寻正 首先庆贺科学网博主段云峰喜得千金。 段云峰报告说 ，他爱人不幸有了严重先兆子痫，于是乎被迫剖宫产，对于失去了顺产的机会万分失望，也对医院是否漏诊了妻子的先兆子痫疑虑甚多。段云峰在其博文中对妻子病情有较详细的介绍，并对相关疾病做了系列的了解。 不知道他们在哪家医院就诊，从其博文中可以看出，该医院没有给予患者适当信息，医生的处理诊断处理也非十分恰当。我来回答段云峰的问题，不是子痫、妊高症、先兆子痫、以及HELLP，而是妄为的中国医生与不适当的医疗体系，夺走了其孩子顺产的希望。 首先我们需要了解这一系列的术语，段妻所经历的妊娠并发症称为妊娠高血压性疾病（Hypertensive Disorders of Pregnancy）即通常所言的妊高症（妊娠高血压综合征、妊娠毒血症）【注：妊高症诊断标准以前包括血压相对升高达到30/15mmHg，已被放弃】。在这一大概念下，包括了一系严重程度递增的疾病：慢性高血压（Chronic Hypertension）、妊娠高血压（Gestational Hypertension）、先兆子痫（Pre-eclampsia，包括HELLP综合症）、慢性高血压合并先兆子痫（Chronic Hypertension with superimposed pre-eclampsia）、以及子痫（Eclampsia）。 慢性高血压很简单，就是怀孕前就有高血压，或者在孕20周前发生高血压，或者产后高血压持续超过12周。这一事后诸葛亮式的诊断方式很古怪，但基本概念是为了区分妊娠源性的，还是本身就有的高血压。 妊娠高血压指在孕20周与产后12周内的高血压。高血压定义为血压超过140/90 mmHg。 先兆子痫通常定义为妊娠高血压加蛋白尿（尿蛋白在24小内超过300mg，或者一次检查尿蛋白1+）。为什么要给这些疾病定一个大框呢？那是因为小框框装不完，先兆子痫并非纯粹由这两个指标诊断，而是考虑其潜在的病理生理过程与临床表现而定的，比如，伴有母体肝肾肺，胎儿的胎盘发育等相关症状，即使没有蛋白尿或者高血压，医生也可以诊断先兆子痫。没有高血压也诊断为妊娠高血压性疾病，听起来有些扯，但医学的复杂性就表现在这里，现代医学对疾病的认识并不集中在表面的症状，而是要疏理其本质。麻烦在于，先兆子痫的临床表现太复杂多变了。 慢性高血压合并先兆子痫不难理解，本身有高血压，现在又能诊断先兆子痫。 先兆子痫听起来象是子痫的先兆，这种望文生义是对的。不过，也不完全对。先兆子痫绝大部分不发生子痫——不要听医生吹牛，在他的精心治疗下，你的子痫给预防了，嘿，他没那本事。先兆子痫的病理过程维有分娩才能消除，所以熬到把孩子生下来就基本胜利了。 子痫是指排除其它疾病引起的全身性的抽搐（即常言的大抽风），痫是癫痫之意。它是先兆子痫的病理基础上产生脑损害时的表现。 这一系列疾病的核心在于亲子的适应性，不知怎么回事，母体对胎儿的支持产生了障碍，而胎儿为求生发生的相应应激机制又损害了母体，会损害到母体的各种脏器，严重者胎盘会剥离，轻者也给胎儿造成营养障碍。如果你对细节感兴趣，目前在病理上能对先兆子痫分两期，第一期是胎盘对子宫内膜的植入障碍，滋胚层侵入不足，子宫内膜螺旋状血管没有完全转化为薄层的交换性血管，导致胎儿营养不足。第二期则是为了从母体得到充足营养，胎儿及胎盘通过某种或几种机制促使母体血压增高，产生相应的系列病理表现。在上世纪中期，因为怀疑先兆子痫是由胎盘分泌的毒素造成的，因此称之为妊娠毒血症（Acute Toxemia of Pregnancy），但后来针对这一（些）毒素的寻找研究无果而终。 在先兆子痫中，有HELLP综合症，它表示为溶血（ H emolysis）、肝功异常（ E levated L iver enzymes）、以及低血小板（ L ow P latelets）。英文这一简称有呼救的意思，表示属于严重的先兆子痫。就跟先兆子痫本身一样，HELLP诊断标准其实也有些迷糊，相应的临床检验指标高高低低各种提议都有，比如血小板减少，阈值定为8万-27万都有。主要的诊断还是靠综合判断。 先兆子痫临床表现变化极大，即使是HELLP综合症，也有超过10%的患者没有蛋白尿，另有超过10%的没有高血压。针对先兆子痫的诊断，就要靠综合判断，而不是简单地凭单一的指标定位。 回到段妻的诊断上，她存在血小板低、血压高、以及蛋白尿，非常遗憾的是，没有具体数据，难以做出判断，是否医生对这些指标进行了客观的评价。“偏低偏高”很多时候并不是很严重。蛋白尿4+是一种粗糙的计量，其中有人为的判断，未必就是最高，最关键的在于，蛋白尿严重程度跟疾病的严重程度关系并不那么紧密，有的研究表明连有没有蛋白尿对疾病人预后都不是那么重要，当然，蛋白尿中蛋白定量始终是判断疾病严重程度的指标之一。 段云峰提到了很多检查，包括心肝肾等，但没有提及更多的异常，在此我假定检查指标没有更多的异常，那么，诊断为重度先兆子痫比较勉强，但也不离谱。这是一个综合判断，目前没有统一的可以用电脑下结论的临床指南。我顺便抄来美国一本2007年的教科书对重度先兆子痫的诊断建议参考项目：血压达到或高于160/110mmHg，蛋白尿4+或达到24小时5克，24小时尿量低于500ml，血小板减少（低于10万），HELLP，肺水肿，胎儿发育迟缓。 总体而言，段妻处于医生担心而家属患者并不需要太担心的阶段。 从整体上来说，这些疾病发展关系如下： 图一、妊娠高血压性疾病系列流行病学关系 先兆子痫对胎儿与母亲意味着什么？增加的疾病与死亡风险，然而，在妥善的医疗管理之下，其后果也不是那么可怕，从上面的发展关系上就可以窥豹一斑。在上个世纪初，针对早发性的重度先兆子痫进行引产或者剖宫产手术一度十分流行，几乎成为常规，但随后医生发现这种积极的管理策略导致了病患显著增加的死亡率，于是保守的期待性管理（Expectant Management）在1930年代成为行业标准。 何为期待性管理？得了先兆子痫并不需要就马上终止妊娠，而大多数可以试着维持妊娠，同时期待疾病会渐进性地加重，随时为不得不终止妊娠做准备。具体而言，教科书这么分类：如果低于23周，需要马上终止妊娠；在23-32周，药物控制，期待性管理；34周以上，则使用激素，能拖则拖，随时预备分娩；37周以上则不使用药物，随时分娩。 关于分娩方式，我干脆直译教科书：“没有剖宫产指征时，所有非重度患者应当试行阴道分娩，在严重患者中的大部分，尤其是30周以后，是否进行剖宫产需要根据孕龄、胎儿情况、产程进度、宫口毕氏评分来综合判断。一般而言， 严重先兆子痫本身不是剖宫产指征 。”【Gabbe, Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5 th ed.】另一本教科书上说，“剖宫产只适用于那些出现胎儿状况或者需要快速分娩时”。 结合段妻的病史，她没有任何症状，只是实验室进行产前检查发现异常，胎龄接近40周，头已入盆，她没有其它剖宫产指征，也就没有任何进行剖宫产的理由。医生使之听起来很恐怖紧急，其实也不必那么紧张。在低孕龄胎儿，采用期待性管理，可以为胎儿获得约二周左右的发育时间，而不增加母亲并发症的风险。 医生的诊断很扯， 重度先兆子痫 前期 。这给人的印象是病人达而未达重度先兆子痫，虽跟我的判断相合，但医学上却没有这么一个诊断。先兆子痫是一个变异大的疾病，虽然大多有的发展很快，但不见得轻度一定转为重度，重度等一等就必定变子痫。先兆子痫这词本身有误导之嫌，但基于历史原因让它反而成为一个病理生理过程的分类基础。跟这个临床特征相关的是段云峰的抱怨，为什么历次检查没有查出来？都重度了！这就是对此病发展的误解。如果你发生了糖尿病的并发症，比如肢端血管炎，我可以很有把握地说，你得了糖尿病数年了，因为你不可能一得糖尿病就产生并发症。但在先兆子痫则无法以此模式硬套。它进行性发展较快，的确有可能段妻一发病就很快处于这一阶段了，先前是正常的，你想发现什么也发现不了。 段氏夫妇应当感谢上帝，得了先兆子痫是不幸，而其大幸则是在近40周才发病！教科书上说，已足月发生先兆子痫，对健康与生命的风险是很微小的（Minimal）。前面已论及，先兆子痫无论具体病理原理如何，都表现为母体跟胎儿之间的不适应，对于胎儿而言，如果发生在低孕龄，会低体重，有大的健康风险。对于足月胎儿，则可轻可重，段女不轻不重，是又一值得庆贺的理由。 图二、产前管理与预后跟诊断为先兆子痫时孕龄的关系（修订于Steeger等2010年，完整索引见参考文献） 段云峰说，他们应当把平日期感受感觉告诉医生，那就高估现代医学了，对于先兆子痫这一复杂疾病而言，目前连其基本原理都没搞清楚，是不可能有那么多预见能力的。目前先兆子痫的预测模型研究进展不大，虽然有很多尝试。换个角度看，如果段妻的确在数周前就发生了先兆子痫，那实在是值得庆幸的事——不然，医生可能不只犯这分娩方式的错了。 哪些因素可以增加孕妇得先兆子痫的风险？一、家族史，外祖母得过，母亲就易得；跟父亲也相关，如果男性让这位女性得了先兆子痫，换一位伴侣，也更易得。二、头胎比次胎有超过3倍的风险，学界有精子敏感性一说，如果次胎跟前一胎隔得久了，也显著增加风险。三、基础疾病，包括心血管病、糖尿病、免疫病、肾病、不育等都有增加的风险。四、其它包括高龄孕妇、肥胖、多胞胎等会有更大风险。 一个古怪的发现是吸烟可以保护产妇不得先兆子痫，在孕后期孕妇吸烟可以显著减少发病的风险，而且是吸得越多，效果越好。不过，吸烟增加亲子其它并发症，包括死胎、早产、低体重，预防先兆子痫这点好处与之相比，得远不偿失，孕妇不应吸烟，吸烟的丈夫最好也踢回乡下，等孩子长大了才回来，以避免二手烟的损害。 一个读者可能十分感兴趣的话题是是否饮食跟先兆子痫有关。前不久墨西哥的一个研究还报道使用维生素与精氨酸的补充剂可以预防先兆子痫，除此以外，还有多种食疗方案或者药疗被研究过，包括高蛋白和低盐饮食、补充蛋白、钙、镁、锌、鱼和月见草油、利尿剂降压药、抗血栓药物、低剂量阿司匹林、双嘧达莫、肝素、维生素E和C等，总的来说，这些方案即使有效，也效果不著，即使有对先兆子痫的预防作用，也对母子远期后果没有影响。读者应抱以谨慎地乐观态度。 胎儿在母体中遇到麻烦，就可能通过胎盘分泌一些对母体有害的物质，母体虽然想继续供应胎儿生长，但忍受不了时，会把胎儿踢出去的。因此，先兆子痫患者会早产：在孕龄33周前得先兆子痫，早产的风险增加80倍，孕龄达到33周则增加40倍。先兆子痫的病理过程因为分娩而终止，实际上，在医生考虑终止妊娠前，已经有自然力量在为之努力了，医生在完全理解什么时候分娩为最佳时机之前，应当在自然力量面前谦虚谨慎。 在未足月发生先兆子痫，越早胎儿低体重越严重，足月才发生时，胎儿体重可低可高。越早发生先兆子痫，胎儿越容易死亡，如果活产，其后在新生儿期死亡的风险也越大。因此，在什么时候诊断出先兆子痫来远比孤立的实验室指标异常更有临床意义。超过37周孕，才发生先兆子痫，医生护士应当这样对病人说，“您真幸运。您的情况值得我们关注，但您及家人不用太担心。大多数情况，你们应当期望一次顺利的分娩！”子女长大后，妈妈某一天可以这样告诉他（她），“你知道吗？你还没出生就很淘气，快要出生时还吓妈妈一跳。” 最大的遗憾是，小家伙把中国医生吓得手忙脚乱。 参考文献 ： Stephen McPhee, Maxine Papadakis, Michael W. Rabow CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2012 , Fifty-First Edition (LANGE CURRENT Series) McGraw-Hill Medical; 51 edition Steven G. Gabbe, Jennifer R. Niebyl, Joe Leigh Simpson, Obstetrics ：Normal and Problem Pregnancies, Fifth Edition 2007 Churchill Livingstone Elsevier Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ and Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet. 2010; 376: 631-44. Hutcheon JA, Lisonkova S and Joseph KS. Epidemiology of pre-eclampsia and the other hypertensive disorders of pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2011; 25: 391-403. Sunanda GV and Johanson R. Pre-eclampsia, diagnosis and treatment. Expert Opin Pharmacother. 2001; 2: 1817-24. Leeman L and Fontaine P. Hypertensive disorders of pregnancy. Am Fam Physician. 2008; 78: 93-100. Haram K, Svendsen E and Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management. A Review. BMC pregnancy and childbirth. 2009; 9: 8. Bell, M. J. 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