科学网 › 标签 › 外感病

标签: 外感病

相关帖子	版块	作者	回复/查看	最后发表

没有相关内容

相关日志

外感病的传变学说: fqng1008 2013-5-29 11:11; 按：最近接受了一部科普著作《手足口病中医药诊疗手册》的写作任务，内容分为三部分：理论篇、诊断篇和防治篇。要求先写一份样稿，我写了“理论篇”的一节“外感病的传变学说”，算是挖掘一下古人的浮想联翩。对外感病（相当于感染病）都有一个发生发展过程，古代医家早就认识到这一点，并且探讨了它的演变规律。 1.1 扁鹊与 “腠理→血脉→胃肠→骨髓”学说扁鹊，姓秦，名越人，是战国时鄚地人，医术高明，人们就用传说中的上古神医扁鹊的名字来称呼他。有一次，扁鹊行医到虢国，虢国的太子死了，正要下葬。扁鹊问明了其病情后，断定太子未死，先用针刺疗法，一会儿太子醒来，又把药物敷在太子肋下，一会儿，太子就站了起来，最后给太子配汤药喝，仅仅服了30多天，太子就完全康复了（见《史记·扁鹊仓公列传》）。对于疾病的传变，扁鹊提出了一个 “腠理→血脉→胃肠→骨髓”学说。这个学说来源于《韩非子 · 喻老》，韩非子用故事的形式讲述了扁鹊的理论：扁鹊见蔡桓公，立有间，扁鹊曰：“君有疾在腠理，不治将恐深。”桓侯曰：“寡人无疾。”扁鹊出，桓侯曰：“医之好治不病以为功。”居十日，扁鹊复见曰：“君之病在肌肤，不治将益深。”桓侯不应。扁鹊出，桓侯又不悦。居十日，扁鹊复见曰：“君子病在肠胃，不治将益深。”桓侯又不应。扁鹊出，桓侯又不悦。居十日，扁鹊望桓侯而还走。桓侯故使人问之，扁鹊曰：“疾在腠理，汤熨（中医用布包热药敷患处）之所及也；在肌肤，针石（中医用针或石针刺穴位）之所及也；在肠胃，火齐（中医汤药名，火齐汤）之所及也；在骨髓，司命之所属，无奈何也。今在骨髓，臣是以无请矣。”居五日，桓公体痛，使人索扁鹊，已逃秦矣，桓侯遂死。 1.2 张仲景与“六经传变”学说张仲景被称为医圣，是著名医学家。相传曾举孝廉，做过长沙太守，所以有张长沙之称。张仲景处在动乱的东汉末年，连年混战，“民弃农业”，都市田庄多成荒野，人民颠沛流离，饥寒困顿。各地连续爆发瘟疫，尤其是洛阳、南阳、会稽（绍兴）疫情严重，“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀；”张仲景的家族也不例外。对这种悲痛的惨景，张仲景目击心伤。他“ 勤求古训，博采众方”，写出了传世巨著《伤寒杂病论》。其中，《伤寒论》中确立的 “ 六经辨证 ”体系，是中医临床的基本原则。它以阴阳为总纲，用太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴作为辨证纲领，从邪正盛衰、病变部位、病势的进退缓急等方面对外感病进行分析辨别，并用以指导临床治疗的辨证方法。这是中国第一部从理论到实践、确立辨证论治法则的医学专著，是中国医学史上影响最大的著作之一。但是，《伤寒论》的 “ 六经辨证 ”体系，来源于《素问·热论》：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之。阳明主肉，其脉侠鼻，络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络，皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而溢干。五日少阴受之。少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之。厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。……其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食，十一日少阴病衰，渴止不满，一古干已而嚏，十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病日已矣。……两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食谵言，三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥。水浆不入，不知人，六日死。” 1.3 吴又可与“九传”学说吴有性，字又可，号淡斋。公元1582－1652年（明万历十年－清顺治九年）明代江苏吴县人。一生从事中医传染病学研究，著有《瘟疫论》一书，阐发了传染病病因学说。吴又可生长于明末清初，连年战争，灾荒不断，各种传染病不断流行。在他59岁那年（公元1641年），江苏、河北、山东、浙江等省，时疫流行甚剧，他家乡吴县一带也不例外，据《吴江县志》记载：“当时连年瘟疫流行，一巷百余家，无一家仅免；一门数十口，无一口仅存者。” 这“千村辟历人遗失，万户萧疏鬼唱歌”的悲惨凄凉景象，使他感慨不已，愤然冲破习惯势力的桎梏、废弃仕途，不应科举，走上了研究医学的道路。他遇到的当务之急，首先是“流行病”。他刻苦钻研前人及民间有关传染病的治疗经验，不怕传染，不辞辛苦的在病区、病家为患者诊治疫病。经过一段时间的钻研和临床实践，他渐渐体会到以仲景之伤寒学说来论治当时流行的一些疾病，收效甚微，有时甚至事与愿违，遂产生了另创新路，以提高疗效的想法。他推究病源，创立“戾气”说，并根据自己的临床经验，逐渐形成一套温热病的论治方案，提高了疗效。并将这些经验，经过整理，著成《瘟疫论》一书。自此，不但瘟疫证治，有绳墨可循，而且又将温热与瘟疫，逐步合为一家，充实了中医学关于传染病的内容。吴又可在《瘟疫论·统论疫有九传治法》中提出了瘟疫的“九传”学说：“夫疫之传有九，……盖瘟疫之来，邪自口鼻而入，感於膜原，伏而未发者，不知不觉，巳发之後，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之，继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜於里者，有里胜於表者，有先表而後里者，有先里而後表者，识此九传，其去病一也。” 1.4 叶天士与“卫气营血”传变学说叶天士，名桂，号香岩，别号南阳先生。生于清代康熙五年（公元一六六六年），卒于乾隆十年（公元一七四五年）。晚年又号上律老人，江苏吴县（今苏州市）人。清代名医，四大温病学家之首。叶天士生于江苏吴县(今苏州 )人，其高祖叶封山从安徽歙县蓝田村迁居苏州，居上津桥畔。他从小熟读《内经》、《难经》等古籍，对历代名家之书也旁搜博采。不仅孜孜不倦，而且谦逊向贤；不仅博览群书，而且虚怀若谷、善学他人长处。叶天士信守“ 三人行必有我师 ”的古训，只要比自己高明的医生，他都愿意行弟子礼拜之为师；一听到某位医生有专长，就欣然而往，必待学成后始归。从十二岁到十八岁，他先后拜过师的名医就有十七人，其中包括周扬俊、王子接等著名医家，后人称其“师门深广”。叶天士首次阐明温病的病因、感受途径和传变规律，明确提出“ 温邪 ”是导致温病的主因，突破了“伏寒化温”的传统认识，从根本上划清了温病与伤寒的界限。他的主要著作《温热论》开宗明义第一句话“ 温邪上受，首先犯肺”，指明温邪的传入是从口鼻而来，首先出现肺经症状，如不及时外解，则可顺传阳明或逆传心包，与伤寒之邪按六经传变完全不同。其中“逆传心包”之说，确属对温病传变认识的一大创见，也是对《伤寒论》六经传变理论的一大突破。《温热论》为温病学说的形成开创了理论和辨证的基础。书中创立的卫气营血辨证论治方法，表明温病的病理变化主要是卫气营血的病机变化：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。” 1.5 吴鞠通的“三焦传变”学说吴塘，字鞠通，江苏淮阴人（1758-1863），清代著名医家。他19岁时父亲因病去世，他心中悲愤，以为“父病不知医，尚复何颜立天地间”，感到为人子而不懂得医学，就无法尽孝，于是他立志学医。4年后，他的侄儿患了喉疾，请了大夫以后，使用冰硼散吹喉，可病情反而加重了，又请来几位大夫，胡乱治了一番，竟然全身泛发黄疸而死。吴鞠通当时学医未成，深感锥心疾首，他的境遇竟与汉代张仲景感于宗族数百人死于伤寒而奋力钻研极其相似。吴鞠通发奋读书，精究医术，终成温病大家。他对中医立法上的革新和理论上的完善，尤其对于温热性疾病的治疗，他对于理论的发挥和留下的诸多方剂，使得中医的基本治法在外感病和热性病方面得到了进一步的完善。吴鞠通对于温病的传变学说来源于他的《温病条辨·中焦篇》：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。” 1.6 《黄帝内经》中的其他传变学说《黄帝内经》分《灵枢》、《素问》两部分，为古代医家托轩辕黄帝名之作，为医家、医学理论家联合创作，一般认为成书于春秋战国时期。在以黄帝、岐伯、雷公对话、问答的形式阐述病机病理的同时，主张不治已病，而治未病，同时主张养生、摄生、益寿、延年。《黄帝内经》是中国传统医学四大经典著作之一（其他三部是《难经》、《伤寒杂病论》和《神农本草经》），也是我国医学宝库中现存成书最早的一部医学典籍。是研究人的生理学、病理学、诊断学、治疗原则和药物学的医学巨著。在理论上建立了中医学上的“ 阴阳五行学说 ”、“脉象学说” 、 “ 藏象学说 ”等。除了《素问·热论》介绍的“六经传变”学说之外，还有以下外感病传变学说：（1）“腠理→络脉→经脉→腑脏”传变学说：见于《素问·皮部论》：“邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入舍于腑脏也。” （2）“腠理→阳明、太阳、少阳→腑脏”传变学说：见于《灵枢·邪气脏腑病形》：“腠理开而中于邪，中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳，其中于膺背两胁，亦中其经，……故中阳则溜入经，中阴则溜入腑。” （3）“皮毛→肌肤→经脉→六腑→五脏”传变学说：见于《素问·阴阳应象大论》：“故邪风之至，疾于风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也。”; 个人分类: 比较医学|3067 次阅读|0 个评论

统一外感病辨证方法的若干观点: fqng1008 2011-6-5 17:12; 1. 以六经辨证统一裘氏力倡伤寒温病一体论，认为卫气营血只是六经病中部分症候而已，卫气营血及三焦辨证可以统辖于六经之中。郭氏认为统一三种辨证方法，应以六经特定的结构层次和生理功能的特点及病理演变为依据，提出各型证候可在六经辨证的基础上调整充实，也可不受伤寒六经提纲的局限，而是补充卫气营血、三焦体系中主要证候。黄氏则闸述以六经机制为主体联结温病两机制的“两征六型方案” 。孟氏认为伤寒六经辨证是外感热病的综合模型，它以三阴三阳等六个层次表述了热病过程的阶段性，模拟了病因、病位、正邪消长，包含了病程的传变转归，具有辨证论治的实践意义。肖氏从系统论出发，把整个人体和外感病过程分成六个子系统；根据六经的结构定位、功能定性、定量及发展规律定向来确定证型的归属，倡议用“六经系统”概念做理论框架，统一三种辨证纲领，形成新的“六经系统辨证”方法和体系。杨氏结合实验医学知识，从血管神经反射学说来探讨六经本态，描绘出三阳病皮表内脏反射及三阴病内脏内脏反射图，证明六经概念具有科学的内涵，得出以六经系统辨证方法来统一六经、卫气营血和三焦的模式。 2. 以卫气营血辨证统一姜氏赞成陈亦人教授“六经辨证是疑难病的辨证纲领”的观点，认为六经辨证并非单纯的外感病的辨证纲领。卫气营血辨证是由表及里横向层次，更能从本质上体现外感病的演变规律，只有卫气营血辨证最适合外感病辨证。邓氏例举2391例内科热病使用各种辨证方法的数字，适于卫气营血辨证者1896例，占79.2％，从而得出卫气营血辨证更适合外感热病的辨治。 3. 以八纲辨证统一万氏认为六经辨证因其阴阳是落实在表里寒热虚实上的，实即八纲辨证。三焦和卫气营血辨证纲领，仍以《伤寒论》的八纲为规范。因此用八纲来统一可以说是顺理成章的。萧氏也认为，三种辨证方法都是建立在八纲辨证的基础上，因此，外感热病统一的辨证论治纲领也应当建立在八纲辨证的基础上。 4. 以分期辨证统领胡氏总结出五期辨证法，即外感病分为恶寒表证期、表里同病期、入里化热期、入营动血动风期、阴阳损伤期、分别充实六经、卫气营血和三焦证候。吴氏等根据外感热病过程中人体的机能和代谢改变，把外感病归类五期，即发热前期、发热期、热盛期、邪盛正损期和虚衰期。黄梅林根据现代医学对发热过程的描述，而将外感病分为表寒期（属寒化阶段，以太阳病为主要代表证）、中期（热化阶段依病情轻重分为化热期、壮热期、热极期，化热期以卫分证或少阳病为主要代表证，壮热期以气分证(包括阳明病、中焦病为主要代表证，热极期以营血分证为主要代表证）后期（正虚期，属正虚阶段，以太阴病，少阴病及温病下焦病为主要代表证）进行辨证论治。 5. 以脏腑气血辨证统一沈氏认为，六经辨证的精髓是充分体现了八纲的具体运用；卫气营血辨证的要旨是辨病邪之在气在血；三焦辨证的核心是突出了以脏腑为病变中心。三种辨证基本病机变化是脏腑气血的功能失常，因此用脏腑为纲，以气血为辨，以八纲为用的脏腑气血辨证统一。 6. 以三维辨证统一南京中医药大学等单位承担了“中医外感热病辨证方法学研究”课题，根据临床证候调查发现，外感热病的证候及其病理变化都是由病期、病位和病性三大基本要素组成，提出了三维辨证方案，即辨病期（表证期、气分期、营血期、正衰期、恢复期）、辨病位（邪在肌表、邪在半表半里、邪在脏腑）、辨病性（虚实、寒热、六淫、其他）等。 7. 其他也有人试图通过现代实验手段，运用微观方法探讨外感病的辨证。如符氏认为西医的应激学说与中医外感病层次有惊人的相似，六经中三阳病证，温病上中焦卫气形证颇似应激学说的反抗期；三阴病证、下焦营血证则颇似其衰竭期。当然也有人认为，伤寒与温病是两种性质不同的疾病，辨证方法各异，不是统一在六经之下，也不是统一在三焦之下。凡热病而有三焦程序者就用三焦，有六经程序者则用六经，二者不必强合。参考文献 1 裘沛然．伤寒温病论争中的若干问题．北京中医学院学报，1983，（4）：5． 2 郭辉雄. 六经是寒温统一的基础．北京中医学院学报，1983，（4）：7． 3 黄松章. 伤寒六经为基础的寒温综合论．北京中医学院学报，1983，（2）：6． 4 孟庆云．从模型法看伤寒六经．北京中医学院学报，1985，（1）：19． 5 肖德馨．六经辨证纲要．北京中医学院学报，1981，（3）：1． 6 杨麦青．外感病辨证纲要之我见，北京中医学院学报，1983，（4）：9． 7姜建国．论六经辨证与寒温统一．山东中医药大学学报，2000，24（1）：10． 8邓铁涛．外感病辩证统一小议．北京中医学院学报，1983，（3）：6． 9万友生．八纲统一寒温证治建立热病学科体系．北京中医学院学报，1983，（3）：2． 10萧敏材．论伤寒与温病学派之争．中医杂志，1962，（11）：1． 11金雪明，等．胡仲翊治疗外感热病的经验．江苏中医，1996，（12）：5． 12 吴银根，等．中医外感热病学．上海，上海科学技术出版社，1991：38． 13 黄梅林. 统一外感热病辨证纲领探索. 8-11 14沈凤阁．关于六经、卫气营血、三焦辩证如何统一的探讨．新医药学杂志，1979，（4）：7． 15 刘兰林，杨进，倪媛媛. 构建外感热病辨证体系的探讨. 中华中医药杂志，2005，20（1）:18-20 16杨进．外感热病辩证的“三维观”．陕西中医，1988，（11）：509． 17符友丰．论外感病辩证中的层次特征．医学与哲学，1986，（12）：31． 18姜春华．伤寒与温病．北京中医学院学报，1964，（1）：2．; 个人分类: 思考中医|4018 次阅读|0 个评论

“六经辨证”和“卫气营血辨证”的缺陷: 热度 2 fqng1008 2011-4-22 08:59; 上述可见，祖国医学的外感病传变学说林林总总，不一而足，但是只有 “ 六经辨证 ” 和 “ 卫气营血辨证 ” 才作为有效的外感病辨证模型应用于临床。今天，当我们深入临床发现，它们也不能适应当代传染病的临床实践，从教科书和一些中西医结合传染病专著来看，它们已经不得不让位于 “ 分型辨证 ” ，其内在原因是什么？ 2.2.1 把握临床特征的欠缺对于外感病临床特征的把握，古代医家有其内在的必然的缺陷，这是因为：① 医师从业的方式，由于当时的专业分化不全和病种分类模糊而难以对某一疾病进行集中而深入地观察和研究；②资料的搜集方法，由于没有数理统计和临床流行病学的介入，个案分析往往导致结论偏倚；③理论移植的实用主义，由于受到笼统的自然哲学支配，可供选择的理论模型非常有限，如六经辨证的分期依据基本上来源于《素问·热论》的 “ 一日巨阳……” ，最后不得不忙碌于临床“变数”的应对。 2.2.2 分类病种的不确切性由于病原学、病理学、发病学研究的欠缺，无法对外感病进行科学的疾病分类：①《伤寒论》虽然将外感病按六经分证，但基本上是对整个外感病笼统而言，而缺少病种的概念；②“温病学”虽然对四时温病进行了风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑等分类，但其模型的精细程度、可操作性与临床实际还有较大差距，难以高效指导当代传染病诊疗。 2.2.3 应对变数的处理方式及其不足（ 1 ）在 “ 六经辨证 ” 中，除关于 “ 六经 ” 概念的繁杂纷争，莫衷一是（什么都包括了的理论或概念，可能就什么也说不清）难以构成确切的操作规程外，关于六经传变的观点也纷沓杂至。后世医家把 “ 太阳 → 阳明 → 少阳 → 太阴 → 少阴 → 厥阴 ” 称之为 “ 循经传 ” ，把不以此序的传经称之为 “ 越经传 ” （ “ 越经传 ” 中的表里两经相传者为 “ 表里传 ” ），以此来解释临床上碰到的复杂多变的演变特点。有人搜集了《伤寒论》的所有条文，归纳其传经规律为： ① 太阳之邪可传诸经； ② 阳明之邪不再传经； ③ 少阳之邪可传阳明、太阴； ④ 太阴之邪可传少阴； ⑤ 少阴之邪可传厥阴； ⑥ 脏邪还腑，阴病出阳（见图 1 ）。关于 “ 伤寒日传一经 ” 之说，有人指出《伤寒论》自身的修正： “ 伤寒一日有传经者 ” ， “ 伤寒二三日也有不传经者 ” 。有人探讨了《伤寒论》中的本证、兼证、变证、类似证、坏证、复证、经证、腑证内涵和意义，最终认定 “ 要判断是否传经，欲传何经，要点在 ‘ 观其脉证 ’ ，有该经证，即知邪已传该经。 ” 为什么要出现这么多的附加条件？为什么最后不得不 “ 观其脉证，知犯何逆 ” ？就是因为 “ 六经传变 ” 仍然不能揭示外感病的发生发展规律，不能用这一规律来辨别外感病的阶段性变化。（ 2 ）在 “ 卫气营血辨证 ” 中，尽管有 “ 顺传 ” 、 “ 逆传 ” 、 “ 合病 ” 、 “ 并病 ” 等对常规的 “ 卫气营血传变 ” 修饰，但仍然难以用一种简单的模型来解释种类繁多、表现各异的外感病临床过程。要提高临床辨证的准确性，必须根据每个病种或一类疾病的临床特征进行深入研究，以便获得高效、切实可行的辨证模型来指导临床。（ 3 ）不同疾病具有明确不同的临床经过，笼统辨证的结果只能使模型顾此失彼，变数过大。这种模型应用的“常”与“变”，看起来是让我们充分掌握灵活性与原则性的辩证关系，实际上从另一方面反映了模型的粗糙和笼统。一般说来，诊断模型应用的实效性与所揭示普遍性成正比，模型的常规应用越普遍，实效性（或可操作性）越强；模型应用的变数越大，实效性越差。从模型设计看，设计越严密（参数越多，操作规程越严格）、精细，可操作性越强，越容易规范化；设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性越差。作为个体化技艺，缺乏众多的技术参数，就需要像庖丁解牛那样熟能生巧，但每个人的掌握情况差异很大，因而难以进行规范化培训（模型的粗糙难以进行规范化培训，后学者各以心悟，易于牵强附会，如“六经”的解释千奇百怪）；而作为标准化技术，可操作性强的模型就需要涉及众多有关操作的方方面面，需要细致而精确的参数，增加其操作的可重复性，从而易于进行规范化培训。; 个人分类: 思考中医|4887 次阅读|1 个评论

从《伤寒论》到“温病学”: fqng1008 2010-11-5 00:42; 一、古方今病，不相能也，突破了法宗仲景，方祖伤寒的桎梏自董仲舒倡导独尊儒学，罢黜百家，学术界就形成儒家贤人作风和学而不述，信而好古的一统天下，迷信经典，崇拜祖先，脱离实际，闭门读书。温病学家则与众不同，吴又可针对临床医疗的实际问题，深入现场，实地考察，从第一手资料着手，归纳总结，提出著名的戾气学说，认为，杂气为病最多，然举世皆误认为六气，既已错认病原，未免误投他药。他还把矛头指向经典，吴氏尖锐地指出，那些无辜者不死于病，乃死于医；不死于医，乃死于圣经之遗亡也。并得出结论：守古法不合今病。以今病简古书，原无明论。二、注重观察，坚持临证，摆脱了循经注典的陈腐学风长期以来，传统的经学式研究蔓延到医学界，学者们致力于对经典著作的考证校注，咬文嚼字，寻章摘句，相互传抄，随文衍释，空发议论，大家争相注解《伤寒论》把医学研究变成了经典研究，正如费孝通教授所云：他们看见了经典著作就崇拜，觉得引几句别人的结论就可以解决问题，即使象张景岳、陈修园等人，旁征博引，著作浩瀚，却厚古非今，助长了避实就虚、信而好古的风气。吴又可对于那些专工祖述、执辞害义、偷名盗誉、贻祸后世之辈深恶痛绝，并给予猛烈抨击。吴氏明确指出，不思现前事理，徒记纸上文辞，以为依经傍注，坦然用之无疑，因此误人甚众。在温病学家中，叶天士仅仅著述几万字的《温热论》，大量功夫用于治病救人；三、勤求古训，博采众方，传承了张仲景创立新说的务实精神叶天士根据临床实际，结合各家理论，创建了卫气营血辨证，为新感温病提供了辩证模式；吴鞠通著《温病条辩》，不仅创立了三焦辨证，还增添了大量的实用方剂。四、创立学派，各谱新篇，丰富和发展了中医的外感病学说 1．以吴又可为首的温疫学派：《温疫论》之前，近世称疫者众，温疫多于伤寒百倍已呼声很高，吴氏静心穷理，悟出热病即温病也，又名疫者，以其延门合户，又如徭役之役，众人均等之谓也。力倡异气所感，其传有九，此治疫紧要关节。其后，《疫疹一得》、《广温疫论》、《松峰说疫》、《疫摇摆草》、《治疫全书》等无不宗又可而广其说，温疫学派应运而生。 2．以叶天士为首的温热学派：叶天士创卫气营血辨证及其治疗大法，薛生白总结湿温病的因机证治，吴鞠通补充三焦辨证和系统的方药，四时温病及其辨治遂成体系。 3．以柳宝怡为首的伏气温病学派：伏气温病是狭义温病概念的体现，但由于新感学说的冲击，变异后的伏气温病从伏寒之说发展为六淫、疫房皆可伏邪，并从伏邪的部位、病机、证侯、治疗进行了广泛的探讨。因其与医疗实践密切结合，伏气温病学派随之形成。此外，近代温病学家还有一些十分重要的专著，如霍乱专著《霍乱论》，猩红热专著《疫痧草》、《疫喉浅论》、《痧喉论》等，白喉专著《白喉阐微》、《白喉全生集》、《白喉条辨》等，天花及麻疹的专著《痘疹论》、《小儿痘疹方论》、《痘疹心法》等，鼠疫专著有《鼠疫约编》等等，这些著作成为当时防治各种传染病的参考准绳。; 个人分类: 思考中医|4583 次阅读|2 个评论

肺痨纳入外感病辨证体系的探讨: fqng1008 2010-5-14 06:07; 中医学历来将疾病分为两大类，即外感和内伤；两类疾病有不同的证治特点，也有不同的辨证模式。那么，肺痨是外感还是内伤？这个问题值得研究。有人说，中医对肺痨的认识大致分为三个阶段，一是汉以前认为本病属于虚劳病的范围；二是从汉至唐代，认识到该病具有传染性；三是宋代以后，对其病因病机认识及理法方药日趋系统全面。这个总结符合事实，但是没有解决肺痨的归属问题，或者表明肺痨是一种具有传染性的内伤杂病。因为肺痨属于风、痨、鼓、膈四大杂症之一，并没有因为痨虫感染而改变其内伤杂病的性质和定位。 1 作为内伤杂病的肺痨 1.1 论病因宋元时代（元至正5年），葛可久出版于1345年的《十药神书》我国现存第一部治疗肺痨的专书。葛氏认为气血津液亏虚为肺痨发病的根本原因。明代医家绮石所著《理虚元鉴》，也是论述以肺痨为主的虚劳病，他把肺痨成因归纳为六个方面：①先天之因，父母体弱年衰，精血不旺，致生子怯弱；②后天之因：七情色欲、饮食劳倦致精气虚损，日久成劳；③痘疹及病后之因：疹施治失当．或病后元气尚亏，失于调养；④外感之因：肺有伏火之人．复感风邪，久咳不已，肺肾两伤．酿成劳嗽； ⑤境遇之因：情志抑郁，日久耗损气血，渐成劳损；⑥医药之因：本非劳证，实因药误，正气屡伤，日久成劳。现代医家李可同样认为阴阳气血虚损为肺痨的发病原因。当然，也有不少医家认为肺痨的病因为痨虫，但是痨虫非寒非热，无病机演变之由，无辨证论治之据，不过是当代抗酸杆菌的一种有名无实的依托。 1.2 论病机我们知道，历代医家基本达到一致共识，肺痨（肺结核）以阴虚为病机枢纽。么洪文认为病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏，肺损及脾，以气阴两伤为主；肺肾两伤，元阴受损，则现阴虚火旺之象。李可分析肺痨的病机，肺痨多投以甘寒之品，甘寒养阴伤脾阳，苦寒泻火致戴阳；久病气血大虚，脾肾元气动摇；因久病气血耗伤过甚，损及脾肾元气，生命根本动摇；肺痨潮热，乃肝脾肾虚极之假热。高等院校教材《中医内科学》指出：肺痨在病理性质方面，基本以阴虚为本，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。病机是我们辨证论治的根本，从病机分析可以看出，古今医家从来没有把肺痨作为外感病，甚至没有把它当做实证，而只是虚劳的一种代表性疾病而已。 1.3 论证候《内经》、《金匮要略》等医籍中无肺痨病，大多归于虚损、虚劳一类病证中，《素问玉机真藏论篇》说：大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破......肩髓内消。《灵枢玉版》篇说咳，脱形，身热，脉小以疾。《金匮要略》中的虚劳病即包括本病在内，指出若肠呜，马刀挟瘿者皆为劳得之。《外台秘要》对本病的临床表现观察尤为详细，指出骨蒸旦起体凉，日晚即热，烦躁寝不能安，食都无味，因兹渐渐瘦损，初著盗汗，盗汗以后即寒热往来，寒热往来以后即渐加咳，咳后面色白，面颊见赤，如胭脂色，团团如钱许大。左卧即右出，唇口鲜赤。《外台秘要灸骨蒸法图四首》又说或腹中有块，或脑后近下两边有小结，多者乃至五六。至于证候，《中医内科学》总结：一般说来，肺痨初期表现为肺阴亏损之候；继则肺肾同病，而致阴虚火旺，或因肺脾同病，导致气阴两伤；后期肺脾肾三脏交亏，阴损及阳，出现阴阳两虚的严重局面。因此，它把肺痨分为四型：肺阴亏损，阴虚火旺，气阴耗伤，阴阳两虚。从此疾病演变过程看来，现代医家仍然把肺痨作为虚劳的代表，丝毫也找不到外感病的踪迹。 1.4 论治疗正因为古代医家把肺痨作为四大杂症之一，一系列扶正补虚的治疗方法应运而生。若阴阳气血津液亏虚，当补阴、补阳、补血、填精、生津、增液，施阴阳相济、精气互生、益气生血、生津养液等补虚之法；若累及五脏，兼及五脏六腑，当滋肾水、涵肝木、补命火、养心血、补脾气、润肺金、养胃阴等。葛可久在《十药神书》提出了代表肺痨基本治法的十首方药，大致可分为四类，而益气养阴则是贯穿十方的总原则。绮石通过五脏关系的分析，对虚劳的论治大法提出了三本、二统的主张。他说：治虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺、治肾、治脾，治虚之道毕矣。绮石后提出治虚二统说：凡阳虚为本者，其治之有统，统于脾也；阴虚为本者，其治有统，统于肺也。另一方面，历代医家也注意到驱邪治疗的必要性，虽然明代虞抟《医学正传痨瘵》提出了治之之法，一则杀其虫，以绝其根本。一则补其虚，以复其真元。明李中梓《医宗必读虚痨》强调法补虚以补其元，杀虫以绝其根，《仁斋直指方》提出治瘵疾，杀瘵虫。但是，如何杀虫？清代名医唐宗海的既变成虫，则从虫治之，而亦须兼去瘀血以除其根，清湿热以涤其源，熄风木以靖其机，聚毒药以杀其类，仍然让人不得要领，因为我们确实没有可靠的抗痨治疗。 2 肺痨融入外感病体系的途径我们知道，肺结核由结核分枝杆菌感染引起是近代科学的贡献，但是，我国古代医家早在晋代就已经认识到痨虫在肺痨发病中的重要作用，这不能不说是一个天才的猜想。葛洪在《肘后备急方》中就已认识到本病属于慢性传染性消耗性疾病，积年累月，渐就顿滞，乃至于死。《肘后方治尸注鬼注方》进一步认识到本病具有传染性，言其死后复传之旁人，乃至灭门，并创立尸注、鬼注（肺结核）之名。如《三因极一病证方论痨瘵诸证》指出：诸证虽日不同，其根多有虫。即因直接接触本病患者，如问病吊丧、看护、骨肉亲属与患者朝夕相处，痨虫侵人人体而成病。《普济本事方》明确指出本病的病因为肺虫。如《诸虫飞尸鬼注》篇说：肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶。唐代《备急千金要方》把尸注列入肺脏病篇，明确病位主要在肺，指出本病的病因是劳而生虫在肺。并在唐代关于肺虫说的基础上，创立了痨虫、瘵虫之说。但是，仅仅把具有传染性的痨虫作为肺痨的病因，仍然不能进行中医辨证论治，如同戾气学说不能融入中医临床体系一样。因为： 2.1 为什么痨虫学说不能纳入肺痨辨证体系（1）病因不能与病机结合，一构成理法方药的一致性：显然，痨虫学说与戾气学说一样，无法形成与传统理论体系契合的病机分析，也难以完成其证候归类，从而实现辨证论治。（2）外感与内伤的定位冲突，无法达到理论分析的逻辑自洽：事实上，古今医家一直把肺痨作为虚劳的代表性疾病进行临床诊疗，至于作为病因的痨虫学说不过是用来解释传染性的一种说法，到后来因为结核杆菌的发现及其与肺结核因果关系的确立，从某种意义上讲，它又成为一种标签，或古已有之的证明。它的矛盾之处在于：为什么既有痨虫感染的病因，却不能在病机分析、证候归类和治疗方案是体现出来，难道我们不需要治病求本？如果我们辨证求因，又能够得到什么样的因呢（只可能是阴虚）？ 2.2 痨虫感染并为温邪上受的几点理由我们设想，把痨虫感染与温邪上受，首先犯肺联系起来，就为其理论学说转化为临床应用提供了可能。那么，痨虫果真有温热的性质吗？（1）火性上炎：最近，我们对化疗前、中、后各100例初治肺结核患者进行了证候的流行病学调查，初步结果表明，100例在服用抗痨药之前的病人多表现为发热、咳嗽、咯血、失眠、急躁易怒等火热的证侯。肺为火迫，治节无权，精微失布，滞而为痰，痰结气庸，咳嗽咳痰便作；邪热伤肺，损其血络，遂致痰中带血，甚则发为咯血；热伤心营，心肾不交可见失眠，急躁易怒等。（2）易化燥伤阴：吴鞠通在《温病条辨》中所说：温热阳邪也，阳盛伤人之阴。在分析化疗前、化疗中、化疗后肺结核患者的临床资料，发现不同阶段的病人均会出现不同程度的口渴舌干、咽痒、唇燥等由于阴液受损而出现的干燥征象。（3）易内陷生变：若正气亏虚，正不敌邪，可致使邪热深陷于里，产生严重病变而出现一系列重险证侯。现代医学证实，II型肺结核是结核菌从结核病灶由血行播散的结果，易造成结核性脑膜炎，表现有恶心、呕吐、嗜睡、意识障碍、手足抽搐等，此为邪热内陷心包。（4）抗痨治疗后火热症状明显减轻：观察发现，服用抗痨西药后的100例病人结核中毒症状较用药前明显减轻，如发热、咳嗽、咯血、失眠、急躁易怒等，但多数患者仍然表现出不同程度的干燥征象，如口渴、咽痒、唇燥等。似乎表明抗痨西药有类似于清热解毒药物的功效，结核杆菌被抑制或杀灭后，火热症状减轻，但体内阴液受损的状况仍然没有得到改善。这一点，中药药理学方面也有间接依据，因为大多数对结核分枝杆菌有抑制作用的中医都是清热解毒的，如黄连、水车前、山豆根、大蒜素片、狼毒大戟根不同提取物、苦参碱、白头翁、巴豆油等等。另外，教科书上一般认为肺阴亏虚为肺痨早期，阴虚火旺为中期，这与我们的观察结果明显不同。我们发现，100例化疗前肺痨患者以火热症状为主，阴虚为辅，似乎表明初期表现为一种火热伤阴的病理过程；化疗中和化疗后的患者火热症状明显减少，可认为是邪热渐清，阴液未复。这些，为外感病正邪交争、虚实转化提供了依据，也为肺痨的外感病性质和归属提供了基础。综上所述，中西医结合研究确实能够拓宽我们的思路，把西医的抗痨（祛邪）与中医的扶正（调整脏腑功能）结合起来，不仅能够将肺痨还原成真正的外感病，而且在治疗上互相配合，有可能获得理想疗效。 3 肺痨的临床辨证模式卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证是中医外感病的三种辨证模式，如果承认肺痨是外感病，我们就应该遵循外感病的辨证模式来诊疗。检索文献，我们发现目前肺结核的辨证模式主要是分型论治，比较常见的分型有肺阴虚证、气阴两虚证、阴虚火旺证、阴阳两虚证等。分型辨证有如下缺陷： 3.1 忽视外感病的演变过程和传变特点外感病的发病均有一定的规律性，张仲景认为寒邪自皮肤而入，循六经传变；叶天士创温病学说，认为邪自口鼻而入，按卫、气、营、血规律传变；吴瑭分上焦、中焦、下焦，按三焦顺序传变。上述辨证模式在强调病因、病性和病征的同时，更加注重疾病的演变过程，这是因为外感病具有明显的发生发展过程，临床诊疗必须根据疾病不同阶段的不同特点进行辨证论治。而分型辨证则是在强调病因、病性、病位和病征的同时，更加关注辨证论治的灵活性，主张证随机变，个体化治疗。我们发现，目前肺结核主要分型有肺阴虚证、气阴两虚证、阴虚火旺证、阴阳两虚证，这种辨证模式难以体现出肺结核的演变过程。我们将肺结核病人分为化疗前、化疗中、化疗后进行辨证，是采用临床流行病学方法，统计药物干预的疾病不同阶段症状、体征的发生频率，以证素分析归纳不同时期的证型特点，从而进行辨证论治，是一种值得尝试的思路。虽然样本量较小，研究范围较窄（初治肺结核远远不能满足核肺结核证候演变规律研究的总体目标），难以得出明确的证候特点及其演变规律，我们在这里作为一种尝试或预实验，供大家参考。 3.2 忽视基本病机和疾病本质的研究我们认为，外感病在发生发展的演变过程中，各种证候表现体现了主要病机和次要病机相互作用的临床特点，不同时期的证候表现也是主要病机和次要病机相互作用的临床反映。这些，我们只能经过大规模的临床流行病学调查才能获得。目前的分型辨证虽然重视证型的差异，但未进行深入的疾病本质的研究，没有区分主要病机、次要病机和兼夹病机，以及相应的主证、次证和兼夹证，特别是没有体现外感病正邪斗争的矛盾转化，而仅仅是一种自始至终的虚劳表现。我们通过分期辨证，统计出化疗前肺结核病人的主要症候有咳嗽、咳痰、消瘦、潮热失眠，次要症候有口渴、盗汗、纳差、畏寒其，证素为肺、火（热）、阴虚、脾。化疗中的主要症候是尿黄、消瘦、口干、咽痒、口渴、胸痛、咳嗽、咳痰，次要证侯有纳差、便溏、腹胀、失眠、心烦、急躁易怒，证素为肺、阴虚、脾。化疗后病人的主要症候是胸部隐痛、口渴、口干、咳嗽、咳痰，病性主要是阴虚，病位在肺。通过症候及证素的研究进一步分析不同时期的病因病机。 3.3 难以与肺结核的西医诊疗体系接轨一种科学的辨证体系应该是能与日新月异的肺结核知识更新接轨，能与临床诊疗的现实需要接轨，与肺结核的中西医并存格局接轨，同时能代表当代水平的包容中外传染病先进理念，而目前的分型辨证模式无法满足上述要求。例如，我们在临床已经很少见到没有经过抗痨干预的自然病程的肺结核患者，抗痨干预对证候及其转化有什么影响？耐药性肺结核又有那些证候特点？中医药如何配合西药诊疗？都是值得探索和研究的课题。从临床上看，肺结核病人在经过正规的抗痨药物治疗后，很少出现阴阳两虚证，只有在合并其它系统的严重的疾病时才会出现阴阳两虚的证候。我们还发现，抗痨药物治疗前的患者有明显的邪实（火热）表现，既然是外感病则必然有温邪上受，首先犯肺的病变过程，然后伤阴耗气，导致正气亏虚。在这里，邪热伤阴与阴虚火旺是不同的概念，前者代表我国疾病，后者只能是内伤虚损。综上所述，外感病的辨证模式必须既能体现疾病的发病规律、演变过程，又能反映出不同时期证候的主要病机、次要病机及其相互作用，还要研究抗痨干预前后的证候特点和转化规律，从而更好地与现代西医肺结核的诊疗现实接轨。 4 建立在流行病学调查基础上以证素分析为核心的分期辨证模式下面，我们以肺结核为例来探讨建立以临床流行病学调查为方法、证素分析为核心的分期辨证体系。证素是通过对证候（症状、体征等）的辨识，而确定的病位和病性，是构成证名的基本要素。基本证素包括病位、病性2大类，共60项左右。其中病位证素约30项，分空间性位置和层次（时间）性位置。空间性病位有表、半表半里，心、心神（脑）、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱，胞宫（精室）、鼻、耳、目、肌肤、筋骨、经络、胸膈等；层次（时间）性位置有卫分、气分、营分、血分，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴等。病性证素约30项，主要有风、寒、暑、湿、燥、火热、毒（疫疠）、脓、痰、饮、水、食积、虫积、气滞、气闭、气虚、气陷、气不固、血虚、血瘀、血热、血寒、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、阳亢、阳浮、津液亏虚、精髓亏虚等。证素辨证在辨证过程中，应突出3个环节，即证候（症状、体征等临床信息）的获取，然后是证素的识别，最后判断出证名。这一新体系揭示了辨证的普遍规律、实质与特点，可涵盖以往诸种辨证方法的实质内容，更符合临床辨证的思维原理，学习时容易掌握，临床时便于操作，能灵活地辨别处理各种临床证候，克服了以往古今诸法混用、概念欠确切、内容不完整，甚至相互矛盾、错杂的弊端。我们根据朱文锋教授提出的证素及证素辨证的概念，同时查阅肺结核的辨证的相关文献，总结出肺结核包括盗汗、潮热、消瘦、纳差、失眠、心烦等60余项症状体征。将其归为阴虚、火热、气虚、阳虚、肺、脾、肾六个证素。把不同证素对应的症状、体征归类并制成调查问卷的形式，收集化疗前、化疗中、化疗后各100例病人的资料。并做如下分析：（1）辨病证：我们通过分期辨证，统计出化疗前肺结核病人的主要临床表现有消瘦（80%）、咳嗽（71%）、咳痰（58%）、潮热（56%）、失眠（51%），次要症候有口渴（49%）、纳差（48%）、盗汗（44%）；化疗中病人的主要症候是尿黄（70%）、消瘦（68%）、咳嗽（60%）、口干（57%）、胸痛（54%）、咽痒（47%）、口渴（44%）、咳痰（42%），次要证侯有纳差（38%）、便溏（28%）、腹胀（30%）、失眠（32%）、心烦（28%）、急躁易怒（25%）；化疗后病人主要症候是咳嗽（59%）、胸部隐痛（55%）、咳痰（44%）、口渴（32%）、口干（23%）。（2）辨证素：我们先分析疾病不同阶段的症状、体征，进而确定其病位及病性等病理本质，最后根据证素做出证侯诊断。化疗前证素相对高频的证素是肺、火（热），相对低频的有阴虚、脾、气虚、肾、阳虚、血瘀；化疗中的相对高频的证素有肺、阴虚，相对低频的证素为火热、脾、气虚、阴虚、肾、阳虚、血瘀；化疗后相对高频的证素为肺、血瘀、阴虚，相对低频的有脾、气虚、肾、阳虚。（3）辨病机：化疗前肺结核的基本病机为痨虫感染，邪热灼肺，次要病机为：①子盗母气，脾失健运；②素体阳虚，元气不充；③邪热灼肺，瘀血阻络；化疗中肺结核的主要病机为肺阴亏虚，次要病机为：①邪热未净；②脾胃气虚；③素体阳虚；④肺络瘀阻；化疗后主要病机是肺阴亏虚，瘀血阻络，次要病机为：①邪热未净；②脾胃气虚；③素体阳虚。（4）辨证侯：化疗前的主要证侯为邪热灼肺，阴虚火旺，兼夹证侯为肺脾气虚证、肾元不充证和肺络瘀阻证；化疗中肺结核基本证侯为肺阴虚证；兼夹证侯为邪热未净证、肺脾气虚证、肾元不充证和肺络瘀阻证；化疗后肺结核基本证侯为阴虚血瘀证；兼夹证侯为邪热未净证、肺脾气虚证和肾元不充证。综上所述，我们采用临床流行病学方法，结合证素分析，创立肺结核的分期辨证模式。该辨证模式集症候、证素、病因病机、证侯一体化，能够体现出肺结核的本质，同时符合肺结核现代西医的诊疗现实，是一种值得推荐和进一步深入研究的辨证模式。参考文献石俊仕，张慧敏，徐博. 肺结核病人发现的历史沿革研究. 中国热带医学，2008，8（4）：607 张胜. 《十药神书》学术价值浅探. 时珍国医国药，2O01，l2（2）：178 傅沛藩. 试析绮石论治虚劳的特点. 湖北中医杂志，1997，19（3）：31 孙其新.肺痨阴阳气血虚李可学术思想探讨之六. 中医药通报，2007，6（5）：17. 么洪文. 肺痨之中医辨证施治. 中国社区医师，2004，20（6）：24. 张伯臾主编. 中医内科学（高等医药院校教材）. 上海科学技术出版社，第1版，1985：76-79 邹正荣. 浅谈中医学对肺痨的认识. 中国医疗前沿，2009，4（1）：29-30 吴曦. 明清医家肺痨证治特色探析. 河南中医，2008，28（9）：97. 朱文锋.创立以证素为核心的辨证新体系.湖南中医学院学报，2004，24（6）：38-39.; 个人分类: 思考中医|2603 次阅读|0 个评论

更多...

帐号		自动登录	找回密码
密码			注册

关闭 安全验证

标签: 外感病

相关帖子

相关日志

关闭安全验证