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中国患者指南迈出第一步（五）: fqng1008 2017-11-6 17:07; 小琴拟出《乙肝患者指南调研方案》，聂广就相关问题进行了研讨。乙肝患者指南调研方案 1 问卷制订 1.1 确定问题列表【目前进度 70% 】 1.2 制订调查表：目前问题内容比较多，建议用做成网络问卷，发给被调查对象的微信，可以直接作答。问题遴选方式：建议打分，打分等级为常用的 7 分，最后根据分值计算优先顺序。【理由： 1 ）直接打勾选择：好处是快捷方便，坏处是患者从这么长的问题列表里面选 30 个还是比较困难，有些问题可能患者都分不清楚，再就是容易出现选择数量不一致的情况，不容易解释； 2 ）打分（ 1-7 分）：好处是每一个问题都能得到分数，最后可以通过算分来排序，不同版块可以分开排序，坏处是如果患者不了解一个问题，很可能趋于中间，问题出现相同分数的概率较大，但根据目前预期的问卷数量应该可以区分开来。】 2 调查对象 2.1 调查范围：北京、哈尔滨、沈阳、石家庄、呼和浩特、太原、西安、兰州、郑州、青岛、济南、武汉、成都、重庆、南京、上海、杭州、福州、深圳、珠海等 20 个城市。【用城市表示选择看起来有点乱，建议可以用地区或者省份来代表，更合适一些？这里是否要考虑不同级别的医疗机构，或者根据乙肝管理主要所在的机构类型来确定？】 2.2 调查人群乙肝管理（预防、治疗、护理等）相关医护人员（ 60-80 人）：每个城市推荐 3-5 名【这里是否应该同时包括护理人员和医生？需要一个简单的标准，下面患者的选择问题同】乙肝患者（ 60-80 人）：每个城市推荐 3-5 名【 1- 这里是否需要考虑患者类型，是否有的只是抗体阳性但没确诊，有的刚确诊，有的是长期患者，这几种人群的关注点是否会很不一样，是否有必要根据患者的类型设计针对性不一样的问卷，或者就像前面说的分模块清晰呈现就好？所以通过医师介绍患者的话，是否要确定一下对患者类型的要求？ 2- 如果需要，那么乙肝处于不同时期比例不一致，按照 1 比 1 选患者，还是患者类型大致比例确定？ 3- 如果要涉及一些特殊人群（如儿童），是否应调查其家长意见？】 3 调查方案 3.1 由各地负责人提前确定好调查对象，并与其沟通好课题背景知识和相关工作。 3.2 由各地负责人向当地调查对象发送问卷链接，并确定提交时间，检查问卷完整性。 3.3 由各地负责人将问卷结果整合完成，提交至问卷总负责人进行汇总统计和结果分析。 4 调查计划先调查临床医护人员，通过收集这部分群体对患者常问问题的意见，遴选出优先的问题，并归纳到相应版块（或聂主任提到的主题）；第二阶段用优先化的问题版块（或主题）让患者围绕这几个主题来提问；第三阶段，对比临床医生提出的问题和患者提出的问题，双方都提到的作为患者指南优先考虑纳入的问题。这样做的好处： 1 】避免患者直接面对 100 多个问题很多难以理解； 2 】避免患者直接提问不知道从何下手； 3 】两个群体都提出来的问题能确保其真正为用户所需； 4 ）可以协助解决 2.2 调查对象问问题，即具体应该调查那种类型的患者。】 5 目前阶段： 5.1 关于问卷建议：兰州方法学团队再次对问题进行梳理分块，然后做成针对临床医护人员的打分问卷（本周六之前完成），交由聂主任审核确定问题合理性。 5.2 问卷一旦确定，做成网络问卷形式。另需要咨询聂主任的问题：后期调查患者人数较多，如果患者是作为单纯的调查对象，可能会涉及到申请伦理审核的问题，不知道聂主任医院申请伦理审查是否方便；如果不方便，陈老师的建议是这部分提供问题打分的人可以总体作为工作组的一部分。关于乙肝患者指南调研方案的研讨 1. 考虑患者、医务人员按省市划分，如果需要还可以再扩展一些地市级医院。 2. 患者类型按携带者、慢性肝炎、肝硬化、肝癌术后、肝衰竭恢复后5类，由各地医师根据情况筛选，不一定严格要求各多少例，大致有一些代表性即可。如果哪方面不够，可再一次增补。 3. 调查表制成网络问卷形式，通过微信途径收集。主要形式是让专业委员会委员（医师）每人5名患者，包括自己的调查表一同由微信发回，发回前先审查是否填写完整。 4. 建议医患同时调查，不必分步进行。如果调查结果不理想，可以再来一遍，微信比较方便。 5. 所有人员都是工作组成员，不考虑伦理学审查。以免节外生枝，而且并不平等公正。 6. 请尽快开始下一步工作。; 个人分类: 肝病手记|2032 次阅读|0 个评论

中国患者指南迈出第一步（四）: fqng1008 2017-10-25 15:55; 《乙肝患友指南》问卷调查表（讨论稿）序号问题选择 1-1 HBV 感染是一种什么样的疾病？它的自然史如何，包括哪些病变？ 1- 2 什么是乙肝表面抗原携带者，它是健康携带者吗？ 1- 3 乙肝表面抗原携带者是终身的吗？它包括哪些类型，各自有什么区别？ 1- 4 什么是慢性乙型肝炎？它包括哪些类型，临床如何诊断？ 1- 5 什么是重症肝炎，它与肝衰竭有什么区别？ 1- 6 重症肝炎有哪些临床表现，临床有哪些类型？ 1- 7 为什么乙肝能够引起肝硬化，临床如何分类？ 1- 8 肝硬化引起腹水和上消化道出血的原因？ 1- 9 长期 “ 乙肝小三阳 ” 肝功能正常，为什么突然变成 “ 肝硬化 ” ？ 1- 10 小儿乙肝、老年乙肝和妇女乙肝各有什么特点？ 1- 11 什么叫终末期肝病，各有什么表现？ 1-12 肝癌能够早期发现吗？ 1-13 早期肝癌有什么表现？ 2-1 急性 HBV 感染，是否需要抗病毒治疗？ 2-2 是不是只要感染乙肝都需要用药，不用药很快出现肝硬化或者肝癌？ 2-3 乙肝病毒携带者需要治疗吗？什么样的携带者需要治疗？ 2-4 为什么说抗病毒治疗是乙型肝炎治疗的关键，治疗后大三阳能够变成小三阳吗？ 2-5 慢乙肝如何治疗，什么时候是慢乙肝治疗的最佳时机？ 2-6 抗病毒治疗前，什么情况需要肝穿刺检查？ 2-7 口服药和干扰素，哪一个抗病毒疗效更好，临床上如何选择？ 2-8 什么叫 IFNα 与核苷（酸）类似物序贯治疗，是否可以提高疗效？ 2-9 干扰素治疗乙肝有那些副作用和禁忌症？临床如何处理？ 2-10 口服抗病毒药物有那些副作用？ 2-11 抗病毒药物会不会出现耐药？出现耐药会不会加重病情？ 2-12 抗病毒治疗什么时候可以停药？停药后会不会复发？ 2-13 有没有根治慢乙肝的药物，国际上研究现状如何？ 2-14 慢乙肝患者什么时候可以停用抗病毒药物？ 2-15 肝硬化患者什么时候才可以停用抗病毒药物？ 2-16 肝硬化、肝癌患者 HBV DNA 阴性，为什么还要抗病毒治疗？ 2-17 慢乙肝患者合并其他疾病用药要注意什么？是不是不能使用损肝药物？如果非用不可的话该怎么办？ 2-18 有哪些药物会导致肝损害？慢乙肝应该谨用哪些药物？ 2-19 糖尿病、高血压等慢性病患，是否需要等肝功能正常后才能使用相关药物？有没有用药禁忌？ 2-20 哪些疾病治疗前应该排查 HBV 感染并预防性抗 HBV 治疗？ 2-21 为什么表面抗原转阴后，使用免疫抑制剂会重新引起病毒复制（ HBV-DNA 转阳）？ 2-22 常言说 “ 中医治本，西医治标 ” ，是不是只有中医才能治好乙肝？ 2-23 有人说 “ 西药副作用大，中药安全 ” ，是不是长期治疗还是中医好？ 2-24 常常有人传闻 “ 祖传秘方 ” 能够治好大小三阳，是真的吗？ 2-25 中医讲究 “ 辨证论治 ” ，抗病毒药物一直用行吗？配合辨证论治能够进一步提高治疗效果吗？ 2-26 有了抗病毒治疗，熬夜、饮酒等无关紧要？ 2-27 中医认为乙肝肝硬化、肝癌是毒瘀阻塞肝络，能够通过解毒逐瘀方法治好肝硬化、肝癌吗？ 2-28 有人说乙肝病毒是湿热毒邪，通过清热祛湿解毒就能够清除病毒，这话可靠吗？ 2-29 有人说，乙肝携带者是肾虚留邪，通过补肾治疗可以逐邪外出，这种治疗靠谱吗？ 2-30 中医讲，虫类药物有搜剔作用，能否用搜剔之法清除肝细胞里面的病毒？ 2-31 中医讲 “ 肝病传脾 ” ，采用 “ 实脾 ” 方法能够防止乙肝传变或加重？ 2-32 中药是天然药物，是不是不会造成肝损害？中医辨证论治不会引起肝损害？ 3-1 有人说成人感染乙肝大多数可以自愈，小儿感染却大多数成为慢性，是吗？ 3-2 “ 大三阳 ” 与 “ 小三阳 ” ，那种情况更严重？ 3-3 慢性 HBV 感染者， HBV DNA 已经转阴了， HBsAg 滴度很低，为什么肝功能会出现异常？ 3-4 肝功能正常，是否意味着肝脏没有损伤？ 3-5 乙肝病毒携带者会不会癌变？ 3-6 慢乙肝患者出现了抗 -HBs ，还会不会感染 HBV ？ 3-7 HBsAg 转阴，是否意味着治愈？还会复发吗？ 3-8 有人说乙肝能 “ 自愈 ” ，无需治疗，对吗？ 3-9 两对半检查 2 、 4 、 5 阳性，是不是乙肝？ 3-10 慢性 HBV 感染者 HBsAg 能转阴吗？ HBcAb 能转阴吗？ 3-11 为什么有的人很年轻就出现了肝硬化？ 3-12 HBV 感染导致的终末期肝病有哪些？ 3-13 慢乙肝病情进展，与哪些因素有关？ 3-14 抗病毒治疗可以减少 HBV 感染重症化及减少终末期肝病的发生吗？ 3-15 长期抗病毒治疗是否伤肝，导致 HBV 感染重症化？ 3-16 平时注意休息，生活规律，为什么 HBV 感染突然加重？ 3-17 慢性乙型肝炎进展至肝硬化与那些因数有关？ 3-18 代偿期肝硬化发展至失代偿期与哪些因数有关？ 3-19 没有肝硬化的慢性乙型肝炎可发生肝癌吗？ 3-20 什么是慢性肝病三部曲？肝硬化容易变成为肝癌吗？ 3-21 抗病毒治疗停药后复发，病情加重，甚至进展至肝衰竭，是不是不该抗病毒治疗？ 3-22 抗病毒治疗有效，是不是一定不会发生肝癌？ 3-23 饮酒会导致 HBV 感染重症化吗？ 3-24 长期服用虫草或灵芝是否可减少终末期肝病的发生？ 3-25 长期坚持锻炼，是否可减少终末期肝病的发生？ 3-26 慢乙肝患者多久复查一次，有利于监测终末期肝病的发生？ 3-27 慢性乙型肝炎患者肝功能异常，注意休息是否有利于减少终末期肝病的发生？ 3-28 有的人一直在抗乙肝病毒治疗，为何还发展为肝癌？ 3-29 乙型肝炎为何易复发？ 3-30 乙肝肝硬化能逆转吗？ 4-1 如何避免家人传染上乙肝？ 4-1 有人说乙肝病毒携带者不传染，只有肝功能异常才传染，这话对吗？ 4-2 有的人接种乙肝疫苗为什么产生不了抗体？这些人会感染 HBV 吗？ 4-3 父亲是乙肝大三阳，宝宝按照计划免疫接种疫苗后，是否需要注射乙肝免疫球蛋白？ 4-4 父亲使用抗病毒药物期间可以生育吗？会不会影响后代发育？ 4-5 乙肝患者能怀孕吗？应该先治疗还是先怀孕？ 4-6 孕妇能不能接种乙肝疫苗？ 4-7 怀孕前应该作哪些检查？ 4-8 怀孕期间应该复查哪些指标？ 4-9 怀孕期间应该注意哪些生活细节？ 4-10 怀孕期间肝功能不正常会影响婴儿发育吗？ 4-11 怀孕期间肝功能不正常应该怎么治疗？ 4-12 怀孕期间采用口服抗病毒药物会不会对胎儿造成影响？ 4-13 大三阳母亲如何避免母婴传播？ 4-14 大三阳母亲可不可以母乳喂养？ 4-15 剖腹产和自然分娩，哪一种更好？ 4-16 新生儿 HBsAg 、 HBV DNA 阳性，是否意味着已经感染了 HBV ？ 4-17 小三阳母亲 HBV DNA 阴性，婴儿出生后怎样进行预防接种，宝宝多长时间产生抗体？ 4-18 慢乙肝平时想吃些保肝护肝的保健品有没有必要？有人长期服用中药保健及调理身体可以不？ 4-19 HBV 感染者合并脂肪肝想吃些减肥药可以不？会对肝功能有影响不？ 4-20 重症肝炎患者的饮食应该注意哪些？ 4-21 肝硬化患者生活中有哪些注意事项？ 4-22 肝癌病人有哪些饮食注意事项？ 4-23 乙肝患者如何正视自己的病情？ 4-24 乙肝患者如何面对社会偏见？如何与亲人、朋友友好相处？ 4-25 乙肝患者如何调控自己的情绪？如何在生活中自我保护同时保护他人？ 5-1 5-2 5-3 5-4 填表人情况姓名性别年龄学历情况所在地说明：本调查表共100道问题，每人选择自己最感兴趣的30个问题在选择栏打钩（ Ö ），亦可在表末填写自拟问题若干。填表人为肝病医生和患友各80-90人。序号“1-”为诊断，“2-”为治疗，“3-”为预后，“4-”为预防与调养，“5-”为自己拟添加问题。患友选择城市如下：北京（李筠）、哈尔滨（杨沈秋）、沈阳（张明香）、石家庄（郑浩杰）、呼和浩特（李桂梅）、太原（白平昌）、西安（马羽萍）、兰州（季伟）、郑州（赵文霞）、青岛（吴炜）、济南（李勇）、合肥（张国梁）、武汉（朱清静）、南京（薛伯瑜）、上海（邢练军）、杭州（荀运浩）、福州（李芹）、厦门（唐金模）、成都（扈晓宇）、重庆（许剑）、深圳（舒丹）、珠海（夏瑾瑜）、海口（符娟）等23个城市（括号内为患友推荐专家姓名）。各位专家：请每位推荐患友3-5名，注意不同年龄、性别、学历、病患情况（携带者、慢乙肝、肝硬化、肝癌术后、肝衰竭恢复后）的差异性。; 个人分类: 肝病手记|1784 次阅读|0 个评论

我心目中的患者指南: fqng1008 2017-8-12 14:17; 今天门诊，上午十一点半收到一个电话：教授，我正在水官高速，请等等我。这是我的一个老病人，三个月前肝内发现一个两公分的占位，我要他看肝胆外科。有一段时间没见了，我想他应该已经做了手术。十一点五十分，他匆匆赶到，拿出他的增强CT检查报告说：自己正在吃中药，肿瘤有所控制。原来他没有做手术，报告提示占位确实没有增大。我知道他的病情，虽然才30多岁，乙型肝炎肝硬化已经七八年了，一直在我这里抗病毒治疗，依从性很好，病情控制的比较满意，HBV DNA检测不到。三个月前彩超忽然发现占位，甲胎蛋白阴性，增强核磁共振结果考虑肝腺瘤或高分化HCC。临床上，凡经检查发现肝内有占位性病变，无论是肝腺瘤还是小肝癌，均应争取尽早手术治疗。我问他，当时肝胆外科医师怎么说，他说他们都坚定地说做手术。 “那你为什么没有做？” “我认为，肝脏这个脏器动不得，我哥就是因为这个病死在了手术台上。” “你与你哥的情况不一样，你这种情况应该尽早手术。” “就是不死在手术台上，也活不过5年。” “你这是从哪里来的信息？我的患者因为小肝癌做手术的好多都能够正常生存。临床报道，切除2CM无血管侵犯的小肝细胞癌，其5年存活率可达60％-100％。” “给我开药的老中医治好了很多癌症。你看，吃中药控制了病情，三个月没有一点事，肿块还有所缩小。” “你的诊断现在还不明确，当然可能变化不大。而且，如果是高分化的小肝癌进展也不是那么快。他给你开的药方有吗？”他连忙递给我一份处方，字写得歪歪斜斜。我看后说： “这些都是普通的药，不可能控制癌症进展。你不能听他的，会耽误病情的。” “我们很熟，他说还有一种专治癌症的药不在里面。” “我们也很熟，你为什么不听我的？我敢担保，他没有什么专治癌症的药。” 话说到这份上，我确实不敢担保他一定会听我的，但相信他会慎重考虑，因为这毕竟是一个谈癌色变的年代。因此，我心目中的患者指南包括： 1. 通俗：每个人的具体情况不同，经历和知识素养也不一样，对于医生的话、专业指南的理解往往大相径庭。真正的患者指南应该深入浅出，把艰涩深奥的专业性知识转化为通俗易懂的大众化语言，而且明确具体，减少模棱两可的表述。 2. 客观：医疗本身存在许多不确定性，临床失误也常常难以避免，例如本文患者的哥哥可能是一个例子。这样的例子很可能影响后来患者的非理性选择，所谓“一朝遭蛇咬，十年怕井绳”。因此指南应该明确告诉患者，某种诊疗措施的风险和获益，以及怎样在利害之间权衡得失。 3. 权威：常言说“有病乱投医”，如果此时有许多江湖游医，他们自己对疾病都一知半解，有可能极大地影响患者的认识导致悲剧发生。特别是网上，各种健康知识五花八门，不少是基于偏见对大众有误导作用的似是而非的碎片化知识，让患者无所适从。因此，患者指南不是个别医生的个人行为，而是众多医生、患者以及循证医学专家、医疗管理者等等的集体行为。是通过权威性的平台发布的严谨的、专业的、系统的疾病防治知识，起到以正视听的作用。现代网络是一种大众媒体，正面作用是给每个人都能提供说话的场合，同时的负面作用是情绪化和偏见盛行。我常常看到许多非常偏激的情绪，夹杂着谎言招摇过市，而且粉丝如云。因此我希望，患者指南能够起到这样一种作用：让理性战胜偏见！ 4. 便捷：还是这天上午，另一位患者的父亲可能是盼孙心切，专门从老远过来咨询。他说儿子结婚三年没有要孩子，是因为大三阳的问题。我想，这本不是问题，也许父子之间缺乏沟通，或者没有达成一致意见。如果有一部通俗的患者指南，这位父亲就可以拿着它去直面儿子的推脱之词。以免舟车劳顿，还不知道我的“专家之言”，他能不能准确地转述给儿子媳妇？最近，有一个一直致力于循证指南方法学研究和高质量循证指南的制订，跟WHO、中华医学会、国家卫计委、CDC以及其他行业学协会有广泛的合作的团队，愿意和我们一道致力于我国患者指南的启动和推进工作。但愿合作顺利！; 个人分类: 思考中医|2550 次阅读|0 个评论

[转载]李艳等：心肌梗死二级预防非药物措施患者指南的研制思路: fqng1008 2017-8-1 16:20; 急性心肌梗死（acutemyocardial infarction，AMI）是全球疾病中致死致残的重要因素之一，随着社会经济的不断发展，AMI 的发病率和死亡率逐年升高。据统计，中国目前有心肌梗死（myocardial infarction，MI）患者250 万人，2013 年 AMI 患者住院总费用更是达到了114.70 亿元。AMI 的死亡率随着年龄的增加而不断增长，伴随着我国人口老龄化社会的到来，AMI所导致的疾病负担，无疑将给个人、家庭和社会带来沉重的经济压力和精神负担。当前，随着医学诊疗技术的不断进步，使得 AMI患者的病死率显著下降，存活率明显增加。但存活者中仍有较高的心梗再发率，成为心梗死亡的主要原因。因此，有必要对心梗患者采取药物和非药物二级预防措施，以有效控制危险因素，降低患者再发心血管事件的风险。通过对以往的文献进行检索和梳理发现，国内没有专门针对 MI二级预防的指南。当前关于MI 二级预防的热点也主要是围绕药物二级预防的效果进行研究。尽管在《2015急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》和《2014AMI 中西医结合诊疗专家共识》中都有二级预防的内容介绍，《2007不稳定性心绞痛和非段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》中也给出了出院后的治疗建议，但关于心血管危险因素控制，尤其是饮食和生活方式干预的建议，涉及篇幅较少。当前，大量研究表明，MI 患者及其家属或照顾者，对疾病相关的饮食、运动及康复知识非常缺乏。特别是出院后，很多患者不知道怎么改变生活方式、如何进行康复运动，以降低心血管疾病的风险，遇到问题也无法得到及时、准确、专业的解答，这对患者的预后及二级预防都非常不利。患者指南是在循证医学理念的指导下，以患者关注的健康问题为中心，以当前可获得的最佳证据为主体构建适合患者使用的指南。患者指南的目标应用人群为罹患某种疾病的患者；使用人群可以是相关疾病的患者及家属、照顾者，也可以是医务工作者和相关健康政策的制定者。患者指南可以为患者及其家属或照顾者提供专业、科学的疾病相关诊疗、护理和康复知识。患者指南可以看作是供患者及其家属、照顾者使用的一种健康教育工具，用于帮助患者理解和学习专业医疗保健知识，促使患者在整个诊疗过程中扮演积极的角色，并在患者进行诊断检查和 / 或治疗和 / 或护理方案选择时，增加信息共享和知情决策。当前，随着循证医学理念的推进，患者的价值观和意愿在临床实践决策中的重要意义逐渐凸显。患者的价值观和意愿建立在对当前的诊疗、护理项目的获益与风险充分了解的基础上。但通过文献回顾发现，国内尚无规范的、专门针对 MI的患者指南。因此，中国中西医结合学会心血管病分会临床研究方法专业组联合兰州大学循证医学中心、北京大学护理学院、天津中医药大学、北京中医药大学等单位，共同发起研制国内首部该领域的非药物二级预防患者指南，以期丰富患者 MI非药物二级预防的知识，帮助改善患者结局。 1 制定原则和方法本患者指南制定的流程和相关方法学标准，参考了国际指南协作网（Guideline International Network，GIN）建议的针对患者版本指南制定手册和《世界卫生组织指南制定手册》来成立指南制定项目组，撰写指南计划书，检索、评价证据，形成正式指南文件，并将其科普化为患者易于理解和阅读的版本。在科普化的过程中，充分考虑具体使用区域的实际情况，既要保证指南内容的科学性，又要兼顾不同地域、不同民族的民族特点和饮食、生活习惯，以增加本患者指南的可推广性。指南发布后，每 2～3 年进行一次文献追踪，当有影响指南推荐意见的新证据出现时，对原有指南进行重新审议和部分修订，使其能充分体现前沿的科研证据。具体技术路线见图 1。 1.1 指南的注册本患者指南已在医学实践指南注册平台（GlobalPractice Guidelines Registry Platform）完成注册（注册号CRGP-2016010011）。 1.2 指南小组的构成患者指南项目组由专家指导委员会和指南制定工作组组成。 1.2.1 专家指导委员会患者指南专家指导委员会拟由 10～15名专家组成，专家组成员由具有丰富指南制定经验的临床医师、护理专家和方法学家等多学科成员构成。专家指导委员会设立专业主席和方法学主席各1 名。2 名专家指导委员会主席负责审核专业指导委员会成员和指南制定工作组成员们的利益声明。专家指导委员会的主要工作为： ① 组建患者指南制定工作组，并管理其利益声明； ② 指导确定患者指南制定计划书； ③ 指导确定患者指南的适用人群、涵盖问题； ④ 指导本指南制定方法和流程，指导指南制定工作组完成证据检索、评价和形成决策表； ⑤ 审核、修订指南推荐意见和全文，达成推荐意见共识； ⑥ 处理外审意见。 1.2.2 指南制定工作组本患者指南制定工作组共10～15名成员，由来自临床、护理、营养、心理学和循证医学等相关背景，并有丰富的指南、系统评价再评价、系统评价等检索和评价经验的专业人员、患者代表和记者组成。指南制定小组主要工作为： ① 本患者指南拟涵盖问题的收集、提炼和优化； ② 撰写本患者指南制定计划书初稿； ③ 进行证据检索、评价和形成决策表； ④ 负责本患者指南同行评议等外审工作； ⑤ 协调指南制定的相关事项。 1.3 指南的目标应用人群和使用人群本患者指南目标应用人群为有MI 既往史的患者，年龄≥18周岁。指南的使用人群为有MI 既往史的患者和家属及其照护者、各级各类负责 MI 诊疗和护理的医务工作者、各级政府医疗政策的制定者。适用机构包括政府的各级卫生行政管理部门、各级医院、专业护理机构、健康管理机构。 1.4 利益声明和基金资助患者指南专家指导委员会和制定工作组成员均要求填写利益冲突声明表，并在患者指南制定过程中对存在利益冲突的成员进行管理。所有成员的利益声明和利益冲突处理结果会在最终指南文件中以附件形式呈现。本指南项目组接受国家自然科学基金项目“基于非线性模糊综合评价模型心血管中成药临床优势评价方法”（批准号：81273935；2013 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日）的资助。 1.5 指南拟解决健康管理问题的调查使用预先设计的调查问卷，采用半结构式访谈的方法，收集患者指南中拟解决的健康相关问题。调查对象来源于两个方面： ① 患者：有既往 MI 病史的患者、家属或照顾者 10～15人； ② 医务工作者：现在心血管科或冠心病重症监护室（CCU）工作的临床医师和护士各 2～3人。 1.6 指南拟解决优先问题的遴选和确定半结构式访谈的结果，将由指南制定工作组成员收集整理，通过去重合并、归纳整理后，加工提炼出 10～20 个患者亟需指导的健康相关问题。将整理好的健康相关问题发放给患者、家属及照护者和卫生保健专业人员等利益相关者，进行“关注-不关注”评分。根据得分高低排序，得出最关注的前10个健康相关问题。 1.7 证据检索本患者指南根据涵盖的问题，检索近5 年国内外公开发表的 MI相关指南的证据。如果现有指南中的证据不足以回答患者的健康相关问题，我们将检索系统评价再评价、系统评价、Meta 分析和网状 Meta分析的证据。基于时间和成本考虑，本患者指南将不重新制作系统评价，也不纳入原始研究。指南检索拟检索的中文数据库包括 CBM、CNKI 和 WanFang Data，英文数据库包括 PubMed、国际指南协作网（Guideline InternationalNetwork，GIN）、美国国家指南文库（NationalGuideline Clearinghouse，NGC）、英国国家优化卫生与保健研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、苏格兰校际指南网络（Scottish IntercollegiateGuidelines Network，SIGN）、WHO 数据库，并咨询心内科专家推荐相关的指南。系统评价再评价、系统评价等拟检索的数据库为 CBM、CNKI 和 WanFang Data 三大中文数据库和 PubMed、The Cochrane library、Epistemonikos 数据库等英文数据库。检索策略的制定和文献检索在文献检索专家指导下完成。检索时限为在 2011年 1月 1 日至 2015 年12月31 日，不限定语言。同时，追溯纳入研究的参考文献，以补充获得相关文献。相关的检索策略和结果等信息，会在正式指南文件中进行报告。 1.8 证据筛选及数据提取将检索题录导入文献管理软件，自动去重后，手动去重。然后根据题目、摘要和全文顺序逐步排除、纳入文献。最终纳入的文献信息将根据事先设计的资料提取表进行提取。文献的检索、筛选和资料提取过程均由两名工作组成员独立完成，若意见出现分歧，则共同讨论或咨询第三方解决。 1.9 方法学质量评价运用 AGREE Ⅱ 量表对纳入的指南进行方法学质量评价。评价过程由4人独立完成，并计算评价小组成员间的内部一致性系数。运用 AMSTAR量表对纳入的系统评价再评价、系统评价、Meta 分析和网状 Meta 分析进行方法学质量评价。评价过程由两名成员独立完成，若意见存在分歧，则共同讨论或咨询第三方解决。 1.10 整合证据根据指南中的科学问题，总结纳入指南中的推荐意见和相应的证据质量。并对相关的经济学证据进行总结，为形成推荐意见提供参考。 1.11 形成推荐意见并达成共识指南制定工作组制定“问题-推荐意见-证据” 决策表，将专家意见设为“同意、不同意和不确定” 三种选项，提交到专家指导委员会。由专家指导委员会专家通过电话、邮件或面对面共识法，就推荐意见进行共识。 1.12 推荐意见的外审及批准推荐意见经专家指导委员会达成共识后，由专家指导委员会撰写指南全文，并交由外部同行专家评审。根据外部同行专家的反馈意见，由专家指导委员会负责对指南进行修订、完善。 1.13 指南的发布与传播根据外审意见，由专家指导委员会对指南进行审核、修订完善后，指南全文将在相关专业期刊、科普期刊及其他相关大众媒体上公开发表。总之，作为国内心血管领域的第一部患者指南，MI 非药物二级预防的患者指南项目组将严格按照循证指南制定的理念和方法，基于我国患者在 MI 非药物二级预防过程中存在的具体问题，对当前可获得的最佳证据进行系统检索、评价，再结合临床专家的意见，制定出充分体现患者价值观的、高质量、可读性强的患者指南，以期有效指导 MI 非药物二级预防，最终改善患者结局。参考文献 1 陈伟伟，高润霖，刘力生，等. 《中国心血管病报告2014》概要. 中国循环杂志，2015，30（7）： 617-622. 2 李世军，李小鹰. 阿司匹林与华法令联合抗凝治疗在急性心肌梗死后二级预防中的地位评价. 医学综述，2009，15（13）：1972-1974. 3 Grover G ，DuttaR，Gadpayle AK，et al. Changing patterns ofcardiovascular risk factors and heart related sickness in relation with acutemyocardial infarction in Delhi ，India. J Indian Med Assoc，2009，107（9）： 636-640. 4 徐晓峰. 急性心肌梗死的康复与非药物二级预防. 解放军保健医学杂志，2003，5（2）：77-79. 5 许敏，郭金成，华琦. 老年急性心肌梗死患者出院后二级预防药物应用现状调查. 中国心血管杂志， 2012，17（1）：18-22. 6 中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性 ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-391. 7 中国医师协会中西医结合医师分会，中国中西医结合学会心血管病专业委员会等. 2014急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识. 中国中西医结合杂志，2014，12（6）：641-645. 8 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 2007不稳定性心绞痛和非段抬高心肌梗死诊断与治疗指南. 中华心血管病杂志，2007，35（4）：295-304. 9 高晓津，杨进刚，杨跃进，等. 中国急性心肌梗死患者心血管危险因素分析. 中国循环杂志，2015，30（3）：206-210. 10 李湘萍. 对初发急性心肌梗死患者真实体验的质性研究. 护士进修杂志，2007，22（22）：2035-2037. 11 王珊珊，薛小玲，杨小芳，等. 基于时机理论对急性心肌梗死患者家属不同阶段照护体验的质性研究. 中华护理杂志，2014，49（9）：1066-1071. 12 G-I-N PUBLIC. G-I-NPUBLIC Toolkit ：Patient and Public Involvement in Guidelines. Available at： http：//www.g-i-n.net/document-store/working-groups-documents/g-i-n-public/toolkit/toolkit-combined.pdf/view. 13 National Comprehensive Cancer Network. NCCNguidelines for patients（version 1.2015）Available at：http：//www.nccn.org/patients/guidelines/cancers.aspx#prostate. 14 Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork. Glaucoma referral and safe discharge：Anational clinical guideline（version 1.2015）. Available at ： http：//www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/144/ . 15 Available at ： http：//www.nccn.org/patients/guidelines/default.aspx 16 World HealthOrganization. WHO handbook for guideline development. 2nd ed. WHO Press，2014. 17 Available at：http：//www. guideline. gov/about/inclusion-criteria. aspx. 18 Availableat： http：//www.agreetrust.org /about- the-agree-enterprise / agree-research-teams/agree-next-steps-consortium. 19 Shea BJ ，Grimshaw JM，Wells GA，et al. Development of AMSTAR：a measurement tool to assess the methodological quality ofsystematic reviews. BMC Med Res Methodol，7：10; 个人分类: 临床研习|1125 次阅读|0 个评论

[转载]肖淑君等：患者指南及其制订方法介绍: fqng1008 2017-8-1 16:09; 1 患者指南的背景临床实践指南的迅速发展，为临床医生进行医疗决策提供了有力指导。传统医疗决策主要由医务人员制定，患者只是被动接受。但随着医学模式的改变，患者渐成为医疗护理的中心。研究表明，通过患者参与决策，能够为患者制定针对性更强的医疗方案、提高对医疗护理的满意度、有效减少医患矛盾。其中患者对疾病的了解程度是影响患者决策的关键因素，网络传播的医学知识缺乏一定的可靠性，临床实践指南科学性强但太过专业难以被大众接受，因此患者指南应需而生。1991年，YrjoT Konttinen等通过对系统性红斑狼疮（Systemic Lupus erythematosus，SLE）患者阅读患者指南前后，分别进行SLE相关知识测定，结果表明阅读后的测试错误率明显下降。2001年两篇分别针对乳腺癌和格林巴利综合征的患者指南被认为是当前可检索到的最早的患者指南。患者指南是在循证医学理念的指导下，以患者关注的健康问题为中心，以当前可获得的最佳证据为基础制订出来的适合患者使用的指南。患者指南以通俗易懂的方式，给患者和其他非专业人员提供了关于疾病诊断治疗的可靠信息，一方面能够使其了解到基于当前最佳证据的医疗决策，另一方面也可促进临床实践指南的实施。患者指南得到了越来越多国内外研究者和指南制定机构的关注，例如NCCN、ACP、ESMO等都已经陆续开始连续发布患者指南，国内也有相关研究者开始研究患者指南的制订思路。本文旨在介绍患者指南的现状及其制订方法，以供国内相关研究者了解参考。 2 患者指南的制订现状 2.1 总体情况通过数据库和相关指南制订机构的检索，我们获取到261部国内外患者指南，包括来自美国内分泌学会（The Endocrine Society，TES）59部、英国皇家妇产科学院（Royal College of Obstertricians Gynaecologists，RCOG）47部、美国医师协会（American College of Physicians，ACP）39部、美国国家癌症综合网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）38部、不列颠哥伦比亚医学会（British Columbia Medical Association，BCMA）的28部、欧洲肿瘤内科学会（EuropeanSociety for Medical Oncology，ESMO）20部、美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）5部、美国胃肠病协会（American Gastroenterological Association，AGA）2部。BCMA在上述机构中起步最早，从2003年就开始制订患者指南，从总体上看，患者指南的制订数量呈现逐年上升的趋势。其存在形式包括网络版本、专业指南的附件、印刷版小册子、DVD等等。患者指南的目标人群多为罹患某种疾病的患者；使用人群可以是患者及其家属、照护者，也可以是医务工作者和相关卫生政策的制订者。 2.2 篇幅与风格不同机构患者指南的篇幅不同：最长的NCCN平均82页（48～118页），最短的TES平均2 页（1～2页），具体见图1。在呈现形式上，患者指南主要分为大量图表结合文字来呈现，其中文字描述的方式又包括陈述式和问答式。而大量图表结合呈现的方式也是患者指南不同于专业临床实践指南的一大特点（见表1）。图表简洁明了，加上在语言表达上生僻专业词汇较少，措辞通俗易懂，使其更容易为广大非专业用户接受。此外，在检索到的133部患者指南中，有53% 给出了推荐意见（主要来自BCMA、ESMO、ACS、TES、NCCN），但大部分缺乏推荐类字眼；47%只陈述了该种疾病的现况危害等客观事实，并未明确作出推荐。GIN手册中明确提出患者指南也应该有推荐意见，并附以推荐强度和相应证据的证据级别，且提出可以合理调整推荐级别的表述方式以促进公众理解，如采用“应该”、“可能”、“强推荐”、“弱推荐”等词汇。 3 患者指南的制订原则、方法与报告随着循证医学理念的发展和对患者教育的关注，目前国际上越来越多机构开始制订患者指南，但由于其基于的目标人群、卫生保健体系、临床实践指南不同，导致目前不同患者指南的制订方法和呈现风格差异较大。就内容而言有的是对相关问题的广泛综述、有的是通过插图表格等解释说明专业指南的内容；就传播形式而言有手册、网页版本文件、附件等形式；就方法而言，当前各机构患者指南的制订方法相差很大，也少有机构给出指导性的文件明确应如何制订，仅GIN在其相关手册中明确提出患者指南制订时应注意的原则方法。图1 不同机构患者指南篇幅表1 患者指南与专业临床实践指南比较 3.1 患者指南的制订原则国际指南协作网（GIN）于2015年的第12届年会上正式公布最新版《G-I-N Public Toolkit： Patient and PublicInvolvement in Guidelines》患者指南手册，其中针对患者指南制定的诸多问题进行明确规定。其中患者指南的制定原则包括：透明且无利益冲突：要求所有参与患者指南制作的成员包括患者代表，需声明利益冲突。所有的资助须透明化，且不能影响患者指南的内容。患者参与共同制订：鼓励患者参与整个制订过程，但目前更易于实施的是参与编辑工作和同行评审。通过患者参与来提高指南的可读性，并确保其内容为患者所关注。系统检索和评价证据：可以直接使用其所基于的临床实践指南证据。但对于新的结局指标，需要重新检索系统评价、Meta分析和原始研究等证据。明确证据分级和推荐强度：证据分级可帮助患者理解对应推荐意见的可信程度，患者指南的推荐强度一般采用“强、弱、可能”等字眼进行区别。客观说明事实情况：不允许过分的夸大或缩小实际情况。陈述所有干预的利弊：对于所有的诊断措施或治疗方式应阐明其益处和风险。此外还应告知患者诊断措施的基本原理和治疗的实际操作。报告患者相关结局：以患者为中心结局指标主要包括死亡率、发病率和生活质量。如果原有专业指南中不含相关结局，需要重新检索并评价证据。不确定处需明确报告：对于没有相关研究、没有相关结局指标或相关研究结果不一致等情况均需明确说明。文章需通俗易懂并可获取：通过和作家或健康教育专家合作来提高文章易懂程度，通过提供线上网络版本和线下印刷版本来促进读者获取。 3.2 患者指南的制订方法当前制定患者指南的各机构并未明确提出其制定方法准则，部分在各篇患者指南中稍有提及。其中BCAM报告其患者指南制定过程包括： ① 大量的检索文献并纳入发表在有同行评审的杂志上的研究； ② 对研究进行分级，RCT质量最高； ③ 基于高质量证据制定推荐意见； ④ 接受专家委员会同行评审。EMSO、NCCN和RCOG指出其患者指南中的医疗信息是基于临床实践指南，并且EMSO报告其制定步骤包括医师撰写、同行专家评审、患者评审等，RCOG报告其患者指南会随着专业指南的修订而更新。ACP指出其患者指南是由医学专家主导、患者及其家属朋友、卫生保健提供者共同参与制定，未报告具体制定方法。ACS、AGA、BC未提及制定方法。综上可见当前患者指南制定缺乏统一标准，各国际机构间的方法存在较大差异。因此，我们结合GIN对患者指南所提出的要求和我国临床实践指南制定现状，并参考国内患者指南制订的经验，对患者指南的制定方法提出下列标准：疾病范围的遴选：考虑到患者指南的目标人群为患者和普通大众，其所关注的疾病一般情况下具备发病率高、病情进展较慢、可以通过生活干预提高生存质量等特点，如糖尿病、高血压、冠心病等。组建患者指南制订团队：团队成员应包括专家组成员，如临床医生、方法学家，及患者/公众代表。并成立相应的上级指导委员会，以明确分工，把控质量。遴选拟解决的优先问题：调查患者和相关临床工作者，收集整理并提炼出关键问题，再由利益相关者如患者、医务工作者对问题重要性进行打分，从而确定患者指南拟解决问题的优先性。证据检索筛选和信息提取：对新制订的患者指南，可通过检索指南、系统评价、Meta分析收集证据；对于将专业版改编为患者版，可直接使用专业版证据，必要时检索额外的证据。形成推荐意见：对新制订的患者指南，制订“问题-推荐意见-证据”决策表，并由相关专家组达成共识；对于改编版，确定需要呈现的临床问题后，直接从专业版本改写相应部分。撰写报告与排版编辑：与作家或文字编辑合作确保指南通俗易懂，同时对文中插图和表格合理排版使其为非专业群体所接受。指南的发布、传播与更新：将指南在期刊或其他大众媒体上发表传播，同时应该随着证据更新而定期更新。 3.3 患者指南的报告 GIN手册建议，患者指南中应报告的内容有：目的、资金资助信息、作者信息、检索策略结果和参考文献、共识过程、作者的贡献、外审过程和结果。例如以“抑郁”为主题的患者指南，其目录应该为： ① 指南有哪些内容； ② 什么是抑郁； ③ 如何诊断； ④ 抑郁的严重性； ⑤ 如何治疗； ⑥ 治疗过程中会涉及哪些人群； ⑦ 抑郁患者可以做什么； ⑧ 急救情况示例； ⑨ 哪些家属应该知情； ⑩ 如何获取更多帮助和支持； ⑪ 如何寻找心理医生； ⑫ 术语表。但当前患者指南报告格式多与GIN手册的推荐标准存在一定差异，且源于不同机构的患者指南间也存在较大的报告差异。表2列举了当前八大系统制定患者指南的机构，现已发表的患者指南间的报告差异。可见疾病的治疗在所有机构的患者指南均报告，疾病的介绍和诊断有四大机构报告，而流行病学情况和预防只有两大机构报告。其中EMSO和 AGA的患者指南报告了疾病介绍、流行病学、诊断和治疗四项，BCAM、TES和NCCN报告了疾病介绍、诊断和治疗三项，而ACP和RCOG只报告了疾病治疗与预防两项。表2 不同机构患者指南对疾病报告差异 4 患者指南实例解读 2015年，NCCN发表一部关于“多发性骨髓瘤”的患者指南，该指南共计80页（包括封面），共 10个表格和30张插图，其中解释疾病相关内容的专业图片6张，与疾病无关的其他插图24张。为了便于患者理解专业词汇，在正文后附有术语表，同时对术语在文中出现的地方用下划线标注便于读者识别。指南共7个部分： ① 如何使用； ② 了解多发性骨髓瘤； ③ 多发性骨髓瘤的相关检查； ④ 多发性骨髓瘤治疗措施概况； ⑤ 治疗指导：多种情况下对应的诊断治疗； ⑥ 作出治疗决策； ⑦ 其他信息，包括术语表、NCCN小组成员及机构。而2016年在《中国循证医学杂志》上发表了《心肌梗死二级预防非药物措施患者指南的研制思路》，虽然不是患者指南全文，但作者通过文章介绍了详细的患者指南制订思路，尤其突出其严格的方法学标准，为后续的患者指南制订者提供借鉴和参考。具体步骤包括： ① 筹建患者指南项目小组：包括专家指导委员会和指南制订工作组； ② 在医学实践指南注册平台注册指南，撰写计划书； ③ 收集、优化并遴选所关注问题：通过预先设计的调查问卷，采用半结构式访谈方法； ④ 证据的检索、评价与综合； ⑤ 形成推荐意见决策表，并通过专家委员会达成共识； ⑥ 撰写全文； ⑦ 由未参与指南的同行专家进行外审，外审后再次修订、审核； ⑧ 在相关专业期刊、科普期刊及其他相关大众媒体上公开发表。 5 讨论总结当前，患者指南主要存在以下几点不足： ① 方法学部分有待加强：检索到133部指南没有任何一部明确提及其是否基于PICO问题，是否进行优先领域遴选，是否进行结局指标分级，关于证据只提及基于科学证据或专家意见，但均未明确具体来源； ② 推荐意见有待进一步明确：患者指南中多为对各类疾病症状及诊治方法的客观介绍，很少给出明确推荐患者使用的某种干预； ③ 传播渠道有待拓广：当前患者指南多由其制订机构发布于官网，为了方便大众获取，患者指南应该进一步拓宽传播渠道，包括各类纸质、音频和视频媒体。患者指南目前正处于发展阶段，得到了国内外越来越多研究者的关注。GIN于2012年发布第一部患者指南手册，以NCCN为代表数个国际机构也开始系统制定患者指南。关于其方法学要求、尤其是证据分级与推荐的标准有待进一步规范。虽然目前患者指南还存在诸多不足，但其对临床医生、患者和普通大众所产生的影响不容忽视，它能在一定程度上促进医患沟通和共同决策，从而推动医疗事业的发展。参考文献袁一君，颜美琼. 患者参与医疗护理决策现状及影响因素研究进展 . 护理学杂志，2013，28（5）：93-96. 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