一 AO AO 的由来： AO组织于1958年在瑞士成立（AO是德文Arbeitsgemeinschaft für Osteosythese的缩写，原意是接骨手术集团） 从20世纪50年代末起，由AO学派推崇的内固定技术，一直是骨折治疗领域中的经典法则。AO在建立之初，通过总结前人的经验，提出了骨折治疗的 四项原则： 1、骨折的解剖复位； 2、骨折端间的加压、坚强内固定； 3、无创技术； 4、早期无痛性功能锻炼。 AO 新原则（ 2002 年） AO Principles today(Not yesterday) 1. Fracture reduction and fixation to restore anatomical relationships. 通过骨折复位和固定以重建解剖关系； 2. Stability by fixation or splintage,as the personality of the fracture and the injury requires.. 根据骨折的个性特点和损伤的要求，用内固定或夹板重建稳定性； 3． Preservation of the blood supply to soft tissues and bone by careful handling and gentle reduction techniques. 采用细致操作和轻柔复位技术以保护软组织及骨的血供； 4. Early and safe mobilization of the part and the patient. 患部及全身早期安全的功能锻练。 In 1958, the AO formulated four basic principles, which have become the guidelines for internal fixation. 1 Anatomic reduction Fracture reduction and fixation to restore functional anatomical relationships. Stable fixation Stability by rigid fixation or splintage, as the personality of the fracture and the injury requires. Preservation of blood supply Preservation of the blood supply to soft tissue and bone by careful handling and gentle reduction techniques. Early mobilization Early and safe mobilization of the part and patient. 其 核心目的 是，通过骨折端的加压固定 和解剖结构的重建 ，消除骨折局部的微动，使骨折达到无骨痂性的一期愈合。如果骨断端出现骨痂，通常认为是固定不稳的征兆，应该尽量避免。在骨折愈合过程中，坚强固定可以使关节肌肉尽早进行充分、主动、无痛的活动，而不需借助任何外固定，防止“骨折病”的发生。 AO 的功绩： 1、AO技术的 核心 是骨折端间的加压固定和解剖结构的重建，达到肢体早期活动的目的。 2、折端间加压后的紧密接触在有 良好血运 的情况下达到骨折 一期愈合 。 3、对于复杂及关节内骨折取得优良的治疗效果。 AO技术历经40余年的发展与普及，现已形成一个从理论、原则、方法到设备、器材的完整体系，成为当今骨折治疗领域中的经典手段之一。然而，任何事物的发展都有正反两个方面，近年来，随着AO技术的应用日益广泛，其弊端也愈发突出。诸如由于追求坚强内固定，特别是粉碎和复杂骨折，为达到骨折端间的坚强固定，有时不得不进行广泛剥离，破坏周围血供，术后常发生骨折延迟愈合或不愈合、感染、固定段骨质疏松等并发症。并且，这种直接愈合或一期愈合并不牢固，往往在取出钢板后发生再次骨折。同时，经过这种严格措施后，并非总能达到早期无痛性功能锻炼。相反，不是根据个别患者情况，为追求早期锻炼，效果适得其反，甚至发生内植物断裂或再骨折。特别具有讽刺意味的是，AO原则虽然也含有无创操作的内容，但是，为了达到坚强固定和解剖复位的目的，常常以严重损伤骨的血供为代价，无创操作实际上是不可能的。 二 BO （ biological osteosynthesis BO 生物接骨术） 针对上述情况，AO学者对其固定原则的科学性进行反思后认为, AO技术的弊端主要是， 过分追求固定系统力学上的稳定性，而未重视骨的生物学特性 。从上个世纪90年代初开始，AO学者Gerber、Palmar等相继提出了生物学固定（biological osteosynthesis BO生物接骨术）的新概念，强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境。 迄今为止，BO并未建立一个确定的内涵。其基本概念是，骨折的治疗必须着重与寻求骨折稳固和软组织完整之间一种平衡”（Palmar），重视骨的生物学特性，最大限度保护骨折局部的血供，而不骚扰骨生长发育的生理环境，使骨折的愈合速度更快，防止各种并发症的发生。从其概念可以看出，BO的外延较广泛，而内涵则不确定，概而言之，凡能保护骨血供的骨折治疗手段和技术，均可看作BO范畴。因此，从这一点上讲，BO并非是一种理论体系，而只是一种“策略”。 BO 概念下，骨折愈合并非象既往 AO 那样追求一期愈合，而是二期愈合，这表明骨的愈合方式并不重要，最短的愈合时间和最好的功能恢复才是目的。 另外，从BO的产生背景上看，提出BO这一概念者，正是AO学者本身，因而BO与AO并不矛盾，前者是对后者的补充和完善。追溯内固定发展的历程, 不难发现，尽管BO这一具体概念出现在20年代的90年代以后，但是BO中的许多技术很早就孕育在AO之中，例如AO小组在成立之初，就提出了无创操作的思想，这一思想正是当今BO概念的核心，可惜这一观念在当时过分追求固定坚强的情况下，并未受到应有的重视。又如，有限接触动力加压钢板（limited contact dynamic compress plate，LC-DCP），通常认为属于BO技术，但是早在20年前，AO学者就报告了LC-DCP的使用经验。所以说，用BO这一词来描述AO技术中的变化，只是AO本身为了突出其固定原则的某些改良而已。 BO 的内容：引自 王亦璁 《骨与关节损伤》 1、远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着（Indirect reduction methods）； 2、不以牺牲骨折部的血运来强求粉碎骨折块的解剖复位（Limited exposure），如必须复位的较大骨折块，也应该尽力保存供血的软组织蒂部，不强求骨折的解剖复位，关节内骨折仍要求解剖复位； 3、使用低弹性模量、生物相容性好的内固定物（Low elastic modulus,biocompatible materials） ； 4、减少内固定物与骨皮质之间的接触面积（髓内及皮质外）等（Limited contact between bone and implant）； 5、尽可能减少手术暴露时间。 BO 的核心宗旨： 保护骨的血供下，骨折愈合为典型的二期愈合，即骨愈合历经血肿机化演进、原始骨痂形成和骨痂改造塑形等阶段，表现在X片上的大量骨痂形成。与既往AO追求的无骨痂性一期愈合相反。BO认为，骨痂的出现提示骨折愈合出现积极的反应，是一种受欢迎的象征 从AO到BO 应当说BO是在AO的基础上发展起来的新概念,它正是针对AO出现的缺点加以修正、改进、发挥，而并非对其替。对某些AO原有的行之有效的法则和技术仍应保留，决不能一律排除。 BO 的使用材料： 1 、材料： 钛合金材料弹性模量低、应力遮挡小、强度高、耐腐蚀性强、无磁性、生物相容性好，已广泛应用于临床。 2 、钢板： 在传统加压钢板基础上，经过动力加压钢板不断在钢板与骨骼接触的形式上几钢板的材料上进行了改进： a. 有限接触 - 动力加压钢板（ LC-DCP ） 钢板的下面有多个凹陷，，目的在于最大限度地减少与骨膜及皮质骨的接触面约50%,保护骨的固有血供,还消除钢板的应力遮挡.凹陷下形成的骨痂作为一种生理性张力带,增加骨强度。 b. 点状接触钢板（ PC-fix ） 钢板与骨之间仅有点状接触，螺钉仅穿过近侧皮质，螺钉与钢板的钉孔锁定。这种钢板类似皮下安放的外固定架，对骨的破坏更小。 c. 桥接钢板 分直形或波形（Weber）钢板，用于长管状骨严重粉碎和有缺损者，钢板跨越粉碎骨片，仅两端用螺钉固定。其目的在于维持骨的长度及对线，虽属不稳定固定，但可保存骨片与周围软组织的附着，多能获得二期愈合。 3. 交锁髓内钉： 符合生物力学要求，将钢板的偏心固定改为中心性固定。在股骨、胫骨及肱骨骨折广泛应用。当闭合穿钉时，可避免骨折局部的血运遭到破坏。对开放性骨折可降低术后感染率，并有利于伤口的处理；对骨质疏松性骨折，可增加把持力。对比钢板有明显的优势。 4. 骨外固定器： 种类繁多，经过多年的临床实践，不论在构件组成、形式、材料及简单化等方面都有很大改进，适应症越来越广使用也越来越方便，属于微创范畴。骨外固定器同样可用于断端加压，其多样化用途如开放骨折、骨质缺损、肢体短缩等如应用得当，常能取得意想不到的效果。 技术和方法 1、间接复位 间接复位最早由AO学者Mast等于1989年提出，其基本原理是，常规切口进入骨折部后，不剥离骨膜，在骨膜外用器械或者钢板和器械联合应用，牵引骨折的远近两端，使骨膜产生张力，借助骨膜和其他软组织的梳理和挤压，使骨折碎片得以复位，必要时可利用带尖的复位钳帮助并维持复位，复位满意后再行钢板内固定。复位目的在于矫正旋转、成角及短缩畸形，而不苛求解剖复位。对粉碎骨块可用牵引协助复位，使其仍保持与相邻软组织连接。需要注意的是对于关节内骨折仍需解剖复位，尽最大可能保持关节面平整。对多数骨折采用我国传统手法多能取得成功。常用的复位器械是牵张器（distractor）和多关节加压器（articulated tension device）。间接复位也可以通过挤压机制来完成，即先将钢板按骨折部的解剖轮廓预弯，待钢板与骨折的一端固定后，通过钢板与骨折另一端的贴附和挤压，使骨折复位，这一方法特别适用于胫骨远端的斜行骨折。由此可见，间接复位的关键之处在于，保护骨折碎片和骨膜、软组织之间的附着，避免广泛的剥离和暴露，不强求骨折的解剖复位，推挤骨碎片复位的动力主要来自骨膜和软组织本身。因此，这一技术又被称为韧带整复术（ligamentotaxis）。由于骨端血供破坏较少，骨愈合的速度较直视下的解剖复位明显加快，这对粉碎性骨折尤为有利。 间接复位的疗效难以单独评价，因为骨折复位后必须配合固定，方能取得疗效。Hessmann等回顾性地分析了应用间接复位和支撑钢板治疗肱骨近端骨折的疗效，98例患者在平均术后34个月进行测评，优良率为76%，功能欠佳的原因主要是由于骨畸形连接，X线显示有4%病例出现缺血性骨坏死，无骨不连的发生。Chrisovitsinos等对20例股骨粉碎性骨折经间接复位和生物学内固定治疗的患者，进行了长达1～4.5年的随访,其中包括11例粗隆下、6例股骨干和3例髁上骨折。内固定物选用动力髁螺钉、加压钢板、有限接触钢板和支撑钢板等，平均术后5个月骨折全部愈合，4例有轻度膝关节僵硬，4例下肢短缩1～2cm。 2、不扩髓髓内钉固定术 近年来，交锁髓内钉固定术逐渐发展成为治疗长骨干骨折的主流技术。在髓内钉插入时，采用扩髓还是不扩髓的争议由来已久。反对扩髓者认为，扩髓可引起髓内高压，因扩髓摩擦生热导致骨坏死，以及脂肪栓塞综合症等并发症。最重要的是，扩髓造成髓内血管损伤，使骨皮质去血管化（devascularization），因而，不扩髓更符合BO原则。Schemitsch等制作羊胫骨短螺旋型骨折模型，分别采取扩髓和不扩髓两种方法行带锁髓内钉内固定，用LDF监测不同时间骨皮质血流量变化，发现扩髓后皮质骨的血流量明显比不扩髓组低，而且不扩髓组皮质骨的再血管化现象在术后6周即出现，而扩髓组则需12周。在扩髓插钉的过程中，损伤髓内血管者主要是扩髓操作，而插入钉子不会加重已有的损伤。后来Schemitsch等 用同一动物模型又进一步证实，扩髓后包裹在胫骨周围的肌肉血流量显著高于不扩髓组，这是由于扩髓损害了内骨膜和内侧骨皮质的血供，在骨皮质的再血管化过程中，软组织血流呈现代偿性增强，提示临床上对软组织广泛剥脱的粉碎性骨折，最好不要扩髓插钉。考虑到扩髓和不扩髓各有利弊，近年来在髓内钉固定时采用了折衷的手段，即有限或部分扩髓。 然而，坚持扩髓者认为，扩髓可以插入较粗的髓内钉，使固定获得较大的稳定性，如果不扩髓，在手术时只能插入较细的髓内钉，对骨折固定的稳定性较差，容易造成疲劳断裂。 也有证据表明，扩髓和不扩髓以及扩髓的程度对骨皮质血供的损害并无显著差异。尽管如此， 目前总的趋势是，在髓内钉固定时，越来越多的人倾向于采用不扩髓技术。 Blum等采用逆行不扩髓髓内钉技术治疗100例肱骨干骨折，90%的肩关节和86%的肘关节获得了优良的功能恢复，3例患者需要再手术治疗，与顺行的扩髓法相比，本方法骨折愈合的速度和质量具有明显优势，而且并发桡神经损伤的几率也低。 3、微创钢板内固定术 微创钢板内固定术 (minimally invasive plate osteosynthesis ， MIPO) 是近年在BO思想指导下发展起来的一项新技术，其设计思路也是为了保护骨折的血供。以股骨粗隆下粉碎性骨折为例，手术方法如下：患者仰卧，大粗隆处皮肤小切口3cm，在X线透视下，先用座凿在股骨颈内开槽，将角钢板的刃板尖对着术者，顺行把钢板的远端从小切口内插入，沿骨膜和骨外侧肌之间钝性建立钢板隧道，待钢板主体完全插入后，将刃板尖扭转180°，击入预制骨槽内，手法牵引骨折复位，在骨折的远断端皮肤小切口3 cm，用3~ 4枚螺钉固定钢板。为增强螺钉的把持力， 在攻入螺钉时，使之在骨内呈扇形分布， 同时也避免钉尖过长对骨周组织造成损伤。由于跨越骨折段进行固定，通常需要很长的钢板，对不适合髓内针固定的病例也可应用。 用很少的螺钉固定较长钢板有两个优点，一是减少对骨折血供的进一步干扰，二是通过载荷分享（ load sharing ）， 避免因应力集中导致的内固定断裂。 Krettek等报告了1组从1994年6月至1995年12月间，应用MIPO治疗11例股骨髁上、粗隆下骨折和3例股骨截骨后矫形的病例。结果显示，14例患者中，12例术后骨愈合顺利，1例术后钢板断裂，经二次手术治愈，另1例97岁高龄患者死于术后6周。术后无感染发生，平均手术时间为125分钟。Wenda 等等应用MIPO治疗17例股骨干粉碎性骨折的病例，包括粗隆下和髁上骨折，内固定物选用角钢板，取得满意疗效。其中13例愈合优良，无任何并发症，3例12周后进行了骨移植，1例旋转畸形需截骨矫形。所有病人术后均不需石膏外固定，术后第2天即进行部分负重锻炼，2 ~ 4月后完全负重。合并关节内骨折的长骨干粉碎性骨折，也可以应用MIPO，需要注意的是，关节内骨折必须在直视下解剖复位。此外，也适用于治疗其他内固定失败后的病例。 可喜的是，从1997年Krettk等首次报告MIPO的应用以来，只有短短的几年，该技术已发展成为 微创固定系统（ less invasive stabilization system ， LISS ） ，拥有规定的手术步骤、专门设计的内植物和操作器械。其操作器械主要包括：微创钢板内固定钳（MIPO-clamp）和钢板取出器（remover）以及配套的螺丝攻和瞄准器等，其中固定钳由钳钩、T形把手、固定器和临时固定螺钉等组成。在固定骨骼时，LISS位于肌下骨膜外，与骨膜之间有一层薄薄的缝隙，因此，可以看作是一种“不接触”钢板。 4、改进接骨板构形 通常认为，接骨板下的皮质骨疏松主要是由于骨血供的损伤，继发哈佛管的重塑而形成。尽管也有人坚信，板下皮质骨疏松是接骨板的强大的应力遮挡所致，并且提供了确凿的证据，但目前大多数学者仍倾向于，血供损伤是造成板下皮质骨骨质疏松的主要原因。理由如下：①板下皮质骨疏松出现在哈佛氏管的重塑过程中，而且是一过性的；②骨质疏松只出现在接骨板下皮质骨血供受损的区域，而同样在应力遮挡下未受接骨板固定的骨皮质并不出现疏松；③塑料接骨板的应力遮挡效应低，其引起的骨质疏松却比钢板还要高；④使用减少骨血供损伤的接骨板，可以明显降低骨质疏松的发生率。 有资料表明, 在破坏骨血供的因素中，接骨板的贴骨面形状和面积最为重要，而接骨板的材料性质则无足轻重。近年来在BO思想指导下，围绕接骨板的形状进行了许多改良，先后有有限接触动力加压接骨板（limited contact dynamic compression plate ，LC-DCP）、点状接触接骨板（point contact fixator，PC-Fix）、不接触钢板、梯形钢板以及波型接骨板等相继问世, 其设计目的都是尽量减少内固定与骨皮质的接触，更符合BO概念的需要。传统的AO动力加压接骨板（dynamic compression plate，DCP）具有平滑的贴骨面，当固定后与骨皮质的接触面积较大，故对骨血供的损伤也更严重。应用双亚磺蓝行微血管造影，观察DCP对完整骨皮质血供的影响，发现术后10min，板下和邻近的皮质骨即有缺血表现，24h后缺血区波及全部板下和邻近区域的皮质骨，4周后缺血区域逐渐缩小，12周后板下血供才完全恢复。鉴于DCP对骨血供的损伤， LC-DCP除了在贴骨面的形状有所改变之外，固定方法与DCP相似，PC-Fix则不同，其固定原理与外固定架类似，并且使用单侧皮质骨螺钉把持，对骨皮质血供的损伤更小。而波形和桥接式接骨板，除了减少对骨折局部血供的损伤之外，还改变了接骨板的载荷方式，使接骨板承受纯粹的张应力。 与 BO 一词相对应，这些内植物统称为“生物学钢板” 。 Swiontkowski等用LC-DCP和DCP固定完整的羊胫骨，术后12周发现，LC-DCP组血管增生反应明显弱于DCP组，表明LC-DCP在术后早期对血供的激惹确实低于DCP。Jain等将10只犬的胫骨中段制成短螺旋型骨折，分别用不锈钢和市售的纯钛LC-DCP进行固定，在骨折前、骨折后、接骨板固定后以及术后10周等4个时相点，用LDF测定骨血供的变化，发现骨折对骨的血供造成明显的损害，应用两种LC-DCP固定后并不加重骨血供的原有损伤，术后10周两组骨皮质的血供较接骨板固定术后当时明显恢复，但两组间无差异。从而证实，LC-DCP有助于骨皮质的再血管化，但与其材料性质无关。 生物学钢板近年来临床应用日益增多，Hofer等等应用PC-Fix治疗38例前臂骨折的患者，通过定期X线观察，发现PC-Fix能显著加快骨折愈合，且81%的骨折部出现大量外骨痂，是典型的二期愈合方式。 5、组合式固定技术 高能创伤导致的小腿粉碎性开放骨折, 常伴有软组织的广泛损伤，为了尽早恢复肢体的功能，骨折的固定必须达到力学上的稳定，又不能加重骨血供的损伤。应用 有限内固定结合外固定架技术（ combined fixation techniques ， CFT ）， 可以达到既不增加对骨的创伤，又能提供固定的稳定。Weiner等用CFT治疗50例胫骨近端复杂的骨折，其中A3型5例，C1型6例，C2型16例，C3型23例，通过长达平均2.7年的随访, 48例平均12周愈合，2例骨不连。按功能评分，17例优，24良，6例可，3例差。Gerber等也应用CFT治疗18例复杂胫骨开放骨折，15例骨折顺利愈合，3例延迟愈合。Gerber认为，尽管CFT相较MIPO而言，对骨的继发创伤稍大，但是该技术吸收了内外固定的优点，在外固定架的辅助下，内固定物的体积可以更小，在这种固定情况下，可以达到真正的弹性固定，便于调整固定系统的力学性能，还可以矫正对位畸形。可同时达到力学稳定和保护骨生物学特性上的双重满意，因此，近年CTF较多应用于治疗胫骨远端和近端的骨折。目前CFT中，钢板或螺钉的置入仍需切开暴露骨折部，也许MIPO与外固定架的联合应用是今后CFT的发展方向。 存在问题与展望 如前所述，BO属于发展中的新概念，而非成熟的理论体系，虽然各种与BO策略相关的基础和临床研究日见增多，真正被认为可以推广的并不多，更多的报告是探索性的，许多方法还存在技术和理论上的缺陷。例如，应用间接复位和MIPO技术时，术者面临的最大困难是，术中如何确认骨折端的对位、对线和长度达到了功能复位的要求。虽然Krettek等介绍了一些简单的方法，例如在冠状面，利用图像增强器，在股骨头、膝关节和踝关节中心三点连线，判断有无内外翻畸形；在矢状位，利用膝关节过度伸展试验、Blumensaat 试验和胫骨平台坡度等，防止下肢过屈和反屈畸形；下肢长度主要用图像增强器定位结合刻度杆测量；利用髋关节旋转试验和小转子图像大小、骨皮质台阶征等，判断下肢有无旋转畸形等。可惜，这些方法并非在术中总是可用的。目前临床在行MIPO时，所用钢板均为常规切开复位所设计，缺乏专用钢板，给手术操作带来很大困难。此外，从文献报告的BO技术应用情况来看，普遍存在着例数较少、缺乏对照、手术时间偏长等问题；手术对象仅限于下肢的股骨和胫骨；对施术者、术中X线透视和器械的要求也比较高等等。 尽管如此，BO技术进入临床短短的几年，与传统方法相比，在促进骨折愈合，降低骨不连、延迟连接、骨髓炎及内固定断裂，减少自体骨移植的机率等方面，已经显示出其显著的优越性。因此，随着对骨生物学特性作用认识的提高，BO技术必将在未来的骨折治疗中扮演重要的角色，目前的当务之急是，进一步加强相关的基础和临床研究，研制配套的专用器械和内固定物，完善其理论体系。 结合我国的实际情况分析现代化的骨折治疗 我国引进AO技术迟在20世纪70年代末，落后10年。在早期对AO的认识是模糊的、片面的，甚至仅局限于内固定物的材料及构型上，对AO体系很少深究。直至80年代中后期，中瑞间学者交往日益增多，内固定手册第2版中译本的间世，尤其是1989年AO组织在北京举办首届讲习班之后，国内骨科医师对AO体系才有了较全面的认识。由于AO技术在国内的推广与AO本身向BO的发展并非同步，因此，我们对前述问题的认识还需更多地从我国的具体情况出发，作具体的分析。 (一)分清两类不同性质的问题 国内应用AO技术出现的问题相当多，时至今日仍屡见不鲜。究其原因，有些问题是出于AO技术本身的缺陷，但更多的则是术者对AO技术的了解不到位，末严格按照AO手术要求操作造成的。其中有的是手术方法问题，例如:无端省略了攻丝步骤，不用导钻钻孔而行DCP固定;有的是适应证选择不当，例如:蝶形骨折不采用平衡固定;有的则是不遵循AO特定的原则，例如:钢板未放置在张力侧等;当然也有些是内固定器材不合格。因此，当我们学习BO以及微创术式这些更为先进的理念时，必须首先反思并检查自己对原有的AO体系是否真正掌握，然后才谈得上如何从AO中吸取教训，从BO中得到启示。 (二)AO是成熟的体系，BO则是正在发展中的新概念 尽管AO技术有某些严重的缺陷，但它毕竟是成熟的。因为它有一套从理论、原则、方法到设备、器材的完整体系。也正是由于它的成熟，才会在发现了问题后，有的放矢地进行有针对性的研究探索，对原有的内容改造、修正，继续向前发展，才有了BO的新概念。从AO到BO是进展，而非取代。决不能认为AO原有的一切均应抛弃。AO原有许多原则仍是正确的，许多方法仍是可行的，只是需要加以改良。我们现在学习BO，认识BO，最主要的一点是了解AO为什么会，以及如何向BO进展的。掌握住" 将医原性创伤减小到最低限度 "这一核心，其他的自然会顺理成章" (三)如何看待已出现的BO新方法 前己述及，BO尚属于正在发展中的新概念，微创术式的临床报告虽日见增多，但巳被认可并普及者为数不多。尤其在国内，相关的实验研究和临床实践更为有限。临床上大规模开展微创术式需要有个过程，前节中提到的Weber架桥式固定，早在1981年即已提出，而对其疗效迸行肯定的临床报道则在90年代后期才日渐增多，在国内，临床医师对这种长跨度一低密度固定从直观上也多有疑虑，的确，从解刮复位-坚强固定到间接复位一生物学固定如此大幅度的转变一时是难以被接受的。我们在深入认识BO概念的前提下，应该积极地学习应用那些成功的微创术式，但由于缺乏经验，应用的初始阶段务必慎重。选择合适的病例，周密计划，严格操作，密切观察，积极配合，特别注意术后康复的计划性和稳妥性。有了足够的经验冉全面展开，此外，在我们所习惯应用的方法中，有些地方也不乏值得反思之处，应将其和BO的概念以及AO体系中仍属正确的观点进行对照，以寻求改进， (四)从微创化得到的启示 用尽可能小的医原性创伤换取患者最大程度的康复，这巳日益成为外科医师的共识。对骨科的治疗，手术微创化固然重要，但忽视非手术治疗骨折的倾向更应引起重视。国内自开展AO技术以来，似乎产生了一种错误的倾向:手术更为先进，从而手术率大增，其实，即使是在AO的发源地瑞士也从未放弃过手法治疗骨折，美国的Sar，mie，、to数十年如一日，始终坚持他的功能夹板治疗法，于1995年著书，客观地提出了适应证，手法和手术治疗骨折各有其适应证，而从微创化的角度来看，显然手法治疗更符合微刨化的精神，除非手法过于粗暴。我国手法复位的技术水平很高，成功率自然也较高，在手法复位方面继续深人研究，在外固定方面保留那些切实可行的方法，并逐步探索新材料和新形式，减少被迫手术，尤其是对患儿的手术固定，从整体看待骨折治疗的微创化，这些都骨科界学者不可推卸的责任。 AO 强调生物力学固定的观点， BO （ Biological Osteosynthesis) 强调以生物学为主的观点 三 CO 中西医结合治疗骨折称之中国接骨学（Chinese Osteosynthesis，CO）。 CO 系统的核心 筋骨并重、动静结合、内外兼治、医患配合。 CO 系统治疗原则 在有限手术配合下，将复杂骨折转变为简单骨折，采用非关节外固定使患者早期功能锻炼。这一转变使CO系统由原始无血疗法向有血疗法转变。 CO 系统骨折愈合模式 在骨折端骨皮质之外1/4萎缩的情况下大量外骨痂生成（骨折二期愈合）。 CO 系统中药应用 骨折中药应用原则：促进骨折处血液循环加大局部血供，促进血肿机化，成骨细胞增生，加速外骨痂形成。 开放性创面中药应用原则：调节局部免疫功能，利用各种、细胞因子促进创面愈合 CO 系统力学基础 弹性固定在保持骨折断端微动的条件下的骨折加速愈合模式。 MO 概念： 记忆装置接骨术 （ memory osteosynthesis ， MO ） 机械接骨术 （Mechanical Osteosynthesis，MO） AO愈合方式：骨折端无外骨痂的一期愈合。其愈合质量不理想，易再次骨折。 BO愈合方式：骨折端有外骨痂的二期愈合。从外骨痂转变为骨性骨板，需要较长时间的塑形期。 MO愈合方式：骨愈合可能存在新的未被认知的方式 MO现象：骨干部骨折与骨不连，术后3-4个月达到，解剖形态的骨板样与类骨板样替代。 MO的问题： 由于持续加压作用，固定器嵌入骨干骨皮质，难以取出； 由于MO的骨板样成骨现象（锁骨骨折），固定器被覆盖其下，取固定器时损伤较大。 总结 应当说，任何一种内固定方法都不是十全十美，有时在微创术式指引下，需联合应用，取长补短，如同时进行内、外固定，多种内固定同时并用，或在骨折不同部位，或在骨折不同阶段采用不同方法等。 认为骨折的治疗方向就是手术，这是错误的，尤其是对儿童骨折的治疗如此。 任何公认的适应症或禁忌症都是相对的。 要充分估计儿童的塑形能力，对成人的骨折也应具体情况具体分析，如此才能选择最合理的治疗方法。 http://blog.sina.com.cn/s/blog_3e8d88590100fi8s.html
我儿子上体育课打篮球，把手挫了，肿了。先带他到他的儿科医生那里去看。医生自信满满地说，是脱臼，蒙着给那小子回了一把，把小子整得惊叫唤。过了一个星期，不见一点好的动静，再去看医生，医生有点虚了，让去照X-光，看专科的骨科医生。结果科学的方法揭示了真相，那小子右手小手指骨裂了，也让我发现，原来蒙古大夫美国也可以有。后来又去做CT扫描，看了几个医生，折腾来折腾去，骨头都在愈合了，医生似乎也没有找出什么办法来。 小子的伤在右手第五指，近节指骨远端破碎，是一个不治疗说不过去，治又不大好下手治的伤。好在没有坏在关节面上，据说也不影响生长。医生还说他这个伤断得好，手指还是直的，没有呈曲里拐弯状。几个医生的意见，都是做点理疗，让那骨头自己慢慢恢复生长，看看再说。好了算他小子有运气，不好再动刀子修理。 这个过程中，我见识到些科学。首先，不用把皮肉剔掉，从X光和CT图像上，就能看见小子手上的骨头。平时只能看到他手上细皮嫩肉的表面样子，里面是些什么东西从来没有追究过。仔细数一下，他手上的腕骨掌骨指骨一块都不少，具典型的哺乳动物趾(指)式：2.3.3.3.3。拇指有两节指骨，其它都是三节。此外， 那骨头一看就是个典型的未成年个体，和他的年龄吻合。尺、桡骨远端和掌、指骨等的骨骺线都很清楚。和其它哺乳动物一样，清楚的骨骺线说明骨骼还在生长中，否则骨骺板愈合，生长就停止了。这小子笃定比我长得高，因为他现在就和我一般高了，可他还在长，而我在萎缩中。儿子比老子长得高，在和谐社会的今天，是个必然，否则喂他吃那么多好料，都跑哪儿去了？反过来看，我比我爹矮了一点，也可以反映一点伤感的历史。 单从手指骨来看，就知道小子他是灵长类的一个个体，或者说是和猴子它们一大类的。灵长类的一个特征，是端指骨比较扁宽，覆指甲而不是蹄或爪，还有可对握的拇指。伸手和你们家里的狗和猫的手比比，看看它们的爪子什么样、怎么抓东西，你就明白了。更进一步，小子他肯定属于智人。从形态上来说，比较啰嗦，下面附一张黑猩猩手和人手的比较，就一目了然了。现生动物中，和人亲缘关系最近的是黑猩猩。瞧它那手多落后啊，大拇指躲那么老远，拿点东西都会比较难。小子是智人这一点，也可以从他是我儿子推论出来。我既然能码字，甚至能发SCI文章，肯定是智人的一员。智人的儿子肯定也是智人，否则人类就有大麻烦。 （最后一张图来自： Young, R. W. J. Anat. (2003) 202 , pp165–174.）
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