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指南与个案: 热度 1 surgeonlv 2016-8-3 23:59; 指南与个案吕健指南（ guideline ）与个案之间的关系比较接近矛盾的普遍性和特殊性之间的关系，之所以说 “ 比较接近 ” 而非 “等同” ，是因为 “ 指南能否代表普遍性 ”仍然是个问题。根据最佳证据制定指南或共识指导临床实践是循证医学的重要特点和方法。循证医学将证据按质量高低分为 5 级（降序）： I （最高级），随机对照临床试验的系统综述； II ，样本量足够大的随机对照试验； III ，有对照的试验性研究，如非随机分组的对照临床试验； IV ，观察性研究（如队列研究、病例对照研究）； V ，仅仅基于临床经验的个人意见（如个案报道）。从这些证据的类型就可以看出，临床指南在本质上是针对群体的，打个比方，证据证明某种治疗方案在某种疾病人群中有效，并不代表对每一个病人有效。而临床实践是针对某个具体的个体病人的诊治行为。因此，指南与个体之间的偏差是必然存在的。由于病人和疾病的个体化（即多样性），每个新的病例都有可能与原先的证据有所不同，这就决定了临床指南的时效性和局限性。从某种意义上讲，临床指南一经发布，就自带着对其普遍性的高估，因为相对于仍在不断地扩充和更新的证据，指南已经“静止”。这就要求临床医生要学会用发展的、普遍联系的眼光来看待指南和证据，避免将指南变成教条，临床指南的实际应用必须与病人的具体情况、医生的经验和判断以及新出现的证据（包括个案报道）相结合，这也是“个体化”原则的意义所在。事实上，循证医学在不断发展和完善，证据在不断地增加，指南也在不断地更新，这也对临床医生的学习能力和思考能力提出了更高的要求。循证医学的概念被提出后的这二十多年里，临床各专业都有大量针对各种疾病的临床指南问世，并且在不断地更新。我国每年也有很多的临床指南出台。随着循证医学的普及，指南在日常临床实践中的影响越来越大，因此，指南的质量至关重要。循证医学强调根据最佳证据做出临床决策，因此，在很大程度上，证据的质量决定着指南的质量。我们在日常临床工作中遵循的指南是不是都是来自循证医学所谓的最佳证据呢？最近看到一篇有趣的研究： Katrina Ducis 等在 World Neurosurgery 上发表了题为“ Appraisal of the Quality of Neurosurgery Clinical Practice Guidelines （神经外科临床实践指南的质量评价）”的论著。他们对神经外科的 49 个临床指南的质量进行了评价，发现高质量的指南并不多。他们的研究结果包括： ⑴ 神经外科临床指南的发布逐年稳步增加： 2000 年之前，神经外科发布临床指南的速度显著滞后于其他学科，但近 5 年，神经外科指南每年增加的速度已与其他学科持平，近 5 年每年新增的神经外科指南数量是过去的 10 倍（ 2010 年至今，每年新增 35.8 个； 1970-2010 ，每年新增 3.79 个）； ⑵ 49 个临床指南的证据来自 2733 篇文献。 2733 篇原始文献中，只有 243 篇达到 I 级证据（ 8.9% ）。证据的成分因亚专业而异，比如，创伤性脑损伤（ TBI ）临床指南的证据中， I 级证据占 1.5% （ 5/336 ），而脑血管病临床指南的证据中， I 级证据占 29.4% （ 68/266 ），这种差异在一定程度上与制定指南的方法有关，比如， TBI 的指南是对文献的详尽综述，而美国心脏协会的蛛网膜下腔出血指南只选择了最支持既定意见的证据，因此，不能认为后者比前者更有说服力； ⑶ 49 个指南共形成了 697 条推荐意见，其中，只有 170 条（ 24.4% ）达到 I 级推荐意见（最高级别），通常基于至少一项设计良好的随机对照试验。 TBI 的推荐意见中，只有 5.6% （ 6/107 ）达到 I 级；脑血管病指南的推荐意见中， 51.0% （ 122/239 ）达到 I 级。读此文，最直接的感受就是，我们努力遵循的指南的大多数在证据方面并不是那么强有力。其次，神经外科的大量文献中，能够作为高质量证据的如此之少！此文作者指出：指南的质量并不会随着指南的更新而提高，我们在应用那些未能获得良好证据支持的指南时，一定要认识到这些指南的局限性。作者在文中还以社区获得性肺炎的抗生素应用为例介绍了低质量指南用于临床所带来的不良后果。 Vikram C. Prabhu 在评价此文时也指出：制定指南一定要审慎而从容，低质量的指南将后患无穷。由此可见，我们在应用指南的时候，也一定要保持审慎的态度。“审慎”本就是循证医学的一个基本要求。指南的局限性在很大程度上来自证据的选择。循证医学是建立在统计学方法上的，因此，采用统计学方法对研究对象的严格筛选自然会使一部分不符合入选标准的病人被排除在研究之外，而这部分病人也是真实的存在。同样基于统计学方法，循证医学对证据的分级低估了个案研究的价值，而个案其实是循证医学临床证据的最基本元素，严格地讲，任何一个个案都不应被忽略。计算机大数据分析技术可以助力于证据的收集和处理，但是，如何更加科学地评估各类证据的价值（比如个案的价值）仍是循证医学发展到现在需要认真思考和解决的一个问题。正如 Vikram C. Prabhu 所言：对于神经外科的复杂疾病和临床问题而言，“ III 级”证据就真地不如所谓的“ I 级”证据吗？参考文献： 1 Gray M, 唐金陵合著 . 循证医学 · 循证医疗卫生决策 . 北京：北京大学医学出版社， 2004 ， p105 2 Ducis K, Florman JE, Rughani AI.Appraisal of the Quality ofNeurosurgery Clinical Practice Guidelines. World Neurosurg ， 2016 ， 90 ： 322-339 3 Prabhu VC . Evidence-Based ClinicalPractice Guidelines in Neurosurgery. World Neurosurg ， 2016 ， 91 ： 611-613; 5183 次阅读|2 个评论

“老虎伤人案”能跟千年的传统文化相关？: 热度 4 rongqiaohe 2016-7-28 13:08; “老虎伤人案 ”能跟千年的传统文化相关？读吕乃基老师的《自然，西方文化之源——从老虎与规则说起》有感 http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=spaceuid=210844do=blogid=993165 读了吕老师的博文，特别是文章的最后一段： “ …… 老虎伤人的惨剧，根本原因是漠视甚至无视规则，在漠视、无视的背后，则是千年的传统文化。 ” 对此，我有几点读后感： 1、仅仅一个 “ 老虎伤人 ” 的孤案，能够跟上千年的传统文化相关？作者为什么只看到了一辆车，看到一个人不守规矩下车，就跟千年的传统文化联系起来了？ 2、每到节假日和周末，每天有上百辆汽车，通过八达岭野生动物园的 “ 老虎山 ” 。一年一百多个周末和节假日，怎么也有上万辆车通过 “ 老虎山 ” ，有数万人观赏老虎。博主为什么就没有看见，如此众多的游客都没有下车，他们都守规矩。为什么不跟传统文化联系起来？证明中国传统文化是讲规矩的？ 3、 “ 老虎伤害案 ” 的原因是小两口吵架，女方失去了理智，从而冲动下车。怎么就跟千年的传统文化相关了？ 4、今年 6-7 月，欧洲杯足球赛，发生了好多起观众在情绪冲动的情况下，冲进正在比赛的足球场，被执勤的警察抓起来。欧洲人在情绪冲动情况下，作出的极端事情，是不是说明西方的文化也不讲规矩？; 个人分类: 浅谈|3003 次阅读|3 个评论

个案的意义: 邱泽华 2011-7-3 07:50; 搞科学研究的人要重视个案。众多科学新发现都与个案有密切的关系。个案是最生动、最全面的，不会被流行的理论所覆盖、所束缚。一个训练有素的科研人员，可以不断地从深入研究个案中发现新的灵感、新的研究方向。我们已经知道，中国人的思维方法是从大到小，与西方人的思维方法相反。这是我们科学落后的一个原因。我们讲反腐败，也喜欢抽象化，笼统化，用不及物动词。结果就变成你讲你的，我干我的。腐败的发展，其实是一个一个个案的积累。每一个个案都在标志这个过程的发展水平和走向。我碰到一个学术腐败的典型个案，涉及自己的利益和信仰。于是要认真思考一番，并且把思考的结果公诸于众。这是我作为一个公民维护自身利益、维护社会公正的行为，也是我作为一个科研人员的习惯使然。对这个个案的思考，使我逐步发现中国科研人员的生存环境，中国科研在社会结构中的位置，科学发展观的前途，并不像我以前以为的那样。我意识到自己是个案的一部分，我要努力影响它的发展方向。国家兴亡，匹夫有责。说明了个案的意义。; 1935 次阅读|0 个评论

人口个案信息数据采集应该有所规范: wya 2010-8-31 10:54; http://news.qq.com/a/20100830/000718.htm 中称: 查明是个别小区居民不了解入户核查流动人口和出租房屋基础信息的管理员，误认为是有人冒充人口普查员，以致发生误会。入户核查流动人口和出租房屋基础信息的管理员属于哪个部门的执法人员？其入户调查的权利由什么文件或法规赋予？是不是任何政府部门都可以以各种名义上门登记居民的个人信息？这些应该有所规范，否则公安、计生、房管、民政、卫生、劳动保障等部门管理人员对居民的骚扰会不厌其烦，无拘无束，毕竟这些个人信息背后的经济价值和科研项目收益不可小视！普查员身着统一服装、佩戴统一证件、手持由北京市第六次全国人口普查办公室印制的《中国人口普查承诺书》进行入户调查。统一服装什么样？统一证件什么样？有何防伪措施？应该以图片形式予以张贴公告，便于大家识别。我曾在小区看到有穿白色T恤，印有人口普查和**保险公司或银行的管理人员上门登记，不知他们的服装是否是规定的样式？建议好好学习一下澳门进行的人口普查试调查的张贴画设计，服装、标识、背包等都在上面印着！主要核对和登记户籍等基本信息，不涉及其它内容。户籍等基本信息和其它内容是否在范围上重叠？建议好好学习一下语文常识和公文写作，明确一下户籍等涉及的具体数据项，以免个别部门搭车收费，利用人口普查之机和宽泛、无限制的登记名目，收集职责之外的个人信息。这样的报道说了等于没说，看了也等于白看。居民对于入户核查流动人口和出租房屋基础信息的管理员依旧不知如何对待，是拒绝还是配合？对统一服装、统一证件依旧不知是何样子？对什么是户籍等基本信息，哪些又属于不涉及的其它内容还是没法分辨！可见，行政能力和职业素养亟待加强！; 个人分类: 社会观察|4397 次阅读|0 个评论

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