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手足口病“皮肤-经脉-脏腑”传变假说的论证（一）: fqng1008 2011-1-15 09:46; 1 疾病模型的现实困惑我们承担了国家中医药管理局行业建设项目中医药治疗手足口病临床方案与诊疗规律研究（编号200907001-3）及深圳市科技局项目手足口病表邪传里、逆传的标志界定和易传因素研究（），在界定发病时属于表邪或表证的判断上遇到了困惑。因为多数患者并无疹前期，那么以出疹为首发者是表证还是里证？如是表证，无论外感病的六经、卫气营血和三焦辨证，其表证（或卫分证）中均无疱疹或丘疹的表现，那么它们就一定是里证吗？一般而言，伏气温病有自里而外发的特征，手足口病是一种伏气温病吗？显然，根据中医药理论，它不具备伏气温病的特征。此外，温病有九传之说，出疹是否为由里出表，抑或由表入里？都难以圆满解释。前科学哲学协会会长的美国明尼苏达大学哲学教授Ronald Giere，在《不谈规律之科学》（Science without Laws，芝加哥大学出版社，1999）中的论述：科学知识的核心要素是模型，而不是规律；模型是创造出来的，不是发现的；需要回答的经验性问题，不是理论是否为真，而是模型对于特定的样例（cases）是否适用。既然疾病的诊断模型是创造出来的，古人创造了外感病的六经、卫气营血和三焦辨证，我们能否进一步创造出疹性疾病的新辨证模型？而且，表证的概念是否可以商榷？表证的范围能否扩大？ 2 表证范围的理论修订 2.1 外感病的其他传变模式带着上述观点，我们检索了《黄帝内经》等古籍，发现除《素问热论》有六经传变的说法外，外感病的传变模式还有以下几种： 2.1.1 《素问皮部论》：邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入舍于腑脏也。说明外感病可以循腠理络脉经脉腑脏由表入里。 2.1.2 《灵枢邪气脏腑病形》：腠理开而中于邪，中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳，其中于膺背两胁，亦中其经，故中阳则溜入经，中阴则溜入腑。说明外感病也可以按腠理经脉（阳明、太阳、少阳）腑脏的顺序发展变化。 2.1.3 《素问阴阳应象大论》：故邪风之至，疾于风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也。说明我们可以根据皮毛肌肤经脉六腑五脏的顺序治疗外感疾病。 2.2 新感入络概念的提出鉴于以上，我们应该根据《内经》的思想，构建一种皮肤-经脉-脏腑的传变假说，将表证的空间进一步扩大。 2.2.1 根据定义，表证是相对于里证而言外邪侵袭体表和呼吸道而出现的证候。作为机体的主要护卫皮肤是最重要的体表，因而温邪侵袭皮肤导致皮肤病变也是顺理成章的事情。尽管现行的表证诊断标准里不包括肌表的丘疹和疱疹等，但我们仍然提出：皮肤出疹属于表证范围。事实上，陆子贤在《六因条辨》中说：斑为阳明热毒，点大而鲜；疹为太阴风热，点细而色红；章虚谷也提出斑从肌肉而出，属胃；疹从血络而出，属经。说明出疹性疾病的表里问题确实值得商榷。 2.2.2 为了进一步说明这个观点，我们引用现代医学肠道病毒感染致手足口病发病机制的模型（图1），虽然肠道病毒的入侵途径是口腔和呼吸道（也包括密切接触和饮食），两次的病毒血症可以认为其发生在络脉和经脉，而皮肤、粘膜的病变应该是首当其冲。于是，我们我们提出手足口病的传变模型：温邪外感，首犯太阴，顺传脏腑，逆传心包。（图2）图 1 肠道病毒感染致手足口病发病机制图 2 手足口病中医传变规律示意图不传：温邪处在皮肤、经脉，不内传脏腑（相当于轻型）。顺传：温邪由经脉内传所属脏腑（相当于重型）。逆传：温邪传入脏腑，不按脏腑所生顺传，而逆向传变（相当于危重型）。 2.2.3 过去，久病人络是我们非常熟知的观点，它主要是针对内伤杂病而言。其实，我们从《内经》对经脉、络脉的阐述中，新感也是可以从络脉、经脉开始的，尤其是外感的出疹性疾病几乎是唯一可行的理论解释。疹发于肌表，或为邪入腠理（太阴风热），开合不利；或为邪结络脉，气滞血瘀（此病机尚未找到古人的类似论述，值得进一步研讨）。 2.3 皮疹分布与经脉循行部位在这个传变模型中，我们认为，温邪主要包括风热和湿热，而风热侵犯手太阴肺经，湿热侵犯足太阴脾经，故皮肤有丘疹和疱疹之分。那么，疹子为什么单单出现在手足口和臀部呢？现代医学没有给出解释，我们或许可以从经络学说来寻求答案。《灵枢经脉》云：肺手太阴之脉，循前臂内侧前缘，入寸口，循鱼际，出拇指内侧端（少商）。大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷两骨之间，上入两筋拇长伸肌腱、拇短伸肌腱的过腕关节处之中，其支者，从缺盆上颈，贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。脾足太阴之脉，起于大趾之端，循趾内侧白肉际，过核骨第一蹠骨的头部突起后，上内踝挟咽，连舌本，散舌下。胃足阳明之脉，起于鼻之交頞鼻根中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却循颐口角后，下颌部后下廉，其支者，从大迎前下人迎，循喉咙；其支者，下循胫外廉，下足跗，入中指内间；其支者，下膝三寸而别，下入中趾外间；其支者，别跗上，入大趾间，出其端。以上可以得出：病邪由口鼻而入，首犯太阴。手太阴肺经入寸口循鱼际，出拇指内侧端，足太阴脾经起于大趾之端，循趾内侧白肉际，邪袭肌表则疹发手足；足太阴脾经又上行挟咽，连舌本，散舌下，邪毒循经上攻故见口舌疱疹。此外，手、足太阴与手、足阳明相连，且互为表里，其循行部位亦包含手、足、口等部位。当然，经络学说不能完全解释手足口病的疹子分布原因，其内在机制仍需进一步探讨。; 个人分类: 思考中医|4519 次阅读|0 个评论

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