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原发性咳嗽性头痛诊断标准
CZC 2017-4-20 22:09
曾用名： 良性咳嗽性头痛； Valsalva 动作性头痛 描述： 头痛由咳嗽或其他 Valsalva 动作（绷 紧、用力）引起，但不是由持续的体力活 动引起，并且不伴有颅内病变。 诊断标准： A. 至少有 2 次头痛发作符合 B-D B. 由咳嗽、用力和 / 或其他 Valsalva 动作 引起，且发生仅和咳嗽、用力和 / 或其 他 Valsalva 动作相关 C. 突然发作 D. 持续时间 1s-2h E. 不能用 ICHD-3 中其他诊断更好的解释。 评注： 4.1 原发性咳嗽性头痛 是一种罕见的 情形，在神经科就诊的头痛病人中只占 1% 甚至更少。然而 , 有一篇文献报道在胸科门 诊就诊的咳嗽病人中 1/5 有咳嗽性头痛。 4.1 原发性咳嗽性头痛 于咳嗽后即刻 发生，迅速达峰，数秒或数分钟后减轻（尽 管有些病人的轻到中度的头痛持续可达 2 小时）。部位通常在双侧和后部，发病年龄 多在 40 岁以上。咳嗽的频率和头痛的严重 程度有显著的相关性。有报道近 2/3 的 咳嗽性头痛 病人有诸如眩晕、恶心及睡眠 异常等伴随症状。 吲哚美辛（ 50–200 mg/ 日）不仅对于治 疗原发性咳嗽性头痛有效，而且对一些继 发性咳嗽性头痛的病例也有效。咳嗽性头 痛的病例中约 40% 是继发性的 ， 大部分继 发性咳嗽性头痛的病人存在 Arnold-Chiari 畸形 I 型。 其他报道的继发性病因包括： 脑 脊液压力低、颈动脉或椎基底动脉疾病、 中颅窝或后颅窝肿瘤、 中脑囊肿、颅底凹 陷、扁平颅底、硬膜下血肿、脑动脉瘤和 可逆性脑血管收缩综合征。 诊断性的神经 影像检查对于发现可能的颅内病变或异常 至关重要。 由于幕下肿瘤占儿童颅内占位 性病变中的 50% 以上，故儿童中的咳嗽性 头痛应首先考虑为继发性的，直到有证据 足以排除。 4.1.1 很可能的原发性咳嗽性头痛 诊断标准： A. 至少符合下列 2 项中 1 项： 1. 单次头痛发作符合 B-D 标准 2. 至少 2 次头痛发作符合 B 标准，同时 符合 C 或 D 标准中的 1 项 B. 由咳嗽、用力和 / 或其他 Valsalva 动作 引起，且发生仅和咳嗽、用力和 / 或其 他 Valsalva 动作相关 C. 突然发作 D. 持续时间 1s-2h E. 不符合 ICHD-3 中其他任何头痛的诊断 标准 F. 不能用 ICHD-3 中其他诊断更好的解释。 指南目录 “腰椎间盘突出症的康复治疗”中国专家共识 2017急性深静脉血栓形成诊断和治疗指南 2017年GOLD慢性阻塞性肺疾病定义和诊断的全球策略解读 2017年最新克罗恩病治疗指南 2017年最新溃疡性结肠炎治疗指南 2017 ADA糖尿病视神经病变最新指南推荐 儿童及成人惊厥性癫痫持续状态(CSE)的治疗 中国急/慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识 中国帕金森病的诊断标准(2016版) 中国血管性认知障碍诊疗指导规范 2016年中国偏头痛防治指南 阿尔茨海默病诊疗指南 关于肥厚型心肌病诊断和猝死防治建议 心房颤动诊疗指南 2016 ESC 和 AHA/AHA/HFSA慢性心力衰竭新指南解读
个人分类: 临床指南和病例解析|2890 次阅读|0 个评论
原发性骨髓纤维化诊断和治疗指南专家共识
CZC 2017-2-15 08:10
原发性骨髓纤维化诊断和治疗指南专家共识 近年来原发性骨髓纤维化（PMF）的研究进展迅猛，为给我国血液科医生提供规范化的临床实践指导，由中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组牵头组织国内相关专家，从循证医学角度出发，经广泛征求意见并反复多次修改，在PMF的诊断程序、实验室检查、诊断标准和治疗原则等方面最终达成共识。 一、名词和术语 按骨髓纤维化（MF）研究和治疗国际工作组（IWG-MRT）达成的术语共识，推荐使用PMF、真性红细胞增多症后MF(Post-PV MF）和原发性血小板增多症（ET）后MF(Post-ET MF）。 二、诊断程序 1．病史采集： 必须仔细询问患者年龄、有无栓塞病史、有无心血管高危因素（如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血性心力衰竭），有无疲劳、早饱感、腹部不适、皮肤瘙痒和骨痛，有无活动力、注意力、此前1年内体重下降情况，有无不能解释的发热（37.8 ℃）或重度盗汗及其持续时间，家族有无类似患者等。建议采用骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表（ MPN-SAF-TSS ）对患者进行症状负荷评估。 2．实验室检查： 以下实验室检查应作为疑诊PMF患者必检项目：①外周血细胞计数；②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数；③骨髓活检病理细胞学分析和 网状纤维（嗜银）染色 ；④染色体核型分析；⑤ JAK2、MPL和CALR 基因突变和 BCR-ABL融合基因 检测，TET2、ASXL1、SRSF2、EZH2、IDH1/2、DNMT3A等基因突变作为备选检查推荐；⑥血清 EPO水平 测定；⑦ 肝脏、脾脏超声或CT检查 。有条件单位推荐应用 MRI测定患者脾脏容积 。 三、诊断标准 1．MF分级标准： MF的诊断有赖于骨髓活检，为了保证准确病理分析，活检组织长度至少应 1.5 cm ，采用 石蜡包埋 ，切片厚度为 3~4 μm . MF分级标准采用欧洲MF分级共识标准（表1）。 2．PMF的诊断标准： 采用2014年修订的WHO (2008）诊断标准（表2）。由于80%~90％的PMF患者有 JAK2 V617F、CALR或MPL基因突变 ，因此，修订标准中将WHO（2008）PMF主要诊断标准中第3条修订为 有JAK2、CALR或MPL突变 ，在次要诊断标准增加有克隆性标志（如异常染色体核型）或无反应性骨髓纤维化证据。 导致反应性骨髓纤维化 的常见原因有 感染、自身免疫性疾病或其他慢性炎性疾病、毛细胞白血病或其他淋系肿瘤、骨髓增生异常综合征（MDS）、转移性肿瘤或中毒性（慢性）骨髓 疾患。 纤维化前期（prefibrotic）PMF应与ET进行鉴别，二者的鉴别主要是依靠骨髓活检病理细胞学形态分析：真正ET患者年龄调整后的骨髓增生程度无或轻微增高，髓系和红系造血无显著增生，巨核细胞胞质和细胞核 同步增大，体积大至巨大 ，细胞核高度分叶（ 鹿角状 ），嗜银染色纤维化分级常为MF-0；纤维化前期PMF患者年龄调整后的 骨髓增生程度显著增高，髓系造血显著增生，红系造血减低 ，巨核细胞 细胞核体积的增大超过胞质 ，体积小至巨大，成簇分布，细胞核低分叶呈 云朵状 ，嗜银染色纤维化分级常为MF-0或MF-1。 有血细胞减少的纤维化前期和纤维化期PMF应与MDS合并MF进行鉴别诊断： 近50％的MDS患者骨髓中有轻~中度网状纤维增多（MF-0或MF-1），其中10%~15％的患者有明显纤维化（MF-2或MF-3） ，与PMF不同的是， MDS合并MF常为全血细胞减少，异形和破碎红细胞较少见 ，骨髓常示明显三系发育异常，胶原纤维形成十分少见，而且常无肝脾肿大。 四、预后判断标准 PMF患者确诊后应根据国际预后积分系统（IPSS）、动态国际预后积分系统（DIPSS）或DIPSS-Plus预后积分系统（表3）对患者进行预后分组。IPSS适合初诊患者，而DIPSS和DIPSS-Plus则适合患者病程中任一时间的预后判定。 IPSS和DIPSS均不适合Post-PV MF和Post-ET MF患者的预后判定 ，国际上迄今尚无适合Post-PV MF和Post-ET MF患者预后判定的积分系统。 针对中国PMF患者特征修订的IPSS（IPSS-Chinese）或DIPSS（DIPSS-Chinese）积分如下：① IPSS或DIPSS低危组积0分；②IPSS或DIPSS中危-1、触诊脾脏肿大或PLT 100×10 9 /L积1分；③IPSS或DIPSS中危-2积2分；④IPSS或DIPSS高危积3分。依据积分分为 低危（0~1分）、中危（2~3分）和高危（4~5分） 三组。 五、治疗 PMF患者面临一系列临床问题，如贫血、脾脏肿大、体质性症状、症状性髓外造血等，应尽早确认这些临床问题并给予适当处理。 1．如何治疗贫血： HGB100 g/L时应开始贫血治疗。现今已证实对PMF贫血有效的药物有 糖皮质激素、雄激素、EPO和免疫调节剂 ，但所有这些药物均有不足之处，目前尚未进行临床对照试验。 雄激素可使1/3~1/2患者的贫血得到改善，糖皮质激素可使1/3严重贫血或血小板减少的患者得到改善，因此，伴贫血和（或）血小板减少的患者初治时可联合 雄激素（司坦唑醇6 mg/d或达那唑200 mg每日3次口服）和糖皮质激素（泼尼松30 mg/d） ，至少3个月。如果疗效好，雄激素继续使用，糖皮质激素逐渐减量。 EPO治疗PMF的观点尚不统一。 有作者对已发表文献进行Meta分析的结论是EPO治疗PMF贫血的有效率为30%~40%。主要适用于血清EPO 100 U/L的贫血患者，常用剂量为每周30 000~50 000 U。 沙利度胺单药用量为100~400 mg/d。 小剂量沙利度胺（50 mg/d）联合泼尼松（0.5 mg·kg -1 ·d -1 ）较单用沙利度胺能提高疗效并减少不良反应。来那度胺单药治疗MF的Ⅱ期临床试验结果表明，贫血、脾大和血小板减少的有效率分别为22%、33％和50%。在来那度胺（PLT100×10 9 /L患者起始剂量为5 mg/d，PLT≥100×10 9 /L患者起始剂量为10 mg/d，连续服用21 d、停药7 d, 28 d为1周期）联合泼尼松（30 mg/d）的Ⅱ期临床试验中，贫血和脾大的有效率分别为30％和42%。 2．如何治疗脾大： 有症状的脾脏肿大患者的首选药物是 羟基脲 ，该药也用于控制有症状的血小板增多和（或）白细胞增多。脾区照射只能暂时获益。 脾切除术仍为药物治疗无效的脾脏肿大患者可行的治疗选择。 羟基脲缩脾的有效率约为40%。 羟基脲治疗无效的患者可改用其他骨髓抑制剂，如静脉克拉屈滨（5 mg·m -2 ·d -1 ，输注2 h，连用5 d, 1个月为1个疗程，重复4~6个疗程），口服马法兰（2.5 mg每周3次）或口服白消安（2~6 mg/d，密切监测血常规）。相对而言，在PMF治疗中，干扰素-α的耐受性差且疗效有限。 受累区放射治疗可缓解肝、脾肿大所致的饱胀症状，但症状缓解时间较短（中位期间3~6个月）。 脾区照射的总剂量为0.1~0.5 Gy（分为5~10次照射），可出现因血细胞减少而致的10％以上的死亡率。 对于药物治疗无效的有症状的脾脏肿大患 者可考虑脾切除术。 3．如何治疗体质性症状： 当前推断细胞因子的异常产生与PMF相关体质性症状和恶病质有因果关系。PMF患者的体质性症状可很严重，须视为一个重要的治疗指征。针对脾脏肿大的治疗常可部分缓解体质性症状。 芦可替尼（Ruxolitinib） 可显著改善PMF的体质性症状。 4．如何治疗非肝脾内的造血： 胸椎椎体是PMF患者非肝脾性髓外造血（EMH）的最常见部位。其他的部位包括淋巴结、肺、胸膜、小肠、腹膜、泌尿生殖道和心脏。当出现临床症状时，可采用 低剂量病灶局部放疗（0.1~1.0 Gy，分为5~10次照射） 。目前，低剂量放疗是PMF相关非肝脾EMH的治疗选择。 5．脾切除术： PMF脾切除术的围手术期死亡率为 5%~10% ，术后并发症见于约50％的患者。并发症包括 手术部位出血、血栓形成、膈下脓肿、肝脏加速肿大、血小板极度增多和伴原始细胞过多的白细胞增多 。考虑脾切除的患者须体能状况良好且无弥漫性血管内凝血的临床或实验室证据。 脾切除术的指征包括 有症状的门脉高压（如静脉曲张出血、腹水），药物难治的显著脾肿大伴疼痛或合并严重恶病质，以及依赖输血的贫血。 相反，严重的血小板减少是即将发生白血病转化的标志，切脾对此类患者的总体预后不会有良好的影响。 脾切除术前推荐的预防性措施包括给予降细胞药物和抗凝药物。 应维持PLT400×10 9 /L，因为术后可能出现极度血小板增多。建议由有经验的外科小组进行手术。 6．JAK2抑制剂： 2010年首次报道芦可替尼对MF患者有效。2个大系列的Ⅲ期临床试验COMFORT-1和COMFORT-2进一步肯定了芦可替尼在缩脾和改善MF相关症状的疗效，而且证实芦可替尼与现有常规MF治疗药物相比，可显著延长患者的总体生存期。2011年11月和2012年8月，美国FDA和欧盟EMA分别批准芦可替尼用于治疗MF患者。中国（63例）、韩国、日本和中国台湾地区的国际多中心Ⅱ期临床试验结果基本与COMFORT-1和COMFORT-2相似。英国骨髓纤维化研究和诊治指南（2014）推荐MF患者在以下情况首选芦可替尼治疗： ①症状性脾脏肿大；②影响生活质量的MF相关症状；③MF导致的肝脏肿大和门脉高压。 治疗前PLT200×10 9 /L患者推荐起始剂量为20 mg每日2次；PLT(100~200）×10 9 /L患者推荐起始剂量为15 mg每日2次；PLT（50~100）× 10 9 /L患者推荐起始剂量为5 mg每日2次。前4周不应增加剂量，调整剂量间隔至少2周，最大用量为25 mg每日2次。治疗过程中PLT100×10 9 /L应考虑减量；PLT50×10 9 /L或中性粒细胞绝对值0.5× 10 9 /L应停药。 芦可替尼最常见的血液学不良反应为3/4级的贫血、血小板减少以及中性粒细胞减少，但极少导致治疗中断。 治疗过程中出现贫血的患者可加用EPO或达那唑。停药应在7~10 d内逐渐减停，应避免突然停药，推荐停药过程中加用泼尼松20~30 mg/d。 7．异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）： allo-HSCT是目前唯一可能治愈PMF的治疗方法，但有相当高的治疗相关死亡率和罹病率。 常规强度预处理的allo-HSCT患者的1年治疗相关死亡率约30%，总体生存率为50%。减低强度预处理者，5年中位生存率约为45%，与治疗相关和复发相关死亡率相近。与之相比，最近的一项研究显示，符合移植条件（ IPSS高危或中危-2患者，60岁 ）但未行HSCT的PMF患者，1年和3年生存率分别为71%~95％和55%~77%。 对于预计中位生存期短于5年且符合移植条件者，应权衡allo-HSCT相关合并症的风险。这将包括IPSS高危（中位生存期约27个月）或中危-2（中位生存期约48个月）患者，以及输血依赖（中位生存期约20个月）或有不良细胞遗传学异常（中位生存期约40个月）的患者。还必须考虑其他可导致allo-HSCT失败的不良因素：红细胞输注负荷，重度脾大，使用非HLA相合的同胞供者，HSCT合并疾病指数（HCT-CI）评分高，高龄，疾病晚期和非HLA完全相合的无关供者。如选择allo-HSCT，应咨询有丰富HSCT经验的医生。 8．急变期的治疗： 该期患者的任何治疗效果都很差，应考虑试验性或姑息性治疗。应考虑对有选择的患者进行强烈诱导化疗，然后行allo-HSCT进行巩固。对于拟行HSCT的患者，HSCT前只要疾病逆转至慢性期，也许不需达完全缓解。 六、疗效判断标准 2005年欧洲骨髓纤维化网（EUMNET）提出了一项疗效判断标准，将疗效分为临床血液学疗效、骨髓组织学疗效和细胞遗传学疗效3个层面进行判断。2006年IWG-MRT针对该疗效判断标准的不足，又提出了一个疗效判断标准。本共识疗效标准采用2013年的EUMNET和IWG-MRT共识标准（表4）。 参加共识讨论的专家 参加共识讨论的专家（按姓氏笔画排列）：哈尔滨血液病肿瘤研究所（马军）；四川大学华西医院（刘霆）；上海第二医科大学附属瑞金医院（沈志祥、李军民）；苏州大学附属第一医院（吴德沛）；中国医学科学院血液学研究所、血液病医院（肖志坚、王建祥、汝昆）；南京大学第一医院（李建勇）；广东省人民医院（杜欣）；北京协和医院（周道斌）；天津医科大学总医院（邵宗鸿）；华中科技大学同济医学院附属协和医院（胡豫）；浙江大学医学院附属第一医院（金洁）；北京大学人民医院、北京大学血液病研究所（黄晓军、刘开彦、江倩）
个人分类: 临床指南和病例解析|5239 次阅读|0 个评论
原发性胆汁性肝硬化临床诊治指南
CZC 2016-12-2 08:10
原发性胆汁性肝硬化临床诊治指南 1.前言 原发性胆汁性肝硬化（ＰＢＣ） 是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病。 其发病机制尚不完全清楚，可能与遗传背景及环境等因素相互作用所导致的异常自身免疫反应有关。 ＰＢＣ 多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒；其病理特点为进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎，最终可发展至肝硬化；血清抗线粒体抗体（ＡＭＡ）阳性，特别是 ＡＭＡ － Ｍ２ 亚型阳性对本病诊断具有很高的敏感性和特异性。 目前，熊去氧胆酸（ＵＤＣＡ）仍是唯一经随机对照临床试验证实治疗本病安全有效的药物。 2.流行病学 ＰＢＣ 呈全球性分布，可发生于所有的种族和民族。 文献报道本病的年发病率为 ０.33/１0万 ～5.8/１0万 ，患病率为１.91/１0万 ～４0.２/１0 万，其中北美和北欧国家发病率最高 。 不同文献报道的发病率及患病率有明显差异，这可能与种族差别、研究年代不同、及流调设计和医疗水平差异等多种因素有关。 ２００３ 年上海学者报道，在 ５０１１ 例体检人群中，８ 例 ＡＭＡ － Ｍ２ 阳性（０.１６％ ），最终 ３ 例患者确诊为 ＰＢＣ。２０１０ 年广州学者报道，在健康体检人群中 ＰＢＣ 的患病率为４９.２ ／１０ 万，其中 ４０ 岁以上女性的患病率为 １５５.８ ／１０ 万，并不低于国外文献报道。 这些研究均提示，ＰＢＣ 在我国并不是非常少见的疾病，需要引起广大临床医师的重视。 3.自然病史 ＰＢＣ 的自然史大致分为四个阶段。 第一阶段为临床前期： ＡＭＡ 阳性，但生物化学指标无明显异常。 第二阶段为无症状期：主要表现为生物化学指标异常，但没有明显临床症状。第三阶段为症状期：患者出现乏力、皮肤瘙痒等临床症状；从症状出现起，平均生存时间为 ５ ～ ８ 年。 有症状患者的门静脉高压相关并发症 １０ 年内发生率为 １０％ ～ ２０％ ，高于无症状患者。 当患者出现食管胃底静脉曲张后，３ 年的生存率仅为５９％ ，第一次出血后 ３ 年生存率约 ４６％。 第四阶段为失代偿期：患者出现消化道出血、腹水、肝性脑病等临床表现。 此阶段以胆红素进行性升高为特点，当胆红素达到 ３４.２ ｍｏｌ/Ｌ 时，平均生存时间为 ４ 年；达到 １０２.６ ｍｏｌ/Ｌ 时，则标志着患者进入终末阶段，平均生存时间仅为２年。ＵＤＣＡ的应用可显著改变 ＰＢＣ 的自然病史。 对ＵＤＣＡ生物化学应答较好患者的生存期，与年龄、性别相匹配的健康人群相似， 而应答欠佳者的 远 期 生 存 率 则 低 于 健 康 对 照 人群。 一项包含了７项随机临床研究共 １０３８ 例患者的荟萃分析也表明，ＵＤＣＡ可降低病死率或肝移植的需求。 4.临床表现 ４.１ 常见临床表现 ４.１.１ 乏力 乏力是 ＰＢＣ 最常见的症状，可见于 ４０％ ～ ８０％的患者。 乏力可发生在 ＰＢＣ 的任何阶段，与组织学分期及肝功能损伤程度无相关性。 可表现为嗜睡、倦怠、正常工作能力丧失、社会活动兴趣缺乏和注意力不集中等，从而导致生活质量的降低。 另有研究表明乏力是 ＰＢＣ 患者死亡的独立预测因素。 ４.１.２ 瘙痒 瘙痒可见于 ２０％ ～ ７０％ 的 ＰＢＣ 患者，约 ７５％ 的患者在诊断前即存在皮肤瘙痒。 可表现为局部或全身瘙痒，通常于晚间卧床后较重，或因接触羊毛、其他纤维制品、热或怀孕而加重。 ４.１.３ 门静脉高压 疾病后期，可发生肝硬化和门静脉高压的一系列并发症，如腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血以及肝性脑病等。 门静脉高压也可见于疾病早期，甚至在肝硬化发生之前就可出现门静脉高压症，其发病机制可能与门静脉末枝静脉闭塞消失所导致的结节再生性增生有关。 ４.２ 胆汁淤积症相关表现 ４.２.１ 骨病 ＰＢＣ 患者骨代谢异常可导致骨软化症和骨质疏松。 骨软化症很容易通过补充钙和维生素 Ｄ 而纠正。 ＰＢＣ 患者骨质疏松发生率显著高于年龄、性别相匹配的健康人群。 文献报道 ＰＢＣ 患者骨质疏松的发生率为 １４％ ～ ５２％ ，骨量减少发生率为 ３０％ ～ ５０％ 。 绝经后老年女性、体质量指数低、肝纤维化程度严重、病程长、病情重的患者骨质疏松发生率更高。 ４.２.２ 脂溶性维生素缺乏 ＰＢＣ 患者胆酸分泌减少可能会导致脂类吸收不良，但临床上脂溶性维生素 Ａ、Ｄ、Ｅ 和 Ｋ 的明显缺乏并不常见。 维生素 Ａ、Ｄ、Ｅ 和 Ｋ 水平的降低，可导致夜盲、骨量减少、神经系统损害和凝血酶原活力降低等。 ４.２.３ 高脂血症 ＰＢＣ 患者常伴有高脂血症，胆固醇和甘油三酯均可升高，但典型表现为高密度脂蛋白胆固醇升高。 目前尚无证据表明它可增加动脉粥样硬化的危险性。 通常并不需要降脂治疗，但当患者存在其他心血管危险因素时，在适当的监测下，应用他汀及贝特类药物也是安全的。 ４.３ 合并其他自身免疫性疾病的表现 ＰＢＣ 可合并多种自身免疫性疾病，其中以干燥综合征最常见。 此外，还包括自身免疫性甲状腺疾病、类风湿性关节炎、自身免疫性血小板减少症、溶血性贫血和系统性硬化等。 ５.实验室、影像学及病理学检查 ５.１ 生物化学检查 ＰＢＣ 的典型生物化学表现是胆汁淤积。ＡＬＰ 是本病最突出的生物化学异常，９６％ 的患者可有 ＡＬＰ 升高，通常较正常水平升高 ２ ～ １０ 倍，且可见于疾病的早期及无症状患者。 血清 ＧＧＴ 亦可升高，但易受酒精、药物及肥胖等因素的影响。 ＡＬＴ 和 ＡＳＴ 通常为正常或轻至中度升高，一般不超过 ５ 倍正常值上限（ＵＬＮ），如果患者的血清转氨酶水平明显升高，则需进一步检查以除外其他病因。 ５.２ 自身抗体 血清 ＡＭＡ 是诊断 ＰＢＣ 的特异性指标，尤其是 ＡＭＡ － Ｍ２ 亚型的阳性率为 ９０％ ～ ９５％ 。 但 ＡＭＡ 阳性也可见于其他疾病，如自身免疫性肝炎（ＡＩＨ）患者 或其他病因所致的急性肝功能衰竭（通常一过性阳性）。 此外，ＡＭＡ阳性还可见于慢性丙型肝炎、系统性硬化病、特发性血小板减少性紫癜、肺结核、麻风、淋巴瘤等疾病。除 ＡＭＡ 外，有研究证实大约 ５０％ 的 ＰＢＣ 患者抗核抗体（ａｎｔｉｎｕｃｌｅａｒ ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ，ＡＮＡ）阳性，在 ＡＭＡ 呈阴性时可作为诊断的另一重要标志。 对 ＰＢＣ 较特异的 ＡＮＡ 包括：抗 Ｓｐ１００、抗Ｇｐ２１０、抗 Ｐ６２、抗核板素 Ｂ 受体；在 ＡＭＡ 阴性的 ＰＢＣ 患者中，约 ８５％ 有一种或一种以上的抗体阳性。 ５.３ 血清免疫球蛋白 Ｍ（IｇＭ）升高 ＩｇＭ 升高是 ＰＢＣ 的实验室特征之一。 ＩｇＭ 可有 ２~５ 倍的升高，甚至更高。 但是 IｇＭ升高亦可见于其他多种疾病，包括自身免疫性疾病、感染性疾病等，因此缺乏诊断特异性。 ５.４ 影像学检查 有胆汁淤积表现的患者需行超声检查，以除外肝外胆道梗阻。 如果诊断不确定，尤其是 ＡＭＡ 阴性、短期内胆红素明显升高或者超声检查结果可疑者，可行磁共振胰胆管成像，以除外原发性硬化性胆管炎或者其他大胆管病变。瞬时弹性测定检查可做为一种评估 ＰＢＣ 患者肝纤维化程度的无创性检查手段。 ５.５ 肝组织学 ＡＭＡ 阳性并且具有典型临床表现和生物化学异常的患者，肝活组织检查对诊断并非必须。 但是，对于 ＡＭＡ阴性者，或者转氨酶异常升高的患者，需行肝穿刺活组织病理学检查，以除外 ＡＩＨ、非酒精性脂肪性肝炎等疾病。 此外，肝组织病理学检查有助于疾病的分期及预后的判断。 ６.诊断 诊断要点：（１）以中年女性为主，其主要临床表现为乏力、皮肤瘙痒、黄疸、骨质疏松和脂溶性维生素缺乏，可伴有多种自身免疫性疾病，但也有很多患者无明显临床症状。 （２）生物化学检查：ＡＬＰ、ＧＧＴ 明显升高最常见；ＡＬＴ、ＡＳＴ 可轻度升高，通常为 ２ ～ ４ × ＵＬＮ。 （３）免疫学检查：免疫球蛋白升高以 ＩｇＭ 为主，ＡＭＡ 阳性是最具诊断价值的实验室检查，其中以第 ２ 型（ＡＭＡ － Ｍ２）最具特异性。（４）影像学检查：对所有胆汁淤积患者均应进行肝胆系统的超声检查；超声提示胆管系统正常且ＡＭＡ 阳性的患者，可诊断 ＰＢＣ。 （５） 肝活组织病理学检查：ＡＭＡ 阴性者，需进行肝活组织病理学检查才能确定诊断。 推荐意见 （１）病因不明的 ＡＬＰ 和（或）ＧＧＴ 升高，建议常规检测 ＡＭＡ 和（或）ＡＭＡ － Ｍ２（Ａ１）。 （２）对于 ＡＭＡ 和（或）ＡＭＡ － Ｍ２ 阳性的患者，肝穿刺组织病理学检查并非诊断所必需。 但是 ＡＭＡ ／ＡＭＡ － Ｍ２ 阴性患者，或者临床怀疑合并其他疾病如 ＡＩＨ、非酒精性脂肪性肝炎，需行肝穿刺活组织病理学检查（Ｃ１）。 （３）符合下列三个标准中的两项即可诊断为 ＰＢＣ（Ａ１）：①反映胆汁淤积的生物化学指标如 ＡＬＰ 升高。 ②血清 ＡＭＡ 或 ＡＭＡ-Ｍ２ 阳性。 ③肝脏组织病理学符合 ＰＢＣ。 （４）肝脏酶学正常的 ＡＭＡ 阳性者应每年随访胆汁淤积的生物化学指标（Ｃ２）。 ７.ＰＢＣ 的治疗 ７.１ 基础治疗 目前 ＵＤＣＡ 是目前唯一被国际指南均推荐用于治疗 ＰＢＣ 的药物。 其主要作用机制为促进胆汁分泌、抑制疏水性胆酸的细胞毒作用及其所诱导的细胞凋亡，因而保护胆管细胞和肝细胞。 推荐剂量为 １３ ～ １５ ｍｇ·ｋｇ － １·ｄ － １，分次或 １ 次顿服。 如果同时应用消胆胺，二者应间隔 ４ ｈ 以上。 研究表明小剂量 ＵＤＣＡ （≤１０ ｍｇ·ｋｇ － １ ·ｄ － １） 对 ＰＢＣ 疗效较差，而大剂量 ＵＤＣＡ （≥２０ ｍｇ·ｋｇ － １ ·ｄ － １） 也并未显示出更好的疗效。 ７.２ 对 ＵＤＣＡ 生物化学应答欠佳的 ＰＢＣ 的治疗目前国际上有多种评价 ＵＤＣＡ 治疗后生物化学应答的标准。 例如，２００６ 年 Ｐａｒéｓ 等 提出的巴塞罗那标准：经 ＵＤＣＡ治疗 １ 年后，ＡＬＰ 较基线水平下降 ＞ ４０％ 或恢复至正常水平。２００８ 年 Ｃｏｒｐｅｃｈｏｔ 等提出巴黎Ⅰ标准：ＵＤＣＡ 治疗 １ 年后，ＡＬＰ ≤３ × ＵＬＮ， ＡＳＴ≤２ × ＵＬＮ ，胆红素≤１ ｍｇ／ｄｌ。 ２０１１ 年Ｃｏｒｐｅｃｈｏｔ 等提出的针对早期 ＰＢＣ（病理学分期为Ⅰ ～ Ⅱ期）的巴黎Ⅱ标准：ＵＤＣＡ 治疗 １ 年后，ＡＬＰ 及 ＡＳＴ≤１． ５ ×ＵＬＮ，总胆红素正常。 ７.２.1 布地奈德 布地奈德是第二代皮质类固醇激素，口服后 ９０％ 的药物于肝内首过代谢。 在肝脏内被清除前可以高浓度作用于致病淋巴细胞，而避免了全身不良反应。 ７.２.２ 贝特类药物 日本、美国、欧洲以及我国的学者先后报道了非诺贝特在生物化学应答欠佳的 ＰＢＣ 中的应用。一项荟萃分析显示，ＵＤＣＡ 联合非诺贝特较 ＵＤＣＡ 单药治疗能改善患者 ＡＬＰ、ＧＧＴ、ＩｇＭ 及甘油三酯的水平，但对皮肤瘙痒及 ＡＬＴ 水平的改善无统计学差异。 联合用药与单药相比在不良反应的发生上无统计学差异。 ７.３ 其他免疫抑制剂 由于 ＰＢＣ 的发病机制可能与自身免疫有关，故有多项临床试验探索了免疫抑制剂的疗效，如肾上腺皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素Ａ 等。 但研究结果显示，免疫抑制剂对 ＰＢＣ 的疗效并不确定，且可能存在药物不良反应。 一些具有较高器官靶向性、较低不良反应的新型免疫抑制剂也被试用于 ＰＢＣ 的治疗，但尚缺乏大规模的临床研究验证其疗效。 ７.４ 肝移植 肝移植是治疗终末期 ＰＢＣ 唯一有效的方式。ＰＢＣ 患者肝移植的基本指征与其他肝病相似，即预计存活时间少于 １ 年者。 其主要条件包括：顽固性腹水、自发性腹膜炎、反复食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌，或难以控制的乏力、瘙痒或其他症状造成生活质量严重下降等。 一项回顾性单中心研究发现，尽管肝移植可改善乏力症状，但是 ４４％ 的患者在肝移植后两年出现中度到重度的乏力。 此外，早期的横断面研究 也 显 示 肝 移 植 并 不 能 改 善 乏 力 症状。 因此，乏力是否应作为肝移植的指征尚存争议。 ７.５ 症状和伴发症的治疗 ７.５.１ 皮肤瘙痒 消胆胺是治疗胆汁淤积性疾病所致皮肤瘙痒的一线药物。 其推荐剂量为 ４ ～ １６ ｇ／ｄ，主要的不良反应包括腹胀、便秘、影响其他药物（如 ＵＤＣＡ、地高辛、避孕药、甲状腺素）的吸收，故与其他药物的服用时间需间隔 ４ ｈ。 ７.５.２ 乏力 目前对于乏力尚无特异性治疗药物。 尽管多种药物被尝试用于乏力的治疗，包括：ＵＤＣＡ、氟西汀、秋水仙碱、甲氨蝶呤、昂丹司琼，但是仅有莫达非尼可能有效。 ７.５.３ 骨质疏松 ＰＢＣ 患者发生代谢性骨病如（骨量减少及骨质疏松）等的机制复杂，涉及脂溶性维生素吸收障碍、胆汁淤积对骨代谢的直接影响等诸多因素。 ＰＢＣ 患者骨折发生率比普通人群高大约 ２ 倍。 因此，对每位 ＰＢＣ 患者均需考虑骨质疏松的预防及治疗。 ７.５.４ 其他脂溶性维生素缺乏 脂溶性维生素吸收障碍常见于进展期 ＰＢＣ 患者。 对于维生素 Ａ、Ｅ、Ｋ 缺乏的患者，应根据病情及实验室指标给予适当的补充。 ７.５.５ 干燥综合征 ＰＢＣ 患者常合并干燥综合征，是自身免疫疾病累及外分泌腺体的表现，主要表现为口干燥症、干燥性角膜炎及其他部位的干燥。 ７.５.６ 甲状腺疾病 约 １５％ ～ ２５％ 的 ＰＢＣ 患者合并有甲状腺疾病，且通常在 ＰＢＣ 起病前即可存在。 建议在诊断 ＰＢＣ 时，均应检测甲状腺功能并定期监测。 ７.５.７ 门静脉高压症 门静脉高压症的处理同其他类型的肝硬化。建议患者确诊肝硬化时即应筛查有无食管胃底静脉曲张。如发现存在静脉曲张，应采取措施预防出血。 ＰＢＣ 患者可在发展为肝硬化前出现窦前性门静脉高压，而且 β受体阻滞剂对此种类型的门静脉高压的疗效有待证实。 参考文献：PBC临床共识。 临床肝胆病杂志第31卷第12期2015年12月。 喜欢我，关注我 拉到最上方标题下，点击上方蓝字 关注 搜索公众号名称： 医学临床指南和病例解析 也请你推荐给你身边的医学朋友，感谢你~
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知足者长寿
热度 26 何裕民 2014-9-26 16:23
我前几天在合肥看了一个晚期肝癌的老人。他一见我，便使劲地拽住我手，连声说感谢，我们第一个约定已经实现了，我们还有第二个约定，让我很兴奋。 怎么回事情呢？这老伯5年前，2009年的3月份，发现消瘦、疼痛，一看原发性肝癌，肝内多发性转移，当时做了一次介入。那时候他82岁。做的介入以后，实在是死去活来，坚决不做了。就找到了我。当时我一看，这个病状也没缩小，因为是多发的。 这种老人，我是坚决不主张他再做创伤性治疗的，做靶向嘛也不现实，因为经济条件有限。当时我们就说不妨试试看，吃两个疗程中药看看。那老人当时说了句很哲理的话，他说：我们一家没有超过80岁的，我已经82岁了，够本了，医生你能让我多活5个月，我就要好好谢你。我说我们试试吧，争取创造奇迹！三个月后他来找我，带着CT片，我一看，肿块有所缩小。当然，这可能和前期介入的后续效应有关，也可能和中药治疗有关。我就说了：你活5个月的要求太低，我们争取5年吧！我说活到88，来个米寿。老头高兴了，然后，一年看我两次，没有任何不适的征兆。这一次来看我前两天，正好过88岁生日。CT示，病灶基本稳定，他自己则认为：吃得好，睡得体力也好，脸色红光满面。谁都看不出来他病了，但是甲胎蛋白，稍微偏高。也不是高很多，比以前还降了。他也不在乎！ 就这个老人，紧紧握着手，说我：第一个愿望实现了，能不能再给我拖个5年。我要创造奇迹！他回忆说：“当时我就想，为什么讲5个月。因为人类平均寿命最高的是瑞士，那个时候他们的期望寿命是82岁零5个月，我活过人类寿命最高的瑞士期望寿命，就够本了”。“更何况我的长辈兄弟中，没有超过80岁的。兄弟姐妹他们都先我去了，我已经够本了！”“所以，这几年我天天在想：我已经够本了。多活一天我就赚一天了”。 我觉得就这么一种健康的心态。知足而乐，知足而长寿！让他多活一天赚一天，又更多活了一天。 就像西哈努克患了四个癌。患癌时他70岁，他知足了。因为亲王家属里在他前面人，活过70岁的，没有！数他活得的最长，所以，知足而治，他活过91岁。故曰：知足者长寿！ 其实，生命是种艺术。我们完全要用科学道理来解释解读，有的事是解读不了的。生命艺术里充满着情感，充满着智慧。 人们常说大智若愚 。我觉得生命和生活问题中，的的确确要学会大智若愚。
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[转载]国人原发性肺腺癌EGFR基因突变分析
genesquared 2013-2-18 17:13
国人原发性肺腺癌EGFR基因突变分析 http://www.iressa.com.cn/pages/pages.aspx?id=27page=23 目的 探讨原发性肺腺癌表皮生长因子受体(EGFR)基因突变特点，及其与临床特征（性别、临床分期、吸烟情况）的关系。方法 采用PCR扩增和基因测序，检测133例原发性肺腺癌EGFR外显子18，19，20和21的突变情况，同时分析其突变与临床特征的关系。结果 133例中检测到EGFR基因突变50例（37.6%，50/133），EGFR 基因突变与性别和吸烟史相关，与临床分期无关。结论 使用EGFR酪氨酸激酶抑制剂治疗前进行EGFR基因检测非常必要。 【关键词】 EGFR；肺腺癌；基因突变; ABI; 3730 测序仪 　　表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)是一种受体型酪氨酸激酶，在许多肿瘤中过表达和(或)发生突变，通过信号转导控制肿瘤生长，并与新生血管生成、肿瘤的侵袭和转移等有密切的关系〔1〕。已知EGFR的突变是治疗非小细胞肺癌的重要因素，很多医药公司研究出了EGFR酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKI）的药物，以gefitinib和erlotinib为代表，在非小细胞肺癌，特别是在肺腺癌的治疗中显示出很好的抗肿瘤的疗效〔2，3〕。EGFR的基因突变作为使用药物是否有效的一个重要因素。直到最近的研究发现，EGFR的基因突变仍存在于外显子18～21，不同外显子的突变将导致构象变化，改变和增强蛋白的活性，同样增强对TKI的敏感性〔4～6〕。TKI通过与ATP竞争结合EGFR胞内酪氨酸激酶区，阻止酪氨酸残基磷酸化，从而阻止EGFR信号通路的传导，最终达到抑制肿瘤增殖、转移、血管生成等一系列肿瘤细胞生物活动。本研究通过检测肺腺癌患者EGFR的突变情况，以及与临床特征之间的关系，为筛选最合适的病人进行有针对性的靶向治疗提供依据，以避免不合理用药。 　　1 材料与方法 　　1.1 材料 　　收集吉林大学第一医院胸外科手术切除原发性肺腺癌的石蜡包埋组织标本133例，其中男∶女＝72∶61。TNM 分期（Ⅰ～Ⅳ）：Ⅰ期（T1?2N0M0）55 例，Ⅱ期（T1?2N1M0，T3N0M0）39例，Ⅲ期（T4N0M0，任何TN3M0）31 例，Ⅳ期（任何T任何NM1）8 例。根据吸烟史分为：有吸烟史63人，无吸烟史70人。 　　1.2 方法 　　石蜡包埋的组织切片，切除组织周围多余石蜡后，将组织切片放入1.5 ml 的Eppendorf 管中；加入1 ml 二甲苯，微微摇动，换液3次，总时间约12 h；用不同浓度乙醇梯度水化，离心，用TE浸洗1次，30 min，离心弃上清。一次加入TE 200 μl，10% SDS 20 μl，蛋白酶K（10 mg/ml）3 μl，37℃过夜；使用Toyobo DNA 抽提试剂盒抽提经消化的组织。离心分离，室温，吸上清约100 μl 转入新Eppendorf 管中。样品上清液中加入750 μl 溶解吸附液，40 μl 磁珠，旋涡混合器震动10 min，置管于磁性台架30s 使磁珠聚集然后去除上清液，Eppendorf 管中添加900 μl 洗净液，使用旋涡混合器剧烈震荡5 s，使磁珠均匀分散开；置管于磁性台架30 s使磁珠聚集，去除上清液，加入100 μl 灭菌水，旋涡混合器剧烈震荡10 min；聚集磁珠，然后将含有DNA的上清液回收至新的1.5ml Eppendorf 管中；0.8%琼脂糖电泳，检验DNA 质量。 PCR方法扩增EGFR基因外显子18、19、20和21，引物序列分别为 18上游：ggcgtggaaacagacatagaa，下游：tggagtttcccaaacactcag； 19上游：attcgtggagcccaacag，下游：gccagtaattgcctgtttcc； 20上游：ctctcccactgcatctgtca，20下游：gatgggacaggcactgatt； 21上游：gtcagcagcgggttacatct，21下游：aagcagctctggctcacact。 具体操作方法按照试剂盒(Takara)说明书进行。最后在ABI3730 测序仪上机测序。 　　1.3 统计学方法 　　SPSS13.0 软件进行χ2检验。 　　 2 结 果 　　2.1 EGFR基因突变特点 　　在133例肺癌标本中，共检测到EGFR 基因突变50例（37.6%，50/133）。其中外显子18检测到EGFR基因突变2例；外显子19 检测到EGFR基因突变32例；外显子20 检测到EGFR基因突变2例；外显子21检测到EGFR基因突变8例；外显子19和外显子21同时EGFR基因突变4例，外显子19同时2处EGFR基因突变的2例。在外显子19所检测到32例EGFR基因突变中共有9种不同的突变形式，最常见核苷酸缺失起始位为2 235（23例）和2 238（8例），而核苷酸缺失终止位为2 249（27例）。在外显子21所检测到12例EGFR基因突变中，其位点为2 573位的T由G取代，导致EGFR第858位框架氨基酸由亮氨酸变为精氨酸（CTG→CGG，L858R）的为11例，第861外显子的2 828位点T由A取代的为1例，导致第861位框架氨基酸变为L861Q。在外显子20所检测到2例EGFR基因突变位点为2 361位的G由A取代，导致第787位框架氨基酸变为Q787Q。外显子18检测到的2例均为2 170位的G被A取代，使得第724位框架氨基酸变为G724S。外显子19和外显子21同时EGFR基因突变4例中，第2 235?2 258位点缺失同时EGFR第858位框架氨基酸由亮氨酸变为精氨酸（CTG→CGG，L858R）的为2例，还有第2 238?2 252位点缺失同时和第858位框架氨基酸由亮氨酸变为精氨酸（CTG→CGG，L858R）的为2例。外显子19同时2处EGFR基因突变的2例均为第2 238?2 249位点和第2 237?2 251位点同时缺失。见表1。表1 EGFR 基因突变特点（略） 　　2.2 EGFR 基因突变与临床特征的关系 　　男女EGFR基因突变发生率分别为29.2％（21/72）、47.5％（29/61），二者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。无吸烟史者EGFR基因突变发生率为47.1％（33/70）；有吸烟史者为27.0％（17/63），二者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。TNM分期Ⅰ期EGFR基因突变发生率为34.5％（19/55）；Ⅱ期为38.5％（15/39）；Ⅲ期为41.9％（13/31）；Ⅳ期为37.5％（3/8）。组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。 表2 EGFR 基因突变与临床特征关系（略） 　　3 讨 论 Lynch等〔4〕和Paez等〔5〕首先报道了位于EGFR酪氨酸激酶编码区第18～21外显子的突变与gefitinib的有效率明显相关。实验证实EGFR基因突变能导致细胞功能改变，Lynch等发现导入de1747～753InsS和L858R的cos?7细胞与具有野生型EGFR的细胞相比，EGFR蛋白的表达水平相当，加入EGF后EGFR变异体的磷酸化程度更高，持续时间更长。Paez等〔5〕发现携带L858R的H325S细胞对gefitinib的敏感性比野生型细胞高100倍；gefitinib不但抑制EGFR自我磷酸化，还抑制EGFR下游分子ERK1/2和AKT激酶的磷酸化。EGFR基因共28个外显子.其中编码酪氨酸激酶区的是第18～21外显子。对EGFR基因突变的数据分析表明，尽管突变部位分散在整个酪氨酸激酶编码区，但89％的突变集中在第19外显子的缺失和第21外显子的L858R点突变〔7〕。本次实验中突变也主要集中在19外显子的缺失和第21外显子的L858R点突变，与文献报道相似。 　　实验证实有功能的突变EGFR是一种糖蛋白的跨膜受体，是酪氨酸激酶生长因子受体家族的成员。一旦EGFR胞外部分与配体相结合，就会在细胞表面形成受体同源二聚体或异源二聚体。EGFR最常见的异源二聚体化类型是Her?2。该二聚体化改变了受体的构象，导致受体胞内结构的特定酪氨酸残基自身磷酸化，激活其下游信号途径，将外界信号转导至细胞内〔2〕，这种变异的基因被转染到细胞后，提高了细胞对EGF的反应性，也明显增加了对gefitinib的敏感性。Lynch等〔4〕认为这种现象可能是由于EGFR变异使EGFR酪氨酸激酶ATP结合位点的某些关键基团发生重构，增强了与ATP或其竞争性抑制剂gefitinib的相互作用。因此，有变异EGFR基因的患者表现出对gefitinib更好的治疗反应。Paez等〔5〕率先分析了119例NSCLC患者的突变与临床特征的关系，发现EGFR突变发生率在腺癌中高于其他病理类型，女性高于男性。此次实验全部选择原发性肺腺癌患者，结果男性EGFR基因突变发生率明显低于女性，与Paez等人的结果相符。美国非小细胞肺癌的患者中只有约10％有EGFR的基因突变，然而在亚洲人中，约30％的非小细胞肺癌患者有EGFR的基因突变〔8，9〕，本的实验EGFR突变率为37.6％，高于非小细胞肺癌的平均突变率，这也说明在中国人腺癌中的突变率高于其他病理类型的突变率，而且明显高于欧美人。Pao〔10〕等发现不吸烟NSCLC患者的EGFR突变率高于既往吸烟的患者，本研究中，无吸烟史病例EGFR基因突变发生率为47.1％，也明显高于有吸烟史者，与有些文献报道一致。本研究也发现EGFR的基因突变与临床分期无关，这与很多报道是相似的。以EGFR受体酪氨酸激酶为靶点抗肿瘤药物已经成为晚期肺癌治疗的一种新选择。由于NSCLC中EGFR基因突变与TKIs治疗敏感性显著相关，临床上应根据EGFR突变情况来选择用药。 　　综上所述，肺癌组织存在EGFR突变预示了其对EGFR－TKI的敏感性。分子靶向依赖性和对病人的个体化治疗是优化肺癌分子治疗的中心，对患者的EGFR基因测序是选择合理化治疗的关键，这种方法可以避免假阴性，也避免患者因使用无效的药物而承担的医疗费用和耽误治疗时间。随着研究的深入，可以预期EGFR的基因检测技术将会不断完善，最终成为临床上的一项常规诊断项目，用于临床筛选靶向治疗有效的患者，更好的为患者提供治疗方案。 【参考文献】 　　1 Jorissen RN，Walker F，Pouliot N,et al.Epidermal growth factor receptor：mechanisms of activation and signaling〔J〕.Exp Cell Res，2003；284(1)：31?53. 　　2 Kris MG，Natale RB，Herbst RS,et al.Efficacy of gefitinib，an inhibitor of the epidermal growth factor receptor tyrosine kinase，in symptomatic patients with non?small cell lung cancer：a randomized trial〔J〕.JAMA，2003;290:2149?58. 　　3 Perez?Soler R，Chachoua A，Hammond LA,et al.Determinants of tumor response and survival with erlotinib in patients with non?small?cell lung cancer〔J〕.J Clin Oncol，2004;22:3238?47. 　　4 Lynch TJ，Bell DW，Sordella R,et al.Activating mutations in the epidermal growth factor receptor underlying responsiveness of non?small?cell lung cancer to gefitinib〔J〕.N Engl J Med，2004;350：2129?39. 　　5 Paez JG，Janne PA，Lee JC,et al.EGFR mutations in lung cancer：correlation with clinical response to gefitinib therapy〔J〕.Science，2004；304：1497?500. 　　6 Na II，Rho JK，Choi YJ,et al.Clinical features reflect exon sites of EGFR mutations in patients with resected non?small?cell lung cancer〔J〕.J Korean Med Sci，2007;22(3):393?9. 　　7 Chan SK，Gullick WJ，Hill ME.Mutations of the epidermal growth factor receptor in non?small cell lung cancer search and destroy〔J〕.Eur J Cancer,2006；42(1)：17?23. 　　8 Mitsudomi T，Kosaka T，Yatabe Y.Biological and clinical implications of EGFR mutations in lung cancer〔J〕.Int J Clin Oncol，2006;11:190?8. 　　9 Sequist LV，Bell DW，Lynch TJ,et al.Molecular predictors of response to epidermal growth factor receptor antagonists in non?small?cell lung cancer〔J〕.J Clin Oncol，2007;25:587?95. 　　10 Pao W，Miler V，Zakowski M,et al.EGF receptor gene mutations are common in lung cancers from ‘never smokers’ and are associated with sensitivity of tumors to gefitinib and erlotinib〔J〕.Proc Natl Acad Sci USA，2004；101(36)：13306? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 健康人家 ONC-1207-IR-0165 ================================================================================= 上一篇： 易瑞沙——EGFR基因敏感突变的晚期NSCLC患者一线治疗里程碑 下一篇： 抗EGFR单克隆抗体治疗肿瘤进展 =============================================================================== EGFR检测 EGFR结构与功能 EGFR突变那些事 EGFR功能 EGFR激活及信号传导通路 表皮生长因子受体概述 EGFR基因突变与检测 等待更新中... 肺癌临床与EGFR突变的关系 易瑞沙——EGFR基因敏感突变的晚期NSCLC患者一线治疗里程碑 国人原发性肺腺癌EGFR基因突变分析 抗EGFR单克隆抗体治疗肿瘤进展 EGFR/KRAS Mutations and Gefitinib Therapy in Chinese NSCLC ... EGFR突变型肺癌治疗的专家共识
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呼吸系统疾病研究热点
xupeiyang 2012-3-17 15:09
1、慢性阻塞性肺疾病诊断诊治 2、原发性肺癌诊断 3、肺炎（儿童住院）质量控制指标 4、肺癌生物靶向治疗 5、呼吸机相关肺炎诊治 6、肺部真菌感染诊治 7、非小细胞肺癌化疗 8、难治性哮喘治疗和重症哮喘抢救 9、耐药菌感染诊治 10、血气分析临床应用 11、呼吸系统疾病影像诊断 12、纤支镜介入技术 13、呼吸监护与脏器功能支持 14、阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征诊治 15、ALI／ARDS诊治 16、弥漫性间质性肺病诊断及鉴别诊断 17、无创机械通气临床应用
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[转载]《原发性肝癌的中西医结合治疗学》吴孟超院士自序
Wuyishan 2011-11-2 09:49
《原发性肝癌的中西医结合治疗学》吴孟超院士自序 时间:2011-10-08 10:27 来源:北京伟达中医肿瘤医院 原发性肝癌的中西医结合治疗学，是在传统肿瘤学和现代临床及实践肿瘤学的基础上发展而来的一门新兴科学。在方法学上，采用两种医学的优点，研究肿瘤的发生与发展，诊治与预防，融会贯通，以期获得肿瘤防治的最佳效果。近50年来，我国中西医结合肿瘤防治研究事业已取得显著成绩。经过中西医综合治疗的肿瘤病人，大多提高了疗效，延长了生存时间，改善了生存质量。中医药与手术、化疗、放疗配合，获得了提高病人身体素质、增强疗效、减轻毒副反应的治疗效果。大量的临床资料证明，用中西医结合方法防治肿瘤，是一种行之有效的手段，并将为攻克癌症造福人类做出贡献。 肿瘤是一类细胞增殖和分化异常的一类疾病，这些观点已经得到了理论和实践的证明。以诱导分化治疗思想为代表的新型治疗思维、方法不断出现，正是在这一理论指导下的发展。现在人们已经充分认识到肿瘤是人体自身产生的一类疾病，不是像细菌、病毒那样外来侵入的疾病，所以其治疗方法也不能像对付细菌、病毒那样单纯地依靠杀灭来进行治疗，而应当以调整机体整体功能为主治疗原则，以杀灭为辅助治疗方法来进行治疗，才能从根本上得到治愈。调整机体整体功能涉及机体自身功能及社会、心理等诸多因素。又因肿瘤与机体整体功能之间，存在互相影响恶性循环之关系，故迅速杀灭肿瘤和减轻肿瘤负荷，也是十分必要的。而这种方法又是以西医学的手术、放疗、化疗等治疗方法为代表的。有鉴于此，中西医结合起来治疗恶性肿瘤是非常自然的，是非常符合原发性肝癌病理机理的科学的治疗方法。 在我国，自1931年上海诞生了西医治疗肿瘤的镭锭治疗院后，至上世纪50年代末期进入一个发展的高潮，各地纷纷成立了许多肿瘤研究所和肿瘤医院，迄今已有专门的肿瘤防治机构一百多所，还在许多综合性医院设立了肿瘤科或放疗科，已经基本形成了遍布城乡的肿瘤防治网络，各级政府、各种基金会对肿瘤事业的投入越来越大，肿瘤专业队伍日益壮大。在基础研究上跟踪国际形势开展了肿瘤的基因变异、肿瘤相关基因的克隆等许多研究。在治疗方面，外科手术的种类和难度、化疗药物的品种和使用、放疗设备的改良和更新等均已接近或达到国际水平。并开展了肝癌、食管癌、鼻咽癌、大肠癌、胃癌、肺癌和宫颈癌等全国范围内的大规模流行病学调查，在肿瘤的一、二级预防方面也取得了不少令人瞩目的成绩。上海第二医科大学王俊义、陈竺教授在白血病分化诱导治疗的机制研究方面取得了国际领先的成就，开辟了有别于常规化疗理论的肿瘤治疗新方向，引起了国际上的广泛关注，并吸引了越来越多的学者加入到这一领域，曾毅、姚开泰、闵华庆、宋永生等教授对鼻咽癌进行了大量深入的研究，在流行病学、EB病毒及病理研究方面取得了丰硕的成果；中山大学肿瘤防治中心成功地将鼻咽癌遗传易感基因定位在人类4号染色体上；四川大学魏于全教授和上海市肿瘤研究所顾健人教授及第二军医大学的曹雪涛教授也取得了许多重要的进展。 中医药学是我国独具特色的医学体系，与西医共同被广泛应用于肿瘤的防治中，并逐步形成了较系统的独具特色的中西医结合肿瘤学科。20世纪50年代，开始有中医药防治肿瘤的报道；20世纪，60年代起就开始了有组织的中医药防治肿瘤的药物实验研究，中医药被广泛地应用于恶性肿瘤的防治，注重于应用现代医学的先进研究技术和方法，开展了对中医药防治恶性肿瘤机制方面的研究，在肿瘤的病因病机、诊断、治疗及疗效与预后评价方面都形成了自己鲜明的特色，临床注重“辨病”的重要性，辨病与辨证相结合，重视中西医结合，多种方法综合治疗，互相取长补短，郑伟达提出了治疗肿瘤的“四位（药物疗法、心理疗法、体育疗法、饮食疗法）一体”学说。 在中医药防治肿瘤的研究和临床实践中，总结出了许多单方、验方和偏方，有些已被开发提取、纯化为低毒、高效的抗癌药物，如鸦胆子乳、华蟾素、爱迪注射液(含斑蝥)、榄香烯乳、肝复乐、慈丹胶囊等，已成为中医药治疗肿瘤新的特色药物。采用现代医学的介入插管技术，直接用中药莪术油(微球)灌注栓塞治疗原发性肝癌，结果显示在瘤体缩小及患者生存时间等疗效方面与西医常规的经肝动脉化疗栓塞类似，而且对肝功能损害及外周血白细胞的影响较化疗药物轻。通过介入技术经肿瘤血管灌注中药康莱特、榄香烯等治疗肺癌等肿瘤，亦取得了一定的疗效。临床中恶性胸腹腔积液在引流尽量抽净积液后，给予腔内灌注榄香烯、康莱特、莪术油等中药对于控制积液的生长亦取得了较好的疗效。 对中药抗癌作用机制开展了积极研究，发现了中药抗肿瘤作用主要有两个方面，一是细胞毒作用，即对癌细胞具有直接杀伤作用，主要含有天然抗癌活性成分，可直接抑制肿瘤细胞的生长，如马蔺子及马蔺子甲素、莪术与莪术醇、榄香烯、斑蝥及斑蝥素、冬凌草及冬凌草素、青黛及靛玉红、藤黄及藤黄酸、苦参碱、蟾素、鸦胆子油、三尖杉酯、喜树碱等。二是具有免疫增强作用、生物反应调节剂样作用的药物，即通过调节脏腑气血阴阳的失衡，改善机体全身的病理状态，增加机体自身的抗病力，如刺五加、木耳、香菇、猪苓、茯苓、云芝多糖、黄芪、人参、淫羊藿、薏苡仁等均属此类。其中有些药物的多糖类成分是属于免疫促进剂，携带特有的信息，易被遭受肿瘤细胞作用的机体正常组织细胞所识别，从而增强机体对肿瘤的特异免疫功能，使受损的免疫功能恢复至正常水平。象黄芪、人参、淫羊藿等药物及其所组成的复方则类似于生物反应调节剂(BRMs)样作用，又称适应原样作用，通过作用于机体相对的调控物质，相当于中医所说的阴阳二象，针对患者的功能状态进行均衡调适，达到抗肿瘤的目的。 当前，对中医药抗肿瘤的研究已经从原来的细胞水平发展到了基因水平及分子水平。中草药中含有生物碱类、蒽醌类、黄酮类、酚类、内酯类、多糖类、苷类、萜类、烯类等天然化合物，均发现具有一定的抗癌活性，但是它们的作用机制却各不相同，有的作用于细胞膜，有的作用于细胞核等，具有诱导细胞分化 、促进细胞凋亡、抑制细胞增殖、破坏肿瘤血管、作用于信息传递途径与干扰其信息能量传递、逆转肿瘤细胞的多药耐药、抗突变作用、抗肿瘤细胞的转移等作用。中医药抗癌是多方向、多途径、交叉发挥作用的。象苦参碱、姜黄素、丹参酮等，他们既可诱导细胞分化，促进细胞凋亡，又可杀灭癌细胞，调节免疫系统对瘤细胞的监视功能、效应能力及攻击力。有的中药及复方抗肿瘤作用还与其所含的微量元素有关，如众所周知的硒元素就证明是具有抗癌作用的。我们目前的研究对中草药的抗癌机制研究较深入，而对中药复方的研究相对较少，机制阐述也欠深刻，应用范围不明确。所以，我们应该积极地采用国内外最有效方法加深抗癌机制的基础和临床研究，促进了为中国肿瘤学科的发展。 在肿瘤治疗思路上，与郑伟达教授发挥中西医优势防治肿瘤不谋而合，特此，一切从防治肿瘤的实际出发，而辑录了《原发性肝癌中西医结合治疗学》，本书遵循国外进展和国内经验并重的原则，体现了其学术价值，是一部完整、系统的原发性肝癌中西医诊治的专著，尤其是在内容上特别注重基础理论与实践经验相结合，高新实验技术与一般实验技术并重，以及实用性与前瞻性兼备的三项原则，具有实用性强、技术性、专业性强的特点，是中医药院校毕业的学生及多年实践一线的临床医生不可多得的参考书。 全体作者为本书的问世奉献出了大量宝贵的精力和时间，尽管如此，不足之处在所难免，仍需各位同道赐教。 吴孟超 2011年夏
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chinaneonate 2011-4-21 21:12
垂体前叶功能试验 一、GnRH兴奋试验(GnRH Stimulation gonadotropin secretion test) ［原理］通过GnRH兴奋LH的分泌，评价垂体分泌促性腺激素细胞的储备功能. ［方法］ 1、受试者禁食过夜，试验期间卧床，不吸烟。 2、将GnRH(10肽)100ug溶于10ml生理盐水中,在30秒内静推完毕。 3、分别于-15、0、30、60和120分钟在前臂采血2.0ml,分离血清-20℃保存作LH测定,必要时可同时测定FSH。 ［正常值］ 1、正常成年男子LH的反映峰值比基础高5倍以上，峰值在30-60分钟出现。 2、正常成年女子LH的反映因月经周期的不同阶段而异。 3、青春期前儿童呈低弱反应，峰值比基础值增高小于3倍。 ［临床意义］ 1.原发性性腺功能减退症患者LH的基础值显著高于正常人（因此，GnRH兴奋试验对诊断不是必须的），峰值亦显著增高（峰值和基础值呈正相关关系），但是峰值只升高3倍左右，提示功能储备减低。 2.继发性性腺功能减退症患者LH的绝对值显著低于正常人，峰值只增高2倍左右。这些患者的反应程度与下丘脑或垂体组织受损破坏的程度有关，有较大的个体差异。 3.体质性青春期延迟患者的反应和青春期前儿童相似（和骨龄一致）。 ［结果］ 时间(min) -15 0 30 60 120 LH(IU/L) 3.9 3.7 8.8 8.4 9.1 FSH(IU/L) 3.4 3.8 8.5 8.4 8.4 ［讨论］患者在GnRH刺激后，其血清LH、FSH升高低于5倍基值，且LH高峰后移，说明其垂体腺瘤破坏正常组织，引起垂体分泌促性腺激素细胞的储备功能减退。 ［附注］本试验不能鉴别下丘脑性和垂体性性腺功能减退症。 二、胰岛素低血糖兴奋GH、ACTH试验(Insulin-induced hypoglycemic stimulating GH secretion test) ［原理］低血糖对下丘脑-垂体是一种非常强的应激因素。正常人当血糖降至2.2mmol/L以下时，即显著兴奋GH、ACTH-皮质醇、TSH和儿茶酚胺的分泌。本试验是利用一种标准量的胰岛素引起低血糖，以检测GH的储备功能，亦同时测定垂体-肾上腺轴、垂体-甲状腺轴的功能。 ［方法］禁食过夜，卧床休息，抽血查血糖、TSH、ACTH和GH，静注胰岛素0.1单位/公斤体重(垂体性侏儒)，0.3单位/公斤体重（肥胖、肢端肥大症、柯兴综合征、糖尿病），于0，30，60，90分钟分别采血测定血糖和GH，于低血糖出现时抽血测ACTH。 ［临床意义］约70%的正常人有反应。 ［正常值］正常人血清GH升高≥5ug/L，GH峰值＜75ug/L，提示GH严重缺乏。 ［附注］ 1、试验结束后，立即饮用20克葡萄糖水，然后进早餐，如病人有垂体功能低下之可能，应加服强的松5mg，当天每4小时进餐一次。 2、冠心病、癫痫未经纠正的严重甲减和Addison氏病，糖尿病，空腹血糖＞8.3mmol/L者不宜作此试验。 3、试验过程中出现心绞痛、休克或意识丧失者，应立即终止试验，静注50%葡萄糖60ml（同时另臂抽血查血糖），如病人还不能恢复，静注胰升糖素0.5-1mg。 4、试验期间应密切观察病人的血压、脉搏和神志变化。 ［结果］ 时间 血糖 （mmol/L） 生长激素 （ug/L） ACTH (pmol/L) 刺激前15分钟 4.31 0.8 12.0 刺激前0分钟 0.6 刺激后30分钟 2.47 0.8 18.2 刺激后60分钟 3.99 1.2 刺激后90分钟 4.46 0.6 ［结果分析］患者血清GH升高0.4ug/L，GH峰值为1.2ug/L，低于正常人，说明其垂体生长激素瘤手术较彻底，无复发。另ACTH在兴奋后升高，说明垂体促肾上腺皮质激素细胞有一定储备功能。 三、葡萄糖抑制GH试验(Glucose Suppressing GH test){完整} ［原理］下丘脑GH神经元上有调节GH分泌的糖受体，葡萄糖负荷后，通过下丘脑糖受体抑制GHRH的分泌或兴奋生长抑素（SS）的分泌，使垂体GH的分泌减少。 ［方法］ 1、口服葡萄糖100克（有糖尿病的患者可用125克大米煮粥代替）。 2、分别于0、30、60、120和180分钟采血测定血糖和GH。 ［正常值］100克葡萄糖负荷后GH＜3ug / L。 ［临床意义］肢端肥大症患者约1/3 GH水平部分受抑制（GH值抑制＞50%，但仍＞3ug / L）;约1 / 2的患者GH在对照值的50%以内波动，不受抑制；约20%的患者呈反常反应，GH反而升高，超过对照值的50%以上。 四、吡啶斯的明兴奋GH试验(Pyridostigmine Stimulating GH secretion test) ［原理］吡啶斯的明通过抑制胆碱脂酶提高中枢神经乙酰胆碱水平，刺激垂体GH释放。 ［方法］ 1、 禁食过夜，卧床休息。 2、 口服吡啶斯的明2mg/Kg体重。 3、 分别于0、60、90、120min抽血查GH。 ［正常值］ 正常儿童服药后2-3小时GH水平大于7ug/l。 ［临床意义］ 垂体GH缺乏患者无反应。 ［结果］ 时间（分）GH（ug/l） 0 60 0. 03 0.05 90 0.03 120 0.03 ［结论］本患者口服吡啶斯的明后GH不能被兴奋，符合垂体GH缺乏的诊断。 ［附注］1、小样本试验100%的受试者对吡啶斯的明有反应。 2、个别患者口服吡啶斯的明发生肠痉挛，腹痛和心动过缓等反应，可用654-2 5-10mg对抗。 五、左旋多巴兴奋GH试验 左旋多巴是多巴胺的前体物质，在体内转化为多巴胺或正肾上腺素，兴奋下丘脑-垂体，刺激生长激素释放激素（GHRH）-GH的释放。本试验适用于了解可疑垂体侏儒患者的储备功能。 1、 清晨空腹口服左旋多巴0.5g（成人），儿童10mg/Kg体重（体重15Kg口服0.125g，15-30Kg口服0.25g，大于30Kg口服0.5g）。 2、 分别于0、60、90、120min采血2ml，分离血清-20oc保存查GH。 服左旋多巴后，血清GH升高大于3ug/L。 垂体GH缺乏患者血清GH小于3ug/L。 1.约半数患者服左旋多巴后有恶心、吐清水、头晕、口干和全身发软等反应，一般不严重，半小时后能自行消失。 2.此试验正常男性仅70%有反应，儿童90%有反应，正常女性几乎100%有反应，因此，对左旋多巴无反应的患者应做其他GH兴奋试验。 六、精氨酸兴奋GH试验 精氨酸可能通过抑制生长激素的分泌而兴奋垂体垂体GH的分泌，因而定量精氨酸负荷后GH的分泌反应可以评价垂体GH细胞的储备功能。 1、 患者禁食过夜，卧床休息。 2、 盐酸精氨酸0.5g/Kg溶于150-200ml注射用水中，在30min内静滴完毕。 3、 分别于0、30、60和90min采血2ml，分离血清测GH。 血清GH水平升高大于3ug/L。 GH缺乏患者GH升高小于3ug/L。 1、 正常成年男性仅有半数有反应，女性均有反应。 2、 若精氨酸漏到皮下，对局部有刺激，产生疼痛和肿胀。 正常儿童服药后2-3小时GH水平大于7ug/l。 ［临床意义］ 垂体GH缺乏患者无反应。 七、阿托品抑制GH试验（Atr0pine Suppressing GH secretion test） ［原理］胆碱能阻断剂阿托品抑制弓状核内乙酰胆碱的作用并抑制GHRH的释放，从而使垂体GH分泌减少。垂体GH瘤GH分泌呈自主性，不受阿托品抑制。本试验有助于垂体GH瘤的鉴别诊断。 ［方法］ 1. 禁食过夜，卧床不活动。 2. 口服阿托品0.6mg。 3.分别于0、30、60、和90min采血测GH。 　　［正常值］正常人服药后GH水平可抑制至3ug/L以下。 ［临床意义］垂体GH瘤患者不受抑制，服药后的GH水平下降少于对照值的50%。 ［结果与分析］ 检验项目 时间（分） 结果（ug/L） 血清GH035.7 血清GH3033.0 血清GH6034.7 血清GH9029.5 患者血清GH高且服药后无明显下降，即不受阿托品抑制，支持垂体GH瘤。 八、TRH兴奋TSH、PRL试验（TRH Stimulating TSH、PRL secretion test） ［原理］TRH是谷、组、脯三个氨基酸组成的小肽，具有兴奋垂体分泌TSH和垂体泌乳素细胞分泌PRL的双重作用。注射一定剂量的外源性TRH，观察TRH、PRL的分泌反应，可评价垂体TSH细胞、PRL细胞的储备功能。 ［方法］ 1、 受试者不需作特殊准备。 2、 将TRH200ug溶于2ml生理盐水中，快速静脉推注。 3、 分别于0、30、60和90min在前臂采血1.5ml，分离血清检测TSH。 ［正常值］正常人的TSH水平为0.3-5mIU/L，平均1.3mIU/L，TRH兴奋后TSH、PRL升高到基础值的3倍以上峰值在30MIN出现。 ［临床意义］ 1、原发性甲减患者的TSH基础水平显著高于正常人，TRH兴奋后TSH升高的倍数和正常人接近，但升高绝对值显著增高。 2、垂体肿瘤患者中的40%的患者TSH对TRH兴奋的反应减低，或无反应，但是无甲减临床表现。 3、垂体前叶功能减退患者的反应程度与TSH细胞受损的程度有关，可为低弱反应或无反应。 4、下丘脑病变引起的甲减多为延迟反应，反应高峰在60或90分钟出现。产生延迟反应的原因是垂体细胞虽然完整，但平时得不到TRH的兴奋，处于功能静息状态。 5、内分泌性突眼患者TSH对TRH兴奋可无反应。 ［试验结果］ 时间 (min) TSH (mU/L) 0 3.5 30 9.8 60 6.4 90 4.9 时间 (min) PRL (ug/L) 0 4.6 15 7.3 30 6.7 45 5.2 结果分析：该患者试验结果示TSH兴奋后升高到接近基础值3倍，提示垂体-甲状腺轴储备功能尚可；PRL兴奋后升高不明显，提示患者垂体-性腺轴储备功能较差。 ［附注］测定PRL分别于0、15、30和45分钟采血，余同上。PRL基础值正常男子为2-16，女子为3-21ug/L，兴奋后上升3倍以上，峰值在15-30分钟出现。临床意义：1、90%的垂体PRL腺瘤患者基础水平增高，TRH兴奋反应减低。2、各种原因引起的垂体前叶功能减退症可呈减低反应。3、单纯性高泌乳素血症TRH兴奋试验反应一般正常，少数反应减低。 九.灭吐灵（MCP）兴奋PRL试验结果分析 原理 下丘脑分泌一种抑制因子（PIF）抑制PRL的分泌，PIF就是多巴胺，MCP是一种多巴胺受体拮抗剂，能对抗多巴胺对PRL的抑制作用，而促进PRL的分泌。 方法 1、MCP10mg，在一分钟内静脉注射完毕（口服法剂量不变）。2、分别于0、15、30、45分钟在前臂采静脉血2、0ml分离血清测定PRL（口服法分别于0、30、60、90和120分采血）。 正常值 正常人峰值比基础值升高〉3倍（一般为5-10倍），女性的反应比男性高。高峰在15-30分钟出现（口服法的高峰在30-60分钟出现）。 临床意义 单纯性或功能性泌乳症为正常反应。部分性垂体功能减退和垂体泌乳素瘤为低弱反应，峰值升高〈3倍。垂体前叶功能减退峰值升高〈2倍。 结果 见表： 检验项目 血清PRL 血清PRL 血清PRL 血清PRL 血清PRL 时间（分钟） 0 30 60 90 120 结果（ug/L） 369。1 461。0 567。7 448。5 410。4 分析 该患者PRL峰值576、7ug/L，峰值升高〈2倍，在60分钟出现，支持垂体泌乳素瘤诊断。 十.溴隐亭（BCT）抑制PRL试验结果分析 原理 BCT是拟多巴胺药，能作用于PRL细胞的多巴胺受体，抑制PRL的分泌， 方法 1、BCT2.5mg口服。2、分别于0、0.5、1、2、4、6小时采血测定PRL。 正常值 正常人抑制率〉50%，峰值在60-120分钟出现，并持续4小时或以上。 临床意义 1、单纯性和功能性泌乳多为正常抑制反应。2、PRL瘤、垂体前叶功能减退多为阴性抑制反应。 结果 见下表： 检验项目 血清PRL 血清PRL 血清PRL 血清PRL 血清PRL 血清PRL 时间（小时） 0 0.5 12 4 6 结果（ug） 483.1 453.0 445.0 335.7 130.6 106.8 抑制率 6.23 7.89 30.5 72.9 77.9 讨论 该病人0.5、1、2小时抑制率〈50%，符合泌乳素瘤诊断。 垂体后叶功能试验： 一、禁饮加压素联合试验(Combination test of water deprivation and vasopressin injection ) ［原理］ADH分泌能力完全或部分丧失引起的尿崩症分别称为典型尿崩症和部分尿崩症。禁饮加压素试验是鉴别正常人、精神性多饮、部分性尿崩症和尿崩症的最重要的试验。试验的原理为，当长时间的禁饮后（16-18小时），ADH的分泌反应达到极限，表现为尿渗透压值达到平高，此时注射外源性ADH，正常人的ADH不能作出进一步的分泌反应，尿渗透压不再升高；而精神性多饮和部分性尿崩症有不同的反应，典型尿崩症有良好的反应。通过分析禁饮后血渗透压和尿渗透压及注射加压素后尿渗透压的相互关系，可将上述几种病理情况分开。 ［方法］ 1、轻度多尿者，于试验前晚6时后禁水，多尿严重者可于试验日清晨起禁饮。 2、试验方法与前述禁饮试验相同，从早晨8时开始排空膀胱，测体重、尿量和尿渗透压，以后每1小时收集尿1次，测尿量和尿渗透压，待尿渗透压逐步升高达平衡状态（连续2次尿渗透压相差不超过30mOsm/L）时，抽血测定血浆渗透压（有条件或必要时测血ADH），并皮下注射水剂加压素（或垂体后叶素5单位）。 3、注射加压素后1小时，收集尿测尿量、比重和渗透压。 ［临床意义］ 1.正常人禁饮后血渗透压正常290 mOsm/L左右，尿渗透压可高达1000mOsm/L左右，注射加压素后 尿渗透压不能进一步升高，往往还稍微降低，仅少数人有增加，增高程度不超过5%。 2.部分性尿崩症患者，在禁饮后血渗透压正常偏高，尿渗透压升高，可超过血渗透压。在注射加压素后尿渗透压可进一步增高，最大增高值10%。 3.完全性尿崩症患者，在禁饮后血渗透压偏高，尿渗透压不能显著增高，仍明显低于血渗透压。在注射加压素后，尿渗透压升高，且超过血渗透压。 4.精神性多饮患者，禁饮后血渗透压正常，尿渗透压高于血渗透压，注射加压素后尿渗透压可稍微增加，但10%。 ［试验结果］ 时间 体重（Kg）血压(mmHg) 尿量(ml) 血渗透压(mOsm/L) 尿渗透压(mOsm/L) 8:0065100/70 290 297 9:0064.5100/60 120 286 374 10:0064.5100/60 170 289 279 11:0064.5100/65 150 300 12:0065.590/60 100 418 13:0065.1100/65 85 429 14:0064.995/60 110 374 15:0064.8100/60 120 399 16:0064.7105/65 40 297 507 结果分析：患者禁饮后血渗透压正常，尿渗透压升高，并且超过血渗透压。尿渗透压高达平顶状态后，注射加压素，尿渗透压进一步增高，增高值约为25%。因此该患者禁饮加压素联合试验结果支持部分性尿崩症的诊断。 1、在部分性尿崩症患者中，有部分人可显示一种特殊的现象，即尿渗透压水平呈现明显波动现象，禁饮后，尿渗透压逐步上升，甚至可超过血浆渗透压，而在继续禁饮过程中，尿渗透压反而逐步降低，下降到血浆渗透压以下，而在注射加压素后，明显上升，有个例报道可上升超过50%。这种现象说明患者ADH储备能力有限。在开始禁饮的刺激下，还能释放一些ADH，但在继续禁饮时，分泌ADH的能力即耗竭，由部分尿崩症转为完全性尿崩症。 2、注意事项同禁饮试验。 肾上腺皮质功能试验 一、地塞米松抑制试验 (Dexamethasone suppression test) 在正常情况下，垂体分泌ACTH受血液循环中皮质醇水平的调节。外源性给予对垂体ACTH分泌抑制作用很强，而本身剂量很小，对血、尿皮质醇测定影响不大的人工合成皮质类固醇-地塞米松，观察血和尿皮质醇以及血浆ACTH的变化，可以反映垂体分泌ACTH的功能以及肾上腺皮质功能是否依赖于ACTH。即可将Cushing病和Cushing综合征区别开来。 1、 第1日留24h尿测UFC，并于8：00采血测血浆ACTH和血浆皮质醇作为对照。 2、午夜一片法：第2日23：00-24：00口服地塞米松0.75mg。第3日8：00采血 测定ACTH和皮质醇。 3、小剂量法：第2日开始口服地塞米松0.5mg，q6h，连服2日。第3日再次留24h尿测UFC，第4日8：00采血测小剂量地塞米松抑制后血浆ACTH和血清皮质醇。 4、大剂量法：第4日开始口服地塞米松2mg，q6h，连服2天。第5日再次留24h尿测UFC，第6日8：00采血测大剂量地塞米松抑制后血浆ACTH和血清皮质醇 见表： 血ACTH 血皮质醇 24小时尿UFC 浓度（pmol/L） 浓度（nmol/L） 量（nmol） 对照 0AM 6.3 0AM 352.1 2676.8 8AM 8.7 8AM 549.4 小剂量 12.2 575.2 1959.0 大剂量 8.4 178.5 440.7 小剂量法：（1）正常人服药后24hUFC降至69.0nmol以下，血ACTH降至4.4pmol/L以下，血清皮质醇降至82.8nmol/L以下。（2）单纯性肥胖者服药后24hUFC.降至110.4nmol以下，血浆ACTH降至5.5pmol/L以下，血清皮质醇降至138.0nmol/L 以下。（3）皮质醇增多症患者服药后24hUFC、血浆ACTH及血清皮质醇无明显下降，抑制后各项值均大于单纯性肥胖者的各项值，但极少数Cushing,s综合症，患者各项抑制值类似正常人及单纯性肥胖者。 大剂量法：Cushing,s病,抑制后24hUFC、血清皮质醇及血浆ACTH值比正常对照值下降50%以上，少数患者（20-30%）抑制值下降〈50%。Cushing,s综合征和异位ACTH分泌患者抑制值下降〈50%。 午夜一片法：（1）正常人和Cushing,s病在服药后ACTH和皮质醇下降大于50%以上。（2）Cushing,s综合征和异位ACTH综合征在服药后ACTH和皮质醇下降小于50%以上。 该患者小剂量地塞米松抑制试验后UFC、血清皮质醇未抑制到单纯性肥胖者的各项值，支持其有皮质醇增多症.大剂量地塞米松抑制试验24小时UFC、血清皮质醇比对照值下降了50%以上，符合Cushing,s病。 二、 中剂量地塞米松抑制试验（mid-dose Dexamethasone suppression test) 男性化型先天性肾上腺皮质增生，如21羟化酶缺乏患者由于皮质醇合成障碍，ACTH反馈性分泌增多，导致肾上腺皮质增生和肾上腺雄酮增多（尿17-KS、17-KGS增高）。给予适量外源性人工合成皮质类固醇-地塞米松，抑制ACTH的过量释放，则尿17-KS、17-KGS水平随之下降。 1、 第一日留取24h尿测17-KS（和/或17-KGS）作为对照。 2、第二日开始口服地塞米松0.75mg、q6h、连续5天。 3、分别于服药后第3日和第5天收集24h尿测17-KS（和/或17-KGS）。 1、服药后17-KS较对照值下降50%为阳性（可被抑制），支持先天性肾上腺增生的诊断。 2、 肾上腺皮质腺瘤或性腺疾病引起的17-KS增高不被抑制。 见表： 项目 17-KS（umol/24h） 17-KGS（umol/24h） UFC（nmol/24h） 对照 38.5 53.0 523 抑制后第3天 15.4 18.1 36.7 抑制后第5天 14.8 18.9 23.5 该患者24h尿测17-KS（和/或17-KGS）对照稍高于正常，地塞米松抑制后虽抑制到50%以下，可除外先天性肾上腺增生。 三、速尿激发试验（Furosemide provocation test） ［原理］速尿抑制肾小管髓袢升支对Na+、Cl-的重吸收，干扰了尿液的浓缩过程，使尿量增加；同时大量的Na+到达远曲小管和集合管，使K+-Na+交换增加。净效应是血Na+降低，血容量减少，刺激肾小球旁器分泌肾素，水平增高，从而兴奋醛固酮的合成及分泌。因此，在一定剂量的速尿的作用下，通过RAS的分泌反应，可以比基础状态下的激素测定更好地反应醛固酮释放增多的性质。 ［方法］平卧过夜，清晨卧位采血测定醛固酮，肌注速尿40mg，最大50mg保持立位走动2小时，再次采血测定醛固酮。 ［结果判定］正常情况下，速尿激发试验后，血醛固酮明显增高；原发性醛固酮增多症时，血醛固酮无明显增高。 ［结果］ 肾素活性 （ug/L/h）血管紧张素Ⅱ （ng/L） 醛固酮 (pmol/L) 激发前 0 17.1 994.4 激发后 0 24.7 1017.2 ［结果分析］患者基础血醛固酮水平明显增高，行速尿激发试验后，血清肾素、血管紧张素Ⅱ及醛固酮无明显增高，提示醛固酮的分泌异常增高，故支持原发性醛固酮增多症的诊断。 四、卧立位试验 原理：正常人在隔夜卧床，上午8时血浆醛固酮值约为110-330pmol/L，保持卧位到中午12时，血浆醛固酮浓度下降，和血浆皮质醇浓度的下降相一致；如取立位时，则血浆醛固酮上升，因为站立后肾素-血管紧张素升高的作用超过ACTH的影响。特醛症患者在上午8时至12时取立位时血浆醛固酮上升，并超过正常人，由于患者站立后血浆肾素有轻度升高，加上此型对血管紧张素的敏感性增强；醛固酮瘤患者在此条件下，血浆醛固酮不上升，反而下降，因为患者肾素-血管紧张素系统受抑制更重，立位后也不能升高。肾素反应性腺瘤，由于站立位所引起的血浆肾素变化使血醛固酮明显升高。 方法：平卧过夜，清晨卧位采血测肾素、血管紧张素、醛固酮。保持立位走动4小时，再次采血测肾素、血管紧张素、醛固酮。 结果判定：肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤者，卧位醛固酮水平明显高于正常，肾素-血管紧张素水平明显低于正常，立位4小时后醛固酮较前降低，肾素-血管紧张素较前无明显改变。肾素反应性腺瘤者，立位后肾素、血管紧张素、醛固酮较前升高。 结果： 肾素活性 （ug/L/h）血管紧张素Ⅱ （ng/L） 醛固酮 (pmol/L) 卧位时 0 48.7 773.1 立位后 0 73.0 685.9 结果分析：患者基础血醛固酮水平明显升高，肾素-血管紧张素被抑制，立位4小时后血醛固酮降低，与ACTH节律一致，肾素-血管紧张素仍被抑制，提示醛固酮分泌异常增高，结合肾上腺CT结果，支持肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤诊断。 五、盐水输注试验 ［原理］正常情况下，盐水输注后，血钠及血容量的增加，大量钠盐进入肾单位远曲小管，可抑制肾小球旁细胞肾素的分泌，从而抑制血管紧张素-醛固酮的分泌，使血中肾素、血管紧张素、醛固酮水平降低。 ［方法］ 1、受试者摄入120mEq钠饮食至少3天。 2、卧床过夜。 3、次晨8时采血测PRA、Aldo和皮质醇作为对照。 4、从8AM至12AM均匀滴注生理盐水1250ml。 5、输注结束时，再次采血测PRA、Aldo和皮质醇。 ［意义］ 1、正常人血中肾素、血管紧张素、醛固酮水平降低。 2、原发性醛固酮增多症患者，特别是肾上腺皮质醛固酮分泌瘤病人，高钠对醛固酮分泌无抑制效应，血浆醛固酮水平不被抑制。 3、特发性醛固酮增多症患者，可出现假阴性反应，即醛固酮分泌受到抑制。 ［结果］ 肾素活性 （ug/L/h）血管紧张素 Ⅱ（ng/L） 醛固酮 （pmol/L） 皮质醇 (nmol/L) 输注前 0 27.4 1167.8 180.9 输注后 0 30.9 1186.8 202.8 ［结果分析］患者基础醛固酮水平较正常增高，肾素、血管紧张素受抑制，盐水输注后、醛固酮水平仍较高，未被抑制，故支持原发性醛固酮增多症诊断。 六、地塞米松抑制醛固酮试验 ［原理］在原发性醛固酮增多症中，有一种特殊类型称为糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症。具有下列特点：（1）临床表现与经典的原发性醛固酮增多症相同；（2）患者的年龄轻，大多数在20岁以前发病；（3）有家族性罹患的倾向；（4）病理基础为双侧肾上腺皮质增生；（5）ACTH依赖。诊断的主要依据是地塞米松抑制试验，地塞米松可使本病患者的肾素-血管紧张素-醛固酮系统恢复正常，临床症状消失。 ［方法及临床意义］午夜口服地塞米松1mg，次晨6时再口服0.5mg，立位走动2小时，采血测醛固酮138.5 pmol/L可诊断。 结果］醛固酮457.7pmol/L ［结果分析］患者服用地塞米松后血醛固酮未被抑制到138.5 pmol/L以下，故可排除糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症。 七、开博通试验 ［原理］开博通是一种血管紧张素转换酶抑制剂，可抑制血管紧张素Ⅰ向Ⅱ转化，从而减少醛固酮的分泌，降低血压。 ［方法］于普食卧位过夜，次日8时空腹卧位取血并测血压，取血后立即口服开博通25mg，继续卧位2小时，于上午10：00卧位取血测血浆醛固酮、肾素活性及血管紧张素Ⅱ浓度并测血压。 ［临床意义］在正常人或原发性高血压病人，服卡托普利后血浆醛固酮水平被抑制到416pmol/L(15mg/dl)以下，而原醛症病人的血浆醛固酮则不被抑制。 ［结果］ 时间 醛固酮 (pmol/L） 血压 （kPa） 试验前 2248.0 23.0/12.0 试验后 1904.1 21.0/12.5 ［结果分析］患者服用卡托普利后，血醛固酮未被抑制到416 pmol/L以下，提示醛固酮的分泌不受肾素-血管紧张素的调节，因此支持原发性醛固酮的诊断。 八、安体舒通试验（Spironolactone test） ［原理］安体舒通有对抗醛固酮在远端肾小管保钠、排钾的作用，如果剂量充足，可使醛固酮增多症患者的尿钾排量减少，低血钾 得到纠正，接近或达到正常血钾水平；并可降低其升高的血压，甚至降至正常水平。 ［临床意义］醛固酮增多症患者服用安体舒通后，血钾显著上升，接近或达到正常水平，24小时尿钾排量减少。部分原有高血钠及碱中毒的患者，高血钠和碱中毒恢复正常。血压下降满意者，提示术后容易恢复正常，血压下降不满意者，往往提示术后不易恢复正常。本试验有助于证明是否存在醛固酮增多症，但不能鉴别是原发性或继发性醛固酮增多症。 ［方法］ 1、固定饮食（钠160mEq/日，钾60mEq/日）7-14天。 2、吃固定饮食的第3天留取24小时尿，查钾、钠、氯，第4天采血查钾、钠、氯及二氧化碳结合力（或血气分析）为对照。 3、从第4天起，每日口服安体舒通60-80mg，1/6小时（亦可于7、12、17、22点4次服）。隔3-4天测定24小时尿钾、钠、氯和血查钾、钠、氯及二氧化碳结合力（或血气分析）一次。 4、对照期及实验期每日早、晚各测血压一次。 ［试验结果］ 时间 血压（kP） 血钾 (mmol/L)24小时尿钾(mmol)血CO2CP (mmol/L)血PH 试验前23.0/12.0 2.16 42.7 29.0 7.446 试验后20.0/11.0 2.58 35 37.0 7.446 结果分析：患者安体舒通试验前后，血压轻度下降；血钾轻度升高；24小时尿钾轻度降低；但是血CO2CP反而轻度增高， 血PH无变化。以上提示患者对安体舒通有一定的反应，可继续治疗，并适当增大剂量。 九、高钠试验（High natrium test） ［原理］大量钠盐进入远曲小管，促进钠、钾交换，使尿钾排除增加，血钾可随之降低。正常人可通过抑制醛固酮的分泌使血钾改变不大，而原发性醛固酮增多症患者，高钠对醛固酮分泌无抑制效应，反促使肾小管钠钾交换，使尿钾排除进一步增加，血钾因而降低。本试验适用于病情轻，血钾降低不明显的疑似醛固酮分泌过多的患者，作为激发试验。已有明显低钾血症者禁用。 ［方法］ 1、 高钠固定饮食（钠240mEq/日）6天。 2、吃固定饮食前留24小时尿查钾、钠、氯以作为对照，次日晨查血钾、钠、氯以作为对照。 3、于开始固定饮食的第3天和第6天留取24小时尿查钾、钠、氯，并于第4和7天晨抽血查钾、钠、氯。如血钾在第4天已降至3.5mEq/L以下，可根据患者的情况考虑是否终止试验。 4、每天监测血压1次 肾上腺髓质功能试验 一、酚妥拉明试验（Phentolamine blockage test） ［原理］酚妥拉明（即苄胺唑啉）是一种α-肾上腺素能受体阻滞剂，可阻滞儿茶酚胺的α-受体效应，使因儿茶酚胺水平增高引起的持续性或阵发性高血压迅速下降。因此通过对酚妥拉明的反应，可以判断高血压与嗜铬细胞瘤的关系。 ［方法］ 1、试验前停用镇静剂至少2天，降压药至少3天，利血平至少14天。 2、试验前患者平卧休息，周围环境应安静。 3、建立静脉通道，缓慢滴注生理盐水。 4、每分钟测量血压一次，直至血压平稳，持续在22.7/14.7kpa（170/110mmHg）以上，方可进行试验。 5.在患者不察觉的情况下，从输液管中缓慢注射（在1分钟内）酚妥拉明5mg（儿童1 mg）。 6.注射完毕后，每30秒测量血压一次，共3分钟，以后每分钟测量一次，共7分钟，或直至血压恢复至试验前水平。 ［结果］ 1.正常人在注射酚妥拉明后2分钟血压有下降，但下降幅度不超过4.67/3.33kpa（35/25mmHg）。 2.嗜铬细胞瘤患者在注射2分钟后，血压明显下降，下降幅度大于4.67/3.33kpa（35/25mmHg）并持续3-5分钟，或更长时间。 ［临床意义］ 1.阳性试验与嗜铬细胞瘤印证的准确率为75-100%。假阳性反应可` 2.假阴性反应少见。出现假阴性的原因可能与继发性小动脉病变有关。酚妥拉明用肌肉注射法进行试验，亦易出现假阴性反应 ［试验结果］0时170/110mmHg；30秒160/108mmHg；60秒160/104 mmHg；90秒154/100mmHg；120秒160/100mmHg；150秒170/104mmHg；180秒180/104mmHg；4分钟180/98mmHg；5分钟164/98mmHg；6分钟164/100mmHg；7分钟160/96mmHg。 ［分析］患者注射酚妥拉明后2分钟血压无明显下降，直至7分钟后血压仍无明显下降，故试验结果为阴性，结合病人临床表现嗜铬细胞瘤可能性不大。 二、 间碘苄胍γ-闪烁照相（131I-mIBGγ-Scintigraphy） ［原理］间位碘苄胍是一种抗肾上腺素能神经元剂，摄取胺的底物，注射入体内后，浓聚于肾上腺髓质和嗜铬细胞瘤体内，通过γ闪烁照相显像，因而对体内的单发或多发嗜铬细胞瘤可作出定位诊断。 ［方法］ 1、患者从检查前3天开始口服卢戈氏液，每次10滴，每日3次，直至检查开始后第7天，以封闭甲状腺。 2、间碘苄胍生理盐水溶液按0.5/1.7体表面积计算出所需剂量，缓慢静脉注射。 3、注药后24、48、72小时进行γ闪烁照相，患者首先俯卧位检查肾上腺，然后仰卧位从头到膀胱进行全身γ照相。 ［结果］ 正常人在注药后24、48小时唾液腺、肝脏、脾脏和膀胱显影，少数人心脏和结肠亦有间碘苄胍浓聚，80%肾上腺不显影。 间碘苄胍在肾上腺的放射密度可分为三种类型。Ⅰ型肾上腺放射密度肝脏；Ⅱ型肾上腺与肝脏相当。Ⅲ性肾上腺肝脏。Ⅰ型和Ⅱ型属于正常肾上腺显像。Ⅲ型为异常显像。 ［试验结果］ 患者在静脉注射药物后24、72小时行胸腹前后位显象：可见双肺部、心脏、肝脏有不同程度的放射性摄取，并随时间逐渐减低；胸腹部其余部位均未见明显异常放射性摄取。 ［诊断意见］未见明显嗜铬细胞瘤征象。 ［结果分析］根据患者间碘苄胍γ-闪烁照相结果分析，可排除嗜铬细胞瘤的可能。 胰岛B细胞功能试验 一、葡萄糖胰岛素释放试验(Glucose-induced insulin releasing test) ［原理］利用口服葡萄糖可刺激胰岛β细胞引起胰岛素释放增加，从而可反映β细胞的功能状态，因而对糖尿病的诊断、分型与指导治疗有一定价值。 ［方法］ 1、过夜空腹。 2、口服葡萄糖100克，于服糖前、服糖后0.5小时、1小时、2小时、3小时分别抽血查血糖和胰岛素。胰岛素/血糖即为每个时相的释放指数。 ［结果判定］ (1).正常人空腹血浆胰岛素浓度5-20mU/L，口服100g葡萄糖后30-60分钟达最高峰，约8-10倍于基础值，3小时后恢复至原来水平。 (2).1型糖尿病空腹血浆胰岛素浓度稍低于正常，口服100g葡萄糖后90-120分钟才出现高峰，但低于正常。 (3).2型糖尿病肥胖者空腹血浆胰岛素浓度高于正常或正常，口服100g葡萄糖后2小时才达高峰，较正常者明显增高。 （4）.胰岛素瘤患者空腹血浆胰岛素浓度明显增高，于血糖浓度之间的生理关系失常，胰岛素不适当分泌过多。 试验结果： 时间（h）血糖（mmol/L)胰岛素（Um/L） 03.773.0 14.7236.2 25.6535.0 35.9618.8 43.633.6 4.53.352.9 结果分析：患者空腹及2小时血糖正常，空腹胰岛素浓度正常，2小时胰岛素浓度为空腹12倍，葡萄糖刺激后胰岛素释放能力正常。可排除糖尿病及胰岛素瘤等疾病。 二、口服葡萄糖（75克）耐量试验 ［原理］在一定剂量葡萄糖负荷情况下，如果胰岛功能存在不足，不能释放出足够量的胰岛素，即可导致血糖增高，而这些患者在非糖负荷时的血糖是正常的。OGTT是检出这类糖耐量减低（IGT）患者的主要办法。 ［方法］ 1、试验前3日患者每日摄入的总热量应足以维持体重和膳食中五.水化合物含量不应小于300克。 2、试验前1日晚餐后禁食，空腹过夜。 3、试验期间患者应避免剧烈运动，不能吸烟和喝咖啡。 4、前臂采血1ml，不加抗凝，分离血清，作为对照（0时值）。 5、口服葡萄糖75克，将葡萄糖粉溶于300ml温开水中，于5分钟内喝完。 6、于喝糖后1小时、2小时分别抽血测定血糖。 ［正常值］ 空腹血糖＜6.2mmol/L(110mg/dl), 1小时＜9.0mmol/L(160mg/dl), 2小时＜7.8mmol/L(140mg/dl) ［临床意义］ 1、糖耐量异常（IGT）：空腹值6.2-7.0mmol/L, 服糖后7.8-11.1mmol/L 2、糖尿病：空腹血糖＞7.0mmol/L, 服糖后≥11.1mmol/L或空腹血糖＜7.8mmol/L，而服糖后2次血糖≥11.1mmol/L ［结果］ 时间（小时） 0 1 2 血糖（mmol/L） 3.92 9.78 2.38 ［讨论］患者空腹血糖正常，服糖后1小时血糖在7.8-11.1mmol/L，2小时血糖2.38mmol/L，但血标本均有溶血，结果不可靠，应重复检查。 氯化铵负荷试验 正常人每天约产生50－70mEq氢离子，主要是来源于含硫氨基酸的氧化以及脂肪和糖的不完全氧化，并通过肾脏排泄。肾脏排泄H 主要有三种途径：1、近曲小管重吸收重碳酸钠，2、远曲小管酸化作用3、远曲小管被动弥散排出铵。 酸化作用有赖于磷酸缓冲体系：NaH2PO4＋H ,NaH2PO4+Na,可将尿PH从7.4降低到4.6，相当于酸度提高800级度。尿的酸化程度可通过测定可滴定酸来评价。当远曲小管有酸化缺陷时，可滴定酸（H排泄）减少，形成血酸中毒而尿碱性的分离状态。如果酸化缺陷不严重，血PH仍能维持在正常范围，此时则需要借助酸（氯化铵）负荷来揭示潜在的缺陷，因此氯化铵负荷试验也称作酸排泄激发试验。 短程法（short test） （1）试验前停用所有碱性药物至少2天。 （2）口服氯化铵100ml/kg(装入胶囊或配成10％溶液)。 （3）服药前留取2h尿标本测PH，采动脉血测PH全套。 （4）服药后每2h一次收集尿标本测PH和可滴定酸，共4次（历时8h）,实验结束时再次采血测PH全套。 短程法（short test）：服药后尿PH≤5.5, 可滴定酸和铵排出增加，血PH无明显变化。 肾小管酸中毒 短程法（short test）：尿PH无明显下降，可滴定酸和铵排出量不增加，血PH明显下降。 时间 项目尿PH 血PH 血HCO3- (mmol/L) 试验前 5.0 7.369 21.8 试验后2h 5.0 试验后4h 5.0 试验后6h 5.0 试验后8h 5.0 7.317 18.6 患者行氯化铵负荷试验后,尿PH值无明显变化，均为5.0，血PH值下降,血HCO3-亦下降，故不能除外肾小管性酸中毒所致低血钾。 已有酸中毒（HCO317mmol/L）者不宜做氯化铵负荷试验。 午夜一片法地塞米松抑制试验 在正常情况下，垂体分泌ACTH受血液循环中皮质醇水平的调节。外源性给予对垂体ACTH分泌抑制作用很强，而本身剂量很小，对血、尿皮质醇测定影响不大人工合成皮质类固醇-地塞米松，观察血和尿皮质醇以及血浆ACTH的变化，可以反映垂体分泌ACTH的功能以及肾上腺皮质功能是否依赖于ACTH。即可将Cushing病和Cushing综合征区别开来。 1、 第一日留24h尿测UFC，并于8：00采血测血浆ACTH和血浆皮质醇作为对照。 2、第二日午夜开始口服地塞米松0.75mg，服1次。 3、第三日再次留血清皮质醇、血浆ACTH。 结果 对 照UFC mol/24h 血皮质醇 nmol/L 抑制后UFC mol/24h 血皮质醇 nmol/L 一片地塞米松法：正常人及单纯性肥胖者服药后，血清皮质醇下降大于50%。此病人血清皮质醇降至112.7nmol/L。患者各项抑制值类似正常人 小剂量法：（1）正常人服药后24hUFC降至69.0nmol以下，血ACTH降至4.4pmol/L以下，血清皮质醇降至82.8nmol/L以下。（2）单纯性肥胖者服药后24hUFC.降至110.4nmol以下，血浆ACTH降至5.5pmol/L以下，血清皮质醇降至138.0nmol/L以下。（3）Cushing病（或综合征）或异位ACTH分泌患者服药后24hUFC、血浆ACTH及血清皮质醇无明显下降，抑制后各项值均大于单纯性肥胖者的各项值，但极少数Cushing病患者各项抑制值类似正常人及单纯性肥胖者。 该患者一片法地塞米松抑制试验后，血清皮质醇抑制到正常人服药后正常值，血清皮质醇比对照值下降50%，不符合Cushing综合症和肾上腺腺瘤。属于单纯性肥胖者。 正常人在隔夜卧床，上午8：00血浆醛固酮值为110-330pmol/L，保持卧位到中午12：00，血浆醛固酮浓度下降，和血浆皮质醇浓度的下降一致；如果取立位时，则血浆醛固酮上升，说明体位的作用超过ACTH的影响。增生型本症病人在上午8-12：00取立位时血浆醛固酮上升，明显超过正常人，这是因为这些患者在站立后血浆肾素轻度升高，加上此型对血管紧张素的敏感性增强；而腺瘤患者在此条件下，血浆醛固酮不上升，反而下降，这是因为醛固酮瘤患者醛固酮分泌过度，血浆容量扩张，对肾素-血管紧张素系统起强烈的抑制作用，即使取立位4小时，也不能使血浆肾素有所升高。至于血浆醛固酮反而下降的原因，则与此时血浆ACTH按昼夜节律而下降有关。少数醛固酮瘤的病人站立后血浆醛固酮呈上升反应，但是反应微弱，增加不到一倍。 1.尿崩症：尿崩症是由于抗利尿激素缺乏、肾小管重吸收水功能障碍，从而引起以多饮、烦渴、多尿与低比重尿为主要表现的一种疾病。本病是由于下丘脑-神经垂体部位的病变所致，但部分病例无明显病因。凡有多饮、烦渴、多尿与低比重者均应考虑尿崩症的可能。本病例有多饮、烦渴、多尿，查尿比重1.010，待进一步检查后确诊。 2.精神性多饮：主要表现为多饮、烦渴、多尿与低比重尿，但AVP并不缺乏，主要由于精神因素引起烦渴，多饮与低比重尿。这些症状可随情绪而波动，并伴有其他神经官能症的症状。如果除外尿崩症及其他器质性病变，可考虑本病。 3.干燥综合症: 本病为累及全身及外分泌腺的慢性炎症性的自身免疫病。表现为口眼干燥症，腺体外系统如呼吸道、消化道、泌尿道、神经、肌肉、关节等均可受损，也可伴有其他结缔组织病。实验室检查有抗SS-A、抗SS-B、 ANA、 RF阳性，本患者待行相关检查后诊断。 禁饮加压素联合试验： 原理：ADH分泌能力完全或部分丧失引起的尿崩症分别称为典型尿崩症和部分尿崩症。禁饮加压素试验是鉴别正常人、精神性多饮、部分性尿崩症和尿崩症的最重要的试验。试验的原理为，当长时间的禁饮后（16-18小时），ADH的分泌反应达到极限，表现为尿渗透压值达到平高，此时注射外源性ADH，正常人的ADH不能作出进一步的分泌反应，尿渗透压不再升高；而精神性多饮和部分性尿崩症有不同的反应，典型尿崩症有良好的反应。通过分析禁饮后血渗透压和尿渗透压及注射加压素后尿渗透压的相互关系，可将上述几种病理情况分开。 临床意义：1.正常人禁饮后血渗透压正常290 mOsm/L左右，尿渗透压可高达1000 mOsm/L 左右，注射加压素后 尿渗透压不能进一步升高，往往还稍微降低，仅少数人有增加，增高程度不超过5%。2.部分性尿崩症患者，在禁饮后血渗透压正常偏高，尿渗透压升高，可超过血渗透压。在注射加压素后尿渗透压可进一步增高，最大增高值10%。3.完全性尿崩症患者，在禁饮后血渗透压偏高，尿渗透压不能显著增高，仍明显低于血渗透压。在注射加压素后，尿渗透压升高，且超过血渗透压。4.精神性多饮患者，禁饮后血渗透压正常，尿渗透压高于血渗透压，注射加压素后尿渗透压可稍微增加，但10%。 试验结果： 时间体重（Kg）血压(mmHg)尿量 (ml)血渗透压(mOsm/L)尿渗透压(mOsm/L) 8:006190/60303469 9:006190/7070 10:0061100/7030 11:006190/7070 12:0061100/7030 13:0061100/6060 14:0061105/7550 15:0061100/7060298 16:0060.5110/7070670 结果分析：患者禁饮后尿比重最高达1.020,近日患者控制饮水量2000ml/日左右,略感口干,无其他特殊不适,尿量1000ml/日左右，综合考虑目前诊断：精神性多饮。
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