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也谈“过度医疗”: fqng1008 2013-10-25 10:55; 10月13日《光明日报》刊发了中国科学院院士、北京大学神经科学研究所名誉所长韩济生的文章《在过度医疗背后》。作为一个即将退休的临床医生，对于过度医疗可以说是司空见惯的事情。不过院士认为，医院和患者一起助长了过度医疗的风气，个人认为，制度设计可能是更加重要的方面。记得多年前，大家谈到香港医疗保险存在“看病难”的问题（英国也是这样），因此得许多私营医院以弥补之。我们深圳的医院每年要接待相当数量的香港患者，原因是香港公立医院由医院管理局（HA）管理，其所需资金完全由政府供给（医生享受公务员待遇），它们不是独立的利益单位也就没有营利的动机。因此政府的政策方针也易于在医院中贯彻执行，对医院的治理成本也较低。但同时，医院依附于政府，HA一方面通过对所属公立医院拨付经费，就服务的种类和范围代表公众与各医院谈判，另一方面又负责治理各医院以确保医院能平稳运行，并为其职工提供工作和福利保障。由于医学界的社会政治经济地位优越，HA就有可能为医院的利益而损伤公众的利益，比如患者就医、检查、住院往往需要较长时间的排队，此外，临床检查、用药也应该严格按照适应症把握，而不存在过度医疗问题（或者说可以忽略不计）。但是，大陆的公立医院实行的是双轨制，既是利益单位，又是事业单位。在大家需要通过创收拿奖金的时候，我们的过度医疗能够得到抑制吗？记得过去，我曾经因为想给患者节约经费而受到批评，那真是“人在江湖身不由己”，于是慢慢地习以为常了。; 个人分类: 临床研习|2687 次阅读|0 个评论

[转载]美国医疗保险制度中的医疗照顾问题: 黄安年 2010-8-26 07:19; 美国医疗保险制度中的医疗照顾问题黄安年推荐 Xiao 博文黄安年的博客 /2010 年 8 月 26 日发布 1965 年 7 月 30 日 , 美国总统约翰逊签署了具有重要历史意义的美国医疗照顾和援助法案，对于 65 岁以上的老年人和残疾人进行范围广泛的医疗保障和医疗照顾。笔者在《当代美国的社会保障政策》（中国社会科学出版社， 1998 年）第 122-125 页， 343-354 页有叙述。这里介绍美国国务院美国参考网站博客上有关《美国医疗保险制度之一：医疗照顾》 ( 上 ) （中）（下）三篇博文 , 可作参考。 ************************** 美国医疗保险制度之一：医疗照顾 ( 上 ) 作者 Xiao, 2010-03-02 中学校内的医疗照顾海报 2 月 25 日，周四。美国总统奥巴马与两党重要议员就医疗保险改革议题召开现场直播辩论会，引起全美各大媒体的重视，连以报道财经新闻为主的各电视频道，也同步实时播出会议实况。医疗保险改革与经济复苏、就业率等议题，是目前美国人最为关心的热门话题。美国的医疗保险制度，虽然没有达到全民医疗保险的程度，但百分之八十五的美国人通过雇主、政府及自费等方式，参加了各种形式的医疗保险。其中， 1965 年开始实施，专门针对 65 岁以上老人及残障人的医疗照顾 (Medicare) 以及医疗辅助 (Medicaid) ，可以说是由政府主导的老人全民医疗保险制度。医疗照顾的对象，以 65 岁以上公民或连续居住五年以上的合法居民为主，同时包括失去工作能力的残障人士。而失去工作能力的认定，则由全美社会安全署 (the U.S. Social Security Administration ， SSA) 负责。截至 2008 年，共有 4500 万美国人参加了医疗照顾。据医疗照顾中心 (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) 的估计，随着战后婴儿潮一代陆续步入 65 岁，到 2030 年，参加医疗照顾的人数将达到 7800 万人。与医疗照顾同时实施的，还有一个称为医疗辅助的项目。该项目也是以 65 岁以上老人及残障人士为主的，但增加了一个内容，即该项目是以低收入的老人及残障人士为主的。很多美国人，尤其是年轻人对这两个项目的分别都不是很清楚，外国人更是难分其中区别，所以很多外国传媒在报道美国老人保险时，常将两者混为一谈。医疗照顾与医疗辅助虽然都是以老人及残障人士为对象的，但参加医疗照顾的人是需要根据自己的经济收入负担一定的费用的，并非全部免费。例如，医疗照顾分成 A 、 B 、 C 三部分， A 部分涵盖住院费用， B 部分涵盖看医生及检查费用， C 部分涵盖配药费用。绝大多数人是不需要付 A 部分月费的，但也有少部分人因为工作年限没有达到十年，所以需要缴付 254 美元或 461 美元的月费，视工作年限长短而定。 B 部分的月费则是所有人都要付的，不论工作时间长短，每月 96.4 美元。而收入超过 85000 美元的单身人士或超过 170000 美元的夫妇，则要缴付 110.5 美元或更高的月费。除了月费外，医疗照顾并非报销所有看病住院配药费用，参加者还需要付一定比例的自付额。自付额的规定花样繁多，但基本不超过百分之二十。对于大部分享受医疗照顾的人来说，月费以及自负额还是可以承受的，但对于少部分收入较低的人来说，这个费用也难以承受。因此，才有了医疗辅助项目来帮助低收入者，让他们可以免除月费及自费额。可以说，医疗照顾是嘉惠老人及残障人士的，而医疗辅助则是嘉惠老人及残障人士中的穷人的。这两个计划相辅相成，才使所有老人及残障人士得到医疗保障。由于美国的医疗照顾是以 65 岁为年龄划分的，而该年龄也曾是领取社会安全福利的标准（近年该标准有提高的趋势，视出生年月不同，提高到 66 岁）。超过年龄标准的人，有资格按月领取社会安全福利 ( 关于社会安全福利的详情，以后再谈 ) 以及享受政府提供的医疗照顾计划，而不必担心退休后失去雇主提供的医疗保险，所以，许多人就在 65 岁左右退休。也因为这个缘故，很多人以为美国人的退休年龄是 65 岁了。我的一些中国朋友常问我美国人的退休年龄是否 65 岁，我不得不花时间解释一番。其实， 65 岁只是可以享受政府医疗保险与领取社会安全福利的一个年龄标准，与一般意义上的退休年龄概念还是有区别的。 ? http://blogs.america.gov/mgck/2010/03/02/%e7%be%8e%e5%9b%bd%e4%bf%9d%e9%99%a9%e5%88%b6%e5%ba%a6%e4%b8%80/ * 美国医疗保险制度之二：医疗照顾 ( 中 ) 作者 Xiao, 2010-03-03 杜鲁门及其夫人佩丝见证约翰逊总统签署医疗照顾法案（照片 :Tom ） 1965 年 7 月 30 日，时任总统约翰逊在医疗照顾法案上签字，揭开了美国医疗保险制度改革的历史性一页。约翰逊在签字仪式上表示，该法案将造福全体美国老人。从此， 65 岁以上的老年人再也不用担心没有医疗保险了。在庆祝医疗照顾法案的仪式上，前总统杜鲁门成为第一个参加医疗照顾的人，约翰逊总统将第一张医疗照顾卡发给了杜鲁门。说到医疗照顾项目，不能不提到杜鲁门。他在 1945 年接替病逝的罗斯福担任总统后，很快提出全民医疗保险计划，他是美国历史上第一个向国会建议并希望国会立法实施全民医疗保险的总统 ( 此前罗斯福曾在国情咨文中提到过有关设想 ) 。但在他任上，这一计划一直无法实现。此后， 1961 年，肯尼迪总统向国会建议希望给予老年人医疗保险。直到 1965 年，医疗照顾方得以实施。从杜鲁门到肯尼迪再到约翰逊，经过二十年的辩论，美国才建立了 65 岁以上老人的政府医疗保险制度。这个制度，虽然离全民医疗保险还有很大的距离。但追根溯源，杜鲁门对医疗照顾的建立还是有开山之功的，所以当约翰逊将第一张医疗照顾卡发给他时，杜鲁门显得十分高兴。医疗照顾的实施，对美国社会的稳定与发展功不可没，但它来之不易。自杜鲁门提出全民医疗保险计划后，一直遭到众多反对。但随着 20 世纪初出生的那一代逐渐进入退休阶段，他们对退休后的医疗保险问题特别关心。这一代人，经历了两次世界大战，经历了大萧条、经历了韩战及越战。世事的动荡不安、生活的艰难困苦，使他们十分珍惜晚年生活的安稳幸福。加之二战后社会结构变化很大，父母子女一起生活的家庭逐渐减少，老人们对退休后能否得到价廉物美的医疗保险的要求很强烈。肯尼迪审时度势，发现杜鲁门的全民医疗保险计划实施起来难度太大，便将其内涵限定到给老人保险。但是，即使如此，还是遭到很强的反对。在六十年代，中老年美国人多次举行大规模集会，要求国会通过法案给予老年人医疗保险。这些集会，对整个社会舆论的改变起到了十分重要的作用。到了医疗照顾正式成为法律的时候，社会各阶层对该计划的支持已超过反对力量。国会在投票表决该法案时， 70 位共和党众议员与 237 位民主党众议员一起投了赞同票，而在参议院，则有 13 位共和党参议员与 57 位民主党参议员投了赞成票。投赞成票的参众两院议员一共有 377 人，大大超过 140 名投反对票的议员人数。有关医疗照顾计划投票结果：可见全美社会安全署的网页 http://www.ssa.gov/history/tally65.html http://blogs.america.gov/mgck/2010/03/03/%e7%be%8e%e5%9b%bd%e5%8c%bb%e7%96%97%e4%ba%8c/ * 美国医疗保险制度之三：医疗照顾 ( 下 ) 作者 Xiao, 2010-03-05 医疗照顾卡华人称之为红卡蓝卡医疗照顾及医疗辅助项目实施以来，虽然对社会稳定及繁荣起到很大的作用，但随着参加人数的不断增加以及医疗费用越来越昂贵，政府在这方面的花费也大幅增长。而社会各界对医疗照顾的批评一直没有间断过。尤其是一开始怀疑医疗照顾计划是实行社会主义的保守派人士，更指责该计划医疗质量低下、经费入不敷出、管理混乱不堪等。根据众议院绿皮书（ Green book ）的估计，从 1966 年到 1980 年，医疗照顾的费用每四年就翻一番。到了 2007 年，医疗照顾的花费已达到 4400 亿元，占整个联邦支出的 16% 。无党派的国会预算办公室（ Congressional Budget Office ， CBO ）估计， 2010 年医疗照顾费用将达到 5280 亿元， 2015 年升至 7350 亿元，而到了 2020 年将超过一万亿元。如果加上医疗辅助费用，老人的医疗保险费用占国内生产总值的比例，将达到 6.6% 的水平。医疗照顾经费的来源，主要有两部分。一是从薪俸税中收取。根据规定，凡领取工资的人，都必须缴纳 2.9% 的医疗税 ( 雇员和雇主各缴 1.45% ），而自雇者则必须缴足 2.9% 的税。另外一个来源是参加者所付的月费及自负额。但是，根据社会安全及医疗照顾理事会（ Social Security and Medicare Boards of Trustees ） 2008 年年度报告， 2008 年医疗照顾的收支已不平衡，到 2019 年，医疗照顾 A 部分（医院部分）的基金将全部用罄。哥伦比亚广播公司（ CBS ）著名的电视时事栏目 60 分钟在 2009 年 10 月的一期节目中，曾专门做了有关医疗照顾欺诈案例的调查报道，根据该节目的报道，医疗照顾欺诈金额每年高达 600 亿元，占 2007 年该项目支出的九分之一，已经形成一个产业，其规模比毒品交易还大。该节目主持人在报道中尖锐地表示对政府官僚管理十分不满。 ? 医疗照顾及医疗辅助虽然存在种种问题，但对于老人及残障人士来说，还是十分重要的。管理上的问题，可以通过各种方法加以改良。但经费来源问题，则需要从长远考虑根本上的解决良策。由于医疗照顾计划是从上世纪六十年代开始实行的，而人们的平均寿命逐渐提高，到了 21 世纪，长寿的人越来越多；加之医疗成本增长很快，看病配药越来越贵，医疗照顾的开支自然越来越大。与此同时，医疗照顾资金来源的主要部分是薪俸税，随着退休人口的增加及工作人口的减少，如果不提高税率的话，这方面的收入将大幅下降。目前美国工作人口与退休人口的比例是 3.9 比 1 ，到了 2030 年，将下降到 2.4 比 1 。也就是说，现在是四个人照顾一个老人， 20 年后是两个半人照顾一个老人，因此，如何解决经费来源才是医疗照顾的根本难题。 http://blogs.america.gov/mgck/2010/03/05/%e7%be%8e%e5%9b%bd%e5%8c%bb%e7%96%97%e4%bf%9d%e9%99%a9%e5%88%b6%e5%ba%a6%e4%b9%8b%e4%b8%89%ef%bc%9a%e5%8c%bb%e7%96%97%e7%85%a7%e9%a1%be%e4%b8%8b/; 个人分类: 社会保障研究(07-11)|3754 次阅读|0 个评论

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