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说说崔永元（29）医学伦理的边界是全球规制
francy 2018-12-2 21:45
这一周(11月25-29日),在西安市参加中国医药物资协会第13届成长型医药企业发展论坛（13th CDPEC Forum 2018 XiAn)暨首届世界中医药服务贸易大会(Belt Road Sharing with the World),每天20多个GB的视频（共60多GB）和近2000张相片，睡眠严重不足，也来不及写这个系列。今天继续开写：尽管忙了一天，现在23时27分才有空。 2018年11月29日19时47分 小崔老师发布了题为 《有个摆设，叫科学伦理》 的头条文章，至这一刻的阅读数：547万+ 此文回顾了小崔老师在为民众争取“健康权”中的很多不明之理： ▲ 2013年10月19日，在武汉华中农业大学举行了个“全国首届黄金大米品尝会”，这黄金大米是没获得安全证书的。 ▲ 2015年12月在湖北大厦上演一场非法试吃转基因鲤鱼的闹剧。 ▲ 监管部门一直对这种公然践踏法律法规和科学伦理的行为听之任之，违法的事情，一再上演。 转基因人今天诞生在中国，不是偶然的，是转基因滥种乱吃无人监管后的必然。 根据农业部《农业转基因生物安全管理条例》，单位和个人从事转基因农作物生产、加工的，必须得到农业行政主管部门的批准。我就想问一句，是农业部哪个领导批准的转基因黄金大米试吃的，又是哪个领导批准的转基因鲤鱼从外地运到北京试吃的？ 小崔老师最后写道： 我很奇怪，把违法违反科学伦理当家常便饭的中国农科界，这次怎么毛了？ 把违法违反科学伦理的试吃当新闻报道的媒体，这次怎么炸了？ 贺先生转出一对婴儿是当喜迅传给大家的，当被问及程序及科学伦理时他一脸茫然。作为一个中国长大的中国科学家，他对这些词汇相当陌生，这是中国科学界集体的耻辱！ 小崔老师还举出在美国做转基因采访的纪录片时，有美国四位教授谈到转基因相关的科学伦理。比如,美国的转基因实验室，实验用过的种子、植物要全部焚烧，实验用过的土壤要放到专门的车里，48小时高温高压蒸汽消毒。 小崔老师当时还专门问美国教授：这是不是标准的实验室流程，他们都说:是的，全世界都应该这样。 《有个摆设，叫科学伦理》一文向我们披露了关于医学伦理的边界问题,即是全球的规制都是一样的，不存在美国行不通,而中国可以畅通无阻、任所欲为。否则,所谓“科学技术无国界”就是一句空话。 实际上,这么多年来,涉及中国转基因问题的“官宣”一直不被民众接受，直至这次把基因编辑人也造出来引起全球公愤。正如小崔老师在之前所写： 崔永元 11月26日 21:52 “今天，基因编辑人出现了，市面上一片哗然，有人甚至提到了科学伦理。所以，坏事还是做大一点有效应。其实方骗子们组织转基因试吃就是违背科学伦理，当然也违法。试吃的还有母亲带着孩子、还有孕妇，吃得转基因小鼠也在吃或者还没吃。试吃那么多年，中国科学家也无所谓。” 最后,我想引用一位在香港的资深媒体同行传递的这个问题信息，让我们可以更加明白地理解什么是医学伦理的边界是全球规制： 【人类基因编辑国际峰会，昨天让贺建奎讲清他在干什么，今天发声明谴责他】 深圳南方科技大學學者賀建奎周三（28日）現身香港的第二屆人類基因組編輯國際峰會，講解其基因編輯嬰兒實驗，已引起學界廣泛關注。峰會組委會周四（29日）活動最後一天發表聲明，批評賀建奎的臨床實驗存在缺陷，不應進行；程序上不負責任，不符國際準則。 峰會組委會主席、諾貝爾獎學者戴維．巴爾的摩代表組委會發布聲明，形容賀通過基因編輯讓一對雙胞胎誕生的實驗，是出人意料和令人深感不安。組委會建議進行獨立評估以核實這一消息，並確定消息提到的DNA改造是否已確定發生。 聲明提到，該項目缺陷包括醫療指示不足、研究方案設計不當、不符合保護研究對象福利的道德標準。同時，臨床程序的開發、審查和實施均缺乏透明度。組委會讚揚體細胞基因編輯進入臨床試驗的快速進展，同時認為在現階段，任何臨床使用生殖細胞編輯仍然是不負責任。 組委會得出結論，臨床實踐的科學理解和技術要求仍然有太大不確定性，風險太大，目前不應允許進行生殖細胞編輯的臨床試驗。然而，過去3年的討論進展和本次峰會的討論表明，現在是時候為相關試驗確定一個嚴格、負責任的標準。 这段消息，让我发现一个有趣的问题：这个诺贝尔奖学者戴维．巴尔的摩之前是否在那份签名支持中国民众食用转基因主粮的名单中? 由这个网址中：http://supportprecisionagriculture.org/view-signatures_rjr.html 找到了已经有139位签名（包括 9位 签名后去世）,搜了一下,真的有这位戴维．巴尔的摩（David Baltimore）： 139 Laureates Supporting Precision Agriculture (GMOs) 名字 获奖时间 获奖类别 Peter Agre 2003 Chemistry Zhores I. Alferov 2000 Physics Sidney Altman 1989 Chemistry Hiroshi Amano 2014 Physics Werner Arber 1978 Medicine Richard Axel 2004 Medicine David Baltimore 1975 Medicine Barry Clark Barish 2017 Physics Paul Berg 1980 Chemistry Bruce A. Beutler 2011 Medicine J. Michael Bishop 1989 Medicine Elizabeth H. Blackburn 2009 Medicine Gunter Blobel * 1999 Medicine Paul D. Boyer * 1997 Chemistry Sydney Brenner 2002 Medicine Mario R. Capecchi 2007 Medicine Thomas R. Cech 1989 Chemistry Martin Chalfie 2008 Chemistry Steven Chu 1997 Physics Aaron Ciechanover 2004 Chemistry Claude Cohen-Tannoudji 1997 Physics Leon N. Cooper 1972 Physics Elias James Corey 1990 Chemistry Robert F. Curl Jr. 1996 Chemistry Johann Deisenhofer 1988 Chemistry Peter C. Doherty 1996 Medicine Richard R. Ernst 1991 Chemistry Sir Martin J. Evans 2007 Medicine Eugene F. Fama 2013 Economics Bernard L. Feringa 2016 Chemistry Edmond H. Fischer 1992 Medicine Jerome I. Friedman 1990 Physics Andre Geim 2010 Physics Ivar Giaever 1973 Physics Walter Gilbert 1980 Chemistry Alfred G. Gilman * 1994 Medicine Sheldon Glashow 1979 Physics Roy J. Glauber 2005 Physics Joseph L. Goldstein 1985 Medicine Carol W. Greider 2009 Medicine David J. Gross 2004 Physics Robert H. Grubbs 2005 Chemistry Roger Guillemin 1977 Medicine Sir John B. Gurdon 2012 Medicine F. Duncan M. Haldane 2016 Physics John L. Hall 2005 Physics Lars Peter Hansen 2013 Economics Serge Haroche 2012 Physics Oliver Hart 2016 Economics Leland H. Hartwell 2001 Medicine Harald zur Hausen 2008 Medicine James J. Heckman 2000 Economics Stefan W. Hell 2014 Chemistry Richard Henderson 2017 Chemistry Dudley R. Herschbach 1986 Chemistry Avram Hershko 2004 Chemistry Gerardus 't Hooft 1999 Physics H. Robert Horvitz 2002 Medicine Robert Huber 1988 Chemistry Tim Hunt 2001 Medicine Louis J. Ignarro 1998 Medicine Elfriede Jelinek 2004 Literature Daniel Kahneman 2002 Economics Eric R. Kandel 2000 Medicine Wolfgang Ketterle 2001 Physics Klaus von Klitzing 1985 Physics Aaron Klug * 1982 Chemistry Brian K. Kobilka 2012 Chemistry Roger D. Kornberg 2006 Chemistry Herbert Kroemer 2000 Physics Finn E. Kydland 2004 Economics Leon M. Lederman * 1988 Physics Yuan T. Lee 1986 Chemistry Robert J. Lefkowitz 2012 Chemistry Anthony J. Leggett 2003 Physics Jean-Marie Lehn 1987 Chemistry Michael Levitt 2013 Chemistry Tomas Lindahl 2015 Chemistry Rudolph A. Marcus 1992 Chemistry Barry J. Marshall 2005 Medicine Eric S. Maskin 2007 Economics John C. Mather 2006 Physics Craig C. Mello 2006 Medicine Robert C. Merton 1997 Economics Hartmut Michel 1988 Chemistry James Mirrlees * 1996 Economics Paul L. Modrich 2015 Chemistry William E. Moerner 2014 Chemistry Mario J. Molina 1995 Chemistry Edvard Moser 2014 Medicine May-Britt Moser 2014 Medicine Kary B. Mullis 1993 Chemistry Ferid Murad 1998 Medicine Erwin Neher 1991 Medicine Ryoji Noyori 2001 Chemistry Sir Paul Nurse 2001 Medicine Christiane Nusslein-Volhard 1995 Medicine Arno Penzias 1978 Physics Edmund S. Phelps 2006 Economics Christopher A. Pissarides 2010 Economics Edward C. Prescott 2004 Economics Stanley B. Prusiner 1997 Medicine Jose Ramos-Horta 1996 Peace Adam G. Riess 2011 Physics Sir Richard J. Roberts 1993 Medicine Michael Rosbash 2017 Medicine Bert Sakmann 1991 Medicine Bengt I. Samuelsson 1982 Medicine Jean-Pierre Sauvage 2016 Chemistry Randy W. Schekman 2013 Medicine Thomas C. Schelling * 2005 Economics Brian P. Schmidt 2011 Physics Richard R. Schrock 2005 Chemistry Phillip A. Sharp 1993 Medicine Dan Shechtman 2011 Chemistry Vernon L. Smith 2002 Economics Hamilton O. Smith 1978 Medicine Oliver Smithies * 2007 Medicine George F. Smoot 2006 Physics Thomas A. Steitz * 2009 Chemistry J. Fraser Stoddart 2016 Chemistry Jack W. Szostak 2009 Medicine Joseph H. Taylor Jr. 1993 Physics Daniel C. Tsui 1998 Physics Harold E. Varmus 1989 Medicine Sir John E. Walker 1997 Chemistry J. Robin Warren 2005 Medicine Arieh Warshel 2013 Chemistry James Watson 1962 Medicine Eric F. Wieschaus 1995 Medicine Torsten N. Wiesel 1981 Medicine Frank Wilczek 2004 Physics Robert Woodrow Wilson 1978 Physics David J. Wineland 2012 Physics Sir Gregory P. Winter 2018 Chemistry Kurt Wuthrich 2002 Chemistry Ada E. Yonath 2009 Chemistry Michael W. Young 2017 Medicine Rolf M. Zinkernagel 1996 Medicine NOTE: Gunter Blobel, Paul Boyer, Alfred Gilman, Thomas Schelling, Oliver Smithies, James Mirrlees, Leon Lederman, Thomas Steitz, and Aaron Klug have passed away since signing this letter. 难怪记者金微不解地在今日头条发问: “为什么基因编辑引发科学界公愤，而转基因则被默认甚至科普成安全？ 科学界批判重要理由是：细胞系统复杂，基因组互相关联互相影响，基因编辑牵一发而动全身。 基因编辑一般是敲除基因做减法，转基因是转入基因是做加法。转基因同样会影响整个细胞生命系统。 基因编辑和转基因在中国遭遇两种待遇，何解？” 我给记者金微的回答是： “因为不见棺材不掉泪” 从戴维．巴尔的摩（David Baltimore）在支持中国人吃转基因作物(GMOs)上的签字,到人类基因编辑国际峰会上发表反对中国深圳专家贺建奎副教授造基因编辑人,我们见识了医学伦理的边界全球规制在一些人身上的两面派、或者说“双重标准”： 一个标准是“只许州官放火,不许百姓点灯 ”:美国主粮（小麦）绝对禁止转基因化,却签名“推动中国主粮转基因化”。 一个标准是美国专利技术在中国偷偷地“领先”造成基因编辑人了,又用“不符国际准则”的医学伦理，难道支持中国人吃转基因作物(GMOs)就真的“符国际准则”吗？ 这个才是值得我们民众反思的问题。 沈阳(sz1961sy) 2:03 2018/12/1 写于北京家中
个人分类: 崔永元|182 次阅读|0 个评论
医学是博学而人道的专业：医生真的应该是Ph.D.才好
weixh 2012-11-7 22:28
医学是博学而人道的专业：医生真的应该是 Ph.D. 才好 —— 兼评郭航远、马长生、霍勇、钱菊英编著《医学的哲学思考》 浙江省绍兴县中心医院 魏兴海（神经内科主任医师） 一、 中国的医事之痛 二、如何成为一个好医生 三、医学中的社会和伦理学问题 四、医学的社会和经济问题 五、医学人文精神的回归和“儒医” 六、生与死：东方和西方 七、结语：医学是博学而人道的专业 　　大约在 1982 年春天，温州医学院的学生会油印刊物《柳叶刀》刊发了徐向军同学选译自第 15 版《西氏内科学》的《绪论》 —— 《如何成为一个好医生》。这是我进入医学专业不久，就幸运地接触和感受到的对医学实践的哲学思考。 三十年很快就要过去了。 2011 年初夏，浙江省绍兴市人民医院郭航远，会同北京上海的著名医生 马长生、霍勇、钱菊英 等编著出版了《医学的哲学思考》一书，洋洋 52 万字的大著，捧读良久。在这信息爆炸的时代，许多人信息超载，有些人还得了信息丰富综合症（ information fatigue syndrome ） , 有些得了分析瘫痪症（ analysis paralysis ） , 又有些得了信息眩晕症（ information vertigo syndrome ），我就是其中自我诊断的一个。但读完《医学的哲学思考》（以下简称郭著），还是感受到编著者的激情和心底的呼喊。全书十八章，大体说来，是下面的六个问题，结语是我借用了第 21 版《西氏内科学》第一卷第一章的题目。 一、 中国的医事之痛 现代医学发生了严重的危机，然而为什么发生危机？发生危机的根本原因是什么？这却是仁智所见，各有不同。郭著第二章《医疗危机与医学目的》，以美国为例，分析了美国近 50 年医疗费用的快速增长，认为目前医学的发展，是“供不起的、不公正的医学”；“错误的医学目的，必然导致医学知识和技术的误用”。郭著分析，其具体表现为（ 21-22 页）： 1 、社会对健康服务的需求量和需求层次不断提高，而当代医学仍然把主要精力放在一些少见病、疑难病的治疗上； 2 、在征服某些疑难病和慢性病方面不切实际， …… 对不能治愈的病人又难以提供恰当和优质的服务； 3 、不适当地把主要力量和资源用在疾病的治疗上，忽视了对疾病的预防， …… 当前的“文明病”、“富贵病”和突发的公共卫生事件最需要的是预防而不是治疗； 4 、对健康和疾病的理解过于片面，忽视了关心和照料 …… 在精神心理服务上软弱无力； 5 、在组织架构和服务组织上，过分热衷于大医疗。 ...... 医学失去了人的尊严，不能实行阳光医疗和阳光行政。以上五条分析不一定完整和严密，但却出于实感。有人预言，“所有国家或迟或早都会发生一场医疗系统的危机”，郭著分析了两方面的原因和七个解决途径（ 22 页）：原因之一，对医疗卫生服务所面临的严峻形势，缺乏清醒而正确的认识；原因之二，医学技术主义和医疗服务的市场化进一步加深了医疗卫生服务的困境。解决之道在于“降低医疗费用，提高广大群众接受医疗服务的能力和水平”。七个解决途径，之六为，改变医务人员单点执业的规定，使医生成为多点执业人或自由职业者；途径之七为，转变已经扭曲的卫生经济政策，使医务人员的服务价值得以真正体现。这两条与其说是共识，还不如说是呼吁。因为这关涉到意识形态和重大的法律法规改变。 郭著借助于对中国传统医学的描述，而呼唤医学目的的回归。“我国传统医学是人文主导型医学，具有丰富的人文精神资源。”（ 23 页）然而，中国传统医学近百年来同样遭遇了变局和危机。 郭著进而论述了“医学模式与医学目的的转变”，但这个部位比较单薄，无论是“医学伦理拷问”、“继续教育的跟进”、“医学道德考量”、“医疗消费定位”，还是“卫生资源配置”、“医学人文熏陶”、“价值认同”、“新医学目的反思”。生物 - 心理 - 社会医学模式在 1977 年被明确提出，已经 34 年了； 30 年前我们的学生时代就已经开始讨论，我记得邱仁宗和阮芳赋两位社会学者的名字。为什么总是“只听楼板响不见人下来”，是什么障碍了医学模式的转变？是什么障碍了“ 2000 年人人享有保健”的承诺？制度经济学的创始人，著名经济学家 科斯强调，“要解释经济现象、经济行为和经济关系，就必须研究对它们产生影响、支配或约束作用的制度安排。” 郭著认为，“先进的医学生命价值观导向的是科学、合理的医疗行为，能够引导医学行为朝有利于全社会医学资源更加合理配置的方向发展”。迄今为止，世界上大多数国家都承认是亚当 . 斯密的“看不见的手” —— 市场机制，才是资源合理配置的主要动力；继续教育已经趋于形式化和烦琐化；过度医疗、学术腐败和医学科普的趋利化倾向，违反了科学的基本道德，造成了资源的浪费和明显损害公共福利的利益冲突；卫生资源配置的“倒金字塔”结构，是卫生公平缺失和公正丧失的最好表征，更无论“公平和效率”。 第十五章《解读过度医疗》和第十七章《修复医事之痛》，是对上述危机的详细解读和对策之论。 1 、中庸思想正与过度医疗相反对；“利益驱动因素是医学诚信遭到破坏的主要原因，也是医疗过度和不规范的主要原因。”（ 253 页） 2 、过度医疗的性质和边界：“当前的过度医疗有其特点：这一异常现象是体制性的， …… 面广、人多、量大，不是个别现象；具有持续性、顽固性、不易克服。”（ 255 页）作者定义了六条标准，多半的原因在于医方，但对于第六条：“对某些死亡征兆已经明显或死亡不可逆转的病人仍进行挽救生命的无效治疗”（ 255 页），主要的责任常常在患方，比如著名的哈二院巨额医疗费事件。 3 、适度的医疗，具备优质、便捷、可承受性三要素；日本以效益、风险、医疗服务质量三个变量来确认优质医疗。有效、安全是基本的条件；便捷和价格适中是大多数人都能享受医疗的前提。最优化的医疗，是准对个体化的某个人的最合适的医疗，既不一定是最贵的，也不一定是最先进的，但一定是最合适的。 4 、过度医疗的原因，各国有所不同。作者例举的过度市场化，包括以药养医；医学本身的复杂性；制度的原因；道德的原因；监督的原因等等。说的都有理 —— 根本的原因在于体制内的腐败，腐败者不仅有人财物的处置权，而且还掌握着话语权！作者提出的治理对策有十条（ 260-261 页），都在做，都在提倡，但效果有限。根本的出路是利益的平衡机制和对权力的制约机制。 第十七章《修复医事之痛》提出了“医患交往的失语现象”和“诚信”范畴，是较为恰当的主题。医患关系的确立，很大程度上是“诚实信托”关系的建立；“诚实信托”既是医患关系建立之初的先设前提，也是医患关系建立之后的巩固确认。良好的医患关系，是这种“诚实信托”关系的不断强化，具体的一对一的医患关系如此；总体社会层面的医患关系也是如此。媒体在这方面，应该正确传达医方和患方的真实意愿。现代的市场经济，就是以“诚信”为基础的自由平等交换的经济，茅于轼因此对中国的道德前景持乐观的态度。诚信的缺失，根本在于自由和平等的缺失，在于权利和义务的不匹配。 二、 如何成为一个好医生 成为一个好医生，是对每一个医生的最低标准；也是对每一个医生的最高要求。一个合格的医生，只可以是好的，但好又没有一个最后的标准，好无止境。吴阶平前辈说：“做一个好医生必须在医德和医术两个方面不断下功夫。”（ 1987 ，《关于医德和医术》） 早在 1984 年，吴阶平就提出“临床思维”的问题，研究临床思维的特点和规律，临床思维能力的提高，和医疗质量的关系等等。 1985 年 9 月，《给皖南医学院八一级同学的信》提出了“要学会向病人学习的本领”。 1996 年，在《＜院士思维＞应约稿》中，强调了病人“社会属性的重要性并不亚于生物属性，、、、精神心理状态是客观存在，而且从各方面起作用”，“科学进展决不能降低精神心理方面的重要性”。可谓先见之明，语重心长。协和老校长董炳琨为吴阶平写传，题为《一个好医生的成长》（ 2011 ，中国协和医科大学出版社），对后进如我辈者，有很大的启发。 这就是郭著第四章《职业精神和社会责任》，第七章《倡导儒家仁爱精神》所讨论的主题。 2005 年，美国内科学院发表《新世纪的医师职业精神 —— 医师宣言》，为全球大多数国家所推崇，也被中国医师协会所采用。“患者利益至上”原则，是几千年来亘古未变的原则，也是医师安身立命的基础所在；医学诚信，是全社会形成的共识，每个医师和社会成员都有义务去维护；不仅如此，医师还有不断提高业务能力的义务；有义务通过自己的职业努力促进社会公平。因此，一个普通和健全的社会必须实现医师崇高的社会地位，医生神圣、医道尊严。好医生，是自身成长的结果，是社会期望的结果，是社会进步的结果，是医患互动的结果，是社会和谐的结果。 儒家的仁爱精神，是历史时期的一种学术主张，一种文化发现，它既不是一种制度，也没有成为宗教；是以家庭伦理替代社会伦理的原始社会主义思潮，是中国式的乌托邦。《周礼》是其集大成的代表著作，可对应于柏拉图的《理想国》。它可以是中国伦理思想的源头，马克思的唯物史观，至少要强调其经济的基础性作用。因此不可能不加改造直接应用。 仁爱精神过于高蹈，难以成为一个好医生的日常追求；而只能是一个好医生持续追求的悲悯和最后的宗教情怀。“学为人师、行为世范”的好医生吴阶平，一生追求光明、追求和谐、追求完美，但始终没有以“仁爱”自况。晚年倒是对自己的缺点有诸多的解剖。诚如恩格斯所言：“完美的社会、完美的国家只是在幻想中存在的东西。”不懈的追求，才是一个恰当的断语。 重复一遍，用医界领袖吴阶平前辈的话说：“做一个好医生必须在医德和医术两个方面不断下功夫。”（ 1987 ，《关于医德和医术》） 三、医学中的社会和伦理学难题 西方在过去一个世纪的时间里，患者和医生之间的关系已变得更为平等。有行为能力的成年患者在伦理学和法律上都有权接受或拒绝医生建议的治疗措施，包括维持生命的治疗。患者有权控制自己的身体和医疗保健。患者通常相信医生的技术能力，相信他们对患者福利所做的承诺，而且对他们为患者福利而努力的承诺抱有信心。 《医师的职业精神 —— 新世纪医师宣言》说：“医学与社会达成承诺的本质是公众对医师的信任，这种信任是建立在医师个人以及全行业的正直基础之上。”我国医疗危机的本质是信任危机 —— 既是经济社会转型期信任危机在医疗领域的反映，又带有现代医学本身的特殊性 —— “科技的迅猛发展，市场力量介入医疗体系、医疗卫生实施中存在的问题、、、结果医师发现越来越难以承担他们对患者和社会所肩负的责任。”（《新世纪医师宣言》） 将患者利益放在首位的原则，事实上受到市场力量、社会压力和管理需要的影响；社会公平原则，要求医学界必须在医疗卫生体系中促进公平消除歧视，包括医疗卫生资源的公平分配，但这是一个利益冲突严重的社会难题。唯有患者自主原则，至少在形式上可以达成，但也因医师缺乏深切的同情和大多数患者基本科学素养的欠缺而影响实际价值。 但无论如何，知情同意是患者的天然权利（或称哲学权利）。医生透露真实的信息，尤其是如何告知坏消息成了一个很大的难题。国人的家庭观念根深蒂固，而个人自治原则并未得到宣扬；代理人作为第三方常常并不是事先得到确认，而且代理人的能力和资格，也缺少评估和法律的程序，能否确实替代患者作出接近患者意愿的决定也是问题。常常出现为了满足代理人的社会虚荣，而长期继续无益的生命维持治疗。 如何告知坏消息，是临床医师必须认真学习的课程，尤其要注意时间、地点和循序渐进的告知方式，以及医师本身的态度和语气。 老年医学遇到的一个难题是：一旦患者失能或不能确切表达自己的意志，如何作出医疗决策和生命终结的决定？近年国内外设计推广了“生前预嘱”的工具，国内已有专业的网站，北京协和医院老年科的年青医护人员也都签具了“生前预嘱。”“生前预嘱”作为事先指令包含两种类型：代理人指令和指示指令。前者指定有谁代表患者的信念作出治疗或终结生命的决定，是保健法律顾问、还是某个家人；后者说明患者在失能时，想或不想接受何种治疗，包括不接受复苏、不接受气管插管、放弃生命支持等等。安乐死和医师帮助下的自杀牵涉更复杂的法律问题，在中国有待进一步讨论。 最后的一个难题，是对期望寿命小于六个月的患者如何实施全面的临终关怀，包括姑息治疗、临终安慰和对家人的关怀。由谁提供、在何场所、财政来源、法律保障，都是社会和家庭很快将遭遇的难题。虽然三分之二的患者愿意死在家里，但并非所有这些患者都能舒舒服服地在家里生活到死亡来临。家属和亲人一方面常常感觉到对患者生前照顾不周的亏欠；另一方面，即使在临终时刻依然迫于生活和工作压力，不一定能保证陪伴在患者身边。如果医师照顾临终患者，持续与死亡遭遇，医师们也面临个人存在的心理、情绪、成就感等多方面的挑战。对于这种苦境，如果患者能预先制定医疗计划和生命终结的决定，对患者及其家人、对医师及整个社会都能产生重要的心理价值和综合利益。 四、医学的社会和经济问题 现有的医学系统已经建立了一种经济制度，在其中可利用的医院床位、医生及其他局部资源决定了医疗保健的样式。经济学家认为，医疗保健市场与大部分商品和服务市场是不完全相同的。信息不对称的事实确实存在，患者没有足够的信息，或者足够真实可靠的信息去选择他们自己的保健服务。医疗保健市场的信息噪音又特别迷惑人。 对医师本身，因为学科专门化程度的加深，甚至对相邻学科的知识也形同陌路；对本专业范围的知识，尤其是关于疾病负担和预后，患者最需要的帮助是什么？哪些干预措施最终是无效的？哪些仅仅是安慰剂的效应？哪些又是社会经济不可忍受，在经济上是没有效益的？许多领域并无循证的依据。比如良性前列腺增生的多种治疗选择，其结局并未清楚；而广泛应用十年之久的前列腺癌筛查，最近美国得出结论是：既没有使患者受益，也没有社会经济效益。 对一家医疗机构而言，它的发展决定于它自己认为需求有多大以及它自认为在社区和地区中起什么作用，其规模受到许多非医学因素的影响。国内机构大量重复地购置高端设备，除以检养医的利益驱动外，更受竞争情况和机构威望的影响。越来越多的社会流行病学研究表明，医疗服务资源的变化影响着临床决策的门槛。最典型的例证是，近 2 年随着新农保的推行，居民个人的财政压力明显减轻，医疗需求出现了井喷式的增长。医院越建越大，床位越来越多，但仍然不敷应用。但从寿命的角度看，更多的医院服务，不一定是最好的医院服务。美国的例子，是波士顿和纽黑文的对比，波士顿的病床数和住院服务比纽黑文多出 50% 以上，但病死率和纽黑文相同。 医疗卫生资源和服务的供应对决策的影响微小到难以觉察，但对中国而言，最终“看病贵”的问题凸显出来。另一个影响“看病贵”的因素是“以药养医”的政策所产生的严重副作用。 2010 年，全国医疗服务市场的总量在 3 万亿左右，中医药占比三分之一。同样的美国公司的药品，中国市场的价格，比巴基斯坦高二分之一以上。世界其他地区的情况也是如此，同是英国葛兰素公司的药品，加拿大的价格是美国的二分之一。药品企业对医疗行业的回馈，在法律和伦理上都是一个重大的问题。一方面，灰色的利益常常给权力寻租提供了机会，许多院长和地方医界领袖因此身陷囹圄，仕途断绝，晚节不保，埋没一世英名；另一方面，灰色利益也给中国医生群体背上了沉重的社会和心理压力，也使医生群体在道德上成为乞讨者、在舆论上随时成为被鞭笞的替罪羊，使医师的职业荣誉感蒙羞。最终的结果，如同经济学上出现的“劣币驱逐良币”机制，受害的不只是医生群体。 这是医学普遍存在的社会经济问题和中国特有的社会政治难题。补救的办法，要搞清什么是最终有效的医疗卫生策略，能对生命质量、对预期寿命、对患者和家人的最后安慰提供帮助；同时也要搞清楚患者需要什么？而不是医疗供应方能提供什么。科技的进步所带来的方便，是大家切实能体会的；而在健康领域，利益和风险并存。医方、患方要共同地做出成功的决定，需要创造这样一个环境：医疗服务提供方，患方代表和第三方支付者要达成一个利益平衡的协议，使三方的利益不会产生冲突。创造这样的环境，对医疗卫生改革来说是一个巨大的挑战，需要绝大的智慧和勇气。 有人将经济学家分作三大类，一类是独立的经济学家，他追求的是学理的探索和最大多数人的利益；一类是某些利益集团的代言人，代表了一部分人的利益；又一类人仅仅是个体户，只代表了个人的利益。医师群体，也可依类比附。如果医师和医界领袖在职业和学术活动中不能保持独立，不能以患者和社会的利益优先考虑，而仅仅成为某些利益集团的代言人，即是医师群体道德的重大滑坡和社会悲剧。 医学的社会和经济问题复杂如此，社会规则和制度设计者有责任保障医师群体在经济、法律和伦理上的独立自主 —— 医师是社会的自由职业者，有史以来从来如此。 恢复中国医师的自由职业地位，是中国医疗卫生改革的基础性工程！ 五、医学人文精神的回归和“儒医” 协和医科大学阜外心血管病医院孙宏涛医生在《百度百科》撰写了《医学人文精神》的条目，我也以为是最真实和真切的感受。 孙医生说：“当我提倡医学人文精神的时候，我理解，是要倡导当前大背景下的学医人、行医人所应该追求完善的人生价值观。医者应当如何生活？我之为医的价值标准等一系列命题，是当下特定背景下医者们的价值观、人性观、时代精神及其规范。” 人文，如同文化，可以有上百种的定义，本是一个动态的概念。《辞海》中对于“人文”的解释是指人类社会的各种文化现象。可以理解为它是文化现象的总和。 　　文化简言之包括符号、价值观及其规范。符号是文化的基础，价值观是文化的核心，规范则包括习惯规范、道德规范和法律规则，是文化主要内容。历史上的医学事实，与其说是一种科学事实，不如说是一种文化现象。 “ 医事 ” 的社会文化属性是尤其明显的。一方面国人缺少“科学精神”的熏陶，另一方面，又有“科学崇拜”的迷信，形成了一个最坏的组合。管理机构和不少医生也在其中没有醒悟，这是西方话语霸权的余毒。对 SCI 的迷信程度，使国内原先的顶尖刊物失去了作者和读者。须知 90 多年前，《中华医学杂志》初创的时候，和美国顶尖杂志是同一品位的。杂志不该有等级之分，没有读者应该倒闭。学术杂志的这种体制性生存，是学术腐败的乱象之一。 　　 “ 医事纷乱 ” ，不堪忍受，众人瞩目。在这样纷乱环境中，作为医者本人，不理清自身 “ 行医精神 ” ，恐怕迟早会被盲目狂潮所淹没。医患之间，神圣和尊严消失殆尽；绝对的对抗使 2011 年 9 月成为中国医学史上的“黑色 9 月”。后世的历史学家一定会有深刻的反思。 孙医生说：“当我们不能改变别人的时候，不妨做好自己。我想作为医者，当提到人文精神的时候，这种理想状况至少应该建立在这样的基础之上：专业学习上，踏实谦虚，厚积薄发；与人（患方）沟通上，清晰准确；更重要的是，让他明白你确实已经是设身处地为他着想了；即无论患者卑微、权贵，无论贫穷，巨富，道德水准，文化背景，均做好自己的行医行为。” 上面这些，是一个三甲医院一线的专科医生的真实心声，是和《希波克拉底誓言》及孙思邈的《大医精诚论》的精神一致的。从理论形态说，“人文精神”，也称人文主义、人本主义、人道主义，是西方文艺复兴运动所倡导，中国 20 世纪 80 年代所反复讨论、甚至招来尖刻批评的。确实，在中国，作为社会思潮和启蒙运动，人文主义并没有完成。它的核心思想是：一，关心人，以人为本，重视人的价值，反对神学和迷信对人性的压抑；二，张扬人的理性，反对神学和神秘主义对理性的贬低；三，主张灵肉和谐、立足于尘世生活的超越性精神追求，反对神学的灵肉对立、用天国生活否定尘世生活。张扬的是人道主义、科学精神和人的精神价值。 简单地说，就是关心人，尤其是关心人的精神生活；尊重人的价值，尤其是尊重人作为精神存在的价值。 郭著讨论到《医学人文精神缺失的原因》（ 43-46 页）时，提出了现代技术的割裂和医生的异化；商品经济的影响；以及教育和管理的滞后。都对，也都不对。现代技术确实隔离了医生和病人的接触，但仍然可以通过人的努力加以弥补；医生的异化持续存在，“庸医杀人不用刀”，但中国医生的群体形象从没有跌落、下降到今天的程度。其二，经济学的事实证明，没有任何一个时代的经济是纯粹的商品经济即市场经济，也没有任何一个时代的经济是纯粹的计划经济。在实际的混合经济的形态中，商品经济代表着公平交易和自由竞争的原理；计划经济表示着公共的目标和道德的趋向。（福崗正夫，《经济学入门》， 34 页，日本经济新闻社， 1986 ）任何时代，患者都是医者的衣食父母，都受到经济关系的制约；但医学的商业化怪圈，于今为烈。高投入、高技术、高消费、高盈利的循环，在某些高等级医院尤其明显。县级以下的基层医院的状况令人忧虑。（钟南山，《中国医生亟需补上人文这一课》，《健康报》， 2011-11-18 ）其三，教育是持续的，包括不胜其烦的公共基础课培训；层级式的严密管理，也是有目共睹。问题在于：整个社会的人文启蒙并没有完成，快速的社会转型和医疗服务系统公共管理的缺位和错位，导致了今天的现实。 医学人文精神是医事活动中持续的需要和存在，是医学的本质属性之一。我曾经探索过， 呼唤过“儒医”精神（《呼呼儒医精神》中国医学论坛报 .2007 ： 33 ）， 今天看来却有了“腐儒”的味道。 由于儒学在中国传统社会中至尊至高的地位，因而 “ 儒医 ” 成了医家中最高的称誉。在宋代，医学被认为是实现儒家理想的重要途径。范仲淹年轻时，尚未得志，作良相固然可恩泽天下，同样能实现救人利物心愿的，就莫如良医了。 “ 不为良相，则为良医 ” 就成了旷世流风、儒士箴言，儒医的传统便形成了。 医生需要人文修养，也需要儒学修养。但儒学在现代社会里不能满足医生的实际需要，即使新儒学，那时另外一种行当。医生是一门行当，一种技艺，他需要悲天悯人的情怀，但仅有爱心又是不够的。再说，良相和良医之间的体制途径也是断绝的；传统的“儒医”，缺乏独立和批判的精神，这正是现代医生所需要的。医生“自由执业”的天然权利应该得到保障，因为医生群体是医改的“生力军”，这是基础性的命题。再次，现代医生的人文修养，可能要包括医学通科修养、医学史、医学伦理学、医学心理学、医学人类学、医学叙事学、医学社会学、哲学和经济学等等。所谓“学”，都有自己学科的方法、工具和主题。接受过人文学科专业训练的医生，对医学的深度和广度、系统和整体，会有更好的理解和应用，会有独立的研究和创新。这接近“医学 Ph.D. ”（ Doctor of Philosophy 简称 Ph.D . ）的内涵 ，是与 “ 专业学位 ” 博士相对的学术型博士，是全世界公认的学历架构中最高级的学衔。 Ph.D . 的拥有人并不一定修读“哲学”，所谓哲学博士，是指拥有人对其知识范畴的理论、内容及发展等都具有相当的认识，能独立进行研究，并在该范畴内对学术界有所建树。因此，哲学博士基本上可以授予任何学科的博士毕业生，而无论文理。 这就是我所说的“医生真的应该是 Ph.D . 才好”。但事实上，据毕业于香港中文大学医学院的 Ph.D. 赵海潞介绍（《医学 Ph.D. 的培训与考核》，《华夏医学》， 2010,23 卷 5 期 ,572-573 页 ），“ Ph.D. 与 5 个 P ”指的是：问题解决能力；演讲能力；论文水平；课题建议书；实验方案。这并不是我们看到的老一辈学者如工程院院士陈灏珠教授的范式和模样。　　 六、生与死：东方和西方 《生与死》： Life and Death 　　 ——Walter Savage Landor 　　 I strove with none; 　　 for none was worth my strife; 　　 Nature I loved, 　　 and next to Nature, Art; 　　 I warmed both hands before the fire of life; 　　 It sinks, 　　 and I am ready to depart. 译文： 　　我和谁都不争 　　和谁争我都不屑 　　我爱大自然 　　其次就是艺术 　　我双手烤着生命之火取暖 　　火萎了 我也准备走了 （杨绛译） 华尔特 - 兰多（ Walter Savage Landor ）， (1775 - 1864) ， 英国诗人和散文家。在牛津受的教育，在威尔士写下史诗《格比尔》 (1798 年 ) 。他的中年在意大利度过，在那里，他完成了多部头的散文作品《臆想对话》中的绝大部分。兰多的诗文风格多样，《生与死》是清纯又浓烈的歌词，强调了大自然、艺术和生命。死亡也是那样的自然。另一个使我想起的，是哈佛毕业的梭罗，他的《瓦尔登湖》，“超验的自然主义体验”。译者徐迟先生所说，在繁忙的白昼你并不觉得它有什么好处，直到黄昏，心情渐渐寂寞和恬静下来，才觉得“语语惊人，字字闪光，沁人肺腑，动我衷肠”，而“到夜深万籁俱寂之时，就更为之神往了。”这本书在中国尚受欢迎，多个版本，它有稳定的读者。在夜深人静时捧着它，像是找回生命最本真的意义。东西方的生死观是那样的不同！ 郭著第十八章《医学的哲学翅膀》讨论了生死问题。有儒家的生死观：入世乐生、敬畏天命、轻死重礼、舍生取义。有道家的生死观：生死齐一、自然轮回、安命无为、审美观照；有佛家的生死观：因果报应、物我两空、追求涅槃。中国人的生死观，不像日本人 —— 从樱花获得感悟，生死一如樱花一样短暂而且绚烂。中国人从儒、道、释的混合中，因时空境遇不同、各取所需。民间普遍的状态是：相信轮回、相信报应；顺境时入世，逆境时出世；到老年转而信佛，自求多福。这与中国历史上人民普遍的生存处境有关，既是个体自身、也是群体民族的生存策略。“好死不如烂活”，活下去才有希望，希望在下一代。这是中国式的“现世主义”。上一辈对下一辈、第三代的自我牺牲式的无微不至的关怀，如同祥林嫂嘴里的“阿毛”，体现了国人的苦境和悲境。这样的代际情愫，谁敢谈论死亡！要理解国人，如同理解我们中国医生自己。 基督教的生死观，在中国是 16 世纪传入的耶稣会天主教，不是马丁路德经过了宗教改革的新教。漠视现世的“原罪说”，寄希望于天国，正切合多数国人的体验。我对宗教不敢造次乱说，到此。 人死观比人生观更深刻，这是无疑的。但中国人不愿意谈论死亡，也是可以理解和接受的。从哲学的层面讨论死亡，更是一件艰难的事。用孔老夫子回避的策略，也不失为上策：“未知生、焉知死”。 网络公开课上，哈佛的《幸福课》大受欢迎，而耶鲁的《死亡课》就比较冷落。我最初讨论这一节的时候，是想仔细讨论东西方死亡观的差异，讨论死亡的自然进程，讨论呼吸停止、心脏死亡和脑死亡，进一步讨论器官捐献和器官移植。但现今我已经改变了初衷。我一面在听耶鲁的先生盘腿坐在讲台之上滔滔不绝，一面在用二指禅打字。耶鲁的《死亡课》，如同令人心烦的恬噪。 东方人自有东方人的生死观，尤其是中国人。中国人总有一天，会有死得很自然的时候。 七、结语：医学是博学而人道的专业 成为一名医生，远不是完成医学学业和住院医生培训就能实现的事。但完成这句话，已经需要十年时间。和所有需要淹博知识的专业一样，医生是一种终生学习的生活方式。而医生自己常常是最不注意保健的，他（她）可以同时成为一个好配偶、好父母，好儿女、好公民，但他（她）是用自己的生命去换取别人的信赖，帮助病弱者康复，回归家庭和社会。 医生赖以进行工作的基础是科学技术，但医学不是一种纯科学，而是包含医学科学与人道主义和专业属性的需要高度负责精神的职业。关注最新医学文献中的报告，把握最新动态和发展，并作出正确的评估；同时还要与各种形式的利益冲突相协调，以病人的利益为最高的利益。 20 世纪 20 年代的巴斯特医生开创了“微生物学黄金时代”，揭示了传染性疾病的真相，巴氏消毒法至今仍为我们带来利益。科赫发现了结核菌，为结核病控制开创了道路。 40 年代发现了青霉素，开创了抗生素的时代，大多数感染性疾病获得了救治； 80 年代从分子水平对免疫学和遗传学的认识，和人类基因组计划，使我们可以通过基因操作获取人类的利益。大规模随机临床试验已经取代了无对照研究，促进了以证据为基础的循证医学的发展；传统医学重新受到重视和取得了新的发展。从基础到临床，从经验到证据的医学转化得到加快；转化医学成为创新发展的重要动力。 另一方面，新的传染病又出现了全球范围的流行，比如 SARS 病毒和 HIV 病毒。多重耐药细菌从 ICU 传播到普通病房，糖尿病、心脑血管病等非传染性疾病的发病率居高不下，精神卫生成为突出的问题。全球性的老龄化社会的到来和老年保健的需求，对医疗卫生系统提出了挑战。医生要面对诸多挑战，而医疗的商业化趋向和高新技术的非人化设施，阻碍了医患之间的理解和沟通。医患关系也面临着新的考验。 专业分化越来越细，专业的设置总是不断强化学科的边界，而创新总是通过学科边缘的交叉获得生发；体制，也起到了边界强化的作用。举例来说，媒体报道，全国精神科专业医生只有 3 万，其实大多数焦虑抑郁症患者在县级综合医院获得了恰当的处理；又载，全国帕金森专科医生只有数百，其实是因为大多数县级医院的神经科没有三级学科划分；又如国家的全科医师培训项目，有对一个内科主任医师，还要求 10 个月脱产的培训，都明显体现了学科的高墙。医学通科修养越来越差是事实，新一代的住院医生是否还会通读《希氏内科学》不得而知，但学科的高墙也是一个体制性的障碍。无论是理论层面还是操作层面，都提出了学科整合的要求，而且也对通才型的“苍生大医”提出了呼唤。 同时，必须理解和学习医学的人文学科，把它看成自己工作的重要依据。中国 医学史研究发现和证实了传统医学“医者意也”的真理（廖育群，《医者意也》，广西师范大学出版社， 2006 ，桂林）；“人参文化”就是一个显著的例。医学人类学研究“ 文化在日常诊疗实践中的意义与功能”，也证实了萨满对产妇的止痛作用（徐一峰、严 非《文化与健康 —— 医学人类学的实践》，上海人民出版社， 2005 ，上海）；尤其著名的是 20 世纪 80 年代在湖南医学院湘雅二院研究“神经症”的哈佛教授凯博文，他的《苦痛和疾病的社会根源》、《全球药物 —— 伦理、市场与实践》、《疾痛的故事》提供了可靠的证据。从人类学意义上说，医学与其说是一种技术，毋宁说是一种文化。 医学伦理学不断遭遇伦理难题，比如脑死亡、安乐死、试管婴儿、捐卵事件、人类基因组研究和基因专利。医学心理学研究的深入兴起了身心医学，确实大多数躯体疾病都有心理因素的参与；而所谓“健康人”，或多或少存在着心理上的问题和痛苦；临床神经心理学也取得了长足的进步。医学社会学是研究医学社会关系的实证性社会科学，自从 20 年代协和医学院开展社会学调查以来，总觉得难以为继。 医学社会学家们的一个明显兴趣是关于社会阶层与疾病的关系问题。 中国现时的医患关系，是社会学家难得一遇的研究机遇；若费孝通先生地下有知，一定会亲自出马力挽狂澜的。我记得 80 年代初，社会对温州经济议论纷纷之时，老将出马，一篇《温州模式》就形成了温州如今名正言顺的繁荣。医学与哲学的研究，我以为毛泽东的《实践论》和“一分为二”的观点应该在医改中得到应用。没有实践哪有理论，医改虽关民生，毕竟用不到如同“政治体制改革”一般的自上而下的操作； 90 年代《医师法》的出台，严重阻碍了医疗服务自发改革的动力和路径，否定了医师自由执业的自然法（天然）权利，否定了自下而上改革的可能性；民营医院的潮起又潮落和医改话语的政治化倾向，增加了医改的成本和难度。“实践第一”的观点和事物总是“一分为二”的观点，哲学的话语比较中听、好用。经济学是社会科学的皇后，如同数学是自然科学的明珠一样。任何社会事物都有经济学的规律在里面，否则无法运转、揭不开锅。北大经济学教授周其仁的系列评论《病有所医当问谁》（北京大学出版社， 2008 ），最得我心。按照经济学原理，医疗作为服务商品，要么“难而不贵”，要么“贵而不难”，又难又贵不符合经济学原理，一定是什么地方出了问题。这个问题的根本：一是市场开放性差，有需求得不到服务；二是有服务但价格高，因为服务提供单位没有或较少得到政府补贴；三是管理方的愿望是“既要马儿跑又要马儿不吃草”；卫生服务单位的愿望是：既要揭开锅，又要造高楼。于是打开了“以药养医、以检养医、以高技术养医”的最不经济的潘多拉魔盒。所谓卫生经济学，也将研究“ 价值规律在卫生领域发生作用的范围、形式和特点 , 医务价格的理论政策和医疗收费标准的制定。”我看到了不少“教科书”，但没有看到给力的实证研究。 最后说医 叙事医学 (narrative medicine), 是由美国哥伦比亚大学内外科医学院的普通内科医师和临床医学教授 Rita Charon 医师于 2001 年在美国医学协会期刊 (2001) 提出的新名词 , 主要是用于探讨 ... 更多 学叙事学、也称 叙事医学 (narrative medicine) 。这是由美国哥伦比亚大学内外科医学院的普通内科医师和临床医学教授 Rita Charon 医师于 2001 年在 JAMA (2001) 提出的新名词，主要是用于探讨文学叙事能力对于医学的积极意义 。 2011 年 11 月 4 日，在北京大学医学人文研究院召开叙事医学座谈会，北京大学医学部主任、九三学社中央主席 韩启德在发言中指出：“医学不仅仅是科学，也是艺术；医学本身就是人文，同时也是科学。医学需要技术，也需要人文。生与死的问题，不是叙事可以解决的，但是叙事医学是一种手段，是需要的。用叙事的手段来指导医疗实践是可操作的，但是叙事的方法、叙事的技巧最后还是要放到对患者作为一个人的关怀中来，患者需要的不仅仅是叙事，更多的还是需要人性的关怀。”（健康报， 2011-11-11 ） 来自临床一线的知名医生与医学人文学者、文艺界人士进行了沟通。今年热播的电视剧《医者仁心》，就是很好的医学叙事作品；上世纪 80 年代，达式常、潘虹主演的《人到中年》，眼科医生陆文婷感动了许多中学生，他们因此选择了学医。邓小平先生也看过，因此加快了落实知识分子政策。 人生体悟和人道精神应该是医生的必备品质，其重要性不在医术之下。医生自己必须是一个人性丰满的人，才可能把病人看作一个人而不只是疾病的一个载体。医学要能真正造福人类，也必须具备人文的品格。著名心血管医生胡大一提出了三个回归的口号：“回归人文、回归临床、回归基本功”。心内科还有“四面旗帜”、“五条防线”的说法，也是有益的探索。 医乃仁术，医者父母心。医学不是“ Scienceofcure ”（治疗的科学） , 而是“ Scienceofcare ”（关怀的科学）。医学人文关怀是改善医患关系的最温暖的润滑剂，也是医学最终的目的。对一位临床医生来说，医学是博学而人道的专业，人文精神与悲悯情怀是始终不能缺少的美好品质。 2011-11-19
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中国社会转型时期的医师形象和职业精神
sarstone 2010-12-20 21:47
中国社会转型时期的医师形象和职业精神 ——挑战、嬗变、和重塑 改革开放三十年来，伴随世界范围的新技术革命和经济全球化的浪潮，中国社会发生了举世瞩目的巨大的变化。社会主义的市场经济地位逐步确立，医疗制度改革日趋深入，作为重要社会人的医院以及重要社会角色的医师承受了来自社会不同力量的压力和挑战，并且，由于它与大众生活息息相关又不可或缺的特点，在相当程度上也就成为了各种社会矛盾和冲突的焦点之一。“看病难、看病贵”成为大众普遍的抱怨 ；传统的白衣天使医生形象，不断被不同媒体曝光出的“丑闻”所遮掩，负面称谓的比比皆是；媒体和街议巷论中医师职业道德滑坡的指责不绝于耳 。医师形象及其职业精神遭遇了大众从未有过的质疑。我们不禁要问，医师与社会之间是否还有共同的价值诉求？两者是否还有一种内在精神契约存在？理性地分析与思考医师形象和职业精神在中国社会转型时期的压力和嬗变，找到因应之策，对我们在新世纪新时期重塑医师形象，重塑医患关系，构建和谐社会，无疑具有极其重要的历史意义和现实意义。 1． 中国社会转型时期医师职业面临的多元挑战 改革开放带来的社会转型，市场这只“无形的手”对社会方面面的影响是极其深远的。就医师职业而言，传统的工作环境中“单位人”地位，为服务对象“福利性”工作模式，医院不问效益的“粗放式”管理，和保障与分配的“大锅饭”配给制，在改革开放进程中逐渐被一一打破，与此同时，经济社会日益进步带来了人们对医疗服务的新的更高的需求，新技术革命带来了新的医疗产品和新型的服务可能，市场驱动下的各种逐利动机和诱惑纷至沓来，医师职业正当其冲。日趋纷繁复杂的社会环境变迁，给医师及医疗体系都带来了巨大的压力。在迄今为止的社会转型时期里，中国的医师职业者或早或晚，或先或后，都遇到了从个人、组织、社会、技术、到体制、文化、法制等多个方面的挑战。 1.1. 从个人层面上看，医师职业地位在市场经济为主体背景下发生了再定位。医师作为社会保障服务业的一部分，处于市场利益分配链条的下游水平，内在价值始终难得肯定；医师劳动付出与收入的失衡日益明显；收入相对较低带来了社会地位的下降；医师作为一种工作而不是职业，在中国传统意义对医学的工具化取向上得到进一步强化。另外，社会转型中经济利益取向带来了社会心理的集体浮躁，医师逐利动机日益彰显，民众单纯以经济目标得失多少衡量医疗服务的倾向日益突出；而经济的不平衡带来了消费能力的巨大差异，有少数不论必要、只论价高为好，追求最大最好最高医疗消费满足的富裕者，更有缺医少药或因病致贫的广大低收入人群；病人权利意识随着社会进步而更生强化，虽然缺乏专业知识，这并不影响他们对医学专业的情绪化质疑；“张悟本现象” 代表江湖游医的典型案例，反映了转型时期大众科学精神的集体沦陷和伪科学的泛滥 ；医师作为社会多种利益的承载者、创造者、消费者、和保护者，理所当然地成为了各种社会力量的焦点或作用中心。 1.2. 从组织层面上看，医院职能发生了再定义。医院不再仅仅是医疗保障服务的提供者和社会福利的执行者，差额拨款制将他们推向市场使之成为了市场中的竞争者和经营企业，尽管带着“非盈利”的帽子医院却要依靠自身创造利润来生存和发展 ，适者生存法则使医院走向了单向分化；少数人力和技术资源优厚的大医院成为王者，而多数中小医院普遍生存困难，岌岌可危，老百姓“看病难看病贵”的现象势成必然；医生置身其中，同样分化也是自然，然而，作为医院和自身生存利润的发掘者，要求他们拿出绝对的勇气和坚强的决心来坚持“患者利益至上”，显然是不现实和不公平的。 1.3. 从社会和制度层面上看，市场效益优先的社会取向使得人们关注经济收入甚于人本价值；技术至上和人文弱化成为时代风尚，各地为追求个体利益最大化竞相购买大型设备，引进高新技术，而完全无视资源优化配置要求 ；人口红利和新技术催生的旺盛医疗需求，重量轻质的新型“跑马圈地”运动成为价值选择；同时，由于实行医疗服务价格双轨制，硬件成本市场化，人力成本社会福利化（忽略），医师价值难以合理体现仍然是体制的痼疾 ；有些商家采取不正当竞争手段，利用和迎合这个缺憾，利用灰色途径，或小恩小惠、或明码标价地促销自己的产品，药品∕材料“回扣”和各种服务收费“提成”等成为广为病患和民众诟病的医界顽疾；社会转型时期特有的法制和伦理真空，使我们也难于在第一时间有效纠正这些问题；迄今为止仍在探索中的中国医疗体制改革，还没能给社会提供充分可靠健全的保障制度；有关政府机构和准政府机构的专业组织的惰性和官僚习气，以及医疗行业的沉疴使得医疗行业管理缺位仍是业界的突出问题。 2． 医师形象和职业精神在社会转型压力下的危险嬗变 在社会转型的重重压力之下，医师的职业形象悄然发生了嬗变。据媒体报道，有的医生不管病患是否需要，大量使用特殊药品和特殊耗材，收取回扣和提成谋取私利，有的医生公然索要收受“红包”。 还有的缺乏责任心，手术时错将没有骨折的肢体切开，进行内固定治疗。有的人惘顾病患的生死，将不成熟的人工心脏移植技术用于人体试验，最终造成病人死亡。甚至有的医院为贪图利益，居然将未婚少女诊断为不孕症进行所谓的治疗。网络平台和街议巷论中的描述医务人员形象，“黑衣天使”、“白狼”、“吸血鬼”等形容词屡见不鲜；医务人员被患者或家属杀害或伤害的案件屡屡见诸于报端 ，令人触目惊心。凡此种种，反映出少数的医师，个别的医院的确存在明显的医疗行为失范，医德医风滑坡，以及医疗核心价值的迷失问题。这一切暴露了医患之间的日益尖锐的对立倾向。这给我们社会敲响了警钟！ 与此同时，失范的媒体、炒作式的报道正在加重对医师形象和职业的妖魔化氛围 ，更糟糕的是，在这些刺耳的杂音中，我们很少听到医师及其团队的声音，仿佛他们都陷入了集体失语，而媒体和大众似乎以此证明自己找到了道德高地，并为自己的话语优势而沾沾自喜，却甚少去思考社会的整体利益。社会似乎不肖于倾听医学专业的声音，对专业队伍的社会责任也无意去关心了。医生及其职业精神陷入了广受质疑的困境，医院及专业队伍的内涵建设仿佛也陷入了进退失据的窘况。 发生所有这一切嬗变的根源，都可以归结为与医疗有关的社会角色各方之间业已存在并日益突出的利益冲突！ 3． 认识职业精神的现实的危机和我们已经采取的的行动 必须指出，这种医师形象和职业精神的嬗变绝不是仅仅在中国发生的、特有的现象。在新技术革命、全球化、信息网络高速发展浪潮中的西方发达国家也出现了同样的问题。也是在上世纪八十年代， Starr PE （ 1982 ）就开始认识到，高度发达的工业经济在推动社会转型的同时，也在侵蚀美国医学传统的的职业精神 。 在中国，这种医师形象和职业精神的嬗变也还没有改变其主流。白求恩作为传统的医师楷模的形象几乎无人不知，他的事迹所表现出来的职业精神被毛泽东主席概括为“毫不利己专门利人的精神，表现在他对工作的极端的负责任，对同志对人民的极端的热忱…对技术精益求精” 。与时代赋予他的、特有的道德高度相比较，后人难免会产生有如罗曼罗兰对阿尔卑斯山顶峰的难与比肩之感。尽管如此，改革开放的的各个阶段，我们也依然发现了很多医师形象的优秀代表和模范人物。如 80 年代的张华和华山抢险英雄群体， 90 年代的医学大家“ 黎氏三兄弟” ，进入新世纪后，扎根边疆为民爱民的吴登云大夫，发现并艾滋病村并密切接触治疗的 桂希恩教授 ，抗击“非典”中的勇于牺牲的白衣战士，慎独判断不盲从、科学救治降“ SARS ”的钟南山院士，献身高原医学的专家李素芝院长，抗震救灾中的医务人员群体等等，他们以自己的行动和实践很好地诠释了医生崇高的职业精神。必须承认，他们代表着中国医师形象和职业精神的主流。因此，媒体和有识之士也纷纷发出“不要丑化医师形象” 的声音！ 针对在社会转型的重重压力之下医师的职业形象和职业精神已经发生或可能发生的嬗变，国家卫生部 1988 年 12 月就出台了《医务人员医德规范及实施办法》 ，各地各医院也陆续出台了自己的加强医德医风建设的措施。卫生部的七条医德规范大致概括了古今中外医德精髓的主要原则，遗憾的是却忽视了对医疗活动核心价值观的表述，而且这种行政命令式的管理方法也有悖于道德自律的准则。目前，医学界对职业精神各自要求、各自表述，行业缺乏共识而混乱的状态，显然难以有效地推进职业形象和职业精神的根本好转。 4． 对重塑医师形象和职业精神的思考： 4.1 ．还原医师的真实形象，理性认知医师的地位作用和职业精神 在新中国前三十年泛意识形态化的演绎中，医师形象经历了从低谷和波峰的大洗礼。多数的“资产阶级的反动权威”（专家）被广大的赤脚医生或替代、或改造、或融合。由此产生的结果是复杂的，一方面是广大百姓的基本医疗保健水平得到了大幅的提高，另一方面是医师的职业精神受到了意识形态运动严重的刻意扭曲和肢解。之后随着工农兵大学毕业的医生的推出，医师形象和职业精神在社会中有了初步的、稳定的、向专业精神回归的表达。在改革开放三十年后的今天，医师队伍的专业化、规范化教育训练体制已经建成，医师队伍整体素质有了大幅提升，职业精神有了初步的规范。 医师作为现代社会不可或缺的重要角色，绝非妖魔鬼怪，他们是人类生命的监护人，是人类社会的守护神。医学专业独立的价值和判断不容忽视，其职业精神必须尊重。应该看到，在不同历史、不同文化千百年来的人类文明中，医师形象和职业精神的主体和核心价值并无太多改变。我们已经先后进行了大大小小的五次医疗体制改革，有成功的经验，也有失败的教训。医师形象和职业精神在经历了一次次的曲折反复的认知后，我们期待着向科学理性的回归！ 4.2 ．明确职业使命，重建价值共识，平衡各方利益冲突，是重塑医师形象和职业精神的关键所在。 医学的基本使命是维护个体生命安全，保护人类健康发展。 2002 年由美国内科学基金会等发起和倡议 的《新世纪的医师职业精神 —— 医师宣言》（中国医师协会于 2005 年正式签署该宣言）中的三项基本原则，即， 患者利益至上、患者自主决定、和维护社会公平， 代表了医学与社会的价值共识或精神契约。它是职业精神的基础。它构成了我们行为和判断的前提。由于 80% 的医疗资源由医生支分配使用 ，医师 可能成为多种利益的代理人， 成为 多样化利益冲突的焦点，发生在医师身上的利益冲突会严重损害其形象和职业精神。因而， “医师有责任认识、向大众揭发并处理责任范围内或工作中产生的利益冲突”。我们时刻处处都要问问扪心自问，我们的行为和决策是否维护了上述核心价值？ 重要的是，职业精神所蕴含的内在的 医学伦理，不仅仅在于明确什么对什么错，亦或是善是恶的纯说教，而是要有明确的、现实可行的适当规范，形成医学实践决策的指南（ Guidance in practical decision making ） 。 4.3. 重塑医师形象和职业精神的出路和方向 重塑医师形象和职业精神是涉及复杂科学的系统工程，需要从医师（个人），医院（组织），社会（大众）等多个不同的层次上进行系统性思考。 重塑医师形象和职业精神不仅仅是纠正某个医师、某家医院、或某种失范行为，还要着力于解决医疗体系中潜在的制度缺陷，以及调整和改变对医师和医疗机构的不合理的社会压力，协调各方利益。建立起医师、医院、社保基金组织、患者和全社会的相互影响、相互适应、相互依赖的利益共同体应成为我们的终极目标。 4.3.1. 加强职业精神的教育和培训。 自觉或不自觉地，每一名医师都是伦理学思考者或实践者。所有的伦理原则，都有赖于其个人内化的深度方能表现出相当的自觉和自律。医师必须保持对个人（病人）义务、集体（单位或社保组织）义务、和社会（大众或人类）义务的均衡。长期的、系统的、反复的教育、培训和实践自省是必然选择。 4.3.2. 发挥行业团体和组织的作用。 由于医师等专业人员使用专业语言，共享专业价值，工作始终具有独立、自主的特征，在新时期新阶段，行业团体必须在行业管理中发挥主导作用，以期形成现代意义的自我教育、自我规范、自我发展的行业共同体。各类医院和管理机构也必须保持对员工职业精神状态的高度敏感，适时地进行政策干预，以保证其良性发展。 4.2.3. 强化社会监督和价值共识 显而易见，维护医师形象和职业精神不仅仅是医师、医院、或协会的事务，它同样是社会大众的责任。有专业深度的舆论监督和社会评估非常重要。同时，大众舆论要持续保持对价值共识的关注和评论，维护医师形象和职业精神的较高水准。 5． 小结 本文通过对改革开放三十年中国社会转型时期医师形象及职业精神面临的多元挑战的概略回顾和分析，发现医师形象和职业精神在社会转型压力下发生了危险嬗变，并指出与医疗有关的社会角色各方之间业已存在并日益突出的利益冲突是其主要原因。在客观分析了现实状况后指出这种嬗变还没构成主流。最后，就重塑医师形象和职业精神，从还原医师的真实形象，理性认知医师的地位作用和职业精神；明确职业使命，重建价值共识，平衡各方利益冲突，是重塑医师形象和职业精神的关键所在；重塑医师形象和职业精神的出路和方向三个方面进行了论述。。 参考文献 ： 1 ． 温家宝。 政府工作报告。 2006 年 3 月 5 日在第十届全国人民代表大会第四次会议。 http://news.xinhuanet.com/misc/2006-03/15/content_4305660_3.htm 　 2 ．讴歌。医生形象成为社会非议焦点 白衣天使温情远去。中国青年报， 2006 年 09 月 13 日 3 ． 理性看待“张悟本现象”。 http://www.chinanews.com.cn/hb/news/2010/06-11/2337649.shtml 4 ．陈亚光。控制运行成本力争收支平衡。健康报， 2008,10,31 5 ． 文聪，包新益。医院共享昂贵设备降低患者治疗费用。羊城晚报地方版， 2009,4,24 第 A19 版 6 ．中国医师学会 。 2009 年医师执业状况调研报告。 http://www.cmda.gov.cn/zhinengbumen/falvshiwuheweiquanbu/tongzhigonggao/2009-05-04/5771.html 7 ． Chinese doctors are under threat. The Lancet, 2010, 376(9742): 657~28 8. Hafferty FW, Levinson D. Moving beyond nostalgia and motives ---- towards a complexity science view of medical professionalism . Perspectives in Biology and Medicine, 2008, 51(4): 599~615 9 ．毛泽东。纪念白求恩。毛泽东选集（第二卷），第二版。北京：人民出版社， 1991 。 659~61 10 ．白剑锋。不要丑化医师形象。中国社区医师， 2006 ， 22 （ 10 ）：卷首语 11 ．医务人员医德规范及实施办法。卫生部卫医字【 1988 】第 40 号 12 ． Medical Professionalism Project. Medical professionalism in the new millennium: a physicians’ chart. Lancet, 2002,359: 243~46 13 ． Camerlain M. My patient and values in the paradigm of health-care reform . Canadian Journal of Diagnosis, 2001,12: 104~7
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为什么涉人科研要屈从医学伦理
lix 2010-12-10 09:35
在学者张志坤博文医学伦理问题：和美国疾控中心科学家的一次接触中，博主说：另一方面，为可能存在的更远期的研究制造更大的障碍。莫非，这就是美国CDC的医学伦理的基本要求？ 老邪问：是这样的吗？是博主的理解还是原文？ 博主回复：谁都不会这么做！但事实是，遵守医学伦理委员会的规则，常常会对研究项目的再开发带来意想不到的困难。 这就对了。科学网上不少网友对伦理道德干预科研是反感的，可能就是因为会对研究和创新带来意想不到的困难。老邪自己的团队最近也遇到中国CDC 的IRB批准的一些小麻烦。但是我觉得这是应该付出的代价，很高兴撞到IRB的枪口上。因为医学牵涉到人，医学伦理委员会的规则包含着对人的尊重，不分大官和小民、不分洋人和土人，平等的尊重（ 答田松老师 ）。我们搞涉人科研不能只图自己方便、省钱，只能屈从医学伦理。
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医学伦理问题：和美国疾控中心科学家的一次接触
zzkpumc 2010-12-4 09:12
今年12月1日到3日，有机会和美国疾控中心的几名科学家一起在唐山工作，对美国疾控中心（CDC）对于医学伦理问题的理解有了点滴的认识。 本次调研的目的是现场考察一个研究项目的可行性，以便为明年在美国NIH立项做准备。该项目的目的是追访1993年曾经接受过某项干预措施的孕产妇，观察她们和她们子代的健康状况，对该项干预计划的远期效应进行评价。按照RJ Berry的话说，这是目前全世界开展类似研究的唯一一次机会。 该项目的瓶颈问题是如何找到当年接受过干预的妇女们。当时，我认为这不是主要问题，只要有了姓名、家庭住址，就可以很容易地找到这些研究对象了。但是，在我看了RJ为我提供的文档后，才认识到本次追访有多困难。按照美国CDC伦理委员会的要求，当年，在收集的个案资料中，只保留了该研究对象属于哪个地区（地市级）的信息，至于该研究对象是哪个县的、哪个乡的，没有任何信息，更别提哪个村的和个人名字了。 最详细的材料是乡和村的交叉列表信息，即每个乡的每个村，有多少观察对象，而且，这些乡和村都是进行了随机编码的，至于某个编码代表哪个乡、那个村，就不得而知了。所有这些都给今天的随访带来了意想不到的困难，但是，这样做的好处，正是医学伦理委员会和科研设计中所要求的。 1993年的研究项目的基础抽样单位是村，对抽到的村的所有育龄期妇女都进行了健康干预；在乡级卫生院保存了该乡管辖范围的每一个村的每名妇女的个案信息，这些信息逐级汇总。到国家一级，总数达到了10万人以上。这些接受健康干预的研究对象的妊娠结局和其他同村中没有接受干预的人有何区别？如何在观察和分析两个阶段尽可能排除认为误差的影响？在研究设计阶段，可能重点关注了干预药物和安慰剂的随机分配，在分析阶段则采用掩码的方式避免对干预地区的过分关注，在个案资料的保存过程中，则严格遵守个人信息和观察信息剥离的承诺，保证个人信息不外漏。所有这些虽然给今天的随访带来了一定的困难，但是，这样做仍然非常值得。后续工作中，还是有办法找到当年的研究对象的。 今天，如果能够重新找到她们，我们仍然要按照医学伦理委员会的要求，执行新的保密原则，一方面保证本次追访的客观、科学和符合伦理要求，另一方面，为可能存在的更远期的研究制造更大的障碍。 莫非，这就是美国CDC的医学伦理的基本要求？
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治疗黑色素瘤新药临床试验引发的医学伦理争议
jinwsapa 2010-9-25 11:05
美国生物技术公司Plexxikon正在进行临床试验的PLX4032, 引发了医药界关于设计临床试验方案的争议. 该新药是用于治疗致命的黑色素瘤, 小型临床试验数据取得令人吃惊的效果。现在，它的关键临床研究方案由于包含一对照组而引发医学伦理的争辩. 黑色素瘤目前没有特别好疗效的药物, 普通化疗基本没有什么效果, 而且还给病人带来很大痛苦. 因此在某些业内人士看来, 给予病人施以见效甚微的化疗, 无异于给病人死刑. 癌症化疗加安慰剂辩论时，没有什么比数额特别痛苦死刑更好。和讨论击中了前面 纽约时报，最近刊登了一篇文章, 其中记述的两个堂兄弟正在参加PLX4032的临床试验, 与致命的疾病抗争. 但他们二人的遭遇截然不同, 一位是参加试验组, 病情明显好转, 一位不幸被入选对照组, 即用普通化疗加安慰剂，病况很不乐观。后者恳求医生让他换到试验组, 被拒绝, 因为这是临床试验的铁律, 不能中途任意更换, 否则打乱秩序, 无法统计临床试验结果. 这样的做法, 尽管很不人道或不符合医学伦理, 但对药物开发和药政管理和审批专业人士来说不难理解，它清楚地认识到做这样的经典临床试验设计，需要一个与治疗水平相当的疗法作比较。但治疗这些黑色素瘤的医生太清楚，他们对无法接受试验药物治疗的病人和家属也感到无奈和同情. 在某种程度上, 对照组的病人是在做铺垫和牺牲, 这是很残酷的现实, 现在还没有办法来打破这种随即双盲的经典方案。 Sloan-Kettering肿瘤研究中心的查尔斯索耶斯博士告诉纽约时报记者: 在的临床试验中, 接受对照组的病人, 随着化疗，病人遭受很大痛苦，而治疗反应率要比试验组低得多，医生必须回答的问题是 ' 你真的在帮病人？。 但PLX4032药物毒性低, 效果很好, 反应率很高, 这样的新药为什么还要按部就班, 硬要做相应的对照组? 我们的临床试验设计应该做相应改变. FDA肿瘤药审批部门的理查德帕兹杜尔博士，暗示他愿意就这个问题作灵活性考虑和变通。但是，对于临终病人，一个灵活性的临床试验方案, 不是短期能帮助那些临终病人. 他们最需要的是现在就给予新药治疗, 救人一命, 而不是象上述堂兄弟中的一位不幸者接受安慰剂等死。
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