——有感于中国戒烟评比敬陪末座 文/张文刚 联合国最近评估各国戒烟成果，中国得了百分制的37分，让我想谈谈大预防与小预防。根据笔者生造出来的定义，医生、医院和医疗卫生系统能够做的疾病预防，无论初级、次级、三级预防都只是小预防；而医生、医院和医疗卫生系统做不了的，必须由政府和社会做，则是大预防。戒烟、酗酒、空气污染等等都是讨论大小预防的极好话题。 吸烟和空气污染。1996年，带着还在读小学的女儿回国。我们乘火车从成都去重庆。我女儿先是好奇，觉得很新鲜。但下车后却说再也不要坐火车了。为什么呢？答曰不喜欢满车的烟味儿。我儿子四岁时第一次回中国，次年再计划回国，这小子居然出乎意料地说： No, thank you（谢谢，不要了）。问原因，又是因为到处有人吸烟。即使同学聚会，在座的高职医生、医院院长，卫生厅官员照样吞云吐雾，全然不顾不吸烟者的感受。看来长城故宫、外滩夜景、九寨黄龙、川剧变脸，数不过来的小吃美食都抵不过烟味儿的影响。 “How come they are smoking in restaurant ? this is a public place !”（公共场所，怎么可以吸烟？）我们见惯不惊的，孩子们认为不可思议，这就是文化差异。中国十多年前就有过大幅提高香烟征税以减少吸烟人群的提议，被高层否决，理由竟然是怕有关产业的农民工人失业，恶化国家的就业形势。听起来就像金三角的人为他们的鸦片种植业辩护。如今，面对超过3亿的烟民，5000多亿的烟税收入，3000多万相关就业人口，形势更加尾大不掉。近年公共场所禁烟的规定有了，但仍然不能令行禁止，就连世博园里边的餐馆里仍然有人吸烟。儿子说，为什么不设一个举报电话，让警察来开罚款单呢？我嘴上说这问题太复杂，不是罚款解决得了的问题，心里却清楚，没有相关立法，警察能干什么呢。从幼儿园、小学开始不吸烟教育，立法禁止烟草广告，斩断政府和烟企利益关系，这些大预防的事做不好，再过10年评比，还不会有长进。在成都，带儿子去扫墓，去长途汽车站10分钟的车程，我们的出租车跑了3小时，基本上是在用比走路还慢的速度爬行。按计程表那司机只能拿到20多块钱，怎么活？回来按那司机的建议，乘公共汽车，因为有公交专线，同一条路只用了半小时。据说中国大城市空气污染百分之八九十来自汽车废气。不过，这次中国行也看到亮点。沪宁高铁、成渝动车和都江堰到成都的快铁上就没有一丝烟味儿，很舒服，让人印象深刻，展示了一个无论硬件还是软件均现代化了的中国。只是这些亮点太少，而更多的消息让人干着急。据说，中国肺癌发病率10年翻番，成为死人最多的癌症，赶上世界潮头。究其原因，汽车急剧增加与吸烟哪一个功劳更大很难说，因为同期中国的吸烟人口并没有成倍增加。据《人民日报》海外版的报道，中国的汽车保有量还要翻番，达到两亿。希望那时的汽车如世博通用汽车馆所展示的，都是零排放不会污染空气，都可以做倒立以减少停车面积，不至于把大街小巷全都变成停车场。要不然，中国的汽车工业就是又一个烟草业。相对于这些让人引以为“懊”的消息，健康保健师劝病人戒烟有多大意思！ 酒中仙与乙型肝炎。算起来易先生过世已快8年。易先生第一次来看病是啤酒肚越来越大，又总觉得乏力。除了好喝两口，没有别的危险因素。但查体发现有乳房女性化和腹水等肝硬化的表现，再查又发现乙型肝炎。经过抗病毒治疗，他的乙肝病毒滴度降低到零，但转氨酶始终呈现酒精型肝炎的改变。因为戒不了酒，好几次肝昏迷住院，也因此被拒绝列为肝移植候选人。后来，易太太离去，易先生仍然不改，一年后，甲胎蛋白转阳，肝出现包块，易先生才蟠然醒悟，痛下决心戒酒，并自费回国做了肝移植。很可惜半年后肝癌复发。圣诞夜又大量喝酒，圣诞那天在急诊室过世。真可谓“生命诚可贵，爱情价更高，若为酒中仙，两者皆可抛”。中国酒文化源远流长，与旧世界（欧洲）和新世界（美洲）相比，中国的酒中仙们有一个更致命的因素，那就是乙型肝炎的高发病率。感染乙型肝炎的途径不外乎垂直传染（母婴）、性交和接触感染血液，比如输血、针刺等。中国在20世纪90年代还在重复使用注射器和针头，根本就没法知道有多少人因此受到感染。这是省小钱惹大祸的典型例子。1996年，美国CHIRON公司的主管Rutter博士到中国，找到卫生部，要推销乙肝疫苗。Rutter是美国国家科学院和工程院院士，曾任加州大学旧金山分校生物化学部主任。加州大学旧金山分校就是在他的带领下，重点发展分子生物学，由一个普通临床研究中心转型成为与哈佛、冷泉港齐名的生命科学重镇。 Rutter主持研发用基因工程方法生产乙型肝炎疫苗，开创了疫苗生产的崭新 途径，并以此为主打产品之一，创建 CHIRON公司。Rutter的中国之行无功而返，据说是因为差钱。同期，据新《英格兰医学》杂志报道，台湾采用普遍接种乙肝疫苗，大大降低乙肝发病率和有关死亡率，大概也为台湾的全民健保省下不少开支。如今面临庞大的酒民和过亿乙肝人口，中国的肝癌治疗想不当世界第一都难。而当年不买乙肝疫苗和不使用一次性注射器省下的钱又在哪里呢？大预防和小预防相互配合才能做好的事情还很多，比如性病和艾滋、肥胖和糖尿病、高盐饮食和中风。 （责任编辑 王芷）
1．常规检查的必要性 对住院患者进行一些常规检查和必要的辅助检查是正当的、正确的，也是可以很容易让人理解。 目前比较公认的常规检查包括血压、脉搏、血常规、粪常规、尿常规、胸部 X 线透视和心电图，这些检查涵盖了人体的五个重要系统或器官，可以对血液、消化道、泌尿系、心肺的状况进行初步的确认，在没有明确相关症状和体征的情况下，检查结果正常，可以让我们对相应的系统和器官多一份放心，这份放心是必要的，因为在疾病的最早期，并不一定首先出现相应的症状和体征，如果检查中有不正常的情况，无疑对我们的诊疗工作十分有价值。 在我们的实际临床工作中，疾病初步诊断相关以外的常规检查常常是正常的，有部分的不正常也并不一定有助于我们发现某种潜在的疾病。但我们确实通过这些常规检查发现了许多。我在十多年的临床工作中，患者大多数因为骨科疾病要进行手术治疗，有一些因为血压高发现了高血压病、有一些因为尿糖高发现了糖尿病。从这个角度讲，这些常规检查的必要性是可以支持的。 2．常规检查受到社会经济水平或支付者经济能力的制约 通常，这些检查十分廉价。以我们现在普遍的社会经济水平，这些成本是可以承受的。但，在我国和世界上一些贫困的民众，倘若全部或部分医疗费需要他们自己承担，那么，即使一项心电图检查，也会成为他们的重要经济负担。所以，每一项再廉价的检查，只要存在成本和支付（不管是谁支付），都要对检查的必要性和成本控制问题进行权衡。 我们要实现完美医疗，医疗费用的控制是一项十分艰巨的任务。完美医疗认为，在制定诊疗计划时，需要考虑检查成本的问题，检查的选择和医疗费用的控制之间的最佳点，应该可以达到一个当前社会经济状况允许、或者基本医疗允许的水平。如果一个国家或地区的社会经济水平不允许对上述提及的常规检查进行全部检查，可以给予一定条件进行限制，比如：脉搏不正常或有胸闷、心慌症状的患者，才给予心电图检查，这样就可以节约大量的心电图检查费用。相反，如果那个国家或地区足够发达，不仅可以给予她的民众全部的检查，还可以增加血液生化、重要脏器的 B 超检查等。 常规检查项目的确定，或者制约条件，完全可以通过政策制定加以规范，甚至可以通过在民众中进行普及宣传，群众的监督是最可以达到普遍严格执行的手段之一。所以，有关规则的执行并非不可行。 我们可以得出结论：常规检查的必要性是因为疾病诊疗的需要，但是受到社会经济水平，特别是支付者经济能力的制约；常规检查可以通过设定条件予以限制，这样可以节约医疗费用。 3． HIV 检查的谎言 在有的医院，把一些很特殊的检查也作为住院患者的常规检查，比如艾滋病病毒抗体（ HIV ）的检测。进行这种检查的理由主要包括如下两种： 1 ．保护医护人员免受感染。 2 ．避免今后患者罹患 HIV 引起的纠纷。 这两种理由都是站不住脚的。 一个需要急诊进行手术的患者，迅速抽取的血样，送出去进行检测，初步检测结果回报到医护人员处，需要 1~3 天时间，此时手术早已经结束。无论检测出 HIV 抗体阳性还是阴性，对于医护人员防护都没有实际意义，何况，检测结果存在假阳性或假阴性的可能，需要进行进一步的检测才能最终找出真相。显然，为保障医护人员免受患者携带病毒、细菌感染的唯一办法就是严格执行必须的无菌制度、隔离制度等相应的操作规程。 有人认为，住院期间检测 HIV 抗体，可以避免今后患者的纠纷。我们假设，检测结果是阴性的，出院以后若干时间，患者检测阳性，是不是就可以避免住院期间感染的可能性？当然不能。如果住院期间由于输血等原因感染，因为潜伏期等原因，并不能立即检测出，也是十分正常；而且，时下的检查常常是在入院初期就检查了，关键的治疗还没有给予，出院的时候也不会复查。避免这样的纠纷，关键是血源的规范与医院消毒的规范（ 这其它章节详述） 。 如果住院期间，检测结果是阳性的，有人认为可以警示保护医务人员。这个说法看似很有道理，其实也只是借口而已。医护人员的职业保护，需要在平时工作的规范上下功夫，而不是检测出阳性就严格规范，未检测阳性，就可以放松而不严格规范。 HIV 的检测如果作为普查、筛查，应该由科研机构或公益资金承担，并且也要在征得当事人的同意。如果患者有诉求，即是按照规范要开展的诊疗行为；如果没有相应的诉求，则不应该以避免纠纷、保护医务人员等借口给患者检测，并要其承担费用。 医院常规检测 HIV 只是一个谎言。
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