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Cause-effect chain from 1919 to present and some discussions
热度 1 Greg66 2017-11-2 09:40
Cause-effect chain from 1919 to present and some discussions 关于瑞士奶酪模型 SCM和 24Mode的一点讨论。奶酪模型的第四块奶酪(高层):第一版写的是 decision makers(人)及其 plant or corporatemanagement(管理活动,即动作); fallible decisions(结果);第二版是 process=access+organize+manage( =design+build+operate+maintenance+communicate);第二版后来又改写为 decisions、 process、 culture;第三版的第四奶酪写为 organizational factors。三个版本的第四模块,有人、有动作、也有结果(三种东西都有)。 24Model的各个模块(也可叫奶酪)都是动作的结果(只是一种东西):文化的水平、体系的质量、能力的大小、动作与物态的正确性。把 这几个东西都叫做“结果”也不影响他们的“行为”性质,原因是他们的作用仍然是行为 。 24Model十分明确, Reason在那个时代,对组织因素(就叫第四模块吧)是不能也没有明确具体内容的,他也一直在变化,最后只给了个含混的归纳叫做组织因素 organizational factors,具体内容说不清,说不清就难改善。上面提到, 24Model的各个模块都变成了一个东西(动作的结果),这个东西可以被评价,找到缺点,这就是 24Model把四个模块都理解为“动作的结果”的方便之处。今天这个时代,安全文化和管理体系,大家都已经知道它们是个啥了(尽管还有些局部分歧),不会像 Reason那时那么含混和在模型中常常变化了, Reason自己、 HFACS、 Salmon等对这个模块的写法都在变化,彼此不一致、不确定。 另一点重要的是,就某一个瞬时状态来说, act及其他原因模块的作用暂停、停留在这个时刻,它们之间的作用线相当于不存在,作用结果(各个模块都是作用结果)相对稳定(当然动作和物态还会对外界起作用,但其作用的正确性、方向或者格局已经被能力 capability决定了),此时 24Model上的各个原因模块间就是线性关系;就作用过程来说, act及其原因模块都在连续作用着,它们的作用线实际存在,必须画出,此时 24Model就不是线性的,而是按照圆形图循环着。所以,表格下面的两个图,一个是 24Mo del的 动态图(圆形,非线性) ,一个是 24Model的 静态图(链条形,线性) 。 关键词: 奶酪模型, 24Model ,线性,非线性 从线性到非线性:24Model可以表达其线性、也可以表达其非线性性质,看画法的不同了。 参考: (1) 事故预防科学中的几个矛盾而又统一的问题 ;(2) 24Model第五版(多图) 2017-10-31
个人分类: 1|3596 次阅读|4 个评论
历史是面镜子
wangdw 2010-9-20 13:19
历史是面镜子 关键词:历史 镜子 1919 反日 抵制日货 同胞快醒 今天凤凰网的《历史》栏目上贴上了 1919 年的反日游行,发人深思! 全文如下: 1919 年反日游行:天安门前高举 同胞快醒 1919 年 11 月 29 日,北京 34 所学校男女学生 3 万余人于天安门前集会,声讨日本帝国主义残害福州人民暴行,抗议日舰侵扰福州。会后举行示威游行,沿途高呼 力争福建 、 抵制日货 等口号,并散发传单百余种、共 7.8 万张。大队行经总商会时,又派代表入内,要求北京商界立行抵制日货,对日经济绝交。(来源:凤凰网历史综合) 1919年五四运动爆发,福建人民亦愤起反日。日帝为破坏中国人民的反帝斗争,蓄意制造事端。11月12日,日驻闽领事馆捏造:日商货物被截,日人受到威胁。16日,日本领事馆组成了六七十人的敢死队,由领事馆警察署长江口善海亲自率领,携带武器及棍棒等,分二路寻衅闹事,袭击并殴打过往的中国平民,中国巡警前去劝阻也惨遭毒手,沿街砸抢中国商店、餐馆等,造成学生黄玉苍、巡警史孝亮等十余人重伤,轻伤数十人,财产损失三千余元。对于日本暴徒的残暴行径,中国警民奋起抗敌,当场抓获江口善海等凶犯,并缴获刀枪等凶器。 发布时间: 2010-09-20
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