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Revisiting 瑞士奶酪模型(3)
热度 1 Greg66 2017-9-27 09:41
Revisiting 瑞士奶酪模型( 3 ) 瑞士奶酪模型的空洞必须理解为hazard,不然外部没有输入资源和hazard时就没有了hazard,此时事故来自何方?事故是必须来自hazard的。 Reason在2016年的书中也说了Human factors是危险源 。当然,Reason本人并没有直接说奶酪上的空洞是hazard。 防护措施defense可能是措施条文,也可能是护栏、安全帽等物。前者是生产决策的一部分(决策业务必须决策安全),是生产要素;后者,属于材料、设备,可能起生产作用、防护作用或兼顾两种作用,也是生产要素。因此,defense可以与适当的“奶酪”合并,不必抽象出来单独画出。事实上, 1997年Reason修改得到的奶酪模型第一版最新画法中,只有四块奶酪 ,没有单独的defense,而且将每块奶酪都看作是defense,barriers or safeguards。 1997年Reason在奶酪模型的 第三版 图中,表达了生产要素产生defense及其缺欠、产生hazard的过程,说明hazard(含defense的缺欠)、defense都是生产要素产生的。 归纳起来,生产要素(高层-中层-员工)产生了defense、产生了hazard(一是外部输入即原始的,二是defense的空洞或者缺欠),hazard产生了事故。Hazard含有人因(各类行为)也含有物因。这个结论在奶酪模型的第二版图中看得比较清楚。 奶酪模型的三个版本(画法),不是相互代替关系,是并存的。 关键词:瑞士奶酪;空洞;防护措施;合并 参考: Revisiting 瑞士奶酪模型(1)- 事故是怎样发生的(有修改) Revisiting 瑞士奶酪模型(2)-hazard的定义(有修改)
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穿跃空洞——才能到达无穷
热度 1 HAITIAN136 2012-7-31 15:26
无穷大,一个人为创造的、神秘而又遥远的数。说它神秘,人们对它知之甚少,各人对它有各自的见解;说它遥远,人们总是觉得它离我们很远、很远,没有办法接近它。无穷大,它并不存在于我们的现实世界里,我们日常用到的常数,是无法接近、更无法达到无穷大。无穷大似乎离我们很远、很远。难道在常数与无穷大之间,就没有其它的数存在吗?答案是肯定的:常数与无穷大之间存在“空洞”! 从自然数引申到无穷大 数学家皮亚诺提出的自然数公理:① 1 是一个自然数;②任何自然数的后继是一个自然数;③没有两个自然数具有相同的后继;④ 1 不是任何自然数的后继;⑤任何性质,如果 1 具有,而且如果任何自然数具有,它的后继也具有的话,则所有自然数都具有此性质。 (注:现在把 0 也归到自然数里,在讨论无穷时, 0 有其特别的意义,还是暂时把 0 单列在自然数外。本文自然数不包括 0 ) 自然数系列常用下列方法表示: 1 , 2 ,……, N , N+1 ,……,∞ 很明显,用无穷大(∞)来表示自然数的最终值也是人为的,显然∞不具有自然数的性质,因其不具备自然数公理②, ∞+ 1 = ∞。 自然数 N+1 与无穷大∞之间,只能用省略号“……”表示,这个省略号到底是什么? 自然数走到尽头,似乎就是无穷大。 自然数到无穷大之间缺失了一环 根据自然数公理,不存在最大的自然数,我们只能尽可能取很大很大的自然数(简称极大数) U 。 当然 U+1U , U 之后依然有自然数 U+1 , U+2 ,…… 极大数 U 依然离∞很远很远。 U ﹤ ∞ U+U ﹤ ∞ U × U ﹤ ∞ ∞+ 1 = ∞ ∞- 1 = ∞ ∞- U = ∞ 穿跃空洞才能到达无穷大 很明显, 极大数 U 还是无法接近无穷,那怕再极大极大的数,也是无法靠近无穷大,自然数与无穷大之间明显有无法连接的地方,不少数学家提出了各种方法,有的还提出“过渡大”数,想通过“过渡大”数来连接自然数与无穷大,但遗憾的是:“过渡大”数无法找到。 其实,自然数与无穷大之间无法连接的地方,本来就没有数——这就是“空洞”,只有穿跃这“空洞”,才能到达无穷大。 0 与无穷小,无穷小到常数之间也存在“空洞” 引申到 常数 C ,我们可以把数排列如下: 0 ,无穷小 δ ,常数 C ,无穷大∞ 显然 0 和无穷小 δ之间, 无穷小 δ 与常数 C 之间, 都与常数到 无穷大之间一样,都存在着没有数的“空洞”!
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悲伤很纯
fuyuxinhappy 2010-5-24 18:50
悲伤很纯 2010年, 被春雨湿过, 被寒流冷过, 也被人伤过,感动过, 似乎还没有感受到春天带来的温暖和希望, 也没有留个自己一个充分准备的时间, 已经走到了季节轮回的交接, 春末夏初了... 校园已经在演替着这个季节的变幻, 桃花清新艳丽过一阵,就不知踪影, 在小雨中,沁满了水滴。 红叶李一树的绽放, 从头红到脚,但是似乎有些深沉, 虽小气,但勇敢。 远近的四周,都有檵木静静的, 红色,粉色,白色, 一个个火球般,想点燃激情, 却在一个个风雨交加之夜, 凌乱,消失。 樱花似乎是比较期待的, 想起母校那曾经的樱花成片, 每日经过,却忘了去看看, 直到忧伤而花期已过, 芳迹不在, 碾为泥。 而今算春娟最盛了, 感叹生命的惊艳和强烈, 一片的花红,让人精神鼓舞, 这样的鲜艳盛开, 十分高调, 眼看也要落满一地, 繁盛已过... 润溪湖上,龙腾湖边, 低头的瞬间, 看晨风吹起的阵阵涟漪, 岸边绿柳成荫, 三五人群徜徉, 晨读, 思索, 修炼, 自然中的人, 人在自然中, 发现了美, 从心底就汩汩流出, 属于情感的热流, 从未有过的平静下的幸福忧伤。 一日, 迎着早晨的阳光, 经过足球场那边, 在这条路上走了很久很久, 路边铺满一地的栀子花, 尖尖的深绿, 光的照耀下, 亮的快要晃眼, 从此感到了隐忧, 就怕在某个不知的时刻, 在我不经意间, 它们毫不留情的吐出花苞, 狠心的开放, 幽香飘溢, 静静的忧, 纯纯的伤。 已经要到春末夏初了, 可我却还什么都没准备好, 阳光助长了我情感的温度, 热烈而又空洞, 风雨消损了我生活的憧憬, 现实而又纯洁。
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