畏寒高热、剧烈头痛和周身酸痛为常见症状，若无继发感染和并发症，则为单纯型流感，一般发热2～3日可渐愈；若发生混合感染和并发症，可发展成支气管或细支气管型、肺炎型和其他型（胃肠型、脑炎型、中毒型等），各型症状及病情变化与伤寒六经病证及传变很相似。 5. 演变规律 流感的临床过程吻合于六经传变，但“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，其临床表现不像外感热病的传变结果。厥阴病的主证是顺逆和吐蛔。外感热病，热深厥亦深，而体内热盛每刺激蛔虫，致乱串而吐出，是为三阳所见，置于六经之末，以为提纲，命曰厥阴病，既放错位置，也过分强调它的重要性。 三、外感病分类与 “伤寒补亡” （一）《伤寒论》与《小品方》诊疗伤寒之异 《伤寒论》诊疗伤寒以从风寒束表的发热、恶风寒、头身强痛为典型症状开始的，治以辛温。六经传变诸证中，除阳明实热和少阴热化外，方治亦主要以辛温和温热为大法。但自仲景之后二百年的南朝刘宋陈延之《小品方》，对天行伤寒的认识和方治却有明显不同。《小品方》（辑佚本）卷六共辑有 “治冬月伤寒诸方”28首，其中见于仲景的伤寒方仅一首“白虎加人参汤”。28方中以辛温药为主的仅5方，5方中无一用附子，而多以黄芩、连翘、石膏、麦冬、鳖甲等清热养阴药为主组方。尤其值得注意的是，《小品方》治伤寒诸方所主治之证，提及热毒、阳毒有6次，提及斑疹2次，这是仲景六经病所未见者。此外，在28首方中，仅一方说明“治春夏天行伤寒，以茅根为主药”；一方言“治伤寒热毒”“兼治天行”，重用漏芦、连翘、黄芩、大黄，兼用麻黄。与此对比的是，同卷“治春夏温热病诸方”共辑有8方，其中5方标明治天行瘟疫（内有3方说明发病季节是春夏、夏月），症状多以头痛壮热、四肢烦痛，发斑出疹、渴饮为主。 以上是否表明，南北朝时期，伤寒的好发季节已从仲景时期的冬季转为春夏？其主要病种从仲景所常见的以寒邪犯表或直中为特征的寒疫，变异为以壮热、烦渴、出斑疹、身烦痛为主要特征的温疫？其治疗亦从仲景时期的以辛温为主变为辛凉、寒凉为主，仲景方大都不被采用。或许正因为伤寒在六朝已不是主要病种，故而陈延之于《小品方》中极力阐析伤寒与时行瘟疫的区别，《伤寒论》在南北朝开始受冷落，到了隋唐时期（正值我国气候史上的温暖期），《小品方》被官府定为学医必读之书，而孙思邈则有 “江南诸师秘仲景要方不传”之叹。 （二）《诸病源候论》的外感病学体系 晋唐时期，医界对外感病的认识与先秦两汉时期相比有所深入，医家从不同角度出发探讨外感病的发生、发展、流行特征进行辨识，主要有伤寒、温病和天行、疫疠四个方面，《诸病源候论》汇其诸说，融为一炉（表 1-1）。其后，《备急千金要方》《外台秘要》等照搬之，四大体系实际上是早期医家对外感病认识不清、分类模糊的原因，实际上为后来的寒温之争，埋下了伏笔。 这一时期，医家在对产生疫病的气候条件、社会因素等进行综合考量，外感病主要由时行之气、疫疠之气和毒邪等导致，具有流行性、传染性等特征。关于疫病证治，主要是因袭张仲景的六经辨证、脏腑辨证和华佗的表里辨证，拘于一日、二日、三日等的机械主义 “日数说”，可能与当时辨证论治原则尚未确立，编书者没有深刻理解“六经辨证”的精髓有关。 表 1 -1 《诸病源候论》中疫病（外感病）四大体系 伤寒候 时气候 热病候 温病候 伤寒候 时气候 热病候 温病候 伤寒一日 时气一日 热病一日 温病一日 伤寒痉 伤寒二日 时气二日 热病二日 温病二日 伤寒结胸 伤寒三日 时气三日 热病三日 温病三日 伤寒五脏热 伤寒四日 时气四日 热病四日 温病四日 伤寒变成黄 时气变成黄 温病变成黄 伤寒五日 时气五日 热病五日 温病五日 伤寒心腹满痛 伤寒六日 时气六日 热病六日 温病六日 伤寒大小便不通 时气大小便不通 热病大小便不通 温病大小便不通 伤寒七日 时气七日 热病七日 温病七日 伤寒热毒脓血痢 时气脓血热利 热病下利 温病下利 伤寒八日 时气八日 热病八日 温病八日 伤寒上气咳嗽 伤寒九日以上 时气九日以上 热病九日以上 温病九日以上 伤寒吐血 时气血吐血 热病 温病吐血 伤寒咽喉痛 时气咽喉痛 热病咽喉疮 温病咽喉痛 伤寒阴阳毒 时气阴毒 伤寒斑疮 时气发斑 热病斑疮 温病发斑 坏伤寒 时气败 伤寒发痘疮 时气疱疮 疱疮热病 伤寒百合狐惑 伤寒谬语 时气狂言 温病狂言 伤寒病后诸证 伤寒病后虚羸 热病后沉滞 温病差后诸病 伤寒渴 时气渴 热病口干 温病渴 伤寒劳复食复 伤寒劳复食复 伤寒劳复 伤寒劳复食复 伤寒吐逆 时气干呕哕 热病呕哕 温病呕哕 伤寒令不相染 伤寒令不相染 伤寒令不相染 伤寒厥 伤寒阴阳易、交接劳复 时气阴阳易、交接劳复 温病阴阳易、交接劳复 （三）宋代的 “伤寒补亡” “伤寒补亡”是宋代医家研究伤寒学的重要特征，形成这种格局的主要原因是：张仲景的《伤寒论》创造了理法方药的辨治体系，但临床应用种生搬硬套做法受到挑战。晋代葛洪（ 葛洪 . 葛洪肘后备急方，第 36页，人民卫生出版社，1963 ）认为， “伤寒有数种”，不应“令一药尽治之”，“若初觉头痛、内热、脉洪起，一二日，便作葱豉汤，……顿服取汗，不汗复更作，加葛根二两、升麻三两”，已从辛凉角度尝试外感热病的初期治疗，突破了单纯的辛温解表。隋代巢元方（ 南京中医学院，诸病源候论校释，第 357页，人民卫生出版社，1980 ）治疗伤寒病主张因地制宜， “岭南伤寒，但节气多温，冷药小寒于岭北。时用热药，亦减其锱铢，三分去二”。唐代孙思邈在《备急千金要方》中，仅就伤寒初起就搜集了当时流传的发汗散11方，发汗汤19方、发汗丸2方。当时的临床推崇《伤寒论》，更注重伤寒病，努力总结实践经验，为宋代“伤寒补亡”奠定了基础。 自从王叔和首次提出 “时气”学说以后，晋唐时期的外感病概念一度十分混乱。葛洪主张“伤寒、时气、温疫，三名同一种耳，而原本小异。”《小品方》则针锋相对，“论疗者不别伤寒与天行温疫为异气耳。……考之众经，其实殊矣。所宜不同，方说宜辩”（ 转引自王焘：外台秘要，第 1卷，第59页，人民卫生出版社影印本，1955 ）。《诸病源候论》将其细分为伤寒、时气、热病、温病、疫疠五大种，叙述证候、治则却界限不清。《备急千金要方》则合而为一，胲于伤寒之内。《外台秘要》按伤寒、温病、天行三类搜集历代证治方药，虽分类较合理，仍辨析不清。这为宋代 “寓温于寒、寒中拓温”的研究思路提供了前提。 《伤寒补亡》就是保守和创新尖锐矛盾的复合物。他们不敢妄言仲景之书尚有未备，又不能不在临床医疗的挑战中总结新的经验，只好提出 “仲景之书，残缺久已”，“今采《外台》、《千金》、《圣惠》、《金匮玉函》补而完之”。朱肱（ 朱肱：类证活人书，第 137页，商务印书馆，1957 ）说： “仲景药方缺者甚多，至于阴毒伤寒、时行温疫、温度、发斑之类，全无方书”；郭雍（ 郭雍：仲景伤寒补亡论，第 159页、149页、143页，上海科学技术出版社，1959 ）宣称： “仲景《金匮玉函》之书，千百不存一二，安知时行疫疾不亡逸于其间乎？” “伤寒补亡”是宋代医家根据医疗实践，汇集前人经验，自发展开的一场对《伤寒论》中涉及或未涉及的外感疾病的因、机、证、治等方面的增补、扩充、区分和辨析的著述活动。其主要内容包括： 1. 增补伤寒证治 一是就《伤寒论》中未提到病名又未涉及方药者扩充之。如《伤寒总病论》增补妊娠伤寒、小儿伤寒、天行温病等18类95方；《类证活人书》进而增补妇人伤寒、产后伤寒、小儿疱疹、以及痰证、虚烦、脚气等类伤寒之证，并对庞氏增加者补入方药；《伤寒补亡论》除增入诸血证外，又将四种类伤寒扩充为14种，增加了瘴毒、雾气、毒虫、射工、水毒、酒病、痈疽、豌豆疱疮等论治。二是增补《伤寒论》中有证无方者，如庞安时补入时行温疫、温毒、湿证、风温、温疟、湿温等各证共27方；朱肱又补热病、中暑、温病、温疫、温疟、风温、中湿、风湿、湿温、痉病、温毒、两感伤寒等各证共66方。三是增补《伤寒论》中方证不全者，如庞安时对可发汗证、不可发汗证、可下汗证、发汗吐下后杂证、伤寒劳复证阴阳易证等增方61首；朱肱对阳明、太阳、伤风、少阳、阴阳易、伤寒轻证、结胸、痞、呕、霍乱、哕、胁热利、湿毒利等证增方52首。总之，宋代医家以仲景学说为主体，搜集各家述论，建立了“以伤寒统外感”的证治体系。 2. 强调活用经方 韩诋和（ 韩诋和：伤寒微旨论，第 27页，新昌庄肇麟木生氏校刊本 ）指出： “古今治伤寒，无出入仲景方。仲景尚随证加减药味，量病而投之。……今人医者，见古方中加减，竟即依方用之；若方中无加减，不能更张毫厘，所谓胶柱也。况《素问》有“异法方宜论”，岂是持一端而治病也？假令杂病方可用伤寒病者，亦可投之，岂须待《伤寒论》中有法也？”至于具体运用，庞安时首先提出运用麻黄、桂枝等方应随节气、地域不同而加寒药；还对暑病表征依加减经方的原则自制代桂枝并葛根证、代麻黄证、代青龙汤等寒温并举，表里同治的方剂。朱肱除将庞氏桂麻加寒药的思想进一步具体化外，对理中丸等方剂也提出加减运用原则。郭雍（同上）指出：“仲景伤寒所以不分妇人，……学者皆可随痛于男子药症中以意选用也。”许叔微的《伤寒百证歌》更提倡用小柴胡汤、白虎加桂汤治疗温疟、黄芪防已汤治疗风湿等等。 3. 注重寒温辨析 关于发病，庞安时认为风温、温毒、温疟、湿温四种温病乃伤寒复感异气而发；天行温病乃四时自感乖候之气，春有青筋牵，夏有赤脉镄，秋有白气霾，冬有黑骨温，四季有黄肉随。郭雍（同上）提出温病有三：“冬伤于寒，至春发者，谓之温病，冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温。”均与感寒而即发之伤寒不同。关于传变伤寒循三阳三阴而传，温病传变不依次第。关于病情，郭雍认为，病伤寒而成温者，其热在里，病情较重；春时自感之温，其病在表，病情较轻；温情而成疫者，客之者皆病。关于治疗，庞氏认为发散寒气当用辛甘，正治内热宜以酸苦，其天行温病所列八方，重在清热解毒和泻下养阴。钱闻礼的《伤寒百问歌》治疗闻病初起用升麻汤、解肌汤和小柴胡汤。郭氏认为：“春温之病，古无专设之法”，新感之温注重解肌，温疫则加用疫药。 “伤寒补亡”的初衷是建立一个以伤寒统外感的证治体系，后来却要突破这个体系。从庞安时根据《伤寒例》总结出四种温病和天行瘟病，到郭雍阐述“温病有三”，迈出了寒温分化最关键的一步。事实上，“温病有三”与明清温病学的三大流派有直接联系： ① “温气成疫”促成了温疫学派的诞生；②“自感之温促成了“温热学派”的成长；③“伏寒化温”促成了“伏气学派”自成一体。
个人分类: 思考中医|292 次阅读|2 个评论
南阳医圣祠，纪念张仲景
gaoguanzhong 2019-12-5 15:16
0162南阳医圣祠 0163照壁 0165医圣张仲景 0169碑廊 0171碑廊碑石 0173六碑亭 0177百寿亭留影 0232医圣祠山门 0181殿堂 0207张仲景墓亭 0195大殿张仲景事迹陈列 0202四合院 0212张仲景为百姓治病 0214秋风阁 作者 高关中（德国汉堡）2019/12/2 中国有两位医学家常被誉为医圣，一位是东汉的张仲景，他以《伤寒论》出名，另一位就是明朝的李时珍，他的《本草纲目》广为人知，有个电视剧就叫《大明医圣》，说的就是李时珍的故事，《本草纲目》主要是谈中药的，所以他也被誉为“药圣”。不久前我写过李时珍故里参观记，今天再来说说张仲景，今年4月到河南南阳，我瞻仰过纪念他的医圣祠。 南阳是个人文荟萃的地方，除了诸葛亮的卧龙岗，还有纪念东汉名医张仲景（150-219）的医圣祠，他的名著《伤寒论》是中医学的奠基之作，至今为人称道。 医圣祠，位于南阳老城东温凉河畔，为张仲景墓址所在地。始建年代无确切考证，医圣祠内现存有一块“晋咸和五年”（330）张仲景墓碑一通。据记载，明嘉靖二十五年（1546）在张仲景墓旁已建立了祠院。以后经多次修葺，而成南阳名胜之地，与南阳城中的玄妙观，城西的武侯祠遥相辉映。旧时每年的上巳（农历三月三）、重阳为医圣祠的香火大会，士女如云，及其繁盛。如今两年举办一届张仲景医药节，到医圣祠祭拜，是医药节的核心活动。 来到医圣祠，眼前出现一组具有汉代艺术风格的建筑群，博大雄浑，巍峨壮观。登上九级踏，迎面而立的是一对高大的双重檐阙，阙身下面镶嵌着一对朱雀，面南而立，展翅欲飞，象征着方位与吉祥。在宏伟壮丽的金黄色琉璃瓦的映衬下，正门上方郭沫若所题写的“医圣祠”三个大字苍劲有力，熠熠生辉。 步入门庭，首先映入眼帘的是一块巨大的照壁，是由一块完整石料制成的，长宽各为3.5米。石碑两侧镌刻着金字对联“阴阳有三，辨病还须辩证；医相无二，活国在于活人”，中间则是《医圣张仲景传》。背面刻写着张仲景亲自拟定的《伤寒杂病论》序”，文中陈述了他走上医学道路的原因。照壁前后辉映，浑然一体，使人在肃穆中油然而生崇敬之情。 过照壁，进入园林，花木扶疏，在绿地草坪正中竖立着张仲景的高大塑像，两侧竖有历代名医的白色塑像，如岐伯、扁鹊、王叔和（晋代脉学家，曾整理张仲景医书）、皇甫谧（针灸学家）、孙思邈、成无己（金代医学家）、李时珍等等，展现我国中医学历代群英灿烂的景象。 花园两边有长长的碑廊。东廊房有仿汉画石刻百余幅，介绍张仲景一生学医求教、行医疗疾的事迹，其中有一幅画着张仲景当官时不忘为民治病的画面，配诗“医国医民救苦难，仲景盛名天下传，浩荡恩德民感戴，众口一心举孝廉。”西廊房里有我国远至神农、黄帝，近到明清的各代名医石刻和小传100多幅。 园林中央，立着高大的纪念碑亭，檐牙高啄，非常醒目，亭中间立着六碑合一的六边柱体，镌刻着毛泽东对中医的评价等名言佳句。 现在到了红墙琉璃瓦的医圣祠山门，两侧立着春台亭和秋风阁。入内，从牡丹园和芍药园中间走过，就是汉代风格的拜殿，金字大匾“万世医宗”，还有“中医祖庭”，凸显医圣张仲景的崇高地位。 拜殿和墓亭前后攀接，墓亭飞檐翘角，内有一座砖砌墓，成覆斗形，四角各有石刻羊头，代表吉祥如意，因古代“羊”和“祥”通假，这就是医圣长眠的地方。墓顶有一莲花台座，象征张仲景“出污泥而不染” 的高尚品德。亭前立有刻着“东汉长沙太守张仲景先生之墓”字样的石碑。 瞻仰过墓亭，再穿过殿，一个古老的四合院建筑便展现在眼前，这是医圣祠的大殿和东西偏殿。其中大殿两侧有一副对联格外醒目，上联是“善德善心善行尤缘善医至善”，下联是“名山名水名胜更因名人而名”。这些殿堂就是介绍张仲景一生和成就的地方。还收藏从医圣祠出土的文物,如东汉针灸陶人，晋代张仲景墓碑，张仲景著作的早期版本等。 陈列介绍说：张仲景，名机，字仲景，东汉南阳人，大约生活在150-219年。古代伟大的医学家，很早就立下“不为良相，则为良医”的大志向。他拜同乡名医做老师，孜孜不倦地刻苦学习，在年轻时就掌握了丰富的医学知识。东汉末，疾疫流行，张仲景宗族在不满十年中死去三分之二，主要病状都是伤寒发热，然后转至危殆。张仲景悲痛之余，发愤著书。他勤求古训，博采众方，并结合自己的经验，撰成《伤寒杂病论》。 汉灵帝时举孝廉（当时还没有科举，当官靠推荐），张仲景入仕，据说后来官至长沙太守。相传他任职期间，每月的初一、十五两天在衙门大堂为百姓看病，至今在南阳和长沙流传着他坐堂行医的美谈。后来的药房多冠以“xx堂”，就是为了纪念张仲景大堂诊病的业绩。 张仲景最主要的成就是撰写了传世名著《伤寒杂病论》。该书融理、法、方、药为一炉。开辩证论治之先河，确立了中医学的辩证论治诊疗体系，因此张仲景被后人尊奉为医圣。馆中介绍张仲景著作的流传及版本情况。张仲景撰著《伤寒杂病论》，大约是在东汉建安10年（205）前后，在流传的过程中，到北宋形成《伤寒论》和《金匮要略》两个部分。其中，《伤寒论》10卷，22篇，397法，113方，重点论述了人体感受风寒之邪而引起的外感热性病的病理、诊断、治疗及用药。《金匮要略》6卷25篇，包括内、外、妇科、皮肤科等40多种杂病的治疗方法139条，262方。 这两本书，概括了中医的望闻问切的四诊方法，阴阳表里寒热虚实的八纲辨证，及汗吐下和温清补消的八法，并融理法方药于一体，将中医学的基础理论和临床实践密切结合在一起，是中医药学诊疗体系的精髓核心。两书方剂中，用到各类药物200余种。方剂中的君臣佐使配伍严谨，加减变化奥妙而精当，丰富了中医方剂学的理论和临床实践。 这里解释一下，阴阳是指张仲景把外感疾病在发展过程中出现的各种症状加以分析综合，归纳成三阳（太阳、阳明、少阳）和三阴（太阴、少阴、厥阴）六种症候类型，称为六经，根据这些症候类型施用药方，“各有主方，随证加减”，为后世辨识征候，进行治疗用药提供了依据和准则。这就是前面照壁上“阴阳有三”的意思。在首先确定病征属于三阴三阳的某一类型之后，进而分清疾病部位的深浅（表里），病象的寒热，盛衰（虚实），最后作出诊断。八纲辨证就是这样，一步一步地把复杂的疾病分析归纳得非常系统清清楚楚，使人便于掌握。 书中出现的各种方剂的剂型，有汤剂、丸剂、散剂、酒剂、浴剂、洗剂、熏剂、灌鼻剂、滴耳剂、软膏剂、栓剂等，至今仍然是临床常用的剂型，难怪两书被后世誉为“方剂之祖”。 这是中国第一部从理论到实践，确立辩证论治法则的医学专著，是中国医学史上影响最大的著作之一，已历1800多年，仍是后学者研习中医必备的经典著作，广泛受到医学生和临床大夫的重视。书中确立的辩证论治原则，是中医临床的基本原则，是中医的灵魂所在。 最后，我们用副馆长张兼维作词的《医圣颂》结束本文： 中华五千年，文明薪火传。 神农尝百草，黄帝启医源。 东汉张仲景，济世救民难。 辩证立八纲，大论著伤寒。 活人即活国，龙族得绵延。 大医担大道，民命重于天。 国医崇祖庭，先师南阳眠。 望之如汪洋，仰之若高山 万民祀千秋，家国得平安。 圣德昭日月，佑我万万年。
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高速公路的晕车经历：生理和心理治疗——禅的行囊（之七十五）
罗非 2018-1-29 11:40
导读：中国的长途汽车，坐过的人大概都有类似的体验。即使走在高速公路上，免去了在乡间公路上颠簸和随时停下来招人上车的痛苦；但它那经常出现的忽然变速、忽然并线，以及在堵车时频繁的改变加速度，也仍然会让大部分不习惯高速行车而且前庭平衡功能不太好的人眩晕呕吐。这种情况，大约只有靠反复地经历、逐渐耐受来解决 —— 除非你知道怎样自己锻炼前庭功能，或者遇到了明白的中医给你配一副药。 根据《伤寒论》的记载，眩晕呕吐属于少阳经病，只要服用和解少阳的药方，比如柴胡桂枝汤，就能加强少阳功能，改善晕车倾向。其他民间的江湖办法比如含姜片，在肚脐上贴片姜等，也都有一定的预防晕车效果。 其实，万一没有这些准备，如果懂得怎样观察内心，也能缓解晕车倾向。晕车起自某种失去平衡的感觉。人类进化出平衡觉，是为了在运动中辨认身体的运动方向和状态，从而随时调整体态以保持平衡。平时，我们的感觉系统有一种自我保护功能，如果是由于自己的运动产生的平衡觉变化，其中大部分信号都会被对冲掉而不进入意识，只是在下意识水平协助维持运动状态。坐在汽车上时，这些失衡感没有内在对冲的保护，就变得更加强烈。 但坐在长途汽车上，这一切调整都没有必要，只需要坐稳扶好即可。此时，如果能够观察自己的内在感觉，体会那些失衡感仅仅是感觉，在汽车上不会真的引起任何失衡，因而完全不需要做出任何大的调整动作，那么身体对失衡感的内在反应就会减轻。这样，大脑对平衡信号的处理压力就会减低，眩晕感就会缓解。但这种内在观察的效果，需要在平时养成自我观察的习惯，很难临时奏效。如果此时车上再播放一些类似《古墓丽影》的动作影片，让观众的身体不知不觉地增加许多运动倾向，就会进一步破坏大脑对自己平衡感的调节，加重眩晕倾向。 另外，如果平时多做运动，特别是做那种需要经常改变运动方向和加速度的运动，就能加强大脑对前庭平衡觉信号的调节能力，从而预防眩晕。还有一个特别的方法，如果没有机会做许多激烈的加速运动，可以多练习左右对称的运动。根据《伤寒论》，少阳经负责左右两侧的平衡，因此所有的对称运动练习，都会加强少阳经的功能，从而可以加强平衡功能，预防眩晕的出现。 ******************** 许多人大概还不太适应高速公路带来的乘车体验。司机刚开上高速路，坐在我后面的一位女士就开始呕吐。这种情况显然时有发生，所以每个座位上都预备了呕吐袋。我们向北开了两个小时，再次经过了依然被云雾笼罩着的庐山，车载电视也像凑热闹一样又放了一遍《古墓丽影》。我们再一次驶过九江长江大桥，然后在黄梅附近拐上西向的武黄高速。一切就像电影回放：几分钟之后，黄梅服务区到了，司机把车开进服务区停车休息。几天以前，我曾在服务区外面的高速公路边徒手翻墙，而且差点把自己撕成两半。今天故地重游，我安静地站在服务区的停车场上，等着重新回到车上。一队大雁从天空中掠过，施施然向北飞去。夏天快要来了。 四个钟头以后，武汉快到了 —— 严格说来，武汉是一个你只能 “ 快到了 ” ，但永远到不了的地方，因为它其实是三座城市：长江南岸的武昌，以及地处江北并隔着汉水对峙的汉口和汉阳。我们先开到武昌，下了一些人，然后从长江二桥过江，在汉口放下另一批乘客。我在汉口的天安假日酒店附近下了车，开始寻找今晚的落脚之处。 我上了一辆出租车，让司机帮忙找个三星标准的住处。他带我去的第一家店索价二百三十块，但是卫生间里没有浴缸；第二家的房间倒是中规中矩，但住一晚要三百五十块，性价比太低；第三家看起来很不正经。于是我们回到第二家（这家的名字叫循礼门饭店），开始讨价还价。饭店的前台解释说，今天是周末，周末的价格自然要比平时高些。不过，最终他们还是同意给我一间豪华标间，房价则降到了二百七十块。这无疑是个令人满意的价格，为了表示感谢，我把早餐券还给了前台。 在房间稍歇了片刻，我下楼走进武汉的万家灯火之中，并立刻被晃得睁不开眼。上一次看见这么多灯似乎是很久以前的事了。我赶紧躲进附近的一条窄巷，找了家小馆子，吃了碗地道的炒面。饱餐之后，我失去了继续探索武汉夜生活的勇气和兴趣，于是踱回酒店，踏踏实实地泡了个澡，并洗干净所有的衣服，然后早早上了床。入睡之前，我在日记本上草草记了几笔，其中一些句子如今读来颇为费解，比如这句： “ 河流，语言，以及佛法之存在，先决条件是世界的失衡。 ” 我写道， “ 没有高下之分，就不可能产生运动，没有运动，就不可能产生道。 ” 那天大概是累糊涂了。还有一句： “ 长途车上要是再放《古墓丽影》，我也要吐了。 ”
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（二）中医生理学的窘境
热度 1 guoliuhu1950 2016-4-24 10:31
（二）中医生理学的窘境 自《黄帝内经》以来，几千年的中医都是从临床上发展起来的，学派众多 （伤寒论、脾胃元气论、相火论、水火阴阳论、脏腑虚实论、气血论 -------- ） 。对于生理、病理的描述，都是各自根据临床现象，通过望闻问切与各自的思维认知，进行各自的语言描述。这就给生理、病理的语言描述带来了众说纷纭的模糊性、重复性、复杂性和抽象性。但在其中还是有规律可寻的。我们的重点是挖掘它们的 内涵。 中医通过几千年来的临床积累，确有其独特的观察视角。它们都是通过其研究方法 —— 望闻问切和 “ 阴阳五行 ” 的原始哲辩来思维和认知的。其正常生理与病理的语言描述，也都是束缚在 “ 阴阳五行 ” 原始哲辩的思想框架中。百年来，中、西医基础理论的碰撞，中医始终没能冲出这个原始框架。因此，中医基础理论至今还不能与时俱进，一直未能 融入 现代各门自然科学快速发展的轨道。 因此，这个现象的形成，就严重的制约和限制了中医现代化的发展。如其不能及时用现代科学知识重新进行思维和认知，那么，随着时代的发展和科学的飞速进展，中医这门独特的临床医学，就真成了宝贵的历史遗产。这是一个与现代科学发展非常不和谐的怪异现象。 （三）中医基础理论的思考 从中医的各种临床医案中，进行逆向思维。对各种医案中的病理描述，它们的生理标准是什么？ “ 正气内存，邪不可干 ” ，正气的内涵是什么？它们的治疗方法：调阴阳而趋平衡。如： “ 肾阴虚则内热 ” 治疗原则是 “ 滋补肾阴 ” 。 “ 肾阳虚则外寒 ” 治疗原则是 “ 温补肾阳 ” ，目的是将肾的 阴阳功能 调至平衡 即 正常 的状态 。如果我们对这些现象 深入思考 ，功能正常值是什么？只能说，肾（功能）的阴阳（相对于整体的功能）皆不虚为正常。关于 “ 肾阴虚、阳虚 ” 全身症状的描述（这里不再赘述）， 其实 是局部功能（ 机 能）与整体性 机 能不能持续维持新的平衡的一种现象描述。那么中医学无论生理、病理、整体辨证和治疗方法，都是从功能方面去认识的，而这些功能描述还都是客观存在的。这就说明现代医学在生理、病理分析上也存在着很大的局限性。也很需要从中医的认识角度 即 整体生命（生理）功能状态 和 各局部功能间的相互作用与协调机制 方面 去提高一下 ， 整体 生命活动 （ 机 能）与各局部间的功能（ 机 能）持续动态的趋向平衡的自然现象。 中医的 “ 形 ” 是一个抽象的架构，这是由于当时历史条件和研究方法 （望闻问切） 的限制，所以， 中医学的基础理论内涵，就是一个整体观的功能医学 （ 阴阳、表里、虚实、寒热 ） 。 现代医学，是建立在现代各门自然科学基础之上的，它的重大贡献，就是对人体生命活动各级物质结构方面的探索。它通过解剖、理化分析等各种现代的研究方法，对其物质结构的客观形态，层层不断揭示其奥秘。但是，由其研究方法的限制，使整体生命活动的各级物质结构间的相互作用，受到了极大 “伤害”与限制 。所以，现代医学的基础理论， 大部 是一个整体 与 各局部组织的 结构医学 。 概括的说： 中医是功能医学 ， 西医是结构医学 ， 以上这两种认知角度，是很值得我们慎重思考和探讨的。
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抗癌好“粥”道：津润利隔，易消化
热度 23 何裕民 2015-5-29 16:42
粥类最养生 食粥是我国人民传统的饮食方法之一。正如清代黄云鹄在其《粥谱》中对粥的作用所描述的“于养老（粥）最宜：一省费，二味全，三津润，四利膈，五易消化”，故自古以来，食粥养生防病一直是国人的保健良法。手术、放化疗后，患者胃口欠佳，短期内我们都比较推崇先以粥类调补，以利于脾胃功能恢复，而后在逐渐恢复原来饮食。 药粥治病，传统悠久 从粥中又演绎出药粥。药粥是中国药膳中的重要组成部分。应用药粥防治疾病，在我国具有悠久的历史。汉代名医张仲景所著《伤寒论》中，就开创了用粳米粥随同中药汤剂服用的新风，以增强疗效。 药粥与汤食一样，具有制作简便、加减灵活、适应性强、易消化吸收等特点。食用时，可根据不同的症状，运用不同的中药食材，制成相应的食疗粥。粥在制作时，注意水应一次加足，一气煮成，才能达到稠稀均匀、米水交融的特点。 在制作药粥时，对于可供食用的中药，如扁豆、山药、枸杞和大枣等，可直接与粳米同煮成粥。若配方中有不宜直接食用的中药，则可先将中药煎取浓汁后去渣，取汤汁，再加入米，煮粥。至于药粥的口味，可根据各人的喜好和食物的种类，做成或咸味或甜味。如果药粥中有百合、红枣、花生、莲子之类食物，可在粥中加入少许冰糖，做成甜味口感，以增强粥的补益作用；如果粥中有鸡肉、猪肉和鱼类等动物性食物，可加入适量的葱、姜和盐等调味品。 四米保健粥 原料：小米、薏仁、粳米、花生、红枣、红豆、紫米、莲子各适量。 制作：将上面的原料煮粥食用。 功效：杂粮粥是老百姓居家常食的保健粥，本品包含了谷类、豆类、坚果类和干果等各种食材，营养丰富，补益作用强，是癌症患者很好的食疗粥，对于手术、放化疗后胃肠功能虚弱的患者，都可选用。 薯蓣鸡子黄粥 本方源自《医学衷中参西录》。 原料：薯蓣（山药）50克，熟鸡蛋黄2枚，食盐少许。 制作：先将山药研末，放入盛有凉开水的大碗内调成山药浆，把山药浆倒入小锅内，用文火一边煮，一边用筷子搅拌，煮熟后，再将熟鸡蛋黄捣碎，调入其中，稍煮一、二沸，加少许食盐调味即成。一日可分3次食用。 功效：本方补益脾胃、固肠止泻，养血安神，可用于食欲不振、脾虚久泻者；也是癌症体虚之人的调补佳品，可久服。 山药芡实粥 本方源自《寿世保元》。 原料：山药、芡实、粳米各50克，香油、精盐各适量。 制作：山药去皮切成块，芡实打碎，两者同粳米入锅中，加水适量煮粥，待粥熟后加入香油、精盐调味即成。 功效：山药和芡实功能见前述，本方可补益脾肾、收涩止泻，可用于癌症患者属脾肾两虚之纳少便溏、形体瘦弱、健忘失眠等症。本品味道甘美，可久服，久服有健脾固肾、收敛固涩之功。 山莲葡萄粥 本方源自《中华药粥谱》。 原料：生山药（切片）、莲子肉和葡萄干各50克，白糖适量。 制作：将山药、莲子肉和葡萄干洗净，同放入开水锅中熬成粥，加糖食之。 功效：山药、莲子肉可健脾益气，养心安神；葡萄干中含有白藜芦醇，它能有效地抑制肿瘤的增长。本方操作方便，可补益心脾，用于癌症患者中形体瘦弱、口燥咽干、神疲乏力等症，也可用于久病体弱、心神失养者。 海参香菇粥 原料：水发海参300克，香菇20克，粳米100克，料酒、葱、姜、盐和味精适量。 制作：水发海参洗净后切片，香菇泡开后洗净，切成条状，粳米淘洗干净。将海参、香菇加清水适量同煮二、三沸，加入粳米、料酒、葱、姜等调料，武火煮沸，改用文火熬熟即成。 功效：《药性考》曰海参：降火滋肾，通肠润燥，除劳怯症。现代研究表明，海参可修复和增强人体免疫力，具有防癌抗癌作用；香菇乃抗癌圣品；本品可用于癌症患者见精血亏损，形体瘦弱、尿频、肠燥便秘，以及贫血、缺碘性甲状腺病的辅助治疗。 海参健脾祛湿粥 原料：水发海参、薏仁、扁豆各30克，橘皮10克，粳米100克，葱、姜和盐适量。 制作：将海参洗净切成碎粒，橘皮和扁豆洗净切成碎粒，将粳米和薏仁洗净后放入锅内，加入清水、盐、葱和姜，武火煮开，再放入海参、橘皮和扁豆，小火煮至熟烂即可食用。 功效：海参有抗肿瘤作用；橘皮可理气健脾；薏仁可健脾祛湿、防癌抗癌；扁豆是常食的药食两用之品，可健脾化湿和中，扁豆中含有血球凝集素，可增加脱氧核糖核酸和核糖核酸的合成，激活肿瘤病人的淋巴细胞活性，故有抗肿瘤作用。本品易于消化，肿瘤患者可经常食用。 莲子扁豆粥 原料：白扁豆、薏仁、莲子各25克，大枣10枚，粳米200克，红糖适量。 制作：将白扁豆、薏仁、莲子、与粳米一起共煮成粥，粥将成时，加入少许红糖调味，即可食用。 功效：本品可健脾养胃，防癌抗癌，特别适合于脾胃虚寒，气血亏虚而常犯胃病的癌症患者。
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第二节 《伤寒论》的辨证论治体系（一）
fqng1008 2015-4-9 10:15
一、《伤寒论》成书背景 （一）东汉末年建安大疫 公元 3 世 纪初，古都洛阳的郊外，举目四望，到处是一片荒凉的景象。曾几何时，作为东汉王朝的都城，这里还是人烟密集，商旅如云。但在此时，这里却人迹罕至，杂草丛生。面对这种凄惨的场景，一代枭雄曹操在路过这里时，不禁黯然伤神，提笔写下了后来流传千古的诗句，其中写道“白骨露于野，千里无鸡鸣。生民百遗一，念之断人肠”。的确，这正是当年东汉王朝的真实写照。 那么，是什么原因导致曾繁盛一时的王朝如此衰败呢？熟悉中国历史的人通常会首先想到这一时代所发生的频繁战乱。的确，东汉末年的军阀争战确实造成了对王朝的极大破坏。然而作为一种历史事实，这一时期还有另外一个更可怕的“杀手”——瘟疫（史称“建安大疫”），也直接造成了许多地方“白骨露于野，千里无鸡鸣”的局面。 1. 东汉末年疫情 古代中国历史上曾出现过三次特大规模的瘟疫流行。一次是东汉末年的“建安大疫”，另外两次分别是公元 12 — 13 世纪的大瘟疫以及 17 世纪中叶的大瘟疫。 据后世历史学家统计，从公元 119 年至 217 年 这百年间，就曾有几十次大瘟疫。而在东汉末期的数十年间，大瘟疫更是连绵不断，其死亡人数之多，简直无从统计。东汉末年短短三十年间，有明确记载的全国性大瘟疫共有十二次。在瘟疫流行期间，家破人亡者比比皆是，后果十分悲惨。在曾经繁华的中原地区，一度出现了 “家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀，或阖门而殪，或覆族而丧”（曹植《说疫气》）的惨状。而当时著名的医学家张仲景，也曾悲痛地回忆道，他的家族本来人口众多，达两百余人口，但在不到十年的瘟疫流行期间，竟有三分之二的人口死去了，而其中又有七成是死于伤寒。在东汉王朝的首都洛阳地区，瘟疫竟夺去了一大半人的生命。再加上当时这里不断发生战乱，中原地区陷入极为恐怖的状态。 在瘟疫的打击下，一般的老百姓由于条件落后而大量死亡。另一方面，即使那些一向养尊处的上层人士也难逃厄运。在这方面，著名的“建安七子”就是很好的例子。 所谓“建安七子”，是指东汉末建安时期除曹氏父子之外的七位著名诗人，他们是：孔融、陈琳、王粲、徐干、阮瑀、应玚、刘桢。当曹丕还未称帝时，与“建安七子”中的好几位诗人建立了深厚的友情。不幸的是，在建安二十二年中原地区的大瘟疫中，著名的“建安七子”中竟有五人染病而死，他们是徐干、陈琳、应玚、刘桢和王粲。《三国志•魏志•王粲传》说：“（阮）瑀以（建安）十七年卒，干、琳、玚、桢二十二年卒。 这段话明确说“建安七子”中的徐干、陈琳、应玚、刘桢均死于同一场大瘟疫。而且“（王粲）建安二十一年从征吴。二十二年春，道病卒。”（上引书第 599 页） 眼看着好友一个个死去，曹丕后来沉痛地回忆道：“昔年疾疫，亲故多摧其灾。徐、陈、应、刘一时俱逝，痛可言邪! ……谓百年已分，长共相保，何图数年之间，零落略尽，言之伤心”。此外，当时许多著名的上层人士，如著名的“竹林七贤”、王弼、何晏等人，基本上都是英年早逝。 尤其是在建安九年至二十四年（公 元 204-219 年 ），被人们称为“伤寒”的大瘟疫达到了高峰，给人口稠密、经济发达的中原地区带来了巨大的灾难。实际上，在东汉王朝灭亡以后，到三国和晋朝，它又持续了很长时间。稍后的另一位历史学家裴松之就曾说，这场瘟疫“自中原酷乱，至于建安，数十年间生民殆尽。比至小康，皆百死之余耳”。而据《晋书》的记载，甚至在咸宁元年（公元 275 年 ）十二月，都还时有发生，“是月大疫，洛阳死者大半”。 从建安十三年（ 208 年）赤壁之战后，曹操南进军队因疫病流行而出师不利的事迹频频见诸史籍记载。建安十三年（ 208 ）十二月，曹操军队赤壁失利后，军人不适应气候，“于是大疫，吏士多死者，乃引军还”。（《魏书·武帝纪》）裴松之认为赤壁之败，“实由疾疫大兴，以损淩厉之锋”（《魏书·贾诩传》裴注）。而与此同时，孙吴的军队又乘机进攻合肥，曹操派遣将军张喜率领千余骑兵和汝南地区的军队前往解围，亦“颇复疾疫”（《魏书·蒋济传》）。曹操在次年七月就曾感叹道：“自顷已来，军数征行，或遇疫气，吏士死亡不归，家室怨旷，百姓流离，而仁者岂乐之哉？不得已也。”（《魏书·武帝纪》）建安二十二年（ 217 年），司马朗与夏侯惇、臧霸等征讨吴，“到居巢，军士大疫，朗躬巡视，致医药。遇疾卒”。司马朗在临死前对将士说：“遭此疫疠，既不能自救，辜负国恩。”（《魏书·司马朗传》裴注引《魏书》）很显然，江淮一带气候不但造成军队内疫病流行，而且还使主将 司马懿的大哥 司马朗也染病而死。 而东吴的鲁肃也病逝于这一年，年 仅 46 岁。 在经历了长期的大规模瘟疫后，中国的人口大量死亡。尽管在古代并没有明确的相关记载，一些人口统计数据也很不准确，但我们仍可从一些史书留下的数字体会到瘟疫的威力。根据古代较为权威的官方记载，瘟疫爆发前的汉桓帝永寿三年（公 元 157 年）时，全国人口为 5650 万，而在经历了大规模的瘟疫，仅仅 80 年后的晋武帝太康元年（公元 280 ）时，全国人口仅存 1600 余万，竟然锐减达四分之三。而在瘟疫最剧烈的中原地区，到三国末年，其人口仅及汉代的十分之一。虽然当时的战争和灾荒也是造成人口减少的重要原因，但瘟疫所带来的这种损失也是触目惊心的。在瘟疫最剧烈的中原地区，到三国末年，其人口仅及汉代的十分之一。 毫无疑问，东汉末年是中国历史上最多灾多难的一个时代。政治腐败、军阀混战、灾荒频仍，再加上闻所未闻的大瘟疫，使得整个中原地区出现了大面积荒无人烟的情形。过去曾经繁荣昌盛的城市遭到彻底破坏，土地荒芜，百姓流离失所，商品交换也陷入停滞。正是面对这种悲惨的景象，一向关心国计民生的政治家曹操才伤感地写下那首著名的《蒿里行》。“建安七子”之一的王粲“七哀”就曾写道：“出门无所见，白骨蔽平原……南登灞陵岸，回首望长安。悟彼下泉人，喟然伤心肝，形象地反映出当时中国的社会悲哀，以及对死亡的伤感。 潘岳《关中诗》第 15 首云：“斯民如何，荼毒于秦。师旅既加，疫疠淫行，荆棘成榛。绛阳之粟，浮于渭滨。”就是对战争造成疫病流行的描写。 2. 仲景时代的气候特点 曹操试图吞并天下的时间，恰好是全球变冷的一段时间。比如山西地带的寒食节，被曹操所禁断，其理由是天气寒冷，人民冷食对健康有害，所以曹操颁布了著名的《明罚令》：“闻太原、上党、西河、雁门，冬至后百五日皆绝火寒食，云为介之推。子胥沉江，吴人未有绝水之事，至于子推独为寒食，岂不偏乎？且北方泛寒之地，老少羸弱，将有不堪之患。令到，人不得寒食。若儿者，家长半岁刑，主吏百日刑，令长夺一月俸。” 著名气象学家竺可桢曾研究了中国近 5000 年来的气候变化， 据其发表在《考古学报》 1972 年第 1 期 21 页上的论文可知：“ 到东汉时代，即公元之初，我国天气有趋于寒冷的趋势，有几次冬天严寒，国都洛阳晚春还降霜雪， …… 直到三国时代，曹操（公 元 155-220 ） 在铜雀台（今河南临漳西南）种桔，已经不能结实了，气候已比司马迁时寒冷。曹操儿子曹丕在公 元 225 年，到淮河广陵（今淮阴）视察十多万士兵演习。由于严寒，淮河忽然结冰，演习不得不停止。这是我们 所知道的第一次有记载的淮河结冰，那时气候比现在寒冷。”《后汉书·五行志》亦记载“献帝初平四年 （ 193 ） 六月，寒风如冬时”。气候明显变化，导致“ 阴阳失位，寒暑错时，是故生疫”。这是东汉后期疫情剧增的重要原因，也提示该时期的疫病流行与气候寒冷关系密切，再加上汉柬三国时期的战乱，疫情一旦发生，便蔓延难息。从史料看，建安年间造成高死亡率的瘟疫大流行至少有 4 次：建安前期（ 196-205 ）、建安十三年（ 208 ）、二十二年（ 217 ）、二十四年（ 219 ）。在这种气候与社会背景下，患者往往以感受风寒为诱因，以风寒束表的发热恶寒、头身强痛为首发症状，仲景便归之为“伤寒”。 （二）“伤寒”是什么病 东汉末年的这次大瘟疫，当时人通称其为“伤寒”，正如仲景 《伤寒论·序》 所云： “余宗族素多 ， 向余二百 ， 建安纪元以来 ， 犹未十稔 ， 其死亡者 ， 三分有二 ， 伤寒十居其七。”那么，根据现代医学认识，“伤寒”是一种什么病？ 1. 流 感说 检索文献，执“流感说”的有赖文、王三虎、丁婉珍、李文旭、黄元金等学者，有以下论点： （ 1 ） 流行特征： ① 大规模传播；②病情初起、发展、危重阶段，都与伤寒病十分相似，病初起以发热、恶风寒、头项强痛为主症，流行性脑脊髓膜炎、斑疹伤寒、天花、猩红热常有斑疹、痘疹等明显体征，鼠疫的流行常先有（或伴有）大量死鼠的异常现象及鼠疫的特异性症状，霍乱、伤寒（现代医学病名）等初起即以严重吐泻为主症，与伤寒病以或吐或下利为病情发展的某一阶段时可能出现的症状明显不同； ③ 流感发病多见于寒冷的月份，夏季维持在较低水平，《伤寒例第一》称“冬时严寒，触冒之者乃名伤寒”又说“其伤下四时之气皆能为病。” （ 2 ） 死亡率：流感的死亡率与其亚型变化相关， 1918 年的流感大流行，美国的死亡率在 10-11 月达每千人 60 ～ 65 人，全世界死亡的总人数达 2 千万。可见，建安年间社会和经济落后，民生凋弊，有更高的死亡率是完全可能的 。 （ 3 ） 临床表现：流感一般在发病时即出现全身中毒现象，呼吸道粘膜的卡他现象出现较晚或不出现。太阳病提纲是“脉浮头项强痛而恶寒”，太阳病表虚证和表实证分别表现的发热汗出、干呕和发热无汗、呕逆、体痛，正好概括初起的中毒表现。 相继出现卡他现象，太阳表虚证的鼻鸣、表实证的喘，小青龙汤证的咳嗽口渴，麻杏石甘汤证的咳嗽气喘口渴。对于精神状态也有描述，如大青龙汤证的烦躁，桂枝去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨救逆汤的惊狂、卧起不安，炙甘草汤证的心动悸。病毒侵害神经系统，在精神方面可出现多种症状，如倦怠、冷淡、嗜眠、烦躁、失眠，甚至谵语、神智不清等。 流感的热型，常见的为弛张热，偶尔可见间歇热。呈弛张热大多在起病不久，其时畏冷寒战已消失，反觉烦热，而且有多汗的现象，这时的征象显示阳明经证。 发热期间常见食欲消失、便秘、腹痛等消化道症状。苏联学者 HeuaeBa 于 1938 年流行性感冒流行时以研究所得的资料，曾说明多数情况下有食欲降低与便秘，上述便是伤寒的阳明腑证。 流行性感冒出现间歇热，畏冷与发热反复相续，这便是寒热往来的少阳证。因为神经系统、消化系统的改变更趋严重，所以有神情默默、心烦目眩、口苦咽干喜呕、胸闷苦满的症候。 三阴之中重在少阴，正好符合流感严重时的归转，由于血管神经中毒，可引起毛细血管及交感神经机能的抑制，严重时会导致血压下降，以及心脏机能性衰弱，甚至引起死亡。少阴病关于预后的条文更说明这一点：“少阴病恶寒身蜷而利，手足逆冷者不治”；“少阴病六七日，息高者死。”。 （ 4 ） 分型： 伤寒六经病症状可大致归纳为四类，一是以发热（或壮热、或寒热往来）、头身强痛、恶风寒（或但恶热）等为主的全身症状；二是：汉殴喘、胸胁苦满、手足厥逆等为主的呼吸循环系统症状；三是以呕吐不利、腹满腹痛、不欲食等为主的消化系统症状；四是以谵语、遗尿、但欲寐、口不仁、烦躁等为主的神经系统症状。患者得病后，随其正气的强弱、体质的寒热、感邪的轻重、治疗的当否、有无宿疾等不同情况而出现不传经而愈、或传经（顺经传、隔经传、表里传）、或直中、或合病并病、或坏病而加重、乃至危殆等不同转归。现代医学把流感分为四型，初起以畏寒高热、剧烈头痛和周身酸痛为常见症状，若无继发感染和并发症，则为单纯型流感，一般发 热 2-3 日可 渐愈；若发生混合感染和并发症，可发展成支气管或细支气管型、肺炎型和其他型（胃肠型、脑炎型、中毒型等），各型症状及病情变化与伤寒六经病证状及传变很相似。 （ 5 ）演 变规律： 流行性感冒的临床过程吻合于六经传变，但“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，其临床表现不象外感热病的传变结果。厥阴病的主证是顺逆和吐蛔。外感热病，热深厥亦深，而体内热盛每刺激蛔虫，致乱串而吐出，是为三阳所见，置于六经之末，以为提纲，命曰厥阴病，既放错位置，也过分强调它的重要性。 倘若三阴删其上下，作四经辨证，而不言伤寒，只做流行性感冒的辨证纲领，既切合实际，又不违经旨。不过病传少阴已属危笃，流感病情转危大致为并发症所致，如严重的病毒性或细菌性肺炎、中毒性休克综合征等。其病至此，单一纯中医药施治在医疗现实中几不可见，因此，流行性感冒的中医学辨证，一般只有太阳、阳明、少阳，可谓三阳辨证，六经仅截其半。 对于流行性感冒来说，营血证候鲜见，卫气尽管包罗三阳，也嫌不够恰切，不如三阳证候更能概括流行性感冒临床的层次。不过，温病学善用寒凉，步步顾及液津，对于其治疗有重要意义。 2. 出血热说 付滨 等于 2007 年在 《河南中医》第5期发表的“从疾病演变史谈“伤寒”原义”中提出，克罗米亚-刚果出血热（ CCHF ） 可以较为完整地解释《伤寒杂病论》中所描述的临床表现。 （ 1 ）潜伏期： CCHF 潜伏期短，起病急骤。宋刻本《伤寒论序》曰：“以为百病之急，无急于伤寒。”康平本中“伤寒杂病 论”为《伤寒卒病论》 ， 而“卒病”当为急性发病。 （ 2 ） 出血前期 ： 持续稳 定 1~7 d ，平均 3 d ， 恰好相当于三阳阶段。出血前期的特点为急骤发热 ， 寒战 ， 严重头痛 ， 头晕 ， 畏光 ， 背痛 ， 腹痛，与“伤寒”发病特点及临床表现相一致，随病程进展 ， 出现阳明经四大症“高热、大烦渴、大汗出、脉洪大” ， 可理解 为 CCHF 高热的持续阶段。此期患 者面红、球结膜水肿，如“其人面少赤” ， “面色反有热色者”，“面色缘缘正赤者”，“面合色赤”等，“目中不了了”的描述。此外 ， CCHF 还 有一些常见症状如恶心、呕吐、腹泻及伴随的食欲下降等 ， 桂枝汤证及麻黄汤证中就有“鼻鸣干呕”和“呕逆”的描述，“伤寒四五日 ， 腹中痛 ， 若转趋气下至少腹者 ， 此欲自利也。”“下利欲饮水者 ， 以有热故也 ， …… ”以及“太阳少阳并病 …… 下利不止 ， 水浆不下 …… ”。 此 期 CCHF 部分患 者可表现出精神症状 ， 如“太阳病 ， 六七日 ， 表证仍在 ， 脉微而沉 ， 反不结胸 ， 其人发狂者 ， …… ”说明发病六七天后 ， 发病症状持续存在且出现狂烦躁扰精神异常之状。还有“独语如见鬼状 ， 若剧者 ， 发则不识人 ， 循衣摸床 ， 惕而不安 ， 微喘直视”等等。数日之后 ， CCHF 的精神 亢进转为喜睡、抑郁，此时“三阳症”转化为“三阴症” ， 由发热、躁动转为畏寒、倦怠。所谓“少阴之为病 ， 脉微细 ， 但欲寐”，“藏无结阳证 ， 不往来寒热 ， 其人反静 …… ” ， 是病情进一步进展所致。若病情进一步恶化 ， 则表现为阴血自溢 ， 脉道失充，四肢逆冷，气息衰微，阴阳离绝，亦是 CCHF 病程中的出血、休克之前兆。 CCHF 大约 50% 的患者 会出现肝脏肿大。“心下痛 ， 按之石硬者 …… ”心下即剑突下 ， 剑突下的脏器是肝脏 ， 按之石硬是肝脏肿大的表现。同时又有“无汗 ， 小便不利 ， 心中懊者 ， 身必发黄。”“伤寒七八日 ， 身黄如橘子色 ， 小便不利 ， 腹微满者” ， “身目为黄” ， 以上均是黄疸的描述。 （ 3 ）出 血期：伤寒病数日后出现“三阴证” ， 特别是少阴和厥阴证期为伤寒的危重极期 ， 亦是自然病程转机之时 ， 或愈或亡 。 太阳经病已传经或未传经只要在发病六七天后都可以见到各种出血症状的记述。原文“太阳病 ， 六七日 ， 表证仍在 ， 脉微而沉 ， 反不结胸 ， 其人发狂者 ， 以热在下焦 ， 少腹当硬满 ， 而小腹自利者 ， 下血乃愈。”“太阳病不解 ， 热结膀胱 ， 其人如狂 ， 血自下 ， 下者愈。”描述了阴道出血或便血。见于口鼻目窍出血者 ， 如“伤寒不解大便六七日 ，…… 若头痛者 ， 必衄” ， “因火而动 ， 必咽燥 ， 吐血。”“口燥 ， 但欲漱水 ， 不欲咽者 ， 此必衄。”“少阴病 ， 但厥无汗 ， 而强发之 ， 必动其血 ， 未知从何道出 ， 或从口鼻 ， 或从目出者”。 值得指出的是 ， 《伤寒论》在众多出血征象中 ， 惟独少了皮肤出血 ， 而在《千金方》中记载了东汉华佗关于伤寒的描述：“其热微者赤斑出。此候五死一生 ， 剧者黑斑出者 ， 此候十死一生” ， 说明当时“伤寒”有包括发斑在内的各种出血征象。出血后的转归有 ： ①自愈 ， 进入恢复期 （ 差后调理 ）； ②病情加重 ，进入 伤寒的危重极期 （ 少阴或厥阴 ）， 相当于休克的表现。如“伤寒 ， 脉微而厥 ， 至七八日 ， 肤冷 ， 其人躁无暂安时者 ， 此为藏厥” ， 与 CCHF 热退后表现为休克的病情相符。关于厥冷 （ 休克 ） 的描述还有多条 ， 如“凡厥者 ， 阴阳气不相顺接 ， 便为厥。厥者 ， 手足逆冷者是也。” （ 4 ）恢 复期：恢复期开始于发病 15 ～ 20 d 后 ， 特征性表现包括虚弱、脉弱、神智改变、多神经炎、脱发等。伤寒病之后亦表现为乏力、少气、欲吐、喜睡、纳少等 ， 如原文“大病差后 ， 喜唾 ， 久不了了 ， 胸上有寒也 ， 当以丸药温之 ， 宜理中丸。”“伤寒解后 ， 虚羸少气 ， 气逆欲吐者 ， 竹叶石膏汤主之”“大病已解 ， 而日暮微烦者 ， 以病新差 ， 人强与谷 ， 脾胃之气尚弱 ， 不能消谷 ， 故令微烦 ， 损谷则愈。”“伤寒差已后 ， 更发热者 ， 小柴胡汤主之 ； 脉浮者 ， 以汗解之 ； 脉沉实者 ， 以下解之。” 克罗米亚-刚果出血热为什么会在中原流行？他们认为，西域之“伤寒”东传内地的途径有以下几种可能 ：① 匈奴战败 ， 汉人扩大了疆域 ， 使西域纳入汉朝版图。战争期间 ， 汉人不断取胜 ， 获得大量战利品（人、牛、羊等）并被源源不断地输入中原，病原体被带回了内地；②东汉以降 ， 中国东部的气候逐渐转向寒冷 ， 造成牧区人畜大量冻死 ， 迫使他们逐渐向南方地区迁徙；③据《说疫气》记述 ： “罹此者悉被褐茹藿之子 ， 荆室蓬户之人耳”，穷苦之人经常户外工作易被蜱叮咬，唐·杨上善在《黄帝内经太素》中对伤寒阐释“斯之热病 ， 本因受寒、伤多”，“伤多”可能意味着叮咬之伤； ④ 据现代考古结果提示，居延汉简纪年简出现“伤寒”的记载，有五位病员在几天内相继患类似病症 ， 发病时间为初夏 ， 并非冬季 ， 与 CCHF 的流行季节相符； ⑤ 据《资治通鉴》记载，东汉桓帝延熹五年春三月，当皇甫规讨伐羌人时，就曾出现“军中大疫，死者十之三四”的现象。 3. 鼠疫说 戚学文认为，现代医学将鼠疫分为腺型、肺型、败血症型、扁桃体型、肠炎型、痈型、脑膜炎型等，《伤寒论》则有“太阳病脉证并治”、“阳明病脉证并治”、“少阳病脉证并治”、“太阴病脉证并治”、“少阴病脉证并治”和“厥阴病脉证并治” 等 6 大证 型，在发病上有传经、直中、合病、并病及坏病等论述，二者在分类方面均很详细。 （ 1 ）腺 型：以全身淋巴结及周围组织受损、出血、坏死为特征。起病急，热度迅速升高达 39 ～ 40 ℃以上，伴有寒战或寒意，极度疲乏，剧烈头痛及四肢酸 痛，表情惊惶，颜面和眼结膜高度充血，步态蹒跚似酒醉状，烦躁不安，谵妄，恶心呕吐，肝脾肿大，呼吸脉率增快，尿量减少，血压下降和各处出血等。仲景虽对淋巴结及周围组织损伤、出血、坏死等病理变化尚无认识，但对其临床表现、辨证论治、理法方药、饮食调护等，却记述详尽。 对起病急，热度速升，伴寒战或寒意、极度疲乏、剧烈头痛、四肢酸痛等描述： 第 1 条“太阳之为病，头项强痛（剧烈头痛）而恶寒（寒战）”； 第 13 条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风（寒意），桂枝汤主之”；第 35 条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”；第 281 条“少阴之为病，脉微细，但欲寐（极度疲乏）也”；第 305 条“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。 对 谵语、表情惊惶、步态蹒跚似酒醉状、烦躁不安的描述：第 212 条“伤寒……若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死；微者，但发谵语者，大承气汤主之”；第 82 条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地（步态蹒跚似酒醉状）者，真武汤主之。” 对 颜面和眼结膜高度充血、恶心呕吐的描述：如 第 206 条“阳明病，面合色赤”；第 264 条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者”；第 273 条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”； 第 378 条“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”等。 对呼吸脉率增快，尿量减少，血压下降的描述：第 299 条“少阴病，六七日，息高者，死”；第 349 条 “伤寒脉促，手足厥逆，可灸之”； 第 20 条“太阳婉……小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。 对肝脾肿大及各处出血的描述：第266条“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满……与小柴胡汤”；第 202 条“阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄”；第 114 条“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血”。 （ 2 ） 肺型：除毒血症外，以咳嗽、气急发绀、胸痛、咯泡沫血性痰为主要表现，可继发败血症等。第 18 条“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”；第 166 条 “病如桂枝汤证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散”。 （ 3 ） 败血症型：主要有谵语或昏迷，肝脾肿大，中毒性心肌炎或心衰，中毒性肠麻痹，休克及弥漫性血管内凝血等。其对谵语神昏、肝脾肿大的描述已见于上文。 对中毒性心肌炎或心衰的描述：第 64 条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”；第 117 条“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。 对中毒性肠麻痹的描述： 第 137 条“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”。 对休克的描述： 第 343 条“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴。厥不还者，死”；第 350 条“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”；第 353 条“大汗出，热不去，内拘急，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”；第 351 条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。 对弥漫性血管内凝血的描述： 第 294 条“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，名下厥上竭，为难治”。 （ 4 ） 扁桃体型：以扁桃体充血、水肿并伴颈淋巴结肿大为特征。 第 311 条“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差，与桔梗汤”； 第 312 条“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之”。 （ 5 ） 肠炎型：以呕吐、腹痛、腹泻或排牯液血佳便为特征。第 307 条“少阴病，二三日至互五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”；第 371 条“热利下重者，白头翁汤主之”。 （ 6 ）痈 型：在皮肤侵入处有痈形成，表面复有黑色痂皮，易发生坏死而成溃疡、炭疽，痈的周围有暗红色浸润，局部淋巴结肿大。第 85 条“疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉”。 （ 7 ） 脑膜炎型：一般继发于其他类型而有败血症者，常在病程数日后出现脑膜刺激征。第 14 条“太阳病，强背强几几（颈部抵抗感），反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”；第 31 条“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”。 鼠疫各型通过恰当治疗，只要能度过第1周，多数患者的全身症状会逐渐消失，出血停止，加强饮食调理即可康复。《伤寒论》所述预后与鼠疫的预后颇多一致，第 8 条“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”。而且，还记述了六经病的“欲解时”（详第 9 条、 193 条、 272 条、 275 条、 291 条、 328 条），论述了“欲愈候”，如第 58 条、 270 条、 278 条、 288 条等 。 少数鼠疫患者因病重或失治误治等，往往会因败血症、心衰、休克及弥漫性血管内凝血而死亡，《伤寒论》则有“不治”、“难治”、“死”等多处论述， 如 178 条、 210 条、 246 条、 133 条等。 （三）首推流感的三大原因 1. 常见病还是 “非常之疾”？ 把伤寒当做克罗米亚-刚果出血热或鼠疫的学者，有一个理由是《伤寒论 · 序》说过“卒然遭邪风之气 ， 婴非常之疾”，从而认为“伤寒”是一种不常见的病。其实，这可能恰恰是误区，《伤寒论》之所以能够有效地指导临床，只有总结于一种常见病才好理解。 有史以来，感冒是人类最常见的疾病，几乎人人都难以幸免，而且每人一年都要得上好几回。据加拿大职业卫生与安全中心等机构统计，成年人每年平均会有 2-3 次感冒，而小孩则有 5-7 次，多者几乎月月感冒。感冒在英文中称为“ Common Cold ”，直译成中文就是“常见冷”。这一说法来自于感冒的症状跟人处于寒冷状态时相似，许多人认为它就是寒气及体的后果。另一个与感冒分不开的疾病是流感（ Influenza ），该词起源于意大利语，意思是影响，原来指异常星相的影响，后来也跟寒冷联系在一起，病名改称 influenza del freddo ，即感冷，“冷的影响”。 感冒一词的意思是冒风感寒，“冒”者，浅也，“感”者，受也，感冒就是人体受寒气入侵浅表所发生的疾病。在人们认识不到感冒的真正病因时，他们只能猜想“风邪寒气”入体导致。这大致还是对的，因为寒冷刺激导致抵抗力下降，各种病原得以致病。感冒如此常见，而且古代医家无法分辨它和人体发生其它一些更为严重的疾病之间的关系，因此误以为它与各种严重的疾病一脉相承，这可能就是《内经·热论》构建“六经分证”判断“伤寒”病程的原因。鉴于感冒的常见性，《内经》的作者不自觉地将其扩大化，从把各种都热病归之为“伤寒”（《素问·热论》称“人之伤于寒也，则为病热”），张仲景心领神会，撰《伤寒论》几乎把寒冷当作百病基础，这可能就是其中的历史渊源。 2. 伤寒与流感的季节性特征 古代医家把感冒跟寒凉联系在一起，原因之一就是感冒发生的季节性，它在冬季更常见，在夏季则减少，高峰季节的发生率可以数倍于低潮季节。因此，我们不难理解为什么《黄帝内经》会把夏季发生的疾病归罪于冬季寒冷侵袭而藏于身这种说法。图 2-1 是英国学者针对 英国在 1970-1980 年代发生的感冒的季节性分布 的总结。 img style="width:512px;height:305px" title="第二节 《伤寒论》的辨证论治体系（一）" name="image_operate_19171392196091406" alt="第二节 《伤寒论》的辨证论治体系（一）" src="http://s6.sinaimg.cn/mw690/001pi3YBgy6Gx0tLfud25690" width="690" height="413" real_src="http://s6.sinaimg.cn/mw690/001pi3YBgy6Gx0tLfud25690" / 图 2-1 英国1970-1989年感冒发生率的季节性分布 这种分布规律是全球性的。在南半球，其冬夏时节与北半球相反，感冒（包括流感）的季节分布同样地在呈冬高夏低的趋势，而在热带地区，这种趋势就不那么明显。图 2-2 是 英国学者对全球 A 型流感爆发的统计 ，在南半球，爆发的高峰集中在七月，而北半球则在一月。 img style="width:511px;height:303px" title="第二节 《伤寒论》的辨证论治体系（一）" name="image_operate_74981392196097062" alt="第二节 《伤寒论》的辨证论治体系（一）" src="http://s15.sinaimg.cn/mw690/001pi3YBgy6Gx0tOOeOde690" width="690" height="413" real_src="http://s15.sinaimg.cn/mw690/001pi3YBgy6Gx0tOOeOde690" / 图 2 -2 A型流感在全球的季节性爆发分布（1964-1975） 当然，并非所有能引起感冒的病毒都呈典型的感冒季节分布。比如最常见的鼻病毒，尽管它也能引起秋季爆发，但它的主要活动时间是春夏两季，每年的高峰爆发时间在五六月间；副流感病毒，其最常见的 3 型爆发高峰在 5-7 月，而另外不那么常见的 1 型与 2 型则在 9-11 月；引起手足口病以及感冒的肠病毒则主要是在 5-6 月爆发。各种 常见引起感冒或者上感的病原的季节性分布 见图 2-3 。 img style="width:507px;height:296px" title="第二节 《伤寒论》的辨证论治体系（一）" name="image_operate_76811392196099453" alt="第二节 《伤寒论》的辨证论治体系（一）" src="http://s15.sinaimg.cn/mw690/001pi3YBgy6Gx0tAqNo4e690" width="690" height="406" real_src="http://s15.sinaimg.cn/mw690/001pi3YBgy6Gx0tAqNo4e690" / 图 2-3 上感常见病原的季节性分布 对于流感病毒的这种季节流行特点，有人曾给出过各种解释，诸如冬季人们总是更多地呆在室内；学童们过完暑假都返校集中上课；日照偏少削弱人的免疫系统等，但都因缺少说服力而未获得公认。 一般而言，流感病毒的活动在 5 ℃ -20 ℃ 之间，流感病毒更易扩散，而 30 ℃ 以上就难以传播了。实际上，流感病毒的存活力既取决于温度，也取决于湿度。当相对湿度低至 20%-30% 时，流感病毒可迅速传播，而接近 80% 时就能阻止其传播。有人发现室内相对湿度较高就能使流感病毒灭活，而将其置于相对湿度 23% 或以下的室内，仍有 70%-77% 的病毒颗粒保持感染力，当相对湿度升至 43% 左右时，只有 14% 的病毒颗粒能感染细胞。 虽然以上结论可以解释为什么流感病毒在温带地区的冬季流行，但却无法解释为什么流感病毒也在热带地区的雨季流行。原来，流感病毒存活力还取决于温湿度对带毒者排出痰液的影响。痰液中携带的流感病毒在相对湿度接近 100% 或低于 50% 的环境中都能保持最高活力。有人将甲型流感病毒置于模拟痰液中，发现低湿度下痰液完全挥发，病毒在干燥环境中生存良好。中等湿度下痰液部分挥发但不完全，使病毒暴露在高盐及高蛋白痰液中而失活，而在高湿度下，痰液不挥发，盐及蛋白浓度不变，病毒存活力也不会降低。 见《中国科学报》“前沿拾趣”栏目 2013 年 10 月 9 日 第 5899 期 3. 流感的综合症候群 事实上，感冒是一种病毒性疾病， 其分布如表 2-1 。 表 2-1 感冒的病毒性病原分布 病毒中文 英文 致病比例 发现确认 鼻病毒 Rhinovirus 30-50% 1956 冠状病毒 Coronavirus 10-15% 1965 流感病毒 Influenza virus 5-15% 1933 呼吸道合胞病毒 Respiratory syncytial virus 5% 1956 副流感病毒 Parainfluenza virus 5% 1959 腺病毒 Adenovirus 5% 1953 肠病毒 Enterovirus 5% 1955 偏肺病毒 Metapneumovirus 未知 2001 未知病毒 20-30% 未来 注 ： 源于 T.Heikkinen A.Jrvinen Lancet 2003 ； 361 ： 51-59 如上表，感冒是数种病毒感染的集合（即使流感病毒也有很多亚型），虽然都叫做感冒，但病因不同，发生发展也未必一样，但其治疗与预后有极大的共同性。感冒在医生那里常常诊断为上呼吸道感染（简称上感），虽然听起来更为正式，却并不完全准确。上呼吸道的感染不仅包括这些常见的感冒病毒，还包括其它的致病细菌与病毒，上感是一个比感冒更大的框，感冒只是其中的一类疾病。从历史发展的眼光来看，感冒在古代的确就是上感，从症状学上鉴定出来的感冒要包括那些细菌性的上呼吸道感染，比如溶血性链球菌引起的猩红热与喉炎等等，这些细菌感染的病情发展也跟感冒相似，对于古代医家来说，将它们跟感冒区分开来既无理论价值，也无实际效用。古人认为感冒如果不及时治疗，会导致更为严重的疾病并非没有道理，以引起感冒的肠病毒为例，轻者只有感冒症状，重者可以引起脑炎、脑膜炎、心肌炎等严重疾病。研究者一度将肠病毒的伊科病毒命名为细胞毒性孤儿病 毒（ ECHO 是这 一命名的简称），以期望找到相应病病毒的典型临床表现后重新归类，但最终因它们缺乏典型临床表现而归为一类。对于细菌性的上感而言，比如猩红热，如果续发菌血症，可以到达内脏各个器官产生严重的并发症，可以危及生命。 这似乎进一步表明，为什么有人认为《伤寒论》中的伤寒是广义的，即一切外感病的总称。因为感冒源于多种病毒感染，且并发症、合并症众多，在那样的年代，能够处理好感冒尤其是大流行时期的危重型感冒，确实可以基本应对各种传染病。 （四）流感有寒温之别 有时候，医学规律也许隐藏在历史的表象之后。我们设想一下，假若《伤寒论》揭示的是流行性感冒的证治规律，而《温热论》的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”也阐述的是流行性感冒的话，那么为什么二位大师却一“寒”一“热”从两个不同的角度来辨证论治同一种疾病，并采用截然相反的理法方药？ 1. 《伤寒论》与《小品方》诊疗伤寒之异 《伤寒论》诊疗伤寒以从风寒束表的发热、恶风寒、头身强痛为典型症状开始的，治以辛温。六经传变诸症中，除阳明实热和少阴热化外，方治亦主要以辛温和温热为大法。但自仲景之后二百年的南朝刘宋陈延之《小品方》，对天行伤寒的认识和方治却有明显不同。《小品方》（辑佚本）卷六共辑有“治冬月伤寒诸方” 28 首， 其中见于仲景的伤寒方仅一首“白虎加人参汤”。 28 方中 以辛温药为主 的仅 5 方， 5 方 中无一用附子，而多以黄芩、连翘、石膏、麦冬、鳖甲等清热养阴药为主组方。尤其值得注意的是，《小品方》治伤寒诸方所主治之证，提及热毒、阳毒 有 6 次，提及斑疹 2 次 ，这是仲景六经病所未见者。此外，在 28 首方中，仅一方说明“治春夏天行伤寒，以茅根为主药；一方言“治伤寒热毒”，“兼治天行”，重用漏芦、连翘、黄芩、大黄，兼用麻黄。与此形成对比的是，同卷“治春夏温热病诸方”共辑有 8 方，其中 5 方标明治天行瘟疫（内有3方说明发病季节是春夏、夏月），症状多以头痛壮热、四肢烦痛，发斑出疹、渴饮为主。 以上是否表明，南北朝时期，伤寒的好发季节已从仲景时期的冬季转为春夏？其主要病种从仲景所常见的以寒邪犯表或直中为特征的寒疫，变异为以壮热、烦渴、出斑疹、身烦痛为主要特征的温疫？其治疗亦从仲景时期的以辛温为主变为辛凉，尤其是寒凉为主，仲景伤寒方大都不被采用。或许正因为伤寒在六朝已不是主要病种，故而陈延之予《小品方》中极力阐析伤寒与时行瘟疫的区别，《伤寒论》在南北朝开始受冷落，到了隋唐时期（正值我国气候史上的温暖期），《小品方》被官府定为学医必读之书，而孙思邈则有“江南诸师秘仲景要方不传”之叹。 2. 寒疫与温疫之别 道光十至十三年 （ 1830~1833 ） ，我国发生流感大流行，并蔓延全球。从中医文献记载看，这次流感性属温热。如李文荣（乾隆至道光年间江苏丹徒人）《知医必辨》曰：“道光十二年大行瘟疫，得病即壮热非常，神糊妄语，甚则发狂、稍暇燥药，立见致命，服犀角地黄汤则愈。此温症也，阳毒也。”陆以恬（浙江桐乡人）《冷庐杂识》亦有类似记载：“道光癸巳 （ 1833 ） 仲秋，三弟以灏年十五，患伏暑，初见发热恶寒头痛，延同里某医治之，某医素奉盛名，诊视匆遽，误为感寒，用桂枝、葛根、防风 等药二剂，而神昏肢冷。余时方自郡城归，更延茅平斋治之，以为热邪入里，用生地、元参、银花、连翘、竹叶等味，竟不能痊。人皆归咎于茅，而不知实误于某也。” 与此相反 ， 1957 年 的流感世界大流行，我国大部分地区被波及，中医药界对该次流感的治疗经验是“宜用辛温”，多以仲景方取效。明清文献亦有寒疫的记载，如清徐延祚《医粹精言》卷四引《崇祯甲戌篇》：“大兵之后，人民流离，元气馁弱，忽值大寒暴雪，寒疫之病日见其多，类皆面赤发热，口渴神离，因以参附而奏效者，指不胜屈。”从所记病因、症状和方治疗效看，此次疫情亦有可能是寒性流感。 建安伤寒、崇祯甲 戌年（ 1634 ）寒疫以及 1957 年 的寒性流感均发生在寒冷气候条件下，须治以辛温、温热。而十九世纪上半叶气候较温暖，中医文献所载大多为温热 病， 1830-1833 年 的流感亦属温热性质，须治以辛凉、寒凉。流感的寒温与气候及病毒株型的关系有待探讨，但流感有寒性与温性之别似乎可以肯定，建安年间发生的流感无疑主要是寒性流感。 何廉臣等的校勘《通俗伤寒论》：“春应温而反寒，夏应热而反凉，感此非时之寒为寒疫；秋应凉而反热，冬应寒而反温，感此非时之暖为温疫。此皆四时之常疫也，通称时疫。近世寒疫少，温疫多。医者尤宜注意。前哲吴坤安曰：‘治时疫，当分天时寒暄燥湿，病者虚实劳逸，因症制宜，不可执泥。如久旱天时多燥，温疫流行，宜清火解毒，忌用燥剂。久雨天时多湿，民多寒疫，或兼吐泻，宜燥湿散寒，忌用润剂。此治时疫之正法也’”。
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读懂伤寒论的关键
热度 3 张三火 2014-5-16 17:56
不懂南阳方言 误读仲景千年 ——兼与贾延利老师商榷 中国中医药报　　2011年6月2日 □ 刘世恩　南阳张仲景医学研究所 《中国中医药报》于5月16日第4版刊登了贾延利老师“《伤寒论》几几之我见”一文，他从训诂学角度考证：“几几”实是“沉沉”的坏字，并指出“沉沉”是“沉重”之义。近年来，我们从民俗文化方面对仲景引用到《伤寒杂病论》中的“几几”等南阳方言用语进行了逐一研究考证，现将考证结果公示于下。 南阳是一个古老的地方，因其在“中原之南，居于阳地”而得名。早在四五十万年前“南召猿人”就在此生息繁衍。世世代代南阳人创造了许许多多具有浓重地方特色的南阳地方语言，即南阳方言。张仲景生于斯，长于斯，南阳地方文化对他的影响自然会根深蒂固。因此，他在撰著《伤寒杂病论》时，就引用了不少南阳方言。然而这些地方语言，也给研读《伤寒杂病论》的后人尤其外地学者带来了一定的困惑，自唐朝大医学家孙思邈开始，已有一千多年的历史。仲景常用又易被误读的方言如下： 清浆水 清浆水见于《伤寒论》393条，枳实栀子豉汤方下，系枳实栀子豉汤方所取的煎料。原文说：“大病瘥后劳复者，枳实栀子豉汤主之。枳实三枚(炙)，栀子十四个(擘)，豉一升(绵裹)。上三味以清浆水七升，空煮取四升，内枳实，栀子，煮取二升，下豉，更煮五六沸，去滓。温分再服。覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子大五六枚，服之愈。” 清浆水究竟何物？千百年来，学者们的见解可谓见仁见智，五花八门。归纳起来，概有如下几说：一是酸浆水说。如：唐代孙思邈在《千金翼》卷十中作：“酢浆”，他认为清浆水即酸浆水。清·吴仪洛在《伤寒分经》中说：“清浆水，一名酸浆水，炊粟米熟，投冷水中，浸五六日，味酢生花，色类浆，故名。若浸至败者，害人。其性凉善走，能调中气，通关开胃，解烦渴，化滞物。”与吴仪洛同一时代的徐灵胎在《伤寒论类方》中说：“浆水即淘米泔水，久贮味酸为佳。”持上述观点的历史上还有许多医家，如元代朱丹溪，清代王肯堂等。近代不少学者也多持这一观点，如著名伤寒学家聂惠民教授在《聂氏伤寒学》中指出：“清浆水，即淘米泔水，久贮味酸为佳。”二是酢说，如明代李时珍在《本草纲目》中指出：“浆，嘉谟曰，酢也。”(嘉谟，宋代人)。三是泥浆水说，如清代程知在《伤寒经注》中说：“清浆水乃泥浆水之清者，盖欲借土气以入胃耳。”除以上三说之外，还有医家认为清浆水系南方少数民族经常食用的酸菜汤。 经考证：仲景所指的清浆水实指老百姓用以浆线的水，该“浆”字应读作jiàng(动词)，而不能读作jiāng(名词)。清浆水系由小麦面团在清水中反复漂洗，并将面中丝筋尽抓挪出而成。小麦秋季播种，冬日孕育，春天生长，夏天收割，秉四时之气，得土气最厚，为五谷之首。味甘，性平，微寒，通心、脾二经。具有健脾益气，养心除烦，清热止渴之功。仲景在大病瘥后，劳复之时，取其作为枳实栀子豉汤之煎料，既有健脾益气，清热除烦之利，又无滞脾腻胃之弊，正所谓恰到好处，用心良苦也。 几几 《伤寒论》14条云：“太阳病，项背强几几，仅汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”31条云：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”《金匮玉略·痉湿暍病脉证治第二》篇：“太阳病，其证备，身体强几几，然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之。”对于“几几”二字，自金代成无己之后，读音有“殊殊”、“团团”、“紧紧”等。其实“几几”读音就是“ji ji”，南阳方言而已，副词，并无深义。南阳人一直作为口头语在运用，如轻微痛的，叫痛不几几，稍微痒的，叫痒不几几等。 不中 《伤寒论》第16条云：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。”第149条云：“伤寒五六日……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泄心汤……”不中（中音zhōng），即不行之义。“中”或“不中”、“可中”、“老中”、“真中”等均属南阳或河南人常用的方言，“中”即是“行”。 不了了 《伤寒论》203条云：“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已瘥，尚微烦不了了者，此必大便故硬也。”148条云：“伤寒五六日……可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”了了，音liǎo liǎo，意即：结束，完毕，完结等。不了了，即没有结束，没有完结等。如今南阳人在说此事尚没有完结时，仍说：“这事咱还不了。” 不沾 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》篇第9条：“寸口脉弱而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。”文中“不沾”即南阳方言，表示不行，不能，不可等。水不沾流，意即水不流，或水不能流，如南阳人说哪个人干什么不行时，往往说：“你不沾。” 哕 《伤寒论》226条云：“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。”《金匮·呕吐哕下利病脉证并治》篇有：“哕者，小半夏汤主之。”对此，历代注家都把“哕”释为呃逆。其实南阳人说的哕就是指吐之有物。若吐之无物，则称为干哕。 不得 《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一》篇第5条：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”不得，南阳方言，意指不能、不让等。如南阳人批评小孩子时常说：“若这个事不干完你不得吃饭！”即不能吃饭或不让吃饭。
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[转载]不懂南阳方言，误读仲景千年
sheep021 2014-4-4 10:40
按：以下所列方言，至今依然在南阳大地流行，如说人杀则是“傻不几几”，说味道酸，则是“酸不几几”，以前是只会说不会写，没想到方言也能流行千年。 以下是原文： 不懂南阳方言误读仲景千年 ——兼与贾延利老师商榷 中国中医药报　　 2011 年 6 月 2 日 □刘世恩　南阳张仲景医学研究所 《中国中医药报》于 5 月 16 日第 4 版刊登了贾延利老师“《伤寒论》几几之我见”一文，他从训诂学角度考证：“几几”实是“沉沉”的坏字，并指出“沉沉”是“沉重”之义。近年来，我们从民俗文化方面对仲景引用到《伤寒杂病论》中的“几几”等南阳方言用语进行了逐一研究考证，现将考证结果公示于下。 南阳是一个古老的地方，因其在“中原之南，居于阳地”而得名。早在四五十万年前“南召猿人”就在此生息繁衍。世世代代南阳人创造了许许多多具有浓重地方特色的南阳地方语言，即南阳方言。张仲景生于斯，长于斯，南阳地方文化对他的影响自然会根深蒂固。因此，他在撰著《伤寒杂病论》时，就引用了不少南阳方言。然而这些地方语言，也给研读《伤寒杂病论》的后人尤其外地学者带来了一定的困惑，自唐朝大医学家孙思邈开始，已有一千多年的历史。仲景常用又易被误读的方言如下。 清浆水 清浆水见于《伤寒论》 393 条，枳实栀子豉汤方下，系枳实栀子豉汤方所取的煎料。原文说：“大病瘥后劳复者，枳实栀子豉汤主之。枳实三枚 ( 炙 ) ，栀子十四个 ( 擘 ) ，豉一升 ( 绵裹 ) 。上三味以清浆水七升，空煮取四升，内枳实，栀子，煮取二升，下豉，更煮五六沸，去滓。温分再服。覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子大五六枚，服之愈。” 清浆水究竟何物？千百年来，学者们的见解可谓见仁见智，五花八门。归纳起来，概有如下几说：一是酸浆水说。如：唐代孙思邈在《千金翼》卷十中作：“酢浆”，他认为清浆水即酸浆水。清·吴仪洛在《伤寒分经》中说：“清浆水，一名酸浆水，炊粟米熟，投冷水中，浸五六日，味酢生花，色类浆，故名。若浸至败者，害人。其性凉善走，能调中气，通关开胃，解烦渴，化滞物。”与吴仪洛同一时代的徐灵胎在《伤寒论类方》中说：“浆水即淘米泔水，久贮味酸为佳。”持上述观点的历史上还有许多医家，如元代朱丹溪，清代王肯堂等。近代不少学者也多持这一观点，如著名伤寒学家聂惠民教授在《聂氏伤寒学》中指出：“清浆水，即淘米泔水，久贮味酸为佳。”二是酢说，如明代李时珍在《本草纲目》中指出：“浆，嘉谟曰，酢也。” ( 嘉谟，宋代人 ) 。三是泥浆水说，如清代程知在《伤寒经注》中说：“清浆水乃泥浆水之清者，盖欲借土气以入胃耳。”除以上三说之外，还有医家认为清浆水系南方少数民族经常食用的酸菜汤。 经考证：仲景所指的清浆水实指老百姓用以浆线的水，该“浆”字应读作 ji à ng( 动词 ) ，而不能读作 ji ā ng( 名词 ) 。清浆水系由小麦面团在清水中反复漂洗，并将面中丝筋尽抓挪出而成。小麦秋季播种，冬日孕育，春天生长，夏天收割，秉四时之气，得土气最厚，为五谷之首。味甘，性平，微寒，通心、脾二经。具有健脾益气，养心除烦，清热止渴之功。仲景在大病瘥后，劳复之时，取其作为枳实栀子豉汤之煎料，既有健脾益气，清热除烦之利，又无滞脾腻胃之弊，正所谓恰到好处，用心良苦也。 几几 《伤寒论》 14 条云：“太阳病，项背强几几，仅汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。” 31 条云：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”《金匮玉略·痉湿暍病脉证治第二》篇：“太阳病，其证备，身体强几几，然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之。”对于“几几”二字，自金代成无己之后，读音有“殊殊”、“团团”、“紧紧”等。其实“几几”读音就是“ jiji ”，南阳方言而已，副词，并无深义。南阳人一直作为口头语在运用，如轻微痛的，叫痛不几几，稍微痒的，叫痒不几几等。 不中 《伤寒论》第 16 条云：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。”第 149 条云：“伤寒五六日……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泄心汤……”不中（中音 zh ō ng ），即不行之义。“中”或“不中”、“可中”、“老中”、“真中”等均属南阳或河南人常用的方言，“中”即是“行”。 不了了 《伤寒论》 203 条云：“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已瘥，尚微烦不了了者，此必大便故硬也。” 148 条云：“伤寒五六日……可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”了了，音 li ǎ o li ǎ o ，意即：结束，完毕，完结等。不了了，即没有结束，没有完结等。如今南阳人在说此事尚没有完结时，仍说：“这事咱还不了。” 不沾 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》篇第 9 条：“寸口脉弱而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。”文中“不沾”即南阳方言，表示不行，不能，不可等。水不沾流，意即水不流，或水不能流，如南阳人说哪个人干什么不行时，往往说：“你不沾。” 哕 《伤寒论》 226 条云：“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。”《金匮·呕吐哕下利病脉证并治》篇有：“哕者，小半夏汤主之。”对此，历代注家都把“哕”释为呃逆。其实南阳人说的哕就是指吐之有物。若吐之无物，则称为干哕。 不得 《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一》篇第 5 条：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”不得，南阳方言，意指不能、不让等。如南阳人批评小孩子时常说：“若这个事不干完你不得吃饭！”即不能吃饭或不让吃饭。 不来 肝死脏，浮之脉弱，按之中如索不来，或曲如蛇行者，死。 【不来即左右摇摆，飘忽不定之意】
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《伤寒论》和张仲景名垂医史的原因
热度 30 何裕民 2014-2-24 15:55
如果说医学的进步是一代代医学家以“接力棒”形式传递着、推动着的，那么，其间不乏里程碑式的人物，于医学发展，功绩之伟硕，尤如晴朗夜空群星中格外璀璨耀眼的巨星。东汉末年张仲景就是历代医家“星座”中的“北极星”，他和他的《伤寒杂病论》不仅彪炳于医学史册，而且至今指点着人们。若临症严格按“论”索方，大多效如桴鼓。故人们尊称其为“医圣”，视《伤寒论》为方书鼻祖。日本台湾生产的中药中，大多数是本自仲景创制之方。可以毫不夸张地说，张仲景对中医学的历史功绩，“前无古人”，后缺来者!一部《伤寒论》，可使医家受益无穷! 一本书何以有如此巨大魅力?我们试作一简析： 首先来谈谈张仲景其人。很可惜，尽管他名垂医史，却不见正史记载。据其他史料旁证，他为公元１５０年～２１９年前后的人士，出生于河南南阳，名机，字仲景，学医于同郡张伯祖，曾与当时位居侍中的文学家王仲宣有来往，为其诊病。在世时他已盛享医名，有书曾载：“（他）在京师为名医，于当时为上手，时人以为扁鹊仓公无以加之也”扁鹊为战国时名医,仓公为西汉初年名医，皆当时医界最高手也。（《宋以前医籍考》）。张氏何以发奋研讨医学?值得一述。据张氏自谓，张氏家族原为望族，人丁兴旺，“向余二百”，但“建安纪年（公元１９６年）以来，犹未十稔（年），其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”，感愤而发，立志医道。“乃勤求古训，博采众方”，参照了当时所见之医著，如《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》等，结合临症经验，写就了《伤寒杂病论》合十六卷。此书后被拆成《伤寒论》和《金匮要略》。感愤而习医，动机强烈，目标明确，无疑是促使他取得巨大成就的动力因素。 我们再来看看张仲景的主要成就。这体现在众多方面：第一，在“勤求古训”，精研经旨，结合临症的基础上，张氏将常见病分成外感、内伤两大类。外感指各种急性热病，张氏这方面的认识和经验主要被归拢在《伤寒论》中；内伤泛指各种慢性病、病后虚弱状态及外感热病急性期过后等的情况。这方面的论治经验主要被编在《金匮要略》中。他对外感热病病因、症状、病理阶段等的认识和对一些常见内伤病症病因、临床表现、诊断标准等的分析论述成为医界数千年的不易之论，后世医家每每视其为准绳，严格地加以遵奉。 第二，确立了中医临床诊治原则和体系：辨证论治。如果说《黄帝内经》从理论观念上为中医学奠定了基础，张仲景则以“辨证论治”为中医临床诊治确立了原则和体系。辨证论治是中医临床诊治学的核心和基石，也是重大的特色和优势关于辨证论治，本书第五章专有论述。。张氏对外感热病以“六经”辨证统领之，对内伤杂病则以“脏腑”辨证为纲领。外感病为六淫等所致的急性病，仲景着重以邪正交争这一外感病的主要机理出发，对临床症状和病理特点作了细致的分析，把它归为六大发展阶段（“六经”），并对某一阶段病变区分出若干亚型，分别论述了不同阶段的病症特征、病理机制、诊断要点、治疗大法、代表方及具体药物加减化裁等（即通常说的理、法、方、药），使外感病从理论到具体诊治操作，均体系已具，纲目皆备，后世于外感病论治之发展，只是局部充实补正而已。内伤病远较外感复杂，仲景确定的脏腑辨证论治原则，使后世医家在这一诊治体系的雏型之上，能不断充填进去新的知识和经验，最终成为一合理而有效的诊治完整体系。因此，可以毫不夸张地称仲景为中医临床诊治学的奠基者，内科学的开山祖师。 第三，归纳出了急性热病的发展演变规律。我们说，对于“规律”的认识，意义重大，整个科学探讨中，最重要的无外乎这一点。各种急性热病发生发展有其一定的共性规律。认识了这些规律，不仅理论意义重大，而且对于诊治防范都至关重要。张仲景借用了《内经》的“六经”概念，用以抽象概括外感热病的六大发展阶段。简言之，此类病症就其性质而言，分成两大类：一为实证、热证，多发生在疾病早期，张氏以“三阳”加以概括；另一为虚证，或虚实夹杂，一般见于外感病中晚期，偶尔也见于早期患病的人（通常发生在体质虚弱者中），仲景以“三阴”来统领。就各具体阶段而言，六淫等邪客于肌表，刺激机体，激发机体抗病能力，但因这种能力刚被激发起来，尚未亢奋，故出现了畏寒无汗、身热，脉浮紧，头身酸疼等初期（应激学说称之为“动员期”)反应。仲景称此为“太阳病”，主张用辛温解表之法，激发机体的抗病能力，以与病邪相争，从而加速病症的缓解，甚可消除某些症状，治愈疾病。通常，太阳病阶段很短暂。许多病人很快进入“阳明病”阶段，表现出身大热、口大渴、脉洪大、不再畏寒等一派阳热亢奋有余之症。这其实是机体抗病能力与致病因素剧烈抗争的病理表现，表明此时机体处于强烈的病理反应状态（应激学说称此阶段为“抵抗期”）。仲景主张用清热泻火通便等法，以清除病邪，抑制过亢病理反应、清除或缓解症状。“少阳病”属于一类比较特殊的病症（如疟疾）或处于比较特殊的病理反应状态，表现出以寒热往来为主要临床特征，仲景主张以“和解少阳” 之法治之，小柴胡汤等为代表方，正确运用常有佳效。“三阴病”均为虚证或虚实夹杂，属于应激学说所说的“衰竭期”。既可见于外感病，亦可出现在内伤病中，多见于疾病中后期。仲景不满足于粗略的虚证分类，从中又进一步分出“太阴病”、“少阴病”和“厥阴病”三大类，每一类还有一些亚型。其中，太阴病以脾虚为主，少阴病以心肾虚损为主，厥阴病则主要涉及肝脏。仲景认为从“三阳病”进入“三阴病”，表明疾病的发展与恶化；而三阴病中从太阴发展到少阴等，也预示着疾病的步步趋于严重。近两千年的临床观察，足以证明仲景对急性热病发展规律的认识符合客观，有极强的指导性。他所揭示的六大阶段（六经病）及众多亚型都能在临床中找到典型实例，他所录下的治这些证型之良方,若能准确运用，也都效如桴鼓。 第四，创三百余方剂，为方剂学鼻祖。 我们知道，中医治疗主要方法之一就是使用方药。一些中药通过某些特殊的配合（包括不同药物的选择搭配，主次的安排，剂量的调整，炮制煎煮的不同讲究等）而为方剂。方剂配伍的合理与否，直接决定着治疗效果。中医师常因娴熟掌握了一些良方而得心应手。成熟良方的获得，不仅需要智慧，更需要反复的实践、修正、提炼。虽然《黄帝内经》中已出现了少量方名，但真正意义上的方剂，却始创于仲景。他创制了３００余首方剂。这些方剂中的绝大多数备受后世医家推崇，现版的《中医方剂学》教材等中，仲景方的比例至少占其过半，仲景之方中被归入名方之列的，少说也有百余首。而且，在一些药政药检很严格的国家里，仲景的处方是唯一不需专项申报，实验论证的。何故如此?因为疗效显著，毒副作用几无。这些，在中国医学史中是绝无仅有之事。不仅如此，《伤寒杂病论》还体现出关于方剂学的一整套原则和方法。如配伍的君臣佐使，剂量的加减进退，煎煮和服法中的种种要点等。所有这些，使得仲景无可辩驳地成了方剂学鼻祖，这也是他备受推崇的原因之一。
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第二节 《伤寒论》的辨证论治体系（二）
fqng1008 2014-2-21 12:06
二、 广义伤寒与狭义 伤寒 （一）广狭义伤寒来自温病学家与伤寒学家的门户之争 医学进步的一个重要标志是学科分化。与所有学科分化一样，“温病学”从“伤寒学”里分化出来就始终伴随着：一方面是中医学的进步，另一方面是激烈的门户之争，或者说地盘之争。由于传统文化中逻辑学和实证科学的薄弱，寒温之争（温病学诞生与成长的历程，以后章节将深入探讨）从一开始就成为自说自话的平台，各自为争夺地盘而战，即缺乏公正裁判的规则，也无法洞察造成分歧的内在本质。 事实上，在温病学说脱颖而出之前，《伤寒论》就是一部当代的“疫病（外感病）学”，也是唯一的；“温病学”自立门户本质上是为疫病（外感病）的临床和理论探索扩展了空间，虽然它的目的只是为了羽翼“伤寒”，但它仍然研究的是“疫病（外感病）学”。后者的理法方药是前者的增补，二者最大的不同是辨证体系：一是六经辨证，一是卫气营血、三焦辨证，而这恰恰只是对于传变模型选择和修饰过程的不同，本质上并无大的区别。 （二）伤寒学家：广义伤寒等于外感病 1. 对“伤寒”的诠释 他们认为， 仲景书中的“寒”字应该解为“邪”，可从先秦诸子之书找到佐证。例如，《孟子·告子章句》有这样一句话：“吾退而寒之者至矣。”其大意是说，我和大王相见的时间太少，我一退隐回家，“寒之者”就涌到他身边。联系上下句可以判断，所谓“寒之”意指正义的反面——邪（恶）。《孟子》书中还有一句话，即“寒者致瘀”，这个“寒”字亦应理解为“邪”字更确切。总之，在仲景时代，“寒”字与“邪”字可以通用，可以互释。因此， 伤寒之义可 归纳为五 ： （ 1 ）严冬感受风寒而发病：《伤寒论·伤寒例》所谓“冬时严寒 …… 触冒之者 …… 中而即病者 ， 名曰伤寒”。 （ 2 ）严冬之寒冷损及人体 ， 耗伤正气 ， 正气内虚 ， 而在不同的季节触冒外邪而发病：即《内经》所谓“夫精者 ， 身之本也。故藏于精者 ， 春不病温” （ 《素问·金匮真言论篇》 ）； “冬伤于寒 ， 春必病温” （ 《素问·阴阳应象大论篇》 ） 之义。 （ 3 ）春、夏、秋三季非时之寒感人而即病者：以上均为狭义“伤寒”。 （ 4 ）寒者 ， 邪也：四时之气与六淫之邪皆能为病 ， 而寒邪“最成杀厉之气” （ 《伤寒例》 ）， 故以类相从 ， 凡是“外感病统称为伤寒”。 （ 5 ）内伤病候类似外感者：即某些内伤杂病反映于外之恶寒 （ 振寒 ） 发热等表现 ， 如前面例举的茵陈蒿汤证 ， 在未发生黄疸之前表现为“寒热” （ 《金匮要略·黄疸病》篇第 13 条 ） 。 以上 5 点综合分析 ， 可以得出结论 ： 《伤寒论》许多条文所冠 的“伤寒”之义 ， 既可能是广义伤寒 （ 泛指外邪 ）， 也 可能是狭义伤寒 （ 外感风寒 ）， 但多数是广义伤寒之义。同时也可以判断《伤寒论》中有许多温病内容 ， 这些内容仲景没有明文 ， 我们只能去意会。 2. 对《伤寒论》的理解 （ 1 ）《伤寒论》是否包含了温病，有没有治疗温病的方药和治则？ （ 2 ）六经辨证能否诊疗温病？ （ 3 ）《伤寒杂病论》将“伤寒”与“杂病”并称，可见《伤寒论》中的伤寒即为外感病，否则不可与“杂病”并列。 3. 其他医家观点引证 （ 1 ） 《素问·热论》：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。” （ 2 ） 《难经·五十八难》曰：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。” （ 3 ） 《小品方》云：“伤寒是雅士之辞，云天行温疫是田舍间号耳。”《肘后方》云：“贵胜雅言，总名伤寒，世俗因号为时行。”“伤寒、时行、温疫名同一种耳，而本源小异。”因此，“一切感证，通称伤寒。” （ 4 ） 《世补斋医书·伤寒方论》：“伤寒犹宁国、荔兴之有府，伤寒病犹宁国、嘉兴之有县，宁国之兰陵、泾县亦称宁国，嘉兴之平湖、秀水亦称嘉兴，以其府属之同也。……侬但知吴地，吴之有江宁府，亦有江宁县也。江宁县即《伤寒论》之伤寒也，其上元六县则《伤寒论》中之风也，温也，热也，湿湿也。”“伤寒必化为热，而温之必本于寒，病即来自伤寒，是当从病之来路上立论，《论》即从病之来路上命名。”因此，“温热之病本隶于《伤寒论》中，而温热之方并不在《伤寒论》外”。 （ 5 ） 清代医家雷丰《时病论·附论》中《伤寒书统治六气论》 ： “汉长沙著《伤寒论》 ， 以治风、寒、暑、湿、燥、火六气之邪 ， 非仅为寒邪而设 …… 其伤寒之书 ， 能统治六气者 ， 可无疑矣。凡学治时病者 ， 必须读仲景《伤寒论》 ， 参读时贤之书 ， 考古酌今 …… 若不读仲景之本 ， 而专读时贤之书 ， 其所谓舍本逐末矣。” （6）清代医家俞根初《通俗伤寒论·第一章·伤寒要义》：“伤寒，外感百病之总名也。有小证，有大证，有新感证，有伏气证，有兼证，有夹证，有坏证，有复证。传变不测，死生反掌，非杂病比……一切感证，通称伤寒”。 （三）温病学家：伤寒无广义 早一段，姜元安、邵学鸿在《北京中医药大学学报》是相继发表了“论‘伤寒’无广义与狭义之分”、“伤寒无广义”的论文，结合他们的观点和一些温病学家的见解归纳于下： 1. 《内经》原旨为狭义伤寒 《内经》中，除了《热论》专篇论述伤寒热病外，论及“伤寒”者尚有四处。伤寒是寒邪伤阳，所以“身寒”为主，但寒邪郁闭阳气则会变为以发热为主的热病。 （ 1 ） 《素问·刺志论》：“气盛身寒，得之伤寒；气虚身热，得之伤暑。”就此可知，“伤寒”是相对于“伤暑”而言的，伤寒与伤暑二者有寒热之异。 （ 2 ） “今夫热病者，皆伤寒之类也”并非只有“伤寒”，也不是同义概念。《素问·水热穴论》说：“人伤于寒而传为热，何也？……夫寒盛则生热也。”强调了感受寒邪而致热病的机理。基于同样的认识，《伤寒论》第3条提出了“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒……名为伤寒。” （ 3 ） 《内经》中“冬伤于寒，春必病温”， 《灵枢·论疾诊尺》则云：“冬伤于寒，春生瘅热。”说明伤寒是以病因而命名的疾病，如同“病温”、“病暑”；“凡病伤寒而成温者”只是“伏气温病”的成因之一，并非伤寒包含所有温病。 由此可见，《内经》从两个方面谈到“伤寒”：一是从所感邪气的角度而言，二是从所生疾病的角度而言。由寒邪直接引发热病者，为伤寒病；由寒邪内伏，至春而发者为温热病。《素问·热论》中所论述的则是感而即发的伤寒病。而“凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日者为病暑。” 2. 《难经》“伤寒有五说”并无依据 《内经》所论“伤寒”是指相对于温病及暑病的伤寒病，而《难经》没有将《内经》论“伤寒”时的所感之邪与所发之病区分开来，就从疾病角度提出了“伤寒有五”，使伤寒病有了广义与狭义之分。但《难经》的“伤寒有五”仅属一家泛泛之言，既无进一步深入论述，亦无相关佐证，不足为据。 3. 《伤寒论》仅探讨狭义伤寒证治 张仲景在继承《内经》、《难经》、《阴阳大论》等学术思想与理论的基础上撰写《伤寒杂病论》，虽然《阴阳大论》已经亡佚，但《阴阳大论》对伤寒病的明确阐述，可以从《伤寒例》所援引《阴阳大论》中得以再现：“冬时严寒，万类深藏，君子周密，则不伤于寒。触冒之者，乃名伤寒耳。其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。”因此，冬伤于寒，感而即发的外感热病就是《内经》所谓的伤寒病。至于伤寒病之外的其他外感热病，包括冬时感寒所发的伏气温病以及感受四时不正之气或时行邪气所致的各种温热疾病，与伤寒病完全不同。并批评了确立广义伤寒的三个依据： （ 1 ）对于《伤寒论》中有温病之说（“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”），作者认为此温病只是“冬伤于寒，春必病温”的“伏气温病”之一（伤于寒者），且并无相应的理法方药。仲景在此仅作鉴别之用，并无专门论述其发病规律及辨证用药。 （ 2 ）对于《伤寒论》中有中风及中暍等病证，认为中风和中暍虽无伤寒寒证的六经传变规律，但疾病的发生必然在经脉和脏腑实体上，因此采用六经辨证未尝不可。 （ 2 ）认为在《内经》与张仲景时代，并无以内外因把疾病分为外感和内伤的举措。因此，《伤寒论》中的病证不仅有发热的外感疾病，亦有无发热症状的外感病证，即所谓的内伤病证，如虚寒证，而阳虚的机理终归是由寒气伤阳造成的。 三、 六经与六经辨证 （一）六经涵义的后世演绎 六经是《伤寒论》中最基本的概念。自宋·朱肱在其《类证活人书》中首次将《伤寒论》三阴三阳称为“六经”以来，有关“六经”的涵义及其实质一直是各学者聚讼的焦点，众说纷纭，莫衷一是。 1. 人体组织体系 （ 1 ） 经络说：最具代表性的当为宋·朱肱《活人书》，谓：“治伤寒先识经络，不识经络，触途冥行，不知邪气之所在”，并绘制足六经“经络图”。金元时期的成无已在《注解伤寒论》中也持此观点。他们认为《伤寒论》的六经病证就是经络的病变。 （ 2 ）脏 腑说：明朝李时珍在《本草纲目》中说：“麻黄汤虽为太阳发汗重剂，实为发散肺经火郁之药也，桂枝汤虽为太阳解肌轻剂，实为理肺救肺之药也。”清初高学山在《伤寒尚论辨似》中说：“足太阳与手太阴同治皮毛之合，则肺部所辖之胸中，原为太阴阳气之公署。”他在《太阳经总说》中又说：“按太阳本气，从肾中之真阳，温胃储胸，乘肺德而外托子周身，以御冬令寒气。至肾阳之分贯子他脏腑者，各另开门，而自出其经络，与太阳之表气相会，以分御三时不正之气。要皆从太阳之化而俱谓之日卫气者，护卫之义也。其阴则从胃府之津液，化赤为血，又尽血中之精华，与气俱行，而贯子经脉之内，故不日血而日营者，盖经营子血中，环周而不休也。”鲁氏 继承了李时珍的“脏腑说”观点，认为六经病的病理变化是肺、心、胃、胆、脾、肝、肾 等 7 个脏腑为基础的，而除此之外的病变都是延伸的。 梁启 军认 为，六经概念的最核心部分，是体现人体免疫态势趋向的，与“太阳”、“阳明”、“少阳”、“太阴”、“少阴”、“厥阴”的核心器官与其相关空间（正气祛邪外出一离开实体组织的趋向空间），包括体外、呼吸道及肺腔、膀胱腔（太阳对应空间），胃腔及上消化道、大肠内腔（阳明对应空间），胆腔及其他细小组织内部腔隙（少阳阳对应空间），小肠内腔（太阴对应空间），心腔、血管和肾腔（少阴对应空间），肝外（相对实体脏器）；器官的形质是疾病所罹部位，器官的相关空间是正气祛邪欲出之处。这也是《伤寒论》只有太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴经的原因，因为它们都是建立在确切的组织器官及相关腔隙基础之上的。对人体自体宏观免疫规律（态势）及其组织器官、组织器官腔隙解剖基础的科学认识是理解六经辨证和整个中医治疗科学性的关键。因势利导、扶正祛邪是张仲景《伤寒论》临床治疗思想的灵魂。 （ 3 ） 脏腑经络说：吴氏通过《伤寒论》与《灵抠·经脉》篇原文进行对比分析后认为：六经就是十二经络及所属脏腑，其中包含了表里、阴阳、气化、层次、阶段等因素。并认为“关于六经实质的各种观点皆可统一于此”。 （ 4 ） 六区地面说：柯韵伯批评“叔和不知仲景之六经，是经界之经而非经络之经，妄引《内经·热病论》（按：当作《热论》）作《序例》以冠仲景之书，而混其六经之症治”，在《伤寒论翼·六经正义第二》中说：“夫仲景之六经是分六区地面，所赅者广，虽以脉为经络，而不专在经络上立说。凡风寒温热，内伤外感，自表及里，有寒有热，或虚或实，无乎不包，故以伤寒、杂病合为一书，而总名《伤寒杂病论》。所以，六经提纲各立一局，不为经络所拘，弗为风寒划定也。”提出“腰以上为三阳地面，三阳主外而本乎里”，“腰以下是三阴地面，三阴主里而不及外 ”。 尤在泾在《伤寒贯珠集》中也说：“人身十二经络，本相联贯，而各有畔界。是以邪气之中，必有所见之证与所见之脉。”柯、尤二氏的观点是从外部横向、大面积地看待六经病证的。 （ 5 ） 六经形层说：程郊倩在《伤寒论后条辨》中说：“经，犹言界也。经界既正，则彼此辄可分疆。经，犹言常也。经常既定，则徒更辄可穷变。六经署而表里分，阴阳划矣。凡虚实寒温之来，虽不一其病，务使经署分明，则统辖在我，不难从经气浅而浅之，深而深之，亦不难从经气浅而深之，深而浅之可也。”程氏的观点是从外部纵向、小面积地看待每一经病证，由六区地而说演化成六经形层说。 （ 6 ） 藏象模型说：田文医师研究《伤寒论》临床时间特点指出：“《伤寒论》治病用药、诊病防病均注重时间性。全书397条，与时间有关的就有一百余条，其核心为六经辨证，六经的实质是古人认识到的人体生理病理时间节律。”许济泽先生曾经提出六经是藏象的观点，非如此就不能解释古人“六经钤百病”的观点。孙小平等根据藏象内环境学说，认定六经实际上是一种藏象模型，是在某种程度上与五脏模型有区别的藏象模型。提出六经五藏藏象模型是中医藏象模型中最完善的一个，比五藏藏象模型和六经藏象模型更完善。六经五藏藏象模型认为：营气分为五藏，卫气分为六经，营卫合和共为六经五藏藏象模型。 2. 病理机制体系 （ 1 ）气 化说：六经气化学说是我国古代治《伤寒论》之学的一个重要学派，系统形成于清代，这个学派的代表则有张隐庵、陈修园等人。金元时期的刘完素、张子和等对《伤寒论》六经与六气的关系早有论述。至明张景岳研究运气时，提出了人身脏腑经络与天之六气标本中气的关系，这给清代《伤寒论》气化学说的研究，奠定了理论基础。所以陈修园在《伤寒论浅注》中说：“六气本标中气不明，不可以读伤寒论。”这不仅把经络、脏腑的病变包括在内，而且将六经病证提高到天人相应的高度，使经络、脏腑经络等观点更深化了一步。清代的张志聪、张令韶运用标本中气理论全面诠释《伤寒论》，形成了较为系统的六经气化学说。以六气为本，六经分主六气，以此来揭示六经病的病理特性，并为确立治疗大法提供依据。后经陈修园、黄元御、陆九芝等医家完善补充，六经气化学说渐臻成熟。认为人类生活在大自然之中，其经络、脏腑、气血等无不受自然界的影响。而人类的经络、脏腑的功能活动则以气化的形式进行着，气化活动能够适应自然界的变化则无病，不能适应则发病，其病变的表现就是六经病证。郝印卿认为：解释《伤寒论》六经，应将脏腑、经络、气化三者有机地结合，其中脏腑、经络是物质基础，气化是脏腑、经络生理功能和病理变化的概括。 （ 2 ）邪 正斗争说：祝味菊在《伤寒质难》中说：“太阳之为病，正气因受邪激而开始合度之抵抗也，阳明之为病，元气愤张，机能旺盛而抵抗太过也，少阳之为病，机能时断时续，邪机屡进屡退，抵抗之力不能长相济也，太阴少阴之为病，正气怯懦，全部或局部之抵抗不足也，厥阴之为病，正气相搏，存亡危急之秋，体工最后之抵抗也。”把六经病的发病归结子正气抗邪能力的五种不同程度。 （ 3 ）阴 阳胜复说：时振声认为，“六经辨证是从大量的临床实践中，以阴阳相互消长来说明急性热性病的动态变化，同时贯穿于整个急性热性病的全过程。不应单独局限在某个脏腑，或某条经络的损害上来看问题，否则就不能全面地反映出急性热性病的辨证规律。”伤寒六经的主要证候是阴阳消长胜复的具体表现，用阴阳胜复来解释伤寒六经辨证是从整体出发，从动态变化看问题，比较符合外感病是全身性疾病，外感病有阶段性这两个特点。 （ 4 ） 病理层次说：郭氏认为：六经是患病肌体阴阳失调后，依据其阴阳失调的程度（即期阳量的大小）而划分的六大病理层次，这六大病理层次里面又可分为若干较小的病理层次，将这种小的病理层次的反应和针对其治疗的方药联系起来就构成了汤证。 （ 5 ） 神经系统兴奋抑制说：王氏根据巴甫洛夫学说．认为身体内外受到邪气的刺激，神经系统兴奋和抑制太过，就会出现病理变化，《伤寒论》六经，就是这种神经兴奋、抑制的病理变化不同类型的代称。 （ 6 ）病 理神经动态说：朱 氏 认为：《伤寒论》六经代表着疾病寒型矛盾运动的不同病理神经动态。太阳属初感期，呼吸系型，机体抑制期；阳明属机体兴奋期，以胃肠系兴奋型为主导；少阳属机能紊乱期，消化紊乱型为主导，机体由兴奋向抑制过渡；太阴属机能抑制期，以消化抑制型为主导；少阴属机能衰竭期，循环系或心型；厥阴属中枢衰退期，脑型。日本牧角和宏也从病态论的角度概括六经。 （ 7 ）疾 病规律说：孙泽先认为：《伤寒论》六经不是六个独立的病，也不是六个孤立的证候群，它是疾病变化之中具有不同性质的六个环节，这六个环节分别标志着正邪力量对比的全部过程，从而概括出疾病发生发展的一般规律。 （ 8 ） 全息说：齐凤军 认 为，以太阳病证、阳明病证、少阳病证形成阳性全息相关系统，以太阴病证、少阴病证、厥阴病证就形成阴性全息系统。三阳病证系统以六腑病变为基础，多属阳证、热证、实证；三阴病证系统以五脏病变为基础，多属阴正、寒证、虚证。于是，六经辨证将经络、五脏六腑病变全息集成。 （ 9 ）营 卫论：徐培平等认为，外感病的发病传变的实质是营卫失调。六经病是对六经调节表里内外营卫出人分布的“开、阉、枢”功能失常，邪与营卫相争，脏腑气血津液功能紊乱所产生的一系列证候的归纳和总结，同时也反映了外感病由浅人深、由表及里，邪正相争，虚实转化的病理过程。 （ 10 ）炎症反应综合征：郭任等通过对伤寒六经病变本质特点的分析，认为伤寒六经病变之 实质即为六类综合征，太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病的实质分别即毒血症等、菌血症等、全身炎症反应综合征 （ SIRS ）、弥散性血管内凝血（ DIC ）、休克、多器官功能障碍综合征（ MODS ）。李丽娜等也提出， 伤寒六经病证描述的是由全身炎症反应综合征、急性肺损伤到多脏器功能障碍综合征的进展规律。三阳病尤其是太阳病是疾病初期，被认为处于感染而致全身炎症反应，尚未对脏器造成器质性损害的阶段。而进入三阴病，尤其是少阴病以后，则有明显的脏器受损的表现，出现但欲寐（嗜睡）或烦躁不安、脉微欲绝、四肢厥逆、息高、下利、动血等症状，这是一个典型的休克中后期表现。 3. 临床表现体系 （ 1 ） 证候群说：自陆渊雷在《伤寒论今释》中提出证候群说之后，不少医家均推崇其说，如任应秋 认 为：三阴三阳是6个不同类型的证候群，随患者肌体的不同面出现，亦随着肌体对疾病不同的适应力而随时演变着，不能孤立地看待它。杨氏、仝氏、梁氏均认为六经病就是6类症候群。 （ 2 ）六病说：赵锡武认 为“六经当为六病”，《伤寒论》只有太阳病、阳明病之称，并无太阳经、阳明经之说，而病与“经”是本质绝不相等的两个概念，前者是病理概念，后者为生理概念，《伤寒论》六经（六病）是为划分证候而设，无病刚“六病”不复存在。六病的阴阳是用以说明疾病的属性，它是由病势、病位、病体决定的，包括表里、寒热、虚实的内容。翁氏也认为，六经辨证实质上是定位、定性辨证，是六病。经络的病象只出现子循行部位及其所属的脏腑，六病的表现则是全身的。 （ 3 ）阶段 时期说：章次 公 认为：《伤寒论》六经代表着外感疾病发展变化的不同阶段。黄文东 认为：太阳病为前驱期症状，阳明、少阳病为进行期症状，太阴、少阴病为病重期症状，厥阴病为危 险期症状。 4. 辨证纲领体系 （ 1 ） 八纲说：明朝方隅在《医林绳墨·卷一·伤寒又论》中说：“抑尝考之仲景治伤寒著三百九十七法，一百一十三方，观其问难，明分经络施治之序，缓急之宜，无不反复辨论，首尾贯赅，如日月之并明，山石之不移也。虽后世千方万论，终难违越矩度。然究其大要，无出乎表里、虚实、阴阳、寒热八者而已。若能究其的，则三百九十七法，撩然手胸中也。”这种八纲说将伤寒病归入了八纲辨证的范畴。 （ 2 ）辨 证纲领说：《伤寒论选读》综合、归纳六经学说诸家观点，从辨证论治角度，对《伤寒论》六经作了高度概括，认为《伤寒论》六经作为辨证论治的纲领，六经概括了脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化，并根据人体抗病力的强弱、病因的属性、病势的进退缓急等因素，将外感疾病演变过程中所表现的各种证候进行分析、综合、归纳，从而讨论病变的部位、证候特点、损及何脏何腑、寒热趋向、邪正消长及立法处方等问题。林涛则进一步论证了这一观点。 （ 3 ）六 经辨证体系说：杨育周在其近著《伤寒六经病变》中提出了“六经辨证体系”说。这个学说综合了形态学、生理病理学、症候诊断学的概念，提出六经“是以脏腑、经络为中心”于人体部位的划分，由于这些部位与脏腑及脏腑气化功能所涉及的组织、器官的不同，在外邪侵入后，邪正交争的状况各有自己的特点，为临床的诊断和治疗提供了依据。部位的划分因深浅层次的不同，病邪侵入后亦自然具有深浅的差异。深浅的差异与生理病理有关。“阳明与太阴同居中土，为三阴之表”，“厥阴为少阳表里之脏，为阳热内布外达的枢纽”，“少阴为人体一身阳热之本原，是邪正相争生死存亡的最后关头”，所以六经排列的顺序应该是太阳、少阳，阳明、太阴、厥阴、少阴。六经不仅涉及因风寒而弓f起的病证的辨证问题，而且也涉及到八纲、脏腑经络、气血津液等的辨证问题。因此，杨氏认为伤寒论的六经辨证不仅是“辨证纲领”，而且更应该是“辨证体系”。 历来伤寒学家强调“伤寒之法可以推而治杂病”，“六经岂独伤寒之一病为然哉，病病皆然也”。山西老中医李可常用六经辨证治疗内科急危重症疑难病，他体会到“伤寒六经辨证之法，统病机而执万病之牛耳，则万病无所遁形”。 （ 4 ） 高度综合体说：有学者 认为：六经是人体在致病六因的作用下引起的“三阴三阳”之相关的脏腑、气化、经脉以及津、精、气血、阴阳失调的综合体现，包括了表里、寒热、虚实、经络、脏腑、营卫气血、邪正消长等，成为一种多种概念的高度综合体。 （ 5 ） 理想模型说：瞿氏认为：《伤寒论》杰经分证实质，就是外感热病的六个理想模型，它反映了疾病不同阶段的主要矛盾和主要特征。 （ 6 ）时 空说：岳美中认为：伤寒六经在生理和病理上都是时间和空间的综合概括，六经各有一定的病和当令之时，值其欲解时可不施治。近年来有人提出《伤寒论》三阴三阳是“时位”概念，就是一个时位辨证，对六经“欲解时”进行了解读，三阴三阳位序与六经“开、阖、枢”关系。《伤寒论》所承载的六经辨证论治体系，为中医药对外感病的辨治提供了理论和方法，仲景这种合阴阳脏腑经络气血等为一体，融时空变化为一炉的辨证思维，为后世各种辨证方法的创立奠定了基础。 （ 7 ） 数学集合论说：杨氏通过对《伤寒论》各种病理信息的探讨，发现数学上的集合论的各种关系，特别是它的求井、求交的两种运算，与祖国医学的整体观念和辨证论治的特点不谋而合，认为《伤寒论》蕴藏着集合论的数学思想。 （ 8 ） 模糊聚类说：孟氏认为：六经为六种模糊聚类分析，每一条经都是模糊识别，六经病是热性病过程中模糊聚类的群。 （ 9 ）关 系说：田福玲从系统论出发，认为六经是人体内的六大关系，是六大本源性的关系（如太阳经中，膀胱、太阳经络、体表之间气、血、津升降出入，周流不息所形成的那种功能关系，而上述实体由这种功能关系化生，实体只不过是体现者而已），但是六经在描述上却带有强烈的病位即实体色彩，这是因为人体的功能、属性、行为不仅体现了本源性的关系，也体现了由实体所衍生出的关系。但显而易见的是，本源性的关系是首要的，是第一位的，实体派生出的关系是次要的，居第二位。没有必要因为其中夹杂着（这种夹杂是不可避免的，因为人体本身就是一个复杂的整体）由实体衍生出的关系，就否认六经本质上是本源性的关系。从另一个角度说，实体亦是由本源性的关系产生的，实体的关系不过是本源性关系进一步的派生物。关系是万物的终极原因，它决定了万物的产生、发展以及灭亡。六大关系衍生出实体，人体的各种功能、属性、行为就是本源性关系和实体关系综合成的外在体系。梁华龙也提出，六经辨证的实质六因素分析，即病因、病性、病位、病时、病势、正邪盛衰等因素的辨析。 （ 10 ）层 次说：梁华龙提出了六经层次学说。认为从生理言，六经的循行部位有前后、内外的层次；从发病而言，有表里、浅深的层次；从病证而言，有轻重缓急的层次；从治疗而言有寒热、补泻的层次。虽言病在某经．也仍有部位探浅之别；太阳经证与腑证相较，则经证为表、为外，而太阳又为三阳之表，三阳又为三阴之表，三阴之中，太阴又为之表，这都是在同一基准下相较而言的。 5. 几点反思 以上，我们列举了古今对六经“实质”的探讨，内容不可谓不丰富，知识面不可谓不开阔，尽管分类并不明晰，但是可以看出，张仲景不愧为医圣，他的做派确实与众不同。 （ 1 ） 研究对象不同：医学研究的对象是什么？毫无疑问，是人体，是疾病。张仲景《伤寒论·自序》写道：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，……为《伤寒杂病论》合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”可见，他研究的是“伤寒病”，无论他当时对于“伤寒病”的理解是否正确。但是，我们后来的传人却一改本色，把研究对象从“病人”变成了书本，变成了张仲景和《伤寒论》。据统计，仅《伤寒论》一书考证发挥专著已逾千家，文章涉及者不计其数，不仅有关“六经”实质的考证如此之多，就连张仲景《伤寒论·自序》的真伪问题也聚讼纷纭，不一而是。 （ 2 ）研究 宗旨不同：张仲景虽然“勤求古训”，但其独创性是毫无疑问的。后世医家却在“君子有三畏”的启迪下，“法宗仲景，方祖伤寒”，不但自己“述而不作，信而好古”，还还怒斥别人“数典忘祖”、“逆经叛道”。于是，因循守旧，固步自封，不求言之有“物”，但求言之有“据”，以经典的是非为是非认为，以忠于古人为自得，以阐发圣人为荣耀。 （ 3 ）研 究方法不同：《湖南通志名宦者》记载：“张机，长沙太守。时大疫流行，机精解医药，民赖全活者甚众。”可见，医生必须面向临床，从现实中获得真知。但是，明清以来，考校风气风气盛行，这是封建统治高压政策的必然结果。影响到医学界，“束发就学，皓首穷经”者比比皆是，“不思现前事理，徒记纸上文辞”，埋头于经典著作的校勘、训诂、辩伪和辑佚，为了考证而考证，为了著述而著述，对一些虚无缥缈东西大做文章，争来吵去，莫衷一是。 （ 4 ） 研究结果不同：不言而喻，张仲景的《伤寒论》以数万言之文，影响了祖国医学一千多年的临床实践。而研究《伤寒论》的著作汗牛充栋，结果让《伤寒论》成为祖国医学永远也无法跨越的高峰，尽管医药卫生的变化已经翻天覆地，临床实践的积累已经不能同日而语。看到以上对六经“实质”研究的丰硕成果，我不禁对自己的工作也为之汗颜，我们是不是在“恶搞”张仲景？但是我又想，如果祖国医学多了几个象张仲景这样的医学家，它还是这样的特色吗？ （二）六经辨证的历史贡献 在中医学四大经典里，张仲景的著作四居其二，为什么呢？因为《伤寒论》六经辨证的创立，宣告了中医临床医学的奠基与辨证论治模式（范式）的确立。 范式（ paradigm ）的概念和理论是 美国 著名 科学哲学 家 托马斯 · 库恩 （ Thomas ， Kuhn ）提出并在《 科学革命的结构 》（ The Structure of Scientific Revolutions ）（ 1962 ）中系统阐述的，它指的是一个共同体成员所共享的 信仰 、 价值 、 技术 等等的集合。是常规科学所赖以运作的理论基础和实践规范，是从事某一科学的研究者群体所共同遵从的世界观和行为方式。在中医临床医学里，六经辨证就是这样一种范式，它与最早创立诊疗体系的人一起，被后世医家推上了神圣的殿堂。 1 ．六经辨证与八纲辨证 《伤寒论》中的六经辨证，因其首创性，它所具备的各种要素都成为后世效法和挖掘的基础。后世研究表明，它综合了邪正阴阳、表里虚实、经络脏腑、营卫气血等内容，已有机的结合成一个综合性的辨证论治体系。《伤寒论》中的六经辨证已具备了八纲辨证的雏形，八纲之间诸如寒热真假，表里虚实错综复杂的关系等已有论述。张景岳依据其 定性分析，总结前人经验，明确提出了八纲辨证，他说“夫医者一心也，病者万象也，举万病之多，则医道诚难，然而万病之病，则各得一病耳。 …… 苟吾心之理明，则阴者自阴，阳者自阳，焉能相混。阴阳自明则表与里对，虚与实对，寒与热对。明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者。”继之，程钟龄氏则指出诊病总要，不外阴、阳、虚、实、表、里、寒、热八字，并详加论述，至此八纲辨证脱颖而出。 2. 六经辨证与脏腑辨证 有关脏腑病证的理论，虽在《内经》中已大量提及，但尚未系统的与治疗结合起来，仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中，已将其证和治密切结合，具备了脏腑辨证的初级形态。以太阴阳明病为例，通过定位分析，判断何脏何腑的邪气盛衰，正气盈虚，从而确定病在某脏某腑。这里通过定脏腑之位，辨明脾胃的虚实病变，是脏腑辨证的明例。后世如刘完素的脏腑辨证理论及钱仲阳的小儿五脏辨证等等，使脏腑辨证更加系统，从而演变成为今天的脏腑辨证理论。 3. 六经辨证与卫气营血、三焦辨证 《伤寒论》中有部分关于卫气营血的内容，也有关于三焦的内容，而《温病条辨》的三焦辨证中也采用六经辨证的内容。伤寒与温病其在命名时，前者是从感邪的角度，而后者是从病症的角度进行命名，都是对热性病的认识。无论六经辨证或是卫气营血辨证和三焦辨证，其共性都是依据邪气和正气的不同反应来判断疾病所处的时段。三焦辨证亦是在六经辨证定位分析的基础上建立起来的，《伤寒论》已言及三焦之证，吴瑭则将温病的证候归纳于三焦之中。 4. 六经辨证与病因辨证 仲景虽未明确提及对于病因辨证，但在强调“遭邪风之气，婴非常之疾”的外因说同时，更注意强调内因，认为“不固根本，忘躯殉物，危若冰谷。”而《金匮要略》中的三因说则奠定了病因说的基础。对于外在六淫之邪的辨证，六经辨证起到了承前启后的作用。陈无择在仲景病因学说的基础上，重新论定了“三因说”。隋·巢元方的《诸病源候论》对病因学说也做出了巨大贡献，因此，现在的病因辨证，不仅有系统的六淫辨证，而且充实了情志劳逸饮食等内容，但不可否认，这仍旧是在六经辨证上逐步发展而臻于完善的。 5. 六经辨证与气血辨证 六经辨证虽然没有准确的定量标准，但其模糊集合式的综合判定气血量的多少、有无，脉象的频率、强度及症状的轻重程度，以及范围大小。在六经辨证过程中，对气血津液的盈虚、寒热，进行较为准确的辨证，其内容虽然疏星寥寥，但可见其气血津液辨证之一斑。 6. 六经辨证与经络辨证 张仲景在运用三阴三阳分证的同时，并没有舍弃《内经》中脏腑、经络分证等内容，以六经病综合脉证进行分析、归纳以确定病在何经（非经络之经），在《伤寒论》中以阴阳辨证作为六经病辨证总纲，以表里定病位，任何一经病证都有寒热虚实之变，运用脏腑经络辨证确定病在何脏何腑何经。 综上所述，《伤寒论》虽以六经辨证为法，但六经辨证必须靠其它诸辨证方法的综合进行才能完成和体现出来；其它各种辨证方法的形成和发展，皆以《伤寒论》所用方法为渊薮。各种辨证方法都以因、性、位、量、时、势等因素的分析为内涵，而这些认识论的概念，是自三阴三阳六经衍生而来。因此说六经辨证体系是既可以运用于外感病、又可以运用于杂病的辨证体系，是包括了其它各种辨证方法的辨证体系。
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第二节 《伤寒论》的辨证论治体系（一）
fqng1008 2014-2-17 09:16
一、《伤寒论》成书背景 （一）东汉末年建安大疫 公元 3 世 纪初，古都洛阳的郊外，举目四望，到处是一片荒凉的景象。曾几何时，作为东汉王朝的都城，这里还是人烟密集，商旅如云。但在此时，这里却人迹罕至，杂草丛生。面对这种凄惨的场景，一代枭雄曹操在路过这里时，不禁黯然伤神，提笔写下了后来流传千古的诗句，其中写道“白骨露于野，千里无鸡鸣。生民百遗一，念之断人肠”。的确，这正是当年东汉王朝的真实写照。 那么，是什么原因导致曾繁盛一时的王朝如此衰败呢？熟悉中国历史的人通常会首先想到这一时代所发生的频繁战乱。的确，东汉末年的军阀争战确实造成了对王朝的极大破坏。然而作为一种历史事实，这一时期还有另外一个更可怕的“杀手”——瘟疫（史称“建安大疫”），也直接造成了许多地方“白骨露于野，千里无鸡鸣”的局面。 1. 东汉末年疫情 古代中国历史上曾出现过三次特大规模的瘟疫流行。一次是东汉末年的“建安大疫”，另外两次分别是公元 12 — 13 世纪的大瘟疫以及 17 世纪中叶的大瘟疫。 据后世历史学家统计，从公元 119 年至 217 年 这百年间，就曾有几十次大瘟疫。而在东汉末期的数十年间，大瘟疫更是连绵不断，其死亡人数之多，简直无从统计。东汉末年短短三十年间，有明确记载的全国性大瘟疫共有十二次。在瘟疫流行期间，家破人亡者比比皆是，后果十分悲惨。在曾经繁华的中原地区，一度出现了 “家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀，或阖门而殪，或覆族而丧”（曹植《说疫气》）的惨状。而当时著名的医学家张仲景，也曾悲痛地回忆道，他的家族本来人口众多，达两百余人口，但在不到十年的瘟疫流行期间，竟有三分之二的人口死去了，而其中又有七成是死于伤寒。在东汉王朝的首都洛阳地区，瘟疫竟夺去了一大半人的生命。再加上当时这里不断发生战乱，中原地区陷入极为恐怖的状态。 在瘟疫的打击下，一般的老百姓由于条件落后而大量死亡。另一方面，即使那些一向养尊处的上层人士也难逃厄运。在这方面，著名的“建安七子”就是很好的例子。 所谓“建安七子”，是指东汉末建安时期除曹氏父子之外的七位著名诗人，他们是：孔融、陈琳、王粲、徐干、阮瑀、应玚、刘桢。当曹丕还未称帝时，与“建安七子”中的好几位诗人建立了深厚的友情。不幸的是，在建安二十二年中原地区的大瘟疫中，著名的“建安七子”中竟有五人染病而死，他们是徐干、陈琳、应玚、刘桢和王粲。《三国志•魏志•王粲传》说：“（阮）瑀以（建安）十七年卒，干、琳、玚、桢二十二年卒。 这段话明确说“建安七子”中的徐干、陈琳、应玚、刘桢均死于同一场大瘟疫。而且“（王粲）建安二十一年从征吴。二十二年春，道病卒。”（上引书第 599 页） 眼看着好友一个个死去，曹丕后来沉痛地回忆道：“昔年疾疫，亲故多摧其灾。徐、陈、应、刘一时俱逝，痛可言邪! ……谓百年已分，长共相保，何图数年之间，零落略尽，言之伤心”。此外，当时许多著名的上层人士，如著名的“竹林七贤”、王弼、何晏等人，基本上都是英年早逝。 尤其是在建安九年至二十四年（公 元 204-219 年 ），被人们称为“伤寒”的大瘟疫达到了高峰，给人口稠密、经济发达的中原地区带来了巨大的灾难。实际上，在东汉王朝灭亡以后，到三国和晋朝，它又持续了很长时间。稍后的另一位历史学家裴松之就曾说，这场瘟疫“自中原酷乱，至于建安，数十年间生民殆尽。比至小康，皆百死之余耳”。而据《晋书》的记载，甚至在咸宁元年（公元 275 年 ）十二月，都还时有发生，“是月大疫，洛阳死者大半”。 从建安十三年（ 208 年）赤壁之战后，曹操南进军队因疫病流行而出师不利的事迹频频见诸史籍记载。建安十三年（ 208 ）十二月，曹操军队赤壁失利后，军人不适应气候，“于是大疫，吏士多死者，乃引军还”。（《魏书·武帝纪》）裴松之认为赤壁之败，“实由疾疫大兴，以损淩厉之锋”（《魏书·贾诩传》裴注）。而与此同时，孙吴的军队又乘机进攻合肥，曹操派遣将军张喜率领千余骑兵和汝南地区的军队前往解围，亦“颇复疾疫”（《魏书·蒋济传》）。曹操在次年七月就曾感叹道：“自顷已来，军数征行，或遇疫气，吏士死亡不归，家室怨旷，百姓流离，而仁者岂乐之哉？不得已也。”（《魏书·武帝纪》）建安二十二年（ 217 年），司马朗与夏侯惇、臧霸等征讨吴，“到居巢，军士大疫，朗躬巡视，致医药。遇疾卒”。司马朗在临死前对将士说：“遭此疫疠，既不能自救，辜负国恩。”（《魏书·司马朗传》裴注引《魏书》）很显然，江淮一带气候不但造成军队内疫病流行，而且还使主将 司马懿的大哥 司马朗也染病而死。 而东吴的鲁肃也病逝于这一年，年 仅 46 岁。 在经历了长期的大规模瘟疫后，中国的人口大量死亡。尽管在古代并没有明确的相关记载，一些人口统计数据也很不准确，但我们仍可从一些史书留下的数字体会到瘟疫的威力。根据古代较为权威的官方记载，瘟疫爆发前的汉桓帝永寿三年（公 元 157 年）时，全国人口为 5650 万，而在经历了大规模的瘟疫，仅仅 80 年后的晋武帝太康元年（公元 280 ）时，全国人口仅存 1600 余万，竟然锐减达四分之三。而在瘟疫最剧烈的中原地区，到三国末年，其人口仅及汉代的十分之一。虽然当时的战争和灾荒也是造成人口减少的重要原因，但瘟疫所带来的这种损失也是触目惊心的。在瘟疫最剧烈的中原地区，到三国末年，其人口仅及汉代的十分之一。 毫无疑问，东汉末年是中国历史上最多灾多难的一个时代。政治腐败、军阀混战、灾荒频仍，再加上闻所未闻的大瘟疫，使得整个中原地区出现了大面积荒无人烟的情形。过去曾经繁荣昌盛的城市遭到彻底破坏，土地荒芜，百姓流离失所，商品交换也陷入停滞。正是面对这种悲惨的景象，一向关心国计民生的政治家曹操才伤感地写下那首著名的《蒿里行》。“建安七子”之一的王粲“七哀”就曾写道：“出门无所见，白骨蔽平原……南登灞陵岸，回首望长安。悟彼下泉人，喟然伤心肝，形象地反映出当时中国的社会悲哀，以及对死亡的伤感。 潘岳《关中诗》第 15 首云：“斯民如何，荼毒于秦。师旅既加，疫疠淫行，荆棘成榛。绛阳之粟，浮于渭滨。”就是对战争造成疫病流行的描写。 2. 仲景时代的气候特点 曹操试图吞并天下的时间，恰好是全球变冷的一段时间。比如山西地带的寒食节，被曹操所禁断，其理由是天气寒冷，人民冷食对健康有害，所以曹操颁布了著名的《明罚令》：“闻太原、上党、西河、雁门，冬至后百五日皆绝火寒食，云为介之推。子胥沉江，吴人未有绝水之事，至于子推独为寒食，岂不偏乎？且北方泛寒之地，老少羸弱，将有不堪之患。令到，人不得寒食。若儿者，家长半岁刑，主吏百日刑，令长夺一月俸。” 著名气象学家竺可桢曾研究了中国近 5000 年来的气候变化， 据其发表在《考古学报》 1972 年第 1 期 21 页上的论文可知：“ 到东汉时代，即公元之初，我国天气有趋于寒冷的趋势，有几次冬天严寒，国都洛阳晚春还降霜雪， …… 直到三国时代，曹操（公 元 155-220 ） 在铜雀台（今河南临漳西南）种桔，已经不能结实了，气候已比司马迁时寒冷。曹操儿子曹丕在公 元 225 年，到淮河广陵（今淮阴）视察十多万士兵演习。由于严寒，淮河忽然结冰，演习不得不停止。这是我们 所知道的第一次有记载的淮河结冰，那时气候比现在寒冷。”《后汉书·五行志》亦记载“献帝初平四年 （ 193 ） 六月，寒风如冬时”。气候明显变化，导致“ 阴阳失位，寒暑错时，是故生疫”。这是东汉后期疫情剧增的重要原因，也提示该时期的疫病流行与气候寒冷关系密切，再加上汉柬三国时期的战乱，疫情一旦发生，便蔓延难息。从史料看，建安年间造成高死亡率的瘟疫大流行至少有 4 次：建安前期（ 196-205 ）、建安十三年（ 208 ）、二十二年（ 217 ）、二十四年（ 219 ）。在这种气候与社会背景下，患者往往以感受风寒为诱因，以风寒束表的发热恶寒、头身强痛为首发症状，仲景便归之为“伤寒”。 （二）“伤寒”是什么病 东汉末年的这次大瘟疫，当时人通称其为“伤寒”，正如仲景 《伤寒论·序》 所云： “余宗族素多 ， 向余二百 ， 建安纪元以来 ， 犹未十稔 ， 其死亡者 ， 三分有二 ， 伤寒十居其七。”那么，根据现代医学认识，“伤寒”是一种什么病？ 1. 流 感说 检索文献，执“流感说”的有赖文、王三虎、丁婉珍、李文旭、黄元金等学者，有以下论点： （ 1 ） 流行特征： ① 大规模传播；②病情初起、发展、危重阶段，都与伤寒病十分相似，病初起以发热、恶风寒、头项强痛为主症，流行性脑脊髓膜炎、斑疹伤寒、天花、猩红热常有斑疹、痘疹等明显体征，鼠疫的流行常先有（或伴有）大量死鼠的异常现象及鼠疫的特异性症状，霍乱、伤寒（现代医学病名）等初起即以严重吐泻为主症，与伤寒病以或吐或下利为病情发展的某一阶段时可能出现的症状明显不同； ③ 流感发病多见于寒冷的月份，夏季维持在较低水平，《伤寒例第一》称“冬时严寒，触冒之者乃名伤寒”又说“其伤下四时之气皆能为病。” （ 2 ） 死亡率：流感的死亡率与其亚型变化相关， 1918 年的流感大流行，美国的死亡率在 10-11 月达每千人 60 ～ 65 人，全世界死亡的总人数达 2 千万。可见，建安年间社会和经济落后，民生凋弊，有更高的死亡率是完全可能的 。 （ 3 ） 临床表现：流感一般在发病时即出现全身中毒现象，呼吸道粘膜的卡他现象出现较晚或不出现。太阳病提纲是“脉浮头项强痛而恶寒”，太阳病表虚证和表实证分别表现的发热汗出、干呕和发热无汗、呕逆、体痛，正好概括初起的中毒表现。 相继出现卡他现象，太阳表虚证的鼻鸣、表实证的喘，小青龙汤证的咳嗽口渴，麻杏石甘汤证的咳嗽气喘口渴。对于精神状态也有描述，如大青龙汤证的烦躁，桂枝去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨救逆汤的惊狂、卧起不安，炙甘草汤证的心动悸。病毒侵害神经系统，在精神方面可出现多种症状，如倦怠、冷淡、嗜眠、烦躁、失眠，甚至谵语、神智不清等。 流感的热型，常见的为弛张热，偶尔可见间歇热。呈弛张热大多在起病不久，其时畏冷寒战已消失，反觉烦热，而且有多汗的现象，这时的征象显示阳明经证。 发热期间常见食欲消失、便秘、腹痛等消化道症状。苏联学者 HeuaeBa 于 1938 年流行性感冒流行时以研究所得的资料，曾说明多数情况下有食欲降低与便秘，上述便是伤寒的阳明腑证。 流行性感冒出现间歇热，畏冷与发热反复相续，这便是寒热往来的少阳证。因为神经系统、消化系统的改变更趋严重，所以有神情默默、心烦目眩、口苦咽干喜呕、胸闷苦满的症候。 三阴之中重在少阴，正好符合流感严重时的归转，由于血管神经中毒，可引起毛细血管及交感神经机能的抑制，严重时会导致血压下降，以及心脏机能性衰弱，甚至引起死亡。少阴病关于预后的条文更说明这一点：“少阴病恶寒身蜷而利，手足逆冷者不治”；“少阴病六七日，息高者死。”。 （ 4 ） 分型： 伤寒六经病症状可大致归纳为四类，一是以发热（或壮热、或寒热往来）、头身强痛、恶风寒（或但恶热）等为主的全身症状；二是：汉殴喘、胸胁苦满、手足厥逆等为主的呼吸循环系统症状；三是以呕吐不利、腹满腹痛、不欲食等为主的消化系统症状；四是以谵语、遗尿、但欲寐、口不仁、烦躁等为主的神经系统症状。患者得病后，随其正气的强弱、体质的寒热、感邪的轻重、治疗的当否、有无宿疾等不同情况而出现不传经而愈、或传经（顺经传、隔经传、表里传）、或直中、或合病并病、或坏病而加重、乃至危殆等不同转归。现代医学把流感分为四型，初起以畏寒高热、剧烈头痛和周身酸痛为常见症状，若无继发感染和并发症，则为单纯型流感，一般发 热 2-3 日可 渐愈；若发生混合感染和并发症，可发展成支气管或细支气管型、肺炎型和其他型（胃肠型、脑炎型、中毒型等），各型症状及病情变化与伤寒六经病证状及传变很相似。 （ 5 ）演 变规律： 流行性感冒的临床过程吻合于六经传变，但“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，其临床表现不象外感热病的传变结果。厥阴病的主证是顺逆和吐蛔。外感热病，热深厥亦深，而体内热盛每刺激蛔虫，致乱串而吐出，是为三阳所见，置于六经之末，以为提纲，命曰厥阴病，既放错位置，也过分强调它的重要性。 倘若三阴删其上下，作四经辨证，而不言伤寒，只做流行性感冒的辨证纲领，既切合实际，又不违经旨。不过病传少阴已属危笃，流感病情转危大致为并发症所致，如严重的病毒性或细菌性肺炎、中毒性休克综合征等。其病至此，单一纯中医药施治在医疗现实中几不可见，因此，流行性感冒的中医学辨证，一般只有太阳、阳明、少阳，可谓三阳辨证，六经仅截其半。 对于流行性感冒来说，营血证候鲜见，卫气尽管包罗三阳，也嫌不够恰切，不如三阳证候更能概括流行性感冒临床的层次。不过，温病学善用寒凉，步步顾及液津，对于其治疗有重要意义。 2. 出血热说 付滨 等于 2007 年在 《河南中医》第5期发表的“从疾病演变史谈“伤寒”原义”中提出，克罗米亚-刚果出血热（ CCHF ） 可以较为完整地解释《伤寒杂病论》中所描述的临床表现。 （ 1 ）潜伏期： CCHF 潜伏期短，起病急骤。宋刻本《伤寒论序》曰：“以为百病之急，无急于伤寒。”康平本中“伤寒杂病 论”为《伤寒卒病论》 ， 而“卒病”当为急性发病。 （ 2 ） 出血前期 ： 持续稳 定 1~7 d ，平均 3 d ， 恰好相当于三阳阶段。出血前期的特点为急骤发热 ， 寒战 ， 严重头痛 ， 头晕 ， 畏光 ， 背痛 ， 腹痛，与“伤寒”发病特点及临床表现相一致，随病程进展 ， 出现阳明经四大症“高热、大烦渴、大汗出、脉洪大” ， 可理解 为 CCHF 高热的持续阶段。此期患 者面红、球结膜水肿，如“其人面少赤” ， “面色反有热色者”，“面色缘缘正赤者”，“面合色赤”等，“目中不了了”的描述。此外 ， CCHF 还 有一些常见症状如恶心、呕吐、腹泻及伴随的食欲下降等 ， 桂枝汤证及麻黄汤证中就有“鼻鸣干呕”和“呕逆”的描述，“伤寒四五日 ， 腹中痛 ， 若转趋气下至少腹者 ， 此欲自利也。”“下利欲饮水者 ， 以有热故也 ， …… ”以及“太阳少阳并病 …… 下利不止 ， 水浆不下 …… ”。 此 期 CCHF 部分患 者可表现出精神症状 ， 如“太阳病 ， 六七日 ， 表证仍在 ， 脉微而沉 ， 反不结胸 ， 其人发狂者 ， …… ”说明发病六七天后 ， 发病症状持续存在且出现狂烦躁扰精神异常之状。还有“独语如见鬼状 ， 若剧者 ， 发则不识人 ， 循衣摸床 ， 惕而不安 ， 微喘直视”等等。数日之后 ， CCHF 的精神 亢进转为喜睡、抑郁，此时“三阳症”转化为“三阴症” ， 由发热、躁动转为畏寒、倦怠。所谓“少阴之为病 ， 脉微细 ， 但欲寐”，“藏无结阳证 ， 不往来寒热 ， 其人反静 …… ” ， 是病情进一步进展所致。若病情进一步恶化 ， 则表现为阴血自溢 ， 脉道失充，四肢逆冷，气息衰微，阴阳离绝，亦是 CCHF 病程中的出血、休克之前兆。 CCHF 大约 50% 的患者 会出现肝脏肿大。“心下痛 ， 按之石硬者 …… ”心下即剑突下 ， 剑突下的脏器是肝脏 ， 按之石硬是肝脏肿大的表现。同时又有“无汗 ， 小便不利 ， 心中懊者 ， 身必发黄。”“伤寒七八日 ， 身黄如橘子色 ， 小便不利 ， 腹微满者” ， “身目为黄” ， 以上均是黄疸的描述。 （ 3 ）出 血期：伤寒病数日后出现“三阴证” ， 特别是少阴和厥阴证期为伤寒的危重极期 ， 亦是自然病程转机之时 ， 或愈或亡 。 太阳经病已传经或未传经只要在发病六七天后都可以见到各种出血症状的记述。原文“太阳病 ， 六七日 ， 表证仍在 ， 脉微而沉 ， 反不结胸 ， 其人发狂者 ， 以热在下焦 ， 少腹当硬满 ， 而小腹自利者 ， 下血乃愈。”“太阳病不解 ， 热结膀胱 ， 其人如狂 ， 血自下 ， 下者愈。”描述了阴道出血或便血。见于口鼻目窍出血者 ， 如“伤寒不解大便六七日 ，…… 若头痛者 ， 必衄” ， “因火而动 ， 必咽燥 ， 吐血。”“口燥 ， 但欲漱水 ， 不欲咽者 ， 此必衄。”“少阴病 ， 但厥无汗 ， 而强发之 ， 必动其血 ， 未知从何道出 ， 或从口鼻 ， 或从目出者”。 值得指出的是 ， 《伤寒论》在众多出血征象中 ， 惟独少了皮肤出血 ， 而在《千金方》中记载了东汉华佗关于伤寒的描述：“其热微者赤斑出。此候五死一生 ， 剧者黑斑出者 ， 此候十死一生” ， 说明当时“伤寒”有包括发斑在内的各种出血征象。出血后的转归有 ： ①自愈 ， 进入恢复期 （ 差后调理 ）； ②病情加重 ，进入 伤寒的危重极期 （ 少阴或厥阴 ）， 相当于休克的表现。如“伤寒 ， 脉微而厥 ， 至七八日 ， 肤冷 ， 其人躁无暂安时者 ， 此为藏厥” ， 与 CCHF 热退后表现为休克的病情相符。关于厥冷 （ 休克 ） 的描述还有多条 ， 如“凡厥者 ， 阴阳气不相顺接 ， 便为厥。厥者 ， 手足逆冷者是也。” （ 4 ）恢 复期：恢复期开始于发病 15 ～ 20 d 后 ， 特征性表现包括虚弱、脉弱、神智改变、多神经炎、脱发等。伤寒病之后亦表现为乏力、少气、欲吐、喜睡、纳少等 ， 如原文“大病差后 ， 喜唾 ， 久不了了 ， 胸上有寒也 ， 当以丸药温之 ， 宜理中丸。”“伤寒解后 ， 虚羸少气 ， 气逆欲吐者 ， 竹叶石膏汤主之”“大病已解 ， 而日暮微烦者 ， 以病新差 ， 人强与谷 ， 脾胃之气尚弱 ， 不能消谷 ， 故令微烦 ， 损谷则愈。”“伤寒差已后 ， 更发热者 ， 小柴胡汤主之 ； 脉浮者 ， 以汗解之 ； 脉沉实者 ， 以下解之。” 克罗米亚-刚果出血热为什么会在中原流行？他们认为，西域之“伤寒”东传内地的途径有以下几种可能 ：① 匈奴战败 ， 汉人扩大了疆域 ， 使西域纳入汉朝版图。战争期间 ， 汉人不断取胜 ， 获得大量战利品（人、牛、羊等）并被源源不断地输入中原，病原体被带回了内地；②东汉以降 ， 中国东部的气候逐渐转向寒冷 ， 造成牧区人畜大量冻死 ， 迫使他们逐渐向南方地区迁徙；③据《说疫气》记述 ： “罹此者悉被褐茹藿之子 ， 荆室蓬户之人耳”，穷苦之人经常户外工作易被蜱叮咬，唐·杨上善在《黄帝内经太素》中对伤寒阐释“斯之热病 ， 本因受寒、伤多”，“伤多”可能意味着叮咬之伤； ④ 据现代考古结果提示，居延汉简纪年简出现“伤寒”的记载，有五位病员在几天内相继患类似病症 ， 发病时间为初夏 ， 并非冬季 ， 与 CCHF 的流行季节相符； ⑤ 据《资治通鉴》记载，东汉桓帝延熹五年春三月，当皇甫规讨伐羌人时，就曾出现“军中大疫，死者十之三四”的现象。 3. 鼠疫说 戚学文认为，现代医学将鼠疫分为腺型、肺型、败血症型、扁桃体型、肠炎型、痈型、脑膜炎型等，《伤寒论》则有“太阳病脉证并治”、“阳明病脉证并治”、“少阳病脉证并治”、“太阴病脉证并治”、“少阴病脉证并治”和“厥阴病脉证并治” 等 6 大证 型，在发病上有传经、直中、合病、并病及坏病等论述，二者在分类方面均很详细。 （ 1 ）腺 型：以全身淋巴结及周围组织受损、出血、坏死为特征。起病急，热度迅速升高达 39 ～ 40 ℃以上，伴有寒战或寒意，极度疲乏，剧烈头痛及四肢酸 痛，表情惊惶，颜面和眼结膜高度充血，步态蹒跚似酒醉状，烦躁不安，谵妄，恶心呕吐，肝脾肿大，呼吸脉率增快，尿量减少，血压下降和各处出血等。仲景虽对淋巴结及周围组织损伤、出血、坏死等病理变化尚无认识，但对其临床表现、辨证论治、理法方药、饮食调护等，却记述详尽。 对起病急，热度速升，伴寒战或寒意、极度疲乏、剧烈头痛、四肢酸痛等描述： 第 1 条“太阳之为病，头项强痛（剧烈头痛）而恶寒（寒战）”； 第 13 条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风（寒意），桂枝汤主之”；第 35 条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”；第 281 条“少阴之为病，脉微细，但欲寐（极度疲乏）也”；第 305 条“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。 对 谵语、表情惊惶、步态蹒跚似酒醉状、烦躁不安的描述：第 212 条“伤寒……若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死；微者，但发谵语者，大承气汤主之”；第 82 条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地（步态蹒跚似酒醉状）者，真武汤主之。” 对 颜面和眼结膜高度充血、恶心呕吐的描述：如 第 206 条“阳明病，面合色赤”；第 264 条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者”；第 273 条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”； 第 378 条“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”等。 对呼吸脉率增快，尿量减少，血压下降的描述：第 299 条“少阴病，六七日，息高者，死”；第 349 条 “伤寒脉促，手足厥逆，可灸之”； 第 20 条“太阳婉……小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。 对肝脾肿大及各处出血的描述：第266条“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满……与小柴胡汤”；第 202 条“阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄”；第 114 条“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血”。 （ 2 ） 肺型：除毒血症外，以咳嗽、气急发绀、胸痛、咯泡沫血性痰为主要表现，可继发败血症等。第 18 条“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”；第 166 条 “病如桂枝汤证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散”。 （ 3 ） 败血症型：主要有谵语或昏迷，肝脾肿大，中毒性心肌炎或心衰，中毒性肠麻痹，休克及弥漫性血管内凝血等。其对谵语神昏、肝脾肿大的描述已见于上文。 对中毒性心肌炎或心衰的描述：第 64 条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”；第 117 条“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。 对中毒性肠麻痹的描述： 第 137 条“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”。 对休克的描述： 第 343 条“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴。厥不还者，死”；第 350 条“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”；第 353 条“大汗出，热不去，内拘急，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”；第 351 条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。 对弥漫性血管内凝血的描述： 第 294 条“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，名下厥上竭，为难治”。 （ 4 ） 扁桃体型：以扁桃体充血、水肿并伴颈淋巴结肿大为特征。 第 311 条“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差，与桔梗汤”； 第 312 条“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之”。 （ 5 ） 肠炎型：以呕吐、腹痛、腹泻或排牯液血佳便为特征。第 307 条“少阴病，二三日至互五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”；第 371 条“热利下重者，白头翁汤主之”。 （ 6 ）痈 型：在皮肤侵入处有痈形成，表面复有黑色痂皮，易发生坏死而成溃疡、炭疽，痈的周围有暗红色浸润，局部淋巴结肿大。第 85 条“疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉”。 （ 7 ） 脑膜炎型：一般继发于其他类型而有败血症者，常在病程数日后出现脑膜刺激征。第 14 条“太阳病，强背强几几（颈部抵抗感），反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”；第 31 条“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”。 鼠疫各型通过恰当治疗，只要能度过第1周，多数患者的全身症状会逐渐消失，出血停止，加强饮食调理即可康复。《伤寒论》所述预后与鼠疫的预后颇多一致，第 8 条“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”。而且，还记述了六经病的“欲解时”（详第 9 条、 193 条、 272 条、 275 条、 291 条、 328 条），论述了“欲愈候”，如第 58 条、 270 条、 278 条、 288 条等 。 少数鼠疫患者因病重或失治误治等，往往会因败血症、心衰、休克及弥漫性血管内凝血而死亡，《伤寒论》则有“不治”、“难治”、“死”等多处论述， 如 178 条、 210 条、 246 条、 133 条等。 （三）首推流感的三大原因 1. 常见病还是 “非常之疾”？ 把伤寒当做克罗米亚-刚果出血热或鼠疫的学者，有一个理由是《伤寒论 · 序》说过“卒然遭邪风之气 ， 婴非常之疾”，从而认为“伤寒”是一种不常见的病。其实，这可能恰恰是误区，《伤寒论》之所以能够有效地指导临床，只有总结于一种常见病才好理解。 有史以来，感冒是人类最常见的疾病，几乎人人都难以幸免，而且每人一年都要得上好几回。据加拿大职业卫生与安全中心等机构统计，成年人每年平均会有 2-3 次感冒，而小孩则有 5-7 次，多者几乎月月感冒。感冒在英文中称为“ Common Cold ”，直译成中文就是“常见冷”。这一说法来自于感冒的症状跟人处于寒冷状态时相似，许多人认为它就是寒气及体的后果。另一个与感冒分不开的疾病是流感（ Influenza ），该词起源于意大利语，意思是影响，原来指异常星相的影响，后来也跟寒冷联系在一起，病名改称 influenza del freddo ，即感冷，“冷的影响”。 感冒一词的意思是冒风感寒，“冒”者，浅也，“感”者，受也，感冒就是人体受寒气入侵浅表所发生的疾病。在人们认识不到感冒的真正病因时，他们只能猜想“风邪寒气”入体导致。这大致还是对的，因为寒冷刺激导致抵抗力下降，各种病原得以致病。感冒如此常见，而且古代医家无法分辨它和人体发生其它一些更为严重的疾病之间的关系，因此误以为它与各种严重的疾病一脉相承，这可能就是《内经·热论》构建“六经分证”判断“伤寒”病程的原因。鉴于感冒的常见性，《内经》的作者不自觉地将其扩大化，从把各种都热病归之为“伤寒”（《素问·热论》称“人之伤于寒也，则为病热”），张仲景心领神会，撰《伤寒论》几乎把寒冷当作百病基础，这可能就是其中的历史渊源。 2. 伤寒与流感的季节性特征 古代医家把感冒跟寒凉联系在一起，原因之一就是感冒发生的季节性，它在冬季更常见，在夏季则减少，高峰季节的发生率可以数倍于低潮季节。因此，我们不难理解为什么《黄帝内经》会把夏季发生的疾病归罪于冬季寒冷侵袭而藏于身这种说法。图 2-1 是英国学者针对 英国在 1970-1980 年代发生的感冒的季节性分布 的总结。 图2-1 英国1970-1989年感冒发生率的季节性分布 这种分布规律是全球性的。在南半球，其冬夏时节与北半球相反，感冒（包括流感）的季节分布同样地在呈冬高夏低的趋势，而在热带地区，这种趋势就不那么明显。图 2-2 是 英国学者对全球 A 型流感爆发的统计 ，在南半球，爆发的高峰集中在七月，而北半球则在一月。 图2 -2 A型流感在全球的季节性爆发分布（1964-1975） 当然，并非所有能引起感冒的病毒都呈典型的感冒季节分布。比如最常见的鼻病毒，尽管它也能引起秋季爆发，但它的主要活动时间是春夏两季，每年的高峰爆发时间在五六月间；副流感病毒，其最常见的 3 型爆发高峰在 5-7 月，而另外不那么常见的 1 型与 2 型则在 9-11 月；引起手足口病以及感冒的肠病毒则主要是在 5-6 月爆发。各种 常见引起感冒或者上感的病原的季节性分布 见图 2-3 。 图2-3 上感常见病原的季节性分布 对于流感病毒的这种季节流行特点，有人曾给出过各种解释，诸如冬季人们总是更多地呆在室内；学童们过完暑假都返校集中上课；日照偏少削弱人的免疫系统等，但都因缺少说服力而未获得公认。 一般而言，流感病毒的活动在 5 ℃ -20 ℃ 之间，流感病毒更易扩散，而 30 ℃ 以上就难以传播了。实际上，流感病毒的存活力既取决于温度，也取决于湿度。当相对湿度低至 20%-30% 时，流感病毒可迅速传播，而接近 80% 时就能阻止其传播。有人发现室内相对湿度较高就能使流感病毒灭活，而将其置于相对湿度 23% 或以下的室内，仍有 70%-77% 的病毒颗粒保持感染力，当相对湿度升至 43% 左右时，只有 14% 的病毒颗粒能感染细胞。 虽然以上结论可以解释为什么流感病毒在温带地区的冬季流行，但却无法解释为什么流感病毒也在热带地区的雨季流行。原来，流感病毒存活力还取决于温湿度对带毒者排出痰液的影响。痰液中携带的流感病毒在相对湿度接近 100% 或低于 50% 的环境中都能保持最高活力。有人将甲型流感病毒置于模拟痰液中，发现低湿度下痰液完全挥发，病毒在干燥环境中生存良好。中等湿度下痰液部分挥发但不完全，使病毒暴露在高盐及高蛋白痰液中而失活，而在高湿度下，痰液不挥发，盐及蛋白浓度不变，病毒存活力也不会降低。 见《中国科学报》“前沿拾趣”栏目 2013 年 10 月 9 日 第 5899 期 3. 流感的综合症候群 事实上，感冒是一种病毒性疾病， 其分布如表 2-1 。 表 2-1 感冒的病毒性病原分布 病毒中文 英文 致病比例 发现确认 鼻病毒 Rhinovirus 30-50% 1956 冠状病毒 Coronavirus 10-15% 1965 流感病毒 Influenza virus 5-15% 1933 呼吸道合胞病毒 Respiratory syncytial virus 5% 1956 副流感病毒 Parainfluenza virus 5% 1959 腺病毒 Adenovirus 5% 1953 肠病毒 Enterovirus 5% 1955 偏肺病毒 Metapneumovirus 未知 2001 未知病毒 20-30% 未来 注 ： 源于 T.Heikkinen A.Jrvinen Lancet 2003 ； 361 ： 51-59 如上表，感冒是数种病毒感染的集合（即使流感病毒也有很多亚型），虽然都叫做感冒，但病因不同，发生发展也未必一样，但其治疗与预后有极大的共同性。感冒在医生那里常常诊断为上呼吸道感染（简称上感），虽然听起来更为正式，却并不完全准确。上呼吸道的感染不仅包括这些常见的感冒病毒，还包括其它的致病细菌与病毒，上感是一个比感冒更大的框，感冒只是其中的一类疾病。从历史发展的眼光来看，感冒在古代的确就是上感，从症状学上鉴定出来的感冒要包括那些细菌性的上呼吸道感染，比如溶血性链球菌引起的猩红热与喉炎等等，这些细菌感染的病情发展也跟感冒相似，对于古代医家来说，将它们跟感冒区分开来既无理论价值，也无实际效用。古人认为感冒如果不及时治疗，会导致更为严重的疾病并非没有道理，以引起感冒的肠病毒为例，轻者只有感冒症状，重者可以引起脑炎、脑膜炎、心肌炎等严重疾病。研究者一度将肠病毒的伊科病毒命名为细胞毒性孤儿病 毒（ ECHO 是这 一命名的简称），以期望找到相应病病毒的典型临床表现后重新归类，但最终因它们缺乏典型临床表现而归为一类。对于细菌性的上感而言，比如猩红热，如果续发菌血症，可以到达内脏各个器官产生严重的并发症，可以危及生命。 这似乎进一步表明，为什么有人认为《伤寒论》中的伤寒是广义的，即一切外感病的总称。因为感冒源于多种病毒感染，且并发症、合并症众多，在那样的年代，能够处理好感冒尤其是大流行时期的危重型感冒，确实可以基本应对各种传染病。 （四）流感有寒温之别 有时候，医学规律也许隐藏在历史的表象之后。我们设想一下，假若《伤寒论》揭示的是流行性感冒的证治规律，而《温热论》的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”也阐述的是流行性感冒的话，那么为什么二位大师却一“寒”一“热”从两个不同的角度来辨证论治同一种疾病，并采用截然相反的理法方药？ 1. 《伤寒论》与《小品方》诊疗伤寒之异 《伤寒论》诊疗伤寒以从风寒束表的发热、恶风寒、头身强痛为典型症状开始的，治以辛温。六经传变诸症中，除阳明实热和少阴热化外，方治亦主要以辛温和温热为大法。但自仲景之后二百年的南朝刘宋陈延之《小品方》，对天行伤寒的认识和方治却有明显不同。《小品方》（辑佚本）卷六共辑有“治冬月伤寒诸方” 28 首， 其中见于仲景的伤寒方仅一首“白虎加人参汤”。 28 方中 以辛温药为主 的仅 5 方， 5 方 中无一用附子，而多以黄芩、连翘、石膏、麦冬、鳖甲等清热养阴药为主组方。尤其值得注意的是，《小品方》治伤寒诸方所主治之证，提及热毒、阳毒 有 6 次，提及斑疹 2 次 ，这是仲景六经病所未见者。此外，在 28 首方中，仅一方说明“治春夏天行伤寒，以茅根为主药；一方言“治伤寒热毒”，“兼治天行”，重用漏芦、连翘、黄芩、大黄，兼用麻黄。与此形成对比的是，同卷“治春夏温热病诸方”共辑有 8 方，其中 5 方标明治天行瘟疫（内有3方说明发病季节是春夏、夏月），症状多以头痛壮热、四肢烦痛，发斑出疹、渴饮为主。 以上是否表明，南北朝时期，伤寒的好发季节已从仲景时期的冬季转为春夏？其主要病种从仲景所常见的以寒邪犯表或直中为特征的寒疫，变异为以壮热、烦渴、出斑疹、身烦痛为主要特征的温疫？其治疗亦从仲景时期的以辛温为主变为辛凉，尤其是寒凉为主，仲景伤寒方大都不被采用。或许正因为伤寒在六朝已不是主要病种，故而陈延之予《小品方》中极力阐析伤寒与时行瘟疫的区别，《伤寒论》在南北朝开始受冷落，到了隋唐时期（正值我国气候史上的温暖期），《小品方》被官府定为学医必读之书，而孙思邈则有“江南诸师秘仲景要方不传”之叹。 2. 寒疫与温疫之别 道光十至十三年 （ 1830~1833 ） ，我国发生流感大流行，并蔓延全球。从中医文献记载看，这次流感性属温热。如李文荣（乾隆至道光年间江苏丹徒人）《知医必辨》曰：“道光十二年大行瘟疫，得病即壮热非常，神糊妄语，甚则发狂、稍暇燥药，立见致命，服犀角地黄汤则愈。此温症也，阳毒也。”陆以恬（浙江桐乡人）《冷庐杂识》亦有类似记载：“道光癸巳 （ 1833 ） 仲秋，三弟以灏年十五，患伏暑，初见发热恶寒头痛，延同里某医治之，某医素奉盛名，诊视匆遽，误为感寒，用桂枝、葛根、防风 等药二剂，而神昏肢冷。余时方自郡城归，更延茅平斋治之，以为热邪入里，用生地、元参、银花、连翘、竹叶等味，竟不能痊。人皆归咎于茅，而不知实误于某也。” 与此相反 ， 1957 年 的流感世界大流行，我国大部分地区被波及，中医药界对该次流感的治疗经验是“宜用辛温”，多以仲景方取效。明清文献亦有寒疫的记载，如清徐延祚《医粹精言》卷四引《崇祯甲戌篇》：“大兵之后，人民流离，元气馁弱，忽值大寒暴雪，寒疫之病日见其多，类皆面赤发热，口渴神离，因以参附而奏效者，指不胜屈。”从所记病因、症状和方治疗效看，此次疫情亦有可能是寒性流感。 建安伤寒、崇祯甲 戌年（ 1634 ）寒疫以及 1957 年 的寒性流感均发生在寒冷气候条件下，须治以辛温、温热。而十九世纪上半叶气候较温暖，中医文献所载大多为温热 病， 1830-1833 年 的流感亦属温热性质，须治以辛凉、寒凉。流感的寒温与气候及病毒株型的关系有待探讨，但流感有寒性与温性之别似乎可以肯定，建安年间发生的流感无疑主要是寒性流感。 何廉臣等的校勘《通俗伤寒论》：“春应温而反寒，夏应热而反凉，感此非时之寒为寒疫；秋应凉而反热，冬应寒而反温，感此非时之暖为温疫。此皆四时之常疫也，通称时疫。近世寒疫少，温疫多。医者尤宜注意。前哲吴坤安曰：‘治时疫，当分天时寒暄燥湿，病者虚实劳逸，因症制宜，不可执泥。如久旱天时多燥，温疫流行，宜清火解毒，忌用燥剂。久雨天时多湿，民多寒疫，或兼吐泻，宜燥湿散寒，忌用润剂。此治时疫之正法也’”。
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米烈汉：米伯让先生对《伤寒论》研究的贡献
kexuechuanbo 2013-9-30 15:44
米伯让先生对_伤寒论_研究的贡献_米烈汉.pdf
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中医，人体反应学？
热度 4 x0xu0008 2013-3-31 23:06
断断续续研读中医经典快一年了：最初诵读 《 皇帝内经 》 ，然后浏览张锡纯的 《 医学衷中参西录 》 ，后来听郝万山讲授 《 伤寒论 》 。 个人认为，中医和西医最大的区别在于：中医是以症状（ symptom ）为核心的经验医学；西医是以疾病（ Disease ）为核心的实证医学。这个判断能解释中西医差别的很多方面。 侧重点 。西医以疾病为核心，所以侧重点是疾病；中医以症状为核心，侧重的是病人，具体讲就是人体本身在不同情况下的反应。 诊断方法 。西医是针对疾病，所以诊断方法以病原为主，比如确定病原体，确定肿瘤 marker 等；中医以病人的反应为主，所以通过望闻问切，观察病人的气色，状态，心理和脉搏，这些东西都是病人机体对病原的生理反应。 治疗策略 。对于西医而言，首要的任务是确定疾病，疾病的具体类型，然后根据这些分析确定治疗手段。以传染性疾病疟疾为例，西医先要确定是那种疟原虫引发的疾病，然后采用针对这种疟原虫有效的抗疟药。再比如乳腺癌，首先要确定是哪个阶段，哪种类型的乳腺癌，然后根据具体的阶段，具体的类型来选择治疗手段。是这种以疾病为核心的治疗策略，发展的极致就是个性化治疗（ Personalizedmedicine ），也就是找到这种疾病的独一无二的特征，然后选择性的进行治疗。相比之下，以症状为核心的中医，常常不考虑病因，而更侧重症状，认为症状缓解或者消失，就算治疗成功，症状加剧，就是治疗的失败。这两种不同的治疗导向在临床上的一个差别就是：有些传染病被西医手段有效控制之后，病原已经消失，可是症状还是存在，病人依然感觉不适，这就是机体的反应还没有恢复。 治疗手段 。西医的手段，比如手术，放射性（癌症），等等，都是直接针对病原的。而中医的针灸，按摩，都是针对机体的反应的。而这些手段比如针灸，很显然对病原没有直接的作用。 动物模型 。西医的理论基础可以由动物模型来揭示，因为动物和人在很多病原上是相同的，比如人畜共同感染的一些流感病毒，其病原病理是一致的；中医没有动物模型，主要是因为人和动物对疾病的反应差别很大，甚至人与人之间的差异也非常大，因此，只能根据经验积累，而不可能采用动物模型。 中西医的利弊 。西医的利就不提了，西医对人类健康的积极意义是不用置疑的，可是瑕不掩瑜，谈点西医的弊端：抗药性问题。抗癌药，抗传染病药物常常遭遇瓶颈。针对肺癌的 EGFR 抑制剂在很多病人中无效，有效的病人在使用抑制剂后，很快就会产生抗药性。抗疟疾药青蒿素一度非常有效，现在则慢慢失效。其它临床常用的抗生素的抗药性问题早已不是什么秘密了。抗药性产生的最根本原因，就是这些疾病的病原，或者是微生物，或者是癌细胞，它们会发生进化，在药物的筛选压力下，适者生存，总会有强者脱颖而出，这被称为克隆进化（ ClonalEvolution ）。因此，西药越来越多， FDA 每年都批准很多新药。中医中药很少有抗药性的问题，这是因为中医中药针对的是人体对疾病的反应而不是疾病本身。尽管疾病，病原体千变万化，无穷无尽，可是人体的反应机制则相对简单。中医中药验方针对这些反应，所以能长盛不衰。常用的重要方剂都有上千年的历史，桂枝汤，小柴胡汤，白虎汤，现在在中医临床还很常见。 西药与中药的问题 。西药，大都是知道明确成分甚至结构的单体药物。即使是复方，对药物成分也非常清楚。这是因为针对这些药物常常是筛选出来的。从复杂的成分中选择最有效的成分。这种策略的优点是：可以对药物进行修饰，产生更多的药物；也可以根据药物结构进行人工合成新的药物。中药是针对人体反应的，常常是来自经验积累的天然产物和复方。从这个判断也可以推测，从中药中筛选有效组分，其实是不大容易成功的。筛选本身就是用西医的疾病导向体系，而不是中医的人体反应体系作为判断。 关于临床疗效和统计学分析 。有人说现有的中药没有一种在临床上被大样本统计分析所证实。这是对的。因为针对症状的中医中药，症状本身就不像疾病那样有明显的数理指标，而更多的参杂个人感受。但是需要强调的是，大量的西药，包括已经广泛使用的西药，也有被大样本统计分析所否定的情况。 西医和中医的发展问题 。个人认为，西医肯定是人类战胜疾病的主导，并做出主要贡献，这也符合现在临床发展的趋势。中医作为一种人体反应的经验医学，迟早会变成一种医疗保健的辅助手段，更加侧重于预防和调理。中西医无法融合也不应该融合，让它们在各自的领域发挥各自的贡献，那就是鸟飞鱼跃，各有自己的舞台。 参考 《 内经 • 素问 》 《 伤寒论 》，《 金匮要略 》张仲景 《伤寒论教学片》郝万山 《 医学衷中参西录 》张锡纯
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感冒，百病之始
热度 2 forrestlin 2013-2-25 22:56
听过一个说法：如果医生把感冒都治好了，天下将无病可治。起初，如下士闻道，大笑之。慢慢地，仔细想想，可能这就是真理。 现代医学，感冒是治不好的，这是事实，而其他各种各样的病名却越来越多，但是，没有多少人反省这个问题。 为什么？因为virus和bacteria就如同野草一样，野火烧不尽，春风吹又生。但是，你见到沙漠里还能长草吗？不能吧。什么改变了？环境。 观天之象，执天之行，尽已。 应该怎么治疗感冒？改变人身体本身的内环境，当环境不适合细菌和病毒生存了，感冒自然就好了。而这，不战而屈人之兵，不是很好吗？ 而中医治病的思想就是以改变身体内环境为主。 对于治疗感冒，古代圣贤流传的《伤寒论》，点破了，就是一本治疗各种各样感冒的书，同时，也是治百病的书。 最后，提醒大家，感冒，风寒之始，百病之始。平时，尽量避免受风，受寒，那么，百病，何惧？
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六瓣梅花，再度盛开——梅花本中医古籍再版了
热度 2 sheep021 2012-12-6 14:27
学习中医的过程中，总听说医书的版本选择问题，说到内经，大多推荐人民卫生出版社的梅花本，可惜这个版本早就绝版了，弄得大家心里痒痒，不知道传说中的梅花本到底长什么样子。今天偶然发现，人民卫生出版社终于开窍了，又把这一套古籍再版了。美中不足的是，此次再版，把一些繁体字换成了简体字。对于古籍，这未必是件好事儿。 “梅花版古籍丛书”是人民卫生出版社1963年出版的，共6本。由于版本精良，校勘准确，句读清晰，成为几代中医人学习古籍的范本，在社会上影响很大，包括： 素问 灵枢 金匮要略方论 注解伤寒论 时病论 温病条辨 学习中医，如果能把这6本书融会贯通，也就足以自成一家，登峰造极了 金匮要略方论 13.70 17.00 黄帝内经素问 23.00 30.00 时病论 13.60 17.00 灵枢经 13.70 17.00 温病条辨 16.00 20.00
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聂凡：大青龙汤证发微
fqng1008 2012-9-11 23:24
摘要： 《伤寒论》有关大青龙汤的条文，历来是众多医家争论的焦点之一。问题主要体现在“对烦躁”理解的分歧，“太阳中风”和“伤寒”表述的争议，及大青龙汤峻汗的争议。笔者将借此文，重新厘清这些问题，在一定意义上揭开大青龙汤的“面纱”。 关键词： 烦躁，太阳中风，伤寒，大青龙汤，峻汗 《伤寒论》 38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤, 此为逆也。《伤寒论》39条：伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（附：大青龙汤方：麻黄六两，去节，桂枝二两，去皮，甘草二两, 炙杏仁四十枚, 去皮尖，生姜三两, 切大枣十枚, 擘，石膏如鸡子大, 碎） 这两条条文，一直以来，是众多医家争论的焦点之一。问题主要体现在：（1）对烦躁的理解。（2）有关“太阳中风”和“伤寒”的争论。（3）大青龙汤是否峻汗之剂。笔者将对这三个问题分别论述如下： 1. 对“烦躁”的理解 关于大青龙汤证之烦躁，无论伤寒医家或研究者，多倾向于“风寒表实，阳气闭郁，汗不出所致”。如伤寒著名医家聂惠民 。伤寒大家刘渡舟 老先生更是直接表明“大青龙汤，用以治疗‘不汗出而烦躁’的表实内热证”。也有学者如孔令启 认为，大青龙汤证只重表寒郁闭，不涉及内热。大青龙汤证之烦躁究竟何解？ 我们不妨再次回到原文，细细品味。乍一看，烦躁确系紧跟不汗出之后。但麻黄汤证也不出汗，为何不出现烦躁的表现呢？若从整条着手，不难发现“太阳中风”，“脉浮紧”，“发热恶寒”，“身疼痛”和“不汗出而烦躁”只是一组并列的中医临床症状表现的陈述，“烦躁”证和它们不具因果关系。就好像我们今天的中医门诊，在问诊和切诊之后，将相关临床信息写在门诊病历上。从条文自身来看，“发热，不汗出，身疼痛”是典型的麻黄汤证，张仲景在这里用的却是大青龙汤。从条文上分析，二者虽都有发热，身疼痛，无汗的临床表现，但麻黄汤从“恶风”出发，大青龙汤则明确提到恶寒。鉴于二汤共同的临床表现，烦躁首先既是一个症状表现，又是一种强调，强调大青龙汤证患者恶寒的严重程度。其次，由于出发点不同，即使相同的临床表现，其表达程度亦是不同的。归根结底，烦躁系表寒郁闭，卫气不得通畅所致。但能否因此就说没有内热呢？烦躁不正是内火不得发越，被表寒闭锁，郁于其中吗？尽管大青龙汤中石膏量逊于麻黄，既用之，就是疏通内郁之热结的明证。一句话，烦躁和其余大青龙汤证表现不是因果关系，而是对患者恶寒严重程度的强调，且与内热挂钩。 2. “太阳中风”和“伤寒” 《伤寒论》38条以“太阳中风”开头，39条以“伤寒”启首。有关此二者之论，纷纭未决。成无己 没有谈论，惟直陈脉象，谓“中风见寒脉”，“伤寒见风脉”。方有执 认为，中风麻黄汤，伤寒桂枝汤，风寒俱中大青龙汤，实与本论无益。吴谦 以为，太阳中风乃中风之病兼伤寒之脉。柯琴 以为，太阳中风汗不出脉紧者，系中于凛冽之阴风。尤在泾 避开“中风”和“伤寒”之论，然从治法的角度认为太阳中风乃中风而见表实。吴、柯、尤三人无论从脉象，风之阴阳还是治法出发，皆认为38条乃以中风统领，为表实症，对于伤寒则无论述。李成立 认为，太阳中风以外感风邪为主，鉴于病人体质差异，表实者无热、无汗，兼见里热；表虚者发热，汗出。他还认为，病人感邪后的反应既与一般的太阳中风证不同，也与太阳伤寒证有异。且39条言证之变，亦是机体感邪反应之差异。王醊恩等 认为，太阳中风是指太阳中风之汗出。结果由于寒邪郁表，汗出不来。根据《金匮要略》“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”； 39条是水气病，系汗出遇风寒，闭郁肌表而成（太阳伤寒）。陶汗华 认为为中风与伤寒实际是机体感受外邪后所产生脉证变化的一种属性概括。前者“动者属阳，属中风”，后者“静者属阴，属伤寒”。聂惠民认为，第38条中风概括风寒之邪而言，39条论太阳伤寒反映的是表邪闭郁，出现寒欲变热之征兆。 笔者不揣冒昧，认为“太阳中风”条和“伤寒”条，既要结合相关条文，又不能拘束。《伤寒论》定义太阳中风为桂枝汤证，为发热，汗出恶风，脉缓；太阳伤寒定义为或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧。大青龙汤证之太阳中风，并无太多涵义，仅指邪犯太阳，感受风邪，实质上是对症状表现的一种概括。后世医家如丁甘仁 在《丁甘仁医案卷一·伤寒》中曾有“外邪袭于太阳，湿滞内阻中焦”的议论。至于感受风邪，为何会出现发热，恶寒，是否与体质差异有关，值得商榷。但是，这个问题无深究的必要。一来张仲景没有详细记录，二来感受风邪，发热恶寒，并不奇怪。人对身体稍不留神，或劳累，或受风不注意保护自己，都会出现。治病必求于本。这是中医治病的核心精神。因此，太阳中风并不值得探讨，关键是大青龙汤证患者恶寒表现非常突出。如果非要从太阳中风的角度出发，可以理解为患者主述以感受风邪为主，因为居于条文之首。但脉象浮紧，又有发热恶寒的表现。所以不能拘泥于“太阳中风”证的定义。若对照麻黄汤证条文，就会发现麻黄汤证也有太阳中风（恶风）的表现，但在条文中，只是不居首位，而以发热，疼痛突出。再细看，张仲景论述麻黄汤证，说的是“太阳病” ，而在大青龙汤证，则是“太阳中风”，这种表述上的差异，无疑已道明了一切。上述医家着意对太阳中风进行解释，或将中风勉强解释为风寒，未免辜负了张仲景的用心。至于太阳伤寒，亦是一种明白的中医症状的陈述，没有太多可深究的地方。 3. 大青龙汤非峻汗之剂 历代医家公认大青龙汤乃伤寒论方中发汗最重的方子。孔令启和王醊恩等皆附和之，直指大青龙为峻汗之剂。徐传庚 更是通过麻黄汤与大青龙汤的比较，认定此观点。陶汉华虽无明确表示，也认为大青龙汤发汗力量强于麻黄汤。 《伤寒论》38条说“一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚。恶风烦躁，不得眠也。”有人即以此为“大青龙峻汗”的证据之一。但细看此条文。却发现此处所写乃服大青龙后患者病情出现的转机（一服汗者）和过服大青龙后出现的副作用（汗多亡阳，恶风烦躁）。副作用恰从反面证明，服大青龙不是为发汗而发汗，而是为散邪。如果把它等同于峻汗，只是强调它的副作用，却不能识辨大青龙汤的真面目了。再探大青龙的方子，麻黄用至六两，桂枝才用二两。而麻黄汤麻黄桂枝等量，皆为三两。即使把麻黄汤看成发表汗之剂，大青龙着意抬高麻黄的地位，而贬低桂枝，这里面难道没有文章吗？张仲景对药物的配伍一向严谨非常，若麻黄桂枝等量是发汗，麻黄量远大于桂枝亦是发汗，只是发汗程度更重，这样的配伍恐怕有失“医圣”的美名。更何况麻黄汤也不是为发汗而设，而是为太阳病伤寒之喘而立，不然杏仁不会用到七十枚。赵守真 在《治验回忆录》中谈到，然非大量麻黄，不能开闭结。再回到38条原文笔者关于烦躁的论述。表寒郁闭而至烦躁的程度，不用重剂麻黄，能开闭结之表寒，促内热之郁结消吗？张山雷甚至认为，惟麻黄轻清上浮．专主肺郁，宣泄气机，是治疗外感第一要药。虽日解表，实为开肺，虽日散寒，实为泄邪．风寒得之外散，即温热亦无不赖以宣通。而欲以为专主表寒之猛剂，误矣!根据张山雷先生所论，大青龙汤中桂枝以二两之微，辅麻黄六两之宏，惟辅助麻黄宣通温热耳！至于说宣通到出汗的地步，和战汗是一个意思，是一种病情向愈的佳兆。也有人说麻黄量大于石膏是用来发汗，譬如黄煌 教授。如果从大青龙汤的角度出发，晚辈更倾向于张保伟 的观点：麻黄大于石膏，重在发散郁热。麻黄宣通，在量上为大青龙之君，在作用上却为石膏解病人之烦躁开绿色通道。寒郁得开，烦焉不除？ 4.39 条非大青龙汤证之变 李成立在《大青龙汤证之思考》中写到，38条言证之常，39条言证之变。原因是，39条前提是承接38条，其临床表现必然是以38条所述为前提的。很可惜，他忽略了《金匮要略·水气病脉证并治第十四》 对风水也有类似的描述：太阳病，脉浮紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴。汗出即愈，此为风水。唯一不同的地方，39条明确写到“无少阴证者”。这句话意在强调亡阳不可服用大青龙。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》明言：少阴病脉细沉数，病为在里，不可发汗。少阴病脉微，不可发汗，亡阳故也。与38条“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”，“若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也”条文的义理是一致的。因此，39条并非言证之变，而是异病同治。张仲景若真言证之变，会有明确表述，譬如桂枝龙骨牡蛎汤证条文：火逆，下之，因烧针烦躁者。 综上所述，笔者认为对大青龙汤证的解读，一定要忠实于原文，不可妄文生义。 参考文献 1. 张仲景.伤寒论［M］.北京：人民卫生出版社，2005. 2. 聂惠民. 《伤寒论》方药解析 大青龙汤证. 中国中医药报，2004-7-22. 3. 刘渡舟. 伤寒论通俗讲话［M］. 上海：上海科学技术出版社， 1980 .36 . 4. 孔令启.大青龙汤方证新识.国医论坛.1998,13（4）：6-6. 5. 成无已. 注解伤寒论［M］. 北京:人民卫生出版社，1963:70-71. 6. 方有执. 伤寒论条辨［M］. 北京:人民卫生出版社，1957:62. 7. 李成立.大青龙汤证之思考.天津中医药大学学报 2006,25（2）：66-68. 8. 柯琴.伤寒来苏集［M］.上海:上海科学技术出版社，1986:40. 9. 尤在泾. 伤寒贯珠集 . 上海: 上海科学技术出版社, 1959: 22. 10. 王醊恩，杨毅.大青龙汤新释.光明中医 2010,25（8）：1337-1338. 11. 陶汉华. 关于大青龙汤几个问题的探析. 山东中医药大学学报. 2007,31（3）：186-187. 12. 丁甘仁编著，中医临床必读重书—丁甘仁医案 ，北京：人民卫生出版社，2007. 13. 徐传庚.再谈大青龙汤.甘肃中医.2009,22(2):9-10. 14. 赵守真编著.现代著名老中医名著重刊丛书(第一版)—治验回忆录 ，北京：人民卫生出版社，2008. 15. 黄煌.张仲景50 味药证［M］.北京：人民卫生出版社，2007. 16. 张保伟.《伤寒杂病论》中麻黄石膏用量比与其作用关系探讨.河南中医. 2003，23（1）：7-8. 17. 张仲景.金匮要略［M］.北京：中医古籍出版社，2003.
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聂凡：追问《伤寒论》相关逻辑研究文献的意义
fqng1008 2012-9-9 07:24
摘要：本文的目的是通过对相关文献的追问，进行《伤寒论》内在逻辑体系的方法论研究，并为从思维能力和认识高度上俯视它打下基础。本文拟从物理、逻辑演绎的尝试，定量、量化思维、实证，文本阅读的尝试三个方面分别阐述及评价相关研究文献的价值和意义 。 关键词：伤寒论 逻辑演绎 量化思维 科学实证 文本阅读 《伤寒杂病论》不仅是当时有关传染病和杂病相关的论著，更是在精神上摆脱阴阳五行和五运六气绝对化影响，思维上强调体系化和范式化的杰出医学著作。如同罗马人盖伦之后一千年中欧洲没有创造性的贡献一样，张仲景之后，很少有能从精神和思维上全面突破的医学著作了，更多的只是医学技巧的完善。是什么原因导致了这种奇怪的医学现象呢？从逻辑学的角度，对疾病的外在表现作为一种存在的事实，因为缺乏更好的或进一步成熟的逻辑演绎方式，使得张仲景在中国的文化土壤上，只能成为两千年来被崇拜的“医圣”。最近四十年，从逻辑层面研究《伤寒论》的文献越来越多。这四十年，有积极的思维探索，有值得商榷的观点，有不合实际的设想，也有满足于现状的消极。下面，作者将选取有代表性的立场，从三个方面分别论述。 1 物理、逻辑演绎的尝试 1.1 周建英 周建英 提出从“熵流学说看仲景治疗观”。作者认为，生命体内的嫡值(ds)由两部分所构成,即ds=dis+des (其中dis是人体内部本身的不可逆过程所产生的嫡,其值始终为正；des是由于人体与外界交换物质和能量所引起的嫡流,即向环境输出嫡,因之为负值)。若某种原因导致总嫡值锐增,超过一定的闭值,即可能破坏机体高度有序性使生理机能陷于紊乱,从而引起病变的发生。如果从治疗的角度，熵流学说确能阐释仲景的治疗观，但我们能否扩大此学说在《伤寒论》中的应用范围呢？比如，通过熵值界定“三阴三阳”的临界值，运用熵流学说诠释《伤寒论》中有关本证、兼证、变证和类似证的条文。甚至，通过熵流学说来体现《伤寒论》的三阴三阳辨证体系。也许，真正将物理学概念的“熵”融入到《伤寒论》的条文中，还有一段很长的路要走，甚至可能是失败的。但周氏通过动态的角度来看待方与证的关系，则在某种意义上跳出《伤寒论》注释的窠臼，从而提供“动态”的解读《伤寒论》的思维视角。 1.2 贾春华 贾春华在《〈伤寒论〉反事实条件句分析》 一文中认为，反事实条件句也称虚拟条件句，又可以称之为反事实蕴涵。即这种条件句的前件不一定是事实，但可反映前件与后件的关系。反事实条件句在《伤寒论》中多以若、假令、设表示。而对于《伤寒论》中出现的反事实条件句，加强前件律、传递律和易位律等经典逻辑定律可能失效。此观点容易陷入为逻辑而逻辑的思维死角，从而忽略《伤寒杂病论》自身逻辑体系的研究。贾氏的观点亦反证，单个的逻辑定律无法准确阐述《伤寒杂病论》内在的逻辑演绎。同时，这篇文章向我们提出了一个值得探讨的问题：如何巧妙运用现代的逻辑演绎方式去“打开”隐藏于《伤寒杂病论》内部世界逻辑性意义的锁。这不仅是把西方思维的帽子直接戴在中国语言的头上。毕竟，中医语言和日常生活用语（逻辑学家通俗诠释自己想法的常用方法）存在很大差别。遗憾的是，贾春华先生没有就此问题展开论述，又从新的角度出发，譬如负概念 、“观其脉证，知犯何逆，随证治之” 。然而，它们都缺乏更加详细的，系统的论述，只能成为“摇篮里的火光”。从积极的一面，则是贾先生思维轨迹的展示，如同哲学家探索终极的意义，贾先生亦在追求那把打开原文的“锁”。在另一篇文章《〈伤寒论〉方证理论体系框架》 中，贾先生也许是受到清代名医徐大椿的影响，果断的抛弃了以前的尝试，将方证理论体系通过逻辑演绎贯穿于《伤寒论》，以单一方证、类方证和合方证构成方证体系。这无疑是接近原文的又一种尝试。不足的是，其临床诊疗思路图和方证研究方法依然停留在理论阶段。众所周知，方证的研究必须以（无论动物或临床）实验为论证依据。否则，只能是空谈。通篇而论，贾先生尽管走出了为逻辑而逻辑的思维怪圈，却又走入了另一个怪圈，为方证而方证。研究方证固然是务实的，但对条文与条文之间（包括方证相关和非方证相关）的关系重视不足，无法客观演绎和评价《伤寒论》内在的逻辑体系。 1.3 孔繁鑫 孔繁鑫在《从太阳病篇看〈伤寒论〉的逻辑思维形式》 一文中，认为太阳病篇178条原文，第1条～11条为总论，后文根据总论展开论述的麻黄汤证、桂枝汤证，再到汗法为太阳表证之正治法以及汗不如法、误治、误下引发的诸多变化；从太阳之表到转向少阳之半表半里，阳明之白虎汤证，以及后文的蓄血证、结胸证、痞证等更加复杂的兼变证，无一不体现了“由总到分”的逻辑结构。孔的“提纲挈领”的论述有助于我们把握《伤寒论》的思维框架，但无法概括《伤寒杂病论》的全貌，譬如，太阴病篇出现太阳病篇的桂枝汤证，阳明病篇出现少阳病篇的小柴胡汤，太阳病篇的麻黄汤证。这样的例子在《伤寒论》中不胜枚举。如何合理的诠释它们之间的相互关系将成为作者亟需解决的问题。此外，即使在太阳病篇，作者只是以粗线条的思维方式勾勒了其全貌，对于证与证之间的相互关系始终没有放在一个更好的理论框架内去解读。无论如何，孔氏的方法为我们把握《伤寒论》提供了不同于“熵流学说”的解读方式。 1.4 杨武金 杨武金 试图用墨家“三物逻辑”（故、理、类）来打开《伤寒论》的大门，但无疑把《伤寒论》的条文看的太简单了。比如，桂枝汤证之“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”和桂枝加葛根汤之“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”作者认为，太阳病患者在增加了“项背强几几”这个条件后，方子中就需要加入葛根。前提增加，则结论增加。结论随着前提的变化而变化，体现出逻辑推理的单调性变化。果真如此，如何解释条文“太阳病，项背强几几、无汗恶风者，葛根汤主之”和“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”的存在？而且，桂枝加葛根汤与葛根汤药物组成完全一样。唯一不同的，是煎服方法。由此可见，墨家的“三物逻辑”是不足的。 1.5 苏 芮 苏芮在《〈伤寒论〉研究中逻辑推理的应用》 中运用复合命题中的联言命题、选言命题和条件命题剖析《伤寒论》的思维逻辑，尤其是结合（古人的）注释，探讨伤寒论文字背后的逻辑意蕴，这无疑是一种接近原文的有效途径。问题是，古人的注释可否尽信？遇到注解有分歧的条文该如何？例如，大青龙汤38条关于“烦躁”的论述，作者在必要条件假言命题段引用万全的观点“识证之妙，在不汗出而烦躁五字，若无烦躁，乃麻黄汤证也”。实际上，麻黄汤和大青龙汤的区别不在于是否“不汗出而烦躁”，因为麻黄汤证亦表现为“发热，不汗出”。另外，非黑即白的逻辑思维也不适合《伤寒论》。仍然在3.2必要条件假言命题段，以《伤寒论》119条为例，引用柯琴的注解，认为，阳明病，因为无汗，小便不利，才见发黄；否则，汗出，小便利，所以不发黄。先不说作者少提了“心中懊恼”，就以作者的逻辑思维而论，无疑有过度发挥的嫌疑。张仲景在这里强调发黄前会出现哪些有特点的征兆，而且原文“必发黄”是不能按照现代汉语解释为100%一定发黄，而是可能性很大。言下之意，“无汗，小便不利，心中懊恼”也会出现别的临床表现的可能。尽管此文有诸多不足，但是能想到借助古人注释来诠释现代意义的《伤寒论》，这本身就是一种思维的突破。这篇文章还告诉我们：从逻辑学角度考察《伤寒论》，首先必须读透《伤寒论》的文本。可惜，在从古到今的研究者中，读透者，几乎没有。据《伤寒论新解》 一书描述，专门研究《伤寒论》三十多年的徐大椿却认为仲景之书只是当时的临床记录，并非有意完善什么理论体系。但这不意味着现在、将来不可能。赵洪钧先生在《伤寒论新解》一书中，认为“决定一个人思维能力的因素还不是学习逻辑学，而是看他的天赋和积极思维”。笔者以为还应加上积极的医学实践（紧密结合对《伤寒论》条文的阅读与思索是前提）。虽然天赋是个人因素，但积极的思维，结合积极的实践，无疑可以弥补天赋的不足。这“积极”二字，一定能实现读透《伤寒论》文本的目标。 1.6 孟庆云 孟庆云在《从控制论模糊识别探讨〈伤寒论〉六经含义》 一文中认为：六经为六种模糊聚类分析，每一条经都是模糊识别，六经病是热性病过程中模糊聚类的群。笔者以为模糊识别的说法似乎不太适合探讨《伤寒论》。孟先生以“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧着，名为伤寒。”为例说明“或已发热，或未发热”乃模糊识别。所谓模糊识别，比如，小王长的很高。这个例子即没有告诉我们到底有多高，也没有告诉我们以什么作为衡量标准，但这个例子强调小王的“高”。可是，《伤寒论》作者的侧重点在于“恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧”的出现，而非 “或已发热，或未发热”。而“或已”“或未”句只是一种或然概念的表达，赵洪钧先生在《伤寒论新解》 一书中，即以同一个例子说明古人在做尽量精确化的努力，并认为这是有关太阳伤寒的最大似然模型或条件概律模型。笔者更倾向于赵先生的解释。 2.0 定量、量化思维、实证 2.1 杨培坤 杨培坤 认为，《伤寒论》中症状与病，症状与证，以及证与病的关系与集合论中从属关系、包含关系意义相同。笔者并不认为这种类比能带来多少有价值的东西，而且似乎是一种倒退。清代名医徐大椿就已将113方按12类划分，并各附有关条文进行解释。他虽不知集合论及其从属和包含关系，但已通过实际的工作实践了这种从属关系和包含关系的认识。 2.2 赵洪钧 赵洪钧先生在《伤寒论新解》 一书中，不仅仅将数学思维停留在想法的阶段，更做出了具体的推论：将阴和阳界定在﹝-1,1﹞的区间范围内，0表示死亡或变化停止。关于各经逻辑值的取舍，则按照多值逻辑的取值规则：六值逻辑应将取值范围均分为五段，加端点为六值。但生命现象不允许取两极端值，故将-1至+1区间区分为七段，加端点为八值。于是六经逻辑值便由小到大：太阴=-5/7，少阴=-3/7，厥阴=-1/7，太阳=5/7，阳明=3/7，少阳=1/7。赵先生“等分取值”的方式虽然精致，但若将《伤寒论》中涉及到的所有症、证（且不论方）全部囊括到﹝-1,1﹞的区间范围内，无疑是一项复杂的数学工程。而且，《伤寒论》非数学著作。 2.3 杨麦青 杨麦青在《〈伤寒论〉科学实证与哲学思辨的终结》 一文中，认为“《伤寒论》中一些基本概念的阐释,应尊重仲景原意依原论剖析,扬弃来自后世医家的哲学思辨,代之以科学论证,将有益于中医学基础理论的科学化进程”。笔者亦认同，古代医家通过脏腑、经络、气化来研究《伤寒论》的方法应该抛弃。但杨麦青氏认为，原文质朴无华，条文精炼，概念含义确切，层次清晰。具体医学概念界定清楚，无歧义性。言下之意，《伤寒论》完美无缺，无需斟酌。从临床的角度，也许没错。从逻辑层面，不得不打个问号。果真如此，王叔和何必整理《伤寒论》，柯韵伯编《伤寒论注》，徐大椿写《伤寒论类方》呢？足见《伤寒论》系统化、体系化工作之重要。此外，根据杨麦青氏对科学实证的表达，有值得商榷的地方。毕竟临床和动物实验是两个概念。比如，杨氏在文中引用梅国强先生制成有关太阴阳虚转向少阴阳虚的实验模型的范例中，证实桂附理中汤的疗效显著。然而，临床面临的情况有时远比实验复杂，甚至不可控制。杨麦青先生在自己编著的《〈伤寒论〉现代临床研究》 一书中，已明确列举了一些用方无效的案例。 比如，一位流行性出血热患者入院后用西药治疗不效，病情逐渐加重，加投中药，11月8日呃逆，咳血，尿闭。脉搏68次/分，呼吸36次/分，血压130/80mmHg。嗜睡，皮肤见大片瘀斑，面部及周身浮肿，四肢逆冷，口唇发绀，颈静脉怒张，两肺满布湿罗音。心音低弱、律齐，脉沉，肝肋下3cm。经强心利尿、放血，服真武汤等治疗无效死亡。杨麦青认为病在厥阴，属真武汤证范畴。结果却是无效死亡。这其中要总结的教训固然很多，譬如，对病情的解读不透彻：为何用西药治疗不效，病情加重；加投中药，病情继续加重。用了什么中药和西药（不详）。当病人出现呃逆，咳血，尿闭时，对患者病情此时的判断（不知）。再比如，辨证不精细。这样危重的病人，舌象、趺阳脉均不见查，脉象描述也很简单，脉沉。尽管书中成功运用《伤寒论》方者不下千例，但多为热证或症状典型可直接套用《伤寒论》条文者；尽管用真武汤治愈的类似患者亦有一些，却不能全中。此外，杨先生在讨论部分未从中医角度出发，是以“微循环障碍导致灌流不足”的西医思维进行分析。或许杨氏力图避开形象思维，走向西医的逻辑化、准确化。笔者不禁想问：若再遇同样情况患者，该如何应对呢？ 这一案例不仅告诉我们临床远比动物实验情况复杂，也向我们透露了这样的信息：经验是把双刃剑：虽然可为我们点燃明灯，却无法概括所有个体临床表现的差异。此外，用西医思维方式来反思中医论治的失效，不得不令人困惑。通过此例，我们不得不思索：中医科学实证化的道路怎么走？依据笔者浅见：中医科学实证化的道路取决于对人这个特殊的生命体的研究水平和认识高度。正所谓“形诸于外而感之于内”，《伤寒论》对“诸于外”之形，临床表现，研究得相当透彻；“感之于内”，发作的机理，很模糊。《〈伤寒论〉现代临床研究》 也试图从现代的视角进行解读，可一方面与《伤寒论》的结合还不够紧密，另一方面，这种解读是否科学值得商榷。即使假说也需要临床验证。现代的基因工程，生命科学，蛋白质组学等蓬勃发展的科学领域，都在努力解读人生命的奥秘，更勿论未来可能产生的其它新兴科学领域。笔者以为，通过它们及实验水平的不断提高，《伤寒论》的实证化必将是一片“希望的田野”。回到杨麦青氏这篇文章，尽管有这样或那样的不足，却坚定了中医科学实证化的道路，从实验的角度为《伤寒论》内在逻辑体系的诠释提供了基石。 2.4 龙新生、熊曼琪 有人研究原文应用时间数字表述病势进退，虽有其意义，但刻意强调，无异刻舟求剑。何况，探究时间在现代疾病中的表达岂不更有价值？龙新生和熊曼琪 先生竟把这种简单的数字有意上升到现代数学的高度，令笔者惊讶。龙、熊二位先生有关数学研究的设想与实际情况还有一定距离。比如，判断病势进退，可用适当数学方法使症状、体征等各方面、层次各自量化，再进行聚类分析，建立模糊隶属函数。再根据具体情况，修正数学方法及相关指标，臻于完善。笔者以为，从医生的角度，医院有生化检查定期鉴定病人病情，有现代诊断技术CT、MRI诊断病人体内隐匿杀手，有心电监护随时监控病人生命体征。数学分析、聚类分析是否有其意义？而且，一个医生在临床上时间愈长，对病势进退把握愈准（经验的丰富及活跃的临床思维是前提）。于其把工作做的如此复杂，倒不如积极的，有意识的去训练这种判断力。笔者甚至以为，中医诊断比西医诊断高明的地方恰在于量化诊断，而非数字化诊断。 2.5 鲜光亚 鲜光亚在《〈伤寒论〉量值辨证探讨》 根据《伤寒论》的文字描述，提出阴阳量值辨证、主症量值辨证、相关症状量值辨证和症状量值比较辨证。并认为加强对中医四诊信息客观化、定量化、现代化方法研究,在注重中医学自身特点和规量值辨证研究的基础上，推进量值辨证学的发展。鲜氏提出的概念很诱人，但文中的表述却与作者所提的量值辨证有不一致之处。比如，作者认为，以寒热而论，太阳证侯“恶寒发热”，少阳证候“往来寒热”，,阳明证候“不恶寒反恶热”,反映出伤寒三阳证候不同量值的阳盛状况。作者所引用的文字表述并非三阳证侯寒热不同量值的表达，而是寒热类型的表达，一如西医对热型的分类：间歇热，弛张热，不规则热等。从临床出发，若将量值辨证换成量化辨证，笔者以为能更准确的反映临床实际。比如，脉诊强调三菽、六菽、九菽的力量，舌诊看舌苔的颜色，厚薄，部位、色泽，舌质的老嫩、颜色、形状、大小等等。从这个角度，作者所论述的内涵，并不新颖，依然未逃脱“辨证论治”的思维框架。但从紧密结合《伤寒论》条文出发，又将有助于诠释《伤寒论》内在的逻辑体系。 3.0 文本阅读的尝试 3.1 陈瑞春 陈瑞春 认为，《伤寒杂病论》善于运用逻辑方法，包括比较法、分类法、分析法、综合法、推理法。作者看似在走逻辑思维的路线，实际上是通过形象思维的探讨，去更好认识张仲景“辨证论治”的特色，从而把握临床。作者虽然不能从逻辑思维的高度去俯视《伤寒杂病论》，却也从“务实”的角度告诉了我们研究张仲景思维特点的现实意义。从时间上来讲，虽然此文和上世纪中期对《伤寒论》研究思维的空前活跃相比，顿失颜色。但从文献整理的角度来讲，依然有着陈瑞春这篇文章所应有的时代意义。他还在《试论〈伤寒论〉中辨证法思想》 一文中，从寒热的转化，病机的转变，方药的进退来说明量变到质变这一唯物主义的辨证法思想。 3.2 杂说 单书健的《试论〈伤寒论〉中的辨证逻辑思维方法》 与陈瑞春的认识是一样的。23年后在《上海中医药学报》发表的《〈伤寒论〉中相关证分析思维与反测证候》 没有超过单书健的认识水平，依然是从《伤寒论》条文阅读的角度出发，而非剖析《伤寒论》。像这样的文章很多，比如，杨振华的《浅析〈伤寒论〉中常用的逻辑方法》 ，朱红梅的《〈伤寒论〉的辨证思维方法初探》 ，王荣、胡晓阳的《浅析〈伤寒论〉的辨证思维方式》 ，陈宝明的《〈伤寒论〉六经证治思维逻辑方法初探》 ，还有很多。固然，从文本阅读无疑加深了我们对《伤寒论》的理解，并深化了对中医临床的认识。但从逻辑演绎的层面，它意味着我们的思维水平将永远停留在由已知走向已知，非已知走向未知。很明显，这不是我们想要的。23年来对《伤寒论》的阅读，并没有产生太多有价值的启示。它告诉我们：如果我们只是一味置身于《伤寒论》中，如何能够俯视它？法国后期现象学家莫里斯·梅洛-庞蒂就说过类似的话：科学操纵事务，而拒绝置身于其中 。 综上所述，打开《伤寒论》内在逻辑体系的锁是通过科学实证和逻辑演绎两种方式来完成。科学实证要借助和生命相关的世界新兴科学领域的发展及实验室水平的提高。逻辑演绎则是通过读透文本，找出条文与条文之间的，方与方之间的隶属关系，从而以体系化的方式使《伤寒论》以更清晰的面目展现在世人面前。没有追问，就没有思索。笔者希望借助本文加快《伤寒论》逻辑体系研究的进程，为全面突破张仲景的思维能力和认识高度打下基础。 参考文献 1. 周建英. 从熵流学说看张仲景的治疗观. 国医论坛，1992 ，7（1）：1-2. 2. 贾春华. 《伤寒论》反事实条件句分析 ；中国中医药报；2007年 3. 贾春华. 《伤寒论》中负概念在辨证论治中的意义. 辽宁中医杂志，2005，32（8）：770-771. 4. 贾春华，王永炎，鲁兆麟. 论《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”. 北京中医药大学学报，2008，31(7): 437-439. 5. 贾春华，王永炎，黄启福，鲁兆麟，王庆国. 《伤寒论》方证理论体系框架. 河北中医，2006，28（3）：224-226. 6. 孔繁鑫. 从太阳病篇看《伤寒论》的逻辑思维形式. 国医论坛，2003，18（6）：1-3. 7. 杨武金，贺海峰. 墨家“三物逻辑”及其在《伤寒论》中的应用. 职大学报，2010，1：11-13 8. 苏 芮.《伤寒论》研究中逻辑推理的应用. 中国中医基础医学杂志，2010，16 （10）： 862-863. 9. 马堪温 ， 赵洪钧 . 伤寒论新解. 北京：中国中医药出版社，1995. 10. 孟庆云. 从控制论模糊识别探讨《伤寒论》六经含义. 陕西中医，1980，(5)：1. 11. 杨培坤. 运用电脑对《伤寒论》辨证论治思想体系的验证. 湖北中医杂志，1981，(3)：1. 12. 杨麦青，宋殿方. 《伤寒论》科学实证与哲学思辩的终结. 中国中医基础医学杂志，1999，5（4）：51-52. 13. 杨麦青 . 《伤寒论》现代临床研究. 北京：中国中医药出版社，1992. 14. 龙新生，熊曼琪. 论数学方法在《伤寒论》研究中的应用. 中医药信息，1998，3：8-10. 15. 鲜光亚.《伤寒论》量值辨证探讨. 江西中医学院学报，1999,11（4）：147-148. 16. 陈瑞春.《伤寒论》中常用的逻辑方法. 湖北中医杂志，1985，6 :4-7. 17. 陈瑞春.试论《伤寒论》中辨证法思想. 新中医，1981；（2）：21. 18. 单书健.试论《伤寒论》中的辨证逻辑思维方法. 医学与哲学，1983；（5）：23. 19. 何新慧. 《伤寒论》中相关证分析思维与反测证候 . 浙江中医药大学学报，2006，30（3）：225-227. 20. 杨振华.浅析《伤寒论》常用的逻辑思维方法. 天津中医学院学报，2006，25（1）：44. 21. 朱红梅.《伤寒论》的辨证思维方法初探. 浙江中医学院学报，2004，28（6）：7-8. 22. 王荣 ， 胡晓阳 ， 金弘 ， 段富津 .浅析《伤寒论》的辨证思维方式. 江苏中医药 .2008 40（4）：9-11. 23. 陈宝明.《伤寒论》六经证治思维逻辑方法初探. 大同医学专科学校学报. 19（4）：27-31. 24. Merleau-Ponty, Maurice. “Eyes and Mind,” trans. Carleton Dallery, in The Primacy of Perception and Other Essays, ed. James M. edie. Evan-ston: Northwestern University Press, 1964. 228pp.
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[转载]大长今的医道
rbhuang5907 2012-8-13 12:13
【棒棒医生的这篇文章写得好，转载于此】 大长今的医道 http://blog.sina.com.cn/s/blog_48f8a5230102e6ko.html 看《大长今》如看《红楼梦》，不同的人看到不同的东西。中医粉们哀叹中医在中国的衰落，却在《大长今》里得到完美再现。棒棒的看法完全不同，在《大长今》精美的传统包装下，有锐利的现代视角，《大长今》的医学思想远非传统医学所能包含。 一、实践的思想。 中医尽管也是源自实践，但自古来缺乏实践思想，这看来是矛盾的，却是事实。《伤寒论》是张仲景“勤求古训，用思精”写出来的。《针灸甲乙经》是未治疗过一个病人的“书淫”皇甫谧整合《针经》、《素问》和《明堂孔穴针灸治要》三部书而写成的。《本草纲目》更是李时珍抄自八百余种古书而成（“渔猎群书，搜罗百氏。凡子史经传，声韵家圃，医卜星相，乐府诸家......岁历三十稔，书考八百余家，稿凡三易……上自坟典，下及传奇，凡有相关，靡不备采。”）现代中医则等而下之，无论什么新情况，都爱从老祖宗的书中寻找现成答案。比如“非典”，全世界的医学家、实验室通力合作费了九牛二虎之力，才找到了真正的病因“变种冠状病毒”；中医则毫不费力的无比简单的说不过是“疫病”“春瘟”等等。艾滋病的“鸡尾酒疗法”被中医泰斗邓铁涛以极其轻松的口气说“就是我们商代的水平”。 然而，大长今不是这样的。她不是从经典中，或所谓“四诊合参”“辨证施治”或权威那里寻找答案，她用的是“观察和实践”。京城附近出现大规模的“疫病”，长今从疾病的传播特征不符“疫病”而产生怀疑，最后通过一环套一环的实地调查，发现真正的原因是“蔬菜中毒”，“四诊合参”是得不到这样的真相的。皇帝的“伤寒”是主治医官们望闻问切，参考经典，反复研究的定论，这是中医的方法；而大长今却通过研究皇帝的病簿日志，饮食起居，研究其饮用水、温泉水和奶牛，最后得出病因是硫磺中毒。这种辨病求因的方法，完全是现代医学的方法。对于“痘疮”，大长今通过严格的“观察医学”的研究，发现了疾病的自限特征，医生不必过于干预，顺其自然，“wait and see”，等待其自愈即可，这个发现很了不起。大长今绝不迷信经典或权威（如张仲景对狐惑症的描述），她更相信自己的“观察和实践”。形成对比的是邓铁涛泰斗的昏话：“中医不怕流感，早在1700年前的汉代张仲景已留给我们有效的学术与经验……上世纪60年代流感流行就被‘达原饮’一个方子制止了。” 大长今也曾刻苦学习经典，背得比谁都熟。她的老师申主簿教导她，知识会产生“傲慢”，要以谦逊的态度对待医学，严格忠实的观察比聪明智慧更重要。经过申主簿的严格训练，大长今才脱胎换骨，真正进入现代医学的境界：一切从实践出发，不迷信任何经典，以患者而不是以经典为师；以严格的医学观察代替思辨；以辨病求因代替辩证论治；以更广阔的流行病学的视野补充狭隘的四诊合参；以不断的创新代替死气沉沉的继承。 西医自希波克拉底以来就把对于病人的观察置于首位。至维萨里，更是抛开一切经典，只相信自己的解剖。哈维的《心血循环论》不是以经诠经而是实验的结果。可以这么说，西医的一切伟大成就均来自科学实践而不是经典，这种实践与生产实践相别，叫做科学实验。大长今里已经具有这种思想。这一切当然都是具有现代医学思想的编剧们赋予历史大长今的新东西，大陆“神医”电视剧的编剧们津津乐道于喜来乐用大葱捅耳朵眼救活病人之类的荒谬神迹，其科学精神较之韩剧，可谓望尘莫及。 二、仅仅有爱心还不是最高的医术 当长今把患有尚不明原因也无有效疗法的痘疮的乞丐的儿子抱在怀里安抚，令人不禁联想到循证医学的创始人Cochrane在二战时把痛得哭天叫地又无止痛药的受伤战士抱在怀里而神奇止痛的故事。二位大医均以实际行动说明“爱心”本身就是一种医术，长今的老师申主簿称之为“母爱般的医术”。医学是一门尚很不完善的科学，有很多疾病的原因和有效治疗方法都还没有找到，故现代医学有“有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰”的说法。 然而，仅仅有爱心，还不是最好的医术，《大长今》里对此有深刻的认识。 长今在治疗皇上的过程中，因皇上突然失明而被拘，性命即将不保，走投无路把宝全部压在长今身上的皇后对长今说了这一段话：“如果我相信你之前所说的话，我就必须将所有一切寄托在你身上，还要赌上皇后的位置，我相信你的心，而且我也相信你的话。不过，你的心或你的话，并不代表你的才能跟实力，因此我认为，一个善良却没有实力的人，跟一个有实力却狠毒的人，都是一样可以危害人的，差别只在于前者不是有意，后者却是故意的，虽然不是你的本意，但是万一你实力不够，我将遭受莫大的伤害，现在我还要相信你吗? 我要这么做吗?” 我每看一遍《大长今》，每看到这一场景，都被这一段话所震动，轰轰作响于耳中，三日不绝，“现在我还要相信你吗? 我要这么做吗?”我觉得这是对所有医生的拷问！施行医术的人，仅仅有爱心是不够的，还必须有坚强的实力！ 三、谦逊和恐惧感 长今成长的过程中遇到了很多名师，典医监医学教授申益必教会长今面对病人要有恐惧感和谦逊态度。在长今成为医女的第一堂课上，申主簿就口出惊人之语：“到目前为止，你们所学的都是垃圾，忘记你们所学过的，让自己成为一张白纸......这里不是让你们成为医女的地方，而是要淘汰你们的地方。” 　　长今的功课修业以一般判断是非常优秀的，但是申主簿不仅苛叱她成为医女前就给人治病是“根本就没有做大夫的基本品行”。更在药材区分考试中长今辨别无误时给了个“不通”。长今非常委屈，坚持认为自己的辨别都正确无误。申主簿说出如下一番话：“因为你没有身为大夫的恐惧感，我认为恐惧感是大夫应该具备的，万一行医失误，会导致多大的后果，你却一点都不恐惧......”这一段话含义深刻，但长今并没有真正领会。后来在实习课中，长今花了几秒钟就诊断好病人的脉搏，自信的判断了病因。而信非却说要花十天时间才能有正确的判断。申主簿就给了她们十天时间。在这十天中，长今照顾病患的过程中，忽然发现自己上一次的诊断是草率的。她仔细查看了信非的询问笔记，终于找到了病患真正的病因。长今终于领悟到申主簿批评她不具备做医生的基本品质，因为她太自信了。聪明人容易自信，在长今还是御膳房宫女时，她的师父韩尚宫为了让她意识到盲目自信和急功近利的危害，也曾不惜赶她出宫。她终于反省道：“是我太过自信了，依靠浅薄的知识，以轻薄的心态对待病患，没有看清病患，无视病患的情况。”申主簿再给一次药材区分考试的机会，如果再出错，将从医女训练中淘汰。在这次考试中，长今回答怎么区分药材和毒材的答案是：“药材和毒材是没有办法区分清楚的，根据病情差异用来治病的就是药材，万一诊断错误，使用不当，就是毒材。”申主簿再次强调：“大夫绝不能无知，也不能有任何失误，尤其我更无法容忍自满的态度，还有自以为什么都懂的人，自满会让你仓促断定病情，大夫的决定会左右一个人的性命。没有名医，要做一个对病患完全清楚的大夫，要做一个对人谦虚，完全清楚了解人类的大夫，要做一个对自然谦虚，完全清楚自然的大夫，这就是谦虚的态度。” 越是聪明的人越难以改变根本，并不是聪明人就能成为好医生。谦逊和恐惧感实际上就是现代循证医学的精髓。循证医学创始人之一加拿大McMaster大学的Dr.David L.Sackett对循证医学(evidence-Based Medicine,EBM)的定义是:“慎重、准确和明智地应用现有最佳研究依据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的权利、价值和期望,将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。”把“慎重”置于第一位，意思是，任何治疗方法，不论其历史多么悠久，来源多么经典，都需要严格的临床试验的证据。个人的学识、经验和悟性都不足以为可靠证据，对此要有谦逊的态度和恐惧感，这是大长今给我的启示。 四、医者的诚心 小长今进宫后成为韩尚宫的内弟子，韩尚宫布置的第一个课题是让她倒水来喝。小长今分别倒来了热水、冷水、漂着柳叶的水，韩尚宫却一次次让她重新去倒，后来在韩尚宫的启发下，长今终于明白，在倒水之前还要问一问喝水的人“是不是下腹疼痛呢？”“今天大解过了吗？”“是不是喉咙不舒服呢？”，问清楚了韩尚宫喉咙痛后，长今倒来加了盐巴的热水，并说明“我在热水当中，加了一点点盐巴。请您不要一口气喝掉，要像喝茶一样慢慢吞下去。”韩尚宫教导说：“是啊，就是要仔细的问清楚，这就是我要你倒水给我的用意。在煮食物之前，要先清楚吃的人的身体状况及喜好，还有能不能接受，把状况弄清楚，想清楚之后再煮。这就是我说的，煮食物的人应该有的心情。”这是准备食物的人应该有的诚心！施行医术也完全一样！当我们给病人处方时，是否具备了长今“倒水”时的诚心呢？ 诚心也需要长期的修炼。长今在后来的御膳竞赛做“做百姓没吃过的食物”中，聪明的想到用秘方驼酪来缩短熬炖牛骨汤的时间，因而输给了崔尚宫用鱼鳃和梅子腌制的美食。韩尚宫严厉批评长今：“一心只想赢得比赛。舍弃对待食物的基本态度”，长今具有的“画出味道的才气”也就“变成了毒药”，使她“舍弃了诚意跟真心”。为让长今彻悟，韩尚宫不惜把她赶出宫去。 在宫外照顾离世前的褓姆尚宫，为了满足她最后的愿望“吃一口今夏米”（一种尚未成熟需蒸过后再晒干，味道特别好的米）。长今再次不顾管士大叔的话“至少要晒个四天以上，味道才会好。”用一种聪明的比较快的方法烘干，褓姆尚宫吃过后却很失望。而管士老老实实晒好的米，才是褓姆尚宫记忆中又有嚼劲又香甜的“今夏米”。长今这时才悟到韩尚宫的深意所在：根本就没有秘方！“在阳光下晒干，再收起来，再晒再收，诚意和时间，这就是秘方。” 医学发展到今天，对任何投机取巧的秘方偏方不屑一顾，这些有效性和安全性建立在荒诞传说和无耻吹嘘上的秘方是没有医学价值的。最好的治疗方法写在不断更新的教科书（不包括中医教科书）和循证指南里，这些证据是经过诚意和时间无法取巧的检验得来的。 后来，在派往准备大明使臣膳食时，韩尚宫得知正使大人患有消渴症，毅然将山珍海味换成清淡饮食。这种诚心不被理解，韩尚宫被抓。朝廷官员要长今换一桌能让正使大人心胸开怀的山珍海味。这时长今坚决说：“不可以！”她冒着杀头的危险陈述，做饮食的人绝对不可以端有害人体的饮食菜肴！她宁可舍弃展现料理手艺的机会，也要费尽心思帮正使大人准备有益的菜肴。正使大人虽是肉食者，倒也不是个鄙夫，他给长今五天时间，若身体没有进步，将可能要长今的命。在之后的五天里，长今融入了诚意的才华才发挥了真正的作用。 身体状况好转的正使问长今为什么会这么固执，长今回答：“奴婢只是遵从韩尚宫娘娘的教导，无论在什么状况下，千万不可以呈对吃的人有害的饮食，这就是做食物的人该有的坚持。” 那么，医生该有的坚持又是什么呢？我仿佛听到大长今的声音：无论在什么状况下，都不可以处方疗效和安全性都没有确凿证据的药物！这就是行医者该有的坚持！也是医者的诚意之所在！
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对《伤寒论》的浅见
热度 3 huaxia2011 2012-7-15 12:34
中医界人士常说：“一家有一家伤寒，一人有一人仲景”。说明对仲景与《伤寒论》的理解没有定论。 陆士谔提出要以仲景的眼光去读《伤寒论》，要以仲景的立场去运用《伤寒论》。这是一种非常有创意的观点，和阿尔杜塞在《保卫马克思》中提出的以马克思的哲学思想来阅读马克思的资本论的观点是一致的。陆士谔的提法使人们找到了阅读《伤寒论》的钥匙。 临床医生阅读《伤寒论》的目的主要是为了提高疗效，正像古人说的：要把《伤寒论》当做病案来分析，同时在临床上要把每一个病案当做《伤寒论》来解读。这句话朴实无华，揭示了在一个文本阅读的空间中，人怎样才能触及临床实在的面庞；在临床具体的病案面前，人怎样才能寻找仲景当时的身影。这样，则在阅读与临床、抽象与具体、文本与病人的巨大反差中给人架起一座理解的桥梁。这诸多问题都需要我们去挖掘去表达，并理性地展示出来。当然，这里还有一个熟练运用的问题。陆渊雷认为，理解《伤寒论》懂其原理的人未必能够熟练运用；能够熟练运用的人，又未必理解《伤寒论》懂得《伤寒论》的原理。我们更应该警惕前者，一刻也不能离开临床实践。因为临床医生就像舞台上的演员一样，一日不练口生，二日不练手生。 任何伟大的思想都有他的主旨和灵魂，《伤寒论》也是如此，《伤寒论》的灵魂就是方证辩证，或者叫“方证主义”。 何为“方证”？ 证，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。由于它包括了病变的部位、原因、性质，以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质，因而它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示了疾病的本质。 方就是药方，“方证”可以理解为药方对应的证。 中医学大师邓铁涛对方证解读的非常精彩： “证变则方亦随之变，证不变则效不更方。当然若对慢性病，服药时间较长，根据患者的证情，加减一二味，亦每每有好处，但治疗之大原则未变。”现代研究对方证对应的认识有：方证相应指的就是一个方剂的功效和方剂内的药味及其配伍关系与其所对应的“证”之间存在着高度的统一性和针对性，亦即解决问题的方法“方”与矛盾问题“证”之间的高度一致性。方证对应是方剂与主证相对应；方证对应指证不变方亦不变，方随证变，随证加减；方证对应是方证间病势、病位、病情、病性相对应；方证对应是一个动态对应；方证对应中方剂是有证而为，无证而不为；方证对应可以是一方多证。 《伤寒论》虽然传承自《神农本草经》、《伊尹汤液经》，但它以更周密、更深入、更构造性地展开，所以仍属于一种创造性文本。《伤寒论》实际上是把张仲景独创性思想——方证辨证是如何展开的？---- 作了跨时空的发挥和深入的论证。它把视野扩展到了人类疾病的整体，以全新的角度鸟瞰人类疾病存在、演化和诊治的秘密。全书以此为主线，进行了纵向和横向的时空分析。它以六（经）病及其演变为经纬，以风寒袭人致病，作用于不同体质而引出临床不同诊治为例，一一道来。它同时对比了外感病和内妇等科疾病，反复讨论了“方证辨证”的可行性。论叙具体，文理严谨，行文规范，遣词造句，精练含蓄，前后照应，互文见义；既大刀阔斧又细腻非凡，从而赋有极大的论叙魅力。可以说《伤寒论》就像一把钥匙，掌握了它，才能开启生命医学中那一扇不轻易开启的大门。张仲景除了临床专业的经验外，还有他的生活经验、社会经验。所谓经验，牵涉到的都是一种较长时期的积累。社会生活经验是你在所处特定的历史环境和当时的社会生活中，通过你的眼睛、耳朵、鼻子所感受到的那些，是与你周围的人们共同分享的，甚至无须特别用语言来加以沟通，是人们之间的密码和暗号。然而此类经验是外人看不出来，里面人说不出来的那些东西，很难找到恰当的形式来加以表达。如果此类经验永远找不到形式，便可能永远不存在。仲景的伟大就在于他能从病人与疾病认知的整体水平出发，找到所有疾病发生、发展、变化、转归的一般规律与诊治方法。我们面对《伤寒论》的时候就像面对生命、面对疾病、面对一群活灵活现的病人与他们的苦痛。所以《伤寒论》的价值在于它创造了一个诊治方法而不在于去解释这个诊治方法。 由“方证辩证”可以认识到中医学思维的精华，用现代学术语言来概括的话这种思维叫“野性思维”或者叫“直觉”。 方证辨证的合理性就在于它是运用人类与生俱来的野性思维来诊治疾病的。野性思维与我们现代思维一样，包括三大内容：记忆、理解与发现。不过它是人类的原始逻辑在无意识之中进行的理性活动。然而野性思维强于知觉与想象，善于直观地捕捉到事物的本质，但是它缺乏分析、归纳、综合的抽象思维的能力。分析、归纳、综合的抽象思维的发展往往以自身知觉的日益迟钝、麻木为代价，所以努力保持自身知觉的敏感性对经方医生来说就显得分外重要，有一段关于知觉的话使人永记难忘：“每当我的感觉迟钝，临床思维陷入模式化时，我就想起日本汉方家泽泻久进的教导：具有敏锐的感觉是成为高明医生的重要条件，而嘲笑感觉的认识，就是在嘲笑人类”。野性思维不是“本能”，它人类的无意识理性，是每一个人都具有的思维能力，只不过在日常生活中被习惯的有意识理性所遮蔽住了。只有在儿童学习语言的过程中，才被明显地表现了出来。每一个人都知道，儿童学习语言与成人学习语言的成效与速度是不好比较的，其中的原因就在于他们运用的思维方式大不一样。一个是运用无意识理性去接受，另一个要更多地运用有意识理性去学习。我在学习外语的时候，经常听到老师强调的“要运用外语思维去学习外语”， 这句话中的外语思维就是学习者与生俱来的野性思维。不知道是哪位哲人说的：当医生面对绝症其实就像艺术家,全凭直觉和悟性，全无道理可讲。这句话非常有道理。我向来认为那些动不动就要求治疗方法过度标准化、统一化的人是医学界的外行，至少这种人没干过临床。 ‘野性思维’一说，其来源是法兰西科学院院士，国际著名人类学家，克洛德列维斯特劳斯的著作《野性思维》。1935年至1939年，斯特劳斯与其妻子到巴西给印第安原住民和其他土著人中进行了更多系统性的实地考察工作后，发现土著人有特殊的思维方式。他把这种思维称之为‘野性思维’。他认为未开化人类的野性思维，具有具体性与整体性思维的特点。野性思维与开化人的抽象性思维一样，都是有秩序的。野性思维也能够对经验进行极其详细的总结归类。所以这两种思维的区别与不同，不是分属野蛮与文明或是初级与高级这两种等级不同的思维方式，而是人类历史上始终存在的两种互相平行发展、各司不同文化职能、互相补充互相渗透的思维方式。野性思维，它是人类文化的源头。斯特劳斯认为原始人的“野性思维”是人类与生俱来的。它超越生物活动的本能，寻求有意义的文化性生活实践。他是人类心灵本身自然的存在物，无所谓改进与提高，只有作用方式的不同和活动领域的扩展。斯特劳斯认为“野性思维”虽然是一种早熟的文化，但它并未过时，而且永远也不会过时。它仍然给我们启迪，其地位与作用是不可低估的。斯特劳斯认为“野性思维”具有具体性、非时间性、类比性、按两元对立的逻辑进行操作的四个基本特点。 我们对照方证的特点，发现方证是一种看得见摸得着的，临床运用具有高效的“具体性科学”； 方证具有‘共时性’的特点，通过这一个横断的剖面，准确地抓住了人体本能排异抗病的需求，并运用经反复验证的方药来因势利导地辅助人体抗病；方证辨证是一种类比性的思维活动，类比性的思维活动不同于因果性思维活动，它只求知其然，而不求所以然；方证 的“证”由两个方面组成：病人之证与方药之证，两者合二为一，就象一个钱币的正反两面，所以符合野性思维的两元对立的逻辑。 列维斯特劳斯对“野性思维”的研究对我们认识“方证辨证”的合理性有一定的导向作用。使我们联想到“方证”，这种看得见摸得着的“具体性科学”，完全有可能形成在中国远古蛮荒时代先人野性思维中。他们通过知觉与想象的平面而捕捉到一种抗病方法。这种方法能够帮助人类发现有助于人体本能排异、调节与补充功能的方药。 古代是一个科学和哲学不分家的年代，《内经》诸多作者的基本的智力活动都可以归结到探寻某个超越的秩序，它关心隐藏在事物表面之下的生命秩序和结构，追求天、地、人之间的奥秘和规律。所有这些问题和答案今天看起来既天真又深刻。而在《伤寒论》中思维方式发生了革命性转变，天人合一、五运六气等理论被临证体验、现场观察取而代之，因而研究健病之变、诊治方法的途径和视角也发生了根本改变-------以更多的经验观察大部分地代替了形而上的思辨。“经验”乃是人类另外一种探索真理、到达真理的方式，张仲景的《伤寒论》是将经验观察和理性精神结合起来的完美典范。 这里要知道，《内经》和《伤寒论》其实是中医的两个主义。 经方与时方之争起于唐宋，盛于明清。其争论的内容每朝每代各有不同。近代以来争论的核心是辨别病证的方法。经方派追溯仲景余绪，以方证对应、药证对应为辨证方法，称之为经方医学，哲学上归属于唯物论的范畴；时方派尊奉内经要旨，以病因病机等理法审别为辨证方法，称之为医经医学，哲学上归属于阴阳论即辨证法的范畴。在‘经方医学’越是不发达的年代，医经医学有可能越是发达，形成一种完全是不平衡的局面，更多出现的是替代性的局面。近半个世纪以来，经方与时方之争基本上停止，统一于医经医学的思想理念和辨证思维。中医界在寻求无害的、阻力最小的精神出口，从而减轻学派争论的压力。这样以来，与医经医学自觉地处于历史意识之中不同，经方医学不得不处于历史的潜意识当中。中医界反对阴阳五行的学术见解都被冠以思想上反对辨证法（这里和某些提出“废医论”的中医外行说的不是一件事），反对系统论。显然因为存在这样的逻辑联系，才导致了中医师普遍思想上的束缚。人们不仅需要在行为上小心翼翼，而且在脑海中也不要信马由缰。当中医师长时间不能表达自己的真实想法，那么他们就会不知道到底自己的真实想法是什么，就会模煳自己的想法和别人想法的界限，模煳了事实与观念之间的界限，造成思想混乱。 张仲景在《伤寒论》中通过条文排序分篇记叙的形式把自己在临床实践中的顿悟与经验；在私下沉思时已经掌握的真知灼见全盘告诉后人。他重视症状、体征的原始形态，重视在一组症候群中区别它们的原始差异。他自有一套办法，把一种更为复杂、精巧的尺度带进经方医学之中，使之呈现一种宏大的景观，避免了诊治过程中的粗鄙化、简单化。 整部《伤寒论》是由许多相关的条文有序迭加的结果，其间某些个别条文，都处于前后条文的关系当中，其意义在于在上下文中如何积累和传递信息，而不是单独存在的。他知道如何把握条文的分寸，什么时候该写什么话；什么时候不该写；或只能写出部分。该省略的一概省略，该沉默的时候决不多说一句话。既要避免太笼统，也要避免太具体，前者会让人们感觉不知所云，后者会引起不必要的麻烦和争执。有的条文从一个更为隐晦的地方进行深入挖掘，揭示那些尚未挑明的事情的真相，而不是直奔事情的核心等等。 本来《伤寒论》的阐释意味着对话、给予、沟通、付出，意味着人同此心、心同此理的文明生成。但是中国历代医家大都以《内经》的理论来阐释《伤寒论》。正如陆渊雷《伤寒论今释》叙例中所说的“金元以后医家，困守《内经》，莫能自拔，单词只义，奉为金科，驰骛空言，不言实效。”所以读这些《伤寒论》阐释本，反而会使你越读越煳涂。会出现仁者见仁，智者见智，可谓“一人一仲景，一本一伤寒”的现象。即使是大冢敬节（日本汉方医学家）的《伤寒论解说》也不能免俗。只有在诵读《伤寒论》原文的过程中，所获得的那种思想上医学上深呼吸的感觉，是别人所不能代替的。 《伤寒论》的文本是固定的、已完成的。然而，临床实践是开放的，未完成的。谁也不能预料病症未来怎样变化；病症也不可能按照谁事先所预料的那样地展开。临床实践的这种开放的、未完成的性质，要求我们能够正视临床上存在着潜在的层面；正视那些尚未打开的、尚未被看见的、但是构成临床实践的隐蔽性的东西；更需要发现和发掘出它们，寻找出最佳的诊治方案。 人们回过头来仔细琢磨，不难发现，《伤寒论》使用的术语大多是单纯陈述临床诊治的事实，较少用于有关事实的解释与推理。即是说，你一旦使用这些词汇，你就不知不觉地已经进入了经方医学体系预设的前提和假设中了。仲景描述性的论叙，尽量把问题从各个方面展现出来，而不是沿着一条线做出一种推论。从病症的空间性与时间性作为研究的对象更适合揭示问题中交织、断裂的那些微妙之处。仲景能够成功地将这种直观、本真的经验神奇地表达出来，在某种意义上讲，这就是他寻找到的最准确的表达形式。通过《伤寒论》的原文，让后学者听到他的声音，这不仅仅需要学识上的渊博与深刻，而且需要一种特别的敏感与原创能力。用理性的语言刻划出中医诊治系统非理性图像，这也许是张仲景的历史性的贡献。 整体性一般伴随着模煳性，因为纯粹性、明晰性和确定性是要以完整性为代价的。这是一个悖论，张仲景撰写《伤寒论》时面临一个两难的选择。《伤寒论》为了总体把握疾病的一般规律，就不去管一些不可捉摸的、比较琐碎的东西了，所以条文排序结构所衍生的一种模煳性、暧昧性、晦涩性和歧义性就在所难免。问题在于仲景那时找不到一种使之理性化的渠道，也就是说，形不成一套使‘方证辨证’堂而皇之系统化的说法。《伤寒论》条文中看到的病证和实际的临床病证有什么关系呢？前者不过是一种对于后者的比划比划罢了，看上去像，其实还是有很大距离的，若隐若现的。张仲景不能，其实也无法用某一种尺度来衡量所有的病人，把临床病人脉证中一部分症状体征划分进来，而把另外一部分症状体征剔除出去。他只能提出规律性、纲领性、导向性、典型性的论叙，之于具体的诊治就需要临床医生自己去领悟、去体会、去细化了。所以，我们要自觉地清算那种依样画葫芦的懒汉思想，以及非此即彼的僵化的思维模式。 《伤寒论》是有限的，不是一种可以任意被规定的东西，尤其不是一种可以按图索骥的百科全书。不要把‘勤求古训，博采群方’的张仲景，奉为摩西般的先知。需要我们站在今天的角度对《伤寒论》作出重新挖掘和理解，也就是说，需要经方研究者本人在《伤寒论》与现代中医之间造成一个新的空间，新的叙述，而不是将《伤寒论》原封不动地放在那里。譬如汤本求真尊奉《伤寒论》并不意味着他紧跟在《伤寒论》后面亦步亦趋。他能融会贯通，他能独立思考，他更能大量地融入新知，所以后来大脚步行走在日本汉方医学道路上的是他自己的血肉身躯和脚步，而不是张仲景的影子。运用方证辨证而获得成功的病例，往往是一种“事实上的应该”,而不仅仅是“逻辑的必然”。所以留在医者身上的经验积累可以衍生出理性的智慧。中国有一个成语叫熟能生巧，可见熟练的经验也可以产生出精确的判断。人们都有这样的体会，有时候一个难以言说的直觉也会帮助你掌握某一个被隐藏的奥秘。 中医师除了从自身广袤丰富的临床体会中，还能从别的什么地方获得有关诊治的经验呢？对于我们来说，重要的不仅仅“是什么”，而是去“做什么”；“是什么”只是一种状态，而只有去“做什么”才能提供一种说服力。《伤寒论》那些是不言自明的方证，其中决定性的力量，并不是来自“不言自明”的条文，而是来自“我认为”。“我认为”它不是自以为是的自我言说，而是要经过打磨和历练才会在尝试中寻找到自己的声音。临床实践告诉我，每当我们用仲景的“方证辨证”治好一个病人时，我们就觉得对《伤寒论》就增多一层的理解；与此同时， “我认为”也会相应地提高一点点。就象黑格尔讲的那个往水里扔石子的小男孩一样，从小石子激起了一圈圈的涟漪里，感到了自己力量在延伸，眼睛的视力也在增强，心灵的感受力也在萌生，体内的活力、弹性和韵律也在悄悄生长。也就是说，扔石子这么一个动作，其结果不仅是看得见的一个水圈，而且还有小男孩从中创造出来的新的自我。这个内在的收获是虽然肉眼看不见，但却是实实在在可以感觉到的。只要医者注意到病人各自诊治前后的病情变化，并对其中的细微差异引起高度重视，医者原本的眼光趣味、观察力和敏感性就会得到相应的提高。这一点，我们在自己的临床实践中，在每一个无名无声但知冷知热的普通病人身上，都会得到反复的证验. 实践之所以高于理论，因为理论只是话语，是等待着被人理解的文本，是没有实现的意志。实践则是理解的过程，是实行中的意志。所以医学家也认为，临床实践永远是理论和学问的老祖宗。 然而值得警惕的是中医师的个人经验与学问的积累不都是正面的，它同时也会产生一些负面的效果。这些东西会使中医师丧失了直接去感觉、判断外在的鲜活的临床病人的能力，甚至丧失了这方面的兴致，变成一个倚老卖老江郎才尽的“老中医”。所以中医师永远要保持对临床的执着的热情，对病人高度的负责 ，时时自觉地进行知识更新，才会使自己的个人经验与学问不会很快地蜕变老化。 强调经方医学的独立性，是一个对于经方医学自身合理性的诉求；这项诉求的深远意义并不在宣布经方医学与外部世界脱节，而是声明任何经方医学之外的力量都不可能给经方医学提供任何现成的答桉。有没有经过这个合理性论证是非常不一样的，因为我们需要经方医学站在自身的立场上去思考人体生命医学的诸多问题，而不是站在其他医学的立场去要求经方医学。当然，很可能经过自我论证之后，经方医学仍然也融入其他医学的观点，但这回是出于经方医学的自愿，出于经方医学本身活力的考虑，而非一个高高在上的、不容置疑的力量的强迫。作为一种学派，不管是经方医学还医经医学，对我来说，还包含这样的意思：它是一种有自身历史的领域；有在长时间积累起来的丰富经验；有这个领域之内的人们所要面对的难题。在这个意义上，经方医学是一道门槛，需要经过长时期恰当的训练，才能得其门而入。大冢敬节从二十九岁（1929年）开始阅读《伤寒论》,一生对《伤寒论》的研究从未间断。他的宗旨是：研究汉方医学始于《伤寒论》，并终于《伤寒论》。 理法辨证和方证辨证最根本的区别在于它们追求的方向不一样。方证辨证是追求“知其然”；理法辨证是追求“知其所以然”。所谓“知其然”的方证辨证，是一种我们通过学习和模彷而获得的有疗效的辨证模式。这些模式发生的原因和机制人们至今可能还盲然无知，它们不是通常意义上的“知识”，但我们能利用自己的感官意识到它们，并使自己的辨证方法与其相适应。就此而言，它又确实是我们理解病人病症的理性知识的一部分。这种使我们适应而采纳“知其然”的方证辨证，同我们知道自己的行为会有何种结果“为什么”的知识-----“知其所以然” 的理法辨证极为不同，在很大程度上我们把这种“知其然”的方证辨证，视为经方医学。“知其然”之类知识的性质是处在人类的动物本能和理性之间——它超越并制约着我们的本能，但又不是来自理性。在人们一般想法中，“本能与理性之间”应当空无一物。“不是本能，就是理性，二者必居其一”，心理学上这种本能与理性二分法，使人们忽略了二者之间的那一片极其重要的领域。那是文明积淀传承下来的非理性非本能的结果。 直言不讳地说吧，历史以诡异的方式将中华民族的经方医学移植在大和民族医生的身上，移植在一个和我们文字、习俗、文化、制度等有很大差异的国度中。阴错阳差，中医经方的方证辨证在日本却得到长足地发展。日本汉方家把庞杂的中医理论进行了“削尽陈繁留清瘦”的扬弃，竟然尽显其仲景思想的本色之美。章太炎先生有‘吾道东矣’一语，暗指这一令人难以启齿的历史事实。 目前对我们来说，学习和研究日本汉方是在寻找一个失去的视野。200多年来日本汉方界经历了一次又一次的颠踬、错误和失败，积累了运用《伤寒杂病论》方药的超乎寻常的丰富经验。这些经验的确使人瞠目凝神，不胜感慨。因此学习日本汉方既是当务之急，更是长远之思。当然，学习日本汉方应该有更冷静的思考、更清醒的认识，表现出更多的理性、更多的智慧。不是照搬照抄，不是机械地运用或拙劣地模彷，更不是故弄玄虚，卖弄和唬人，而是将其作为一种基本的理论素养，有了这种素养，然后脚踏实地地观察、研究我们自己的临床对象，不断提高临床疗效，做出更高水平的研究成果。总之，要以开放、理解、接纳与包容的心态来看待世界，广泛地接纳日本汉方医学的优秀成果。我所说的“方证主义”恰恰是日本汉医学大家 吉益东洞（1702-1773） 提出的。 张仲景倡导方证辨证的理念，具有无时空之分的普适性。但它在自己的故国一直处于隐匿的位置。当代经方医学更是陷入到一种艰难的处境，它和现实发生了矛盾和脱节。现在，许多临床中医师对方证辨证都是非常陌生的，更使它的生存缺乏氛围和土壤。这是一条很令人痛心的历史下滑线，假如仲景地下有知，不知会作出什么反应呢？中医发展的历史已经告诉我们，中医临床一旦切断了和张仲景倡导的方证辨证的联系，就要付出昂贵的代价。幸好，在临床中方证辨证的疗效反复得到证明。可见它的深处尚积淀着历史的自觉意识，这一令人可喜的意识，一定有一天能重新承载过去、接通未来，具有无限的发展空间 。中医经方医学最好降低对中医理性追求的热情，全力遵循方证辨证规则下的诊治，接受这些方证辨证规则下出现的东西，不论其是理性、还是非理性。
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其实，熊胆可用可不用
热度 9 xupeiyang 2012-2-17 20:27
在中医的《黄帝内经》、《伤寒论》等四大中医经典中，没有一个药方提到了熊胆，这就表明，熊胆可用可不用。 至少有54种草药具有与熊胆相似的功效，包括： 常春藤、蒲公英、菊花、鼠尾草、大黄等。 这些草药作为熊胆替代品，既便宜又有效。
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中医药学生的培养之路
热度 3 wuqiang198 2011-10-14 23:24
今天看到一个论坛的帖子，我也深有同感，本人也是读中医药出身的，但是也是很多古老的方子和伤寒论都没有搞清楚的。算是贻误人无数，还好选基础研究为好，临床还是要有深度的，不过尝试未尝不可呢？ 本人毕业于最早设立临床中药学科的++中医药大学，是该专业本硕连读招生的第三届，也是封山之作。现就本人了解的该学科人才培养小发议论如下。 中医药大学对该专业的人才培养定位：“医药兼通”，是最核心的四个字。本人也就是冲着这四个字来的这个专业。七年学下来感觉这四个字是“假作真时真亦假，真作假时假还真”。 首先是“真”，从课程设置上基本上做到了医药兼通，即“中医五年制+中药四年制”的基本课程设置，基本上涵盖了中医药的各个主要学科，既学习了中医的四大经典、内外妇儿，也学习了西医的解剖、生病药理、诊断内科，还学习了中药的生药鉴定、炮制药剂，亦涵盖了中药化学、仪器分析、制剂分析等现代中药的东西，确实做到了“医药兼通”。 其次便是“假”，首先声明这里的假不是说作假，或者说欺人害人，而是说未达理想目标即称之为假。最大的假即是人才培养结果的偏颇：临床中药学最终人才培养结果是培养出一批在临床上进行药学观察、研究的临床中药师，但可悲的是，这个专业共开设三届，唯独培养出来一个临床中药师的半成品，其余人等均以培养失败告终，之所以说培养失败是因为未达培养目的，要么沦为医药代表、要么做了中医大夫、要么做了药厂的研究人员、要么做了药品注册员，反正是没有再成为临床药师的了。 问题出在哪？个人认为，主要有两个大的客观因素。 其一，国内对临床中药学的认知本就不清楚，整个中医药界对临床中药学工作的开展就没有一个清晰的思路，大家都不知道临床中药学该干什么，不该干什么，该怎么在中医临床中发挥其作用，只是一个探索，一个照抄照搬西医临床药师的职能定位和培养模式而成，没有很好的评估临床中药学发展的外部环境和内部条件，稀里糊涂的就被扶上了马，这种弄法焉能不误。 其二院校人才培养方式的失误。这种失误是在其后效应阶段出现的，也就是说，这种失误最早是在+中医的第一届本硕连读临床中药学学生到了2007年该进行研究生分方向培养的时候才出现的。我相信在那时候大学的校领导们也应该是被挤兑坏了，整天愁的要命。为什么敢这么说呢？根源就在“医药兼通”四个字与现实培养的冲突上。如+中医传统的几个七年制专业，中医临床、中西医结合、中医针灸等，都有明确的发展方向，如临床的就找个中医科室的大夫做导师，跟着上临床就是了；同理中西医结合跟中医针灸也能找到婆家，但惟独这个临床中药七年制就犯了难。在它的挂靠学院中药学院里，没有真正意义上的临床中药导师。学院的老师们要么就是做中药化学实验，整日围着高效液相色谱柱子转，等着发现新的化合物以求名垂千古；要么就是围着大耗子、小耗子们转，等着看看某个药品的药效和药代动力学，药理毒理观察；要么整天琢磨着把六味地黄丸改成六味地黄滴丸以强奸老祖宗的经方然后生出个怪胎申报新药来博取功名利禄；要么就是优哉游哉地上课、下课做一个本本分分的教书匠。大家谁也不能导这个临床中药学的航，没有GPS啊... 放眼望去，临床中药学的学生举目无亲。而在医院里呢，医师们不知道临床中药学人才怎么培养，药师们整天忙得低头抓药还抓不过来，哪还还有工夫思考什么临床中药学人才的培养啊，即使有那么个把俩的药房顶尖人物感受到临床中药学人才培养的需求，也只是一己之见，不能影响整个稀里糊涂的大氛围，更何况人家还没有导师资格呢。 大学的领导们心里急得团团转，左右为难之下，只好一推二五六，把这些学生们像泼脏水里的孩子一样，哗啦一下子全撒开了，大家就在中药学院里自己没头苍蝇似的瞎撞吧，爱找谁找谁，只要双方你情我愿，最后能逮到一个就行，结果，大家就要么去抱柱子，要么去抱耗子去了，整个临床中药学的架子就轰然倒塌，大家做鸟兽散，这个时候大学才不管你专业不专业的呢，只要到时候把毕业证顺利卖给你就一切OK，对得起你这七年了。 呜呼哀哉，我们就这样毕业了，然后四散奔逃，四处流窜。 大学实在撑不住了，只好停了这个专业的招生，大家都明白，如此下去，***是难免的事啊。 这就是我所经历的+中医三届临床中药学的人才培养。 那么，这个人才培养方向的失败在哪呢？ 我觉得根源在以下两个方面。 1、学生们的不知道。这是个大麻烦，学生们竟然不知自己的专业将来培养自己干什么使。恐怕到七年时间过半的时候大家也不知道临床中药学是干什么吃的，专业设置教育竟然一点都没有，大家整天就是乖乖地上课、做作业、考试、放假，然后再回校上课，轮回下去，独独不知道自己将来是干什么吃的。因此5年下来，你会发现，大家要么坚决的说，我一点也不喜欢化学、一点也不喜欢小耗子、一点也不喜欢做实验，我就要做一个地地道道的中医；要么说我对那些阴阳五行一点也不感冒，我也不相信中医能把细菌杀灭，更不相信那些课堂上的大忽悠们，我要去做实验，发现新药，弄那些看得见摸得着的东西，结果独独没有人说我要做个临床中药师，对临床中药学科进行开拓研究，原因很简单，大家都不知道临床中药学是个啥么概念，于是乎大家就若空气视之了。 2、院校教育与医疗需求的脱轨。本人有幸与北京几所大型中医院的药房和临床专家们同席参会，旁听诸君之言，感慨良多。 某药房主任说，我对中医药大学的实习学生的考察就一个办法，抽两张方子，其一问，你看方子有没有什么问题，学生们往往思忖半天，无言以对，药房主任说，孩子啊，这里面有好几个十八反啊，你咋就看不出来呢，然后就对某中医药大学摇头，第二张方子，你看看这个方子是以什么为基础方变化的啊，病人服药后会可能有哪些不适啊？学生思忖半天，仍是无言，药房主任说，娃啊，这是附子理中啊，治疗胃寒的，因为有附子，所以要注意看处方剂量是不是过大，附子中的乌头原碱是有毒成分，过量的第一反应即是口、唇、咽喉的发麻、发木，这些都是要提醒患者的，你怎就一点概念都没有呢。 这就是我们中医药大学培养的学生现状，这并不是学生的错，是课程设置出了问题，我们培养出来的学生在实践的药学工作中根本没法用，怎算合格呢？ 主任们对临床中药学有着迫切的希望，他们希望能有人指引他们的西医临床大夫们合理地使用中成药，他们也希望他们的中药和中成药的临床药代有所观察和评价，他们也希望自己使用的中药饮片、中成药、中药注射剂能得到及时有效长期的安全性评价，这正是临床中药学人才的工作所在，但是可惜的很，他们无奈的说，中医药大学要么培养出来的就是会看病、扎针的大夫们，要么就是满脑子柱子和耗子的实验员，独独出不来既懂中医、又懂中药、既懂西医、也懂西药的中医药人才，万般无奈之下，他们只好从自己的临床大夫中抽出人来进行药学进修来承担临床中药学的部分任务。 这就是症结所在。 问题出在哪?人才培养的环境错了，学院教育没能与医院教育结合起来，把学生们圈养着，怎能有合适的人才出现呢？ 临床中药学，时代急需；临床中药学，培养模式也亟待改革；临床中药学需要名副其实，我们真诚呼唤合格的临床中药人才早日出现。 希望我们的中医药大学认真检讨自己的临床中药学人才培养...
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[转载]国医大师裘沛然教授死后才能公布的真心话
热度 4 wliming 2011-8-16 13:44
上海中医药大学终身教授、国医大师裘沛然对中医的看法： 一是《内经》不如《伤寒论》实用，这大约是有碍两个教研室的面子；二是中医靠政策，中医界发表的论文、成果“大都是虚的”；三是解释了中医疗效差的原因，即“今药非古药”、“今人非古人”、“今病非古病”。 首先是《黄帝内经》。他常说，《黄帝内经》算不上经典，长期以来被捧得过高，尤其被一个作家，解读成上下两集的“巨著”后，它的地位更“虚胖”，像“圣经”一样，其实它也就是当年的“诸子”书之一，反映了两千年前，国人对人体疾病的认识，真知灼见固多，谬误偏见也有，何必对它顶礼膜拜呢。 比如《内经》说，天有日月，人有双目，一阴一阳。荒唐。还说，天有群星，人有列齿，天人对应，星齿感应。挨得上边吗？所以，真正的好书，还是《伤寒论》。 其次是中医疗效。千言万语，惟疗效是硬道理，我们曾问他，怎么解释很多病，中药服下去，就是不死不活呢？ 裘老听了微笑，说，我有“三非”答你疑问。 一非，今药非古药。中药的药效，讲究“地道”，大黄，肯定是四川的最好，山药，当然是河南温县的最好。可现在的药材，到处乱种，热带的，到东北拉暖棚也种，还大量地、偷偷地使用化肥，以缩短它们的生长期，你说这东西的有效成分会达标吗？疗效会好吗？ 二非，今人非古人。抗生素发明以来，已影响了四代人类，体质已经今非昔比，用药还按“老规矩”，怎么会有疗效？ 三非，今病非古病，人类社会现代化进程以来，病种病类（包括病毒）变化已大相径庭，你辨病下药还是“按既定方针办”，怎么会有疗效？ 记得他当年这番话直说得我们目瞪口呆：这就是说，像神农一样重新尝百草、像李时珍那样重新斟酌剂量的时代又要开始了？ 他笑而不答，说，现在的中医，说穿了，都靠国家政策支持，国家每年投入那么多，但你不进反退，叫人怎么说呢，而政策是要变的，“基本国策”尚且要变，万一变了，你怎么办？ 我们说，几十年来，中医界发了多少论文，报告了多少成果，难道…… 摘自聂广的博客。
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倪海厦治疗“渐冻人”（ALS）医案一则
sheep021 2011-2-28 16:52
晴，女，白人，1960年生，她于今年二月二日被宣告得到ALS，自述从去年八月开始身体就不对了，右腿无法行走，无力，抽筋，双手臂也逐渐开始无力向上举，无法控制手的动作，后项强痛，背痛，极度倦怠，问诊得知，失眠，大便尚正常，小便中黄色，胃口好，有口渴，现在喜欢喝温水， 半年前还喜欢喝冰水 ，睡觉时身体很冷，月经准时，手脚极度冰冷，手是自手指到手肘冰冷，双脚是自脚指到膝下冰冷。 这种病在台湾称为渐冻人，在美国我们叫做--路佳瑞氏症--，这是一位美国家喻户晓的棒球明星，他因为这种病而死亡，所以现在就用他的名字来称呼这种不治之症，我以前有治过这种病人，但是病人都是半途而废，无法做一个完整的疗程。其脉象为细小无力，四肢厥逆，倦怠无力， 其症为里寒无疑 ，而她初诊时是脉症相合，这是好消息，按照伤寒论原则，只要脉症相合就易治，脉与症相反就很难治，此人 初诊时是通脉四逆汤证 ，大家现在学过伤寒论了，应该可以做出正确的辨症，她的四逆症就如同伤寒论中形容的四逆现象，于是我给予第一方治疗这少阴症之四逆，因为伤寒论已经发行，所以我可以公布处方，让有买DVD的学员也可以学到实际临床案例的经方之运用，第一次方剂内容是 : 生附子三钱(另用棉布包)干姜二钱炙甘草三钱 茯苓五钱 白朮三钱 牛膝三钱 桂枝四钱 白芍四钱 当归二钱 细辛二钱 补骨脂三钱 泽泻四钱 用九碗水煮成三碗，早晚餐前各一碗。(读者请注意，我即使公布处方，你们遇到温病派中医时也没有用，因为他们还是不会使用。) 方义是利用茯苓四逆汤将里寒自小便去除，结合当归四逆汤来将恢复的里阳向下肢导去，牛膝来健膝并且活血化瘀，同时附子去寒，桂枝去风，白朮去湿，因此同时可以帮病人去除风寒湿三痹，因此这个处方药不多，但是却可以互相支持，第一诊只给药，不做针灸，因为病人气虚，同时我也需要知道方剂的剂量轻重如何拿捏较精准，毕竟每个人都不一样，中医的难处就在此，既要诊断正确，又要处方正确，还要剂量到位，如此才能真正的帮助到病人，这就是经方家信守的定律。 二诊于四月四日，她从青年节开始吃上方，吃到儿童节来看我，一见面她先告诉我她煮错药了，我一听之下吓一大跳，我问她 : 她回答说前三付药是九碗水煮成了二碗，吃完后，后二付是九碗水煮成四碗，所以刚好赶上今天来诊就吃完了，我听到后真是又好笑又好气，此人服药不是太过就是不及，真是要命，我再问她 : 她说 : 我问 : 她回答说 : 真是吓我一跳，此人误打误撞之下，居然没有过量吃到生附子，我再摸脉，脉形仍然细小无力，这就是说里寒还有，并未除尽，但是因为体力恢复许多，今日可以用针来加强治疗效果，于是我帮她针阳陵泉，承山，曲池，阴谷，委中，天柱，大抒等穴，同时增加处方剂量，改方为 :生附子四钱其它不变，再给五付药，吃一周，并且要求她于后天再来做针灸。 四月六日再来针灸时，她告诉我 上次针灸后全身似乎突然松绑了，肌肉不抽筋，双肩很舒适，后项痛好了，走路较容易控制方向，体力继续增加中，睡眠非常之好，已经不再失眠，四肢逆冷的现象持续在消失之中 ，她很兴奋。 今天是四月十一日来复诊，脉象仍然细小无力，除此之外一切都进步很多，她告诉我 : ， 这种病对西医而言，根本就是束手无策，只能眼睁睁的看着病人死去，但是他们绝对不会建议病人找中医来治，只因为怕丢脸，所以宁可看着病人死去，也不要病人找中医治疗，真是不要脸到极点，这个案例只要精通伤寒论，就可以找出治病的方法，此病人经过经方治疗，短短二周时间，就进步超过一半以上 ，如果经方不能用，为何病人好转如此之快，温病派中医该醒过来了，多研究经方吧。 相关链接： 渐冻人是不是被自己的坏习惯冻死的？——渐冻人病因探讨 评： 这一医案验证了本博的推测：渐冻人是被自己的不良习惯冻死的。这个患者同样有喜欢喝冷水的习惯。而且“症为里寒无疑”。 至于是不是每个病人都能这么轻松治愈，不仅要看医生的水平，而且也要看患者的体质和病情。 无论如何，这个里寒之病，适合用四逆类方子治疗。见效多少就看造化了。 提醒一句：没事不要天天冷饮、冷水狂喝。喝完了还不运动。
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疫苗简介：伤寒疫苗
fs007 2011-1-13 07:32
寻正 『 返回疫苗专辑主页面 』 伤寒杆菌经粪口传播，主要影响卫生与生活条件差的人群。在历史上，伤寒感染具有高度的致命性，死亡率可高达30-50%甚至更高，中国名著《伤寒论》对伤寒毫无帮助甚至会加重病情，伤寒的杀伤力在于腹泻、高热大汗引起的严重脱水，适当的口服补液治疗可以预防绝大部分的死亡，可惜这一点要到20世纪现代医学阶段才搞清楚。 抗生素的应用使得伤寒疫苗价值大减，只有出差到不发达地区面临伤寒威协的人才推荐接种，或者带上备用的口服抗生素也行。伤寒疫苗生两种，一种注射的是灭活疫苗，另一种口服的是减毒活疫苗。注射疫苗一剂即可，如果长期面临伤寒威协，每两年再加强一次；口服疫苗要吃四次，每2天一剂，然后需要的话，每5年加强一剂。注射疫苗两岁以下儿童禁用，而口服疫苗六岁以下禁用。 『 返回疫苗专辑主页面 』
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从《伤寒论》到“温病学”
fqng1008 2010-11-5 00:42
一、古方今病，不相能也，突破了法宗仲景，方祖伤寒的桎梏 自董仲舒倡导独尊儒学，罢黜百家，学术界就形成儒家贤人作风和学而不述，信而好古的一统天下，迷信经典，崇拜祖先，脱离实际，闭门读书。温病学家则与众不同，吴又可针对临床医疗的实际问题，深入现场，实地考察，从第一手资料着手，归纳总结，提出著名的戾气学说，认为，杂气为病最多，然举世皆误认为六气，既已错认病原，未免误投他药。他还把矛头指向经典，吴氏尖锐地指出，那些无辜者不死于病，乃死于医；不死于医，乃死于圣经之遗亡也。并得出结论：守古法不合今病。以今病简古书，原无明论。 二、注重观察，坚持临证，摆脱了循经注典的陈腐学风 长期以来，传统的经学式研究蔓延到医学界，学者们致力于对经典著作的考证校注，咬文嚼字，寻章摘句，相互传抄，随文衍释，空发议论，大家争相注解《伤寒论》把医学研究变成了经典研究，正如费孝通教授所云：他们看见了经典著作就崇拜，觉得引几句别人的结论就可以解决问题，即使象张景岳、陈修园等人，旁征博引，著作浩瀚，却厚古非今，助长了避实就虚、信而好古的风气。吴又可对于那些专工祖述、执辞害义、偷名盗誉、贻祸后世之辈深恶痛绝，并给予猛烈抨击。吴氏明确指出，不思现前事理，徒记纸上文辞，以为依经傍注，坦然用之无疑，因此误人甚众。在温病学家中，叶天士仅仅著述几万字的《温热论》，大量功夫用于治病救人； 三、勤求古训，博采众方，传承了张仲景创立新说的务实精神 叶天士根据临床实际，结合各家理论，创建了卫气营血辨证，为新感温病提供了辩证模式；吴鞠通著《温病条辩》，不仅创立了三焦辨证，还增添了大量的实用方剂。 四、创立学派，各谱新篇，丰富和发展了中医的外感病学说 1．以吴又可为首的温疫学派：《温疫论》之前，近世称疫者众，温疫多于伤寒百倍已呼声很高，吴氏静心穷理，悟出热病即温病也，又名疫者，以其延门合户，又如徭役之役，众人均等之谓也。力倡异气所感，其传有九，此治疫紧要关节。其后，《疫疹一得》、《广温疫论》、《松峰说疫》、《疫摇摆草》、《治疫全书》等无不宗又可而广其说，温疫学派应运而生。 2．以叶天士为首的温热学派：叶天士创卫气营血辨证及其治疗大法，薛生白总结湿温病的因机证治，吴鞠通补充三焦辨证和系统的方药，四时温病及其辨治遂成体系。 3．以柳宝怡为首的伏气温病学派：伏气温病是狭义温病概念的体现，但由于新感学说的冲击，变异后的伏气温病从伏寒之说发展为六淫、疫房皆可伏邪，并从伏邪的部位、病机、证侯、治疗进行了广泛的探讨。因其与医疗实践密切结合，伏气温病学派随之形成。 此外，近代温病学家还有一些十分重要的专著，如霍乱专著《霍乱论》，猩红热专著《疫痧草》、《疫喉浅论》、《痧喉论》等，白喉专著《白喉阐微》、《白喉全生集》、《白喉条辨》等，天花及麻疹的专著《痘疹论》、《小儿痘疹方论》、《痘疹心法》等，鼠疫专著有《鼠疫约编》等等，这些著作成为当时防治各种传染病的参考准绳。
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从“伤寒病”到《伤寒学》
fqng1008 2010-11-4 05:30
记得当年我们上学的时候，学的是《伤寒论》，那天拿到儿子的课本一看已经改名为《伤寒学》，不禁慨然感悟到中医学的与时俱进。 为什么称《伤寒学》？教材列举了四大依据：（1）具有不可替代的研究领域，独特的研究内容，比如像《红楼梦学》；（2）较长的历史渊源与学术发展史；（3）具有一定的研究人员与研究文献，形成了学术流派；（4）在较大的研究领域内具有重要的研究地位。大致一看，果然道理十足，但是仔细一想，这是否就是进步呢？ 东汉的那一个寒冷时期，加之战乱频繁，导致传染病流行民不聊生，人们很自然地把瘟疫发生的原因归结于寒邪。肯定地说，在那样的年代里寒冷确实夺走了许多人的生命，张仲景的贡献是在寒邪致病的基础上经历了一门传染病学，或称之为外感病学，从而为中医的临床医学体系开创了先河。 张仲景及其《伤寒论》的传播得益于王叔和、孙思邈等的编纂和推崇。此后，成无己用《内经》诸说以注释，韩祗和从脉证分辨，朱肱比较证候，许叔微体验方证，庞安常力护阳气，郭雍集世说以补亡。明代以后，伤寒学派遂分为三：方有执、喻嘉言、程郊倩等为错简重订派；张卿子、张志聪、陈念祖等维护旧论派；柯韵伯、徐大椿从方证立论，尤在泾、钱虚白从治法立论，陈念祖、鲍兴言从六经立论，汪琥从经络立论，共为辨证论治派。 回顾这样一个学术发展的脉络，我们会惊奇地发现：不知不觉地，后世医家逐渐异化了研究对象， 张仲景研究的是外感病（传染病），我们研究的却是 《伤寒论》。的确，伤寒学是兴旺发达地掀起了热潮（据不完全统计，迄今为止有关《伤寒论》的研究 著作 3000册以上，1950年以来的论文17000篇以上，而且这些论文、专著绝大多数产生于现代）， 中医传染病学倒是急流勇退地冷到了冰点（2003年传染性非典型肺炎流行前，除病毒性肝炎等少数几个病种外，中医已经退出了绝大多数传染病治疗，在传染病医院、结核病医院和综合医院的传染科的中医不仅少得可怜，而且已经沦为西医西药工作者，即使得到非常重视的今天其发展势头也不容乐观）。当把一门临床医学异化为文献学的时候，难道我们不是在开历史的倒车？当我们的大学老师把《伤寒学》讲得天花乱坠、津津有味的时候，他是否还得考虑我们的毕业生能否进入传染病临床，用中医药的知识面对患者的病情？ 也许，这不是一个简单的问题，但是一个值得思考的问题。
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六经的“实质”与对《伤寒论》研究的反思
fqng1008 2010-1-21 08:03
六经是《伤寒论》中最基本的概念。自宋朱肱在其《类证活人书》中首次将《伤寒论》三阴三阳称为六经以来，有关六经的涵义及其实质一直是各学者聚讼的焦点，众说纷纭，莫衷一是。 一、人体组织体系 1．经络说 最具代表性的当为宋朱肱《活人书》，谓：治伤寒先识经络，不识经络，触途冥行，不知邪气之所在，并绘制足六经经络图。金元时期的成无已在《注解伤寒论》中也持此观点。他们认为《伤寒论》的六经病证就是经络的病变。 2．脏腑说 明朝李时珍在《本草纲目》中说：麻黄汤虽为太阳发汗重剂，实为发散肺经火郁之药也，桂枝汤虽为太阳解肌轻剂，实为理肺救肺之药也。清初高学山在《伤寒尚论辨似》中说：足太阳与手太阴同治皮毛之合，则肺部所辖之胸中，原为太阴阳气之公署。他在《太阳经总说》中又说：按太阳本气，从肾中之真阳，温胃储胸，乘肺德而外托子周身，以御冬令寒气。至肾阳之分贯子他脏腑者，各另开门，而自出其经络，与太阳之表气相会，以分御三时不正之气。要皆从太阳之化而俱谓之日卫气者，护卫之义也。其阴则从胃府之津液，化赤为血，又尽血中之精华，与气俱行，而贯子经脉之内，故不日血而日营者，盖经营子血中，环周而不休也。鲁氏 继承了李时珍的脏腑说观点，认为六经病的病理变化是肺、心、胃、胆、脾、肝、肾等7个脏腑为基础的，而除此之外的病变都是延伸的。 梁启军 认为，六经概念的最核心部分，是体现人体免疫态势趋向的，与太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的核心器官与其相关空间（正气祛邪外出一离开实体组织的趋向空间），包括体外、呼吸道及肺腔、膀胱腔（太阳对应空间），胃腔及上消化道、大肠内腔（阳明对应空间），胆腔及其他细小组织内部腔隙（少阳阳对应空间），小肠内腔（太阴对应空间），心腔、血管和肾腔（少阴对应空间），肝外（相对实体脏器）；器官的形质是疾病所罹部位，器官的相关空间是正气祛邪欲出之处。这也是《伤寒论》只有太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴经的原因，因为它们都是建立在确切的组织器官及相关腔隙基础之上的。对人体自体宏观免疫规律（态势）及其组织器官、组织器官腔隙解剖基础的科学认识是理解六经辨证和整个中医治疗科学性的关键。因势利导、扶正祛邪是张仲景《伤寒论》临床治疗思想的灵魂。 3．脏腑经络说 吴氏 通过《伤寒论》与《灵抠经脉》篇原文进行对比分析后认为：六经就是十二经络及所属脏腑，其中包含了表里、阴阳、气化、层次、阶段等因素。并认为关于六经实质的各种观点皆可统一于此。 4．六区地面说 柯韵伯批评叔和不知仲景之六经，是经界之经而非经络之经，妄引《内经热病论》（按：当作《热论》）作《序例》以冠仲景之书，而混其六经之症治，在《伤寒论翼六经正义第二》中说：夫仲景之六经是分六区地面，所赅者广，虽以脉为经络，而不专在经络上立说。凡风寒温热，内伤外感，自表及里，有寒有热，或虚或实，无乎不包，故以伤寒、杂病合为一书，而总名《伤寒杂病论》。所以，六经提纲各立一局，不为经络所拘，弗为风寒划定也。提出腰以上为三阳地面，三阳主外而本乎里，腰以下是三阴地面，三阴主里而不及外 。尤在泾在《伤寒贯珠集》中也说：人身十二经络，本相联贯，而各有畔界。是以邪气之中，必有所见之证与所见之脉。柯、尤二氏的观点是从外部横向、大面积地看待六经病证的。 5．六经形层说 程郊倩在《伤寒论后条辨》中说：经，犹言界也。经界既正，则彼此辄可分疆。经，犹言常也。经常既定，则徒更辄可穷变。六经署而表里分，阴阳划矣。凡虚实寒温之来，虽不一其病，务使经署分明，则统辖在我，不难从经气浅而浅之，深而深之，亦不难从经气浅而深之，深而浅之可也。程氏的观点是从外部纵向、小面积地看待每一经病证，由六区地而说演化成六经形层说。 6. 藏象模型说 田文主任医师研究《伤寒论》临床时间特点指出：《伤寒论》治病用药、诊病防病均注重时间性。全书397条，与时间有关的就有一百余条，其核心为六经辨证，六经的实质是古人认识到的人体生理病理时间节律。 许济泽先生曾经提出六经是藏象的观点，非如此就不能解释古人六经钤百病的观点。孙小平等 根据藏象内环境学说，认定六经实际上是一种藏象模型，是在某种程度上与五脏模型有区别的藏象模型。提出六经五藏藏象模型是中医藏象模型中最完善的一个，比五藏藏象模型和六经藏象模型更完善。六经五藏藏象模型认为：营气分为五藏，卫气分为六经，营卫合和共为六经五藏藏象模型。 二、病理机制体系 1．气化说 六经气化学说是我国古代治《伤寒论》之学的一个重要学派，系统形成于清代，这个学派的代表则有张隐庵、陈修园等人。金元时期的刘完素、张子和等对《伤寒论》六经与六气的关系早有论述。至明张景岳研究运气时，提出了人身脏腑经络与天之六气标本中气的关系，这给清代《伤寒论》气化学说的研究，奠定了理论基础。所以陈修园在《伤寒论浅注》中说：六气本标中气不明，不可以读伤寒论。这不仅把经络、脏腑的病变包括在内，而且将六经病证提高到天人相应的高度，使经络、脏腑经络等观点更深化了一步。清代的张志聪、张令韶运用标本中气理论全面诠释《伤寒论》，形成了较为系统的六经气化学说。以六气为本，六经分主六气，以此来揭示六经病的病理特性，并为确立治疗大法提供依据。后经陈修园、黄元御、陆九芝等医家完善补充，六经气化学说渐臻成熟。认为人类生活在大自然之中，其经络、脏腑、气血等无不受自然界的影响。而人类的经络、脏腑的功能活动则以气化的形式进行着，气化活动能够适应自然界的变化则无病，不能适应则发病，其病变的表现就是六经病证 。 郝印卿 认为：解释《伤寒论》六经，应将脏腑、经络、气化三者有机地结合，其中脏腑、经络是物质基础，气化是脏腑、经络生理功能和病理变化的概括。 2．邪正斗争说 祝味菊在《伤寒质难》中说：太阳之为病，正气因受邪激而开始合度之抵抗也，阳明之为病，元气愤张，机能旺盛而抵抗太过也，少阳之为病，机能时断时续，邪机屡进屡退，抵抗之力不能长相济也，太阴少阴之为病，正气怯懦，全部或局部之抵抗不足也，厥阴之为病，正气相搏，存亡危急之秋，体工最后之抵抗也。把六经病的发病归结子正气抗邪能力的五种不同程度。 3．阴阳胜复说 时振声 认为：六经辨证是从大量的临床实践中，以阴阳相互消长来说明急性热性病的动态变化，同时贯穿于整个急性热性病的全过程。不应单独局限在某个脏腑，或某条经络的损害上来看问题，否则就不能全面地反映出急性热性病的辨证规律。伤寒六经的主要证候是阴阳消长胜复的具体表现，用阴阳胜复来解释伤寒六经辨证是从整体出发，从动态变化看问题，比较符合外感病是全身性疾病，外感病有阶段性这两个特点。 4．病理层次说 郭氏 认为：六经是患病肌体阴阳失调后，依据其阴阳失调的程度（即期阳量的大小）而划分的六大病理层次，这六大病理层次里面又可分为若干较小的病理层次，将这种小的病理层次的反应和针对其治疗的方药联系起来就构成了汤证。 5．神经系统兴奋抑制说 王氏 根据巴甫洛夫学说．认为身体内外受到邪气的刺激，神经系统兴奋和抑制太过，就会出现病理变化，《伤寒论》六经，就是这种神经兴奋、抑制的病理变化不同类型的代称。 6．病理神经动态说 朱氏 认为：《伤寒论》六经代表着疾病寒型矛盾运动的不同病理神经动态。太阳属初感期，呼吸系型，机体抑制期；阳明属机体兴奋期，以胃肠系兴奋型为主导；少阳属机能紊乱期，消化紊乱型为主导，机体由兴奋向抑制过渡；太阴属机能抑制期，以消化抑制型为主导；少阴属机能衰竭期，循环系或心型；厥阴属中枢衰退期，脑型。日本牧角和宏 也从病态论的角度概括六经。 7．疾病规律说 孙泽先 认为：《伤寒论》六经不是六个独立的病，也不是六个孤立的证候群，它是疾病变化之中具有不同性质的六个环节，这六个环节分别标志着正邪力量对比的全部过程，从而概括出疾病发生发展的一般规律。 8．全息说 齐凤军 认为，以太阳病证、阳明病证、少阳病证形成阳性全息相关系统，以太阴病证、少阴病证、厥阴病证就形成阴性全息系统。三阳病证系统以六腑病变为基础，多属阳证、热证、实证；三阴病证系统以五脏病变为基础，多属阴正、寒证、虚证。于是，六经辨证将经络、五脏六腑病变全息集成。 9．营卫论 徐培平等 认为，外感病的发病传变的实质是营卫失调。六经病是对六经调节表里内外营卫出人分布的开、阉、枢功能失常，邪与营卫相争，脏腑气血津液功能紊乱所产生的一系列证候的归纳和总结，同时也反映了外感病由浅人深、由表及里，邪正相争，虚实转化的病理过程。 10．炎症反应综合征 郭任等 通过对伤寒六经病变本质特点的分析，认为伤寒六经病变之实质即为六类综合征，太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病的实质分别即毒血症等、菌血症等、全身炎症反应综合征（SIRS）、弥散性血管内凝血（DIC）、休克、多器官功能障碍综合征（MODS）。李丽娜等 也提出，伤寒六经病证描述的是由全身炎症反应综合征、急性肺损伤到多脏器功能障碍综合征的进展规律。三阳病尤其是太阳病是疾病初期，被认为处于感染而致全身炎症反应，尚未对脏器造成器质性损害的阶段。而进入三阴病，尤其是少阴病以后，则有明显的脏器受损的表现，出现但欲寐（嗜睡）或烦躁不安、脉微欲绝、四肢厥逆、息高、下利、动血等症状，这是一个典型的休克中后期表现。 三、临床表现体系 1．证候群说 自陆渊雷在《伤寒论今释》中提出证候群说之后，不少医家均推崇其说，如任应秋 认为：三阴三阳是6个不同类型的证候群，随患者肌体的不同面出现，亦随着肌体对疾病不同的适应力而随时演变着，不能孤立地看待它。杨氏、 仝 氏、梁氏 均认为六经病就是6类症候群。 2．六病说 赵锡武 认为六经当为六病，《伤寒论》只有太阳病、阳明病之称，并无太阳经、阳明经之说，而病与经是本质绝不相等的两个概念，前者是病理概念，后者为生理概念，《伤寒论》六经（六病）是为划分证候而设，无病刚六病不复存在。六病的阴阳是用以说明疾病的属性，它是由病势、病位、病体决定的，包括表里、寒热、虚实的内容。翁氏 也认为，六经辨证实质上是定位、定性辨证，是六病。经络的病象只出现子循行部位及其所属的脏腑，六病的表现则是全身的。 3．阶段时期说 章次公 认为：《伤寒论》六经代表着外感疾病发展变化的不同阶段。黄文东 认为：太阳病为前驱期症状，阳明、少阳病为进行期症状，太阴、少阴病为病重期症状，厥阴病为危险期症状。 四、辨证纲领体系 1．八纲说 明朝方隅在《医林绳墨卷一伤寒又论》中说：抑尝考之仲景治伤寒著三百九十七法，一百一十三方，观其问难，明分经络施治之序，缓急之宜，无不反复辨论，首尾贯赅，如日月之并明，山石之不移也。虽后世千方万论，终难违越矩度。然究其大要，无出乎表里、虚实、阴阳、寒热八者而已。若能究其的，则三百九十七法，撩然手胸中也。这种八纲说将伤寒病归入了八纲辨证的范畴。 2 ．辨证纲领说 《伤寒论选读》综合、归纳六经学说诸家观点，从辨证论治角度，对《伤寒论》六经作了高度概括，认为《伤寒论》六经作为辨证论治的纲领，六经概括了脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化，并根据人体抗病力的强弱、病因的属性、病势的进退缓急等因素，将外感疾病演变过程中所表现的各种证候进行分析、综合、归纳，从而讨论病变的部位、证候特点、损及何脏何腑、寒热趋向、邪正消长及立法处方等问题。林涛 则进一步论证了这一观点。 3．六经辨证体系说 杨育周在其近著《伤寒六经病变》中提出了六经辨证体系说。这个学说综合了形态学、生理病理学、症候诊断学的概念，提出六经是以脏腑、经络为中心于人体部位的划分，由于这些部位与脏腑及脏腑气化功能所涉及的组织、器官的不同，在外邪侵入后，邪正交争的状况各有自己的特点，为临床的诊断和治疗提供了依据。部位的划分因深浅层次的不同，病邪侵入后亦自然具有深浅的差异。深浅的差异与生理病理有关。阳明与太阴同居中土，为三阴之表，厥阴为少阳表里之脏，为阳热内布外达的枢纽，少阴为人体一身阳热之本原，是邪正相争生死存亡的最后关头，所以六经排列的顺序应该是太阳、少阳，阳明、太阴、厥阴、少阴。六经不仅涉及因风寒而弓f起的病证的辨证问题，而且也涉及到八纲、脏腑经络、气血津液等的辨证问题。因此，杨氏认为伤寒论的六经辨证不仅是辨证纲领，而且更应该是辨证体系。 历来伤寒学家 强调伤寒之法可以推而治杂病，六经岂独伤寒之一病为然哉，病病皆然也。山西老中医李可常用六经辨证治疗内科急危重症疑难病，他体会到伤寒六经辨证之法，统病机而执万病之牛耳，则万病无所遁形 。 4．高度综合体说 有学者 认为：六经是人体在致病六因的作用下引起的三阴三阳之相关的脏腑、气化、经脉以及津、精、气血、阴阳失调的综合体现，包括了表里、寒热、虚实、经络、脏腑、营卫气血、邪正消长等，成为一种多种概念的高度综合体。 5．理想模型说 瞿氏 认为：《伤寒论》杰经分证实质，就是外感热病的六个理想模型，它反映了疾病不同阶段的主要矛盾和主要特征。 6．时空说 岳美中 认为：伤寒六经在生理和病理上都是时间和空间的综合概括，六经各有一定的病和当令之时，值其欲解时可不施治。近年来有人 提出《伤寒论》三阴三阳是时位概念，就是一个时位辨证，对六经欲解时进行了解读，三阴三阳位序与六经开、阖、枢关系。《伤寒论》所承载的六经辨证论治体系，为中医药对外感病的辨治提供了理论和方法，仲景这种合阴阳脏腑经络气血等为一体，融时空变化为一炉的辨证思维，为后世各种辨证方法的创立奠定了基础。 7．数学集合论说 杨氏 通过对《伤寒论》各种病理信息的探讨，发现数学上的集合论的各种关系，特别是它的求井、求交的两种运算，与祖国医学的整体观念和辨证论治的特点不谋而合，认为《伤寒论》蕴藏着集合论的数学思想。 8．模糊聚类说 孟氏 认为：六经为六种模糊聚类分析，每一条经都是模糊识别，六经病是热性病过程中模糊聚类的群。 9．关系说 田福玲 从系统论出发，认为六经是人体内的六大关系，是六大本源性的关系（如太阳经中，膀胱、太阳经络、体表之间气、血、津升降出入，周流不息所形成的那种功能关系，而上述实体由这种功能关系化生，实体只不过是体现者而已），但是六经在描述上却带有强烈的病位即实体色彩，这是因为人体的功能、属性、行为不仅体现了本源性的关系，也体现了由实体所衍生出的关系。但显而易见的是，本源性的关系是首要的，是第一位的，实体派生出的关系是次要的，居第二位。没有必要因为其中夹杂着（这种夹杂是不可避免的，因为人体本身就是一个复杂的整体）由实体衍生出的关系，就否认六经本质上是本源性的关系。从另一个角度说，实体亦是由本源性的关系产生的，实体的关系不过是本源性关系进一步的派生物。关系是万物的终极原因，它决定了万物的产生、发展以及灭亡。六大关系衍生出实体，人体的各种功能、属性、行为就是本源性关系和实体关系综合成的外在体系。梁华龙 也提出，六经辨证的实质六因素分析，即病因、病性、病位、病时、病势、正邪盛衰等因素的辨析。 10．层次说 梁华龙 提出了六经层次学说。认为从生理言，六经的循行部位有前后、内外的层次；从发病而言，有表里、浅深的层次；从病证而言，有轻重缓急的层次；从治疗而言有寒热、补泻的层次。虽言病在某经．也仍有部位探浅之别；太阳经证与腑证相较，则经证为表、为外，而太阳又为三阳之表，三阳又为三阴之表，三阴之中，太阴又为之表，这都是在同一基准下相较而言的。 五、几点反思 以上，我们列举了古今对六经实质的探讨，分类并不明晰。但是可以看出，张仲景明显与众不同。 1．研究对象不同 医学研究的对象是什么？毫无疑问，是人体，是疾病。张仲景《伤寒论自序》写道：余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，为《伤寒杂病论》合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。可见，他研究的是伤寒病，无论他当时对于伤寒病的理解是否正确。但是，我们的研究对象却从病人变成了书本，却变成了张仲景和《伤寒论》。据统计，仅《伤寒论》一书考证发挥专著已逾千家，文章涉及者不计其数，不仅有关六经实质的考证如此之多，就连张仲景《伤寒论自序》的真伪问题也聚讼纷纭，不一而是。 2．研究宗旨不同 张仲景虽然勤求古训，但其独创性是毫无疑问的。后世医家却在君子有三畏的启迪下，法宗仲景，方祖伤寒，不但自己述而不作，信而好古，还还怒斥别人数典忘祖、逆经叛道。于是，因循守旧，固步自封，不求言之有物，但求言之有据，以经典的是非为是非认为，以忠于古人为自得，以阐发圣人为荣耀。 3．研究方法不同 《湖南通志名宦者》记载：张机，长沙太守。时大疫流行，机精解医药，民赖全活者甚众。可见，医生必须面向临床，从现实中获得真知。但是，明清以来，考校风气风气盛行，这是封建统治高压政策的必然结果。影响到医学界，束发就学，皓首穷经者比比皆是，不思现前事理，徒记纸上文辞，埋头于经典著作的校勘、训诂、辩伪和辑佚，为了考证而考证，为了著述而著述，对一些虚无缥缈东西大做文章，争来吵去，莫衷一是。 4．研究结果不同 不言而喻，张仲景的《伤寒论》以数万言之文，影响了祖国医学一千多年的临床实践。而研究《伤寒论》的著作汗牛充栋，结果让《伤寒论》成为祖国医学永远也无法跨越的高峰，尽管医药卫生的变化已经翻天覆地，临床实践的积累已经不能同日而语。看到以上对六经实质研究的丰硕成果，我不禁对自己的工作也为之汗颜，我们是不是在恶搞张仲景？但是我又想，如果祖国医学多了几个象张仲景这样的医学家，它还是这样的特色吗？ 参考文献 1 鲁福安. 从《伤寒论》六经主证的病理基础看六经与脏腑经络间的关系. 中医杂志，1981，（4）：6 2 梁启军. 六经的解剖基础. 甘肃中医，2009，22（3）：1-3 3 吴润秋. 《伤寒论》三阴三阳之我见. 中医杂志，1981，（6）：3 4 杨金萍 . 柯琴六经辨证精义阐微 . 江苏中医药， 2004 ， 25 （ 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个人分类: 思考中医|3558 次阅读|3 个评论
《伤寒论》整体框架图示
sheep021 2009-10-12 10:53
一部伤寒论，如内容六瓣之一橘。荣卫如橘皮，脏腑如六瓣，少阳经如橘络也。彭子益 《圆运动的古中医学》
个人分类: 感悟中医|1093 次阅读|0 个评论
今天开始背诵《伤寒论》
sangjuyin 2009-9-22 16:34
做个记录：今天开始背诵中医经典《伤寒论》，争取2个月背下来
个人分类: 中医科普|708 次阅读|2 个评论
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